임신과 호흡기 질환
고려대학교 안암병원 이은주
2013.6.11
Asthma
Pulmonary embolism
Infection (CAP, TBc)
Asthma
F/29
CC: Dyspnea, wheezing(+)
Special consideration
- Pregnancy

Severity : 1/3은 호전, 1/3은 악화, 1/3은 unchanged

Tx: theophylline, ICS, BA, leukotriene modifier(montelukast)

Exacerbation : to avoid fetal hypoxia
BA, O2, systemic steroid
Definition

Chronic inflammatory disorder of the airway.

Airway hyperresponsiveness that leads to recurrent
episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness,
and coughing, particularly at night or in the early
morning.

Variable, airflow obstruction within the lung that is
often reversible either spontaneously or with Tx.
Diagnosis

– test for Dx & monitoring
Airflow limitation
: spirometry (FEV1, FVC), peak expiratory flow(PEF)

PFT
: severity of airflow limitation, reversibility, variability

Reversibility : improvement of FEV1(or PEF) after bronchodilator
or controller (ICS..)
≥ 12% & 200mL

Variability : Sx / lung function의 improvement or deterioration
예 > diurnal variability
Diagnosis

– test for Dx & monitoring
Peak expiratory flow (PEF)
diurnal PEF variability =
or
(밤 PEF)- (아침 PEF)
{(밤 PEF)+ (아침 PEF)} /2
1주일 중 최저의 아침 PEF
1주일 중 최고의 PEF
≥ 20% 시 Dx에 도움
Dx, monitoring 에 도움
Medication
- Controller Medications

Inhaled / systemic glucocorticosteroids (ICS)

Leukotriene modifiers

Long-acting inhaled / oral β2-agonists (LABA)

Theophylline ( sustained-release)

Anti-IgE
Medication
- Reliever Medications

Rapid-acting inhaled β2-agonists

Inhaled anticholinergics

Systemic glucocorticosteroids

Theophylline (short-acting)

Short-acting oral β2-agonists
Medications
Seretide (Diskus, MDI)
Symbicort (Turbuhaler)
Foster (MDI)

Ventolin / Atrovent (MDI)
기 타
Oral steroid/ theophylline
Oral long acting β2-agonist
Leukotriene modifiers
12
Ref) 세레타이드 에보할러, 벤토린 에보할러 제품 설명서
Spacer
14
※ 사용법은 보조흡입기의 종류에 따라 다를 수 있으며, 정확한 사항은 보조흡입기 사용법을 참고해주십시오.
DPI : Dry Powder Inhaler

환자 자신의 들여 마시는 힘에 의해 약물이 비산되어 흡입

흡입기를 입에 물고 숨을 내쉬지 않도록 교육

빠르고 세게 흡입
디스커스(DisKus)
터부헬러 (Turbuhaler)
숨을 끝까지 내쉰다.
16
5~10초간
숨을 참은 후 코로 숨을 천천히 내쉰다.
한번에 강하고 깊게 들이 마신다.
손잡이를 돌려 한번에 닫는다.
물로 입안을 깨끗이 헹군다.
Ref) 세레타이드 디스커스 제품 설명서
Pulmonary embolism
Case


M/ 20
CC: dyspnea (onset: 내원 전날)

PI : 약 10일 전부터 Rt leg swelling, pain 있어
local OS에서 치료 중
내원 3일 전부터 blood tinged sputum 있고
내원 전날부터 dyspnea 있으면서
내원 당일 갑자기 dizziness 발생하여 내원

대학생, never smoker

PHx : DM/HTN/TBc/DM(-/+/-/-)



ROS : C/S(+/+-): blood tinged(+)
F/C(+/-)
dyspnea, NYHA IV
pleuritic chest pain(+): Rt., 2-3일 전부터 발생
LOC(+): 5분 정도
P/Ex : V/S 100/60-140/min-24/min-37.5C
mental alert, acute ill looking, cyanotic
SBS without c/w
extremity: Rt. Leg swelling(+)
Lab : ABGA(NP O2 2L): 7.447-33.6-94.3-25-97.5%
AST/ALT : 74/113
troponin I : 0.14 (0-0.2)

