Neurorehabilitation in stroke
腦中風復健
蔡森蔚 醫師
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前言
• 中風是由於腦血管阻塞或腦部出血造成腦
組織的缺氧而導致壞死，中風後因腦組織
壞死造成的後遺症可分為以下幾部分：認
知及記憶力、空間方向感、肢體力量半邊
無力、不正常張力、吞嚥功能障礙、大小
便障礙等，復健專科醫師診視病人障礙程
度後會依病患問題開立不同的治療處方，
並與治療師共同組成團隊以進行中風後的
復健。
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Medical DX VS. Rehab DX
• Medical diagnosis:
– pathplogy (e.g. Infarction) ----neurological
deficits (e.g. hemiplegia)
• Rehabilitaiton diagnosis:
– Impairment (e.g. hemiplegia) ----- disability
(e.g. inablility to walk)
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中風後需不需要復健
• 大部分病患在中風30天內都會有自然恢復
現象
• successful rehabilitation depends on
– how early rehabilitation begins
– the extent of the brain injury
– the survivor's attitude
– the rehabilitation team's skill
– the cooperation of family and friends
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中風後運動功能障礙
•
•
•
•
•
•
•
Weakness (paralysis, paresis, plegia)
Spastic hypertonia
Incoordination
Loss of fine motor control
Abnormal involuntary movement
Sallowing impairment
Spatial defect - neglect
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中風治療
• 中風復健大家比較熟悉的部份包括物理治療、職能治療及
語言治療。但每一種治療到底包含哪些部分則一般民眾並
不清楚
• 物理治療主要著重於肢體運動困難，包括動作誘發、維持
關節活動度、大動作運動功能重新訓練（例如肌耐力、行
走、坐立、站立功能訓練等）、步態矯正、平衡訓練等；
• 職能治療著重於日常生活及回復工作能力訓練，包括手部
肌肉及精細動作訓練、認知功能訓練、副木支架製作、輔
具穿戴訓練及居家無障礙設施的評估等
• 語言治療包括口語發聲訓練、吞嚥訓練、認知訓練等。
• 除了以上三種治療，完整的復建計畫尚包括中風後心理調
適治療等。
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中風復健治療介入時機
• 腦血管阻塞所導致的中風，病人的復健在
中風後第一天就必須開始，而腦部出血所
造成出血性中風必須等7-10天或病況穩定
才開始進行復健。
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中風復健初步分類
• 若病患恢復良好且無特別後遺症，復健則著重於病房指導
居家復健運動治療與衛教
• 雖然病患明顯殘留後遺症例如半側偏癱、運動困難、認知
及空間方向感障礙、不正常張力、吞嚥功能障礙、大小便
障礙等，但有積極復健潛能者，則依病況安排積極復健治
療，包括癱瘓肢體動作誘發、行走、坐立、站立等功能訓
練、步態矯正、手部肌肉及精細動作訓練、平衡訓練、語
言治療包括口語發聲訓練等。
• 有些病患若肢體完全無力或張力不正常，則視狀況幫病患
製作副木支架防止關節攣縮。
• 對於嚴重障礙的病患，例如可能須長期臥床照顧者，則協
助殘障鑑定與居家輔具評估以進行長期照護。
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NIHSS – initial assessment
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運動功能的復原
– Early recovery:
• Except TIA, good recovery within 24 hours
• initial hours -no substantial neurological recovery
– First month: most of the motor improvement
– Up to 6 months: some motor improvement
– Some patients: considerable recovery in
laterphases
Biller J. Stroke 1990; Bonita R.
