A vesebetegség és a hypertonia
epidemiológiája
Prof. Dr. Sonkodi Sándor
egyetemi tanár
Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos-és Gyógyszerésztudományi Centrum ÁOK
I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologia-Hypertonia Osztály
A vesebetegség és a hypertonia epidemiológiájának
történeti áttekintése

18. század
A vesebetegség és a hypertonia összefüggése
Richard Bright következtetései (1836):
a zsugorodó vese, a szívizom hypertrophia és a stroke
(a hypertonia markerei) magas vérnyomással függhetnek össze
Guy’s Hosp Rep 1836;1:394

1950-es évek
Hypertonia epidemiológiája - intenzív kutatás indul
Pickering GW: High Blood Pressure, Edited By Grune and Stratton, 1955, New York, London,
Second edition, Churchill 1968, London

1990-es évek
A vesebetegségek epidemiológiája is az érdeklődés
előterébe kerül
Whelton PK Curr Opin Nephrol Hypertens 1996;6:203-204
Editoral comment
„Nephrology has only recently begun to attract the
attention of the epidemiology community”
Challenges and evolving contributions of epidemiology in nephrology and hypertension
Comorbidities in
Renal Disease Patients (1999)
COPD
Diabetes on insulin
Diabetes mellitus
Hypertension
Peripheral vascular
CVA/TIA
Cardiac dysrhythmia
Myocardial infarction
Ischemic heart disease
Congestive heart failure
0
20
40
60
Percent of Total Patients
United States Renal Data System
(USRDS) 2000 Annual Data Report •
WWW.USRDS.ORG
80
Prevalence of Hypertension
In Chronic Renal Diseases
Hypertension Prevalence (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
MCN
CIN
IgA
MGN
APKD
DN
MPGN FSGS
MCN=minimal change nephropathy CIN=chronic interstitial nephritis IgA=IgA nephropathy
MGN=membranous glomerulonephritis APKD=adult-onset polycystic kidney disease DN=diabetic nephropathy
MPGN=membranoproliferative glomerulonephritis FSGN=focal segmental glomerulosclerosis
Smith MC and Dunn MJ, in Hypertension.
Laragh JH, Brenner BM. Raven Press; 1995:2081-2101.
A vesebetegség progressziójának
rizikótényezői
Befolyásolhatóak
Nem-befolyásolhatóak
Hypertonia
Kor
Albuminuria-proteinuria
Nem
Dyslipidaemia
Etnicitás
Hemoglobin A1C
Dohányzás
Anaemia
Ca-P
Bármilyen kicsi vérnyomás emelkedés
vesekárosodást okoz.
(már a normális határokon belül is!!!)
ESRD Due to Any Cause
In 332,544 Men Screened for MRFIT (The Multiple Risk
Factor Intervention Trial)
Adjusted Relative Risk§
Adjusted Relative Risk
25,0
22.1*
20,0
15,0
11.2*
10,0
6*
5,0
1,0
1,2
1.9*
3.1*
0,0
Optimal Normal
* p<0.001
High
Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4
Normal
Hypertension
Blood Pressure Category
§ Men with optimal blood pressure was the reference category.
Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18.
Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP)
Adjusted relative risk of a decline in kidney function according to quartiles of BP
components among 2181 SHEP participants (placebo arm).
Young JH et al., JASN 2002;13:2776-82
Végstádium veseelégtelenség prevalenciája és incidenciája az USA-ban
382.000
97%↑
97%↑
382.000
196.000
196.000
57%↑
93.000
53.000
93.000 57%↑
53.000
„If previous trends in ESRD incidence and prevalence continue, than current levels of health care
resources that are devoted to the care of these patients will eventually be unable to meet the
demand”. (Markov model alapján számítva 2015-re).
Gilbertson DT et al., JASN 2005;16:3736-41
Renal replacement
therapy in Europe
ERA-EDTA
registry data
Prevalence of RRT per
million population by ERAEDTA Registry 1980-1999
Incidence of RRT per
million population by ERAEDTA Registry 1980-1999
van Dijk PCW et al., NDT 2001;16:1120-29
Patients starting renal replacement therapy from
1980 to 1999 according to registry of origin
Distribution of primary renal disease (%) in incident patients 1980-1999.
van Dijk PCW et al., NDT 2001;16:1120-29
Incident Counts & Adjusted Rates,
By Primary Diagnosis
USRDS, 2004
Vérnyomás és mortalitás hemodializált
betegekben
Predialysis Blood Pressure and Mortality Risk in US
hemodialysis patients
Port FK et al.,
Am J Kidney Dis 1999;33:507-517
„U” curve association of blood pressure and
mortality in hemodialysis patients
Zager PG et al., Kidney Int 1998;54:561-569
Reltive Risk of mortality
Sarnak MJ and Levey AS: J Thrombosis and Thrombolysis, 2000;10:169-180
A hypertonia ellentétes epidemiológiája
(reverse epidemiology)
hemodializált betegekben
Vérnyomás
Obesitas
Hypercholesterinaemia
Kalantar – Zadeli K et al., Kidney Int 2003;63:793-808
Locatelli F et al., NDT 2003;18:(Suppl 7):2-9
Mennyivel lehet az időt megnyújtani
ACE-gátló kezeléssel KVB-ben
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study
Group) vizsgálat adatainak felhasználásával
Locatelli és del Vecchio kimutatták, hogy
9,4 éves szoros vérnyomás kontroll mellett
(ACE-gátlóval vagy ARB-vel + életstílus változtatás)
(≤ 92 Hgmm átlagnyomás)
a dialízis kezelés kezdete 1,2 évvel kitolható
Locatelli F and del Vecchio L, NDT 1999;14:1360-64
Klahr S et al., MDRD Study, N Engl J Med 1994;330:877-84
A vesebetegség és a hypertonia epidemiológiája
Összefoglalás





