Avhengighet og endring
Rusmestringskonferansen
Kristiansand 2010
Sverre Nesvåg
forskningsleder
Korfor: oppgaver og organisering
Oppgaver:
•
Forskning
•
Kunnskapsformidling
•
Bidrag til fag- og tjenesteutvikling
Organisering:
•
Senterorganisasjon tilknyttet Stavanger Universitetssjukehus:
administrativ / faglig ledelse, prosjektledere, stipendiater og
prosjektmedarbeidere
•
Nettverksorganisasjon: forskningspartnere og
formidlingspartnere – kliniske miljø og forsknings/
undervisnings-miljø i hele regionen
•
Finansieringskilder: Helse Vest, Helse Stavanger,
Helsedirektoratet m.fl.
Disposisjon
• Teori om avhengighet (Ingenting er så praktisk
som en god teori!)
• Inn og ut av avhengigheten
• Hvordan synet på avhengighet må få
konsekvenser for hvordan vi organiserer
hjelpetilbudet
• Rusmestringsenhetenes rolle
Avhengighet som valg
Oppfattet nytte
Mulighet
Veies mot
Oppfattet
kostnad
avhengig
atferd
Avhengighet som valg med
selvkontroll lagt til
Oppfattet
nytte
Mulighet
Veies
noen ganger
mot
Oppfattet
kostnad
Trang
Balansert mot
Avhengig atferd
Selvkontroll
Avhengighet som valg med selvkontroll og
instrumentell læring lagt til
vane
mekanismer
ikke bevisst motivasjon
oppfattet
nytte
trang
mulighet/trigger
hint
Avhengig
oppførsel
Noen ganger
veiet mot
Balansert mot
Oppfattet kostnad
selvkontroll
bevisst motivasjon
Definisjon av avhengighet ut fra PRIME
(Robert West)
• Avhengighet forstås som en sosial konstruksjon,
ikke et objekt som kan bli entydig definert.
Avhengighet kan forstås som en kronisk tilstand i
motivasjonssystemet hvor belønningssøkende
atferd er kommet ut av kontroll
• Min kommentar: Ikke ”ut av kontroll”, men
kontrollert av eksterne og interne stimuli som
holder den avhengige fast i et bestemt emosjonelt,
kognitivt og atferdsmessig mønster.
Menneskets motivasjonssysten
Planer
(intensjoner)
Eksternt miljø
(stimuli,
informasjon)
intern stimulering
Ekstern stimulering
Strøm av innflytelse
gjennom systemet
Internt
miljø
(forståelse,drifter,
emosjonelle
tilstander,
opphisselse,
ideer,)
Responser
Evalueringer
(tro)
Motiver
(vil ha etc.)
Impulser
(trang etc.)
Underliggende ”patologi” som kommer til
uttrykk som avhengighet:
• Abnormaliteter i motivasjonssystemet som en
følge av de nevrofysiologiske endringer som et
omfattende og hyppig rusmiddelinntak har ført til.
Slike endringer oppstår i de deler av hjernen som
styrer læring, belønning, kritisk refleksjon,
tidsopplevelse med mer, og påvirker dermed både
den nevropsykologiske fungering og atferden
direkte gjennom økt sensitisering for stoffenes
effekter og økt toleranse gjennom
nevroadaptasjon.
Underliggende ”patologi” som kommer til
uttrykk som avhengighet:
• Abnormaliteter i motivasjonssystemet til den
enkelte som eksisterer uavhengig av
avhengighetsatferden slik som tilbøyelighet til
angst, depresjon eller høy grad av impulsivitet.
Dermed framstår de psykiske lidelser og
personlighetsforstyrrelser både som en årsak og
en medvirkende effekt av avhengighetsutviklingen.
Underliggende ”patologi” som kommer til
uttrykk som avhengighet:
• Abnormaliteter i individets sosiokulturelle og
fysiske omgivelser slik som tilstedeværelsen av
sterke sosiale, kulturelle og økonomiske krefter til
å delta i aktiviteten og til å forme den avhengiges
økonomiske og sosiale liv og identitet.
Den “ustabile” hjernen
• “The fly-by-wire brain”: Hjernen har
utviklet seg til å være ustabil
• dette gjør den veldig
tilpasningsdyktig og kreativ
• men den krever hele tiden
balanserende input for at den ikke
skal ta av i uønskede retninger.
