Στηθάγχη σε διαβητικό ασθενή μετά
από επαναγγείωση
Δημήτριος Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA
Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών
Χαράλαμπος Βλαχόπουλος
Επ. Καθηγητής, 1η Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
1
• Άντρας 59 ετών, καπνιστής, ΔΜΣ=31,, ΣΔ τύπου ΙΙ ( Glu=160,
HbA1c=7,7), με AΠ 155/90 mmHg, LDL=125 mg/dl, χωρίς αγωγή
Δύσπνοια προσπαθείας από μηνός
Τεστ κοπώσεως χωρίς αλλοιώσεις αλλά με έντονη δύσπνοια,
από το 2’30
Slide 2
• Συνιστάται
σπινθηρογράφημα
μυοακρδίου
Ισχαιμία στο κατώτερο-πλάγιο για την οποία
συνιστάται στεφανιογραφία
Slide 3
Slide 4
Τι θα κάνετε;
• 1. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
• 2. CABG
• 3. PTCA στην LCX κ στην RCA
• 4. PTCA στην LCX
Slide 5
• Αποφασίζεται ο ασθενής να κάνει PTCA με
εμφύτευση stent στην LCX κ επανεκτίμηση σε 3-6
μήνες.
• Προστίθεται στατίνη, α-ΜΕΑ, ανταγωνιστής
ασβεστίου, ασπιρίνη,μετφορμίνη, και β-αναστολέας.
• Σύσταση για διακοπή καπνίσματος και τακτική
σωματική άσκηση
Slide 6
ΠΡΟΦΙΛ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 2
ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ
•
•
•
•
•
LDL= 80 mmHg
ΑΠ= 125/80 mmHg, κσ= 70 σφ/λ
HbCA1= 7,2
ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ
ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ ΚΑΤΑ 2 ΚΙΛΑ (ΔΜΣ= 32)
•
•
•
•
•
•
•
ΛΑΜΒΑΝΕΙ
1. ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20 MG
2. ΡΑΜΙΠΡΙΛΗ 5 MG
3. ΑΣΠΙΡΙΝΗ- ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ
4. ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ 850mg X 2
5. αμλοδιπινη 5 mg
6. Βισοπρολολη 5 mg
• Θα αλλάζαμε κάτι;
Slide 7
Τι θα κάνετε;
• 1. ΤΙΠΟΤΑ
• 2. ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ
• 3. ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ
• 4. ΠΡΟΤΡΟΠΗ ΓΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΕ
ΓΥΜΝΑΣΤΗΡΙΟ
• 5. 2+ 4
• 6. 3+4
• 7. 2+3+4
Slide 8
Τι θα προσθέταμε;
• Νέα δοκιμασία κοπώσεως με θάλιο στους 6 μήνες με
δύσπνοια αλλά από το 7’30’ και πολλαπλές VES κ
ζεύγη στο τρίτο στάδιο. Ισχαιμία μόνο στο κατώτερο
με < 10% του μυοκαρδίου υπό ισχαιμία
• Δυσκολεύεται στην τακτική σωματική άσκηση αλλά
προσπαθεί
• Έχει χάσει τα 2 κιλά που είχε πάρει
• Ήπια στυτική δυσλειτουργία που επιδεινώθηκε λίγο
με τον β-αναστολέα
Slide 9
10
Stable CAD: PCI vs Conservative
Medical Management
Meta-analysis of 11 randomized trials; N =
2950
Favors
Favors Medical
PCI
Management
P
Death
0.68
Cardiac death or MI
0.28
Nonfatal MI
CABG
0.12
PCI
0.82
0.34
0
1
2
Risk ratio
(95% Cl)
Slide 10
Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111:2906-12.
11
COURAGE Primary EP:
Survival Free of Death or MI
• Randomization to PCI +
OMT vs. OMT
Optimal Medical Therapy (OMT)
1.0
0.9
• Intensive, Guideline-
0.8
PCI + OMT
0.7
Driven Medical Therapy &
0.6
Lifestyle Intervention In
0.5
Both Groups
0.0
Hazard ratio: 1.05
95% CI (0.87-1.27)
P = 0.62
0
1
2
3
4
Years
5
6
7
Source: Boden et al. N Engl J Med. 2007; 356:1503-16.
