Neonatal Resuscitation
Guidelines
พญ. ชุลภี รณ์ จำนงค์ จิตร
4 ขั้นตอนสำคัญในกำรช่ วยเหลือทำรก
A.
B.
C.
D.
กำรให้ ควำมช่ วยเหลือเบือ้ งต้ น (initial step)
กำรช่ วยหำยใจ ( ventilation)
กำรนวดหัวใจ (chest compression)
กำรให้ ยำและสำรนำ้ ( adrenaline and/or volume)
ทำรกที่ไม่ ต้องกำรควำมช่ วยเหลือ
• If the answer of these 3 rapid assessment is “Yes”
term gestation ?
crying or breathing ?
good muscle tone ?
กำรช่ วยเหลือพืน้ ฐำนหรือขั้นต้ น (Basic step) ประกอบด้ วย
• ดูแลให้ ทำรกอบอุ่น (provide warm)
• จัดท่ ำนอนให้ ทำรก (positioning)
• ดูดเสมหะให้ ทำรก (clearing airway, suction)
• กำรกระตุ้นทำรก (dry & stimulation)
กำรดูแลเรื่องควำมอบอุ่นและป้องกันกำรสู ญเสี ยควำมร้ อนให้ แก่
ทำรก (Warmth)
• เช็ดตัวทำรกให้ แห้ ง
• วำงทำรกใต้ เครื่องรังสี ควำมร้ อน (radiant warmer)
• ห่ อตัวให้ ทำรกด้ วยผ้ ำทีอ่ ่ นุ และแห้ ง
กำรจัดท่ ำนอนสำหรับทำรก (Positioning)
• ควรจัดให้ ทำรกนอนหงำย
• แนวของศีรษะควรตรงและเงยหน้ ำเล็กน้ อยเพือ่ เปิ ดทำงเดิน
หำยใจให้ โล่ ง
• อำจใช้ ผ้ำม้ วนรองใต้ ไหล่ ของทำรกสู งจำกพืน้ ทีท่ ำรกนอน
ประมำณ 2 - 3 เซนติเมตร (sniffing position)
Sniff position
กำรดูดเสมหะ (Suctioning)
• ใช้ ลูกสู บยำงแดงดูดเสมหะจำกในปำก จำกนั้นจึงดูดในคอและ
จมูก (mouth then nose)
• ดูดจนกระทัง่ แน่ ใจว่ ำไม่ มีเสมหะ
กำรกระตุ้นทำรก (dry and stimulation)
• กระตุ้นโดยกำรตีหรือดีดฝ่ ำเท้ ำ
• หรือใช้ ฝ่ำมือลูบทีห่ ลังทำรก
กำรช่ วยหำยใจด้ วยแรงดันบวก
(positive pressure ventilation, PPV)
• ข้ อบ่ งชี้
ทำรกไม่ หำยใจ หำยใจไม่ สม่ำเสมอ หำยใจเฮือก
หัวใจเต้ นน้ อยกว่ ำ 100 ครั้ง/นำทีหลังจำกให้ กำรช่ วยเหลือ
เบือ้ งต้ นแล้ ว 30 วินำที
positive pressure ventilation, PPV
Self- inflating bag with oxygen reservoir 200-750 ml
Face mask
positive pressure ventilation, PPV
•
•
•
•
Technique and method
First several breaths >30 cmH2O
Then : normal lung 15-20 bcmH2O
abnormal 20-40 cmH2O
Rate 40-60/min
Oxygen flow 5-10 LPM
positive pressure ventilation, PPV
Signs of adequate
bilateral expansion of lungs
improve in HR and color’
reevaluate after 30 second
respiration, HR, oxygen saturation
• Term ให้ เริ่ม resuscitate ด้ วย room air
• Preterm เริ่มด้ วย blend of oxygen
หำกไม่ มี blender
• ให้ เริ่มด้ วย O2 mask without reservoir bag
• หำกทำรกมี bradycardia (HR<60) หลังจำก resuscitate ด้ วย
oxygen ต่ำนำน 90 วินำที ให้ เพิม่ เป็ น 100%oxygen จน normal
HR
กำรใส่ ท่อช่ วยหำยใจ
(endotracheal intubation)
•
•
•
•
•
เพือ่ ดูดขีเ้ ทำ
PPV แล้ วทำรกไม่ ดขี นึ้
ต้ องนวดหัวใจ
ต้ อกำรให้ ยำ
โรคบำงโรค เช่ น ไส้ เลือ่ นกระบังลม, preterm BW <1000 gm
Endotracheal tube placement
GA (wk)
BW (gm)
<28
< 1000
Blade ETT size
No.
