VOLUMEN I
MANUAL DE
PS ICO PATOLOGÍA
Amparo Belloch | Bonifacio Sandín | Francisco Ramos
4a EDICIÓN
ACTUALIZADA CON DSM-5-TR
MANUAL DE PSICOPATOLOGIA, VOLUMEN I
Coordinadores: Amparo Belloch, Bonifacio Sandín, Francisco Ramos
ISBN-13 (IMPRESO) 978-84-485-4122-1
ISBN-10 (IMPRESO] 84-486-4122-1
ISBN-13 (DIGITAL EPUB] 978-84-486-4124-5
ISBN-13 (DIGITAL VS] 978-84-486-4125-2
DEPÓSITO LEGAL: M-4790-2024
Mc
Graw
Hill
Publicado por McGraw Hill
Edificio Oasis, 1.a planta
Basauri, 17
28023 Aravaca (Madrid, España)
Tel. +34 91 1803000
www.mheducation.es
© 2024. Derechos exclusivos de McGraw Hill para manufactura y exportación. Este libro no puede
ser re-exportado desde el pais al que sea vendido por McGraw-Hill.
Reservados todos los derechos. No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea
electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por
escrito de McGraw Hill.
Coordinación editorial: Cristina Sánchez Sainz-Trápaga
Dirección General Sur de Europa: Gonzalo Lafuente Villamor
Maquetación: ESTUDIO, C.B.
Diseño de cubierta: Mar Nieto Novoa
Impresión: Gómez Aparicio Grupo Gráfico
Impreso y encuadernado en ESPAÑA - Printed and bound in SPAIN
1234567890 - 24 25 26 27
Los nombres ficticios de compañías, productos, personas, personajes y/o datos que puedan
haber sido aquí utilizados (en estudios de casos o ejemplos] no pretenden representar a ningún
individuo, compañía, producto o situación de la realidad.
Contenido general
RELACIÓN DE COLABORADORES (VOLUMEN I) vii
Prefacio a la tercera edición ix
Prefacio a la cuarta edición -................................................................................................................
xiii
PARTE I. Aspectos históricos, conceptuales y diagnósticos de la psicopatología 1
Capitulo 1. Historia de la psicopatología
Amparo Belloch, M.d José Galdón y Belén Pascual-Vero
3
Capitulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
Amparo Belloch, Bonifacio Sandín y Francisco Ramos......................................................................... 41
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
Paloma Chorot, Rosa M. Valiente y Bonifacio Sandin____________________________________ 81
Capítulo 4. La entrevista diagnóstica
Maria Roncero, Gemma García-Soriano y Conxa Perpiñá_____________ _____________113
PARTE II. Psicopatología de los procesos y las funciones psicológicas________________
139
Capitulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
Marta Miragall, Rosa María Baños y Maria José Galdón
141
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
Belén Pascual-Vera, Elvira Martínez-Besteiro y Amparo Belloch____________________________ 171
Capítulo 7. Psicopatología de la memoria
Margarita Diges Junco y Conxa Perpiná Tordera................................................................................ 229
Capítulo 8. Psicopatología del pensamiento
Gemma García-Soriano y Amparo Belloch 271
Capítulo 9. Psicopatología del lenguaje
Francisco Ramos Campos, Israel Contador Castillo y José A. Adrián Torres__________
329
Capítulo 10. Psicopatología del comportamiento y la conducta motora
Gemma García-Soriano, Sandra Arnáez y María Roncero ____________ ___ ____________ ____375
Capítulo 11. Regulación emocional
Rosa Maria Baños, Maria José Galdón y Azucena García-Palacios
407
Capítulo 12. El estrés
Bonifacio Sandín 433
PARTE III. Trastornos asociados a necesidades básicas y adicciones ...........................................
483
Capitulo 13. Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos
Maria Roncero y Conxo Perpiñá 485
Capítulo 14. Disfunciones sexuales, trastornos parafilicos y disforia de género
Rafael Ballester-Arnal______________________________________________________________ 515
V
Manual de psicopatología. Volumen 1
Capítulo 15. Adicciones a sustancias
Elisardo Becoña Iglesias________________________________________________ —----------------565
Capitulo 16. Adicciones comportamentales
Mariano Chólizy Paulina Herdoiza-Arroyo 597
Capitulo 17. Trastornos del sueño
Gualberto Buela-Casaly Alejandro Guillén-Riquelme 631
Respuestas a la autoevaluación 649
Índice analítico_________________________________________ __ ____ ________________ — 651
vi
Relación de colaboradores (Volumen 1)
José Antonio Adrián Torres
Margarita Diges Junco
Catedrático de Psicopatología del Lenguaje.
Facultad de Psicología.
Catedrática de Psicología
de la Memoria.
Universidad de Málaga.
Facultad de Psicología.
Sandra Arnáez Sampedro
Universidad Autónoma de Madrid.
Profesora Ayudante Doctora.
Maria José Galdón Garrido
Facultad de Psicología.
Catedrática de Psicopatología.
Universidad de Valencia.
Facultad de Psicología.
Rafael Ballester-Arnal
Universidad de Valencia.
Catedrático de Psicología.
Azucena García-Palacios
Facultad de Ciencias de la Salud.
Catedrática de Universidad.
Universidad Jaume I, Castellón.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Rosa Maria Baños Rivera
Universitat Jaume I, Castellón.
Catedrática de Psicopatología.
Facultad de Psicología.
Gemma García-Soriano
Universidad de Valencia.
Profesora Titular de Psicopatología.
Facultad de Psicología.
Elisardo Becoña Iglesias
Universidad de Valencia.
Catedrático de Psicología Clínica.
Facultad de Psicología.
Universidad de Santiago de Compostela.
Alejandro Guillén-Riquelme
Doctor en Psicología.
Amparo Belloch Fuster
Centro de Investigación Mente, Cerebro
y Comportamiento (CIMCYC).
Catedrática de Psicopatología.
Universidad de Granada.
Facultad de Psicología.
Universidad de Valencia.
Gualberto Buela-Casal
Catedrático de Psicología Clinica.
Centro de Investigación Mente, Cerebro
y Comportamiento (CIMCYC).
Universidad de Granada.
Paulina Herdoiza-Arroyo
Profesora Titular de Universidad.
Universidad Internacional del Ecuador.
Elvira Martínez-Besteiro
Profesora Contratada Doctora.
Facultad de Psicología.
Universidad de Valencia.
Mariano Chóliz Montañés
Catedrático de Universidad.
Facultad de Psicología.
Marta Miragall Montilla
Profesora Ayudante Doctora.
Universidad de Valencia.
Facultad de Psicología.
Universitat de Valncia.
Paloma Chorot Raso
Catedrática de Psicopatología.
Belén Pascual-Vera
Facultad de Psicología.
Profesora Ayudante Doctora.
Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Madrid.
Facultad de Psicología.
Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED). Madrid.
Israel Contador Castillo
Profesor Titular de Psicobiología.
Conxa Perpiñá Tordera
Facultad de Psicología.
Catedrática de Psicopatología.
Universidad de Salamanca.
Facultad de Psicología.
Universidad de Valencia.
vii
Manual de psicopatología. Volumen 1
Francisco Ramos Campos
Bonifacio Sandin Ferrero
Catedrático de Psicopatología.
Catedrático de Psicopatología.
Facultad de Psicología.
Universidad de Salamanca.
Facultad de Psicología.
Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Madrid.
Maria Roncero Sanchis
Rosa Maria Valiente Garcia
Profesora Titular de Universidad.
Profesora Titular de Psicopatología.
Facultad de Psicología.
Facultad de Psicología.
Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Madrid.
Universitat deValncia.
Prefacio a la tercera edición
A principios de los años noventa del siglo pasado quienes coordinamos este manual, tres psicólogos
profesores de psicopatología, coincidimos en la creciente insatisfacción que sentíamos cuando nuestros estudiantes y nuestros colegas interesados en la clínica nos pedían recomendaciones y sugerencias sobre manuales que fueran no solo comprehensivos, sino también actuales y acordes con los
conocimientos disponibles sobre la psicopatología, materia que impartíamos en nuestras respectivas
universidades y sobre la que versaban tanto nuestros intereses de investigación como nuestra práctica clínica. No quiere esto decir que no hubiera entonces textos de psicopatología, algunos de ellos
sin duda magníficos, aunque la denominación Manual de Psicopatología era inusual o anecdótica.
Pensábamos que todos adolecían de un problema que, para nosotros, era fundamental afrontar: no
recogían, o lo hacían muy de pasada, las muchas aportaciones que la psicología científica estaba
proporcionando a la comprensión de las alteraciones psicopatológicas. Esa, y no otra, fue la principal
motivación que nos llevó a plantear un manual de psicopatología firmemente anclado en la psicología.
En el prólogo de la primera edición del manual de 1995, hace ahora 25 años, decíamos: «Se están
realizando importantes avances en áreas como las neurociencias, la psicopatología experimental, la
medicina conductual, la psicofisiología, etc., que involucran tanto a los aspectos estrictamente teóricos
o conceptuales como a los metodológicos. Así mismo, se está produciendo un importante y necesario
acercamiento, cada vez más visible, entre las ciencias biológicas, las psicológicas y las sociales en
todo lo que concierne a la salud y la enfermedad humanas. La psicopatología es, probablemente,
una de las áreas de conocimiento cientifico donde más se han hecho notar estos cambios y avances.
Nuestros métodos de investigación son más potentes y eficaces, lo que nos permite disponer de más
y mejores datos para comprender la naturaleza de las diversas alteraciones psicopatológicas; se están
formulando nuevas teorías, capaces de proporcionar mejores respuestas a los viejos problemas que
tiene planteados nuestra disciplina, a la vez que se han reformulado y adaptado muchas de las que
ya existían». Hoy seguimos suscribiendo esas palabras y, en coherencia con ellas, decidimos que había
llegado el momento de renovar en profundidad este manual para incluir las nuevas aportaciones que la
psicología ha hecho durante estos años a la comprensión de las psicopatologías e integrarlas, siempre
que fuera posible, con las más consolidadas.
Así pues, desde el primer momento planteamos una decidida apuesta por la ciencia psicológica
como marco de referencia imprescindible para el desarrollo de la psicopatología que, desde siempre,
hemos concebido como una disciplina básica de la psicología científica, entendiendo por «básica» aquella que trata de encontrar respuestas a los problemas e interrogantes que plantea la realidad que, en
nuestro caso, es la relacionada con los trastornos mentales y del comportamiento humano. Dicho en
otros términos, lo que verdaderamente nos motiva e impulsa es, antes que nada, tratar de entender
qué le sucede a una persona cuando dice que le pasan pensamientos «raros» por la cabeza, o que escucha voces, o que no consigue afrontar con eficacia los inevitables y necesarios cambios en su entorno
vital, o que se pregunta por qué, a pesar de que se supone que debiera ser una persona «sana y feliz»,
no consigue encontrar sentido a su existencia, o que tiene miedo de perder la razón y volverse «loco».
