‫דלקת ריאות‬
‫ד"ר משה רוטנשטרייך‬
Classification
• community-acquired (CAP)
• hospital-acquired (HAP)
• ventilator-associated (VAP)
• health care–associated pneumonia (HCAP)
CAP- ETIOLOGY
• “typical” VS. “atypical”.
Typical
• S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, and
• S. aureus and
• gram-negative bacilli such as : K. pneumoniae
,P.aeruginosa.
•
•
•
•
Atypical*:
M.pneumoniae ,C. pneumoniae (outpatients)
Legionella spp. (inpatients).
Respiratory viruses (18% of admissions) :
influenza viruses, adenoviruses, RSV.
* cannot be cultured on standard media, or can
they be seen on Gram’s stain.
• Anaerobes- aspiration, unprotected airway
(alcohol or drug overdose ,seizure), significant
gingivitis
complicated by abscess
/empyemas /parapneumonic effusions.
• 10–15% of CAP cases that are polymicrobial.
• More than one-half of cases, a specific
etiology is never determined!
CLINICAL MANIFESTATIONS
• febrile with tachycardia.
• history of chills and/or sweats.
• Cough :non/productive of mucoid, purulent, or
blood-tinged sputum.
• Depending on severity, shortness of breath.
• If the pleura is involved-pleuritic chest pain.
• GI symptoms (Up to 20%) such as nausea,
vomiting, and/or diarrhea.
• fatigue, headache, myalgias, and arthralgias
physical examination
• vary with the degree of consolidation and the presence
or absence of a significant pleural effusion.
• increased respiratory rate and use of accessory muscles
of respiration.
• Consolidated lung- increased tactile fremitus,
• percussion dull.
• Pleural fluid- decreased tactile fremitus, percussion
dull.
• Crackles, bronchial breath sounds, and possibly
• a pleural friction rub
Diagnosis
• physical examination :sensitivity and specificity of the
findings on are less than ideal, averaging 58% and 67%.
• Chest radiography:
• often necessary to differentiate CAP from other
conditions.
• Occasionally, suggest an etiologic diagnosis
(pneumatoceles -S. aureus, upper-lobe cavitating-TB)
• include risk factors for increased severity (e.g.,
cavitation or multilobar involvement).
• CT -rarely necessary ,but may be of value in a patient
suspected postobstructive pneumonia caused by a
tumor or foreign body.
Etiologic diagnosis
• Gram’s stain and culture of sputum:
• To be adequate for culture: >25 neutrophils and <10
squamous epithelial
• may also identify certain pathogens (e.g.,
• S. pneumoniae, S. aureus, and gram-negative
bacteria) by their characteristic appearance.
• yield of positive cultures from sputum samples is
≤50%.
• The greatest benefit -is to alert the physician of
unsuspected and/or resistant pathogens and to permit
appropriate modification of therapy.
• Blood cultures:
• Only ~5–14% of cultures are positive (most
frequently isolated S. pneumoniae.)
•
•
•
•
Antigen tests :
Legionella antigens in urine.
only serogroup 1, (accounts for most cases)
sensitivity and specificity are as high as 90% and 99%,
respectively.
• Pneumococcal urine antigen ,also quite sensitive and
specific (80% and >90%, respectively).
• a rapid test for influenza virus and direct fluorescent
• antibody tests for influenza virus and respiratory
syncytial virus- poorly sensitive.
• Polymerase chain reaction (PCR):
• available for a number of pathogens, generally
limited to research studies.
• In Haddasha- M. pneumoniae PCR.
Serology
• In the past, serologic tests were used to help
identify atypical pathogens as well as selected
unusual organisms such as Coxiella burnetii.
Recently.
• They have fallen out of favor because of the
time required to obtain a final result for the
convalescent-phase sample.
TREATMENT
•
•
•
•
SITE OF CARE :
Pneumonia Severity Index (PSI):
points are given for 20 variables:
including age, coexisting illness, and abnormal
physical and laboratory findings.
• CURB-65:
• five variables: confusion (C); urea >7 mmol/L (U);
respiratory rate ≥30/min (R); BP, systolic ≤90 or
diastolic ≤60 mmHg (B); and age ≥65 years (65).
• 0-2: outpatient; 2-3- Inpatient ;3+ - ICU.
