個案管理
譚燕婉
員林農工護理師
1
大綱
• 學校衛生護理的範圍與
內涵
• 為何需要個案管理?
• 從流行病學統計看青少年
慢性病盛行率
• 法規
• 個案管理
•
•
•
•
•
•
定義
趨勢
照護方式
內涵
收案標準
校園個案管理要素
• 目前校園個案管理現況
• 個案管理方式
• 管理缺失
• 如何專業性管理
• 如何專業性管理
• 概念架構
• 個案管理師的角色
• 慢性病學童健康管理的目
標
2
Today’s challenge is how to deliver school
health services such as chronic disease
management and health promotion in a
manner that achieves optimal,
measurable outcomes . (Bonaiuto, 2007)
3
• Most children and their families adapt well to
chronic illnesses over time.
However, frequent hospitalizations, fatigue,
anxiety, pain, and other symptoms can put
children at risk for academic problems and health
complications, particularly when they are first
diagnosed.
School-based interventions play an important role
in ensuring that students with chronic illness have
the same educational opportunities as other
students.
Engelke, M, K., Guttu, M., Warren, M, B., Swanson, M.(2008)
學校衛生護理的範圍與內涵
5
于漱，台灣地區學校衛生護理的現況與未來發展
6
為何需要個案管理?
從流行病學統計看兒童青少年疾病盛行率
法規
7
從流行病學統計看青少年疾病盛行率 -1
2008年1-14歲主要死因
主要死因
事故傷害
惡性腫瘤
先天性畸形變形及染色體異常
心臟疾病(高血壓性疾病除外）
肺炎
敗血症
腦血管疾病
加害（他殺）
自殺
肇因於吸入外物之肺部病況（塵肺症及肺炎
除外）
死亡率
1-14歲
34.4
15.7
6.3
4.6
2.2
1.6
1.3
1.3
0.8
0.5
（行政院衛生署，2009）
8
從流行病學統計看青少年疾病盛行率 -2
2008年15-24歲主要死因
主要死因
事故傷害
自殺
惡性腫瘤
心臟疾病(高血壓性疾病除外）
骨骼肌肉系統及結締組織之疾病
加害（他殺）敗血症
先天性畸形變形及染色體異常
腦血管疾病
敗血症
肺炎
死亡率
15-24歲
46.9
13.9
9.8
2.1
1.6
1.5
1.3
0.7
0.6
0.6
（行政院衛生署，2009）
• 學校衛生法
• 第1條：為促進學生及教職員工健康，奠定國民健
康基礎及提升生活品質，特制定本法。
• 第8條：學校應建立學生健康管理制度，定期辦理
學生健康檢查；必要時，得辦理學生及教
職員工臨時健康檢查或特定疾病檢查。
• 第12條：學校對患有心臟病、氣喘、癲癇、糖尿
病、血友病、癌症、精神病及其他重大傷
病之學生，應加強輔導與照顧；必要時，
得調整其課業及活動。
「法」有
規定！
10
個案管理
定義
趨勢
照護方式
內涵
收案標準
校園個案管理要素
個案管理的定義
• 美國護理協會(American nurses association）個案管理的
定義;
• 一個包括評估、計畫、服務、協調及監控的健康照
護系統，以滿足個人健康需求的服務及提倡符合成
本效益且高品質的服務。
(Case management society of Aerican;1998)
• 校園個案管理的定義
• 一種動態和有系統合作的方式，對學生提供及協調
健康照護服務(A dynamic and systematic collaborative
approach to provide and coordinate health care services
to a defined population.)
•
( White & Hall, 2005)
12
個案管理的趨勢
• 個案管理最早出現於1880年代後期用來照顧
貧窮弱勢族群以及精神病患。
• 1970年代社會工作者開始用於其工作領域。
• 1980年後，公共衛生是最早應用個案管理模
式的健康照護體系。
• 1990年代後因應健保制度的改變，強調成本
效益與病人成果為導向的個案管理更是蓬勃
發展。
•
（林、羅、余、葉，2009）
13
個案管理照護模式：
• 個案管理是臨床醫療管理系統之一，它是一種
以病患為中心，包括多學科參予的照護方法，
對於高花費及高變異性的病患群體提供:
• 整體性、
• 持續性、
• 協調的照護，
包括:
• 標準化的應用資源，
• 提供一個持續性的醫療照護計劃，
• 持續不斷的監測，
• 以達成事先預定的結果目標。
個案管理的照護模式
• 注重各醫療團隊成員間的溝通協調及合
作，共同解決問題、做決策、評值個案
的照護過程和結果及共同負起醫療照護
計劃的責任。
(盧，2001；林、李、吳、陳，2000)
個案管理所要涵蓋的內涵
• 確認學童無法達到其最佳狀態的潛在問
題。
• 經由評估、協調、溝通的健康照護，除
了幫助學生外，尚包括父母、老師以及
其他健康提供者。
• 提供學生的特殊需要，評價因疾病導致
的衝擊，並以介入活動（個案管理）為
目標。 ( Engelke, Guttu, Warren, Swanson, 2008)
16
個案管理的標準 (Bonaiuto, 2007)
收案的
指標
• 學生與護理人員有多元的互動。
• 學生在健康議題與可能的因素，引起學術上
的關心。
• 學生有慢性疾病狀態，並控制不良。
• 學生因為健康會行為問題常會干擾學習。
• 學生常缺席。
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校園個案管理之五要素
•確認高危險群體
•健康評估
•健康照護計劃
•服務的提供、協調及轉介
•在安全條件下監測最後成果
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個案管理要素
評估
個人 身心社會
家庭 結構功能
學校 成員資源
社區 夥伴資源
計劃
監測
個案狀況
服務提供
對象
目標設定
確認需求
危機處理
服務規劃
評估服務之改變
資源確認
服務、協調、轉介
提供服務
轉介服務
服務協調
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校園個案管理需要什麼？
• 一套發展完善的個案管理工具
• 具備實證資料的管理模式
• 學校護理人員的認知與執行。
• 充分的繼續教育
• 能提供可尋求資源的管道
• 能減少文書工作時間並提升管理品質。
• 行政配合
• 主管單位的支持
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目前校園個案管理現況
