4 SymCARD 2014
th
Up Date on
Acute Coronary Syndrome
Management
Dr . Muhammad Fadil, SpJP
Pendahuluan
• Sindrom Koroner Akut (SKA) Meningkatkan angka perawatan
dan Kematian di seluruh dunia
• Saat ini Penanganan SKA sudah mengalami banyak kemajuan
dibanding 2 dekade terakhir
Marso SP, et al. Comparison of Myocardial Reperfusion in Patients Undergoing Percutaneous
Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction With Versus Without
Diabetes Mellitus. Am J Cardiol 2007;100: 206-210
4 thSymCARD 2014
2
Klasifikasi SKA
ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without
persistent ST Elevation.2011
Nyeri Dada Khas Infark
• Nyeri dada Angina Saat Istirahat (>20 Menit)
• Nyeri dada angina Pertama Kali (de Nuvo) dengan
tingkatan CCS III
• Cresendo Angina
• Angina Paska Infark
4 thSymCARD 2014
Elektrokardiografi
 The
most important
 Serial EKG is routinely
 Classify ACS
 Determine severity and prognosis
4 thSymCARD 2014
STEMI
NSTEMI/UAP
 Elevasi Segmen ST pada J Point pada 2 lead yg berhubungan
 ≥0.25 mV Pada laki-laki dibawah 40th
 ≥0.2 mV pada laki-laki diatas 40th, or ≥0.15 mV pada wanita di
lead V2–V3 dan/atau ≥0.1 mV pada lead lainnya
Depresi Segmen ST horizontal/downsloping baru ≥ 0.1 mV pada 2 lead
yg berhubungan
T Inverted ≥ 0.1 mV
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST-segment elevation. 2011.
4 thSymCARD 2014
Marka Jantung
•
•
•
Pada pasien dg SKA Peningkatan
enzinm Troponin terjadi 4 jam
setelah onset gejala
Troponin dapat bertahan selama 2
minggu didalam darah
Pemeriksaan serial harus dilakukan
dlm 6-12 jam jika pemeriksaan
pertama negatifPemeriksaan
CKMB atau Troponin T sangat
bermanfaat utk mendiagnosis SKA
ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without
persistent ST Elevation.2012
Angiography Coroner
4 thSymCARD 2014
Bagaimana Penanganan SKA?
4 thSymCARD 2014
Tindakan Umum & Langkah Awal
Tirah Baring (Kelas 1C)
Oksigen utk pasien dg Saturasi<95% atau distres nafas(I-C)
2
Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan
Saturasi (IIa-C)
4 Aspirin tanpa salut 160-320 mg pd semua ps yg toleran thdp Aspirin (I-C)
5
5
5
Clopidogrel dosis awal 300 mg, dilanjutkan 75 mg/hari(I-C)
Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan Saturasi (IIa-C)
Anti Iskemik: NTG spray/tab (I-C), Morfin sulfat 1-5 mg IV dpt diulang setiap 10-30 menit (IIa-B)
4 thSymCARD 2014
10
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Persangkaan SKA
Non Kardiak
Angina Stabil (Kronik)
•
•
Kemungkinan
SKA
EKG: Normal atau
nondiagnostik
Marka Jantung awal:
Normal
Observasi 12 jam setelah
awitan Angina
• Angina tdk berulang
• EKG:tdk berubah
• Marka jantung:Normal
NEGATIF
Diagnostik: Bukan SKA atau
Resiko rendah SKA
• Angina berulang,atau
• EKG: perubahan ST
dan/atau gelombang T
• Marka Jantung : positif
Definitif SKA
Tanpa Elevasi segmen ST
•
•
•
•
•
Perubahan ST dan/atau
Gelombang T
Angina berlanjut
Marka Jantung Positif
Hemodinamik abnormal
Definitif SKA
POSITIF
Diagnosis: Definitif atau sangat
mungkin SKA
Pemantauan rawat Jalan
Algoritma evaluasi dan tatalaksana SKA
Elevasi segemen ST (STEMI)
atau LBBB Baru
Evaluasi terapi reperfusi
Terapi NSTEMI
4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi Reperfusi pada STEMI
4 thSymCARD 2014
*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time
delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.
DIDO = door-in-door-out
Jika Waktu yang dibutuhkan untuk
mecapai RS dg Fasilitas PCI > 2jam 
Lakukan Fibrinolitik Di RS anda !
