‫به نام خدا‬
‫اپیدمیولوژی تحلیلی‪:‬‬
‫مطالعه مورد شاهد‬
‫رفرنس مطالب‪:‬‬
‫از اپیدمیولوژی تحلیلی تا مطالعه هم گروهی‬
‫ص‪ 101‬تا ‪114‬جلد اول پارک (ترجمه دکتر رفایی)‬
‫‪1‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
Study Designs
Descriptive
Case Report
Case Series
Cross-sectional
Observational
Analytic
Cross-sectional
Cohort
Case-Control
Interventional
Epidemiologic Study Designs
Grimes & Schulz, 2002 (www)
Units of study


Those who are diseased are called
CASES.
Those who are not diseased are
called CONTROLS.
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫در اين مطالعه جهت حركت از پي‌آمد به مواجهه(ها) مي‌باشد‪.‬‬
‫در اي ن ننن مطالع ن ننه وج ن ننعات توزان ن ن مواجه ن ننه در بام ن ننارا ب ن ننا ن ننر‬
‫بیمارا مقايسه مي‌شود‪.‬‬
‫در اي ننن ط ننون مطالع ننه ته‌ ننا امش ننا محا ن ن ‌ه ين ن ط ننون شن ننا‬
‫ارت اط (‪ )Odds Ratio‬وجود دارد‪.‬‬
‫مطالعه‌ا منا ب برا پي‌آمدها طادر مي‌باشد‪.‬‬
‫مشخصات مطالعات مورد شاهد ‪::‬‬
‫الف) مواجهه و بامار هر دو ق ل از شرون مطالعه رخ دادهاطد‬
‫ب) مت و جهت مطالعه از باماری‌ به و مواجهه ميباشد‪.‬‬
‫ج) از گروه شاهد برا رد يا ق ول فرجاه ا تفاده ميشود‬
‫‪Exposed‬‬
‫‪Diseased‬‬
‫‪Not Exposed‬‬
‫)‪(Cases‬‬
‫‪Target‬‬
‫‪Population‬‬
‫‪Exposed‬‬
‫‪Not Diseased‬‬
‫‪Not Exposed‬‬
‫‪7‬‬
‫)‪(Controls‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
Case-Control Study Design
• Two groups are selected, one of people with the disease
(cases), and the other of people with the same general
characteristics but without the disease (controls)
• Compare the past exposures of both groups
Case-Control Studies
Schulz & Grimes, 2002 (www) (PDF)
Design of Case-control Study
Exposed
Not Exposed
Exposed
Disease
Not Exposed
No Disease
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD
Community Medicine specialist
10
‫مراحل اصلي مطالعه مورد ‪ -‬شاهد ‪:‬‬
‫‪1‬ن اطتخاب موردها و شاهدها‬
‫‪2‬ن همسا‬
‫از ‌ موردها و شاهدها‬
‫‪3‬ن اطدازهگ ر مواجهه در موردها و شاهدها و مقایسه‬
‫‪4‬ن تجزيه و تحلال و تفس ر طتايج‬
‫‪11‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫‪1‬ن اطتخاب موردها و شاهدها‬
‫• اطتخاب موردها‪:‬‬
‫‪ .1‬تعریف مورد‬
‫‪ ‬معیار تشخیص‪ :‬معيار تشخيص بيماري باید دقيقاً تعريف و مشخخص شخود‬
‫و چنانچ خ خخه مر ل خ خخه خا خ خ ًاز مرا خ خ ممال خ خخف بيم خ خخاريً‪ ،‬م خ خخورد ن خ خخر ا خ خ‬
‫مشخص شود (مث رطانها كه از ن ر باف شناس داراي مرا ممالفي‬
‫هستند)‬
‫‪ ‬معيخخار وا خخد شخخران بخخود (‪ )eligibility criteria‬یخخا شخخران ورود بخخه‬
‫مطالع خخه‪ :‬م خخوارد ت خخازد تش خخخیص دادد ش خخدد (م خخوارد ب خخروز) و ن خخه م خخوارد ق خخدیم‬
‫(موارد شیوع) به عنوا مورد (‪ )case‬اناماب شوند‪.‬‬
‫‪ .2‬منبع اناماب موردها‬
‫‪ ‬بیمار اا‬
‫‪ ‬معی عموم‬
‫‪12‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫‪1‬ن اطتخاب موردها و شاهدها‬
