‫ד"ר אירנה סטפנסקי‬
‫אונקולוגיה‬
‫ביספוספונטים הינה קבוצת התרופות הנפוצה ביותר‬
‫בעשור האחרון‪ ,‬ומייצגת את הטיפול המתקדם‬
‫והמשמעותי ביותר בתחום התמיכה הטיפולית בסרטן‪.‬‬
‫אינדיקציות טיפוליות בביספוספונטים‬
‫• היפרקלצמיה על רקע ממאירות‪.‬‬
‫• מניעת אוסטאופורוזיס – כתוצאה מטיפול‬
‫הורמונלי בגברים ובגיל הבלות בנשים‬
‫• כטיפול בגרורות גרמיות‬
‫• מניעה של חזרת סרטן שד מוקדם‬
Adjuvant Zomera
Adjuvant Zomera
Zomera For Adjuvant Treatment
Recommendations for Women With Breast Cancer
Initiating AI Therapy
T-score ≥ –2.0,
No risk factors
Any 2 of the following risk factors:
•
•
•
•
•
T-score < –2.0
T-score < –1.5
Age > 65 years
Low BMI (< 20 kg/m2)
Family history of hip fracture
Personal history of fragility fracture after age 50
•
Oral corticosteroid use of > 6 months
•
Smoking (current or history of)
Calcium and vitamin D
supplements
Zoledronic acid
(4 mg / 6 months)
calcium and vitamin D
supplements
Monitor risk status
and BMD every
1 to 2 years*
Monitor BMD
every 2 years
*≥ 5% drop in BMD should trigger zoledronic acid treatment (4 mg
/ 6 months). Use lowest T-score from 3 sites.
Hadji P, et al. Presented at: SABCS 2007. Abstract 504.
• Data for oral bisphosphonates are emerging
• Evidence from 4 clinical trials indicate that zoledronic acid
prevents AI-associated bone loss
All Aromatase Inhibitors Increase Fracture
Risk
Letrozole
Placebo
Tamoxifen
Anastrozole
Exemestane
14
P < .0001
12
11
Fractures, %
10
8
7.7
P = .003
7.0
P < .001
P = .25
5.7
6
5.0
4.0
5.3
4.6
4
2
0
ATAC2
(68 months)
IES3
(58 months)
BIG 1-984
(26 months)
MA.175
(30 months)
1. Adapted from Hadji P, et al. US Oncological Disease 2007. 2007;1:18-21; 2. Howell A, et al. Lancet. 2005;365:60-62; 3. Coleman RE, et al.
Lancet Oncol. 2007;8:119-127; 4. Thurlimann B, et al. N Engl J Med. 2005;353:2747-2757; 5. Goss PE, et al. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1262-1271.
Z-FAST,1 ZO-FAST2, and E-ZO-FAST3
Study Design
Eligibility
•
R
A
N
D
O
M
I
Z
E
D
ER+/PR+
BC
• PMW with
T-score ≥ –2
Stratification
• Adjuvant CT
(yes or no)
• T score (> –1 or
between –1 and –2 )
LET (2.5 mg/day) + UPFRONT ZOL 4 mg q 6 mo
LET (2.5 mg/day) + DELAYED* ZOL 4 mg q 6 mo
0
1 year
3 years
5 years
Final analysis
Accrual completed:
Z-FAST: N = 602
ZO-FAST: N = 1,066
E-ZO-FAST: N = 527
Total: N = 2,195
ER = Estrogen receptor; PR = Progesterone receptor; BC = Breast cancer; PMW = Postmenopausal women; CT = Chemotherapy; LET = Letrozole;
ZOL = Zoledronic acid.
*Initiation of zoledronic acid determined by postbaseline BMD T-score < –2.0, any clinical fracture, or any asymptomatic fracture at 36 months.
