แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบ
โดยการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดา
กลุม่ งานอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลเลิดสิน
Clinical practice guideline
Intravenous rt-PA in stroke fast track
Department of Medicine Lerdsin Hospital
1
แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันด้ วยการฉีดยาละล ายลิม่ เลือดทางหลอดเลือดดา
ผูป้ ่ วยที่มีอาการสงสัยโรคหลอดเลือดสมองภายใน 4.5 ชัว่ โมง
พยาบาลซักประวัติ
1.ติดต่อแพทย์
2.วัดสัญญาณชีพและ basic life support
เจาะเลือดตรวจ blood sugar, CBC,
coagulogram, electrolyte, BUN, Cr
1.
2.
3.
4.
3.ติดต่อทา CT brain
4.ติดต่อ ICU หรื อ SU
ผล CT brain
ไม่พบเลือดออกในสมอง
1.
2.
3.
4.
แขนขาชา อ่อนแรง ข้างใดข้างหนึ่ งทันที
พูดไม่ชดั พูดไม่ได้ หรื อฟั งไม่เข้าใจทันที
เดินเซ เวียนศีรษะทันที
ตาเห็นภาพซ้อนหรื อมืดมัวข้างใดข้างหนึ่ งทันที
พบเลือดออกในสมอง
ปรึ กษาตามระบบ
แพทย์
ตรวจสอบข้อบ่งชี้-ข้อห้ามการให้ยา
ขอความยินยอมการให้ยา
ติดต่อประสาทศัลยแพทย์ก่อนให้ยา
สามารถให้ยาได้ที่ ER/ICU/SU
ER/ICU/SU เฝ้าระวังอย่ างใกล้ ชิดตาม stroke fast track care map and protocal
CT brain ซ้ า 24 ช.ม. หลังให้ยา
หรื อเมื่อมีอาการเลวลง
ไม่มี
-สังเกตภาวะแทรกซ้อนภายหลัง
การให้ยา 48 ช.ม.
-ให้การรักษาต่อตาม CPG for ischemic stroke/
Stroke fast track care map
ภาวะแทรกซ้อน
มี
ให้การรักษาภาวะแทรกซ้อน
2
Stroke fast track care map
Date ________________ Time at arrival ___________ Name ___________________________ Age _____ H.N. __________________ A.N. __________________
Department/
Aspect of care
Emergency department
(Preliminary evaluation)
Emergency department
(Thrombolytic therapy)
Intensive care unit/stroke unit
Assessment
1.Record TIME OF ONSET _________________
2.Check vital signs once and BP q 15 min.
3.Assess NIHSS
4.Check inclusion & exclusion criteria
1.Record result of CT brain & labs
2.Check vital sign & neurosigns(NIHSS) q 15 min. for 2 hrs.
3.Keep SBP<185 or DBP<110 mmHg *
1.Continue previous monitoring of vital signs and neurosigns q 15 min
until 2 hrs. then q 30 min for 6 hrs. and then q 60 min for 16 hrs.
2.If suspect for intracranial hemorrhage,** notify physician
immediately.
3.Keep SBP< 185 or DBP< 110 mmHg *
4.Check intake & output
Labs & Tests
1.Blood for CBC, PT, aPTT, BS start and keep 1 tube of clot
blood for crossmatch.
2.Emergency non-contrast CT scan of brain
TIME AT CT BRAIN ____________________
1.PR and perform bedside stool occult blood test
1.After 24 hrs., perform CT scan to exclude ICH.**
Medication &
intervention
1.IV assess NSS keep at rate 40 ml/hr
2.No antiplatelet & anticoagulant agent
3.Avoid urinary catheterization / nasogastric tube insertion
1.Prepare IV rt-PA (concentration 1 mg : 1 cc)
2.Total dose: _______ mg (0.9 mg/kg, max dose 90 mg)
Administer _______ mg (10% of total dose) over 1 min
Administer _______ mg (90% of total dose) IV infusion over 60
min.