A vesebetegség és a hypertonia egyaránt népegészségügyi
probléma
A hypertonia, a krónikus vesebetegség (KVB)
progressziójának rizikótényezője
(lehet oka és következménye egyaránt)
A diabeteses és hypertoniás vesebetegségek prevalenciája
nő, a többi vesebetegség nem változik vagy inkább
csökken
Dializált betegekben a hypertonia epidemiológiája
ellentétes (reverse epidemiology),
az oka egyelőre ismeretlen
A hypertoniával járó vesebetegség progresszióját
terápiával (ACE-gátlóval vagy ARB-vel + életstílus
változtatás) fékezni lehet
Discussio
Vesebetegségek, melyek vesepótló kezelést tettek
szükségessé 2005-ben Magyarországon
Vesepótló kezelés


összes
HD
CAPD
TX
Új beteg
Dializált
TX
5033
517
1582
315
Végstádium vesebetegséghez vezető
vesebetegségek
– diabetes nephropathia
26,1 %
(DN)
interstitialis nephr.
19,9 %
– hypertoniás vesebetegség 15,0 %
– krónikus GN
11,7 %
– ischemiás nephropathia
8,0 %
– polycystás vesebetegség
7,2 %
– tumor
1,0 %
– egyéb
11,1 %
Paradoxon a hypertonia és a vesebetegségek
epidemiológiájával kapcsolatban
Egyre jobb módszerek használatosak a hypertonia kezelésében
 az agyi- és szív-érrendszeri mortalitás incidenciája csökken,
 a vesebetegségeké folyamatosan nő
Perneger TV and Whelton PK, Curr Opin Nephrol Hypertens, 1993;2:395-403
Magyarázatok lehetnek
 túl magas a célvérnyomás
 a felírt antihypertenzív szerek nem csökkentik az
intraglomerularis nyomást
 sokan nem kapnak vérnyomáscsökkentő kezelést
 (diabetes nem(!), mivel egyformán rizikótényező az említett
betegcsoportokban)
Luke RG, Hypertension 1991;18 (Suppl 1): 9139-9142
A veseműködés állapotának felmérése stádiumok
szerint GFR meghatározás alapján
A betegség
stádiumai
A vesekárosodás mértéke
GFR határok
ml/perc
Prevalencia
N (1000s)
1
veseérintettség:
albuminuria v. haematuria
kóros radiológiai vesekép
normális vagy  GFR
> 90 ml/perc
2
enyhe vesefunkció beszűkültség
60-90 ml/perc
5300
közepes vesefunkció beszűkültség 30-59 ml/perc
7600
3
5900
4
súlyos vesefunkció beszűkültség
15-29 ml/perc
400
5
végstádium veseelégtelenség
< 15 ml/perc
(vagy
dialysis)
300
Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl1):S46-S75
A szívbetegség epidemiológiája vesetranszplantált
betegekben



