Estimado Solicitante:
Por favor llene las formas resaltadas por completo y traigalos con usted a la
oficina el primer dia de alquiler. No se permitira empezar a trabajar a menos que
complete estas formas antes de empezar a trabajar.
SOLICITUD DE EMPLEO
Empleador que ofrece igualdad de oportunidades laborales
No discriminamos por razón de raza, color, religión, origen, sexo, edad, impedimento físico o mental, información
genética, ni por ninguna otra condición protegida por ley o normativas. Es nuestra intención ofrecer igualdad de
oportunidades de empleo a todos los solicitantes calificados y que las decisiones de selección se basen en factores
relacionados con el trabajo.
Conteste cada pregunta en su totalidad y con precisión. No se procesará esta solicitud hasta que haya contestado todas las
preguntas. Use papel en blanco si no tiene suficiente espacio en esta solicitud. Complételo con letra de molde o legible, salvo su firma
en el reverso de la solicitud. Al leer y contestar las preguntas siguientes, tenga en cuenta que ninguna de las preguntas implica
preferencias ilegales o discriminatorias que se basen en información no relacionada con el trabajo.
Puesto _______________________________________________________________
Usted busca empleo: de tiempo completo
de tiempo parcial
Cuándo podría comenzar a trabajar? _____________________
temporal
Fecha de hoy _______________________
?
______________________________________________________________________
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
_____________________
Teléfono
______________________________________________________________________________________________
Dirección actual
Ciudad
Estado
Código postal
Es mayor de 18 años? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
Si a usted lo contratan, puede demostrar que está autorizado
para trabajar en los Estados Unidos de América (U.S.A.)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
No
(Si a usted lo contratan, se le podrá pedir que presente una prueba de edad)
Ha solicitado empleo en esta empresa anteriormente?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿cuándo? __________________
Ha trabajado en esta empresa anteriormente?
Sí
No
En caso afirmativo, ¿cuándo? __________________
Ha sido declarado culpable de alguna violación a la ley? Incluya toda admisión
de culpabilidad o declaración de no disputa. (Excluir las infracciones menores de tránsito). . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
En caso afirmativo, dé los detalles ________________________________________________________________________
(Una sentencia condenatoria no descalificará necesariamente a un solicitante de empleo).
Si a usted lo contratan, ¿piensa participar en algún otro negocio o conseguir otro
empleo fuera de nuestro trabajo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sí
No
En caso afirmativo, dé los detalles _______________________________________________________________________
Para los trabajos de conductor únicamente: ¿Tiene usted una licencia de conducir válida? . . . . . . . . . . . . . . . .
Número de la licencia de conducir ______________________
En qué Estado (U.S.A.) obtuvo la licencia? _______________
Sí
No
Sí
No
Tipo de licencia _______
Le suspendieron o revocaron la licencia de conducir en los últimos 3 años? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En caso afirmativo, dé los detalles: _________________________________________________________________
Indique las actividades profesionales, comerciales, relacionadas con la industria o actividades cívicas y cargos oficiales ejercidos.
(Excluir sindicatos [union] y afiliaciones por razón de raza, color, religión, origen, sexo, edad, impedimento físico o mental, información genética, u otro
estado protegido.) ________________________________________________________________________________________________________
Indique el nombre y dirección de las escuelas e
instituciones educativas
Qué experiencia, habilidad, conocimiento o capacitación adicional tiene usted que se relacione con el trabajo para el cual
presenta la solicitud? _____________________________________________________________________________
Qué tipo de máquinas o equipo sabe operar, relacionados con el trabajo por el cual presenta la solicitud? ___________
______________________________________________________________________________________________
MSEC 1.1aS (04/09)
Indicar los nombres de sus empleadores en orden consecutivo; especifique primero su empleo actual o más reciente. Incluya todos
los períodos, incluso el servicio militar y cualquier período de desempleo. Si usted trabaja o trabajó por cuenta propia, dé el nombre
de la empresa y proporcione referencias comerciales. Nota: la oferta del trabajo podrá depender de que recibamos referencias
aceptables de empleadores actuales y anteriores.
NOMBRE DE LA EMPRESA
PUESTO Y DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
DIRECCIÓN
PERÍODO DE EMPLEO
DESDE (MES/AÑO)
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL
SUPERVISORE(S)
/
HASTA (MES/AÑO)
SUELDO INICIAL $ SUELDO FINAL $
TELÉFONO
MOTIVO DE TÉRMINO DE LA RELACIÓN LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA
PUESTO Y DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
DIRECCIÓN
PERÍODO DE EMPLEO
DESDE (MES/AÑO)
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL
SUPERVISORE(S)
/
/
HASTA (MES/AÑO)
/
SUELDO INICIAL $ SUELDO FINAL $
TELÉFONO
MOTIVO DE TÉRMINO DE LA RELACIÓN LABORAL
Ha trabajado usted o ha asistido a la escuela con otros nombres? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
No
En caso afirmativo, indique los nombres:_________________________________________________________________
Está usted empleado actualmente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
No
En caso afirmativo, ¿a quien nos sugiere que contactemos? _________________________________________________
Lo despidieron alguna vez de un trabajo o se le ha pedido la renuncia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí
No
En caso afirmativo, sírvase explicar: ____________________________________________________________________
Dé tres referencias, que no sean de familiares ni empleadores anteriores.