Estamos convencidos de que si no somos capaces de entender y encontrar respuestas convincentes a
esos dilemas, dificilmente la psicopatología podría resultar de ayuda. Por eso pensamos también que
la psicopatología es la ciencia base que, partiendo de los conocimientos que aporta la psicología cientifica, permite establecer las bases para diseñar nuevos y mejores modos para evaluar y diagnosticar
y, como consecuencia, para intervenir eficazmente y mejorar la vida de las personas. En este sentido,
concebimos la psicopatología como una disciplina, un conjunto de saberes, cuya finalidad última es la
de servir de puente entre la psicología y la clínica psicológica; y los puentes tienen por definición una
doble dirección. En definitiva, esta y no otra ha sido desde el principio la finalidad de este manual.
ix
Manual de psicopatología. Volumen 1
La primera parte del Volumen I está dedicada a analizar los referentes históricos fundamentales
de la psicopatología y los cambios conceptuales que ha experimentado a lo largo de los siglos, con
el fin de llegar a entender dónde se ubica actualmente y cómo todo ello se refleja en los modos de
clasificar primero, y diagnosticar después, los distintos trastornos y anomalías que pueden calificarse
como psicopatológicos. Hemos intentado no caer en el presentismo a la hora de exponer la evolución
histórica y conceptual de nuestra disciplina, conscientes de que analizar el pasado desde contextos del
presente no solo no contribuye a entender la realidad, sino que la distorsiona y perturba de manera,
por qué no decirlo, irresponsable y dañina. Esta parte se cierra con un capítulo dedicado a la entrevista
diagnóstica, el procedimiento ineludible que cualquier interesado en el funcionamiento humano debe
conocer y ser capaz de utilizar.
La segunda parte, psicopatología de los procesos y las funciones psicológicas, está dedicada a presentar las anomalías y disfunciones que se producen en los procesos mentales, desde los aparentemen­
te más simples, hasta los más complejos, sin olvidar el hecho cierto de que todos ellos están íntima e
ineludiblemente interconectados y que, por lo tanto, las anomalías o disfunciones en uno de ellos tiene
repercusiones en los demás. El estudio de los procesos y las funciones mentales es, sin duda, uno de
los fundamentos básicos de la psicología desde sus mismos orígenes como disciplina científica. A ellos
recurrimos y de ellos partimos para intentar entender cuándo esos procesos y funciones se «desvían»
de su trayectoria esperable y predecible y, sobre todo, cómo lo hacen y qué consecuencias tiene todo
ello en la salud mental. Pero estaríamos equivocando nuestro propósito si olvidáramos incluir aquí
también las anomalías y disfunciones que se producen en otros ámbitos, tradicionalmente entendidos
como «no cognitivos», como son los comportamientos y las emociones que, como no podía ser de
otro modo, actúan a modo de bumerán sobre los procesos cognitivos, modificándolos, regulándolos,
mediando en sus efectos y consecuencias: produciendo, en suma, un efecto dominó de alta complejidad y de consecuencias a veces imprevisibles. Todo ello, las relaciones de interdependencia entre
funciones mentales, comportamientos, y emociones, se evidencia de un modo palmario en el gran
tema del estrés, que además remite a otras connotaciones de orden fisiológico. Esta parte del manual
no trata, por tanto, de un mero «regreso al síntoma», objetivo postulado y reivindicado desde algunos
enfoques de la psicopatología, sino de re-situar el objeto de la psicopatología en el lugar que nunca
debió abandonar, esto es, la investigación de los procesos y funciones mentales y comportamentales,
incluyendo las emociones, que atraviesan todos los denominados trastornos mentales y del comportamiento. En consecuencia, se trata de procesos, funciones y comportamientos cuya naturaleza primigenia es de indole transdiagnóstica.
La tercera parte del primer volumen está dedicada a los trastornos asociados a necesidades básicas
y adicciones. Con ello se aborda el estudio de un grupo heterogéneo de alteraciones comportamenta­
les y emocionales relacionadas, en muchos casos, con necesidades y/o impulsos de naturaleza biológica, si bien es evidente que, aunque necesaria, la perspectiva biológica dista mucho de ser suficiente
para comprender la génesis y el mantenimiento de esos trastornos. El componente social de los mismos es imprescindible para abordarlos de un modo cabal, especialmente en el caso de algunos de esta
sección, que tienen en común, además, el carácter adictivo y de control del propio comportamiento
por parte del individuo.
El segundo volumen está dedicado integramente a presentar los diferentes trastornos mentales y
del comportamiento siguiendo, en parte, la agrupación que de ellos se realiza actualmente en los sistemas oficiales de clasificación y diagnóstico psiquiátricos. La primera parte, dedicada a los trastornos
emocionales, agrupa un conjunto diverso de entidades que, de un modo genérico, aunque con algunas excepciones (p. ej., los trastornos bipolares y algunas manifestaciones depresivas), se agrupaban
históricamente bajo el rótulo general de «neurosis», término denostado desde los años ochenta por
sus referentes psicoanalíticos, pero también por su incoherencia tanto etimológica como conceptual
—recuérdese que, en su origen, hacía referencia a «inflamación de los nervios»— La ansiedad es,
sin duda, un componente esencial que impregna todos los trastornos que se incluyen en esta parte:
desde los estrictamente denominados como trastornos de ansiedad hasta los disociativos, pasando
por los vinculados con las respuestas al estrés, los obsesivo-compulsivos, o los somatoformes. Pero ese
componente no es el único ni, en algunos casos, el más importante. Entre otras razones, es la acumu­
?
X
Prefacio
lación de evidencias que ponen en cuestión el rol predominante de la ansiedad lo que ha dado lugar
a la disgregación de los trastornos de ansiedad en grupos diferenciados que, además, se configuran
como «espectros» de trastornos. Esos espectros, que se postulan sobre la base de elementos comunes
(comorbilidad, edad de inicio, referentes neurobiológicos, respuesta al tratamiento, entre otros], no
siempre están justificados por evidencias sólidas. Sea como fuere, más allá de los debates sobre la configuración concreta de cada espectro o conjunto de trastornos (es decir, sobre los trastornos concretos
que se incluyen en cada agrupación o espectro), lo cierto es que, como decíamos, la ansiedad no es
el único ni el más importante elemento aglutinador de todos ellos. Tampoco los cambios en el estado
de ánimo y la modulación de los afectos y las emociones son exclusivos de los trastornos depresivos ni
responden únicamente (ni en algunos casos, mayoritariamente] a causas psicológicas. Pero al mismo
tiempo configuran el núcleo fundamental de lo que hoy sabemos sobre los trastornos depresivos y
sobre los bipolares, dos conjuntos de trastornos que hoy se consideran diferentes y por tanto se presentan aquí en capítulos separados.
El segundo bloque del volumen está dedicado a exponer los trastornos psicóticos y de la personalidad, dos conjuntos de problemas que, ya en la primera edición de este manual, calificábamos como los
más complejos a los que se enfrenta la psicopatología. No debemos olvidar que, de hecho, la historia
misma de esta disciplina está unida inextricablemente a la historia de las psicosis, consideradas como
sinónimo de locura 0, al menos, como su más genuina expresión; y la locura era el objeto primigenio
del estudio de la psicopatología. Su carácter a menudo devastador, considerado irreversible, y su indudable impronta biológica, dejaban poco margen tanto a la investigación como a la práctica clínica de
los psicólogos. Afortunadamente, también aquí la psicología ha demostrado, una vez más, que precisamente por su complejidad no pueden ser entendidos ni abordados desde una óptica exclusivamente
biológica. Por lo que se refiere a los trastornos de la personalidad, siguen siendo uno de los retos más
complicados que tiene hoy planteados la psicopatología y todas las disciplinas de ella derivadas y/o
con ella asociadas, desde la evaluación y el diagnóstico hasta las diversas orientaciones psicoterapéuticas. Una muestra de esa complejidad es el enconado debate que han suscitado y siguen provocando
entre los expertos, cuyo resultado más evidente es la falta de acuerdo, tal y como se pone de manifiesto tanto en la actual edición del manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales
propuesto por la Asociación Americana de Psiquiatría, el DSM, como en el capítulo dedicado a los
trastornos mentales de la clasificación internacional de enfermedades, la CIE, propuesta por la OMS.
Es muy probable que este conjunto de trastornos experimente cambios sustantivos en los próximos
años, aspecto en el que insisten los dos capítulos dedicados a ellos.
La tercera y última parte del Volumen 2 está dedicada a los trastornos del neurodesarrollo y a los
neurocognitivos, intimamente vinculados con el ciclo vital. De nuevo nos hallamos frente a un conjunto
de problemas y trastornos altamente complejos, que están experimentado una remodelación profunda
en la última década debido, en parte, al descubrimiento de nuevos datos y hechos, pero también al
elevado impacto que tienen sobre la salud mental de las personas y al notable incremento que están
experimentando en nuestras sociedades actuales.
Más allá de la organización temática seguida en el manual, queremos hacer notar algo que nos
parece de la máxima importancia y que hemos intentado poner en valor a lo largo de todo el libro. Se
trata de la noción de la dimensionalidad y, estrechamente vinculada con ella, la del transdiagnóstico,
ambas subrayadas e integradas desde los primeros capítulos del primer volumen. La dimensionalidad
de las psicopatologías significa entenderlas y abordarlas no como algo diferente de la «normalidad
mental», sino como claramente vinculado con ella, hasta el punto de que no es posible comprender las
psicopatologías prescindiendo del hecho ampliamente contrastado de la continuidad entre lo «normal»
y lo psicopatológico. La psicología científica siempre reivindicó esa idea y el tiempo, la investigación,
y la realidad, le han dado la razón. Baste como ejemplo la propuesta que hace el DSM-5 de dimensiones y síntomas transversales que «atraviesan», y por tanto trascienden, los diferentes trastornos
mentales (ansiedad, depresión, ira, ideación suicida, conductas repetitivas, etc.), o la apuesta de la
CIE-11 por caracterizar los distintos trastornos no como conjuntos más o menos estables y definidos de
síntomas (o no solo así), sino como problemas crecientes en gravedad partiendo de lo que denominan
«trastornos subumbrales». Pero, además, la noción de dimensionalidad permite, nos parece, abordar
Manual de psicopatología. Volumen 1
de un modo eficaz el peligro del estigma que tan injustamente ha recaído desde hace siglos sobre
las personas que, en algún momento de sus vidas, experimentan algún problema mental, estigma
que agrava todavía más su sufrimiento. El viejo aforismo hipocrático, no existen enfermedades sino
enfermos, ocupa también un lugar de honor en el ámbito de la salud mental: no hay depresivos, o
esquizofrénicos, o hipocondríacos, sino personas con depresión, con esquizofrenia o con hipocondría.
Y esas personas, y su sufrimiento, no son tan diferentes de quienes no tienen esos problemas, porque
comparten con ellas la mayor parte de las características que configuran la vida mental humana.
Para concluir, es obligado poner de manifiesto nuestro más profundo y sincero reconocimiento
y gratitud a todas las personas que han contribuido tan generosamente a hacer realidad este nuevo
proyecto. Sin su concurso y su trabajo, hubiera sido imposible haber llegado hasta aquí, a esta tercera
edición del manual. Tampoco queremos dejar pasar la oportunidad de agradecer el apoyo y el impulso
incondicional que, desde el principio, hemos recibido de la editorial McGraw-Hill Interamericana de
España, representado de manera notable por nuestra editora Cristina Sánchez. Por último, no queremos dejar de mostrar nuestro agradecimiento a todas las personas que se disponen a dedicar una
parte de su tiempo a la lectura y estudio de los diferentes capítulos que conforman el manual. A todos,
muchas gracias.
En Valencia, Madrid y Salamanca, en junio de 2020.
Amparo Belloch, Bonifacio Sandín y Francisco Ramos.
Prefacio a la cuarta edición
Tras la excelente acogida en 2020 de la tercera edición de este manual, enteramente actualizado,
hemos querido dar respuesta a algunos comentarios y sugerencias de nuestros lectores.
Es por ello que, aprovechando la actualización de criterios que ha supuesto en ciertos diagnósticos
la publicación del DSM 5-TR, hemos retocado, además, la presentación del contenido con el fin de
hacer su lectura mucho más amigable.
Esperamos haber logrado nuestro propósito. Como siempre, a todos, muchas gracias.
En Valencia, Madrid y Salamanca, en enero de 2024.