3.TIME AT NEEDLE ___________________
4.Transfer to ICU/stroke unit AT TIME ______________
5.Avoid arterial puncture, frequent venous punctures and urinary
catheterrixation for 24 hrs post rt-PA
6.No antiplatelet & anticoagulant agent for 24 hrs. post rt-PA
1.Continue rt-PA infusion then IV NSS at rate 60 ml/hr
2.Oxtgen canula (if need)
3.No antiplatelet & anticoagulant for 24 hrs. post rt-PA
4.Peptic ulcer prophylaxis (H2 blocker/PPI)
5.Continue patient’s regular medications (if appropriated)
Nursing
intervention
1.Activate stroke fast track pathway
2.Record vital signs once and BP q 15 min.
3.Follow doctor’s order immediately (Lab & test)
1.Record vital signs & neurosigns q 15 min. for 2 hrs. post rt-PA
2.Notify physician if SBP>185 or DBP>110 mmHg
3.Notify neurosurgeon for standby
1.Check bleeding & hematoma from puncture site, urine, stool, emesis
or others
2.Notify physicians immediately for evidence of
- Bleeding
- Neurological deterioration
- SBP>185 or <100 mmHg; DBP>105 or <60mmHg
NPO/Bed rest
NPO/Strict bed rest
NPO/Strict bed rest
Nutrition/activity
3
* If DBP>140 mmHg :
Give Sodium nitroprussidde 0.5 µg/kg/min IV infusion as initial dose and titrate to desired BP
* If SBP>180 or DBP>105 but < 140 mmHg :
Give Nicardipine 5 mg/hr IV infusion as initial dose and tritrate to desired effect by increasing 2.5 mg/hr q 15 min
to maximum of 15 mg/hr; if BP is not controlled, consider sodium nitroprusside
** อาการและอาการแสดงที่สงสัยว่ามีเลือดออกในสมอง
- อาการทางระบบประสาทที่เลวลงอย่างฉับพลัน
- ปวดศีรษะ
- ความดันโลหิ ตสูงขึ้นอย่างฉับพลัน
- คลื่นไส้อาเจียน
O ควรปฏิบตั ิดงั นี้
- หยุดให้ยา rt-PA
- ส่งผูป้ ่ วยทา CT brain ทันที
- เจาะเลือดตรวจ PT, aPTT, platelet count
- แจ้งแพทย์ทนั ที
O เมื่อมีเลือดออกในสมอง
- ตรวจสอบผลการตรวจ PT, aPTT, platelet count
- ปรึ กษาศัลยแพทย์ทนั ที
- ให้ FFP 10 mm/kg
- ประชุมปรึ กษาหาแนวทางการรักษาร่ วมกันทางด้านศัลยกรรมและอายุรกรรม
- พิจารณาทา CT scan ซ้ าเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของขนาดก้อนเลือด
4
THROMBOLYSIS CHECK LIST
Name________________________Age_____HN_____________AN_____________Date:_________________
Attending staff____________________Time:Symptom Onset__________rt-PA given:_________NIHSS_____
INCLUSION criteria (must all be YES)
 Age 18 years or older
 Time of onset well established to be less than 4.5 hours
 Clinical diagnosis of ischemic stroke causing a measurable neurological deficit
 CT without hemorrhage or significant edema
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
EXCLUSION criteria (must all be NO)
 SBP>185 or DBP>110
 Symptoms rapidly improving or minor symptoms (NIHSS = 0-4)
 Coma or severe obtundation (or NIHSS>25)
 Seizure at onset
 Symptoms of subarachnoid hemorrhage (diffuse headache, stiffness of neck)
 Prior stroke or head trauma within 3 months
 Major surgery within 14 days
 Prior intracranial hemorrhage
 GI hemorrhage or urinary tract hemorrhage within 21 days
 Aterial puncture at a noncompressible site or LP within 7 days
 Recent myocardial infarction
 Patient recieveing heparin within 48 hrs and with an elevated PTT
 PT > 15 or INR >1.7
 Platelet count < 100,000
 Plasma glucose <50 or >400
 Hematocrit <25%
 Pregnant (Note: menstruation is NOT a contraindication)
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
TREATMENT
Total dose to be given (0.9 mg/kg)
Weight (kg):_______ x 0.9 mg = _________ mg ( maximum 90 mg )
Give 10% bolus over 1 minute ___________ mg ( =ml )
Give remaining 90% constant infusion over 60 minutes __________ mg ( =ml )