Nombre
Dirección
Teléfono
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
SÍRVASE LEER CADA DECLARACIÓN CUIDADOSAMENTE ANTES DE FIRMAR
Certifico que toda la información proporcionada en esta solicitud de empleo es verdadera y completa. Entiendo que es posible que cualquier información falsa u omisión me
inhabilite para este empleo y podría llevar a mi despido si se descubre más adelante.
ENTIENDO QUE ESTA SOLICITUD, LAS DECLARACIONES VERBALES DE GERENTES O EL EMPLEO SUBSECUENTE NO CONSTITUYEN UN CONTRATO
LABORAL EXPRESO O IMPLÍCITO, NI GARANTIZA UN EMPLEO POR DETERMINADO PERÍODO. SÓLO EL PRESIDENTE DE LA ORGANIZACIÓN TIENE LA
FACULTAD DE CELEBRAR UN CONTRATO LABORAL POR CIERTO PERÍODO Y DICHO CONTRATO DEBE CELEBRARSE POR ESCRITO Y ESTAR FIRMADO
POR EL PRESIDENTE Y EL EMPLEADO. EN CASO DE QUE SE ME CONTRATE, ENTIENDO QUE ES POR VOLUNTAD DEL EMPLEADOR Y LA RELACIÓN
LABORAL PUEDE DARSE POR TERMINADA EN CUALQUIER MOMENTO, CON O SIN MOTIVOS O NOTIFICACIÓN PREVIA.
He leído y comprendido estas declaraciones y, por medio de mi firma, consiento a ellas.
Firma: _______________________________________________________________________________________________
Fecha: __________________________
Esta solicitud tendrá vigencia por un tiempo limitado. Consulte con un representante de la organización para obtener más detalles.
MSEC 1.1aS (04/09)
Elkhorn Construction, Inc.
Title: Applicant EEO or Affirmative Action
Hiring Package
Effective Date: 11-01-2002
Elkhorn Construction, Inc.
An Equal Opportunity Employer
It is the policy of this organization to provide equal employment opportunity to all qualified applicants for
employment without regard to race, color, religion, national origin, sex, age, veteran status or disability.
Various agencies of the government require employers to invite applicants to identify themselves as
indicated below.
COMPLETION OF THIS FORM IS VOLUNTARY AND IN NO WAY AFFECTS THE DECISION
REGARDING YOUR APPLICATION FOR EMPLOYMENT. THIS FORM IS CONFIDENTIAL AND WILL
BE MAINTAINED SEPARATELY FROM YOUR APPLICATION FORM.
PLEASE PRINT
NAME (LAST, FIRST, MIDDLE)
DATE
POSITION APPLIED FOR (LIST ONLY ONE)
DECLINE TO ANSWER THIS SECTION
WHAT IS YOUR RACE/ETHNIC ORIGIN?
WHAT IS YOUR SEX?
WHITE
MALE
HISPANIC
FEMALE
AMERICAN INDIAN/ALASKAN NATIVE
BLACK
ASIAN/PACIFIC ISLANDER
DECLINE TO ANSWER THIS SECTION
ARE YOU A VIETNAM ERA VETERAN?
YES
NO
A person who served on active duty for a period of more than 180 days, any part of which occurred
between 8/5/64 and 5/7/75, and was discharged or released there from with other than a dishonorable
discharge or for a service connected disability.
ARE YOU A DISABLED VETERAN?
YES
NO
A person entitled to disability compensation under laws administered by the Veterans Administration for
disability rated at 30% or more, or a person whose discharge or release from active duty as a result of a
disability which was incurred or aggravated in the line of duty.
DO YOU HAVE A MENTAL OR PHYSICAL DISABILITY?
YES
NO
A person who has a mental or physical impairment that substantially limits one or more major life
activities, who has a record of such impairment, or who is regarded as having such an impairment.
Document No: 13
Revision 0
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Wood Group PSN
Title: Benefits Notification
Hiring Package
Effective Date: 03/01/2016
Benefit Notification:
Wood Group PSN has medical, life, dental and vision benefits available to employees after 90 days of full
time service. The company also offers a 401(k) plan that is available to employees upon hire.
Please visit usbenefits.woodgroup.net for more information on Health Benefits and
www.empower-retirement.com/participant for information on the Retirement Benefit Plan.
Wood Group will be sending Benefit information to your home address.
PLEASE BE ADVISED YOU MUST LOG ON AND ENROLL FOR HEALTH AND WELFARE BENEFITS
WITHIN 31 DAYS OF HIRE.
I understand that it is my responsibility to sign up for Health Benefits within 31 days from hire. I
also understand that these Benefits will begin 90 days from hire. If I do not elect to enroll within 31
days I understand that I am waiving my right to participate in the benefit plan until the next
eligibility period/open enrollment.
________________________________
Print Employee Name
________________________________
Signature
_________________
Date
Notification de Beneficios:
Elkhorn Holdings, Inc. Ofrece beneficios de salud (médico), dental, seguro de vida y visión para aquellos
empleados que hayan cumplido 90 días de servicio continuo. La compañía también ofrece un plan
401(k) que está disponible a los empleados al ser contratados.
