Behandling av barn med talmotoriska st ö rningar
Åsa Mogren, Leg logoped
Susanne Rex, Leg logoped
• Teoretisk bakgrund
• Utredning och bedömning
• Neuropsykiatriskt förhållningssätt
• Behandling
• Talträning enligt principer för motorisk inlärning
• Oralmotorisk träning
Nationellt orofacialt kunskapscenter för sällsynta diagnoser
• Samla och sprida information
• ovanliga diagnoser
• orofaciala hjälpmedel
• Utbildning
• Konsultation och behandling
• Forskning och metodutveckling www.mun-h-center.se
www.mun-h-center.se

50%
36%
29%
Orofaciala funktionsstörningar vid ovanliga diagnoser
Frågeformulär (n=2092):
• Svårförståeligt tal/ saknar tal
• Ätsvårigheter
• Sondmatning
• Riklig dregling
38%
32%
9%
24%
Talmotoriska st ö rningar
Dysartri
Försenad oralmotorisk utveckling
Dyspraxi
• Orsakad av bristande neurologisk kontroll av talmuskulaturen
• Talmuskulaturens rörelser blir långsamma, svaga, oprecisa och/eller okoordinerade.
• Talet blir långsamt, odistinkt och ofta avvikande när det gäller artikulation, nasalitet, röst och taltempo, intonation och betoning
• Sjukdom, medfödd missbildning och skada som påverkar centrala eller perifiera nervsystemet.
• Genetiska syndrom, muskelsjukdomar, infektioner, traumatiska hjärnskador, hjärntumörer eller CP.
• Dysartri hos barn varierar beroende på vilken den underliggande orsaken till skadan är, skadelokalisation och vid vilken ålder skadan inträffat.

praxis (grekiska) = ”göra”
Svårighet med motorisk inlärning.
Beror inte på muskelsvaghet eller förlamning.
Oral dyspraxi
Munmotoriken
Verbal dyspraxi
Talmotoriken
(Enligt Caruso och Strand 1999)
Svårighet med sensomotorisk planering
Svårigheter att viljemässigt initiera talrörelser, svårigheter att uppnå, känna av och upprätthålla artikulatoriska positioner samt svårigheter med sekvensering av talljuden. Störningen i den sensomotoriska planeringen leder därför till substitutioner och omissioner. Detta sker i frånvaro av pares eller svaghet i talmuskulaturen som annars skulle kunna förklara svårigheterna.
”Childhood apraxia of speech (CAS) is a neurological childhood
(pediatric) speech sound disorder, in which the precision and consistency of movements underlying speech are impaired in the absence of neuromuscular deficits (e.g., abnormal reflexes, abnormal tone).
CAS may occur as a result of known neurological impairment, in association with complex neurobehavioral disorders of known or unknown origin, or as an idiopathic neurogenic speech sound disorder. The core impairment in planning and/or programming spatiotemporal parameters of movement sequences results in errors in speech sound production and prosody”
(American Speech-Language – Hearing Association, 2007)
• Inkonsekvent produktion av både vokaler och konsonanter i ord och stavelser
• Svårigheter med ljud i sekvens
• Påverkan på prosodi
• Dyspraxi är en symtomdiagnos – diagnosen säger inget om orsaken.
• Dyspraxi förekommer tillsammans med andra logopediska diagnoser.
• Dyspraxi kan förekomma tillsammans med andra symtom och ingå i olika syndrom.
• ADHD
• Autism/PDD (Pervasive Developmental
Disorder)
• DCD – Developmental Coordination Disorder/
Limb Apraxia
• Medfödda syndrom: Down syndrom, Cp-skada,
Angelman syndrom…..