Τι θα κάνετε;
• 1. ΝΙΤΡΩΔΗ
• 2. ΑΛΛΑΓΗ Β-ΑΝΑΣΤΟΛΕΑ ΜΕ ΙΒΑΜΠΡΑΔΙΝΗ
• 3. ΡΑΝΟΛΑΖΙΝΗ
• 4. ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ PTCA στην RCA
Slide 12
Diagnosis and management of CAD
Medical management of CAD
ESC 2013 SCAD Guidelines
Σύγχρονη αντιμετώπιση ανθεκτικής στηθάγχης
Ιβαμπραδίνη
Σύγχρονη αντιμετώπιση στηθάγχης
Ρανολαζίνη
Ασθενείς ιδιότητες α- και β- αδρενεργικού ανταγωνιστή
Αποκλείει το όψιμο ρεύμα νατρίου
Sodium Current
0
Αναστέλλει μερικώς την οξείδωση
των ελεύθερων λιπαρών οξέων
Late INa
Peak INa
Η μυοκαρδιακή ισχαιμία παρατείνει το όψιμο INa
Ισχαιμία
0
Ρεύμα ΙNa
Όψιμο
0
Ρεύμα ΙNa
Παρατεταμένο
Όψιμο
Na+
Peak
Peak
αποτυχία
αδρανοποίησης
των διαύλων Na+
Na+
Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A10-13.
Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7.
Η μυοκαρδιακή ισχαιμία παρατείνει το όψιμο INa
Αντλία
ανταλλαγής
Na+-Ca2+
• Ασθένειες
(π.χ. Ισχαιμία, καρδιακή
ανεπάρκεια)
• Παθολογικό περιβάλλον
(ενεργές μορφές O2, ισχαιμικοί
μεταβολίτες)
• Τοξίνες και φάρμακα
(π.χ., ATX-II, κ.λ.π.)
• Συγγενές (κληρονομικό)
(π.χ.καρδιακό:SCN5A[LQT3])
ΥπερφόρτισηCa2+
Αποτυχία
απενεργοποίησης
των διαύλων
Na Ch
inactivation
failureNa
Η παρατεταμένη εισροή
Νa από τους διαύλους
του Na+ οδηγεί σε
υπερφόρτιση Ca2+
Ενισχυμένο Όψιμο
Enhanced
lateINaINa
Adapted from Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;(8 suppl A):A10-13.
Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2004;6(suppl I):I3-7.
ΙNa
Ασυμφωνία προσφοράς/ζήτησης O2
στο ισχαιμικό μυοκάρδιο
Υπερφόρτιση Ασβεστίου
επαγόμενη από Νάτριο
Διαταραγμένη
διαστολική χάλαση
Chaitman BR. Circulation 2006;113:2462-2472. Belardinelli L, et al. Eur Heart J 2004;6(suppl I):I3-I7. Opie LH, et al.
In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the Heart. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2005:5,33,56,58,280
Ranolazine: Main Clinical Studies of Action
MARISA
N=191
CARISA
N=823
ERICA
N=565
MERLIN
TIMI-36
N=6560
Chronic
angina
Chronic
angina
Chronic
angina
Non-STE
ACS
Ranexa vs placebo
on top of
standard therapy
Ranexa vs placebo
on top of
amlodipine 10mg
Ranexa vs placebo
Ranexa vs placebo
on top of
standard care
ROLE
N=746
Chronic angina
Chaitman BR, et al. JAMA. 2004;291:309-316.
Stone PH, et al. J Am CollCardiol. 2006;48:566-575.
Morrow DA, et al. JAMA. 2007;297:1775-1783
J Am CollCardiol 2004;43:1375– 82
TERISA
N=949
CAD &
DM II
Ranexa vs placebo
on top of
standard care
CARISA: Is Ranolazine effective on top of
atenolol/amlodipine?
Trough
* *
Change from baseline, sec
150
Placebo
Ranolazine 750 mg bid
Ranolazine 1000 mg bid
Peak
** **
*
*
***
***
**
*
100
50
Exercise
duration
Time
to angina
Time to 1-mm
ST depression
Exercise
duration
Time
to angina
Time to 1-mm
ST depression
N = 791, ITT/LOCF; LS mean ± SE. *P < .05; **P ≤ .01; ***P ≤ .001 vs placebo
JAMA 2004;291:309
MERLIN-TIMI 36: Effect on primary
endpoint
Ranolazine vs placebo within 48 hrs of ischemic symptom onset
30
CV death,
MI, or
recurrent
ischemia
(%)
20
HR 0.92
(95% CI 0.83-1.02)
Log-rank P = 0.11
10
0
0
180
360
540
Days
No. at risk
Placebo
Ranolazine
Placebo
3281
3279
2454
2450
Ranolazine
1223
1223
268
269
Morrow DA et al. JAMA. 2007;297:1775-83.