Amparo Belloch, Bonifacio Sandín y Francisco Ramos.
xiii
PARTE I
Aspectos históricos, conceptuales
y diagnósticos de la psicopatología
CAPITUL01
HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGÍA
Amparo Belloch, M.a José Galdón y Belén Pascual-Vera
V.
Enfermedades y trastornos mentales
I.
Introducción 3
II.
Antecedentes conceptuales 4
y del comportamiento: el siglo xx 21
A. Las civilizaciones griega y romana 5
A. Clasificación y diagnóstico de los trastornos
III.
B. La Edad Media: el mundo árabe y la cristiandad 8
y enfermedades mentales y del comportamiento:
C. El Renacimiento 9
de Kraepelin, Bleuler y Jaspers a los DSM 22
De la locura a la enfermedad: los siglos XVII y XVIII 11
y su impacto en psicopatología 25
A. Psicopatología y medicina 11
C. Hacia la integración de escuelas y su traslación
B. El descubrimiento de la mente no consciente 13
a la práctica 34
C. La primera gran revolución de la psiquiatría:
el tratamiento moral 14
IV.
B. Diversificación de las escuelas psicológicas
VI. Resumen de aspectos fundamentales 34
La enfermedad mental en el siglo xIX 15
TÉRMINOS CLAVE 36
A. Los enfoques organicistas 16
B. Las nuevas ciencias: el nacimiento de la psicología
LECTURAS RECOMENDADAS 36
REFERENCIAS 37
científica 18
C. La psicología dinámica 20
AUTOEVALUACIÓN 39
D. El nacimiento de la psicología clínica 21
I. Introducción
La psicopatología sigue siendo hoy una ciencia relativamente
mos, sus sentimientos, sus pensamientos, sus conductas, 0
joven. A pesar de ello, un análisis histórico permite constatar
sus relaciones con los demás, del mismo modo que se las
cómo muchas teorías, modelos y procedimientos técnicos
hicieron sobre el funcionamiento de los astros y de su mun-
hoy vigentes, tienen una larga historia que conectan el pen-
do inmediato. No es por tanto de extrañar que, ya desde
samiento actual con creencias y sistemas de pensamiento
sus mismos orígenes, el interés por el funcionamiento de
preexistentes, muchos de los cuales tienen sus raíces en
la mente y el comportamiento humanos —y sus alteracio-
acontecimientos
descubri-
nes— se hallaran bajo la influencia de dos formas diferentes
mientos accidentales, pero también en innovaciones brillan-
de abordar la realidad que, aun a riesgo de simplificar, pode-
tes y creativas (Millon y Simonsen, 2010). El interés en noso-
mos catalogar como la espiritual (que incluye la moralista
tros mismos, en nuestras debilidades y en nuestros logros,
y la religiosa) y la natural, en la que se incluyen las que hoy
siempre ha sido inherente a la curiosidad humana. Incluso
denominaríamos perspectivas filosóficas y científicas.
fortuitos,
ideologías
culturales
y
antes de que cualquier registro del pensamiento humano se
Esa dualidad de abordajes entre la visión espiritual y la
redactara en forma escrita, es muy probable que los huma-
naturalista de las psicopatologías ha estado presente desde
nos se hicieran preguntas fundamentales sobre ellos mis­
el inicio mismo de las especulaciones sobre ellas y ha marca­
3
Manual de psicopatología. Volumen 1
do el desarrollo de los conocimientos, hasta el punto de que
aun hoy encontramos señales claras de ello: el estigma que,
te (Coto et al., 2008). Las consecuencias de este enfoque
son «anacronismo, distorsión, falsa interpretación, analogías
desafortunadamente, sigue marcando a las personas con
trastornos mentales, a pesar de los avances científicos, es
(Stocking, 1965, p. 215). El mayor peligro del presentismo
seguramente un ejemplo palmario de lo que queremos decir.
Las ideas de posesión demoníaca (o divina, según los casos],
engañosas, pérdida del contexto, simplificación del proceso»
es que deja de lado los contextos social, cultural, político
la locura como privación de la razón, entendida esta como
y económico en los que se enmarcan los conceptos sobre
lo psicopatológico de las diferentes épocas históricas. Por lo
la esencia misma del ser humano, han convivido durante
tanto, cualquier relato sobre el devenir histórico de la psi-
siglos
con
la
búsqueda
de
explicaciones
filosófico-cientifi-
copatología debe tener en cuenta que lo que se considere
co-naturales, lo que complica sobremanera la tarea de llevar
a cabo una síntesis histórica de la psicopatología. Durante
o no psicopatológico en un momento y lugar determinados
siglos ambas visiones fueron complementarias, en parte por-
cia considere adecuado y adaptativo según los condicionan­
que resultaba muy difícil diferenciarlas. Pero a medida que
tes del contexto. Por tanto, es una empresa poco fructífera
avanzaba el conocimiento científico, el enfrentamiento entre
intentar comprender los conceptos implicados en el ámbito
ambas se hizo inevitable. Y, paralelamente, las aproximaciones filosófica y científica se irán distanciando cada vez más,
son exclusivos de su objeto de estudio (Baños, 2007).
dependerá, sobre todo, de lo que el grupo social de referen-
de la psicopatología atendiendo solo a los que, en apariencia,
con un predominio progresivo de la segunda, que alcanzará
En suma, si queremos abordar la historia de la psicopato-
su máxima expresión con el surgimiento de las «nuevas cien-
logía debemos entender el contexto cultural de cada época
cias», la psicología entre ellas, a finales del siglo xIX (Reisman,
histórica y ser conscientes de las limitaciones que tenemos
1976). No obstante, es preciso destacar que el desarrollo his-
para ello que, entre otras, hacen referencia tanto a la esca-
tórico de los conocimientos sobre las psicopatologías corre
sez
paralelo al desarrollo de la medicina, y solo confluirá con el
históricos como a los sesgos de interpretación a los que ha
desarrollo de la psicología a finales del xIX y, sobre todo, en el
primer tercio del siglo xx.
En definitiva, el camino hacia el presente es cualquier
de
fuentes
documentales
de
determinados
momentos
estado sujeto el estudio de la historia de la psicopatología. El
recorrido histórico que a continuación presentamos es deudor del reconocimiento de estas limitaciones.
cosa menos una línea simple y recta; más bien, es el producto de líneas en parte desconocidas del desarrollo histórico,
) Presentismo. Estudiar el pasado en atención al presente
movimientos a menudo sujetos a confusiones y malentendi-
en términos del análisis histórico. La mayor limitación es
dos de nuestro pasado remoto y a la implicación con valo-
dejar de lado los contextos social, cultural, político y econó-
res y costumbres de los que solo podemos ser parcialmente
mico en el que se enmarcan los conceptos de las diferentes
épocas históricas.
conscientes. En este sentido, debemos reconocer que la historia de cualquier disciplina está siempre sujeta a sesgos de
interpretación y la historia de la Psicopatología no podía ser
menos. Como señalan Maher y Maher (2014), los historiadores de la psicopatología se plantean responder, básicamen-
II. Antecedentes conceptuales
te, a tres interrogantes: ¿cuándo definían las sociedades del
pasado un comportamiento como patológico?, ¿cuáles eran
sus creencias sobre los orígenes o las causas de esos com­
portamientos?, y ¿cómo se trataba a las personas que los
presentaban? Los intentos por responder a estas preguntas
están sujetos a sesgos debido, en parte, a la escasez o falta
de precisión de las fuentes documentales. Un ejemplo de
ello es lo que se ha dado en llamar el enfoque whig de la
historia, es decir, la creencia de que a lo largo de la historia
hemos ido adquiriendo un conocimiento cada vez mayor de
los problemas mentales y de su tratamiento más adecuado. Estas falsas expectativas generan percepciones que, a
su vez, dan lugar a mitos que se documentan en ocasiones
como hechos (Maher y Maher, 2014).
Como hemos dicho, los conceptos sobre la locura no surgen, como ningún concepto sobre la naturaleza humana,
al margen de una determinada visión del mundo. Y esto
significa que los conceptos no son neutros. No es lo mismo
decir que la causa de la locura es la posesión demoníaca
(o, simplemente, que la locura es una forma de posesión),
o que es una enfermedad, o que es un comportamiento
anormal, o una actividad cognitiva desviada y anómala.
Detrás de cada uno de esos términos se oculta un complejo entramado de propósitos que, casi siempre, tienen como
finalidad última establecer algún tipo de puente entre las
creencias
(pre-juicios)
dominantes
en
un
momento
dado
y algunos pocos hechos. El cambio de unos a otros prejuicios se produce, algunas veces, merced a la comprensión
Otro de los peligros que conlleva la elaboración de la historia de una ciencia como la psicopatología es el presen-
o incluso al descubrimiento de hechos nuevos y diferentes.
Pero esto no es lo habitual: lo más común es que el cam-
tismo, es decir, estudiar el pasado en atención al presen­
bio se produzca más bien por la concurrencia de (o la cons­
4
Capitulo 1. Historia de la psicopatología
trucción de) explicaciones más compatibles con el momen-
ciudades de la cuenca del Mediterráneo, incluida Roma en el
to social y cultural (Magaro, 1976). Si la sociedad idealiza
300 a. C. (Millon y Simonsen, 2010).
o valora positivamente un modo determinado de ser, de
No obstante, también es en esa época cuando, muy len-
sentir, de pensar o de comportarse, la ausencia de los
tamente, comienza a gestarse lo que más tarde dará lugar
valores implícitos en esos modos e, incluso, su puesta en
a un cambio fundamental en la forma de abordar el estu-
entredicho será probablemente considerada como impropia e inadecuada para la imagen dominante de persona.
los agentes externos e invisibles ya no podían servir como
La consecuencia de ello es obvia: las imágenes que una
base lógica para una comprensión genuina de los fenómenos
sociedad, o un grupo humano dominante, posean acerca
mentalmente problemáticos. Para abordarlos, comenzaron a
dio de las psicopatologías. Para algunos pensadores griegos
de lo que es verdaderamente humano y, por extensión,
plantear la necesidad de comprender cómo y por qué estos
de lo normal y ajustado a derecho serán imperativos ines-
fenómenos se expresaban en el mundo natural, alejándose
capables a la hora de construir las imágenes de lo psicopa-
así de lo sobrenatural y místico. Esta transición fue lidera-
tológico (Belloch, 1993; Coto et al., 2008).
da por una serie de pensadores en los siglos vIyva. C.,
A. Las civilizaciones griega y romana
goras (582-510 a. C.), Alcmeón de Crotona (557-491 a. C.) y
Aunque la mayor parte de los textos sobre historia de la
Empédocles (495-435 a. C). Tales de Mileto alejó del foco del
psicopatología sitúan en la civilización griega los orígenes
misticismo los trastornos psicopatológicos al reconocer que
entre los que destacan Tales de Mileto (652-588 a. C.), Pitá-
trastornos
eran eventos naturales y que, en consecuencia, debían abor-
mentales, como señala Mora (1982), lo que denominamos
darse desde una perspectiva natural. Por su parte, Pitágoras
civilización occidental tuvo su comienzo en diversas áreas
reafirmó la importancia de identificar los principios cientifi-
de
nuestras
concepciones
actuales
sobre
los
de las regiones que hoy conocemos como Oriente Medio
cos subyacentes que pudieran explicar todas las formas de
(p. ej.. Babilonia) y Extremo Oriente (p. ej., India, China], cul-
comportamiento humano. Fue uno de los primeros filósofos
turas entre las que se produjeron constantes relaciones e
en afirmar que el cerebro era el órgano del intelecto huma-
influencias mutuas. La civilización griega, por tanto, contaba
no, pero también la fuente de las perturbaciones mentales.
con un amplio legado cultural procedente de otras culturas
Adoptó la noción de los humores biológicos (i. e., líquidos cor-
con las que estuvo en contacto. Millon y Simonsen (2010)
porales naturales) y postuló el concepto de temperamento
recuerdan que el antiguo Imperio babilónico constituye el
emocional para ayudar a decodificar los origenes de pasiones
fundamento del pensamiento filosófico para la mayoría de
y
las naciones mediterráneas; de hecho, muchas de las tra-
de equilibrio y relación le sirvieron para explicar las variacio-
diciones de pensamiento presentes en las culturas griega y
nes en los estilos caracterológicos humanos (p. ej., grados de
romana se pueden remontar a ideas generadas inicialmente
humedad o sequedad, la proporción de frio o calor, etc.), de
en esa civilización. No obstante, la contribución de la civili-
tal manera que los equilibrios y desequilibrios entre los fun-
zación griega a la síntesis y desarrollo de las aportaciones de
damentos humorales explicarían si la salud o la enfermedad
comportamientos
aberrantes.
