BEE STING & ANAPHYLAXIS
Introduction
วันที่ 27 พ.ค. 2553 เวลาประมาณ 15.00 น.
รพ.ปทุมธานีไดรั
้ บแจ้งเหตุ นักเรียน ประมาณ
70 คน ถูกผึง้ ตอยที
ว่ ด
ั สุวรรณจินดาราม ขณะไป
่
เวียนเทียนทีว่ ด
ั
Hymenoptera sting
• Local reactions: pain ,edema ,bleeding ,pruritus
,warmth ,N/V , peripheral nerve block
• Urticaria without systemic symptoms
• Generalized reactions : Anaphylaxis
Anaphylaxis
Sign & Symptom
• Cutaneous : urticaria , angioedema , flushing ,
pruritus without rash
• Respiratory : dyspnea ,wheezing ,bronchospasm
,upper airway angioedema ,rhinitis
• Abdominal : N/V , diarrhea , cramping pain
• CVS : hypotension , syncope
Anaphylaxis
• Diagnosis : any one of the following 3 criteria is
fulfilled
• Criteria 1 The acute onset of illness (minutes to several
hours), with involvement of the skin, mucosal tissue, or
both and at least one of the following:
– Respiratory symptoms
– Reduced BP or associated symptoms of end-organ dysfunction
(eg, hypotonia , syncope, oliguria)
Anaphylaxis
• Criteria 2 Two or more of the following that occur
rapidly after exposure to a common allergen(minutes to
several hours):
– Involvement of the skin or mucosal tissue
– Respiratory symptom
– Reduced BP or associated symptoms
– Persistent GI symptom
• Criteria 3 Reduced BP after exposure to a known
allergen for that patient (minutes to several hours)
Triage
•
•
•
•
•
V/S
Conscious
หน้ า,ปาก,ตา บวมมาก ผื่นขึ ้นทัว่ ตัว
โดนต่อยหลายจุด
อาเจียนมาก
หลักในการ management
•
•
•
•
Identify Anaphylaxis , Anaphylactic shock
Pain control
Supportive & symptomatic Rx
Prevent late complication eg. Renal failure ,
secondary bacterial infection
Admission Criteria
•
•
•
•
•
Anaphylaxis
Angioedema/Urticaria
> 5 sting site
Critical area
Other : fever , N/V
Case ตัวอย่าง-1
• เด็กผู้ชาย อายุ 11 ปี นน. 23 kg ไม่มีโรคประจาตัว ไม่มีประวัติ
ภูมิแพ้ โดนผึ ้งต่อยบริเวณกกหู แก้ มด้ านขวา คาง คอ รวม 7 จุด ปวด
บวมแดงบริเวณที่โดนต่อยมีอาการแน่นหน้ าอก หายใจไม่อิ่ม ปวดท้ อง
เล็กน้ อย ไม่เห็นผื่นชัดเจน
• V/S T 38.2 BP 100/60 pulse 136 RR 26
• GA : alert ,mild dyspnea ,no angioedema & urticaria
,mild swelling at face
• Heart : normal S1S2
• RS : no stridor , wheezing both lower lung
• Abd : soft ,not tender
Case ตัวอย่าง-1
• Dx R/O anaphylaxis
• Management
– Supine position
– On O2 cannula
– Adrenaline (1:1000) 0.23 mg(0.01 mg/kg) IM stat
– Salbutamol 0.4 ml + NSS 3 ml NB stat then q 3-4 hr
– NSS 1000 ml IV drip 60 ml/hr
Case ตัวอย่าง-1
• Management(ต่อ)
– Hydrocortisone 120 mg IV drip in 30 min q 6 hr
– CPM 5 mg IV q 6 hr
– Paracetamol (500) ½ tab prn q 4-6 hr
– Record v/s q 15 min
– Observe clinical
– Blood for BUN ,Cr ,Electrolyte ,CBC
– Admit
Case ตัวอย่าง-1
• Progression
