การระงับปวดหลังผ่ าตัด
นัยนา อรุณพฤกษากุล
1
OUTLINE
Pain pathway
ผลเสี ยของความปวดหลังผ่าตัด
การวางแผนเพื่อป้ องกันและรักษาความเจ็บปวดหลัง
ผ่าตัด
Pain assessment
Drugs & dose & route
2
central
sensitization
Peripheral
sensitization
inadequate
pain control
• Histamine
• Bradykinin
• Prostaglandins
3
• Nerve growth factor
Pathophysiology of pain
Systematic responses to surgery
 Sympathetic nervous system activation
 Neuroendocrine stress response
 Immunologic–inflammatory changes
Physiological disturbances
Cardiovascular: increased heart rate, blood pressure
 Gastrointestinal: ileus
 Pulmonary: decreased lung volumes
 Renal: decreased renal blood flow

ผลเสี ยของความปวดหลังผ่ าตัด (ACUTE PHASE)
Hypercoagulability
 deep vein thrombosis
 vascular graft failure
 myocardial ischemia
กดระบบภูมิคุม้ กันของร่ างกาย
Hyperglycemia
5
ผลเสี ยของความปวดหลังผ่ าตัด (ACUTE PHASE)
Increase sympathetic tone
CVS
 กล้ามเนื้ อหัวใจใช้ O2 มากขึ้น
 เลือดมาเลี้ยงลดลงจากการหดตัวของหลอดเลือด
 เพิม
่ ความเสี่ ยงต่อกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
6
ผลเสี ยของความปวดหลังผ่ าตัด (ACUTE PHASE)
Increase sympathetic tone
Respiratory system
 phrenic nerve จะทางานเลวลง
 ปวดแผลจึงไม่ ยอมหายใจลึกๆ และไอไม่ ได้ แรง
 ทาให้ เกิดภาวะแทรกซ้ อนทางระบบหายใจง่ าย
GI

paralytic ileus
7
Subacute phase
Inadequate pain control
Acute pain  Chronic pain
PLAN FOR POSTOP. PAIN
Systemic analgesics
Regional / peripheral nerve block
Preemptive analgesia
9
วางแผนป้ องกันและรักษาความเจ็บปวดหลังผ่ าตัด
Preemptive analgesia
Multimodal perioperative management
Analgesic drugs:
Acetaminophen
NSAIDs
Opioids
Regional / peripheral nerve block
10
PRE-OPERATIVE APPROACH
Education
 วางแผนเลือกวิธีป้องกันและรักษาความเจ็บปวดหลังผ่าตัด
Pre-medications

NSAIDs

Opioids
11
INTRA - OPERATIVE APPROACH
Systemic opioids during GA
Regional

Spinal / epidural block ± opioids
Peripheral nerve block
Local anesthetics

Wound infiltration
12
POST - OPERATIVE APPROACH
Regional or peripheral nerve block

single shot

intermittent injection

continuous infusion LA ± opioid
13
POST - OPERATIVE APPROACH
Systemic drugs
Opioids
Strong :morphine, pethidine, fentanyl, ect.
Weak : tramadol, codiene
Non-opioid

Acetaminophen

NSAIDs

Alpha 2 agonist: clonidine, dexmedetomidine

Gabapentin

Ketamine
14
POST - OPERATIVE APPROACH
Non-opioid

Acetaminophen

NSAIDs

Alpha 2 agonist: clonidine, dexmedetomidine

Gabapentin

Ketamine
15
Acetaminophen
 Actions
: CNS by inhibit prostaglandin synthetase
 For
mild pain, fever
 Increase effect when combined with NSAIDs
 Doses: 325-1000 mg/ dose
Non-opioid
Analgesics
Time To
Peak Levels
(hr)
Onset
(hr)
Half-Life
(hr)
Duration
(hr)
Maximum
Recommended
Daily Dose (mg)
Acetaminophen
0.5–1
1.4
0.5
2–4
1,200
16
Acetaminophen
+ sulfate / glucoronide
N-acetyl-p-benzoquinoneimine(NABQI)
(toxic)
+ glutathione
17
ACETAMINOPHEN
Use with caution
• Malnutrition
• Anti epileptic drugs
• Liver disease
• Decrease Glucoronide level
• Accumulation of NABQI
18
Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs)
Conventional NSAIDs
COX2 inhibitors
19
NSAIDS
Contraindications
•
•
•
•
•
•
Bleeding disorder
Active peptic ulcer disease
Asthma
NSAIDS allergy
Severe renal impairment
Hypertension, congestive heart failure, impair
cardiac function
• Severe liver impairment
20
NSAIDS
Non-opioid
Analgesics
Time To
Peak Levels
(hr)
Aspirin/salicylate
Ibuprofen
Indomethacin
Diclofenac
0.5–2
1–2
1–2
2–3
Onset
(hr)
Half-Life
(hr)
2–3 0.5–1
1.8–2.5 0.5
4.5
0.5
2
1
Duration
(hr)
Maximum
Recommended
Daily Dose (mg)
2–4
4–6
4–6
1.6
3,600
3,200
200
200
21
KETAMINE
adjuvant analgesic
 opioid-tolerant patients
 chronic
pain or cancer pain
surgical procedures
 higher
incidences of persistent surgical pain
Thoracotomy
Mastectomy
Limb amputations
22
GABAPENTIN
antihyperanalgesic effects
Peripheral sodium channel activation
 Binding to a specific calcium channel subunit
Oral:1,200 mg gabapentin preoperative
 decreased opioid requirements
 improved pain scores both at rest and with
movement (mod. pain sx)

