‫חום בילדים‬
‫קורס רפואת ילדים לרופאי משפחה‬
‫ד"ר מירב סודרסקי ‪ ,‬ד"ר מוניקה קראוס‪ ,‬ד"ר דקלה אגור‬
‫המחלקה לרפואת משפחה בחיפה‬
‫מטרות השיעור‬
‫בתום השיעור המתמחה‪:‬‬
‫‪ ‬יפרט הסיבות לחום‪ ,‬הבירור והטיפול בחום בתינוקות בקהילה‬
‫‪ ‬יפרט הסיבות לחום‪ ,‬הבירור והטיפול בחום בפעוטות בקהילה‬
‫‪ ‬יפרט הסיבות לחום‪ ,‬הבירור והטיפול בחום בילדים בקהילה‬
‫‪ ‬יפרט אורות אדומים בהתייחסות לחום בקבוצות הגיל השונות‬
‫‪ ‬יפרט האינדיקציות להפניה למיון‬
‫מקרה מס ‪1‬‬
‫ענת בת ‪ 30‬ובני בן ‪ ,46‬הורים לעומר בן ‪ 3‬שנים ונועם בת חודשיים‪ .‬האב מוכר‬
‫לך כאב חרד ודאגן ‪ ,‬עומר עבר בירורים שונים כשהיה תינוק בשל דאגנותו‪ ,‬ללא‬
‫שהתגלתה בעיה רפואית כלשהי‪.‬‬
‫הם מגיעים בבוקר למרפאה נועם הייתה באי שקט בלילה‪ ,‬משתעלת מעט כבר‬
‫יומיים‪ ,‬והבוקר יש לה חום ‪.38.3‬‬
‫ברקע – הריון ולידה תקינים‪ ,‬נולדה במשקל ‪ 3.400‬קג' ללא בעיות סב‪-‬לידתיות‪.‬‬
‫נועם יונקת בלבד ועולה יפה במשקל‪ .‬נועם מתפתחת יפה‪ ,‬מחייכת‪ ,‬מרימה ראש‬
‫בשכיבה על הבטן‪ ,‬התהפכה כבר פעם אחת מהבטן לגב‪.‬‬
‫באנמנזה בנוסף – לעומר הייתה מחלה ויראלית בשבוע שעבר‪ ,‬נועם יונקת היטב‬
‫והטיטול ספוג‪ ,‬לא הקיאה‪ ,‬אין שינוי ביציאות‪ ,‬מעט מנוזלת בשבוע האחרון וכאמור‬
‫משתעלת מעט‪.‬‬
‫בבדיקה – תינוקת חיונית וערנית‪ ,‬מעט סמוקה‪ ,‬נזלת מימית בכמות מעטה‪ ,‬מרפס‬
‫נורמוטנסיבי‪ ,‬ריאות‪ ,‬אוזניים‪ ,‬בטן‪ ,‬לוע – אמל‪.‬‬
‫כיצד תמשיך את הבירור?‬
‫מה תאמר להורים?‬
‫מקרה מס ‪1‬‬
‫ס‪.‬ד‪ .‬שבצעת אתמול – ‪ 7,300‬לאוקוציטים‪ ,‬מבדלת תקינה‪ ,‬בדיקת שתן (משקית) –‬
‫תקינה‪.‬‬
‫למחרת חוזרים ההורים – עבר עליהם לילה קשה – החום עלה ל ‪ ,38.7‬לדברי האם‬
‫נועם אוכלת פחות טוב ומשתעלת יותר‪.‬‬
‫בבדיקה‪ :‬נועם נראית שפוכה וקצת אפטית‪ ,‬היא מתנשמת כ‪ 50 -‬נשימות לדקה‪.‬‬
‫מרפס נורמטנסיבי‪ ,‬מעל הריאות חרחורים עדינים אינספירטורים ואקספירטורים‪.‬‬
‫יתר הבדיקה ללא שינוי‪.‬‬
‫איך תמשיך מכאן?‬
LOW-RISK CHILDREN
29 -90 DAYS
Two management options supported by evidence:
1. A sepsis work-up : CBC, LP, and urinalysis with urine
culture.
If normal, the child could be given ceftriaxone 50 mg/ kg
I.M follow-up in 24 hours.
2. A CBC and urinalysis with urine culture can be obtained
without obtaining blood cultures, LP or administering
antibiotics.
The child should be carefully observed and should
undergo close follow-up with reexamination within 24
hours.