– (28/5/53) ไม่มีอาการเหนื่อยแน่นหน้ าอกแล้ ว ไข้ ลง ไม่มีอาเจียน ผื่นยุบลง
เจ็บบริเวณที่โดนต่อยน้ อยลง
V/S stable lung :clear
ผลlab BUN,Cr,Electrolyte อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ CBC มีWBC สูงขึ ้น
เล็กน้ อย
– (29/5/53)ไม่มีไข้ บวมลดลง หายใจปกติ D/C นัด 2/6/53 ตรวจ UA
HM: Prednisolone(5) 1x3 5วัน
Atarax(10) ½x4
Paracetamol(500) ½ tab prn
Case ตัวอย่าง-2
• เด็กหญิง อายุ 12 ปี นน. 49 kg ไม่มีโรคประจาตัว ไม่มีประวัติ
ภูมิแพ้ มาก่อน โดนผึ ้งต่อยที่หน้ าด้ านซ้ าย 2 จุด มีอาการตาบวม 2 ข้ าง
และปากบวม ไม่หอบเหนื่อย มีคลื่นไส้ อาเจียน 1 ครัง้ ไม่ปวดท้ อง ปวด
บริเวณที่โดนต่อยมาก
• V/S T 37.4 BP 113/67 pulse 110 RR 24
• GA : alert ,no dyspnea ,swelling at both lips ,eye lids
,no tongue&uvula edema ,no urticaria
• Heart : normal S1S2
• RS : no stridor ,no wheezing
• Abd : soft ,not tender
Case ตัวอย่าง-2
• Dx angioedema c R/O anaphylaxis
• Management
– Adrenaline(1:1000) 0.5 ml IM stat
– Hydrocortisone 250 mg IV drip in 30 min q 6 hr
– CPM 10 mg IV q 6 hr
– Dimenhydrinate 50 mg IV prn for N/V q 6 hr
– Paracetamol(500) 1 tab prn q 4-6 hr
– Record v/s q 1 hr
– Observe clinical
– Blood for BUN ,Cr ,Electrolyte ,CBC
– Admit
Case ตัวอย่าง-2
• วันรุ่งขึ ้นผู้ป่วยอาการดีขึ ้น ตายุบบวมลง ไม่คลื่นไส้ อาเจียน ผลตรวจ
ทางห้ องปฏิบตั กิ ารอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
• D/C นัด 2 วัน UA
– Home med : Prednisolone 2x3
Atarax 1x4
Paracetamol
Case ตัวอย่าง-3
• เด็กหญิง อายุ 6 ปี นน. 15 kg ไม่มีโรคประจาตัว โดนผึ ้งต่อยที่
หน้ าผากและคอจานวน 2 จุด มีอาการปวดบวมไม่มาก ไม่มีผื่นขึ ้น ไม่
หอบเหนื่อย มารพ.ได้ Prednisolone 1x3 และ
Paracetamol กลับไปกิน
• หลังกลับบ้ านไปช่วงเช้ ามืดวันรุ่งขึ ้นมีอาการบวมที่ตาทังสองข้
้
าง มีไข้
ไม่หอบเหนื่อย ไม่มีปวดท้ องหรื ออาเจียน กลับมารพ.
•
Case ตัวอย่าง-3
• V/S T 38.0 BP 90/67 pulse 97 RR 20
• GA : alert ,no dyspnea ,swelling & redness at
both eye lids ,no tongue&uvula edema ,no
urticaria , mild swelling at sting site
• Heart : normal S1S2
• RS : no stridor ,no wheezing
• Abd : soft ,not tender
Case ตัวอย่าง-3
• Management
– Hydrocortisone 80 mg IV drip in 30 min q 6 hr
– CPM 1.5 mg IV q 6 hr
– Cloxacillin 1½ tsp oral q 6 hr
– Paracetamol 1½ tsp prn q 4-6 hr
– Record v/s q 1 hr
– Observe clinical
– Blood for BUN ,Cr ,Electrolyte ,CBC
– Admit
Case ตัวอย่าง-3
• วันรุ่งขึ ้นผู้ป่วยไม่มีไข้ ตายุบบวมลง ไม่เหนื่อย ไม่มผี ื่น ผลCBC มี
PMN สูงเล็กน้ อย ,BUN , Cr ,Electrolytes อยูใ่ นเกณฑ์
ปกติ
• D/C นัด 2 วัน UA
– Home med : Prednisolone 1x3
Atarax ¾ tsp oral tid
Paracetamol
Cloxacillin 1½ tsp oral q 6 hr
Anaphylaxis
• Anaphylaxis is a severe allergic reaction that is
rapid in onset and may cause death
• 500-1000 fatal cases of anaphylaxis per year
in the United States.
