0101080032 Tuğçe Göksu Yılmaz
0101080033 Ayten Çavuş
0101080034 Üzeyir Yılmaz
0101080035 Buşra Kılıç
0101080036 Ali Ocakhanoğlu
0101080037 Ali Dinçer
0101080038 Erdi Yılmaz
0101080039 Nihan Nizam
0101080043 Murat İbrahim Toplu
0101080044 Metin Akyürek
0101080045 Arda Yavuz
0101080046 Şilan Polat

GFR’de azalma olsun veya olmasın,
böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal
veya işlevsel bozukluklarla giden idrar,
kan ya da görüntüleme yöntemleri ile
saptanan bir hasar olması
Evre Tanım
Artmış risk
1
Böbrek hasarı
GFR (mL/dk/1.73 m2)
90
90
(Normal veya artmış GFR ile birlikte)
2
3
4
5
Hafif GFR azalması
Orta düzeyde GFR
azalması
Ağır GFR azalması
Böbrek yetmezliği
60-89
30-59
15-29
<15 (veya diyaliz)

Etiyoloji
› Vezikoüreteral reflü
› Glomeruler hastalıklar
› Herediter hastalıklar
› Böbrek amiloidozu
› Üriner sistem taşları
› Diğer üriner sistem anomalileri (piyelonefrit
ile birlikte)
› Diğer nedenler

Prognozu etkileyen faktörler
Protein kısıtlaması
Tuz kısıtlaması
Sıvı alımı kontrolü
Potasyum kısıtlaması
Fosfor kısıtlaması
Hipertansiyon ve diyabetin kontrolü
Sigara içimi
Lipid profili kontrolü: Statinler progresyonu
yavaşlatabilir.
› Bazı analjezikler: Aspirin, nonsteroid
antienflamatuar ilaçlar (NSAID, ibuprofen gibi)
›
›
›
›
›
›
›
›

Brenner, 1982
› Rodentlerde yapılan çalışmalar yüksek
protein içerikli diyetin yüksek interstisyel hasar
insidansı, hipertansiyon ve yüksek
mortaliteyle ilişkili olduğunu gösterdi.
› Yüksek protein alımı hiperfiltrasyon ve
glomerüler basınçta artışa yol açarak
sonunda glomerüler skleroza neden
olmaktadır

Brenner BM, Meyer TW, Hostetter TH. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney
disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive
glomerular sclerosis in aging, renal ablation, and intrinsic renal disease. New England Journal Medicine
1982;307(11):652–9.

El Nahas, 1984
› Düşük proteinli diyete yanıt kronik böbrek
hastalığının altında yatan etiyoloji ya da
orijinal böbrek hasarıyla belirlenir.
› Reaktif renal vasküler yatağı ve orta
derecede fokal glomerüler tutulumu olan
hastalar düşük proteinli diyete daha iyi yanıt
vermektedirler

El Nahas AM, Masters-Thomas A, Brady SA, Farrington K, Wilkinson V, Hilson AJ, et al.Selective effect of
low protein diets in chronic renal diseases. British Medical Journal Clinical Research Ed
1984;289(6455):1337–41.

Combe, 1994
› Protein alımında kısıtlama fosfatlar, sülfatlar,
sodyum ve potasyum gibi böbreğe zararlı
olabilecek diğer metabolitlerde de
azalmaya yol açar.

Combe C, Aparicio M. Phosphorus and protein restriction and parathyroid function in chronic renal
failure. Kidney International 1994;46(5):1381–6.

Greiber, 1992; Hara, 1987
› Düşük proteinli diyet asidozu hafifletir.
 Asidoz üremideki protein katabolizmasının ana
sebebidir.

Kleinknecht, 1996
› Asidoz üremide büyüme hormonu bağımlı
büyümeyi engeller.