Por favor visite usbenefits.woodgroup.net para obtener más información en cuanto a sus opciones de
cobertura y www.empower-retirement.com/participant para obtener información sobre el plan de
beneficios de jubilación/retiro. Wood Group enviara información detallada sobre Beneficios a la dirección
de su residencia.
Le advertimos que debe iniciar la sesión e inscribirse para beneficios de salud y el bienestar
dentro de los 31 días de alquiler.
Yo entiendo que es mi responsabilidad para inscribirse en beneficios para la salud dentro de los
31 días de alquiler . También entiendo que estos beneficios comenzarán 90 días de alquiler . Si no
elegir inscribir dentro de los 31 días entiendo que estoy renunciando a mi derecho a participar en
el plan de beneficios hasta el próximo período de elegibilidad de inscripción / abierta .
______________________________________
Escribe el Nombre de Empleado
______________________________________
Firma de Empleado
Document No:
___________________
Fecha
Revision 0
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Elkhorn Holdings, Inc.
Hiring Package
Title: DOT Request for Information
Effective Date: 06-02-14
FMCSA – Applicant Authorization to Release DOT Drug/Alcohol Test Results
(As required by 49 CFR Part 40.25 and 391.23)
I, ____________________________________, as the Applicant, understand that as a condition of hire with Elkhorn
Construction, Inc., I must consent to the release of results of all DOT mandated drug and /or alcohol tests – including
refusals to test – from all of the companies for which I worked in a DOT safety-sensitive position, or for which I took a
DOT pre-employment drug test during the previous three (3) years.
Below, I have listed my previous employer’s name for which I have worked or pre-employment tested during the past
three (3) years. I hereby authorized those companies to furnish, to Elkhorn Construction, Inc., the following
information concerning my DOT drug and alcohol tests: (1) all DOT alcohol test results of 0.04 or greater; (2) all
positive DOT drug test results: (3) all instances in which I refused to submit to any DOT drug and/or DOT alcohol test
(refusals include adulterated and/or substituted tests.): (4) other violations of DOT drug and alcohol testing
regulations: and (5) documentation of successful completion of DOT return-to-duty requirements, including follow-up
testing, as a result of violation of DOT drug and alcohol regulations.
Check this box if you have NOT performed DOT functions in the past three years.
Previous Employer Name: ______________________________________________________________
Address: ____________________________________________________________________________
City: __________________________ State: ____________________________ Zip: ________________
Contact: ____________________________________ Dates of Employment: _________to __________
Applicant Certification: I have read and fully understand this authorization to release my previous drug and alcohol
test results and any non-negative test records to Elkhorn Construction, Inc. In signing below, I certify that all of the
information I have furnished on this form is true and complete, and that I have identified all of the companies for
which I have worked in a DOT safety-sensitive position or DOT pre-employment test during the previo8us three (3)
years. I also understand that I am responsible for all cost associated with any pending Substance Abuse
Professional assessment, recommendations, education and treatment, including costs involving return-to-duty testing
and follow-up testing yet to be completed.
______________________________________
Signature of Applicant
EMPLOYEE STOP!
__________________________
Social Security Number
EMPLOYEE STOP!
_____________
Date
EMPLOYEE STOP!
TO BE COMPLETED BY PREVIOUS EMPLOYER
Release of Previous Employer’s DOT Drug/Alcohol Testing Results
In accordance with 49 CFR Part 40.25, and meeting the new FMCSA requirements, Elkhorn construction, Inc., is
required to obtain (and as a previous employer you are required to release) information concerning the above named
Applicant’s past DOT drug and alcohol test results within the last three years – including refusals to test. Please
complete the following:
YES
NO
N/A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Any DOT alcohol test results of 0.04 or greater during the previous three years?
Any DOT positive drug test results during the previous three years?
Refusal to submit to a DOT required drug/alcohol test? (Incl. adulterated or substituted specimens)
Other violations of DOT drug and alcohol testing regulations?
Did a previous employer report a drug/alcohol rule violation to you within the past three years?
If “yes” to any of the above items, did the employee complete the return-to-duty process?
7. Check this box
if applicant was employed by you but NOT subject to DOT regulations.
* Note: If “yes” for item 5, you must provide the previous employer’s report. If “yes” for item 6, you must also transmit the appropriate return-to-duty
documentation (e.g. SAP report(s), follow-up testing record).
__________________________________________
Previous Employer’s Company Name
_______________________________________
_________________
Name of Person Completing Form
Date
Fax completed form to: Elkhorn Construction, Inc. (307) 789-1831
Elkhorn Construction, Inc.
Title: Acknowledgement Form
Hiring Package
Effective Date: 11-01-2002
ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
WITH RESPECT TO DRUG AND ALCOHOL TESTING
I, the undersigned employee of Elkhorn Construction, Inc., hereby certify that I have been furnished with a
copy of the company’s DOT Alcohol and Drug testing program, including its Employee Assistance
Program, and that I have read and understand same. I further certify that I have been provided with
informational material, education and training on the dangers and problems of drug and alcohol misuse.
I am fully aware, and agree that I may be discharged or otherwise disciplined for any violation by me of
said DOT Alcohol and Drug Policy, for any failure or refusal to provide urine and/or breath specimens
when requested by Elkhorn Construction, Inc., for the failure or refusal to identify and certify same, for the
failure to cooperate with the forms and other documents, and/or for any other failure or refusal to
cooperate with Elkhorn Construction, Inc. in it’s said DOT Alcohol and Drug Testing Program.
