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Publicado antes de su impresión el 26 de diciembre de 2018 como 10.1212/WNL.0000000000006697
OPINIONES Y RESEÑAS
Señales de alerta rojas y naranjas para las cefaleas
secundarias en la práctica clínica
Lista SNNOOP10
Thien Phu Do, MD, Angelique Remmers, MD, Henrik Winther Schytz, MD, PhD, DMSc, Christoph Schankin, MD, Sarah E. Nelson, MD,
Correspondencia del
Mark Obermann, MD, Jakob Møller Hansen, MD, PhD, Alexandra J. Sinclair, MD, PhD, Andreas R. Gantenbein, MD y Guus G.
Dr. Schoonman
Schoonman, MD, PhD
g.schoonman@etz.nl
Neurology® 2019;92:1­11. doi:10.1212/WNL.0000000000006697
Abstracto
Una minoría de pacientes con dolor de cabeza tienen un trastorno de dolor de cabeza secundario. La literatura
médica presenta y promueve señales de alerta para aumentar la probabilidad de identificar una etiología secundaria.
En esta revisión, nuestro objetivo es discutir la incidencia y prevalencia de los dolores de cabeza secundarios, así
como los datos sobre sensibilidad, especificidad y valor predictivo de las señales de alerta para los dolores de
cabeza secundarios. Revisamos las siguientes señales de alerta: (1) síntomas sistémicos incluyendo fiebre; (2)
antecedentes de neoplasia; (3) déficit neurológico (incluyendo disminución de la conciencia); (4) inicio repentino o
abrupto; (5) edad avanzada (inicio después de los 65 años); (6) cambio de patrón o inicio reciente de un nuevo dolor
de cabeza; (7) dolor de cabeza posicional; (8) precipitado por estornudos, tos o ejercicio; (9) papiledema; (10) dolor
de cabeza progresivo y presentaciones atípicas; (11) embarazo o puerperio; (12) ojo doloroso con características
autonómicas; (13) inicio postraumático de dolor de cabeza; (14) patología del sistema inmunitario como el VIH; (15)
abuso de analgésicos o nuevo fármaco al inicio del dolor de cabeza. El uso de la lista sistemática SNNOOP10 para
examinar a nuevos pacientes con dolor de cabeza presumiblemente aumentará la probabilidad de detectar una
causa secundaria. La falta de estudios epidemiológicos prospectivos sobre señales de alerta y la baja incidencia de
muchos dolores de cabeza secundarios dejan muchas preguntas sin respuesta y exigen grandes estudios
prospectivos. Una herramienta de detección validada podría reducir las neuroimágenes innecesarias y
costos.
Introducción
Una minoría de pacientes con dolor de cabeza presenta un trastorno de cefalea secundaria. Existen numerosas
pruebas de laboratorio disponibles para detectar una posible cefalea secundaria.¹ Sin embargo, realizar
una batería de pruebas estándar, que incluya imágenes cerebrales y análisis de sangre, a todos los pacientes con
dolor de cabeza es costoso² e implica el riesgo de resultados falsos positivos y hallazgos
incidentales.³ Además, no es posible detectar todas las cefaleas secundarias con neuroimágenes o
pruebas de laboratorio estándar.
La literatura médica promueve señales de alerta para orientar al médico a iniciar un plan de evaluación.4–12 La
ausencia de señales de alerta puede indicar que no se requiere ninguna evaluación. La experiencia clínica y las
series de casos extensas de pacientes con una cefalea secundaria específica constituyen la base de muchas
señales de alerta. Esto solo permite conocer la sensibilidad de las señales de alerta. La especificidad y el valor
predictivo de una señal de alerta también son necesarios para determinar si se requieren pruebas adicionales.
Del Laboratorio de Diagnóstico de Cefaleas (TPD, HWS), Centro Danés de Cefaleas y Departamento de Neurología (JMH), Rigshospitalet­Glostrup, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Copenhague,
Glostrup, Dinamarca; Departamento de Neurología (AR, GGS), Hospital Elisabeth­TweeSteden, Tilburg, Países Bajos; Departamento de Neurología (CS), Inselspital, Hospital Universitario de Berna, Universidad
de Berna, Suiza; Departamento de Neurología y Anestesiología/Medicina de Cuidados Críticos (SEN), Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD; Centro de Neurología (MO), Hospitales Asklepios Schildautal,
Seesen; Departamento de Neurología (MO), Hospital Universitario de Essen, Universidad de Duisburg­Essen, Alemania; Neurometabolismo (AJS), Instituto de Metabolismo e Investigación de Sistemas, Facultad
de Ciencias Médicas y Dentales, Universidad de Birmingham, Reino
Unido; y Neurorehabilitación (ARG), RehaClinic Bad Zurzach y Universidad de Zúrich, Suiza.
¨
Para consultar la información completa sobre las declaraciones de intereses, visite Neurology.org/N . La información sobre financiación y las declaraciones de intereses que los autores consideren relevantes, si las hubiera, se incluyen al final del artículo.
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1
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Glosario
ICHD­3 = Clasificación Internacional de las Cefaleas 3; MOH = cefalea por abuso de medicación; SAH = hemorragia subaracnoidea; TAC = cefalea autonómica
trigeminal; TBI = lesión cerebral traumática; TCH = cefalea en trueno.
En esta revisión, nuestro objetivo es analizar la incidencia y prevalencia
Se sospecha con más frecuencia que se detecta un trastorno de
de las cefaleas secundarias, así como los datos sobre la sensibilidad,
cefalea secundaria. Muchos pacientes con cefalea se someten a
especificidad y valor predictivo de los signos de alarma para las cefaleas
secundarias.