目前校園個案管理方式
管理缺失
校園個案管理架構
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目前校園個案管理方式
• 缺乏有關個案管理的整體認識與觀念
• 照護較為零星片段 (黃、陳與于, 2005)
• 不知或不願管理
• 欠缺適用的個案管理工具
• 缺少適用的評估工具與能力
• 欠缺學童醫療記錄之資料
• 較少執行身體檢查等護理評估
• 資源應用的感知與運用能力不足
• 工作負荷過重
• 未曾接受過相關教育訓練
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目前校園個案管理內容-缺失
• 個人
• 較少執行身體檢查等護理評估(黃、陳與于, 2005; 張
等, 2005)
• 醫院
• 欠缺醫療記錄之資料
• 欠缺與醫療院所連結與資源整合
• 社區
• 欠缺家庭,社會互動,學習適應等評估
23
校園專業個案管理架構
資料來源：陳怡如，校園常見慢性病管理
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個案管理師的角色
• 利用健康照護系統之守門員及促進者
• 協助個案尋求健康照護需求時做正確的決定
• 監測個案健康照護和醫療服務計畫
• 衛教個案增加自我照顧的能力。(于，2001)
一位好的個案管理師應具備的特徵
• 專業技術
• 包括專業能力、評值與成本分析能力
• 溝通能力
• 處理與建立人際關係能力
• 專業態度
• 可用資源的知識 (knowledge of available resources)：
• 倡導能力 (to act as advocate)
• 諮商能力 (to act as counselor)
慢性病學童健康管理之目標
• 增加學童、家庭主要照顧者對疾病的認識
• 增加學校相關人員(主要是導師）對疾病的認識
• 早期發現慢性病個案，進行管理而達下列目標：
• 按時就醫、按時按量服藥。
• 能遵行慢性病的治療飲食。
• 能適當運動。
• 能增進學童與家庭主要照顧者對疾病的認識與居家照
護的知識與方法。
• 病情控制穩定。
• 早期發現合併症及預防合併症的發生
• 能促進心理的健康與適應
• 能維持與社會之互動
校園個案管理工具
工具製作應考慮的原則
工具的內涵
28
個案管理工具
• 應考慮的原則
• 減少書寫記錄時間
• 面對疾病能有快速參閱的簡潔、有用的資料
• 設計聯絡單：提供與家長、社區的聯繫（尤
其是醫療機構）
個案管理工具的內涵
• 個案管理照護藍圖
• 個案管理指引
• 個案管理工具
•
•
•
•
•
個案管理首頁（基本資料）
個案管理護理記錄
藥物作用副作用
個案管理轉診單
個案管理照會單
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個案管理照護藍圖
照護藍圖之目的：
照護藍圖的設計是希望把疾病的病程、
照護重點，藉由有系統的指示提供學校
護士、家長、級任老師及其他相關人員，
作為照護指南。
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個案管理照護藍圖
•學校護士依照照護藍圖上之護理措施，可以幫
助自己瞭解管理的進度。
•在照護藍圖內容上列入學校、家庭、醫院、社
區的溝通及資源利用，讓學童的身、心、社會
都能受到完整照顧。
•評估個案疾病型態與決定是否收案：
•設訂個案管理目標
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個案管理照護藍圖
•瞭解疾病發作及誘發因素
•能正確處理疾病發作及技巧
•增加對疾病的認識、學校及居家照護的
知識與方法
•正確認識藥物，按時按量服藥
•提供學童與家長的心理支持
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個案管理照護藍圖
•提供個案管理之內容與步驟：
•發作時的處置
•學童之護理處置及評值
•緊急送醫處理流程
•管理時間
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結論
• By formalizing the school nurse case
management process, defining the terms,
and developing tools to document and
measure the effectiveness of their care,
school nurses will be able to assist students
who need help to succeed in school.
35
The National Association of School Nurses
(NASN):
• The goal of case management is to decrease
fragmentation and duplication of care ,
enhance the quality and cost effectiveness
of care ,and improve the health and quality
of life of children with chronic illnesses.
減少護理的片段與重複
提高護理的品質與經濟效益
促進慢性病童的健康和生活品質
參考文獻
•
•
•
•
•
•
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•
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曾麗芬、蔣立綺 （2005）•發展門診兒童氣喘個案管理模式•護理雜誌，52
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楊芝青（2007）•慢性腎臟病危險因子的探討•北市醫學雜誌，4（9），880-889。
謝良博（2007）•以健保資料庫分析台灣癲癇盛行率與藥物利用•台中：東海大
學工業工程與經營資訊學系，未發表碩士論文。
Bonaiuto, M.M. (2007).
School nurse caase management: Achieving health and
educational outcomes. The journal of school nursing, 23 (4). 202-209.
Engelke, M, K., Guttu, M., Warren, M, B., Swanson, M.(2008) School Nurse Case
Management for Children With Chronic Inness: Health, Academic, and Quality of Life
Outcomes. 1. The Journal of School Nursing. 24 (4), 205-211
White, P., & Hall, M. (200S). Mapping the literature of cue management nursing.
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37