‫• اطتخاب شاهدها‪:‬‬
‫– مهمترین کار و چشم ا فندیار مطالعه مورد شاهدی‬
‫– از هر ن ر باید شبیه موردها باشند و فق از ن ر نداشت بیماری‪،‬‬
‫با موردها مافاوت باشند‪.‬‬
‫– منابع اناماب شاهدها‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بیمار اا‬
‫معی عموم‬
‫همسایه ها‬
‫خویشاوندا‬
‫‪ ‬تعداد شاهدها در مقایسه با تعداد موردها؟‬
‫‪13‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫‪2‬ن همسا‬
‫ازی (‪)matching‬‬
‫اطتخاب شاهدها به طور كه مشابه گروه مورد باشند‬
‫( صوص ننا از طظ ننر برت نني مت ره ننا ک ننه ب ننر بیم نناری ت ننصو ر دارط نند و در ص ننورت نند همس نا‬
‫ن ننازین با ن ننل طایج ن ننه گ ن ننری ل ن ن از مطالع ن ننه م ن ننی ش ن ننوطد‪ .‬م ن ن ‌ ن ننن ي ن ننا ج ن ن س ي ن ننا ‪)...‬‬
‫وامل مخدوش کننده‬
‫وامل مخدوش کننده (‪:)confounding factors‬‬
‫– عواملی که هم با پیامد و هم با موا هه مرتب هستند‬
‫– مثال ن به عنوا ممدوش کنندد در بررس ی ارتباط دیاب (موا هه) و کاه‬
‫قلبی (پیامد)‪:‬‬
‫•‬
‫روشهای همسا‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪14‬‬
‫اگر شاهدها وانتر اناماب شوند‪ ،‬ناایج مطالعه ممدوش م شود‬
‫ازی‌‪:‬‬
‫گروهی‬
‫فردی (‪)paired‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫‪3‬ن اطدازه گ ری مواجهه‬
‫در هر دو گروه مورد و شاهد اطجا می شود‬
‫اط نندازه گ ننری ی ننا برر ن ن مواجه ننه در ه ننر دو گ ننروه ب ننا ین ن روش و ب ننا ین ن‬
‫معیار‪:‬‬
‫ ب ن ننا هرک ن نندا از روش ن ننهای مختل ن ننف م ن ننل پر ش ن نننامهن مص ن نناح هن معاين ن ننه ي ن ننا‬‫مطالعه گزارش پروطدهها‬
‫‪4‬ن تجزیه و تحلیل‬
‫الف) م زان‌ا مواجهه با امل مورد طظر در ب موردها و شاهدها محا ه و مقایسه ميشود‪.‬‬
‫ب) ارت اط طر بروز بامار با مواجهه برآورد ميشود (محا ه نسبت شانس یا ‪)Odds Ratio‬‬
‫‪15‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫الف) م زان‌ا مواجهه با امل مورد طظر در ب موردها و شاهدها محا ه ميشود‪.‬‬
‫‪Outcome‬‬
‫‪Controls‬‬
‫‪b‬‬
‫‪d‬‬
‫‪a‬‬
‫هنر اناه ‪ a+c‬بيشنتر از‬
‫بامار مرت می باشد‪.‬‬
‫‪Exposure Cases‬‬
‫‪a‬‬
‫‪Exposed‬‬
‫‪Not Exposed‬‬
‫‪c‬‬
‫‪b‬‬
‫‪ b+d‬باشند يعينم م نزا مواجهنه در موردهنا بيشنتر از شناهدها باشند يعينم مواجهنه بنا‬
‫من ن اگ ننر م ن نزا مواجه ننه ب ننا ننی ار (مواجه ننه) در بیم ننارا ننرطا ری ننه بدش ننتر از افن نراد ننر ننرطا ری ننه باش نند (نس ننبت‬
‫ی اری‌ا در بیمارا رطانی بدشتر از ر رطاطی‌ا باشد) یعي ی ار با رطا ریه ارت اط دارد‬
‫• ال ته این بدشتر بنود ریا ن ن بایند از طظنر آمناری (بنا اطجنا آزمون‌نای آمناری‌) تصییند شنود و مقندار ‪ P‬بنه د نت آیند‪P( .‬‬
‫یعي مقدار احتمال شانس بود طایجه به د ت آمده)‬
‫•اگننر ‪ p‬کمت ننر از ‪ 0.05‬بننود یعي ن از طظننر آمنناری ط ننز تفنناوت م نزا مواجهننه در موردهننا و شنناهدها تصیینند مننی شننود (یعي ن‬
‫احتمال شانس بود تفاوت به د نت آمنده فنوم کمتنراز ‪ 5‬درصند ا نت) (و لناا نی ار بنا نرطا رینه ارت ناط معين دار‬
‫آماری دارد)‪.‬‬
