Förlossningsanalgesi
advertisement
Förlossningsanalgesi Gunnar Nilsson Öl Anestesikliniken OKK SUS Malmö Varför? • 1971 – regeringen beslutar att alla kvinnor som så önskar skall få smärtlindring vid förlossning Var och hur gör det ont? Öppningsfas • Uteruskontraktion → dilatation av cervix och nedre uterina segment • Visceral smärta – diffus, djup, molande • Intensitet relaterad till öppningshastighet och styrka i uteruskontraktion • Afferenta A- och C-fibrer genom Th10-L1 Utdrivningsfas • Somatisk smärta från bäckenbotten/vagina • Via N Pudendus till S2-S4 Konsekvens av smärta • CO ökar 25-50% - takykardi sekundär till smärta/cirkulerande katekolaminer • PaCO2 kan minska till 3 kPa = maternell alkalos • Dissociationskurvan förskjuts åt vänster → mindre O2 släpps till fetalt Hb, mindre upptag av CO2 → risk för hypercapni/hypoxi hos fostret Ickefarmakologisk smärtlindring Lustgas • Använt sedan 1880 • Särskild apparat ger max 70% N2O • Smärtlindring efter 10-15 s • Begränsad smärtlindring • Illamående • Grumlat medvetande • Låg löslighet – andas fort ut • Miljöaspekter Opioider • Framförallt Petidin (vissa sjukhus använder Morfin) • 75-100 mg, kan upprepas en gång • Stor risk för andningsdeprimerat barn om givet för nära inpå födsel → Naloxon 0,01 mg/kg • Apgar <6 vid 1 minut hos 10% av barnen om givet 2-3 h före avnavling (helst >4 h) • Norpetidin (nedbrytningsprodukt) kan hittas i barnet under flera dagar och ge trötthet • Mycket omdebatterat – om högre doser fortfarande otillräcklig analgesi men större risk för biverkningar Opioider • Remifentanil – Ultrakortverkande opioid, bryts ned i plasma – Patientkontrollerad analgesi (PCA) – Risk för andningsdepression – Om kontraindikationer mot EDA – Resurskrävande – Används ej i Malmö Var och hur gör det ont? Paracervikalblockad • 1926 Gellert • Fosterpåverkan – bradykardi • Kort duration • Värksvaghet • Risk för intravasal injektion Pudendusblockad • Smärtlindring under utdrivningsskede • Transvaginal infiltration av pudendusgrenarna då de passerar spina ischiadica • Blockerar perineum/vulva • Risk för toxicitet vid intravasal injektion samt hematom • Används sällan Epiduralbedövning • Mycket god smärtlindring ffa under öppningsfasen • Kontraindikationer: koagulationsrubbning, neurologiska problem • 1% postspinal huvudvärk • Få neurologiska biverkningar – även förlossning kan utlösa detta • Tar inte alltid bort all smärta – tryck nedåt kan upplevas kraftigare • Smärta i utdrivningsskedet EDA - Teknik • • • • • Touhy-nål Loss of resistance - NaCl Testdos Huvuddos Underhållsdos Lokalanestetika - intravasal injektion • • • • • • Metallsmak i munnen Bedövad känsla kring munnen ”circumoral numbness” Trötthet, yrsel Medvetandepåverkan Kramper Hjärttoxicitet – depression, ventrikelflimmer Epiduralbedövning BJOG. 2011 May;118(6):655-61. doi: 10.1111/j.14710528.2011.02906.x. Epub 2011 Mar 10. Early versus late epidural analgesia and risk of instrumental delivery in nulliparous women: a systematic review. Wassen MM, Zuijlen J, Roumen FJ, Smits LJ, Marcus MA, Nijhuis JG. • This systematic review showed no increased risk of caesarean delivery or instrumental vaginal delivery for women receiving early epidural analgesia at cervical dilatation of 3 cm or less in comparison with late epidural analgesia. Epiduralbedövning Anesthesiology. 2009 Oct;111(4):871-80. Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery: a five-year randomized controlled trial. Wang F, Shen X, Guo X, Peng Y, Gu X • Epidural analgesia in the latent phase of labor at cervical dilation of 1.0 cm or more does not prolong the progression of labor and does not increase the rate of Cesarean in nulliparous women compared with the delayed analgesia at the cervical dilation of 4.0 cm or more. Epiduralbedövning Br J Anaesth. 