Los
principios
matemáticos
estas distintas culturas justifican, en cierta medida, el califi-
estaban presentes (Millon y Simonsen, 2010). Alcmeón de
cativo de «cuna de la civilización» (Coto, et al., 2008).
Crotona, discípulo aventajado de Pitágoras, centró su inte-
En los primeros periodos de la civilización griega, la locura
rés en el estudio de la naturaleza humana y, especialmente,
se consideraba un castigo divino, un signo de culpa por trans-
en las funciones de los sentidos. Anticipó la idea de que los
gresiones mayores o menores. La cólera de los dioses enviaba
conductos (nervios] de los sentidos confluyen en el cerebro,
a espíritus malignos personificados en las diosas Lisa y Manía
que poseían al enfermo. El tratamiento buscaba combatir la
situando también en este órgano el centro de la razón y
locura mediante diversos ritos expiatorios que eliminaran las
jo de Empédocles e Hipócrates, pues pensaba que la salud
impurezas. Los sacerdotes mediaban en las oraciones de una
requería un equilibrio entre los componentes esenciales de
persona enferma para asegurar su curación en los templos
la vida: frialdad vs. calor, humedad vs. sequedad, y así suce-
dedicados al dios de la medicina, Asclepios (Esculapio para los
sivamente. De hecho, la noción de elementos fundamentales
el alma. Como sus antecesores, también anticipó el traba-
romanos]. Ubicados en entornos pacificos y atractivos, estos
en equilibrio se convirtió en un tema central en el trabajo
templos se establecieron para alentar a los pacientes a creer
de los filósofos pitagóricos. Empédocles también adoptó el
que había buenas razones para querer recuperarse. Entre
modelo homeostático de Pitágoras y Alcmeón, si bien lo más
los procedimientos de lo que pudiera considerarse como tra-
significativo fue su propuesta de que los elementos básicos
tamientos, se incluían una dieta equilibrada, masaje diario,
de la vida (fuego, tierra, aire y agua) interactuaban con otros
sueño tranquilo, sugerencias sacerdotales y baños tibios. A
dos principios: amor vs. conflicto. Empédocles hizo hinca-
medida que el culto a Asclepios se extendió por todo el impe-
pié en que el equilibrio entre los cuatro elementos podría
rio griego, se erigieron numerosos templos en las principales
complicarse si se combinaban de forma complementaria o
5
Manual de psicopatología. Volumen 1
contraria. El amor y el conflicto representaban expresiones
tenía una causa natural. Además, las leyes naturales que
humanas de procesos más elementales, como la atracción
y la repulsión. Todos los elementos/humores se podían com-
postulaba se centraban en la teoría de los cuatro humores
(sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla) y el necesario equi-
binar, pero Empédocles postuló que la fuerza de atracción
(amor] probablemente produciría una unidad armónica,
se producía un desequilibrio en estos fluidos, ya fuera por
mientras que la repulsión (conflicto] prepararía el escenario
influencias externas, como la alimentación o los problemas
para el colapso personal o social.
familiares, ya por factores internos, como la herencia, se pro-
Estas y otras influencias llegaron a Hipócrates (460-377
librio entre ellos para el mantenimiento de la salud. Cuando
ducía
la
enfermedad.
Hipócrates
también
identificó
cuatro
a. C.), cuyas ideas y concepciones inauguran lo que se ha
temperamentos básicos: el «colérico», el «melancólico», el
denominado «la medicina occidental». Nacido en la isla de
«sanguíneo» y el «flemático», que correspondían, respectiva-
Cos —el centro de una antigua escuela de medicina—, era
mente, a excesos en bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema.
hijo de un sacerdote de Esculapio de quien adquirió las pri-
El enfoque de Hipócrates fue esencialmente empírico, a
meras lecciones de medicina y cuya filosofía seguiría en sus
pesar de la predominancia del pensamiento filosófico carac-
propios esfuerzos terapéuticos futuros. Heredero de la tradi-
teristico de la época. Era lo que hoy consideraríamos un bió-
ción de su padre y de los conceptos humorales de Pitágoras
logo práctico que hacía hincapié en el papel de los humores
y Empédocles, con Hipócrates los trastornos mentales pro-
corporales y se centraba en el uso de tratamientos fisicos (en
gresaron desde el ámbito mítico y mágico —y los enfoques
particular dieta, masajes, música y remedios que promovían
terapéuticos demonológicos de una época anterior— a uno
el sueño y el descanso] en lugar de los espirituales y/o mora-
de observación clínica cuidadosa y teorización inductiva. Sin-
listas. Contrariamente al trabajo de Platón, que se basó en
tetizó los elementos prácticos y compasivos del culto a Escu-
hipótesis abstractas y en las llamadas «verdades evidentes
lapio con las propuestas más biologicistas de Pitágoras, com-
por sí mismas», Hipócrates centró su atención en lo obser-
binando estos elementos para elevar los procesos mentales
vable (i. e., los síntomas]), sus tratamientos y sus resultados.
y sus desequilibrios a una ciencia clínica (Millon y Simonsen,
Así, centrales para las prácticas médicas de Hipócrates y sus
2010). El trabajo de Hipócrates puso de relieve una visión
seguidores, fueron la observación y la recopilación cuida-
naturalista en la que la fuente de todos los trastornos, tanto
dosa de datos, lo que comportaba el registro cuidadoso de
mentales como físicos, debía buscarse dentro del paciente y
la historia personal de cada caso, detallando el curso y el
no en los fenómenos espirituales.
resultado de los trastornos y anomalías que observaba. Esas
Asumiendo las propuestas de sus antecesores, Hipócra-
historias proporcionan descripciones a menudo muy precisas
tes enfatizó que el cerebro era el centro primario del pensa-
de trastornos que hoy conocemos como manía, melancolía,
miento, la inteligencia y las emociones: «Es solo del cerebro
paranoia, epilepsia, o histeria —término este último que él
de donde surgen los placeres, las alegrías y risas, así como
mismo acuñó— Asimismo, Hipócrates y sus seguidores de
los dolores, las penas, y las lágrimas (...) es esta misma fuen-
Cos fueron pioneros en enfatizar la necesidad de una rela-
te la que nos vuelve locos o delirantes, nos inspira terror, y
ción entre el diagnóstico y el tratamiento. La mera descrip-
trae insomnio, errores inoportunos, ansiedades sin sentido,
ción de una alteración clínica no era suficiente, a menos que
distracción y otros actos contrarios a las formas habituales
proporcionara una indicación clara del curso que debería
de la persona. Todos estos fenómenos provienen del cerebro
seguir el tratamiento posterior. Por ello, prescribieron una
cuando no es saludable» (es decir, cuando existe un desequi-
serie de regímenes terapéuticos que incluían prácticas tan
librio entre calor y frío, o entre humedad y sequedad). En
variadas como el ejercicio, la tranquilidad, la dieta, o las san-
consecuencia con este planteamiento, sugirió que lo que
grías, entre otras, que creían útiles para restablecer el equi-
hoy denominamos trastornos y enfermedades mentales se
librio humoral que, según sus planteamientos, subyacía a la
debían a causas y procesos naturales, al igual que las enfer-
mayoría de las enfermedades.
medades fisicas. Con ello, la idea de locura iba a experimen-
Los planteamientos hipocráticos sobre la enfermedad y
tar un cambio radical, pues pasaba de ser considerada como
los trastornos mentales, anclados en un enfoque naturalista
una maldición o imposición divina a conceptualizarse como
y (pre)científico, convivían con los filosóficos de Platón (427-
una enfermedad. Como dijo Marshall (1982), los dioses griegos no eran para Hipócrates ni menos sagrados ni menos
siderablemente
347 a. C.) que, según Zilboorg y Henry (1941), debilitaron con­
los
supuestos
hipocráticos.
Platón
defendió
verdaderos o reales que para sus antecesores y coetáneos;
el elemento místico en la explicación del comportamiento
la diferencia estaba en que para Hipócrates los dioses de
y el modo de ser de las personas. La consideración de la
la enfermedad estaban sujetos a las leyes naturales y era
existencia de dos principios (el espíritu y la materia) le llevó
misión del médico descubrirlas. Así, Hipócrates consideraba,
al planteamiento de la dualidad psicofisica en su concepción
por ejemplo, que la epilepsia no era más divina ni más sagra-
de la naturaleza del hombre, en la que concebía dos almas:
da que otras enfermedades, sino que, como el resto de ellas.
la racional y la irracional. El trastorno mental tenía lugar
♦
6
Capítulo 1. Historia de la psicopatología
cuando el alma irracional rompía su débil conexión con la
racional. Platón distinguía dos clases de locura: una resulta-
trastornos mentales como enfermedades del espíritu cuyo
tratamiento y curación correspondía a la filosofía. Propuso
ba de la enfermedad, mientras que la otra era de inspiración
dos categorías, relativamente cercanas a los futuros con-
divina y dotaba a su poseedor de cualidades proféticas. De
ceptos de neurosis y psicosis, la insania, ausencia de calma
este modo, el misticismo platónico diluía el punto de vista
y equilibrio, y el furor, trastorno completo de la capacidad
más naturalista de Hipócrates y su planteamiento ejerció
intelectual que hacía al afligido irresponsable de sus actos.
una notable influencia durante varios siglos debido, en parte,
De este modo. Cicerón fue uno de los primeros en cuestio-
a sus muchos discípulos eminentes entre los que destaca,
nar la responsabilidad legal del enfermo mental. Esta idea
sin duda, Aristóteles (384-322 a. C.). No obstante, Aristóteles
cristalizará en las leyes del derecho romano —el Corpus lu-
se distanció de su maestro pues, aunque admiraba el racio-
ris Civilis—, que se considera una de las aportaciones más
nalismo abstracto de Platón, estaba mucho más dispuesto
importantes de la civilización romana a la psicopatología: la
a tratar con el mundo tangible que con abstracciones de
consideración de la enfermedad mental como atenuante en
orden superior o principios generales. Al igual que su maes-
los actos delictivos. No obstante, la consideración «legal» de
tro distinguió dos facetas del alma humana: la racional y
la locura no iba acompañada de un reconocimiento paralelo
la irracional, pero, a diferencia de él, defendió que no era
de la figura del médico, puesto que era el juez quien dicta-
posible separarlas pues obraban como una unidad. Defen-
minaba sobre el estado mental de los reos (Coto et al., 2008).
día además que el alma irracional no podía ser atacada por
Entre las aportaciones naturalistas de este periodo a la
enfermedad alguna a causa de su naturaleza inmaterial e
comprensión de los trastornos mentales cabe destacar, entre
inmortal. Este planteamiento le llevaría a negar la existencia
otros, las de Areteo de Capadocia (30-90 d. C.), Aulo Cornelio
misma de enfermedades puramente psicológicas y a insistir
Celso (25 a. C-50 d. C.) y, muy especialmente, las de Galeno
en que toda enfermedad tiene sus raíces en la estructura
de Pérgamo (130-200 d. C.). Las observaciones de Areteo, de
física. Además, Aristóteles fue el primero en sugerir que los
origen turco-griego, sobre las condiciones premórbidas de los
trastornos nerviosos se debían a los vapores, idea que resur-
pacientes que consideraba como formas de vulnerabilidad
giría una y otra vez hasta el siglo XVII.
