การดูแลสุขภาพผูส้ งู อายุ
Elderly health Care
Pailin Paisin, MD, FM
Social Medicine Department,
Pichit Hospital
December 14th , 2011
โรคที่พบบ่อยในผูส้ งู อายุ
โรคที่พบบ่อยในผูส้ งู อายุ





Hypertension
Degenerative joint disease
Hearing problem
Lung disease
Heart disease
Cause of death
Cause of death



Cardiovascular disease
Malignancy
Cerebrovascular disease
ลักษณะเฉพาะของปั ญหาผูส้ งู อายุ


ปั ญหาสุขภาพหลายปั ญหา
อาการมักจะคลุมเครือ ไม่ชดั เจน
อาการหลายๆอย่างประกอบกันเป็ นกลุ่มอาการ

“Geriatric syndrome”

Geriatric syndrome : Is






Immobility
Instability
Incontinence
Intellectual impairment
Infection
Impairment of vision
and hearing







Irritable colon
Isolation (depression)
Inanition (malnutrition)
Iatrogenesis
Insomnia
Immune deficiency
Impotence
Geriatric Assessment

3M HAND VISA
Geriatric Assessment







Medication
Mentation
Mobility
Hearing
ADLs
Nutrition
Depression




Vision
Incontinence/Insomnia
Social support
Advance directives
Medication
Medication

Multiple medical problems  Polypharmacy ? > 5
Prescribed vs non-prescribed
Alternatives and supplements

การบริหารยา





Side effects
Drug interaction
Caution : renal excretion
Medication




NSAIDs
Hypnotics
Anticholinergic
Steroid
Cognitive
Hearing
Compliance
Vision
Side effect
Psychosocial
Medication


เริ่มที่ขนาดยาตา่ ๆ ค่อยปรับยาเพิ่มช้าๆ
ประเมิน : adherence, effectiveness, adverse effects
Case 1
HT, DM, DLP
เริ่มควบคุมความดันโลหิตไม่ได้มา 6 เดือน
Mentation


Cognitive
Delirium vs Dementia
Mentation



Delirium : การเปลี่ยนแปลงของการรูส้ ติ แบบacuteหรือsubacute
(acute or subacute alteration in mental status)
ความชุก: 15% on admission
Predispose factors : ประสาทสัมผัสผิดปกติหรือถูกปิ ดกั้นประสาท
สัมผัส(impaired sensory function/sensory deprivation),
อดนอน(sleep deprivation), เคลื่อนไหวไม่ได้หรือถูกจากัดการ
เคลื่อนไหว(immobilization), เปลี่ยนสถานที่หรือเปลี่ยนสิ่งแวดล้อม
(transfer to unfamiliar environment)
Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.
Mentation :Delirium
Disturbance of consciousness + reduced ability to
focus, sustain, or shift attention
A change in cognition (Ex. Memory deficit,
disorientation, language disturbance) / development
of perceptual disturbance
Development during a brief period (usually hours to
days) and tendency for fluctuation during the course
of the day
Evidence caused by
1.
2.
3.
4.
1.
2.
General medical condition
Substance intoxication, side effect, withdrawal
Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.
Mentation : Delirium
1.
2.
3.
4.
Disturbance of consciousness
change in cognition / perceptual disturbance
Onset : brief period and fluctuation
Evidence
Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.
Mentation

สมองเสื่อม (Dementia) ?
DSM-IV Criteria for Dementia


The development of multiple cognitive deficits that
include
Memory impairment and at least one of the
following
 Aphasia (การไม่สามารถบอกชื่อสิ่งของได้ ความสามารถในการใช้
ภาษาลดลง)
 Apraxia (การไม่สามารถกระทาสิ่งต่างๆ เมื่อถูกบอกให้ทา)
 Agnosia (การไม่สามารถระบุสิ่งของต่างๆ ได้ แม้วา่ ประสาทสัมผัสยังดี
อยู)่
 Disturbance in executive functioning (การวางแผน การ
รวบรวมความคิด การคิดเชิงนามธรรมต่างๆ)
DSM-IV Criteria for Dementia





Be sufficiently severe to cause impairment in occupational or
social functioning
Represent a decline from a previous higher level of
functioning
Diagnosis should not be made if the cognitive deficits occur
exclusively during the course of a delirium.
However, a dementia and a delirium may both be
diagnosed if the dementia is present at times when the
delirium is not present.
Dementia may be etiologically related to a general medical
condition, to the persisting effects of substance abuse
(including toxin exposure), or a combination of these factors.
Mentation : สมองเสื่อม (Dementia)