‫‪16‬‬
.‫) برآورد ميشود‬Odds Ratio ‫ب) ارت اط طر بروز بامار با مواجهه (نسبت شانس یا‬
Odds Ratio Calculation
Outcome
Exposure
Exposed
Not Exposed
Cases Controls
a
b
c
d
Odds Ratio =
ad
bc
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD
Community Medicine specialist
17
Outcome
Exposure
Exposed (smoke)
Not Exposed (non smoke)
Cases
(cancer)
Controls
(no cancer)
70
30
100
300
700
1000
OR = ad/bc = 5.44
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD
Community Medicine specialist
18
(Case-control)
Disease (outcome)
(Cohort)
Risk Factor
(exposure)
+
(Exposed)
(Not Exposed)
+
(Cases)
(Controls)
a
b
c
d
19
Measures in Case-Control Studies
Cases
Noncases
Totals
Exposed
A
B
A+B
Not Exposed
C
D
C+D
Totals
A+C
B+D
Case-control Analysis:
OR = A/[A+C]
C/[A+C]
= A/C = AD
B/D
BC
B/[B+D]
D/[B+D]
20
Measures in Case-Control Studies
Cases
Noncases
Totals
Exposed
A
B
A+B
Not Exposed
C
D
C+D
Totals
A+C
B+D
Case-control Analysis:
OR = A/[A+C]
C/[A+C]
= A/C = AD
B/D
BC
B/[B+D]
D/[B+D]
Cohort Analysis:
RR = A/[A+B]
C/[C+D]
21
Comparing Odds Ratio and Relative Risk
Outcome
Exposure
cancer
no cancer
Exposed (smoke)
70
30
100
300
700
1000
Not Exposed (non smoke)
OR = ad/bc = 5.44
RR = Ie/In = 4.41
Stating your results
• OR = 5.44
Those with the disease are 5.44 times as likely
to have had the exposure compared to those
without the disease
• RR = 4.41
Those with the exposure are 4.41 times as
likely to develop the disease compared to those
without the exposure
‫مزايا‪:‬‬
‫مزايا و معايب مطالعات مورد شاهد‬
‫‪1‬ن اجرا آ نسبت به اير مطالعات آ ا ‌تر ا ت‪.‬‬
‫‪2‬ن را و ارزا ا ت (در مقایسه با مطالعه کوهورت)‪.‬‬
‫‪3‬ن به تعداد كمم از افراد مورد مطالعه طااز ا ت‪.‬‬
‫‪4‬ن برا مطالعه رو باماری‌ا طادر منا ب ا ت‬
‫‪5‬ن طر برا افراد مورد مطالعه طدارد‬
‫‪6‬ن امشا مطالعه چند امل‬
‫بم مختلف (‪ )exposure‬را ميدهد‪.‬‬
‫‪7‬ن ميتواطد وامل طر را شنا ائي كند‪.‬‬
‫‪8‬نپاگ ر در آينده طااز طدارد ( ستهكننده طيست)‬
‫‪9‬ن مشك ت ا‬
‫‪24‬‬
‫قي آ‬
‫الي كم ا ت ‪.‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫مزايا و معايب مطالعات مورد شاهد‬
‫معايب‪:‬‬
‫‪1‬ن وگرایی يادآور (‪ )Recall Bias‬در آ وجود دارد‬
‫‪2‬ن اطتخاب گروه شاهد ممكن ا ت مششل باشد‬
‫‪3‬ن م زا بروز و طر نسب ) ‪ )RR‬را طممتوا برآورد كرد و به جا‬
‫‪4‬ن ب وامل لاتم و وامل مرت‬
‫به پیامد قابل برر و او ات طدست) ‪.‬‬
‫طممتوا‬
‫‪ RR‬از ‪ OR‬ا تفاده ميشود‬
‫صريحا افترام داد (چو تقد زمانی مواجهه مورد طظر نسبت‬
‫‪ 5‬ن برا ارزيابي درما يا پيشگ ری‌ا داروئي باماری‌ا منا ب طيست‪.‬‬
‫‪6‬ن بايد عي كرد موردها و شاهدهایی که اطتخاب می‌کنام طموطهها‬
‫‪25‬‬
‫وبي از موردها و شاهدهای واقعی باشند‪.‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
Case-control
studies start
with a disease
and go back to
exposures.