Rochester Criteria:
Identifying Febrile Infants at Low Risk for
Serious Bacterial Infection
Infant appears generally well
 Infant has been previously healthy
 Born at term (≥37 weeks of gestation)
 No treatment for unexplained hyperbilirubinemia
 No previous antimicrobial therapy
 No previous hospitalization
 No chronic or underlying illness
 Infant has no evidence of skin, soft tissue, bone, joint
or ear infection
 Infant has these laboratory values:
WBC 5,000-15,000 per mm3
Absolute band cell count of ≤ 1,500 per mm3
<10 WBC on microscopic examination of urine
<5 WBC on microscopic examination of stool in
infant with diarrhea

‫מקרה מס ‪2‬‬
‫למרפאה מגיעה אם בת ‪ 31‬מניחה את ילדה הפעוט ‪-‬בן ה ‪9‬‬
‫חודשים‪ ,‬על השולחן ואומרת‪:‬‬
‫"די נמאס לי ! הפעם חייבים לברר למה תום חולה כל הזמן‪ .‬הוא‬
‫רק גמר עם אוגמנטין בגלל החום ודלקת האוזניים לפני שבוע‬
‫ושוב הוא חולה‪ .‬בארבעת החודשים האחרונים היה חולה ארבע‬
‫פעמים עם חום ונזלת‪ ,‬פעם דלקת אזניים"‪.‬‬
‫לדברי האם‪ ,‬בשלושה ימים האחרונים החמרה בנזלת‪ ,‬והלילה‬
‫אי שקט‪ ,‬בכי ושיעול יבש‪ .‬נמדד חום של ‪ 39.5‬שהגיב חלקית‬
‫בלבד לסירופ אקמולי‪.‬‬
‫תום הוא ילדם הראשון של מירי וזמיר‪ ,‬הריון ולידה ללא אירועים‬
‫מיוחדים‪ .‬אבני דרך התפתחותיים רגילים‪ .‬מגיל ‪ 5‬חודשים במעון‬
‫יום‪ .‬ב‪ 3 -‬חודשים אחרונים ירד בעקומת המשקל מאחוזון ‪50‬‬
‫לאחוזון ‪ .30‬האם מודאגת ודורשת בירור מקיף!‬
‫מקרה מס ‪ -2‬בדיקה גופנית‬
‫תינוק חביב‪ ,‬ערני ללא סימני מצוקה‪ ,‬אין נשמת‪ ,‬רושם שיש עדיין חום‪ ,‬מנוזל‪,‬‬
‫אודם קל בלוע‪.‬‬
‫אזניים‪ -‬תופיות עם אודם ללא בלט דו"צ‬
‫ללא סמנים מנינגיאלים‬
‫ראות נשימה בועית וכניסת אויר טובה ושווה דו"צ‬
‫שאר הבדיקה ב‪.‬מ‪.‬פ‬
‫‪.1‬מה תאמר לאם?‬
‫‪.2‬האם תפנה ליעוץ ‪/‬מיון?‬
‫‪.3‬האם תבצע בירור מרפאתי ואיזה בירור?‬
LOW-RISK CHILDREN 3-36M WITHOUT AN
EVIDENT SOURCE OF INFECTION
Rectal Temperature Lower Than 39°C:
Can be discharged without laboratory testing or antibiotics, and
should have a follow-up visit if symptoms worsen or fever persists
for longer than 48 hours.
Rectal Temperature of 39°C or Higher- Guidelines from the
Cincinnati Children's:
Well-appearing child, who can receive follow-up and completed his
vaccinations, may be considered for outpatient observation without
initial laboratory testing or empiric antibiotics.
A second option is to perform CBC, urinalysis, urine culture. If the
WBC>15,000 c/mm3, then blood cultures should be obtained.
‫"דוקטור‪ ,‬האם לילד שלי יש בעיה במערכת החיסון???"‬
‫עשרת הנורות האדומות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫זיהום אחד או יותר של זיהום בקטריאלי סיסטמי (מנינגיטיס‪,‬‬
‫ספסיס)‬
‫שני זיהומים בקטריאלים משמעותיים לא חודרניים תוך שנה‬
‫(צלוליטיס‪ ,‬דלקת אוזניים פורולנטית‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬לימפאדניטיס)‬
‫זיהום משמעותי המופיע באיזור לא שכיח (אבצס בכבד‪/‬מוח)‬
‫זיהום עם פתוגנים לא רגילים (אספרגילוס‪ ,PCP ,‬נוקרדיה‪,‬‬
‫סרציה וכו')‬
‫זיהום עם פתוגנים קלאסיים כמו פניאומוקוק‪ ,‬סטפילוקוק‪,‬‬
‫המופילוס אינפלואנזה אך בדרגת חומרה גבוהה או חוסר תגובה‬
‫מספקת לטיפול אנטיביוטי מתאים‪.‬‬
‫עשרת הנורות האדומות‬
‫‪ .6‬חסר שגשוג בד"כ עם שלשול כרוני‬
‫‪ .7‬פטרת כרונית מעבר לגיל שנה‬
‫‪ .8‬פריחה מפושטת (דמוית אטופיק‪/‬סבוראיק דרמטיטיס) ללא תגובה‬
‫לטיפולים שגרתיים‬
‫‪ .9‬סיפור משפחתי של חסר חיסוני‬
‫‪ .10‬מחלות או סינדרומים עם אסוציאציה חזקה לחסר חיסוני כמו‬
‫(אטקסיה טלאנגיאקטזיה‪ ,‬בלום סינדרום‪ ,‬טריזומיה ‪ ,21‬וכו’)‪.‬‬