• det samme er tilfelle for moderne
jagerfly. De er designet ustabile og
krever konstant input fra et stort
antall sensorer og stor
informasjonsbehandlingskapasitet
for i det hele tatt å kunne flys.
Utvikling av disposisjoner
Miljøpåvirkninger
Hvorfor opplevelse av tid er så sentralt i
dette bildet
Studie utført av
Sverre Nesvaag, Korfor, Stavanger University Hospital
Ingrid Elin Dahlberg, HUSK, University of Stavanger
Introduction
•
•
•
The significance of time: “Those who in the most distinctive
sense in our days are “nobody”, are those who stands most
completely outside the organized, social time machine” (our
translation) (Eriksen 1999:232).
Clinical experience: Patients missing clock-defined
appointments and institutional routines: inherent in the
disorder or poor morale and disrespect for others?
Our aim: How should we understand this experience and
what consequences can be observed and understood in the
daily life of people with a severe addiction problem?
The presentation:
1. A short review of the research literature: time and addiction –
studied from many different perspectives
2. A small qualitative project utilizing and challenging the
research findings
Review of the research literature (1)
Neurobiology:
• Circadian rhythms: drugs disrupt sleep/awake cycles (“clock
genes running amok”) and disrupted circadian rhythms are
influencing the effects of drugs
• The sense of time:
– the moment sense (no research found)
– the duration sense: located in the same region of the
brain where we experience our body
– dependent on both internal and external sources of
information
Time psychology:
• Drugs strongly affect the ability to estimate the duration of
time intervals
Review of the research literature (2)
Addiction as choice:
• Discounting of the future: In the choice between a short term
small gain and long term larger gain (or absence of
discomfort), addicted people to a large degree are choosing
the first.
• Manganiello 1978:“For someone who feels incompetent,
inadequate, and insecure, the future holds the prospect of
failure, and, consequently, it is to be avoided”. From this,
discounting the future must be judged as a rational response.
• But should this be understood as a characteristic of an
“addiction personality”: rate of impulsivity / fixed discount
rate?
NO!
• Bretteville-Jensen: Normalization of discount rate after six
months in treatment
• Frederick: A multi-motive approach: peoples awareness of
how their preferences, change: dependent on situation and
over time
Own study – method and sample
•
•
•
•
•
•
•
Research team: academic background & drug user
background: complementary competences utilized in all
phases of the project
Eight qualitative interviews of multi-drug users (all including
heroin), recruited in a low threshold service in a middle size
city in Norway
Four/four women/men, age between 22 and 43, seven
injecting, one smoking, using heroin between 4 and 15 years
Not in any kind of active treatment, relations to primary health
and social services
Desperately trying to avoid using specific time concepts while
asking questions (thought to be a big methodological failure
in earlier research)
Taped, transcribed, analyzed (using NVivo 8)
Developed versions of Grounded Theory: theory guided,
hermeneutical analyzes
Results: the round dance
Taking drugs:
- needs places
- time orientation: as
soon as possible,
calculating effects
- future orientation:
start thinking of the
next dose
Buying drugs:
- needs connections
and places
- time orientation: it
takes as long as it
takes
- future orientation:
take the drug
Getting money:
- needs sources,
relationships, skills and
places
- time orientation: it
takes as long as it
takes
- future orientation:
buying the drug
Discussion
•
•
•
•
•
•
Disturbances of sleep/awake – cycles (mostly sleep at nights
because its hard to get money during the night)
Time moment sense: All “oriented for time”: aware of being
here and now
Disturbed duration sense – yes
High discounting rate – more than that: duration of time and
the future are not relevant at all!
But if it is not time that “prevent everything from happening at
the same time”, what is then:
User perspective:
– Burroughs: “The addicts runs on junk time. His body is
the clock, and junk runs through it like an hour-glass.“
– Jokke (Norwegian rock artist): when taking the drug
“everything is in place”
– Marlowe:“Heroin re-inserts you in a harsh chronology
based, like the old, outmoded one, on the body, but this
time on the waxing and waning of heroin in your bloodstream.
