1
Course Schedule
1. Risk Management in the Shipping Industry
2. Overview of Risk Management
3. Risk Management Process
4. Incident Investigation
5. Case Study
- Torry Canon
- Gulser Anna
- Royal Princess
2
Apakah Risk (Resiko) itu ?
Risk (Resiko) adalah :
 Kemungkinan suatu bahaya yang telah diketahui menjadi
kenyataan
 Besarnya kerugian akibat dari suatu kejadian
 Kombinasi dari kemungkinan bahaya yang
telah diketahui menjadi kenyataan dan
besarnya akibat kerugian dari kejadian itu.
3
RISK
Risk to
Risk to
Health & Safety
Environment
Cost
Pollution
Injury & fatalities
Risk to
Operations
Broken equipment,
cargo damage, off hire
4
Terdapat 2 jenis pendekatan dalam RISK
MANAGEMENT / PENGELOLAAN
RESIKO :
1. PRESCRIPTIVE APPROACH
(Pedekatan Prespective)
2. RISK BASED APPROACH
(Pendekatan Risk Based)
5
Pendekatan Prespective
• Pengelolaan resiko dengan pendekatan
prespective adalah melalui prosedur yang
didokumentasikan dalam SMS.
• Hal ini adalah berdasarkan standard yang
telah dipublikasikan.
• Sehingga, bila kita mempunyai cukup
regulasi maka kita tidak akan menemui
kecelakaan.
6
International Standards / Standard Internasional
Standard Internasional dibuat oleh IMO (International
Maritime Organization)
Konvensi IMO berlaku sejak tahun 1958, dan telah
menghasilkan code dan konvensi berikut :
• SOLAS 1960
• MARPOL 73/78
• STCW 78/95
• ISPS Code 2003
7
Perlu dicatat bahwa, standard internasional ini
hanyalah standard minimum,
sehingga janganlah menganggap bahwa
standard ini dapat mencegah terjadinya
semua jenis kecelakaan
What do you thing ?
Bagaimana Pendapat Anda ?
8
National Standards / Standard Nasional
Standard Nasional adalah standard yang ditetapkan oleh
Negara Bendera Kapal.
Misalnya:
Singapore
Hong Kong
UK
US
– Marine and Port Authority (MPA)
– Marine Department
– Maritime and Coastguard Agency (MCA)
– United States Coast guard (USCG)
9
Penegakan Pelaksanaan Standards
Pelaksanaan standard ini ditegakkan dan
dimonitor oleh :
1. Negara bendera kapal
2. Klass
3. PSC
4. Perusahaan pelayaraan.
10
Tanggungjawab Safety Kapal
ISM berlaku bagi semua kapal barang 500 GRT keatas
dan semua kapal penumpang
Tujuan :
Menetapkan International Standard for the safe
management for operation of ship and for
pollution prevention.
ISM Code mensyaratkan kepada perusahaan yang
bertanggung jawab terhadap safety kapal untuk:
1. Melapor kepada Flag Administration
2. Menunjuk DPA.
11
Designated Person Ashore (DPA)
Tanggungjawab dan wewenang DPA :
1. Monitoring safety operasi kapal dan
pencegahan polusi
2. Menjamin tersedianya cukup sumberdaya dan
support dari darat
12
Standard Minimum menurut Peraturan
Memenuhi standard minimum tidak menghilangkan
resiko pada lowest level (level paling bawah).
Pada risk based approach / pendekatan
resiko, sebuah operasi dilihat secara utuh
(keseluruhan) dan kontrol harus ditetapkan
untuk menciptakan kondisi yang aman termasuk
lowest level risk (level resiko paling bawah)
13
High
Level
Risk
Level
ofofRisk
Regulations
Risk
Management
Low
14
Risk Based Approach / Pendekatan Resiko
Sasaran SMS dari ISM Code adalah:
1. Menyediakan safe practices / cara kerja yang aman dalam
operasi kapal dan kondisi kerja yang safe / aman
2. Menetapkan safeguards/pencegahan terhadap semua
resiko yang telah diidentifikasi
3. Selalu meningkatkan safety management skills para personnel
darat dan kapal.
ISM Code, pada nomor 2 diatas, mensyaratkan ship managers
untuk menjaga SMS, namun hanya secara implisit
mensyaratkan adanya risk assessment.
