19.09.2014
.
.
.
Innhold
Aktiv rehabilitering- immobilisering
Rehabilitering av akutte idrettsskader
Rehabiliteringsfaser
Dokumentasjon av diverse rehabiliteringstiltak
Funksjonell testing
Idrettsmedisinsk grunnkurs 1
Jan Henning Løken
Manuellterapeut/ Idrettsfysioterapeut FFI
NIMI
Fase 3 rehabilitering- eksempler
Rehabilitering- en ”fest”?
.
”Kjedelig rehabilitering
Rehabilitering- en ”fest”?
”Det er helt utrolig at noen
har så mye motgang. Det
oppleves som utspekulert,
sier Gro Hammerseng til VG
Nett.”
Han regner med å være tilbake på
isen i månedsskiftet
august/september, akkurat i tide til
å rekke seriestarten for neste
sesong. Men veien tilbake er lang og
kjedelig. I seks uker må han ligge
seks timer hver dag med kneet i en
«bevegelighetsmaskin». Den skal
dyrke frem ny brusk.
”Det blir nok flere
«bestemorøvelser» den
kommende uken, sier 28åringen til VG Nett.”
- Heldigvis er det en enkel maskin
så jeg kan ligge hjemme på sofaen
og spenne den fast rundt beinet.
Det er møkk kjedelig, men jeg må
bare være flink, sier Tollefsen.”
”Det er vel noen som jobber
imot meg. Men jeg har ikke
gitt opp før, og gjør det ikke
nå heller, smiler den
finsknorske jenta tappert.”
Solskinnshistorie
.
”Han har forlenget karrieren min. Når jeg sier
at ting ikke er helt bra så hører han på meg, og
jeg får beskjed om å ta det rolig. Vi stoler på
hverandre. Det er nok først og fremst
kommunikasjonen oss imellom som har sørget
for at det har gått så bra, sier Iversen.
Hadde det kunne skjedd i England?
- Nei, der var det helt håpløst. Tråkket du over
der var beskjeden at du kunne spille om tre
uker igjen. Og da måtte du spille etter tre uker.
Du hadde ikke noe valg, sier han. ”
http://fotball.aftenposten.no/eliteserien/article181655.ece
.
«Hyllet hjelperene
Men én ting var Jansrud klar på helt fra han gikk i mål til vinnertiden i super-G. Han har ikke
oppfylt denne drømmen uten god hjelp på veien etter at kneet røk.
Oppe på stadion i Rosa Khutor trakk han fram barmarkstrener Anders Hestdalen og
fysioterapeut Håvard Moksnes som sine viktigste støttespillere.
- Vi har vært et bra team. Jeg er privilegert som har fått jobbe med de beste i verden, sa han
til VG.»
VG 16.02.2014
Presentasjonens tittel
6
1
19.09.2014
.
.
Definisjon idrettsskader
.
.
16 år gammel håndballjente som for 2 dg siden fikk en vridning
i ve kne. Besøkte fastlegen dagen etter skaden som gjorde en
rask undersøkelse og gav henne beskjed om å ta det med ro
noen mnd.
case
Skade i idrett som gir fravær fra trening og/eller konkurranse.
Er fortvilet fordi hun er tatt ut til jr. landslagssamling om 3
uker.
Idrettsskadene deles inn i akutte skader og belastningsskader
Kommer til deg som er spesialist på idrettsskader for en sec
opn.
– Hva fokuserer du i grove trekk på i undersøkelsen og
oppfølgingen for å sikre at hun blir optimalt ivaretatt?
.
Akutte skader
Diagnose
Definisjon:
Lettere å stille diagnose ved akutte skader
enn ved belastningslidelser
“skade som oppstår fordi belastningen på vevet(muskler, sener,
ligamenter, ben) et kort øyeblikk overstiger vevets
toleransegrense”
Viktig å raskt stille riktig diagnose
.
ANAMNESEN
Gode anatomiske kunnskaper
Kjennskap til skademekanismer
God klinisk undersøkelse(funksjonell testing)
Klinisk erfaring
Kunnskap om idretten
Supplerende undersøkelser
Riktig diagnose bygger på…
Riktig diagnose- riktig behandling
Ankeldistorsjon
Osteokondral talus fraktur
Patellofemoralt
Meniskskade
smertesyndrom
Hamstringsstrekk
Referert smerte fra L-col
2
19.09.2014
.
