5.12 - Dietistaktuellt

ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XXI • NUMMER 5 • OKTOBER • 2012 Tema: Geriatrik Organ för S v e r i g es K l i n isk a D i e t is t e r Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin magnus.forslin@dietistaktuellt.com Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail redaktionen@dietistaktuellt.com WWW www.dietistaktuellt.com Annonser ADVISER AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-551 785 85 Mobil: 0733-22 88 35 linda@adviser.se Layout & Material STODAB info@stodab.se Tryckeri Lenanders Tryckeri AB TEMA: Geriatrik Ledare: Undernäringsstatistikens obegripliga klarhet6 En liten skrift med ett stort ärende 8 Nutritionsbehandling vid trycksår 10 nutritionDay worldwide 16 Interaktion mellan mat och läkemedel 20 Vanliga frågor om mat och cancer 22 Abstracts från ESPEN congress, 8-11 september, Barcelona 24 16th International Congress of Dietetics 30 Riktlinjer vid hemodialys 32 Crossing Borders in Primary Care 36 Pengar från DRF-stipendium till resa för att lära mer om NCP 38 11th Sport Nutrition Conference 40 DRF informerar 42 Kommande nummer Nr. Manusstopp Utgivning 6/12 2 nov 23 nov 1/13 25 jan 15 feb 2/1322 mars 12 april Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. 7 11 16 TS-kontrollerad upplaga 2011: 5.900 Medlem av: 22 Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och 24 34 kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. ledare Magnus Forslin, redaktör Undernäringsstatistikens obegripliga klarhet O mkring 70% av alla svenskar över 70 år riskerar att bli undernärda”, ”25-50% är undernärda då de tas in på sjukhus, 2/3 tappar ytterligare i vikt under sjukhusvistelse”, ”undervikt kostar samhället lika mycket eller mer än övervikt och fetma”. ”En dietist i varje kommun kostar mindre än 1% av den sjukdomsrelaterade undernäringen”… siffrorna känns igen. Dietistaktuellt och andra media har under alltför lång tid kunnat presentera bedrövlig statistik rörande äldre och undernäring. Samtidigt visar sifferexercisen på hur systematiska kost- och nutritionsåtgärder leder till ekonomiska besparingar och stora hälsovinster, den visar hur investering i dietistkompetens leder till minskat lidande, ökad livskvalitet och en friskare sjukvårdsbudget. Men siffrorna är också generella och anonyma, kan dessa statistiska uppskattningar omsättas i något konkret, i faktiska exempel? Jag drar mig till minnes att vi i DA:s geriatriska utgåva 2010, hade en artikel om ett mycket framgångsrikt äldreboendeprojekt i Kiruna som skulle läggas ned efter att regeringens stimulansmedel hade tagit slut. (Pengar som delades ut till Sveriges kommuner, särskilt öronmärkta för ”kost och näring inom äldreomsorgen”.) Eldsjälen och dietisten Annica Stridsman hade sedan 2007 drivit projektet med stor framgång. Hon hade bl a fått igenom viktiga policybeslut och handlingsplaner kring måltidsordning och riktlinjer för att fånga upp begynnande undernäring. Vi avslutade vår artikel med: ”Avsikten är visserligen att sjuksköterskor skall ta sig an delar av Annicas roll, men frågan är om de har den tid som krävs och om det ligger inom ramen för deras kompetensområde. Kommunerna säger sig inte ha råd att tillsvidare anställa dietister efter att de lokala projekten löpt ut. Mot bakgrund av samhällets kostnader för malnutrition, kan man fråga sig: ’Har de råd att inte anställa en dietist?’ ”. Så långt Kiruna. 4 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt Vi tittar på ett annat exempel. Ystad. Inte bara Kirunas motpol geografiskt, utan också hur man tycks värdera dietistinsats samt kompetent och aktivt arbete med kost och näring inom äldreomsorgen. I Ystad finns idag flera dietister verksamma, bl a Helena Petersson som uppmärksammats för sitt engagemang i kost- och hälsofrågor rörande kommunens äldreboende. (Se även DA 3.11 där Ystads lasarett fick utmärkelsen ”God förebild” i Kost & Närings stora riksinventering kring sjukhusmat – där fastställdes bl a att dietistnärvaro är ett nödvändigt villkor för att säkra en god måltidskvalitet) Vidare, de båda kommunerna är ungefär lika stora med 20.030 respektive 18.350 invånare (1.6.2012). Går det att jämföra dem också i termer av undernäring och kostnader när vi vet hur dietistsituationen ser ut? Äldreguiden som ges ut av Socialstyrelsen jämför vården och omsorgen vid landets olika hemtjänstverksamheter, olika särskilda boenden och dagverksamheter. En snabb sökning i databasen ger oss en uppfattning. Uppgifterna kan visserligen inte i sig ge belägg för att ett faktiskt kausalitetssamband skulle föreligga, men det går knappast att förneka att korrelationen mellan variablerna ”dietist”, ”undernäring” och ”kostnad” är att betrakta som intressant: • Finns idag ett program som beskriver hur socialtjänst och hälso- och sjukvård ska samarbeta för att förebygga undernäring hos äldre? Kiruna: Nej. Ystad: Ja • Kostnaden per person för hemtjänst och hemsjukvård är i Kiruna 208.688:-. I Ystad är motsvarande siffra 131.588:• Kostnaden per person på särskilt boende är i Kiruna 808.012:-. I Ystad är siffran 557.053:• Den beräknade risken att utveckla undernäring i Kiruna är 61%. I Ystad är den 8%. I rest my case. Geriatrik Noterat Blodsockertest bör erbjudas oftare Trötthet, nattliga toalettbesök och domningar i armar och ben kan vara tidiga tecken på diabetes. Det visar en avhandling vid Sahlgrenska akademin, som föreslår att vårdinstanserna bör ta fler blodsockerprover, även då symtomen är vaga. Personer som är i förstadiet till diabetes har en oförmåga att hantera blodsockret, som visar sig flera år före själva insjuknandet. Den nedsatta glukostoleransen kan mätas i prover – och en tidig upptäckt ger stora möjligheter att förhindra att diabetessjukdomen bryter ut. I sin avhandling vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, konstaterar doktoranden Susanne Andersson därför att patienter oftare bör erbjudas blodsockerprov, även då symptomen är vaga och oklara. – Vår studie visar att personer med nedsatt glukostolerans kan uppleva en rad symptom, som till exempel oförklarlig trötthet, ökad känslighet i fötter, domningar och stickningar i armar och ben, ökad törst och besvär från urinvägarna i form av nattliga och täta trängningar, säger Susanne Andersson: – Patientens upplevelser av vad som känns i kroppen kan ge en viktig vägledning för hur hälso- och sjukvårdpersonal ska agera. Därför bör vården vara mer generös när det gäller provtagning av blodsocker. I en av avhandlingens studier fick 2 500 personer i Skövde och Vara svara på en enkät. Enkäten, som gjordes medan deltagarna fortfarande inte kände till att de hade nedsatt glukostolerans, visar att hos män har nedsatt glukostolerans samband med dålig sömn, lägre livslust och lägre självskattad hälsa. – Både män och kvinnor med nedsatt glukostolerans har en mer omfattande riskfaktorprofil än de som hade normala blodsockervärden, säger Susanne Andersson. Avhandlingens slutsats är att patientens egen berättelse är av stor klinisk relevans när det gäller bemötande, diagnos och behandling av diabetes. Avhandlingen ”Med risk för diabetes – studier av symtom, självskattad hälsa och erfarenheter av att leva med risk för att utveckla typ 2 diabetes” försvarades vid en disputation i september. Länk till avhandling: http://hdl.handle.net/2077/29208 Källa: Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet Ftalater kan ge ökad risk för typ 2-diabetes Det finns ett samband mellan en typ av ftalater som används i bland annat kosmetika och plaster och risk att få diabetes bland äldre. Individer med förhöjda ftalatnivåer hade en ungefär dubbelt så hög risk att ha diabetes som de med lägre nivåer. Den slutsatsen drar forskare vid Uppsala universitet i en studie som publicerats i tidskriften Diabetes Care. – Även om våra resultat måste bekräftas i fler studier ger de stöd för hypotesen att vissa miljökemikalier kan bidra till uppkomsten av diabetes, säger Monica Lind, docent i miljömedicin på enheten för arbets- och miljömedicin vid Uppsala universitet. Tillsammans med Lars Lind, professor i medicin vid Uppsala universitet, har hon analyserat nya uppgifter från den så kallade PIVUS-studien, som omfattar drygt 1 000 70-åriga kvinnor och män i Uppsala. Vid en hälsokontroll undersöktes deltagarna i studien med fasteblodsocker och olika insulinmätningar. De lämnade också blodprover för analys av olika miljögifter, däribland flera ämnen som bildas när kroppen bryter ner så kallade ftalater. De flesta människor med förhöjda ftalatnivåer hade en ungefär dubbelt så hög risk att ha diabetes som de med lägre nivåer. Man fann också att vissa av ftalaterna var förknippade med en störd insulinproduktion i bukspottskörteln. – För att veta om ftalater verkligen är riskfaktorer för diabetes krävs dock ytterligare studier som visar liknande samband. Idag finns förutom denna aktuella studie bara en mindre studie på mexikanska kvinnor. Men det behövs också experimentella studier på djur och celler för att undersöka vilka biologiska mekanismer som kan ligga bakom dessa samband, säger Monica Lind. kommer dagligen i kontakt med ftalater eftersom de används bland annat som mjukgörare i plaster och som bärare av parfym i kosmetika och egenvårdsprodukter. Som väntat var diabetes vanligare bland deltagarna som var feta och hade höga blodfetter. Men forskarna fann också ett samband mellan halten i blodet av några av ftalaterna och ökad förekomst av diabetes, även då man tagit hänsyn till fetma, blodfetter, rökning och motionsvanor. Individer Fakta ftalater: Mono-metyl ftalat (MMP), Mono-etyl ftalat (MEP) och mono-isobutyl ftalat (MiBP) är alla tre nedbrytningsprodukter av kemikalierna dimetylftalat (DMP), Dietyl Ftalat (DEP) respektive Di-isobutyl Ftalat (DiBP) och använd bland annat som bärare av parfymer i kosmetika, egenvårdsprodukter, doftblock och doftljus. DMP används även i bläck och som mjukgörare i cellulosaplast. P Monica Lind, Björn Zethelius, and Lars Lind, Circulating levels of phthalate metabolites are associated with prevalent diabetes in the elderly, Diabetes Care DietistAktuellt oktober 2012 No 5 vol.XXI 5 Geriatrik Gun-Britt Fagher blev färdig dietist 1980. Nu har hon samlat kunskap och yrkeserfarenhet i en viktig liten skrift, Ätglädje vid minskad aptit. Ätglädje – en liten skrift med ett stort ärende Ännu en dietist har skrivit en angelägen och viktig skrift. Det är Ätglädje vid minskad aptit av Gunn-Britt Fhager, dietist på Södra Älvsborgs sjukhus i Borås. Skriften, som har blivit mycket väl mottagen riktar sig till såväl anhöriga och patienter, som omvårdnadspersonal på sjukhus och i hemvård. Ätglädje är erfarenhetsbaserad och behandlar insiktsfullt och praktiskt nedsatt aptit och förmåga att kunna eller orka äta. M Mag n us Forsl i n Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com an skulle kunna säga upprinnelsen till Gun-Britts skrift var att hon helt enkelt upptäckte att den behövdes. 2006 fick hon möjlighet att ta tjänstledigt från sjukhuset i Borås och blev erbjuden en halvtidstjänst på den palliativa åtgärdsavdelningen inom njursjukvården på Uddevalla sjukhus. – Jag var den första dietisten som ingått i det här palliativa teamet, och det blev lite av att bygga upp min tjänst från scratch. Jag började i köket, serverade mellanmål, matade patienter, etc. Efter ett par år kunde Gun-Britt urskilja tre tydliga faser eller nivåer, i vilka alla patienter kunde placeras beroende på grad av nedsatt förmåga att äta. Det är också dessa nivåer som kostråden i Ätglädje bygger på: • Kostråd vid minskad aptit och sjunkande kroppsvikt • Kostråd när det är svårt att äta smörgås • Kostråd när det är lättast att dricka Att tydliggöra dessa nivåer för alla som kommer i kontakt med personer som har försäm- 6 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt rad förmåga eller ork att äta pga sjukdom, är av stor vikt för att kunna möta patientens eller den anhöriges behov på allra bästa sätt. Att Gun-Britt gjorde slag i saken och bestämde sig för att skriva Ätglädje var en särskild händelse på avdelningen. – Det var en undersköterska som bar in korv och mos till en patient, som jag visste enbart kunde dricka. Jag frågade varför hon serverade mat som patienten inte kunde äta, och hon svarade att ”han måste ju ha sin lunch”. Felet är att man inte utgår ifrån patientens behov eller förmåga. Mycket går på slentrian, och många vågar inte göra fel – personalen kan, som i det här fallet, tro att det är fel att inte servera lunch. Att läsa patientens behov Giltigheten hos de tre nivåerna blev inte tydliga för Gun-Britt med en gång, utan den skrivning de nu fått har vuxit fram successivt. – Vi hade t ex en yngre man i trettioårsålder som kom till oss, fortsätter hon. Doktorn hade gjort bedömningen att han var i en tidig palliativ fas. Men när jag såg hans kostintag var det uppenbart att han var be- Geriatrik lång erfarenhet och de observationer som jag tydligt längre framskriden. Han kunde inte gjort genom åren. äta smörgås, utan började istället dagen med Ätglädje är praktiskt orienterad där de våfflor, som är lättare att äta. tre faserna inledningsvis beskrivs och komGun-Britt menar att det är just genom mer sedan igen i kombination med bl a målatt se nyanser och gradskillnader på förmåtidsförslag. Här finns vidare många tänkvärga och ork att äta som det är möjligt att ge da tips och kostråd. Boken avslutas med 50 adekvata råd. enkla recept. – Det är först när du lyckas möta patienÄtglädje är enkelt uttryckt, ett obligatoriten på den nivå som han eller hon befinner um överallt där det finns patienter med matsig som du också kan göra en skillnad. leda och nedsatt förmåga att äta och dricka. Många säger t ex att de kan tugga smörgåsen, men när de skall svälja ”är det precis som det fastnar halsen”. När man är i den fasen att smörgåsarna blir svåraIdébank re att äta, brukar man också få problem med varm mat. Och då skall man serveAP TITSTIMULERANDE ÅTGÄRDER ra ”neutral mat”. Med neutral mat menar Gun-Britt • Måltiderna kan bli dagens höjdpunkter om man fokuse mat som risgrynsgröt, risgrynsplättar, rar på möjligheter att dricka och äta . Det kan vara svårt att äta havregrynsgröt, och liknande. Sådana mycket på en gång om man har dål ig aptit. Lägg ner alla presta rätter kan göra underverk. Gun-Britt tionskrav, och njut av små portio ner. illustrerar gärna sina resonemang med • Måltiderna rutar in dagen och det är mellan måltidern exempel: a man gör olika saker. – En patient sa till mig att hon ”fick • Lugn miljö kan ge kraft att orka koncentrera sig på sjä så dålig mat här, men igår fick vi något lva ätandet fantastiskt, vi fick risplättar!”. • Maten smakar bättre i en trivsam miljö. Duka bordet I den sista fasen har man lättast att med duk, blommor och levande ljus äve n till vardags. dricka. Kroppen klarar inte så myck• En bra stol att sitta bekväm t i är viktigt för att orka äta et protein och fett, men det går bättre . • Om matos upplevs som obe hagligt, vädra före måltiden. med kolhydrater och vätska. • Gör en enkel matsedel och sätt upp den med magneter – 125g kolhydrater om dagen gör på kylskåpsdörren. att de mår mycket bättre. Jag har haft • Be om hjälp. Vid nedsatt apt it och minskad förmåga och flera anhöriga som tackat mig då vi ork att äta har man inte krafter till att både laga och äta mat vid har serverat kolhydratrika drycker: samma måltid. ”Dryckerna gjorde att pappa pigg• Använd små glas och tallrika r, lätta bestick. nade till och vi kunde t o m ge oss ut • Det är bra att själv få ta till sig den mängd mat man öns på en biltur tillsammans innan han kar från karotter som står på bordet . gick bort.” Så lite, kan göra så stor • Låt måltiden få ta tid, vila före eller efter måltiden. skillnad. • Om det kän Utan ”prestationskrav” ns motigt att äta, börja me d efterrätten. Chansen är då större att man även orkar smaka på varmrätten. Till dig som är anhörig: • Tjata inte. • Erbjud flera alternativ, till exempel tre olika sorters krä m. • Fokusera på det som är mö jligt. Det gör inget om man äter gröt flera gånger om dagen. • Acceptera när din närståend e säger nej. Målgruppen för Ätglädje är kroniskt sjuka vid livets slut, och som GunBritt säger ”den är helt befriad från prestationskrav”. Även under månaderna strax innan en patient går bort kan han må mycket bra av ett förbättrat energiintag. Rösten blir starkare, man fryser inte om nätterna, och man orkar betydligt mer både fysiskt och psykiskt. – Skriften bygger inte på sådant som står i facklitteraturen utan vilar på Exempelsida ur Ätglädje vid minskad aptit. DietistAktuellt oktober 2012 No 5 vol.XXI 7 Geriatrik Vetenskaplig originalartikel Nutritionsbehandling vid trycksår – en översikt I takt med att antalet äldre och multisjuka ökar i västvärlden är det rimligt att anta att incidens och prevalens av trycksår kommer att öka. En studie av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Socialstyrelsen visade att 17% av geriatriska patienter inom kommunala boenden och landstingsvård hade ett eller flera utvecklade trycksår.(1) Dygnskostnaden för trycksårsbehandling uppgår till cirka 1000 kr, vilket med den höga prevalensen ger, och kommer att ge, stora kostnader inom sjukvården.(2) Detta är en kostnad som kan reduceras med optimerad behandling. Vid behandling av trycksår har nutrition fått en allt mer framträdande roll, trots att resultaten har varit gynnande i praktiken, efterfrågas vetenskaplig evidens. I vårt examensarbete undersökte vi det senaste underlaget för att uppdatera kunskapsläget. Bakgrund Etiologi/Patofysiologi A n t on K i nnander Leg. Dietist och Masterstudent Dietistprogrammet Göteborgs universitet anton.kinnander@hotmail.com San dra S mi del i k Leg. Dietist och Masterstudent Dietistprogrammet, Göteborgs universitet sandra.smidelik@hotmail.com Uppkomsten av trycksår orsakas av tryck mot vävnader över beniga utskott, exempelvis höfter, hälar och sittknölar. Om såret inte läker inom 6 månader benämns det som ett kroniskt sår.