CVRM bij ouderen
LOAG 2014
Ton van den Meiracker,
Erasmus MC
Stellingen: waar of niet waar
 Het cardiovasculair risico is hoger bij een bloeddruk van 200/90 dan
een bloeddruk van 200/70 mmHg
 Bij 80 plussers is de streefwaarde van de systolische bloeddruk tijdens
behandeling 150 mmHg
 Behandeling van hypertensie bij ouderen heeft het grootste gunstige
effect op hartfalen
 Behandeling van hypertensie bij 80-plussers geeft geen sterftereductie
 Behandeling van hypertensie bij ouderen verbetert de cognitie
vrouw , 82 jaar
 Komt op je spreekuur
 Maakt zich zorgen over haar gezondheid. Goede reisvriendin recent
hersenbloeding. Nu ernstig gehandicapt in verpleeghuis, bleek een
sterk verhoogde BD te hebben.
 Wat wil je nog meer weten?
vrouw, 82 jaar
 Medicatie: naproxen zonodig (2 a 3 week) wegens
gewrichtsklachten, Vitamine D 400IE/dag
 Voorgeschiedenis: cholecystectomie en uterusextirpatie
 Dyspnee d’effort +, geen AP, enkeloedeem spoor, nycturie 1
x
 Geen longziekten
 Geen nierziekten
 Drop -, zoethoutthee -, nicotine nooit, alcohol sociaal
 Zelfstandig, weduwe, 2 kinderen
 Waar let je op bij lichamelijk onderzoek?
vrouw, 82 jaar







Algemeen vitaal
Lengte 162, gewicht 79 kg, BMI: 30.2 kg/m2
Bloeddruk: 214/92 re = li, Pols 84/min
Bloeddruk staand: 184/90 mmHg
Luide AO toon, systolische souffle 2 over 6
Abdomen: systolische souffle middenbuik
OE: spoor enkeloedeem, voetpulsaties goed
Conclusie?
Wat voor aanvullend onderzoek?
vrouw, 82 jaar









ECG: SR, LAH, aspecifieke T-golf afwijking
Hb: 8.6 mmol/l. MCV 92 fl
Kreat 110 µmol/l, eGFR 58 ml/min
Na 140 meq/l, K 3.8 meq/l
TSH 1.4 mU/l
Glucose (NN) 7.8 mmol/l
Chol: 7.9, HDL, 1.4, LDL 5.7, TG 1.3 mmol/l
Urine AO: sediment gb, alb/kreat: 28 mg/mmol
Wat is je conclusie? Hoe verder?
ABM, 96% geslaagde metingen
DagGem: 153/98 mmHg
NachtGem: 134/84 mmHg
Dip: -9.5/-12.2 %
Normal Values
 periode
normaal
 24 uur
125/80 mmHg 135/85 mmHg
 dag
135/85 mmHg 140/90 mmHg
 nacht
120/70 mmHg 125/75 mmHg
 periode
optimaal
 dag
130/80 mmHg 135/85 mmHg 140/90 mmHg
 nacht
115/65 mmHg 120/70 mmHg 125/75 mmHg
hypertensie
normaal
abnormaal
vrouw, 82 jaar





Systolisch-diastolische HT
Overgewicht
Aanwijzingen voor atherosclerose
Verminderde nierfunctie en microalbuminurie
Ruim (LDL)cholesterol
 Verricht je nog aanvullende diagnostiek?
vrouw, 82 jaar
 Ga je behandelen?
 Zo ja waarmee?
 Streefwaarde?
