HOME VISIT
Pailin Paisin, MD,FM
Department of Social Medicine,
Phichit Hospital
การเยีย่ มบ้าน (HOME CARE)
1 วันที่ ….
วัตถุประสงค์ของการเยีย่ มบ้าน
องค์ประกอบของทีม
ผูท้ ่ีพบขณะเยีย่ มบ้าน
สิง่ ที่ประเมินพบขณะเยีย่ มบ้าน (“INHOMESSS”
Checklist)
สรุปปั ญหาจากการเยีย่ มบ้าน
การดูแลรักษาจากการเยีย่ มบ้าน
การเยีย่ มบ้านครัง้ ที่
วัตถุประสงค์ของการเยีย่ มบ้าน
่ มไปทาไม
ต้องรูว้ า่ เยีย
Ex
เพื่อทาความรูจ้ กั ผูป้ ่ วยและครอบครัว ประเมินปั ญหา
ของผูป้ ่ วยและครอบครัวเพื่อเตตรียมการเยีย่ มบ้านครัง้ ต่อไป
INHOMESSS
I
Impairment
N
Nutrition
H
Home environment
O
Other people
M
Medications
E
Examination
S
Safety
S
Spiritual health
S
Services

1.
ความสามารถในการเคลือ่ นไหว
(IMPAIRMENTS/IMMOBILITY)
 Basic
Activities of daily living (ADLs):
bathing and grooming, toileting, self
feeding, ambulating, dressing and
undressing
 Instrumental ADLs:
 Balance/Gait
problems: เดินเองได้ /
กรณืหรือคนช่วย ปั ญหาการเดิน
 Sensory
impairments:
ใช้อปุ
ไม่สามารถขยับแขนขาเองได้เพราะข้อติดทัว่ ตัว
กิจวัตรประจาวันเองไม่ได้เลย
ทา
2.
โภชนาการ (NUTRITION)
จานวนมื้อ/วัน:
อาหารประจา:
ภาวะโภชนาการ:
เหล้า/
แอลกอฮอล์:
บุ หรี/่ ยาเส้น:
ใครหาอาหารให้
3.สิง่ แวดล้อมที่บา้ น (HOME ENVIRONMENT)
เพื่อนบ้าน:
อาณาบริเวณ:
ภายในบ้าน:
4.
สมาชิกครอบครัว (OTHER PEOPLE)

Social support:ผูท
้ ใ่ี ห้ความช่วยเหลือ
อาจเป็ นคนใน/นอก
ครอบครัว
Financial support:
 Living will: CPR, ET-tube, medication??


Caregiver:

Power of attorney:
ผูด้ แู ล
ผูท้ ม่ี ีอานาจตัดสินใจแทนผูป้ ่ วย
เมื่อผูป้ ่ วยไม่สามารถตัดสินใจเองได้แล้ว
5.ยาและอาหารเสริมสุขภาพ (MEDICATION)
:
ยาทีแ่ พทย์ไม่ได้สงั่ :
อาหารเสริม :
การบริหารยา: ใครจัดยาให้ ใครเอายาให้กน
ิ กินยังไง
ยาทีแ่ พทย์สง่ั
6. การตรวจร่างกายที่บา้ น (EXAMINATION)
General appearance:
 Vital sign:
 HEENT:
 LN:
 CVS:
 RS:
 Abdomen:
 Extremity:

7. ความปลอดภัย (SAFETY)
ทุกด้าน
(สิง่ แวดล้อม สารเคมี ของมีคม ยา สัตว์เลี้ยง สภาพ
ร่างกาย)
Ex. ผูป
้ ่ วยไม่สามารถลุกยืนเดินเองได้ดว้ ยตัวเอง แต่ลุกนัง่
บนเตียงพอได้ ต้องมีคนช่วยพยุง และผูป้ ่ วยจะระมัดระวังเวลา
ลุกขึ้นนัง่
่ งต่อการหกล้ม
พื้นห้องนา้ ต่างระดับ กระเบื้องพื้นลื่น เสีย
8.สุขภาพด้านจิตวิญญาณ (SPIRITUAL
HEALTH)
่ ๆทีผ่ ปู ้ ่ วยศรัทธา
ศาสนาและสิง่ อืน
อะไรทีท่ าให้ชวี ติ ของ
ตนมีความหมาย
Ex. ผูป
้ ่ วยนับถือศาสนาพุทธ ทาบุญตักบาตรบ้างไม่
สมา่ เสมอ
่ ว่า ก่อนตายจะมีความทรมานมาก และการ
มีความเชือ
กินอาหารไม่ได้ หมายความว่าอาการหนักแล้ว รูส้ กึ กลัว
ความทรมาน และอยากกินได้
9.การใช้บริการด้านสุขภาพ (SERVICES)
ไม่จาเป็ นต้องเป็ นการแพทย์แผนปั จจุบน
ั
Ex.
เดิมผูป้ ่ วยสุขภาพแข็งแรงมาก ถ้าเจ็บป่ วย
เล็กน้อยจะซื้อยาจากร้านขายยาใกล้บา้ น
การเยีย่ มบ้าน (HOME CARE)
1 วันที่ ….
วัตถุประสงค์ของการเยีย่ มบ้าน
องค์ประกอบของทีม
ผูท้ ่ีพบขณะเยีย่ มบ้าน
สิง่ ที่ประเมินพบขณะเยีย่ มบ้าน (“INHOMESSS”
Checklist)
สรุปปั ญหาจากการเยีย่ มบ้าน
การดูแลรักษาจากการเยีย่ มบ้าน และการวางแผนดูแลต่อเนือ่ ง
การเยีย่ มบ้านครัง้ ที่
สรุปปั ญหาจากการเยีย่ มบ้าน
 Disease
ของผูป้ ่ วย
 Ex มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆ เช่น
pressure sore, pneumonia, UTI
 ปั ญหาของครอบครัว
การดูแลรักษาจากการเยีย่ มบ้าน และการวางแผน
ดูแลต่อเนือ่ ง
 ฝึ กให้ผป
ู ้ ่ วยทากายภาพบาบัดด้วยตนเองเพื่อป้ องกันข้อติด
่ ยูข่ า้ งบ้านม
 แนะนาให้บุตรสาวทีอ
ช่วยดูแลผุป้ ่ วยชัว่ คราวเวลาสามีของ
ผูป้ ่ วยไปทาธุระ
 ประสานงานกับรพสต. เพื่อติดตามดูแลอาการผูป
้ ่ วยอย่างต่อเนื่อง
 ประเมินภาวะซึมเศร้าในครัง้ หน้า
PALLIATIVE CARE
Pailin Paisin, MD,FM
Department of Social Medicine,
Phichit Hospital
Palliative Care
WHO’s Definition (1990):
การดูแลแบบ Active total care
ในผูป้ ่ วยโรคกลุ่มรักษาไม่หายขาด
ทัง้ กาย จิต สังคม จิตวิญญาณ
เพือ่ ลดความทุกข์ และ เพิม่ คุณภาพชีวิต
ของผูป้ ่ วยและครอบครัว ทีม่ า : กิตติพล นาควิโรจน์
การดูแลที่ช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิต
ในผู้ป่วยและครอบครัว
ที่มีปัญหา life-threatening illness
New WHO
Definition
โดย Early identification and
Impeccable assessment
เพื่อป้ องกันและลดความทุกข์
เรื่องอาการปวดและปัญหาอื่นๆ
ด้านกาย จิต สังคม จิตวิญญาณ
่
ทีมา : กิตติพล นาควิโรจน์
CONCEPT เก่าของ PALLIATIVE CARE
Disease Rx
Dx
Dying
Palliative
Rx
Death
Person with illness
ข้อมูลจาก อ.สายพิณ หัตถีรตั น์
การดูแลแบบ PALLIATIVE CARE
การรักษาโรค เช่ น ผ่าตัด
ฉายแสง เคมีบาบัด
ช่ วงมีอาการ
วินิจฉัยโรค
Palliative
Care
ช่ วงใกล้
เสี ยชีวติ
ดูแลผู้ป่วย
ดูแลครอบครัว
ดูแลผู้ดูแล
เสี ยชีวติ
ช่ วงเศร้ าโศก
โรงพยาบาล
รับ consult
ICU, WARD, ER
บ้าน
Palliative Care Unit/Hospice
(PCU)
ทีม่ า : กิตติพล นาควิโรจน์
IN THAILAND

