การจัดการเชิงรุ ก
เพื่อเริ่มยาต้ านไวรัสแก่ ทารกที่ตดิ เชือ้ ฯ ให้ เร็วที่สุด
Active Case Management
for Early ART in HIV-infected Infants for HIV Cure
(ACC)
สัมมนำเอดส์ในแม่และเด็ก ครัง้ ที่ 1 26 มิถนุ ำยน 2557
สำนักโรคเอดส์ฯ กรมควบคุมโรค
สำนักส่งเสริ มสุขภำพ กรมอนำมัย
กรมวิทยำศำสตร์ กำรแพทย์
HIV-NAT, ศูนย์วิจยั โรคเอดส์ สภำกำชำดไทย
ศูนย์ควำมร่วมมือไทย-สหรัฐด้ ำนสำธำรณสุข
การจัดการเชิงรุกฯ คืออะไร
• กำรให้ บริกำรเพื่อให้ หญิงตังครรภ์
้
ที่ติดเชื ้อเอชไอวี ทำรกที่คลอด และ
ทำรกที่ติดเชื ้อเอชไอวีให้ ได้ รับบริกำรตำมแนวทำงมำตรฐำน อย่ำง
รวดเร็ว ครบถ้ วน ถูกต้ อง โดยมีกำรวำงแผนให้ เหมำะสมกับผู้รับบริกำร
แต่ละรำย เพื่อตอบสนองต่อเป้ำหมำยยุติกำรถ่ำยทอดเชื ้อฯ และลดกำร
ตำยของทำรกจำกเอดส์ โดยอำศัยกำรประสำนกำรจัดกำรอย่ำงครบ
วงจรในทีมสหวิชำชีพ โดยคำนึงถึงกำรรักษำสิทธิ์ผ้ ปู ่ วย กำรให้ ทำงเลือก
และเคำรพกำรตัดสินใจของผู้รับบริกำร
ปรับมาจากนิ ยาม Active Case Management (ACM) ของ Central
Manchester Hospital, UK
Active Case Management Network for eMTCT & Ped HIV Cure
DOH
DOH Case Manager
DMSc, NHSO
PCR Labs Network
(14DMSc, 1CMU)
Promote early ANC,
PMTCT
Manage risk of
MTCT and loss to FU
BATS Case Manager
New PCR
Positive Case
EID
Link to HIV care
DDC
Hospital Case Manager (H-CM)
Case Manager 4 ภาค,
HIVNAT-TRCARC
Support early ART
eMTCT
Early ART
& promote ART adherence
Ped Cure
research
Advisory Committee Oversees “Elimination of MTCT & Pediatric HIV Cure”
การจัดการเชิงรุก ทารกทีค่ ลอดจากแม่ ติดเชื้อเอชไอวี
Assess Risk of MTCT
High MTCT Risk
HAART < 4 wk
VL > 50 cpm
-
Standard MTCT Risk
- กินยำไม่สม่ำเสมอ
AZT syrup 4 wk
PCR 1, 2 เดือน
HAART prohylaxis 6 wk
PCR 1,2, 4 เดือน
PCR neg
PCR pos
PCR
ยืนยันกำร
ติดเชื ้อ
-
Routine
Switch to PI-based HAART for Rx
ทันที
- ปรึกษำกุมำรแพทย์/CM ประจำภำค
PCR pos
PCR neg
Routine
Ped Cure research
การจัดการเชิงรุก ทารกทีค่ ลอดจากแม่ ติดเชื้อเอชไอวี
Assess Risk of LTFU
-
High LTFU Risk
No ANC
No post test
ไม่ต้องกำรรับกำรปรึกษำ
มีแผนจะย้ ำยที่อยู่/เปลี่ยนที่ทำงำน
แม่จะไม่ได้ เลี ้ยงลูกเอง
ไม่มีสิทธิ์ประกันสุขภำพ/ต่ำงด้ ำว
รำยได้ น้อย มีปัญหำจิตสังคม
Intensive counseling
• กำหนดแผนกำรมำรับบริกำรร่วมกับมำรดำเด็ก
• ประสำนงำนกับหน่วยติดตำมวินิจฉัยเด็ก
• แกนนำ อำสำสมัครช่วยติดตำม
Standard LTFU Risk
ให้ กำรปรึกษำ ติดตำมตำมระบบปกติ
• ตกลงวิธีกำรสื่อสำรกับมำรดำ/ผู้ดแู ลเด็ก เพื่อเตือน/
