Case study19
Facilitator: Pawin Puapornpong
Patient Information
• Case : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 21 ปี
• G1P0A0 GA 37+1 weeks by ultrasound
• สมรส ศาสนาพุทธ ภูมล
ิ าเนา นครนายก
• สิ ทธิ ประกันสุขภาพถวนหน
้
้า
• วันทีร่ บ
ั 13/08/2557
2
Chief complaint
• เจ็บครรภถี
่ น
ึ้ 6 ชัว
่ โมง PTA
์ ข
3
Present illness
• 12 hr PTA ผู้ป่วยปวดทองน
ย ถาย
้
้ อย และมีทองเสี
้
่
เหลว ไมมี
ู เลือดปน 4 ครัง้ ประมาณ 1/4 แกว
่ มก
้
น้า
• ไมมี
่ ไส้อาเจียน ไมมี
ู เลือดออกทาง
่ ไข้ ไมมี
่ คลืน
่ มก
ช่องคลอด ไมมี
้ ดี ปัสสาวะปกติ
่ น้าเดิน ลูกดิน
4
Present illness
• 6 hr PTA ผู้ป่วยรูสึ้ กเจ็บครรภถี
่ น
ึ้ ครัง้ ละ
์ ข
ประมาณ 3 นาที หางกั
นประมาณ 15 นาที ผู้ป่วย
่
จึงมาโรงพยาบาล (รอบแรก) นอนดูอาการทีห
่ ้อง
คลอด 2 ชัว
่ โมง แลวแพทย
ให
้
้ เนื่องจาก
์ ้กลับบาน
ปากมดลูกยังไมเปิ
่ ดมาก
5
Present illness
• 1 hr PTA ผู้ป่วยรูสึ้ กเจ็บครรภถี
่ น
ึ้ ครัง้ ละ
์ ข
ประมาณ 1 นาที หางกั
นประมาณ5 นาที ปวดราว
่
้
ไปหลัง ทองแข็
ง มีมก
ู เลือดเปื้ อนติดกางเกงใน
้
เล็กน้อย ลูกดิน
้ พอๆเดิม [ เดิม 8.00 - 12.00
ประมาณ10 ครัง้ ] ผู้ป่วยมีคลืน
่ ไส้อาเจียน ออกมา
เป็ นน้าใสๆ 2 ครัง้ ประมาณ 2 ช้อนโต๊ะ ไมมี
่ น้าเดิน
ไมมี
รษะ ปัสสาวะปกติ ไมมี
ย
่ ไข้ ไมปวดศี
่
่ ทองเสี
้
ถายเหลวแล
ว
บครรภที
่ ข
ี่ น
ึ้ จึงมา
่
้ ดวยอาการเจ็
้
์ ถ
โรงพยาบาล
6
Past & Personal history
• Underlying diseases : Graves’ disease
(diagnosed year PTA)
• Current medications : methimazole 5 mg
sig. 2 tabs po pc OD
7
Past & Personal history
• no food/drug allergy
• no other drug use
• no history of blood transfusion
• no history of surgery
• not smoking / drinking / abuse drug uses
8
Family history
• no history of genetic diseases in family
• no history of cancer in family
9
OBGYN history
• G1P0A0 GA 37+1 weeks by ultrasound
• LMP : uncertain date
• EDC : 03/09/57
• no history of contraception
• first ANC at MSMC GA 27+1 weeks by
ultrasound
• ANC 6 times
10
OBGYN history
• Menarche at 13 years old
• normal menstruation : duration 3-5 days
• interval 30 days , amount 1 pad
• no history of sexual transmitted disease
• no abnormal discharge per vagina
• last sexual intercourse 4 mo PTA
11
OBGYN history
• weight 55 kg >>> 62 kg
• total weight gain 7 kg
• height 160 cm
• BMI 21.48 kg/m2
• Tetanus toxoid 2 bolus
12
ANC Laboratory investigation
• 05/06/2557 ; GA 27+1 weeks by U/S
• Blood group A , Rh positive
• Serology:
• VDRL : non reactive
• Anti-HIV : negative
• HBsAg : negative
13
Thalassemia Screening
14
ANC
15
Ultrasonography report
DETAILS
➻ Both thalamus , cerebellum , falx
cerebri are seen
➻ no cleft lip, cleft palate
➻ cardiac chambers are seen , three
vessels are seen
➻ umbilical vessels A:V 2:1
➻ bladder is seen , both kidneys are seen
➻ spine no defect , no mass
➻ UA + MCA doppler : normal
16
Physical examination
• Vital signs:
• Body temperature 36.8 C
• Respiratory rate
22 / min
• Pulse rate
108 bpm
• Blood pressure
134/75 mmHg
• Height: 160cm, BW 62 kg, BMI: 24.2
17
Physical examination
• General appearance : A Thai pregnant
women good consciousness , not pale ,
no jaundice , mild dehydration
18
Physical examination
• Positive findings :
• Skin : warm & moist
• Neck : diffused thyroid gland enlargement ~ 50 g ,
no bruit
• Abdomen : fundal height 3/4 above umbilicus
• Neuro : fine tremor
19
Physical examination
• Negative findings :
• HEENT : no lid lag , no lid contraction
• Breast : symmetry , no engorgement, no sign
of inflammation , no ulcer , no retracted
nipples , no abnormal discharge per nipples