(mm)
0
2.5
28-34
1000-2000
0
3.0
34-38
2000-3000
0
3.5
>38
> 3000
1
3.5-4.0
ETT depth Suction
(cm)
cath No.
5 or 6F
6 + BW (kg)
หรือ
3 เท่ ำของ
ขนำด ETT
6 or 8F
8F
8 or 10F
Chest compression
ข้ อบ่ งชี้
• HR < 60 bpm despite adequate ventilation for 30 second
Chest compression
Two thumb- encircling hands technique
• กำรกดหน้ ำอกเด็กเล็กด้ วยวิธีกดด้ วยนิว้ หัวแม่ มือสองข้ ำงที่โดย
ใช้ สองมือกำรอบทรวงอกเด็ก
• ตำแหน่ งทีก่ ดคือ 1/3 ล่ ำงของ sternum กดให้ ลกึ ถึง 1/3 ของ
AP diameter
• Ratio 3:1 of compression to ventilation
90 + 30 --------> 120 /min
Chest compression
Two finger technique
กำรคลำชีพจร
** ควรคลำทีต่ ้ นแขนด้ ำนในหรือทีข่ ำหนีบ **
After 60 second
Reevaluate
• If HR < 60 -----> administer medication
• If HR> 60 but < 100 ----->
stop chest compression
continue PPV
Medication
• Epinephrine
0.1 - 0.3 ml / kg IV of 1:10000
0.5 - 1.5 ml / kg ETT of 1:10000
Repeat every 3-5 min
กำรเตรียมยำ ดูดยำ 0.1 ml + NSS 0.9 ml ด้ วย insulin syringe
Medication
• Naloxone (narcan)
0.1 mg / kg IV or IM (0.4 mg / ml) give rapidly
Establish adequate ventilation first
• Volume expansion
NSS 10-20 ml / kg IV in 5-10 min indicated for shock
Withholding resuscitation
• ต้ องมีกำรพูดคุยกันระหว่ ำงทีมสู ติแพทย์ ทีมกุมำรแพทย์ และบิดำมำรดำ
ถึงผลลัพธ์ ทจี่ ะออกมำ
• แนวทำงอำจแตกต่ ำงกันขึน้ กับศักยภำพของแต่ ละพืน้ ที่
Withholding resuscitation
• Gestation, birth weight, congenital anomalies
• : GA < 23 wk, BW < 400 gm, anencephaly, trisomy 13
----> no CPR
• กรณีมีโอกำสรอดสู งแต่ อำจมีควำมพิกำรสู ง ----> CPR ซึ่งส่ วน
ใหญ่ มัก GA ≥ 25 wk และกลุ่ม congenital malformations
Discontinuing resuscitative effort
• Without signs of life ( heart beat + respi. effort )
after 10 min of CPR
Normal blood pressure in term infant
Age
Systolic (mmHg)
Diastolic
(mmHg)
1 hour
70
44
53
12 hour
66
41
50
Day 1 (Asleep)
70+/-9
42+/-12
55+/-11
Day 3 (Asleep)
75+/-11
48+/-10
59+/-9
Day 6 (Asleep)
76+/-10
46+/-12
58+/-12
Week 2
78+/-10
50+/-9
Week 3
79+/-8
49+/-8
Week 4
85+/-10
46+/-9
Mean (mmHg)
MAP =
PP/3 + Pd
Normal blood pressure in preterm infant
Gestation (wk)
Systolic (mmHg) Diastolic (mmHg)
<24
48-63
24-39
24-28
48-58
22-36
29-32
47-59
24-34
>32
48-60
24-34
Key change in Pediatric Basic Life Support
1. เริ่มทำกำรช่ วยชีวติ โดยทำ chest compression ทันทีจำนวน
30 หน ไม่ ต้อง look listen feel แล้ วถึงช่ วยหำยใจ 2 ครั้ง
(C-A-B แทนที่ A-B-C)
2. เน้ นกำรทำ high quality CPR
3. กำรทำ pulse check ให้ ใช้ เวลำแค่ 10 วินำที ถ้ ำคลำไม่ ได้ ให้
เริ่ม CPR เลย
4. ให้ ใช้ manual defibrillator ใน infant และถ้ ำมี AED
ควรใช้ ของเด็ก
High-quality CPR ประกอบด้ วย
1. เน้ นให้ ทำ chest compression ทันที มำกกว่ ำ 100/ นำที
ให้ ใช้ two thumbs ในกรณีทที่ ำได้ เนื่องจำกมี coronary
perfusion pressure ทีด่ กี ว่ ำ
2. ควำมลึกในกำรทำ chest compression คือ 1 ใน 3 ของ
ควำมลึกของทรวงอกหรือ 4 ซม.ใน infant หรือ 5 ซม.