Stroke 1988; Duncan P. Stroke
1992
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中風復健大致上可分為三個階
段
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急性期
• 中風發生一週內，治療重點在於維持血壓、心跳等生命徵
象的穩定，初期會讓病患血壓維持在比較高的範圍，以幫
助腦血液循環。因意識不清或吞嚥東能障礙，有些病人在
此時期需要靠鼻胃管幫助灌食，以預防肺炎或嗆咳的發生。
在此時期治療目標以床邊復健為主，治療師會施以被動性
關節運動以維持關節活動度，並教導照護者正確擺位以免
臥床導致褥瘡。在中風急性期，依國外對於319位在急性
期即將轉入復健病房的中風病患研究統計指出，約有百分
之七的病患需要插導尿管以幫助排尿，而另外297位病患
中，有21%病患其膀胱中的餘尿超過150ml，這些病患存
在泌尿道感染的危險。
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急性期之復健項目:
• 適當之床邊擺位
•協助翻身及移位
•床邊運動治療
• 夾板預防關節變形
•預防嗆到
•協助排痰及增加心肺
功能
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Dysphagia
• CAV is the most common medical
condition associated with dysphagia
• 30% of people who experienced a CVA
have significant dysphagia
• Dysphagia team – decrease length of stay
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亞急性期
• 若病患恢復良好且無行走困難，一般在急性期後
並不需特別復健。若病患能明顯殘留如半側偏癱、
失語症等後遺症，則需要持續復健治療。對於有
積極復健潛力的病患，復健醫師將安排這些病患
轉入復健病房接受每天2-3次更積極的復健。患者
生命徵象在此時逐漸穩定，因此復健醫師會依病
況調整藥物，復健治療目標則在於促進腦神經重
新整合、日常生活功能訓練、增加患者自我照顧
能力。在此時期為病患功能恢復最多且運動訓練
成效也較明顯的時期，大多數病患必須把握這1-3
個月的黃金期接受復健。
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恢復期之復健項目:
•傾斜床訓練
•墊上運動訓練
•平衡、移位、床外活動訓練
•步行訓練
•輪椅輔助用具之使用
•手功能訓練
•日常生活訓練
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亞急性
• 在這三個月的住院復健中，第一個月的訓練著重
在移位、上廁所、增加患者自我照顧能力及教導
照顧者如何幫助患者執行日常生活並預防跌倒；
• 第二個月的復健訓練目標在於讓患者開始站立，
並在輔具幫助下行走；
• 第三個月的復健訓練目標則在於使患者能獨立行
走，並降依賴他人照護的需求降至最低。
• 三個月後病況更趨穩定，絕大部分患者不需住院
照護，此時復健醫師會建議病患接受門診復健治
療。在此時期病患仍會持續進步，對於少數病況
不穩定的病患，例如接受氣管插管或反覆性肺炎
或泌尿道感染等，則可能必須住院照護。
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Impairment evaluation
• 1. Higher mental function
– recognition and interpretation of sensory info
with intact sensory input system
• 2. Communication disorders
– Aphasia – language disorder
– Dysphasia and dysarthria – speech disorder
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Impairment evaluation
• 3. Cranial nerves
• 4. Motor Impairment
– Medical Research Council 0-5 system used in early
stroke
– Brunnstrom stage correlate with functional recovery
– Bohannon – objective dynamometer correlates with
performance in functional tasks
– Fugl-Meyer: movement and disability
– Tone – Modified Ashworth Scale
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Impairment evaluation
• 5. Sensory impairment
– Frequently with motor impairment distribution
– Thalamic leison
– Parietal lobe perceptual deficits
• 6. Balance coordination and posture
– Secondary to deficits in motor and sensory
function, cerebellar lesion, vestibular
dysfunction; ataxia
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Natural History Of Recovery of Gait
• Walking is the outcome most desired by stroke
survivors
• The Copenhagen Stroke Study
– Gait impaired in 63%
– Initially
• 51% -no walking function
• 37% -independent walking
– After rehab
• 22% -still no walking function
• 66% -independent walking
Jorgensen H. Arch Phys Med Rehabil
1995; Francisco, 2006
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Natural History Of Recovery of Gait
• Walking Function95% of patients reached
their best level of walking function within
11 weeks from stroke onset (Jorgensen H.