Skulder
–
Rotator cuff rupturer (Seida et al 10)
–
1. gangs luksasjoner (Jakobsen et al 07)
–
AC-leddsluksasjoner (Cote et al 10)
• Crowley et al 2013 (UCL)
– Kollagen atrofi
• Jones et al 2007
– Bruskdegenerasjon
• Kerkhoffs et al 2002 (ankel)
» Kannus 2003
» Hvid et al 2013
.
– Dokumentasjon akutte skjellet/
bløtdelsskader og postoperativ
rehabilitering:
.
– Redusert kontraktil funksjon
etter 4 dg
Aktiv rehabilitering eller kirurgi?
Tidlig mobilisering vs immobilisering:
.
Fra immobilisering til aktiv
behandling:
Rehabilitering- tidlig start!
• Van der Windt et al 2002(UL)
• Karlsson et al 1996
Aktiv rehabilitering eller kirurgi?
.
– ACL skader
– Ikke basert på tid men
funksjon. Fordel med
klare milepeler
• Effekt av tidlig aktiv rehab.(Eitzen et al 10)
• Rehab og tidlig kirurgi vs aktiv rehab og utsatt kirurgi(Frobell et al 10)
– Vevsfysiologi
– PCL skader
– Objektive funksjonelle
tester
• Lee et al 2011
– MCL skader (dype)
– NB! Total belastning
• Narvani et al 2010
.
Rehabilitering- faser
Rehabilitering i faser
Progresjon styres av smerter
og funksjon
Kne
Fase 1- akuttfasen
Målsetting:
Fase 1: Akutt fasen
Beskytte mot ytterligere skade
Fase 2: Rehabiliteringsfasen
Redusere hevelse
Redusere smerte
Fase 3. Tilbake til idrett/ treningsfasen
Informasjon
– Tidsaspekt? Fra dager til uker.
Fase 4: Vedlikeholdsfasen
3
19.09.2014
Evidens isbehandling
(Egypterne 2500 f.kr./Hippokrates 460-370 f.kr)
.
.
Redusere skadeomfanget –PRICE
Mål: Redusere temp. 5-15 grader
P- protection
• Redusert metabolsk aktivitet
R - rest, hvile
Redusert ATP forbruk
I - ice, nedkjøling
Redusert O2 etterspørsel
Fase 1
Redusert nekrotisk vev
C - compression, trykk
Redusert tilhelningstid
E - elevation, heving av skadested
“Cooling an acute muscle injury: can basic scientific theory translate into
the clinical setting?” Dyrestudier, friske, fettprosent?, kuldeeffekt?
Bleakley 2012
Guidelines ACPCM 1998: 5% level 1 data
Guidelines 2010 (basert på forskning 98-2010)
Intermitterende isbehandling 10/10/10 hver 2. time Bleakley 2006
.
.
IS- Diverse remedier
.
Nedkjøling og muskelskader: forskjeller mellom dyre- og
klinisk- basert forskning, Bleakley et al 2012
Smeltende is (isbiter fra ismaskin)
– Unngår frostskader
Isspray (overflateeffekt)
Frosne grønnsaker
Engangsposer(kjemisk)
Gel
– Våt barriere!
OBS! Skaderisiko ved bruk av is
Når tilbake til idrett etter nedising? Redusert prestasjon og
funksjon etter 20 min.
Bleakley 2012
Presentasjonens tittel
21
Kompresjon:
.
Kompresjon innen 30 sek
– Intermitterende (lite evidens på
konstant)
– Lokal kompresjon mot skadestedet
– Varighet?
Sætre og Andersen 08
Mål:
– Redusere hevelse/ forhindre
hematomutvikling
– Forhindrer at overskuddsvæske
”lekker” ut i vevet
– Økt hydrostatisk trykk
– Væsken dreneres til områder med
lavere trykk
Tidlig mobilisering vs PRICE
Bleakley et al.”Effect of
accelerated rehabilitation on
function after ankle sprain:
randomised controlled trial.”
BMJ. 2010 May 10;340
”CONCLUSION: An accelerated
exercise protocol during the
first week after ankle sprain
improved ankle function; the
group receiving this intervention
was more active during that
week than the group receiving
standard care.”
4
19.09.2014
.
.
.
.
Oppsummering PRICE
Kompresjon innen 30 sek i akuttfasen deretter intermitterende.
Ny viten- endring av praksis
Ved konstant kompresjon: Lokal kompresjon
– NSAIDS v/ akutte ligament og muskelskader
IS? Analgetisk effekt?Intramuskulær effekt?
Intermitterende isbehandling 10/10/10 hver annen time med
smeltende is.
Elevasjon
– Prins 2011; partielle gastrochnemius rup.
