Print Preview
82
Bone and Joint Infections
Gregory V. Stajich
K a l e n B. P o r te r
Osteomyelitis
Treatment Goals: Osteomyelitis

A r r e s t t he in f ec ti o us p r oc es s .

P r e ve n t p e rm an e n t b on e d am a ge an d d e fo r mi t y.

R e ve r s e a ll s i gn s a nd s ym p to ms of di se as e .

P r e ve n t c h ro ni c i n fe ct i on.
Definition
O s t e om ye li t is i s a m ic r ob i al in f ec t io n o f t h e b on e a ss oc ia t e d wi t h ba c te r ia, f u ng i, a nd ra r e l y
m yc o ba ct e ri a . Th e r es ul t o f th is in va si o n is an in fl a mm at o r y de s tr uc t i ve p ro c es s.
O s t e om ye li t is c a n oc cu r i n an y b on e o f th e b o d y. I t b eg in s a s a n ac u te in fe c ti o n a nd if le f t
u n t r ea t ed m a y p ro g re ss t o a c hr o ni c d is ea se . Fac t o rs s uc h a s t h e a na t om ic si t e o f t he bo n e
i n vo l ve d, th e c h ro n ic it y a n d e xt e n t o f i nf ec t io n , th e pa t ie n t 's ag e , t he p res e nc e o f p r os t he t ic
d e vi ce s, t he c a us a ti ve ag e n t, an d c on c om it a nt ho s t d is ea s es i n fl ue n ce the cl i ni ca l
m a ni f es ta t io ns , th e r ap y, a n d p r og n os is of th e d ise a se . D es pi t e t he ad ve n t o f m o re po t en t
a n t im ic r ob ia l t h e ra p y and e nh a nc ed di ag n os ti c pr o c ed u re s a nd su r gi ca l te c hn i qu es , t h e
t r e a tm en t o f os te om ye l it is co n ti nu e s t o p os e a d ia g n os ti c a nd th e r ap e ut ic c ha l le ng e . Th e
d i sc us si on in th is ch a pt er i s l im it e d t o i nf ec t io n s o f ba c te r ia l o r ig i n.
Epidemiology
O s t e om ye li t is h a s b ee n c a te g o ri ze d u si n g se ve ra l di f fe r en t c l ass i fi ca t io n s ys te ms . Hi s to r ic al l y,
t h e t ype of os t eo m yel i ti s wa s d es c ri be d as a cu t e , s ub ac u t e, o r ch r o ni c d ep e n di ng on t he s t ag e
o f il l ne ss (i . e. , on se t o f s ym p to ms a n d d u ra t io n o f cl in ic a l ma n if es t a ti on s) . I n 1 97 0 , t h e
W ald vog el cl as si f ic at i on s ys t em wa s d e ve lo pe d ; it c la ss if i es o s te om ye li t is i n to he ma t og e no us ,
c o nt i gu o us , a nd ch r on ic d e p en di n g o n p at h og e nes is . 1 , 2 , 3 Th e W ald vog e l c l ass i fi ca t io n s ys te m
i s d es c ri b ed in Ta b le 82 .1 . A m o re r ec en t s ys t em d e ve lo p ed in th e 1 9 80 s, t h e Ci e rn y - Ma d e r
s t ag i ng s ys t em , c la ss if i es os t eo m yel i t i s b as ed on t h e s ta t us of th e d is e ase p r oc ess , s t a tu s o f
t h e h os t , a n d a na t om ic lo c at i on . 4
A c u te he ma t og e no us os te o m yel i ti s d esc r i be s a n in f ec t io n wh o se s o u rc e o f b ac t e ri a i s t he
b l oo d st r ea m . Mo r e t h an 8 5 % o f c as es oc cu r i n ch i ld r e n u nd e r 1 7 yea r s of
P . 2 0 50
a g e . Th e lo n g b on es a re u su a ll y a f fe ct e d i n ch i ldr e n ; a d ul ts t ypi c al l y h a ve i n vol ve me n t o f t h e
t h o r ac ic o r lu mb a r ver t eb r a e . A t a n y ag e , m al es a r e m o re li ke l y t o ac q ui re h em at o ge n ou s
o s te om ye l it is . 5 Th is t yp e o f i n fe c ti o n t yp ic al l y has an on s et of a f e w d a ys t o a we e k a n d is
c om mo n l y c a us ed b y a si n gl e p a th o ge n .
TABLE 82.1 Categorization of Osteomyelitis
Type
Hematogenous
Age
Bones
Distribution Involved
Major Clinical
Findings
Microbiology
1–20
years
Long
bones
Initial episode:
Fever
Single
pathogen
>50
years
Vertebrae
Local
tenderness
Local swelling
Decreased
range of
motion
Recurrent
episode:
Exudative
drainage
Contiguous
>50
years
Femur
Tibia
Skull
Mandible
Initial episode:
Fever
Erythema
Swelling
Sinus tract
formation
Recurrent
episode:
Exudative
drainage
Sinus tract
formation
Polymicrobial
Contiguous with
vascular
insufficiency
>50
years
Feet
Toes
Initial and
recurrent
episode:
Paina
Swelling
Erythema
Exudative
drainage
Polymicrobial
Ulceration
Chronic
Adults
Any
Pain
Erythema
Exudative
drainage
Sinus tract
formation
Decreased
range of
motion
Polymicrobial
a
May be blunted by concurrent neuropathy
(From Mader JT, Calhoun JH. Osteomyelitis. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE Jr.,
eds. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone,
1995:1039–1051.)
C o n t ig u ou s os t eo m yel i tis ca n re su l t f r om d i re c t b a ct e r ia l i no cu l at i on of th e bo n e f r om a n
e xo g e n o us s o u rc e ( t r aum a , s ur g e r y) o r f ro m e xt e n si o n o f a n a dj ac e nt sof t t iss u e i nf ec t io n .
C o n t ig u ou s os t eo m yel i tis ha s a bi ph a si c a ge di str i b ut i on . In yo un g er in d i v i d ua ls , th e s ou r ce
t e n ds to be t ra um a o r s ur g e r y; in ol de r ad u lt s, d ec u bi t us u lc e rs an d i n fe c te d jo in t pr o st h es es
a r e c om mo n s ou r ce s o f in f ec t io n . 6 C o nt ig u ou s o st e om ye l it is ma y a ls o b e a ss o ci at e d wi t h
va s c ul a r i ns uf f ic ie nc y. Th i s t yp e o f i n fe c ti on is us u al l y s e en in ol d er in d i vi d ua ls ( 50 t o 7 0 ye a rs
o f ag e ) wi t h c on co mi t an t i ll n es se s su c h as di a be te s m el l it us o r p e ri ph e r al va s c ul a r d is ea se .
Th e s e i n fe c ti on s , wh i c h a r e of t en po l ymi c ro bi a l, d e ve l op as a n e xt e n s io n o f an e xi s t in g
l o ca li ze d i n fe c ti on a nd ca n af f ec t t h e t o es , me t a ta r s al s, ta r sa ls , or hi n df oo t .
C h r o ni c o st e om ye li t is i s s e en p re do mi n an t l y i n ad u l ts . A va r ie t y o f f ac t o rs ha ve b ee n u se d t o
d e f in e c h ro ni c o st e om ye li t is , i nc l ud i ng th e c h ro nic i t y of th e d is e as e , l ack o f r es po ns e to
a n t ib io t ic th e r ap y, an d t he p r es en ce of ne c ro t ic bo n e o r s i nu s t r ac t . A n y bo n e i n fe ct i on m a y
p r o g re ss to c h r on ic os teo m ye li t is .
Etiology
O s t e om ye li t is i s a pu r ul en t in f la mm a ti on of b on e c a us ed mo st of t en b y bac t e ri a a n d o nl y
o cc a si on a ll y b y o th e r mic r o or g an is ms .
P . 2 0 51
Th e m os t c om mo n b ac t er i a l ca u se s o f o st e om ye - l i ti s ca t e go r i zed b y p a tie n t a g e a r e l is te d i n
Ta b l e 82 . 2 . S ta p hy lo c o cc us au r e us i s t h e mo s t co mm o n ca u sa t i ve o rg a nis m i n a ll ca t eg o ri es of
o s te om ye l it is . In ch il d ren , S . a u re us ac co u nt s f or 6 0 % t o 9 0% of is ol a te s i n a cu t e
h e ma t og e no us os te om ye l i ti s . 7 O n e r ea s on fo r th is hi g h r a te is d u e t o t h e s ke l et a l a na t om y o f a
c h il d , wh i c h f a vo rs en t r ap m en t o f or g an is ms . 8 S . a u r eu s is is ol a te d i n a du l t o s te om ye li t is i n up
t o 75 % o f c as es . 9 St a phy l oc oc cu s e pi de r mi d is (co a g ul as e -n e ga t i ve S t ap hy l oc oc cu s ) is a
c om mo n p a t ho ge n a mo ng p at i en ts wi t h p ro st h et ic jo i nt in f ec ti o ns .
TABLE 82.2 Commonly Isolated Organisms in Bacterial Osteomyelitis Based on Patient Age
Neonate (<1 month)
Children and
Infants (1 month– Adolescents (1–16
1 year)
years)
Adults (>16 years)
S. aureus
S. aureus
S. aureus
S. aureus
Group B streptococci
Group A
streptococci
Group A
streptococci
Streptococci
Enterococci
Enterobacteriaceae
(particularly E. coli)
S. pneumoniae
S. pneumoniae
Gram-negative
bacilli
Pseudomonas
aeruginosa
E. coli
Anaerobes
S t r e p to co cc al sp ec ie s a re a ls o p r e val en t am on g a l l c at e go r ie s o f o st e omye l i t is . I n t h e n eo n at a l
p e r io d , i nf e ct i on s a re com mo n l y c au s ed b y g r o up B s t re p to co cc i. G r o up A s t re p to c occ i a n d
S t r e p to co cc us pn eu mo n ia e a re c om mo n l y i so l at ed p at h og e ns i n i n fa n ts , ch i ld r e n, an d
a d ol e sc en ts . En t e ro co cci ( g ro u p D st r e pt oc oc ci ) c a n a ls o b e is o la t ed in ad u l t os t eo m yel i ti s .
G r a m - ne g at i ve o r g an is ms co mm on l y is ol a te d i n os t eo m yel i ti s i nc lu d e E n ter o b ac t er i ac ea e ,
e s pe ci a ll y E sc he r ic hi a co l i , P se u do mo na s a e ru g in o sa , a n d S a l mon e ll a s pe c ie s. N e on a te s a r e
a t pa r t ic ul a rl y h ig h ri sk fo r os t eo m yel i ti s d ue t o E. c ol i . I n a du l ts , g r am - neg a t i ve o r ga ni sm s a r e
c om mo n l y i so l at e d i n n os oc o mi al in f ec ti o ns . P. ae r u gi n os a h as be en r ep or t e d t o c au s e
i n f ec ti o n i n i nt r a ve no us d r u g u se r s. P at i en ts wi t h s ic kl e c el l d is ea se a re of t e n i nf e ct e d wi t h
S a l mo ne l la s p ec ie s.
I n ch il d r en ol de r th a n 5 ye a r s o f ag e , H a e mop h ilu s i n fl u en za e wa s o nc e a p r e val en t pa t ho ge n ,
b u t i t s in c id en ce ha s d ecr e a se d d ue t o t he r ou t ine im mu n i zat i on of in f an ts . 10
P o l ym ic r ob ia l i n fe ct i on s a r e c om mo n i n a d ul t o s te o m yel i ti s a nd m a y in cl ud e th r e e o r m o re
p a t ho g en s. P at i en ts wi t h d i ab e te s a r e a t i nc r ea sed r is k f o r t h e d e vel op men t o f p ol ym ic ro b ia l
o s te om ye l it is se co n da r y t o t he pr es e nc e o f d i ab et i c f o ot ul ce r s o r i n fe ct i on s . An ae r o be s su ch
a s Ba c te r oi d es f r a gi li s , ot h e r Ba ct e r oi de s s pe ci es, F us o ba ct e ri u m, C lo st r id i um , a n d
m ic r o ae r op h il ic c oc ci can a ls o b e si g ni f ic an t p a th o g en s i n os t eo m yel i ti s, e s pe ci a ll y in p at ie n ts
wi t h d i ab e te s. 1 1 Th e mos t c om mo n l y i so l at e d mic r o or g an is ms in os te om ye l i ti s a nd th e ir
c l in ic al as so ci a ti o ns a r e l i st e d i n Ta b l e 8 2. 3 .
Risk Factors
R i s k f ac to r s f o r t h e d e vel o pm e nt of os t eo m yel i ti s a r e ou t li ne d i n Ta bl e 8 2 .4 . Th e i d en t if ic a ti o n
a n d k no wl e d g e o f sp e ci fic r isk f ac to r s c an ai d i n th e ea r l y di ag n os is o f os te o m yel i ti s i n so me
p a t ie n ts a n d p e rh ap s p r eve n t i on of t he in f ec ti o n in o th e rs .
H e m a to ge n ou s d is se mi na t i on of ba c te r ia is o n e of t h e mo st im po r t an t r i sk f a ct o rs fo r th e
d e ve l op me n t o f a cu t e h em a to g en o us o s te om ye li t is . Th is in f ec ti o n is p re d om i na n tl y a d is e as e
o f ch il d r en . I d en t if ic a ti o n o f s e pt ic fo ci t ha t a r e as so ci a te d wi t h t h e p r om ot i o n o f b ac t er em i a is
i m po r t an t f o r o ve r al l tr e at m en t an d p a th og e n r ec og n i ti on . Fo r e xa m pl e , acu t e p h a r yng i ti s,
m i no r l a ce r at i on s, ce ll u lit i s , a nd c u ta n eo us
P . 2 0 52
a b sc es se s h a ve b ee n i mp l ic a te d a s so u rc es o f ba c te r em i a i n ch i ld r en wi th ac u te
o s te om ye l it is . 12 A no t he r r i sk fa ct o r f o r b ac t e re mia is t he l o ng - t e rm u s e o f i n d we ll i ng va sc ul a r
a cc e ss c a th e te rs f o r h ype r a li me n ta t io n o r fo r th e a d mi ni s t ra ti o n o f c he mo th e r ap e ut ic ag e nt s .
TABLE 82.3 Microorganisms Commonly Isolated in Osteomyelitis
Microorganism
Clinical Association
Staphylococcus aureus
Most common organism among all types of
osteomyelitis
Coagulase-negative staphylococci
Foreign-body infection
Enterobacteriaceae
Nosocomial infections
Nosocomial infections
Pseudomonas aeruginosa
Intravenous drug users
Salmonella
Sickle cell disease
Pasteurella multocida or Eikenella
corrodens
Human or animal bites
Anaerobic bacteria
Diabetic foot infections
Bartonella henselae
HIV infection
TABLE 82.4 Risk Factors Associated with the Development of Osteomyelitis
Hematogenous
Bacteremic foci
Noninvasive
Acute pharyngitis
Minor laceration
Cellulitis
Cutaneous abscess
Sickle cell anemia
Respiratory/urinary tract infections
Invasive
IV catheter
IV drug user
Hemodialysis
Heel stick
Nonpenetrating trauma
Contiguous
Direct inoculation
Penetrating trauma
Open reduction of fracture
Gunshot wound
Orthopedic procedure
Diagnostic procedure
Animal bite
Puncture wound
Adjacent foci
Surgery
Postoperative wound infection
Soft tissue infection
Poor oral hygiene
Chronic tooth infection
Contiguous With Vascular Insufficiency
Diabetes mellitus
Peripheral vascular disease
Pressure ulcer
I n ol d e r a du l ts , g r am - neg a t i ve o r ga ni sm s a nd S . e p id e r mi di s ma y c au se os t eo m yel i ti s o f t h e
ve r t e b ra l b o di es . Th is in fe c ti o n ma y a r is e f r om pr im a r y si te s i n t h e g as t ro in t es t in a l o r u r in a r y
t r a ct . A s t ro n g as so ci a tio n ha s b ee n d oc um e nt e d b e t we e n u r in a r y t ra ct inf e c ti on s a nd
o s te om ye l it is o f t he ve r te b r al bo d ie s. 1 3 I n tr a ve no u s d r ug us e is an o th e r p r e di sp os i ng fa c to r
b e ca us e m ic r oo r ga n ism s c an be in j ec te d i n to t he b l oo d st r ea m a nd ca us e va r i ou s b ac t e ri al
i n f ec ti o ns (i . e. , en do c ar di t is an d o s te om ye li t is ) . Co mm o n i nf ec t in g o r g an ism s i nc lu d e P .
a e r ug i no sa , Se r r a ti a marc es c en s , an d S. au r e us .1 4
N e o n at a l os t eo m yel i ti s al s o h as a ss oc i at e d r is k fa c to r s . P la ce m en t o f u mb i li ca l c a th e te r s
f o l lo wi n g a co mp li c at e d d e li ve r y o r th e u se of f req u e nt he e l st ic ks to ob t ai n bl oo d s am pl e s f o r
l a bo r a to r y t es ts ha s p r ece d e d t he de ve l op me n t o f o s te om ye li t is in th is ag e g r o up .
O s t e om ye li t is m a y al so e vo l ve f ro m e it h e r d ir e ct b ac t e ri a l in o cu la t io n (e .g . , t r a um a ti c i nj u r y) o r
c o nt i gu o us s p re a d f r om a n ad ja c en t i n fe ct i ou s f oc us . D i re ct in oc u la t io n ca n occ u r fr om a
va r i e t y of so u rc es , s uc h a s p e ne t r at i ng t ra um a f ro m o p en in ju r i es to bo ne, r e du ct i on of
f r a ct u r es , o r th o pe d ic a nd d ia gn o st ic p ro ce d ur es , g u ns ho t wo u nd s , a nd ani m al bi t es . 1 5 I n m a n y
c as e s, th e s t e ri le bo n e is di r ec t l y p e ne t r at e d a nd i n oc ul a te d . Th e pa t ho g en s m a y o ri gi n at e
f r o m t he pe n et r a ti n g o bje c t o r fr o m t he pa t ie n t 's s ki n . Os t eo m yel i ti s f r om a co n ti g uo us so f t
t i ss ue in f ec t io n i s t he mo s t i mp o rt a nt t yp e o f p a th o g en es is in ad ul t s. Th e p r im a r y fo ci fo r t he s e
i n f ec ti o ns i nc l ud e s of t tis su e i n fe c ti on s c lo se to th e bo n e, as i n th e c as e o f os t eo m yel i ti s o f t he
m as t oi d b o ne , wh i ch c a n o r ig i na t e f r om m a li gn a nt o t it is me di a o r a p a ra n as a l si n us i n fe c ti on .
A n o t he r e xa m pl e o f c on t ig u o us o s te om ye li t is i s ma n di b ul a r o s t e om ye li t is ob s e r ved in pa t ie n ts
wi t h p o o r o r al h yg i en e o r c h ro n ic i n fe ct i on s o f t h e t e e th . Po st o pe r a ti ve wo u n d i n fe ct i on s
f o l lo wi n g o r t ho p ed ic c o r re c ti o n o f t h e sk el e to n , ne u r os u rg e r y, m ed i an st er n o t om y, an d o r al
s u r ge r y a re al so ma jo r so u r ce s o f c on t ig uo us os te o m yel i ti s.
C o n cu r r en t un de r l yi ng dis e as es or co n di ti o ns a r e r e co g ni ze d a s p r ed is pos i ng ri sk fa c to r s t o
t h e d e ve lo pm e nt of os t eo m ye li t is . S ic kl e c el l a n em i a a nd r el a te d h em og l ob i no p at h ie s a r e
r e p o rt e d t o p r ed is p os e pa t i en ts t o t he de ve l op men t o f os t e o m yel i ti s d ue to S a l mon el l a
s p ec ie s. 1 6 Di ab e te s m ell i t us wi t h vasc u la r i n su f fic i en c y o f t en p re di sp os e s p a ti e nt s t o c h ro ni c
d r a in i ng ul ce r s a nd c e ll ul i ti s o f fe e t a nd to es , wh ic h p r om o te s t h e d e vel opm e nt o f co n ti g uo us
o s te om ye l it is . 17 D ec u bi tu s u lc e rs , or p re ss u re sor e s , i n ch r o ni ca ll y d eb i li ta t e d b ed r id d en
p a t ie n ts a ls o a r e a ma jo r r i sk fa ct o r . C h r on ic os teo m ye li t is m a y de ve lo p du e to in a de q ua t e o r
d e la ye d m a na ge me n t o f a c ut e o s te om ye l it is , u n re c og n i zed bo ne in f ec t io n, i na p p ro p ri a te
a n t ib io t ic ph a rm ac ol o g y ( c h oi ce , d os e , d u ra t io n ) , o r in a de qu a te su r gi ca l dr a i na g e.
Pathophysiology
A n i ma l m od el s h a ve l on g b e en us ed to e x p l o r e t he p at h og e ne si s o f o st e om ye l it is . In th es e
s t ud i es , n o rm al bo n e h as be e n s ho wn t o b e h i gh ly r e s is t an t t o i n fe c ti on . Th e p r es e nc e o f a
f o r ei g n b od y ( e .g . , a p ros t he t ic de vi ce ) , t r a um a, o r a l a rg e i n oc ul um of mic r o or g an is ms la ys
t h e g r o un d wo r k f o r t h e de ve l o pm en t o f o s te om ye li t is . 18 , 19
A c u te he ma t og e no us os te o m yel i ti s i n ch i ld r en usu a ll y o cc up i es t h e m et a ph ys is o f a l o ng bo n e
s uc h a s t h e f em u r . Th e pa t h og e ne si s is th o ug h t to i n vol ve th e c ap i ll a r y en d s o f t h e
P . 2 0 53
n u t ri e n t a r te r y, wh i ch mak e s ha r p tu r ns u n de r th e e p ip h yse a l g ro wt h p l at e a n d e nt e r l a rg e
ve n o us si nu so i ds , wh e re b l oo d f l o w sl o ws co ns i de r a bl y ( F ig . 82 . 1 ; s e e c ol o r i ns e r t ). A ls o , t he
c a pi ll a r y li n in g l ac ks p h ag o c yti c c el ls . Th es e a na to m ic a n d p h ysi ol o gi c f eat u r es fa vo r t he
g r o wt h o f m ic ro o r ga ni sms . Fo ll o wi n g h em a to g en ou s s ee d in g o f th e b o ne , th e ho st ' s
i n f la mm at o r y r es po ns e en s ue s. V as cu l ar pe r me ab i li t y is in c re as e d, r es ul ti n g i n e de ma a nd an
i n f lu x o f p ol ym o rp h on uc le a r l e uk oc yt es . C yt ok in es , to xi c o xyg e n r a di ca ls , a n d p r o te ol yt i c
e n zym e s g en e ra t ed b y th e in f la mm at o r y r es po nse d es t ro y s ur r o un di n g t iss u e, in cl u di n g b on e .
P r o s ta gl a nd i ns , g en e r ate d in r es po ns e t o b o ne di s r up ti o n , d ec re a se th e th r e sh ol d fo r b a ct e ri a l
i n f ec ti o n o f t h e b on e . 2 0 I n t r ao ss eo us p re ss u re inc r e as es a s p us c o ll ec ts a n d i s co n fi n ed wi t h in
t h e ri gi d b o ne . In c h il d ren , t he c o r ti ca l s ec ti o n o f t h e b o ne an d t h e m et a phys e s a r e m uc h
t h i nn e r t h an in ad ul t s. Th e r e i s a ls o l ess ad h e ren c e o f t h e p e ri os t eu m t o t h e u n de r l yin g c o rt e x.
Th e c ul mi n at i on of t he se f a ct o rs is e xt e n s io n o f th e s u pp u ra t i ve p r oc es s fr o m t h e me t a ph ys is
