Upplägg • Historik • Forskning om mentalisering • Forskning om MBT • Det kliniska sammanhanget • Forskning på MBT-teamet Forskning om MBT och mentalisering David Clinton, docent Varifrån kommer ordet? När började allting? Vem pratade först om mentalisering och vad betydde ordet? Historik A B C D PsychInfo sökning: Mentalization, mentalisation, mentalization based treatment (Antal publikationer) 80 73,33 64,6 60 40 22,6 20 1883 1911 0,03 0 - 1979 1,6 2,8 2 3,8 1980 - 84 1985 - 89 1990 - 94 1995 - 99 2000 - 04 2005 - 09 T. S. Clouston Forskning om mentalisering En studie av affect attunement 2010 - Affect attunement • Det tidiga samspelet Hur kommer ett spädbarn att förstå att han eller hon upplever en viss känsla? Interaktiv och kommunikativ process i tre steg spädbarnets affektiva tillstånd (affective state) • Hon förmedlar samma affektiva tillstånd tillbaka till spädbarnet utan att använda sig av imitation (cross-modal activity) • Ett teoretiskt och empiriskt begrepp • Anknytningsnära • Spädbarnet förstår att moderns respons syftar på spädbarnets affektiva tillstånd Daniel Stern (1985) Jonsson & Clinton (2006). What do mothers attune to in interactions with their infants? Infant and Child Development, 15, 387-402. Vad reagerar mödrar på? • Modern identifierar Jonsson & Clinton (2006). What do mothers attune to in interactions with their infants? Infant and Child Development, 15, 387-402. • Spädbarn och sina mödrar (10 par fr Sverige, 17 par fr f.d. Jugoslavien), 2-12 månader (M=7 månader) När uppstår affect attunement? • Video inspelningar av 15 minuters fri lek • Skattningar av affect attunement, AAP, Haft (1989), 141 episoder • Skattningar av behavioural themes, Jonsson & Clinton (2006), oftast korta 1 - 2 sek • Klusteranalys på episoder av affect attunement i termer av behavioural themes Loss of Balance Effect Initiation Vad hittade vi? Effect Initiation Uncontrolled Behaviour Displeasure Displeasure Pleasurable Motoric Behaviour Focusing Displeasure En positiv upplevelse av “upptäcktsapparaten” Focusing Uncontrolled Behaviour Focusing Loss of Balance Effect Initiation Loss of Balance Uncontrolled Behaviour Loss of Balance Effect Initiation När kroppen används för att upptäcka och utforska världen Uncontrolled Behaviour Displeasure Focusing Några implikationer Resultat • Bara 20% av affekt attunement initierades av s.k. “categorical affects”. • 80% av affekt attunement initierades av beteende som avspeglade barnets nyfikenhet (t.ex. utforskande, intentionella rörelser, försök få en reaktion från omgivningen). • Nyfikenhet är av avgörande betydelse för den affektiva utvecklingen. • Hur föräldrar reagerar på barnets nyfikenhet på den externa (ickesociala) världen kan vara av stor betydelse för den intrapsykiska utvecklingen. • Nyfikenhet är av avgörande betydelse för ditt psykoterapeutiska arbetet och ett mentaliserande förhållningssätt. Bateman & Fonagy (2008) 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Vs. Treatment as Usual Am J Psychiatry, 165: 631-638 Forskning om MBT Bateman & Fonagy (2008) Upplägg Bateman & Fonagy (2008) • BPD (N = 41) • Randomisering till MBT Primära mått • Antal S-försök • Sjukvårdskonsumtion • Besök på akuten • Användning av medicin, terapi och (N=22)eller TAU (N=19) • Uppföljning 8 år efter randomisering och 5 år efter MBT andra former av stöd Resultat Bateman & Fonagy (2008) Sekundära mått MBT • Symptom (Zanarini Rating Scale TAU for DSM4 BPD) • GAF Innan Första 18 mån Andra 18 mån ≤18 mån uppf 19-36 mån 37-60 mån uppf uppf BPD MBT: 14% TAU: 87% S-försök Över lag: 46% MBT: 23% TAU: 74% statistisk signifikans MBT TAU effekt storlek ES (d) = (MT - MC) / sdC ES (d) = (MT - MC) / ((sdT + sdC) / 2) ES = .80 (stor) ES = .50 (medium) ES = .20 (liten) L Å M MBT 1 - TAU 0 Andra studier Bateman & Fonagy (2009) Randomized controlled trial of outpatient Mentalization-Based Treatment vs. Structured Clinical Management for BPD. Am J Psychiatry, 166: 1355-1364. • • RCT (N=134), BPD i öppenvård • Mätning vid 6-månaders intervaller under 18 månader • Förbättring för båda grupper, mer markant