15
Bab 8.3 menyangkut emergency preparedness
“mampu merespon setiap saat terhadap hazards
/bahaya”
Risk assessment adalah bagian dari SMS sebagai
sebuah sistem yang dibuat untuk :
menjaga terhadap bahaya/hazards yang telah diketahui
dan menentukan level resikonya.
Sehingga, walaupun dengan SMS - ISM Code
Jika kita tidak melakukan risk assessment,
bagaimana kita mengetahui dan mengendalikan
bahaya dan level resikonya ?
16
Contoh penggunaan Risk-based approach
1. North sea offshore industry
2. Formal safety assessment methodology
• Helicopter landing areas on passenger
ships
• Bulk carrier
3. Solas II-2, Reg.17, alternative design and
arrangement for fire safety.
4. UK Port safety code
The code requires risk assessment to be
carried out first then the safety management system to
be built around the identified risk
17
UK MCA Code of safe working practices
Currently UK flagged ships, risk assessment
is requirement, as a result of a European
Union Directive 89/391/EC
18
Kasus kapal Eurasian Dream
To tell the story
19
Culture within culture (Budaya dalam Budaya)
Sekarang kita telah mempunyai budaya SMS
dalam melaksanakan ISM Code.
Untuk meningkatkan hal ini, kita membutuhkan
budaya kontrol bahaya dengan cara
melaksanakan program risk assessment yang
efektif.
20
Culture within Culture
(Budaya dalam Budaya)
Safety Management
Culture
Hazard Control
Culture
21
Overview of Risk Management
Definisi dari British standard (BS 4778):
“suatu proses dimana keputusan dibuat untuk
menerima resiko yg telah diassessmen atau
diketahui dan/atau tindakan yang dilakukan untuk
mengurangi akibat atau kemungkinan dari suatu
kejadian”
22
Prinsip dalam Risk Management
Bertanyalah hal berikut ini:
 Resiko apa saja yang ada dalam operasi kapal?
 Seberapa sering anda sendiri atau staff anda berada pada
resiko itu?
 Apa akibat dari suatu kecelakaan ?
 Apa yang dapat anda lakukan sehubungan dengan hal
tersebut ?
Jika anda tidak mengerti dengan benar akan suatu resiko,
maka anda tidak dapat mengetahui besarnya kerugian bisnis
yang ditimbulkan akibat kerusakan terhadap manusia,
property dan lingkungan.
23
Contoh : Resiko pada lifeboat drills
Berdasarkan data selama 10 tahun (dari UK Marine Accident
Investigation Branch’s) menunjukan bahwa life boats dan
launching systems pada kapal berbendera UK telah
menyelamatkan 12 pelaut. Namun pada kurun waktu yang sama
ternyata juga menciderai 87 pelaut.
Semua kecelakaan terjadi pada saat training exercises yang
dilakukan oleh pelaut yang berpengalaman.
Jadi lifeboats di kapal berbendera UK telah membunuh
lebih banyak pelaut dari pada menyelamatkannya.
24
Risk Management Model
Management of risk in
shipboard operations
Reactive
Monitoring
Risk
Assessment
Investigation and
corrective action
Active
Monitoring
Inspection and
corrective action
Management control
Operational Control
Trend
Review
Trend
25
Risk assessment adalah keystone dari diagram itu.
Ini adalah proses untuk menentukan apa yang salah atau
menyimpang : pro-active approach.
Pada saat ini di kebanyakan kapal dalam melaksanakan operasi
kapal sesuai dengan ISM Code adalah secara active dan reactive monitoring.
Hal ini termasuk laporan kecelakaan dan near-miss report.
Active monitoring
- Clause 10 ISM Code
Reactive monitoring
- Clause 9 ISM Code
26
Risk Assessment
Purpose of Risk Assessment
Untuk menjamin bahwa pemeriksaan terhadap operasi
kapal dilakukan secara hati-hati untuk menentukan apa
saja yang dapat menimbulkan bahaya dan apakah
kontrol yang ada telah memadahi.
Objective of Risk Assessment
Melakukan identifikasi tindakan pencegahan untuk
mencegah resiko bahaya terhadap manusia, harta benda,
dan lingkungan.
27
Hasil dari risk assessment adalah
1. Minimalisasi resiko terhadap manusia, lingkungan
2. Meningkatkan performansi operasi kapal
3. Membantu dalam membuat image tanggungjawab lingkungan
Jika ingin mendapatkan hasil, maka program risk
assessment harus dikelola sebagai aktifitas bisnis yang
penting.