t h r o ug h t h e co r t e x a n d in t o th e s ub pe r i os te a l spa c e. Th e bl oo d s up p l y to t h e o u te r c o r ti ca l
b o n e ma y b e f u r th e r d im in i sh e d d ue to th e p r es sur e , le a di ng t o t he de ve l op m en t o f de ad bo n e
o r se q ue st r a . I n a du l ts , th e in f ec ti o us p r oc es s u su a ll y r e ma in s i n tr am e du ll a r y d ue to th e
t h ic ke r co r te x a n d t ig h tl y b o un d p e ri os t eu m .
View Figure
FIGURE 82.1 Pathogenesis of hematogenous osteomyelitis
(see color insert). A. The epiphysis, metaphysis, and growth
plate are normal. A small, septic microabscess is forming at
the capillary loop. B. The expansion of the septic focus
stimulates resorption of adjacent bony trabeculae. Woven
bone begins to surround this focus. The abscess expands
into the cartilage and stimulates reactive bone formation by
the periosteum. C. The abscess, which continues to expand
through the cortex into the subperiosteal tissue, shears off
the perforating arteries that supply the cortex with blood,
leading to necrosis of the cortex. D. The extension of this
process into the joint space, the epiphysis, and the skin
produces a draining sinus. The necrotic bone is called a
sequestrum. The viable bone surrounding a sequestrum is
termed the involucrum. (Image from
Rubin E, Farber JL. Pathology, 3rd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
)
I n f ec t in g m ic ro o r ga ni sms ha ve a tt r ib u t es t h at ai d i n t h e d e vel o pm en t o f os t eo m yel i ti s . S .
a u r eu s , t he co mm on et i ol o gi c
P . 2 0 54
a g e nt , a d he r es to bo n e, c a r ti la g e , a nd pr os t h es es vi a a dh e si on s t h at a re s p ec if ic f or bo n e
c om p on e nt s ( e .g . , c ol l age n , l am i ni n , f ib r on ec t in ) . 2 1 Th e a b il i t y o f S . a ur eu s to s u r vi ve wi t hi n
l e uk oc yt e s a ft e r p h ag oc yt o si s m a y e xp l a i n s om e c h r on ic bo ne in f ec t io ns . 2 2
Clinical Presentation and Diagnosis
Signs and Symptoms
Th e d i ag no si s o f o s te omye l i t is i s p r im a ri l y m a de t h r o ug h c li ni ca l a ss es sme n t . A c ut e
h e ma t og e no us os te om ye l i ti s i s o f te n a ss oc ia t ed wi t h b o th lo ca l a n d s yst em ic s ym p to ms . L oc a l
s ym p to ms i nc l ud e p a in , s we l l i ng , t e nd e rn e ss , d ec r e as ed r an ge o f mo t io n i n an ad ja c en t j oi n t ,
a n d s up p ur a ti o n a t t h e in vo l ve d s it e . S ys t em ic sym p t om s i nc lu d e f e ve r, m a la is e , ch i ll s,
h e a da ch e , n au se a , vo mi ti n g , a nd m ya l gi as .
I n ad u lt s , os t eo m yel i ti s se c on d ar y t o h em a to g en ou s s p re a d us u al l y af f ec ts t h e ver t eb r a e. I f
d i ag n os is i s d e la ye d , t he d is e as e ma y p r og r es s to ve r t eb r al de s t ru ct i on an d pa r a - l ysi s . 2 3
O s t e om ye li t is s ec o nd a r y t o a co n ti g uo us fo cu s us u al l y af f ec ts t h e bo ne s t h a t a r e mo r e p r o ne
t o f ra c tu r e o r o p en r ed uct i o n su r g ic al pr oc e du r es ( e . g ., f em ur , ti b ia ) . F e ver m a y b e pr es e nt
d u r in g th e i ni t ia l e pi s od e, b u t ma j or s ym p to ms a re g en e ra l l y c on f in e d t o th e in f ec te d a r e a a nd
c o ns is t o f p a in , te nd e r nes s , s we l li ng , a n d re dn ess .
I n pa t ie n ts wi t h d i ab e te s o r va sc ul a r i ns uf f ic ie nc y, o st e om ye li t is o cc u rs alm os t e xc l us i vel y i n
t h e fe e t. 2 4 Th i s p op u la t io n m a y ha ve cl a ud ic a ti on o r e xt r e m i t y ne u ro p at hy, wh i c h bl u nt s b ot h
p e r ce p ti on o f l oc al in ju r y a n d t he in f la mm a to r y r es p on se . Lo ca l sk i n i nf ec ti o n c an p ro g re ss
i n si di o us l y to th e b o ne . Th e c li n ic al pr e se n ta ti o n o f th es e p a ti e nt s i s o ft en d ic ho t om ou s . I f
a d va nc e d n eu r op a th y e xi s t s, th e i n fe c ti o n is of t en p a in le ss . H o we ve r , i f a cu t e b o n y d e st r uc t io n
o cc u rs , e xc r uc i at i ng pa in m a y be el ic i te d o n p h ysic a l e xa m i na t io n . 2 5 O th er s ym pt om s i nc lu d e
s we l l i ng , e r yt h em a, e xu da t i ve d r a in ag e , a nd ul ce ra t i on .
A c u te os t eo m yel i ti s d ue t o he ma t og e no us sp r ea d o r a co n ti g uo us f oc us ca n p ro g re ss to a
c h r on ic in f ec ti o n. Th is r ec a lc it r a nt di se as e i s c har a c te r i zed b y r ep ea t ed th e r ap e ut ic f ai lu r es .
Th i s t yp e o f o st e om ye li tis ca nn o t b e c u re d u n ti l th e ni du s o f i n fe c t i on ha s b e en r em o ved . Th e
c om mo n c h ar ac t e ri s ti c of a ll t ype s o f c h ro n ic o s te o m yel i ti s is t he pr es e nce o f vasc u la r
t h r om b os is o r s e qu es t r a. S e q ue st r a p r o vid e a b ac t e ri al mi li e u f o r p e rs is ten c e o f t h e i nf ec t io n
a n d p e rp e tu a ti o n o f t h e in f l amm a to r y p r og r es s. Th i s r es u lt s i n e ve n tu al va sc u la r th r om b os is
a n d f u r th e r d e vel o pm en t o f ne cr o ti c b o ne . 26 In ad d i ti on , gl yc oc al yx f o r m at i o n ac t s as a b a r ri e r
t o ho r mo n al an d c el lu l a r h o st de f en s es wh i le en ha n ci n g t he at t ac hm e nt of m ic r oo r ga n ism s t o
t h e b o ne o r f o re ig n b o die s . 2 7
Diagnosis
N o si n gl e l a bo r at o r y t es t i s s pe ci f ic f o r th e d ia g no s is o f os te om ye l it is , bu t s om e t es t s a re
i n di ca t i ve o f o s te om ye li t is . A d e fi ni t i ve d ia g no si s c a n b e ma d e o nl y wi t h mi c r ob io l og ic
i d en t i fi ca t io n o f t h e p at ho g e n o r p a th og e ns f ro m a b on e s pe ci me n . I n a cut e he ma t og e no us
o s te om ye l it is , th e d i ag nos is r es ts wi t h i so l at i on of t h e p a th og e n f r om th e bo n e l es io n or bl o od
c u lt u r e. B on e b io p si es or a sp i r at es a re s u pe r io r to b lo od cu l tu r es in yi el din g o rg an is ms . 28
W hen ve r t eb r al os t eo m ye l i ti s is s u sp ec t ed , b l oo d c ul t u re s a nd co mp u te d to m og r ap h ic ( C T) g u id e d n ee d le bi op s y have b e en su cc ess f ul in ma k in g a de f in i ti ve di ag n os is . 29
O t h e r te st s t h at a re of im p o rt a nc e i nc lu de a wh i te b lo od ce ll co u nt (W BC ) a n d a n e r yt h ro c yt e
s e di me n ta t io n ra t e ( E S R) . A le uk oc yt o si s, wi t h a l e f t s hi f t, ma y b e co ns is te n t wi t h a n i n fe ct i ou s
p r o ce ss s uc h a s o st e omye l i t is . H o we ve r , i t h as be e n re po r t ed th a t a no r ma l W BC o cc ur s i n
4 0 % t o 7 5 % o f p a ti en t s wi t h a cu t e o st e om ye li t is . 3 0
A l t h ou gh no n sp ec i fi c, ES R s a re f re q ue n tl y e le vat e d i n e xc e s s o f 2 0 mm p e r ho u r i n ac u te
u n t r ea t ed os te om ye l it is . A n E S R th a t r e t ur ns t o no r m al du r in g t h e ra p y m ay b e a f a vo r ab le
p r o gn os t ic s i gn . Th e E SR i s n o t a re li a bl e l a bo r at o r y t es t i n p a ti e nt s wh o h a ve in f la mm at o r y
d i se as es , c o ll ag e n va scu l a r d is ea se , or si ck le ce l l d is ea se o r t h os e r ec ei vi n g
c o r ti co s te r oi ds . 31
C - r e a ct i ve p r o te in ( C R P ) i s a no t he r no ns p ec if ic in d ic a to r of in f la mm at i on u s ed p ri ma r il y i n
n e o na t es a n d ch i ld r en . Th e C R P l e ve l u su al l y beg i ns to de cl i ne wi t h in 6 ho u r s o f i ni t ia t io n o f
a p p ro p r ia t e t he r ap y. 3 2
A c ul t u re di ag n os is of c on t i gu ou s o st e om ye li t is ma y b e m o re co mp le x. B e c a us e t h e in f ec t io n
a r i se s f r om a co n ti gu o us a bs ce s s , c el l ul i ti s, o r pe n e t ra t io n o f t h e o ve r l yin g s ki n , c ul t ur e
s p ec im en s o b ta in e d f r om s ub cu t a ne ou s o r o t h er su r r o un d in g t is su es ma y a l so ne e d e va lu a ti on .
Th e c ul t u re s m a y b e o b ta i ne d e i th e r b y d i re ct nee d le bi o ps y o r a t t h e t ime o f s ur g ic al
d é b ri d em en t . Ca u ti o n sho u ld be us e d wh e n e val ua t i ng c u lt u r e sp ec im e ns f r o m d r ai ni n g si n us
t r a ct s b ec a us e t he se a rea s m a y be he a vi l y c ol o nize d . Th e re s ul ts in th is ca s e ma y b e
m is l ea di n g a nd no t i n di ca t i ve o f th e a c tu al pa t hog e n a t th e s it e o f i n fe c tio n .
I n ch r on ic os t eo m y el i ti s, b l oo d c ul t u re s a nd d ra ina g e f r om th e s in u s t r ac t a r e of t en no t
r e l ia b le . Ne e dl e a sp i ra t io n of t he s u bp e ri os t ea l or m et a ph ys ea l s pa c e is re q ui r e d i f b lo o d a nd
t i ss ue cu l tu r es ar e n e ga ti ve . B on e b i op s y s pe ci me n s sh o ul d b e c a re f ul l y cu l t ur e d a nd st a in ed
f o r ae r ob e s, an a er o be s , m yc o ba ct e ri a , a nd f un gi .
A va r i e t y o f im ag in g m e th o ds c a n b e u se d i n t h e d i ag n os is of os te o m yel it is , bu t n o i ma g in g
t e s t ca n c on f i rm th e p r ese n ce o r a bs en ce of in f ect i o n. R ad i og r ap h y is th e i n i ti al im ag i ng s t ud y
o f ch oi ce . R ad i og r ap h ic c h an g es i n t h e b on e m a y l a g 2 we e ks b e hi nd t he d e ve l op me n t o f
i n f ec ti o n. W it h a pp r o p ri at e an t im ic r ob i al th e ra p y, r a d io l og ic im pr o ve me n ts m a y al so la g b eh i nd
c l in ic al s ym p to m i mp r o ve m en t . O th e r im a gi n g t ec h ni q ue s, su ch as C T, ma g n et ic r es on a nc e
i m ag i n g ( MR I ) , n uc le a r im a gi n g st u di es ( e. g . , t ech n e ti um o r g al li um ) , a n d p o si t r on em iss i on
t o mo g r ap h y ( P E T) , ha ve i m p ro ve d d is ea s e d et ec t io n an d c an r e vea l b o n y a b n or ma l it i es e ve n
wh e n p l ai n r a di o gr a ph s a r e no rm a l. Th e se a re mo r e
P . 2 0 55
e xp e n s i ve te ch ni q ue s a nd a r e us u al l y re s er ve d for c as es in wh i ch th e d i agn o si s is eq u i voc al .
MR I a n d C T h a ve e xc e l le n t re so l ut i on an d c an de t ec t ed em a , d es t ru c ti on o f th e m ed u ll a ,
c o r ti ca l d es t r uc ti o n, pe r io s te a l r e ac ti o n, a rt ic u la r d am a ge , a n d s of t ti ss ue i n vo l vem en t e ve n
wh e n p l ai n r a di o gr a ph s a r e no rm a l. 3 3 MR I h a s em e r ge d a s t he p re f e rr e d i m ag in g te ch ni q ue f or
t h e d i ag n os is o f o s te om ye l i ti s a nd s o f t t iss u e i nf ec t io ns an d i s s up e ri o r t o C T i n e st a bl is hi n g
t h e l e ve l o f i n vol ve me n t o f t he i n f ec ti o n. C T i s p re f e r re d fo r e s ta b li sh in g c o r ti ca l b o ne
d e st r uc t io n o r s e qu es t r a a s a gu i de fo r d ra in a ge o r bi o ps y. 3 4 P E T i s a no th e r no ni n vas i ve
m e th o d t ha t ass es s es p er f u si o n a nd m e ta b ol ic s ta t es o f t is su e . P E T e n abl e s d et ec t io n a n d
d e mo ns t r at i on of t he e xt e n t o f c h ro n ic os te om ye li t is wi t h a h ig h d eg r e e o f a cc u ra c y. 35
Te c h n et i um - 99 m me t h ylen e di ph o sp ho n at e i s t h e c u r re n t ra di o ph a rm ac eu ti c al of ch oi ce f or
n u cl e ar im ag i ng . 36 A ft e r i n t ra ve n ou s a dm in is t r at io n of t he ra d io n uc li de , th e s ke l et a l s yst em is
i m ag e d o r sc a nn e d. A bno r m al fi nd i ng s c on si st e nt wi t h o st e om ye li t is a r e re l a te d t o th e
t e ch n et i um - 99 m u pt ak e a b il i t y of th e i n fl am e d t iss u es d u e t o i nc r ea se d bo n e a ct i vi t y an d b lo o d
f l o w. Th i s i so t op e i s h ig hl y s en si t i ve b u t n ot sp ec if i c , so s c an ni n g s tu di es m a y al so be p o s it i ve
i n th e p r es e nc e o f o t he r i n f la mm at o r y p ro ce ss es s uc h a s t r a um a, t um or , or a r t hr i ti s . 3 1 Ga l li um -
6 7 c i t ra t e is a m o re s e lec t i ve r a di o nu cl id e th a t is t a ke n u p b y p ol ym o rp hon u cl e ar le uk oc yt e s
t h a t h a ve m ob il i ze d t o t he si t e o f b ac t e ri al in f ec t io n .
Treatment
Pharmacotherapy
B e c au se th e tr e a tm en t of o st e om ye li t is i n vo l ves a p r ot r ac t ed c om mi t me n t t o an ti b io t ic th e ra p y,
c a r ef u l e va lu a ti on an d d ia g n os is a r e p a ra mo u nt . Th e k e ys t o e f fe ct i ve t rea t me n t a r e i ni t ia t in g
a p p ro p r ia t e em p ir ic an t im ic r o bi al th e r ap y b ef o r e t h e c ul t u re an d s en si t i vi ty r e s ul t s a re kn o wn ,
i d en t i f yin g t h e p at h og e ns an d th ei r an t ib i ot ic s e ns i ti vi t ie s, a nd de li ve r in g a d e qu a te qu an t i ti es
o f t he an t ib io t ic to th e s it e o f in f ec t io n . B o th pa r en t e r al an d o r al an t ib io t ics a re ef f ec t i ve f o r
t h e tr e at me n t o f o s te om ye l i ti s, as l o ng as s e ru m a n d b o ne c o nc en t r at i on s a r e a d eq ua t e f o r
e r a di ca t io n o f th e i n fe ct in g o rg an is ms .
Parenteral Antibiotic Therapy
I n un co mp l ic at e d c as es o f os t eo m yel i ti s, em pi r ic a n ti mi c ro bi a l r e gi me ns s h ou l d p ro vi d e
a d e qu a te an t is ta p h ylo coc ca l c o ve ra g e. A dd i ti o nal em p ir ic an t ib i o t ic s c an b e in i ti a te d b as e d o n
t h e p r es e nc e o f p r ob a bl e o r g an is ms , s pe ci f ic ri sk f a c to r s, an d p a ti e nt hi st or y. I n i ti al th e r ap y
c a n b e g ui d ed b y th e G ra m s t ai n r e su lt s , as sh own i n Ta b l e 8 2. 5 . I f G r am st a in re s ul ts a re
n e g at i ve , b r oa d -s pe c tr um an t ib i ot ic s s ho ul d b e in i t ia t ed . Af t e r c ul tu r e a nd se ns i ti vi t y r es ul t s
a r e k n o wn , th e t h e ra p y ca n be ta i lo r ed t o r e fl ec t th e in f ec ti n g o r ga ni sm s an d th e i r r es pe c ti ve
s e ns it i vi t y pr o fi l e.
I n i ti a l em p ir ic t he r ap y u su a ll y c on si st s o f h i gh - dos e p a r en t e ra l a nt i bi o ti cs b e ca us e th es e
r e g im en s a ch ie ve hi g h s te a d y - st a te bo n e a nd se ru m c on c en t ra t io ns mo r e q u ic kl y t ha n o r a ll y
a d mi ni s te r ed d ru gs . Th e m os t c om mo n l y u s ed emp i r ic a n ti mi c ro b ia l r e gi me n s b as ed on pa t ie n t
a g e a r e s umm a r i zed in Ta b le 82 . 6 .
TABLE 82.5 Probable Organisms Associated With Gram Stain Results in Osteomyelitis and
Infectious Arthritis
Gram Stain
Probable Organisms
Gram-positive cocci in
clusters
S. aureus (methicillin-sensitive)
Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)
Coagulase-negative staphylococci (typically methicillinresistant, MRSE)
Gram-positive cocci in
pairs/chains
S. pneumoniae
Group A streptococci
Group B streptococci
Enterococci (group D streptococci)
Gram-negative bacilli
Enterobacteriaceae
E. coli
Enterobacter species
Serratia species
Salmonella species
Gram-negative diplococci
Pseudomonas aeruginosa
Neisseria gonorrhoeae
I n t r a ven o us p e ni ci ll i na se - r e si s ta n t p en ic il l in s ( e .g. , n af ci ll i n, o xa c il l in ) ha ve t he ad va n ta g es of
a n t is ta p h ylo co cc al co ve ra g e , g oo d b o ne pe ne t r a ti o n , b ac te r ic i da l a ct i vi t y, a n d l o w c os t. O n e
d i sa d va nt a ge is t h e s ho rt h al f - li f e o f t he s e d ru gs , wh i c h re su l ts in a mo r e f r e q ue n t d os e
a d mi ni s t ra ti o n sc h ed ul e . A l so , th e p o te n ti al f or pe n ic il l in - in d uc ed h ype r sen s it i vi t y or
a n a ph yl ac t ic re ac t io ns exi s t s . A n a lt e r na t i ve a nt ib i o ti c is an in t r a ven o us fi r s t -g en e r at i on
c e ph a lo sp o ri n s uc h a s ce f a zo li n . C e fa zo l in c a n be us e d i n so m e p en ic il li n - a l le r gi c p a ti en t s
( e . g ., in pa t ie n ts wh o have a n i nc o ns eq u en t ia l r as h fr om p en ic il li n ) a n d ha s th e a d va nt a ge of
g o o d ac t i vit y a ga i ns t S. a u r eu s a nd so me g ra m -ne g a ti ve o rg an is ms , s uc h a s E . co li . I f a
p a t ie n t h as h a d a s e ri o us al l er g ic re ac t io n to β -la c ta m a n ti bi o ti cs , c li n dam yc in o r va n co m yc i n
c a n b e u se d i n t h e t r ea tm e nt o f st a ph yl oc oc c al os t eo m yel i ti s .
A p p r op r ia t e a n ti mi c ro bi al t he r a p y f o r p o l ym ic r o bia l c o nt i gu o us o st e om ye lit i s , wi t h o r wi t h o ut
va s c ul a r i ns uf f ic ie nc y, ma y i nc l ud e a n a mi n og l yco s id e (e . g. , g e nt a mi ci n, to b r am yc in ) ad de d to
t h e a n ti s ta ph yl oc o cc al reg i me ns de sc r ib e d e ar l ie r. P a ti e nt s re ce i vin g a mi no g l yco si d es m us t b e
c a r ef u ll y mo n it o re d b e cau s e o f t h e p ot e nt i al fo r ot o t o xi c i t y a n d n ep h ro t o xi c i t y, e sp ec i al l y in
c h il d re n , o ld e r a d ul ts , a nd t ho se wi t h r en al d ysf un c ti o n. A lt e r na t i ves i nc l ud e m o no t he r ap y wi t h
a b r oa d -s pe c tr um β - la c ta m a n ti b io t ic s uc h a s ce fo t a xi m e o r ce f t ri a xo n e . Th e se th i r d - g en e r at io n
c e ph a lo sp o ri ns
P . 2 0 56
P . 2 0 57
a r e hi gh l y ac t i ve a ga in s t S . au r e us a n d c omm o n E n t e ro b ac t er i ac ea e s pe ci e s. C e ft a zi di me , a
t h i rd - g en e ra t io n c ep h al os p o ri n , is le ss a c ti ve ag ai n st S . a u re us , bu t i t i s th e m os t ac ti ve
a g ai n st P . a e ru gi n os a .3 7 , 3 8 C ef e pi me , a fo u r th - ge n e ra t io n c ep h al os p o ri n, h as ad e qu a te S .
a u r eu s c o ve ra ge a nd i s a c ti ve ag a in st P . a e ru g ino s a . Th e c u r re n t s ta n da rd o f c ar e fo r th e
t r e a tm en t o f c o nt i gu o us o s te om ye l it is , fo ll o wi n g s u r gi ca l d éb r i de me n t, is a 4 - t o 6 - we e k c o ur se
o f an t ib i ot ic th e r ap y d i rec t ed a t o rg a ni sm s is o la te d f ro m t he cu l tu r e . 3 9
TABLE 82.6 Empiric Antibiotic Treatment of Osteomyelitis and Infectious Arthritis Based on
Patient Age
Probable Organisms
Antibiotic Regimen of Choicea Alternative Antibiotics
Neonates (<1 month)b
S. aureus
Nafcillin/oxacillin 200
mg/kg/day
AND
Cefazolin 100 mg/kg/day
AND
Group B
streptococci
E. coli
Cefotaxime 100–150
mg/kg/day
OR
Nafcillin/oxacillin 200
mg/kg/day
AND
Gentamicinc 5–7.5
mg/kg/day
Gentamicinc
5–7.5 mg/kg/day
Vancomycin
20–45 mg/kg/day (if
methicillin-resistant S. aureus)
Infants, children, and adolescents (1 month–16 years)
S. aureus
Nafcillin/oxacillin
50 mg/kg/dose IV q6h
Cefazolin
25 mg/kg/dose IV q6–8h
Methicillin-resistant
S. aureus (MRSA)
Vancomycinc
10–15 mg/kg/dose IV q6h
Clindamycin
10 mg/kg/dose IV q6–8h
Group A
streptococci
Penicillin G
Clindamycind
S. pneumoniae
100,000 units/kg/dose IV q6h
10 mg/kg/dose IV q6–8h