____________________________ M.D.
Physician’s Signature
5
DOCTOR’S ORDER SHEET
NEUROLOGICAL DIVISION, DEPARTMENT OF MEDICINE, LERDSIN HOSPITAL
DATE
ORDER FOR ONE DAY
Prior on rt-PA
Check NIHSS, V/S, N/S and basic life support,
stool occult blob, blood examination:
coagulogram, electrolyte, CBC, FBS, BUN, Cr
(Blood clot 1 tube)
- CT brain non contrast
- rt-PA …….. mg IV bolus in 1 minute
then rt-PA …..…mg IV drip in 60 minute
- Check V/S, N/S, NIHSS after infusion
q 15 mins for 2 hrs then
q 30 mins for 6 hrs then
q 60 mins until 24 hrs
- If SBP>185 or <110 mmHg
DBP>110 or <60 mmHg
please notify doctor
- Within 24 hrs after on rt-PA infusion, avoid
- insertion of Foley catheter
- insertion of NG tube
- central venous access, arterial puncture
& intramuscular injection
- No other Anti thrombolytic administration
within 24 hrs (including NSAIDs)
- CT brain non contrast post on rt-PA within
24 hrs
If intracranial hemorrhage is suspected
1. Stop infusion of the thrombolytic drug
2. Repeat CBC, platelet, INR, PTT, PT
3. Emergency CT brain
4. Consult neurosurgeon
5. Cross matching for FFP 6-8 units(or 10ml/kg)
DATE
ORDER FOR CONTINUATION
-NPO except medcaions for 24 hrs.
-IV fluid fluid as appropriate
-Bed rest
-Record I/O
-Medication consider
1. H2 receptor blocker / Proton
Pump Inhibitor
2. Antihypertensive drugs
If BP>185/110 mmHg
(วิธีการให้ยาลดความดัน พลิกหน้าหลัง)
6
Elevated Blood Pressure Treatment Sheet for Thrombolytic Therapy
 Desired BP : SBP not more than 180 mmHg and DBP not more than 105 mmHg
 Check BP q 15 min for 2 hrs then q 30 min for 6 hrs and finally q hr for 16 hrs
BP level
If DBP > 140 mmHg
If SBP > 180 mmHg or
DBP > 105 but < 140 mmHg
Treatment
Sodium nitroprusside 0.5 µg/kg/min IV infusion as initial dose and titrate
to desired BP
Nicardipine 5 mg/hr IV infusion as initial dose and titrate to desired effect
by increasing 2.5 mg/hr q 15 min to maximum of 15 mg/hr
( if BP is not controlled, consider sodium nitroprusside)
7
NIHSS SCORE SHEET(1)
Patient Name_____________________________Unit______________Date____/____/______ TOTAL_________
Date/Time of Stroke Onset_____________Stroke Type_____________________Examiner___________________
DATE / SCORE
NIHSS ITEM
SCORE DEFINITIONS
1a. Level of
0=alert and responsive
Consciousness
1=response to minor stimuli
2=response to painful stimuli
3=reflex response or unresponse
1b.Questions
0=both correct
ask pt’s age
1=one correct
and month
2=neither correct
1c.Commands
0=both correct
open/close eyes
1=one correct
grip/release hand
2=neither correct
2.Best Gaze
0=normal
Horizontal EOM by
1=partial gaze palsy
voluntary or Doll’s
2=forced eye deviation total paresis
3.Visual Field
0=no visual loss
R/L
Field of good eye
1=partial hemianopia
2=complete hemianopia
3=bilateral hemianopia
4.Facial Palsy
0=normal
R/L
Check symmetry of
1=minor paralysis(flat NLF)
Grimace to pain
2=patial paralysis(UMN)
3=complete paralysis(U&LMN)
5.Motor Arm
0=no drift
R
Arms outstretched
1=drift
90*(sitting) or
2=some antigravity effort
45*(supine) for 10 secs 3=no antigravity effort
L
4=no movement at all
X=unable to assess(amputation)
6.Motor Leg
0=no drift
R
raise leg to 30*(supine) 1=drift
for 5 secs
2=some antigravity effort
3=no antigravity effort
L
4=no movement at all
X=unable to assess(amputation)
7.Limb Ataxia
0=no ataxia
R/L
finger to nose
1=ataxia in upper or lower ext.
or heel to shin
2=ataxia in upper & lower ext.