prospectivo realizado durante 5 años en un servicio terciario de cefalea
neuroimagen sin detectar nada de relevancia clínica. Un estudio
incluyó a 3655 pacientes con cefalea no aguda.22 Los autores
23
utilizaron señales de alerta para determinar si un paciente debía
Epidemiología de las cefaleas secundarias. Neurólogos de todo el mundo
someterse a imágenes o no. Tras la evaluación inicial, 530 (14,5 %)
pacientes se sometieron a imágenes. Solo 11 presentaron una
estiman que el 18 % de los pacientes con cefalea presentan un trastorno de
anomalía (2,1 % de los pacientes explorados y 0,3 % de la población
cefalea secundaria.¹³ La Clasificación Internacional de las
total del estudio).22 Un estudio retrospectivo revisó 360 pacientes
Cefaleas 3 (ICHD­3) proporciona una lista de 8 categorías y 46 subcategorías
remitidos para evaluación por resonancia magnética de una cefalea
de posibles causas secundarias.¹⁴
crónica o recurrente.24 Solo el 0,7 % de las resonancias magnéticas.24
pacientes con cefalea no focal, solo el En una revisión de 328
En un estudio poblacional noruego, la prevalencia a un año de cefaleas
1,5 % presentó resultados clínicamente relevantes.2 Una revisión de
402 casos de cefalea crónica identificó anomalías en el 3,7 %.25
secundarias crónicas fue del 2,1%, y la mayoría de estos pacientes presentaban
cefalea por abuso de medicación (CAM).15
Estos estudios revelan que, incluso con el uso de señales de alerta, la mayoría
de las exploraciones no arrojan resultados. Por lo tanto, es necesario evaluar el
En cuanto a los estudios realizados en centros de tratamiento terciario, un
valor predictivo de dichas señales.
estudio epidemiológico identificó una causa secundaria en el 12,9 % de sus
pacientes con cefalea.¹⁶ La causa más común fue la cefalea por
En 2003, se propuso la mnemotecnia SNOOP (síntomas/signos y enfermedad
abuso de medicación (CAM), que representó el 7,4 %. Se identificaron otras
sistémicos, síntomas o signos neurológicos, inicio súbito o después de los 40
causas secundarias en ≤1,5 % de los pacientes. Otro estudio en un centro de
años y cambio en el patrón de la cefalea) como herramienta de detección de
tratamiento terciario también informó hallazgos similares, con una quinta parte
señales de alerta para las cefaleas secundarias.7 Las guías nacionales y
de los pacientes con cefalea en los que se identificó una causa
secundaria.¹⁷
regionales8–11 han proporcionado desde entonces más elementos para detectar
posibles causas secundarias, lo que ha dado lugar a la actual SNNOOP10 (tabla
1). Revisamos estos elementos en los siguientes párrafos.
Parece existir un alto riesgo de sesgo de selección en los estudios mencionados
anteriormente, ya que un tercio de los pacientes con cefaleas secundarias
crónicas no se someten a una investigación de su cefalea.18
Síntomas sistémicos, incluyendo fiebre. La combinación de
La probabilidad de encontrar un trastorno de cefalea secundaria es alta en el
neurológica, vasculitis, enfermedad reumática o cualquier otra enfermedad
servicio de urgencias, donde la cefalea suele ser el principal síntoma
inflamatoria. Las neuroinfecciones incluyen meningitis bacteriana, meningitis
dolor de cabeza y fiebre lleva al médico a descartar una infección sistémica o
neurológico.19–21
viral, encefalitis y abscesos cerebrales. La meningitis bacteriana tiene una
incidencia anual que oscila entre 0,7 y 1,38 por 100.000 habitantes,26,27 con
Los estudios muestran una alta prevalencia de cefaleas secundarias.
incidencias más altas notificadas en países específicos.28 La meningitis viral
La prevalencia varía según el entorno, es decir, atención primaria, servicio de
tiene una incidencia anual de 4,7 a 7,6 por 100.000 en adultos,29,30 mayor en
urgencias o centros especializados en cefaleas de tercer nivel.
niños menores de 14 años (27,8 por 100.000)30 y en lactantes menores de 1
Esto debe tenerse en cuenta al aplicar los conocimientos de la literatura a la
año (219 por 100.000).30 La encefalitis aguda tiene una incidencia anual de
práctica clínica.
6,43 a 7,4 por 100.000.31 Los abscesos cerebrales son raros en los países
desarrollados, con una incidencia anual de 1,3 por 100.000.32
Las pruebas que justifican el uso de banderas
rojas y naranjas.
Definimos las señales de alerta como síntomas u otra información que motive
La fiebre representó el 4,8% de todas las consultas en los servicios de urgencias
la realización de pruebas o la observación del paciente.
de Estados Unidos en 2007.33 Solo una minoría de pacientes con fiebre presenta
Definimos las banderas naranjas como información que solo resulta alarmante
una infección neurológica.34 En una cohorte de 213 pacientes con fiebre, la
cuando se presenta junto con otras banderas naranjas o rojas.
neumonía representó el 27,2%.
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Tabla 1 Lista de indicadores rojos y naranjas de SNNOOP10
Signo o síntoma
1
2
3
Cefaleas secundarias relacionadas (categorías ICHD­3b más relevantes)
Color de la bandera
Dolor de cabeza atribuido a infección o trastornos intracraneales no vasculares, carcinoide o
feocromocitoma
Rojo (naranja para
fiebre aislada)
Neoplasias en la historia
Neoplasias cerebrales; metástasis
Rojo
Déficit o disfunción neurológica
Cefaleas atribuidas a trastornos intracraneales vasculares y no vasculares; absceso cerebral.
y otras infecciones
Rojo
El inicio del dolor de cabeza es repentino o abrupto. Hemorragia subaracnoidea y otros dolores de cabeza atribuidos a causas craneales o cervicales.
trastornos vasculares
Rojo
Síntomas sistémicos, incluida la fiebre.
(incluida la disminución del nivel de conciencia)
4
5
Edad avanzada (después de los 50 años)
Arteritis de células gigantes y otros dolores de cabeza atribuidos a problemas vasculares craneales o cervicales.
Rojo
trastornos; neoplasias y otros trastornos intracraneales no vasculares
6
Cambio de patrón o aparición reciente de
Neoplasias, cefaleas atribuidas a trastornos intracraneales vasculares y no vasculares.
Rojo
dolor de cabeza
7
Dolor de cabeza posicional
Hipertensión o hipotensión intracraneal
Rojo
8
Provocado por estornudos, tos o
ejercicio
Malformaciones de la fosa posterior; malformación de Chiari
Rojo
9
Papiledema
Neoplasias y otros trastornos intracraneales no vasculares; hipertensión intracraneal
Rojo
Neoplasias y otros trastornos intracraneales no vasculares
Rojo
Dolores de cabeza atribuidos a trastornos vasculares craneales o cervicales; postpunción dural.