• CVS : full pulse, regular rhythm , normal S1S2
, no murmur
• Nails : no onycholysis
20
Impression
• G1P0A0 GA 37+1 weeks by ultrasound in
labor
21
Problem list
• 1. G1P0A0 GA 37+1 weeks by ultrasound in
labor pain with diarrhea & vomitting
• 2. U/D: poor-controlled Graves’ disease with
poor weight gain
• 3. fetal growth restriction
• 4. precipitating labor
• 5. improper management
• 6. Late antenatal care
21
Operative notes
•
•
•
•
12.20 น :
- fully , station 3+ , membrane bulging at perineum
- เตรียม set , ปูผ้า sterile
- PED เตรียมของ
• 12.30
• - delivery > male newborn 2,020 g Apgar 9,10,10
• - ประเมินแผล first degree tear จึงเย็บที่ ER
22
Operative notes
• 12.45 น
• - uterine contraction ไมดี
่ bleed จึงทา uterine
massage และให้ 5%DN/2 + syntocinon 10 unit IV
rate 120ml/hr 30 minutes
• - uterine contraction ยังไมดี
ึ้ จึงเพิม
่ syntocinon
่ ขน
เป็ น 40 unit + 5%DN/2 (1,000 ml) IV rate 120
ml/hr เนื่องจาก BP ขณะนั้น 150/100 จึงไมให
่ ้
methergin หลังจากนั้น uterine contraction ดีขน
ึ้
23
Operative notes
• At LR :
• - no vaginal bleeding
• - good uterine contraction
• - vital sign stable
• - estimated blood loss 200 ml
24
Medication history
26
25
GRAVEs’ disease
Hyperthyroidism
Hyperthyroidism in pregnancy
• Normal physiological changes:
• Increased GFR leads to increased iodine excretion
• Increased thyroid blood flow --> thyromegaly
• Estrogen --> increased TBG
• Increased total T3, T4 but FT3, FT4 unchanged
• BMR increased by 20% in pregnancy
27
Thyrotoxicosis
• Diagnosis:
• TSH < 0.1
• FT4 > 15
• Causes:
• Graves’ disease
• Plummer’s disease
• Hydatidiform mole
• Gestational hyperthyroidism
28
Graves’ disease
• Autoimmune disease
• Production of TSI or TSHR-Ab
• Binds to TSHR --> thyroid gland hyperplasia
and increase thyroid hormone production
• Lower TSH level
29
Pregnancy vs. hyperthyroidism
• May be difficult to distinguish pregnancy from
hyperthyroidism due to similar hypermetabolic
presentations
• Pregnancy:
• Increased cardiac output --> increased skin blood flow,
therefore heat intolerance and irritability
• Increased pulse rate and blood pressure
• Clues for Graves’ disease:
• Exophthalmos, pretibial myxedema
30
Pregnancy effect on thyrotoxicosis
• Thyrotoxicosis may be exacerbated during early
pregnancy
• May exacerbate heart failure in thyrotoxicosis, esp. in
patient with U/D heart disease (less cardiac reserve
capacity)
• Worsened with anemia, infection/sepsis, hypertension
• As pregnancy progresses --> subsidies
• Due to immunosuppression effect of pregnancy (less TSI)
• May exacerbate again postpartum
31
Thyrotoxicosis effect on pregnancy
• Maternal
• Hypertension
• Pre-eclampsia
• Heart failure
• Perinatal morbidity and mortality
32
Thyrotoxicosis effect on pregnancy
• Fetal
• Increase risks of:
• pre-term delivery
• IUGR
• Stillbirth
• Low birth weight
• Neonatal goitrous hyperthyroidism (in Graves’ due to TSI)
• Medication effects (thioamides)
• Neonatal hypothyroidism / goitrous hypothyroidism
33
Fetal Hyperthyroidism
• TSH-receptor stimulating antibody may cross placenta
and result in fetal hyperthyroidism/thyrotoxicosis:
• Fetal tachycardia (most common sign)
• Goiter
• Oligohydramnios
• Intrauterine growth retardation
• Accelerated bone maturation
Fetal growth restriction
• Defined as fetus with a weight below the 10th percentile for those
at same gestational age.
• Also called small-for gestational age (SGA) or intrauterine growth
restriction (IUGR).
