1533 Brownlee Blvd. Corpus Christi, TX 78404
www.amistadchc.org
Phone: (361) 884.2242 Fax: (361) 884-2243
LAS EXPECTATIVAS DEL PACIENTE
LLAMADA para CANCELAR Y REPROGRAMAR las CITAS: Si usted no puede venir a su cita, por
favor llame al número (361) 884-2242 ext. 3 tan pronto como posible para cancelar y reprogramar su cita. No
cancelar malgasta el tiempo de la cita que puede ser utilizado por otro paciente.
REGLA de No LLAMAR para CANCELAR su CITA: Nuestra regulación es que después de tres veces que
la paciente no llama a cancelar su cita, no será permitido concertar citas. Puede venir sin cita y esperar hasta que
un medico lo pueda ver.
LLAMADA para RECORDARLE su CITA: Amistad llama a pacientes para recordarles y confirmar la fecha
y el tiempo de la cita. Por favor esté seguro que tenemos su número de teléfono correcto en el archivo y déjenos
saber si usted no desea que le dejemos un recado en su contestador.
MEDICINAS: Por favor traiga sus medicinas a cada visita e informe a la enfermera si necesita rellenas.
PAGO por Sus SERVICIOS:
 Pago es esperado en cada visita. Amistad se esfuerza por proporcionar cuidado de calidad a precios
económicos y depende de su esfuerzo en buena fe para pagar por los servicios que recibe. Si usted no
puede pagar nuestro honorario, puede solicitar un descuento con nuestra Escala de Honorario que
Desliza. Un plan de pago puede ser arreglado si es necesario.
 Servicios de laboratorio y de radiografía son ofrecidos a descuento a pacientes que califican. El paciente
le paga a Amistad y facilidades de laboratorio y de radiología le cobran a Amistad.
INFORMACION de CONTACTO: Por favor informe al personal de recepción de cualquier cambio en su
número de teléfono, su dirección, o su seguro para que nosotros puédanos procesar correcta-mente y
rápidamente su pago y arreglar cualquier referencia a especialistas.
OTROS SERVICIOS DISPONIBLES:
 Trabajador de Medicaid: Haga petición para ver al trabajador de Medicaid en nuestra oficina si tiene
niños de 18 años o menos y si califica para nuestro descuento de honorario que desliza.
 Ayuda para Medicinas: La ayuda para medicinas está disponible para pacientes elegibles.
El Programa de la Ayuda para Prescripción en nuestra oficina revisará sus medicinas y hará arreglos
para obtener las drogas elegibles a un precio de descuento o gratis. El proceso toma 4-6 semanas para
recibir sus medicinas.
 Cuidado para Mujeres: La investigación mamografía sin costo es ofrecida el primer viernes del mes
para los que califican y servicios ginecológicos en el Departamento de la Salud para cierto diagnóstico
que requieren tratamiento adicional.
 Educación de la Diabetes: Clases sobre diabetes son ofrecidas a nuestros pacientes en el Colegio del
Mar, Campus occidental.
X_________________________________________
FIRMA del PACIENTE
______________________
La FECHA
_________________________________________
NOMBRE PACIENTE (Impresión)
_______________________
# del HISTORIAL MEDICO
Time Out: ________
Time In: ________
Time Entered: ________ Time Routed: ________ Acct. # ________
El CENTRO MEDICO COMUNITARIO de AMISTAD, S.A.
El FORMULARIO DE INSCRIPCION
Fecha:
Doctor/a:
INFORMACION DEL PACIENTE
El Apellido del Paciente:
Primer:
Calle:
Apartamento:
Segundo:
Número de seguro social:
/
/
Código Postal:
Ciudad, Estado:
Nacimiento:
Su Género:
Número Telefónico:
Número Celular:
/
/
Masculino
Femenino
(
)
(
)
Email:
Empleador:
Número Telefónico
Estado civil:
Empleo:
Solo/a
Casado/a
Divorciado/a
Empleado
Desempleados
de Empleador:
Separado/a
Viudo/a
A tiempo parcial
A tiempo total
(
)
Raíz:
Etnia:
Idioma Preferida:
Indio Americano
Asiático
Indio Americano
Asiático
Hispánico
Ingles
Español
Africano Americano
Blanco
Africano Americano
Blanco
Otra (indique):
Otro (indique):
Otra (indique):
Por favor, marque lo que corresponda:
Migrante granjero
Sin Hogar
Veterano
Granjero de temperado
Vivir en un refugio para indigentes
Estudiante
Escuela: _______________________
¿Quién lo mando a la clínica? Por favor, marque lo que corresponda:
Dr. u otra medico
Miembro de familia
Amigo
Páginas Amarillas
Internet
Sitio Web de Amistad
Compañía Seguro (indique):_____________________________________________________________________________________
Otra organización (indique): ___________________________________________________________________________________
Otro lugar (indique):
Otros miembros de su familia que son pacientes de Amistad:
INFORMACION ACERCA SU ASEGURO
(Favor de dar su tarjeta de aseguro al frente.)
