Något av vad en ljumskbråckskirurg bör känna till!!
Staffan Smeds, Prof. Em.,
Sergelkliniken och
Medicincentrum i Linköping
Erfarenheter från > 10 år på dagkirurgisk klinik och cirka > 2500 bråckoperationer
Betydelsen av att registrera
Svenskt Bråckregister
Sergelregistret
(2003-2009, ca 2.700 bråckoperationer)
The Sergel Recovery Scale
Olika typer av Ljumskbråck
Laterala ’Svag Bakväggs-bråck’
Lateralt ’Processus Vaginalis-Bråck’
Laterala ljumskbråck
(indirekta) ( lipom)
Medialt ’Svag Bakväggs-bråck’
Divertikelbråck (Hypogastricabråck)
Mediala jumskbråck
(direkta)
Funikeln
Ramus genitalis
M. Cremaster
Svag bakväggsbråck
Alltid fett-GULA
Fascia spermatica interna
Processus vaginalisbråck
Alltid peritoneal-GRÅ
Målet vid vår ljumskbråckskirurgi är:
Ingen kronisk smärta – Inga recidiv
The anatomical basis for pain signals..
1
Smeds 2007
Genetics
Smeds 200
Tidsfönstret för självskattningen
Sekreterare för in
patientens självskattning
i databasen (SOPA)
Op
Självskattning ’före’
1-4 veckor
SOPA-registrering
’FÖRE’
Självskattning ’efter’
3 månader
SOPA-registrering
’EFTER’
(SOPA= Sergelklinikens OPerationsApplikation, Lars Löfström)
Registration of pain in the Sergel Registry
10-box VAS scale
1
2
worst pain
3
4
5
6
7
8
9
10
No pain ‘10’
• Self-report at 2-4 weeks before surgery and
three months after the operation (by mail)
Routine self-assessment in the quality work of the clinic since 2004.
599 out of 1479 cases during 2004-2006 have
answered without reminder
No discomfort
400
350
300
250
Preop
200
Postop
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Transformation of data at each self assessment level
Number – relative number (%) – 10-log relative number
All inguinal hernia operations 2004-2006
390
363
number of patients
340
290
240
190
140
134
90
65
40
2
0
-10
1
1
2
3
4
9
4
2
5
19
6
7
8
9
10
self assessment levels
10-log rel number at
each self assessment
level
All inguinal hernia operations 2004-2006
self assess
level
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Number
%
10-log
2
1
2
4
9
19
65
134
363
0,3
0,6
1,5
3,2
11
22
60
-0,47
-0,17
0,17
0,5
1,03
1,34
1,78
N=599
1,9
1,4
y = 0,406x - 2,284
R2 = 0,9946
0,9
0,4
-0,1
0
2
4
6
8
self assessment level
10
Transformation: Number ---Percent- 10-log of each ‘%’
Hernia 3-mo self assessmens, per year
2004, N=172
10-log relative number of
patients
2,3
y = 0,336x - 1,64
R2 = 0,9798
1,8
2005, N=266
1,3
y = 0,445x - 2,64
R2 = 0,9996
2004
0,8
2006, N=259
2005 and 2006
0,3
-0,2 0
2
4
6
8
10
self assessment scale (10 = painless)
y = 0,446x - 2,676
R2 = 0,8987
Adjustment to a mathematical
model – the correlation fits a loglinear function from 10 (no discomfort)
down to 7
1000
100
10
Serie1
Serie2
1
-4
1
0,1
0,01
6
11
Adjustment to a mathematical model – the correlation
fits a log-linear function from 10 (no discomfort)
down to 6
1000
100
10
1
-1
Theoretical Log-linear
distr. of pain
1
3
5
7
9
Mix
Nociceptive
0,1
0,01
Neuropatisk
11
Hypotes
Indikerar denn strikt matematiska
fördelning av smärtregistreringen
en generell biologisk bakomliggande
orsak?
increased risk of residual pain
Correlation between age and pain after non-mesh open hernia repair
at 3 months after surgery (p=0.001)
%
90
80
P=0.001
70
60
Percent cases
free of pain
(box 10)
50
40
30
20
10
0
15 25 35 45 55 65 75 85 95
Age
Linear distribution of pain-assessment with age
in patients reporting pain in boxes 6-9
%
35
30
25
Box 9
20
Box 8
Box 7
15
Box 6
10
5
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
AGE
Retained linearity despite varying
method of hernia repair
Patients at different age without pain (box 10) at three months
after non-mesh, mesh and plug repair
%
100
90
80
Non-mesh repair
70
Mesh repair
60
Plug repair
50
40
30
Åldern/åldrandet påverkar upplevandet av smärtfrihet,
Inte valet av kirurgisk metod
20
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
Age
Hypoteser
1000
100
1. Indikerar den strikt matematiska fördelning av
smärtregistreringen
en generell biologisk bakomliggande orsak?