J Am Coll Cardiol 2010
Challenges in selected populations:
Experience with ranolazine
Women
Ischemic
heart
disease
Elderly
Diabetes
Antianginal efficacy by diabetes status
CARISA: Reductions in A1C
(diabetes substudy)
n = 131 with diabetes (n = 31 on insulin)
A1C change from baseline
0
-0.02
-0.2
Least
squares
mean
(%)
Possible mechanisms:
Insulin sensitivity
-0.4
Physical activity
-0.5
-0.6
*
-0.72
-0.8
*
Placebo
Ranolazine
750 mg bid
Ranolazine
1000 mg bid
*P ≤ 0.008 vs placebo
Cooper-DeHoff R, Pepine CJ. Eur Heart J. 2006;27:5-6.
Timmis AD et al. Eur Heart J. 2006;27:42-8.
non-ST elevation ACS
placebo 770, ranolazine 707
Merlin Trial, Diabetes Substudy
Diabetes Care 2010
Weekly Angina Frequency by Study
Group
TERISA
Weekly Angina Frequency
Run In Phase
N=949
Treatment Phase
CAD &
DM II
6
Ranexa vs placebo
on top of
standard care
4
2
Placebo
Ranolazine
p=0.008
0
-2
0
2
4
6
8
Study Week
JACC 2013
Exploratory Analysis – HbA1c
Ranolazine better Placebo better
p for
interaction
HbA1c >6
HbA1c ≤ 6
0.046
HbA1c >6.5
HbA1c ≤ 6.5
0.047
HbA1c >7
HbA1c ≤ 7
0.022
HbA1c >7.5
HbA1c ≤ 7.5
0.041
HbA1c >8
HbA1c ≤ 8
0.038
0.7
0.8 0.9
1
1.1 1.2
Incidence Density Ratio
JACC 2013
Diabetic Cardiomyopathy:
Dual Benefit of Ranolazine
Ranolazine
High
Glucose
Late INa
Hypothesis
* Hypothesis : Glucose increases pCaMKII, which increases late INa
* Nishio et al JMCC 52 (2012) 1103–1111
* Luo and Anderson et al JCI, 2013
* Mourouzis et al J Cardiov Pharmacoll Ther 2014
Σύγχρονη αντιμετώπιση στηθάγχης
Νέες θεραπείες, νέες αντιλήψεις...
Στυτική δυσλειτουργία
Ο άνθρωπος μπορεί να επιβιώσει
από σεισμούς, επιδημίες,
τρομερές ασθένειες, και από
κάθε είδους πνευματική
διαταραχή, αλλά πάντοτε η
πιο σημαντική τραγωδία,
ήταν, είναι, και πάντοτε θα
είναι, η τραγωδία της
κρεβατοκάμαρας.
Leo Tolstoy (1828-1910)
Ένας στους δύο ασθενείς με υπέρταση έχει
στυτική δυσλειτουργία
Slide 38
Erectile Dysfunction and Cardiovascular disease
Endothelial dysfunction and inflammation are the common denominators
between ED and CVD
Vlachopoulos C, et al. Eur Heart J 2006
Vlachopoulos C, et al. Curr Pharmacol Des 2008
Vlachopoulos C, et al. Eur Urol 2007
Vlachopoulos C, et al. Eur Urol 2009
Vlachopoulos C, et al. J Sex Med 2009
Vlachopoulos C, et al. Eur Heart J 2013
Slide 39
β-αποκλειστές και στυτική δυσλειτουργία
29 ED patietns treated with bb (atenolol,
metoprolol, bisoprolol)
Cordero A et al. Cardiovasc Ther 2010
3 months of nebivolol
administration
Doumas M et al. Αsian J Androl 2006
Slide 40
β-αποκλειστές και στυτική δυσλειτουργία
Slide 41
Ο ασθενής 1 χρόνο μετά, έχει χάσει βάρος κ νοιώθει
πολύ καλύτερα. Παράγοντες κινδύνου ρυθμισμένοι.
Αναφέρει μόνο απώλεια μνήμης κ εφιάλτες. Σε ποιό
φάρμακο πιθανολογείται να οφείλεται αυτή η σπάνια
παρενέργεια;
•
•
•
•
•
•
1. ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20 MG
2. ΡΑΜΙΠΡΙΛΗ 5 MG
3. ΑΣΠΙΡΙΝΗ
4. ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ 850mg X 2
5. Βισοπρολολη 5 m
6. Ρανολαζίνη 500 Χ 2
Slide 42