(3) Uppkomsten av trycksår sker genom en eller flera av nedan nämnda faktorer: Tryck är den främsta orsaken till trycksårsutveckling. Det påverkar vävnaden genom att bland annat minska blodflödet vilket leder till ischemi som i sin tur kan leda till nekros. Skjuv innebär att huden på en viss punkt är stilla medan underliggande fascia och muskulatur flyttas på grund av gravitation. Denna förskjutning leder till att kapillärer skadas och ischemi kan uppstå. Skjuv sker exempelvis när patientens övre sängända reses upp och patienten glider neråt, eller vid förflyttning till eller i rullstol. Friktion orsakar avskavning av epidermis vilket leder till risk för skador i underliggande vävnad. Fukt leder till att huden mjuknar och blir ömtålig, vilket ökar risken för trycksår, framför allt i kombination med ökad kroppstem- Handledare: Elisabet Rothenberg, leg dietist, docent, adjungerad lektor Avd för Invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska Akademin, utvecklingsledare nutrition, Medicin Sahlgrenska, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska 8 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt peratur. Ökad kroppstemperatur medför att cellens metabolism förhöjs och orsakar ökat syrebehov, detta i sin tur ökar risken för ischemi.(4) Riskfaktorer Undernäring kan leda till minskad mängd underhudsfett, vilket kan leda till att underliggande benutskott blir ytliga och därmed mer utsatta för tryck. Fetma bör dock inte likställas med att det inte föreligger någon risk för trycksår, då fettväv har relativt dålig genomblödning och därmed minskad syresättning. Dehydrering är en riskfaktor framförallt i kombination med annan sjukdom. Exempelvis dehydrering i kombination med hjärt- och kärlsjukdom ökar risken för cirkulationssvikt. Äldre har en större risk att bli dehydrerade, då de har en minskad volym kroppsvätska, ofta i kombination med en minskad förmåga att uppfatta törst. Inaktivitet kan medföra svårigheter att behålla muskelmassa och försämra blodcirkulationen. Detta leder till minskad syresättning av vävnader och ökad risk för ischemi. Fysisk funktionsnedsättning blir en riskfaktor då patienten har svårigheter att på egen hand ändra sin kroppsställning, vilket leder till upprepat tryck mot utsatta områden. Geriatrik Utveckling av trycksår Känselnedsättning gör att patienten inte kan tolka varningssignaler från kroppen som exempelvis smärta eller fuktighet. Inkontinens kan leda till att huden är fuktig under långa perioder vilket ökar risken för sårbildning.(3, 4) Hög ålder är i sig en riskfaktor då det medför hudförändringar, så som nedsatt kärlförsörjning, ökad skörhet, nedsatt förmåga att reglera kroppstemperatur, samt nedsatt nybildning av epidermis. Åldrande leder också till en förändrad kroppssammansättning med minskad muskelmassa och förhållandevis ökad fettmassa. Detta tillstånd, som benämns sarkopeni, inkluderar även minskad funktion och uthållighet i muskulaturen. Sarkopeni är relaterat till minskad fysisk aktivitet och ökad risk för frakturer.(5) Behandling Att behandla trycksår är en multidisciplinär, komplicerad och tidskrävande process som inkluderar bland annat sårvård, lägesändringar, medicinering och specialhjälpmedel (exempelvis dekubitusmadrasser).(6) Nutritionens teoretiska roll i trycksårsläkning Protein behövs för cellnybildning. Sjuka äldre har ofta nedsatt aptit och därmed svårare att täcka behovet av protein. Rubbningar i proteinbalansen har en negativ effekt på sårläkning och vid kraftig sårsekretion ökar risken för proteinläckage. Ett högre proteinintag har påvisats förbättra generell sårläkning i tidigare studier.(4) Askorbinsyra har en viktig roll vid hydroxylering och vid nybildning av protein. Tillskott av 1-2 g askorbinsyra/dygn har visats kunna förhindra sårkomplikationer.(4) Zink är en viktig komponent i celltillväxt och proteinbildning, båda nödvändiga vid sårläkning.(4) Tidigare studier har undersökt den specifika effekten av zink respektive vitamin C på sårläkning, men utan att finna signifikanta resultat.(7) Arginin har visat en anabol effekt, med positiv inverkan på kvävebalans och immunförsvar, men arginins enskilda effekt på trycksår har inte studerats.(8) Problemformulering ESPEN guidelines från 2006 rekommenderar proteinrik enteral nutrition/kosttillägg vid prevention av trycksår, med evidensgrad A. Nutritionsbehandling vid manifesta trycksår har dock evidensgrad Grad C, vilket är den lägsta av tre grader.(9) Cochrane Collaboration utförde en litteraturöversikt 2008 som undersökte det vetenskapliga underlaget för nutritionsbehandling vid trycksår. Underlaget visade otillräcklig evidens på grund av låg studiekvalitet samt heterogena resultat.(10) Sedan 2008 har det publicerats flera studier som gjorde en ny litteraturgranskning högst aktuellt. Vårt syfte med denna översiktsstudie var således att undersöka och sammanfatta den vetenskapliga evidensen som finns i nuläget för effekten av nutritionsbehandling på läkning av trycksår bland äldre patienter. Metod Litteratursökningen begränsades till Randomized Controlled Trials (RCT) på äldre individer och där effekten av näringsdryck och enteral nutrition undersöktes. Systematiska sökningar utfördes i databaserna PubMed och Scopus i februari 2012. Tre studier återstod efter granskning. Det var studier utförda av R.D. van Anholt et al(11), E. Cereda et al(12) samt T. Ohura et al(13). Guide för mätmetoderna inom studierna • Mätning av trycksårsyta sker med hjälp av linjal eller dator. En kostnadseffektiv metod som länge varit i bruk.(14, 15) • PUSH-skalan är ett poänggraderat och standardiserat formulär för trycksårsbedömning. Ju högre poäng desto allvarligare är trycksåret. Det är ett evidensbaserat, snabbt och pålitligt verktyg för att kunna bevaka förändringar i trycksår över tid.(16-19) • EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) har utvecklat ett system för kategorisering av trycksår. Trycksår delas in fyra stadier enligt systemet, I-IV, där högre grad innebär svårare trycksår. (20) Standardisering och exklusionskriterier i samtliga studier • Samtliga studier standardiserade vården för både kontrollgrupperna (K) och interventionsgrupperna (I). • Samtliga studier hade likartade exklusionskriterier som innefattade bland annat akut eller kronisk sjukdom.(11-13) • Ingen studie hade någon signifikant skillnad vid baseline mellan K och I. DietistAktuellt oktober 2012 No 5 vol.XXI 9 Geriatrik Resultat I alla tre studier var kontroll- och interventionsgrupper lika med avseende på ålder och BMI vid studiestart (Tabell 1). I tabell 1 sammanfattas också energiintag, samt specifikt proteinintag i kontroll- och interventionsgrupperna. Compliance var lika i båda grupperna i två av studierna. Däremot i studien av van Anholt et al, var compliance signifikant bättre i kontrollgruppen. cm2. Gruppen som mottog enteral nutrition uppvisade en minskning i trycksårsytan på 10.6 ± 7.1 cm2. Studien visade att läkningsprocessen förbättrades signifikant vid administrering av interventionsprodukt jämfört med K (p < 0.05).(12) T. Ohura et al Populationen bestod av patienter från japanska sjukhus. Resultatet visar att I hade en signifikant förbättrad läkning jämfört med K (p < 0.001).(13) Tabell 1: Patientöversikt, samt resultat, för inkluderade studier van Anholt et al, 2010 Cereda et al, 2009 Ohura et al, 2010 N = 43 N = 28 N = 50 Kontrollgrupp 21 (48.8) 15 (53.6) 29 (58.0) Interventionsgrupp 22 (51.2) 13 (46.4) 21 (42.0) Kontrollgrupp 76.2 ± 3.2 81.4 ± 9.6 80.6 ± 8.91 Interventionsgrupp 73.0 ± 3.3 82.1 ± 9.6 81.4 ± 8.13 Kontrollgrupp 25.8 ± 1.1 23.1 ± 5.0 17.1 ± 2.6 Interventionsgrupp 23.7 ± 1.0 20.8 ± 3.2 18.6 ± 4.0 Kontrollgrupp IA 30.0 ± 4.0 29.1 ± 4.9 Interventionsgrupp IA 29.4 ± 4.7 37.9 ± 6.5 Kontrollgrupp IA 1.2 ± 0.2 1.24 ± 0.22 Interventionsgrupp IA 1.5 ± 0.2 1.62 ± 0.30 Kontrollgrupp 86.5 ± 2.3* 94.3 / 100a IA Interventionsgrupp 75.8 ± 3.7 94.7 / 100 IA Bortfall 32 7 17 Fördelning, n (%) Ålder, år BMI, kg/m2 Energiintag, kcal/kg kroppsvikt/d Proteinintag, g/kg kroppsvikt/d Compliance, % Angivna värden är medelvärde ± standardavvikelse om inget annat anges. BMI. IA, Inte Angivet * p= 0.042 (Kontrollgrupp versus Interventionsgrupp);a Kosttilägg/Enteral nutrition Beskrivning av studiernas individuella resultat Biverkningar Van Anholt et al Populationen bestod av patienter från 8 olika sjukvårdsenheter i Tjeckien, Belgien, Nederländerna och Curacao. Studien visade att specifikt kosttillägg, jämfört med kontrollprodukt signifikant påskyndade trycksårsläkningen (p < 0.016).(11) E. Cereda et al Den undersökta gruppen var patienter från fyra långtidsboenden i Italien. Studien visade att läkningsprocessen förbättrades vid administrering av Cubitan© jämfört med kontrollprodukt.(12) Gruppen som mottog kosttillägg uppvisade en minskning i trycksårsytan på 21.4 ± 4.0 10 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt Biverkningar som rapporterades var bland annat illamående, dyspepsi och förstoppning. Majoriteten av de biverkningar som förekom i studierna ansågs dock inte bero på interventionen utan kosttilläggen tolererades väl.(11-13) Diskussion Population I samtliga studier var kvinnor i majoritet vilket är naturligt med tanke på könsfördelningen i högre åldrar, fördelningen var dock jämn i I och K.(21) Då majoriteten av bortfallet i studien av van Anholt et al inte var kopplat till interventionen valde vi att inte utesluta den från översiktsstudien. Detta försvagar den totala evidensen något, då studiepopulationen blev mindre och svårare att dra slutsatser från. Högt bortfall i studier på äldre patienter är förklarligt på grund av mortalitet och morbiditet.(21, 22) I studien av Van Anholt et al var compliance drygt 75% i I och 87% i K.(11) Det givna energioch proteintillskottet i I kan ha inneburit ökad mättnad vilket eventuellt resulterade i svårigheter att konsumera hela dosen av näringsdrycken. (23) Kanske hade compliance varit bättre om dosen delats upp i mindre volymer och distribuerats fler gånger under dagen. Ohura et al anger inte compliance vilket försvårar tolkningen av resultaten. De har dock motiverat valet av enteral nutrition, med att ”denna infartsväg har uppvisat god compliance”.(13) Denna litteraturöversikt pekar, trots vissa brister i inkluderade studier, på att nutritionsbehandling är av nytta för äldre patienter som utvecklat trycksår. Metod Mätning av trycksårsytan kan utföras på olika sätt vilket ökar risken för brister i interbedömarreliabiliteten. Säkerheten hos mätningen höjs med utbildad och erfaren personal, vilket har tillämpats i samtliga studier. (14, 15) Vi hade gärna sett att behandlingarna eller utvärderarna av studieresultatet i större utsträckning varit blindade för att på så sätt minska risken för bias. Resultat I studien av Cereda et al hade I ett lägre energiintag än K men visade ändå signifikant bättre läkning. Tidigare studier har inte kunnat bevisa att ett högre energiintag påverkar läkningen av trycksår. Däremot kan den positiva effekten som syns i interventionsgruppen, tänkas bero på att kosttillägg medför ett ökat proteinintag, även om inte patienterna i får i sig hela dosen.(24) Samtliga studier uppvisade signifikant förbättrad trycksårsläkning med nutritionsbehandling oavsett patientens BMI.(11-13) Klinisk betydelse Nutritionsbehandlingen bör vara utformad efter individuellt energibehov, vara proteinberikad och förslagsvis innehålla en kombinerad berikning av zink, arginin och vitamin C.(2, 7, 9, 11, 12) Ett intag av cirka 1,5g protein/kg kroppsvikt/d kan Geriatrik Praktiska råd vara ett steg i rätt riktning för förbättrad trycksårsläkning hos äldre.(12) Det bör dock tas i aktning att ett ökat proteinintag ska följas av ett ökat vätskeintag för att undvika risk för uttorkning och förstoppning. Cubitan© är en näringsdryck anpassad för patienter med trycksår.(25) Det saknas vetenskaplig evidens om huruvida Cubitan© skulle vara effektivare vid trycksårsläkning än andra proteinrika näringsdrycker. Liknande resonemang kan föras gällande Cubison©. Cubison© är en sjukdomsspecifik enteral formula framtagen för patienter med försämrad sårläkning, trycksår inkluderat. Den innehåller högre nivåer av zink, vitamin C och arginin än andra enterala formler med proteinberikning.(26-28) Vidare forskning • Det är angeläget att vidare studera optimal sammansättning på näringsdrycker och andra kosttillägg med avseende på såväl energi och protein, som mikronutrienter för att främja läkningen av trycksår. • Forskning kring berikning av kost och huruvida det skulle kunna ge förbättrad trycksårsläkning, är högst intressant. • Effekten av nutritionsbehandling på diabetestrycksår samt för patienter med trycksår i palliativt skede behöver studeras närmare. •Nutritionsscreening bör utföras vid inläggning av geriatriska patienter. Detta kan minska sjukhuskostnaderna samt minska onödigt lidande hos patienten. Att förebygga är alltid bättre än att behöva behandla. •Tillgodose det individuella behovet av energi, protein och näring. •Ett proteinrikt-/sjukdomsspecifikt kosttillägg är lämpligt. •Dietist behövs för utvärdering av nutritionsstatus samt för utformning av nutritionsbehandling. Slutsats Nutritionsbehandling bör vara en del av behandlingen för patienter med utvecklade trycksår. Vidare forskning behövs för att fastställa vilken sammansättning, frekvens och typ av kosttillägg som är effektivast. Referenser 1.Socialstyrelsen. Öppna jämförelser 2011 - Vård och omsorg om äldre. 2011. 2.al AGe. Trycksår - Riskfaktorer och prevention ur ett sjuksköterskeperspektiv 2002. Available from: http:// hv.diva-portal.org/smash/record.jsf ?pid=diva2:215669. 3.Traneroth C. 4.Lindholm C. Sår. 2003;2:a upplagan:169-72. 5.Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg - en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. 2011. 6.Stenlund FLM. Pressure Ulcer - Nursing care at pressure ulcers prevention and ulcer healing. 2006. Tabell 2:Beskrivning av inkluderade studiers interventioner och kontroller Intervention Innehåll (per 100 ml) Interventionstyp Energi, kcal Protein (arginin), g Zink, mg Vitamin C, mg van Anholt et al, 2010 N = 43 Cereda et al , 2009 N = 28 Ohura et al, 2010 N = 50 Cubitan© Kosttillägg (200 ml per os, 3 gånger dagligen) Cubitan© Kostillägg (400 ml per os, 2 gånger dagligen) Alternativt: Cubison© Enteralt (1000ml ) och Nutrison© (anpassat för att nå 30 kcal/kg kroppsvikt) Racol© Enteralt (enligt energibehov)a Cubitan© 125 10 (1.5) 4.5 125 Cubitan© 125 8.5 (1.5) 4.5 125 Racol© 100 4.4 (IA) 0.64 28.1 Interventionstyp Energi, kcal Protein (arginin), g Zink, mg Vitamin C, mg Cubison© / Nutrison© 100 / 100 5.5 (0.85) / 4 (0) 2 / 1.2 38 / 10 Kontroll 200 ml kalorilös formula 3 gånger dagligen Standardiserad sjukhuskost (16 E% protein) per os Nutrison© för att täcka individuella behov Interventionstid < 8 veckor 12 veckor 12 veckor Studiekvalitet, enligt SBUs granskningsmall Medelhög Medelhög Medelhög a Beräknat enligt REE x 1.1, 1.3 eller 1.5; IA, inte angivet 12 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt 7.Thomas DR. Improving outcome of pressure ulcers with nutritional interventions: a review of the evidence. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif ). 2001 Feb;17(2):121-5. PubMed PMID: 11240340. Epub 2001/03/10. eng. 8.Piatti PM, Monti LD, Valsecchi G, Magni F, Setola E, Marchesi F, et al. Long-term oral L-arginine administration improves peripheral and hepatic insulin sensitivity in type 2 diabetic patients. Diabetes care. 2001 May;24(5):875-80. PubMed PMID: 11347747. Epub 2001/05/12. eng. 9.al DVe. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. 2006. 10.al LGe. Nutritional interventions for treating and preventing pressure ulcer (review) 2008. 11.van Anholt RD, Sobotka L, Meijer EP, Heyman H, Groen HW, Topinkova E, et al. Specific nutritional support accelerates pressure ulcer healing and reduces wound care intensity in non-malnourished patients. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif ). 2010 Sep;26(9):867-72. PubMed PMID: 20598855. Epub 2010/07/06. eng. 12.Cereda E, Gini A, Pedrolli C, Vanotti A. Diseasespecific, versus standard, nutritional support for the treatment of pressure ulcers in institutionalized older adults: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2009 Aug;57(8):1395-402. PubMed PMID: 19563522. Epub 2009/07/01. eng. 13.Ohura T, Nakajo T, Okada S, Omura K, Adachi K. Evaluation of effects of nutrition intervention on healing of pressure ulcers and nutritional states (randomized controlled trial). Wound Repair Regen. 2011 MayJun;19(3):330-6. PubMed PMID: 21539650. Epub 2011/05/05. eng. 14.Olsen L, Kallehave FL, Gottrup F. [Methods for measurement of wound extent]. Ugeskrift for laeger. 1994 Dec 5;156(49):7345-8. PubMed PMID: 7801394. Epub 1994/12/05. Malemetoder til vurdering af sarstorrelse. dan. 15.Langemo DK, Melland H, Hanson D, Olson B, Hunter S, Henly SJ. Two-dimensional wound measurement: comparison of 4 techniques. Advances in wound care : the journal for prevention and healing. 1998 NovDec;11(7):337-43. PubMed PMID: 10326350. Epub 1999/05/18. eng. 16.Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH). 2004. 17.Gunes UY. A prospective study evaluating the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH Tool) to assess stage II, stage III, and stage IV pressure ulcers. Ostomy/ wound management. 2009 May 1;55(5):48-52. PubMed PMID: 19471048. Epub 2009/05/28. eng. 18.Gardner SE, Frantz RA, Bergquist S, Shin CD. A prospective study of the pressure ulcer scale for healing (PUSH). The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2005 Jan;60(1):93-7. PubMed PMID: 15741289. Epub 2005/03/03. eng. 19.Stotts NA, Rodeheaver GT, Thomas DR, Frantz RA, Bartolucci AA, Sussman C, et al. An instrument to measure healing in pressure ulcers: development and validation of the pressure ulcer scale for healing (PUSH). The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2001 Dec;56(12):M795-9. PubMed PMID: 11723157. Epub 2001/11/28. eng. 20.Trycksårsprevention - Kortversion av riktlinjer. 2009. 21.EUROSTAT. 2008. 22.al DKDe. Body mass index, weight change and mortality in the elderly. A 15 y longitudinal population study of 70 y olds. 2001. 23.Anderson GH, Luhovyy B, Akhavan T, Panahi S. Milk proteins in the regulation of body weight, satiety, food intake and glycemia. Nestle Nutrition workshop series Paediatric programme. 2011;67:147-59. PubMed PMID: 21335996. Epub 2011/02/22. eng. 24.Gaillard C, Alix E, Salle A, Berrut G, Ritz P. Energy requirements in frail elderly people: a review of the literature. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2007 Feb;26(1):16-24. PubMed PMID: 17034905. Epub 2006/10/13. eng. 25.Nutricia. Cubitan. 