Rojo
10. Dolor de cabeza progresivo y atípico
presentaciones
11. Embarazo o puerperio
dolor de cabeza; trastornos relacionados con la hipertensión (por ejemplo, preeclampsia); seno cerebral
trombosis; hipotiroidismo; anemia; diabetes
12. Dolor ocular con síntomas autonómicos
Patología en la fosa posterior, la región hipofisaria o el seno cavernoso; Tolosa­Hunt
Rojo
síndrome; causas oftálmicas
13. Aparición de cefalea postraumática
Cefalea postraumática aguda y crónica; hematoma subdural y otras cefaleas
atribuido a trastornos vasculares
Rojo
14 Patología del sistema inmunitario, como
Infecciones oportunistas
Rojo
Cefalea por abuso de medicamentos; incompatibilidad de fármacos
Rojo
como el VIH
15. Abuso de analgésicos o inicio de un nuevo fármaco
de dolor de cabeza
Abreviatura: ICHD­3b = Clasificación Internacional de las Cefaleas 3b.
Descripción general de los signos y síntomas, el dolor de cabeza secundario relacionado y su distribución en indicadores rojos y naranjas.
y las infecciones del tracto urinario en el 21,1%; un paciente, el 0,5%, fue
diagnosticada con meningitis.34
La encefalitis suele estar causada por el virus del herpes simple.
En un estudio de 113 pacientes con encefalitis por herpes simple,
El dolor de cabeza estuvo presente en el 79% y la fiebre en el 87% de los episodios.41
En la meningitis bacteriana (tabla 2), la tríada de fiebre, cuello
La rigidez y la disminución de la conciencia estuvieron presentes en el 21,4% de los casos.
En los abscesos cerebrales, la frecuencia de dolor de cabeza en la presentación
dos tercios de los episodios confirmados.28,35–37 El dolor de cabeza fue
varía del 49% al 81%, mientras que la frecuencia de la fiebre varía
presente en 51,7%–87%,35,37,38 fiebre en 77%–97%,28,35–38 y
del 29% al 57%.42–45 Se registró fiebre aislada en el 29% de
Rigidez de cuello en el 50%­88% de los casos.28,35­38
21 episodios de abscesos cerebrales causados por estreptococos
neumonía.44
Con respecto a la meningitis viral, la tríada de fiebre, rigidez de cuello,
y la disminución de la conciencia nunca ocurrió en un período de 10 años.
Según los estudios mencionados anteriormente, la fiebre concurrente y
cohorte de casos de meningitis viral.37 El dolor de cabeza estaba presente en
El dolor de cabeza tiene una sensibilidad relativamente alta a las neuroinfecciones.
72,2%, fiebre en el 61,1% y rigidez de cuello en el 50% de los casos.
La especificidad no se puede determinar a partir de estos estudios, pero
casos. En un servicio de urgencias pediátricas, el 5,2% de los casos
presumiblemente es bajo ya que estos 2 síntomas ocurren en una variedad de
con dolor de cabeza como queja principal tenía meningitis viral.39 En una revisión de
infecciones. La presentación de la tríada de fiebre, rigidez de cuello y disminución de
pacientes que se sometieron a lumbar
la conciencia es variable y la falta de esta
punción para investigación de presunta meningitis y
no descarta una neuroinfección. Dolor de cabeza con síntomas sistémicos
Dolor de cabeza con fiebre como principales síntomas, el 15% tenía síntomas virales.
Los síntomas se clasifican como una señal roja o una señal naranja en el caso
meningitis.40
de fiebre aislada.
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Neurología | Volumen 92, Número 3 | 15 de enero de 2019 3
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Tabla 2 Frecuencia de dolor de cabeza, fiebre, rigidez de cuello y disminución de la conciencia en la meningitis bacteriana y viral
meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales
Tríada de fiebre,
rigidez de cuello,
Autor (año)
Disminuido
y disminuyó
Población
Dolor de cabeza, %
Fiebre, %
Rigidez del cuello, %
conciencia, %
conciencia, %
696 episodios
87
77
83
69
44
493 episodios
No se informó
85
88
78
Dos tercios (exacto)
distribución no
Bacteriano
meningitis
Van de Beek
et al. (2004)35
Durand y otros.
(1993)36
informado)
Hussein y
103 episodios
66
97
87
51
No se informó
132 episodios
No se informó
97
82
66
51
17 episodios
51.7
78.6
50.0
57.1
21.4
18 episodios
72.2
61.1
50.0
27.8
0
No se informó
No se informó
No se informó
Shafran
(2000)39
´
Sigurdardóttir et
al. (1997)28
Wiberg y otros.
(2008)37
meningitis viral
Wiberg y otros.
(2008)37
Encefalitis
Whitley y otros.
(1982)41
113 episodios de
encefalitis
causó
79 En la historia
84 En la historia
recomendaciones
recomendaciones
No se informó en
presentación
87 En
por herpes
simplex
presentación
absceso cerebral
Carpintero y otros.
(2007)42
49 episodios
49
43
4
45
No se informó
Chun y otros.
45 episodios
72
42
5 Presentado
con un
83
No se informó
(1986)43
cuello rígido como
un síntoma
49 Presentado
con nuca
rigidez durante
físico
examen
Grigoriadis y
Oro (1997)44
21 episodios de cerebro
absceso causado por
Estreptococo
neumonía
81
29
No se informó
57
No se informó
Kao y otros.
53 episodios
55
57
8
45
No se informó
(2003)45
Puntos clave
Neoplasias en la historia
c El dolor de cabeza con fiebre es principalmente alarmante cuando
Se estima que la incidencia anual mundial de tumores cerebrales es de 1000 millones de años.
acompañado de síntomas relevantes (por ejemplo, rigidez de cuello,
ser 3,4 por 100.000 con una prevalencia a 5 años de 6,6 por
disminución del nivel de conciencia y déficit neurológico).
100.000,46
c Sin embargo, la presentación de una tríada de fiebre, cuello
La rigidez y la disminución de la conciencia ocurren en lugares muy alejados de la realidad.
El riesgo de encontrar un tumor cerebral en un paciente con dolor de cabeza.
todos los episodios de neuroinfecciones.