65 Million of population

400,000 deaths/year

75% need palliative care
30% cancer
 45% cardiovascular, liver, kidney disease

ทีม่ า : กิตติพล นาควิโรจน์
SUFFERINGS & SYMPTOMS
Pain
and Symptoms
Disease
status/Staging
Prevention
of complications
Anticipatory
guidance
EMOTIONS AND COPING
Shock &
Denial
Anger
Bargaining
Feeling
depressed
Acceptance
Kubler-Ross’s Stages of Dying
วิตกกังวล
ปวด
อ่อนเพลีย
ไม่มีแรง
สบายดี
ทัง้ กายและใจ
ซึมเศร้า
คลืน่ ไส้
อืน่ ๆ ท้องผูก ท้องเสีย
บวม ท้องมาน
นอนไม่หลับ
เบือ่ อาหาร
เหนือ่ ยหอบ
ง่วงซึม
หลักการของ PALLIATIVE CARE
1. องค์รวม: ครบทุกด้าน
2. หน่วยการดูแล: ผูป้ ่ วยและครอบครัว
3. ไม่เร่ง ไม่ย้ อื
4. ทีมสหวิชาชีพ
5. ต่อเนือ่ ง
6. สิทธิผูป้ ่ วย
การประเมินผูป้ ่ วย
L: Living will: CPR
I: Individual belief
F: Function
E: Emotion/coping
S: Symptoms/Sufferings
FUNCTIONAL STATUS
PAIN
 Acute
pain vs Chronic pain ( >3 mo
หลังจากสาเหตุทท่ี าให้ปวดหายไปแล้ว)
 Nociceptive vs Neuropathic
PAIN
Nociceptive
pain
 Somatic บอกตาแหน่งได้ชดั
 Visceral
Neuropathic
 Allodynia
pain
stimuliไม่ปวด  ปวด
 Hyperalgesia stimuliปวด  ปวดมาก
 Hyperesthesia ไวต่อการกระตุน้ มากว่าปกติ
หลักการระงับปวด
ให้ผป
ู ้ ่ วยหายปวดหรือทุเลาจนกระทัง่ ดารงคุณภาพชีวติ ทีด่ ี
ทา
กิจกรรมได้ตามสมควร และเมื่อถึงคราวเสียชีวติ ก็จากไปโดย
ปราศจากความทุกข์ทรมานจากการปวด
่ ปู ้ ่ วยจะต้องเลือกวิธรี ะงับความปวดด้วยตัวเองและ
ในขณะทีผ
ปลอดจากภาวะแทรกซ้อน
CANCER PAIN
WHO analgesic
ladder
หลักการบริหารยา
การบริหารยาจะต้องเป็ นลักษณะต่อเนื่องตลอดเวลา
ยาเมื่อมีอาการปวดเท่านัน้ และต้องมี
breakthrough pain dose
พิจารณาให้ Adjuvants ร่วมด้วยเสมอ
ผูป
้ ่ วยมะเร็งแต่ละชนิดจะตอบสนองแต่ยาแตกต่างกัน
ไม่ควรให้
หลักการบริหารยา
Neuropathic
pain ได้ผลดีเมื่อใช้
tricyclic antidepressants หรือ
anticonvulsants แต่ตอบสนองต่อยากลุม่
opioid หรือ non-opioids น้อยหรือไม่ได้ผล
ดังนี้ไม่ควรเพิ่ม dose opioid เพื่อระงับ
neuropathic pain
ถ้าผูป
้ ่ วยมีอาการวิตกกังวลและซึมเศร้าต้องให้การรักษาจิตเวช
โดยการให้ยาทีเ่ หมาะสมควบคูก่ บั ยาแก้ปวด
NEUROPATHIC PAIN
 Adjuvant
: TCAs, anticonvulsants
 Amitryptilline, nortryptilline,
carbamazepine, gabapentin,
pregabalin
 NSAIDs : no role in pure neuropathic
pain
 Opioid in neuropathic : tramadol,
methadone
CANCER PAIN
 Most
: mixed pain
 Somatic, neuropathic, bone pain
 Adjuvant ?
BONE PAIN
 Somatic
pain
 Opioid + NSAIDs +/- TCAs or
Anticonvulsants
CANCER PAIN
 Response
to analgesic pain
decrease 20% = effective
 Pain score 8/10  6/10 = 25%
WEAK OPIOID
Codeine
: constipation
Tramadol : N/V
 50
mg/cap, max 400 mg/d
 200 mg/d  decrease pain< 20% 
Strong opioid
STRONG OPIOID
 Morphine
 Pethidine
(Meperidine)
 Fentanyl
 Methadone
 Potency
weak opioid = 1/10 strong
opioid
 weak opioid  strong opioid
 Tramadol 200 mg/d  Morphine 20