2012. 26.Nutricia. Cubison. 2012. 27.Nutrison Advanced - Sjukdomsspecifika Sondnäringar. 28.Nutrison sondnäring. Geriatrik nutritionDay Worldwide U Mag g i e Pag e R ode b j e r B S C RD l e g di e t ist Projektledare område kost & nutrition FoUU-avdelningen, Tiohundra Förvaltningen margaret.page.rodebjer@tiohundra.se ndernäring är ofta förknippad med utveckling av sjukdom, s k sjukdomsrelaterad undernäring (SRN). Studier har visat att SRN förekommer hos 20-60% av de patienter som läggs in och att nutritionsstatus försämras under sjukhusvistelsen.1,2,3,4 SRN drabbar energibehov och är associerad med en betydande negativ inverkan på utfall, livskvalitet och sjukvårdskostnader. 5,6,7 Trots fastställda fakta, förblir SRN ofta oupptäckt och obehandlad, eftersom det inte anses ha någon klinisk prioritet. Brist på medvetenhet, otillräcklig kunskap och utbildning är bland de skälen för detta.8 Flera faktorer måste beaktas vid utveckling av strategier och rutiner för att förebygga eller behandla SRN, t ex: • Sjukdomens påverkan på näringsbehov och mat intag • Tillgången till validerade bedömningsverktyg och riktlinjer med inriktning på undernäring 9,10,11,12,13,14,15 • Samordning av vård i hälso-och sjukvården och tydlighet avseende roller och ansvar Den internationella ”nutritionDay”-kartläggningen är ett användbart verktyg i utvecklingen av SRN-relaterade strategier och rutiner. 14 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt I kamp mot undernäring ”nutritionDay Worldwide” – vad är det? ”nutritionDay Worldwide” är en internationell kartläggning under en specifik dag varje år. Dess samordnande centrum finns i Wien, Österrike. Kartläggningen stöds av den österrikiska Society for Clinical Nutrition (AKE), European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), och andra kliniska förbund. Kartläggningen följer rekommendationerna i resolutionen “On food and nutritional care in hospitals by the Council of Europe, 2003”. 16 Syftet med den är att öka kunskapen och medvetenheten om SRN på sjukhus, särskilt boende och intensivvård (ICU). Resultaten kan användas för att utföra både lokala och internationella jämförande bedömningar av: • SRN på sjukhus, särskilt boende och ICU • Samordning av vård i hälso-och sjukvården angående SRN • Förändringar i undernäringstillstånd och utfall över tiden. Den första nutritionDay kartläggningen utfördes på sjukhus den 19 januari 2006. Mer än 15 000 inlagda patienter utvärderades på 859 sjukhusavdelningar i mer än 26 europeiska länder. Kartläggningen har expanderat och blivit global. Numera inkluderas tre separata moduler: Geriatrik 8 november 2012 Delta du också! www.nutritionday.org • nutrition Day (ND), hospital wards (sjukhusavdelningar) • nutrition Day (ND), ICU • nutrition Day (ND), nursing homes (särskilt boende) Hur fungerar det? nutritionDay-kartläggningen bygger på en multicenterkartläggning en viss dag varje år och följs av en kort enkät efter 30 dagar (sjukhus och ICU) eller sex månader (särskilt boende). Datainsamlingsformulären är enkelt utformad för att lätt kunna fyllas i av personal, patienter eller boende, utan föregående kunskap om kost och nutrition. Varje deltagande enhet får en unik kod som används i det webbaserade datainmatningssystemet. En serie enkäter som är tillgängliga på fler än 33 olika språk används för att samla in data om personalbemanningen, patienter/boendeprofiler och födointaget under lunchen på ”nutritionDay”. Individuellt födointag under lunchen dokumenteras av patienterna själva, anhöriga eller kontaktpersonen. Exempel på de enskilda profiler och födointag frågeformulär visas i figur 1 och figur 2 respektive. All information är anonym och skyddad av personuppgiftslagen (PUL). Figur 1: Exempel på individuell profil frågeformuläret (nursing home modul) nutritionDay ICU Syftet med ICU-modulen är att undersöka rutiner hos olika ICU-enheter och om möjligt hur dessa förhåller sig till behandlingsresultaten. Alla patienter på ICU under morgonskiftet av nutritionDay-kartläggningen inkluderas. Kartläggningen görs då på måndagar, onsdagar och fredagar under tre veckor. Förutom hänsyn till ICU-personalbemanning, patientenssjukdomshistoria och nuvarande status inkluderar kartläggningen specifika faktorer som mål för artificiell nutrition, (parenteral och enteral nutrition), och patienternas uppfattningar av vården. Antagning, utskrivning och återbesök till sjukhuset dokumenteras fram till dag 60 efter kartläggningen. Resultat och återkoppling Figur 2: Exempel på födointag frågeformulär (lunch) (nursing home modul) Historiska data Data från nutritionDay kartläggningen år 2006 till 2008 sammanfattas i tabell 1 nedan. Uppgifter som uppfyller kvalitetskriterier analyseras och används för att bedöma nutritionrelaterade rutiner i verkligheten och förändringar i nutritionsstatus och utfall. Varje deltagande sjukhus, ICU, särkilt boende (sjukhem DietistAktuellt oktober 2012 No 5 vol.XXI 15 Geriatrik Tabell 1: Uppgifter om Commulative nutritionDay undersökningen 2006 – 2008 nutritionDay patienter & enheter Resultat Totalt antal patienter bedöms Hospital wards (Sjukhusavdelningar) Nursing homes (särskilt boende) (Pilot 2007/2008) ICU (Pilot 2007/2008) Deltagande länder Specialiteter 53 298 patienter 1553 (45548 patienter) 180 (5970 patienter) 150 (1780 patienter) 30 18 borträkande) får en serie av rapporter som jämför internationella referensvärden med patienters/boendes profiler, personalorganisation och utfall i samband med näringsintag vid tiden för nutritionDay-kartläggningen. För närvarande presenteras rapporterna på engelska eller tyska. ”At a glance”-rapport No 5 oktober 2012 nutritionDay kartläggningen har potential att bli ett internationellt benchmarking-verktyg som kan användas för att utveckla effektiva strategier och praktiska rutiner inom vård och omsorg, t.ex, för undernäringsriskbedömning, utredning, behandling och utvärdering angående SRN. På samma sätt kan skillnader i sammansättningen av personalen jämföras med patientens/boendes funktionalitet och olika arbetsbelastningsnivåer. Avsikten är att man med hjälp av dessa data ska presentera förslag på personalsammansättning, nödvändiga kompetenser, etc för att optimalt främja rehabilitering och ökad livskvalitet. Rapporterna kan också användas för att fokusera på relevanta aspekter inom varje modul: Hospital wards-modulen Svenskt deltagande Resultat avseende tidig, kontra fördröjd nutritionsintervention skulle kunna undersökas. Figur 3: Exempel på en ”at a glance”-rapport vol. XXI Hur du använder rapporter nutritionDay-kartläggningen vidareutvecklas kontinuerligt. Ett exempel på detta är framtagandet av en s k ”at a glance”-rapport. Den ger en överblick över specifika resultat som illustreras i figur 3. Hittills har 16 enheter deltagit i ”hospital 16 wards”-modulen och sju särskilt boende deltog i ”nursing homes”-modulen. Några av de särskilda boendena finns i Norrtälje kommun och förhoppningsvis kommer fler att delta i år. DietistAktuellt Förhållandet mellan födointag och dödlighet kan användas för att öka medvetenheten om förekomst och konsekvens av SRN. ICU-modulen Särskilt boende-modulen Specifika resultat kan användas för att förbättra kvaliteten i vården, t ex jämföra användningen av olika konsistenser, förekomsten av dysfagi, och tillgång till logoped och dietisttjänster. Begränsningar av resultaten Det är svårt att identifiera ett representativt slumpmässigt urval i denna typ av kartläggning. Resultaten ska vara representativa för de deltagande länderna om internationella jämförelser ska kunna tas fram. De kan därför påverkas av vilken typ av enheter som deltar i kartläggningen. nutritionDay 2012 nutritionDay 2012 genomförs den 8 november 2012. Besök hemsidan: www.nutritionday.org. Där finns all information du behöver för att delta. Sammanfattning nutritionDay ger prestige att vara en del av en internationell kartläggning. I dagens värld av ökande behov av vård och begränsade resurser, har den potential att bli en internationell benchmarkingverktyg som kan användas för att öka medvetenheten och förbättra den kliniska och kostnadseffektivitet vården angående SRN. Referenser 1. Bistrian BR, Blackburn GL, Hallowell E, Heddle R. Protein status of general surgical patients. J Am Med Assoc 1974;230:858e60. 2. Hill GL, Blackett RL, Pickford I, Burkinshaw L, Young GA, Warren JV, et al. Malnutrition in surgical patients. An unrecognised problem. Lancet 1977;1:689e92. 3. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994;308:945e8. 4. Kondrup J, Johansen N, Plum LM, Bak L, Larsen IH, Martinsen A, et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clin Nutr 2002;21:461e8. 5. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008;27:5e15. 6. Gibney ER. Energy expenditure in disease: time to revisit? Proc Nutr Soc 2000;59:199e207. 7. Kulstad R, Schoeller DA. The energetics of wasting diseases. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:488e93. 8. Mowe M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unosson M, Rothenberg E, et al. Insufficient nutritional knowledge among health care workers? Clin Nutr 2008;27:196e202. 9. British Association for Enteral and Parenteral Nutrition (BAPEN). The ‘MUST’ explanatory booklet. A guide to ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (‘MUST’) for adults. Available at: www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_ explan.pdf; November 2003. 10. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415e21. 11. Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, Pichard C. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study. Clin Nutr 2006;25:409e17. 12. Weekes CE, Elia M, Emery PW. The development, validation and reliability of a nutrition screening tool based on the recommendations of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Clin Nutr 2004;23:1104e12. 13. Meijers JM, Halfens RJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Dassen T, Schols JM. Malnutrition in Dutch health care: prevalence, prevention, treatment, and quality indicators. Nutrition 2009;25:512e9. 14. Lochs H, Valentini L, Schütz T, Allison SP, Howard P, Pichard C. ESPEN guidelines on adult enteral nutrition. Clin Nutr 2006;25:177e360. 15. Akner G, Bosaeus I, Cederholm T, Rothenberg E, Ödlund Olin A. Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Socialstyrelsen 2011; Sept, ISBN 978-91- 86885-39-7 artikel nr 2011-9-2 16. Council of Europe – Committee of Ministers. Resolution ResAP (2003)3 on food and nutritional care in hospitals (Adopted by the Committee of Ministers on 12 November 2003 at the 860th meeting of the Ministers’ Deputies) 17. Schindler K. et al. How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals: A survey of 21,007 patients findings from the 2007e2008 cross–sectional nutritionDay survey Clinical Nutrition 29 (2010) 552e559 Geriatrik Interaktion mellan mat och läkemedel Att olika läkemedel ibland inte kommer överens med varandra är för de flesta välbekant. Men kunskapen om interaktion mellan vissa mediciner och livsmedel är i många fall inte lika etablerad, och heller inte lika tillgänglig. Men det finns en hel del födoämnen som man bör iaktta försiktighet när det gäller vissa mediciner. P Mag n u s For sl i n Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com rofessor Johan Fastbom forskar kring karna sina patienter att undvika grönsaker som äldre och läkemedel på Karolinska instituär rika på vitamin K, däremot vill man att patet, och är sedan många år deltidsanställd tienten skall hålla intaget av broccoli, brysselav Socialstyrelsen i egenskap av expert kring kål, spenat, kålrot, blomkål och andra grönsaker dessa frågor, bl a har han skrivit kapitlet ”Intermed mycket vitamin K, så jämnt som möjligt aktion mellan mat och läeftersom dosen Waran kemedel” i myndighetens ställs in individuellt efvälbekanta vägledning ter ett värde på koaguleFödoämnen och naturläkemedel Näring för god vård och ringsförmågan i patiensom omfattas av SFINX omsorg. tens blod. Om intaget av – När det gäller medK-vitaminrik föda varieapelsinjuice vetenheten om möjliga inrar mycket kan dosen av granatäpplejuice teraktioner mellan föda Waran bli svår att ställa grapefruktjuice och läkemedel så är den in och risken öka för att grönt te nog i allmänhet ganska effekten blir otillräcklig mjölk begränsad hos läkarkåren, – eller för kraftig. Samtitranbärsjuice tror Johan Fastbom. Det digt är det givetvis viktigt yoghurt faktum att att K-vitaminatt patienten får ett allsiäppeljuice rik föda kan reducera wardigt intag av grönt. farinets blodförtunnande – När det gäller blodallium sativum (vitlök) effekt är nog en etablerad förtunnande medel är jag curcuma longa (gurkmeja) kunskap, men jag är indäremot tveksam till att echinacea purpurea (röd solhatt) te så säker på att man har så många läkare känner ginkgo biloba överblick över alla de intill andra interaktioner hypericum perforatum (johannesört) teraktioner som har uppmed föda, till exempel att omega-3 triglycerider (fiskolja) täckts på senare tid. grapefruktkärneextrakt panax ginseng (ginseng) När det gäller warfarin ökar effekten av warfarin, serenoa repens (sågpalmetto) (Waran®) avråder inte lämenar Johan Fastbom. silymarin (mariatistel) ubidekarenon (coenzym q10, ubikinon) 18 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt Foto: Lasse Skog Geriatrik Tabell 1. Några interaktioner mellan kost och läkemedel Professor Johan Fastbom Olika sätt kost interagerar med mediciner Föda kan också interagera med läkemedel genom att påverka dess upptag i tarmen. Ett bekant exempel på detta är att mjölk hämmar upptaget av järn. Kalcium kan också binda visa mediciner som antibiotika och järn. Föda som innehåller mycket fett eller fibrer, kan påverka hastigheten som ett läkemedel passerar mag/ tarmsystemet och därmed påverka hur snabbt det tas upp i kroppen. Ett långsamt upptag, kan t ex innebära att effekten blir lägre än avsett. I sitt kapitel ”Påverkan på läkemedels nedbrytning i levern” berättar Johan Fastbom att under senare år ett växande antal rapporter har pekat på det faktum att ämnen i födan kan påverka nedbrytningen av vissa läkemedel i levern: ”Det system som ombesörjer merparten av läkemedelsnedbrytningen – Cytokrom 450 – består av en rad olika så kallade isoenzymer som vart och ett tar hand om nedbrytningen av ett antal olika läkemedel. Om ett födoämne […] påverkar något av enzymerna kan nedbrytningen av dessa läkemedel minska eller öka, med stigande eller sjunkande halt i blodet.” I det här sammanhanget brukar man nämna grapefruktjuice som kan blockera en del av dessa enzymer och därmed förhindra nedbrytning av vissa läkemedel, bland annat blodtrycks- och hjärtmediciner samt immunologiska preparat. Det finns uppgifter som gör gällande att mängden medicin i blodet kan vara upp till tre gånger högre än om man lät bli juicen. Det kan också verka omvänt; vissa sk antihistaminer, som används vid allergi, tar sig in i kroppens celler med hjälp av s k transportprotein. Grapefruktjuicen kan låsa proteinet och medicinen tas då inte upp. Födoämne Läkemedel Mekanism Konsekvens för läkemed lets effekt Kalciumrik kost (mjölk, Järn, tetracykliner Kalcium hindrar upptaget ost m.fl.) m.fl. genom att binda sig till läkemedlet i magtarmkanalen. Minskar C-vitaminrik kost (frukt, Järn C-vitamin förbättrar upp- vissa grönsaker) taget i mag-tarmkanalen. Ökar Grapefrukt* Kalciumantagonister, Grapefrukt hämmar ned- statiner, vissa immuns- brytningen i levern. uppressiva läkemedel m.fl. Ökar Grapefruktkärne- Warfarin (Waran®) Grapefruktkärneextrakt extrakt hämmar nedbrytningen i levern. Ökar Vitlök Antivirala medel m.fl. Vitlök stimulerar nedbrytningen i levern och ett läkemedelstransporterande enzym. Minskar Vissa grönsaker (broccoli, Warfarin (Waran®) brysselkål, grönkål m.fl.) och grönt te, rika på K-vitamin K-vitaminet motverkar warfarinets hämmande effekt på syntesen av koagulationsfaktorer i levern. Minskar Lakrits Urindrivande medel av loop-typ Lakrits imiterar effekten av hormonet aldosteron som bl a har vätskesparande effekter. Minskar *Liknande effekt har rapporterats för bland annaty pomelo, pomerans, lime, stjärnfrukt, tranbärsjuice. granatäpple och röda driver (Fastbom Johan, Mossberg T (Red). Näring för för god vård och omsorg. Socialstyrelsen 2011) SFINX Databas SFINX är en webbaserd interaktionstjänst, en databas med läkemedel som på olika sätt kan interagera med varandra. Tjänsten kan bl a knytas till en patientjournal varmed läkaren kan se om ett preparat som skall förskrivas är lämpligt att kombinera med den medicin som redan tas. Man kan emellertid ännu inte göra samma kontroll av interaktion mellan livsmedel och läkemdel. Man får istället gå in och manuellt kontrollera om negativa konsekvenser kan uppstå. Än så länge finns mest fruktjuicer i förteckningen (se lista t.v.) eftersom man gjort flest studier kring dessa och därmed kunnat säkerställa en interaktion. Registret är öppet för allmänheten och adressen är www.janusinfo.se Källor Näring för god vård och omsorg US Food and Drug Administration Today Health. NBC News 2006-10-26 DietistAktuellt oktober 2012 No 5 vol.XXI 19 Geriatrik American Cancer Society’s guidelines and physical activity for Cancer Prevention Vanliga frågor om mat och cancer American Cancer Society (ACS) presenterar sina guidelines som råd till verksamma inom sjuk- och hälsosjukvården och till olika beslutsfattare, men man vänder sig också till den breda allmänheten för att informera om kost och motionsvanor som kan bidra till att minska risken för att drabbas av cancer. Riktlinjerna grundar sig på befintlig, evidensbaserad vetenskap och har sammanställts av ACS:s vetenskapliga kommitté. En uppgradering sker var femte år och 2012 års upplaga vilar på forskning som gjorts sedan 2006. Ylva G e f v e rt leg dietist Skövde primärvård ylva.gefvert@vgregion.se N är det gäller frågor rörande nutrition och cancer är inte alltid evidensen definitivt fastställd eftersom resultat från olika studier kan vara motsägelsefulla, och metoderna vad gäller studier på populationsnivå utvecklas och förändras stadigt. ACS menar att en del av osäkerheten kan förklaras av att många studier tittar på enskilda näringsämnen, vilket leder till resultat som överförenklar komplexiteten vad beträffar kost och måltidsmönster. Emellertid