Executed this the
day of
, 20
.
Employee Name (Please Print)
Employee Signature
Social Security Number
Document No: 07
Revision 0
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Elkhorn Construction, Inc.
Title: Vacation Policy For Hourly Employees
Hiring Package
Effective Date:01-01-2004
Vacation Policy for Hourly Employees
1.
The intent of this policy is to reward full time, long-term employees with compensated time off.
2.
For this purpose only, a full time employee will be defined as any hourly employee who has
worked a minimum of 1800 hours in the current calendar year. This individual will be awarded a
40-hour week of vacation to be scheduled and taken in the next calendar year (calendar year is
defined as January 1 to December 31). After five continuous/consecutive years of service in
which the employee has worked a minimum of 1800 hours per year, two 40-hour weeks of
vacation will be awarded to be scheduled and taken in the next calendar year. The two weeks of
vacation cannot be taken consecutively without approval from the Division Manager, or General
Manager. New hires and rehires that work 1800 hours in the calendar year they are hired will be
awarded a 40-hour week vacation to be scheduled and taken in the next calendar year. If 1800
hours are not worked in the calendar year in which hired no vacation will be awarded the next
calendar year. Vacation will only be earned if 1800 hours are worked in a calendar year.
3.
Any person who has met this requirement is to use the awarded vacation before the end of the
eligible calendar year.
4.
This policy goes into effect January 1, 2004. You must schedule this vacation time with your
immediate supervisor and have it approved by your Construction Manager, Division Manager or
General Manager a minimum of two weeks in advance of taking your vacation.
Any deviation must be pre-approved by your immediate supervisor and submitted for final approval.
Document No: 10
Revision 1
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Elkhorn Construction, Inc.
Title: Personal Property Acknowledgement Form
Hiring Package
Effective Date: 12/01/2015
EMPLOYEE PERSONAL PROPERTY ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
You are responsible for the safekeeping and security of all your personally owned tools and
property. Personal tools and property are not to be stored in Elkhorn Construction, Inc.
supplied trailers, tool boxes, vehicles or equipment.
It is your responsibility to inventory and maintain accountability for your personally owned
tools and property at all times.
The undersigned, their successors and assigns, hereby forever completely release and discharge
Elkhorn Construction Inc., its subsidiary companies, related entities and its Insurers for any and
all claims, damages, and liabilities resulting in any way from stolen employee owned tools or
personal property.
Executed this the
day of
, 20
.
Employee Name (Please Print)
Employee Signature
Revision 0
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Elkhorn Holdings, Inc.
Title:Electronic Communications Policy
IT
Effective Date:06-01-2011
The widespread implementation of technology in the workplace has raised numerous
issues for Elkhorn. This policy addresses the proper use and expectations of the
company’s communication and information technology systems. All employees are
expected to adhere to this policy. Violations of the policy may result in disciplinary
action up to and including termination of employment.
Communication Systems
Systems
Elkhorn’s computer network, access to Internet, e-mail and voice mail systems are
business tools intended for employees to use in performing their job duties. These
systems are intended for employees to use in performing their jobs. Therefore, all
documents and files are the property of the Company. All information regarding access
to the Company’s computer resources, such as user identifications, phone numbers,
access codes, and passwords are confidential Company information and may not be
disclosed to non-Company personnel.
All computer files, documents, emails, voice mails, Internet usage, and software created
or stored on the Company’s computer or communication systems are subject to review
and inspection at any time. In this regard, employees should not assume that any such
information is confidential, including e-mail either sent or received.
Upon separation of employment, all communication tools should be returned to the
Company.
Personal Use of the Internet
Some employees need to access information through the Internet in order to do their
job. Use of the Internet is for business purposes during the time employees are
working. Personal use of the Internet should not be on business time, but rather before
or after work or during breaks or lunch period. Regardless, the Company prohibits the
display, transmittal, or downloading of material that in violation of Company guidelines
or otherwise is offensive, pornographic, obscene, profane, discriminatory, harassing,
insulting, derogatory, or otherwise unlawful at any time.
The downloading of music, movies, videos, games or other forms of
entertainment on company-owned computers, systems, PDA’s, etc., is strictly
prohibited. This type of usage consumes bandwidth that should be available for
business use and makes certain business processes inefficient. The company
will actively monitor for this usage and will revoke computer privileges for
anyone violating this policy.
Employees are not permitted to load personal software or add programs to any
electronic device issued by the company.
Document No: 1
Revision 0
Page 1 of 3
Elkhorn Holdings, Inc.
Title:Electronic Communications Policy
IT
Effective Date:06-01-2011
Software and Copyright
The Company fully supports copyright laws. Employees may not copy or use any
software, images, music, or other intellectual property (such as books or videos) unless
the employee has the legal right to do so. Employees must comply with all licenses
regulating the use of any software and may not disseminate or copy any such software
without authorization. Employees may not use unauthorized copies of software on
personal computers housed in Company facilities.
Unauthorized Use
Employees may not attempt to gain access to another employee’s personal file of e-mail
messages or send a message under someone else’s name without the latter’s express
permission.
Employees are strictly prohibited from using the Company communication systems in
ways that management deems to be inappropriate.
If you have any question whether your behavior would constitute unauthorized use,
contact your immediate supervisor before engaging in such conduct.