23
DEXMEDETOMIDINE
highly selective alpha 2 agonist
shorter half-life than clonidine
sedation and analgesia with minimal respiratory
depression
infuse 1 hour before the end of surgery and
continued in PACU
Lower opioid requirements
 better pain control
 not associated with respiratory depression in the
morbidly obese patients

24
Systemic drugs: weak opioids
Tramadol
 synthetic opioid , weak μ-agonist activity
 inhibits reuptake of serotonin and norepinephrine
 effective for moderate pain
Advantages :
 lack of - respiratory depression
- major organ toxicity
- depression of gastrointestinal motility
 low potential for abuse
Dose: 100mg, total 600mg/day
25
Tramadol
Common side effects (incidence of 1.6% to 6.1%)
 Dizziness , drowsiness , headache
 Sweating, dry mouth
 Nausea, vomiting
Should be used with caution in
 Patients with seizures
 Increased intracranial pressure
Contraindicated in
 Patients taking monoamine oxidase inhibitors
26
Systemic drugs: weak opioids
Codeine
Morphine like effect (1/10 )
 Increase dose : not increase analgesia but increase side
effect
 Side effects: nausea, vomiting, constipation,
lightheadedness, dizziness, drowsiness
 Combine with paracetamol increase efficacy

27
POST - OPERATIVE APPROACH
 Systemic drugs: opioids
Morphine
( route )
Dose
(mg.)
Onset
(min)
Peak effect
(min)
Duration
(hr)
( IV )
2.5–15
3-5
20
2-3
(IM)
10–15
20
30-90
3-4
(PO)
30–60
30-60
1–2
4
28
POST - OPERATIVE APPROACH
 Systemic drugs:
drugs opioids
(route)
Dose
(mg)
Onset
(min)
Peak effect
(min)
Duration
(hr)
Meperidine (IV)
25-100
1-3
-
2-4
Codeine (IM)
15–60
15-30
60
4–6
Codeine (PO)
15–60
15-60
30-120
3–4
Tramadol (PO)
100
60
120-180
3-6
Opioids
29
Side effects of opioids
 Urinary retention
 Nausea & vomiting
 Itching
 Sedation
 Respiratory depression
30
การให้ยากลุ่ม Opioid... น่ากลัว !!!
กลัวคนไข้ หยุดหายใจ จะมีวธิ ีป้องกันอย่ างไร?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
การประเมิน pain score, sedation score
วัดอัตราการหายใจ และ O2saturation
การให้ยาแก้ปวดให้เหมาะสมกับความปวดที่ประเมินได้
Slow titration of opioid
ประเมิน pain score และ sedation score ซ้ าหลังให้ยา 5 นาที
ถ้าผูป้ ่ วยหายใจช้า... ให้ตามแพทย์, เตรี ยมรถEmergency และ
ยา Naloxone … (1-4 mcg/kg IV.)
31
Sedation Score
ลักษณะผู้ป่วยที่ประเมิน
Score
0 คะแนน ไม่ ง่วงเลย ตื่นอยู่ พูดคุยโต้ ตอบได้ อย่ างรวดเร็ว
อาจนอนหลับตาแต่ ร้ ู ตัว
1 คะแนน ง่ วงเล็กน้ อย นอนหลับๆตื่นๆ ปลุกตื่นง่ าย
ตอบคาถามได้ อย่ างรวดเร็ว
2 คะแนน ง่ วงพอควรอาจหลับอยู่แต่ ปลุกตืน่ ง่ าย ตอบคาถามได้
ผู้ป่วยจะอยากหลับมากกว่ าคุยด้ วยหรือมีอาการสั ปหงกให้ เห็น
3 คะแนน ง่ วงอย่ างมาก ปลุกตืน่ ยากมากหรือไม่ ตื่น ไม่ โต้ ตอบ
32
NUMERIC RATING SCALE
การประเมินความปวดในเด็กที่อายุเกิน 6 ปี - ผูใ้ หญ่
 ให้ประเมินความปวดเป็ นตัวเลข
 0 = ไม่ปวดเลย
 10 หรื อ 100 = ปวดมากที่สุด
อายุ
Pain scale Min-max คะแนนทีแ่ สดงว่ าปวดควรได้ รับยา
6 ปี ขึน้ ไป
0-10 คะแนน
5 คะแนน
NRS
33
Drug concetration
Respiratory depression