överenstämmer ACS:s guidelines med rekommendationer rörande cancer som tagits fram av en rad olika myndigheter och organisationer i världen. Ylva Gefvert har tittat närmare på ACS:s guidelines och sammanfattar dem här: ALKOHOL Ökar alkohol risken för cancer?Ja, det ökar risken för cancer i mun, svalg, struphuvud, matstrupe, lever, tjocktarm- 20 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt ändtarm och bröst. Rekommenderad maxdos för män: 7dl öl eller, 3 dl vin eller 8 cl sprit per dag. Rekommenderad maxdos för kvinnor: 3,5 dl öl eller 1,5 dl vin eller 4 cl sprit per dag. Kombinationen av alkohol och rökning ökar cancerrisken ännu mer. Kvinnor med ökad risk för bröstcancer bör överväga att avstå helt från alkohol. ANTIOXIDANTER Antioxidanter är bl a ämnen i livsmedel, som skyddar mot skador på kroppen som normalt uppstår vid ämnesomsättningen. Antioxidanter är t ex C-vitamin, E-vitamin, karotenoider och många andra fytokemikalier. Antioxidanter i tablettform har INTE visats ge något skydd mot cancer i randomiserade, kontrollerade studier (RCT), som har den största vetenskapliga evidenskraften. Frukt, bär och grönsaker har visats ge skydd mot en del cancerformer, t ex bröstcancer (genom att det hjälper till att minska risken för övervikt) och cancer i mag-tarmkanalen. Stor dos av antioxidanten beta-karoten i tablettform ökade risken för lungcancer hos rökare i två RCT-studier. America Cancer Society avråder från intag av stora doser betakaroten i tablettform, i synnerhet för rökare. Stora doser E-vitamin i tablettform anses heller inte bidra till cancer- Geriatrik skydd utan kanske snarare ökar risken. BEKÄMPNINGMEDEL Hur påverkar de cancerrisken? De kan vara cancerframkallande om de används fel. Grönsaker och frukt som odlas inom EU innehåller mindre mängder bekämpningsmedel än de som kommer längre bort ifrån. Även om grönsaker och frukt ibland innehåller små mängder kemikalierester är det ändå bättre att äta varierande sorter av dem, än att låta bli, om man vill skydda sig mot cancer. Om man skär av en cm närmast blasten på t ex morötter minskar bekämpningsmedelsresterna med 90 % i dem. EKOLOGISK MAT Skyddar det mer effektivt mot cancer? Studier saknas. FETT Skyddar man sig mot cancer om man äter mindre fett? Vet ej. Studier saknas som bevisar samband mellan totalt fettintag och cancerrisk, trots att det gjorts en del studier. FIBER Nyare studier visar att t ex fullkornsprodukter, havregryn, torkade ärter och bönor, grönsaker, frukt, bär ger skydd mot flera cancerformer, framför allt tjocktarmscancer. Fibertabletter skyddar däremot inte. Man vet inte om det är fibrerna eller andra ämnen som har den skyddande effekten. FISK Skyddar det mot cancer att äta fisk? Fisk är en källa till omega 3-fettsyror, som i djurförsök visats skydda mot cancer. Men det finns för lite evidens för att kunna säga om det skyddar människor mot cancer. Däremot skyddar fiskintag människor mot hjärt-kärlsjukdomar. Vissa fiskar innehåller mer miljögifter. Därför bör man äta olika sorters fiskar och begränsa strömming och insjöfisk till max en gång/vecka. (Gravida bör äta mindre än så, se www.slv.se). FOLAT och FOLSYRA, ett B-vitamin – ökar det risken för cancer? Några studier finns som pekar på ökad risk för prostata-, tjocktarms- och kanske bröstcancer om man tar folat-/folsyratillskott under lång tid (t ex via vitamintabletter). Före och under graviditet rekommenderas folat-/folsyra, då det skyddar mot ryggmärgsbråck hos foster, om kvinnan har för lite folat i blodet. På lång sikt rekommenderas att man får sitt folat från källor som mörkgröna grönsaker, bönor, blomkål, vitkål, apelsin, bär, yoghurt, filmjölk, lax, ägg och inte från vitamintabletter. FYSIK AKTIVITET Skyddar det mot cancer om man ökar sin fysiska aktivitet (är fysiskt aktiv längre tid eller med högre intensitet)? Ja, det skyddar mot bröst-, tjocktarms-, livmoder- och avancerad prostatacancer. Effekten på övriga cancerformer är inte tillräckligt studerad. Regelbunden fysisk aktivitet skyddar också mot övervikt, som ökar risken för många cancerformer. Minst 150 minuter pulsökande motion i veckan rekommenderas eller 75 min intensiv fysisk aktivitet per vecka eller en del av båda. Barn och ungdomar rekommenderas minst 60 minuter per dag samt mer intensiv aktivitet vid tre tillfällen per vecka. FYTOKEMIKALIER Vad är det och skyddar det mot cancer? Det är en grupp ämnen som finns naturligt i växter, t ex karotenoider och flavonoider. En del har antioxidativ eller hormonliknande effekt. Det finns ingen evidens för att fytokemikalier i tablettform skyddar mot cancer. GENMODIFIERADE LIVSMEDEL Kan de öka risken för cancer eller skydda? Studier saknas, så man vet inte. Eftersom de inte funnits så många år, vet man heller inte någonting om långtidseffekten av att äta dem. GRÖNSAKER OCH FRUKT Minskar det risken för cancer om man äter frukt och grönsaker? Ja. Det finns belägg för att risken minskar för cancer i lungorna, munnen, struphuvudet, svalget, matstrupen, magen och tjocktarmen. Dessutom kan frukt- och grönsaksintag minska risken för fetma, som innebär en betydligt ökad cancerrisk. American Cancer Society rekommenderar oss att äta 7,5 dl om dagen av olika, färgrika frukter och grönsaker. Potatis inberäknas inte. Är det någon skillnad i näringsvärde om man äter dem färska, frysta eller konserverade? Färska grönsaker som man konsumerar snabbt efter skörden anses vanligen ha det högsta näringsvärdet. Men även frysta grönsaker är mycket näringsrika då de ofta plockas när de är mogna och fryses in snabbt. Grönsaker på burk har ofta förlorat mer näring, men det är ändå bättre att äta dem, än att inte äta grönsaker alls. Ät gärna varierade sorters grönsaker! Hur påverkar matlagningen näringsvärdet? Kokning, speciellt under lång tid och i småbitar, gör att vattenlösliga B- och C-vitaminer läcker ut i kokvattnet. Kokning gör å andra sidan att cellväggarna i grönsakerna bryts ner och vissa näringsämnen tas upp lättare. Försiktig stekning av grönsaker i olja, kan öka upptaget av fettlösliga fytokemikalier. Tillagning i mikrovågsugn och ångkokning är de tillagningsmetoder, som mest bevarar näringen i livsmedel. Ska jag göra juice av mina grönsaker och frukter? Juice ger variation till kosten och kan vara ett sätt att öka konsumtionen av frukt och grönsaker, särskilt om man har svårt att tugga och svälja. All fruktjuice kan dock öka kroppsvikten p g a relativt stort kaloriinnehåll, vilket – för den överviktige – innebär ökad risk för cancer. Regelbunden fysisk aktivitet skyddar också mot övervikt, som ökar risken för många cancerformer. KAFFE Ökar kaffe risken för cancer? Nej, för närvarande finns inga studier som tyder på det. KALCIUM Hur påverkar kalciumintaget risken eller skyddet mot cancer? Kalciumtabletter har visats ge måttligt skydd mot återkommande adenom i tjocktarmen men ett stort kalciumintag via tabletter eller stor mjölkkonsumtion är associerad med ökad risk för prostatacancer. ACS uppmanar till intag av kalcium enligt näringsrekommendationerna. Lågfettsprodukter av mjölk rekommenderas och att man följer läkares förskrivna dos av kalcium-D-vitamintabletter, om man är benskör och inte får tillräckligt med kalcium från livsmedel. KOSTTILLSKOTT Kan de minska risken för cancer? Nej, för närvarande finns ingenting som tyder på det. Medan en kost rik på grönsaker, frukt, bär, fullkorn, bönor kan minska risken för cancer och hjärt-kärlsjukdomar, finns f n ingenting som tyder på att kosttillskott eller fibertabletter minskar risken för cancer. Tar man kosttillskott är det säkrast att välja sådana, där innehållet inte är mer än 100 % av rekommenderat intag. Ger det samma värde att dricka drycker som marknadsförs med ”ger fem frukter per portion” som att äta frukt och grönt? Nej. KRYDDOR Kan gurkmeja och andra kryddor skydda mot cancer? Gurkmejans effekt är under studium. Andra kryddor som undersöks är rödpeppar, kummin och curry. Långtidsstudier på kryddors effekt på cancersjukdomar saknas dock. KÖTT Bör man undvika processat kött? Flera epidemiologiska studier har visat koppling mellan tjocktarms- och magcancer och processat kött, t ex bacon och korv. Nitritinnehållet i chark-produkter och bacon kan vara en bidragande orsak. Å andra sidan skyddar nitrittillsatsen mot mycket farliga DietistAktuellt oktober 2012 No 5 vol.XXI 21 Geriatrik bakterier. Hur påverkar tillagningen risken? Vid stekning och grillning i höga temperaturer ökar halten potentiellt farliga ämnen i köttet. Vid kokning, bräsering eller tillagning i mikrovågsugn ökar inte halterna av dessa ämnen. OLIVOLJA Påverkar det cancerrisken om man använder olivolja? Olivolja minskar risken för hjärt-/kärlsjukdom, men är troligtvis neutral, när det gäller risken för cancer. Dock ger ju oljor liksom smör och margarin många kalorier och kan bidra till övervikt. KORTFAKTA Bästa evidensen för att det skyddar mot cancer har matråden: • Håll normal vikt! Öka i alla fall inte mer i vikt, om du är överviktig (väg dig regelbundet!). • Begränsa alkoholintaget. • Motionera raskt minst 150 minuter per vecka. SALT Ökar stort saltintag risken för cancer? Det finns övertygande evidens för att koster med stort intag av saltinläggningar, pickles och annan konservering med salt ökar risken för cancer i magen, näsa-svalg och i matstrupen. Det finns inte evidens för att ”normalt”, svenskt saltande i matlagningen ökar risken för cancer. SELEN Vad är selen och kan det minska risken för cancer? Selen är ett mineral med antioxidativ effekt. Det finns inga övertygande bevis för att selentillskott skyddar mot cancer. SOJABÖNSPRODUKTER Kan sojabaserade produkter minska cancerrisken? Sojabönor är rika på protein och är ett nyttigt alternativ till kött. Evidensen från epidemilogiska studier ökar och visar att konsumtion av traditionell sojamat, t ex tofu, kan minska risken för cancer i bröst, prostata, livmoder och kanske även för annan cancer. Huruvida detta även gäller moderna sojaprodukter som t ex texturerat sojaprotein och sojakorv, vet man inte. SOCKER Ökar socker risken för cancer? Socker innehåller inga cancerskyddande ämnen. Kaloriinnehållet i socker ökar risken för övervikt. Övervikt ökar risken för cancer, så indirekt kan större sockerintag innebära en cancerrisk. Detsamma gäller råsocker och honung. Att begränsa intaget av kakor, godis, sockrade flingor, sockrad läsk och sportdrycker kan hjälpa till att minska kaloriintaget. SÖTNINGMEDEL Får man cancer av sötningsmedel? Nej, det finns inte evidens för det. Alla sötningsmedel verka vara säkra om de konsumeras i måttliga mängder. Gränsen för intag av t ex aspartamsötad läsk är max fyra liter per dag för en vuxen person. TE Kan tedrickande (av svart eller grönt te) minska cancerrisken? Epidemiologiska studier har visat olika resultat, så f n kan man inte säga något säkert om det. TRANSFETT Ökar transfett cancerrisken? Transfett bildas när man gör hårt fett av oljor, men finns också naturligt i t.ex smör och grädde. Transfett ökar risken för hjärtkärlsjukdom. Transfetts eventuella påverkan på cancer har inte studerats tillräckligt. Olivolja minskar antagligen inte risken för cancer men förebygger hjärtkärlsjukdom Ett minskat intag rekommenderas. VEGETARISK KOST Minskar vegetarisk kost risken för cancer? Vegetarisk kost kan ha många hälsofrämjande drag. De kan innehålla mindre mättat fett, mer kostfiber, mer vitaminer och fytokemikalier och innehåller inte något rött kött eller processat kött. Det gör att man kan tro att cancerrisken är mindre för personer som äter vegetariskt. Nya brittiska studier bekräftar också detta. Personer som bara uteslöt kött, men åt fisk, hade i en studie ytterligare minskad risk för cancer, jämfört med vegetarianer. VITAMIN A Minskar A-vitamin cancerrisken? Förstadium till A-vitamin - betakaroten och andra pro-A-vitaminer – bidrar troligen till ökat cancerskydd, om man får dem i sig genom att äta grönsaker, frukt och bär. A-vitamin eller betakaroten i tablettform har inte visats minska cancerrisken. Tvärtom ÖKAR risken för lungcancer, om rökare eller ex-rökare tar A-vitamin eller betakaroten i tablettform i höga doser. VITAMIN C Minskar C-vitamin risken för cancer? Många studier har visat samband mellan intag av C-vitaminrika frukter och grönsaker och minskad cancerrisk. I de få studier där C-vitamin givits i tablettform, har ingen minskad risk för cancer visats. VITAMIN D Minskar D-vitamin cancerrisken? Evidensen från epidemiologiska studier har ökat för att D-vitamin kan hjälpa till att förebygga tjocktarmscancer. Evidens finns ännu inte för något samband med andra cancerformer. Det dröjer ännu flera år innan resultat från randomiserade, kontrollerade studier är klara. VITAMIN E Minskar E-vitamin cancerrisken? SELECT-studien som designats just för att undersöka effekten av selen och E-vitamin på risken för prostatacancer visade att preparaten har ingen förebyggande effekt. I själva verket visades att män som tar E-vitamintillskott kan ha en ÖKAD risk att få cancer. I HOPE-studien, där E-vitamin och verkningslösa placebopiller jämfördes, visades att gruppen som fått E-vitamin hade en ÖKAD risk för hjärtsvikt. Däremot bidrar E-vitaminrik mat som fet fisk, nötter, färgrika grönsaker till skyddet hjärt-kärlsjukdomar. VITLÖK Kan vitlök skydda mot cancer? Studier pågår. Preliminära resultat visar att det kan skydda mot tjocktarmscancer. Evidens för att vitlökskapslar skyddar saknas. Vitlök och annan lök bör gärna ingå i kosten dagligen. ÖVERVIKT Ökar det cancerrisken om man är överviktig eller fet? Ja, det ger en klart ökad risk för bröstcancer efter klimakteriet för tjocktarms-, ändtarms-, livmoder-, matstrups-, njur- och bukspottskörtelcancer. Troligen ökar övervikt också risken för cancer i gallblåsan. Det kan också finnas ett samband mellan övervikt/fetma och levercancer, non-Hodgkins lymfom, multipelt myelom, livmoder-halscancer, äggstockscancer och aggressiv prostatacancer. Det finns begränsat med studier angående effekt av viktminskning på cancerrisken, men några studier indikerar att viktnedgång kan minska risken för bröstcancer efter klimakteriet och kanske även andra cancerformer. Om man kan sluta att öka i vikt (många ökar ½-1 kg i vikt per år) minskar det risken för cancer och vuxendiabetes, som också ger ökad cancerrisk. Källa: CA: A Cancer Journal for Clinicans, volume 62, Issue 1, sid 30-67, jan-feb 2012. Sammanställt och översatt av leg dietist Ylva Gefvert, tfn 44 71 45, Skövde primärvård 22 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt 34th Geriatrik ESPEN congress 8-11 September 2012, Barcelona Då har European Soceity of Clinical Nutrition and Metabolism avhållt sin trettiofjärde kongress. Denna gång i Barcelona. Som vanligt presenterades en mängd intressant forskning. Mycket positivt var också det svenska deltagandet. Ett urval abstracts följer på dessa sidor. 2013 är det Dubrovnik i Kroatien som är värd för ESPEN. Topic: Geriatrics NUTRITIONDAY IN NURSING HOMES – CHARACTERISTICS OF ELDERLY EUROPEAN PARTICIPANTS UNTIL 2010. Abs n°:ESPEN12-1763 R. Schlaffer1, K. Schindler2,*, M. Mouhiedinne2, J. Tripamer1, C. Schuh2, S. Frantal2, R. Diekmann3, D. Volkert3, C. Sieber3, M. Hiesmayr2 1 Austrian Society for Clinical Nutrition,2Medical University of Vienna, Vienna, Austria,3University of Erlangen-Nürnberg, Erlangen-Nürnberg, Germany Rationale: The nutritionDay initiative in nursing homes (NDNH) is an international yearly 1-day multicenter audit, which started in 2007 to increase malnutrition awareness. The aim of the present evaluation is to describe results of the participating centers and residents >65y in EUR. Methods: NH staff collected nutrition-related data of residents by questionnaires with ½- year follow-up during up to 5 runs. Data were analysed using SPSS19.0. Results: 15.247 residents >65 years from 232 NH in 14 EUR countries are included in the present evaluation. The mean age was 83.8±8,4y. 78% were female. The median length of stay in the NH was 30 months (Q.5;Q.95:2;175). 46.8% of the residents needed at least 2h time for daily basal care. The main care-causing diagnoses were illnesses of brain and nerves (68%), heart and circulation problems (52%) and skeleton, bone and muscles diseases (34%). 40.8% of the population received antidepressants and 20.8% were on opiates. 29.2% (Q.5;Q.95/NH: 10;60) of the participants had a BMI <22kg/m2. 32.7% of the residents had lost weight in the previous year. 35.3% (3.4;50) thereof >5kg. Regarding actual nutritional intake, 59.4% (25;93) received normal diet (not blenderized, fortified or special) of which 57% (33;86) ate all at lunch. The main reason for eating less were too large portions (18.2%) or little appetite (9.1%). 