E-mail
E-mail is to be used for business purposes. While personal e-mail is permitted, it is to
be kept to a minimum. Personal e-mail should be brief and sent or received as seldom
as possible. The Company prohibits the display, transmittal, or downloading of material
that is offensive, pornographic, obscene, profane, discriminatory, harassing, insulting,
derogatory, or otherwise unlawful at any time. No one may solicit, promote, or advertise
any outside organization, product, or service through the use of e-mail or anywhere else
on Company premises at any time. Management may monitor e-mail from time to time.
Employees are prohibited from unauthorized use of encryption keys or the passwords of
other employees to gain access to another employee’s e-mail messages.
Voice Mail
Elkhorn’s voice mail system is intended for transmitting business-related information.
Although the Company does not monitor voice messages as a routine matter, Elkhorn
reserves the right to access and disclose all messages sent over the voice mail systems
for any purpose. Employees must use judgment and discretion in their personal use of
voice mail and must keep such use to a minimum.
Telephones/Cell Phones/PDAs
Employee work hours are valuable and should be used for business. Excessive
personal phone calls can significantly disrupt business operations. Employees should
use their break or lunch period for personal phone calls.
Confidential information should not be discussed on a cell phone or PDA. Phones and
PDAs with cameras should not be used in a way that violates other company guidelines
such as, but not limited to, EEO/Sexual Harassment and Confidential Information.
Document No: 1
Revision 0
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Elkhorn Holdings, Inc.
Title:Electronic Communications Policy
IT
Effective Date:06-01-2011
For safety reasons, employees should avoid the use of cell phones and PDAs to make
calls while driving. Employees should park whenever they need to use a cell phone.
Generally, stopping on the shoulder of the road is not acceptable. Employees are
prohibited from using a cell phone or other devices to text, read, receive or transmit
emails while operating a motor vehicle. Texting or using email is permitted only where
the vehicle is lawfully parked.
I, the undersigned, acknowledge receipt of Elkhorn Holdings Electronic
Communications Policy, Document No:1 and understand its requirements.
Employee Name (Please Print)
Date
Signature
Document No: 1
Revision 0
Page 3 of 3
Formulario W-4(SP) (2016)
Propósito. Complete el Formulario W-4(SP) para que su
empleador pueda retener la cantidad correcta del impuesto
federal sobre los ingresos de su paga. Considere
completar un nuevo Formulario W-4(SP) cada año y
cuando su situación personal o financiera cambie.
Exención de la retención. Si está exento, llene sólo las
líneas 1, 2, 3, 4 y 7 y firme el formulario para validarlo. Su
exención para 2016 vence el 15 de febrero de 2017. Vea la
Pub. 505, en inglés.
Nota: Si otra persona puede reclamarlo como dependiente
en su declaración de impuestos, usted no puede reclamar
la exención de la retención si sus ingresos exceden de
$1,050 e incluyen más de $350 de ingresos no derivados
del trabajo (por ejemplo, intereses y dividendos).
Excepciones. Un empleado podría reclamar una
exención de la retención, aun si el empleado es un
dependiente, si dicho empleado:
• Tiene 65 años de edad o más,
• Está ciego o
• Reclamará ajustes a sus ingresos, créditos tributarios o
deducciones detalladas en su declaración de impuestos.
Las excepciones no se aplican a salarios suplementarios
mayores que $1,000,000.
Instrucciones básicas. Si no está exento, llene la Hoja
de Trabajo para Descuentos Personales, a continuación.
Las hojas de trabajo de la página 2 ajustan aún más sus
inglés. De lo contrario, podría adeudar impuestos
adicionales. Si tiene ingresos por concepto de pensión o
anualidad, vea la Pub. 505 para saber si tiene que ajustar su
retención en el Formulario W-4(SP) o W-4P, en inglés.
Dos asalariados o múltiples empleos. Si su cónyuge
trabaja o si tiene más de un empleo, calcule el número
total de exenciones al cual tiene derecho de reclamar en
todos los empleos usando las hojas de trabajo de sólo un
Formulario W-4(SP). Su retención usualmente será más
precisa cuando todos los descuentos se reclamen en el
Formulario W-4(SP) para el empleo que paga más y se
reclamen cero descuentos en los demás. Para detalles, vea
la Pub. 505.
Extranjero no residente. Si es extranjero no residente,
vea el Aviso 1392, Supplemental Form W-4 Instructions for
Nonresident Aliens (Instrucciones complementarias para el
Formulario W-4 para extranjeros no residentes), en inglés,
antes de llenar este formulario.
Revise su retención. Después de que su Formulario
W-4(SP) entre en vigencia, vea la Pub. 505, en inglés, para
saber cómo se compara la cantidad que se le retiene con
su cantidad total de impuestos prevista para 2016. Vea la
Pub. 505, especialmente si sus ingresos exceden de
$130,000 (Soltero) o de $180,000 (Casado).
Acontecimientos futuros. Toda información sobre
acontecimientos futuros que afecten al Formulario W-4(SP)
(como legislación aprobada después de que el formulario
ha sido publicado) será anunciada en www.irs.gov/
formw4sp.
descuentos de la retención basado en las deducciones
detalladas, ciertos créditos, ajustes a los ingresos o para
casos de dos asalariados o personas con múltiples
empleos.