Si la persona responsable no es el paciente, provea la información que sigue:
Nombre de Suscriptor:
Dirección de Suscriptor:
Relación del Paciente con el Suscriptor:
Soy yo
Esposo/a
Número de seguro social Fecha de Nacimiento de
de Suscriptor:
Suscriptor:
/
/
/
/
Telefónico de Suscriptor: (
)
Hijo/a
Otro (Indique):
EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre de amigo local o familiar que no vive en su mismo
domicilio:
Relación al Paciente:
Número telefónico:
(
)
-
Número Celular:
(
)
-
La información que he presentado es correcta según mi entendimiento. Autorizo que beneficios de mi aseguro sean
pagados directamente a Amistad CHC. Comprendo que soy financieramente responsable por lo que no pague el aseguro.
También autorizo a Amistad CHC o la compañía del aseguro que provea cualquier información requerida para
procesar mis reclamos.
Si
No
La importancia del documento legal, Directiva Anticipada
para ayudarme comunicar mis deseos acerca de tratamiento
hacer mis deseos conocidos a causa de enfermedad o herida. He sido ofrecido una Directiva Anticipada y yo
voluntariosamente: Acepto
Descenso
Firma del Paciente/Guardián: X
Fecha:
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Phone: (361) 884.2242 Fax: (361) 884-2243
INFORMACION FAMILIAR
Información Financiera y Honorarios: Usted puede calificar para un descuento en sus honorarios. Si usted
quiere aplicar para un descuento, necesitamos información de sus ingresos. Usted tiene que proveer prueba
de sus ingresos como IRS Forma W-2 s o los talonarios de cheques. Mantenemos toda información
confidencial.
Por favor provee todos los miembros de su familia que viven en su domicilio incluyendo usted mismo:
Nombre
Fecha de
Relación al
Mas Alto Grado
Idioma
Nacimiento
Paciente
de Educación
Preferida
Indique los ingresos anuales de los miembros de su familia que viven en su domicilio (use mas paginas si es
necesario)
Nombre del Familiar
Ingresos Anuales
$
$
$
$
Ingresos Anuales Totales
$
USO POR LA OFICINA SOLAMENTE:
Verificación de Ingresos:
Forma W-2/Forma de Ingresos
Talones
Categoría Financiaría: ___________________
Carta de Apoyo
SFS: A
B
Otro Modo:______________
C
D
E
La información que he presentado es correcta según mi entendimiento. Autorizo que beneficios de mi
aseguro sean pagados directamente a Amistad CHC. Comprendo que soy financieramente responsable
por lo que no pague el aseguro. También autorizo a Amistad CHC o la compañía del aseguro que provea
cualquier información requerida para procesar mis reclamos.
X______________________________________
Firma del Paciente/Padres/Guardián
____________________
Fecha
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Authorization for Release of Protected Health Information
By signing this form, I authorize Amistad Community Health Center to use and disclose my protected health
information for treatment, payment or healthcare operations.
My “protected health information” means health information, including my demographic information, collected
from me and created or received by my physician, another health care provider, a health plan, my employer or a
health care clearinghouse. This protected health information relates to my past, present or future physical or
mental health or condition and identifies me, or there is a reasonable basis to believe the information my
identify me.
I understand that I have the right to revoke this authorization, in writing, at any time by sending a written
notification to the following practice: Amistad Community Health Center: Attn: Medical Records: 1533
Brownlee Blvd. Corpus Christi, Texas 78404
I understand that a revocation is not effective to the extent that the practice has relied on this authorization in its
actions. Also, a revocation is not effective if this authorization was obtained as a condition of obtaining
insurance coverage, as other law provides the insurer with the right to contest a claim under the policy or the
policy itself.
I understand that the information used or disclosed pursuant to this authorization may be subject to redisclosure
by the recipient and may no longer be protected by federal HIPAA privacy regulations.