32.1% of the residents needed help with feeding. Of those 8.729 residents with outcome data, 83% (28;100) were still in the NH after 6 months, 14% (3;39) had died, 3% were discharged home, transferred or had another outcome. Conclusion: Loss of body weight and low BMI is quite common in NH residents despite higher proportion of residents who eat all at lunch than reported in hospitalized ND patients. Nutrition care needs a substantial amount of dedicated care. Results show a high variability of residents´ characteristics in European NH. Keywords: nursing homes, nutritional status INTEGRATED NUTRITIONAL INTERVENTION IN THE ELDERLY AFTER HIP FRACTURE. A PROCESS EVALUATION, Abs n°:ESPEN12-1197 J. J. Breedveld-Peters1, P. L. Reijven2, C. E. Wyers1, S. van Helden3,4, J. J. C. Arts5, B. Meesters6, M. H. Prins1,7, T. van der Weijden8, P. C. Dagnelie1 Department of Epidemiology CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University,2Department Clinical Dietetics,3Department of Trauma surgery, Maastricht University Medical Centre, Maastricht,4Department of Trauma surgery, Isala Clinics, Zwolle,5Department of Orthopaedic Surgery CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University Medical Centre, Maastricht,6Department of Surgery, Atrium Medical Centre, Heerlen,7Department of Medical Technology Assessment, Maastricht University Medical Centre,8Department of General Practice CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University, Maastricht, Netherlands 1 Rationale: Within a multicentre randomized controlled trial aimed at improving the nutritional status and increase the speed of recovery of elderly hip fracture patients, we performed a process evaluation to investigate the feasibility of the intervention within the present Dutch health care system. Methods: Patients in the intervention group received nutritional counseling during ten contacts (five face to face contacts and five telephone calls) combined with oral nutritional supplements as needed until three months after hip fracture surgery. The intervention was evaluated with respect to dieticians’ adherence to the study protocol, content of nutritional counseling, and patients’ adherence to recommendations given. Results: We included 66 patients with a mean age of 76 years (range 55-92 years); 74% were women. In total 83% of patients received all ten contacts as planned, but in 62% of the patients one or more telephone calls had to be replaced by face to face contacts. Content of nutritional counseling was complete in 91% of contacts. The actual duration of patient contacts was 32 minutes for face to face contacts, and 17 minutes for telephone calls. Seventy percent of patients were considered to be adherent to nutritional recommendations given. Based on the dietician’s judgment oral nutritional supplementation was needed for a median period of 76 days; 75% of the patients took the oral nutritional supplements as recommended. Conclusion: Intensive individual nutritional intervention in elderly hip fracture patients through face to face contacts and telephone calls is feasible with regard to number, duration and content of contacts. Nutritional support for hip fracture patients was needed for a prolonged period after surgery, and the ONS was needed for more than two months in the majority of hip fracture patients, before they were able to meet requirements by a normal diet. Keywords: nutritional intervention, process evaluation DietistAktuellt oktober 2012 No 5 vol.XXI 23 IMPAIRED APPETITE AND DIETARY INTAKE IN COMMUNITY-DWELLING OLDER ADULTS. Abs n°:ESPEN12-1267 B. S. Van Der Meij1,*, H. A. Wijnhoven1, J. S. Lee2, D. K. Houston3, T. Hue4, T. B. Harris5, S. B. Kritchevsky3, A. B. Newman6, M. Visser1 Department of Health Sciences and the EMGO Institute for Health and Care Research, Faculty of Earth and Life Sciences, VU University Amsterdam, Amsterdam, Netherlands,2Department of Foods and Nutrition, University of Georgia, Athens,3Department of Internal Medicine, Section on Gerontology and Geriatric Medicine, Wake Forest School of Medicine, Winston Salem,4Department of Epidemiology and Biostatistics, University of California, San Francisco,5Laboratory for Epidemiology, Demography, and Biometry, National Institute of Aging, National Institutes of Health, Baltimore, Maryland,6Graduate School of Public Health, University of Pittsburgh, Pittsburgh, United States 1 Rationale: Poor appetite in older persons increases the risk of undernutrition. The aim of this study was to examine the differences in dietary intake between older adults with impaired vs. good appetite in communitydwelling older adults. Methods: A semi-quantitative interviewer-administered 108-item food frequency questionnaire was used to estimate dietary intake and Healthy Eating Index Score of 2627 community-dwelling adults aged 70-79 in the Health, Aging and Body Composition Study. Impaired appetite was defined as a report of moderate/poor/very poor appetite in the past month. Differences in the dietary intake between impaired and good appetite participants were examined using one-way ANOVA and logistic regression while adjusting for gender, age, race, education level, study site, physical activity, total energy intake and oral problems. Results: 21.8% of the study sample reported impaired appetite. These participants had a lower intake of energy, protein and dietary fibre, and a lower Healthy Eating Index Score and BMI compared with participants with good appetite (P≤0.001). Food group intake analysis showed that participants with impaired appetite had a lower consumption of solid foods, protein rich foods, and fruits and vegetables, but a higher consumption of dairy foods, fats and oils, sweets and sodas (P<0.001). In addition, they were less likely to report consumption of larger portion sizes (P<0.001). Conclusion: Older adults reporting impaired appetite showed a different dietary intake pattern compared to those with good appetite in energy, nutrient and selected food group intake. Better understanding on the specific dietary intake pattern related to impaired appetite in older adults can be used for nutrition intervention to enhance the quality of diet. Keywords: appetite, elderly HOW TO IMPROVE NUTRIENT INTAKE OF ALZHEIMER´S PATIENTS LIVING AT HOME WITH THEIR SPOUSES - QUALITATIVE DESCRIPTION OF TAILORED NUTRITIONAL ADVICE. Abs n°:ESPEN12-1493 T. Puranen1,*, S. Jyvakorpi1, U. Eloniemi-Sulkava2, M. Suominen1 Society for Memory Disorders Expertise in Finland, Palmenia, Helsinki, Finland 1 Dep of Social and Elderly Care, Huddinge Municipality, Huddinge,2Clinical Nutrition and Metabolism, Dep of Public Health and Caring Sciences Uppsala University, Uppsala,3Dep of Clinical Nutrition and Dietetics Karolinska University Hospital, Clinical Nutrition, Neurobiology Care Sciences and Society, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden 1 Rationale: Dietary intake in frail elderly is often lower than estimated needs. The effects of an energy-rich formula on energy intake and weight is earlier reported (Espen 2011). Another aim was to evaluate how serum lipids and fatty acid (FA) profile was effected. Methods: 38 residents in care residential homes south of Stockholm, assessed as being at risk for malnutrition were randomised to controls or to treatment with Calogen® extra, i.e. a fat emulsion (rapeseed and sunflower-oil) containing 400 kcal and ~30 % of recommended micronutrients per 100 ml. A daily dose of 3 x 30 ml was distributed at the same time as the medication, for 6 weeks. The effects on serum lipids were studied by analysing total cholesterol, high density lipoprotein (HDL), low density lipoprotein (LDL) cholesterol and f-serum triglyceride concentrations. FA-profiles were measured in serum phospholipids. Coagulation factors such as plasmafibrinogen and P-plasminogen Activator inhibitor-1 (PAI-1) were included. All samples were collected at start and at follow-up. Results: 32 residents fulfilled the protocol, intervention group (IG,n=14, 87±6yrs, 50 %w) and control group (CG,n=18, 84±8yrs, 78%w). Total cholesterol decreased but not significant between the groups (-2.0mmol/L in IG) vs (-0.1mmol/L in CG). P-fibrinogen tended to decrease in IG (P=0.09 between groups). Palmitic acid (16:0) and palmitoleic acid (16:1) decreased within IG (P=0.004 respectively P=0.040) and between the groups (P<0.0001 and P=0.043). Linoleic acid (18:2n6) increased within the IG (P<0.0001) and (P=0.0004) between the groups. Conclusion: An energy-dense oral supplement, rich in mono- and polyunsaturated fatty acids, distributed at medication rounds to elderly care residents had a favourable effect on the fatty acid profile and tended to have beneficial effects on serum lipids and coagulation. Keywords: Energy dense oral supplement, fatty acid profile MULTIDISCIPLINARY TEAM – PROMOTING EFFECTIVENESS IN NUTRITION OF ELDERS WITH DEMENTIA. Abs n°:ESPEN12-1572 C. S. Guerreiro1,*, M. J. Duarte1, A. Bernardo2, M. C. Almeida2, L. Mendes1 Dietetics and Nutrition, ESTeSL,2Hospital Mar, Lisbon, Portugal 1 2 Rationale: Patients with Alzheimer´s disease (AD) and their old spouses are important target groups for nutritional care. The purpose was to describe tailored nutritional advice given to AD patients and their spouses and their response to it. Methods: Qualitative description of nutritional advice given to homedwelling AD patients and spouses. At the baseline participants nutritional status was assessed with MNA –test and food intake by three day food diaries. Based on the MNA, food diaries and discussions, nutritionist gave tailored nutritional advice and wrote a nutritional plan for each participant. Nutritionist visited couples at their homes 4-9 times during one year. Advice given usually included following: sufficient protein, vitamin C, fiber and fluid intake. Nutrient supplements were recommended when needed. Participants received a booklet of nutrition and brochure how to estimate protein and calcium intake. They were offered to take part in group meetings twice during the intervention. At the end participants were asked what they thought was the best way for nutritional advice. The study is part of RCT-study: Nutritional treatment of aged individuals with Alzheimer disease living at home with their spouses. Results: Altogether 92 participants completed the intervention, their mean age was 77.4 (SD 5.6) years and one third was at risk of malnutrition. Of participants 89 % answered that the best way for nutritional advice was personal discussions with nutritionist. Written plan and brochures were beneficial for some. Practical suggestions of different food items were useful in improving the quality diets of the participants. Conclusion: Tailored nutritional advice carried out by personal discussions with the help of understandable brochures is useful and feasible for homedwelling AD patients and their old spouses. Keywords: Alzheimer disease, nutritional advice 24 EFFECTS ON SERUM LIPIDS AND FATTY ACID PROFILE BY AN ENERGY RICH FORMULA DISTRIBUTED AT MEDICATION ROUNDS TO ELDERLY CARE RESIDENTS – A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL, Abs n°:ESPEN12-1507 S. Tylner1, T. Cederholm2, G. Faxén Irving3 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt Rationale: Food intake is one of the basic activities of daily living that becomes a common problem in older people, especially in those with dementia. The main factors that may interfere with this basic activity are the meals environment, cognitive inability to start and continue feeding strategies in an effectively way, the decline of neuromuscular skills and presence of perceptual deficits. The aim was to estimate dietary intake of individuals with dementia, compared with patients without disease. Methods: The sample included 33 patients with a diagnosis of dementia (20F: 13M, mean age 79.70 ± 6.48 years), and 32 patients without the disease (20F: 12M, mean age 79.70 ± 6.48 years), living in a geriatric rehabilitation institution. The quantification of food intake was done in the patients group using the 24hour direct observation and quantification method, and in the control group the method used was the 24 hour recall. Results: Individuals with dementia had, on average, a higher proportion of dietary intake (84.31 ± 14.8) compared to individuals without dementia (80.08 ± 12.5). Despite this, the groups did not differed amongst themselves (p>0.05>), showing most of the patients a dietary intake among 75100% of what was daily offered. Conclusion: Although it was expected a lower dietary intake by individuals with dementia, due to their cognitive incapacity to start and continue effectively the feeding strategies, this was not observed. These results may be the reflection of the fact that individuals with dementia were admitted in a specialized unit, where a trained team (dietitian, occupational therapist, speech therapist and auxiliary food staff ) monitors and ensures their daily meals, using strategies that guarantee effectiveness of feeding process. It is imperative this integrated multidisciplinary approach in dementia units to provide specialized services to achieve specific needs of each patient. Keywords: dementia EFFECT OF NUTRITIONAL INTERVENTION ON NUTRITIONAL INTAKE AND STATUS IN HIP FRACTURE PATIENTS: A MULTICENTRE RANDOMISED CONTROLLED TRIAL (RCT). Abs n°:ESPEN12-1488 C. E. Wyers1,*, J. J. Breedveld-Peters1, P. L. Reijven2, C. Arts3, B. J. Thomassen4, A. D. Verburg4, I. C. Heyligers5, M. C. van Dongen1, P. A. van den Brandt 1, S. van Helden6, P. C. Dagnelie1 Epidemiology, Maastricht University,2Dietetics,3Orthopaedic Surgery, Maastricht University Medical Centre, Maastricht,4Orthopaedic Surgery, Orbis Medical Centre, Sittard,5Orthopaedic Surgery, Atrium Medical Centre, Heerlen,6Trauma Surgery, Maastricht University Medical Centre, Maastricht, Netherlands 1 Rationale: Hip fracture patients are often malnourished at hospitalisation and nutritional status can deteriorate during admission. Aim: to assess whether nutritional intervention improves nutritional intake and status in hip fracture patients. Methods: Design: multi-centre RCT. Patients in the intervention group received intensive dietetic counselling (10 face-to-face contacts and telephone calls) and Oral Nutritional Supplements (ONS) for 3 months. Patients in the control group received usual dietetic care. Nutritional intake (24h recall) and status (anthropometry) were assessed at baseline and 3 and 6 months postoperatively. Data analysis: ANCOVA. Results: Out of 152 patients, 73 were allocated to the intervention group and 79 to the control group. Median age was 79 years and 71% were female. Baseline nutritional intake was comparable in both groups (Table). At one week postoperatively, nutritional intake of macro- and micro-nutrients had increased to a significantly larger extent in the intervention group than in the control group (= intervention effect). At 3 months postoperatively, a statistically significant positive intervention effect was seen for intake of energy, fat, calcium, vitamin B2, folic acid, weight, BMI and supra-iliac skin fold thickness. At 6 months postoperatively, only the intervention effect for supra-iliac skin fold thickness remained statistically significant. Baseline 1 week 3 months 6 months Energy (kcal) Weight (kg) I 1268 (67) C 1304 (65) I 69.1 (1.4) C 67.6 (1.5) I 1703 (60) C 1488 (50) - - I 1699 (58) C 1602 (61) I 70.4 (1.4) C 67.3 (1.5) I 1763 (66) C 1762 (72) I 70.6 (1.5) C 67.9 (1.5) Conclusion: Intensive dietetic counselling and ONS for 3 months improved nutritional intake of both macro- and micronutrients, and induced weight gain in elderly subjects after hip fracture. INFLUENCE OF PROTEIN AND ENERGY INTAKE ON THE PREVALENCE OF SARCOPENIA: AN INVESTIGATION WITHIN THE BERLIN AGING STUDY-II (BASE-II). Abs n°:ESPEN12-1396 J. Nikolov1, V. Acker1, D. Spira1, M. Heinig1, J. Sasse1, I. Demuth1, E. Steinhagen-Thiessen1, R. Eckardt1 Charité-Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Germany 1 Rationale: Optimal protein supply evenly distributed over the day, positive energy balance and physical activity are the premise of an effective conservation or rise of skeletalmuscles mass in adults and prevention of sarcopenia. Aim of the study was to determine the protein and energy intake, as well as the prevalence of sarcopenia of community-dwelling elderly people. Methods: The data were collected within BASE-II included 2200 subjects of an older and younger cohort. A total of 1002 subjects were analyzed (f=63%, m=37%) including 233 in the young cohort (20-35y) and 769 in the old cohort (60-83y).For the diagnosis of sarcopenia we used dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) in order to determine the appendicular skeletal muscle mass. Protein and energy intake were determined with the EPICFFQ questionnaire. Results: Prevalence of sarcopenia within the older group was 19% for woman and 23.7% for men. The BMI of sarcopenic subjects was significantly lower (f=22.7 vs. 27.3; m=24.1 vs. 27.8kg/m²) whereas their protein intake was significantly higher (f=1.14 vs. 0.98; m=1.17 vs. 1.07g/kg/d). The energy intake of these subjects was obviously increased. For the skeletal muscle mass index (SMI) no significant difference between younger and older subjects could be observed. However, on average younger subjects took in more protein and energy than older ones. Conclusion: The seniors within this study have insufficient protein and energy intake. Sarcopenic subjects had remarkably an even higher intake. This leads to the conclusion that nutritional aspects may not prevent sarcopenia alone. Factors such as physical activity and timing of protein and DietistAktuellt oktober 2012 No 5 vol.XXI 25 energy intake should be additionally considered during further progress of the study. The relatively low SMI of younger subjects hints to the conclusion that the measures should also be considered for younger people. Keywords: nutritional assessment, sarcopenia EFFECT OF NUTRITIONAL INTERVENTION ON LENGTH OF STAY, POSTOPERATIVE COMPLICATIONS, FUNCTIONAL STATUS AND MORTALITY IN HIP FRACTURE PATIENTS: A MULTI-CENTRE RANDOMISED CONTROLLED TRIAL (RCT). Abs n°:ESPEN12-1486 C. E. Wyers 1,*, P. L. Reijven2, J. J. Breedveld-Peters1, S. van Helden3, M. Schotanus4, B. Meesters5, M. C. van Dongen1, P. A. van den Brandt1, P. C. Willems6, P. C. Dagnelie1 Epidemiology, Maastricht University,2Dietetics,3Trauma Surgery, Maastricht University Medical Centre, Maastricht,4Orthopaedic Surgery, Orbis Mecial Centre, Sittard,5Surgery, Atrium Medical Centre, Heerlen,6Orthopaedic Surgery, Maastricht University Medical Centre, Maastricht, Netherlands Table 1: Change from BL (mean±SEM) for renal function TG (n=23) CG (n=24) eGFR (ml/min/1.73m2) Serum urea (mmol/l) +2.7 ± 2.0 +1.1 ± 0.5 +0.2 ± 1.9 +1.9 ± 0.5 Conclusion: Protein supplementation via HP/HE ONS for 8 week gives no indication of an effect on renal function in elderly including those with stage 3 CKD. There is no indication for a difference in effect on renal function between small- and standard volume HP/HE ONS under these conditions of use. Keywords: elderly, high protein supplementation, renal function 1 Rationale: Hip fractures have a high burden on health care resources and as a consequence high health care costs. Our aim was to assess whether nutritional intervention in elderly hip fracture patients reduces length of stay, postoperative complications, and one-year mortality rate, and improves functional status and quality of life. Methods: Design: multi-centre RCT. Patients in the intervention group received nutritional intervention comprising intensive dietetic counselling (10 face-to-face contacts and /or telephone calls) and oral nutritional supplements (ONS) for 3 months. Patients in the control group received usual dietetic care. Primary outcome measure was total length of stay in