Penicillin G
100,000 units/kg/dose IV q6h
Clindamycin
10 mg/kg/dose IV q6–8h
Cefotaxime
50 mg/kg/dose IV q8h
Clindamycin
10 mg/kg/dose IV q6–8h
Penicillin-sensitive
Penicillinintermediate
Ceftriaxone
50 mg/kg/dose IV q24h
Penicillin-resistant
Vancomycinc
10–15 mg/kg/dose IV q6h
Clindamycin
10 mg/kg/dose IV q6–8h
S. aureus
Nafcillin/oxacillin
2 g IV q6h
Cefazolin
2 g IV q8h
Clindamycin
900 mg IV q8h
Methicillin-resistant
S. aureus (MRSA)
Vancomycinc
1 g IV q12h
Clindamycind
900 mg IV q8h
Linezolid
600 mg IV/PO q12h
S. epidermidis
(MRSE)
Vancomycinc
1 g IV q12h
Group A
streptococci
Penicillin G
4 million units IV q6h
Clindamycin
900 mg IV q8h
Penicillin G
4 million units IV q6h
Clindamycin
900 mg IV q8h
Ceftriaxone
1 g IV Q24h
Cefotaxime
1 g IV q8h
Ceftriaxone
1 g IV Q24h
Clindamycin
900 mg IV q8h
Adults (>16 years)
S. pneumoniae
Penicillin-sensitive
Penicillinintermediate
Penicillin-resistant
Vancomycinc
1 gram IV q12h
Levofloxacin
500 mg IV/PO daily
P aeruginosa
Ceftazidime 2 g IV q8h
OR
Cefepime 2 g IV q12h
AND
Aminoglycosidec
(gentamicin or tobramycin)
2.5 mg/kg/dose IV q8h or
4–7 mg/kg/dose IV q24h
Imipenem
500 mg IV q6h
OR
Piperacillin/tazobactam
3.375 g IV q6h
AND
Aminoglycoside
Salmonella
Ciprofloxacin
400 mg IV q12h
Third-generation
cephalosporin (ceftriaxone)
E. coli
Ampicillin 1–2 g IV q6h
Cefazolin
2 g IV q8h
N. gonorrhoeae
(infectious arthritis)
Ceftriaxone
1–2 g IV Q24h
Cefotaxime
1 g IV q8h
Mixed infections
(aerobic and
anaerobic)
Amoxicillin/clavulanate
875 mg PO q12hr
(outpatient)
OR
Piperacillin/tazobactam
3.375 g IV q6h (hospitalized)
Imipenem
500 mg IV q6h
Ampicillin/sulbactam
3 g IV q6h
Ticarcillin/clavulanate
3.1 g IV q6h
a
Based on normal renal function.
Frequency determined by postnatal age and weight.
c
Requires pharmacokinetic monitoring.
d
Useful in community-acquired MRSA without erythromycin-inducible resistance (negative
D test).
b
A n a e ro b ic b ac t e ri a h a ve b e e n is ol a t ed i n bo t h acu t e h em a to g en o us a n d co n t ig uo u s
o s te om ye l it is . In t r aa b dom i na l i n fe ct i on s a r e o ft en a s ou r ce o f a na e ro b ic b a ct e r em ia . An a er o bi c
o s te om ye l it is o f t he ma nd i bl e o r th e c r an i al an d fa c ia l b on e s ma y r es u lt f ro m th e r e la t i vel y h ig h
n u mb e r o f a n ae r ob es p re s en t i n th e n o rm al fl o r a o f th e o r al ca vi t y. Th e m os t c om mo n fo r m o f
o s te om ye l it is du e to an ae r o be s , h o we ve r , i s t h at r e l at e d t o u n de r l yin g p e ri p he r a l va sc ul a r
d i se as e . Th i s s yn d ro me is al mo s t a l wa ys ass oc i ate d wi t h l o ng - st a nd in g d ia b e te s me l li t us o r
s e ve r e p e ri ph e r al vas cu la r di s ea se . Pa t ie n ts a t hi g h r is k o f a n a n ae r o bi c in f ec t io n s ho u ld be
s t a rt e d o n a br o ad - sp ec tr u m e mp i ri c a n ti bi o ti c r eg i me n t o p r o vi de bo t h a er o b ic an d a na e r ob ic
c o ve r ag e . B r o ad -s p ec t rum ag e nt s i nc lu d e im i pe ne m /c il as t a ti n , pi p e ra ci ll in / t a zob a ct am ,
a m pi ci ll i n/ su l ba ct am , and t ic a rc il li n /c la vu l an a te .
C h r o ni c o st e om ye li t is i s c h a ra ct e ri ze d b y i n fe c ted n ec r ot ic bo n e a nd r ep ea t e d t he r a pe u ti c
f a i lu r es . An y os t eo m yel i ti s m a y pr o g re ss to a ch ro n ic in f ec ti o n. B ot h ag g re ss i ve s u rg ic a l
d é b ri d em en t a n d l on g - ter m an t ib io t ic th e r ap y a r e r e q ui r ed fo r th e t re a tm en t o f ch r on ic
o s te om ye l it is . A pp r o -p r iat e an t im ic r ob i al th e ra p y in c lu d es a 4 - t o 6 - we e k co u r se of hi g h - d os e
p a r en t e ra l a n ti bi o ti cs s pe c if ic f or t he m ic r o or g an is ms is ol a te d f r om th e i n fe c te d b o ne . O r al
t h e r ap y ca n b e c on t in u ed f o r a s ub s eq ue n t 2 to 4 we e k s. 4 0 D es p it e a d eq u a te t re a tm en t ,
r e c ur r e nc e oc c ur s i n a ppr o xi m a t e l y 2 0 % t o 3 0% of p a ti en t s. 4 1 W hen t h e in f ec t io n re l ap se s,
p r o lo n ge d o r al an t ib i ot ic t h e r ap y is of t e n us e d f o r s up p r ess i on of in f ec t io n r a t he r th a n cu r e .
S p e ci al po p ul a ti o ns m a y r e q ui r e a lt e r na t i ve t he r ap y, s uc h as t ho se wi t h no s oc om ia l o r
p r o st h et ic jo i nt in f ec ti o ns , in t ra ve n ou s d r ug us e rs , or t ho se wi t h s ic kl e c el l di se as e . A n e mp i ri c
r e g im en f or a p a ti en t wi th h em og l ob in o pa t h y wo ul d be a p en ic il l in as e - re sis t an t pe ni ci l li n p lu s a
t h i rd - g en e ra t io n c ep h al os p o ri n o r a f lu o ro q ui no l on e . In t ra ve n ou s d r ug us er s s h ou l d b eg in
t h e r ap y t ha t i s a ct i ve a ga i ns t P. ae r u gi no s a , s u ch as ci p ro f lo xa c i n o r le vo f l o xa c in , o r th e
c om b in a ti o n o f a n am i nog l yc os id e p l us c e ft a zi dim e , c ef e pi me , o r an e xt en d e d - sp e ct r um
p e ni ci l li n (e . g. , p i pe r ac il li n , t ic a rc i ll in ) . Pa t ie n ts wi t h p r os t he t ic j o in t d e vice s m a y de ve l op
i n f ec ti o ns wi t h o r ga n isms su ch as S . e pi de r mi di s o r P r op io n ib ac t e ri um s pe c ie s a nd m a y
r e q ui r e van co m yci n .
Th e d u r at i on of an t ib io t ic t he r ap y f o r t h e t r ea tm en t o f os t eo m yel i ti s h as no t be e n f ul l y
e l uc id a te d . Th e b es t c u re r a te s a r e us u al l y ob t ain e d wh e n p a re n te r al th er a p y is ad mi n is te r e d
f o r a mi n im um o f 4 t o 6 we e k s . Ho we ve r , t h e d u ra t i on of t he r ap y c an va r y d e pe n di ng on t he
e t i ol og y o f th e i n fe ct i on a n d h os t ri sk fa ct o rs . For e xa m p l e, ac u te he ma t og e n ou s
P . 2 0 58
o s te om ye l it is ca us e d b y H . i n fl ue n za e , N e i ss e ri a me n i n gi ti d is , a nd S . p n eu mo n i ae m a y be
t r e a te d wi t h s ho r te r co u rs es in a m in im um of 14 d a ys , wh e re a s S . a u r eu s a n d e nt e r ic g r am n e g at i ve o r ga n ism s u su al l y r eq u i re a mi n im um o f 4 we e k s. 3 8 Mo s t cl i ni ci an s p r e fe r to us e t h e
a m el io r a ti o n o f cl i ni ca l si g ns , n o rm a li za t io n o f l ab o r a to r y p ar am e te r s ( e .g. , W BC a n d E S R ) ,
a n d i mp r o vem en t in r ad io g r ap h ic fi nd i ng s i n d et er m i ni ng th e pa ti e nt - sp ec if i c l en g th o f t he r ap y
f o r os te o m yel it is f r om c on t i gu ou s f oc i o r ch r on ic o s te om ye l it is .
Th e m an a ge me n t o f o st eo m ye li t is i n c hi l dr e n a nd a d ul ts o ft e n i nc lu de s s ur g e r y an d
i mm o bi li za t io n i n a d di t ion t o a n ti bi o ti c t h er a p y. In n eo n at es , s u rg ic a l i nt er ve n t i on b y
d é b ri d em en t o f ne c ro ti c ti ss u e is co n t ro ve r si al and l ess f re q ue n tl y d es i re d. 7
Th e e me r g en ce of an t ib io t ic r es is ta n ce , e sp ec i al ly a s so ci a te d wi t h g r am - po s it i ve o r g an is ms , i s
a g r o wi ng co nc e rn in t he t r e at me n t o f o s te om ye li ti s . 4 2 Me t h ic il l in - r es is ta nt S . au r eu s ( MR S A ) ,
a co mm on n os oc om ia l pa t h og e n, ha s b ec om e a n i nc r e as in g c au se of co mm u ni t y - ac q ui r ed
i n f ec ti o ns , e sp ec ia l l y i n c h il d re n . Co mm un i t y - ac qu i r ed MR S A c a n d e ve lo p i n p a ti e nt s wi t h n o
p r e di sp os i ng r isk f ac to r s o r hi st o r y o f h os pi t al i za ti o n . C l in da m yci n , s ul fa me t h o xa zo l e t r i me t ho p ri m ( wi t h o r wi th o u t r i fa mp i n) , an d van co m yci n h a ve be en us e d in t he t re a tm en t of
c om mu n it y - a cq u i re d MR S A o st e om ye li t is . 4 3 , 44 An t i bi o ti c se ns i ti vi t y t es ti ng is cr u ci al fo r
c om mu n it y - a cq u i re d MR S A i n fe ct i on s d ue to t he r i sk of in d uc ib l e r es is t anc e to c l in da m yci n i n
e r yt h r om yc in - r es is t an t s tr a i ns . I f an is ol a te is re si s ta n t t o e r yt h r om yci n b ut s en si t i ve t o
c l in da m yci n , f u rt h e r t es t in g m us t be pe r f or me d to d e te r mi n e i f i nd uc ib l e r es is t an ce is p re se n t.
D e t e ct io n of in du ci b le cl in d am yc in r es is ta nc e c a nn o t b e a cc om p li sh ed wi t h r o ut i ne an t ib io t ic
s e ns it i vi t y pa ne ls ; a d isk d i ff u si on me t ho d ( D t es t) m us t b e p e r fo rm e d b y th e la bo r a to r y t o
d e t e rm in e i ts p re se nc e . Th e D t es t i n vo l ves pl ac in g an e r yth r om yc in di sk a n d a c l in d am yci n
d i sk c lo se t og e th e r o n an a ga r pl a te an d d e te r min i ng t he s h ap e o f th e c lin d am yc in zo ne o f
i n hi b it i on . 45 I f e r yt h ro m yc i n -i nd uc i bl e r e si st a nc e is p re se n t , t he zo ne wi l l a p p ea r fl a tt e ne d a nd
r e s em bl e a D . I f th e D t es t is n e ga t i ve, cl in d am yci n is a n a p p ro p ri a te t re a tm e nt op t io n fo r
c om mu n it y - a cq u i re d MR S A i n fe ct i on s.
S e ve r a l n e w a n ti bi o ti cs h a ve be e n a pp r o ved in re c en t ye ar s f o r t h e t r ea tm e nt o f MR S A a n d
va n c om yc in - r es is ta n t e n te r o co cc i. W hi le th es e n ewe r a g e n ts h a ve no t b e en a pp r o ved f o r t he
t r e a tm en t o f os te om ye l it is , th e y ha ve be e n u se d s uc c ess f ul l y in th e tr e atm e nt o f os t eo m yel i ti s
d u e t o re si st a n t g ra m -p os i ti ve in f ec t io ns . L i ne zo lid , an o xa zo l i di n on e a n tib i o ti c, ca n a ch ie ve
t h e r ap eu t ic bo ne co nc e nt r a t io ns an d i t h as hi g h or a l b i oa va i la bi l it y; i t is give n us i ng a t wi c e d a il y r e gi me n . 4 6 L i ne zo lid is a vai l ab le in eq u ip o te n t i n t ra ve n ou s a nd o ra l f o rm u la t io ns , wh i ch
a i ds in bo t h i np a ti en t and o ut p at i en t th e ra p y. It ha s b e en us ed t o t r ea t p ro s th e ti c h ip in f ec t io ns
a n d o st e om ye li t is a ss oc ia t e d wi t h di a be t ic fo o t i nf e c ti on s c au se d b y va n co m yci n - r es is ta n t
E n t e ro c occ us f ae ci u m an d MR S A . 4 7 , 48 , 4 9 Th r om b oc yt o pe ni a , a ne mi a , an d le uk o pe ni a h a ve
b e e n as so ci a te d wi t h t h e u se o f li n e zol i d. Th e deve l o pm e nt of t he se ad ver s e e f fe c ts i s
a ss o ci at e d wi t h p ro l on g ed t he r a p y (m o re th a n 2 we e k s ) . Qu i nu p ri s ti n - d alf o p ri s ti n , a
s t r ep t og r am in a nt ib i ot ic , i s a co mb in a ti o n o f t wo an t i bi o ti cs i n a 30 : 70 r at i o t o pr o vi de
s yn e r gi st ic ac t i vit y a ga i ns t gr am - p os it i ve b ac t e ri a. I t h as be e n u se d s ucc es s fu ll y t o t r e at
p a t ie n ts wi t h o st e om ye li ti s d u e t o van co m yci n - r es is t an t E . f ae ci u m an d MR S A . 5 0 , 5 1 Al t ho u gh
i t is a va i la b le on l y as a n i n t ra ve n ou s f o rm ul a t i on , i t c a n b e su cc es sf u ll y ad m in is t e re d i n a n
o u t pa t ie n t se t t in g . 5 1 Mya l gi as an d ar t h ra l gi as are t he mo st f re q ue n tl y r ep o r t ed ad ve r se ef f ec ts
wi t h t h e u se of qu i nu p ri st i n -d a lf o p ri st i n. D ap t om yc i n, a c ycl ic li p op ep t id e , h a s b ee n u se d i n a n
e xp e r i m en t al an im a l mo de l fo r th e tr e at me n t o f MR S A o s te om ye li t is . 52
Oral Antibiotic Therapy
O r a l an t ib i ot ic s a r e a d van t a ge o us f o r th e l on g - te rm t re a tm en t of os t eo m yel i ti s b ec a us e
p r o lo n ge d i n t ra ve no u s an t i bi o ti c t he r a p y c an be a ss o ci at e d wi t h i at r og e nic co mp li ca t io ns ( e .g . ,
p h le b it is , lo ca l a nd va scu l a r i nf e ct io n s, e xc e ss f lu i d a dm in is t r a ti on , p a ti en t di sc om f o rt ) an d
h i gh e r p a ti e nt co st . Mo s t c li n ic ia ns r ec omm e nd at l e as t 2 we e ks o f pa r en te r a l t h er a p y fo ll o we d
b y o r a l t he r ap y f o r t h e r em a in d er o f t r ea tm e nt . 53 , 5 4 A va ri e t y o f or a l a ge nt s ha ve be e n us e d,
i n cl ud i ng pe n ic il li ns , c e ph a lo s po r in s, cl in d am yci n, a nd fl u o ro q ui no l on es . 55 , 5 6
I n ch il d r en wi t h h em a to ge n o us o s te om ye li t is , a br i e f c ou r se of in t r a ven o us an t ib i ot ic s ( t yp ic al l y
3 t o 1 0 d a ys ) ma y b e f ol lo we d b y o r al th e r ap y f o r s e ve r al ad di t io n al we e ks. 5 7 Th e s er u m
b a ct e r ic id al ti t e r ( S B T) is r ep o r te d t o b e a us e fu l i n di ca t o r o f t he ad e qu acy o f o ra l th e ra p y in
c h il d re n wi t h i n fe ct i on s du e to S . a u re us . 58 Th e S B T a s se ss es t he ab il i t y o f s e ri a l d il u ti on s o f
t h e p a ti e nt ' s s e ru m t o k ill t he in f ec ti n g o r ga ni sm . W hen t he se t es ts ar e u se d , a pe ak se r um
s am p le is d r a wn a nd a ta r g e t S B T o f 1 : 8 o r gr e ate r a nd a t r ou gh t it e r o f 1: 2 o r g r ea t er a re
r e c omm e nd e d. 5 8 , 5 9
I n ad u lt s , t he fl u o r o qu i no l on e s a re p ro mi si n g a ge n ts f or t he t re a tm en t o f g r a m - n eg a ti ve
o s te om ye l it is , in cl ud i ng th a t d u e t o P. ae r ug i no sa . L on g - te r m su p p re ss i ve t h e r ap y wi t h t hi s
c l ass o f d r ug s ca n a t t enu a t e t he si gn s a n d s ympt o ms of ch r on ic r ef r ac t o ry o s t eo m yel i ti s. 6 0
Th e f l uo r o qu in o lo ne s h ave s ho wn e xc e l l en t ef f ica c y ag a in s t E n t e r ob ac t e ri a ce a e. Fu r t he r
s t ud i es c om p ar i ng th e flu o r oq u in ol o ne s t o t r a di t io n al in t r a ven o us a n ti b io ti c re gi m en s a re
n e e de d b e fo r e t he f lu o roq u in o lo n es s up p la n t t he se a ge n ts i n th e t r e at me nt o f o st e om ye li t is
d u e t o o t he r o rg a ni sms su c h as P . a e ru g in os a a nd S . a u r eu s . Th e in di sc r im i na t e us e o f
q u in o lo n es i s e sp ec ia l l y wo r r i s o me , g i ve n t he ab il i t y of S . a u re u s t o d e velo p r es is ta nc e d u r in g
t r e a tm en t . Ho we ve r , t h e f l u or o qu i no lo n es m a y be u se d i n c om bi n at i on wi th r i fa mp in t o h el p
m i ni mi ze r es is ta nc e a n d i m p ro ve ou tc om es , e ven i n pa t ie n ts wi t h p r os t he se s . 4 0 In c h il d re n ,
c l in ic ia ns mu st we i g h t he r is ks ag ai ns t th e b e ne fi t s o f t r e at i ng os te om ye l it i s wi t h a
f l u or o qu i no lo n e b ec au se o f th e p o te n ti a l f o r a r th ro p a th y o r c ho n d ro d ysp l as i a. 6 1 W hil e t hi s
a d ve r se ef f ec t h as ne ve r b e en r ep o rt e d i n c hi ld r en , it wa s e vid e nt in ea r l y a n im al s t ud i es
i n vo l vin g th e f l uo r oq u in ol o ne s .
Antibiotic Bone Concentrations
D e b a te co n ti nu es o ve r th e r el e van ce o f a nt i bi o tic co nc e nt r a ti on s i n i n fe ct e d b o ne . Cl i ni ca l
s t ud i es h a ve fa il e d t o s ho w t h a t an t ib io t ic bo ne co n ce n t ra t io ns
P . 2 0 59
c o ns id e ra b l y a b o ve t h e m i ni mu m i nh ib i to r y c on ce n t r at i on ( MI C ) o f th e i n fe c ti n g o r ga ni sm a re
r e q ui r e d f o r e ff e ct i ve t r ea t me n t o f o s te om ye li t is . 6 2 , 63 Th e r e a r e se ve r al r e a so ns fo r th is
c o nt r o ve rs y. A va ri e t y of s am pl i ng te ch n iq u es a nd as sa y m et h od s we r e us e d i n t he se st u di es
wh e n b o ne s am p le s we r e o bt a in e d f r om p a ti e nt s wi t h o u t b o ne in f ec ti o ns wh o we r e u n d e rg oi n g
o r t h op ed ic p ro ce d u re s. Th e va s cu la r su pp l y t o in f ec t ed bo n e m a y s ig n if ic a nt l y a ff ec t th e
a n t ib io t ic bo ne co nc e nt ra t i on . I n f ec te d t is s ue th at i s hi g hl y va sc u la r i zed wi l l a ch ie ve hi g he r
a n t ib io t ic bo ne co nc e nt ra t i on s t ha n a n a r e a wi t h c om p r om is ed bl oo d fl o w. A n im a l mo d el s o f
b o n e in f ec t io n a r e b ei n g u s ed to cl a ri f y t he r el a tio n sh i p b et we e n an t ib io t ic bo n e c on ce n tr a ti o ns
a n d t h e t r ea tm e n t o f os te o m yel i ti s.
Home Antibiotic Therapy
A d m in is t er i ng pa r en t e ra l a n ti b io t ics on an ou t pa t ie n t b as is is an ob vi o us al t e rn a ti ve t o
h o sp i ta li za t io n i n p a ti e nts wh o n ee d l on g - te r m t r ea t me n t o f s el ec t ed in f ec ti o us di se as es su ch
a s o s te om ye li t is an d e n do c a rd i ti s. Th is me t ho d o f t r e at me n t i s a s a fe , e f fic ac i ou s, a nd c os t e f f ec t i ve a lt e rn a ti ve t o pr o l on g ed ho sp i ta li za t io n . 6 4 A c an d id a te fo r ou t pat i e nt pa r e nt e ra l
a n t ib io t ic th e r ap y mu s t m e et t hr e e c ri t e ri a : ( a ) th e in f ec ti o n mu s t r e qu i re t r e at me n t b e yo nd th e
e xp e c t e d d u ra t io n o f h osp i t al i za ti on , (b ) th e pa ti en t mu st be o th e r wi se med i ca ll y s ta b le , a n d
( c ) th e r e mu st be n o e qua l l y ef f ec t i ve a nd s a fe o ra l an t ib io t ic re g im en . 65 Th e r a p y sh o ul d b e
i n i ti a te d i n t h e h os pi t al , wh e r e o bs e r va ti on f o r u nt o wa r d e f fe ct s a nd t he ove r a l l t ol e r ab il i t y of
t h e re g im en c a n b e as ses se d . O nc e t he pa t ie n t is s en t ho me , d r u gs a r e ad m in is t e re d t h ro u gh a
p e r ip h e ra l ve n ou s a cc ess si t e ( e .g . , i nt e rm i tt e n t n e e dl e t h er a p y) , a c e nt ra l c a th e te r ( e. g . ,
p e r ip h e ra l i nt r a ve no us ce n t r al c a th e te r ) , o r di r ect l y t h ro u gh a H i ckm a n -B ro vi a c ca t h et e r .
I n t e rm it t en t n e ed l e t he r ap y h as a d is a d van t ag e i n t h a t t he ne e dl e m us t b e r e pl a ce d e ve r y 3
d a ys . Al so , p a ti e nt s o f ten r e po r t l oc al pa i n a nd in f l amm a ti o n. C en t r al ca th e t e rs g e ne r al l y
r e m ai n i n p la ce f or t he du r a ti o n o f t h e ra p y. Hi ckm a n - Br o vi ac c a th e te r s ha ve t he di sa d va n ta ge
o f r eq u ir i ng m i no r s u rg e ry f o r pl ac e me n t.
To e n su r e t h e s af e t y a n d e f fi c ac y o f o ut p at i en t p ar e n t er a l a nt i bi o ti c t he r a py, t h e e xp e r t i se of
t h e p h ysi ci a n a nd t he pha r m ac is t m us t b e c om bi ne d . Ph a rm ac o lo gi c c on sid e r a ti on s i nc lu d e
s a fe t y, e ff ic ac y, st a bi li t y, a nd st o ra g e c on di t io ns . P a t ie n t f ac t o rs i nc l ud e m a nu a l d e xt e r i t y, t h e
a b il i t y of a f r ie n d o r f am il y m em be r to as si st , e xp e n se , p r o xi m i t y to a me di c al c e nt e r f o r d r u g