• IUGR can result in a baby with low birth weight at the end of
pregnancy
Types of fetal growth restriction
• Two major categories : symmetric & asymmetric
• Symmetrical IUGR (20-25%)
• A primary growth restriction, characterized by all internal organs
being reduced in size.
• Asymmetrical IUGR (>70%)
• A secondary growth restriction, characterized by normal head/brain
size while abdomen is smaller.
• Typically not evident until the third trimester.
Diagnose IUGR
• Once established reliable GA, the following methods can be used
to diagnose IUGR:
1. Fundal height that does not coincide with gestational age
2. Measurements calculated in an ultrasound are smaller than
would be expected for the gestational age
3. Abnormal findings discovered by a Doppler ultrasound
Management
• Medical
• Surgical
• Radioactive iodine
38
Medical treatment
• Propylthiouracil (PTU)
•
Commonly used
•
Cross placenta less
•
Better thyroid control (also inhibit peripheral conversion of T4 to T3)
•
Dose: 100-450mg/day, break into 3 meals
•
Adverse effects: N/V, pruritis, rash, hepatotoxicity, agranulocytosis
• Methimazole (MMI)
•
Cross placenta more
•
Dose: 10-20mg/day OD
•
Adverse effects: increased risk of MMI embryopathy (e.g. choanal/esophageal
atresia, aplasia cutis), agranulocytosis
39
Medical treatment
• American Thyroid Association (2009) recommends
•
PTU in first trimester
•
MMI in second and third trimester
•
Author of William’s Obstetrics 24th ed. 2014 prefers PTU throughout pregnancy
• Goal
•
Lowest dose that achieve euthyroid or slightly elevated FT4 levels
•
F/U LFT q2-4 weeks, if normal then q4-6 weeks
•
F/U EFM, fetal thyrotoxicosis : FHR > 170 bpm for 10 minutes
40
Medical treatment
• Propranolol
• Non-selective beta-blocker
• Symptomatic relief
• Dose: 20-40mg q6-8hr po
• Prolonged use = increased risk of small placenta,
decrease neonatal tolerance to hypoxia, neonatal
bradycardia
41
Other managements
• Surgical
• When failed medication, suspected malignancy, compression
effect
• If have to do, preferably during 2nd trimester
• Radioactive iodine
• Contraindicated in pregnancy
• Cross placenta and ablate fetal thyroid glands
• May be done 6 months before next conception
42
Precipitate labor
Precipitate labor
• วินจ
ิ ฉัยเมือ
่ ผู้ป่วยคลอดไปแลว
้
้ เนื่องจากการคลอดเกิดขึน
รวดเร็ว
• Precipitate dilatation
• Precipitate descend
Definition
• Precipitate dilatation
• G1
• Maximum slope of dilatation at least 5 cm/hr
• G2
• Maximum slope of dilatation at least 10 cm/hr
Definition
• Precipitate descent
• G1
• Maximum slope of descent at least 5 cm/hr
• G2
• Maximum slope of descent at least 10 cm/hr
Prognosis
• คลอดไดง้ าย
ดปัญหาตางๆ
หลายประการ
่ แตอาจเกิ
่
่
• ในมารดา
•
มีการฉี กขาดของช่องทางคลอด ปากมดลูก หรือมดลูกแตก
•
Amniotic fluid embolism
•
Postpartum hemorrhage
• ในทารก
•
Fetal distress
•
ทารกอาจตกลงพืน
้ ไดรั