2. Är patientens ålder den faktor som återspeglar
fördelningen av VAS-registreringen inom
den ‘nococeptiva’ delen av skalan?
10
1
0
2
4
6
0,1
0,01
% smärtfria
90
D.v.s. är åldrandet den generella biologiska
faktorn?
40
-10
Ökande ålder
8
10
Ny fråga
Vilka faktorer vid åldrandet kan influera ett minskande upplevande
av smärta vid ett kirurgiskt trauma?
(mätt som self-assessment vid tre månader efter operationen)
Hypotes
Minskad inflammatorisk reaktion vid ökande ålder?
Minskad afferent nervledning/central ‘bearbetning’
av smärtimpulserna?
I litteraturen finns data som stöder båda antagandena
En annan fråga?
•
Hur ser det fortsatta
läkningsförloppet ut avseende smärta?
Statiskt eller dynamiskt?
Vi har sett hur smärtregistreringen ser ut vid tre
månader, men hur förändras smärtan senare?
Registerstudie
Dynamics of Postoperative
discomfort after
Open Inguinal Hernia repair
Smeds S., Löfström L. Kald A.
The Sergel Clinic and Dept. of Clinical and Experimental
Medicine,
Faculty of Health Sciences.
Linköping University, Linköping, Sweden
EHS 30 Sevilla 2008
Can those with moderate pain heal? – Or get worse?
Do pain-free patient remain so?
400
350
300
250
Preop
200
Postop
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
What happens to patients with more pronounced problems?
No discomfort at three months, level ’10’
(Number of cases: n=70)
• Observation period:
• Impairement
1-1,5 y
2-2,5 y
28% (11/39) 23% (7/31)
400
350
300
250
Preop
200
Postop
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Patients with moderate discomfort, level ’7-9’
(Number of cases :’7’=12, ’8’=19, ’9’=48)
• Observation period:
1-1,5 y 2-2,5 y
• Unchanged
29%
• Improved to level ’10’
39%
• Improved and level ’10’
• Impaired
15%
5%
49%
49%
13%
69%
400
350
300
250
Preop
200
Postop
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Patients with moderate discomfort, level ’7-9’
Significant impairement of self-assessment
.
(Number of cases n=7)
• Observation period:
1-1,5 y 2-2,5 y
Impairement down to level 1-6 5%
13%
• In this group only, three recurrences were present!
400
350
300
250
Preop
200
Postop
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Patients with significant pain level at three months, box1-6s
Number of cases: n=9
Small letters: 3-mo assessmen t
c
1
2
3
h
4
g
e
5
i
f
E
d
b
a
6
7
Capitals
: Assessment at 1–2,5 yrs
H
I G
D C
B A F
8 9 10
Observation: All improve but only one
patient was free of discomfort
400
350
300
250
Preop
200
Postop
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Slutsats
Postoperativ smärta efter ljumskbråckskirurgi beskriver
ett dynamiskt förlopp.
Vid kvalitetsuppföljning ska Postoperativ smärta
mätas vid minst två tillfällen
Ökande smärta efter tre månader indikerar
risk för utveckling av recidiv.
Återkommande smärta efter tre månader indikerar att
skadade nerver utan kontinuitetsbrott återfår sin funktion
ock/eller att den inflammatoriska
reaktionen på traumat retar till ökad smärta.
Nu till recidiven
Registerstudie
Influence of operation time on
recurrence rate and postoperative pain
in open inguinal hernia repair
Staffan Smeds MD, PhD
Sergelkliniken and Medicinskt Centrum
Linköping, Sweden
Patients in the Sergel Registry
Sergel INGUINAL HERNIA registry 2004-2008
2124 entries
Ambulatory surgery: 100 %
General anaesthesia: 100 %
One surgeon
859
primary
Unilateral Lichtenstein
procedures
22
recurrencies
(2.6 %)
From the Swedish Hernia Registry
Results 1
Operationstid versus recidivfrekvens
Op-Time
Index
Intervals (min)
Op
[15-20]
113
[21-25]
288
[26-30]
268
[31-35]
103
[36-50]
87
p-value
Rec.
%
2
6
7
3
4
1.77%
2.08%
2.61%
2.91%
4.60%
p(Chi²)=0.727
Conclusion 1
Operation time and recurrence rate
• There is no significant correlation between
operation time and recurrence rate
(p= 0.727)
• In contrast to the previous report it seems
more likely that risk for reoperation
covariates with longer operations.