hospital and rehabilitation clinic. Secondary outcome measures were functional, mental and cognitive status, quality of life and complications over 6 months post-surgery and one-year mortality. Data were analysed according to intention-to-treat, by Cox proportional hazards analysis or linear/logistic regression analysis as appropriate. Results: Of 152 patients enrolled, 73 were randomised to the intervention group and 79 to the control group. Median total length of stay was 36 (4-185) days in intervention group vs. 38 (3-183) days in control group (p=0.85). In hospital and in rehabilitation clinic separately length of stay was also comparable in both groups. No significant effect of nutritional intervention on secondary outcomes at 3 and 6 months postoperatively was detected. Conclusion: Intensive nutritional intervention comprising intensive dietetic counselling and ONS for 3 months after hip fracture did not influence length of stay, postoperative complication rate, functional, mental, and cognitive status, quality of life, or one-year mortality. Keywords: Hip fracture nutritional intervention A HIGH PROTEIN SMALL VOLUME ORAL NUTRITIONAL SUPPLEMENT DOES NOT ADVERSELY AFFECT RENAL FUNCTION IN UNDERNOURISHED ELDERLY. Abs n°:ESPEN12-1632 D. Van De Looverbosch1, H. Heyman2, M. Kuhn3,*, H. van der Woude4, P. ter Wee5, D. Fouque6 26 SERUM TOTAL CHOLESTEROL: A MORTALITY PREDICTOR IN ELDERLY HOSPITALIZED PATIENTS. Abs n°:ESPEN12-1456 Y. Beloosesky1, H. Schmilovitz-Weiss2, E. Grossman3, M. Boaz4, A. Weis1 Geriatrics,2Gastroenterology, Beilinson Hospital, Petach-Tikva,3Internal Medicine D , The Chaim Sheba Medical Center, Tel-Aviv,4 Epidemiology&Research Unit, Wolfson Medical Center, Holon, Israel 1 Rationale: Elevated serum total cholesterol (STC) levels predict total and cardiovascular mortality among middle aged adults, but this does not hold true for the elderly. We therefore examined whether increased STC reduces mortality risk in hospitalized elderly. Methods: Of 1852 patients consecutively admitted to an acute geriatric department from January 1, 1999 through December 31, 2000, only 298 (49.6% males, mean age 81.36 ±6.3 years) had STC and albumin levels measured and were included in the study. Patients were followed until August 31, 2004. Mortality data were extracted from their death certificates. In data analysis t-test, Mann-Whitney U, chi square test, Cox proportional hazard regression model, Log Ranks test (all were 2-sided) were used. They were considered significant at p<0.05. Results: During a follow-up of 3.47±1.87 years, 248 patients died. They had significantly lower levels of baseline STC (183.3±45.4 vs. 200.2±37.9, p=0.01) and albumin (3.6±0.5 vs. 3.8±0.3 g/L, p=0.002) than the survivors. In the Cox regression analysis, STC emerged as a significant, independent predictor of mortality in this cohort. Specifically, each 1 mg/dL increase in STC reduced risk of death by 0.4%. This association persisted even after controlling for serum creatinine, age, body mass index, dementia and congestive heart disease. These factors were also significantly, independently associated with mortality. Conclusion: In very elderly hospitalized subjects, increased levels of STC and albumin are associated with reduced mortality risk. Keywords: Cholesterol, Elderly, Mortality Topic: Nutritional assessment DO WE MEET THE NUTRITIONAL GOALS FOR INPATIENTS? RESULTS FROM A ONE-DAY SURVEY AT UPPSALA UNIVERSITY HOSPITAL, Abs n°:ESPEN12-1529 S. Wegener1, M. Sundberg Hjelm2, L. Åkerlind3, K. Wahlroth4, S. Rodebjer5 1 University of Antwerpen, Geriatrics department,2Trustee of the European Pressure Ulcer Advisery Panel (EPUAP), Antwerpen, Belgium, 3Nutricia Advanced Medical Nutrition, Danone Research, Centre for Specialised Nutrition,4Danone Food Safety Center, Wageningen,5Nephrology department, VU University Medical Center, Amsterdam, Netherlands,6Nephrology department, Hôpital E. Herriot and University of Lyon, Lyon, France 1 Clinical Nutrition, University hospital, 751 85 Uppsala,2Clinical Nutrition, University hospital, Uppsla,3Avd 40 B, University hospital, Uppsala,4University hospital, 751 85Uppsala,5Enköpings lasarett, Enköping, Sweden Rationale: High protein oral nutritional supplements (ONS) have been proven to alleviate protein energy wasting in the elderly. However, there is discussion concerning the safety of high protein intake for persons with declining renal function, including elderly. The authors investigated the effects of a new high energy, high protein (HE/HP) small volume ONS on renal function in elderly to add to the body of evidence in this area. Methods: Elderly residents in need of ONS were randomized to receive 1-3 servings/day of a HE/HP small volume ONS (125 mL, 300 kcal, 18 g protein (Compact Protein); treatment group TG) or a HE/HP ONS (200 mL, 300 kcal, 20 g protein (Fortimel Extra); control group CG) for 8 weeks. Protein intake and renal function were assessed at baseline (BL) and week 8. Estimated glomerular filtration rate (eGFR) was defined by Modification of Diet in Renal Disease study equation. Data were analysed by repeated measures mixed model, Van Elteren test. Results: 67 elderly (84.7±6.0 y; BMI 19.7±3.6 kg/m2) were involved, including subjects with eGFR <60 mL/min/1.73 m2 (stage 3 CKD). Protein intake increased relative to BL by 17.1 ± 3.7 and 19.5 ± 3.7 g/day in TG and CG respectively (both n=22). Urine and serum osmolality were within normal reference values. No significant difference was seen between groups in change from BL in eGFR and serum urea (table 1). Reported adverse events did not point to a deterioration of renal function. Rationale: In 2010, goals for nutrition were established at the hospital. The goals should be measurable and reachable. A one-day survey was performed, to see at what extent these nutritional goals are reached. Methods: Nutritional goals were: energy intake should reach the level of ≥75% of estimated energy requirement in ≥70% of the patients. Screening for nutritional status should have been performed in ≥50% of the patients. At least 70% of the patients classified as having a risk for malnutrition or as malnourished should have a care plan for nutrition. Criterion for exclusion was: fasting, due to surgery or medical examination. Energy requirement were estimated by using 30kcal/kgbdw/d for persons < 70year, and 25kcal/ kgbdw/d for them aged ≥70year. In obese patients, the weight corresponding to BMI 30 were used. Eating problems, undesirable weight changes, and BMI out of normal reference interval, were the criterions used for screening of malnutrition. To set risk for malnutrition two out of three had to be positive. Results: Data from 505 patients and 46 units (3 missing) were collected. Energy intake: 49% of the patients reached the goal, compared to 57% the year before. Screening for malnutrition; 53%. Risk for malnutrition or malnourished: 25%. Eating problems: 35%. Undesirable weight change: 16%. BMI out of normal range: 34%. Care plan for nutrition: 25%, which meet the standard if it is the same individuals that are classified at risk who has a care plan. vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt Conclusion: Only 49% of the inpatients reached the level of 75% of their calculated energy need, which is far from the goal of75%. One third had eating problems. The goal of screening for malnutrition was reached. There has been no improvement between the last years. Coming closer to the aim of energy intake, probably means tremendous effort in working with education and routines at hospital. HIGH PROPORTION OF DIETARY FAT INTAKE INCREASES RISK OF BEING MALNOURISHED 10 YEARS LATER, Abs n°:ESPEN12-1503 H. Frid1, L. Söderström1, A. Wolk2, L. Bergkvist 1, A. Rosenblad1 1 Center for Clinical Research Västerås, Uppsala University, Västerås,2Institute of Environmental Medicine, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden Rationale: Malnutrition in elderly is likely to be affected by illness, but the association with eating habits is unclear. The aim of the study was to examine the association between previous eating habits and current nutritional status in elderly individuals. Methods: In 1997 (baseline), men born 1918-1952 and women born 19171948 and living in Mid-Sweden were asked to report eating habits using a food frequency questionnaire. At follow-up in 2008-2009, the nutritional status of n=732 (378 women; 51.6 %) of these participants was assessed using the Mini Nutritional Assessment (MNA) instrument at the age of ≥65 years. Potential predictors for nutritional status at baseline (sex, age, BMI, tobacco use and percentage energy, E%, from dietary fat, carbohydrates, protein and alcohol intake) were analysed using multinomial logistic regression model with nutritional status at follow-up (well-nourished (MNA>23.5) n=294, (ref.); at risk of malnutrition (MNA 17-23.5) n=385; malnourished (MNA<17) n=53) as outcome. P-values <0.05 were considered statistically significant. Results: At baseline, mean±sd age, BMI and energy intake were 66.7±7.1 years, 25.7±4.2 kg/m2 and 2090±839 kcal/day, respectively, while n=170 (23.4 %) were current smokers. Mean±sd time to follow-up was 10.9±0.5 years. Univariately, age, BMI, smoking, and E% from fat were significantly associated with nutritional status, while sex and E% from carbohydrate, protein and alcohol were not. After adjusting for age, BMI and tobacco use, the OR (95% CI) for being malnourished was 1.09 (1.02-1.16) for each additional percentage point of E% intake from fat (p=0.005); Nagelkerke R2=0.105. Conclusion: Malnutrition in elderly is associated with previous percentage energy intake of dietary fat. These results imply that effects of traditional preventive interventions such as increasing energy intake from fat need to be further evaluated. TOTAL CHOLESTEROL LEVEL AT 50 YEARS OF AGE IS ASSOCIATED WITH RISK OF MALNUTRITION WHEN ADMITTED TO HOSPITAL 17 YEARS LATER, Abs n°:ESPEN12-1138 A. Rosenblad1, L. Söderström1, H. Frid1, J. Leppert1 Center for Clinical Research Västerås, Uppsala University, Västerås, Sweden 1 Rationale: To examine the association between cardiovascular risk factors measured at 50 years of age and nutritional status when admitted to hospital at age ≥65 years. Methods: During the years 1990-1999, a total of 34,000 men and women born 1940-1959 and living in the county of Västmanland, Sweden, were examined for cardiovascular risk factors at the age of 40 or 50 years (baseline). These risk factors included sex, smoking status, body mass index, waist-hip-ratio, systolic and diastolic blood pressure, pulse rate, total cholesterol level and plasma glucose level. In 2008-2009, the nutritional status of n=121 (64 women; 52.9%) of the individuals examined at 50 years of age were assessed, using the Mini Nutritional Assessment (MNA) instrument, when they were admitted to hospital at ≥65 years of age. The individuals were classified according to the MNA score as well-nourished (MNA>23.5; n=56; 46.3%) or malnourished/at risk of malnutrition (MNA≤23.5; n=65; 53.7%). The association between cardiovascular risk factors and nutritional status were analyzed using step-wise backward multivariate logistic regression analysis with well-nourished as reference group. P-values<0.05 were considered statistically significant. Results: Both nutritional status groups were at a mean age of 50.1 years at baseline and 67.1 years at follow-up. A significant association with being malnourished/at risk of malnutrition was found for female sex (p=0.001) and total cholesterol (mmol/L) level (p=0.015), with adjusted ORs (95% CI) of 3.51 (1.62-7.61) and 1.53 (1.08-2.17), respectively. Conclusion: Each additional mmol/L of total cholesterol level at 50 years of age is associated with a 53% higher risk of malnutrition when admitted to hospital 17 years later. Health care providers should be aware of the risk of malnutrition at old age among middle aged individuals with high cholesterol levels. Kongressrapport 16th International Congress of Dietetics 3-8 September 2012, Sydney, Australia Den internationella dietistkongressen International Congress of Dietetics (ICD) ägde rum i Sydney, Australien, i början av september denna höst. Cirka 2200 dietister från 60 olika länder deltog i kongressen som hade temat ”LEAP: Leadership, Evidence & Advanced Practice”. Tack vare ett stipendium från Lundellska Fondstiftelsen hade jag möjlighet att vara med på denna kongress. K ongressen inleddes med en översiktlig E l i n L öv e sta m Leg dietist, doktorand Institutionen för kostvetenskap Uppsala universitet elin.lovestam@ikv.uu.se 28 vol. XXI No 5 presentation av den internationella dietistorganisationen ICDA (International Confederation of Dietetic Associations), som stod som huvudorganisatör. ICDA är en förening vars medlemmar består av olika nationella dietistorganisationer. Sverige representeras i ICDA endast av Kost och Näring, vilket beror på att bara en organisation per land får bli medlem. Med hjälp av en enkät som hade skickats till samtliga medlemsorganisationer kunde man vid presentationen visa på statistik som att dietistutbildningen varierar mellan 2,5-5 år i olika länder och att man i de flesta länder har någon form av kontroll för att få kalla sig legitimerad dietist, även om denna kontroll skiljer sig åt mellan olika länder. Vi fick också höra att antalet dietister per 100 000 in- oktober 2012 DietistAktuellt vånare i olika länder varierar från mindre än en dietist (Indien) till 56 ( Japan). En fullständig rapport som beskriver dietistens utbildning och arbetssituation i olika länder kommer senare i höst att presenteras på ICDAs webbplats. Temat ”Leadership…” avspeglades i en mängd föreläsningar och seminarier kring hur vi som dietister kan ta en ledande roll i folkhälsoarbete och liknande. Bland annat höll Pauline Mulholland från Storbritannien en inspirerande föreläsning om sitt arbete på Department of Health Social Services and Public Safety där hon bland annat tagit fram standarder för mat på sjukhus i Storbritannien. Detta innebar också ett systematiskt arbete för att förebygga och identifiera undernäring på sjukhus. Nutritionsbehandlingsprocessen (NCP) och den tillhörande internationella nutritionsterminologin (IDNT) togs givetvis också upp vid ett flertal tillfällen. Ett av de mest välbesökta och engagerande seminarierna handlade om hur vi internationellt kan gå vidare med implementeringen av NCP och IDNT i olika länder. Ylva Orrevall och Elisabet Rothenberg höll vid detta seminarium en presentation av hur vi i Sverige arbetat med översättningen av IDNT och implementeringen av NCP. Vid ett annat seminarium berättade representanter från olika delar av Australien hur man där arbetar med att införa NCP och IDNT, bland annat med hjälp av utbildning av NCP-experter som får en lärarroll i de verksamheter där implementeringen pågår. Mitt sammantagna intryck från NCP- och IDNT- föreläsningarna och seminarierna är att intresset verkar enormt från alla delar av världen och man arbetar på många håll med att införa de här arbetssätten. En viktig insikt är dock att förändring tar tid och att vi i olika länder har olika förutsättningar och utgångspunkter. Många av deltagarna uttryckte att vi i Sverige verkar ha kommit väldigt långt med implementeringen och det fanns ett intresse för vårt arbete med översättningen av IDNT. Ett annat intressant område som för mig var helt nytt, var symposiet om ”Critical dietetics”, en rörelse som vuxit fram främst i Kanada, som en motreaktion mot vad man kallar för ”nutritionism”. Vid symposiet tryckte man på att vi som dietister har ett stort ansvar att ta hänsyn till andra faktorer än ren näringslära, exempelvis de sociala och ekonomiska faktorer som gör att vissa grupper i samhället är mer utsatta än andra när det gäller livsstilsrelaterade sjukdomar, eller varför inte den miljöpåverkan maten har? Inom temaområdet ”Evidence” höll Jayne Thirsk från Kanada en översiktlig presentation om vikten av att som praktiserande dietist hålla sig uppdaterad inom sitt område för att vara säker på att ge evidensbaserad behandling. Hon framhöll det problematiska i att använda enskilda vetenskapliga artiklar som stöd för sin praktik, utan rekommenderade att i första hand använda de nationella eller internationella riktlinjer som finns baserade på sammanställningar som gjorts via exempelvis Cochrane, Evidence Analysis Library eller liknande. Den internationella databasen PEN (Practice-based Evdence in Nutrition) är ett exempel på en sammanställning av den evidens som finns för olika behandlingsmetoder inom nutrition. Under de fyra dagar som kongressen pågick visades också över tusen postrar i utställningssalen, däribland min egen poster ”An NCP-based audit instrument for dietitians’ documentation in medical records”. Det fanns också utrymme för besök i de olika utställarnas montrar, och en hel del givande och inspirerande mingel med internationella kollegor. Nästa ICD-kongress kommer att äga rum i Granada, Spanien, i september 2016. Jag rekommenderar varmt de kollegor som har möjlighet att åka dit! DietistAktuellt oktober 2012 No 5 vol.XXI 29 Referensgruppen i njurmedicin presenterar Riktlinjer för nutrition vid hemodialys Behandling med hemodialys (HD) medför en ökad risk att drabbas av undernäring då den stjäl både aminosyror, peptider och kolhydrater från patienten. Därför är det viktigt att patienter i dialys kompenserar för dessa förluster för att undvika muskelförluster och protein-energy waisting (PEW) på sikt. R Sara L un d st r öm ledamot DRF referensgrupp i Njurmedicin leg. dietist Medicinkliniken, Njurmedicin Norrlands universitetsjukhus Sara.Lundstrom@vll.se eferensgruppen i njurmedicin har granskat flertalet internationella och nationella riktlinjer för nutrition vid HD och i samarbete med nefrologer och dietistkollegor verksamma inom området, tagit fram riktlinjer för nutrition vid HD. Riktlinjerna är generella och tänkta att passa för de flesta patienter som har HD två till fyra gånger per vecka. Givetvis kan riktlinjerna behöva anpassas och justeras för vissa patientgrupper till exempel om patienten har diabetes eller hjärtsvikt. Riktlinjerna är tänkta att vara praktiskt användbara i vardagen för den som arbetar med patienter i dialys. Detta