การพัฒนารู ปแบบวิธีการจ่ ายค่ า
รั กษาพยาบาลกรณีผ้ ูป่วยนอก
นิลวรรณ อยู่ภกั ดี, ปร.ด. (ระบบและนโยบายสุขภาพ)
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร
หัวข้ อในการนาเสนอ
• การวิจัยและพัฒนาระบบกลุ่มโรคร่ วมผู้ป่วย
นอก
• การประยุกต์ ใช้ ในการทางานที่เกี่ยวข้ องกับ
ระบบสาธารณสุข
ระบบกลุ่มโรคร่ วมผู้ป่วยนอก
Casemix
system
Developer
Purpose
No.
groups
variables
AVG
Yale University
broad class of outpatient
& office settings
571
APG
3M HIS
Prospective payment for
ambulatory care visit
Johns Hopkins University Risk-adjusted capitation
payment
Boston & Brandeis, Health For high cost groups
Economic Research
Symmetry Health Data Entire episode of care for
OP, IP, or both.
Systems
DxCG group
For elderly and chronic
conditions
290
Age, sex, diagnosis &
procedure
Diagnosis & procedure
83
Age, sex, diagnosis
543
OP & IP Diagnosis
600
Diag/procedure, CC &
surgery, comorbidity
Diagnosis for OP & IP,
procedure
ACG
DCG
ETG
HCG
AVG = Ambulatory visit group
ACG = Adjusted clinical group
DCG = Diagnostic cost group
543
APG = Ambulatory patient group
ETG = Episode treatment group
HCG = Hierachical coexisting condition
Ambulatory Patient Group (APG)
Visit
Yes
Significant
procedure
present
Significant
procedure
visits
Significant
procedure APG
No
No
No
Error
APG
Ancillary
tests
Medical
visits
Yes
Ancillary
APG
Yes
No
Major
SSF
Medical
APG
Source: Averill RF, Goldfield NI, Gregg LW, Grant T, Shafir B. Design and evaluation of a prospective payment
system for hospital based outpatient care. Wallingford; 3M Health Information Systems: 1995.
Yes
SSF
APG
APG Payment System
visit
APG
Assignment
APG 165
APG 164
APG 391
APG 349
(1)
Significant
Procedure
Consolidation
APG 165
APG 349
(2)
Ancillary
Packing
(3)
Visit
Payment
Computation
with
Discounting
APG 165 is therapeutic lower gastrointestinal endoscopy;
APG 164 is diagnostic lower gastrointestinal endoscopy;
APG 391 is simple surgical pathology;
APG 349 is computerized assisted tomography scan
Source:
Averill et al. Design of a prospective payment patient classification system for ambulatory care.
Health Care Financing Review 1993; 15(1): 71-100.
Adjusted Clinical Group (ACG)
Diagnosis codes
32 Aggregated Diagnosis Group (ADG)
12 Collapsed ADG (CADG)
23 Major Ambulatory Categories (MAC)
Criteria used to assigned into ADG:
• Persistence/recurrence over time
- acute, recurrent, or chronic
• Severity of the condition
- minor/major, stable/unstable
• Diagnostic / therapeutic
procedures
• Etiology of the condition
• Specialty care involvement
- - - age, gender, specific ADG
Adjusted Clinical Groups (ACG)
ตัวอย่ าง Aggregated Diagnosis Groups (ADGs)
01
02
05
07
09
10
11
26
32
Source:
ADG
Common diagnoses
Time limited: minor
Dermatitis, food poisoning
Time limited: major
Appendicitis, acute thyroiditis
Allergy
Allergic rhinitis
Likely to recur: discrete
Vaginitis, gout
Likely to recur: progressive Diabetic ketoacidosis
Chronic medical: stable
DM, HT
Chronic medical: unstable Sickle cell anaemia
Signs/Symptom: minor
Headache
Malignancy
Hodgkin’s disease
Weiner JP, Abrams C, Forrest CB, Richards TM, Starfield B, Tucker A.
The Johns Hopkins ACG casemix system: software documentation & application manual version 4.5.
Baltimore; The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health: 2000.
กลุ่มโรคที่เป็ นภาระหนัก (Major ADGs)
Major pediatric-ADG
Major adult-ADG
03 Time limited: major
03 Time limited: major
09 Likely to recur: progressive
04 Time limited: major-primary infect
11 Chronic medical: unstable
09 Likely to recur: progressive
12 Chronic specialty: stable-ortho
11 Chronic medical: unstable
13 Chronic specialty: stable-ENT
16 Chronic specialty: unstable-ortho
18 Chronic specialty: unstable-eye
22 Injuries/adverse effects: major
25 Psychosocial: recurrent/persistent: 25 Psychosocial: recurrent/persistent:
unstable
unstable
32 Malignancy
32 Malignancy
Source: Weiner JP, Abrams C, Forrest CB, Richards TM, Starfield B, Tucker A.
