Vänster grenblock och misstänkt hjärtinfarkt: en underbehandlad
advertisement
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Regionmöte Uppsala-Örebro 2012-03-16 Vänster grenblock och misstänkt hjärtinfarkt: en underbehandlad patientgrupp? Thomas Kellerth Vasileios Liakopoulos Kjeld Christensen Kardiologiska kliniken ÖREBRO LÄNS LANDSTING fallexempel kvinna, 82 x-rökare, hypertoni 2010: EF 30%, dålig compliance 2012-03-14: Karlskoga-ambulans direkt till angiolab. 10 tim illamående, dyspne, bröstsmärta grådaskig, temp 34, bradyepisoder BT 120/80 ÖREBRO LÄNS LANDSTING LBBB och hjärtinfarkt: PROBLEM! ? patienter med LBBB och hjärtinfarkt har dålig prognos dålig korrelation mellan LBBB och hjärtinfarkt låg frekvens av reperfusionsbehandling vid LBBB (Örebro, Sverige, världen) guidelines förespråkar reperfusionsbehandling vid nytt eller förmodat nytt LBBB – vetenskapligt stöd för denna avgränsning saknas akut infarktdiagnostik vid LBBB är svår ST-konkordans Swedeheart redovisar STEMI och LBBB sammantaget Swedeheart skiljer inte på nytt och gammalt LBBB får man LBBB vid akut kranskärlsocklusion? aldrig i mitt PCI-lab!!! stora kunskapsluckor Figur 44. Mortalitet vid olika typer av hjärtinfarkt, alla åldrar, 2008– 2009. Utgiven 2011 – RIKS-HIA ÖREBRO LÄNS LANDSTING LBBB och hjärtinfarkt epidemiologi, prognos reperfusion, historik praxis guidelines infarktdiagnos vid LBBB ”presumed new LBBB”: where does it come from? symtom EKG troponin angio Örebro studie Swedeheart nationella data framtid ÖREBRO LÄNS LANDSTING ESC guidelines STEMI 2008 ÖREBRO LÄNS LANDSTING BBB and fibrinolysis Fibrinolysis Therapy Trialists´ (FTT) Collaborative group, 1994: fibrinolysis vs control, 9 trials, 58 600 patients BBB in 2146 patients (4%) 30-day mortality 18,7 vs 23,6% Lancet 1994; 343:311-322 Benefit of thrombolytic therapy: FTT Collaborative Group meta-analysis Fibrinolytic Therapy Triallists’ (FTT) Collaborative Group: Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343:311-322 ÖREBRO LÄNS LANDSTING ESC guidelines myocardial infarction 1999 For patients with the clinical presentation of myocardial infarction and with ST elevation or bundle branch block, early reperfusion should be attempted. European Heart Journal (1996) 17, 43–63 ÖREBRO LÄNS LANDSTING ACC/AHA guidelines myocardial infarction, 1999 update Thrombolysis Class I 1. ST elevation (greater than 0.1 mV, two or more contiguous leads), time to therapy 12 hours or less, age less than 75 years. 2. BBB (obscuring ST-segment analysis) and history suggesting AMI. Circulation. 1999;100:1016-1030 ÖREBRO LÄNS LANDSTING ESC guidelines STEMI 2003 The amount of ST-segment elevation required and the type of bundle-branch block were not specified in this meta-analysis (FTT). However, most of the trials included in the analysis used ST-segment elevation > 1 mm or new or presumed new left bundle-branch block as entry criteria. really? ISIS 2 (n=17 187): GISSI 1 (n=11 802): ISIS 3 (n=9158): LATE (n=5711): ASSET (n=5012): EMERAS (n=4534): USIM (n=2201): ISAM (n=1741): AIMS (n=1254): no ECG criteria ST elevation or depression no ECG criteria BBB included if positive enzymes no ECG criteria no ECG criteria (7% BBB) no BBB ST-elevation (6% BBB) no BBB European Heart Journal 2003; 24: 28-66 ÖREBRO LÄNS LANDSTING ACC/AHA guidelines STEMI, 2004 Indications for Fibrinolytic Therapy, Class I 1. In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be administered to STEMI patients with symptom onset within the prior 12 hours and ST elevation greater than 0.1 mV in at least 2 contiguous precordial leads or at least 2 adjacent limb leads. (Level of Evidence: A) 2. In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be administered to STEMI patients with symptom onset within the prior 12 hours and new or presumably new LBBB. (Level of Evidence: A) ref: FTT, textbook Antman Circulation. 