visar sig som ”tipsrutor”, se exempel, där riktlinjerna har omformulerats till konkreta råd. Ytterligare fördjupning finns även för vissa avsnitt till exempel tabell för fosfor/proteinkvot inlagd som bilaga. ålder, kön, fysisk aktivitet och vikt. Därför är rekommendationen för lämplig energinivå i ett spann mellan 25-35 kcal per kilo kroppsvikt och dygn. Detta gör att en äldre patient över 70 år kan komma att rekommenderas mindre energi än den som är yngre och fysiskt aktiv, trots samma vikt. Vid varje dialysbehandling förloras i genomsnitt mellan tio till tolv gram protein. Proteinrekommendationen är därför något högre än den som rekommenderas för den friska befolkningen. Målet är att uppnå ett proteinintag på 1,1 gram per kilo kroppsvikt och dygn. Även en lägsta nivå på 1,0 gram per kilo kroppsvikt och dygn finns med för att undvika ett allt för lågt intag. Ett högre proteinintag än det som är målet, har i studier inte kunnat påvisa en ytterligare förbättring av patientens kvävebalans. Individuella råd Vilken nivå av protein och energi en patient bör uppnå är individuellt och kan variera över tid. Flera faktorer kan påverka nivån till Precis som för den friska befolkningen varierar energibehovet för en dialyspatient med 30 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt Prioritera energi eller protein – det är frågan? exempel vilket nutritionsstatus patienten har och om det finns andra negativa faktorer som har betydelse för nutritionen. För att uppnå kvävebalans kan energi och protein behöva ställas mot varandra. Är patienten underviktig och undernärd med ett lågt energiintag, bör man koncentrera sig på att öka det totala energiintaget och sträva efter energibalans med ett tillräckligt intag av kolhydrater för bästa proteinutnyttjande. Energibalansen leder till att proteinet patienten ätit kan utnyttjas på bästa sätt och man undviker att kroppens muskler används som energikälla, när det inte finns andra energireserver (fettlager) att ta av. Även för den patient som har svårt att äta tillräckligt med protein och ligger förhållandevis lågt i proteinintag, bör fokus vara att tillgodose energibehovet för att på bästa sätt utnyttja de proteiner som patienten äter. För den överviktiga patienten är energibalans inte lika viktig. För dessa patienter är risken liten att de använder de kroppsegna proteinerna för att uppnå kvävebalans, trots ett lågt energiintag, eftersom det finns tillgång till energireserver. För dessa patienter bör istället fokus vara att uppnå rekommendationen för protein. Hälften av proteinintaget bör vara av högt biologiskt värde, det vill säga av animaliskt ursprung. Det efterliknar det kroppsegna proteinet bäst och utnyttjas därför mer effektivt och sparar på kroppsproteinet bättre, än protein som kommer från vegetabiliska livsmedel. Timing En dialysbehandling och ett motionspass kan liknas vid varandra, rent fysiologiskt. Under dialysen förloras aminosyror som i sin tur påbörjar en nedbrytning av kroppens muskler för att återställa nivåerna av aminosyror i blod och celler. Det här kan på sikt leda till muskelförluster. Vilket också vad som sker i kroppen vid fysisk aktivitet om inte kroppens glykogenlager är tillräckligt påfyllda inför ett pass. Därför är ”timingen” av näringsintaget i samband med dialysbehandlingen av stor betydelse. Eftersom tillförsel av näring före, under och efter dialysbehandling (fysisk aktivitet) kan minska den nedbrytning som annars sker på kroppen. Rekommendationen blir därför att under en behandling på tre till fyra timmar servera patienten protein och kolhydrater till exempel som en lagad måltid, en smörgås och/eller näringsdryck. Observera att för patienter med hjärt-kärlsjukdom finns en viss risk för blodtrycksfall vid matintag under behandlingen. Referensgruppen i njurmedicin: Fr.v Helena Simonsson, Sara Lundström, Hanna Nixon, Monica Skoglund, Sintra Eyre och Stig Mattsson. (Sigrid Wegner är inte med på bild) Vitaminer och mineraler Behovet av supplering av vitaminer och mineraler för patienter i HD är inte klarlagt i forskningen. Behovet styrs av många faktorer så som, kön, ålder, näringsintag, förluster via dialys, restfunktion, tid i dialys och förändring av vitaminomsättning. Vattenlösliga B-vitaminer och fettlösligt aktivt D-vitamin suppleras patienten med reSammanfattning av riktlinjerna dan innan dialysstart Rekommendation och detta kvarstår också som regel efter dialys ENERGI <70 år 30-35 kcal/kg/dygn påbörjats. Övriga vita >70 år och/eller låg fysisk aktivitet miner, både vattenlösli25-30 kcal/kg/dygn PROTEIN Mål – 1,1 g/kg/dygn ga och fettlösliga supp Lägsta intag – 1,0 g/kg/dygn leras vid konstaterad 50 % HBV brist. Någon vetenskapFOSFOR <1400 mg/dygn lig dokumentation som KALIUM 2000-2500 mg/dygn eller 1 mmol/kg NATRIUM5-6 g/dygn säger annat finns inte i IDWG Ej över 2-2,5 kg eller <4% av torrvikt nuläget. Rimliga rekommendationer NUTRITIONSBEDÖMNING 1:a dietistkontakt inom 1 månad efter dialysstart Uppföljning var 3:e till 6:e månad Eftersom ett högre proteinintag också leder till ett högre fosforintag är rekommendationen för fosfor satt till en nivå på <1400 mg per dygn. Det anses DietistAktuellt oktober 2012 No 5 vol.XXI 31 Hyperkalemi i praktiken – tips som en rimlig nivå för att både tillgodose proteinbehovet samtidigt som fosfatvärdena inte överstiger det övre referensintervallet. Hur mycket fosfor som absorberas är viktigt att tänka på. I en blandad svensk husmanskost kan man räkna med ett upptag på ca 50-70 procent, med fosfatbindare blir upptaget ca 40 procent. I många processade livsmedel till exempel skinka, smältost och kakor finns fosfor som olika typer av livsmedelstillsatser. Hur stor mängd vi i Sverige får i oss via dessa är oklart, eftersom mängden inte behöver deklareras. Andelen som absorberas i kroppen är däremot hög, upp mot 90 procent. Inte alltid kostens fel För att hålla kaliumnivåerna inom referensvärdena är det viktigt att också kontrollera för andra faktorer som kan påverka nivåerna, såsom acidos, katabolism, insulinbrist, förstoppning, otillräcklig dialys eller vissa läkemedel. Rekommendationen för intag av kalium är 2000-2500 mg per dygn eller 1 mmol per kilo kroppsvikt. Att tänka på är; om patienten äter kaliumrika livsmedel under behandlingen hinner inte dessa dialyseras bort. •Se till att restriktioner i kosten inte blir så omfattande att näringsinnehållet blir ofullständigt. Undvik förbud •För att undvika onödiga begränsningar av livsmedel, identifiera icke dietära orsaker till höga kaliumvärden •Förklara varför det är viktigt att kaliumvärdet ligger bra •Informera om livsmedelsval och om hur val av tillagningsmetod kan påverka kaliumvärdet av saltintaget till fem till sex gram skulle underlätta för patienter i dialys att följa givna vätskerestriktioner och undvika stora viktökningar mellan dialystillfällena. Dietistkontakt inom en månad Den individuella bedömningen är viktig. En regelbunden uppföljning av patientens näringsstatus har stor betydelse för att tidigt upptäcka förändringar i patientens Minska saltet, ger bättre koll på vätskan Ill: Leonardo da Vinci. Urinsystemet Många patienter i HD får problem med övervätskning och har behov av stor ultrafiltration i takt med minskad urinproduktionen. Att minska på saltintaget är första steget för att underlätta och undvika ett för stort vätskeintag. Hur mycket vi dricker styrs fysiologiskt för att hålla en jämn balans av salter i blodet. För en dialyspatient utan urinproduktion innebär detta att den måste dricka en liter vätska om den ätit åtta gram salt under en dag för att hålla balansen av natrium i blodet. En optimal viktökning mellan dialyserna (Intradialytisk Weight Gain, IDWG) anses vara 2-2,5 kilo eller mindre än fyra procent av torrvikten. En minskning 32 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt näringsintag och kunna göra justeringar i nutritionsbehandlingen. För att uppnå detta underlättar ett bra teamarbete, där man tar vara på hela teamets kunskaper och erfarenheter för bedömning av nutritionsstatus. Första kontakt med dietist rekommenderas inom en månad efter dialysstart, för att få information om kost vid HD. Därefter bör regelbunden uppföljning ske var tredje till sjätte månad. Vid ökad risk för PEW bör bedömningen ske oftare. Använd enkla verktyg för bedömning av nutritionsstatus; vikt, viktutveckling, BMI och ätsvårigheter är basen. Ta även i beaktning relevanta laboratorievärden och bedömning av energioch proteinintag. Det validerade sceeningverktyget Subjektive Global Assessment (SGA) rekommenderas för HD-patienter och är det verktyg som ingår i Svensk njurmedicinskt register (SNR) för nutritionsbedömning. Om inte maten räcker till För vissa patienter är det svårt att tillgodose sitt energioch proteinbehov med enbart mat. För att optimera näringsintaget hos patienter med otillräckligt intag och/eller definierad undernäring är nutritionsstöd motiverat. Första valet är alltid att försöka öka patientens intag via den vanliga maten. Räcker inte det får man göra tillägg av i första hand kosttillägg, sjukdomsspecifikt eller energioch proteinrika. Är inte detta tillräckligt får man överväga enteral nutrition via nasogastrisk sond eller perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG), beroende på hur lång tid behandlingen väntas pågå. Tredje alternativ är parenteral nutrition (PN) och/eller intradialytisk parenteral nutrition (IDPN). Där IDPN rekommenderas till de patienter som har ett intag på mer än 20 kcal per kilo kroppsvikt och dygn och svårigheter att ta kosttillägg eller har absorptionsstörningar i tarmen. Är energiintaget lägre rekommenderas istället PN hela dagen. För att ta del av riktlinjerna med referenser i sin helhet kan ni besöka DRFs referensgrupps hemsida (www.drf.nu/njurmedicin/ ). De finns även på Svensk njurmedicinsk förenings hemsida (www.njur.se). International Sports Nutrition Conference and ISAK - The International Society for the Advancement of Kinanthropometry Bosön Stockholm 2012 Snart är den här! Hosted by the Swedish Sports Confederation inconjunction with GIH & SFIN We proudly present, for the first time in Sweden, some of the greatest researcher in the world Friday 9th of November and A three day course in anthropometry Tuesday- Thursday 6th -8th November for Coaches at junior and senior level SF, RIG, NIU, Dieticians, Nutritionists and others with a special interest in the field of Sports Nutrition Schedule ISAK Tuesday to Thursday 9.00 -16.00 Price: 3000 SEK For further information: www.isakonline.com Sport Nutrition Conference Friday 09.30 – 19.00 Price: 100 Euro Program • Theory and Practice in Nutrition for Performance; how good is the match? Prof Bengt Saltin • Timing of Protein Intake and Recovery, Dr Naomi Cermak • The New Carbohydrate Guidelines - Prof Asker Jeukendrup • Supplements – is Contamination the Only Problem or Are There Others? – Prof Ron Maughan • Information about IOC, Prof Ron Maughan • Fluid Intake – What Guidelines should we listen to? - Dr Susan Sherreiff • Protein Intake and Weight Loss, Prof Kevin Tipton • Nutrition and the Brain, Prof Romain Meuseen For further information: Petra Lundström, Riksidrottsförbundet petra.lundstrom@rf.se 0739 – 62 62 60. Liselotte Ohlson, Riksidrottsförbundet liselotte.ohlson@rf.se 08 – 699 62 27 Registration: Pierre Styfberg, RF: pierre.styfberg@rf.se Mer info inom kort på www.dietistaktuellt.com Rapport från EFPC-mötet i Göteborg, 3-4 september Dietisterna Maria Magnusson, Sofia Andersson, Karin Haby framför sina postrar på Market Place Crossing Borders in Primary Care European Forum of Primary Care F ör två år sedan hade jag nöjet och K ar i n Hab y Leg dietist Mödrahälsovården Göteborg karin.haby@vgregion.se 34 vol. XXI No 5 oktober 2012 äran att få delta i ett möte i Pisa som ordnades av EFPC, European Forum for Primary Care. Det var den tredje träffen för detta unga nätverk och i höstas, 3-4 september, var det dags för det 4:e EFPC-mötet, nu i det sköna Göteborg! EFPC startades 2005 av olika hälsoaktörer i Europa, inklusive de nya staterna i öst. Föreningens främsta mål är att främja befolkningens hälsa genom att arbeta för en stark primärvård och via evidens gemensamt komma fram till vilka strukturer och strategier som kan medverka till bäst folkhälsa. EFAD, European Federation of the Associations of Dieticians, är medlem i EFPC och det var som EFAD-representant jag fick närvara på både Pisa- och Göteborgsmötet. Det som var nytt i Göteborg var att vi dietister fick möjlighet att presentera oss litet närmare, vilket vi gjorde genom att vara med på posterutställningen tillsammans med andra aktörer och projekt från Västra Götaland, som t ex FaR-teamet, Hälsolyftet, Sexualmedicinskt Centrum, Gröna Rehab och Design med omtanke. Vår poster, Primary Care Settings where the dietetic profession is useful, åskådliggjorde dietistens arbetssätt och var i teamarbetet på vårdcentralen såväl som omgivande samhället die- DietistAktuellt tisten kan komma in. Det var en ganska visionär bild eftersom dietistens situation i primärvården, i alla fall i Västra Götaland, är högst osäker för tillfället. Men vi tänkte till och beskrev viktiga funktioner för dietisten som teammedlem, konsult, projektledare och samarbetspartner med omgivande hälsoaktörer inom folkhälsa – utöver att vara behandlare vid olika sjukdomstillstånd. Tillsammans med Maria Magnussons poster Health Equilibrum Initiative om projektet Jämvikt utgjorde vi en ”grön hörna” på Market place. Poster sessionen pågick under en intensiv 1,5 timme på eftermiddagen första konferensdagen. Vi hade besök i vår posterhörna av hälsoarbetare från hela Europa. Intressant kommentar från bl a en holländsk sjukvårdsadministratör var att ”ja, i Holland försvann allt detta med prevention och dietist i förra valet, och inte lär det komma tillbaka efter valet nu i höst” (som nu har varit och resulterat i samma politik en omgång till). Men vi fick även positiva kommentarer som att det är viktigt med kosten och att dietisten borde vara självklar i det multiprofessionella teamet, etc. Det multi-professionella/disciplinära var annars något som lyste ganska mycket med sin frånvaro under mötet, trots den uttalade ambitionen från nätverket att överskrida gränser (”crossing borders”) och att vilja få till stånd ett samarbete med andra yrkesgrupper än sin egen (doktorn). Återigen, liksom i Pisa, kunde jag konstatera att vi kommit ganska långt i Sverige med vår hälso- och sjukvård när det gäller att naturligt inkludera andra professioner än GP (general practician) och nurse (sjuksyster). Glädjande är det också - med tanke på framtida samarbete mellan olika yrkesgrupper i sjukvården och därav beroende patientsäkerhet - att den pågående läkarutbildningsutredningen säger att studenten efter genomgången utbildning ska kunna ”initiera och genomföra hälsofrämjande arbete för såväl enskilda som grupper av patienter och kunna lagarbeta och samverka med andra yrkesgrupper såväl inom hälso- och sjukvården som inom vård och omsorg”. De två mötesdagarna inleddes med två huvudtalare varav den ena var Eva Nilsson Bågenholm som är nationell samordnare för de mest fragila äldres vård i Sverige. Hon pratade om att en välfungerande primärvård är ett krav för en bra vård för äldre och att man måste återfå samarbetet med socialtjänsten. Hon refererade till Japan som ett sorts skräckexempel med omvänd befolkningspyramid, minskat barnafödande och minskande befolkning. Tack vare att Sverige har mer invandring och större jämlikhet mellan könen så är vi inte lika hårt drabbade, även om vi också kommer att ha en äldreboom om några år. Eva menar att primärvården måste vara så beskaffad att den kan ta hand om alla äldre, t ex ska kompetensen inom demens stärkas, bland annat eftersom primärvård är den vårdnivå som ger relativt mycket hälsa (sjukvård) för litet pengar. Nästa Key-note speaker var Anders Olausson, president i EPF (European Patient´s Forum) och grundare av Ågrenska akademin (centrum för ovanliga diagnoser) bland mycket annat. Anders menade att primärvården måste vara både vertikal och horisontell, att dialogen måste ersätta monologen i patientarbetet och att vi måste vara rädda om den terapeutiska alliansen. Många tänkvärda ord kom från denne talare, bland annat att ”patients are not cost drivers – they are essential parts of solution”. Den andra mötesdagen inleddes av Steve Raid, professor och familjeläkare från Kapstaden i Sydafrika. Han använde många okonventionella metoder i sitt hälsoarbete i Zululand och efterfrågade andra utvärderingar av effekten av sjukvårdande insatser än RCTs (Randomized Controlled Trials). Han menade att världen har mycket att lära av det som händer på landsbygden i Afrika och att man aldrig kan komma ifrån att en person har sin identitet i sammanhang med sitt omgivande samhälle/kulturen. Just kulturen och dess betydelse för hälsan och tillfriskandet återkom Steve till flera gånger. Han och hans medarbetare var inte främmande för att använda sång, musik och teater, liksom att dela ut äpplen i väntrummet för att åstadkomma hälsa hos befolkningen. Det var två spännande och intensiva dagar på Värlsdskulturmuséet i Göteborg med många workshops där Europas framtida primärvård stöttes och blöttes. Och samtidigt som man har en eftersmak av för litet multidisciplinärt och tvärprofessionellt i diskussionerna (många deltagare konstaterade detta) så kan man glädjas över att EFPC:s styrelse söker en ny medlem och man önskar att denna person ska ha en annan profession än läkare, gärna en dietist! Så är det någon som känner sig hågad blir de nog glada för ett erbjudande där nere i Utrecht där högkvarteret finns. DietistAktuellt oktober 2012 No 5 vol.XXI 35 Nutritionsbehandlingsprocessen DRF-stipendium Studiebesök för att lära mer om NCP Hanna Olvenmark Katarina Ryhr Carina Samuelsson Linda Schiller D en 21 maj hölls DRF:s användarkon- ferens kring NCP och IDNT i Stockholm. Tack vare ett stipendium från DRF kunde vi fyra dietister från sjukhuset i Borås och Skene åka på konferensen och ett studiebesök på Karolinska Universitetssjukhuset. Detta var något vi verkligen kände behövdes eftersom NCP för oss upplevts som både lite jobbigt, utmanande och svårt. För 5000 kronor kunde vi fyra ta oss tur- och retur med tåg och checka in en natt på hotell Clarion. Dagen efter konferensen skulle vi ta oss till Karolinska Universitetssjukhuset för vårt studiebesök. Efter en skön natts sömn, och en härlig och uppladdande hotellfrukost begav vi oss till Karolinska för att lära oss mer om NCP. På Karolinska har man kommit långt i arbetet med NCP och IDNT. Vi hade därför förberett oss med en mängd frågor, för att vi kunna sätta igång arbetet på våra hemsjukhus. Stina Fransén, som har skrivit en D-uppsats om kvalitetsgranskning av dietisternas journaler utifrån NCP, och som också har en coachande roll i dietistens arbete med NCP, gav tillsammans med Lena Martin, Ylva Orevall och Ella Veidemann många bra råd som kommer att hjälpa oss att ta arbetet vidare på hemmaplan. Det var ett mycket trevligt och givande studiebesök! Vi tog framförallt med oss dessa råd • Sätt igång! Vänta inte på att man ska känna att” nu kan vi det här och är redo att starta” ( för det kommer vi inte känna utan att börja öva) Fr.v: Ylva Orrevall‚ Ella Veidemann, Stina Franzén, Katarina Ryhr, Hanna Olvenmark, Lena Martin, Linda Schiller och Carina Samuelsson. 