้ บอันตราย เพราะคลอดเร็วและรับทารกไมทั
่ น
คลอดนี
ขอสั
ง
เกตส
าหรั
บ
ผู
้
้
้
• ผู้ป่วยมีโรคประจาตัว คือ Graves' disease มีการใช้ยา เฝ้ารักษาและ
ติดตามอาการกับอายุรแพทยสม
า่
์ า่ เสมอ แตเนื
่ ่องจากแพทยไม
์ ทราบว
่
ผู้ป่วยตัง้ ครรภ ์ จึงไมได
่ ปรั
้ บยาและควบคุมตัวโรคให้เหมาะสมตอการ
่
ตัง้ ครรภ ์
• สิ่ งทีค
่ วรทาคือ ในผู้ป่วยวัยเจริญพันธุนั
่ งประจาเดือนและการ
์ ้นควรถามเรือ
ใช้ยาคุมกาเนิด หากประจาเดือนไมมาตามปกติ
อาจมีสาเหตุจากตัวโรค
่
หรือการตัง้ ครรภก็
กษาระดับให้
์ เป็ นได้ ในผู้ป่วยทีว่ างแผนจะตัง้ ครรภควรรั
์
อยูในภาวะ
euthyroid
่
คลอดนี
ขอสั
ง
เกตส
าหรั
บ
ผู
้
้
้
• เมือ
่ ทราบวาผู
่ ้ป่วย hyperthyroid ตัง้ ครรภก็
์ ควรมีการปรับยา คือ first
trimester ควรได้ PTU (dose 100-450 mg/day) ใน second and third
trimester ควรได้ MMI (dose 10-20 mg/day) และควรงด propanolol
• ในรายนี้เนื่องจากทราบวาผู
่ ้ป่วยตัง้ ครรภช
์ ้า จึงไมได
่ มี
้ การปรับยาที่
เหมาะสม ซึง่ การใช้ยา MMI ทีเ่ กินขนาด จะทาให้เกิดผลขาเคี
้ ยงตอทารก
่
ได้ คือ MMI embryooathy - choanal , esophagial atresia , aplasia
cutis เพราะฉะนั้นควรสั งเกตและเฝ้าระวังทารกทีเ่ กิดมาดวย
้ ในรายนี้
ทารกทีเ่ กิดมาไมพบความผิ
ดปกติ
่
คลอดนี
ขอสั
ง
เกตส
าหรั
บ
ผู
้
้
้
• ในมารดาทีเ่ ป็ นโรค hyperthyroid อาจส่งผลกระทบตอลู
่ งของ low
่ กในเรือ
birth weight , fetal growth restriction , stillbirth ดังนั้นควรติดตาม
น้าหนักของมารดาทีเ่ พิม
่ ขึน
้ ในช่วงตัง้ ครรภ ์ และดูการเจริญเติบโตของ
ทารกในครรภ ์ มาฝากครรภตามนั
ดสมา่ เสมอ เพือ
่ ให้สามารถวินจ
ิ ฉัยและ
์
รักษาความผิดปกติตางๆได
ทั
่
้ นทวงที
่
คลอดนี
ขอสั
ง
เกตส
าหรั
บ
ผู
้
้
้
• จากอาการทีผ
่ ป
ู้ ่ วยมาโรงพยาบาลในครัง้ แรกดวยอาการท
องเสี
ย ถายเหลว
ซึ่งอาจ
้
้
่
เป็ นอาการเตือนกอนคลอดและมี
เรือ
่ งของอาการเจ็บครรภจริ
่
์ ง แพทย ์ admit ผูป
้ ่ วย
และดู progression ของ cervical dilatation,effacement, station ไมควรให
่
้
ผูป
้ ่ วยกลับบาน
้
• ครัง้ ทีส
่ องทีผ
่ ป
ู้ ่ วยมาโรงพยาบาลมีอาการเจ็บครรภที
่ ากขึน
้ แตแพทย
เวรที
ห
่ ้อง
์ ม
่
์
ฉุ กเฉินให้นอนดูอาการทีแ
่ ผนกฉุ กเฉิน จนกระทัง่ ผูป
้ ่ วยอยากเบง่ และสามี
สั งเกตเห็นถุงน้าโป่งออกบริเวณช่องคลอดจึงเรียกพยาบาล พยาบาลเวรจึงเรียกสูต ิ
นรีแพทย ์ ซึ่งไมเหมาะสม
ควรให้ผูป
่ ้องคลอด และเฝ้าดูอาการ เพือ
่ จะ
่
้ ่ วย admit ทีห
ไดให
้ ้การรักษาไดทั
้ นและมีประสิ ทธิภาพมากกวา่ เนื่องจากมีอุปกรณ ์ รวมถึงแพทย ์
และพยาบาลทีช
่ านาญมากกวา่
คลอดนี
ขอสั
ง
เกตส
าหรั
บ
ผู
้
้
้
• ในการคลอดครัง้ นี้ถอ
ื เป็ น precipitating labor ซึง่ ควรเฝ้าระวัง
ผลขางเคี
ยงทีอ
่ าจเกิดขึน
้ คือในเรือ
่ งของ postpartum hemorrhage ,
้
uterine rupture , amniotic embolism , fetal distress ซึง่ ควรมีการ
เตรียมพร้อมให้เหมาะสมมากกวานี
่ ้
• เช่นเดียวกันกับบุตรทีค
่ ลอดออกมา อาจมีปญ
ั หาในเรือ
่ งของ low birth
weight , fetal distress มีความจาเป็ นจะตองเตรี
ยมกุมารแพทยให
้
์ ้พร้อม
เผือ
่ ภาวะฉุกเฉินในกรณีทท
ี่ ารกทีค
่ ลอดออกมามีปญ
ั หา
คลอดนี
ขอสั
ง
เกตส
าหรั
บ
ผู
้
้
้
• หลังจากทีผ
่ ้ป
ู ่ วยคลอดบุตรแลว
้
้ อาจมีอาการของ Hyperthyroid กาเริบขึน
ดังนั้นควรเฝ้าติดตามอาการ และพบอายุรแพทยสม
์ า่ เสมอ
The End
57