Interhospital Conference
Valvular Cardiac Surgery
หน่ วยศัลยศาสตร์ หวั ใจ หลอดเลือด และทรวงอก
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยขอนแก่ น
ผูป้ ่ วยชาย สมรสแล้ว อายุ 41 ปี อาชีพค้าขาย
ที่อยู่ อ.พนมไพร จ.ร้อยเอ็ด
• CC : เหนื่อยง่ายมากขึ ้น 2 ปี ก่อนมารพ.
• PI : 2 ปี ก่อนมาร.พ.มีอาการเหนื่อยง่าย เดินขึ ้นบันใดบ้ าน 2 ชันแล้
้ ว
เหนื่อย ทากิจวัตรประจาวันได้ มีขา 2 ข้ างบวม บางคืนนอนราบไม่ได้
ต้ องหนุนหมอน 2 ใบ เคยมีอาการหอบเหนื่อยต้ องลุกนัง่ กลางคืน หลังมี
อาการได้ เข้ ารับการรักษาที่รพ.แพทย์แจ้ งว่าเป็ นโรคหัวใจวายให้ กินยา
ขับปั สสาวะ หลังจากนันอาการดี
้
ขึ ้น ได้ ตดิ ตามการรักษาตลอด ปั จจุบนั
ไม่มีขาบวม นอนราบได้ ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้ าอกแต่ยงั มีอาการ
เหนื่อยง่ายกว่าปกติ ล่าสุด on : Lanoxin(0.25) ½*1,
Lasix(40) ½*1, Enalapril(5)1*1
• SR :-ปฏิเสธโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง,ไม่เคยเจ็บแน่นที่
หน้ าอกมาก่อน
-ไม่เคยมีปวดตามข้ อ,การเคลื่อนไหวผิดปกติ,รอยโรคผิดปกติที่
ผิวหนังมาก่อน
• SH : สูบบุหรี่ จดั เป็ นประจาทุกวัน เพิ่งเลิกสูบหลังจากแพทย์แนะนา
• PH : ไม่เคยมีปัญหาเจ็บป่ วยต้ องเข้ ารพ. มาก่อน
• FH : มีประวัติญาติสายตรงเสียชีวิตกะทันหันจากโรคหัวใจ
Physical Examination
• A middle aged man, no sign of distress
• Vital signs: BP 120/74 mmHg, RR 16 /min, PR
80 /min (irregular rhythm), BT 36.7°C
• Head&neck : not pale conjunctiva, anicteric
sclera, no jugular vein dilatation, no carotid
thrill or bruit
• Heart : -heaving at Lt. parasternal border
-PMI at 6th ICS, lateral to mid clavicular
line, no thrill all of valve area
-decreased 1st sound, normal 2nd sound,
pansystolic murmur grade III at apex, radiate
to Lt.axilla
• Lungs : no chest skin lesion, normal chest
contour, equal bronchoalveolar breath sound,
no lung crepitation
• Abdomen : not distended, soft, not tender,
impalpable liver and spleen, active bowel
sound
• Extremities : palpable pulse 2+ all of upper
and lower extremities, no pre-tibial pitting
edema, no clubbing finger
• Clinical diagnosis ?
Lab
• CBC : Hb 10.4 g/dl , Hct 30.5 vol%, WBC 9900
cell/mm³, (N 85% L 9% M6%),Plt 196,000
cell/mm³
• PT10.6(11.7) INR 0.9 PTT 25.2(26.7)
• BUN/Cr : 15.2/0.9 mg/dl
• Electrolyte : Na 130
mEq/L
K 4.7 mEq/L
HCO3 22 mEq/L
Cl 100 mEq/L
•
•
•
•
Ca 9.1 mg/dL
PO4 2.4 mg/dL
Mg 2.1 mg/dL
Albumin 3.9 g/dL
•
•
•
•
•
Glucose 83 mg/dL
Cholesterol 167 mg/dL
Triglyceride 113 mg/dL
HDL-C 39 mg/dL ( >40 in male,>50 in female )
LDL-C 105 mg/dL
•CXR
EKG
Echocardiography
Parasternal long axis
Echocardiography Report
• Normal aorta and PA
• Normal aortic and pulmonic valve
• Severe MR, ERO 36 mm2 (grade IV by PISA) with
prolapsed PML
• Moderate TR ( RVSP 62 mm. Hg)
• Dilated LA, no LA thrombus
• Impaired LV systolic function, LVEF 40%
• LV eccentric hypertrophy and hypokinesia of anterior
& lateral wall
• Normal RA & RV
Problem
• What type of Carpentier’s functional
classification of MR in this case?
• Differential etiological diagnosis ?
• What is further proper
management?
In Our Opinion
• Echo interpretation:
– Severe MR Type II with cardiomyopathy
• Etiology diagnosis:
– Ischemic cardiomyopathy
• Plan of management:
– CAG
CAG
CAG Interpretation
• LM: normal
• LAD: total occlusion of proximal part,
collateral from RCA
• LCx: 70% stenosis of proximal part
• RCA: total occlusion of mid part, collateral
from acute marginal branch
• Plan of operative management ?
In Our Opinion
• MV repair and CABG ( PDA, LCx, mid LAD)
Operative finding
• Moderate cardiomegaly, moderate Left atrial
enlargement
• Mitral valve annular ectasia, prolapse posterior
mitral leaflet
• PDA 2 mm
• Left Cx 2.5 mm
• LAD 2.5 mm
• SVG 3-3.5 mm
• LIMA 2.5 mm
Procedure
•
•
•
•
•
•
•
Lt. atriotomy
Mitral valve commissuroplasty
Repaired posterior mitral leaflet
CABG * 3
SVG -> PDA
SVG-> Lt. CX
LIMA -> mid LAD
•
•
•
•
•
Operative time: 6 hr.
CPB time 129 min.
Aortic cross clamp time 96 min.
Temperature 30 0 c
Outcome: clinical improved, no early
complication and discharged on post op 7th
day