Conclusions:
•
•
•
•
•
Disturbances of time senses have significant effects on the
daily living of people with severe addiction disorders
The consequences exceed the problem of estimating
durations of time and the relative value of future gains or
absence of future discomfort: the time is no relevant
dimension in the daily lives of people with a severe addiction
disorder at all
They live their lives in cycles, but not in time cycles defined
or described by time concepts.
The cycles are drug-body induced activity cycles where time
has no relevance. It takes as long as it takes.
Our future research interest:
– What can initiate the first brake in the cycle?
– At what pace will the neurobiological disturbances be
normalized after stop taking drugs?
– At what pace can the daily living cycles again start to run
on time?
– And how could treatment affect the time normalization
processes?
Implikasjoner av PRIME-teorien for
behandling av rusavhengige
• Kartlegge atferden til den avhengige så bredt som
mulig og undersøke hele spekteret av abnormaliteter i
motivasjonssystemet.
• Vurdere utsiktene for å kunne endre de elementene i
motivasjonssystemet som er blitt identifisert som
abnormale, hvordan disse endringene kan bli effektuert
og hvor lang tid dette vil ta.
• Utnytte alle de metoder og virkemidler som er etisk
forsvarlige og så langt som mulig, dokumentert effektive
i forhold til de ulike abnormalitetene
• Anerkjenne begrensningene i hvilke intervensjoner som
er tilgjengelige.
• Organisere de ulike tilgjengelige hjelpetilbudene i
forhold til hvordan de kan bidra i typiske forløp
En liten kommentar om legemiddelassistanse
• Substitusjons-legemidler
• Legemidler som demper ”rus-sug”
• Legemidler som er rettet mot behandlingen av
abnormaliteter som eksisterer/eksisterte
uavhengig av rusavhengigheten
Hvordan bør vi organisere hjelpeapparatet
ut fra denne kunnskapen?
Rusreformen
•
•
2004: overføring av ansvaret for alle behandlings- og
rehabiliteringstjenester for rusmiddelavhengige (av både helse,
psykososial og sosialpedagogisk karakter) fra fylkeskommunen til
de statlige, regionale helseforetakene.
Mål:
1. Nye strukturer: formelt eierskap til tjenestene, nye avtaler
mellom regionale helseforetakene og private ideelle
tjenesteleverandører, nye styrings-, budsjett- og
kontrollprinsipper, nye pasientrettigheter og nye prinsipper og
prosedyrer for organisering og styring av pasientstrømmer.
2. Økt behandlingskapasitet og kompetanse
3. Bedre behandlingskvalitet: bedre tilgang til tjenester, mer
individualiserte tjenester og bedre sammenheng i tjenestene.
En stor nasjonal og to mindre regionale evalueringer
Hovedkonklusjoner relatert til de tre reform – målene:
1.
2.
3.
De strukturelle elementene i reformen er godt implementert
Kapasiteten (målt i budsjettkroner) økte med 40% de første
tre årene etter reformen – moderat økning i tilgjengelig
kompetanse
Ingen tegn på bedring i behandlingskvaliteten – kanskje
snarere tvert om: Har det oppstått en motsetning mellom de
strukturelle og de funksjonelle sidene ved reformen?
New Public Management og behandlingskvalitet
•
•
•
•
Noen kjennetegn ved NPM: “sentralisert desentralisering” av
makt og kontroll, bestiller-utfører-modeller, stykkprisfinansiering, anbudskonkurranser, formelle pasientrettigheter
Mest relevant her:
– Bestiller-utfører: formelle henvisninger og epikriser ved
alle overføringer av pasienter mellom ulike deler av
hjelpeapparatet
– Definisjonen av pasientrettigheter: evaluering av
rettigheter ut fra kost-nytte ved tilbud om tjenester for
pasienter med spesifikke behandlingsbehov: evaluering
av rettigheter ved overføringer mellom behandlingstiltak
Bedre tilgang til tjenester eller primært et system for kontroll
av kostnader?
Konsekvens: Det skapes et system av fragmentert, lineær
overføring av ansvar fra hvert ledd til det neste
Brudd i hjelperelasjonen som følge av:
•
•
•
At systemet med henvisning, vurdering av rettigheter,
inntak i behandling, utskriving og overføring til instans
med ansvar for oppfølging, utgjør en lineær,
fragmentert prosedyre som skaper flere brudd i
pasientforløpet.
At tilbudet om behandling ikke er tilgjengelig når
personen er motivert for å starte opp et
behandlingsforløp.