Arch Phys Med Rehabil 1995)
• How many more of these patients have
the potential for further recovery if
recovery is enhanced or if complications
are treated ?
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body-weight supported treadmill
training in post-stroke rehabilitation
• Unloads up to about 30-40% of body
weight
• Start at 0.25 m/s
• Need help of 1-2 therapists initially
• Benefits
– Improves balance
– Improves symmetry
– Decreases plantarflexor spasticity
• More regular muscle activation pattern
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electrical stimulation in facilitating
post-stroke gait
• Delivery of electrical stimulation to an intact
lower motor neuron to activate paralyzed or
paretic muscles and directly accomplish a
functional task
•
Therapeutic effect achieved through:
– Active repetitive-movement training
– Motor re-learning
•
Types
– Transcutaneous (surface)
• Implanted (percutaneous, epimysial, epineural,
intraneural)
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慢性期
• 大約中風3-6個月後，大多數病人病況穩定，
病患的障礙情況也大致固定，因此大多以
門診方式接受復健，復健進步不理想的病
患則居家或於安養機構進行照護。治療目
標則在於維持功能避免併發症。
• 有些中風患者患側會有痙攣高張力現象，
復健醫師將在此時依病況進行肉毒桿菌素
注射，協助患者降低張力，配合門診復健
已獲得更好的功能進步。
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electrical stimulation
• Stimulates over a nerve or a motor point
• Manipulate pulse width, amplitude and
frequency of current to achieve desired muscle
contraction
• Superior to ankle-foot orthosis?
– Challenges
•
•
•
•
Pain
Tissue injury
Skin Impedance
Inconsistent placement of electrodes
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botulinum toxin enhancing motor
recovery by treating the common
complication, spasticity
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TREATMENT OF COMPLICATIONS Focus
on Spasticity
• Definition
• A motor disorder characterized by a
velocity-dependent increase in tonic
stretch reflexes with exaggerated tendon
jerks, resulting from hyperexcitability of the
stretch reflex, as one component of the
upper motor neuron syndrome
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Spasticity 健保給付
• )限20歲以上，中風發生後，
經復健、輔具或藥物治療
至少6個月以上仍有手臂
痙攣，影響其日常活動(如
飲食、衛生、穿衣等)者，
痙攣程度符合Modified
Ashworth Scale評估2或3
級，且關節活動度
（R1/R2）顯示顯著痙攣，
並排除臥床、手臂攣縮或
關節固定不可逆攣縮者
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Ocupational therapy
• Hand functional
traing
• hand function:
shoulder
stablization- elbow
reaching- hand
grasp and releasepinch - oppositionfinger prehension
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ITB TherapyEvidence of Efficacy
– At the impairment level,
ITB Therapy is
effective in:Decreasing
spastic hypertonia
– Reducing spasms and
clonus
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語言障礙
• 大多數中風病患所殘留的後遺症都為肢體
障礙，有少數中風患者則合併有語言障礙，
在三個月後若仍無改善，復健醫師則會依
病況給予 bromocriptine 或 levodopa 等
藥物治療，但這些藥物並非對於每位患者
都有效，必須依病況調整。
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言治療:Speech Therapy (ST)
• Oral motor function:
• Impairment of
swallowing
• Drolling
• Impairment of
tongue movement
• Dysarthria
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Speech therapy
• Vebral command:
simple, complex
• Naming
• Repitition
• Communication
plate
• Reading and singing
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Neglect
• 更少數病患則殘留空間方向感障礙，例如
左側忽略(left spatial neglect)。這種病症會
使中風病患忽略掉他們左側的空間，例如
頭一直轉到右側、吃飯只吃右邊食物，甚
至畫圖只劃出病患看到的右側空間(如圖)
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Neglect
Neuropsychological Rehab
• Monopatching
• Patching in the right-half field
• Prism goggle (right shift) with the effect of
post adaptation (PA) (Rossetti et al. 1998)
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Robotic Devices
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