The Johns Hopkins ACG casemix system: software documentation & application manual version 4.5.
Baltimore; The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health: 2000.
Collapsed ADG (CADG)
CADG
1 Acute minor
01
02
22
26
2 Acute major
ADG
Time limited: minor
Time limited: minor-primary infect
Injuries/adverse effects: minor
Sign/Symptoms: minor
03 Time limited: major
02 Time limited: major-primary infect
22 Injuries/adverse effects: minor
27 Sign/Symptoms: uncertain
28 Sign/Symptoms: major
Source: Weiner JP, Abrams C, Forrest CB, Richards TM, Starfield B, Tucker A.
The Johns Hopkins ACG casemix system: software documentation & application manual version 4.5.
Baltimore; The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health: 2000.
Missing Age
Entire Population
Age >= 1
ACG decision tree
MAC-1
MAC-5
ACG
0800
MAC-3
MAC-2
ACG
0400
MAC-4
ACG
0700
To
MAC 26
tree
MAC-26
Age < 1
ACG 9900
Split into MACs,
Based on CADGs
MAC-7
ACG
1000
MAC-6
ACG
0900
MAC-9
ACG
1200
MAC-8
ACG
1100
MAC-11
ACG
1600
MAC-10
MAC-13
ACG
1800
MAC-12
MAC-15
ACG
2300
MAC-17
MAC-16
ACG
2400
MAC-14
MAC-21
ACG
3500
MAC-19
MAC-18
ACG
2800
MAC-20
ACG
3400
MAC-22
ACG
3600
ADG
05 ?
1
ADG
25 ?
Yes
ACG 0100
2-5
Yes
ACG 0200
No
Yes
ADG
24?
2-5
ACG 1500
MAC
ADG
CADG
ACG
Major Ambulatory Category
Ambulatory Diagnostic Group
Collapsed ADG
Ambulatory Care Group
1
1
ACG 2900
ADG
05 ?
Yes
ACG 2200
No
Claims
info?
Yes
ACG 2700
6+
ACG 2600
12 + ADG
05 ?
ACG 3100
No
ACG 2100
Source: JHU ACG Case Mix Adjustment System. Version 7.0 (2005).
ACG 5100
2-5
No
ACG 1400
2
ACG 3000
Yes
6+
No
Key
No
ACG 2000
ACG 0300
MAC-24
1 or 2
input
files?
Age
ACG 2500
ACG 1300
ACG 0500
6+
Yes
1
ACG 1900
ADG
24?
No
ADG
25?
Age
ACG 0600
MAC-25
To
MAC 24
tree
To
MAC 12
tree
Age
MAC-23
ACG
3700
Yes
ACG 3300
No
ACG 3200
ACG 5110
ACG 5200
การศึกษาจากข้อมูลผูป้ ่ วยนอก ปี 2545
APG
ACG
39.1 million
39.1 million
21.2 million (54%)
18.2 million (47%)
Reference codes
6,068
1,421
Number of groups
82 medical APGs
80 ACGs
Charge data (visit)
0.94 million
0.85 million
(0.48 mil person)
All data (visit)
Grouping data (visit)
Source: Upakdee N. In: 2nd International Case-mix Conference, Malaysia 6-7 September, 2005
เปรียบเทียบระหว่ าง APG และ ACG
Characteristics
APG
ACG
Diagnosis codes
Yes
Yes
Procedure codes
Yes
No
Age/sex
No
Yes
Requirement variable Significant procedure
and ancillary codes
Unit of classification
Payment
Birth weight,
delivered status
Visit
Person
Fee schedule
Risk-adjusted capitation
Source: Upakdee N. In: 2nd International Case-mix Conference, Malaysia 6-7 September, 2005
การประยุกต์ ใช้ Adjusted Clinical Group
●
Describe population health (epidemiology)
- By number of ADGs
- By resource utilisation band (RUB)
- By disease specific prevalence (EDCs)
●
Disease management and case management
-
●
Target interventions toward higher risk group i.e. cancer
High risk case identification i.e. high cost case
Performance evaluation
Population based funding system
Profiling resource use
- By comparing actual & expected resource utilisation
Example of assigning a patient to an ACG
Patient A
ICD-code E11.9
‘DM without
complications’
ADG 10
‘Chronic
medical stable’
ICD-code T00.x
‘Contusions &
Abrasions’
ICD-code L08.x
‘Non-fungal
infect of skin’
ICD-code L60.9
‘Disease in nail’
Gender
ADGs
ACG 0900
‘Chronic
medical stable’
etc.