Sin antecedentes de ninguna neoplasia es bajo. Es menor que
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0,1%,22,47 de los cuales la mayoría se presenta después de los 50 años.47
El 59% de los pacientes con un accidente cerebrovascular fue causado
El cáncer de pulmón, el cáncer de mama y el melanoma maligno tienen el
por enfermedad de la arteria vertebrobasilar y el 26% por enfermedad
mayor riesgo de metástasis intracraneal.48
de la circulación anterior. En pacientes con accidente cerebrovascular
La frecuencia de metástasis cerebral fue del 24% en una revisión de pacientes
aquellos con accidente cerebrovascular subcortical la reportaron. El
10% presentó cefalea centinela antes de la aparición de los déficits
cortical, el 56,5% presentó cefalea, mientras que solo el 26,5% de
con cáncer de mama.49 El dolor de cabeza fue el síntoma más común y
estuvo presente en el 35% de los casos. En un estudio de pacientes
neurológicos. Un estudio sobre la cefalea al inicio del accidente
oncológicos, hubo metástasis intracraneales en el 32% de 68 pacientes que
cerebrovascular isquémico transitorio (AIT) incluyó a 2196
presentaron un dolor de cabeza de reciente aparición.5 Otros factores de
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico; una cuarta parte
riesgo fueron vómitos, duración del dolor de cabeza ≤10 semanas y patrón de
de los pacientes presentó cefalea. La cefalea al inicio del accidente
dolor de cabeza atípico. En un estudio similar, el 54% de 54 pacientes
cerebrovascular se asoció con el sexo femenino, antecedentes de
oncológicos con dolor de cabeza de reciente aparición tenían metástasis
migraña, menor edad, accidente cerebrovascular cerebeloso y valores
cerebral.6 Los autores identificaron 4 predictores independientes: calidad
bajos de presión arterial al ingreso. Esta distribución es similar a la de
pulsátil e intensidad moderada a severa, vómitos, inestabilidad de la marcha
un estudio de 238 pacientes. Este estudio también encontró que la
y respuesta plantar extensora.
gravedad de la cefalea no es proporcional al tamaño de la lesión
isquémica. Otro estudio de 876 pacientes reporta hallazgos equivalentes.
Una alta proporción de pacientes con cáncer que presentan cefalea de
Dado que el dolor de cabeza asociado a un déficit neurológico tiene una alta sensibilidad
aparición reciente tienen metástasis intracraneal, especialmente si tienen un
tipo de cáncer propenso a la metástasis cerebral48 de los predictoreso uno
los déficits neurológicos siempre deben generar gran preocupación, independientemente
clínicos mencionados anteriormente.5,6 Por lo tanto, todo paciente oncológico
de la presencia o ausencia de dolor de cabeza.
para detectar un accidente cerebrovascular, se considera una señal de alarma. Sin duda,
con cefalea de aparición reciente debe someterse a una resonancia magnética.
En consecuencia, la presencia de neoplasia en la historia clínica se clasifica
Puntos clave c
como un signo de alarma.
El dolor de cabeza se presenta en una cuarta parte de los episodios de accidente
cerebrovascular agudo, con una frecuencia mayor en el accidente cerebrovascular
hemorrágico que en el isquémico.
Puntos clave
c Un dolor de cabeza de aparición reciente en un paciente con neoplasia es
altamente sospechoso de metástasis intracraneal. c Los
c La gravedad del dolor de cabeza no está relacionada con el tamaño de la
lesión.
síntomas acompañantes relevantes incluyen vómitos, duración del dolor de
cabeza ≤10 semanas, patrón atípico del dolor de cabeza, calidad pulsátil
El inicio del dolor de cabeza es repentino o abrupto (cefalea en
e intensidad moderada a severa, inestabilidad de la marcha y respuesta
trueno).
plantar extensora.
La ICHD­3 define la cefalea en trueno (CHT) como una cefalea de alta
intensidad de inicio abrupto.¹⁴ La ICHD­3 define el inicio abrupto
Déficit neurológico (incluida la disminución del
como alcanzar la intensidad máxima en <1 minuto. Además de la ICHD­3, no
nivel de conciencia)
existe un consenso claro sobre qué constituye un inicio súbito/abrupto, que
Los déficits neurológicos que se manifiestan con cefalea pueden tener
varía desde <1 minuto hasta 1 hora. ^14,59 Cabe tener en cuenta
diversas causas. La causa más común es presumiblemente la migraña con
que no todas las cefaleas agudas son cefaleas en trueno, ya que deben estar
aura (que provoca déficits reversibles), seguida de la hemorragia intracraneal
presentes tanto el aspecto temporal como la alta intensidad. La incidencia
y el accidente cerebrovascular isquémico. Los trastornos primarios de cefalea
anual de cefalea aguda grave fue de 43 por 100 000 en una cohorte
con déficits neurológicos^50–52 suelen ser conocidos por el
sueca.⁶⁰ Se asocia con trastornos intracraneales graves de
paciente y no causan alarma. Otras causas son infecciones, abscesos,
origen vascular, en particular la hemorragia subaracnoidea (HSA). Las causas
tumores, entre otras. La incidencia anual de accidente cerebrovascular es de
secundarias menos comunes son la trombosis venosa cerebral o del seno
aproximadamente 300–500 por cada 100 000 habitantes.⁵³
cerebral y otros subtipos de accidente cerebrovascular, la hipotensión
intracraneal, el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, entre
otros.⁶¹
En una revisión de la cefalea en la enfermedad cerebrovascular isquémica,
la cefalea se presentó en el 16%­65% de los pacientes con AIT y accidente
cerebrovascular no incapacitante.54 La cefalea se produjo en el 3%­44%
dependiendo del subtipo de accidente cerebrovascular en estudios que
incluyeron tanto AIT como accidente cerebrovascular isquémico. La cefalea
Un amplio estudio de cohortes multicéntrico realizado en servicios de
se produjo con más frecuencia debido a isquemia en la circulación posterior
cefalea aguda de máxima intensidad en 1 hora y sin déficits neurológicos.59
urgencias de atención terciaria incluyó a un total de 2131 pacientes con
que en la anterior. En un estudio prospectivo de 240 pacientes con accidente
Se identificó HSA en el 6,2 %. La combinación de edad mayor de 40 años,
cerebrovascular agudo, la cefalea se produjo en el 64,5% de los casos con
accidente cerebrovascular hemorrágico y en el 32% de los casos con
dolor o rigidez de cuello, pérdida de conciencia o inicio durante el esfuerzo
resultó en una sensibilidad del 98,5 % y una especificidad del 27,5 % para
accidente cerebrovascular isquémico.55 En el grupo de accidente
HSA.
cerebrovascular hemorrágico, la cefalea estuvo presente en todos los pacientes
La adición de cefalea en trueno y flexión limitada del cuello en el examen
aumentó
sensibilidad
al 100%
con hemorragias subaracnoideas y en el 58% de las hemorragias intraparenquimatosas.