• Inga tydliga bevis. Oftast hittar man ingenting vid en neurologisk undersökning. Hos vuxna har man hittat bilaterala avvikelser ungefär vid Brocas area. Man har även funnit avvikelser i delar av basala ganglierna, svanskärnan. (Dronkers 1996; Watkins et al 2002)
• Finns belägg för ärftlighet. FoxP2 genen – ”The Kefamily” (Varga-Khadem et al 1998; Lai et al 2001).
• Varierar i litteraturen beroende på problem med definitioner och tendensen att dyspraxi samexisterar med andra diagnoser. Allt från
0.125% - 5% finns beskrivet.
• Fler pojkar än flickor har dyspraxi, 4:1
(Portwood 1997)
• Många barn med verbal dyspraxi har läs- och skrivsvårigheter i skolåldern.
• Lära sig nya språk som t ex engelska kan också vara svårt.
• Komplicerat eftersom barnen befinner sig på en glidande skala av svårighetsgrad.
• En dynamisk diagnos där svårighetsgraden påverkas av såväl mognad som effekt av behandling.
• Diagnostiska kännetecken påverkas också av
ålder, mognad och behandling.
• Vid Dysartri föreligger alltid neurologiska fynd.
• Viktigt att skilja ut fonologiska och språkliga svårigheter och påverkan av kognitiv nedsättning.
• Det kan ibland vara svårt att skilja mellan dysartri och dyspraxi. Barn med dysartri kan ha dyspraktiska inslag.
Verbal dyspraxi Dysartri
Ingen muskelsvaghet
Inga svårigheter med enkla rörelser
Muskelsvaghet
Samma svårigheter med enkla rörelser
Inkonsekvent produktion Konsekvent produktion
Många typer av avvikelser; initial strykning, neutral vokal
Generellt oprecis ofta trycksvag artikulation
Ökade svårigheter med
ökad längd
Talperception avsevärt bättre än produktion
Prosodiska avvikelser
Trevande sökande artikulatoriska gester
Minskad precision vid
ökad längd
Talperception oftast normal
Prosodiska avvikelser relaterade till typ
Avvikande tempo/ ofta långsam artikulation
Fonologiska avvikelser
Ingen muskelsvaghet
Inga svårigheter med enkla rörelser
Konsekvent produktion
Många typer av avvikelser; final strykning, ej vokaler
Ingen skillnad vid ökad längd
Ofta likartade perceptuella svårigheter
Prosodi mindre påverkad
Ingen skillnad i tempo

Viktigt att veta vad man tränar och varför!!!!
Oralmotorik och verbal dyspraxi
• Många barn med dyspraxi har påverkan på oralmotorisk förmåga. (Square, Hayden & Ozanne, 1995)
• Finns starkt samband mellan oralmotorisk förmåga och expressiv språkförmåga hos normalutvecklade barn vid 21 mån.
(K.Alcock 2009)
• ”We suggest that a common articulatory basis for spoken language and oral motor control underpins this relationsship, probably as a result of a shared neural substrate underlying both uses of the mouth”
(K. Alcock 2009)
Evidens för oralmotorisk träning för barn med verbal dyspraxi
” Insufficient evidence to support or refute the use of OME’s to produce effects on speech was found in the research literature.”
McCauley, R J et al (2009). Evidence-Based Systematic
Review: Effects of Nonspeech Oral Motor Exercises on
Speech. American Journal of Speech-Language Pathology
2009;18: 343-360
Hålla tungan i rätt mun
• Oralmotorisk träning är en paraplyterm och träningen kan ha olika syften
• Stor diskussion om NSOME - NonSpeech
Oral Motor Exercise. Vad är NSOME?
• Tränar inte talet men kan ge bättre förutsättningar för funktion
• Proprioceptiv och sensorisk feedback
• Rörlighet i stämband, läppar, tunga och velum
• Koordination mellan artikulatorerna och luftströmmen
• Separation av muskelgrupperna
• Differentiering av främre/ bakre tungrörelser

Vilka behöver oralmotorisk träning?
Personer med:
• Dysfagi/ ätsvårigheter
• Dregling
• Talmotoriska störningar (Dysartri och Verbal dyspraxi)
Varför ska vi göra munmotorisk träning?
• Öka förmåga till att kontrollera saliven – minska dregling
• Förbättra ät- och tuggförmågan
• Förbättra artikulationsförmågan
• Minska överkänslighet i munnen
• Öka känsligheten i munnen
• Bättre förutsättningar för mun- och tandvård
Vad menar vi med oralmotorisk träning?
• Sensomotorisk träning – en bättre term eftersom den beskriver träningen.
• Träningen kan vara aktiv, passiv och/ eller sensorisk.
• Skillnad mellan att förbättra förutsättningar för funktionen eller att träna den direkta funktionen. Olika steg i en träningstrappa.
Vad är viktigt vid oralmotorisk träning?
• Utredning och kartläggning av logoped med god kunskap om oralmotorik ska ligga till grund för träningen.
• Träningen måste genomföras regelbundet, hemma eller i skolan.
• Motiverad träning. Förstärka genom belöningssystem och känsla av kontroll.
• Kontinuerlig uppföljning och dokumentation.
Vad är viktigt vid oralmotorisk träning
• När man rekommenderar oralmotorisk träning måste man veta vad man vill träna och varför man utför träningen.
• Om man inte vet målet med en övning ska den inte användas!
• När man tränar att hitta rätt placering för språkljuden måste det senare överföras till talet. Sker ingen automatisk överföring.
” Researcher disagree as to the appropriateness of using nonspeech movement tasks to study speech motor control. There is also controversy about using nonspeech exercises as part of treatment to improve speech. Some nonspeech activities are occasionally appropriate for children with dysartrhia , especially for those who will benefit from improving strenght or range of motion. There are no data to indicate whether nonspeech movement activity is helpful for children who have childhood apraxia. In our experience, the only nonspeech activities that are helpful are the phonetic placement techniques and phonetic derivation used to help speakers make the movements toward or through a particular configuration.
Although nonspeech activities can be used during the first few minutes of a session to increase attention to the face, increase awarness of movement, and so on, spending much of the session on nonspeech movement is probably not the best use of treatment time. ”
Ur Yorkstone 2010