ตำมมำเจำะเลือด
• ให้ ควำมช่วยเหลือตำมควำมจำเป็ นของแต่ละรำย
ทาไมต้ องจัดการเชิงรุกฯ
According to the National AIDS Strategies 2012-2016
http://aidszeroportal.org/
จุดรั่วจากระบบบริการ PMTCT
คำดประมำณเด็กติดเชื ้อ 117 รำย ตรวจพบภำยในปี แรก 61/117 = 52%
http://aidszeroportal.org/
การดาเนินงานเชิงรุ กทาอย่างไร
Case Activation & Data Flow
HIV+ve delivery
Hospitals
(N=900)
DOH
PCR+ve Infants
NAP
ACC database
DMSc, HIVNAT
CM ภำค, HIVNAT
ACC Form (All HIV+ exposed infants)
Part 1: register
Part 2: EID
กำรให้ บริกำร/รำยงำน
PCR labs
N=15
BATS
ACC Form (PCR+ve infants)
Part 1: register
Part 2: EID
Part 3: ACC
HIVNAT
Ped Cure Research
กำรบันทึกข้ อมูล
กำรใช้ ข้อมูล/จัดกำร
CRP Prov=18
Pediatric HIV i-ACC Networks
N
Pediatric HIV Centers:
SNR
Prov= 20
referral site, training and
networking with provincial
hospitals in the region
+
Provincial hospitals:
referral site and
PCK
Prov = 20
networking with their
community hospitals in the
HIVNAT
Prov = 5
province
HIVNAT: a referral site and
networking with Thai Red
HY
Prov = 14
Cross and Bangkok
Hospitals
การจ ัดการเชงิ รุกฯ โดย R-CM, Lab CM
ทารก PCR+ve
ดูแลรักษาตาม
แนวทางฯ
คีย ์ NAP - ART
รายงานทันทีโดย
PCR labs CM
รพ.
Email CM Group4
CM - DMSc
CM ประจาภาค1 และ HIVNAT2
ACC database
สอวพ - CM
1CM
สนั บสนุนให ้เกิดการตรวจ PCR ซ้า
และรักษาด ้วยยาต ้านฯ เร็วทีส
่ ด
ุ
สง่ เสริม adherence ทารก
ติดตามข ้อมูล ACC
Ped Cure
Research3
Part 1: register
Part 2: EID
Part 3: PCR - Rx
= case manager ภาคเหนือ (รพ.เชียงรายฯ) กลาง (รพ.พระจอมเกลา)
้ อิสาน
(รพ.ศรีนครินทร)์ ใต้ (รพ.หาดใหญ)่
2HIVNAT = HIV the Netherlands, Australia and Thailand Research Group
การติดตามประเมินผล
– เพื่อประเมินควำมเป็ นไปได้ ของกำรดำเนินกำรเชิงรุก ติดตำมควำมก้ ำวหน้ ำ และ
ผลลัพธ์
– เพื่อให้ กำรสนับสนุนหน่วยบริกำรให้ ทำงำนเชิงรุกได้
– จะเป็ นกำรกำกับติดตำมอย่ำงมีกรอบเวลำ 3-4 ปี
รายงาน ACC แม่
• ใช้ ติดตำมหญิงคลอดที่ติดเชื ้อเอชไอวีในโรงพยำบำล
• ใช้ ประเมินและรำยงำนควำมเสี่ยงต่อกำรถ่ำยทอดเชื ้อฯ ไปสูล่ กู และ
ควำมเสี่ยงต่อกำรขำดนัด
• Case manager ใช้ ในกำรสื่อสำรกับทีมผู้เชี่ยวชำญเพื่อติดตำม
และจัดกำรเด็ก
รายงาน ACC PCR+
• Case manager ภำคใช้ ติดตำมเด็กที่ตรวจพบ PCR บวกเพื่อให้
เด็กได้ เริ่มยำเร็วที่สดุ และส่งต่อเข้ ำโครงกำรวิจยั Ped cure
ระบบข้ อมูลงานเพือ่ ACC
ข้อมูล PHIMS
ของร.พ.