La la
cefalea
se produjo
en con
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una reducción de la especificidad al 15,3%. El valor predictivo positivo fue del
son más elevados en pacientes con cambio de patrón o inicio reciente (<3 meses)
7,2% y el valor predictivo negativo del 100%. Una revisión reciente sobre cefalea
súbita y severa informó una causa cerebrovascular en el 27% de los casos, un
en comparación con pacientes con síntomas crónicos (>3 meses).
origen infeccioso en el 7% y un origen no vascular en el 5%.62 Un estudio
prospectivo identificó HSA en el 25% de 148 episodios de TCH.63 Fue el único
Doce de 30 (40%) pacientes diagnosticados con trombosis venosa cerebral
síntoma en la mitad de los casos.
tenían cefalea como único síntoma.70 El diagnóstico se retrasó en el grupo con
cefalea aislada (9 ± 6,7 días frente a 4,5 ± 4,2 días). Un estudio prospectivo
El término cefalea centinela define un ataque de cefalea.
investigó la incidencia de cefalea aislada en pacientes con tumores
antes de la ruptura de un aneurisma.64 La incidencia de una cefalea centinela
intracraneales.71 Quince de 183 (8,2%) pacientes tenían cefalea de inicio reciente
antes de la HSA fue del 10 % al 43 % en una revisión sistemática.65
como único síntoma. La cefalea de inicio reciente fue un predictor independiente
de metástasis intracraneal en pacientes oncológicos.5 Un estudio prospectivo de
base poblacional investigó a 100 pacientes adultos con cefalea de inicio reciente
En 3 estudios prospectivos,59,60,63 entre el 6,2 % y el 25 % de los pacientes
o cambio de patrón de una cefalea existente.72 Había lesiones intracraneales en
que presentaban cefalea aguda tenían HSA. Además, el 12 % de los pacientes
el 21% de los pacientes y exámenes neurológicos normales en el 62% de estos
incluidos tenían otra afección neurológica grave (p. ej., meningoencefalitis).63
pacientes. La duración media de la cefalea fue más corta en el grupo de cefalea
Por lo tanto, la TCH se clasifica como una señal de alarma.
secundaria (2,9 frente a 8,2 meses).
Puntos clave :
c El TCH puede ser el único síntoma inicial de HSA. c Se puede
lograr una alta sensibilidad para HSA con una combinación de TCH y edad mayor
de 40 años, dolor o rigidez de cuello, pérdida de conciencia, inicio durante
Si bien la información disponible sobre esta señal de alerta es limitada, se ha
el esfuerzo o flexión limitada del cuello en el examen. c El TCH también
sugerido que un cambio reciente en el patrón de síntomas o un dolor de cabeza
ocurre en otras afecciones neurológicas.
de aparición reciente (en menos de 3 meses) pueden ser los únicos indicios de
una etiología subyacente grave. Por lo tanto, estas son señales de alerta.
Edad avanzada (inicio después de los 65 años)
Un estudio prospectivo de un centro terciario de cefaleas mostró una mayor
Puntos clave c
frecuencia de cefalea secundaria en pacientes mayores de 65 años en
Un cambio reciente en el patrón o un dolor de cabeza de aparición reciente
comparación con una población más joven (11,2% frente a 8,0%).66 La infección
pueden ser los únicos signos de una etiología subyacente grave. Un
fue la causa más común de cefalea secundaria, representando el 29,4% de los
diagnóstico correcto a menudo se retrasa en estos
casos.
episodios. Un estudio prospectivo incluyó a 262 pacientes con cefalea ≥65
años.67 Los autores identificaron una causa secundaria en el 16%. Esto está en
línea con los hallazgos de un estudio basado en la población.68 Un estudio revisó
los registros de 193 pacientes ≥65 años con cefalea como su síntoma inicial y
primario.69 Si bien la probabilidad de que un paciente buscara atención en un
hospital general por cefalea disminuyó con la edad, el riesgo de una causa
subyacente grave aumentó 10 veces en la edad ≥65 años en comparación con
una población más joven. Se identificó una causa secundaria grave (p. ej.,
accidente cerebrovascular, arteritis temporal y otras) en el 15% de los pacientes
Cefalea postural: La cefalea que
aparece inmediatamente o a los pocos segundos de adoptar una posición
erguida y que desaparece rápidamente al acostarse sugiere una baja presión del
líquido cefalorraquídeo (LCR).
Es frecuente en pacientes que se han
sometido recientemente a una punción lumbar o a una intervención neuroquirúrgica.
Las cefaleas posturales ocurren espontáneamente, con una incidencia anual de
5 por cada 100 000 habitantes.
³
ancianos frente al 1,6% en un grupo de pacientes <65 años.
La hipotensión intracraneal espontánea presenta una amplia variabilidad en su
inicio y presentación. En una serie de casos de 5 pacientes, el inicio varió desde
repentino hasta gradual a lo largo de 3 meses.74 Cuatro de los pacientes
La edad avanzada se clasifica como una señal de alerta; las probabilidades de
identificar una causa secundaria de etiología alarmante son mayores en esta edad.
grupo.
presentaron cefalea ortostática como síntoma inicial. Los síntomas acompañantes
comunes son náuseas, alteraciones visuales, rigidez de nuca, vértigo, tinnitus y
alteraciones cognitivas.74–76 La hipotensión intracraneal espontánea suele estar
causada por fugas de líquido cefalorraquídeo a nivel espinal.76 Las características
Punto clave c
ortostáticas pueden desaparecer en el paciente crónico.76
Los pacientes con dolor de cabeza mayores de 65 años tienen una mayor
frecuencia de causas secundarias graves que los pacientes más jóvenes.
Cambio de patrón o aparición reciente de un nuevo dolor
Muchos pacientes con migraña informan un aumento de su dolor de cabeza
de cabeza. Se desconoce
durante la actividad física,77 lo que puede imitar una cefalea postural, pero no se
con qué frecuencia se produce un cambio de patrón en el dolor de cabeza.
espera que desaparezca después de acostarse horizontalmente.