Definitie Hypertensie
Categorie
Systolisch
Diastolisch
Optimaal
< 120
< 80
Normaal
120-129
80-84
Hoognormaal
130-139
85-90
Graad 1 hypertensie
140-159
90-99
Graad 2 hypertensie
160-179
100-109
Graad 3 hypertensie
>180
>110
Geïsoleerde systolische
hypertensie
>140
< 90
Age-related blood pressure changes
Franklin SS et al Circulation 1997
Age-related arterial structural changes
young
aged
↓ Elastin
↑ Collagen
–↑ Calcium
– ↑ Cross-linking
– ↑ Fraction & Fragmentation
– ↑ Atherosclerosis
Elastic Aorta
Systole
Stiff, Hypertensive, Aorta
Diastole
Systole
Diastole
Aorta
Increased PP
Pressure
Consequences of vascular stiffening
Blood pressure waves
An increase in the SBP and PP (that drives
cerebral blood flow) increases stroke risk
The increase in left ventricular load
accelerates the increase in LV mass and
increases risk of LVH
The pressure that is perfusing the coronary arteries
during the diastole is reduced, increasing the risk of
MI
Blood pressure and risk of CHD
Franklin SS et al. Circulation 2001
SBP and DBP on CHD risk
Franklin SS, Circulation 1999
Age and pattern of HT
Circulation 1997;96:308
Meta-analyse van RCT’s bij 60-plussers met geïsoleerde
systolische hypertensie
Patiënten
n
Bloeddruk
mmHg
Leeftijd
jaren
Duur
jaren
1st Middel
EWPHE 1985
172
178/92
73
4.3
Diuretic
MRC-I 1985
428
174/92
62
5.2
BB/diuretic
Coope and
Warrender 1987
349
191/82
70
3.6
BB
4.736
170/77
72
4.4
Diuretic
STOP-H 1991
268
194/91
76
1.9
BB/diuretic
MRC-II 1992
2651
182/83
70
6.1
BB/diuretic
Syst-Eur 1997
4695
174/85
70
2.0
CCB
Syst-China 1998
2.394
170/86
67
3.0
CCB
Trial
SHEP 1991
Antihypertensiva in 80 plussers: meta-analyse
van placebo-gecontroleerde trials: n=1670
Gueffier: Lancet 1999;353:793
 34% (8-52%) afname van CVA’s
 39% (50-90%) afname van hartfalen
 Geen effect op coronaire hartziekten
 Geen effect op totale mortaliteit
ISH: to treat or not to treat?
Aging is a major risk factor for stroke
World population aged 80 or over
1950-2050 (millions)
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1950
1975
2000
2025
2050
Age
World Population Ageing 1950-2050, Population Div., DESA,
United Nations
Source: www.cdc.gov
The heart failure epidemic
Hospital discharges for heart failure
Females
Discharges in thousands
600
500
400
Males
300
200
100
0
1979
1983
1987
1991
1995
1999
2003
Year
+ 174%
Thom T et al. Circulation. 2006
SCORE 10- years risk tables
ISH: Meta-Analysis of outcome
Trial
Patients n
Age
Follow-up
Anti HT
EWPHE 1985
172
73
4.3
Diuretic
MRC-I 1985
428
62
5.2
BB/diuretic
Coope and Warrender 1987
349
70
3.6
BB
4.736
72
4.4
Diuretic
STOP-H 1991
268
76
1.9
BB/diuretic
MRC-II 1992
2651
70
6.1
BB/diuretic
Syst-Eur 1997
4695
70
2.0
CCB
Syst-China 1998
2.394
67
3.0
CCB
SHEP 1991
ISH: Meta-Analysis of outcome
n=15,693—3.8-yr follow-up
Total individuals
affected (n)
1000
800
T
C
600
400
Nonfatal events
Fatal events
Treatment
Control
387
279
200
0
% odds
reduction
P value
100 136
656
647
734
373
293
329
193
327 342
100
244
T C
Stroke
T C
CHD
30%
<0.0001
23%
<0.001
Staessen J et al, Lancet 2000
835
T
C
All
CV events
T C
Total
mortality
26%
<0.001
13%
0.002
T C
Non-CV
mortality
Staessen J et al, Lancet 2000
Stroke Mortality at any BP level
Lancet 2002
IHD Mortality at any BP level
Lancet 2002
IHD mortality: HR for 20 mmHg lower usual SBP
Lancet 2002
Mortality reduction for low BP
Lancet 2002
Evidence for BP-lowering treatment in
the over-80s
EWPHE
STOP-H
SHEP
Syst-Eur
No benefit
No benefit
 in nonfatal stroke events
 in nonfatal stroke events
Fatal events no effect
Fatal events no effect
Syst-Eur results by age
Age (years)
n
Hazard ratio
Hazard ratio
Total mortality
Strokes
60-69
2501
0.59*
0.46*
70-79
1753
0.58
0.54*
≥ 80
441
1.11
0.67
All
4695
0.86
0.58*
Staessen J et al. Arch Int Med 1998
What do guidelines say?