Greiber S, Mitch WE. Catabolism in uremia: metabolic acidosis and activation of specific pathways.
Contribution Nephrology 1992;98:20–7.
Hara Y, May RC, Kelly RA, Mitch WE. Acidosis, not azotemia, stimulates branched- chain, amino acid
catabolism in uremic rats. Kidney International 1987;32(6):808–14.
Kleinknecht C, Maniar S, Zhou X, Motel V, Laouari D, Yvert JP, et al.Acidosis prevents growth hormoneinduced growth in experimental uremia. Pediatric Nephrology 1996; 10(3):256–60.
Kronik böbrek hastalığı olan erişkinlere
protein kontrollü diyet önerilmektedir.
(0.75–1.0 g/kg/gün)
 Düşük proteinli diyetin (≤ 0,6 g/kg/gün)
böbrek yetersizliğinin ilerlemesini
yavaşlattığı randomize kontrollü
çalışmalarda doğrulanamamıştır. (Level 1
Evidence)


Harris D, Thomas M, Johnson D, Nicholls K, Gillin A. Prevention of Progression of Kidney Disease.
Nephrology 2006; 11 (Suppl. 1), S2–S197




MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
çalışması
Çalışma 1’de GFR’si 25-55 ml/dk/1,73 m2 vücut
alanı olan 585 hasta, randomize olarak normal
proteinli diyet veya düşük proteinli diyet
gruplarına (1,3 ya da 0,58 gr/kg/gün protein)
ayrıldı.
Çalışma 2’de 13-24 ml/dk/1,73 m2 vücut alanı
olan 255 hasta randomize olarak düşük protein
(0,58 g/kg/gün) veya ketoasit-aminoasit
destekli çok düşük proteinli diyet (0,28
gr/kg/gün) gruplarına ayrıldı.
Klahr S, Levey AS, Beck GJ et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of
chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl. J. Med. 1994; 330: 877–84.

Ortalama 2,2 yıllık takip süresinden sonra;
› Çalışma 1’de
 Gruplar arasında GFR düşüşü açısından bir fark
bulunmadı.
 Düşük proteinli grupta GFR’de ilk 4 ayda daha hızlı
bir azalma ve sonraki aylarda daha yavaş bir
azalma gözlendi.
› Çalışma 2’de
 Çok düşük protein grubu düşük proteinli gruba göre
GFR’de sınırda daha yavaş düşüş gösterdi (P=0,07).
 Son dönem böbrek hastalığı ya da ölüm gelişimi
zamanında bir gecikme yoktu.


Çocukluk döneminde protein alımını
kısıtlamak, büyüyen çocukta artan
protein ihtiyacından dolayı büyüme
geriliği konusunda endişeler
yaratmaktadır. (FAO/WHO/UNU 1985)
Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Energy and protein requirements.Technical
report series No 724. WHO Publications, 1985

Underwood, 1999
› Çocuklarda kısıtlı protein alımı düşük IGF-1
seviyeleriyle ilişkili bulunmuştur.

Wang, 1999
› IGF-1 gibi büyüme faktörleri normal kemik
gelişimi için gereklidir.


Underwood LE. Special considerations in the design of trials involving children.
Journal of Nutrition 1999;129(1S Suppl):264S–269S.
Wang J, Zhou J, Bondy CA. Igf1 promotes longitudinal bone growth by insulin-like
actions augmenting chondrocyte hypertrophy. FASEB Journal 1999;13(14):1985–
90.

Wingen ve arkadaşları, 2002.
› 2-18 yaşları arasında 226 çocuk çalışmaya dahil
edildi.
› Randomize bir şekilde WHO tarafından önerilen
en düşük protein içerikli diyete veya
kısıtlanmamış diyete tabi tutuldu.
 Süt çocuklarında 1.1 gr/kg/gün, adölesanlarda 0.8
gr/kg/gün
› Primer sonuç: Kreatinin klirensindeki değişim.
› 2 yıllık takipte 191 hasta, opsiyonel 3 yıllık takipte
112 çocuk çalışmayı tamamladı.