Presumiblemente, las probabilidades de encontrar una etiología secundaria
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La cefalea postural es una señal de alarma, ya que es un síntoma común
con papiledema y el 31% tenía una tríada de dolor de cabeza, vómitos y
de hipotensión intracraneal. Los síntomas de la hipotensión intracraneal
papiledema.95
pueden quedar enmascarados por otros trastornos de cefalea.
Debido a la alta prevalencia de pacientes con papiledema que presentan
patologías graves, el papiledema se clasifica como una señal de alarma.
Puntos clave:
c) La cefalea postural es característica de la hipotensión intracraneal y la
causa más común es la fuga de líquido cefalorraquídeo a nivel espinal.
Punto clave
c) Los síntomas
c Una alta prevalencia de pacientes con papiledema tienen
ortostáticos pueden disminuir con el tiempo y pueden quedar enmascarados
una patología subyacente grave.
por otros trastornos de cefalea.
Cefalea progresiva y presentaciones
Precipitada por estornudos, tos (Valsalva) o ejercicio. La cefalea
secundaria a la
atípicas. La aparición reciente o
nueva de cefalea diaria o continua debe ser motivo de alarma, especialmente
tos se asocia con la malformación de Chiari tipo 1 (una herniación de las
si el dolor o los síntomas asociados son progresivos. En una serie de 17
amígdalas cerebelosas) en el 40%.78 En un estudio de resonancia
casos de trombosis venosa cerebral con cefalea como único síntoma
magnética de 2000 voluntarios sanos de ≥45 años, el 0,9% tenía una
presente, el 65 % presentó una evolución progresiva de su cefalea.
malformación de Chiari.3 Otros estudios estiman la prevalencia de la
malformación de Chiari en 0,24%–3,6% de la población general.79 La
prevalencia de la malformación de Chiari sintomática es diferente de la
prevalencia de la malformación de Chiari definida por imagen.79 Solo un
Una presentación atípica de la cefalea se asocia con una mayor probabilidad
tercio de los casos detectados eran sintomáticos en el momento del
de anomalías. Un estudio utilizó resonancia magnética para evaluar a 402
diagnóstico de malformaciones de Chiari positivas por resonancia
magnética.80 Además de las malformaciones de Chiari, las lesiones de la
pacientes con cefalea crónica como síntoma principal.25 Se identificaron
anomalías relevantes en 15 pacientes (3,7%). Dos tercios de los pacientes
fosa posterior representan aproximadamente el 15% de los casos con
presentaron retrospectivamente un patrón de cefalea atípica, definido
cefalea por tos.78 Otras causas menos comunes fueron quistes
como no cumplir los criterios para ninguno de los trastornos primarios.
aracnoideos,81 tumores dermoides,81 meningiomas,81 os odontoideum,81
hematoma subdural,83 metástasis cerebrales,82 sinusitis esfenoidal
aguda,82 relacionada con la presión del LCR,83−86 infección,87
hidrocefalia,88 y enfermedades vasculares.89−91 Otros desencadenantes
La cefalea progresiva y la presentación atípica de la cefalea no se describen
de la cefalea en pacientes con cefalea primaria por tos podrían ser la
ni definen con detalle habitualmente en la literatura, pero dado que pueden
risa,81,92 levantar objetos pesados,82,92 cambios posturales,81,92 y la
estar asociadas a patologías subyacentes graves, se consideran señales
defecación.81,82
de alerta.
La cefalea con tos se considera una señal de alarma, ya que puede ser un
Punto clave
signo de patología subyacente grave, como malformaciones de Chiari y
c) El dolor de cabeza progresivo y la presentación atípica del dolor de
lesiones de la fosa posterior.
cabeza pueden ser los únicos signos de una patología subyacente grave.
Puntos clave
Embarazo o puerperio El riesgo de
c) El dolor de cabeza por tos puede ser un signo de una patología
cefalea secundaria es mayor durante el embarazo y el puerperio debido a
subyacente grave.
cambios fisiológicos (por ejemplo, hipercoagulabilidad, cambios hormonales
o intervenciones como la anestesia epidural).97
Papiledema El
papiledema fue un predictor de anomalías intracraneales en un estudio de
resonancia magnética.4 Por lo tanto, el papiledema siempre debe conducir
En una revisión de la cefalea de novo durante el embarazo, se estima que
a una investigación más profunda. Sin embargo, en un estudio prospectivo
la incidencia de cefalea de nueva aparición durante el embarazo es del 5%
de 34 pacientes pediátricos inicialmente sospechosos de tener papiledema,
de todas las mujeres embarazadas.
la mayoría tenía pseudopapiledema o una variante normal.93 Solo 2
causas secundarias de cefalea es mayor durante el tercer trimestre. En un
Se cree que la prevalencia de
pacientes tenían papiledema real. Este tipo de interpretación errónea
estudio retrospectivo de 140 mujeres embarazadas que acudieron a
también se ha descrito en un informe de caso de un paciente adulto que
urgencias por cefalea, se identificó una causa secundaria en un tercio.
sufrió una lesión en la cabeza después de tropezar y se sospechó que tenía
La mayoría se presentó durante el tercer trimestre (56,4%). Los autores
presión intracraneal elevada.94 Un oftalmólogo identificó posteriormente
identificaron factores de riesgo adicionales que deberían motivar una
drusas de la cabeza del nervio óptico bilaterales. Incluso teniendo en cuenta
investigación más exhaustiva: la ausencia de antecedentes de cefalea y la
estos estudios, se debe seguir siendo cauteloso ante un posible tumor
presencia de convulsiones, hipertensión o fiebre. Las causas secundarias
intracraneal. En un estudio retrospectivo de 74 pacientes pediátricos
más comunes
diagnosticados con tumores cerebrales primarios, el 38% presentó
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Los trastornos hipertensivos representaron aproximadamente la mitad de
Existen muchos otros diagnósticos a considerar, tanto de etiología
los casos de cefalea secundaria, seguidos del adenoma hipofisario o la
neurológica como oftalmológica, como el glaucoma, la inflamación y los
trastornos corneales.
apoplejía (20,1%). Se identificó una causa secundaria en 27 de 63 (42,8%)
casos consecutivos de mujeres embarazadas con cefalea de nueva
aparición.99 Una cohorte nacional que investigó la incidencia de accidente
Aunque la etiología secundaria es poco frecuente, el dolor ocular con
cerebrovascular durante el embarazo encontró una incidencia de 1,5 por
características autonómicas se considera una señal de alarma, ya que
cada 100.000 mujeres.100 Esto ocurrió predominantemente durante el
incluso las presentaciones típicas pueden deberse a una lesión estructural.
tercer trimestre y el puerperio (85% de los casos). Un estudio observacional
prospectivo multicéntrico encontró que el 17% de los casos de accidente
Punto clave
cerebrovascular venoso en mujeres ocurrieron
c) Los pacientes que presenten dolor ocular con síntomas autonómicos
durante el embarazo o el puerperio.101 La cefalea posparto inmediata
afecta al 40% de las mujeres.102 La cefalea pospunción dural accidental
representa la mayoría en quienes reciben anestesia epidural o
espinal.102,103
deben someterse a neuroimagen, ya que puede deberse a una lesión
estructural.