Complete todas las hojas de trabajo que le
correspondan. Sin embargo, puede reclamar menos
descuentos (o ninguno). Para salarios normales, la
retención tiene que basarse en los descuentos que
reclamó y no puede ser una cantidad fija ni un porcentaje
de los salarios.
Cabeza de familia. Por lo general, puede reclamar el
estado de cabeza de familia para efectos de la declaración
de impuestos sólo si no está casado y paga más del 50%
de los costos de mantener el hogar para usted y para su(s)
dependiente(s) u otros individuos calificados. Vea la Pub.
501, en inglés, para más información.
Créditos tributarios. Cuando calcule su número
permisible de descuentos de la retención, puede tomar en
cuenta créditos tributarios previstos. Los créditos por
gastos del cuidado de hijos o de dependientes y el crédito
tributario por hijos pueden ser reclamados usando la Hoja
de Trabajo para Descuentos Personales, a continuación.
Vea la Pub. 505 para obtener información sobre la
conversión de otros créditos en descuentos de la
retención.
Ingresos que no provienen de salarios. Si tiene una
cantidad alta de ingresos que no provienen de salarios, tales
como intereses o dividendos, considere hacer pagos de
impuestos estimados usando el Formulario 1040-ES, en
Hoja de Trabajo para Descuentos Personales (Guardar en sus archivos)
A
Anote “1” para usted mismo si nadie más lo puede reclamar como dependiente . . . . . . . . . . . . . . . .
• Es soltero y tiene sólo un empleo; o
• Es casado, tiene sólo un empleo y su cónyuge no trabaja; o
. . . .
Anote “1” si:
• Su sueldo o salario de un segundo empleo o el de su cónyuge (o el total de ambos) es $1,500
o menos.
Anote “1” para su cónyuge. Pero, puede optar por anotar “-0-” si es casado y tiene un cónyuge que trabaja o si tiene más de un empleo. (El
anotar “-0-” puede ayudarlo a evitar que le retengan una cantidad de impuestos demasiado baja)
. . . . . . . . . . .
.
.
A
.
.
B
.
.
C
D
Anote el número de dependientes (que no sean su cónyuge o usted mismo) que reclamará en su declaración de impuestos
.
.
.
D
E
Anote “1” si presentará su declaración de impuestos como cabeza de familia (vea las condiciones bajo Cabeza de familia, anteriormente)
.
.
E
F
Anote “1” si tiene por lo menos $2,000 en gastos de cuidado de hijos o dependientes por los cuales piensa reclamar un crédito . . . . .
(Nota: No incluya pagos de manutención para hijos menores. Vea la Pub. 503, Child and Dependent Care Expenses (Gastos del cuidado de hijos
menores y dependientes), en inglés, para detalles).
F
G
Crédito tributario por hijos (incluyendo el crédito tributario adicional por hijos). Vea la Pub. 972, Child Tax Credit (Crédito tributario por hijos), en inglés,
para mayor información.
B
C
{
}
.
.
.
• Si sus ingresos totales serán menos de $70,000 ($100,000 si es casado), anote “2” para cada hijo que reúna los requisitos; entonces menos “1” si tiene
dos a cuatro hijos que reúnen los requisitos o menos “2” si tiene cinco o más hijos que reúnen los requisitos.
G
• Si sus ingresos totales serán entre $70,000 y $84,000 ($100,000 y $119,000 si es casado), anote “1” para cada hijo que reúna los requisitos . .
H
Sume las líneas A a G, inclusive, y anote el total aquí. (Nota: Esto puede ser distinto del número de exenciones que usted reclame en su
H
declaración de impuestos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a
• Si piensa detallar sus deducciones o reclamar ajustes a sus ingresos y desea reducir su impuesto retenido, vea la Hoja de Trabajo
Para que sea lo
para Deducciones y Ajustes, en la página 2.
más exacto po• Si es soltero y tiene más de un empleo o es casado y usted y su cónyuge trabajan y sus remuneraciones combinadas de todos los
sible, complete
empleos exceden de $50,000 ($20,000 si es casado), vea la Hoja de Trabajo para Dos Asalariados o Múltiples Empleos en la
todas las hojas
página 2 a fin de evitar la retención insuficiente de los impuestos.
de trabajo que le
•
Si
ninguna de las condiciones anteriores le corresponde, deténgase aquí y anote en la línea 5 del Formulario W-4(SP), a continuación,
correspondan.
la cantidad de la línea H.
{
Separe aquí y entregue su Formulario W-4(SP) a su empleador. Guarde la parte de arriba en sus archivos.
Formulario
W-4(SP) Certificado de Exención de Retenciones del Empleado
OMB No. 1545-0074
2016
a Su derecho a reclamar cierto número de descuentos o a declararse exento de la retención de
impuestos está sujeto a revisión por el IRS. Su empleador puede tener la obligación de enviar una
copia de este formulario al IRS.
1 Su primer nombre e inicial del segundo
Apellido
2 Su número de Seguro Social
Department of the Treasury
Internal Revenue Service
Dirección (número de casa y calle o ruta rural)
3
Soltero
Casado
Casado, pero retiene con la tasa mayor de Soltero
Nota: Si es casado, pero está legalmente separado, o si su cónyuge es
extranjero no residente, marque el recuadro “Soltero”.