s u pp li e s a nd fo ll o w - u p , an d m i ni ma l i n te r fe r e nc e wi t h a c ti vi t ie s o f d ai l y li vi n g . 6 6 De sp i te th e se
c o ns id e ra t io ns , ou t pa t ien t pa r e nt e ra l th e ra p y can b e a c os t -s a vi ng to o l wh e n c om pa r e d wi t h
t h e e xp e n s e o f p r ol o ng ed h os pi t al i za ti on .
Local Antibiotic Therapy
Antibiotic-Impregnated Beads
A n t i bi o ti c - im p r eg na t ed be a ds m a y b e us e d as an a l t er n a ti ve t re a tm en t o r in co n ju nc t io n wi t h
s ys t em ic a n ti b io t ic th e rap y f o r th e t r e at me n t o f os t eo m yel i ti s . Th i s f o rm of l oc al an t ib i ot ic
t h e r ap y o ri g in a te d wi t h th e us e o f a n ti bi o ti c -i mp re g n at e d b on e c em en t fo r t h e t r ea t me n t o f
i n f ec te d a r t h ro pl as t ie s . F r o m t hi s c on ce p t e vo l ve d th e u se o f a nt i bi o ti c - im p r eg na t ed ce me n t
b e a ds , wh i c h a r e s t ru ng o n s u r gi ca l wi r e , f o r t he t r e a tm en t o f lo ca l b on e an d s o f t t is su e
i n f ec ti o ns . S e ve r al an t ib io t ic s , i nc lu di n g am i no gl yc os i de s, va nc om yc in , pen i ci ll i ns ,
c e ph a lo sp o ri ns , c li n da myc i n , a nd e r yt hr om yc i n, h a ve be e n i nc o rp o ra t ed in t o c em en t be a ds . I n
t h is s ys t em , p o l ym e th yl m e th ac r yl a te ( P MMA ) a ct s as a ca r r ie r fo r th e a nt i b io t ic . Th e r el e as e
o f an t ib i ot ic f ro m t h e b ea d fo l lo ws a b im o da l p a tte r n : a p pr o xi m a t el y 5 % o f t h e a n ti bi o ti c is
r e l ea se d wi t hi n th e f i rs t 2 4 ho u rs , a n d t he r em ain d e r i s r e l e as ed o ve r seve r a l we e ks to
m o nt hs . 67
I m p re g na t ed P MMA b e a ds ha ve a n um b er o f a d van t a ge s o ve r s ys te mi c a n ti b io t ic th e ra p y.
P a r e nt e r al an t ib io t ic th e ra p y a nd it s a ss oc ia t ed hig h s e r um c on ce n t ra t io ns m a y le ad t o
n e p hr o to xi c , o to t o xi c , o r a l le r g ic e ve n ts . Al so , d ue t o t h e p oo r vas cu l ar i zat i o n i n t he a re a o f
i n f ec te d b o ne , h i gh do ses o f p ar e nt e r al an t i b io t ics a re of t en r eq u i re d f o r a d e qu a te pe ne t r at i on
i n t o n ec r ot ic a re as . Us e o f im p re g na t ed be ad s res u lt s i n l oc al an t ib i ot ic co n ce n t ra t io ns th a t a r e
5 t o 1 0 t im es hi g he r th an c on ce n t ra t io ns ac hi e ve d vi a s ys t em ic ad mi ni s tr a ti o n . 6 7 Th e P MMA
u s ed as a ca r r ie r fo r th e a n t ib io t ic ha s n ot be e n sh o wn t o s i gn if ic a nt l y al t er t h e h os t ' s n or ma l
i mm u ne r es po ns e , b ut t hi s re ma i ns a co nc e rn .
A n um b e r o f d is ad va n ta ge s a ls o e xi s t . N o t a ll an t ib i o ti cs a r e s ui t ab l e ca n di d a te s f o r
i n co r po r a ti o n i nt o c em ent b ea ds . D r ug c h a ra ct e ris t ic s t ha t m us t b e ta ke n i n t o co ns i de r a ti on
i n cl ud e t h e f o ll o wi n g : ( a ) t h e d r ug m u st be he a t st a b le up to 10 0 ° C d u e t o t h e e xo t h e r mi c
r e a ct i on ge ne r a te d wh e n m i xi n g th e b on e c em e nt, ( b ) t h e a nt i bi o ti c mu s t b e wa t e r -s o lu bl e s o
t h a t i t c an ea si l y di f fu se t h r o ug h t h e ce me n t , ( c ) th e an t ib io t ic s h ou l d h a ve a l o w i nc i de nc e o f
h yp e r se ns i ti vi t y r ea ct i ons , an d ( d ) th e a n ti bi o ti c s h ou l d b e b ac te r ic id a l a t l o w c on c en t ra t io ns .
A n a dd i ti on a l su r g ic al pro c ed u re is r eq ui r e d t o r em o ve th e b e ad s.
Nonpharmacologic Therapy
Surgery
I n f ec t io ns in th e b o ne have l o ng be e n a f o rm i d a ble f oe o f o r th op e di c s ur ge o ns . An t im ic r ob i al s
o f t en co n tr o l t he di s ea se, b u t su r gi ca l d é b ri de men t is us ua ll y n ec es sa r y to e r ad ic a te th e
i n f ec ti o n. S u rg ic al in t e r ve n t io n s ho u ld be un de r t ak e n i f p us is f o un d o n b on e bi op s y o r
a s pi r a ti on o r i f a m e ta p hys e a l ca vi t y is se en o n th e in i ti al r ad io g r ap h . Th e su r g ic al ap p ro ac h
c o ns is ts of d ra i ni ng an d i r r i ga t in g t h e a bsc es s a nd si n us tr a ct s. Th e pr o ced u r e i s
s u pp l em en t ed b y p r e op er a t i ve a n d p os to p e ra t i ve a n t ib io t ic s g i ven s ys t em ic a ll y o r l oc a ll y as
a n t ib io t ic - im p re gn a t ed be a ds . If no ab sc es s is f ou n d , a nt i bi o ti c t he r a p y a lo n e s ho u ld be
e f f ec t i ve. I f a p a ti e nt doe s n o t s ho w s ym p to ma t ic im p ro ve me n t a f te r 36 to 4 8 h ou r s o f e mp i ri c
a n t ib io t ic th e r ap y, th e b on e m a y ne e d t o b e re as pi r a te d an d d éb r i de d . I n ad u l t os t eo m yel i ti s ,
a n y co n ti g uo us in f ec t io us p ro ce ss s h ou l d b e e va lu a t ed fo r s u r gi ca l d r ai n ag e . Su r gi c al
d é b ri d em en t i s r e qu i re d t o e xc i se a vas cu la r ti ss ue a nd ne c ro t ic b o ne in pa t i en ts wi t h c h r on ic
i n f ec ti o n.
Hyperbaric Oxygen
H yp e r b a ri c o xyg e n ( H B O ) t h e ra p y ha s b ee n u se d i n th e t r e at me n t o f o s te om ye l it is . 68 H B O is
P . 2 0 60
a d mi ni s te r ed b y pl ac in g t h e p a ti e nt in an en cl os ed ch am b e r wh e r e o xyg e n p r es su r e g r ea t e r
t h a n se a l e ve l, us u al l y 2 a t -m os p he r es , c a n b e e ff e c te d . H yp o xi a a t t h e sit e o f in f ec t io n re su l ts
i n po o r wo un d he al i ng . By a t t e nu a ti ng t he h ypo xi c en vi r o nm en t i n t h e i nf ec t ed t iss u es , H B O
p r o mo t es th e f o rm a ti on o f a c ol la g en m a t ri x a n d s u bs eq u en t a n gi o ge ne sis . In c re as i ng th e
o xyg e n t e n si on al so r e vive s an d am pl if i es n e ut r op h il - me d ia t ed k i ll in g o f ba c te r i a.
S e ve r a l s tu d ie s h a ve sho wn b e n ef ic i al ef f ec ts of H B O wh e n i t i s us e d i n th e t re a tm en t o f
c h r on ic re f r ac t or y o st e om ye l it is . 68 H o we ve r , th e s ca r ci t y of we l l -c o nt r o lle d p ro sp ec t i ve s tu di es
m ak e i t di f fi cu l t t o s up por t t he r ou t in e u se o f H BO t h e r ap y. Th e c os t - ef f ec t i ve u se of H B O as a
s t an d a rd r eg im en in th e t r e a tm en t o f os te om ye l it is is c o nt r o ve rs ia l . An a ve r a ge t re a tm e nt
r e g i m en f or os t eo m yel i tis co ns is ts o f 2 0 t o 3 0 s es si o ns l as t in g 9 0 m in u tes ea ch , wi t h th e c os t
f o r on e s es si on be t we e n $ 3 00 an d $ 4 00 . 68 A d ver s e e f fe c ts o f H B O in cl ud e r e ver si b le m yo p ia ,
m i ld to m o de r a te pa i n sec o nd a r y to ba r o t ra um a (ru p t u re of th e m id d le ea r , c r an i al s i nu se s,
t e e th , or lu n gs ) , a nd , ra re l y, se l f - l im i t i ng s e i zur es .
H B O i s a d ju nc t i ve t he r a py a n d s h ou ld al wa ys b e u s ed in c o nj u nc ti o n wi t h s u r ge r y a nd
a n t ib io t ic s. I t sh o ul d b e re s e r ved fo r c a se s o f c hro n ic r ef r ac t o r y o s te om yel i ti s t h at ha ve n ot
r e s po nd e d t o s ta n da r d su r g ic al an d a n ti b io t ic t h er a p y.
Improving Outcomes
Th e t r e at me n t o f o s te omye l i t is i n vo l ves p r om p t i ni t i at i on of b ro ad - sp ec t r um an t ib i ot ic s a ct i ve
a g ai n st s t ap h yl oc oc ci , s tr e p t oc occ i , a nd co mm on e n t e ri c g ra m -n e ga t i ve r od s a s s oo n a s
p o ss ib l e a ft e r t h e o ns e t o f s ym p to ms . Th is m a y m i ni mi ze th e n um b e r o f p a t ie n ts wh o re q ui r e
e xt e n s i ve s u rg ic a l d éb r ide m en t o r th o se wh o de ve l op ch r on ic os t eo m yel i tis . P at ie n ts wi t h a c ut e
o s te om ye l it is ha ve t he be s t p r og n os is , h a vin g a n a p p ro xi m a t el y 8 0% c u r e r a t e wh e n pa r e nt e ra l
a n t ib io t ic s a r e ma i nt ai n ed f o r mo r e t h an 4 we ek s a n d a p pr o p ri a te s u r gi ca l i n t er ve n t io n i s
e m pl o ye d. 5 8 C h il d re n wit h ac u te os te om ye l it is can e xp e c t s im il a r r es u lt s if , a ft e r i ni t ia l
p a r en t e ra l a n ti bi o ti cs , o ra l th e r ap y co mp l ia nc e c an b e e ns u re d . P e ak S B T va l u es of 1 :8 o r
g r e a te r a r e m on i to r e d t o o p t im i ze t he r a p y.
I n ch r on ic os t eo m yel i ti s, t h e p r og n os is i s s ub st an t i al l y le ss fa vo r ab l e. U ns uc c ess f ul r es ul ts
h a ve be e n a tt r i bu t ed to s e ve r al fa c to rs : s h o rt - t erm an t ib i ot ic t re a tm en t , po o r bo ne pe n et r a ti o n
b y a n ti b io t ics , e xi s te nc e o f bo n e a bs ce ss a n d se qu e st r a , p r es en ce o f f o re ig n bo di e s, an d t h e
f r e q ue n t n os oc om ia l o r igi n of pa t ho g en s t ha t a re o f t en r es is ta n t t o s e ve ra l a n ti b io t ics . 69 Th e
c om b in a ti o n o f p r op e r s ur g i ca l d éb r id e me n t o f d ea d bo n e a nd s e qu es t r a al o ng wi t h ap p ro p r ia t e
a n t ib io t ic t re a tm en t i s c rit i ca l a n d ma y i nc r ea se fo l lo w - u p su cc es s r a te s to 5 0% . 53 P at i en ts f or
wh o m s ur g ic al dé b ri d eme n t wa s u ns uc ce ss f u l o r c o nt r a in di ca t ed ma y r e qu i r e l on g - te r m
s u pp r es si ve t re a tm en t wi t h an t ib i ot ic s t o c on t r ol th e i r i nf e ct io n s.
O u t p a ti e nt in t r a ven ou s an t i bi o ti c t he r a p y re p re sen t s a s a fe an d c os t - ef f ect i ve me t ho d f o r
t r e a ti n g co n di t io ns s uc h a s o s te om ye li t is an d i n fec t io u s a rt h r it is . 66 O u tp a ti e n t i nt r a ve no us
a n t ib io t ic th e r ap y r eq u i re s s el ec t io n o f pa t ie n ts wh o a r e bo t h me d ic al l y an d ps yc ho lo g ic al l y
s t ab l e. E du ca t io n o f pa t ie n ts r eg a r di ng co mp li a nc e wi t h a n ti bi o ti c r e gi men is e xt r e m el y h el pf u l
i n en su r in g s uc ce ss f ul the r a p y. Pa t ie n ts m us t l e ar n t o p r op e rl y m an ag e d ru g s a nd eq u ip me n t,
c a r e f o r t he i r i n tr a ve no us ac ce ss s i te , a dm i ni st e r t h e m ed ic a ti on s , a nd r ec o gn i ze
c om p li ca t io ns . Pa t ie n ts a r e t ra in e d b y a p h ar mac is t or nu r se em pl o ye d by t h e ho sp i ta l o r h o me
c a r e p ha r ma c y.
TABLE 82.7 Patient Instructions for Administering Intravenous Antibiotics
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Remove antibiotic from refrigerator and thaw (if applicable).
Draw heparin solution into syringe and replace needle.
Hang intravenous bag above arm.
Establish fluid level in chamber and purge air.
Cleanse intravenous catheter stopper with alcohol.
Connect intravenous tubing to catheter.
Establish appropriate flow rate.
Complete infusion and use heparin flush.
Carefully dispose of used materials to prevent needlestick.
A d m in is t ra t io n o f in t ra ve n o us an t ib i ot ic s i n t he ho m e r e pr e se n ts o n l y o n e o f s e ve r al m e th o ds
o f ad mi n is t ra t io n o u ts id e o f th e h os p it a l. Fo r pa t ie n ts wh o a re no t c a nd i da t es f or ho m e
i n t ra ve n ou s t h e ra p y, m ed i ca t io ns m a y b e a dm in is t e re d i n a ph ys ic ia n ' s of f i c e , o u tp a ti e nt c l in ic ,
d a y - s ta y c li ni c , o r e me r ge n c y d e pa r tm e nt . P at i ent i ns t ru c ti on s f o r a dm i ni st r a t io n o f i n t ra ve n ou s
a n t ib io t ic s a r e li s te d i n Ta b le 82 . 7 .
Pharmacoeconomics
Th e t r e at me n t o f o s te omye l i t is o f t en i n vo l ves a pr o t r ac t ed c om mi t me n t t o l o ng - t e rm p a r en t e ra l
a n t ib io t ic s a nd s u r gi ca l d é b ri d em en t , wh ic h c an e n t ai l a m a jo r fi na nc i al bu r d en . In th e e r a o f
p r o sp ec t i ve r e im bu rs e me n t o f pr o vi de r s, i t is no t p r u de n t t o p r ol on g h o spi t a li za t io n o f a n
a f e b ri le , s t ab l e p at ie n t fo r t he s o le pu r po s e o f ad m in is t e ri ng 4 t o 6 we e ks o f i nt r a ven o us
a n t ib io t ic s. O u t p a ti e nt pa r e n te r al an t ib io t ic th e r ap y, vi a c l in ic vis i ts , h ome h ea l th ag e nc ie s, o r
s e lf - ad mi ni s t ra t io n , ca n s u bs ta n ti a ll y r e du ce ho sp i t al c os t s. P at i en t e d uca t i on , c om pl i an ce ,
a n d f o ll o w- u p vis i ts a r e e ss e nt i al fo r e ra di ca t io n o f t he i n f ec ti o n.
Summary
I n f ec t io n o f b o ne r em ai ns di f fi c ul t t o tr e at , de sp i te r ec e nt ad va nc e s in a nti m ic r ob ia l t h e ra p y,
d i ag n os ti c p r oc e du r es an d te s ts , a nd r ef i ne me n ts in su r gi ca l t ec h ni q ue s. W hen le f t
P . 2 0 61
u n t r ea t ed , o s te om ye li t is c a n r es u lt in s i gn i fi ca n t s ys t em ic d is e as e a nd bon e de f o rm it y. Th e
m e di ca l m an a ge me n t i n vo l ve s ac c ur a te cl as si f ic at i o n o f t h e di s ea se , i d en ti f ic a ti o n o f t he
o f f en d in g p a th o ge n via cu l t ur e , s u rg ic al dé b r id eme n t , r a di ol o gi c p r oc ed u res , la bo r a to r y
s t ud i es , a nd p ro mp t in it ia t i on of hi g h -d os e p a re nt e r al a nt ib i ot ic t he r ap y. Mo s t β - l a ct am an d
a m in o gl yc os id e a n ti bi o tic s p en e t ra t e n o rm al an d i n f ec te d b o ne ad e qu a te ly b u t do no t p e ne t r at e
n e c ro t ic b o ne . Ch r o ni c os t eo m yel i ti s m a y re q ui r e s e ve ra l m on t hs of t re a tm e nt wi t h in t ra ve n ou s
a n d o r al an t ib i ot ic s a nd is a s so ci a te d wi t h a l e ss f a vo r a bl e p r og n os is . Th e m aj o ri t y o f c as es o f
a c ut e o s te om ye l it is c a n b e t re a te d wi t h m on o th e ra p y f o r a m in im um o f 4 we e k s an d a r e
a ss o ci at e d wi t h a f a vo r ab l e p r og n os is . Th e o ra l fl u o ro q ui no l on es a re p ro ba b l y th e m os t
p r o mi si ng ag e nt s f o r t h e t r e a tm en t o f os te om ye l it is ca us e d b y g ra m -n eg a tive b ac i ll i . H B O ma y
b e us ef u l as ad j un c ti ve th e r ap y f o r c h ro ni c , r e f rac t o r y pa ti e nt s . A dm i ni st er i n g a n ti bi o ti cs at
h o me ha s b ee n s ho wn t o b e a sa f e a nd c os t - ef f ec t i ve a l te r na t i ve i n sp e cif i c p a ti en t s wh o
wo u l d o th e r wi s e n ee d p ro l on g ed ho sp i ta l i zat i on . O r a l an t ib i ot ic th e r ap y o ff e r s a d van t ag es in
t e r ms o f c o n ven i en ce and co m fo r t f o r t h e p at i en t a n d a vo i ds i a t ro ge n ic d ise a se an d
n o so co mi a l su p e ri nf e ct i on s , b u t i t r e qu i re s g oo d p a t ie n t co mp l ia nc e , ca r ef u l f o ll o w - u p , a n d
l a bo r a to r y mo n it o r in g .
Infectious Arthritis
Treatment Goals: Infectious Arthritis
Th e t r e at me n t g oa ls f o r in f ec t io us a rt h r it is a re ess e nt i al l y id en t ic al t o t hos e d es c ri b ed in th e
o s te om ye l it is se ct i on .
Definition
I n f ec t io us ar t h ri t is , a ls o k n o wn as s e pt ic a rt h r it is o r p yog e ni c a r th r i ti s, is a se r i ou s i nf ec t io n o f
t h e j o in ts a ff ec t in g i n di vid u al s o f a l l a ge s. Th e in fe c ti o n b eg i ns a cu t el y i n a mo n oa r t ic ul a r j oi n t
a n d i s ch a r ac te r i ze d b y a n in f la mm at o r y r ea ct i on o f th e j oi n t s pa ce , s yn ovi u m , s yn o via l f l ui d ,
a n d a r t ic ul a r ca r t il a ge . Ch r o ni c m on oa r t ic ul a r a n d p o l ya rt ic u la r j o in t i n vo l ve m en t i s a ls o
c om mo n , d e pe nd i ng on th e c a us a ti ve ag en t . Th e d i se as e i s c ha r ac te r i ze d a s a cl os e d - sp a ce
i n f ec ti o n wi t h s we ll i ng , te n d er n es s, an d a cc um ula t i on of pu s wi t hi n t h e j oi n t .
W hen i nf ec t io us a rt h r it is i s s us pe ct e d i n a n y p a tie n t , i t s ho u ld be c o ns id er e d a me d ic al
e m e rg en c y be ca us e th e d i se as e m a y be fa t al . P ro m pt di a gn os is an d t r e atm e nt a re al so
i m po r t an t t o m in im i ze d am a ge to t he jo in t or p re ve n t s p re a d o f i nf e ct i on to co n ti g uo us bo n e
a n d s of t ti ss ue .
B a c te r ia a re t he m os t c om mo n c au s e o f j oi n t i nf ec t io ns , bu t f u ng i , vi r us es, a nd ch la m ydi a h a ve
a l so be e n is o la t ed . Vi r al i n f ec ti o us a r t h ri t is i s a sso c ia t ed wi t h m ul t ip l e j oi nt s an d f r eq u en t l y
i n vo l ves in f la mm at i on wi t h o ut p re se n ta t io n o f pus . Myc o b ac t e ri a o r fu n gi p r e se n t as ch r on ic
g r a nu l om at o us m o no a rt ic u la r ar t h ri t is . Th e d is t rib u t io n o f th es e s it es an d o r g an is ms a r e s ho wn
i n Ta b le 82 . 8 . Th e d is c us si o n i n t hi s c ha p te r de al s e xc l u si ve l y wi t h ba ct er i a l a r th r i ti s.
Epidemiology
Th e ye a r l y in ci d en ce of in f ec t io us a rt h r it is is 2 t o 1 0 p e r 1 0 0, 0 00 in th e ge n e ra l , h ea l th y
p o p ul at i on an d i nc r e as es d ra ma t ic al l y to 30 t o 70 p e r 1 0, 0 00 in hi gh - r is k p a ti e nt s , su ch as
t h os e wi t h rh eu ma t oi d a rt h r i ti s o r j oi n t p r os t he ses . 70 Th e pa t ho ge n s t ha t c a us e i nf e ct io u s
a r t h ri t is va r y c o ns id e ra b ly wi t h t h e a g e o f t h e p at ie n t . A f e w b ac t er i al s p eci e s ca us e th e
m a jo r it y o f c as es , a l th o ug h gi ve n t h e r i gh t c on d it io n s a n y m ic r oo r g an is m m a y in f ec t a jo i nt .
Etiology
I n f ec t io us ar t h ri t is c a n be cl as si f ie d i n to no n go no c oc ca l a nd go n oc oc ca l e t i ol og i es . Th e mo s t
c om mo n b a ct e ri a l ca us es o f i nf ec t io us a rt h r it is am o ng di f fe r e nt ag e g r o up s a r e l is t ed in Ta b le
8 2 . 9. G r am - p os it i ve o r gan i sms a re t he m os t c omm o n p at h og e ns i so l at e d i n no ng o no co cc al
a r t h ri t is . St a ph yl oc oc ci , p a r ti c ul a rl y S . a u r eu s , a re t he mo st co mm on et i olo g ic o rg an is ms in
p e o pl e o f a ll ag e s. S t re pt o co cc al sp ec i es (e . g. , gr o u p A , g ro up B , a n d S . p n e u mon ia e ) a r e a ls o
c om mo n c a us es . G ra m -ne g a ti ve en t e ri c b ac il li ( e.g . , E . co l i , P r ot e us s pe cie s , Sa l mon e ll a
s p ec ie s, a nd occ as i on al ly P s e ud o mo na s s pe ci es ) c au se 2 0% of c as e s o f in f ec t io us a rt h r it is in
i n f an ts , c h il d re n , a nd adu l ts . 71 N e on a te s, pa t ie nt s gr e at e r th an 60 ye a rs o f ag e , a nd
i n t ra ve n ou s d r ug us e rs ar e p ar t ic ul a r l y a t ri sk fo r i n f ec ti o ns d u e t o g r am - ne g a ti ve o rg an is ms .