Jika program risk assessment tidak dikelola dengan
benar, maka risk assessment akan menjadi proses
birokrasi saja tanpa mendapatkan hasil yang
sebenarnya.
28
What Affects Operational Performance
Accidents
Near Miss
Unsafe ships
Lack of safety culture
Lack of shipboard teamwork
29
RISK ASSESSMENT PROCESS
Proses Risk Assessment
30
Proses Risk Assessment
Terdapat 7 tahap :
1. Inventarisasi operasi kapal
2. Identifikasi bahaya/hazards
3. Identifikasi kontrol yang telah ada
4. Menentukan Resiko
5. Memutuskan apakah resiko dapat diterima
6. Melaksakan Kontrol
7. Review assessments
31
Tahap 1 – Inventarisasi operasi kapal
 Sebelum melakukan risk assessment, kita membuat
daftar dan kategori semua operasi kapal lebih
dahulu. Hal ini untuk mencegah terjadinya
kelupaan.
 Kapal sebenarnya telah mempunyai struktur
organisasi dan kategori operasi kapal yang baik.
Hal tsb dikategorikan berdasarkan dek, mesin,
katering/hotel, muatan dan kemungkinan lainnya.
32
Struktur Operasi Kapal
Operation Type
Operation group
Operation
Deck
Vessel Integrity
Man on deck in heavy
weather
Engine
Routines
Watchmen doing rounds
in darkness
Cargo
Mooring
Lowering / launching of
lifeboat
Hotel
Navigation
Entering cold weather
33
 Operasi yang perlu dilakukan asessment lebih dulu
adalah operasi yang mempunyai potensi kerugian
yang tinggi terhadap bisnis perusahaan. Hal ini dapat
berupa bahaya terhadap manusia, harta benda dan
lingkungan atau reputasi perusahaan.
 Titik tolak awal yaitu dengan meneliti apa yang
menjadi trend kecelakaan di perusahaan anda.
34
Tahap 2 - Identifikasi Hazards / Bahaya
Rantai penyebab kecelakaan.
Consequences
Accidents
Falling, slipping, fire, explosion, oil spill,
collision, grounding, system failure, etc
Direct
Causes
Unsafe Act
Indirect
Causes
Job Factor
Root
Causes
Lack of Controls
Unsafe Conditions
Personnel Factor
35
Direct Causes / Penyebab Langsung :
 Unsafe acts : smoking, not wearing PPE (Personal
Protective Equipment), ignoring safe working practices.
 Unsafe conditions : dark, noisy, toxic/explosive
atmosphere, moving dangerous equipment
Indirect Causes / Penyebab Tidak Langsung:
 Personal factors : fatigue, lack of training, organization or
familiarity.
 Job factors : design, equipment.
Root Cause / Penyebab Utama:
Penyebab utama (root cause) sebuah kecelakaan mungkin
karena poor management, atau lack of management, tetapi
selalu tidak adanya kontrol..
36
Contoh Kasus :
Accident
Kapal Kandas
Direct Cause
Bridge Officer salah setting pada auto pilot
Indirect Cause
Kelelahan karena tidak istirahat sebelum jaga
anjungan
Perusahaan tidak mempunyai policy tentang jam
istirahat.
Root Cause
Untuk membuat operasi safe, maka kontrol harus dilakukan. Kontrol
dilakukan untuk meminimalkan atau menghilangkan akibat dari hazards /
bahaya.
Maka langkah awal dalam menciptakan lingkungan kerja yang safe adalah
identifikasi hazards/bahaya.
Hal ini kelihatannya logika terbalik, tetapi memnag demikian. Efektifitas
identifikasi hazards/bahaya adalah kunci dalam melakukan risk assessment
yang realistik.
37
Definisi Bahaya / Hazard
Tidak ada konsensus secara umum tentang definisi hazard/bahaya.
Kita memakai definisi dari code of safe working practices for
merchant Seamen/BS 8800 dalam kursus ini.
“A source or situation with a potential for harm in term of human
injury or damage to property, damage to environment, or
combination of these.”.
“Situasi yang mempunyai potensial kerugian dalam hal
kecelakaan manusia atau kerusakan harta benda, kerusakan
lingkungan atau kombinasi dari hal tersebut.”
38
Perbedaan antara Hazard (Bahaya) dan Event
(Kejadian) .
Terdapat kecenderungan untuk mengidentifikasi event (kejadian) yang
diakibatkan bahaya dari pada hazard (bahaya) itu sendiri.