ในเด็กอืน่ ๆ (มำกกว่ ำเดิม)
3. หยุด chest compression น้ อยทีส่ ุ ด
4. ให้ มี fully recoil
5. ให้ ใช้ สัดส่ วนดังนี้ single rescue 30:2, two rescue 15:2
(ยกเว้ น newborn)
Key change in Pediatric Advance Life Support
1. เน้ นคำแนะนำเดิมโดยเพิม่ กำรทำ PALS ในผู้ป่วย CHD
หรือผู้ป่วย single ventricle physiology และ PAH
2. เน้ น monitor end tidal CO2
3. กำรทำ defibrillation ทีเ่ ร็วเพียง 1 ครั้ง เริ่มที่
1 joules/kg ครั้งแรก และ 4 joules/kg ในครั้งต่ อไป
4. จำกัดกำรให้ O2 ทีส่ ู งเกินไปเมือ่ มี return of
spontaneous circulation (ROSC)
5. คำแนะนำกำรใช้ ยำและขนำดยำไม่ มกี ำรเปลีย่ นแปลงโดย
เน้ นจำกัดกำรให้ calcium
6. Therapeutic hypothermia (32-34 C นำน 12-24 hr)
สำหรับ adolescent ทีย่ งั มีภำวะ coma จำก
out-of-hospital VF cardiac arrest
ระวัง !! อย่ ำบีบ bag แบบ hyperventilation
ถ้ ำกำลัง chest compression อยู่ให้ บีบ bag
8-10 /min
ถ้ ำไม่ ได้ ทำ chest compression ให้ บีบ bag
12-20 /min
กำรให้ ยำทำง endotracheal tube
Lidocaine
Epinephrine
Atropine
Naloxone
Flush with 5 ml normal saline followed by
5 assisted ventilations
ถือว่ ำมี hypotension เมื่อ
systolic blood pressure
• < 60 mmHg in term neonate ( 0-28 days )
• < 70 mmHg in infant ( 1-12 months )
• < 70 mmHg + ( 2 x age in years ) in 1-10 years
• ≤ 90 mmHg in children > 10 years of age
Endotracheal tube size
ขนำด = อำยุ / 4 + 4 ( ใช้ ในอำยุ > 2 ปี )
ควำมลึก = 3 เท่ ำของขนำด ( cm )
• Epinephrine
1:10,000 0.1 ml/kg iv/io 1:1,000 0.1 ml/kg ET
• Atropine
0.02 mg/kg iv
0.04 mg/kg ET
• Naloxone
≤ 20 kg ---> 0.1 mg/kg iv/ET
> 20 kg ---> 2 mg iv/ET
• NaHCO3 1 mEq/kg ( 1 ml/kg )
Defibrillator
• Paddle size
infant paddle for weight < 10 kg
• Paddle position
right side of sternum and
left side of left nipple ( apex of heart )
• Energy dose
SVT start 0.5-1 J/kg ------> 2 J/kg
VF/VT start 2 J/kg ------> 4 J/kg
THE END