S . e pi d er mi d is i s t h e l ead i ng ca us e i n p a ti e nt s w i t h p ro st h et ic jo i nt s . A l tho u g h r a re , a n ae r o bi c
i n f ec ti o ns h a ve b e en is ola t e d i n p at i en ts wi t h t ra um a ti c i nj u ri es , p ro st h et ic j o in ts , a n d
d i ab e te s . N e is se r ia go n or r h o ea e re ma in s t h e mo st c omm o n ca us e o f in f ect i o us a r t h ri t is i n
yo u n g , o th e r wi s e h ea l th y, s e x u a ll y a ct i ve a d ul ts . U p t o 2 0% o f cl i ni ca ll y d ia g n os ed c as es o f
i n f ec ti o us a r t h ri t is a r e ne ve r co n fi r me d wi t h a p os i ti ve s yno vi al f lu id as pi ra t e o r bl o od
c u lt u r e. 7 1
P . 2 0 62
TABLE 82.8 Differential Diagnosis of Arthritis Syndromes
Acute Monoarticular
Arthritis
Staphylococcus aureus
Streptococcus
pneumoniae
β-Hemolytic streptococci
Gram-negative bacilli
Neisseria gonorrhoeae
Candida species
Crystal-induced arthritis
Fracture
Hemarthrosis
Foreign body
Osteoarthritis
Ischemic necrosis
Monoarticular rheumatoid
arthritis
Chronic Monoarticular
Arthritis
Mycobacterium
tuberculosis
Nontuberculous
mycobacteria
Borrelia burgdorferi
Treponema pallidum
Candida species
Sporothrix schenckii
Coccidioides immitis
Blastomyces
dermatitidis
Aspergillus species
Cryptococcus
neoformans
Nocardia species
Brucella species
Legg-Calve-Perthes
disease
Osteoarthritis
Polyarticular Arthritis
Neisseria meningitides
N. gonorrhoeae
Nongonococcal bacterial
arthritis
Bacterial endocarditis
Candida species
Poncet's disease (tuberculous
rheumatism)
Hepatitis B virus
Parvovirus B19
HIV
Human T lymphotropic virus
type I
Rubella virus
Arthropod-borne viruses
Sickle cell disease flare
Reactive arthritis
Serum sickness
Acute rheumatic fever
Inflammatory bowel disease
Systemic lupus erythematosus
Rheumatoid arthritis/Still's
disease
Other vasculitides
Sarcoidosis
From Thaler SJ, Maguire JH. Infectious arthritis, 15th ed. New York: McGraw-Hill,
2001:1945, with permission.
Risk Factors
R i s k f ac to r s f o r t h e d e vel o pm e nt of in f ec t io us ar th r i ti s c an be c a t eg o ri ze d i n to s ys t em ic (h os t )
f a c to r s a nd l o ca l f ac t o rs . H o s t f ac t or s , su c h as age , p re e xi s t in g j o in t d is e as e , a nd
i mm u no su p pr e ss io n , p red i sp os e p a ti e nt s t o d e vel o p i n fe ct i ou s a r th r i ti s. Di s o rd e rs th a t i nc r ea se
t h e ri sk o f in f ec ti o us a r th r i ti s i nc lu d e d ia b et es me l li t us , p r ee xi s t i n g r he um a to i d a r th r i ti s , o rg an
t r a ns p la n ta t io n , li ve r di se a se , m al i gn a nc y, c h ro n ic r en a l f ai lu r e , a cq ui r e d i mm u no d ef ic i en c y
s yn d r om e, o r i nt r a ve no us d ru g a b us e. 7 2 , 7 3 , 7 4
TABLE 82.9 Commonly Isolated Organisms in Infectious Arthritis Based on Patient Age
Neonates (<1 month)
Infants and
Children and
Children (1 month– Adolescents (5–16
5 years)
years)
Adults >16 years)
S. aureus
S. aureus
S. aureus
N. gonorrhoeae
Group B streptococci
Group A, B
streptococci
Group A
streptococci
S. aureus
Enterobacteriaceae
(particularly E. coli)
S. pneumoniae
Gram-negative
bacilli
S. epidermidis
Gram-negative bacilli
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa
Group A, B
streptococci
S. pneumoniae
L o ca l ri sk f a ct o rs in cl ude d ir e ct jo in t t ra um a , p r os t he t ic jo in t s, r ec en t j o int s ur g e r y, p un c tu r e
wo u n d s (e . g. , an im al o r h u ma n b i te s, st e pp in g on a n a il ) , i n tr a a rt ic u la r co r t ic os t e ro id
P . 2 0 63
a d mi ni s t ra ti o n , r he um a toi d ar t h ri t is , a n d os t eo a r th r i ti s a r is in g fr om a s in gle j oi n t.
A p p r o xi m a te l y 2% of p ros t he t ic jo in t s d e vel op an i n fe c ti on . O ne in 17 , 00 0 t o 50 , 00 0
a d mi ni s t ra ti o ns of in t r aar t i cu la r co r ti co s te r oi ds lea d s t o i n fe ct i ou s a r th r i ti s. 7 5
Pathophysiology
Th e d e ve lo pm e nt of in f ec t io us a rt h r it is is u s ua ll y s ec on d a r y to he ma t og en o us s p r ea d o f
i n f ec ti o n t o a j o in t fr o m a d is ta n t f oc us , or i t ma y r e p re se n t e xt e n s io n f r om in f ec t ed bo ne . Th e
l a t te r is e sp ec i al l y t ru e in ch i ld r en yo un g e r t ha n 1 ye a r o f a g e wh en t he ep i ph ys e al gr o wt h
p l a te c o nt a in s i nf ec t io n .
O n c e t h e o r ga ni sm in va de s th e j oi n t s pa ce , th e i nf e c ti on us ua l l y d e ve lo ps i n th e
m ic r o vas cu l at u r e o f t he s yn o vi al m em b r an e ( F i g. 8 2 .2 ; s e e co l o r in s er t ) . A t t hi s s it e , t h e
b a ct e r ia pr o li f e ra t e r ap i dl y a n d t r ig g er an ac u te in f l amm a to r y s yn o vit is . Th i s r es p on se is
a c ti va t ed b y ba ct e r ia eng u l fe d b y ma c ro p ha g es , s yn o vi oc yt es , an d m ig r ati n g
p o l ymo r ph o nu cl e a r ce ll s a n d i s as s oc ia t ed wi t h t he r el e as e o f p r o te ol yt i c en zym e s , wh i c h c an
d e st r o y in t r aa r ti c ul a r ca rt i l ag e i n a s l it t le as 3 days . 7 6 Th e i nf ec t io us p roc es s i nd u ce s a j o in t
e f f us io n , wh ic h i nc r ea ses in t r aa r t ic ul a r p r ess u r e, m ec ha n ic al l y im pe d in g b l oo d a n d n u tr i en t
s u pp l y to t he jo in t . 77 The co n ti n ue d i n fl am ma t o ry p r o ce ss m a y le a d t o de s t ru c ti on of t he
c a r ti la g e a nd in va si o n o f t h e a dj ac e nt bo n e, ca usi n g o st e om ye li t is . 7 8
FIGURE 82.2 A typical synovial joint (see color insert).
(From
Oatis CA. Kinesiology. The Mechanics and Pathomechanics
of Human Movement. Baltimore: Lippincott Williams &
Wilkins, 2003.
)
View Figure
Clinical Presentation and Diagnosis
Signs and Symptoms
N o n g on oc oc ca l i n fe c ti ous a rt h r it is us ua l l y p r es e nt s wi t h a n a cu t e o ns e t o f a pa i nf u l, s wo ll e n,
a n d e r yt h em at o us m on oa r t ic ul a r j o in t . F e ve r i n th e r an ge o f 3 8. 3 to 38 . 9° C , s om et im es hi g he r ,
a n d m al ai s e us u al l y acco m pa n y th e i n it i al on se t o f lo ca l i zed s ym p to ms . H o we ve r , p a ti e n ts wi t h
r h e um a to id a rt h r it is o r r en a l o r he pa t ic in su f fi ci e nc y o r pa ti e nt s o n c h ro ni c i mm un os u pp r es si ve
t h e r ap y ma y n o t p re s en t wi t h f e ve r . J oi n t r a ng e o f m o ti on is s u bs ta n ti a ll y lim i te d a s a re s ul t o f
t h e s we l l in g a n d t en d er ne ss . Th e k ne e i s i n vol ved i n mo s t ca se s ( 4 0% t o 5 0 % ) , f ol lo we d b y t he
h i p ( 2 0% t o 2 5% ) , a nk le , e l bo w, s h ou ld e r , a nd jo in t s o f t h e h an d , a lt h ou gh h ip in f ec ti o ns a r e
m o r e co mm on in yo un g ch i ld r e n. 7 9 , 8 0
A t h o ro u gh i n sp ec t io n o f a l l j oi nt s f o r e r yt h em a, s we l l i ng (9 0 % o f c as es ) , wa r m t h , a n d
t e n de r ne ss is e ss e nt ia l fo r di a gn os i ng in f ec ti o n. A h i p o r s ho ul d e r e f fu si on is o ft e n d if f ic ul t to
d e t ec t o n p h ysi ca l e xa m in a t io n , so t he us e o f i mag i ng st u di es is i mp o r ta n t i n e s ta bl is h in g t h e
d i ag n os is of in f ec ti o us ar t h r i ti s. P ol ya r ti c ul a r a r th r i ti s i s mo s t li k el y t o o cc u r i n p a ti e nt s wi t h
r h e um a to id a rt h r it is o r o th e r c o ll ag e n va sc u la r d ise a se s, in in t r a ven o us d ru g us e rs , o r i n
p a t ie n ts wi t h o ve r wh e l min g s e ps is . 81
N . g on o r r ho ea e i s t h e mo s t c omm o n ca u se of in fe c ti o us a r t h ri t is i n you n g, o t he r wi s e h ea l th y,
s e xu a l l y ac ti ve a du lt s a nd is a p o te n ti al l y se r io us c om pl ic a ti o n o f a ur o gen i t al in f ec ti o n. U nl ik e
n o n go no co cc a l a r th r it is , g o n oc occ a l a r th r i ti s is us u al l y po l ya r ti cu la r . 82 Typ i c al s ym p to ms o f
g o n oc occ a l a r th r i ti s in clu d e i n fl am ma t io n , s we l lin g , wa r m th , re dn e ss o f th e o ve rl yi ng sk in ,
r a s h, pa i n, an d re st r ic t ion o f m ot i on i n th e a f fe c te d jo in t s. A s ma ll nu mb er o f p a pu l es t h at
p r o g re ss to he mo r r ha g ic p us t ul es ma y d e vel o p on t he t ru nk a nd th e d is t al e xt r e m it i es . I f l e f t
u n t r ea t ed , 1 % t o 3 % o f in f ec t io ns ha ve b ee n r e po r t e d t o d iss e mi na t e t o th e s yn o vi al fl u id an d
c a us e a r th r i ti s, wh i ch can ca us e va ri o us d e g re es o f j o in t ti ss ue da ma g e. 76 W omen a re th r e e
t i me s m or e l ik e l y th an me n to p re se n t wi t h d iss em i na t ed go n oc occ a l i nf ec t io n b ec a us e t h ei r
i n i ti al in f ec ti o n is as ym pto m at ic an d m a y go un t r ea t e d f o r a l o ng e r t im e .
Diagnosis
Th e d e fi n it i ve d i ag no si s o f in f ec ti o us ar t h ri t is re qu i r es i s ol a ti on an d i d en t if i ca t io n o f ba ct e ri a
f r o m t he pe r i ph e ra l b l ood o r s yn o via l f l ui d b y G r a m s t ai n o r c ul t u re . Th e s yn o vi al fl u id c u lt u r e
i s p os i ti ve in 90 % o f no ng o n oc o cc a l ca se s . 8 3 I n g o n oc occ a l i nf ec t io us a rth r i ti s , N .
g o n or r h oe ae is of t en no t r e co ve r e d f r om t h e s yn ovi a l fl u id , a n d b lo od cu l tu r e s a re p os it i ve i n
o n l y ap p ro xi m a t el y 2 0% o f ca se s. I n mo s t ca se s o f go n oc oc ca l a r th r i ti s, th e p re su mp t i ve
d i ag n os is i s
P . 2 0 64
b a se d o n s ig ns an d s ymp t om s a nd t he p re se nc e o f go n oc oc ci on a cu l tu re f r om th e u r og e ni t al
t r a ct , re c tu m, o r t h ro a t . 84 Th e p re su mp t i ve d ia g no s is o f in f ec ti o us a r t h ri tis ca n b e s up p or t ed
b y t h e f o ll o wi n g l ab o ra t or y d a t a: ( a ) G r a m s ta in of t h e jo i nt f lu id ; (b ) s ynovi a l fl u id l e uk oc yt os is
g r e a te r th an 50 , 0 00 pe r m m 3 wi t h ne u t ro p hi ls g r ea t e r t h an 75 % ; ( c ) d ec r ea s ed s yn o vi al fl u id
g l uc os e re la t i ve t o t h e pa t i en t ' s se r um gl uc os e ; a n d (d ) i nc r e as ed s yn o via l fl u id l e ve ls of
l a ct a te de h yd r og e na se , p r o t ei n , a nd la ct ic ac id . In c r ea se s i n s yn o via l f lu id l ac ta t e
d e h yd ro g en as e , p r ot e in , a n d l ac t ic a ci d a r e n o nsp e ci f ic a n d m a y b e s ee n i n in f la mm at o r y jo in t
d i se as es . 76 Th e ab se nce o f u r ic a ci d o r ca lc iu m p yr o p ho s ph a te de h yd ra te c r yst a ls i n t h e
s yn o vi al fl u id r ul es ou t go u t a n d ps e ud o go u t, r esp e ct i ve l y. ES R a nd C R P a r e el e va te d i n m os t
p a t ie n ts a n d ca n be us ed t o m on i to r th e ra p y.
A m p li fi c at io n of ba ct e r ia l D N A b y p ol ym e ra se c h ai n re a ct i on ( P C R ) i s a p ro m is in g t ec h ni q ue
t h a t m a y b e m o re wi d e l y u se d i n th e f u tu r e t o a l lo w a m o re r ap i d a nd accu r a t e d ia gn os is o f
m os t ba ct e r ia l i nf ec t io n s. P C R h as b e en sh o wn to b e 9 6% s p ec if ic an d 76 % s e ns it i ve i n
d e t ec ti n g N . go n or r h oe ae D N A in t he s yn o vi al fl ui d . 83
E a r l y r ad i ol og ic e val u at io n of t he jo in t i s g e ne r all y n o ns pe ci f ic , s ho wi n g o n l y jo in t ef f us io n o r
s o f t t iss u e s we l li n g wi t h d i sp la c em en t o f ti ss ue . R a d i on uc li d e im a gi n g, CT, a n d MR I a r e fa r
m o r e se ns i ti ve t ha n p la in f il ms i n e a r l y s ep t ic ar th r i ti s . 7 7
Treatment
Pharmacotherapy
Th e t r e at me n t o f i n fe c ti ou s a r t h ri t is i n vo l ves m ic ro b io l og ic as se ssm e nt , im me d ia t e a nt i bi o ti c
t h e r ap y, an d j o in t a sp i rat i o n. Th e e m pi r ic a n ti b io ti c re gi m en s h ou ld be bas e d o n t he G r am
s t ai n o f as pi r at e d f lu i d, a s we l l as t he pa t ie n t 's ag e an d c on co mi t an t r i sk f a c to r s. E ve n i f t h e
G r a m s t ai n o f a s pi r at e d fl u id is ne ga t i ve , a n em p ir i c a n ti bi o ti c re gi me n th at c o ve rs S. au r e us
a n d s t re p to co cc i s ho ul d b e in i ti a te d . 8 4 I n t h es e ca s es , i n fe ct i on is l ik e l y, a n d p r om p t i ni ti a ti o n
o f em pi r ic an t ib io t ic s wi l l d ec r e as e t he po t en t ia l fo r lo n g -t e rm se qu e la e . Ta b le s 8 2 .7 an d 8 2 .8
o u t li ne em pi r ic an t ib i ot ic r e gi m en s f o r t he mo st co mm o n ca u sa t i ve o rg a nis ms . Mo d i - f ic a ti o ns
o f t he em pi r ic a n ti b io t ic r e g im en s c an be m a de on c e d ef i ni t i ve cu l tu r e a nd se ns i ti vi t y r es ul t s
a r e k n o wn .
P a r e nt e r al an t ib io t ic th e ra p y is us u al l y a d mi ni st e re d fo r 2 t o 4 we e ks , a l tho u g h t he op t im al
d u r a ti on o f t he r ap y h as n o t b e en e xt e n si ve l y s t ud i ed . S ho r te r co u rs es of p a r en t e ra l t r e at me n t
wi t h a n e a r l y s wi t c h t o or a l a n ti b io t ics a re o ft e n e f f ic ac io us in ad u lt s wi t h g o no co cc al a rt h r it is
o r in ch il d r en . 84
S u cc es s fu l t r e at me n t o f in f ec t io us a rt h r it is is c o nti n ge n t o n t h e a nt i bi o ti c 's a b il i t y t o p e ne t r at e
t h e j o in t s pa ce a n d a c hie ve su f f ic ie n t s yno vi a l co n ce n t ra t io ns . Mo s t a n tib i o ti cs (e . g. , pe ni ci l li n ,
c e ph a lo sp o ri ns , ami n og lyc o si d es , a n d f lu o ro q ui no l on e s) ac hi e ve a ma xi m a l c o nc en t r at i on in
s yn o vi al fl u id s e ve r al ti me s h i gh e r t h an th e MI C fo r t he m o st c om mo n i n fec t in g o r g a n is ms .
I n t r aa r t ic ul a r a dm in is t r ati o n o f a n ti b io t ics is us ual l y u nn ec es sa r y a nd no t r e c omm e nd e d
b e ca us e i t m a y c a us e a s ec o nd a r y c h em ic al s yno vi t is . 77 A lt h ou g h am i nog l yc os id es a re
r e p o rt e d t o a ch ie ve a de qu a t e co n ce n tr a ti o ns i n the j oi n t f lu i d, th e i r ac t i vity i s di mi ni sh e d i n
a c id ic en vi r on me n ts . D rai n ag e o f th e i n fe c te d j oi nt i s p ar am o un t wh e n u sin g th is cl as s o f
d r u gs . 85
Nonpharmacologic Therapy
A s wi t h os te om ye l it is , pat i e nt s wi t h su p pu r a ti ve ar t h r i ti s a re be s t ma n ag ed wi t h a c om bi n at io n
o f an t ib i ot ic th e r ap y a nd d é b ri d em en t p r oc e du r es . D é b r id em e nt fo r a rt h ri t is is do ne r ou t in e l y
wi t h n e ed l e as p ir a ti o n bu t ma y i nc lu de a rt h r osc op y a n d o pe n s u rg ic a l d rai n ag e wi t h d r ai n ag e
t u b e p la ce me n t. N e ed le a s pi r a ti on is us ed m os t l y o n p e r ip he r a l jo i nt s s uch as t he el bo w, wr i s t ,
k n ee , a n d a nk le . A xi a l j oi n ts su ch as th e s ho ul d er , s te r no cl a vic u la r j o in t , a n d h ip u nd e rg o o p en
d r a in a ge . 76 In t e rm it t en t o r e ve n d ai l y ne ed l e as pi r a ti o n ma y b e n e ed ed du r i ng t he fi r st we e ks
o f t he r ap y, wi t h la b or a tor y r e s ul ts o f t he r ep ea t ed as p i ra t io n s er vi n g a s a c li n ic al in di ca t o r.
P a r a me t er s t o b e m on i tor e d ar e th e vol um e o f s yn o vi al f lu id , to t al c e ll c ou n t , a nd pe r ce n ta g e
o f po l ymo r p ho nu cl e a r l eu k oc yt es , wh i ch s h ou ld d e c re as e wi t h e ac h a sp i ra t i on .
Improving Outcomes
Th e o ve r a ll pr o gn os is fo r i n fe c ti ou s a r th r i ti s is gen e r al l y f a vor a bl e a n d h as no t c h an g ed m uc h
o ve r t he pa s t f e w d ec ade s , d es pi t e m o re ef f ec ti ve a nt i bi o ti cs a n d im p r o ve d m e th o ds of jo in t
d r a in a ge . P ro mp t u se o f t h e r ap eu t ic do sa g es o f an t i bi o ti cs a dm i ni st e r ed wi t h in th e f i rs t we e k
o f t he i n f ec ti o n ca n p r o du c e co m pl et e s ym pt o ma ti c re co ve r y wi t h li t t le i f an y r e si d ua l l im it a ti o n
o f jo i nt m o ti o n. P e rm an en t jo i nt da ma g e d e vel o ps in 50 % o f c as es . 71 N on g o no co cc al
i n f ec ti o us a r t h ri t is h as be e n a ss oc ia t ed w i t h a mo r t al i t y r at e o f 1 0 %. 7 1 Th e m a jo r it y o f d e at h s
o cc u r i n p a ti e nt s wi t h u nd e r l yin g ri sk fa ct o rs su ch as se ps is , rh e um at o id a r t h ri t is , a n d
m a li gn a nc y.
A f a vo r ab l e p ro g no si s is u s ua ll y c on t in g en t o n s eve r a l ho st fa c to r s. I n ch ild r e n , t he p ro gn o si s
i s c o r re la t ed wi t h pa r ame t e rs su ch as th e p a rt ic ul a r j o in t i n v o l ved , t ype of o r g an is m, ad e qu a te
d r a in a ge , a p p ro p ri a te ant i b io t ic c o ve ra g e, an d tim e o f in it i at i on of t re a tme n t re l at i ve t o th e
o n se t o f s ym p to ms . I n fec t io ns o f t he hi p a r e a sso c ia t ed wi t h th e h ig h es t r a t e o f s eq u el a e, an d
t h e m o rb i di t y in th es e c as es ma y n ot be e vid e n t u n t il m o nt hs o r ye a rs la te r . In ad u lt s , t he
o u tc om e o f t re a tm en t i s c o ns id e ra b l y wo r s e i f t he o f f en di n g o r ga ni sm is no t e ra d ic at e d f r om
t h e s yn o vi al fl ui d wi t hi n 6 d a ys o f i ni t ia ti n g t h er ap y o r if t he pa t ie n t is o ve r 6 0 ye a rs ol d . 7 8 S.
a u r eu s h as th e g r e at es t p r o pe ns i t y fo r c a us in g ch r o ni c p r ob l e ms . 86
Summary
I n f ec t io us ar t h ri t is ar is es f r om he ma t o ge no us sp re a d o f o r g an is ms th r ou gh t he s yno vi al
m em b r an e o r f ro m d ir ec t e xt e n s io n
P . 2 0 65
f r o m a c o nt ig u ou s i n fe ct io n . Th e m os t c omm o n cau s at i ve o r g an is m is S . au r e us , a l th o ug h o t he r
p a t ho g en s su ch as s t r ept o co cc i , E n te r ob a ct e ri ace a e , P . a e r ug in o sa , a n d N . g on o r r ho ea e h a ve
a l so be e n is o la t ed . Th e in i t ia l p r es en t a ti on is a pa i n fu l , e r yt he ma t ou s , a nd s wo l le n j oi n t . Th e
d i ag n os is re s ts o n i so l at io n of t he pa t ho ge n f ro m j o in t fl ui d ob t ai ne d d u ri ng n ee dl e as pi r at i on
o r d éb r id em e nt . O pt im a l t r e a tm en t i nc l ud es t he pro m pt an d j u di ci o us u se of β - l ac ta m
a n t im ic r ob ia l a g en ts co up l ed wi t h d ra in a ge of t he a f f ec te d j o in t . Th e du r a ti o n o f t h e ra p y ca n
r a n ge f ro m 2 to 4 we ek s, d e pe n di ng on t he of f en di n g p a th o ge n . I nf ec t io u s a r t h ri t is i s
a ss o ci at e d wi t h l o w mo r ta l i t y ra t es a n d f e w r e si du a l s ymp t om s i f r ec o gn i ze d an d t r e at e d
p r o pe r l y an d wi t h a la c ri ty.
Key Points