Kompresjon? Lite dokumentasjon. Mest fra DVT profylakse og
lymfeødembehandling
Elevasjon? Lite dokumentasjon
”Protection and rest”? Begrenset tid.
– Dyremodeller viser at for lang immobilisering hemmer
tilheling. Særlig i kollagent vev.
POLICE
Fase 2- rehabiliteringsfasen
Våt barriere
.
Hovedmålsetting : Gjennom
aktiv rehabilitering
forberede utøveren på
idrettsspesifikk funksjonell
trening
P: Protection. Hindre ytterligere skade/blødning
O: Optimal
L: Loading
I: Ice
C: Compression
E: Elevation
Tidsaspekt: fra uker til mnd
”Police” skal stimulere til ny tenkning og forskning rundt
PRICE begrepet!
Fase 2
.
Eliminere smerte og hevelse
(primær og sekundær)
Normalisere sirkulasjon
Normalisere ROM
Normalisere styrke (85-90%)
Normalisere nevromuskulær
funksjon
Unngå fall i andre parametere
Tiltak
NMES /TNS, Akp, Is, varme ro,
medisiner
Sykkel, SET
Fra lav til høy belastning
Passive(tøyninger/MET)ledet
aktive, aktive
Konsentrisk, eksentrisk,
isometrisk. OKC,CKC
Nevromuskulær trening (NMT)
Alternativ trening
– Sykkel, svømming, løp i
vann
Delmål
Nevromuskulær trening
KJÆRT BARN MANGE NAVN!
Balansetrening (dynamisk leddstabilisering) : “Trening for å opprettholde
en stilling.”
(Irrgang et al 1994, Naschner & McCollum 2000)
“Pertubation training”: “Unexpected physical event that changes the
movement or the movement goal.”
(Lephart & Fu 2000)
Plyometrisk trening: “1. Oppøving i hurtighet, timing av muskulaturen og
bedre nervesystemets evne til en hurtig motorisk respons.
2. Innlæring/re-læring av landingsfasen i ett hopp for å redusere
belastningen på leddet igjennom muskulaturens sjokkabsorberende
funksjon.”
(Myklebust og Risberg 2001)
5
19.09.2014
.
BARBEINT
– Skulder ?
.
.
UTEN TAPE
ELLER BRACE
– Ankel Zech 2009 (sys rev)
START TIDLIG
– Kne (ACL) Risberg 2007
.
Evidens:
Nevromuskulær trening
Nevromuskulær trening (NMT)
Tolereres tidlig
Viktig med progresjon
Kvalitet på bevegelser
Mental tilstedeværelse
– Forebygging
idrettskader Hubscher 2010
DOSE?
10-7-10
Styrketrening fase 2
.
Åpen vs lukket kjede
Fase 2 rehabilitering v/ ACL ruptur
Eitzen et al. ”A progressive five-week exercise therapy
program leads to significant improvement in knee
function early after ACL injury.” J Orthop Sports Phys
Ther. 2010 Aug 6. [Epub ahead of print]
– ACL pasienter: Åpen- mer
effektivt for utvikling av
quadricepsstyrke
– Skuldre: Lukket- gir liten
translasjon i leddet.Sikrere.
3 mnd etter skade
5 uker trening
ACSM guidelines. 3-4x 6-8reps. +2 prinsippet.
”single and multiple- joint exercises”, OKC, CKC,
konsentriske , eksentriske, isometriske styrkeøvelser,
plyometriske øvelser, nevromuskulære øvelser,
– 10 økter med adaptasjonstrening (pertubation training)
–
–
–
–
– Åpen kjede gir mulighet for
mer idrettsspes. Trening.
– Man beveger seg I åpen kjede
til daglig
JA TAKK BEGGE DELER!
ACL rehab fase 2
Combination of neuromuscular training and
traditional strength training
.
”Short – term progressive exercise therapy programs are
well tolerated and should be incorperated in early phase
ACL – rehabilitation, either to optimize knee function before
ACL reconstruction or as a first step in further nonoperative managment.”
Eitzen et al 2010
Int J Sports Med 2006
6
19.09.2014
.
.
.
Clinical functional tests ACL rehab
.
Neuromuscular electrical stimulation (NMES)
- examples -
NMES combined with exercise may be more effective in improving
quadriceps strength than exercise alone, whereas its effect on
functional performance and patient-oriented outcomes is
inconclusive. Inconsistencies were noted in the NMES parameters
and application of NMES (Kim et al 2010)
Straight leg raise without lag
– Start weightbearing exercises
Step up with knee and hip control
– Walk without crutches
There is evidence that high intensity NMES in addition to volitional
exercises have a beneficial effect on isometric quadriceps muscle
strength (Risberg et al 2004)
Normal walking and strength training without effusion
– Start running on treadmill
Fase 3, Tiltak
.