Cefalea de aparición postraumática. La incidencia
anual de traumatismo craneoencefálico (TCE) es de 235 a 556 por cada
100 000 habitantes¹¹
y representa el 4,8 % de todas las visitas a
También se deben tener en cuenta los trastornos no neurológicos cuando
urgencias en Estados Unidos.¹¹
una mujer embarazada presenta dolor de cabeza.97 La hipertensión
con discapacidades a largo plazo debido a un TCE es del 1,1 % al 1,7 %
parece ser la más común, con posibles consecuencias graves como la
de la población estadounidense.¹¹
preeclampsia, pero también se deben sospechar otras patologías no
Se estima que la prevalencia de personas
Las principales causas de TCE son
los accidentes de tráfico, las agresiones y las caídas.¹¹
neurológicas como el hipotiroidismo, la anemia, el desequilibrio electrolítico
y la diabetes.97,98
En un estudio prospectivo de 212 pacientes con TCE leve, la incidencia
acumulada de cefalea 1 año después de la lesión fue del 91%.118 La
Dado que el dolor de cabeza durante el embarazo puede estar relacionado
mayoría cumplió los criterios de migraña y migraña probable. Se encontró
con patologías graves, se considera una señal de alarma. Se debe prestar
una proporción menor en un estudio lituano de pacientes con conmoción
mayor atención si existen otros factores de riesgo.
cerebral.119 Solo el 11,5% informó cefalea después de 3 meses, y después
de 1 año, la prevalencia fue similar a la de los controles. Los autores
sugieren que la diferencia podría estar relacionada con diferencias
Puntos clave
c El dolor de cabeza durante el embarazo y el puerperio tiene un mayor
riesgo de patología grave debido a cambios fisiológicos y
intervenciones.
sociodemográficas como la falta de un plan de seguro de terceros. Un
estudio observacional prospectivo de cefalea postraumática aguda y
crónica después de TCE incluyó a 628 pacientes con pérdida momentánea
de la conciencia.120 A las 2 semanas, el 51% tenía cefalea postraumática
c Otros factores de riesgo son la ausencia de antecedentes de dolor de
aguda. A los 3 meses, el 23% había desarrollado cefalea postraumática
cabeza, que ocurra durante el tercer trimestre, convulsiones,
hipertensión y fiebre.
fueron el sexo femenino, la edad más joven, la cefalea presente en el
crónica. Los factores de riesgo para la cefalea postraumática aguda
servicio de urgencias y las anomalías en la tomografía computarizada. Los
Dolor ocular con características autonómicas Los problemas
factores de riesgo para el desarrollo crónico fueron el sexo femenino y la
oculares constituyen el 2%–3% de todas las consultas de atención
cefalea presente en el servicio de urgencias.
primaria.104,105 El dolor orbitario con enrojecimiento del ojo también
ocurre en trastornos de cefalea primaria y es típico de la cefalea en racimos
Los pacientes con cefalea postraumática reportaron con mayor frecuencia
y otras cefaleas autonómicas trigeminales (CAT).106 La prevalencia de
ansiedad y depresión después del trauma.
cefalea en racimos a 1 año es de 53 por 100 000 personas y la prevalencia
a lo largo de la vida es de 124 por 100 000 personas.107 La incidencia
Las guías ICHD­3 establecen que la cefalea postraumática debe
anual varía entre 2 y 10 por 100 000.108 Los estudios poblacionales sobre
desarrollarse dentro de los 7 días posteriores al traumatismo.<sup>14</
la epidemiología de las CAT son escasos. Un estudio encontró que el 5,3%
sup> Un intervalo de 7 días produce una mayor especificidad a costa de la
de todas las derivaciones por cefalea en un entorno de neurología general
sensibilidad.¹⁴ Hasta donde sabemos, no hay estudios sobre
tenían una forma de CAT.109 Se desconoce la proporción de CAT que es
el resultado a largo plazo de pacientes con cefalea persistente atribuida a
secundaria. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes que presenten
una lesión traumática en la cabeza. La mayoría de los expertos intentan
TAC o características clínicas similares siempre se sometan a una
tratar esta cefalea secundaria basándose en el fenotipo, por ejemplo, si la
RM1,110 ya que pueden ser secundarias a patología en la fosa posterior,
cefalea es similar a la migraña, se trata con fármacos profilácticos con
la región pituitaria o el seno cavernoso.110−113 Si bien las presentaciones
eficacia comprobada en la migraña. Sin embargo, ningún ensayo clínico
atípicas se asocian con mayor frecuencia a hallazgos secundarios,110−113
ha investigado qué medicamento profiláctico o agudo es eficaz en la
incluso las presentaciones típicas de cefalea en racimos pueden deberse
cefalea postraumática.
a una lesión estructural.114 Hay
Dependiendo del factor tiempo, esto se clasifica como una señal naranja o
roja. Si la duración del dolor de cabeza es crónica,
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es una bandera naranja. Si el dolor de cabeza se produce directamente en relación con el
El trauma es una señal de alarma.
la relación temporal entre el inicio del dolor de cabeza y
ingesta de medicamentos. Además, se debe tener en cuenta lo siguiente:
dolor de cabeza relacionado con la abstinencia de sustancias, por ejemplo debido a
Punto clave
cafeína, opioides y estrógenos.50
c La cefalea postraumática es un marcador inespecífico que depende de factores
sociodemográficos. No obstante, la cefalea
Siempre se deben explorar los aspectos relacionados con el trauma.