Hazard / Bahaya
Event / Kejadian
Slippery surface
Slipping causing minor injury
Corroded ladder
Rung collapsing causing bruised/ cut
foot
Combustible
atmosphere
Explosion causing fatalities
Toxicity
Inhalation causing fatality
Darkness
Banging head or tripping causing minor
injury
39
Tergantung pada sifat operasi, konsekuensi akibat
kejadian dapat mempunyai tingkat kerugian yang
berbeda, misalnya kegelapan / darkness mungkin
mempunyai tingkat kerugian yang lebih besar pada
operasi masuk tangki dari ada operasi navigasi.
Sehingga, dalam melakukan identifikasi hazard, sifat
kerugian / kerusakan terhadap siapa (atau apa) juga
harus diidentifikasi.
40
Tahap 3 – Identifikasi kontrol yg telah ada
Before the harmful effect of a hazard can be
determined, any existing or planned control that may
negate or mitigate the effect of that hazard has to be
taken into account.
Contoh kategori kontrol adalah :
 Procedures
 Environmental
 Personal Protective Equipment (PPE)
 Human element
 Design/engineering
41
Tahap 4 – Menentukan Resiko
Penentuan resiko adalah berdasarkan kombinasi dari :
 Kemungkinan terjadinya bahaya
 Konsekuensi kerugian
42
Petunjuk dalam menetukan resiko
 Kualitatif risk assessment adalah lebih cepat, murah
daripada kuantitatif risk assessment, dan dapat
digunakan bilamana tidak ada data.
 Kuantitatif risk assessment menempatkan angka
tertentu terhadap resiko. Misalnya : 1 dari 10.000
orang mati di jalan di UK setiap tahun, ini artinya
resiko mati di jalan-jalan di UK adalah 1 x 10 – 4
43
 Kuantitatif risk assessments memerlukan data yang
tepat untuk mendukung hasil yang baik, sebab itu
dapat menjadi mahal dan membutuhkan waktu.
 The code of Safe Working Practices for Merchant
Seamen / BS 8800 adalah jenis kualitatif dan cocok
untuk kerugian terhadap manusia saja.
 Siapa yang terlibat
 Kerugian terhadap manusia dan lingkungan harus
ditentukan oleh orang kapal.
 Kerugian bisnis termasuk komersiil, finansial
harus ditetntukan oleh level manajer.
44
Assessing likelihood (Menentukan Kemungkinan)
Awalnya assessmen kemungkinan dan konsekuensi akibat
cenderung subjective selama tidak ada data. Namun hal ini
akan menjadi mudah bila data historis tersedia.
Likelihood / Kemungkinan
Occurrence / Kejadian
Highly unlikely
< once per year per fleet
Unlikely
< once per year per ship
Likely
Once or more per year per ship
45
Consequence level / Level Akibat
Level konsekuensi/Akibat ditentukan berdasarkan kerugian terhadap
manusia, kapal, dan lingkungan.
Consequence
Slightly Harmful
Effect
1.
2.
3.
Harmful
1.
2.
3.
Extreme harmful
1.
2.
3.
Cuts, bruises, headaches or discomfort due to surrounding
environment
Requires first aid, but able to resume work next day
Minor pollution. Unacceptable funnel emissions
Lacerations, burns, concussion, serious sprains or working
environment that can cause permanent minor disabilities.
Unable to return to work within 3 days or requires
repatriation.
Moderate pollution. Onboard oil spill contained
Amputations, major fracture, multiple injuries, poisoning or
fatal injuries.
Unable to resume sea-going employment.
Major pollution. Overboard spill.
46
Qualitative Risk Table ( Tabel Resiko Kualitatif)
Setelah menentukan likelihood(kemungkinan) dan level
konsekuensi, maka kita dapat ditentukan level resiko dengan
menggunakan tabel kualitatif dari standard BS8800 berikut.
Consequence
Likelihood
Slightly Harmful
Harmful
Extreme harmful
Highly unlikely
Trivial Risk
Tolerable Risk
Moderate Risk
Unlikely
Tolerable Risk
Moderate Risk
Substantial Risk
Likely
Moderate Risk
Substantial Risk
Intolerable Risk
47
Tahap 5 – Memutuskan apakah resiko dapat diterima
Standard BS 8800 telah menentukan jenis tindakan sesuai dengan level resiko.
Risk
Action
Trivial
No action required and no documentary records need be kept.