1. Brufsky , et al. Presented at: 30th Annual SABCS; December 13-16, 2007; San Antonio, Texas. Abstract 27;
2. DeBoer R, et al. Presented at: 30th Annual SABCS; December 13-16, 2007; San Antonio, Texas. Abstract 501;
3. Llombart A, et al. Presented at: 14th ECCO Conference; September 23-27, 2007; Barcelona, Spain. Abstract 2044.
Conclusions:
• Upfront Zoledronic acid (4 mg IV q6mo) prevents
bone loss in women with early stage BC receiving
adjuvant letrozole
• Zoledronic acid has potential to have an impact on
clinical outcomes other than bone health
Local and Distant recurrences
Upfront group
Delayed group
P value
12 months
1(0.3%)
6(2%)
0.056
24 months
7(2.3%)
12 (4%)
0.207
36 months
9(3%)
16 (5.3%)
0.127
The Zometa-Femara Adjuvant Synergy Trial (Z-FAST)
‫גרורות לעצם – היקפי התופעה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ 75%-65%‬מחולי סרטן הערמונית צפויים לפתח גרורות‬
‫בעצמות‪.‬‬
‫‪ 75%-65%‬מחולות סרטן השד צפויות לפתח גרורות‬
‫בעצמות‪.‬‬
‫‪ 40%-30%‬מחולי סרטן הריאות צפויים לפתח גרורות‬
‫בעצמות‪.‬‬
‫‪ 100%-95%‬מחולי מיאלומה נפוצה צפויים לפתח גרורות‬
‫בעצמות‪.‬‬
‫סיבוכים שילדיים כתוצאה מגרורות בעצם‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫כאבים בעצמות‪.‬‬
‫שברים פתולוגים בעצמות שאינם קשורים לחבלה‪.‬‬
‫דחיסת עצב ספינלי – מצב שעלול לגרום לשיתוק‪.‬‬
‫עליה ברמת הסידן בדם – היפרקלצמיה‪.‬‬
‫אבחון סיבוכים שילדיים כתוצאה מגרורות בעצם‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫רנטגן – בדר"כ הפשוטה והראשונה לזיהוי לזיות בעצם – רגישות‬
‫נמוכה‪.‬‬
‫מיפוי עצם – ברוב הסרטנים הבדיקה הראשונה לזיהוי מטסטזות – קושי‬
‫להבחין בין תגובה או החמרת התפשטות הגידול‪.‬‬
‫‪ – CT‬חשוב לזיהוי מטסטזות במוח עצם לפני הרס עצם‪ ,‬משלים את‬
‫מיפוי העצם בזיהוי לזיות חשודות‪.‬‬
‫‪ – MRI‬הכי רגיש לגרורות בעצם וכן לזיהוי תגובה בעצם כתוצאה‬
‫מטיפול ‪ ,‬הכי טוב לזיהוי גרורות בעמ"ש‪.‬‬
Bisphosphonates in patients with
Breast cancer Bone metastases
•
•
•
•
•
Delay in the onset of skeletal events
Reduction in bone pain
Decrease need for radiation therapy
Reduction in skeletal morbidity rate
No effect on overall survival
‫בדיקות דם כמעקב ‪:‬‬
‫לפני כל טיפול‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫סידן‬
‫פוספור‬
‫אלקטרוליטים‬
‫תפקודי כליות‬
‫וספירת דם‬
‫זומרה כטיפול בגרורות גרמיות‬
‫אופן מתן הטיפול התרופתי‪:‬‬
‫• הזומרה‪ -‬מתן תוך ורידי במינון של ‪4‬מ"ג בתמיסה של ‪100‬‬
‫סמ"ק סודיום כלוריד ‪ 0.9‬במשך לא פחות מ‪ 15 -‬דקות‪.‬‬
‫• הטיפול בזומרה ניתן אחת לשלושה עד ארבעה שבועות‪.‬‬
‫• החולה נמצא בהשגחה סיעודית מתמדת‪.‬‬
‫• לציין‪ ,‬שלפני מתן התרופה על האחות לוודא שהמטופל‪/‬ת‬
‫ביצע‪/‬ה את כל בדיקות המעבדה [רמת קראטנין‪ ,‬סידן וזרחן]‬
‫על פי הנחייה קודמת מהרופא‪.‬‬
‫מעקב קריאטינין‬
‫• מטופלים שרמת פינוי הקראטינין הבסיסית נמוכה מ‪ 60-‬מ"ל לדקה‬
‫מותאם מינון טיפול בהתאם לחישוב הנעשה באמצעות סרגל מיוחד‪.‬‬
‫החישוב נעשה על פי המדדים הבאים‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫גיל‬
‫משקל החולה‬
‫רמת קראטינין בדם‬
‫פינוי בכליות‬
‫תופעות לוואי כתוצאה מטיפול בביספוספונטים‬
‫תופעות לוואי שכיחות‪:‬‬
‫• עליית חום ב‪ 24-38 -‬שעות ראשונות‪.‬‬
‫• כאבים קלים בשרירים ובעצמות‬
‫• היפוקלצמיה (ירידת רמות הסידן בדם)‬
‫• היפופוספתמיה (ירידת רמת הפוספור בדם)‬
‫תופעות לוואי‪ -‬המשך‬
‫פחות שכיחות‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ירידה בלימפוציטים‬
‫תגובה מקומית במקום ההזרקה‬
‫כאבים חזקים בשרירים ובעצמות‬
‫תופעות גסטרואינטסטינליות(בחילות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬כאבי בטן)‬
‫היפומגנזיה (ירידת רמת המגנזיום בדם)‬
‫תופעות לוואי ‪ -‬המשך‬
‫תופעות לוואי נדירות‪:‬‬
‫• אלרגיה קלה עד חריפה‬
‫• היפוקלצמיה סימפטומטית (התכווצות שרירים‪ ,‬דפיקות לב‪,‬‬
‫שינויים בא‪.‬ק‪.‬ג‪).‬‬
‫במקרים נדירים ביותר‪:‬‬
‫• מחלה כלייתית‬
‫• טרומבוציטופניה‬
‫• התכווציות שרירים‪.‬‬
‫המלצות‬
‫לטיפול בתופעות לוואי‬
‫ביום הטיפול וביום למחרת‬
‫• מומלץ לקחת תרופות מורידות חום ומשכחות כאבים‬
‫כגון – אקמול‪.‬‬
‫תופעות לוואי שדווחו לאחרונה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אוסטאונקרוזיס‪ ,‬אוסטאומיאליטיס –‬
‫נמק ודלקת של עצם הלסת‪.‬‬
‫הסיבות ‪:‬‬
‫חולי סרטן – בגלל תנגודת ירודה‪.‬‬
‫טיפולים בסטרואידים ובביספוספונטים‪.‬‬
‫טיפולים דנטלים שבוצעו תוך כדי‬
‫טיפול אונקולוגי‪.‬‬
‫תודה רבה‬