http://pmtct.anamai.moph.go.th/PHIMS/
http://pmtct.anamai.moph.go.th/home/
ข้อมูล NAP
ของร.พ.
http://nadl.nhso.go.th/
http://aidszeroportal.org/
แหล่งข้อมูลสาหรับกากับติดตามและพัฒนาคุณภาาพ
http://pmtct.anamai.moph.go.th/home/index.php
M&E for ACC
ACC database
- Number of PCR positive infants
- Age at PCR1, 2
- Where PCR positive infants
identified
- Age at first identification
- Number of confirmed PCR
positive
- Age at confirmed HIV+ve
- Number of ART initiation
- Age at ART initiation
NAP database
-
Number of infants in HIV care
Number of infants received ART
VL suppression at 12, 24, … mo
CD4 status/gain over time
BW & height
ARV Adherence
Retention in care
Dead
Case investigation
Risk factors for MTCT
Ped cure research
HIV reservoir in early ART infants
D-Day
• Kick off 4 ภำค กค-สค 2557
– ประชุมกับ ANC, LR, Ped clinic เพื่อวำงแผนกำรจัดกำรเชิงรุกภำยใน
และกำรประสำนงำนกับ CM ภำคและกรมอนำมัย
• กำลังดำเนินงำน recruit CM ระดับภำคและส่วนกลำง
• เริ่ม Activate case กันยำยน 2557
ขอบคุณภแทนเด็กๆที่จะปลอดาัยจากเชื้อการติดเชื้อเอชไอวี
สไลด์สารอง
MTCT Rate (%) 2008-2013
http://aidszeroportal.org/
การรับยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรา์
http://aidszeroportal.org/
AIDS Zero Portal เพื่อวิเคราะห์ช่องว่าง
การตรวจ PCR ในทารก
http://aidszeroportal.org/
PHIMS - GIS
http://203.157.64.36/INDICATOR/report/show_gis.jsp
การจัดการเชิงรุกหญิงตั้งครรภ์ – มารดาติดเชื้อเอชไอวี
หญิงตังครรภ์
้
หญิงตังครรภ์
้
ติดเชือเอชไอวี
หญิงติดเชื ้อเอชไอวีคลอด
ANC, HCT
HAART โดยเร็วที่สดุ
CD4 baseline
VL ไตรมำสสุดท้ ำย
ประเมินควำมเสี่ยง
MTCT
ประเมินควำมเสี่ยง
LTFU
บันทึก NAP - PMTCT
PHIMS monthly report
High
Standard
High
Standard
รำยงำนกรมอนำมัยภำยใน 24 ชม.
(ถ้ ำติดวันหยุดรำชกำร รำยงำนวันเปิ ดรำชกำรวันแรก)
ทำรก
ทีเกิด
จำก
แม่
เอชไอ
วี
Case Activation & Data Flow
HIV+ve delivery
Hospitals
(N=900)
DOH
PCR+ve Infants
NAP
ACC database
DMSc, HIVNAT
CM ภำค, HIVNAT
ACC Form (All HIV+ exposed infants)
Part 1: register
Part 2: EID
กำรรำยงำน
PCR labs
N=15
BATS
ACC Form (PCR+ve infants)
Part 1: register
Part 2: EID
Part 3: ACC
HIVNAT
Ped Cure Research
กำรบันทึกข้ อมูล
กำรใช้ ข้อมูล/จัดกำร
ื้ เอชไอวีจากแม่สล
การจ ัดการเชงิ รุกเพือ
่ ยุตก
ิ ารถ่ายทอดเชอ
ู่ ก
ู กรมอนาม ัย
รพ. รายงานหญิงติดเชือ้ ฯ คลอด
ภายใน 24 ชม.