El alcance de la obra de Aristóteles fue excepcionalmente
o susceptibilidad a varios síndromes clínicos, fomentaron la
consideración
de
los
trastornos
mentales
como
procesos
amplio. Describió los fundamentos de la percepción huma-
normales exagerados. En este sentido, afirmó que existía
na y el pensamiento racional, enfatizando la importancia y
una conexión directa entre las características normales de
la validez de las impresiones sensoriales como la fuente de
personalidad de un individuo y la expresión de los síntomas
una forma objetiva de estudio. Además, articuló una serie de
que mostraba cuando estaba afligido. Así mismo, fue uno
propuestas sobre la naturaleza del aprendizaje, basado en
de los primeros en reconocer el hecho de que los estados
los principios de la asociación, enfatizó la importancia de la
maníacos y depresivos se daban en un mismo individuo.
experiencia temprana y educación en la adquisición de habi-
Introdujo también estudios de seguimiento a largo plazo de
lidades y el papel del hábito y la práctica en la formación de
los pacientes, realizando cuidadosas descripciones del curso,
actitudes psicológicas, de modo que los procesos de desarro-
las manifestaciones periódicas de la enfermedad y su retor-
llo eran fundamentales para comprender el comportamiento
no a un patrón de comportamiento más normal, anticipan-
humano.
El sistema aristotélico había surgido en una época en que
do en cierto modo los planteamientos que, ya entrado el
siglo XIX, realizará Emil Kraepelin al reconocer el curso de
la grandeza de Atenas había logrado su culminación. Las vic-
la enfermedad como un factor clave para diferenciar entre
torias macedonias crearon un imperio que unió Grecia con
trastornos. Por su parte, Celso, conocido como el Hipócrates
lo que hoy conocemos como el Oriente. Después de la muer-
latino, redactó una enciclopedia De Artibus en la que recopi-
te de Alejandro y el desplazamiento del centro del saber a
laba los conocimientos sobre distintos saberes acumulados
Alejandría, el contacto con el Oriente aumentó. A partir de
hasta entonces. Dedicó un capítulo especial a los conoci-
entonces el misticismo de estas culturas comenzó a dejar
mientos médicos —De Medicina—, en el que describió los
sentir su influencia y en los siglos siguientes, Roma adquiriría
distintos tipos de locura, diferenció la locura del delirium y
una importancia política creciente (Zilboorg y Henry, 1941).
las ilusiones de las alucinaciones. Asimismo, propuso trata-
Aunque el comienzo y el final de la época romana no se
mientos como el uso de drogas, la alimentación, el descanso,
pueden demarcar claramente, la República Romana, como
las actividades de ocio y la terapia por la palabra (Maher y
organización formal, suele datarse entre los siglos va.C.y
Maher, 2014).
III d. C. En el terreno de la filosofía y de la ciencia, el pueblo
Pero la culminación de la importancia del Imperio roma-
romano permaneció siempre bajo la influencia de la cultura
no para la psicopatología recae en Galeno (131-201 d. C.), que
griega. No obstante, cabe destacar las aportaciones de pen-
reunió y coordinó todo el conocimiento médico acumulado
sadores como Cicerón (106-43 d. C.), quien consideraba los
por sus predecesores, añadió sus propias observaciones y
7
Manual de psicopatología. Volumen 1
comunicarse con seres sobrenaturales), no hay evidencias
monium es un alegato contra la demonología que le costó la
inequívocas de que todos los ajusticiados por brujería fue-
persecución de la Inquisición. Su interés por la observación y
ran, en realidad, enfermos mentales (Spanos, 1978). Es posi-
las descripciones clínicas detalladas constituyen una valiosa
ble que el comportamiento atribuido a las brujas fuera más
aportación a nuestro ámbito de estudio.
un producto de la imaginación de los inquisidores, que logra-
Los humanistas, que combinaban explicaciones médicas
ban poner en boca de los acusados todo aquello que espera-
y filosófico-psicológicas para la comprensión de la enferme-
ban escuchar después de prolongadas torturas. Teniendo en
dad mental, contribuyeron, pues, a que se tratara a los enfer-
cuenta el contexto social de la época, en la que el poder de
la Iglesia estaba amenazado por el desorden social provoca-
mos
do por las guerras, las epidemias y las hambrunas, es lógico
pensar que era «conveniente» encontrar culpables de esos
males. Así, la caza de brujas pudo constituir un intento de
la Iglesia por mantener su poder, con el fin de eliminar a las
personas que amenazaran su estatus económico, político y
social. Como señaló Vázquez (1990), es posible que todo ello
se debiera a un intento desesperado por parte de la Iglesia
ante su pérdida de poder debido a la imparable y progresiva
secularización de la sociedad.
mentales
como
tales,
proporcionándoles
tratamientos
humanitarios. Este planteamiento dio lugar a centros dedicados a los enfermos mentales. La apertura de la Casa de
Orates en Valencia por el padre Jofré en 1409, primer centro
psiquiátrico de la Europa occidental, inaugura la asistencia
especializada para el enfermo mental. A este centro siguieron otros en distintas ciudades de España, en el resto de
Europa y, ya después, en el Nuevo Mundo, como el hospital
de Bethlem en Londres en 1547, el de San Hipólito en México
en 1565 y el Hospital General de París en 1656. En principio,
los tratamientos consistían en descanso, dietas y paseos. Sin
embargo, hacia el siglo XVII, el trato se fue deshumanizando
2 Demonológico. La posesión del espíritu o del alma huma-
cada vez más hasta que estos centros, salvo honrosas excep-
na por parte del demonio es el origen de las llamadas enfer-
ciones como el santuario de Gheel en Bélgica, se convirtieron
medades mentales.
más en centros de custodia y reclusión forzada que de curación (Baños, 2007).
También en esta época es posible encontrar concepcio-
La figura de Joan Lluis Vives (1492-1540) es, por el con-
nes que buscaban en el mundo de las pasiones y la moral
trario, un claro ejemplo del ideal del saber universal del
las causas de la enfermedad mental (Coto et al., 2008). Un
Renacimiento, y en especial, del Humanismo. En su obra El
claro exponente de ello es la obra de Burton (1576-1640), La
alivio de los pobres defiende que no hay nada más exce-
Anatomía de la Melancolía (1621), considerado como el pri-
lente en el mundo que el hombre, y nada más importante
mer tratado sobre la depresión, en el que no es la bilis, sino
en el hombre que su espíritu. Señala la necesidad de aten-
el desbordamiento de pasiones lo que determinan el estado
der al bienestar del espíritu manteniéndolo sano y racional,
melancólico. Descrito por Millon y Simonsen (2010), como un
y defendiendo el trato humanitario que debía dispensarse
clérigo depresivo y erudito solitario, sus informes introspecti-
a los enfermos mentales (Coto et al., 2008). En el ámbito
vos sobre sus propios estados de ánimo contenían una gran
de la medicina, Paracelso (1493-1541) es considerado por dis-
cantidad de cuidadosas descripciones clínicas. También buscó
tintos historiadores como una figura extraña, mezcla de la
registrar el comportamiento y las emociones de los demás,
mística del pasado y del enfoque pragmático de su época.
reconociendo patrones similares a su propio estado de ánimo.
Médico, astrólogo y alquimista, sus principales contribucio-
Todo ello, le llevó a identificar las causas de la melancolía,
nes al campo de la psicopatología fueron, por un lado, su
entre las que destacó la culpa, el deterioro corporal y la vejez,
denuncia de las crueldades de la Inquisición, afirmando que
las dietas inadecuadas, la ociosidad, la soledad, los miedos, la
«hay más supersticiones en la Iglesia romana que en todas
vergüenza y la malicia. Burton afirmaba que la melancolía
estas mujeres pobres y presuntas brujas» (Paracelso, 1567,
podía ser engendrada por una amplia gama de debilidades
citado en Millon y Simonsen, 2010]; y, por otro, su defensa
humanas y circunstancias de la vida. También recomendaba
del enfermo mental al que no consideraba ni un pecador ni
la alteración del curso de la vida, la música, y la compañía
un criminal, sino solo una persona enferma necesitada de
alegre, como modos de escapar de la melancolía. Además,
la ayuda del médico. Propuso que existía una fuerza univer-
en cierto modo anticipó también lo que siglos después será
sal que provenía de los astros y estaba relacionada con la
el núcleo de la psicoterapia moderna: implicar a un pacien-
enfermedad, incluida la mental. Más adelante, esta idea del
te en un diálogo con una persona extraña que le muestra
«fluido universal» influirá en Mesmer, uno de los precursores
confianza y comprensión (Millon y Simonsen, 2010). En suma,
del psicoanálisis. También el médico holandés Johan Weyer
junto a las formas de tratamiento que incluían sobre todo la
(1515-1576), considerado por algunos como el padre de la
reclusión de los enfermos en centros especificos, encontra-
psiquiatría moderna, fue uno de los luchadores acérrimos
mos otro tipo de prácticas en las que se proponía modificar y
contra el Malleus Maleficarum. Su obra De Praestigiis Dae-
mejorar el ambiente y las relaciones (Coto et al., 2008).
♦
10
Capitulo 1. Historia de la psicopatología
En definitiva, la idea medieval y renacentista del «loco»
fue paulatinamente desapareciendo. La Reforma, las nuevas
un ataque contra el orden establecido en todos los ámbitos,
desde la política a la ciencia (Baños, 2007).
tendencias religiosas, una visión más crítica de los plantea-
En el ámbito de la Psicopatología se van abandonando
mientos filosóficos, el avance de la técnica y los nuevos pos-
las concepciones demonológicas, tan contrarias a la razón.
tulados sobre la investigación científica fueron desencade-
Las «cazas de brujas» disminuyen de manera significativa,
nantes fundamentales para la nueva visión de la enfermedad
aunque todavía se producen algunas hasta finales del siglo,
mental y su investigación (Belloch, 1987), que cristalizaría en
como el juicio de Salem en 1692, en Nueva Inglaterra, en
los dos siglos posteriores, XVII y XVIII, el Siglo de las Luces y
el que se ajustició a diecinueve mujeres acusadas de bru-
la Edad de la Razón, cuyas aportaciones a la psicopatología
jería. Pese a que se ha apuntado como razón al auge de las
resumimos a continuación.
ideas humanistas y racionalistas (Zilboorg y Henry, 1941)
como determinante de la desaparición de las concepciones
III. De la locura a la enfermedad:
los siglos xvn y xvin
demonológicas sobre la enfermedad mental, lo cierto es que
también había una serie de factores económicos y sociales
que explican el cambio de orientación (Vázquez, 1990). Entre
ellos cabe mencionar la prohibición de confiscar los bienes
El siglo XVII fue un período de crisis de todo tipo: demográficas, económicas, sociales y políticas que, si bien no se produjeron de la misma forma ni en los mismos momentos en
todas las regiones europeas, configuran un contexto generalizado de conflictos y de tensión (Palop, 1998). Se produce
un
estancamiento
demográfico,
un
retroceso
económico
y
revueltas sociales debido todo ello a la crisis agraria y la
presión que sobre la población ejercen las clases poderosas y el absolutismo monárquico. A partir de estas crisis
surgirán cambios profundos en la política, la sociedad y la
a los acusados, de manera que ya no era lícito despojar a
los ajusticiados de sus posesiones (Spanos, 1978). Diversos
autores señalan que otras figuras sociales, como el pobre y
el loco, van sustituyendo a las brujas como «culpables» de los
males sociales y, por tanto, como las victimas preferentes de
persecución (Foucault, 1964). Esta nueva visión desmitifica,
aún más si cabe, la idea de que las brujas eran enfermas
mentales. Los nuevos análisis de la historia apuntan a personas que eran «inconvenientes», social o económicamente,
como foco y motivo para su persecución.