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫במשתחררים הביתה‪:‬‬
‫בריאים וללא טיפול אנטביוטי ב ‪ 3‬ח' אחרונים‪ :‬מקרוליד (לדוג'‬
‫)אזניל ‪ 500‬מ"ג במיון ולאחר מכן ‪ 250‬מ"ג למשך ‪ 4‬ימים)‪.‬‬
‫(אפשרות אחרת הינה דוקסילין ‪ 100‬מ"ג ‪ 2X‬ליום)‪.‬‬
‫מחלות רקע מרובות\טיפול אנטביוטי לאחרונה‪ :‬אמוקסיצילין‬
‫במינון גבוה (‪ 1‬ג' ‪ )3X‬או אוגמנטין (‪2‬ג' ‪ ) 2 X‬או צפורוקסים‬
‫(‪ 500‬מ"ג ‪+ )2X‬מקרוליד (כמו אזניל למעלה)‪( .‬יש אפשרות‬
‫נוספת במקום שניהם ‪-‬של ‪( RQ‬פלורוקוונולונים רספירטוריים) אך‬
‫הם יקרים יותר ורחבי טווח שחבל ל"בזבזם")‪ ,‬כרגע גם אין את‬
‫התרופה בביה"ח‪.‬‬
‫במתאשפזים‪:‬‬
‫בטא‪-‬לקטם‪+‬מקרוליד‪ :‬צפורוקסים ‪ 750 IV‬מ"ג ‪( 3X‬למרות‬
‫שבספרים ‪ CS-3rd‬לפחות) או צפטריאקסון ‪ 1-2 IV‬ג' ‪ + 4 X‬אזניל‬
‫כמו למעלה (אפשר גם לתת אותו ‪( .)IV‬גם כאן במקום שניהם‬
‫אפשר לתת ‪.)RQ‬‬
‫בחשד גבוה לשפעת ניתן להוסיף טמיפלו ‪ 75‬מ"ג ‪ 2X‬למשך ‪5‬‬
‫ימים‪.‬‬
‫מקרה ‪:1‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בן ‪ ,63‬עו"ד‪ .‬ברקע‪ :‬בריא‪.‬‬
‫תלונה עיקרית‪ :‬הופעה חדה של חום‪ ,‬כאבים בחזה‬
‫בעת נשימה‪ ,‬שיעול‪ ,‬ופליטת כיח בצבע חלודה‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית‪ :‬טמפרטורה ‪ 12 ,39.3oC‬נשימות‬
‫קרפיטציות‪ ,‬סטורציות שמורות‪ ,‬ל"ד שמורים‪ .‬בחלק‬
‫קדמי עליון של בית החזה‪ ,‬נשימה ברונכיאלית‬
‫ואגופוניה‪.‬‬
‫מעבדה‪ WBC =15,000 :‬עם סטייה שמאלה‪.40=CRP ,‬‬
‫‪ ,Na=130‬ת‪.‬כליה תקינים‪.‬‬
‫מקרה ‪2‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בן ‪ , 35‬רואה חשבון‪ ,‬בריא בד"כ‪.‬‬
‫שיעול לא פרודקטיבי וחום ‪ 3‬ימים‪.‬‬
‫במיון יציב המודינמית ונשמתית ‪,‬חום ‪.38‬‬
‫בדיקה גופנית חרחורים דיפוזיים‪ .‬גרון אדום‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪ ,10=CRP , K12=WBC -‬ביוכמיה‬
‫תקינה‪.‬‬
‫מקרה ‪3‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בת ‪ ,65‬מנהלת חברת הייטק‪ ,‬חזרה מחופשה בספא‬
‫של "יערות הכרמל" לפני ‪ 7‬ימים‪ ,‬בסוף הטיול חום‪,‬‬
‫חולשה‪.‬‬
‫נבדקה ע"י רופא משפחה‪ ,‬שאף בצע צל"ח‪-‬‬
‫שוחררה עם טיפול אנטביוטי במוקסיפן‬
‫‪ 3‬ג' ליום‪.‬‬
‫פנתה כעת בשל העדר שיפור ‪ ,‬חום‪,‬‬
‫ושיעול שהופיע ולא היה קודם‪ .‬בנוסף‬
‫משלשלת‪.‬‬
‫מקרה ‪3‬‬
‫• במיון חום ‪ ,39‬טכיפנאית ‪ 20‬נשימות‪.‬‬
‫• בבדיקה ירידה בכניסת אוויר משמאל‪.‬‬
‫• מעבדה ‪ ,K10=WBC‬ללא סטייה ניכרת שמאלה‪.‬‬