Wingen AM, Mehls O. Nutrition in children with preterminal chronic renal failure. Myth or important therapeutic
aid?. Pediatric Nephrology 2002;17(2):111–20.

2 yıllık ve 3 yıllık takip süreçlerinde
kreatinin klirensindeki azalmayla ilgili bir
fayda gözlenmedi.

İki yıllık analizde
› Normal diyet grubundan 10 çocuk, düşük
proteinli diyet grubundan da 12 çocuk renal
replasman tedavisine başladı.

Üç yıllık takipte 112 kişiden 3ü renal
replasman tedavisi almaya başladı.
› 2’si düşük proteinli diyet grubunda, 1’i ise
kontrol grubundaydı.

Proteinüri
› 2 yıllık ya da 3 yıllık analizlerde protein kısıtlı
diyet ya da kontrol grubu arasında bir fark
gözlenmedi.

Serum albumin, transferrin, kolesterol ve
trigliserid düzeyleri açısından da bir
farklılık gözlenmedi.

Uauy ve arkadaşları, 1994
› (≤ 6 aylık) 24 çocuk çalışmaya dahil edildi.
› 2 aylık alışma süreci: Protein:enerji oranı %8
olan formül mamayla beslenme
› Randomize olarak
 düşük protein (1.4 ± 0.3 gr/kg/gün, P:E oranı
5.6%)
 kontrol protein grubu (2.4 ± 0.4 gr/kg/gün, P:E
oranı 10.%)

Uauy RD, Hogg RJ, Brewer ED, Reisch JS, Cunningham C, HollidayMA. Dietary protein and growth in
infants with chronic renal insufficiency: a report from the Southwest Pediatric Nephrology Study Group
and the University of California, San Francisco. Pedatric Nephrology 1994;8(1):45–50.

Kilo ve boy olarak büyümede anlamlı bir
fark bulunamadı.

Kusano ve arkadaşları, 2008
› Thy1 sıçanları: Histopatolojik olarak IgA
nefropatisine benzer.
› Randomize olarak 6 diyet tipi:
Normal/düşük/çok düşük protein ve
normal/düşük fosfor.

Kusano K, Segawa H, Ohnishi R, Fukushima N, Miyamoto K. Role of Low Protein and Low
Phosphorus Diet in the Progression of Chronic Kidney Disease in Uremic Rats. J Nutr Sci
Vitaminol, 54, 237-243, 2008.
BUN seviyesi alınan protein miktarını
yansıtmaktadır.
 Düşük proteinli diyetle beslenenlerde

› BUN seviyesi ↓
› Serum fosfor konsantrasyonu ↓
 Düşük protein diyet, kaçınılmaz şekilde düşük
fosfor diyetini getirmektedir.
Üremik sıçanlarda düşük fosforlu diyetin
(%0,3) diyetteki proteinden bağımsız
olarak rezidüel böbrek fonksiyonlarını
koruduğu gösterildi.
 Normal fosforlu diyette (%0,5) sadece
çok düşük proteinli diyet fayda sağladı.
 Bu modelde diyetteki fosfor içeriği
böbrek fonksiyonlarının korunması
açısından diyetteki proteine göre daha
önemli bulunmuştur.


Düşük fosforlu diyet aynı zamanda
› PTH’daki artışı engeller.
 Rezidüel böbrek fonksiyonunu korumanın yanı
sıra renal osteodistrofi açısından da etkili
olabilir.

Erişkinde yapılan en büyük randomize
kontrollü çalışma olan MDRD çalışması
protein kısıtlamasının yararını
gösterememiştir.


Çocukta protein kısıtlaması konusundaki
tüm kanıtlar 2. düzey olduğundan şu
anda önerilememektedir. Yapılan meta
analizler son dönem böbrek yetersizliğine
ilerlemenin yavaşlatılamadığı sonucuna
varmıştır. (Cochrane Review)
Chaturvedi S, Jones C. Protein restriction for children with chronic kidney disease. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006863. DOI:
10.1002/14651858.CD006863.