Diskus degeneration og Modic forandringer
RGK April 2013
Tom Petersen, PT, PhD
Back Center Copenhagen
Denmark
Disc “degeneration” grading
1
2
3
4
Kjaer 2004
Adams et al. 2006
Adams et al. 1986
Forudsige 1. gangs udvikling
Ingen gennemgående faktorer.
Burton et al., www.backpaineurope.org, 2004
Psykologisk profil og fysisk kapacitet: Lav forklaringsværdi?
Genetisk disposition for diskusdegeneration:
Når kontrolleret for alder, rygning, vægt og belastninger
er forklaringsværdien 40-60%
Battie et al. 2009
Kalichman et al. 2008
men symptomgivende………………….?
Patho-anatomical diagnosis: MRI
No consensus: Association between MRI findings and present LBP ?
Yes:
No:
Kjaer 2005, Borenstein 2001, Jensen 1994, Videman 2003, Luoma 2000
Jarvik 2001, Kleinstuck 2006, Carragee 2006, Karppinen 2001
Consensus: High prevalence of disc degeneration and
bulge/herniation in asymptomatic (average 30%)
Jarvik 2001, Carragee 2000, Powell 1986, Takato 2011, Kjaer 2005
Videmann 2003, Wiesel 1994, Willburger 2004, Jensen 1994,
Weishoupt 1998, Boos 1995, Boden 1990, Cheung 2009
Consensus: MRI findings in asymptomatic not predictive of future
LBP, i.e. annular tears, disc degeneration, facet joint arthrosis.
(Disc bulges associated with 2.5 times lower risk). Jarvik 2005.
No consensus: Severe central stenosis, root compression, extrusions
Jarvik 2005, Borenstein 2001, Weishoupt 1998, Boos 1995, Boos 2000
Patho-anatomical diagnosis: MRI
The worse degeneration the more significant
Two times increased likelihood of LBP if severe degeneration. Dosisresponse relationship.
= Protusion or Nerveroot compression.
Cheung 2009; de Schepper 2010; Endean 2011
The bigger herniation the better
Broad-based protrusions and extrusions were predictive of definite
recovery at 14 months.
However: No correlation to reduction of disk herniations and nerve root
compromise.
Jensen 2007
Patho-anatomical diagnosis: MRI
Adverse effects in primary care
MRI in acute/ subacute phase does no improve clinical
outcomes
Chou review 2009 and 2011
Explanation of radiological imaging for chronic LBP leads to
poor perceived prognosis.
Sloan 2010
Early MRI for acute sprains predicts higher risk of disability
compensation and not working.
Graves 2012
Patho-anatomical diagnosis: MRI
Key message to clinicians and patients
MRI no use without indications of serious
underlying conditions = unless you are in
need of surgery.
Chou review 2009 and 2011
Patho-anatomical diagnosis
Key message to clinicians
Do not provide in-depht, patho-anatomical
explanations for the specific cause of the patient’s
LBP
Delitto APTA guidelines 2012
MODIC changes
Type 1:
Infection?
Inflammatory disease?
Degenerative changes?
Forekomst og prognose
6% af symptomfri har Modic Type 1-3
35-40% af patienter med lændesmerter i løbet af seneste år
har dem, men ingen sammenhæng til smerter inden for
seneste måned. Brænder ud?
Kunne ikke forudsige fremtidige lændesmerter i en ni-års
periode (heller ikke Type 1) hos symptomfri. Svag
sammenhæng til smerter inden for seneste år.
Secher in manus
Ingen specielle kliniske tegn
Enhver Modic i sammenligning med patienter med kun DD:
– Ryg smerter dominerer over evt. bensmerter
– Flere med meget ondt
– Flere med sygefravær
– Flere med smerter ved bevægelse
– Flere rygere
Kjaer 2006
Desuden tendens til natlige smerter
Laslett personlig oplysning
Behandling med øvelser
Patienter med Modic type 1-3, dominerende rygsmerter,
smertevarighed mere end 2 mdr.
Randomiseret til :
1) hvile + café
2) stabilitetstræning + let kondition.
Kun lille bedring i smerte og RMDQ i begge grupper.
Ingen forskel imellem grupperne ved slut eller 12 mdr.
Jensen 2012
Rationale for at behandle med
antibiotika
Tidligere studier har fundet Propionibacterium Acne i nucleus
materiale hos 7-53% af patienter med prolapser.
Seneste studie fandt Propionibacterium Acne i nucleus
materiale hos 46% af patienter med prolapser.
80% af disse udviklede nye MODIC 1 i tilstødende
endeplade i løbet af 1 år vs 44% af ikke-inficerede patienter
med prolapser (OR: 5.6).
Inficerede under operationen?
Albert, Eur Spine J 2013
Behandling med antibiotikum cocktail
Patienter med Modic type 1, tidligere verificeret prolaps og
smertevarighed mere end 6 mdr.
NB: Lændesmerter let dominerende
Randomiseret til:
1)100 dages antibiotika
2) kalktabletter.
RMDQ forskel ved slut : 20%, 12 mdr: 50%,
Smerte forskel ved slut: 50% , 12 mdr: 85%
NB: Ingen bedring i placebo-gruppen??
Albert, Eur Spine J 2013
Behandling med kirurgi eller laser
Kirurgi med kunstig disk
Patienter med smerter > 12 uger og diskus-degeneration.
Hvis Modic type 1 eller 2: 5 gange større sandsynlighed for
godt resultat ved 2 år (> 15 point ændring på RMDQ).
Hellum 2012
Laser
Forsøg igang på Modicklinikken Rygcenter Syddanmark
KONKLUSIONER
•
•
•
•
•
•
•
•
Bakterieinfektion er en sandsynlig årsag til Modic 1.
Andre?
Størst forekomst hos patienter med tidligere prolaps.
Ingen sikre kliniske tegn, men dominerende lændesm.
Øvelsesterapi ser ikke ud til at have effekt.
Langvarig beh. med store doser antibiotikum har effekt
Hvis tidligere prolaps, ingen bedring i 6 mdr. og kan tåle
Kan resultaterne gentages? Hvad med laser og kirurgi?