Patient B
ICD-code E11.9
‘DM without
complications’
Age
ADG 10
‘Chronic
medical stable’
Age
ADG 21
‘Injuries / AE
minor’
Gender
ADGs
etc.
ADG 1
‘Time limited
minor’
ACG 4100
‘2-3 ADGs,
age > 34’
ตัวอย่าง การใช้ประโยชน์ จากข้อมูลผูป้ ่ วยนอก
รายบุคคลเพื่อกาหนดความต้องการด้านสุขภาพ
 การเชื่อมต่อข้อมูลผูป้ ่ วยนอกที่ระดับปฐมภูมิ กับบริการ
ระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ
 ข้อมูลการใช้บริการที่หน่ วยบริการปฐมภูมิ (18 แฟ้ ม) และ
ข้อมูลที่เครือข่ายบริการปฐมภูมิ/CUP (12 แฟ้ ม)
 กลุ่มโรคร่วมผูป้ ่ วยนอก : Adjusted Clinical Group (ACG)
เพื่อวัดภาระโรคและความเจ็บป่ วยในช่วงเวลาที่กาหนด
- การมี major ADG, จานวนกลุ่ม ADGs
- กลุ่ม ACG
Source:
Weiner JP, Abrams C, Forrest CB, Richards TM, Starfield B, Tucker A.
The Johns Hopkins ACG casemix system: software documentation & application manual version 4.5.
Baltimore; The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health: 2000.
กลุ่มโรคร่วมผูป้ ่ วยนอกเพื่อกาหนดภาระโรค :
กรณี ศึกษา ข้อมูลจังหวัดพิษณุโลก
% ร้อยละปชก.ตามกลุ่ม major ADGs
100
การใช้บริการผูป้ ่ วยนอก (ครัง้ /ปี )
25
BUDH NUH CH 1 CH 2
80
BUDH
15
40
10
20
5
0
0
1
2
Number of major ADG
3+
CH 1
CH 2
20
60
0
NUH
1.1-1.8
0.6-1.2
0.3-0.5
0.0-0.1
0
1
2
3+
Number of major ADG
ที่มา: การใช้ประโยชน์จากกลุม่ โรคร่วมผูป้ ว่ ยนอก (Adjusted Clinical Group) ในระดับโรงพยาบาลและศูนย์สุขภาพชุมชน :
กรณีศกึ ษาจังหวัดพิษณุโลก.
กลุ่มโรคร่วมผูป้ ่ วยนอกเพื่อกาหนดภาระโรค :
กรณี ศึกษาจังหวัดพิษณุโลก
100
80
%
ร้อยละปชก.ตามการใช้ทรัพยากร
100
RUB 1
RUB 2
RUB 4
RUB 5
RUB 3
60
40
40
20
20
0
0
2+ major ADGS
88.3
93.7
Total cost
80
60
0-1 major ADG
%
สัดส่วนค่ารักษาพยาบาลและค่ายา
Pharmacy cost
11.7
6.3
0-1 major ADG
2+ major ADGS
ที่มา: การใช้ประโยชน์จากกลุม่ โรคร่วมผูป้ ว่ ยนอก (Adjusted Clinical Group) ในระดับโรงพยาบาลและศูนย์สุขภาพชุมชน :
กรณีศกึ ษาจังหวัดพิษณุโลก.
ภาระโรคโดยกลุ่มโรคร่วมผูป้ ่ วยนอก (ACG)
%
กลุ่ม major ADGs <= 1
กลุ่ม major ADGs > 1
100
100
- เจ็บป่ วยเล็กน้ อย
- การส่งเสริม/ป้ องกัน
80
60
60
- โรคเรือ้ รังที่อาการคงที่
40
15.90
9.35
7.33
- มีอาการเจ็บป่ วยรุนแรง
- มีโรคร่วมหลายโรค
80
40
20
%
7.03
20
31.67
27.15
10.89
6.60
0
0
300: Acute
4100: 2-3
1600:
900: Chronic
minor, age > 5 ADGs, age>34 Prevent/admin med, stable
4100 : 2-3 ADGs, 4430 : 4-5 ADGs, 4920 : 6-9 ADGs, 4330 : 4-5 Other
age > 34
age > 44, 2+ age > 34, 2 major ADGs, age 18Major ADGs
ADGs
44, 2+ major
ADGs
คาถาม ข้ อคิดเห็น และข้ อเสนอแนะ