economía, cambios que van a influir en las concepciones
filosóficas y cientificas de la época. De hecho, es en este
siglo llamado de las luces, donde asientan las bases del pen-
Sea como fuere, lo cierto es que en estos siglos se producen avances fundamentales en diversos ámbitos científicos y
aplicados, como la astronomía, la biología, o la medicina, que
samiento filosófico y científico moderno.
tendrán una influencia capital en el cambio conceptual sobre
En el campo de la filosofía dos concepciones marcarán
el desarrollo de la ciencia tal y como la entendemos actualmente. Por un lado, el racionalismo —inaugurado por Descartes (1596-1650) en Francia— pretende prescindir de los
sistemas filosóficos anteriores con el fin de encontrar un
criterio metodológico nuevo más seguro que guíe el pensamiento (Palop, 1998). Las reglas del método deductivo cartesiano, reflejadas en su Discurso del Método, tendrán un
amplio eco en la filosofía y la ciencia posteriores, así como
en la concepción del hombre y del mundo. La otra concepción filosófica del siglo es el empirismo, fundado por el bri-
la enfermedad y los trastornos mentales, además de servir de
caldo de cultivo imprescindible para el surgimiento de nuevas
ciencias y modos de abordar la naturaleza humana y sus trastornos en los siglos posteriores. En este punto vamos a referirnos al desarrollo de la psicopatología en el contexto médico,
pero también al «descubrimiento» del inconsciente, un nuevo
y
hasta
entonces
desconocido
aspecto
del funcionamiento
mental, y a los primeros movimientos médico-sociales que
constituyen la denominada primera revolución psiquiátrica y
buscaban modificar las condiciones en las que vivían y eran
tratadas las personas con enfermedades mentales.
tánico Locke (1632-1704) que, con los mismos objetivos que
Descartes, llega a la conclusión de que el conocimiento proviene de la experiencia, proponiendo un sistema inductivo
A. Psicopatología y medicina
y abierto en el que la experiencia sirve como demostración
Como dijimos en la introducción, el devenir histórico de
de la naturaleza. El empirismo, junto a la ciencia newtonia-
la psicopatología corre paralelo al de las ciencias médicas
na, que propugnaba un método empírico-matemático, será
hasta prácticamente finales del siglo xIX. Hasta entonces, la
la guía del pensamiento del siglo XVIII y se convertirá en la
relación entre la medicina y la psicopatología ha sido tor-
base
tuosa, especialmente por el escaso interés que los trastor-
del
método
científico
actual.
Estos
cambios
dieron
como resultado el movimiento ideológico de la Ilustración,
nos y enfermedades mentales suscitaba entre los médicos,
que tuvo por bandera a la razón, y que, en el ámbito cientí-
tal y como se revela en los tratados médicos. Para Zilboorg
fico, se guiará por la observación, la experiencia y la demos-
y Henry, resulta frustrante constatar cómo en los tratados
tración. Amparados en la razón, los ilustrados llevan a cabo
médicos de los siglos XVII y XVIII
n
Manual de psicopatología. Volumen 1
(...) la enfermedad mental solo ocupa un lugar secundario
en sus sistemas de medicina (...). Parecía que la medicina se
alejaba deliberadamente de la enfermedad mental (...). Evidentemente la tradición demonológica era aún fuerte en el espiritu de siglo XVII (...). El médico del siglo XVII no era un erudito
empírico: era un estudioso de libros. Conocía bien la atmósfera
que rodeaba a las camas y la digna quietud de su biblioteca o
gabinete de estudio o la estremecedora aspereza de la sala
de disección. Pero no sabía nada de los calabozos y prisiones
donde se mantenía a la mayoria de los enfermos mentales con
esposas y cadenas (...)» (Zilboorg y Henry, 1941, pp. 249-250).
tomas histéricos podrían simular casi todas las formas de
enfermedades
verdaderamente
orgánicas,
señalando
que
las emociones podían generar y simular trastornos físicos.
También hizo hincapié en la importancia de identificar los
factores emocionales antecedentes que pueden conducir al
desarrollo de los trastornos mentales y, de forma perspicaz,
observó la interacción entre las emociones personales y las
presiones sociales (Millon y Simonsen, 2010).
Cullen (1710-1790) realizó un importante esfuerzo por
categorizar todas las enfermedades conocidas, tanto mentales como físicas, en línea con los síntomas que mostraban,
Estos autores se refieren al hecho de que, a pesar de los
los métodos por los que se podía llegar a los diagnósticos y el
intentos del siglo anterior ejemplificados en Weyer por «desteologizar» la enfermedad mental, esa concepción siguió
tipo de tratamiento que mejor se podría aplicar. Elaboró una
siendo una forma usual de entenderla, incluso para médicos
clasificación de las plantas del naturalista y botánico Linneo,
de las primeras nosologías siguiendo la estela de la exitosa
prestigiosos como Willis (1621-1675), precursor de los enfo-
en la que aparece por vez primera el término neurosis. Cullen
ques anatomo- y fisio-patológicos de la locura, que hacían
de ella una enfermedad.
creía que la mayoría de las afecciones patológicas de la men-
Willis introdujo en medicina el estudio de los procesos
te debían atribuirse a enfermedades del cerebro. A pesar de
ello, reconoció que las experiencias de vida a menudo influían
nerviosos bajo la denominación de Psycheology. Estaba inte-
en cómo se expresaban estas enfermedades, biológicamente
resado sobre todo por el movimiento muscular y sus pato-
fundadas. Calificó de enfermedades nerviosas o neurosis
logías, como la rigidez tetánica, la contracción histérica, o
la agitación coreica, y encuadrarlas en su teoría sobre los
espíritus de los nervios y su relación con los músculos. En
cambio, la melancolía, menos interesante desde el punto
de vista muscular, la enmarcaba en las teorías «químicas»
tradicionales, atribuyéndola tanto a los espíritus nerviosos
...a todas las afecciones (...) del sentido y del movimiento,
(...) y a todas las que no dependen de una afección local de los
órganos, sino de una afección más general del sistema nervioso y de las potencias de donde dependen más especialmente
el sentido y el movimiento...» (citado en López Piñero y Morales Meseguer, 1970, p. 25-26).
como al corazón. La manía, en cambio, era considerada por
él como más periférica y consecuencia de otras formas.
Por su parte, Whytt (1714-1766] se centró las condiciones
Su sistema explicativo neuropsicológico barrió las interpredel
mentales menos graves categorizándolas en tres amplios
sindromes: histeria, hipocondría y agotamiento nervioso. La
pensamiento hipocrático y galénico, de forma que a partir
teoría básica de Whytt era similar a la de Cullen: postuló que
de él las enfermedades se entenderán como producidas por
la motilidad perturbada dentro del sistema nervioso produ-
sacudidas mecánicas procedentes de objetos externos. La
cía trastornos nerviosos.
taciones
químico-humorales
tradicionales,
heredadas
locura, en aquellos casos en los que no era posible detec-
Los planteamientos de médicos como los mencionados,
tar daño material (físico) procedía, según Willis, de que los
espíritus nerviosos, solo reconocibles por sus efectos, habían
que se ocupaban de las enfermedades mentales, proporcionaban una idea vaga de la enfermedad mental que, sobre
sido afectados. Pero, según Zilboorg y Henry (1941, p. 258),
todo, contrastaba con los hallazgos anatómicos y fisiopatoló-
sus aportaciones al estudio de la neurología, su propuesta
gicos que se estaban descubriendo para explicar otras enfer-
teórica y su práctica divergían notablemente, ya que creía
medades. En este contexto, la frenología de Gall (1758-1828)
en los demonios y se inclinaba más a golpear a los enfermos
constituye quizá el intento más significativo en la búsqueda
mentales, o a considerarlos poseídos por el diablo, que a tra-
de alteraciones en el cerebro que expliquen la enfermedad
tarlos como a enfermos.
mental. Sus dos supuestos básicos eran inusuales para su
Sydenham (1624-1689), amigo del filósofo Locke, sostu-
época: primero, que las diferentes funciones mentales esta-
vo que las hipótesis y teorías especulativas debían dejarse
ban ubicadas en diferentes regiones del cerebro; y, segundo,
de lado en favor de la observación cuidadosa de todas las
que la topografía externa del cráneo reflejaba la magnitud
formas de fenómenos naturales, como las distintas enfer-
de estas funciones. Según Millon y Simonsen (2010), este
medades
sus
fue el primer esfuerzo «cientifico» realizado para analizar
contribuciones a la descripción de la histeria. Planteó que
médicas.
Especialmente
importantes
fueron
la estructura cerebral subyacente a partir de la cual podría
este trastorno era una de las enfermedades crónicas más
comunes y observó que los hombres exhibían el complejo
derivarse el carácter y la personalidad. Respecto a la enfermedad mental, pensaba que esta se debía a un problema
sintomático tanto como las mujeres. Afirmó que los sín­
en el desarrollo, por defecto o por exceso, de determinados
♦
12
Capitulo 1. Historia de la psicopatología
órganos cerebrales. Aunque la frenología fue desacreditada,
descubrimientos posteriores en el campo de la neurofisio-
B. El descubrimiento de lamente
no consciente
logía apoyaron la tesis de que las funciones psicológicas se
encontraban localizadas en el cerebro. Si esto era así, la con-
Cuando Franz Anton Mesmer (1734-1815) irrumpió en la
secuencia era que las distintas manifestaciones de la psi-
escena de la medicina, aportó un método que no guardaba
copatología podrían estar causadas por lesiones cerebrales.
relación alguna con los planteamientos místicos o religiosos
Esta creencia se vio respaldada por el hallazgo de amplias
y que satisfacía los requisitos de la era ilustrada. Como ha
de
dicho Ellenberger (1970), Mesmer dio el paso del exorcismo
pacientes afectados por la paresia general (Maher y Maher,
a la psicoterapia y, al igual que Colón, descubrió un nuevo
2014). Sus ideas sufrieron el castigo de la jerarquía eclesiás-
mundo, el del inconsciente; pero permaneció el resto de su
tica: el papa Pío VII lo excomulgó e incluyó sus obras en el
vida en el error acerca de la naturaleza real de su descubri-
famoso Indice. Pese a ello (o puede que por ello), sus ideas
miento y, también como Colón, murió cruelmente decepcio-
alcanzaron cierto prestigio popular y se desató una especie
nado.
destrucciones
en
el
tejido
cerebral
en
las
autopsias
de manía colectiva por la medida del cráneo.