Fase 3
Idrettsspesifikk trening
Teknikk, taktikk
Styrke (submax)
Utholdenhet (VO2 max)
Nevromuskulær trening
Plyometriske øvelser (Hoppe øvelser)
Alternativ trening
Hovedmålsetting: Føre
utøveren tilbake til
trening / konkurranse.
Mental trening/ visualisering
I samråd med utøver/ trener
Trenings-/smertedagbok
Funksjonell testing
Styrketesting-isokinetisk
– Quadriceps strength >85%
– Single leg hops >85 %
– Dynamic stability
Goals
Normal quadriceps muscle strength
– Dynamic stability during sport
specific activities
– No effusion or pain after sport
specific activities
.
Rehabilitering- progresjon
phase 3
Criteria
Rehabilitation after ACL injury. Return-to-sport phase,
• Interventions
– Strength exercises
– Jump training
• knee/hip control
• shock absorption
– ”soft” landings
– Agility training
– Sport specific
Progresjon styres av:
Tilhelingstid
Skadens art
Smerte
Hevelse
Funksjon
Treningsdagbok
Kunnskap/ erfaring
7
19.09.2014
.
.
.
Outcome measurements
Funksjonell testing
Underekstremiteter
.
Performance based single legged hop tests
Valid and reliable for ACL injured subjects
(Bolgla & Keskula 1997, Reid et al 2007)
Hoppetester
– Single hop
Guide in treatment decision making
– Triple hop
(Snyder-Mackler et al 1997, Fitzgerald et al 2000)
– Cross over hop
Combination of several hops and questionnaires are
recommended (Noyes et al 1991, Herrington & Fowler
2006)
– 6 meter hop
Single hop
Triple hop
.
Start
Start
meter
meter
1
.
Start
Crossover hop
2
3
4
5
6
6 meter timed hop
Start
Mål
Hø kne
meter
1
2
3
4
5
6m
6
8
19.09.2014
.
Funksjonell trening
.
.
Kontroll på hevelse og smerte
Styrke: Dynamometer
Scapuladyskinesi: Klinisk vurdering. Score
AROM: Goniometer
.
Optimal rehabilitering
Funksjonell vurdering- skulder
– Nevromuskulær trening
Funksjonsscore:
– Styrketrening
– Shoulder Pain and Disability Index (Spadi)
– Kondisjonstrening
– The Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI)
– Mental trening
– Athletic Shoulder Outcome Rating Scale
Funksjonell testing
– Walch-Duplay Rating Sheet for Anterior Instability of the
Shoulder
Alternativ trening
– American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Evaluation
Form
TEAMOPPGAVE
Kommunikasjon utøver- pasient
.
Akutte skader
DENNE TYPE REHABILITERING ER EN TEAMOPPGAVE
SOM INNKLUDERER UTØVER, TRENER, LEGE OG
FYSIOTERAPEUT
Når tilbake til idrett ???
Bør vi råde pasientene til å
komme tilbake til risikoaktiviteter?
.
Skulderrehab fase 2 og 3
Takk for oppmerksomheten!
Plyometriska Skulder övelser.mov
CKC skulder övelser.mov
OCK övningar skulder.mov
Impingemnet Övelser.mov
Presentasjonens tittel
53
9
19.09.2014
.
Aagaard P, Kjaer M, Frandsen U, Ørtenblad N. Exp Gerontol. 2013 Feb;48(2):154-61. doi: 10.1016/j.exger.2012.11.005.
Litteraturliste
.
Four days of muscle disuse impairs single fiber contractile function in young and old healthy men. Hvid LG, Suetta C,
Litteraturliste
1.
6. Ultrasound therapy for acute ankle sprains. Van Der Windt DA, Van Der Heijden GJ, Van Den Berg
SG, Ter Riet G, De Winter AF, Bouter LM. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD001250.
Epub 2012 Dec 3.
7. Early functional treatment for acute ligament injuries of the ankle joint.Karlsson J, Eriksson BI,
2.
Basic science and clinical studies coincide: active treatment approach is needed after a sports injury. Kannus P,
Swärd L. Scand J Med Sci Sports. 1996 Dec;6(6):341-5.
Parkkari J, Järvinen TL, Järvinen TA, Järvinen M. Scand J Med Sci Sports. 2003 Jun;13(3):150-4.