Results 2
Operationstid versus postoperativ
smärta (3 månader)
Op-time
3-mo
(min) preop VAS VAS
15-20
21-25
26-30
31-35
36-50
5.2
5.1
4.8
5
4.6
9.4
9.4
9.4
9.3
9.4
Improvement
steps Δ
3.8
4.2
4.4
4
4.6
Conclusion 2
Operation time and postoperative pain
Statistics by ordinal logistic regression
The p-value is 0.684 (NS)
Operation time has no effect
on post-operative pain at 3 month
Andra förklaringar till uppkomst av recidiv?
• BMI?
• Typ av nät vid Lichtenstein operationer?
• Typ av metod : bråckplastik – nät – plugg?
The operation time is highly correlated to BMI (p≤0.001)
in the whole group of patients
BMI
BMI vs. operation time (n=701)
26,5
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
15-20
21-25
26-30
Operation time
31-35
36-50
Operation time at primary operation and BMI
in patients who recurred
60
50
Minutes
40
30
BMI
Op-time
20
10
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
Cases
Conclusion 3
BMI
• In cases with the longest operation time we
observed both higher recurrence rate and lower
BMI
Increased BMI can therefore not explain
increased recurrence rate
Recurrence
Patient related factors
Increased risk for recurrence is related to a
connective tissue condition, Herniosis.
direct hernias (=svag bakväggsbråck)
Decreased collagen type I>III (type I = long fibres)
(52 papers) Henriksen et al Br J Surg 2011 feb 98(2)
Tissue levels of Cu and Zn are significantly lower in all hernia groups.
Ozdemir et al Eur J Clin Invest. 2010, 18
Type of mesh and recurrence in
Lichtenstein repair
N
rec
%
HW
648
8
1.23
LW
308
16
5.19
Pearson
Chi2.test: p≤0.001
Polypropylene meshes used
‘High Weight’: Ethicon PMN3, BARD, Atrium ProLite Ultra
‘Low Weight’: Ethicon Vypro II, Biomet TiMesh, Ethicon UltraPro
Influence of type of Method
Method
Lichtenstein
n
1082
Rec.
Percent
24
2.22
p(Chi²)=0.005
Non-Mesh
148
5
3.38
Plug
101
6
5.94
All results have been obtained using Minitab 15,0 Software, with alpha=0,05 significance level.
Final Conclusions
• Operation time
does not influence the risk for reoperation
does not influence level of postoperative pain
Body mass has no influence on recurrence rate
Lichtenstein surgery carries the lowest recurrence rate
Type of mesh in Lichtenstein surgery seems to influence recurrence rate
‘Low Weight’- types carrying the highest risk
Kan kirurgen genom någon systematisk
åtgärd minska den postoperativa
smärtan?
• Den risken leder till frågon om nät som ej
sutureras minskar den postoperativa smärtan
Prospektiv, randomiserad, multinationell studie
SAMMANFATTNINGSVIS kring SMÄRTA och RECIDIV
Patienten
Metoden
Kirurgen
SAMMANFATTNINGSVIS kring SMÄRTA och RECIDIV
PATIENTEN
METODEN
Smärta
Genetisk disposition
Ålder
BMI
Preop. smärtnivå
Laparoskopisk
Främre nätplastik
(Typ av nät)
Recidiv
Genetisk disposition
Typ av nät
Hög /låg densitet
KIRURGEN
Kirurgens strategi
avseende nerverna
(resektion av N. Iliohyp.
vid suturerad nätplastik)
Erfarenhet kring
val av metod
Tack!
Sammanfattningsvis några råd vid öppen ljumskbråckskirurgi
Initial identifiering av nerver i riskzonen för kontakt med nätet efter att
externusaponeurosen delats.
‘Skeletera’ aldrig n. ilioinguinalis
Resecera risk- nerver från nätområdet ner i underliggande muskelvävnad och lägg en
kvaddel med lokalbedövningsmedel vid delningsstället (diatermi).
Informera alltid patienten om dina eventuella nervdelningar och dess konsekvenser.
Rutinmässig lokalanestesi mot alla suturer mot bakväggen, mot funikeln och ‘sias’.
Undvik kontakt mellan nät och fr.a. öppnad funikel – risk för ejakulationssmärta
(Lägg funikeln över externusaponeurosen (enl. Trabucco)
Använd, om tillgängligt, nät som ej behöver sutureras .
Subcutan suturering kan fånga in nerver – onödig åtgärd.
Betydelsen av att registrera
Svenskt Bråckregister
Sergelregistret