BORANG PIA ‘86(PS) 96
www.mida.gov.my
(2.1.2014)
PERMOHONAN SIJIL PERAKUAN PERINTIS
DI BAWAH AKTA PENGGALAKAN PELABURAN, 1986
Application for Pioneer Certificate under the Promotion
of Investments Act, 1986
1.
LATARBELAKANG SYARIKAT
Background of Company
No. SSM
:
CCM No.
Tarikh Pendaftaran dengan
Suruhanjaya Syarikat Malaysia
:
Date of Registration with Companies
Commission of Malaysia
Nama Syarikat
:
Name of Company
Sektor
:
Sector
Tarikh Mula Operasi
:
Date of Commencement
Alamat Berdaftar
:
Registered Address
No. Telefon
:
Telephone No.
No. Faks
Fax No.
:
BORANG PIA ‘86(PS) 96
Maklumat Pemohon
:
Details of Applicant
Bil
No
Nama
Name
KP / No. Pasport
IC / Passport No.
Pengarah Urusan / Pengurus Besar
Jawatan
Designation
Emel
Email
:
Managing Director / General Manager
Jawatan
:
Designation
Laman Web
:
Website
Status Lesen
:
Status of Licence
Modal Dibenar(RM)
:
Authorised Capital (RM)
Modal Berbayar (RM)
:
Paid-up Capital
Pada (Tarikh Annual Return Terkini) :
As at (latest Annual Return)
2.
BUTIR-BUTIR MENGENAI LESEN PENGILANG:
Information Regarding Manufacturing Licence
Bil
No.
Nombor Lesen
Licence number
Nombor Serial
Serial Number
Tarikh Lesen
Licence Date
2
Keluaran / Aktiviti
Product / Activities
Kilang
Factory
BORANG PIA ‘86(PS) 96
a)
MAKLUMAT KILANG:
Factory Details
Bil
No.
b)
Nama Kilang
Factory Name
Alamat Kilang
Address of Factory
Poskod
Postcode
Bandar
City
Negeri
State
KELUARAN YANG DILULUSKAN DI DALAM LESEN PENGILANG
Approved Products As In Manufacturing Licence
Bil
No
Kumpulan
Industri
Industry Group
Kod HS4
HS4 Code
Butir Keluaran /
Aktiviti
Product Description /
Activities
No Sijil
Perintis
Pioneer
Certificate No.
Kilang
Factory
c) KELUARAN / AKTIVITI PERINTIS YANG DILULUSKAN
Approved Pioneer Products / Activities
Bil
No
Kumpulan Industri
Industry Group
Kod HS4
HS4 Code
Butir Keluaran / Aktiviti
Product Description / Activities
Kilang
Factory
d) KELUARAN / AKTIVITI PERINTIS YANG SEDANG DIKELUARKAN
Approved Pioneer Products / Activities In Production
Bil
No
Kumpulan Industri
Industry Group
Kod HS4
HS4 Code
Butir Keluaran / Aktiviti
Product Description / Activities
3
Kilang
Factory
BORANG PIA ‘86(PS) 96
3.
KEUPAYAAN TERPASANG BAGI SATU GILIRAN KERJA UNTUK
KELUARAN-KELUARAN PERINTIS
Installed Capacity Per Shift for Pioneer Products
Bil.
No
4.
Keluaran
Products
Keupayaan Terpasang Bagi
Satu Giliran Kerja (Unit)
Installed Capacity Per Shift (Unit)
PENGELUARAN DAN KUANTITI JUALAN BULANAN
Production and Monthly Sales Figures
Tahun/Bulan
Year/Month
Pengeluaran Bagi
Satu Giliran Kerja
(Unit/Kg/dll.)
Production Per
Shift
(Unit/Kg/etc.)
Pengeluaran x 100
Keupayaan
Terpasang Bagi
Satu Giliran Kerja
Production x 100
Installed Capacity
Per Shift
Tahun:
Januari
Februari
Mac
April
Mei
Jun
Julai
Ogos
September
Oktober
November
Disember
4
Kuantiti
Jualan
(Unit/ Kg/dll)
Sales
Quantity
(Unit/Kg/etc)
Nilai Jualan
(RM)
Sales Value
(RM)
BORANG PIA ‘86(PS) 96
Nota:
Note
I. Sila kemukakan butir- butir pengeluaran sejak pengeluaran dimulakan
(sekurang-kurangnya 3 tahun).
Please provide production figures since the commencement of production (at least 3
years)
II. Sila gunakan format yang sama sekiranya lebih daripada satu keluaran
perintis.
Please use same format if more than one pioneer product
5.
SYARAT EKUITI YANG DIKENAKAN DALAM LESEN PENGILANG
Equity condition imposed in the manufacturing licence
Peratusan
Percentage
(i)
Rakyat Malaysia:
Malaysian
-
Dikhaskan
Reserved
(ii)
Asing :
Foreign
Jumlah (i + ii)
100%
Total
6.