DOH-CM
รับรายงานจากรพ.
•
•
•
•
•
ี่ ง MTCT
ประเมินความเสย
ทบทวนการจัดการ ตามแนวทาง
ประสานการให ้คาแนะนา/ชว่ ยเหลือ
ตรวจสอบการคีย ์ NAP-PMTCT
ติดตามข ้อมูลเพือ
่ จัดการเชงิ รุก (ACC)
บันทึก ACC Form
Part 1: register
Part 2: EID2
DOH-CM = case manager กรม
ACC database
เป้ าหมายของการดาเนินงานเชิงรุ กาายในปี
2560
ระดับผลกระทบ (Impact)
– MTCT Rate < 1.5%
– จำนวนเด็กติดเชื ้อจำกมำรดำน้ อยกว่ำ 50 รำยต่อปี
ระดับผลลัพธ์ (Outcome)
– มำกกว่ำร้ อยละ 50 ของทำรกที่ติดเชื ้อเอชไอวีได้ เริ่มยำต้ ำนฯภำยใน
อำยุ 3 เดือน
– ร้ อยละ 80 ของทำรกที่เริ่มยำต้ ำนฯ VL< 50 cpm หลังรับกำรรักษำ
12 เดือน
เป้าหมายของการดาเนินงานเชิงรุ กภายในปี 2560
ระดับผลผลิต output
– มีระบบจัดกำรเชิงรุกสำหรับหญิงตังครรภ์
้
และทำรกที่ติดเชื ้อเอชไอวี
– ร้ อยละ 80 ของทำรกที่ติดเชื ้อเอชไอวี ได้ มีกำรรำยงำนผ่ำนระบบ
ดำเนินงำนเชิงรุก
– ร้ อยละ 60 ของมำรดำคลอดที่มีกำรติดเชื ้อเอชไอวี มีกำรรำยงำนผ่ำน
ระบบดำเนินงำนเชิงรุก
– ร้ อยละ 90 ของหญิงตังครรภ์
้
ที่ติดเชื ้อเอชไอวีได้ รับยำสูตร HAART
– ร้ อยละ 90 ของทำรกที่คลอดจำกแม่ติดเชื ้อ ได้ รับกำรตรวจ PCR ครัง้
แรกภำยในอำยุ 1 เดือน
PMTCT – HIV Related Websites
• PHIMS: http://pmtct.anamai.moph.go.th/phims/
– user name: center
Password: center
– PHIMS GIS/ตัวชี ้วัด
• AIDSZEROPORTAL.or.th
Hospital Alert
การปฏิบตั ิโดยโรงพยาบาลเมื่อพบแม่คลอด HIV positive เพื่อรายงาน ACC
1. กรอกข้ อมูล ACC ส่วนที่ 1, 2 และวันนัดตรวจเลือดลูกครัง้ ที่ 1 ในส่วน
ที่ 3
2. อีเมล์แบบฟอร์ มที่กรอกแล้ วมำที่สำนักส่งเสริ มสุขภำพ กรมอนำมัย ภำยใน
24 ชม. ถ้ ำติดวันหยุดรำชกำรให้ สง่ วันแรกที่เปิ ดรำชกำร พร้ อมทังแจ้
้ งชื่อ
ผู้รำยงำนและเบอร์ โทรศัพท์ติดต่อสะดวก
3. อำจมีกำรติดต่อกลับจำกกรมอนำมัย เพื่อขอข้ อมูลเพิ่มเติม
ข้ อควรระวัง