förbättring för MBT • “MBT is relatively undemanding in terms of training” Andra studier Bales, D. m. fl. (2012). Treatment outcome of 18month, day hospital mentalization-based treatment (MBT) in patients with severe borderline personality disorder in the Netherlands. Journal of Personality Disorders, 26: 568-582. MBT vs. Structured Clinical Management (SCM) The MBT News torsdag 23 oktober 2014 Alltid ett nytt låtsas läge! Cambanis, E. (2012). Treating borderline personality disorder as a trainee psychologist: Issues of resistance, inexperience and countertransference. Journal of Child & Adolescent Mental Health, 24: 99-109. Hutsebaut, J. et al (2012). The implementation of mentalization-based treatment for adolescents: A case study from an organizational, team and therapist perspective. International Journal of Mental Health Systems, 6:10. The MBT News torsdag 23 oktober 2014 Alltid ett nytt låtsas läge! Philip D. Berry (2014) Michael D. Berry & therap y for sexual Menta lizatio n-base d for a clinical model, addiction: foundations Therapy, 29:2, 245-260. nship Relatio and Sexual (MBT-SA) provides a n addictio sexual MBT for and working with the means for understanding ive experience of outclient’s unique and subject ur. Sexual addiction is behavio of-control sexual in mentalizing. To wns characterised by breakdo behaviours and sexual reduce out- of-control al and interpe rsonal their negativ e person A provides a clinical consequences, MBT-S g and treating sex framework for conceptualisin ion of mentalizing. addiction through the restorat Philip D. Berry (2014) Michael D. Berry & therap y for sexual Menta lizatio n-base d for a clinical model, addiction: foundations Therapy, 29:2, 245-260. nship Relatio and Sexual (MBT-SA) provides a n addictio sexual MBT for and working with the means for understanding ive experience of outclient’s unique and subject ur. Sexual addiction is behavio of-control sexual in mentalizing. To wns characterised by breakdo behaviours and sexual reduce out- of-control al and interpe rsonal their negativ e person A provides a clinical consequences, MBT-S g and treating sex framework for conceptualisin ion of mentalizing. addiction through the restorat The MBT News Vi vet vad du vill ha! Med ett sc The M hysst låtsas BT N läge! onsdag 22 oktober 2014 ews onsdag Palgi et al. (2014). ‘‘I Will Fear no Evil, for I Am with Me’’: Mentalization-Orie nted Intervention with PTSD Patients. A Case Study. J Contemp Psychother, 44:173–182. PTSD patients suffer from a collapse of mentalization. The paper proposes an integrative focused intervention, called ‘‘traumatic mentalization change’’, to improve and strengthen the mentalization abilities of PTSD patients. With the assistance of the therapist, patients learn how to embed their present self-states within their retrieved memories of the traumatic event and thus to change their traumatic narrative. 22 ok tober 2014 Bales Hospi et al. (2 01 ta Patient l Mentaliz 4). Effec tiven s with atio ess of Disor Severe n-Based de Day Treatm Psycho r: A Mat Bor ent fo ch lo ed C derline r specia gy and Psycho ontrol St Personality lized udy. psycho Pre to therap Clinic y. th post ef erap MB al large for M fect sizes eutic treatm T vs othe r BT (C were 36 m ents (O co oh on th s, PT nsiste en’s d sympt ntly (v ). 1.06 on om ery) pe rs on s, and 0. re du ct io n - 1.42 for 18 an 81 al it y in ps effect fu nc ti - 2.08 for yc hi at d iv inclus eness of da on in g. D improvem ri c iv em on ent in st beyond e and se y hospital ve MBT ra te d th e specia the benc re group in a hm hi of B lized PD pa ghly psycho ark prov ided therap by a tients, y prog m ix of ramm es. The MBT News The MBT News torsdag 23 oktober 2014 onsdag 22 oktober 2014 För en hållbar teleologisk För trygg teleologi! hållning! The outcome of Haskayn D. et al (2014). ychotherapies with psychodynamic ps with person ality individ uals diagno sed review. Psychoanalytic disorders: a systematic 8. Aimed to explore Psychotherapy, 28: 115–13 for personality disorder evidence base of PDT g on psychodynamic (PD). Studies focusin positive outcomes, and therapies with BPD had sation-based therapy and concentrated on mentali . Good outcomes transference-focused therapy PDTs with with PD. for short- and long- term ing services for treating develop for Implications research that need We ed. PD are discuss l issues and increases addresses methodologica ents of change in understanding of the ingredi Changing from a Kvarstein et al. (2014). treatment programme traditional psychodynamic treatment for patients to mentalization-based lity disorder – Does it with borderline persona ? Psychology and make a difference Research and Practice. Psychotherapy: Theory, and impairments Comparable baseline severity had a remarkably low MBT ing. function of ements of symptom Improv (2%). rate t drop-ou global and occupational sonal, interper , distress antly greater for MBT functioning were signific ons in suicidal/selfpatients. Large reducti admissions, and use of harming acts, hospital in the course of both evident medication were treatments. PDT. The MBT News Mentalise The MB rande ny onsdag 22 oktober 2014 ens som gör skillnad! heter uta n låtsas läg e! T News torsdag 23 Psykisk ekvival g on reflections: Smith J. (2014). Focusin g in Brief Dynamic Mentalization and mirrorin of Psychotherapy, 30: Therapy. British Journal a client’s capacity to 212–228. Addressing rm psychodynamic mentalize can make short-te es and contrasts the more effective. Compar with mirroring and concept of mentalization tes to the realization of how the latter contribu a focus that captures the the self. Discusses how idiom can make to the aesthetic of a client’s d and contained by experience of being mirrore identifies ways in the therapist. Smith also components of such a which working with the through a client’s focus, as it is tracked a client’s capacity to narrative, can enhance mentalize. oktober 20 14 Fonagy and Allis on (2014 Me nta liz ing an d ). The Role of Therapeu Ep ist em tic Relat ic Tr us t in the ionship. 372–380. Psy Mentaliz ing is a def chotherapy, 51 and psy : chologica ining huma l achiev n complex social ement. It and dem involves anding spe that are a ctrum of susceptib capacitie le to dif weakness s , and failin ferent str gs; person often ass en ociated ality disord gths, with sev mentaliz ers are ere and ing diffic ulties. We consisten mentaliz t arg ing in the therap ue for the role of suggestin eutic rel g that although ationship, treatment mentaliz may be a ation-based specific of practi and ce, the particula “mentali univer r form zin sal co n s t i t u e g therapist” is psychothe a nt of rapeutic effecti intervent ve ions. Hur funkar manualen i verkligheten? Hur går det på MBTteamet? MBT BREAKING NEWS… Mentaliseran The MB de nyhete r utan låtsas läge! T News torsdag 23 oktober 2014 Fonagy and Menta lizing Allison (2014) . The and Episte Role Therapeutic Relationship. mic Trust in of 372–380. the Psycho Mentalizing and psycho is a definin therapy, 51: logical achiev g human complex social ement. and deman that are ding spectru It involves a susceptible m of capaci weakness, to differe ties and nt streng often associa failings; person ality disord ths, mentalizing ted with severe ers are mentalizing difficulties. We argueand consistent for the role suggesting in the therap of eutic treatment that although mental relationship, may be a ization-based specifi of practic e, the “menta c and particu univer lizing therap lar form sal ist” is psychotherap c o n s t i t u e n a t of e eutic interve ffectiv ntions. e Forskning hos oss MBT-grupp (N=76) Registerstudie Registerstudie • Behandlingsgrupp jämförd med matchad kontrollgrupp med andra BPD patienter • Försök kontrollera för vårdtyngd i analyserna (regression), men ingen randomisering • Utfallsvariabler: dödsfall, registrerade suicidförsök, konsumtion av psykiatrisk slutenvård • Samarbete med KI, Institutionen för Folkhälsovetenskap Psykiatrisk slutenvård i MBT- och högvårdskontrollgrupp Dödlighet i MBT-gruppen och kontrollgruppen Group Total N % N Dödlighet MBT-gruppen 76 1,3% 1 Kontrollgruppen (hela) 539 4,1% 22 Andel inlagda Lågvårdskontrollgrupp 309 4,5% 12 Antal inläggningar 10 Inläggningslängd (dygn) Högvårdskontrollgrupp 230 3,7% Fördelar MBT (N=76) Kontroll (N=266) Baslinje 1 år Behandling 18 månader Uppföljning 1 år Baslinje 1 år Behandling 18 månader Uppföljning 1 år 37% 45% 24% 35% 32% 16% 1,3 (2,4) 1,3 (2,5) 0,7 (1,6) 0,9 (1,8) 1,5 (3,5) 0,6 (2,0) 23,5 (35,1) 8,9 (10,0) 10,4 (2,4) 8,4 (6,9) 12,2 (15,2) 14,9 (17,3) Nackdelar • Möjlighet att göra en jämförande studie utan kostsam RCT-design • Litet bortfall • Kliniskt viktiga mått Framtiden... 