A cardiovascularis megbetegedés a fő halálok
vesetranszplantált betegekben is
A szívbetegségek közül a halálos kimenetel
leggyakoribb oka az iszkémiás szívbetegség (ISzB)
ISzB-ben a legfontosabb rizikótényező a hypertonia,
a klasszikus Framingham kockázati téynezők
mellett a vesetranszplantált egyénekben is, mint az
álatlános lakosságban, csak a prevalencia itt
nagyobb
Rigotto G, Semin Dial 2003;16:106-110
Age-Adjusted Rate of ESRD
Per 100,000 Person-Years
HTN Linked To Chronic Renal Disease
Among 332,544 Men Screened for MRFIT
250
200
150
100
110
100-109
90-99
85-89
80-84
50
0
180
160-179
140-159 130-139
120-129
<120
<80
Systolic BP (mm Hg)
Age-Adjusted Rate of End-Stage Renal Disease due to any cause per 100.000 PersonYears, According to Systolic and Diastolic blood Pressure in 332.554 Men Screened
for MRFIT (The Multiple Risk Factor Intervention Trial)
Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18.
Rizikótényezők diabeteses végstádium
veseelégtelen betegekben

a diabetes mellitus maga is független (erős)
cardiovascularis rizikótényező

diabeteses végstádium veseelégtelenségben is a
legfontosabb rizikótényező a hypertonia, a többi
Framingham rizikótényező mellett
MRFIT (The Multiple Risk Factor Intervention
Trial) study alapján
Brancati FL et al., (Whelton P, Stamler J, Rondall BL) JAMA 1997;278:2069-74
Port FK et al.,
Am J Kidney Dis 1999;33:507-517
Prevalence of Renal
Insufficiency in U.S.
GFR
(mL/min/1.73 m2)
59-30
29-15
Number of People
7.7 Million
360,000
Thus, about 8 million Americans have a GFR less than
60 mL/min/1.73 m2. Plus 11 million more have a GFR
over 60 but have persistent microalbuminuria.
Coresh, et al., 2005
Risk of cardiovascular
disease (CVD) and allcause mortality by
renal function
category
Percent prevalence of
traditional cardiovascular
disease (CVD) risk factors
by category of renal
function in (A) men and
(B) women.
Symbol are:
( ) normal serum
creatinine; ( ) mild renal
insufficiency.
*P<0.05; **P<0.01;
†P<0.0001.
Culleton BF et al., Kidney Int 1999;56:2214-19
80
72,4
70
*
65
Percent
60
50
40
30
34,3
30,9
29,1
28,9 *
26
19
20
22,8
22,1
10,6 **
10
5,8
0
Hypertension
Diabetes
Current
Smoker
Total
HDL
Overweight
cholesterol cholesterol BMI>27,8
>6,2 mmol/l <0,9 mmol/l
60
50 *
50
Percent
40
42,8
41,9 †
39,3 †
31,3 †
30
27,5
24,3
19,3
20
11,9 **
9,2†
10
6,7
3,9
0
Hypertension
Diabetes
Current
Smoker
Total
HDL
Overweight
cholesterol cholesterol BMI>27,3
>6,2 mmol/l <0,9 mmol/l
Risk of cardiovascular
disease (CVD) and allcause mortality by
renal function
category
Percent prevalence of
traditional cardiovascular
disease (CVD) risk factors
by category of renal
function in (A) men and
(B) women.
Symbol are:
( ) normal serum
creatinine; ( ) mild renal
insufficiency.
*P<0.05; **P<0.01;
†P<0.0001.
Culleton BF et al., Kidney Int 1999;56:2214-19
Incidence Per Million Population
Incidence Rates of Reported
ESRD by Primary Diagnosis
160
Glomerulonephritis
Hypertension
Diabetes
120
80
40
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Year
United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual
Data Report • WWW.USRDS.ORG
Epidemiology of renal replacement therapy in Central and Eastern European
Renal transplantation (RTx) in Central and Eastern European countries: (a) number of
RTx in 2002; (b) percentage of renal replacement modalities in 2002.
Rutkowski B: NDT, 2006;21:4-10
Rutkowski B: NDT, 2006;21:4-10