El dolor de cabeza inducido por medicamentos se clasifica como una señal de alerta y es
Es fundamental considerar el aspecto temporal. Hacemos hincapié en que es
es importante realizar pruebas de detección de MOH ya que es una cefalea secundaria
Patologías del sistema inmunitario como el VIH
Aproximadamente el 1% de la población adulta mundial está infectada.
con VIH.121 La mayoría de estos casos se encuentran en el África subsahariana.
África, donde se estima que el 5,2% de la población es
relativamente fácil de tratar, aunque la
El curso del dolor de cabeza puede ser relativamente inofensivo. En el
Por otro lado, la aparición de dolor de cabeza debido a un nuevo medicamento puede ser una señal
de incompatibilidad con el medicamento administrado.
infectados.121 Aproximadamente 2,7 millones de personas están infectadas con el VIH.
cada año
en todo el mundo.121
Puntos clave
c El uso excesivo de medicamentos es la causa más común de
El dolor de cabeza es el problema de dolor más común en pacientes con
VIH,122,123 afectando hasta al 34%–61% de los pacientes.124 La incidencia de
infecciones oportunistas aumenta si el recuento de CD4
cefalea secundaria.
c La aparición de dolor de cabeza debido a un nuevo medicamento puede ser un signo de
incompatibilidad con el medicamento administrado.
es ≤ 200 células/μL.124 Las etiologías más comunes del SNC
Las lesiones en el VIH avanzado son toxoplasmosis cerebral, primaria
linfoma del SNC y leucoencefalopatía multifocal progresiva.¹²⁵ Además
Discusión
de las infecciones, se debe tener cuidado con las reacciones inmunitarias inapropiadas,
como la meningitis aséptica.¹²⁵
Una aproximación de la sensibilidad de una señal de alerta es a menudo
posible mientras que la especificidad es más difícil de evaluar ya que la mayoría
La patología del sistema inmunitario es una señal de alerta debido al riesgo de
infecciones oportunistas.
Los estudios sobre la aparición de síntomas clínicos se basan en
estudios retrospectivos de pacientes con una enfermedad secundaria conocida
trastorno de dolor de cabeza.
Puntos clave
c) El dolor de cabeza es el problema de dolor más común en los pacientes.
con VIH.
c El riesgo de patología grave depende del grado
de inmunosupresión.
Los nuevos pacientes con dolor de cabeza deben ser examinados utilizando la lista para
aumentar la probabilidad de detectar una causa secundaria.
La combinación de señales de alerta podría aumentar las posibilidades de
Predecir la etiología subyacente de una cefalea secundaria. Aún quedan muchas
incógnitas debido a la falta de estudios epidemiológicos prospectivos. Además,
Abuso de analgésicos (AM) o inicio de un nuevo fármaco
algunos estudios...
de dolor de cabeza
Las señales como el cambio de patrón están poco dilucidadas. Se necesitan estudios
La prevalencia de MOH entre la población adulta es
a gran escala dada la baja incidencia de muchas
Entre el 0,5 % y el 7,2 % de los casos, es la cefalea secundaria más frecuente.
Causas secundarias. Una herramienta de detección validada para causas secundarias.
trastorno.16,17,126 Varios estudios han demostrado que la abstinencia
Los dolores de cabeza que utilizan señales de alerta serían útiles, como la evaluación
El uso de medicamentos puede convertir la cefalea crónica en cefalea episódica en hasta el 70% de los pacientes.^127­129 Además, la
para el traumatismo craneoencefálico leve, para minimizar la cantidad de pruebas
interrupción abrupta del tratamiento farmacológico puede revertir la cefalea crónica a cefalea episódica en hasta el 70% de los pacientes.^127­129
innecesarias y la ansiedad del paciente. Finalmente, un método validado
La suspensión o la reducción gradual de la medicación de uso excesivo se recomienda
Esta herramienta de cribado contribuirá a aumentar la concienciación sobre las
según la Federación Europea de Sociedades Neurológicas.130 Sin embargo, el
cefaleas secundarias.
enfoque del tratamiento y la
La fisiopatología subyacente a la cefalea por abuso de medicación (MOH) aún se desconoce en gran medida.
Contribuciones de los autores
debate entre expertos en dolores de cabeza. Es más común en
TP Do: redacción del manuscrito original. A. Remmers:
mujeres de entre 40 y 50 años.126 Si bien la cefalea por uso excesivo de medicación no
Redacción del manuscrito original. S. Henrik Winther: conceptualización y revisión del
es una afección mortal, afecta a una gran proporción de pacientes con dolor de cabeza y
manuscrito en cuanto a su contenido intelectual.
Por lo tanto, siempre se debe realizar un control.
C. Schankin: conceptualización y revisión del manuscrito para
Contenido intelectual. SE Nelson: conceptualización y revisión.
La introducción de cualquier medicamento puede estar asociada con nuevos
el manuscrito en cuanto a contenido intelectual. M. Obermann: conceptualización y
inicio de dolor de cabeza. En particular, donantes de óxido nítrico, inhibidores de la
revisión del manuscrito en cuanto a contenido intelectual. J. Møller Hansen:
fosfodiesterasa, intoxicación por monóxido de carbono, intoxicación por histamina de
conceptualización y revisión del manuscrito en cuanto a contenido intelectual.
fuentes alimentarias, consumo de cocaína,
Revisión del manuscrito en cuanto a su contenido intelectual. AJ Sinclair:
Las hormonas exógenas y los agentes presores agudos pueden causar
conceptualización y revisión del manuscrito en cuanto a su contenido intelectual. AR
cefaleas secundarias.50 El fenotipo de algunas cefaleas inducidas por medicamentos
Gantenbein: conceptualización y revisión del manuscrito para
puede ser idéntico al de la cefalea primaria.
contenido intelectual. GG Schoonman: conceptualización y
trastornos,131 especialmente la migraña, que requieren un historial exacto de
Revisar el manuscrito en cuanto a su contenido intelectual.
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N Copyright © 2018 Academia Estadounidense de Neurología. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
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El estudio de Thien Phu
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Indicadores rojos y naranjas de cefaleas secundarias en la práctica clínica: lista SNNOOP10 Thien Phu Do,
Angelique Remmers, Henrik Winther Schytz, et al.
Neurología , publicado en línea el 26 de diciembre de 2018,
DOI 10.1212/WNL.0000000000006697
Esta información está actualizada a fecha de 26 de diciembre de 2018.
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