RDT MAMA
CONCEPTOS IMPORTANTES Y ANATOMIA
HER-2: Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano.
Proteína implicada en la proliferación celular. En algunos tipos de cáncer, provocar
que el Tu. Crezca y se expanda con rapidez. Está presente entre el 10-20% de los
ca. de mama, aumenta la probabilidad de recidivas y MTT. Se detecta mediante
IHQ y FISH cuando la primera no es concluyente. Se trata con bloqueadores HER2.
HER-2 (-) no es tan agresivo, puede ser sin tinción de membrana o con tinción mayor a
0% y menor a 10% de las células tumorales en IHQ, este último se considera un HER-2
ultrabajo
HER-2 (+) y HER-2 (++) con FISH (-), se considera HER-2 bajo.
HER-2 (++) con FISH (+) y HER-2 (+++) se consideran altos, son cánceres muy
agresivos, pero responden al tratamiento con medicamentos bloqueadores.
RE y RP: Receptores de estrógeno y progesterona.
Proteínas que participan en la proliferación celular y el crecimiento tumoral,
cuando son (+) se pueden tratar con HT (anti-estrógenos y antagonistas de la
progesterona).
Ki-67: Marcador tumoral que mide la velocidad de crecimiento y división de las
células cancerosas.
Ki-67 alto = células se multiplican + rápido = tumores más agresivos y
reincidentes.
Ki-67 bajo = menor actividad proliferativa, mejor pronóstico.
Subtipo
Luminal A
Luminal B
HER-2 enriquecido
Triple (-)
CLASIFICACIÓN TNM
Características
RE/RP (+)
HER-2 (-)
Ki-67 bajo
RE/RP (+)
HER-2 (-) o (+)
Ki-67 alto
RE/RP (-)
HER-2 (+,++ o +++)
RE (-), RP (-) y HER-2 (-)
Pronóstico
Mejor pronóstico
Intermedio
Agresivo, responde a
terapia HER-2
Peor pronóstico, alta
recurrencia y
reincidencia
T: evalúa el tamaño del tumor y si invade tejidos cercanos.
Tis: in situ (no invasivo); T1: ≤ 2 cm; T2: 2-5 cm; T3: > 5 cm; T4: invade piel o
pared torácica.
N: evalúa compromiso ganglionar (axilares, mamarios internos o
supraclaviculares)
N0: sin afectación de ganglios; N1: afectación en 1 a 3 ggs axilares
ipsilaterales móviles (puede incluir ganglios internos detectados mediante biopsia centinela) ;
N2: 4 a ganglios axilares o mamarios internos (clínicamente positivos sin compromiso
axilar); N3: 10 o más ganglios (axilares, infra o supraclaviculares, o combinación con
mamarios internos). N2 y N3 exige irradiar cadenas axilares, mamarias internas y
supraclaviculares.
M: Metástasis; M0 = no hay, M1 = hay MTT. En M1, la RT es paliativa.
TRATAMIENTO RDT
POSICIONAMIENTO Y SIMULACION
Paciente en dec. Supino, con brazos elevados sobre la cabeza (idealmente
usando breast board, con soporte de brazos y cadera) y apoyo poplíteo.
Simulación: mismo posicionamiento que usaremos en la administración de dosis,
se adquiere un TAC que incluya ápices pulmonares hasta GGSSRR (así abarca
todo el pulmón, estructura mixta/en paralelo)
Marcadores fiduciales (BB’s):


3D-CRT: 1 en psm, otro en punto medio entre pezón y PSM, otro 2 traveses
de dedo inferior a la mama (surco) y otro entre pezón y línea axilar media.
IMRT: 1 bajo surco inframamario (centrado longitudinalmente en pezón) y
otro en línea axilar media contralateral.
Uso de modificadores del haz: se utilizan para conformar mejor la dosis al PTV.
EJ 1): RT post-mastectomía con invasión cutánea, la piel queda como zona de
alto riesgo. Por el efecto de dose build-up la dMáx se alcanza a cierta
profundidad, por lo que se debe compensar con un bolus sobre la piel para que la
dMáx se acerque a la superficie.
EJ 2): tratamiento 3D-crt con campos tangenciales en una mama muy voluminosa
con espesor irregular. Un haz se atenúa más que el otro, generando zonas
calientes y frías. Aquí podemos utilizar cuñas para atenuar la intensidad del
campo PA y homogenizar la dosis (En IMRT no ocupamos cuñas).
Posibles síntomas tras el tto:
Agudos: eritema, irritación y ardor en la zona irradiada, irritación y dolor en
garganta + disfagia (si irradiamos esófago)
Tardíos: fibrosis leve, pigmentación de la piel, retracción mamaria
FRACCIONAMIENTO
Convencional: 50 Gy en 25 sesiones (2 Gy c/u), con lecho se le agregan 10-20
Gy más (5 a 10 sesiones extra)
Hipofraccionamiento moderado: 40-42,5 Gy en 15-16 sesiones (2,65-2,67 Gy
c/u). Es el esquema mas utilizado, misma eficacia que el convencional. La baja α/β
relación del tejido mamario, permite recibir dosis un poco más altas por fracción
manteniendo el mismo control tumoral (DBE) con una menor dosis total, limitando
la exposición acumulada de tejidos sanos. Además, resulta más cómodo para la
paciente ya que son menos sesiones. Con lecho tumoral se hace un boost = 5,7
Gy (0,38 Gy x fracción).
Hipofraccionamiento acelerado (FAST FORWARD): 26 Gy en 5 sesiones (5,2
Gy c/u). Control tumoral equivalente que el moderado, pero con aun menos
sesiones. Se considera una buena opción para mujeres mayores de 50 sin
irradiación ganglionar ni reconstrucción mamaria. Se utiliza en TIS, T1, T2, N0,
M0
Estadio
I-II
Tratamiento
Rol RDT
Cirugía
Evita recidivas
conservadora + RT post operatorias
adyuvante
III
Cirugía + QMT +
RT
postmastectomía
Control
locorregional
IV
RT paliativa
Control del dolor y
MTT óseas
Observaciones
Se suelen utilizar campos
tangenciales para irradiar
toda la mama (Incluir boost al
lecho en pacientes jóvenes)
Irradiación de mama, y se
agregan campos para irradiar
pared torácica y ganglios
axilares.
Técnicas 3D-crt o IMRT
OAR’S
Órgano
Corazón
Pulmón ipsilateral
Plexo braquial (cuando se
irradian ganglios
supra/infraclaviculares)
Esófago
Médula espinal
Piel
Cabeza humeral (cuando
se irradian cadenas
ganglionares)
Riesgo asociado a la
radiación
Aumento de riesgo de
enfermedad isquémica
Neumonitis, fibrosis x
radiación
Neuropatía
Limite recomendado
(ICRU)
Dosis media < 4-5 Gy
Esofagitis aguda,
odinofagia, disfagia,
irritación faríngea y en
casos raros estenosis
Mielopatía rádica:
alteraciones motoras
Eritema, descamación
Dolor, rigidez articular
Mean dose < 34 Gy
V35 < 50%
V20 < 30%
MeanDose < 15 Gy
< 55/60 Gy
Dmáx < 45-50 Gy
< 40 Gy