Sedation
analgesia
Pain
time
34
Drug concetration
MEAC = (minimum effective analgesia concentration)
time
35
Intramuscular injection
ข้ อดี : เป็ นวิธีที่ง่าย
ข้ อควรระวัง: การดูดซึมไม่ แน่ นอน
 จะดูดซึมได้ ช้าลง : hypovolemia, hypothermia, hypotension
ข้ อเสี ย
 เจ็บบริเวณที่ฉีดยา
36
Drug concetration
IM. PRN.
time
37
Drug concetration
IM. AROUND THE CLOCK
time
38
INTRAVENOUS ROUTE
Dose
Interval
Drug concetration
Sedation score ≥ 2
Pain score ≥ 5
time
39
Drug concetration
Intravenous infusion
time
40
PCA (patient controlled analgesia)
ข้ อดี
 บรรเทาอาการปวดได้ ตามที่ต้องการ
 ปรับตามกิจกรรมที่ทาให้ เกิดการปวดได้ ทันที
ข้ อควรระวัง
 ต้ องศึกษาวิธีการใช้ จนผู้ป่วยเข้ าใจ
ข้ อเสี ย
 เครื่องมือ :
ขัดข้ อง
ราคาแพง, ความผิดพลาดในการตั้งเครื่อง, เครื่อง
41
PCA (PATIENT CONTROLLED ANALGESIA)
42
PCA (patient controlled analgesia)
Bolus dose, PCA dose หรือ demand dose :
 ขนาดยา/กดปุ่ ม1ครั้ง
Lockout Interval :
 PCA 1 dose /ระยะเวลา
Continuous Infusion, background infusion, basal rate :
 ขนาดยาที่ปล่ อยออกมาอย่ างต่ อเนื่อง
4-Hr Limit
 เป็ นการกาหนดขนาดยาสู งสุ ดต่ อช่ วงเวลา
43
IV AND INTRATHECAL OPIOID
Intrathecal opioid (spinal / epidural)
 Smaller
dose
 Longer duration
 Comparable side
effect
45
ANALGESIC DRUGS
 Strong
opioids :
moderate - severe pain
 Weak
opioids :
moderate pain

Morphine

Tramadol

Pethidine

Codiene

Fentanyl
 Non
opioids :
mild - moderate pain

NSAIDs

Acetaminophen
46
INTRATHECAL OPIOID
Intrathecal opioids Fentanyl, Sufentanil
คุณสมบัติ
ระยะเวลาที่เริ่มออก
ฤทธิ์แก้ ปวด
ออกฤทธิ์แก้ ปวดนาน
Morphine
ละลายในไขมัน
ได้ ดีละลายในนา้ ได้ ดี
เร็ว (5-10นาที)
ช้ า (30-60นาที)
สั้ น (2-4ชั่วโมง)
ยาว (6-24ชั่วโมง)
47
INTRATHECAL OPIOID
ผลข้ างเคียง
fentanyl
morphine
คลืน่ ไส้ อาเจียน
+
+++
คัน
+
+++
กดการหายใจ เกิดในระยะแรกหลังให้
ยาได้
 ในระยะแรกหลังให้ ยา
 เกิดซ้าได้ หลังจากทีใ่ ห้ ยานาน
มากกว่ า 6 ชั่วโมง
48
Postoperative Analgesia Among Various Techniques
Epidural analgesia
Continuous peripheral
analgesia
Parenteral opioids
• Lower opioids
PONV and sedation
IV. PCA.with
• Greater risk of pruritus or
motor
block
Systemic
opioids
Continuous epidural
infusions
Patient-controlled epidural analgesia
Epidural analgesia : local
anesthetic
Epidural analgesia : opioids
Better technique
49
POST - OPERATIVE APPROACH
1.
2.
How to give opioids in safe
manner?
How to detect and treat side effect
of opioids?
50
54
55
Ambulatory surgical patient
Discharge criteria
 vital signs ปกติ , ไม่ มีเลือดออก, การควบคุมอาการปวดแผล
โดยใช้ ยากิน, ไม่ มีอาการคลืน่ ไส้ อาเจียนทีร่ ุนแรง
multimodal analgesia:
 ฉีดยาชาที่แผล, peripheral nerve block, weak opioids
NSAIDs, acetaminophen
 moderate pain
 decrease side effect
56
Elderly patient
Inadequate pain relief
 ผู้ให้ การรักษากลัวการเกิดผลข้ างเคียงจากยา
 ผู้ป่วยไม่ บอกหรือไม่ สามารถสื่ อสารได้
Common postop. problem: delirium associate with pain
Titration technique
 โดยให้ ยาขนาดน้ อยและต้ องรอนานกว่ าปกติให้ ยาออกฤทธิ์