Memory impairment + ¼ (aphasia, agnosia,
apraxia, disturbance in executive function)
Impairment in occupational or social functioning
Duration : at least 6 months
Delirium vs Dementia
Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.
Feature
Delirium
Dementia
Onset
Acute
Insidious
Course
Fluctuating, with lucid
interval, worse at night
Generally stable over
course of day
Duration
Hours to weeks
Months to years
Awareness
Reduced
Clear
Alertness
Abnormally low or high
Usually normal
Attention
Hypoalert/hyperalert,
fluctuate
Usually normal
Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.
Feature
Delirium
Dementia
Orientation
Usually impaired : time
Often impaired
Memory
impaired
Immediate & recent
Recent & remote
Thinking
Disorganized
Impoverished
Perception
Illusions & hallucination
(visual)
Usually normal
Speech
Incoherent, hesitant, slow or
rapid
Difficulty in finding words
Sleep-wake
cycle
Always disrupted
Often fragmented sleep
Physical
Present
illness or drug
Often absent (Alzheimer
dz.)
Dementia : DDx








D Drug intoxication : TCAs, anticholinergics
E Emotional disorder : depression
M Metabolic & endocrine : hypothyroid, anemia
E Eye & ear disorder
N Nutritional disorder : B12, folate
T Tumor : 1˚& 2˚, NPH
I Infection : HIV, syphilis
A Alcohol/Atherosclerosis : vascular
Mentation

แบบทดสอบสมรรถภาพสมอง MMSE – low sensitivity

Clock drawing test – high sensitivity
Mentation



Mini cognitive test :
registration & recall +/- clock drawing
จาของ 3 อย่าง กลับมาถามซ้า (Registration & recall)
0/3
 1-2/3  Clock drawing
MCI : mild cognitive impairment
Case 1
HT, DM, DLP
เริ่มควบคุมความดันโลหิตไม่ได้มา 6 เดือน

จาของ 3 อย่าง 1/3
MMSE ป. 2
Orientation to time : 3/5
Orientation to place: 4/5
Registration: 3/3
Attention/Calculation : 1/1
Recall : 3/3
Naming : 2/2
Repetition : 0/1
Verbal command : 1/1
Written command : 1/1
Writing: 0/1
Visuoconstruction : 0
Total score : 18/30
Clock drawing test : ทำไม่ได้
Geriatric Depression Scale
(GDS) 3/15
เล่ำเรื่ องในอดีตเรื่ องเดิมซ้ ำๆ
ประมำณ 4-5 ครั้ง
Dementia : DDx








D Drug intoxication : TCAs, anticholinergics
E Emotional disorder : depression
M Metabolic & endocrine : hypothyroid, anemia
E Eye & ear disorder
N Nutritional disorder : B12, folate
T Tumor : 1˚& 2˚, NPH
I Infection : HIV, syphilis
A Alcohol/Atherosclerosis : vascular
Case 1


ขณะทีมเยีย่ มบ้านจะลากลับ
ผูป้ ่ วยร้องไห้ เสียใจที่จะกลับแล้ว
Pseudodementia
“Depression”
Case 1
Geriatric Assessment







Medication
Mentation
Mobility
Hearing
ADLs
Nutrition
Depression




Vision
Incontinence/Insomnia
Social support
Advance directives
Mobility




Gait
Gait aid
Fall
Gait change :
Muscle mass, strength, flexibility
Impaired hearing & vision
Velocity, step & stride length
Mobility

Fall : extrinsic factors
 สภาพที่ตอ
้ งใช้ความเร็ว
 พื้ นไม่เรียบ
 ที่ที่ไม่คุน
้ เคย
 ที่มืด
 ที่มีเสียงดังหรือคนเยอะ
(ลงทางลาดชัน ลงบันได)
Drop attack
Accidents
Syncope
Orthostatic hypotension
Dizziness/Vertigo
FALL
Urinary
Neuro
Acute illness
Drug-related causes
CVS
Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.
Fall

Orthostatic hypotension : causes
 Hypovolemia/
low cardiac output
 Autonomic dysfunction
 Impaired venous return
 Prolonged bed rest
 Drug –induced hypotension
 Postprandial hypotension
Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.
Fall

Drug-related causes
 Antihypertensives
 Antidepressants
: TCAs
 Antiparkinonian
 Diuretics
 Sedatives
 Antipsychotics
 Hypoglycemia
 Alcohol
Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.
Fall




Specific disease
Acute illness of any kind
CVS : arrythmia, VHD(aortic stenosis), carotid sinus
hypersensitivity
Neurological : TIA, stroke(acute), seizure, Parkinson
dz., spinal cord/nerve root compression(C or L
spondylosis), cereballar dz., normal pressure
hydrocephalus(gait disorder), CNS lesion(eg. Tumor,
subdural hematoma)
Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.
Fall

Urinary
 Overactive
bladder
 Urge incontinence
 Nocturia
Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.
Mobility



Test : Get up and go test
Distance 3 m., time > 20 s.  Risk of fall
Goal : prevention of fall
Case 2



