Disease of Salivary Gland
พ.ท. ขจรเกียรติ ประสิ ทธิเวชชากูร
Salivary Gland
 แบ่งออกเป็ น
- major salivary gland ได้แก่ Parotid gland,
Submandibular gland และ Sublingual gland
- minor salivary gland มีประมาณ 600-1000 ต่อม ซึ่ ง
พบได้บริ เวณ floor of mouth , hard palate , soft
palate , buccal , base of tongue และทางเดินหายใจ
ส่ วนบน
Sublingual gland
Parotid gland
Submandibular gland
Parotid gland
 The largest of salivary gland
 อยูร่ ะหว่าง ramus of mandible และ mastoid process
 เป็ น pure serous
 แบ่งออกเป็ น superficial และ deep lobe
Medial pterygoid muscie
deep lobe
Ramus of mandible
Masstoid process
Massector muscle
Facial nerve
superficial lobe
“Asymetrical dumbble”
Parotid gland
 Parotid duct (Stensen’s duct)
- ยาวประมาณ 5 cm เส้นผ่านศูนย์กลางขนาด 5 มม.
- ตั้งต้นที่ Superficial lobe วิง่ ข้าม massester muscle
ผ่าน buccinator muscle และ buccal fat pad เข้าใน
oral mucosa
- เปิ ดที่ second maxillary molar
Boundary
 Medial : styloid process and styloglossus m.,
stylopharyngeal m., carotid sheath
 Lateral : Skin and Dermis
 Superior : Zygomatic arch
 Inferior : ant.border of sternocleidomastoid
muscle
Supply
 Blood supply ได้มาจากแขนงของ external carotid
artery ได้แก่ posterior auricular a. , superficial
temporal a., transverse facial a. โดยไหลออกทาง
retromandibular vein และเทเข้าสู่ external jugular
vein
 มีท่อน้ าเหลืองไปเปิ ดที่ superficial และ deep parotid
lymph node
superficial and
deep parotid
lymph node
Pterygoid plexus
trans. facial a.
post. auricular a.
retromandibular vein
Innervation
 เส้นประสาทรับความรู ้สึกทัว่ ไปได้แก่ auriculotemporal n.
 Sympathetic n. เป็ นแขนงของ external carotid
plexuses ซึ่ งพันมากับ middle meningeal a. ซึ่ งมีหน้าที่
ทาหน้าที่ให้หลอดน้ าลายหดตัว
 Parasympathetic n. เป็ นแขนงจากเส้นประสาท
glossopharyngeal n.and facial n. ผ่าน Otic
ganglion เลี้ยงต่อมน้ าลายผ่านauriculotemporal n. ทา
หน้าที่ควบคุมการหลัง่ น้ าลาย
Lesser patrosal n.
Tympanic n.
Otic g.
CN 9
auriculotemporal n.
Submandibular gland
 อยูใ่ น digastric (submandibular) triangle
 บ่งออกเป็ น 2 ส่ วนคือ
1.superficial lobe
2.deep lobe
มี mylohyoid muscle เป็ นตัวแบ่ง
 Duct of submandibular (Wharton’s duct) เริ่ มจาก deep
lobe ผ่านระหว่าง hyoglossus กับ mylohyoid m. ไปสิ้ นสุ ดที่
sublingual caruncle ซึ่งอยูท่ ี่ floor of the mouth ใกล้กบั
frenulum of the tongue
Wharton’s duct
Mylohyoid m.
Deep lobe
Superficial lobe
Submandibular gland
 Blood supply ได้มาจาก submental branch และ
glandular branch ของ facial artery , แขนงจาก
lngual a. หลอดเลือดดาเทเข้า anterior facial v.
 ต่อมน้ าเหลืองเทเข้า submandibular LN
 เป็ น mixed serous and mucous gland
Submandibular gland
 เส้นประสาทรับความรู ้สึกทัว่ ไป ได้แก่ lingual n.แขนงจาก
trigerminal n.
 Sympathetic n. เป็ น sympathetic plexuses ที่พนั
รอบ facial a.
 Parasympathetic n. เป็ น chorda tympani แขนงของ
facial n. ผ่านมาทางปมประสาท submandibular
Sublingual gland
 เป็ นต่อมที่เล็กที่สุดในต่อมน้ าลายทั้ง 3 คู่
 มีลกั ษณะเป็ นกลุ่มเรี ยงตัวเป็ นแถวยาว บาง อยูร่ ะหว่าง mylohyoid
และ hyoglossus muscle
 วางอยูบ่ น floor of mouth คลุมโดย mucosa
 เป็ น pure mucous gland
Sublingual gland
 มีท่อเล็กๆ 5-15 ท่อ เรี ยกว่า Bartolin’s duct หรื อ sublingual
duct เปิ ดที่ floor of mouth และบางส่ วนเปิ ดเข้า
submandibular duct
 Blood supply ได้มาจาก sublingual และsubmental
artery เทเข้าหลอดเลือดดา lingual และ submental
Sublingual gland
 เส้นประสาทรับความรู ้สึกทัว่ ไป ได้แก่ lingual n.แขนงจาก
trigerminal n.
 Sympathetic n. เป็ นsympathetic plexuses ที่พนั
รอบ facial a.
 Parasympathetic n. เป็ น chorda tympani แขนงของ
facial n. ผ่านมาทางปมประสาท submandibular
Facial a.
Submental a.
Lingual a.
Submandibular node
Parotid duct
Sublingual caruncle
Sublingual gland
CN7
Sup. Salivatory nucleus
Sublingual n.(V3)
Corda tympani n.
submandibular g.
Physiology
 Normal function



Preparation of food for mastication, test,
swollowing
Initiation of the early phase of carbohydrate
digestion by mean of alpha amylase, the main
digestive enzyme of saliva
Maintain of oral and dental hygiene
(immunological defense)
Physiology
 Rate ประมาณ 1 ml/min/g.
 ขึ้นอยูก่ บั metabolism of salivary gland และ blood
flow
 Saliva composition



99.5% water
Sp.gr. 1.002-1.012
24 hr. หลัง่ ประมาณ 1000-1500 ml , มากที่สุดระหว่าง มื้อ
อาหาร , น้อยที่สุดขณะนอนหลับ
 PH : mix saliva 5.75-7.05
Diseases of salvary gland
 แบ่งออกเป็ น
- infection & inflamation
- neoplasm
- trauma
infection & inflamation
Acute suppurative sialadenitis
 อาจเรี ยก acute suppurative parotitis, surgical parotitis,
surgical mumps, postoperative parotitis and
secondary parotitis
 Incidence 0.01-0.02% of all hospital admissions
 0.002-0.04% of all postoperative patients
 50-60 years of age
 Men = women
Acute suppurative sialadenitis
 ปั จจัยที่ส่งเสริ มให้เกิดการอุดตันหรื อการสร้างน้ าลายน้อยลง
-
Compromised host
Poor hygiene
Chronic illness
Prolonged post operative
Dehydration
Medication ex. Anticholinergic , diuretics
Prolonged anorexia
Stricture
Stone
Duct obstruction
Trauma
Oral infection
Cystic fibrosis
Stasis of saliva => retrograde
bacteria migration
Dehydration
Reduce salivary secretion
Anticholinergic drug
Lack of oral intake
Acute suppurative sialadenitis
 Penicillin resistant S. aureus - common
 Community - S.pneumoniae, S.viridan,
S.pyogenes, H.influenzae
 Caused by retrograde bacterial migration
from oral cavity
 parotid gland is most frequency involvement
Acute suppurative sialadenitis
 Symptom- acute pain, tenderness, swelling,
erythema of overlying skin, fever, chill
 PE –bimannual manipulation of gland ->
supperative discharge from duct orifice
 Diagnosis by physical finding
Acute suppurative sialiadenitis

Medical treatment







Appropiate IV antibiotic
Fluid & E’lyte replacement
oral hygiene
Sialogogues (ยาขับน้ าลาย)
Massage & Local heat
Pain control
Response 48-72 hr. continue 1 wk.
Acute suppurative sialadenitis
 Surgical treatment (incision & drainage)
medication แล้วไม่ดีข้ ึนภายใน 48-72 ชัว่ โมง
 2) abscess จากการวินิจฉัยด้วย ultrasound
 1)
 3)
sepsis
Chronic sialiadenitis
 History of acute suppurative
sialiadenitis
 ทาให้เกิด duct obstruction and
decrease glandular secretion
 submandibular gland
Chronic sialiadenitis

Repeated episodes of






Enlargement
Pain
Tenderness
Frank suppuration from duct
Gradual localized swelling
Thick saliva
Chronic sialiadenitis

Risk factors are duct obstruction and
depressed glandular secretion eg.


Sialithiasis
Stricture of salivary gland duct
Chronic sialiadenitis
 conservative treatment






Good hydration
Massage (gland to ductal opening)
sialogogues
Oral hygiene
Mucolytic agent
Antibiotics (from culture & sensitivity)
Chronic sialiadenitis

Surgical treatment




duct ligation
tympanic neurectomy
superficial parotidectomy
submandibular excision
Sialolithiasis (calculi)
 Associated with Chronic sialiadenitis
 Male > female , 50-80 years of age
 submandibular gland
 ประกอบด้วย Cacium , phosphate and carbonate ,
combined with other salts (Mg,Zn,NH3) and
organic material
Sialolithiasis (calculi)
Factor predisposing to calculi
 Submandibular saliva
1.high mucin content
2.alkaline pH
3.high phosphate & calcium
Sialolithiasis (calculi)
 Anatomy
1.length and irregular course of
Wharton’s duct
2.position of ductal orifice
3.size of orifice smaller than duct
lumen
Sialolithiasis (calculi)

Symptoms




colicky postprandial pain and swelling
Local swelling & tenderness at ductal
opening if the stone is superficially
Secondary infect -> duct stricture
Diagnosis


Hx and Bimanual palpation of duct
X-ray ,sialography
Sialolithiasis (calculi)
 90% ของนิ่วใน parotid gl. จะเป็ นชนิดไม่ทึบรังสี
 90 % ของนิ่วใน submandibular gl. จะเป็ นชนิดทึบรังสี
Sialolithiasis (calculi)



Conservative
move manual toward orifice and removed ->
stone palpable near orifice
elective surgical





Sialoductoplasty with stent
Low dose irradiation
Tympanic neurectomy
Distal ligation
ESWL
Mumps
 Cause - paramyxovirus
 most common of acute non-
suppurative acute
sialiadenitis
 พบบ่อยที่ parotid gland ส่ วนมากมัก
เป็ น 2 ข้าง
 Incubation period 18 days
 Air-borne droplets from
salivary , nasal and urinary
excretions
Mumps
 Prodomal symptoms
 low grade fever
 anorexia
 malaise
 headache
Followed quickly
–tenderness & enlargement
of parotid gland
–Esp. when eating
–ear pain
Mumps

Diagnosis




Hx & PE
complement fixation test
hemagglutination inhibition test
Management



Symptomatic treatment
Hydration, rest, soft diet
live mump virus vaccine (MMR)
Mumps

Complications





orchitis 25%
Transient high frequency deafness 4%
Permanent unilateral deafness 1/20,000
benign aseptic meningitis 10%
encephalitis 0.2% (psychomotor retardation,
convulsion)
Human immunodeficiency virus

bilateral parotid gland enlargement



Diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome
benign lymphoepithelial cyst formation
Associate with the persistent generalized
lymphadenopathy
Tuberculous Mycobacterial disease
 Mycobacterium tuberculosis
 slow growing mass , painless
 Acute
-diffuse swelling of gland
 Chronic -asymptomatic
 Most common in parotid gland
 Dx - AFB from duct aspiration or saliva
- FNA
 Tx: Anti TB drug
Sjogren’s syndrome





Autoimmune disease
Woman 50-60 yr
Lymphocyte-mediated destruction of
exocrine gland
decrease glandular secretion & mucosal
dryness
High incidence of non-Hodgkin’s lymphoma
Sjogren’s syndrome

Primary Sjogren’s syndrome
(keratoconjunctivitis sicca + xerostomia = sicca complex)








Swelling of salivary gland 50%
Decrease salivary flow, tear product
dry mouth
Difficulty to swallow
Chronic sore throat & hoarseness
Decrease tear product
Ocular burning & FB sensation
Photosenitivity
Sjogren’s syndrome
 secondary Sjogren’s syndrome


connective tissue disease
Symptom associate rheumatoid disease




Rhumatoid arthritis
Scleroderma
SLE
polymyositis
Sjogren’s syndrome
 Management : supportive treatment




Artificial tear & saliva
Hydration
Sialogogues
Antibiotic agent if sialadenitis
Sarcoidosis
 Involve 4% of sarcoid patient
 Multisystem granulomatous disorder of unknown




cause
Common in parotid gland in adult 20-40 yr
Symptoms : slow enlargement of gland, dry mouth
Heerfordt ’s syndrome (uveoparotid fever) = uveal
tract+ lacrimal + salivary gland involvement
Supportive treatment : improve spontaneously
Cat scratch disease


Regional lymphadenitis
Cause by bacteria (Rochalimaea henselae)
Cat scratch disease
 Diagnosis
 มีประวัติถูก
แมว ข่วน กัด เลีย
 เริ่ มต้นจะมีแผลเล็กๆ หรื อตุ่มใสที่ผวิ หนัง
parotid gland enlarged,
preauricular, submental, cervical lymph
nodes enlarged
Cat scratch disease

Treatment


self limitting disease in 8-12 wk
suppurative lymphnode drainage by
aspiration
Neoplasm
Neoplasm of salivary gland
Etiology
 Enviromental factors
 radiation
 Epstein-barr virus
 other factor ( food )
 Genetic factors
Neoplasm of salivary gland
Incidence
 1% of all head and neck neoplasm
 80% at parotid gland , 10-15% at
submandibular gland
 3/4 of tumor is benign
 Malignancy common in minor salivary gland
Neoplasm of salivary gland
 Patient evaluation : Hx & PE
 Benign neoplasm : painless , slow
growing mass , movable , no nerve
paralysis
 Malignant neoplasm : pain/painless but
would be nerve paralysis, pain, fixation
,cervical adenopathy
Benign tumor
 Pleomorphic adenoma (Mixed tumor)
 Warthin’s tumor
 Oncocytoma oncocytosis
 Monomorphic tumors
 Sebaceous tumors
 Papillary ductal adenoma
 Benign lymphoepithelial lesion
Pleomorphic adenoma
 Benign mixed tumors
 most common tumor of all salivary gland
(parotid>submandibular>minor salivary gland)
 the lesion are slow growing mass and
asymtomatic
 ประกอบด้วยเซลล์ 2 ชนิด คือ mesenchymal and epithelial
cell
 พบบ่อยช่วงอายุ 40 ปี , เพศหญิงพบมากกว่าเพศชาย
Pleomorphic adenoma
 On gross inspection : tumors is smooth
and lobular and demonstrates a well
defined capsule
 On microscopic examination : both
epithelial and mesenchymal elements are
present
Pleomorphic adenoma
 Management





Superficial parotidectomy
total parotidectomy if deep lobe involvement
Recurrent rate 5% ใน superficial parotidectomy
Chance of turn to malignancy 3-10%
ดังนั้นเมื่อพบก้อนที่ parotid gland ควรพิจารณาผ่าตัดก่อนที่จะ
กลายเป็ น malignancy
Warthin’s tumor
 Papillary cystadenoma lymphomatosum
 พบประมาณ 15 % ของ benign tumor of salivary
gland
 Second most common benign of parotid ส่ วน
ใหญ่เกิดที่ parotid gland โดยเฉพาะส่ วนของ superficial
lobe
 มักพบในช่วงอายุ 60 ปี ขึ้นไป
 เพศชายมากกว่าเพศหญิง
Warthin’s tumor
 อาการ : Slowly growing mass in the tail of
parotid gland, Painless, Cystic like lesion,
Bilateral 10-15%
 การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ : มี mitochondria เพิ่มมากขึ้น ทา
ให้พบลักษณะของ granular eosinophilic appearance
 Rx : superficial parotidectomy with
conservative facial nerve
Oncocytoma
 Rare
 ต้นกาเนิดมาจาก oncocyte ใน epithelium
 Major = minor salivary gland
 55-70 yr
 May be in pancreas, respiratory tract, thyroid,
parathyroid, pituitary, adrenal, kidney
 อาการ : Slow growing, Painless, Smooth
surface ,Rubbery consistency
Oncocytoma
 Histo. : มี mitochondria เพิ่มมากขึ้น แยกจาก warthin’s
tumor ได้โดยถ้าเป็ น oncocytoma จะไม่มี lymphoid
tissue
 Rx : superficial parotidectomy with
conservative facial nerve
Hemangioma
 Most common benign in children
 Most common at parotid gland
 พบลักษณะก้อนโตข้างเดียวกดยุบ Unilateral mass

Pulsatile mass
 On gross inspection : ก้อนสี แดงเข้ม lobulated
non-encapsulated
Hemangioma
 On microscopic examination : capillaries
surrounding by proliferative endothelial cells
 Rx : steroid 2-3 mg./kg./day if not response
should use interferon or Sx
Incidence of benign and malignant
salivary neoplasms
90
80
70
60
50
benign
malignant
40
30
20
10
0
parotid
subman.
minor gl.
Malignant neoplasm





Mucoepidermoid carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Acinic cell carcinoma
adeno carcinoma
Carcinoma Ex. Pleomorphic adenoma or
malignant mixed tumor
 Squamous cell carcinoma
 Undifferentiated carcinoma
 miscellaneous
Mucoepidermoid carcinoma
 Most common malignant tumor of the
parotid gland and second most common
malignant tumor in the submandibular
gland and minor salivary gland
Mucoepidermoid carcinoma
Two type
1.
Low grade :
- predominance of mucus-secretion cells
- Well differentiated epidermoid cells
- local invasive and metastasis
-oval shape
-female > male
-metastasis ~ 10%
-facial palsy ~ 8%
-Rx : excision free margin ~1 cm. with conservative
facial nerve
Mucoepidermoid carcinoma
2. High grade : few or no mucus-producing
epidermoid cells are poorly differentiated cells
, มีลกั ษณะรอยโรคคล้าย sq. cell CA ,มักมีขนาดใหญ่
-พบลักษณะก้อนสี ขาวเทา
-female > male
-age 30-60 yrs
-facial palsy ~ 25%
- Rx : total parotidectomy ซึ่ งอาจต้องตัด CN. VII ออก
บางส่ วน
Adenoid cystic carcinoma
 Cylindroma
 2nd most common malignant
 Minor salivary is most common
 Age : 40-60 yrs
 Female > male
 อาจพบมี perineural invasion CN.VII
 Histo. : no capsule
 แบ่งออกเป็ น 3 กลุ่ม คือ
Adenoid cystic carcinoma
-cribiform : swiss cheese pattern most
common
-tubular : trabecular pattern
-solid : basoloid pattern
* prog. of tubular : most good prog. And solid :
most poor prog.
Rx : Sx and RT
Acinic cell carcinoma
 พบ 2-4 %
 Most common at parotid gland
 Age 30-60 yrs
 Female > male
 Histo. : แบ่งออกเป็ น 4 กลุ่ม คือ
-solid
-papillary cystic
-microcystic
-follicular
Acinic cell carcinoma
 Characteristic
 Bilateral มาด้วยก้อนโตช้า ไม่เจ็บ


Well defied boarder
Hematogenous spreading to lung, spine
 Gross : no capsule แต่มีขอบเขตชัดเจน
 Management


Surgical with facial nerve conservation
Low recurrent rate
adenocarcinoma
 Minor salivary > parotid gland
 Men 30-60 yr
 Most severity


High recurrent rate
Metastasis is common
 Management

Total parotidectomy & resection some part of
facial nerve & cervical lymph node dissection
ปัจจัยทีม่ ีผลต่ อภาวะการรอดชีวติ
 Staging : size
 Histopathology : low grade > high grade
 LN. metastasis
 Pain
 Facial nerve paralysis
 Skin involvement
ปัจจัยทีม่ ีผลต่ อภาวะการรอดชีวติ
 Location : superficial portion ดีกว่า
 Recurrence
 Distant metastasis
 Radiation sensitivity
 Chemotherapy sensitivity
Indication for postoperative radiation
therapy salivary malignancy
 High-grade tumors
 Squamous cell carcinoma
 Malignant mixed tumors
 Adenocarcinoma
 High-grade mucoepidermoid carcinoma
 Close or positive margins
 Facial nerve involvement
Indication for postoperative radiation
therapy salivary malignanncy
 Perineural spread
 Bone/connective tissue involvement
 Lymph node metastasis
 Extranodal extension
 Recurrent diseases