การให้ยาระงับความรู้สึกในผูป้ ่ วยความดันโลหิตสูง ผศ.นพ.สมชาย เวียงธีรวัฒน์ ภาควิชาวิสัญญีวทิ ยา โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล 2010 National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) The Joint National Committee การจัด classification ของระดับความดันโลหิตเน้น Target organ damage ISH SBP >140mmHg DBP <90mmHg IDH PPHT SBP< 140 mmHgDBP> 90mmHg SBP – DBP> 80mmHg HT crisis HT urgency HT emergency SBP≥180 mmHgDBP≥ 110mmHg w/o TOD SBP≥ 180mmHg DBP≥110mmHg w/TOD Isolated systolic hypertension Isolated diastolic hypertension Wide pulse pressure hypertension Target organ damage –neuro,cardio,renal,vascular,ophthamo complication ปั จจุบน ั จะให้ความสาคัญกับภาวะความดันโลหิตสู งแบบ Isolated systolic hypertension และ Pulse Pressure ที่กว้ างขึน้ เน้นการควบคุม ระดับความดันโลหิ ตเร็ วขึ้น คือตั้งแต่ในช่วง prehypertension พบว่าการ รักษาจากการรักษาภาวะความดันโลหิ ตสูงแบบ tight control ในผูป้ ่ วย นอกสามารถลดภาวะแทรกซ้อนลงได้มาก Benefits of Lowering BP Average Percent Reduction Stroke incidence 35–40% Myocardial infarction 20–25% Heart failure 50% Pathophysiology of hypertension INAPPROPRIATELY HIGH SYMPATHETIC OUTFLOW Abnormal venoconstriction and high venous return Inappropriately high cardiac output INAPPROPRIATELY HIGH RENIN RELEASE Increased large arterial stiffness Increased systemic resistance ABNORMAL RENAL SALT/WATER HANDLING Courtesy of JL Izzo Jr, MD. เรากลัวอะไร Acute Hypertensive emergencies Sudden increase in Systemic Vascular Resistance BP Mechanical Stress with endothelial injury, increased permeability, Coag/Plt activation, fibrin deposition 1) 2) 3) 4) Fibrinoid necrosis Ischemia Activation of RAA Proinflammatory cytokines The endothelium modulates vascular tone NO Catecholamines AT-II TxA2 Endogenous vasoconstrictors ET1 Aldosterone ADH (vasopressin) ภายในหลอดเลือด Endogenous vasodilators PGI2 Endothelial cell Courtesy of JJ Ferguson III, MD. Endothelial cell Vaughan and Delanty Lancet 2000; 356:411 Pathophysiology of acute hypertensive syndromes TxA2 • Overwhelmed control of vascular tone leads to coagulation cascade activation • Loss of endothelial activity coupled with coagulation and platelets promotes DIC Vaughan CJ, Delanty N. Lancet. 2000;356:411-7. Courtesy of JJ Ferguson III, MD. Perioperative triggers of adverse physiologic states Surgical trauma Anesthesia/analgesia Intubation/extubation Pain Hypothermia Bleeding/anemia Fasting Transfusion Physiologic state Inflammatory Hypercoagulable Stress Hypoxia Devereaux PJ et al. CMAJ. 2005;173:627-34. Proposed mechanisms of perioperative MI Inflammation Hypercoagulable state ↑TNF-α ↑IL-1 ↑IL-6 ↑CRP ↑PAI-1 ↑Factor VIII ↑Platelet reactivity ↑Antithrombin III Stress Hypoxia ↑Catecholamine and cortisol levels Coronary artery shear stress Plaque fissuring Plaque fissuring ↓Oxygen delivery ↑BP ↑HR ↑FFAs ↑Relative insulin deficiency ↑Oxygen demand Acute coronary thrombosis Myocardial ischemia Perioperative myocardial infarction Devereaux PJ et al. CMAJ. 2005;173:627-34. Hypertensive Urgencies and Emergencies Patients with marked BP elevations and acute target-organ damage • Life-threatening Arterial Bleeding • Aortic Dissection or Aneurysm • Myocardial Infarction • Unstable Angina • Pulmonary Edema • Encephalopathy Anesthetist shock!! • Stroke • Head Trauma • Eclampsia