At den ambivalensen til ønske om og evne til endring,
som er et sentralt karakteristika ved selve
rusmiddelavhengigheten, ikke blir håndtert av
hjelpeapparatet og dermed fører til brudd i forløpet.
Brudd - forts
• At det er ubalanse i kapasiteten mellom ulike tilbud som
bygger på hverandre, og det neste tilbudet i kjeden
dermed ikke er tilgjengelig når det forrige har gjort sin
del av jobben.
• At tilbud med en metodikk der konfrontasjon og
utfordring av pasientens tenkesett og væremåter er en
sentral del av tilbudet, ikke får anledning til å utvikle en
sterk nok relasjon til at pasienten tåler konfrontasjonen
og derfor dropper ut.
• At atferd som ikke kan aksepteres og håndteres
innenfor en del av hjelpeapparatet fører til ekskludering
fra denne delen av hjelpeapparatet, uten at det er
utviklet systemer for å fange opp pasienten i det videre
forløpet.
Samarbeid og integrasjon
Bottom up strategier for å lindre noen av de negative
konsekvensene av dagens organisering:
• Bedre logistikk – innenfor det lineære, fragmenterte
organiseringen av pasientforløpet
• Bedre koordinering – planer, ansvarsgrupper, case
management-metoder – organisering på toppen av det
lineære, fragmenterte pasienteforløpet
• Bedre integrering av behandling for pasienter med
komplekse lidelser – utvidet ansvar for enkelttjenester
innen et pasientforløp
Bottom up strategier for organisering av tjenester etter et
annet prinsipp enn den lineære, fragmenterte
organiseringen
Første ødeleggende tankemodell
løsninger ut
problem inn
oss
Andre ødeleggende tankemodell:
våre
samarbeidspartnere
oss
Prinsippskisse for samhandling
Behandlingsstart/ re-start
Stabile
støttetjenester
Aktive
behandlings
-tjenester
Samfunnsintegrasjon
Alternativ illustrasjon:
Behandlingsstart/re-start
Aktive
behandlingstjenester
Samfunnsintegrasjon
Stabile støttetjenester
Forsøk med nye organisasjonsformer i
rusfeltet
• Avgrensede forsøk med nye modeller for organisering
av rusbehandling som krever fravik fra lover og
forskrifter – knyttet opp mot tjenesteforskningsprosjekt
• Prinsipp: Optimal organisering av behandlings- og
rehabiliteringsforløp uten brudd i kontakten mellom
pasient og hjelpeapparat
• Organisasjonsmodeller: Overlappende praksisfelt innen
og mellom forvaltningsnivå
• Største utfordringer:
– Løsrive oss fra tanken om at arenaene for ansattfellesskap og arbeidsfellesskap må være de samme
– Søke fravik fra forskrifter om hvor og hvordan
vurdering av rett til nødvendig helsehjelp skal foregå
Rusmestringsenheter som arena for
behandlings - start/re-start
• Formål: Bidra i første fase av rusfri endringsprosess:
”normalisering” som styrker mulighetene for å kunne ha
nytte av neste fase i endringsforløpet
• Delmål for første fase av endring i forhold til hver av de
ulike abnormalitetene.
• Virkemidler:
– Skjerming i forhold til rusing
– Trening på å kunne følge en klokkedefinert rutine
– Normalisering av kosthold og aktivitet
– Støtte i motivasjonsprosess preget av sterk
ambivalens
– Legemiddelassistanse(?)
– Arena for relasjonsetablering mot aktører i stabile
støttetjenester og mulige neste fase endringsaktører
Konklusjon
•
Rusmestringsenhetene har et stort potensiale som
bidragsytere i endringsprosesser ut av avhengigheten,
dersom:
1. Alle aktører (ansatte, innsatte og
samarbeidspartnere) har en felles forståelse av
hva bidraget består i og hvordan det best kan
inngå i lengre endringsforløp
2. Det utvikles en kunnskapsbasert arbeidsmetodikk i
forhold til det bidraget enhetene skal levere
3. Enhetene blir en felles praksis-arena for de som vil
måtte bidra i slike forløp: den rusavhengige selv,
nærstående, ansatte i enheten, aktører i de stabile
støttetjenestene og aktører på de neste
endringsarenaene.
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!