Su descubrimiento se produjo merced a la introducción
En suma, los planteamientos anatomo-patológicos de
la locura se caracterizaban, ante todo, por una extremada
de un nuevo «elemento terapéutico» durante el tratamiento
pobreza de criterios, tanto para definirla como para establecer posibles procesos etiológicos. Sus postulados centrales
tes, que Mesmer había intentado eliminar durante más de
de localización y reducción de la enfermedad a lo anatómico
chocan con las primeras concepciones sobre la neurosis y,
nas enfermedades mediante imanes y pensó provocar una
en general, de las enfermedades nerviosas. La investigación
parado con hierro y le adhirió tres imanes: la muchacha
de las bases anatómicas de las enfermedades se basaban en
comenzó a sentir extrañas corrientes que le recorrían el
trabajos provenientes sobre todo de autopsias. La caracterización de las enfermedades nerviosas como producidas por
desapareciendo durante varias horas. Lo más importante de
algún tipo de lesión anatómica conllevaba la idea de que, a
medida que se fueran descubriendo las lesiones específicas
supuso que tales efectos beneficiosos no podían ser produci-
que estaban en el origen de las neurosis, estas acabarían por
desaparecer. Pero tanto los planteamientos anatómicos de la
de una joven que presentaba crisis resistentes y recurrenun año. Sabia que ciertos médicos ingleses trataban algu«corriente artificial» en su paciente. Le hizo tomar un pre-
cuerpo hacia abajo y paulatinamente sus síntomas fueron
esta historia es la interpretación que Mesmer dio al hecho:
dos solamente por los imanes, pues habían intervenido también otros elementos; es decir, que las «corrientes magnéti-
escuela francesa (Pinel, entre ellos), partidaria inicialmente
cas» de su paciente estaban producidas por un fluido que
de un planteamiento lesional negativo, como los pertene-
ella había acumulado y al que llamó «magnetismo animal».
cientes a la alemana (Schnlein, por ejemplo), defensores de
El imán era, pensó, tan solo un instrumento que reforzaba
un enfoque lesional positivo, acabaron por ser incompatibles
ese magnetismo y le daba una dirección. Más adelante, ya
con la idea de «enfermedad nerviosa» o neurosis, ya que, a
en París, descubriría que podía provocar los mismos efectos
pesar de los muchos esfuerzos vertidos en el empeño, no se
sin utilizar imanes.
consiguió encontrar la ansiada alteración anatómica responsable de esta especie morbosa. En otro orden de cosas, y
para complicar aún más el panorama de las relaciones entre
psicopatología y medicina, a finales del XVIII se produjo una
división entre los médicos especialistas de los nervios (los
En 1779 describió en 27 puntos lo fundamental de este
nuevo
1.
curativo.
Sucintamente,
según
Ellenberger
Hay un fluido fisico que llena el universo y constituye el
medio de unión entre el hombre, la tierra y los cuerpos
neurólogos) y los médicos especialistas de los pacientes ner-
celestiales, asi como entre hombre y hombre.
viosos (los psiquiatras]. Los primeros se orientarán definitivamente hacia el organicismo, mientras que los segundos
se verán obligados a reorientar sus planteamientos sobre las
sistema
(1970), pueden resumirse en estos cuatro:
2.
La enfermedad es la consecuencia de la distribución desigual de este fluido en el cuerpo humano; la recuperación se logra cuando se restaura el equilibrio original.
enfermedades mentales.
3.
Con la ayuda de ciertas técnicas, ese fluido puede ser
canalizado, adecuado y transmitido a otras personas.
) Anatomopatológico. Las causas de la enfermedad mental residen en lesiones físicas producidas en alguna de las
4.
De este modo se pueden provocar crisis en los pacientes
y curar sus enfermedades.
estructuras del sistema nervioso.
) Fisiopatológico. La alteración de las relaciones entre las
Sus doctrinas alcanzaron una notable popularidad tanto
estructuras anatómicas, o de su funcionamiento, es el origen
en Viena como, posteriormente, en Paris. No obstante, nunca
de las enfermedades.
fueron aceptadas por la medicina académica que, tras investigar la actividad de Mesmer, llegó a la conclusión de que no
13
Manual de psicopatología. Volumen 1
existía ningún fluido o fuerza y que los resultados obtenidos
que este movimiento es considerado como la primera gran
eran debidos a la sugestión que era inducida en los pacien-
revolución de la psiquiatría. Como antes dijimos, pese a las
tes. De todos modos, la importancia de los planteamientos
buenas intenciones de los humanistas durante el Renaci-
mesmerianos reside precisamente en anticipar la idea de
miento, los asilos para enfermos mentales se habían conver-
salud como equilibrio y en la posibilidad de «transferencia»
tido en centros de custodia y reclusión, más que de trata-
de capacidades entre dos personas.
miento. El mérito de esta revolución se debe a psiquiatras
No obstante, el marqués de Puységur (1751-1825) es reco-
como Philippe Pinel (1745-1826), Vincenzo Chiarugi (1759-
nocido como el verdadero fundador del magnetismo y el pre-
1820) y William Tuke (1732-1819), que en sus respectivos
cursor más evidente de lo que después se denominará el
países —Francia, Italia e Inglaterra— lideraron el cambio de
movimiento psicodinámico de la psicopatología. Como en el
enfoque sobre el tratamiento que debían recibir las personas
caso de Mesmer, Puységur basó todos sus descubrimientos
con enfermedades mentales.
en el estudio inicial de un caso: Victor Race, un joven campe-
Aunque en Francia el trato dispensado a los enfermos
sino que padecía una leve enfermedad respiratoria y al que
mentales ya había sido abiertamente criticado por eminen-
le fue extraordinariamente sencillo «magnetizar». Lo peculiar
tes psiquiatras como Cabanis o La Rochefoucauld, el adveni-
de Victor fue que no mostró convulsiones ni movimientos
miento de la Revolución francesa suprimió cualquier intento
espasmódicos, sino que cayó en un estado similar al sue-
de iniciar las mejoras en las instituciones existentes. En con-
ño, aunque al mismo tiempo permanecía en vigilia, ya que
traposición, la Ilustración italiana, bajo el gobierno del Gran
podía responder a las preguntas con normalidad e incluso
Duque Pedro Leopoldo (1747-1792), promulgó la Ley de los
con mayor claridad y brillantez que en un estado «normal».
Locos en 1774 y construyó el Hospital de San Bonifacio en
Una vez superada la crisis, no recordaba nada de lo sucedido.
Florencia, bajo la dirección de Chiarugi. En las regulaciones
Como bien pudo detectar Puységur, todos los pacientes
de ese hospital se especificaba: «...es un deber moral supre-
que trató después atravesaban dos momentos bien diferen-
mo y una obligación médica respetar al individuo loco en
ciados: el primero se caracterizaba por un estado de apa-
su característica de persona» (citado en Mora, 1982). En el
rente vigilia en el que se producía una relación especial con
programa de reforma de Chiarugi se enfatizaba la importan-
el «magnetizador» que concluía con ausencia de recuerdo.
cia de tratar a los pacientes con tacto y comprensión y con
Relacionó esta especie de sueño con el sonambulismo y
un enfoque autoritario y firme que, al mismo tiempo, fuera
de ahí que lo denominara «sonambulismo artificial». Tiempo después, el neurólogo británico James Braid lo llamaría
agradable e individualizado. Al mismo tiempo en Inglaterra,
bajo el liderazgo de Tuke, se fundó en York el hospital The
hipnosis. El segundo momento se caracterizaba por la luci-
Retreat, en el año 1796. Aquí también intervinieron las insti-
dez que mostraban algunos pacientes, en especial al hablar
tuciones políticas. De hecho, el parlamento inglés creó una
de su enfermedad. Aquí Puységur aprendió algo más: por
comisión para investigar el trato que recibían los enfermos
un lado, la capacidad del «magnetizador» para influir sobre
en los manicomios ingleses, entre los que se encontraba el
el curso de la enfermedad de su paciente, aconsejándole
Hospital de St. Mary of Bethlem, donde los pacientes llega-
sobre el camino a seguir; y por otro, la facilidad con la que
ban a ser exhibidos como animales de feria. La información
el paciente podía hablar de sus problemas. En definitiva, se
sobre el trato deshumanizado y cruel que recibían estos
enfermos sirvió para reformar las leyes respecto a las institu-
había abierto el camino hacia el descubrimiento del inconsciente. El descubrimiento de este nuevo fenómeno se atribui-
ciones mentales.
rá a la acción de fuerzas psicológicas aún desconocidas, que
Mientras tanto, en Paris, Phillipe Pinel es nombrado en
además de introducir una visión particular sobre el funciona-
1793 superintendente del hospital de la Bictre y más tarde
miento de la mente humana y sus capacidades, dará pie a
del de la Salptriére, donde se recluía indistinta e indiscrimi-
las potencialidades del inconsciente en la curación de ciertas
nadamente a criminales junto a personas con retraso mental
formas de trastornos mentales.
y con enfermedades mentales. Aunque se atribuye a Pinel el
mérito de la liberación de las cadenas de los locos en la Sal-
C. La primera gran revolución de la
psiquiatría: el tratamiento moral
petrire, tal y como se representa en el conocido cuadro de
Uno de los hitos incontestables del siglo XVIII para la psico-
internado previamente en un hospital mental, quien asumió
patología proviene de una perspectiva más moral y social
esa liberación. En todo caso, el movimiento alienista llevó a
Robert Fleury, en realidad, parece que el mérito fue de un trabajador de la Bictre, Jean Baptiste Pussin, que había estado
que fisica o naturalista sobre la enfermedad mental: el movi-
cabo una reforma importante de los centros de internamien-
miento
to psiquiátrico de aquel entonces. Pinel, en su Tratado médi-
alienista,
también
llamado
tratamiento
moral,
que
buscaba modificar radicalmente la actitud de la sociedad (y
co filosófico de la enfermedad mental o la manía demostró
de los médicos) hacia los enfermos mentales, razón por la
ser un gran observador clínico de las enfermedades menta­
14
Capitulo 1. Historia de la psicopatología
les y propuso un tratamiento diferenciado para cada una de
En definitiva, los enfoques organicistas de la locura con-
ellas. Clasificó las enfermedades mentales en cuatro tipos:
manía, melancolía, idiocia y demencia, y explicó su origen por
viven, durante estos siglos, con planteamientos moralistas.
Así, mientras se defiende que las causas inmediatas o próxi-
la herencia y las influencias ambientales. Propugnó un trata-
mas de la locura eran de tipo orgánico, las causas lejanas
miento basado en principios morales y humanitarios como el
incluían tanto los antecedentes biográficos (p. ej., las pasiones del alma), como los sociales (p. ej., vicios, malas compa-
respeto, la firmeza y la realización de actividades al aire libre
que fomentaran relaciones interpersonales adecuadas, para
ñías, lecturas perniciosas, obcecación religiosa, miseria, etc.)
lo que era necesario la atención y cuidado del personal del
y los ambientales (humedad, frío, calor, etc.) (Foucault, 1964).
centro. Además, propuso la creación de un cuerpo especial
Y son precisamente estas «causas morales remotas» las que
de médicos que, convenientemente capacitados, se encarga-
se encuentran en la base del tratamiento moral y, conse­
ran del cuidado de los alienados. Esta es una de las razones
cuentemente,
por las que se considera a Pinel el padre de la psiquiatría
manicomial llevadas a cabo en distintos momentos y lugares.
de
las
primeras
reformas
del
tratamiento
moderna. El continuador de la obra de Pinel en Francia fue
Esquirol (1772-1840), una figura simbólica en psiquiatría por
ser el primer médico que enseñó esta disciplina desde 1817
(Vázquez, 1990). En Estados Unidos también se produjo una
) Organicista. Término genérico que se aplica a todas las
reforma asilar. La figura más influyente fue Benjamin Rush
medades, incluyendo las mentales.
(1745-1813), considerado el padre de la psiquiatría en Estados
) Moralista. Las causas de la locura hay que buscarlas en
Unidos, que practicó el tratamiento moral en el Hospital de
las condiciones sociales y/o biográficas personales de cada
Pensilvania. Dorothea Dix (1802-1887) también participó en
individuo.
teorías que subrayan el origen físico (orgánico) de las enfer-
esta reforma, liderando una campaña de recaudación de fondos y de presión sobre los gobernantes para la creación de
hospitales mentales adecuados (Baños, 2007).