Summary: The pathophysiology of acute hypertensive syndromes ↑BP Mechanical stress on the vessel wall Further release of humoral vasoconstrictors Fibrinoid necrosis of small blood vessels Release of humoral vasoconstrictors ↑BP Pressure natriuresis Endothelial damage Volume depletion RAAS activation Activation of the clotting cascade Major physiologic derangements Vasopressin endothelin catecholamines Courtesy of JJ Ferguson III, MD. Stratification of risk to quantify prognosis I ( No other risk factors ) Blood pressure ( mmHg ) Grade 1 Grade 2 ( SBP 140~159 or ( SBP >160 or DBP 90~99 ) DBP> 100) Low risk Medium risk II ( 1–2 risk factors ) Medium risk Medium risk III ( 3 or more risk factors or TOD or ACC ) High risk High risk Other risk factors and disease history Grade 3 ( SBP >180 or DBP> 110) High risk High risk High risk Major cardiovascular event within the next 10 years: Low risk: <15%, Medium risk: 15~20%, High risk: >20% Target organ damage –neuro,cardio,renal,vascular,ophthamo complication ปั จจัยเสีย่ งต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ระดับความรุ นแรงของ SBP และ DBP (ระดับที่ 1-2 ) ระดับของ pulse pressure (ในผูส้ ู งอายุ) >90 มม.ปรอท ชายอายุ >55 ปี / หญิงอายุ >65 ปี สู บบุหรี่ ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol >190 มก./ดล. หรื อ LDL-C >115 มก./ดล. หรื อ ระดับ HDL-C <40 มก./ดล.ในชายและ <46 มก./ดล. ในหญิง หรื อระดับ triglyceride >150 มก./ดล. FBS 100-125 มก./ดล หรื อ Glucose tolerance test ผิดปกติ ประวัติการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในบิดา มารดาหรื อพี่นอ้ ง ก่อนเวลาอันสมควร (ชายเป็ นก่อนอายุ 55 ปี หญิงเป็ นก่อนอายุ 65 ปี ) อ้วนลงพุง เส้นรอบเอว >90 ซม.ในเพศชาย และ >80 ซม.ในเพศหญิง Hypertensive and TODs CNS - encephalopathy, intracranial hemorrhage, Grade 3-4 retinopathy Kidneys - acute kidney injury, microscopic hematuria Vasculature Vasculature - aortic dissection, eclampsia Heart - CHF, MI, angina Stratification of risk to quantify prognosis I ( No other risk factors ) Blood pressure ( mmHg ) Grade 1 Grade 2 ( SBP 140~159 or ( SBP >160 or DBP 90~99 ) DBP> 100) Low risk Medium risk II ( 1–2 risk factors ) Medium risk Medium risk III ( 3 or more risk factors or TOD or ACC ) High risk High risk Other risk factors and disease history Grade 3 ( SBP >180 or DBP> 110) High risk High risk High risk Major cardiovascular event within the next 10 years: Low risk: <15%, Medium risk: 15~20%, High risk: >20% Target organ damage –neuro,cardio,renal,vascular,ophthamo complication Management of anaesthesia in patients with hypertension Preoperative evaluation Induction of anaesthesia Maintenance of anaesthesia Postoperative management แสดงความสัมพันธ์ ของระดับความดันโลหิตกั บ ผูป้ ่ วยที่ควรเลื่อนการผ่าตัดไปก่อน Disease-Specific Approaches: Hypertension Not an independent risk เกรด 1 Stage 1 140-159 / 85-99 เกรด 2 160-179 / 100-109 Not an independent risk เกรด 3 ( SBP >180 หรื อ DBP > 110 Control before surgery Eagle KA, et al. Circulation 2002;105:1257-67 Deferring Surgery: Evidence 3 patient groups untreated hypertensive treated hypertensive normotensive Labile BP and ischaemia in un-treated and poorly-treated hypertensives “no cause for concern” in others Prys-Roberts, et al. — Br J Anaesth 43: 122, 1971 Intraoperative Hypertension in 3 patient groups Preoperative evaluation Determine