‫‪ ,NA=126 .12=CRP‬ת‪.‬כליות תקינים‪.‬‬
‫מקרה ‪4‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בת ‪ ,93‬תושבת הוד אדומים‪ ,‬שוחררה מאשפוז‬
‫לפני חודשיים בשל ‪ UTI‬עמיד ‪ ,‬טופלה בארטפנם‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית ‪ :‬טכיפנאית חום ‪ ,35.6‬ל"ד ‪.90/50‬‬
‫קצב לב ‪.100‬‬
‫בבדיקה גופנית‪ ,‬סימני נשימה ברונכיאלית באיזור‬
‫מסויים ע"פ הריאה הימנית‪.‬‬
‫משתעלת הרבה כיח דמי‪.‬‬
‫מעבדה‪ -‬לויקוציטוזיס ‪ K15‬עם סטייה שמאלה‬
‫מדדי דלקת מוגברים‪.‬‬
‫טיפול ב ‪:HAP‬‬
‫חולים שבאים ממוסד\דלקת ריאות ביותר מ ‪ 72‬ש' באשפוז‪ -‬הטיפול הוא‬
‫רחב טווח‪:‬‬
‫ללא חשד ל ‪ )multidrug-resistant( MDR‬טיפול בסוג ‪ 1‬של אנטביוטיקה‪:‬‬
‫• צפטריאקסון ‪ 2 IV‬ג' ‪, 1X‬או ציפרו ‪ 400 IV‬מ"ג ‪ ,3 X‬או אונצין ‪ 3 IV‬ג' ‪4X‬‬
‫‪,‬ארטאפנאם ‪ 1‬ג' ‪.1X‬‬
‫בחולים עם חשד ל ‪ ,MDR‬טיפול ב ‪ 3‬אנטביוטיקות ‪,‬כולל כיסוי ‪2 X‬‬
‫לפסאודמונס וכיסוי ל‪:MRSA‬‬
‫• טזוצין ‪ 4.5‬ג' ‪ 4 X‬או אימפנם ‪ 500‬מ"ג ‪ 4X‬או מרופנם ‪1‬ג' ‪.3X‬‬
‫• ‪+‬גנטמיצין ‪ 5.1 IV‬מ"ג\ק"ג ‪ 1X‬או ציפרו ‪ 400 IV‬מ"ג ‪3 X‬‬
‫• ‪ +‬ונקומיצין ‪ IV‬העמסה ‪ 25-30‬מ"ג\ק"ג‪ ,‬ואח"כ ‪ 15-20‬מ"ג\ק"ג ‪ 2-3X‬או‬
‫‪ 600 Linezolid IV‬מ"ג ‪.2 X‬‬
‫•‬
‫• ‪ +\-‬מקרוליד(כנ"ל) בעקרון השכיחות של אטיפיים כזיהומים נוקזומיאליים‪,‬‬
‫לא שכיחה ‪,‬אך ישנו יוצא מן הכלל‪ -‬לגיונלה‪.‬‬
‫מקרה ‪5‬‬
‫• בת ‪ ,18‬חיילת‪ .‬הופנתה מביקור רופא בשל תסמינים‬
‫של חולשה‪,‬כאבים בגרון‪ ,‬גודש באף שיעול יבש‪,‬חוסר‬
‫תאבון‪ .‬שוחררה מהמיון עם אבחנה של שפעת‪.‬‬
‫• אחרי ‪ 5‬ימים החום עולה ‪ ,‬השיעול הופך להיות עם‬
‫ליחה‪ .‬פנתה שנית למיון‪ -‬עייפות מוגברת‪,‬שיעול‬
‫פרודקטיבי‪.‬‬
‫• מגיעה לחדר מיון‪ ,‬עם קצב נשימה של ‪ 40-60‬בדקה!‬
‫‪ ,‬וחום של ‪ .40.3°C‬סטורציות ‪ 87%‬ב ‪ .RA‬מתוקנות‬
‫עם חמצן‪ ,‬ירידה בכניסת אוויר דו"צ בהאזנה‪.‬‬
‫מקרה ‪5‬‬
‫• מעבדה‪ ,K30=WBC -‬עם סטייה שמאלה‪,‬‬
‫‪ .CRP=40‬ת‪.‬כליה‪ -‬קראטנין‪ ,110 -‬אוריאה ‪.8.5‬‬
‫מקרה ‪5‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫טופלה אמפירית עם ‪:‬‬
‫‪.Ceftriaxone+Azithromycin‬‬
‫אם זאת ההמצב מדרדר‪ ,‬היא מפתחת מצוקה‬
‫נשימתית‪ ,‬טכיפנאיה ‪ ,‬נפילת לחץ דם עד ל ‪70/50‬‬
‫‪ mm/Hg‬ורמות החמצן בדם יורדות‪.‬‬
‫היא מועברת לטיפול נמרץ‪.‬היא עוברת אינטובציה‪,‬‬
‫ונזקקת לנוזלים ואינטורופיקה‪.‬‬
‫תודה רבה!‬