ปริมาณยาทีใ่ ช้ จะลดลงผู้สูงอายุเนื่องจากการรับความรู้สึกปวดและ
การกาจัดยาลดลง
57
Pediatric patient
Main problems:
the myths : children and infants do not feel pain,
pain is not remembered
there is no untoward consequence of experiencing
pain
communication barrier
Pain assessment is essential in pediatrics
58
ขัน้ ตอนการรั กษาที่เหมาะสม
ประกอบด้วย
 การประเมิน pain score และ sedation score
 การให้ยาแก้ปวดให้เหมาะสมกับความปวดที่ประเมินได้
 เฝ้ าระวังภาวะแทรกซ้อนจากยา
 การชวนให้เด็กไปสนใจสิ่ งอื่น
ชวนเล่น อนุญาตให้เด็กนาของเล่นหรื อตุก๊ ตามาในห้องพักฟื้ นได้
ได้อยูก่ บั พ่อแม่หรื อคนที่คุน้ เคยจะช่วยให้เด็กรู ้สึกดีข้ ึน
59
คะแนนทีI่แNFANT
สดงว่าปวดควรได้
ยา
NEONATAL
PAIN รSับCALE
(NIPS)
การประเมินความปวดในเด็
4 คะแนนกอายุ0 – 1 ปี
การประเมิน 0 คะแนน
1 คะแนน
2 คะแนน
สี หน้ า
เฉยๆ สบาย
แสยะปากเบะ จมูกย่ น หัวคิว้ ย่ น ปิ ดตา
แน่ น
-
ร้ องไห้
ไม่ ร้อง
ร้ องคราง
กรีดร้ อง
การหายใจ
สม่าเสมอ
หายใจเร็วขึน้ /ช้ าลง/กลั้นหายใจ
-
แขน
วางสบายๆ
งอ
-
ขา
วางสบายๆ
งอ / เหยียด
-
กระสั บกระส่ าย วุ่นวาย
-
ระดับการตืน่ หลับ / ตืน่
60
คะแนนที
แ
่
สดงว่
า
ปวดควรได้
ร
ั
บ
ยา
CHILDREN HOSPITAL OF EASTERN ONTARIO PAIN SCALE
8 คะแนนกอายุ1 – 6 ปี
(CHEOPS) การประเมินความปวดในเด็
การประเมิน
0 คะแนน
ร้ องไห้
ยิม้
สี หน้ า
การส่ งเสี ยง พูดสนุกร่ าเริง
1 คะแนน
ไม่ ร้อง
2 คะแนน
คราง,ร้ องไห้
3 คะแนน
หวีดร้ อง
เฉย
เบ้
-
บ่ นปวด+ บ่ นอืน่ ๆ
-
ดิน้ /เกร็ง/สั่ น /ยืน/ดิน้ จนถูก
จับตรึงไว้
-
เอือ้ มมือมา/แตะเบาๆ/ตะปบ/
เอือ้ มมือมาจนต้ องจับไว้
บิดตัว/เตะ/ดึงขาหนี/เกร็ง/ยืน/
ดิน้ จนถูกจับหรือตรึงไว้
-
ท่ าทาง
(ลาตัว)
สั มผัสแผล
-
บ่ นอืน่ ๆ
(หิว,หาแม่ )
ธรรมดา สบายๆ
-
ไม่ สัมผัส
ขา
-
ท่ าสบาย
หรือไม่ พูด
61
-
การรักษาความปวดในผู้ป่วยเด็ก
Oral medications
Mild – moderate pain
Regional block / IV analgesics
Moderate – severe pain
IM is not appropriate
Afraid of needle
Keep still….. Report– “No pain”
62
Morbid obese ± obstructive sleep apnea
High risk to postop. hypoxemia and apnea
opioids increase risk of respiratory depression
Recommend to avoid opioids
Non opioid drugs
continuous epidural block without opioids
If !!! Cannot avoid opioids
titration technique
Close monitor in ICU during 24 hr. postop.
Nasal CPAP may be useful
63