Suzanne
Evans Morris
Rodolfo
Castillo Morales
Sara
Rosenfeld-Johnson
• Sensomotorisk träning
• Principer för motorisk inlärning/ Principles of Motor
Learning
• PROMPT
• Sensory Integration
• Teorier om neuroplasticitet
• Neuro-Developmental Treatment
– Bobath
– Voita
– Castillo Morales
Intra-oral taktil stimulering
Sensomotorisk stimulering
- förstärkt med vibration
Eltandborste Hummingbird
- med eller utan tungskrapa
Sensomotorisk stimulering
- förstärkt med vibration
Orofacial manuell terapi enligt Castillo Morales behandlingskoncept
Preparation före måltid före träning
Z-vibrator med tillbehör

Artikulationsplattor utvecklade på OMC,
Oralmotoriskt centrum,
Stockholm l-platta r-platta velar-platta
Design: W.G. Selley
stärker läppar och kinder förbättrar sväljning
Metall-loop som stimulerar till sväljning
Photo: Lars-Erik Bengtsson
Daglig träning
2 x 3 minuter aktiv träning
Dra 5 sekunder
Vila 5 sekunder
10 minuter passiv användning
OPT - Oral Placement therapy Sara
Rosenfeld-Johnson
Oralmotoriska träningstekniker som bygger grunden för ett tydligt tal och funktionellt ätande
“It is a tactile teaching technique which supplements traditional therapy.” www.talktools.net

• Barn som inte kan imitera språkljud när de endast får visuell och auditiv guidning.
• Behöver träningstekniker som ökar den taktila-proproceptiva informationen.
Oral placement Therapy (OPT)
• Träningsmetoder med redskap för att hitta rätt placering av käke, läppar och tunga vid artikulation.
• Tränar bara de rörelser som används för att producera språkljud.
• Hierarkiskt ordnad och strukturerad träning.
• Repetitioner för att för att öka muskelstyrka och utveckla muskelminne.
• Träningen fokuserar på förbättrad artikulation men lämpar sig även för behandling av dregling,
ätsvårigheter och avvikande sensorik.
• Komplement till mer traditionell talträning.
• Dissocierade rörelser Rörelser i en eller flera muskelgrupper som är fria och självständiga, separerade från varandra
.
• Gradering Förmåga att åstadkomma mjuka, kontrollerade, välavvägda rörelser som bygger på styrka, stabilitet och förmåga till dissociation
.
• Fixering Att inta en onormal ställning för att kompensera för nedsatt stabilitet vilket hindrar rörligheten
.
Ökad stabilitet
■ Sittställning
■ Huvudhållning
■ Käkkontroll
■ Läpprörlighet
■ Tungrörlighet
Tunga
Läppar
Käke
Källa: Sara Rosenfeld-Johnson
• Differentiering av muskelgrupper
• kropp – huvud
• huvud – käke
• käke – läppar
• käke – tunga
• tungspets – tungrygg – tungrot
Utveckling av tungans rörelser
• 1. Retraktion 50% - 50% Protrusion
• 2. Retraktion 75% – Protrusion 25%
• 3. Lateralisering av tungspets a) från mitten till sidan b) över mittlinjen
• 4. Lyfta och sänka tungspetsen
• 5. Breddning och stabilitet i bakre delen av tungan.
”Back of tongue side spread”

Varje träningspass ska innehålla :
• Sensorisk stimulans
• Motorisk träning
• Talträning
OPT är alltid ett komplement till övrig talträning!!!!!
• Sensoriken är grunden, viktigt att barnet accepterar redskapen.
• Den som tränar med barnet håller i redskapet.
• Stabil kroppsposition.
• Inte använda kompensatorisk strategier.
Förbättra käkstabilitet och kontroll Förbättra rörlighet i läpparna Förbättra käkens stabilitet och slutningsförmåga
Förbättra styrka och uthållighet i läpparna
Förbättra rörlighet i tungan
Exempel på övningar för käken
Mål med övningarna :
Stabilitet, styrka och gradering
• Bitblock
• Käktränare
• Bitredskap - Chewy tube och Grabbare
• Tuggummi
• Övningar med mat i olika storlekar och konsistenser.
stängd m, b, p, f, v, n, s, r th, l, t , d g, k, h
öppen
Bitblock
- Grundövning, tränar gradering av käköppning, välavvägda rörelser och stabilitet i käken.