Guidelines
Statement
JNC7 2003
No mention of over-80s, treated as other patients
BHS 2004
“For those aged over 80 at the time of diagnosis of hypertension, no clear guidance
can be given”
NICE 2007
“offer patients over 80 years of age the same treatment as other patients over 55,
taking account of any comorbidity and their existing burden of drug use, but patients
over 80 years of age are poorly represented in clinical trials and the effectiveness of
treatment in this group is less certain”
ESH/ESC 2007
“In subjects aged 80 years or over, evidence for antihypertensive treatment is as yet
inconclusive”
HYVET, an international trial
The trial:
International, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled
Inclusion criteria:
Aged 80 or more,
Systolic BP 160-199 mm Hg
+ diastolic BP <110 mm Hg,
Informed consent
Primary end point:
All strokes (fatal and nonfatal)
Exclusion criteria:
Standing SBP <140 mm Hg
Stroke in last 6 months
Dementia
Need for daily nursing care
HYVET: Patiëntkenmerken
Actief
N=1933
Placebo
N=1912
83.6
83.5
61
60
Bloeddruk, zittend
173/91
173/91
Bloeddruk, staand
168/89
170/89
Hypertensie, %
90
90
Antihypertensiva, %
64
65
Beroerte, %
6.7
6.9
Hartinfarct, %
3.1
3.2
Hartfalen, %
2.9
2.9
Rokers, %
6.4
6.6
DM, %
6.8
6.9
Lft, jaren
Vrouwen, %
Design
Results: Blood pressure
180
BP reduction
at 2 years
average follow-up
Blood Pressure (mm Hg)
170
SBP
160
150
-14.5 mm Hg
-29.5 mm Hg
140
130
Placebo
Natrilix SR/
placebo
15/6 mm Hg
120
Natrilix SR +/- Coversyl
110
100
DBP
90
-6.8 mm Hg
-12.9 mm Hg
80
70
0
1
2
3
Follow-up (years)
Beckett N, et al. NEJM 2008;358:1887-1898.
4
5
Fatal stroke, (39% reduction)
Total mortality (21% reduction)
Beckett N, et al. NEJM 2008
All stroke, (30% reduction)
Heart Failure, 64% reduction)
HYVET: Eindpunten
RRR
95% CI
All strokes
-30%
(0.49, 1.01)
Stroke death
-39%
(0.38, 0.99)
All-cause mortality
-21%
(0.65, 0.95)
NonCV/Unknown death
-19%
(0.62, 1.06)
CV death
-23%
(0.60, 1.01)
Cardiac death
-29%
(0.42, 1.19)
Heart failure
-64%
(0.22, 0.58)
CV events
-34%
(0.53, 0.82)
0.1
0.2
Beckett N, et al. NEJM 2008;358:1887-1898.
0.5
1
2
HYVET Cog
(With a little help from my friends)
Peters R et al. Lancet Neurol, 2008
What about the J curve ?
Witteman JCM et al. Lancet 1994
Incidence of total myocardial infarction and stroke by diastolic
blood pressure strata (INVEST trial)
Messerli, FH et al. Ann Intern Med 2006
DBP and risk of stroke
Vokó Z et al. Hypertension 1999
J-Curve: Considerations
 Low diastolic BP could compromise blood flow to
target organs especially the heart
 Low diastolic BP could result from an increase in
pulse pressure, reflecting stiffness of large
arteries and representing a marker for advanced
vascular disease
 Low diastolic BP could be an epiphenomenon
related to underlying chronic illness thereby
increasing morbidity: observational studies:
relation between (low blood pressure and
mortality in elderly)
Hypertension ESH/ESC guidelines 2013
Antihypertensiva bij ouderen




Thiazide
CEB
ACE-remmer
ARB
 Start low, go slow
 Streefwaarde: Systolisch rond 150 mmHg
Diastolisch > 60 mmHg
vrouw, 82 jaar




Chol: 7.9 mmol/l
HDL, 1.4 mmol/l
LDL 5.7 mmol/l
TG 1.3 mmol/l
 Eet gezond
 Dislipidemie?