ห้ ำมบันทึกชื่อ/ที่อยูข่ องผู้รับบริ กำรในแบบรำยงำนเด็ดขำด
บาทบาท CM กรมอนามัย
1. ตรวจสอบกำรส่งรำยงำน ACC ทุกวัน
2. ตรวจสอบควำมครบถ้ วนของกำรกรอกข้ อมูล
3. ส่งข้ อควำมสัน้ (SMS) ตอบรับหรื ออีเมล์ตอบไปยังผู้สง่ ข้ อมูลเพื่อยืนยันกำร
ได้ รับข้ อมูล
4. ให้ คำแนะนำรพ. กรณีต้องกำรคำปรึกษำด้ ำนกำรดูแลรักษำ ให้ รำยชื่อแพทย์ที่
ปรึกษำในพื ้นที่รับผิดชอบและวิธีติดต่อสะดวก
5. ติดต่อกลับผู้ประสำนงำนของโรงพยำบำลกรณีข้อมูลไม่ครบถ้ วน เพื่อติดตำม
ข้ อมูลส่วนที่ยงั ไม่ครบถ้ วน
6. บันทึกข้ อมูลใน ACC database
ข้ อควรระวัง
ถ้ ำมีกำรรำยงำนชื่อ/ที่อยูข่ องผู้รับบริกำรในแบบรำยงำนให้ แจ้ งกลับผู้รำยงำนทันทีถงึ
ข้ อห้ ำมในกำรรำยงำน
Lab Alert
ข้อมูลการ Alert ACC โดยแล็บเมื่อพบ PCR positive infant
1. แจ้ งจนท. โรงพยำบำลที่สง่ เลือดเด็กเพื่อให้ ดผู ลกำรตรวจใน NAP
ทันที (ไม่แจ้ งผลทำงโทรศัพท์ตำมมำตรฐำนของห้ องปฏิบตั ิกำร)
2. โทรแจ้ ง CM ของกรมวิทยำศำสตร์ กำรแพทย์วำ่ ตรวจพบผล PCR
positive ที่โรงพยำบำล xxxx
– CM กรมวิทย์ฯ จะโทรแจ้ ง CM ภำคที่ดแู ลรพ. เร็วที่สดุ (ภำยใน 24 ชม.)
3. ส่งรำยงำนผลกำรตรวจทำงอีเมล์ไปที่ CM group (รพ.เจ้ ำของเคส
, CM ภำค, สส, สอวพ, HIVNAT
รายงานกิจกรรม ACC (ประจาเดือน/จาก xx รพ/จว.)
PCR positive Infants
• จำนวนเด็กที่ตรวจพบ PCR positive หนึ่งครัง้
• อำยุเฉลี่ย (range)
• จำนวนเด็กที่ได้ รับยำสูตร HAART
• จำนวนเด็กที่ PCR เป็ นบวกสองครัง้
•
•
•
•
อำยุเฉลี่ย (range)
จำนวนเด็กที่ลงทะเบียน NAP
จำนวนเด็กที่ได้ ตรวจ CD4 ก่อนเริ่ มยำ
จำนวนเด็กที่ได้ รับยำสูตร HAART
• จำนวนเด็กที่อำยุครบหนึ่งปี
• จำนวนเด็กที่ enroll to HIV reservoir study
ACC Outcome Report (NAP)
•
•
•
•
•
VL suppression
CD4 gained
BW, height gained
Retention at 12, 24, 36, 48 months
Dead, OI (?)
Counseling message related to Cure
• Gracia-Prats AJ AIDS 2013; 26: 1927-34.