Förbättra rörlighet och styrka i läpparna
Exempel på övningar för läpparna
• Mål med övningarna : Läppslutning, läpprundning
• Sugrörshierarkin
• Blåsinstrument
• Dricka ur ” Recessed lid drinking cup ”
• Såpbubblor
• Tungspatel för läppslutning
Förbättra tungans rörlighet och styrka
Exempel på övningar för tungan
• Mål med övningarna : Tungans position i munnen, retraktion, protrusion, lateraliserade rörelser, höjning och sänkning av tungspets, breddning av bakre delen av tungan
• Redskap för tunglateralisering
• Redskap för tungspetshöjning och sänkning
• Cheerio
• Sugrör
• Genom att dricka ur sugrör av olika svårighetsgrad tränas både läpprundning, kindmuskulatur och retraktion av tungan
Träningsredskapen är tänkta att hjälpa barn som har svårigheter med motorisk programmering att gå över från munmotorikövningar till språkljudsproduktion. Redskapen ska ge taktila ledtrådar så att barnet kan känna hur artikulationsorganen ska placeras för språkljudsproduktion. När dessa ledtrådar kombineras med verbala och visuella ledtrådar får barnet multisensorisk information som underlättar träning och produktion av språkljud.
- Cylindrar för träning av vokaler: / u: /, /o:/ och /a:/ .
- Bilabiala formbrickor för träning av /bilabialer: / m /, / p / och / b/
- Bitblock för träning av vokaler: / i: /, / ɪ /, / ɛ /, / a / och / ɑ : /

•
•
Referenser
Alcock, K. Krawczyk, K (2009). Individual differences in language development: relationship with motor skill at 21 months. Developmental Science , Sep1;13(5):677-91.
Arvedson, J et al (2010). The effects of oral-motor exercises on swallowing in children: an evidence-based systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology . Nov;52(11):1000-13
•
•
Bahr, D., Rosenfeld-Johnson. (2010) Treatment of Children With Speech Oral Placement Disorders (OPDs):
A Paradigm Emerges. Communication Disorders Quartely XX(X) 1-8
Carlstedt K, Henningsson G, Dahllof G.(2003). A four-year longitudinal study of palatal plate therapy in children with Down syndrome: effects on oral motor function, articulation and communication preferences. Acta Odontologica Scandinavica.
Feb;61(1):39-46.
• Lloyd Faulconbridge RV, Tranter RM, Moffat V, Green E. (2001). Review of management of drooling problems in neurologically impaired children: a review of methods and results over 6 years at Chailey
Heritage Clinical Services. Clinical Otolaryngology and allied science . Apr;26(2):76-81.
•
•
Lundeborg, I, McAllister, A (2007). Treatment with a combination of intra-oral sensory stimulation and electropalatography in a child with severe developmental dyspraxia. Logopedics Phoniatrics Vocology,
32:2, 71-79.
Maas, E et al (2008). Principles of Motor Learning in Treatment of Motor Speech Disorders. American
Journal of Speech-Language Pathology . Vol 17, 277-298.
•
•
McCauley, RJ, Strand EA. (2008). Treatment of Childhood Apraxia of Speech: Clinical Decision Making in the Use of Nonspeech Oral Motor Exercises. Seminars in Speech and Language, 29; 284-93.
Rosenfeld-Johnson, S. (2009). Oral Placement Therapy for Speech Clarity and Feeding
TalkTools, Tucson, Arizona.
. Revised Edition. www.apraxia-kids.org
Down syndrom
Tal- och språksvårigheter
• Svårigheter med auditivt korttidsminne
• Oralmotoriska svårigheter
• Orofaciala anatomiska avvikelser
• Hörselnedsättning
• Utvecklingsstörning
Down syndrom
Verbal dyspraxi
• 15% hade diagnosen verbal dyspraxi
• Verbal dyspraxi är med största sannolikhet underdiagnostiserat hos barn med DS
• 98% av barnen som rapporterades ha verbal dyspraxi hade oralmotoriska svårigheter
• 60% av barnen med DS rapporterades ha oralmotoriska svårigheter
(Kumin 2006)
Down syndrom
Verbal dyspraxi forts
• Viktigt att diagnostisera tal- och språksvårigheter hos barn med DS för att kunna ge rätt behandling.
• Klassiska kännetecken för verbal dyspraxi gäller även för barn med DS