Ciudad o pueblo, estado y código postal (ZIP)
4 Si su apellido es distinto al que aparece en su tarjeta de Seguro Social, marque
este recuadro. Debe llamar al 1-800-772-1213 para recibir una tarjeta de reemplazo.
5
Número total de exenciones que reclama (de la línea H, arriba, o de la hoja de trabajo que le corresponda en la página 2) .
.
.
.
.
5
6
Cantidad adicional, si la hay, que desea que se le retenga de cada cheque de pago
.
.
.
.
6
7
Reclamo exención de la retención para 2016 y certifico que cumplo con ambas condiciones a continuación, para la exención:
• El año pasado tuve derecho a un reembolso de todos los impuestos federales sobre el ingreso retenidos porque no tuve obligación tributaria alguna y
• Este año tengo previsto un reembolso de todos los impuestos federales sobre los ingresos retenidos porque tengo previsto no tener una obligación tributaria.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
a
$
Si cumple con ambas condiciones, escriba “Exempt” (Exento) aquí . . . . . . . . . . . . . a
7
Bajo pena de perjurio, declaro haber examinado este certificado y que a mi leal saber y entender, es verídico, correcto y completo.
Firma del empleado
(Este formulario no es válido a menos que usted lo firme). a
Fecha a
8 Nombre y dirección del empleador (Empleador: Complete las líneas 8 y 10 sólo si envía este certificado al IRS). 9 Código de oficina 10 Número de identificación patronal
(opcional)
(EIN)
Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea la página 2.
Cat. No. 38923Y
Formulario
W-4(SP)
(2016)
Formulario W-4(SP) (2016)
Página
2
Hoja de Trabajo para Deducciones y Ajustes
Nota: Utilice esta hoja de trabajo únicamente si piensa detallar las deducciones o reclamar ciertos créditos o hacer ajustes a los ingresos.
1 Anote un estimado de sus deducciones detalladas para 2016. Éstas incluyen los intereses hipotecarios calificados, donaciones caritativas, impuestos
estatales y locales, gastos médicos que excedan del 10% (7.5% si usted o su cónyuge nacieron antes del 2 de enero de 1952) de sus ingresos y las
deducciones misceláneas. Para 2016, quizás tenga que reducir sus deducciones detalladas si sus ingresos exceden de $311,300 y es casado que
presenta una declaración conjunta o es viudo que reúne los requisitos; $285,350 si es cabeza de familia; $259,400 si es soltero y no es cabeza de
familia o viudo que reúne los requisitos; o $155,650 si es casado que presenta una declaración por separado. Vea la Pub. 505, para detalles
. .
{
$12,600 si es casado que presenta una declaración conjunta o es
viudo que reúne los requisitos
$9,300 si es cabeza de familia
$6,300 si es soltero o casado que presenta la declaración por
separado
}
1
$
2
Anote:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2
$
3
Reste la cantidad de la línea 2 de la cantidad de la línea 1. Si es cero o menos, anote “-0-” .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
3
$
4
5
Anote un estimado de sus ajustes a los ingresos de 2016 y cualquier deducción estándar adicional. (Vea la Pub. 505) . . . .
Sume las líneas 3 y 4 y anote el resultado. (Incluya toda cantidad de créditos de la hoja de trabajo Converting Credits to Withholding
Allowances for 2016 Form W-4 (Hoja de trabajo del Formulario W-4 de 2016 para convertir créditos en exenciones de retenciones), la
cual se encuentra en la Pub. 505, en inglés)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
$
5
$
6
Anote un estimado de sus ingresos no derivados del trabajo para 2016 (por ejemplo, dividendos o intereses)
.
.
.
.
.
.
6
$
7
Reste la cantidad de la línea 6 de la cantidad de la línea 5. Si es cero o menos, anote “-0-” .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
7
$
8
Divida la cantidad de la línea 7 por $4,050 y anote el resultado aquí. Elimine toda fracción
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
9
10
.
Anote la cantidad de la línea H de la Hoja de Trabajo para Descuentos Personales en la página 1 . . . . . . . . .
Sume las cantidades de las líneas 8 y 9 y anote el total aquí. Si piensa usar la Hoja de Trabajo para Dos Asalariados o Múltiples Empleos, anote
este total también en la línea 1 a continuación. De lo contrario, deténgase aquí y anote este total en la línea 5 de la página 1 del Formulario W-4(SP) .
8
9
10
Hoja de Trabajo para Dos Asalariados o Múltiples Empleos (Vea Dos asalariados o múltiples empleos, en la página 1).
Nota: Utilice esta hoja de trabajo únicamente si las instrucciones debajo de la línea H en la página 1 indican que pase a esta sección.
1
Anote la cantidad de la línea H en la página 1 (o de la línea 10, arriba, si utilizó la Hoja de Trabajo para Deducciones y Ajustes) .
2
Busque la cantidad en la Tabla 1, a continuación, que corresponda al empleo que le paga el salario MÁS BAJO y anótela aquí. Sin embargo,
.
si es casado que presenta una declaración conjunta y el salario del empleo que más le paga es $65,000 o menos, no anote más de “3”
.
.
.
Si la línea 1 excede de o es igual a la cantidad de la línea 2, reste la línea 2 de la línea 1. Anote el resultado aquí
(si es cero, anote “-0-”) y en la línea 5 del Formulario W-4(SP) en la página 1. No siga con esta hoja de trabajo . . . . . .