• A recent review concluded that the lifetime
prevalence of anaphylaxis is 1-2% of the
population
• The incidence of anaphylaxis appears to be
increasing, especially cases in children
attributed to food allergy.
Pathophysiology
• IgE mediated-hypersensitivity
• Allergen exposure
• antigen (allergen) binds to antigen-specific
immunoglobulin E (IgE) attached basophils and mast cells
• release of mediators : histamine, leukotriene C4,
prostaglandin D2, and tryptase
Pathophysiology
• increased secretion from mucous membranes, increased
bronchial smooth muscle tone, decreased vascular
smooth muscle tone, and increased capillary
permeability
• Airway edema , Bronchospasm , Rhinitis , Hypotension ,
GI symptom ,Urticaria , Angioedema
Anaphylactoid reaction
• produces a very similar clinical syndrome but
is not immune-mediated
• exposure to an inciting substance causes
direct release of mediators, a process that is
not mediated by IgE
• Common cause: NSAIDs ,Radiocontrast media
,opiates ,muscle relaxant
• Treatment for both conditions is similar
Cause
• Food
(peanut ,egg ,seafood ,cow’s milk ,soy ,fruit)
• Bites & stings
• Drugs
(NSAIDs ,Antibiotics ,paracetamol ,anesthetic
agent)
• Latex
• Vaccine
• Radiocontrast media
Hymenoptera sting
• Wasps and bees cause 30-120 deaths yearly in
the United States
• 50% of deaths occur within 30 minutes of the
sting, and 75% occur within 4 hours
• Large local reactions occur in 17-56% of stung.
In one study, 1-2% experienced a generalized
reaction
• Individuals with large local reactions have a 510% risk of development of a severe systemic
reaction if re-stung.
Risk factor
• Underlying allergic disease
• Previous history of anaphylaxis
•
•
•
•
Age
Women
Parenteral medication
Systemic mastocytosis
Complications
Complications from anaphylaxis are rare ,and most
patients completely recover.
• Myocardial ischemia result from hypotension
and hypoxia
• Ischemia or arrhythmias may result from
treatment with pressors
• fall or other injury from syncope
• Brain injury due to prolonged hypoxia
Differential diagnosis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Angioedema
Urticaria
Asthma
Vasovagal reflex
Myocardial Infarction
Anxiety
Pulmonary Embolism
Serum sickness
Mastocytosis
Investigation
• Serum mast cell tryptase : released from mast cells
in both anaphylactic and anaphylactoid reactions
– Tryptase levels may aid in later diagnosis and
treatment.
– Consider the test in cases for which diagnosis of
anaphylaxis is uncertain.
• Cardiac monitoring : patients with severe reactions
,underlying cardiovascular disease
• Pulse oximetry
Management
• Initial assessment : ABC
• Early diagnosis of Anaphylaxis is important!!!