4 thSymCARD 2014
Kontra Indikasi Fibrinolitik
Kontraindikasi Absolut
Kontraindikasi Relatif
Stroke hemoragik atau stroke yg
penyebabnya blm diketahui dg awitan
kapanpun
Transient Ischaemic Attact(TIA) dlm 6
bulan terakhir
Stroke iskemik 6 bulan terakhir
Pemakaian antikoagulan oral
Kerusakan sistem syaraf sentral dan
neoplasma
Kehamilan atau dalam 1 minggu postpartum
Trauma operasi/trauma kepala yg berat
dalam 3 minggu terakhir
Resusitasi traumatik
Penyakit perdarahan
Hipertensi refrakter (TDS >180 mmHg)
Diseksi aorta
Penyakit hati lanjut
Infeksi endokartis
Ultus peptikum yang aktif
4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Regimen Fibrinolitik untuk Infark Miokard Akut
Agen
Dosis Awal
Ko Terapi
Antitrombotik
Kontraindikasi spesifik
Streptokinase (Sk)
1,5 juta U dalam 100 ml
dextrose 5% atau dlm
larutan salin 0,9% dlm
30-60 menit
Heparin iv selama 24-48
jam
Sebelum SK atau
Anistreptase
Alteplase (tPA)
Bolus 15mg IV
0,75 mg/kg selama 30
menit, kemudian 0,5
mg/kg selama 60 mrnit
Dosis total tidak lebih
dari 100 mg
Heparin IV selama 24-48
jam
4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI
Penyekat Beta (Beta Blocker) (Kelas I-B)
Anti
Iskemik
Nitrat (Kelas I-C)
Calcium Channel Blocker (CCB) (Kelas I-B)
4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI
Anti
Platelet
Aspirin : dosis loading 150-300 mg, dosis
pemeliharaan 75-100 mg
Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis pemeliharaan
2x90 mg
Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis
pemeliharaan 75 mg/hari
4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI
Anti
Platelet
Aspirin : dosis loading 150-300 mg, dosis
pemeliharaan 75-100 mg
Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis pemeliharaan
2x90 mg
Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis
pemeliharaan 75 mg/hari
4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI
Ace
Inhibitor
Captopril : 2-3 x 6,25-50 mg
(Mengurangi
remodelling,me
nurunkan angka
kematian pascainfark)
Ramipril : 2,5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis
Lisinopril: 2,5-20 mg/hari dalam 1 dosis
4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI
Statin
Harus diberikan pada setiap pasien SKA (tanpa
kontraindikasi)Anti inflamasi dan stabilisasi Plak (Kelas I-A)
Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sblm pasien
keluar RS, target LDL<100 mg/dL (Kelas I-A)
4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi NSTEMI
Anti
Koagulan
(HARUS
DITAMBAHKAN
pd terapi
Antiplatelet
Secepat
Mungkin)
Fundaparinuks : 2,5 mg subkutan (Kelas I-A)
Enoksaparin : 1 mg/kg,dua kali sehari (Kelas I-B)
UFH :Bolus i.v 60 u/g,dosis mak 4000 U, Infus i.v 12 U/kg selama 24-48 jam
dg dosis maksimal 1000 U/jam, Target aPTT 1,5 – 2x Kontrol (Kelas I-C)
4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Terapi Reperfusi pada NSTEMI
Rekomendasi
Kelas rekomendasi
Level
Urgent PCI (<2 jam)
Angiography segera
dilakukan (<2 jam) pd
pasien dengan:
Angina refrakter
Gagal Jantung
Aritmia ventrikel yg
mengancam
Hemodinamik tdk stabil
I
C
Early Invasive
(<24 jam)
Pada pasien dengan Skor
GRACE > 140 atau dengan
paling tidak 1 kriteria
resiko tinggi
I
A
Invasive Strategy
(72 jam setelah
presentasi)
1 kriteria resiko tinggi
Gejala rekuren
I
A
4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Grace Score
4 thSymCARD 2014
SKA
Anti Platelet
Mencegah Trombosis
Lebih Lanjut
Prognosis Baik
Anti Koagulan
Resiko
Perdarahan↑
Prognosis Buruk
4 thSymCARD 2014
Hubungan Perdarahan dengan Angka Kematian
4 thSymCARD 2014
20,078 Patients
12,092 Patients
4 thSymCARD 2014
Fondaparinux Significantly Reduced Mortality vs. Enoxaparin
up to Day 30
0.04
Cumulative Hazard
Enoxaparin
0.03
Fondaparinux
0.02
0.01
HR: 0.83
95% CI: 0.71-0.97
p=0.02
0.0
0
3
6
9
12
15
Days
18
21
24
27
30
4 thSymCARD 2014
1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).
1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.
The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.
Fondaparinux Reduced the Rate of the Composite of Death, MI or
Stroke up to 6 Months
0.14
Enoxaparin
Cumulative Hazard
0.12
0.10
Fondaparinux
0.08
0.06
0.04
HR: 0.89
95% CI: 0.82-0.97
p=0.007
0.02
0.0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Days
1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).
1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.
The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.
Fondaparinux Patients Experienced Half the Rate of Major Bleeding Than
Enoxaparin Patients at Day 9 (Primary Safety)
Cumulative Hazard
0.04
Enoxaparin
HR: 0.52
95% CI: 0.44-0.61 p<0.001
0.03
0.02
Fondaparinux
0.01
0.0
0
1
2
3
4
5
Days
6
7
8
9
4 thSymCARD 2014
1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).
1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.
The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.
Kesimpulan
• SKA merupakan merupakan penyebab utama kematian mendadak di dunia
• Diagnosis dan tatalaksana meliputi, Pemberian antiplatelet, anti iskemik,
antikoagulan, statin dan Ace inhibitor, Terapi Revaskularisasi (PCI atau
Fibrinolitik) untuk STEMI
• Perdarahan Merupakan resiko yg mungkin tjd selama terapi SKA
• Fundaparinuk Secara keseluruhan memiliki profil keamanan berbanding
risiko yg paling baik (Kelas I-A)
4 thSymCARD 2014
Terimakasih
4 thSymCARD 2014