Nota: Si la cantidad de la línea 1 es menos que la línea 2, anote “-0-” en la línea 5 del Formulario W-4(SP) en la página 1. Complete las líneas 4
a 9, a continuación, para calcular la cantidad de impuestos adicionales que se le debe retener para evitar una factura de impuestos al final del año.
1
2
3
3
4
Anote la cantidad de la línea 2 de esta hoja de trabajo .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
5
Anote la cantidad de la línea 1 de esta hoja de trabajo .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
6
Reste la cantidad de la línea 5 de la cantidad de la línea 4
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
6
7
Busque la cantidad de la Tabla 2, más adelante, que corresponda al empleo que le paga el salario MÁS ALTO y anótela aquí .
.
7
$
8
Multiplique la cantidad de la línea 7 por la línea 6 y anote el resultado aquí. Ésta es la cantidad de impuestos adicionales anuales que se debe retener
8
$
9
Divida la cantidad de la línea 8 por los períodos de pago que faltan en 2016. Por ejemplo, divida por 25 si le pagan cada 2 semanas
y usted llena este formulario en una fecha de enero cuando quedan 25 períodos de pago para el año 2016. Anote el resultado aquí y
en la línea 6 del Formulario W-4(SP) en la página 1. Ésta es la cantidad adicional que se debe retener de cada cheque de pago . .
9
$
4
5
.
Si el salario del empleo que
le paga LO MÍNIMO es—
$0 - $6,000
6,001 - 14,000
14,001 - 25,000
25,001 - 27,000
27,001 - 35,000
35,001 - 44,000
44,001 - 55,000
55,001 - 65,000
65,001 - 75,000
75,001 - 80,000
80,001 - 100,000
100,001 - 115,000
115,001 - 130,000
130,001 - 140,000
140,001 - 150,000
150,001 y más
Anote en la
línea 2, arriba
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
.
.
.
.
Tabla 2
Tabla 1
Casados que presentan una
declaración conjunta
.
Casados que presentan una
declaración conjunta
Todos los demás
Si el salario del empleo que
le paga LO MÍNIMO es—
$0 - $9,000
9,001 - 17,000
17,001 - 26,000
26,001 - 34,000
34,001 - 44,000
44,001 - 75,000
75,001 - 85,000
85,001 - 110,000
110,001 - 125,000
125,001 - 140,000
140,001 y más
Anote en la
línea 2, arriba
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites.
Solicitamos la información contenida en este formulario para cumplir con las leyes de los impuestos
internos de los Estados Unidos. El Código de Impuestos Internos requiere esta información conforme
a las secciones 3402(f)(2) y 6109 y su reglamentación; su empleador la utiliza para deteminar la
cantidad que le tiene que retener por concepto de impuestos federales sobre los ingresos. El no
presentar un formulario debidamente completado resultará en que se le considere una persona
soltera que no reclama ningún descuento en la retención; el proporcionar información fraudulenta
puede exponerlo a multas. El uso normal de esta información incluye el compartir dicha información
con el Departamento de Justicia en sus casos de litigio civil y penal y también con las ciudades,
estados, el Distrito de Columbia, estados libres asociados con los EE.UU. y posesiones (territorios)
estadounidenses, a fin de ayudarlos en aplicar sus leyes tributarias respectivas y también al
Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) para que la
incluya en el National Directory of New Hires (Directorio nacional de personas recién empleadas).
Podemos divulgar esta información también a otros países conforme a un tratado tributario, a las
agencias del gobierno federal y estatal para hacer cumplir las leyes penales federales que no tienen
Si el salario del empleo que
le paga LO MÁXIMO es—
$0 - $75,000
75,001 - 135,000
135,001 - 205,000
205,001 - 360,000
360,001 - 405,000
405,001 y más
Anote en la
línea 7, arriba
$610
1,010
1,130
1,340
1,420
1,600
Todos los demás
Si el salario del empleo que
le paga LO MÁXIMO es—
$0 - $38,000
38,001 - 85,000
85,001 - 185,000
185,001 - 400,000
400,001 y más
Anote en la
línea 7, arriba
$610
1,010
1,130
1,340
1,600
que ver con los impuestos o a las agencias federales encargadas de hacer cumplir la ley y a agencias
de inteligencia para combatir el terrorismo.
Usted no está obligado a facilitar la información solicitada en un formulario sujeto a la Ley de
Reducción de Trámites a menos que el mismo muestre un número de control válido de la Office of
Management and Budget (Oficina de Administración y Presupuesto u OMB, por sus siglas en inglés).
Los libros o registros relativos a un formulario o sus instrucciones tienen que ser conservados
mientras su contenido pueda ser utilizado en la aplicación de toda ley tributaria federal. Por regla
general, las declaraciones de impuestos y toda información pertinente son confidenciales, según lo
requiere la sección 6103.
El promedio de tiempo y de gastos requeridos para completar y presentar este formulario varía
según las circunstancias individuales. Para los promedios estimados, vea las instrucciones de la
declaración de impuestos sobre los ingresos.
Si desea hacer alguna sugerencia para simplificar este formulario, por favor envíenosla. Vea las
instrucciones para la declaración de impuestos sobre los ingresos.
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