หญิงไทยคู่ อายุ 76 ปี เดิมมีโรงงานทาไอศครีมที่นครศรีธรรมราช
Parkinson disease, hypertension, spinal stenosis with
radiculopathy, depression
ญาติให้ประวัติ ล้ม 20 ครั้ง ใน 2 เดือน
Geriatric Assessment







Medication
Mentation
Mobility
Hearing
ADLs
Nutrition
Depression




Vision
Incontinence/Insomnia
Social support
Advance directives
Hearing



Communication
Sensory impairment  depression
Lip reader
ADLs

Basic ADLs : DEATH
 Dressing
& groomnig
 Eating
 Ambulating
 Toileting
 Hygiene


Instrumental ADLs
Function  Quality of life
Geriatric Assessment







Medication
Mentation
Mobility
Hearing
ADLs
Nutrition
Depression




Vision
Incontinence/Insomnia
Social support
Advance directives
Nutrition


Nutritional status
Malnutrition : Risk factors
โรคเรื้ อรัง, ภาวะซึมเศร้า, ปั ญหาสุขภาพฟั น, รับรสและ
กลิ่นได้ไม่ดี, สถานะทางเศรษกิจไม่ดี, อาการอ่อนแรง, แยกตัวโดดเดี่ยว
 ยาที่ทาให้เบื่ออาหาร,
Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.
Nutrition

B12, Folate deficiency, anemia  pseudodementia
Depression


Pseudodementia
Geriatric Depression Scale :
GDS >= 10  postpone MMSE
Depression


Pseudodementia
Try treatment and follow up (repeat GDS and
MMSE)
Vision


Cataract
Presbyopia
Vision
Hearing
Sensory Impairment
Fall
Depression
Medication compliance
Incontinence/Insomnia

Physiologic : มีแนวโน้มจะมีปัญหาการกลั้นปั สสาวะและปั สสาวะบ่อย
กลางคืน
Type of Incontinence




urge incontinence (leakage with sudden urgency)
stress incontinence (leakage with maneuvers that
increase intraabdominal pressure)
mixed incontinence (urge and stress leakage)
incomplete bladder emptying (an elevated
postvoid residual volume, often associated with
weak stream, hesitancy, frequency and nocturia)
Incontinence


อายุมากขึ้ น พบบ่อยขึ้ น ความรุนแรงมากขึ้ น
Morbidity
- perineal candida infection
- cellulitis and pressure ulcers (constant skin moisture
and irritation)
- ติดเชื้ อทางเดินปั สสาวะ sepsis (urinary retention
andindwelling catheters)
-ล้ม กระดูกหัก (slipping on urine)
-การนอนถูกขัดจังหวะ อดนอน (nocturia or UI care in
institutionalized persons)
Incontinence

Psychological morbidity
-poor self esteem
-แยกตัวจากสังคม
ความอับอาย
-ภาวะซึมเศร้า
-ปั ญหาเพศสัมพันธ์
Incontinence

Psychological morbidity
Frail elderly
- caregiver burden
- decisions to place individuals in nursing homes
Incontinence



Not associated with increased mortality
Causes : multifactorial
Characteristic, situation, frequency, aggravating
factors, medication, substance, effect on patient and
family
Case 2

ชาย อายุ 67 ปี
CVA with Lt. hemiparesis 5 yr., HT, BPH
 Fall
 Abnormal tone Lt. leg and arm  cramp
 Urinary urgency
 FALL

Case 2






Amlodipine, Atenolol, Doxasocin, Norgesic,
Celecoxib, Omeprazole, Gabapentin
Amlodipine  mild edema  Nocturia
Abnormal tone
Off Amlodipine, Gabapentin
Start Carbamazepine
Result : No fall, no cramp
Insomnia

Physiologic change in sleep patterns : งีบกลางวัน เข้า
นอนหัวคา่ หลับยาก หลับไม่ลึก ตื่นบ่อย

Physiologic vs problem
 Change
in brief period การนอนเพิ่งเปลี่ยนแปลงไปเมื่อไม่
นานมานี้
 Effect

on function มีผลต่อการใช้ชีวิคประจาวัน หรือการทางาน
Type : initial, mid, terminal insomnia
Insomnia

Evaluate
 Characteristic
 Physical
symptoms, OSA
 Behavioral factors (daytime nap > 30 mmin., early
bedtime, increased time spent in bed not sleeping),
 Medication (hypnotic withdrawal, caffeine, alcohol (sleep
fragmentation), antidepressant, diuretics, steroids)
Essentials of Clinical Geriatrics : Robert L. Kane et al.
Geriatric Assessment







Medication
Mentation
Mobility
Hearing
ADLs
Nutrition
Depression




Vision
Incontinence/Insomnia
Social support
Advance directives
Social support


Caregiver – most important
Family
Advance directives


Living will
Power of attorney