mg/d
PETHIDINE
ไม่ควรใช้ใน chronic pain
ควรใช้เฉพาะใน acute pain
ทีม่ ีความรุนแรง moderate to
severe
 Potency ̴ 1/10 of morphine
 Lipid
soluble  ผ่าน blood brain barrier เร็ว  หาย
ปวดเร็ว
 Cirrhosis
: prolonged T1/2
 Renal failure : neurotoxic  seizure
 Caution : history epilepsy, increase risk of SVT,
renal impairment, cirrhosis
MORPHINE
 Common
side effects : N/V, constipation,
urinary retention, itching, sedation
 Uncommon side effect : resp. depression,
myoclonus, hallucination
่ ยาเกิน 1 week  steady state
เริม
บางอาการจะ
หายไป
: N/V, itching, sedation
 Sedation
: first dose ถ้าเดิมปวดมาก ได้ยาแล้ว
ปวดลดลงมาก อาจจะหลับมากในช่วง 24-48 hr แรก, ช่วง
ปรับยาขึ้น(dose increase> 30%)
MORPHINE
 Resp.
depression : rare in long term use
opioid
 Pain
กระตุน้ resp. cycle ถ้ายังปวดก็สามารถให้ยาเพิ่ม
ได้อกี
 Start
strong opioid : opioid naïve?
 No ceiling effect = no maximum dose
MORPHINE
 MST
10, 30, 60 สามารถจ่าย q 12 hr ห้ามหัก บด
เคี้ยว
 MO
syrup (2 mg/ml) สามารถจ่าย q 1-2 hr
 Kapanol
20, 50, 100 สามารถจ่าย OD
WHO analgesic ladder
MORPHINE
 By
the clock = around the clock  regular
dose
 Regular dose + Rescue dose (prn dose)
 Rescue dose = 1/6-1/4 of regular dose/d
 MST 10 mg q 6 hr + MO syr 8 mg prn q 1 hr
40 mg/d
8 mg/dose
 Pain 
MORPHINE
ปรับยา
 Regular
dose/d + total rescue dose/d
= new regular dose/d
 40 mg/d
+ (8mg X 2 times)
= 40+16 = 56 mg/d  50-60
mg/d
MORPHINE
กินไม่ได้
 Regular
dose/d + total rescue dose/d
= new regular dose/d
 IV  IV : oral = 1 : 3, 6-7 mg/d IV = 20
mg/d oral
 MO 10 mg+5%D/W 100 ml IV drip 7 ml/h
+ MO2 mg IV prn for pain q 2 hr
CANCER PAIN
ในช่วง 2-3 วันแรก
อาการปวดอาจเพิ่มมากขึ้นหลังจากนัน้ จะปวดลดลง
เมื่อได้ adjuvant therapy (RT, nerve block)
ปวดลดลง
อาจต้องลด dose opioid เพื่อป้ องกันการเกิด
 After
chemotherapy / RT
overdose
NAUSEA / VOMITTING
 6M
 Mental:
anxiety fear
 Motion
 Medication:
ATB, opioid, digoxin,
chemotherapy
 Metastasis: brain
 Metabolic: hypercalcemia, renal failure
 Mucosa and movement: gastric stasis,
Malignant bowel obstruction, constipation
ทีม่ า : ดาริณ จตุรภัทรพร
LADDER FOR N/V
Narrowspectrum
antiemetic
•Metoclopramid
e
•10 mg po tid ac
•Haloperidol 1-2
mg po q 4h
Ondansetron
8 mg po tid ac
Or
Combination
Broad
spectrum
•Chlopromazi
ne
•Perphenazine
+/- steroid
พิจารณายาฉีดถ้าอาเจียนมาก
ทีม่ า : ดาริณ จตุรภัทรพร
LADDER FOR CONSTIPATION
Prophylaxis
with
stimulant
oral laxatives
•Senokot
Add
osmotic
laxative
•Lactulose
•MOM
Rectal
suppositor
y
Increased fluid,
fiber, mobility
Avoid bulk
ทีม่ า : ดาริณ จตุรภัทรพร
OPIOID SIDE EFFECTS
 N/V
: metoclopramide
 Constipation : senokot
 จาเป็ นต้องสัง่ ยาเพื่อป้ องกัน side effect เสมอเมื่อ start
opioid