I t is im po r t an t t o m ak e th e di ag n os is of os t eo m ye l i ti s o r i n fe ct i ou s a r th r i ti s e a rl y i n t h e
c o u rs e o f t h e d is ea se bec a us e t h e p ro g no si s d epe n ds on th e ra p id i t y a n d a d e q u ac y o f
t r e a tm en t

Typ i c a l p h ysi ca l fi nd i ng s i n a pa t ie n t wi t h ac u te he m at o ge n ou s os t eo m yel it i s i nc lu d e
t e n de r ne ss o ve r t he in vol ve d bo n e a nd de c re as ed r a ng e o f m ot i on in ad ja c en t j o in ts

E xc e p t f o r c ul t u re re su l ts , no s i ng le la b o ra t or y t es t is d i ag no s ti c o f o st e om ye l it is o r
i n f ec ti o us a r t h ri t is . Th e re f o r e, c a r ef u l mo n it o ri n g o f th e t r e nd s o f t h e W BC wi t h
d i f fe r e nt ia l , ES R , an d p er h a ps C R P i s r e qu i re d

Th e d i ag no si s o f i n fe c ti ou s a r t h ri t is re st s o n t h e is o la t io n o f th e p a th og e ns f ro m j oi n t
f l u id ob t ai ne d b y a s p i ra t io n o r d éb r id em e nt