Drawing by:
Nick Thorkelson
Special features of case control study
 Studying diseases with long latency
 Efficient in time and cost
 Suitable for rare diseases
 Wide range of potential exposure
Study multiple exposures in a
Case-control Study
C
B
C
B
Exposed
to A
Not Exposed
to A
Disease
C
B
C
B
Exposed
to A
Not Exposed
to A
No Disease
‫تفاوت های اصلی بی مطالعات مورد شاهدی و هم گروهی (‪)1‬‬
‫مطالعات مورد شاهدی‬
‫‪ -1‬از معلول به عل م ًر د‬
‫‪ -2‬با بیماری شروع م شود‬
‫‪-3‬فراوان و ود عام بیماریزای مفروض را در افراد‬
‫بیمار نسب به افراد بدو آ بیماری آزمو م کند‪.‬‬
‫‪ -4‬معموال اولی رویکرد برای آزمو یک فرضیه ا‬
‫ولی برای برر یهای اکتشافی هم مفید ا ‪.‬‬
‫‪ -5‬افراد کمتری را درگیر مطالعه م کند‪.‬‬
‫مطالعات هم گروهی‬
‫از عل به معلول م ًر د‬
‫با افراد الم شروع م شود که با عام خطر یا عل‬
‫مفروض بیماری موا هه یافاهًاند‪.‬‬
‫فراوان رخداد بیماری را در افراد موا هه یافاه نسب‬
‫به افراد بدو موا هه آزمو م ًکند‪.‬‬
‫برای آزمو فرضیه هائ که دقیقا تن یم شددًاند به‬
‫کار م رود‬
‫تعداد زیادی از افراد را درگیر مطالعه م کند‪.‬‬
‫تفاوت های اصلی بی مطالعات مورد شاهدی و هم گروهی (‪)2‬‬
‫مطالعات هم گروهی‬
‫مطالعات مورد شاهدی‬
‫‪ -6‬معموال زود به نتیجه م ر د‪.‬‬
‫‪ -7‬برای بیماری های نسباا نادر منا ب ا‬
‫‪.‬‬
‫‪-8‬معموال فق برآوردی از خطر نسبی را به صورت‬
‫نسب شانس به د م دهد‪.‬‬
‫‪ -9‬اطالعات در مورد بیماری های دیگری غیر از بیماریً‬
‫مورد بررس ی ارائه نم کند‪.‬‬
‫‪ -10‬نسباا ارزا ا ‪.‬‬
‫معموال دورد های پیگیری طوالن دارد و دیر به نتیجه م‬
‫ر د‪.‬‬
‫وقتی بیماری تح بررس ی نادر باشد منا ب نیس ‪.‬‬
‫میزا بروز‪ ،‬خطر نسبی و همچنی خطر قاب انتساب‬
‫(خطر منتسب) را محا به م کند‬
‫در‬
‫م تواند عالود بر بیماری مورد بررس ی‪ ،‬اطالعات ً‬
‫مورد ایر بیماری ها نیز ارائه م دهد‪.‬‬
‫گرا ا‬
‫‪.‬‬
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD
Community Medicine specialist
31
Comparison of Case/Control
& Cohort Studies
Case/Control
• Rare Exposure
• Rare Disease
• Disease with long
latency
• Cost
• Time
• Size
• Temporal
Relationship
Cohort
• Inefficient
• Efficient
• Efficient
• Efficient
• Inefficient
• Inefficient
•
•
•
•
•
•
•
•
Cheap
Shorter
Smaller
Difficult to assess
More Expensive
Longer
Larger
Good to determine
(RR)
Summary of Strengths and Limitations of
Prospective Cohort and Case-Control Studies
Prospective Cohort
Case-Control
Strengths:
Strengths:
 Opportunity to measure risk factors
 Useful for rare disease
before disease occurs
 Can study multiple disease
outcomes
 Can yield incidence rates as well as
relative risk estimates
 Relatively inexpensive
Limitations:
 Not useful for rare disease
 Expensive
 Delayed results
 Relatively quick results
Limitations:
 Possible bias in measuring risk factors
after disease has occurred
 Possible bias in selecting control group
 Identified cases may not represent
exposure of all cases
A
B
A+B
C
D
C+D
A+C
B+D
N
Data
2
Observing
1
3-4
Information
10
Epidemiological
Sequence Cycle
Intelligence
9
Developing the
5
Hypothesis
7
8
6
Testing the
Hypothesis
Step 6:
Analytic studies:
-Observational Studies
Case –control studies
Cohort studies
- Interventional studies
Clinical trials
.
Observing
1
Data
2
3-4
Information
10
Epidemiological
Sequence Cycle
Intelligence
9
Developing the
5
Hypothesis
8
7
Making Scientific
inferences
6
Testing the
Hypothesis
Framework for the interpretation of an epidemiologic study:
A. Is there a valid statistical
association?
- Chance?
- Bias?
- Confounding?
.
B. Can this valid statistical association be
judged as cause and effect?
Is there:
- a strong association?
- biologic credibility to the hypothesis?
- consistency with other studies?
- time sequence compatible?
- evidence of a dose-response relationship?
.
Observing
1
Data
2
3-4
Information
10
9
Evaluation
Epidemiological
Sequence cycle
Intelligence
Intervention
Developing the
5
Hypothesis
8
Conducting
Experimental
Studies
7
Making Scientific
inferences
6
Testing the
Hypothesis