THE TRAFFIC LIGHT SYSTEM
NICE clinical guideline 2007
•Tool for identifying the likelihood of serious illness
•Children with only symptoms and signs in the
‘green’ column are at low risk
•Children with one or more symptom or sign in the
‘amber’ column are at intermediate risk
•Children with one or more symptom or sign in the
‘red’ column are at high risk
TRAFFIC LIGHT SYSTEM: GREEN
Colour
Normal colour of skin, lips and
tongue
Activity
Responds normally to social cues
Content/smiles
Stays awake or awakens quickly
Strong/normal cry/not crying
Hydration
Normal skin and eyes
Moist mucous membranes
Other
None of the amber or red symptoms
or signs
TRAFFIC LIGHT SYSTEM: AMBER
Colour
Activity
Respiratory
Hydration
Other
Pallor reported by parent/carer
Not responding normally to social cues
Wakes only with prolonged stimulation
Decreased activity
No smile
Nasal flaring
Tachypnea: RR>50/min age 6-12 months,
RR>40/min age >12 months
Oxygen saturation ≤ 95% in air
Crackles
Dry mucous membranes
Poor feeding in infants
CRT ≥3 seconds
Reduced urine output
Fever for ≥5 days
Swelling of a limb or joint
Non-weight bearing/not using an extremity
A new lump >2cm
TRAFFIC LIGHT SYSTEM: RED
Colour
Pale/mottled/ashen/blue
Activity
No response to social cues
Appears ill to a healthcare professional
Unable to rouse or if roused does not stay
awake
Weak/high pitched/continuous cry
Respiratory
Hydration
Other
Grunting
Tachypnea: RR>60 /min
Moderate or severe chest indrawing
Reduced skin turgor
Age 0-3 months, temperature ≥38°C
Age 3-6 months, temperature ≥39°C
Non blanching rash
Bulging fontanelle
Neck stiffness
Status epilepticus
Focal neurological signs
Focal seizures
Bile-stained vomiting
‫מקרה מספר ‪3‬‬
‫שחר בת ‪ 4‬ש'‪ .‬בריאה בד"כ‪ ,‬מזה שבועיים תלונות על חום‪ ,‬חולשה תאבון ירוד‪,‬‬
‫בשבוע הראשון למחלה חום גבוה עד ‪ ,39‬בשבוע השני חום לסירוגין ‪38-38.5C‬‬
‫תלונות על כאב ראש‪ ,‬כאבי גרון‪.‬‬
‫מעברה‪ -‬נולדה לאחר הריון ולידה תקינים במשקל ‪ 3.500‬ק"ג‬
‫חיסונים כמקובל‪ .‬התפתחותה בהתאם לגיל‪ ,‬הולכת בשמחה לגן‪ .‬במשפחה ‪ -‬הורים‬
‫צעירים ובריאים‪ ,‬עוד ‪ 2‬אחים בריאים‪.‬‬
‫בבדיקה גופנית ‪ -‬חיוורת‪ ,‬משתפת פעולה‪ ,‬ללא קוצר נשימה‪.‬‬
‫ללא פריחה בעור‪ ,‬אודם בלוע‪ ,‬אוזניים ב‪.‬מ‪.‬פ‪ .‬בלוטות לימפה תת ליסתיות מוגדלות ללא‬
‫בלוטות מוגדלות בתחנות נוספות‪ ,‬לב ריאות ב‪.‬מ‪.‬פ‪ .‬בטן רכה‪ ,‬כבד נמוש כ‪ 1-‬ס"מ‪,‬‬
‫טחול נמוש בקצהו‪.‬‬
‫‪ .1‬אילו פרטים אנמנסטים נוספים היית רוצה?‬
‫‪ .2‬האם להפנות לאשפוז?‬
‫‪ .3‬האם לבצע בירור ואיזה בירור?‬
‫‪ .4‬מה המלצות לטיפול ומעקב‪.‬‬
‫ מעבדה‬- 3 ‫מקרה מס‬
ESR 30
Hb-12.8gr%, Hct 38%, WBC- 15.000, Ly 67
Seg 18%, Mo 6%, Atyp Ly 20%,
CRP 5.9
GOT 208, GPT 338, GGT 346, LDH 1454
CMV Igm, IgG neg,
EBV IgM > 160 Positive
Throat swab-neg
Urine strip N, U- culture neg
Chest X ray -negative
IS IT FUO??
Definitions for peds: FUO- children with fever of ≥8
days in whom no diagnosis is apparent after initial
workup in the hospital or as outpatient
 There is no agreed upon definition for FUO… some
texts say temperature of 38°C for 5-7 days and others
require a fever for 2-3 wks.

DIAGNOSTIC APPROACH:
Types of testing should be directed toward likely
causes of fever and depending on the pt’s age,
duration, & fever.
 General tests:
-CBC
-UA/UCx
-HIV serology, ANA, TB skin test
-ESR, CRP
-Blood cultures
-CXR
-stool Cx if loose stool and recent travel.