C h i l dr e n wi t h ac u te bo n e p a in an d t e nd e rn es s a nd si g ns o f s ys t em ic s ep si s s ho u ld be
c o ns id e re d to ha ve os t eo m ye li t is u n ti l p r o ve n o th e r wi s e

S . a u re us is th e m os t c om mo n p a th o ge n c au si n g b o t h os t eo m ye li ti s a nd inf e c ti ou s
a r t h ri t is , a l th o ug h o t he r m ic r o be s a r e o ft e n f ou n d, d ep e nd i ng on th e a g e of t h e p at i en t ,
c o nc om it a nt di s ea se s t a te s , a nd r is k f ac to r s

Yo u n g , ot h e r wi se he al t hy, s e xu a l l y ac ti ve ad u lt s wh o h a ve jo i nt pa i n a nd s t i ff n ess
s h ou l d b e e va lu a te d a nd c ul t u re d f o r g o no co cc al i n f ec ti o n

Th e b as ic p ri nc i pl es fo r th e t re a tm en t o f os te om ye l i ti s a nd in f ec ti o us a r t h ri t is in cl u de
a d e qu a te dé b ri d em en t f ol l o we d b y i d en t if ic a ti o n of t h e o rg a ni sm , s el ec t io n o f th e
c o r re c t a nt i bi o ti c, an d d el i ve r y o f a de q ua t e q ua n tit i es o f t he an t ib i ot ic to t h e s i te o f
i n f ec ti o n f o r a n e xt e n d ed p e ri o d

Th e r e is li t tl e d i ff e r en ce i n ef f ec ti ve n es s b et we e n o r al a nd i n t ra ve n ou s a nt i b io t ics as
l o ng as th e y ac hi e ve s e ru m c on c en t ra t io ns su f fi cie n t to er a di ca t e t h e p at ho g e ns

I n t he t re a tm en t o f os te om ye l it is , or a l a ge n ts m a y b e e f fi c ac io us if us ed in t h e
a p p ro p r ia t e p at i en t p o pul a t io n a nd i f co mp l ia nc e c a n b e e ns u re d

O u t p a ti e nt pa r en t e ra l a nt i b io t ic t h e ra p y fo r os t eom ye l it is ma y, in s p ec if ic p a t ie n ts , b e a
c os t - sa vi ng t oo l wh e n com p a re d wi t h t he e xp e n se o f pr o lo n ge d h os pi t al i zat i o n f o r t he
s o le pu r po se o f a dm in is te r i ng in t r a ven o us a n ti b iot i cs