STRUKTUR EKUITI SEMASA
Current equity structure
Modal Dibenar
:
RM
:
RM
Authorised capital
Modal Berbayar
Paid-up capital
Pada
:
As at
5
BORANG PIA ‘86(PS) 96
Ekuiti Yang Wujud
Existing Equity
Bil. Saham
No. of Share
Peratusan
Percentage
Rakyat Malaysia
Malaysian
i) Bumiputera
Bumiputera
ii) Bukan Bumiputera
Non - Bumiputera
Jumlah
Total
iii) Asing
Foreign
Jumlah Besar
Grand Total
100%
Nota:
Note
(i)
Sila kemukakan Borang ‘Annual Return’, Borang 24 dan Borang 49 yang
terakhir dan disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau
Setiausaha Syarikat Bertauliah.
Please submit the latest Form of Annual Return, Form 24 and Form 49 certified by
the Companies Commission of Malaysia or Certified Company Secretary.
(ii)
Sekiranya ekuiti di dalam syarikat tuan dimiliki oleh beberapa syarikat
lain, sila kemukakan juga Borang ‘Annual Return’ dan Borang 24 yang
terakhir dan disahkan oleh oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau
Setiausaha Syarikat Bertauliah.
If your shares are held by several companies, please submit the latest Form of
Annual Return and Form 24 certified by the Companies Commission of Malaysia or
Certified Company Secretary.
6
BORANG PIA ‘86(PS) 96
7.
PENYATA KEWANGAN SYARIKAT
Company’s Financial Statement
Nota:
Note
Sila kemukakan salinan penyata kewangan bagi tempoh 1 tahun
terakhir yang telah diauditkan
Please submit copies of audited financial statement for 1 year
8.
LEMBAGA PENGARAH
Board of Directors
Bil
No.
Nama
Name
Kad
Pengenalan
Identity
card/Passport
Alamat
Address
Kewarganegaraan
Nationality
Nota:
Note
Sila kemukakan maklumat tambahan di kertas yang berasingan
sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi.
Please provide additional information in a separate sheet if the space provided is
insufficient
7
BORANG PIA ‘86(PS) 96
9.
MAKLUMAT MENGENAI STRUKTUR PEKERJA SEPENUH MASA
Information on full time employment structure
Struktur Pekerja Sepenuh Masa Pada: ______________________
Full time employment structure as at
Peringkat
Pekerjaan
Category of
Employment
Rakyat Malaysia
Malaysian Citizen
Bumiputera
Bumiputera
Cina
India
Chinese
Indian
Lainlain
Others
Jumlah
Total
Peratusan
Bumiputera
Rakyat
Asing
Jumlah
Besar
Foreigners
Grand
Total
Percentage
of Bumiputera
1. Pengurusan &
Iktisas
Managerial &
Professional
2. Teknikal &
Penyeliaan
Technical &
Supervisory
3. Jualan
Sales
4. Pekerja
Kilang:
Factory Workers
a) Mahir
Skilled
b) Tidak
Mahir
Unskilled
5. Perkeranian &
Lain-lain
Perkerjaan
yang
berkaitan
Clerical &
Other Related
Jobs
6. Perkhidmatan
Am
General
Services
Jumlah Besar
Grand Total
Nota:
Note
Sila kemukakan bersama-sama salinan Penyata Gaji, Penyata KWSP dan Carta
Organisasi syarikat (yang terkini).
Please provide a copy of company’s Payroll, EPF Statement and Organizational Chart.
(latest available)
8
BORANG PIA ‘86(PS) 96
10.
RANCANGAN-RANCANGAN LATIHAN
Training Programmes
Sila kemukakan butir-butir program latihan seperti berikut:
Please provide details of training programmes as follows
(i)
Usaha melatih pekerja tempatan
Efforts to train local employees
(ii)
Jenis-jenis latihan/kursus
Type of training/course
(iii)
Tempat latihan/kursus
Place of training/course
(iv)
Tempoh latihan/kursus
Duration of training/course
(v)
Bidang latihan/kursus
Field of training/course
(vi)
Bilangan pekerja mengikut peringkat pekerjaan
Number of employees according to their employment category
11.
MAKLUMAT MENGENAI EKSPORT
Information on export
Bil
No.
Keluaran
Product
Syarat Eksport
Export Condition %
Eksport Sebenar
Actual Export %
Nota:
Note
Sila kemukakan salinan borang eksport
pengisytiharan Kastam.
Di mana sesuai syarikat bolehlah membuat ringkasan mengenai
maklumat jumlah eksport yang telah dilakukan.
Please provide a copy of the Customs Export Declaration Form. Wherever applicable
company may provide a summary of the total export information.
9
BORANG PIA ‘86(PS) 96
12.