•
•
•
•
•
•
Epinephrine administration
high-flow oxygen
Airway management
IV access & Isotonic crystalloid resuscitation
cardiac monitoring
Tourniquet proximal to injection site
Epinephrine
• Drug of choice for patients with systemic
manifestations of anaphylaxis
• When the intravenous route is not indicated, the
intramuscular route is preferred
• The anterolateral thigh is the preferred site
• Patients taking beta-blockers :
– administered larger than usual doses
– addition of Glucagon 0.02 mg/kg IV/IM may be
effective but not as a subtitute
Epinephrine
• Epinephrine(1:1000)
– Adult
• 0.3-0.5 ml IM(preferred) or SC q15min
• 1 ml in 10 ml NSS via ETT
• IV infusion: 0.1-1 mcg/kg/min
– Pediatric
• 0.01 ml/kg (minimum 0.1 ml) IM(preferred) q15min
• 0.01 ml/kg (minimum 0.1 ml) in 1-3 ml NSS via ETT
• IV infusion: 0.1-1 mcg/kg/min
• Continuous infusion may be administered in cases
of refractory shock
Antihistamines
• H1-blocker
should be administered for all patients with anaphylaxis or
generalized urticaria
– Diphenhydramine(Benadryl):1-2 mg/kg IV q4-6h
2 mg/kg PO q4-6h
– Chlorpheniramine: 0.35 mg/kg/day IV
• continue for 2-3 days after treatment of the acute
anaphylactic event
Antihistamines
• H2-blocker
should not be first-line therapy but some evidence
suggests that combining H1 and H2 blockers may be more
effective than H1-blockers alone
– Ranitidine 1-3 mg/kg/dose IM/IV q 6 hr
– Cimetidine 5-10 mg/kg PO/IV/IM q6h
Inhaled beta-agonists
used to counteract bronchospasm and should be administered to
patients who are wheezing
Salbutamol
– Adult
• 0.5 mL 0.5% soln in 2.5 cc NS nebulized q15min
– Pediatric
• 0.03-0.05 mL/kg 0.5% soln in 2.5 cc of NS via nebulizer
q15min
• Refractory bronchospasm : corticosteroids
Aminophylline
Corticosteroids
• Used primarily to decrease the incidence and severity
of delayed or biphasic reactions
• have a delayed onset of action and do not reverse the
cardiovascular effects of anaphylaxis
• usually are administered IV in patients with
anaphylaxis for presumed rapidity of effect
Corticosteroids
• Hydrocortisone 5-10 mg/kg/day IV,IM q 6 hr
• Methylprednisolone 1-2 mg/kg/dose IV,IM q 6 hr
• Prednisolone 1 mg/kg/day PO
• continue for 2-3 days after treatment of the acute
anaphylactic event
Vasopressors
• In case of refractory hypotension that treatment with
epinephrine & IVF is not effective
Dopamine : 400mg in 5%D/W IV 2-20 mcg/kg/min
Further inpatient care
• Most patients with anaphylaxis may be
treated successfully in the ED and followed by
a short period of observation
• The purpose of observation is to monitor for
recurrence of symptoms (ie, biphasic
anaphylaxis)
Further inpatient care
Hospital admission is required for patients who:
• fail to respond fully / persistent hypotension
• have severe respiratory symptoms/ need
intubation
• experience a significant injury from syncope
• have a recurrent reaction or a secondary
complication (eg, myocardial ischemia)
Further Outpatient Care
• Continue antihistamines & corticosteroids for
2-5 days to prevent recurrence
– H1-Blockers
• Diphenhydramine (Benadryl) - Adults: 25 mg PO q6h for
2-5 d; Children: 1 mg/kg PO q6h for 2-5 d
• Hydroxyzine (Atarax) - Adults: 25 mg PO q8h for 2-5 d;
Children: 1 mg/kg PO q8h for 2-5 d
– Corticosteroids
• Prednisone - Adults: 20-80 mg PO qd for 2-5 d;
Children: 1-2 mg/kg PO qd for 2-5 d
Further Outpatient Care
• Patients who experience severe reactions to
bites, stings, food, or other possibly
unavoidable causes and likely to be
encountered after discharge should carry
self-injectable epinephrine. These injectors
may be packaged as kits that also contain an
oral antihistamine
Further outpatient care
• The key to prevention is identification &
avoidance of the inciting agent
• Prophylactic or preventative therapies (i.e
Desensitization) may be employed when
re-exposure cannot be avoided
Patient education
• warn patients of the possibility of recurrent
symptoms, and instruct them to seek further care
if this occurs
• Sting avoidance
– avoid use of perfumes or hygiene products that
include perfumes
– Brightly colored clothing attracts bees and other
pollinating insects
– Avoid locations of known hives or nests, and avoid
using equipment that disturbs the hive
• Medicolegal Pitfalls
• Claims of medical negligence related to the
emergency treatment of anaphylaxis are not
common. Potential pitfalls are as follows:
– Failure to consider the diagnosis in patients with
unexplained syncope or shock
– Failure to warn the patient of avoidance or
preventive measures
– Prescription or administration of a drug to which
the patient is known allergic