X=unable to assess(amputation)
8.Sensory
0=normal
R/L
only stroke-related loss 1=mild-mod unilateral loss
2=total loss, coma, bilateral loss
9.Best Language
0=normal
name object,
1=mild-mod aphasia
read sentences,
2=sever aphasia
writing
3=mute, global aphasia, coma
10.Dysarthria
0=normal
1=mild-mod; slurred
2=severe; unintelligible or mute
X=intubation
11.Extinction/Neglect 0=normal
simultaneous touch &
1=neglect to double simultaneous
visual field test
stimulation in any modality
2=both neglect
TOTAL SCORE
8
หนังสือแสดงความยิ นยอมฉี ดยาละลายลิ่ มเลือด rt-PA ทางหลอดเลือดดา
ในผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ
หน่วยประสาทวิทยา กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลเลิดสิน
วันที.่ .........เดือน......................พ.ศ.............
การรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันเฉียบพลัน โดยการให้ยาละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลือดดา
เป็ นการรักษามาตรฐานทีใ่ ช้ในการรักษาผูป้ ่ วย โดยมีโอกาสทีจ่ ะใช้ยาได้ภายใน 4.5 ชัวโมง
่
นับตัง้ แต่เริม่ มีอาการจนถึงเริม่ ให้ยา ทางหน่วยประสาทวิทยาฯ
ขอชีแ้ จงประโยชน์และภาวะแทรกซ้อนทีอ่ าจเกิดขึน้ จากการฉีดยาละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลือดดา ดังนี้
ประโยชน์ที่ได้รบั จากการศึกษาพบว่าผูป้ ่ วยทีไ่ ด้รบั ยา มีอาการดีขน้ึ ภายใน 24 ชัวโมง
่
และมีอาการเกือบเป็ นปกติทเ่ี วลา 3 เดือน เป็ นจานวน 31-50% เทียบกับกลุ่มทีไ่ ม่ได้รบั ยา จะมีอาการดีขน้ึ หลัง 24
ชัวโมง
่ หรือมีอาการเกือบปกติท่ี 3 เดือน เพียงแค่ 20-30%
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิ ดขึ้น จากการศึกษาพบว่าผูป้ ่ วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น
เลือดออกในสมอง 6.4% เลือดออกทีร่ า่ งกายส่วนอื่นๆ การแพ้ยา แต่อย่างไรก็ตาม
การคัดเลือกสภาวะผูป้ ่ วยทีเ่ หมาะสม ก็จะสามารถช่วยลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้
หนังสือแสดงความยินยอมฉบับนี้ ข้าพเจ้า..........................................................ผูป้ ่ วยหรือผูอ้ นุญาต*
(มีความสัมพันธ์กบั ผูป้ ่ วยเป็ น.....................ของผูป้ ่ วย ชื่อ................................................................................)
HN..........................................ได้อ่านและตรวจสอบดูโดยละเอียดถีถ่ ว้ นแล้ว
 ขอยิ นยอมให้ฉีดยาละลายลิ่ มเลือดทางหลอดเลือดดา หากมีเหตุสุดวิสยั อันเกิดจากภาวะแทรกซ้อน
ข้าพเจ้าจะไม่ถอื เป็ นความผิดของ หน่วยประสาทวิทยาฯ โรงพยาบาลเลิดสิน
และจะไม่เรียกร้องหรือฟ้ องร้องเพื่อดาเนินคดีกบั บุคลากรและส่วนราชการต้นสังกัดของหน่วยประสาทวิทยาฯ แต่อย่างใด
พร้อมกันนี้ได้ลงรายมือชื่อไว้เป็ นหลักฐานสาคัญ
 ไม่ยินยอมให้ฉีดยาละลายลิ่ มเลือดทางหลอดเลือดดา
ลงชื่อ.............................................................................ผูย้ นิ ยอม*/ผูไ้ ม่ยนิ ยอม*
(..............................................................................)
มีความเกี่ยวข้องเป็ น................................................ของผูป้ ่ วย*
ลงชื่อ.............................................................................พยาน
(..............................................................................)
ลงชื่อ.............................................................................พยาน
(..............................................................................)
วันที.่ ............เดือน.......................................พ.ศ. ......................