2010 Dec;105 Suppl 1:i50-60. Labour analgesia and obstetric outcomes. Cambic CR, Wong CA. • Neuraxial analgesic techniques are the gold standards for pain relief during labour and delivery. Despite the increased use and known benefits of neuraxial labour analgesia, there has been significant controversy regarding the impact of neuraxial analgesia on labour outcomes. Review of the evidence suggests that effective neuraxial labour analgesia does not increase the rate of Caesarean delivery, even when administered early in the course of labour; however, its use is associated with a prolonged second stage of labour. Effective second-stage analgesia might also be associated with an increased rate of instrumental vaginal delivery. Epiduralbedövning Int J Obstet Anesth. 2011 Jan;20(1):38-50. Epub 2010 Dec 13. Labour analgesia and the baby: good news is no news. Reynolds F. • For systemic analgesia, pethidine has been most extensively studied and compared with neuraxial analgesia. It depresses fetal muscular activity, aortic blood flow, short-term heart rate variability and oxygen saturation. In the newborn it exacerbates acidosis, depresses Apgar scores, respiration, neurobehavioural score, muscle tone and suckling. Alternatives have few advantages, remifentanil being the most promising. Neuraxial analgesia is associated with better Apgar scores and variable neurobehavioural changes. Neonatal acid-base status is not only better with epidural than with systemic opioid analgesia, it is also better than with no analgesia. Epiduralbedövning Anesthesiology. 2007 May;106(5):1035-45. Patient-requested neuraxial analgesia for labor: impact on rates of cesarean and instrumental vaginaldelivery. Marucci M, Cinnella G, Perchiazzi G, Brienza N, Fiore T. • Neonates of women with early NA had a higher umbilical artery pH and received less naloxone. In the early NA group, fewer women were not compliant with assigned treatment and crossed over to the control group. Women receiving early NA for pain relief are not at increased risk of operative delivery, whereas those receiving early parenteral opioid and late epidural analgesia present a higher risk of instrumental vaginal delivery for nonreassuring fetal status, worse indices of neonatal wellness, and a lower quality of maternal analgesia. Analgesi vid förlossning KK Malmö Antal förlossn. EDA N2O Petidin + N2O Akupunktur Ingen 2007 2008 2009 4282 15,6% 79,5% 17,3% 13,5% 6,0% 4539 15,6% 80,6% 18,0% 8,9% 5,2% 4702 16,9% 80,9% 18,2% 9,3% 5,0% Förlossningsspinal Kombinerad epidural/spinal • Spinal – omföderskor med mindre än 1-2 h till förväntad förlossning Ej Petidin timmarna innan – andningsdepression hos barnet • CSE – används ej i Malmö Teori: snabb smärtlindring som sedan kan fyllas på med EDA Enl Cochrane ingen större vinst jämfört med EDA EDA • • • • Instick L2-L3 alt L3-L4 Idealt läge EDK Th12-L1 (5-6 cm i epiduralrummet) Testdos Narop 2 mg/mL 4 mL Huvuddos Narop 2 mg/mL 4 mL Sufenta 5 µg/mL 1 mL NaCl 9 mg/mL 4 mL • Underhåll Narop 1,2 mg/mL Sufenta 0,6 µg/mL infusionspump 5 mL/h EDA • Ensidig bedövning ev backa EDK ofullständigt blockerade sidan nedåt bolus 6 mL ur infusionssprutan eller Narop 2 mg/mL 4-6 mL • Avtagande smärteffekt ny huvuddos eller 4-6 mL ur inf sprutan ev öka infusionshastigheten EDA • Vb strax före utdrivningsskedet Sufenta 10 µg i NaCl 6-8 mL • Vb efter 8 h ny infusionsspruta med samma läkemedel Spinal • • • • • Snabbt förlossningsförlopp Friska omföderskor med friska barn Utdrivningsskedet beräknas inom 2 h Ordineras av obstetriker Kontraindikationer samma som EDA, dessutom Petidin/morfin senaste 4 h patologiskt CTG Spinal • Pågående Ringer-acetat, minst 500 mL in • Enligt klinikens övergripande rutiner G27 nål • Sittande eller hö sidoläge (som skiftas till 30o vänster sidoläge efter anläggandet) • Sufenta 5 µg/mL (1,0-)1,5 mL Marcain spinal 5 mg/mL (0,25-)0,4 mL NaCl upp till 4 mL ”Den man som tror att han kan göra en kvinna lycklig har aldrig lagt en epidural…” K-A W C Tack för visat intresse!