adequacy of BP control Review pharmacology of antihypertensive drugs Detect associated organ dysfunction orthostatic hypotension CVD IHD PVD Renal dysfunction Lab Testing ECG LVH, look for signs of ischemia, injury, infarct Renal Function Tests (urine included) Elevated BUN, Creatinine, proteinuria, hematuria CBC CXR - pulmonary edema, aortic arch, cardiac enlargement Lab Testing Aortic Dissection? Suspect with severe tearing chest pain, unequal pulses, widened mediastinum Contrast Chest CT Scan or MRI Pulmonary Edema/CHF Transthoracic Echocardiogram Differentiate between systolic dysfunction, diastolic dysfunction, mitral regurgitation Diseases Attributable to Hypertension Heart Left Ventricular Gangrene of the Myocardial Failure Hypertrophy Lower Extremities Infarction Hypertensive Aortic Encephalopathy Aneurym HYPERTENSION Coronary Heart Blindness Disease Chronic Stroke Preeclampsia/ Cerebral Hemorrhage Kidney Eclampsia Failure Adapted from Dustan HP et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1926-1935 Looking for TODs in Hypertensive patient CNS - encephalopathy, intracranial hemorrhage, Grade 3-4 retinopathy Kidneys - acute kidney injury, microscopic hematuria Vasculature Vasculature - aortic dissection, eclampsia Heart - CHF, MI, angina Cardiovascular Assessment Symptoms: angina, SOB Severity and functional limitation Stability of control Current status ? optimal Preoperative Medication Management Beta Blockers Alpha agonists Calcium blockers ACE / AR Statins Diuretics continue continue continue prn stop preoperatively start when stable continue as needed Intra-operative Considerations •Laryngoscopy: ผูป้ ่ วยที่มีความดันโลหิ ตปกติจะมีการ เปลี่ยนแปลง ความดันประมาณ 20-30 มม. ปรอทและอัตราการเต้นหัวใจประมาณ 15-20 ครั้งต่อนาที ผูป้ ่ วยที่มีความดันโลหิ ตสู งและไม่ได้รักษา จะมีการเปลี่ยนแปลง ความดันประมาณ 90 มม. ปรอทและอัตราการเต้นหัวใจประมาณ 40 ครั้ง ต่อนาที โดยปกติยาระงับความรู้สกึ เกือบทุกตัว ยกเว้ น NO2 และ katamine จะช่วยลดความดันโลหิตอยู่แล้ ว ถ้ ายังมีภาวะ acute hypertensive emergency ต้ อง ใช้ ยาลดความดันโลหิตช่วย ทาไมต้อง Aggressive Control – ลด all cardiovascular complications – ลด Morbidity – ช่วยลด Complications ในระยะยาวเช่น LVH Acute hypertensive syndromes: A vicious cycle Vasoconstrictor release Tissue ischemia Vascular injury Courtesy of JJ Ferguson III, MD. Hypotension หลังจาก induction ผูป้ ่ วย 2,406 ราย Hypotension หลังจาก induction MAP ลดลงมากกว่า 40% และ MAP น้อยกว่า 70 มม.ปรอท MAP น้อยกว่า 60 มม.ปรอท • นอนรพ.นานกว่า และ/หรื อ ตายมากกว่า ในกลุ่มผูป้ ่ วยที่เกิดภาวะ Hypotension 13.3 % vs 8.6 % ( p=002 ) Reich DL et al. Anesth Analg 2005;101:622-8 Cardiovascular stability Anesthetist # 7 ผูป้ ่ วย 1,023 ราย มาผ่าตัด CABG monitored ช่วง induction Preoperative ischemia 36.9% Ischemia Association MI (6.9% vs 2.5%) Hemodynamic instability จะเพิ่มความเสี่ ยงเกิด MI ถึง 9 เท่า Slogoff S and Keats AS. Anesthesiol 1985;62:107-14 หลักสาคัญที่ควบคุมความดันโลหิตเพือ่ ให้ Perioperative Outcomes ดีข้ ึน Balance risk of HTN versus risk of hypoperfusion. Keep MAP within 20% of baseline values. Recognize and avoid treatment adverse events. Transition to agents with proven long-term benefit, e.g. beta- blockers, ACE-inhibitors, Calcium channel antagonists, diuretics (Level I evidence). Intraoperative management The aim of anesthesia