 Behandelen?
Total Cholesterol, 5e, 50st en 90st
percentiel per leeftijdscategorie
Total Cholesterol
mmol/l
mmol/l
8
6
7
5
6
LDL-Cholesterol
4
5
4
3
3
2
2
1
1
0
0
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
40-49
Leeftijdscategorie, jaren
50-59
60-69
70-79
Heart Protection Study
Patiënten met CHZ, PAD, DM
Lancet 2002
Multivariate-adjusted HRs for each category of
LDL reduction by age category
High Risk Patients
Age Quartile, years
< 61.1
61.1-69.3
69.3-75.3
>75.3
0.25-1.0
0.73
0.67
0.70
0.64
>1.0-1.8
0.50
0.45
0.45
0.53
>1.8
0.37
0.29
0.26
0.38
LDL-C reduction,
mmol/L
Outcome: MI or revascularisation
N = 20.132
Circulation: 2009;120:1491-1497
CV events according to gender
Lancet. 2002 Nov 23;360(9346):1623-30.
vrouw, 82 jaar
Lage dosis aspirine?
Aspirin for primary prevention of
CV events: Key Questions
1)
Does aspirin use in men and women without known CV disease
decrease coronary heart events or strokes, or all cause mortality?
2)
Does aspirin in women and men increase GI bleeding or
hemorrhagic stroke?
Cumulative Incidence Rates of Stroke, Myocardial Infarction, Ischemic Stroke,
and Hemorrhagic Stroke
Ridker, P. et al. N Engl J Med 2005;352:1293-1304
Women Health Study: Aspirin for Primary
Prevention. > 65 years, n = 4079
Aspirin
Placebo
RR
P-value
Major CV event
131
175
0.74
0.008
Stroke
68
86
0.78
0.13
Ischemic Stroke
53
75
0.70
0.05
MI
41
62
0.66
0.04
Aspirin in the Primary Prevention of Myocardial Infarction and Stroke among Men and Women
Ridker, P. et al. N Engl J Med 2005;352:1293-1304
Incidence and Relative Risk of Side Effects
Ridker, P. et al. N Engl J Med 2005;352:1293-1304
vrouw, 82 jaar
Evidence-based advies
HCT: 12.5 mg
Perindopril: 8 mg
Simvastatine: 40 mg
Ascal 100 mg: om de dag
Stellingen: waar of niet waar
 Van geïsoleerde systolische hypertensie (ISH) wordt
gesproken indien de systolische bloeddruk ≥140 en de
diastolische bloeddruk < 90 mmHg is
 Meer dan 90% van de 80-plussers met hypertensie heeft
ISH
 Hypertensie bij ouderen is een laagrenine hypertensie
 Het wittejasseneffect is verwaarloosbaar klein bij ouderen
met hypertensie
Stellingen: waar of niet waar
 Het cardiovasculair risico is hoger bij een bloeddruk van
200/90 dan een bloeddruk van 200/70 mmHg
 ISH is een uiting vaatwandstijfheid
 Behandeling van hypertensie bij 80-plussers heeft geen
effect op ischemische hartziekte
 Behandeling van hypertensie bij ouderen heeft het grootste
effect op hartfalen
 Behandeling van hypertensie bij 80-plussers leidt tot een
toename van sterfte
Stellingen: waar of niet waar
 De bloeddrukstreefwaarde bij behandeling van 80plussers is < 140/90 mmHg
 Behandeling van hypertensie bij ouderen verbetert de
cognitieve functie
 Een ACE-remmer is een eerste-keusmiddel bij de
behandeling van ISH wegens het gunstige effect op
vaatwandstijfheid
 Het verband tussen bereikte bloeddruk tijdens
antihypertensieve behandeling en hartinfarctrisico u- of jvormig
Take Home Messages
 Hypertensiebehandeling bij 80-plussers is bij
redelijke levensverwachting gunstig
 Effecten op beroertes en hartfalen
 Effecten op cognitie mogelijk
 Voorkeursbehandeling lage dosis diureticum +/ACEinh
 Streefwaarde systolische BD <150 mmHg
 Streefwaarde diastolische BD > 60 mmHg
 Start low, go slow