Th e d u r at i on of an t ib io t ic t he r ap y f o r t r ea t me n t of a cu t e os t eo m yel i ti s h as n o t b ee n
f u l l y e l uc id a te d ; h o we ve r, t h e b es t c ur e ra t es ar e o b t ai ne d wh e n p a re n te r al t he r a p y i s
a d mi ni s te r ed f or a m in imu m o f 4 t o 5 we e ks . Mo re p r ol on g ed th e r ap y ( i .e ., m on t hs ) m a y
b e ne ce ss a r y fo r c h ro n ic o s te om ye li t is
References
1 . W al d vog e l F A , Me d o ff G , S wa r t z MN . O s t e o m ye l i ti s: a r e vi e w o f c li ni ca l f e a tu r es ,
t h e r ap eu t ic c o ns id e ra t ion s a n d u nu su a l as p ec t s ( f i r st of t hr e e p a rt s ). N En g l J Me d 28 2 :1 9 8 –
2 0 6 , 1 97 0 .
[ Me d l i n e L in k ]
2 . W al d vog e l F A , Me d o ff G , S wa r t z MN . O s t e o m ye l i ti s: a r e vi e w o f c li ni ca l f e a tu r es ,
t h e r ap eu t ic c o ns id e ra t ion s a n d u nu su a l as p ec ts ( s ec o nd of t hr e e p a rt s ). N E n g l J Me d
2 8 2 :1 9 8 – 20 6 , 1 97 0 .
[ Me d l i n e L in k ]
3 . W al d vog e l F A , Me d o ff G , S wa r t z MN . O s t e o m ye l i ti s: a r e vi e w o f c li ni ca l f e a tu r es ,
t h e r ap eu t ic c o ns id e ra t ion s a n d u nu su a l as p ec ts ( t h i rd o f t h re e p a r ts ) . N E n g l J Me d 28 2 :1 9 8 –
2 0 6 , 1 97 0 .
[ Me d l i n e L in k ]
4 . C ie r n y G , Ma d e r J T, Pe n ni ck J J . A cl in ic a l st a gi n g s ys te m f o r a du l t os t eo m ye li t is . Co n te mp
O r t h o p 1 0 :1 7 – 3 7, 1 98 5 .
5 . D a vid R , Ba r r on B J, Ma d e we l l J E . O s te om ye l it is , ac ut e a n d ch r o ni c. R ad i ol C li n N or t h Am
2 5 : 11 7 1 – 12 0 1, 19 8 7.
6 . Ma d e r J T, Sh i r tl if f M, C a l h ou n J H . St a gi ng an d s t ag in g a p pl ic a ti o n in os t eo m yel i ti s . C l in
I n f ec t Di s 2 5 :1 30 3 –1 3 09, 1 99 7 .
[ C r o ss R e f]
7 . G e nt r y L O . An t ib i ot ic th e r ap y f o r o st e om ye li t is . I n f ec t D i s C l in N o rt h Am 3 : 48 5 –4 9 9, 19 9 0.
[ Me d l i n e L in k ]
8 . N el so n J D . Ac u te os teo m ye li t is i n c hi l dr e n. I nfe c t Di s C l in N o rt h Am 4:5 1 3 – 5 22 , 19 90 .
[ Me d l i n e L in k ]
9 . G e nt r y L O . Ap p r oa ch t o t he pa t ie n t wi t h os t eom ye l it is . In : Ke l le y W N, e d . Te xt b o o k o f
i n t er n al m e di ci n e, 3 rd ed. P h il a de lp h ia : L i pp in co t t - R a ve n , 1 9 97 : 15 6 0 – 1 56 5.
1 0 . Ka r wo ws k a A , Da vi es H D , J a da vj i T. Ep i de mio l og y a n d o ut co me o f ost e om ye l it is in th e er a
o f se qu e nt i al in t r a ven ous - o ra l th e ra p y. Pe d ia t r In f ec t D is J 17 : 10 2 1 – 10 26 , 19 9 8.
[ F u ll t e xt L in k ]
[ C r o ss R e f]
1 1 . Di r sc hl D R , Al me ki nd e r s L C . Os t eo m yel i ti s: c om mo n c a us es a n d t r eat m en t
r e c omm e nd a ti on s . D r u gs 4 5 :2 9 –4 3 , 1 99 3 .
[ C r o ss R e f]
1 2 . An d e rs on J R , Sc o bi e W G, W att B . Th e t re a tme n t o f ac ut e o s te om ye li t is in ch il d r en : 1 0 - yea r
e xp e r i e nc e . J An t im ic r ob C h e mo t he r 7 ( S up p l A ) :4 3 – 50 , 1 9 81 .
1 3 . W ald E R . Ri sk fa ct o rs f or os t eo m yel i ti s. A m J Me d 7 8 ( S up p l 6 B ): 2 06 –2 1 2 , 1 98 5 .
[ C r o ss R e f]
[ Me d l i n e L in k ]
1 4 . Vi b ha go o l A , C al ho un J , Ma d e r J P, e t al . Th er a p y o f b on e a n d j oi n t i nf e c ti on s . H os p
F o r mu l 2 8 :6 3 –8 5 , 1 99 3 .
1 5 . Ha ss DW , Mc A nd r e w MP . B a c t e ri a l os t e om ye li t is in ad u lt s: e vol vi n g c on s id e ra t io ns in
d i ag n os is an d t r ea t me n t. A m J Me d 1 01 : 55 0 –5 6 1, 1 9 96 .
[ C r o ss R e f]
1 6 . Bu r n et t MW , B as s JW , C o ok B A. E ti o lo g y of o s te om ye l it is co mp li ca t in g s ic kl e c el l d is e as e.
P e d ia t r ics 1 01 : 29 6 – 2 97 , 1 9 9 8.
[ C r o ss R e f]
1 7 . L i psk y B A . O st e om ye l i ti s o f t he f oo t i n d i ab et i c p a ti en t s. C li n I n fe c t Di s 2 5 :1 3 18 – 13 26 ,
1 9 9 7.
[ C r o ss R e f]
1 8 . No r d en CW . L ess o ns l e ar n ed f ro m a ni ma l m od e ls of os t eo m yel i ti s. R ev I n f ec t D is 1 0 :1 0 3 –
1 1 0 , 1 98 8 .
1 9 . Be lm a to u g N , C r em ie u x A C , B l e t on R , e t a l . A n e w m od e l o f e xp e r i me n t al p ro st h et ic jo i nt
i n f ec ti o n d ue to MR S A : a m ic r ob i ol og ic , hi st o pa t ho l og ic , an d MR I c ha r ac t er i za t io n . J In f ec t Di s
1 7 4 :4 1 4 – 41 7 , 1 99 6 .
2 0 . Na i r S P, Me g h j i S , W i l so n M, e t a l . B ac t e ri al l y i n du ce d b o ne de st r uc t ion : me ch an is m a n d
m is co n ce p ti on s . I nf ec t Im mu n 6 4 :2 3 71 – 23 8 0, 199 6 .
2 1 . He r ma n n M, V a n d aux P E , P i t t e t D , e t a l. F ib ro n ec t in , fi b ri n og en an d la m in in ac t a s
m e di a to r s o f a dh e r en ce o f cl in ic a l s ta ph yl oc oc c al is o la t es to fo r ei g n ma t er i a l. J I n fe ct D is
1 5 8 :6 9 3 – 70 1 , 1 98 8 .
P . 2 0 66
2 2 . Hu d so n MC , R a mp W K , N i ch ol so n N C , e t a l . In t e r na li za t io n o f S a u re us b y c u lt u r ed
o s te o bl as t s. Mi c r o bi al Pa t h og e ne si s 1 9: 4 09 – 41 9, 1 99 5 .
[ C r o ss R e f]
2 3 . Ba mb e r ge r D M. O s t eo m ye li t is : a c om mo ns e ns e a p p ro ac h t o a n ti b io t ic a n d su r g ic al
t r e a tm en t . Po st g r ad Me d 9 5 :1 7 7 – 1 84 , 1 9 93 .
2 4 . Ca p u to G M, C a va n ag h P R , Ul b re ch t J S , e t al. A ss es sm en t an d m an a ge m en t o f fo o t d is ea se
i n pa t ie n ts wi t h d ia b et es. N E n gl J Me d 3 31 : 85 4 –8 6 0 , 1 99 4 .
[ C r o ss R e f]
2 5 . L e w D P , W ald vo ge l F A . O s te om ye li t is . N Eng l J Me d 3 36 : 99 9 –1 0 07 , 1 9 9 7.
[ C r o ss R e f]
2 6 . G ut ma n L . Ac u te , s ub a cu t e, an d c h ro n ic o s teo m ye li t is a n d p yo ge n ic ar t h r i ti s in ch il d r en .
C u r r P r ob l Pe di a t r r 1 5: 1 – 7 2 , 1 98 5 .
2 7 . Ma r r i e TJ, C os t e rt o n JW . Mo d e o f g r o wt h of b a ct e r ia l p a th og e ns i n ch r o ni c p ol ym ic r ob i al
h u ma n o st e om ye li t is . J C l i n Mi c r ob io l 2 2 :9 2 4 – 9 33 , 19 8 5.
2 8 . So n ne n G M, H e n r y NK . P e di a t ri c b on e a nd jo in t in f ec ti o ns . Di a gn os is a n d a n ti mi c ro bi a l
m a na g em en t . P e di a t r C l in N o r th Am 4 3: 9 33 –9 4 7, 1 9 9 6.
[ C r o ss R e f]
2 9 . Ho wa r d C B , E in ho r n M, D a g a n R , et al . F i ne -n e e dl e b on e b i op s y to dia g n os e os t eo m yel i ti s .
J B on e J oi n t S u r g [ B r ] 76 : 3 11 – 31 4 , 1 99 4 .
[ Me d l i n e L in k ]
3 0 . W ald vo g el F A, P ap ag e o rg i ou P S . O s te o m yel it i s : t he pa st d ec ad e . N En g l J Me d 30 3 :3 6 0 –
3 7 0 , 1 98 0 .
3 1 . St u a rt J, W hic ke r J T. Te s t s f o r d e te ct i ng an d m o ni t o ri ng t he ac ut e p h as e re sp o ns e. A rc h
D i s C hi ld 63 : 11 5 –1 1 7, 19 8 8 .
[ C r o ss R e f]
3 2 . Un ki l a - Ka ll i o L , K a ll io MJ T, P e l t o la H . Th e use f u ln es s o f C -r e ac ti ve p ro t e in le ve ls in th e
i d en t i fi ca t io n o f c on cu r r en t se p ti c a r th r it is in ch il dr e n wh o ha ve ac u te he ma t o ge n ou s
o s te om ye l it is . A c om pa r is o n wi t h t he us ef u ln es s o f t he er yt h r oc yt e s ed ime n t at i on r at e a n d t he
wh i t e b lo o d - ce l l co u nt . J B o n e Jo i nt S u rg [ Am ] 76 : 8 48 – 85 3 , 1 99 4 .
[ F u ll t e xt L in k ]
3 3 . Sc ha u we c ke r D S . Th e sc in t ig r a ph ic di ag n os is o f os te om ye l it is . Am J Rh e um 15 8 :9 – 18 ,
1 9 9 2.
3 4 . Ma g i d D . C om pu t ed to m og r ap h ic i ma g in g o f th e m us c ul os ke le t al s ys te m . Ra di o l C l in N o rt h
A m 32 : 25 5 –2 7 3, 19 9 4.
[ Me d l i n e L in k ]
3 5 . G uh lm a nn A , B r ec h t -K r a u ss D , S u ge r G , e t a l. C h r on ic os t eo m y el i ti s: d e t ec ti o n wi t h F D G
P E T a n d c o r r el at i on wi t h h is t op a th o lo gi c f i nd in g s. R a di o lo g y 20 6 :7 4 9 – 7 54, 1 99 8 .
3 6 . Tu me h SS , To hm e h A G . N u cl e a r me d ic in e t ec h ni q ue s i n se p ti c a r th r i ti s a n d os t eo m ye li ti s .
R h e um D is C li n No r t h Am 17 : 55 9 –5 8 3, 19 9 1.
3 7 . G en t r y L D . R o le fo r n e we r b e ta - la c ta m a nt i bio t ic s i n t h e t r ea tm e nt o f o s te om ye l it is . Am J
Me d 7 8 ( S u pp l 6 A ) :1 3 4 –1 3 9 , 1 98 5 .
[ C r o ss R e f]
[ Me d l i n e L in k ]
3 8 . Ti ce A D . O s t eo m yel i ti s . Ho sp P r ac t 2 8 ( S u pp l 2 ) : 36 – 39 , 1 9 93 .
3 9 . Ne ls o n J D , No r de n C, Ma d e r J T, e t al . E va lu at i o n o f n e w a n ti - i n fe c ti ve d r ug s f o r t he
t r e a tm en t o f ac ut e h em at o g en o us o s te om ye li t is in ch i ld r en . C li n I n fe ct D is 15 ( S up p l 1 ) :S 1 62 –
S 1 6 6 , 1 99 2 .
4 0 . Ri s s in g J P . An t im ic ro b ia l th e ra p y f or ch r on ic o s te om ye li t is in ad ul t s: r o l e o f t h e
q u in o lo n es . Cl in I nf ec t Di s 2 5 :1 3 27 – 13 33 , 19 97 .
[ C r o ss R e f]
4 1 . Ra m os O M. C h r o ni c o s te om ye l it is in ch il d r en . P e d ia t r I n fe c t D is J 2 1: 43 1 – 43 2 , 2 00 2 .
[ F u ll t e xt L in k ]
[ C r o ss R e f]
4 2 . Da g an R . Ma n a ge men t o f ac u te he ma t og e no us os t eo m yel i ti s a nd s e pt ic a rt h r it is in th e
p e di a t ri c p a ti en t . Pe di a t r I n f ec t D i s J 1 2: 8 8 – 9 3, 19 9 3 .
[ F u ll t e xt L in k ]
[ C r o ss R e f]
4 3 . Ma r t i ne z - A g ui l a r G , H a m me rm a n W A, Ma s on E O , e t a l . Cl in d am yc in t re a tm e nt o f i n vas i ve
i n f ec ti o ns c au s ed b y c om mu n it y - a cq ui r e d, m e thi c il li n - re si s ta n t a nd m e thi c il li n -s us ce p ti b le
S t a p hy lo co cc us au r eu s in ch i ld r en . Pe d ia t r I n f ec t D i s J 2 2 :5 9 3 – 5 98 , 2 0 03.
[ F u ll t e xt L in k ]
[ C r o ss R e f]
4 4 . Ad r a M, L a wr e nc e KR . Tr i m e th op r im / su l fa met h o xa zo l e fo r t re a tm en t o f se ve r e
S t a p hy lo co cc us au r eu s in f ec t io ns . A nn P ha rm ac ot h e r 3 8 :3 3 8 – 34 1 , 2 0 04 .
[ C r o ss R e f]
4 5 . Fi eb e lk o rn K R , C r a wf o r d S A, Mc E l me e l ML , e t a l. P r ac ti c al d is k d i ff us io n m e th o d f o r
d e t ec ti o n o f i nd uc i bl e c lin d am yc in r es is ta nc e i n S t a p hy lo co cc us au r eu s an d c o ag u la se n e g at i ve s ta p h ylo co cc i . J C li n Mi c r ob i ol 41 : 47 40 – 4 7 44 , 2 0 03 .
[ C r o ss R e f]
[ Me d l i n e L in k ]
4 6 . Ra n a B , B ut ch e r I , Gr i g o ri s P , e t al . L i ne zo li d p e ne t r at i on in t o os t eo - ar t i cu la r ti ss u es . J
A n t im ic r ob C h em ot h e r 50 : 7 47 – 75 0 , 2 00 2 .
[ F u ll t e xt L in k ]
[ C r o ss R e f]
4 7 . L i psk y B A , I ta n t K , No r d en C , e t al . Tr e at in g fo o t i n fe c ti on s i n d ia b et ic p a ti e nt s : a
r a n do mi ze d , m ul t ic en t e r, o p en - la b el t ri al o f li n e zo l id ve r su s am p ic il li n -s ulb a ct am / am o xi c il l in c l a vul a na t e. C li n I n fe c t D i s 3 8 :1 7 –2 4 , 2 00 4 .
[ C r o ss R e f]
4 8 . Ba ss e tt i M, B i ag i o AD , C e n de r el l o G , et al . Li n e zol i d t r ea t me n t o f p r os t he t ic hi p i n fe ct i on s
d u e t o m e th ic il l in - r es is tan t S ta p hy lo co cc us au r eus ( MR S A ) . J In f ec t io n 4 3: 1 4 3 – 1 57 , 2 0 01 .
4 9 . Ti ll M, W i xs on , R L, Pe r t el P E . L in e zo li d t r e atm e nt f or os t eo m yel i ti s du e to va nc om yc in r e s is ta n t E n te r oc oc cu s fa e ci u m . Cl i n I n fe ct D is 34 : 1 41 2 –1 41 4 , 2 00 2 .
[ C r o ss R e f]
5 0 . Su mm e rs M, Mi s e n h im e r G R , A n th o n y SJ . Van c om yc in - r es is ta n t E n te ro c oc cu s f ae ci u m
o s te om ye l it is : s uc ce ss f ul t r e at me n t wi t h q ui n up r ist i n -d a lf o p ri st i n. S ou t h Me d J 94 : 35 3 –3 5 5,
2 0 0 1.
[ F u ll t e xt L in k ]
5 1 . Re h m S J, G r a ha m DR , S r i na t h L , e t a l . S uc ce ss f ul ad mi n is t ra t io n o f
q u in u p ri st i n/ d al f op r is ti n in t he ou t pa t ie n t s et t in g . J A n tim ic r o b C h em o th e r 4 7 : 63 9 –6 45 , 20 01 .
[ F u ll t e xt L in k ]
[ C r o ss R e f]
5 2 . Ma d e r J T, A d ams K . C o m pa r a ti ve e val u at i on o f da p to m yc i n (L Y1 4 6 032 ) a nd va nc om yci n i n
t h e tr e at me n t o f e xp e r i me n t al m e th ic i ll in - r es is t ant S t ap h yl oc oc cu s a u re us o s te om ye li t is in
r a b bi t s. A nt im ic r o b A ge nt s C he mo t he r 33 : 68 9 –6 92 , 19 8 9.
5 3 . Ma d e r J T, C a lh o un JH . O s t eo m yel i ti s. I n: Ma n d el l G L, D o ug la s R G , Be n n et t J E J r . , e ds .
P r i nc i pl es an d p r ac t ic e of i nf e ct io u s d is ea se s. N ew Yo r k : C h ur c hi ll Li vi n gst o n e, 19 9 5: 1 03 9 –
1 0 5 1.
5 4 . Ci e r n y G , Ma d e r J T. A d u l t ch r o ni c os t eo m yel it i s . O r t ho p ed ic s 7 : 15 57 –1 5 6 4, 19 8 4.
5 5 . Ma c G r e go r R R , G ra zi a ni A L . O r a l a dm in is t r at io n of an t ib i ot ic s : a ra t ion a l a l te r na t i ve t o t h e
p a r en t e ra l ro u te . Cl i n I n fe c t Di s 2 4: 4 57 – 46 7 , 1 997 .
5 6 . Bl ac k J , H u n t TL , G od l e y PJ , et al . O r al an ti mi c r ob ia l t h e ra p y fo r ad u lts wi t h os te om ye l it is
o r se p ti c a r th r i ti s. J I nf ec t D is 1 5 5: 9 67 – 97 2 , 1 987 .
5 7 . S yr og i an no p ou l os GA , N e ls on J D. D u ra t io n of a n ti mi cr o bi al t he r ap y f or a cu t e s up pu r a ti ve
o s te o a rt ic u la r i n fe c ti on s . L a nc et 1 :3 7 – 4 0 , 1 98 8 .
[ C r o ss R e f]
5 8 . Ma r s ha l l G S , Mu d i d o P , R a ba la is G P , et al . Or g a ni sm is ol a ti on an d s er u m b ac t e ri ci da l
t i t e rs i n o r a l a nt ib i ot ic t he r a p y fo r pe di a t ri c o st e om ye l it is . So u th Me d J 8 9: 6 7 – 7 0 , 1 99 6 .
5 9 . Vo s ti K . S e ru m b ac t er i ci d al te s t: pa s t, p re se nt , a nd fu t u re us e i n t he m a na g em en t o f
p a t ie n ts wi t h i n fe ct i on s. C u r r C l in To p I n fe c t D is 1 0 : 4 3 – 55 , 1 9 89 .
[ Me d l i n e L in k ]
6 0 . W ald vo g el F A. U se of q ui n ol on e s f o r t he t re a tm e nt o f os t eo m yel i ti s a nd se p ti c a r th r i ti s.
R e v I n f ec t Di s 1 1 ( S u pp l 5 ) : S 12 5 9 – S 12 6 3, 19 8 9.
[ Me d l i n e L in k ]
6 1 . Za b ra n ie ck i L , N e g rie r I , V e r gn e P, e t al . Fl uo r o qu i no lo n e -i nd u ce d t en d in o pa t h y: re po r t of
s i x c a se s. J R h eu m 2 3 :51 6 – 52 0 , 1 99 6 .
6 2 . Fi t zg er a ld R H . An t ib io t ic di s tr i bu t io n i n n o rm al a nd os te om ye l it ic bo n e. O r t h o p C l in N o rt h
A m 15 : 53 7 –5 4 5, 19 8 4.
6 3 . L e F ro ck J , Sm i th B R. Th e p en ic il li n s a nd bo ne p en e t ra t io n o f a n ti b io tic s . J F o ot S u rg 26
( S u p pl 1 ): S 3 4 – S 41 , 19 87 .
6 4 . Ri ch D . Ph ys ic ia n s, p h a rm ac is ts , an d h om e in f us i on an t ib io t ic th e r apy. A m J Me d 9 7 :3 – 8,
1 9 9 4.
[ C r o ss R e f]
6 5 . G il be r t D N , D wo r ki n R J , R ab e r S R, e t a l. O u tp a t ie n t p a re n te r al an t im ic r o bi al d ru g t h e ra p y.
N E n g l J Me d 33 7 :8 2 9 – 83 8 , 1 9 97 .
[ C r o ss R e f]
6 6 . B ro wn R B . S el ec t io n a n d t r ai ni n g o f p a ti e nt s f o r ou t pa t ie n t i nt r a ve no us an t ib i ot ic t he r ap y.
R e v I n f ec t Di s 1 3 ( S u pp l 2 ) : S 14 7 –S 1 51 , 1 9 91 .
6 7 . He n r y S L , G a ll o wa y K P . L oc al an t ib ac t e ri al th e r ap y f o r t h e ma n ag eme n t o f or t ho p ae d ic
i n f ec ti o ns . Cl in P ha r ma co k in e t 2 9: 3 6 – 4 5, 19 9 5.
[ C r o ss R e f]
6 8 . Ti bb l es P M, E d el sb er g J S. Me d i ca l p r o gr e ss : h yp e r ba r ic - o xyg e n t he r ap y. N E n gl J Me d
3 3 4 :1 6 42 –1 6 48 , 1 9 96 .
[ C r o ss R e f]
6 9 . G al a nk is N . G i am a rel l ou H , Mo u ss a t T, e t a l . C h r o ni c o st e om ye li t is c au s ed b y m ul t i r e s is ta n t g r am - ne ga t i ve b a ct e r ia ; e vo l ut i on of t rea t me n t wi t h n e we r qu in o lo n es af t e r p r ol on g ed
f o l lo w- u p . J A nt im ic r o b C h e mo t he r 39 : 24 1 –2 46 , 1 9 9 7.
7 0 . G a rc ia - D e L a To r re I. A d va nc es in th e m an a ge m en t o f s e pt ic a rt h r it is . R h e um D is Cl i n
N o r t h Am 2 9 : 61 –7 5 , 2 003 .
[ C r o ss R e f]
7 1 . R ya n MJ , K a va n au gh R , W all P G , e t a l. B ac t er i a l j oi n t i nf ec t io ns in E ng l an d a n d W ales :
a n al ys is of ba c te r ia l i so la t es o ve r a fo u r yea r pe ri o d . B r J R he u ma t ol 3 6 : 37 0 – 37 3 , 1 99 7 .
7 2 . Pe r e z L C . S ep t ic a rth r i ti s . B a il li e re s Cl in R he u ma t ol 13 : 37 – 58 , 1 9 99 .
7 3 . J on e s A , W est o n V . S e p t ic a r t h ri ti s . C P D R he u ma t ol 1: 5 4 – 8 , 1 99 9 .
7 4 . G up t a MN , S t u r r o ck R D , F i el d M. P r os p ec ti ve c om pa r a ti ve st u d y o f pat i e nt s wi t h cu l tu r e
p r o ve n a nd hi g h s us pi ci on o f a du l t -o ns e t s ep t ic ar t h r i ti s. A nn R he um D is 6 2 : 32 7 –3 31 , 20 03 .
[ F u ll t e xt L in k ]
[ C r o ss R e f]
7 5 . Du g ga n J M, G e o r g iad i s G M, K l e s hi ns ki JF . Ma n a ge me n t o f p r os th e ti c j o in t in f ec ti o ns .
I n f ec t Me d 18 : 53 4 –5 4 1, 2 0 0 1.
7 6 . Ci mm in o MA . R e co gn i t io n a nd ma n ag em en t o f ba c te r ia l a r t hr i ti s . D r ug s 5 4 :5 0 –6 0 , 1 99 7 .
[ C r o ss R e f]
7 7 . G ol d en be r g DL . Se p ti c a r t h ri ti s . L an ce t 35 1 :19 7 – 20 2 , 1 99 8 .
[ C r o ss R e f]
7 8 . Sm it h JW . I n fe ct i ou s a r t h ri ti s . I n fe ct D is C li n N o r t h Am 4 : 5 23 –5 3 8, 199 0 .
[ Me d l i n e L in k ]
P . 2 0 67
7 9 . B ro ok s G F , P on s V G . S e pt ic a r th r it is . In : H oep r i ch P D , J or d an MC , R o n a ld A R , e ds .
I n f ec t io us di se as es , 5 t h e d . Ph i la de l ph ia : Li pp i nco t t , 1 9 94 : 13 82 – 13 8 9.
8 0 . Mo r g a n D S , Fi sh e r D, Me r i a n os A , e t a l . A n 18 - ye a r c li n ic al r e vie w o f s e pt ic a rt h r it is f ro m
t r o pi c al Au s t ra li a . E p id em i ol In f ec t 1 1 7: 4 23 –4 2 8, 1 9 96 .
[ C r o ss R e f]
8 1 . Zim m er ma n B 3 r d, Mi k ol ic h DJ , L al l y E V . Se pt i c s ac r oi li i ti s. S em in A r th r i ti s Rh e um 2 6 :5 9 2 –
6 0 4 , 1 99 6 .
8 2 . Du b os t J J, Fi s I , D eni s P, e t a l. P ol ya r t ic ul a r s e pt ic a rt h r it is . Me d i ci ne 7 2 :2 9 6 – 3 10 , 1 9 93 .
[ F u ll t e xt L in k ]
[ C r o ss R e f]
8 3 . G ol d en be r g DL , R eed J I. B ac te r i al ar t h ri t is . N E n g l J Me d 31 2 :7 6 4 – 77 1 , 1 9 85 .
8 4 . Sm it h J M, P i e r c y E A. I n f ec ti o us a r t h ri ti s . C l in I n f ec t Di s 2 0 :2 25 – 23 1 , 19 9 5 .
8 5 . Ha m ed K A , Ta m J Y, P r o b e r C G . P ha r ma co ki ne t ic op t im is a ti on o f t he tr e a tm e nt of se p ti c
a r t h ri t is . Cl i n P ha r ma co ki n e t 2 1: 1 56 – 16 3 , 1 99 6 .
[ C r o ss R e f]
8 6 . Ka a nd o rp C J E, va n S c h aa r de n bu r g D, K r ij nen P , e t al . Ri sk fa c to rs fo r se p ti c a r th r i ti s i n
p a t ie n ts wi t h j oi n t d is ea se : a p r os pe c ti ve s t ud y. Ar t h r i ti s R h eu m 3 8: 1 81 9 –1 8 2 5, 19 9 5.
[ C r o ss R e f]