I have received and reviewed this office’s Notice of Privacy Practices, which explains how my medical
information will be used and disclosed. This office reserves the right to change the privacy practices that are
described in the Notice of Privacy Practices. I may obtain a revised notice at the office. The practice will not
condition my treatment, payment and enrollment in a health plan or eligibility for benefits on whether I provide
authorization for the requested use or disclosure. I may refuse to consent to the use or disclosure of my
personal health information, but this must be in writing. Under this law, we have the right to refuse to treat you
should you choose to refuse to disclose your Personal Health Information (PHI).
X________________________________________
Signature of Patient or Personal
_________________________________________
Description of Personal Representative’s Authority
________________________________________
Patient’s Name
________________________________________
Date
I authorize Amistad Community Health Center to disclose my protected health information to the following
personal representatives:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
X________________________________________
Signature of Patient or Personal Representative
_________________________________________
Date
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PATIENT AND CENTER RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
Welcome to Amistad Community Health Center, Inc. Our goal is to provide quality health care to qualified
persons in this community, regardless of their ability to pay. If we are enrolling new patients, you may be eligible to
become our patient. As a patient, you have rights and responsibilities. We have rights and responsibilities also. We
want you to understand these rights and responsibilities so you can help us provide better health care for you. Please
read this statement and ask us any questions that you might have.
Human Rights:
1. You have a right to be treated with respect and dignity regardless of race, religion, sex, national origin,
sexual orientation, political affiliation or ability to pay for services.
Payment for Services:
2. You are responsible for giving us accurate information about your present financial status and any changes
in your financial status. We need this information to decide how much to charge you and/or bill private
insurance, Medicaid, Medicare, or other benefits you may be eligible for. If your income is less than the
federal poverty guidelines, you will be charged a discounted fee.
3. You have a right to receive explanations of your bill. You must pay, or arrange to pay, all agreed fees for
medical services or dental services, as provided by our policies. If you cannot pay right away, please let us
know so we can provide care for you now and work out a payment plan.
4. Federal law prohibits us from denying you primary health care services, which are medically necessary,
solely because you cannot pay for these services.
Privacy:
5. You have a right to have your interviews, examinations and treatment in privacy. Your medical records are
also private. Only legally authorized persons may see your records, unless you request in writing for us to
show them to someone else. A complete discussion of your privacy rights is attached as "Notice of
Center Privacy Practices ". By signing this document you are indicating that you have received this Notice.
The Notice details the various rights granted to you under the Health Insurance Portability and Accountability
Act.
Health Care:
6. You are responsible for providing us complete and current information about your health or illness, so that we
can give you proper health care. You have a right to, and are encouraged to participate in decisions about
your treatment.
7. You have a right to information and explanations in the language you normally speak and in words that
you understand. You have a right to information about your health or illness, treatment plan (including
risks) and expected outcome, if known, and information regarding Advance Directives. If you do not wish
to receive this information, or if it is not medically advisable to share that information with you, we will
provide it to a legally authorized person.
8. You are responsible for appropriate use of our services, which includes following our staffs instructions,
making and keeping scheduled appointments, and only requesting a "walk in" appointment when you are ill.
We may not be able to see you unless you have an appointment. If you do understand or cannot follow the
staff's instructions, please tell us so we can help you.
9. If you are an adult, you have a right to refuse treatment to the extent permitted by law, and to be informed of the risks of
refusing such care. You are responsible for the outcome of refusing treatment.
10. You have a right to health care and treatment that is reasonable for your condition and within our capability.
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Phone: (361) 884.2242 Fax: (361) 884-2243
You have a right to be transferred or referred to another facility for services that we cannot provide.
However, we do not pay for services that you get elsewhere. Note: Amistad Community Health Centers is
not an emergency facility.
Center Rules:
11. You have a right to receive information on how to appropriately use our services. You are responsible for
using our services in an appropriate manner. If you have questions about using center services, please ask us.
12. You are responsible for the supervision of children you bring with you to our Center. You are responsible for
their safety and the protection of other clients and our property.
13. You have a responsibility to keep your scheduled appointment. Missed scheduled appointments cause delay
in treating other patients. If you do not keep scheduled appointments for three (3) consecutive times you will
be asked to meet with the Chief Executive Officer or designee staff to determine the reason for your
missed appointments and whether you can continue as a patient of Amistad Community Health Center
Complaints:
14. If you are not satisfied with our services, please tell us. We want suggestions so we can improve our
services. We will tell you how to file a complaint. If you are not satisfied with how we handle your complaint,
you may file a complaint with the Board of Directors.