Tolerable
No additional controls are required. Consideration may be given to a more cost
effective solution or improvement that imposes no additional cost burden.
Monitoring is required to ensure that controls are maintained
Moderate
Efforts should be made to reduce risk, but the cost or prevention should be
carefully measured and limited. Risk reduction measures should be implemented
within a defined time period. Where the moderate risk is associate with extremely
harmful consequences, further assessment may be necessary to establish more
precisely the likelihood of harm as a basis for the need for improved control
measure.
Substantial
Work should not be started until the risk has been reduced. Considerable resources
may have to be allocated to reduce the risk. Where the risk involves work in
progress, urgent action should be taken.
Intolerable
Work should not be started or continued until the risk has been reduced. If it is not
possible to reduce the risk even within unlimited resources, work has to remain
prohibited.
48
Tahap 6 – Melakukan Kontrol
Berdasarkan hasil risk assessment, perusahaan
harus memutuskan kontrol apa saja yang harus
dilakukan dan dikembangkan.
49
The ALARP Principle :
ALARP (as low as reasonably practicable) menentukan hubungan
antara cost benefit (biaya dan keuntungan) dalam melaksanakan
kontrol dan resiko yang dapat diterima pada aktivitas yang
berbahaya. ALARP mengijinkan adanya biaya yang dikeluarkan
untuk mendapatkan tingkat suatu keselamatan didapatkan.
50
Petunjuk untuk memilih jenis kontrol
1. Hilangkan atau eliminisi bahaya
2. Kendalikan bahaya itu
3. Gunakan teknologi untuk monitor bahaya
4. Melakukan pelatihan
5. Personal Protective Equipment (PPE)
6. Emergency response
7. Re-design, re-equip
51
Tahap 7 – Review Assessments
 Assessments harus direview tidak hanya secara regular ( 3
bulan – 1 tahun ), tetapi juga bila ada peralatan baru atau ada
jenis bahaya baru.
 Bahaya baru harus diteliti atau dinilai, dan kontrol yang ada
direvisi untuk menjamin keberadaan resiko dikelola pada level
serendah mungkin yang dapat diterima.
 Sangat penting untuk mencari feed back dari personnel yang
melaksanakan kontrol untuk memastikan merekan berkerja
secara benar dan tepat dan untuk menemukan usulan
perbaikan.
52
Petunjuk dalam review risk assessments :
 Level Resiko harus tolerable
 Residual risk (Sisa Resiko) harus as low as
reasonably practicable (ALARP)
 Setiap bahaya baru harus pada level dapat diterima
(acceptable)
 Feedback dari personnel yang melakukan kontrol
 Usulan perbaikan / improvement
53
INCIDENT INVESTIGATION
54
Effect on SMS
Risk Assessment
Incident
Existing
Controls
Failed
Risk Level
Tolerable
Yes
No
Controls
Missing
No
Improve CONTROLS
Yes
Implement CONTROLS
55
Prinsip investigasi yang efektif
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jelaskan apa yang telah terjadi
Tentukan penyebab utama
Identifikasi kecenderungan
Perbaiki assessment of risk (assessment resiko)
Kembangkan kontrol
Tunjukan perhatian
56
Sasaran Investigasi
1. Investigasi dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan
peraturan pemerintah, dan untuk memenuhi prosedur.
2. Menentukan kesalahan dan untuk menegakkan peraturan.
3. Menegakkan public relations role.
4. Dalam hal efektifitas perusahaan, bila dilakukan secara terus
menerus, maka ini akan mendorong system improvement /
perbaikan sistem.
57
Apa yang harus diinvestigasi
1. Bila diharuskan dalam SMS perusahaan
2. Bila diharuskan oleh peraturan pemerintah
Faktor yang mempengaruhi tergantung kepada
pada banyak hal termasuk keputusan perusahaan /
organisasi.
Beberapa kriteria bisa kuantitatif, misalnya :
- hilangnya pendapatan
- biaya perbaikan
- dan lain -lain
58
Reporting and investigating minor incidents.
It will be obvious to all that any incident resulting in serious
loss or harm should be investigated.
Setiap kecelakaan mengindikasikan adanya defisiensi yang
serius pada SMS
But any incident with a potential for serious loss or harm
must be symptomatic of the same deficiencies. The same
factors lead to occurrence in both cases, but the severity of
the outcome is often a matter of chance.