2D echo : EF 55-60%
Estimated PA systolic pr.>30mmHg
interventicular septal flattening d/t Rt pr. overloding
suggesting acute cor pulmonale

CUS : DVT(+) on Rt SFV, popliteal vein

그 외 FANA, ANCA, RF, protein C,S, antithombin III, prothrombin
gene mutation .. 등등
: ok
CXR
Embolism CT
F/U Tx
Special problems
–pregnancy 1

Hypercoagulable state
: - fibrin, factor II, VII, VIII, X, resistance to activated prot. C
- fibrinolytic activity, protein S, venous flow velocity

Risk factors
: inherited thrombophilia, antiphospholipid syndrome,
Hx of thrombosis, DM, lupus, smoking, multiple pregnancy,
age>35, obesity, C/S, heart dz, sickle cell dz
 thrombophilia screening은 임신 종결되고,
anticoagulation 중단 후 시행 (다음 임신에 대한 대비)
Venous thromboembolic dz and pregnancy NEJM 2008;359:2025-33
Special problems
–pregnancy 2

D-dimer
: 임신 내내 상승 가능
normal D-dimer : PE 거의 배제 (특히 1st & 2nd ∆)
D-dimer(+)  lower limb CUS  (+) 이면 heparin
(-) 이면 다른 검사 고려

Radiation upper limit (태아 위험 고려시) : 50mSv
chest CT< Lung scan
(엄마의 경우는 반대)
Guidelines on the Dx & Tx of acute PE European Heart Journal 2008;29:2276-2315
Special problems
–pregnancy 3

Sudden death
 모든 의심되는 임산부는
바로 heparin 투여하고
w/u 진행

CUS
: test of choice
주로 femoral v.

MRDTI
: magnetic resonance direct
thrombus imaging
iliac v thrombosis
not harmful to fetus
Venous thromboembolic dz and pregnancy NEJM 2008;359:2025-33
Special problems

–pregnancy 4
Tx
heparin (UFH < LMWH)
- 최소 분만 후 3개월까지
anti-Xa monitoring은 extremes of BWt/RI 시에만
분만 가까운 시기엔 UFH 을 선호
cf. warfarin은 2nd ∆에 조심스럽게 가능, but not recommend
수유시- heparin, warfarin 가능
fondaparinux- ?
epidural analgesia 최소 12시간 전에 LMWH은 중단
 epidural catheter 제거 12-24시간 후 다시 시작
(d/t spinal hematoma)
Guidelines on the Dx & Tx of acute PE European Heart Journal 2008;29:2276-2315
Special problems
–pregnancy 5
Venous thromboembolic dz and pregnancy NEJM 2008;359:2025-33
Infection(CAP, TBc )
CXR- CAP
CXR, bronchoscopy - Tbc
Active pul TBc
Endobronchial TBc
Sputum study/ tissue Bx
AFB(+)
Caseating necrotizing granuloma
Tuberculosis -1

임신 : INH/RMP/EMB는 안전  9개월 요법
PZA는 국제항결핵연맹에서는 추천하나 사용은 잘 안함

수유: INH/RMP/EMB/PZA 모두 안전
Tuberculosis -2

부작용
INH (말초 신경염, 간독성)
RIF ( 발진, 용혈성 빈혈/ plt 감소, ARF 중단)
PZA (고요산혈증, 관절통, arthritis 중단)
EMB (시신경염 중단)
SM (이독성, 신독성 중단)

Hepatotoxicity
aSx & 5배 이상(≈200) / Sx(+) & 3배 이상
 INH/RIF/PZA 중단
 INH or RIF부터 시작
간 독성시 사용 가능 약: SM/KM, CS, EMB, quinolone
Tuberculosis -3

Skin rash
mild : anti-histamine
severe :모든 약 끊고 원인 약 확인

GI trouble
분복 가능
한가지 약은 한 번에 복용 (RIF을 제외하고는 식후 복용 가능)

기타
CS: psychosis
PZA: arthragia 시 aspirin, allopurunol 투여 가능
경청해 주셔서 감사합니다