plan to maintain patient’s hypertension within 10 – 20% of preoperative levels. Arterial blood pressure should be maintained below 180/110 mm Hg. Take attention to intubations procedure. .Make best control of pain postoperative period สาเหตุการเกิดHypertension ทีพ่ บบ่ อย Stress and anxiety and worry The operating room and peri-operative environment Non- compliant or untreated individuals Induction/laryngoscopy Surgical interventions themselves Pain, Hypercapnia, Hypoxia, Urinary retention, iv fluid overload Emergence, Recovery Other Table of Antihypertenisve Drugs (Intravenous) Name Half-life Trade Name Strenght Dosage Nitroprusside 50 mg/250 ml 0.5-2.0 mcg/kg/min Thiocynate levels Nitrogylcerine 50 mg/250 ml 0.1-10.0 mcg/kg/min Tachycardia Use non PVC tubing Lobetolol Bolus or 0.5 mg/kg every 15 min bolus 0.25 mg/kg/ bolus over 2 min 200 mg/200 ml 1-4 mg/min Propranolol Bolus 1-5 mg over 1 min every 4-6 h Depresion of LV. Rarely used becasue of Long half life Lopressor Bolus 5-15 mg iv Given at 5 min intervals with 5 mg increments Esmolol Bolus 0.25-0.5 mg/kg over 1 min 50-200mcg/kg/min Infusion Nicardipine 50 mg/250 ml 2.5 mg over 5 min X 4 times at 10 min intervals Vasotec IV Bolus 1.25 mg q 6 h 50-100mcg/kg/h Amiodipine Diltiazem Hydralazine Bolus 0.25 mg/kg/ bolus over 2 min 5 mg increments,maximum 20 mg Infusion: 2-4 mg/hr กลุม่ ยาลดความดันเลือดและการออกฤทธ์ ของยา Drug group Example Action and effect Beta blockers Labetalol, propranolol Reduces vascular resistance Nitrates Alpha 2 blockers GTN Clonidine Venodilatation Relaxes vascular tone Vasodilators Alpha blockers Hydralazine Phentolamine vasodilation Calcium channel blockers Nifedipine (po/sl) vasodilation STAT:First IV Antihypertensive Post Operative Hypertension พบได้ 20-75% ของ post-operative state สาเหตุ - Hyper-responsiveness to surgical trauma Increased stress hormones? Activation of RAA? อาจมีสาเหตุจาก hypothermia, hypoxia, carbon dioxide retention, bladder distention Post Operative Hypertension การป้ องกัน ให้ antihypertensives pre-op หยุด diuretics Treatment - BP thresholds vary Control pain and anxiety While NPO use nicardipine, esmolol or labetolol เปลี่ยนเป็ นยาทาน(oral medications)เร็วที่สดุ การควบคุมความดันโลหิตในผูป้ ่ วย acute aortic syndrome สงสัย acute aortic syndrome ควรรับผูป้ ่ วยไว้ในหอผูป้ ่ วยหนักหรื อ ห้องที่มีการเฝ้ าระวังอย่างใกล้ชิด เป้ าหมาย : ลด aortic wall stress โดยการลดความดันโลหิ ตและการเต้นหัวใจลงให้เร็ ว ที่สุด ใช้ B-Blocker และ SNP ทางหลอดเลือดดา หรื อให้ทาน ACEI ถ้ามีขอ้ ห้ามใช้ B-Blocker อาจใช้ CCBs ทางหลอดเลือดดาแทน จากนั้นประเมินผูป้ ่ วยอย่างละเอียดพร้อมกับคุยกับผูป้ ่ วยและญาติถึงความเสี่ ยง และภาวะแทรกซ้อนหากจะต้องผ่าตัด การควบคุมความดันโลหิตในผูป้ ่ วยที่เป็ น Acute Hemorrhagic Stroke ถ้ ามี SBP >200 mm Hg หรือ MAP >150 mm Hg ยาลดความดันทาง IV continuous infusion และวัดความดันโลหิตทุก 5 นาที ถ้ ามี SBP >180 mm Hg หรือ MAP >130 mm Hg; w/ ↑ICP ให้ พิจารณาใช้ ยาลดความดันทาง IV แบบ intermittent หรือ continuous infusion ร่วมกับเฝ้ าระวัง ICP โดยพยายามให้ มี cerebral perfusion pressure อยู่ประมาณ 60-80 mm Hg ถ้ ามี SBP >180 mm Hg หรือ MAP >130 mm Hg w/o ↑ICPให้ พิจารณาใช้ ยาลดความดันทาง IV แบบ intermittent หรือ continuous infusion แต่ลดลงไม่ต้องมากนัก เช่นให้ ความดันโลหิตประมาณ 160 /90 mm Hg หรือ MAP 110 mm Hg และวัดความดันทุกๆ 15 นาที ขอบคุณครับ