Cara lain untuk melihatnya adalah bila terjadi satu cedera
serius maka kita harus meneliti dan menghindari kira-kira
600 masalah.
Identifikasi hazard / bahaya pemecah masalah.
59
BIRD (1969)
1
10
30
Serious or Disabling
Minor Injuries
Property Damage
600
Unknown number of hazards
Incidents (No injury or no
property damage)
60
Ruang lingkup Investigasi
Dalam melakukan investigasi meliputi kecelakaan dan
juga bagaimana organisasi memberikan respon.
61
Siapa yang terlibat dalam investigasi
Shipboard staff
---- Manusia, kapal, muatan
Managers
----
Kerugian financial dan
reputasi
Specialist / Expertise ---- Hal – hal khusus
62
Melaksanakan Investigasi
Terdapat 6 tahap:
1. Kendalikan kondisi / situasi / keadaan
2. Interview para pelaksana dan saksi
3. Kembangkan kronologis kejadian
4. Analisa Hasil
5. Persiapan Laporan
6. Summary / Ringkasan
63
1. Kendalaikan keadaan / situasi
 Batasi jalan masuk
 Minimalkan ganguan untuk mempertahankan
keadaan
 Kontrol hilangnya artifacts, sebagai contoh
peralatan atau material
 Identifikasi saksi dan kesaksian
 Mengumpulkan dan mencatat informasi, contoh
dokumen atau report
 Mengumpulkan dan mencatat bukti dari keadaan
lokasi, contoh statements dan photographs.
64
2. Interview terhadap yang terlibat dan para saksi
 Memory dan kemauan berbicara dipengaruhi oleh
teknik interview
 Interview secara terpisah dan private.
 Interview ditempat yang tepat
 Gunakan gambar atau peta untuk klarifikasi informasi
 Tanyalah dengan pertanyaan yang tepat untuk mengisi
ketidak jelasan.
 Konfirm sekali lagi untuk meyakinkan diri
 Tunjukan selalu sikap positip
 Kembangkan untuk dapat dihubungi kembali bila
diperlukan
65
Kendala para pelaku atau saksi dalam
memberikan informasi / data / pelaporan
1.
2.
3.
4.
5.
Takut melaksanakan peraturan
Berpegang terhadap pendapat/opinii temannya.
Berpegang terhadap reputasi dari grupnya .
Takut akan birokrasi
Kurangnya pemahaman tentang pentingnya
investigasi.
66
Anjuran dalam penggalian informasi / data /
laporan
1. Berikan reaksi yang positip
2. Kembangkan kesadaran pentingnya suatu investigasi
3. Memastikan bahwa laporan akan ditindak lanjuti
4. Kembangkan petunjuk yang jelas tentang apa yang
harus dilaporkan
5. Mengenal kontribusi setiap individu dlam hal safety.
67
3. Kembangkan timeline / urutan kejadian
Kembangkan urutan / kronologis kejadian yang
dimulai dari penyimpangan terhadap keadaan normal
dan berakhir sampai dengan keadaan normal kembali
68
4. Analisa hasil
Ask questions
What, who, why, when, where, how
Events
How did incident
evolve
Charting
Casual Factors
1. Unsafe acts
Identify human
errors
2. Unsafe conditions
3. Job factors
4. Personnel factors
No
Is incident scenario complete ?
Does it make sense ?
Yes
Investigation
Complete
69
1. Direct Cause / Penyebab Langsung
2. Indirect Cause / Penyebab Tidak Langsung
3. Root Cause / Penyebab Utama
4. Apakah skenario kejadian sudah lengkap dan
masuk akal ?
70
5. Persiapan Laporan
1. Laporan harus dibuat dan didistribusikan dalam bentuk
tertulis
2. Isi laporan harus singkat, sesuai “Tujuan Investigasi”
3. Laporan harus lengkap, jelas dan factual. Tidak boleh
didasarkan atas bukti pendengaran atau opini atau dugaan
orang.
4. Kesimpulan laporan harus didasarkan pada fakta dan
bukti-bukti
5. Rekomendasi ditujukan untuk pencegahan dimasa datang
dan untuk pengembangan respon
71
6. Ringkasan
Diagnosa atas kejadian adalah langkah utama dalam
mencegah terulangnya kembali kejadian yang sama.
“Resep tanpa diagnosa adalah malpraktek,
dalam dunia pengobatan. Hal ini juga berlaku
dalam management”
KARL ALBRECHT, Organization Development
72
END
73