15. We will not punish you for filing a complaint and will continue to see you as a patient.
Termination:
16. We can decide to stop treating you as a patient. If we stop treating you as a patient, you have a right to advance
notice that explains the reason for the decision, and you will be given 30 days to attempt to find other health
services. After notice of termination, we will only provide urgent care for a 30 day period while you find a new
provider. WE can decide to stop treating you immediately and without notice, if we have determined that you
have created a threat to the safety of the staff and/or other clients. You also have a right to receive a copy of our
termination policy. Other reasons for which we may stop seeing you include:
a. Failure to obey our rules,
b. Failure to keep scheduled appointments three (3) times,
c. Intentional failure to report accurate information concerning your health,
d. Intentional failure to follow the health care program, such as instructions about taking medications,
personal health practices, or follow-up appointments, as recommended by your doctor,
e. Creating a threat to the safety of the staff and/or other clients, and/or loud verbal or physical abuse
or harassment of Center staff, and
f. Intentional failure to report accurately your financial status.
17. If we have given you notice of termination, then you have the right to appeal the decision to the Board of
Directors.
18. I have received a copy of this document in brochure form.
X___________________________________________
Signature
_________________________
Date
___________________________________________
Read to me by
_________________________
Date
1533 Brownlee Blvd. Corpus Christi, TX 78404
www.amistadchc.org
Phone: (361) 884.2242 Fax: (361) 884-2243
CONCENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Nombre del Paciente: ____________________________Fecha de Naci miento:___________ Edad:______
Nombre de la persona que provee el consentimiento, si no es el paciente:___________________________
Relación con el paciente: _______________________________________________________________
Mismo ___________ Padre_______________ Guardián ___________
Otro: __________________
1. Yo autorizo a los médicos, dentistas, asistente de doctor, enfermeras con estudios avanzados, equipo de
enfermeras y otro personal de este Centro, en sus diferentes localidades, y doy mi consentimiento, a según
sea necesario, para suministrar pruebas diagnosticas, exámenes y tratamientos médicos, servicios de
laboratorio (como sangre, orina, y otros estudios), rayos-X, electro cardiogramas, suministrar medicinas,
procedimientos médicos recomendados por el personal médico (o dental si es aplicable) (doctores,
enfermeras, y otros), y consejos de planificación familiar así como lo mandan los reglamentos federales.
Yo entiendo que no se me ha dado ninguna garantía en cuanto al resultado de mi tratamiento o lo efectivo
de cualquier método anticonceptivo.
2. Entiendo que el asistente de doctor, y enfermera con estudios avanzados no son doctores con licencia y
solamente pueden tratar o diagnosticar cualquier enfermedad, Lesión, o condición médica bajo la
supervisión y dirección de un medico con Licencia. También entiendo que puedo revocar esta
autorización en cualquier momento y pedir ser atendido por un medico con Licencia.
3. Autorización para proveer información: Yo doy la autorización a este Centro de Salud para proveer
información médica (y información dental si es aplicable) a compañías de seguranza medica con el
propósito de cobros relacionados con el cuidado médico (o dental si es aplicable). También doy la
autorización de proveer información médica (o dental si es aplicable) sobre mi tratamiento a mi doctor
6 a cualquier persona que yo haya designado.
4. Yo he leído o me han leído los derechos y responsabilidades del Centro y acepto este documento.
También certifico que esta forma se me explico completamente, que la he leído o me la han leído, y que
entiendo el contenido.
5. Yo entiendo que esta forma de consentimiento será válida y permanecerá en efecto mientras que yo
atienda a este Centro de Salud. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas acerca de los servicios
que se me van a proveer por el Centro y tengo la suficiente información para dar este consentimiento.
X________________________________________
Firma del Paciente
Fecha
_________________________________________
Firma de la persona que explico la forma
Fecha
Si el paciente tiene 17 años o menos o si no puede autorizar, favor de completar lo siguiente: El paciente no puede
autorizar porque: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________
Firma de la persona que está dando la autorización
Fecha
_____________________________
Relación
Leído por: El documento me ha sido leído y explicado en su totalidad y la marca/firma debajo significa mi
entendimiento y autorización como testigo.
______________________________________________
Firma del Testigo
Fecha
____________________________________
Firma (Letra de Molde) Fecha