PENGGUNAAN BAHAN-BAHAN/KOMPONEN UNTUK PENGELUARAN
DAN MAKLUMAT NILAI DITAMBAH
(SYARIKAT-SYARIKAT YANG DIKENAKAN SYARAT GALAKAN
PENGGUNAAN BAHAN/KOMPONEN TEMPATAN DAN NILAI DITAMBAH
SAHAJA)
Usage of materials/components for production and the information on value added
(companies with local contents and value added condition imposed in granting
incentive)
(a)
Jumlah kos bahan-bahan/komponen yang diimport.
(sila senaraikan tiap-tiap bahan/komponen).
Total cost of imported materials/components (please itemise the cost of each
material/component).
Bil.
No.
(b)
Bahan/Komponen
Materials/Components
Kuantiti
Quantity
Nilai (RM)
Value
Jumlah kos bahan-bahan komponen tempatan yang dibeli.
(sila senaraikan tiap-tiap bahan/komponen).
Total cost of locally purchased materials/components
Bil.
No.
Bahan-bahan/
Komponen
Materials/
Components
Nama dan Alamat
Pembekal
Name & Address of
Supplier
10
Kuantiti
Quantity
Nilai (RM)
Value
BORANG PIA ‘86(PS) 96
(c)
Jumlah kos bahan-bahan/komponen yang dikeluarkan sendiri.
(sila senaraikan tiap-tiap bahan/komponen).
Total cost of sell-manufactured materials/components
(Please itemise cost of each material/component)
Bil.
No.
(d)
Bahan/Komponen
Materials/Components
Kuantiti
Quantity
Jumlah kos bahan-bahan/komponen (a+b+c)
: RM
Total materials/components cost: a+b+c
(e)
Kos pengeluaran (kos seunit/berat/ukuran)
Production cost (cost per unit/weight/size)
-
kos bahan-bahan/komponen
: RM
materials/components cost
-
kos buruh langsung
: RM
direct labour cost
-
kos ‘overhead’ kilang
: RM
factory overhead
Jumlah
: RM
Total
(f)
Harga jualan di kilang seunit/berat/
ukuran (sila senaraikan jenis-jenis
keluaran)
Ex factory price per unit/weight/
size (please itemise products)
11
: RM
Nilai (RM)
Value
BORANG PIA ‘86(PS) 96
Nota:
Note
Sila gunakan format yang sama sekiranya syarikat tuan mengeluarkan
lebih dari satu keluaran perintis.
Please use similar format if your company manufactures more than one pioneer
product.
13.
RANGKAIAN PENGEDARAN
Distribution Network
Pengedar
Kuantiti
Distributors
Quantity
Nilai Pengedaran
Distribution value
Bilangan
Peratusan
Kuantiti
Peratusan
Nilai
Peratusan
Number
Percentage
Quantity
Percentage
Value
Percentage
Bumiputera
Bumiputera
Bukan
Bumiputera
NonBumiputera
Asing
Foreign
Jumlah
Total
14.
PERKHIDMATAN IKTISAS
Professional Services
Sila nyatakan nama syarikat yang dilantik untuk perkhidmatanperkhidmatan berikut:
Please name the companies/firms appointed for the following services:
Nama
Name
(a)
Guaman
Legal
(b)
Kesetiausahaan
Secreterial
(c)
Akaun/Audit
Account/Audit
12
BORANG PIA ‘86(PS) 96
(d)
Bank
Bank
(e)
Insuran
Insurance
(f)
Perubatan
Medical
(g)
Pengangkutan
Transportation
(h)
Perkapalan/Penghantaran
Shipping/Forwarding
(i)
Pengiklanan
Advertising
(j)
Lain-Lain (Sila nyatakan)
Others (Please specify)
15.
PENGAKUAN
Declaration
Saya dengan ini mengaku bahawa sepanjang pengetahuan dan
kepercayaan
saya,
semua
butir-butir
dalam
permohonan
ini adalah betul dan benar.
I hereby declare that to the best of my knowledge and belief all the particulars
contained in this application are true and correct.
Tarikh :
Tandatangan Pengarah Urusan
Pengurus Besar
Date
Signature of Managing Director/
General Manager
Nama :
Name
Mohor Syarikat :
Company’s Seal
13
BORANG PIA ‘86(PS) 96
16.
PENGESAHAN OLEH JURUAUDIT LUAR
Verification by External Auditor
Saya dengan ini mengesahkan bahawa
permohonan ini adalah betul dan benar.
semua
butir-butir dalam
I hereby confirm that all the particulars contained in this application are true and
correct.
Tarikh: ____________
__________________________
Tandatangan
Date:
Signature
Nama: _______________________________
Name
Cop Syarikat: _______________________
Company’s stamp:
Alamat: ______________________________
Address
No. Telefon: __________________________
Telephone No.
No Faks: _____________________________
Fax No.
14