8. Systematic review: nonoperative and operative treatments for rotator cuff tears. Seida JC,
Early Active Mobilization Following UCL Repair With Mitek Bone Anchor. Crowley TP, Stevenson S, Taghizadeh R,
LeBlanc C, Schouten JR, Mousavi SS, Hartling L, Vandermeer B, Tjosvold L, Sheps DM. Ann Intern
Addison P, Milner RH. Tech Hand Up Extrem Surg. 2013 Sep;17(3):124-7. doi: 10.1097/BTH.0b013e318284dbd7.
Med. 2010 Aug 17;153(4):246-55. doi: 10.7326/0003-4819-153-4-201008170-00263. Epub 2010 Jul 5.
Review.
Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Kerkhoffs GM, Rowe BH,
Assendelft WJ, Kelly K, Struijs PA, van Dijk CN. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003762.
5.
9. Primary repair versus conservative treatment of first-time traumatic anterior dislocation of
Acute treatment of inversion ankle sprains: immobilization versus functional treatment. Jones MH, Amendola AS. Clin
the shoulder: a randomized study with 10-year follow-up.Jakobsen BW, Johannsen HV, Suder P,
Orthop Relat Res. 2007 Feb;455:169-72.
Søjbjerg JO. Arthroscopy. 2007 Feb;23(2):118-23.
Presentasjonens tittel
55
Litteraturliste
Presentasjonens tittel
56
Litteraturliste
.
10. Rehabilitation of acromioclavicular joint separations: operative and nonoperative considerations.Cote MP, Wojcik KE, Gomlinski
.
4.
3.
15. Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of
two different icing protocols. Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC,
Bjordal J. Br J Sports Med. 2006 Aug;40(8):700-5; discussion 705. Epub 2006
Apr 12.
G, Mazzocca AD. 10. Clin Sports Med. 2010 Apr;29(2):213-28, vii. doi: 10.1016/j.csm.2009.12.002.
11. A progressive 5-week exercise therapy program leads to significant improvement in knee function early after anterior cruciate
ligament injury. Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Risberg MA. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Nov;40(11):705-21. doi:
16. Should athletes return to sport after applying ice? A systematic review
of the effect of local cooling on functional performance.Bleakley CM,
Costello JT, Glasgow PD. Sports Med. 2012 Jan 1;42(1):69-87.
10.2519/jospt.2010.3345.
12. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander
LS. N Engl J Med. 2010 Jul 22;363(4):331-42. doi: 10.1056/NEJMoa0907797.
13. Rupture of posterior cruciate ligament: diagnosis and treatment principles. Lee BK, Nam SW. Knee Surg Relat Res. 2011
Sep;23(3):135-41. doi: 10.5792/ksrr.2011.23.3.135. Epub 2011 Sep 26.
14. Injury to the proximal deep medial collateral ligament: a problematical subgroup of injuries. Narvani A, Mahmud T,
17. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain:
randomised controlled trial. Bleakley CM, O'Connor SR, Tully MA, Rocke LG,
Macauley DC, Bradbury I, Keegan S, McDonough SM. BMJ. 2010 May
10;340:c1964. doi: 10.1136/bmj.c1964.
Lavelle J, Williams A. . J Bone Joint Surg Br. 2010 Jul;92(7):949-53. doi: 10.1302/0301-620X.92B7.23559.
Presentasjonens tittel
57
Presentasjonens tittel
58
Litteraturliste
.
18. Neuromuskulær trening som rehabilitering og forebygging – relatert til kneskader. Risberg og
Myklebust. Fysioterapeuten. 2001
19. Neuromuscular training versus strength training during first 6 months after anterior cruciate
ligament reconstruction: a randomized clinical trial. Risberg MA, Holm I, Myklebust G, Engebretsen
L. Phys Ther. 2007 Jun;87(6):737-50. Epub 2007 Apr 18.
20. Neuromuscular training for rehabilitation of sports injuries: a systematic review. Zech A,
Hübscher M, Vogt L, Banzer W, Hänsel F, Pfeifer K. Med Sci Sports Exerc. 2009 Oct;41(10):1831-41.
Takk for oppmerksomheten.
21. Neuromuscular training for sports injury prevention: a systematic review. Hübscher M, Zech A,
Pfeifer K, Hänsel F, Vogt L, Banzer W. Med Sci Sports Exerc. 2010 Mar;42(3):413-21. 22. Effects of
neuromuscular electrical stimulation after anterior cruciate ligament reconstruction on
quadriceps strength, function, and patient-oriented outcomes: a systematic review. Kim KM, Croy
T, Hertel J, Saliba S. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Jul;40(7):383-91.
Presentasjonens tittel
59
10