36 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt • Det finns inga PES-uttalanden som är fel, bara de som är mer rätt… • Börja med att göra minst 1 PES om dagen för att komma in i tänket. Efter hand kan man öka antalet och till slut skriva PES-uttalande i alla jorunalanteckningar. Eftersom vårt arbete innebär både slutenvård och öppenvård rekommenderades att sätta igång med nybesöken i öppenvård, det är enklare än slutenvård med fler uppföljningar. • Gör en egen pärm med de vanligaste nutritionsdiagnoserna, utskrivet från The Academy (tidigare ADA), som du oftast stöter på. Senare i hösten kommer en ny svensk upplaga av IDNT-termer i spiralbok, med alla de engelska referensbladen för nutritionsdiagnoserna lättillgängiga. Men i väntan på den är det alltså bra att göra sin egen för att inte behöva gå in på den amerikanska hemsidan varje gång (det tar tid och kan upplevas motigt) • Avsätt tid för regelbunden feedback i mindre grupper med kollegor • Låt gärna 1-2 personer hålla i huvudansvaret kring arbetet med NCP på sjukhuset Vad vi upplevde som en stor vinst av de två dagarna var insikten i att verkligen använda nutritionsdiagnoser tagna från The Academy. Innan såg vi den amerikanska sidan mer som ett komplement, men att det räckte att använda sig av det gröna, svenska häftet för att hitta rätt diagnos. Nu när vi är tillbaka har vi börjat att skriva PES-uttalanden och vi märkte snabbt att det är en förutsättning att använda de amerikanska nutritionsdiagnoserna för att kunna skriva ett PES. Learning by doing =). Innan har arbetet med NCP och IDNT känts lite tungt och komplicerat. Hur ska man egentligen få tid att lägga ner mer arbete på dokumentation…? Visst, absolut är det en utmaning men efter de två dagarna i Stockholm och de råd vi fick känns det nu mycket enklare, det känns roligt och härligt utvecklande! Vi ser fram emot att komma igång mer strukturerat nu under hösten med detta verktyg som tydliggör dietistens arbete och utvecklar vår profession! 11 Sport Nutrition Conference th S Foto: Niklas Larsson, SOK ports Nutrition Conference är en årlig konferens som samlar forskare och personer som arbetar med nutritionsrådgivning till idrottare. Den elfte upplagan av konferensen var förlagd till Mallorca, Spanien mellan den 6-8 december och genomfördes i regi av universitetet Maastricht, Holland, med finansiell uppbackning av PowerBar Europe samt Nestlé Nutrition Institute. Konferensens huvudsyfte är att via välrenommerade forskare sprida kunskap inom området kost och idrott, men även att praktiker skall få tillfälle att diskutera hur forskning inom idrottsnutrition kan förmedlas vidare till berörda parter inom idrottsvärlden. För att främja meningsS t e fan P e t t e r s s on utbyte och diskussion är konferensen begränsad endast till inbjudna deltagare, och vid detta tillfälle Department of Food and var vi totalt 90 personer. Nedan följer en kort rapport om de föreläsNutrition, and Sport Sciningar och seminarier som avhandlades under de ence University of Gothenburg två fullspäckade konferensdagarna, där mitt delstefan.pettersson@ped.gu.se tagande delvis möjliggjordes med hjälp av DRF:s idrottsnutritionsstipendium. Konferensens förste talare var John Hawley från Melbournes universitet. John presenterade det aktuella forskningsläget gällande ett område som rönt stor uppmärksamhet inom uthållighetsi- 38 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt Mallorca 6-8 december 2011 drotter de senaste åren, nämligen huruvida träning med låga glykogendepåer på sikt kan leda till gynnsammare tränings adaptioner jämfört med den kostregim som normalt rekommenderas, dvs att normalisera muskelns kolhydratsinnehåll före ett träningspass. Trots att den kortsiktiga prestationsförmågan tycks påverkas negativt av att bedriva träning i glykogentömt tillstånd har man i ett flertal studier påvisat att en enzymatisk uppreglering gynnsam för fettoxidationen inträder över tid. Konceptet, som inom träningskretsar kommit att benämnas som ”train low, compete high” syftar alltså till att träna vissa pass med låga glykogendepåer under en längre period, för att sedan inför en tävlingssituation fylla upp kolhydratsdepåerna. Genom att både dra nytta av de prestationsmässiga fördelar som en följd av de cellulära adaptioner som inträtt, tillsammans med det sedan långt tidigare fastställda faktum att glykogen är det energisubstrat som har mest betydelse vid långvarigt högintensivt arbete, finns det en potentiell chans att förbättra prestationsförmågan. John sammanfattade dock med även prata om potentiellt negativa effekter med denna kost/träningsregim, såsom nedsättning av immunförsvaret. Dagens andra talare var Andrew Jones från University of Exeter, England. Jones och hans forskargrupp har under de senaste åren publicerat en rad artiklar där de påvisat positiva effekter av att konsumera nitratinnehållande livsmedel (nitrat finns främst i rödbetor samt gröna bladgrönsaker som spenat, olika typer av sallad, broccoli mm). Baserat på den forskning som finns publicerad till dags datum tycks ett intag motsvarande 5-7 mmol nitrat (vilket motsvarar ca 5 dl rödbetsjuice) bland annat leda till ett sänkt syrgasuttnyttjandet vid submaximalt arbete, vilket i sin tur förbättrat prestationsförmågan hos testpersoner markant. Det som är intressant i sammanhanget är att nitratets effekt även kan vara av betydelse för andra populationer än idrottare, exempelvis äldre individer med nedsatt syreupptagningsförmåga. Genom att syrgasuttnyttjandet sänks skulle dessa potentiellt kunna öka sin dagliga dos av fysisk aktivetet med mindre upplevd ansträngning. Första dagens sista talare, amerikanen Kevin Tipton höll ett föredrag om nutritionsintagets roll för att påskynda läkprocesser samt återhämtning efter idrottsrelaterade skador. Han inledde med att ge en bild av de muskelnedbrytande processer som är involverade i återhämtningens olika skeden samt hur man med hjälp av nutrition kan minimera dessa. Det finns viss forskning som tyder på att ett förhöjt proteinintag kan påverka muskelproteinsyntesen positivt bland individer som tvingas till vila från fysisk aktivitet, men även att ett tillräckligt intag av n-3 fettsyror och mikronutrienter via kosten är viktiga beståndsdelar för att påskynda läkprocessen. Tipton visade även på viss data som indikerar att kosttillskottet kreatin kan ha en gynnsam effekt under rehabilitering. Eftermiddagen avrundades med en paneldiskussion samt frågestund kring dagens ämnen. Ett trevligt inslag i denna panel var medverkan av de speciellt inbjudna elitidrottare (en cyklist, 2 triatleter samt en 10000 meterslöpare, där samtliga var tidigare olympiska medaljörer inom sina sporter) gav sin syn på praktiska aspekter på kost och vätska under träning och tävling. Dag 2 Dag två av konferensen inleddes fram till lunch med två föredrag, följt av olika workshops där man bland annat fick tillfälle att lära sig mer om samt diskutera specifika områden inom idrottsnutrition, såsom nutritionstajming, nya ergogena tillskott, praktiska begränsningar av kolhydratsintag under träning/tävling mm. Efter de gruppindelade workshopsen följde ytterligare tre föredrag i helgrupp. Förmiddagspassets första föredrag hölls av Martin Gibala från McMaster university, Kanada, som diskuterade olika nutritionsstrategier för att optimera effekten av högintensiv intervallträning. Intervallträning är vanligt förekommande inom de flesta idrotter. Gibala hade valt att lägga fokus på lagidrotter som fotboll, då just intervallträning är mycket viktigt och vanligt förekommande inslag eftersom matchsituationen inom de flesta lag/ bollsporter utgörs av intermittent arbete. Föredraget belyste olika strategier gällande kolhydratsintag, men även supplementering av bikarbonat och beta-alanin som genom sin buffrande effekt visat sig leda till förbättrad prestationsförmåga vid högintensivt arbete. Ytterligare information om kolhydratsintag under träning/ tävling pratade Asker Jeukendrup, dagens andra föredragshållare om. Det har sedan länge varit känt att kolhydratsintag under långvarig aktivitet (>2 timmar) kan förbättra prestationen. Tidigare har man rekommenderat idrottare att konsumera 6070 gram kolhydrat/timme, då försök visat att glukosttransportören SGL1 i tunntarmen inte har kapacitet att transportera högre mängder än så under arbete. Senare studier har dock visat att om man tillsätter en viss mängd fruktos till englukoslösning (en mix motsvarande proportionen 2:1 glukos-fruktos) så aktiveras även GLUT5 transportörer i tarmen vilket lett till en total ökning av kolhydratsoxidationen i skelettmuskeln med hela 75% mer än vad man tidigare trott varit möjligt. Efter lunch inledde Louise Burke från Australian institute of sport med att prata om bikarbonatsupplementering vid högintensivt arbete. Trots en ständigt ökande mängd ergogena kosttillskott på den kommersiella markanden är det i huvudsak endast fyra preparat (kreatin, koffein, beta-alanin samt bikarbonat) där den prestationshöjande effekten är väl undersökt och vetenskapligt dokumenterad. Burkes föredrag handlade till stor del om optimala doser av bikarbonat samt tillvägagångssätt för att minimera de vanligt förekom- mande negativa effekterna (framför allt diarré och kräkningar) av oralt bikarbonatsintag. Efter Burke avhandlade Luc Van Loon från Maastricht university det bland elit och motionärer ständigt omtvistade ämnet protein och återhämtning. I motsats till vad många kommersiella kosttillskottsproducenter vill påskina visade van Loon att det troligen inte behövs några större mängder protein direkt efter träning för att optimera proteinsyntesen: mängder över 20-25 gram är troligen att elda för kråkorna. Även betydelsen av samtida intag/mängder av kolhydrater samt proteinkvalitet för att optimera träningsadaptioner och muskelproteinsyntes via kostintag direkt efter ett träningspass avhandlades. Konferensens siste talare var Michael Gleeson från Loughborough University i Storbritannien. Gleesons föredrag handlade om nutritionella strategier för att bibehålla/förbättra immunförsvaret bland personer med hög träningsfrekvens/intensitet. Centralt i denna diskussion var betydelsen av energibalans, men även kolhydrat och till viss del protein intaget. Däremot visade Gleeson att den vetenskapliga evidensen för positiva effekter på immunförsvarsfunktioner via supplementering av antioxidanter eller växtextrakt som exemplevis enchinacea, ginseng eller curcumin är svag. Däremot finns det stöd för att ett kolhydratsintag motsvarande 30-60g/timme under aktivitet dämpar ökningen av stresshormoner och cytokiner vilka potentiellt skulle kunna påverka immunförsvaret negativt. Data angående huruvida regelbundet kolhydratsintag under träning de facto minskar infektionsriken bland idrottare saknas dock. Sammanfattningsvis tycker jag att konferensen var mycket bra både avseende arrangemang och innehåll. Förutom nya teoretiska kunskaper var erfarenhetsutbytet med andra dietister/nutritionister som jobbar med elitaktiva idrottare runt om i världen mycket värdefullt för min del. Så igen, ett stort tack till DRF som genom den ekonomiska uppbackningen via idrottsnutritionsstipendiet möjliggjorde mitt deltagande. DietistAktuellt oktober 2012 No 5 vol.XXI 39 DRF informerar Kassör Veronica Eriksson Stockholm veronica@drf.nu Ledamot Maggie Page Rodebjer Vaxholm margaret@drf.nu Ordförande Elisabet Rothenberg Göteborg elisabet@drf.nu Ledamot Sophie Rodebjer Enköping sophie@drf.nu Vice ordförande Åsa Ottoson Göteborg asa@drf.nu Studeranderepresentant Karin Runeson karin@drf.nu Sekreterare Evelina Dahl evelina@drf.nu Dietisternas Riksförbunds Kongress 2013 med efterföljande Användarkonferens Boka in i din kalender redan nu! Kongressen 18 -19 mars och den kostnadsfria Användarkonferensen 20 mars (NCP/IDNT) äger rum på Burgårdens Konferenscenter i Göteborg. Preliminärt program och övrig information kommer läggas ut på www.drf.nu under hösten och uppdateras löpande. Anmälan Anmälan till Kongressen och Användarkonferensen kan göras från och med september 2012 på www.confacta.eu/drf2013 Obs! Det är lägre kongressavgift om du anmäler dig före 19 november 2012.Vid frågor gällande anmälan, kontakta Margareta Arnlund, Confacta Möteskompetens AB, margareta@confacta.eu Övriga frågor gällande DRFs Kongress, kontakta Evelina Dahl, evelina@drf.nu Välkommen och väl mött på DRFs Kongress 2013 i Göteborg! Önskar DRFs styrelse Till DRF:s medlemmar Dietister inom onkologi (DIO) tog beslut på årsmötet 2012 att ombilda referensgruppen inom onkologi till sektionen för onkologi. På årsmötet i mars 2012 gjorde vi en tidsplan för hur ombildning ska ske. Vi anser att ombildning till sektion möjliggör att fler specifika områden inom onkologisk nutrition kan utvecklas. Det kan tex ske genom att arbetsgrupper bildas som arbetar med specifika frågeställningar. DIO kommer att upplösas och en ny styrelse för sektionen för onkologi kommer att utses. För att detta ska ske i en demokratisk anda är första steget att nominera och välja en valberedning. Vi önskar därför få förslag på lämpliga personer till en valberedning. Du kan nominera någon du känner eller dig själv. Du får nominera flera personer, kravet är att personerna är medlemmar i DRF. Denna uppmaning skickas ut via nyhetsbrev, DietistAktuellt och DIO:s nätverk för att nå alla DRF:s medlemmar. För att utse valberedningen kommer en röstning av nominerade personer att ske under våren-13 via en enkät från Naturvetarna. De tre personer som erhållit flest röster bildar valberedning. Dess arbete blir att föreslå DRF anslutna personer till en styrelse via en öppen demokratisk process. Förslaget presenteras för DRF:s styrelse för godkännande. Valberedningen presenterar därefter ett förslag på styrelse i samband med DIO:s utbildningsdag i Stockholm i april/maj-13. Detta för att val av styrelsen skall kunna ske på plats. Har du förslag på personer som är lämpliga att ingå i valberedningen mailar du dessa namn till Ulla Kronqvist(ulla.kronqvist@vll.se) senast den sista februari 2013. Ange namn, arbetsplats och gärna e-postadress på den person du nominerar. DIO åtar sig att ta fram ett förslag på stadgar till den nybildade sektionen för onkologi. Stadgeförslaget kommer att utgå från gällande riktlinjer för referensgrupper och sektioner. Dessa stadgar skall överensstämma med DRF:s stadgar med avseende på styrelsens storlek det vill säga 1 ordförande och 4-6 ledamöter. Förslag på stadgar skickas till DRF:s styrelse för godkännande. De av DRF:s styrelse godkända stadgarna läggs fram vid ovannämnda möte i april/maj där stadgarna ska godkännas och styrelse för den nya ”Sektionen för Onkologi” ska väljas. DIO tar fram en dagordning för april/maj mötet och ansvarar för valet. I enlighet med stadgarna för DRF:s referensgrupper upplöses därefter DIO av DRF:s styrelse. Dietister inom onkologi Lilian Morén, Ylva Orrevall, Ulla Kronqvist, Ella Veidemann, Anna Agdestein, Anna Pettersson Sandra Ottosson, Jenny Mc Greevy 40 vol. XXI No 5 oktober 2012 DietistAktuellt Var med som utställare! Dietisternas Riksförbunds Kongress 2013 med efterföljande Användarkonferens Boka in i din kalender redan nu! Kongressen 18 -19 mars och Användarkonferensen 20 mars äger rum på Burgårdens Konferenscenter i Göteborg. Anmälan för utställare Anmälan till Kongressen och Användarkonferensen kan göras från och med september 2012 på www.confacta.eu/utstallaredrf2013 Vid frågor gällande anmälan, kontakta Margareta Arnlund, Confacta Möteskompetens AB, margareta@confacta.eu Övriga frågor gällande DRFs Kongress och Användarkonferens, kontakta Evelina Dahl, evelina@drf.nu Tack för DRF:s studerandestipendium! De medel jag fick användes till att bekosta resor till och från den verksamhetsförlagda utbildningen jag har haft under sex veckor på Dietistmottagningen på Länsjukhuset Ryhov, Jönköping. Min huvudhandledare var Kerstin Ramfelt men jag har också haft stor hjälp och glädje av Anna Kempe, Madelene Johansson, Emma Davachi, Anna Neymark Wolgast, Elisabeth Allheim, Katharina Danielsson och Helene Park Petersson. Under praktiken har jag haft ungefär 20 egna patientsamtal med diagnoser som hyperlipidemi, övervikt, undervikt, diabetes, celiaki, laktosintolerans, fruktos- och sorbitolintolerans. Jag har dessutom informerat föräldrar på en förskola om bra mat för barn och tillsatser, haft en föreläsning för postpoliosjuka samt lett en butiksvandring för en grupp överviktiga. Vid ett par tillfällen har jag haft möjlighet att auskultera andra professioner och har bland annat varit med vid gastroskopi, dialysstart samt logopedsamtal med strokepatienter. Praktiken har varit fantastiskt lärorik och hjälpt mig att utvecklas i min framtida roll som dietist. Jag har fått öva på att möta och samtala med patienter i olika åldrar och med olika bakgrund, att praktiskt använda all den kunskap jag fått under utbildningen samt att samarbeta både med blivande dietistkollegor och andra yrkesgrupper. Så återigen, tack för stipendiet och för ett otroligt bra bemötande på Dietistmottagningen, Ryhov. Linnéa Adolfsson, nyutexaminerad dietist, Eksjö POSTTIDNING B Returadress: Dietistaktuellt Box 48 267 21 BJUV

5.12 - Dietistaktuellt

Related documents

Products

Support

5.12 - Dietistaktuellt

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib