PEDIATRIC
HEMATOLOGY/ONCOLOGY
INTER-HOSPITAL CONFERENCE
16 NOV 2010
King Chulalongkorn Memorial Hospital
History
2




ผูป้ ่ วยเด็กชายไทย อายุ 2 เดือน ภูมิลาเนาเดิมและปั จจุบนั สมุทรปราการ
รับไว้ในโรงพยาบาลครั้งที่1 เมื่อ15 มีนาคม 53 ประวัติได้จากใบส่งตัว
และมารดา เชื่อถือได้
Chief complaint : ไอ 2 สัปดาห์ก่อนมาร.พ.
Present illness : 2 สัปดาห์ก่อนมาร.พ. มีอาการไอแห้ง ไม่
หอบเหนื่ อย ไม่มีไข้ ไม่ซึม ปั สสาวะอุจจาระปกติ ไม่มีจ้าเลือดตามตัว
ผิดปกติ ไม่มีสาลัก มีอาการนาน 1 สัปดาห์จึงไปพบแพทย์ที่คลินิกได้ยาแก้
ไอ ยาฆ่าเชื้ อไม่ทราบชนิ ด มารับประทาน
2 วันก่อนมาร.พ. อาการไม่ดีขนึ้ ไอมาก แม่สงั เกตเวลาทานนมไอ
มากขึ้ น จึงไป พบแพทย์ที่โรงพยาบาล
History
แรกรับที่โรงพยาบาล จังหวัดสมุทรปราการ
3
Physical exam: pale, tachypnea.


Lungs: crepitation both lungs with subcostal retraction both
lungs.
Abdomen: Liver1 cm. BRCM , spleen not enlarge
Investigation
CBC: Hb. 5.9 g/dL Hct. 18.7% MCV 89 fL
WBC 15,790/mm3 N50% L37% Mo7% Eo 5%
Ba1%
Platelet 27,000 /mm3
PBS: anisocytosis 1+, poikilocytosis 1+, microcyte 1+ , tear
drop few, decrease platelet.
 CXR : RUL LUL patchy infiltration

Impression : pneumonia and anemia with
thrombocytopenia
Rx : Ampicillin100 mg/kg/day , erythromycin, PRC10

14/3/53
5

Past history

ไม่เคยเจ็บป่ วยเข้าโรงพยาบาลก่อนหน้านี้
 ปฏิเสธประวัติการแต่งงานในเครือญาติ
 ปฏิเสธสมาชิกในครอบครัวป่ วยเป็ นโรคเลือด/มะเร็ง
 ขณะอายุ 4 วัน แม่พาไปกวาดลิ้ น หลังจากนั้ นลิ้ นเป็ นแผล ไปคลินิก ได้ยาฆ่า
เชื้ อมาทานไม่ทราบชนิ ด หลังจากไม่มีอาการอีก
 อายุ7วัน มีผื่นแดงที่ขาหนี บ ไปคลินิกบอกว่าเป็ นผื่นผ้าอ้อมได้ยามาทา
6

Pediatrics history :
Prenatal : มารดาผลเลือดปกติ , serology neg. all
ระหว่างตั้งครรภ์ ไม่มีไข้ หรือเจ็บป่ วย
 Perinatal : บุตร1/1, birth weight 2,970 gm., term NL
,no complication แรกเกิดมีปัญหา microcephaly head
circumference 30 cm (< P3)
 Postnatal : กินนมแม่ 3 มื้ อ/วัน ร่วมกับนมผสม 2 oz. x 8 feeds
 Immunization : แรกเกิดได้รบ
ั BCG, HBV
 G&D : ชันคอได้ จ้องมองตา

Pedigree
7
ไม่ได้ ทำงำน
ไม่มีโรคประจำตัว
อยู่จ.กำแพงเพชร
42 ปี
40ปี
72 ปี
63 ปี ไม่ได้ ทำงำน
42 ปี
พนง.บบริษัทเครื่ องดื่ม
ไม่มีโรคประจำตัว
อยู่กทม.
ไม่มีโรคประจำตัว
อยู่จ.กำแพงเพชร
38ปี
36ปี
21ปี
22ปี
35ปี 34ปี 32ปี ทหำร
ไม่มีโรคประจำตัว
47 ปี
19ปี
พนง.บริษัทเครื่ องดื่ม
ไม่มีโรคประจำตัว
I
อยู่กทม.
II
ไม่ได้ ทำงำน
ไม่มีโรคประจำตัว
อยู่กทม.
III
ผูป
้ ่ วย 2 mo.
Physical examination
8






GA: A Thai male infant active , tachypnea
Measurement : Weight 3.22kg (<P3) ,Length 52 cm
(<P3),
HC 33cm (<P3)
V/S: BT 37.2 ◦c PR110/min BP 86/50 mmHg
RR 38/min SpO2 97%
Skin: no rash, no petechiae, no ecchymosis
BCG scar positive
HEENT: AF: 2x2cm., not bulging, not depress ,PF: FT
Eye: not pale conjunctiva ,anicteric sclera
Ears: intact both TM.
Physical examination
9

RS : subcostal retraction, medium crepitation both lungs,
occasional rhonchi, inspiratory stridor

CVS : normal S1S2 ,no murmur

Abd : not distension, soft, liver 1 cm BRCM span 6cm,
no splenomegaly

Musculoskeletal : no edema, capillary refill time<2 sec

NS : active, pupil 3 mmRTLBE, equal movement , Brudzinski
sign negative, DTR 1+ all extremities.
Head circumference
11
Problem lists
12



Thrombocytopenia with anemia
Failure to thrive with microcephaly
Pneumonia
Differential diagnosis
13

Infection
Pneumonia
 Septicemia
 Congenital infection: ToRCH infection
 HIV infection


Bone marrow disease
Congenital bone marrow failure
 Infiltrative disease

Initial investigation (15 มีนาคม 53)
14

CBC post PRC transfusion
Hb 9.6 g/dL, Hct 30.2%, MCV 89 fL., RDW 16%
WBC 10,610 /mm3 (N 61% L 23.3% Mo 6.1% Eo
3.9% Ba 0.6%) Platelet 39,000/mm3
 Reticulocyte count 3.1%
 Absolute neutrophil count = 6,472/mm3 Absolute
lymphocyte count = 2,493/mm3

15
16
Initial investigation (15 มีนาคม 53)
17




BUN 5 g/dl Cr 0.2 d/dl
Electrolyte Na 134 mmol/L K 3.1 mmol/L
Cl 105 mmol/L HCO3 26 mmol/L
LFT : TB 0.56 mg/dL DB 0.24 mg/dL
SGOT 69 U/L, SGPT 49 U/L Alp 117 U/L
Alb 2.7 g/L globulin 2.6 g/L TP 5.3 g/L
Calcium 9.3 mmol/L
CXR
18
15/3/53
Investigation
19



KOH preparation at groin : pseudo hyphae
and budding yeast cells
H/C: no growth
Stool occult blood: negative
Investigation
20

TORCH titer (15/3/53)
 Rubella IgG negative
 Rubella IgM negative
 Anti CMV IgG positive (147.12 unit)
(cut off 40 unit )
 Anti CMV IgM negative
 Anti HSV IgG negative
 Anti HSV IgM negative
 CMV viral load: pending
Investigation
21

Anti-HIV : negative
Bone marrow aspiration
22

BMA (16/3/2553)
The specimen shows hypercellular marrow with mild erythroid
and myeloid hyperplasia and normal maturation.
Megakaryocytes were increased. Mildly increased mature
histiocytes were observed.
Conclusions : Increase
peripheral destruction of
platelet and erythroid series.
23
24
25
U/S abdomen (18/3/53)
26

Mild splenomegaly size ~ 6.2 cm , normal size
of liver , unremarkable otherwise.
Film lateral + AP skull
27
Diagnosis
29

Infection
Pneumonia √
 Candidiasis √
 CMV infection ?
 Septicemia x
 HIV infection x


Bone marrow disease x
Congenital bone marrow failure
 Infiltrative disease

Anemia with thrombocytopenia due to peripheral destruction
Treatment
30




Antibiotics: ampicillin 100 mg/kg/day
Platelet transfusion: 1 unit
Topical cotrimazole
Oxygen support: canula 0.5 LPM
31
Progress note
Admission day 4 (19/3/53)
32
ผูป้ ่ วยไข้สงู หายใจเร็วเหนื่ อย กินนมลดลง ซึม
Diagnosis: pneumonia, respiratory failure with septic
shock
CBC: Hb 7.9 g/dl Hct25.1% WBC15,790/mm3
(N91% ,L 1%, Mo 3%) Plt 50,000/mm3 ALC 1,579
 H/C: E. coli
 TSC, stool C/S, urine C/S :candida albicans


Treatment



ETT 5 days
Antibiotics: meropenam + fluconazole
PLT and LPRC transfusion
CBC มีนาคม 2553
Date
33
WBC
(/mm3)
N (%)
L(%)
M(%)
E(%)
Hb
(g/dl)
Hct (%)
Plt
(/mm3)
15 /3
17 /3
19 / 3
20/ 3
10,610
9,820
15,790
22,590
61
84
91
54
23.3
8
1
36.9
6.1
5
3
6.1
3.9
3
5
3
9.6
6
7.9
▲
9.2
▲
30.7
28.2
25
28
39,000
6,000
▲
50,000
38,000
▲
Admission day 10 (25/3/53)
34




Extubation ยังมีไข้ตา่ ๆ หายใจหอบเท่าเดิม
CBC : Hb 10.7 g/dl Hct 32.8% WBC 6,240/mm3
(N 62% ,L 14% , Mo 5%) Plt 74,000/mm3
CMV viral load 52,800 copies/ml
Treatment: O2 Box 10 LPM
Gangcyclovir 5 mg/kg/dose q12hr(25/3-12/5)
 LPRC 10 ml/kg.
 Plt. Conc. 1unit

CBC มีนาคม 2553
Date
35
WBC
(/mm3)
N (%)
L(%)
M(%)
E(%)
Hb
(g/dl)
Hct (%)
Plt
(/mm3)
15 /3
17 /3
19 / 3
20/ 3
21/ 3
22/ 3
24/ 3
25/ 3
10,610
9,820
15,790
22,590
7,700
5,460
5,800
6,290
61
84
91
54
74
56.7
60
62
23.3
8
1
36.9
17
27.8
27
14
6.1
5
3
6.1
4
10
8
5
3.9
3
5
3
5
5.5
5
10
9.6
6
7.9
▲
9.2
▲
10
10
11.5
10.7
30.7
28.2
25
28
30.4
30.6
34.8
32.8
39,000
6,000
▲
50,000
38,000
▲
98,000
28,000
▲
53,000
11,000
▲
74,000
(CCI 21,000)
Problem lists
36





Thrombocytopenia and anemia
Failure to thrive
Infection : CMV
Microcephaly
Pneumonia
Systemic candida infection
Date
PE
investigation
Management
progress
31/3/53
37
(day
16)
มีไข้ตา่ ๆ เหนื่ อยมากขึ้ น
ต่อมาถ่ายเหลวเป็ น Melena
ปริมาณมาก
V/S: BT 37.5 C RR 60
/min
BP 64/37 mmHg
PR 150/min
Lung: subcostal
retraction, coarse
crepitation
Rota diarrhea with central line
infection with hypovolemic and
septic shock
•CBC : Hb 7.1 g/dl Hct
21.3% WBC 8,250 /mm3
(N 58 , L 34.3 , Mo 3)
Plt 117,000/mm3
-Transfer to PICU
-on ETT* 3 days
- Vancomycin
- Ciprofloxin
- Gangcyclovir
•Central line pus c/s :
A. baumanii
•Stool Rota virus antigen :
Positive
- LPRC 10 ml/kg
•TSC :S. maltophilia
- Platelet 1U
•H/C : NG
Anti CMV IgG positive
Anti CMV IgM positive
CMV viral load 79,800
CBC มีนาคม 2553
Date
38
WBC
(/mm3)
N (%)
L(%)
M(%)
E(%)
Hb
(g/dl)
Hct (%)
Plt
(/mm3)
15 /3
17 /3
19 / 3
20/ 3
21/ 3
22/ 3
24/ 3
25/ 3
29/ 3
30/ 3
31/ 3
10,610
9,820
15,790
22,590
7,700
5,460
5,800
6,290
9,520
7,890
8,250
61
84
91
54
74
56.7
60
62
71
48
58.7
23.3
8
1
36.9
17
27.8
27
14
22
42
34.3
6.1
5
3
6.1
4
10
8
5
5
5
3
3.9
3
5
3
5
5.5
5
10
2
5
5
9.6
6
7.9
▲
9.2
▲
10
10
11.5
10.7
9
7.6
▲
7
▲
30.7
28.2
25
28
30.4
30.6
34.8
32.8
26.8
24.4
21
39,000
6,000
▲
50,000
38,000
▲
28,000
▲
53,000
11,000
▲
74,000
24,000
▲
21,000
▲
77,000
▲
31 /3/53
Date
PE
investigation
Management
progress
2-27/4/53
40
Extubationได้ ถ่ายลดลงเหนื่ อย CBC
น้อยลง
V/S: stable
Lungs : crepitation
both lungs
Abd : soft , mild
distension , active
bowel sound
Skin : petechial
-Continue ganciclovir
-Oxygen canular 0.5
LPM
-PLT and PRC
transfusion
41
Date
15/3/53
CMV viral
load
23/3/53
29/3/53
52,800
31/3/53
19/4/53
20/4/53
79,800
13,300
4,680
CMV IgM
neg
pos
pos
CMV IgG
pos
pos
pos
Platelet
44,000
24,000
77,000
57,000
Ganciclovir start 25/3/53
Date
WBC
(/mm3)
N (%)
L(%)
M(%)
1 /4
2 /4
3 /4
4 /4
5 /4
6 /4
7 /4
10 /4
11 /4
16 /4
18 /4
22 /4
26 /4
5,430 6,040 10,840 8,140
7,420
5,230
5,280
5,550
7,910 11,870 7,710
4,310
5,860
46
47
62
57.3
52
43
40
51
64
53
40
85
48.9
40
45
30
32
37
43
52
37
26
40
50
10
36.9
8
6
4
4.5
6
8
6
5
3
4
5
2
10.5
6
2
4
6
5
6
1
6
6
2
4
1
3
8.8
9
9
7.7
7.4
▲
8.8
8.6
7.8
7
▲
9.8
9.7
7.3
8.7
25.7
27.5
28
24.2
23.3
28
25.4
24.6
22
29.8
30
21.3
24.7
27,000
19,000 109,000 80,000
▲
12,000
▲
59,000
11,000
▲
57,000
26,000
22,000
E(%)
Hb
(g/dl)
Hct (%)
Plt
/mm3
177,000 93,000 54,000
2nd Bone marrow aspiration 19/4/53
43

Hypercellular marrow ,increase of
megakaryocyte  peripheral destruction
Date
PE
progress
1-27
ที่รพ.แห่งหนึ่ ง : อาการทัว่ ไปดี
พ.ค.
44 53
ขึ้ น กินได้ ไม่มีไข้ ไม่เหนื่ อย
Skin : erythematous
papule at both cheeks ,
generalized petechiae at
face , extremities , buccal
mucosa
Abd : soft ,
liver 3 cm BRCM ,
spleen 2cmBLCM
investigation
Management
3/5/53: CMV viral load 1650
Continue
Ganciclovir รวม 7
copies/ml  12/5/53 = 3120
copies/ml
wks.  off
•eye and hearing exam: normal
3/5/53
BMA: Normal cellular for age,
increased megakaryocyte,
normal myeloid and erythroid
series, no blast, no histiocyte
เคยได้เกร็ดเลือด -> CCI at 1 hr.
=1,840
-IVIG 5 gm
(4,6/5/53)  no
response
-Platelet and PRC
transfusion
-Prednisolone
1MKday(start
17/5/53)
Thrombocytopenia from immune process
Date
PE
investigation
Management
progress
CBC ก่อน refer กลับโรงพยาบาลจุฬา (23/5/53)
Hb
11.2 g/dl Hct 30.7% MCV 81 fL
45
WBC 10,500 /mm3 (N 42% L43% Mo 13% E 2%)
Platelet 33,000/mm3 MPV 8 fL
27/5/53
รับ refer กลับมาโรงพยาบาลจุฬา
CMV viral load: 57,600
copies/ml.
-Re-start Gangcyclovir
-Prednisolone 1.5
mg/kg/day
14/6/53
CMV viral load 5, 850
copies/ml
46
Date
PE
investigation
progress
3/6/53
47
ฝ้ าขาวที่ลิ้น และผื่นที่กน้
KOH: positive
Oral candidiasis and skin
candidiasis
28/6/53
มีไข้ หอบเหนื่ อย
Lungs :tachypnea, mild
subcostal retraction
CBC : Hb 8 g/dl Hct 24%
WBC8,770/ mm3
(N29% L 60% Mo3.5%
Eo7.5%) Plt 48,000/mm3
H/C : NG
CXR
Pneumonia
Management
-Nystatin oral qid
-Cotrimazole cream
-Start Fluconazole
6 MKday x 7day
-IVIG 2.5 gm. (3/6/53)
-On O2 box 5 LPM
-Meropenam
- LPRC
CXR
48
CBC เดือน พ.ค.-มิ.ย.
49
Date
27/5
31/5
7/6
12/6
20/6
26/6
28/6
1/7
8/7
9/7
WBC
(/mm3)
14,500
7,760
8,730
6,610
7,120
6,900
8,870
4,730
7,780
6,370
78
71
65
53
48
48.4
29
57
60
47
15
5
29
38
43
42
60
27
30
47
3
13
3
5
4
6
3.5
6
5
3
4
11
3
3
4
4
7.5
10
5
3
10.2
10.4
9
8
▲
10
6.6
▲
8
▲
10.5
9.4
9
29
30
26.8
25
30
19
24
31
28.2
27.3
13,000
21,000
22,000
9,000
11,000
▲
91,000
48,000
8,000
▲
122,000
70,000
N (%)
L(%)
M(%)
E(%)
Hb
(g/dl)
Hct (%)
Plt
/mm3
IVIG 2.5 gm. 3/6/53
CMV viral load and platelet count
50
23/3
29/3
31/3
19/4
20/4
3/5
12/5
31/5
14/6
28/6
79,800
13,300
4,680
1,650
3,120
57,600
5,850
688
-
-
13,000
11,000
48,000
CMV
viral load
52,800
AntiCMV
IgG
pos
pos
pos
AntiCMV
IgM
neg
Pos
(0.4)
Pos
(0.6)
11,000
24,000
Platelet
77,000
57,000
26,000
Ganciclovir (23/3-12/5)
Re-start 31/5 
CMV viral load and platelet count
51
CMV viral
load
12/7
22/7
2/8
16/8
8/10
19/10
27/10
2,160
1,380
833
1,120
900
5,320
5,190
25,000
22,000
13,000
5,000
33,000
13,000
6,000
Anti-CMV
IgG
Anti-CMV
IgM
Platelet
Ganciclovir (31/5-25/8)
15/3/53
19/3/53
23/3/53
Pneumonia
Respiratory failure
with septic shock
Systemic fungal
infection
25/3/53
31/3/53
22/4/53
CMV infection
Rota diarrhea +Pneumonia
Phlebitis lt.foot
27/5/53
3/6/53
30/6/53
CMV infection
Oral candidiasis
Pneumonia
Skin candidiasis
Problem lists
53

Multiple infection
CMV infection
Recurrent pneumonia with
respiratory failure with sepsis
Systemic candida infection

Persistent Thrombocytopenia
Eczema

IMMUNODEFICIENCY
∞
WISKOTT-ALDRICH SYNDROME
Investigation
55

Complete blood count
Absolute lymphocyte count = 2,493 /mm3
 Absolute neutrophil count = 6,472 /mm3
 Platelet count =39,000 MPV = 7 fL

56

Screening test for B-cell defects
IgG 1140 (normal 340 +/- 119)
 IgM 59.1 (normal 30 +/- 11)
 IgA 113 (normal 21 +/- 13)
 Total IgE 3,750 (<15)

57

Screening test for T-Cell defect
Absolute lymphocyte count = 2,493 /mm3
 Candida albican intradermal skin test positive
 PHA : impair T-cell function


Screening test for phagocytic cell defects
Absolute neutrophil count = 6,472
 Respiratory burst assay : DHR assay  normal


Screening test for complement deficiency

CH50 =14.6 (19-40 U/ml)
58

Flow cytometry
%CD3 (Total T lymphocyte)  79% (55-78%)
 %CD4 (Helper/inducer T lymphocyte)11%
(21-64 %)
 %CD8 (Suppressor/cytotoxic T lymphocyte) 
57%
(16-35%)
 %CD 19 (B cell)  2% (7.7-25.4)
 %CD 56 (NK cell)  18% (10.6 +/- 5.4)

Combine T-cell and B-cell
defect
60

Combine T-cell and B-cell defect

Primary immune defect
 Severe
combined immunodeficiency (SCID)
 Ataxia-Telangiectasia syndrome (AT)
 Wiskott-Aldrich syndrome (WAS)
 Reticular dysgenesis

Secondary immune defect
 CMV
infection
61



Suspected combine T-Cell and B-Cell defect
Persistent thrombocytopenia
Eczema
Wiskott-Aldrich syndrome (WAS)
63
Wiskott-Aldrich syndrome
64



1st described by Wiskott in 1937 and was
further characterized by Aldrich in 1954.
1 in 250,000 live male births
X-linked recessive immunodeficiency disorder
characterized by the triad of
recurrent bacterial sinopulmonary infections
 eczema (atopic like dermatitis)
 bleeding diathesis caused by thrombocytopenia
and platelet dysfunction.

Pediatr. Dec 1994;125(6 Pt 1):876-85
Wiskott-Aldrich syndrome
65

only 30% of patients with the syndrome have
the classic triad
90% of patients have manifestations of
thrombocytopenia at presentation
 20% have only hematologic abnormalities
 5% have only infectious manifestations,

Mol There. May 2008;16(5):836-44.
Wiskott-Aldrich syndrome
66

Wiskott-Aldrich syndrome gene
 localized
to Xp11.22-23
 consists of 12 exons
 encode a 502 amino acid (53 kD) protein  Wiskott–
Aldrich syndrome protein (WASP)
 WASP
 signal
transduction and regulates actin filament
assembly
 explains the abnormalities in platelet and
lymphocyte cytoskeleton and signaling.
J Leukoc Biol. Jun 2005;77(6):993-8.
Clinical manifestations
67


The first clinical signs are petechiae and
ecchymosis of the skin and oral mucosa and
bloody diarrhea.
One series of 154 patients found
petechiae or purpura in 78%
 serious GI bleeding (hematemesis or melena) in
28%
 epistaxis in 16%
 intracranial bleeding in 2% of patients.

J Pediatr. Dec 1994;125(6 Pt 1):876-85.
Hematologic Findings in WAS
68

Thrombocytopenia (platelet count 10,000–
100,000/mm3);

Microthrombocytes; low mean platelet volume
(MPV).(This is not obvious in the newborn and the
MPV is unreliable when the platelet count is low.)

Platelets have abnormal aggregation in response to
agonists such as ADP, epinephrine and collagen.

Platelets have reduced platelet survival to half normal.

Ineffective megakaryocytopoiesis reflected by a
platelet turnover 25% that of normal megakaryocyte
mass.
Hematologic Findings in WAS
69

Anemia (due to blood loss).

Leukocytosis (due to infection).
Normal or increased megakaryocytes.

70
Normal platelets
Small platelets
Other Manifestations
71
Autoimmune manifestations
 Hemolytic anemia
 Vasculitis
 Inflammatory bowel disease
 Glomerulonephritis
 Arthritis
 Malignancies: adolescents, young adults
 The most common malignancy is nonHodgkin lymphoma.

Diagnostic tests; immunologic
72








Decrease CD3, CD4, CD8 T-cell
Normal B-cell and NK cell
Markedly decreased/ Absent isohemagglutinins
(PHA)
Decreased IgM
Normal/ slightly low IgG
Normal/ Elevated IgA, IgE
Defective production of pneumococcal Ab
Depressed lymphocyte response to mitogens
Treatment
73

Allogeneic SCT is treatment of choice when matched
donor available.

If no matched donor is available the patient should be
managed as follows:

Aggressive treatment of infections

Platelet transfusions for hemorrhagic episodes

Steroid cream for eczema

Splenectomy, reserved only for severe case with
usual pre- and post-splenectomy precautions pertain

Thrombopoietic agents are being explored.
74
Thank you for your attention