92,1 29,9 17,4 29,9 36,8 63,2 71,4 47,1 47,1 45,1 75,0 55,7 10,0 26,9 71,2 5,8 26,9 25,0 20,5 5,5 22,6 9,7 66,1 Vilken effekt hade MBT? Vilken effekt hade MBT? % Kön, % kvinnor Gift / Sambo Förälder Eftergymnasial utbildning Arbete eller studier Sjukskriven / sjukersättning Tidigare slutenvård (någonsin) Sexuella övergrepp Fysisk misshandel Våldtäkt Trauma (alla) Depressiv störning (alla) Bipolärt Syndrom (alla) PTSD Ångestsyndrom (alla utom PTSD) Psykotisk störning (alla) Missbruk / beroende (alla) Ätstörning (alla) ADHD Autismspektrumstörning Kluster A (alla) Kluster B (alla utom BPS) Kluster C (alla) • ”Grova” mått • Inga psykologiska processer • Ingen randomisering • Bristande registreringar av självmordsförsök • Hitta finansiering och samarbetspartners • Få med både ”hårda” data och studier av terapiprocessen, förändringar av mentaliseringsförmåga m.m. • Möjlighet att forska kring vilka patienter som är svårbehandlade och kanske skräddarsy behandling för dem • Ny teknik: internetbaserad feedback II • Mentalisering är en grundläggande aspekt av mänskliga relationer • Nyfikenhet främjar mentalisering • MBT är en evidensbaserad behandling av BPD Vad kan man dra för slutsatser? Men vad betyder detta för dig? M BT Det var en gång en nyfiken psykoterapeut som letade efter sin identitet. För att hitta svaren på sina frågor vandrade hon in i forskningslandet. Där var allting konstigt och annorlunda. Hon hittade vad som sades var en stark medicin. Hon förändrades när hon provade medicinen. Plötsligt var hon i djupt vatten och visste inte vart hon skulle ta vägen. Alla har vunnit! och alla måste få priser! MBT Alice frågade de kunniga om vad som är den bästa metoden. o do Ve Th e D KBT rdic t Vad skulle hon välja? It's the method in the madness Vad är det som spelar roll, frågade Alice. Lamberts tårta Allegiance Vi pratar inte om psykoterapiforskningens starkaste effekt! Al le g i ance Ett mått på trohet som består av: • Kategorisering av publikationer • Skattningar av kollegor • Självskattning Luborsky, L. et al (1999). The researcher’s own therapeutic allegiances: A “wild card” in comparisons of treatment efficacy. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 95-132. Uppgivet vandrade hon vidare och mötte en hemlighet. Luborsky, L. et al (2002). The Dodo Bird Verdict is alive and well - mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9: 2-12. Samband mellan allegiance och utfall: r = .85! Meta-analys av meta-analys: Uncorrected d = .21 “Corrected” d = .14 Luborsky, L. et al (1999). The researcher’s own therapeutic allegiances: A “wild card” in comparisons of treatment efficacy. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 95-132. Luborsky, L. et al (2002). The Dodo Bird Verdict is alive and well - mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9: 2-12. Alice började tro att hon hade köpt grisen i säcken. ni är inte regler som bestämmer vim jag är! ni är ledtrådar och erfarenheter som hjälper mig att ställa frågor... förstå och hitta min egen tilltro! Det kändes att forskningen var ett trångt rum där hon inte hittade några svar som hjälpte henne. Alice var i en kris. Men då började hon se på världen på ett nytt sätt. Vad Alice såg… • Forskningen stimulerar nyfikenhet över sig själv och sitt arbete. • Nyfikenheten stimulerar nya sätt att förstå, arbeta och bemöta andra. • En god allians grundar sig på god mentalisering. The End …or perhaps just the beginning? Vandringen hade hjälpt Alice att hitta sig själv och vad hon kunde tro på.