2004;110:588-636 ÖREBRO LÄNS LANDSTING LBBB and PCI meta-analysis 2003: 23 trials, 7739 patients (primary PCI vs fibrinolysis) only 4 trials included LBBB, % of pts with LBBB not stated Widimsky: new LBBB GUSTO IIb: all LBBB STAT: LBBB not known to be old STOPAMI: new LBBB FTT: 4% BBB – 309 pts HORIZONS: 1% LBBB – 77 pts no of randomized LBBB-pts, rough estimate: 100-150 Keeley et al. Lancet 2003; 361: 13-20 ÖREBRO LÄNS LANDSTING LBBB and myocardial infarction reperfusion trials 38% of LBBB enrolled did not have MI 19% - ” - registries ASSENT 2/3: HERO 2: Swedeheart 2009: 57% Mayo STEMI network: 61% -”– -”– emergency dpt UP hospital ED study: 95% -”- (same as no LBBB pts) ÖREBRO LÄNS LANDSTING LBBB and coronary angiography HORIZONS-AMI: only 1% included with nLBBB (n=36) 26 pts (72%) PPCI, 1 pt urgent CABG 24 core-lab angiographies: only 12 (50%) had TIMI 0/1 9 of these 12 (75%)had concordant ST Mayo clinic STEMI network: 4% LBBB (n=36) 14 pts (39%) ACS 8 pts (22%) PPCI 5 with an acutely occluded coronary 2/5 (40%) had concordant ST ÖREBRO LÄNS LANDSTING Svenska Läkaresällskapets Riksstämman 2011-12-01 Vänster grenblock och misstänkt hjärtinfarkt: en underbehandlad patientgrupp? Vasileios Liakopoulos Thomas Kellerth Kjeld Christensen Kardiologiska kliniken ÖREBRO LÄNS LANDSTING Introduktion 3-15 % av patienter med hjärtinfarkt har vänster grenblock (LBBB) (RIKS-HIA 1995-2001: 9%*) LBBB korrelerar till ökad mortalitet (2-3 ggr) efter hjärtinfarkt Patienter med hjärtinfarkt och LBBB är äldre och har ökad komorbiditet Nytillkommet eller förmodat nytillkommet LBBB utgör indikation för akut reperfusionsbehandling hos patienter med misstänkt hjärtinfarkt * Stenestrand et al. Circulation 2004 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Bakgrund RIKS-HIA (ingår i Swedeheart) är det nationella kvalitetsregistret för hjärtinfarktvård en kvalitetsvariabel i Swedeheart är frekvensen av reperfusionsbehandling vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller LBBB i registret görs ingen skillnad mellan nytt eller gammalt LBBB Utgiven 2011 – RIKS-HIA Figur 10. Reperfusionsbehandling av målgruppen STEMI/LBBB bland hjärtinfarkts-patienter < 80 år, per landsting (i kvalitetsindex tilldelas sjukhusen landstingets snitt), 2010. ÖREBRO LÄNS LANDSTING Syfte Studera åldersfördelning, infarktfrekvens och reperfusionsbehandling hos alla patienter med misstänkt hjärtinfarkt och LBBB (både nytillkomna och gamla) som lagts in vid kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ) under 2009 och 2010 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Metod 1 Patienter identifierade i Swedeheart för Örebro 2009 och 2010 Inklusionskriterium: alla patienter med LBBB Exkluderade: patienter från annat sjukhus Retrospektiv journalgenomgång Definitioner: hjärtinfarkt: enligt Swedeheart vänster grenblock: enligt Swedeheart nytt LBBB: nytillkommet eller förmodat nytillkommet (inget EKG för jämförelse) gammalt LBBB: känt tidigare LBBB akut reperfusionsbehandling: koronarangiografi +/- intervention < 12 timmar ÖREBRO LÄNS LANDSTING Metod 2 Materialet delas i åldersgrupperna <80 resp ≥80 år Abstract innefattar data från 2009 enbart (47 patienter) I denna presentation: 47 pat från 2009 och 53 från 2010 Statistisk analys med Fishers exakta test och program Sigma Stat vers 3.5 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Resultat 1: infarktdiagnos och ålder Hjärtinfarkt var signifikant vanligare i gruppen ≥80 år (53,8%) jämfört med <80 år (24,5%), p<0,006 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Resultat 2: infarktdiagnos och grenblockets ålder Förekomst av hjärtinfarkt var lika i grupperna med nytt och gammalt LBBB (33% resp 36%), p<0,946 ≥ 80 år: hjärtinfarkt vanligare vid gLBBB (62,5% jämfört med 14,2% vid nLBBB), p<0,035 < 80 år: hjärtinfarkt vanligare vid nLBBB (41% jämfört med 18,2% vid gLBBB), p<0,096 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Resultat 3: akut reperfusionsbehandling patienter med nLBBB genomgick signifikant oftare akut reperfusionsbehandling (41,6% resp 7,8% för gLBBB), p<0,001 skillnaden var ännu mer markerad i gruppen <80 år (nLBBB: 59%, gLBBB: 6,8%), p<0,001 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Konklusion ingen korrelation mellan grenblockets ålder och förekomst av hjärtinfarkt viss följsamheten till riktlinjerna för patienter med misstänkt hjärtinfarkt och nLBBB ÖREBRO LÄNS LANDSTING Diskussion strikt följsamhet till riktlinjerna (nLBBB) leder till att bara hälften av infarktpatienterna < 80 år får reperfusionsbehandling nuvarande riktlinjer rekommenderar reperfusionsbehandling enbart till nLBBB vi finner inget stöd i litteraturen för att avstå från reperfusionsbehandling vid gLBBB våra data ger inte stöd till nuvarande riktlinjer större studier behövs ÖREBRO LÄNS LANDSTING Förslag förtydliga i RIKS-HIA om LBBB är nytt eller gammalt 1. tidigare känt 2. tidigare inte känt separera STEMI och LBBB i kvalitetsrapporten