• PCR pos -> PCR neg, Ab neg, stop ART, PCR pos, Ab neg
• ทำ Counseling message กรณีผลเลือดบวกๆ ลบๆ ในเด็กได้ ยำเร็ว
• อย่ำเพิ่งหยุดยำ
• Risk of false negative HIV DNA PCR due to ARV
prophylaxis Burgard M. J Pediatric 2012; 160: 60-6
• Lilian RR et Clin Microbiol 2012; 50: 2373-7
• ผลจำกยำต้ ำน ทำให้ sens ของ HIV DNA PCR ลดลงอย่ำงชัดเจน
• Remission หลังได้ ยำต้ ำนฯ ต้ องมี maintenance phase
• AIDS 2014: Ananworanich J, Phuthanakit T
EID1 Coverage and Estimated HIV-infected Infants
Chi square for linear trend p <0.001
100%
80%
60%
(53%)
40%
20%
3366
3772
3179
3444
2008
2009
2010
2011
0%
rceived EID
1EID
not receive EID
coverage determined by infants received PCR test at least one time divided by
estimated total number of HIV exposed infants
Mother-to-Child Transmission Rate
Thailand 2001-2012
NAP
Include death
AZT/NVP
AZT mono
Definitive HIV status by surveillance definition
2001 20022003 2004 2005 2006 2007
PHOMS: Perinatal HIV Outcome
Monitoring
Case Reporting Surveillance
10/2010 HAART
for all policy
2008 2009 2010 2011 2012
NHSO: NAP reporting
system
PMTCT, 2008-2013
Estimated number of HIV-exposed and HIV-infected Infants
Number of live births1
HIV+ve in pregnant women2
Estimated number of HIVinfected pregnant women
Estimated number of HIVinfected infants3
1Data
2008
797,356
2009
787,739
2010
766,370
2011
Total
796,104 3,147,569
0.74%
0.69%
0.63%
0.63%
0.72%
5,900
5,435
4,828
4,936
22,573
272
212
166
154
804
from Ministry of Interior
from national PMTCT monitoring system, Department of Health, MOPH
3Estimated number infants born to HIV-infected mothers multiplied by nationally adjusted MTCT rates
2Data
ระบบข้อมูลงานสาหรับงาน ePMTCT
• PHIMS
http://pmtct.anamai.moph.go.th/PHIMS/
• PHIMS website
http://pmtct.anamai.moph.go.th/home/
• AIDS Zero Portal
http://aidszeroportal.org/
M&E for ACC
RCM
HCM
ACC database
NAP database
Monthly activity report
Quarterly clinical data export
Outcomes reports
ACC Advisory Committee & Working Group
• Need approval from NHSO for quarterly data export (cohort of HIV+ children registered
during project period: start Q3-14)
• Working group will finalize ACC variables & develop ACC database, outcome reports
Receipt of ARV (%) by Women
Giving Birth with HIV-Seropositive
79% for Rx
PHIMS: DOH as of 17/04/2014
2012: N = 2,461 (65% report)
2013: N = 3,193 (79% report)
MTCT Rate (%) 2008-2013
http://aidszeroportal.org/
Cascade of Early Infant Diagnosis: 2008-2011
61% of HIV exposed infants received PCR test at least one time and 53% of HIV-infected
infants were identified through the national EID program
Estimated number of HIV-exposed infants
N = 22,573
Number of infants received EID
N = 13,761 (61%)
Estimated number of HIV-infected infants
N = 804 (3.6%)
HIV-infected infants identified by the EID
program
N = 429 (53%)
www.aids2014.org
Cascade from Early Infant Diagnosis to Antiretroviral Treatment
2008-2011
150
ART before 6 months of age
51
ART before 12 months of age
Overall ART
109
90
33
50
Received CD4 count test
2008
Registered in NAP
2010
2011
Registered in NAP
341
Received CD4 count test
Infants with at least one PCR
positive
429
300
2009
Infants with at least one PCR positive
298
200
47
45
32
0
241
400
Overall ART
4b
ART before 1 year of age
500
14.0
12.0
11.7
11.3
10.0
Months
100
111
100
157
0
119
8.0
8.3
11.2
8.7
8.2
6.0
7.0
6.6
Median age at ART
(months)
Median age at first
CD4 (months)
4.0
2.0
0.0
2008
2009
2010
2011
4c