El tratamiento moral constituyó un avance en la consideración del enfermo mental como un individuo con derechos,
que merece respeto y recibir un tratamiento adecuado para
IV. La enfermedad mental
en el siglo xix
su enfermedad. El tratamiento moral y la reforma de los asi-
El siglo xIX se caracteriza por la dualidad de perspectivas
los en Europa ejemplifica también la visión unitaria que, en la
sobre las enfermedades y trastornos mentales: por un lado,
práctica clínica, se produjo entre las perspectivas biológica y
se afianzan los enfoques organicistas vinculados a los avan-
psicológica. Las figuras de este movimiento son médicos que
ces sobre el conocimiento del cerebro y los desarrollos en
creen que la enfermedad mental tiene una base orgánica.
fisiopatología y, por otro, especialmente a partir del últi-
Sin embargo, el tratamiento que proponen es psicoterapéu-
mo tercio del siglo, surgen los primeros movimientos que
tico, centrándose en conseguir el bienestar psicológico de los
reclaman la necesidad de fundamentar las nociones sobre
pacientes. En los años posteriores, los efectos de esta refor-
la enfermedad mental en la observación cuidadosa de los
ma se fueron disipando, en parte debido a que constituye-
pacientes —lo que Coto et al. (2008) denominan «el regreso
ron obras unipersonales y, al ir desapareciendo sus creadores,
a la clínica»— y en la búsqueda de causas psicológicas que
fue debilitándose la fuerza de este movimiento. Relacionado
expliquen el desarrollo y curso de las enfermedades. En este
con ello, está el hecho de que esta reforma no se apoyaba
contexto surgen y se consolidan nuevos enfoques, como el
en unos principios teóricos sistematizados (Vázquez, 1990).
psicodinámico, y nuevas ciencias, como la Psicología que
Otra razón fue la necesidad de la sociedad de aislar a sujetos
ejercerá una influencia considerable en el cambio de orien-
«indeseables», categoría en la que entraban tanto delincuen-
tación sobre las psicopatologías.
tes como indigentes y locos, que produjo una masificación
de los hospitales mentales y, por tanto, un tratamiento cada
vez más deficitario y alejado de los principios éticos (y científicos] del movimiento por el tratamiento moral.
También en este siglo se producen los primeros grandes
movimientos sociales vinculados a los profundos cambios que
conlleva la instauración de la industrialización como forma
primigenia de organización social, en contraste con las épocas anteriores. A mediados de ese siglo, toda Europa estaba
)
Movimiento
alienista
(también
llamado
tratamiento
moral). Se considera como la primera gran revolución de la
psiquiatría. Buscaba modificar radicalmente la actitud de la
sociedad hacia los enfermos mentales por medio de un trato
humanitario y mejoras en el tratamiento.
envuelta en una atmósfera de cambio, consecuente a la introducción de esos procesos de industrialización, que afectaban
especialmente a las normas de convivencia social hasta entonces imperantes. Además, el respeto hacia los otros, la libertad
del individuo, la igualdad entre las personas, la solidaridad y,
en definitiva, los nuevos valores sociales que a finales del siglo
15
Manual de psicopatología. Volumen 1
anterior habían inspirado la Revolución francesa, habían cala-
en las historias de la psicopatología es el descubrimiento de
do hondo y se habían extendido como un reguero de pólvora
que la paresia general era consecuencia de la sífilis, que, a
por prácticamente todo el continente (Belloch, 1997).
su vez, era causada por un agente biológico, una bacteria.
En esa atmósfera, la ciencia experimenta también cambios notables que Reisman (1976] sintetizó en dos aspectos:
primero, la adopción de un cambio de mentalidad según el
cual la observación natural (al modo hipocrático] y el pensamiento reflexivo (al modo filosófico] dejan paso a la observación controlada y a la necesidad de predecir de un modo
fiable el curso de los acontecimientos. El escepticismo, el
relativismo y el mecanicismo son las características dominantes de la «nueva ciencia». La posibilidad de experimentar
con la realidad, o sea, de intervenir activamente en ella y no
solo de observarla pasivamente, se convierte en la marca de
contraste de la auténtica actividad científica, contrapuesta a
la reflexión filosófica. El segundo cambio tiene que ver con la
Estos hallazgos daban esperanzas a la psiquiatría para ser,
por fin, reconocida como una especialidad médica con los
mismos derechos que el resto de especialidades que habían
adquirido respetabilidad gracias a sus avances y su enfoque
estrictamente biologicista. El mismo Griesinger señalaba:
La psiquiatría ha sufrido una transformación en su relación
con el resto de las disciplinas médicas... Esta transformación
se basa principalmente en la constatación de que los pacientes
con las llamadas enfermedades mentales son en realidad individuos con enfermedades de los nervios y el cerebro... La psiquiatria... debe convertirse en una parte integral de la medicina
general y comprensible en todos los círculos médicos». (Griesinger, 1868, p. 12; citado por Millon y Simonsen, 2010).
implicación de los nuevos científicos en el mundo social en
que viven: el científico adquiere conciencia de su poder para
influir en los cambios sociales. Pinel, Tuke, Todd, Itard, o Dix,
ya habían dado las claves para ello a finales del siglo precedente y comienzos del presente. Pues bien: es esta atmósfera la que hace posible el surgimiento de nuevas ciencias: en
Alemania, la psicología con Wilhelm Wundt, en Inglaterra, la
antropología con James Prichard, y en Francia la sociología,
con Auguste Comte.
a. El hereditarismo
Junto a la influencia de Griesinger es preciso incluir también
aquí al hereditarismo. Una de las vías para tratar de superar
las dificultades en la concepción de la locura desde el campo
médico en el siglo XIX fue otorgar un papel predominante a
la herencia. Es decir, al no encontrar causas orgánicas claras
para muchos trastornos mentales, se adoptó la idea de que
la herencia podía explicar la enfermedad mental. La propues-
Como es natural, muchos de los cambios y avances del
ta de autores como Morel y Foville, entre otros, consistió en
siglo tendrán su máximo desarrollo en el siguiente. En este
sentido, la separación entre estos dos siglos para relatar la
mórbida de la inteligencia, caracterizada por una lesión fun-
historia de la psicopatología resulta bastante arbitraria. No
obstante, hemos decidido mantenerla con el fin de diferen-
se vuelve crucial el papel de la herencia patológica:
considerar la enfermedad mental como una manifestación
cional difusa del sistema nervioso. Es en ese marco en el que
ciar lo que significa el germen del surgimiento de la ciencia
psicopatológica, que tiene su origen en el siglo xIX, con su
desarrollo y consolidación que se producirán en el siglo xx.
A. Los enfoques organicistas
Griesinger (1817-1868), que ejemplifica la perspectiva organicista durante el siglo xIX, reivindicó el concepto mismo
de enfermedad aplicado a «lo mental» en su texto Mental
Es necesario buscar el elemento patológico, en un gran
número de circunstancias, en otro orden de lesiones cerebrales funcionales. Este elemento es nada menos que la degeneración con la cual los individuos señalados hereditariamente
están heridos invariablemente en el desarrollo normal del sistema nervioso... Es importante prescindir por un instante de la
noción de sentido común atribuida a la palabra lesión, y entrar
en el significado real de la palabra herencia en una manera particular» (Morel, 1866; citado en Dowbiggin, 1985, p. 206).
Pathology and Therapeutics, publicado en 1845. Su declaración «Las enfermedades mentales son enfermedades cere-
En palabras de Dowbiggin (1985, p. 207), «...la herencia
brales» no solo determinó el curso de la psiquiatría alemana
llegó a ser el nuevo punto de referencia y la base conceptual
—y, por ende, del resto de la psiquiatría europea— durante
para la interpretación modificada de la lesión psiquiátrica».
los siguientes 40 años, sino que además sigue siendo deter-
Enfrentados con el creciente fracaso para descubrir daño
minante en los planteamientos actuales de una parte impor-
cerebral estructural, y reticentes a librarse del somaticis-
tante de la psicopatología de orientación psiquiátrica. La
afirmación de Griesinger se vio posteriormente apoyada por
mo que les unía a la medicina y aseguraba su credibilidad
importantes hallazgos, como la localización de la afasia sensorial por Wernicke, los correlatos fisiológicos del síndrome
de Korsakoff encontrados en 1889 y la degeneración neuro-
como médicos cientificos, los psiquiatras se remitieron a los
«hechos» hereditarios, lo que les permitía obviar el problema
de las lesiones orgánicas inverificables como explicación de
la enfermedad mental (Coto et al., 2008).
nal y las placas cerebrales encontradas en un paciente con
Así, en Francia, entre 1868 y 1886, la teoría de la herencia
demencia por Alzheimer en 1906. Pero el hito más repetido
patológica recibió el apoyo profesional de la Société Médi­
16
Capítulo 1. Historia de la psicopatología
co-Psychologique. En este contexto. Charles Féré presentó su
teoría de la «familia neuropática» en 1884, que reunía los trastornos mentales, sensoriales y motores del sistema nervioso.
Estas enfermedades, afirmaba Féré, constituían una familia
indisolublemente unida por las leyes de la herencia (Dowbiggin, 1985). La «familia neuropática» justificaba la maleabilidad
de los síntomas en las enfermedades del sistema nervioso.
Cada alteración era capaz de manifestarse en la progenie
como un trastorno completamente distinto, o incluso transformarse en el mismo individuo con el paso del tiempo. Se
pensaba que la herencia tenía que ser acumulada antes de
poder manifestarse en una forma característica. Esto significó que, por ejemplo, en el caso de un alcohólico, incluso
si se podía comprobar que los padres y antecesores nunca
habían estado afectados por neurosis, psicosis o disfunciones
motoras, la causa principal de la enfermedad seguía siendo la
b. Fisiología y psicopatología
En este siglo se producen los primeros contactos fructíferos
entre el asociacionismo, como base de las funciones y procesos mentales, y la fisiología. Estos contactos habían sido
ya iniciados por autores del último tercio del siglo anterior,
como Brown (1778-1820), Hall (1790-1857), Gall (1758-1828)
y Spurzheim (1776-1834), entre otros. El estudio empírico
de la localización cerebral y el intento de determinar un
conjunto de funciones que pudieran explicar el pensamiento y la conducta del hombre y los animales en su entorno
natural había comenzado, según Young (1970), con el trabajo de Gall, cuando convenció a la comunidad científica de
que «el cerebro es el órgano de la mente»; defendió que
su estructura y funciones podían ser analizadas por observación mejor que por especulación, rechazó el sensismo
herencia patológica, ya que era suficiente que sus anteceso-
de sus contemporáneos por resultar irreconciliable con el
res hubieran sido muy «excitables», «inventivos» o «entusias-
hecho de las diferencias individuales y especificas y puso el
tas» para que se pudiese deducir una causa hereditaria.
Se puede decir que la herencia patológica fue, en gran
acento en los innumerables parecidos entre los hombres y
los animales.
medida, el prisma a través del cual se reflejaban las imáge-
Desde el primer cuarto de siglo XIX en adelante, ese
nes de la psicopatología para los psiquiatras y neurólogos
enfoque fue aplicado progresivamente. Flourens (1794-1867),
franceses de finales del siglo XIX. Que la evidencia de la
Magendie (1783-1855) y Mueller (1801-1858) fueron los prin-
herencia pareciera adecuada a sus ojos tenía más que ver
cipales exponentes de la aplicación sistemática del método
con una propensión profundamente arraigada para aceptar
experimental a la investigación del sistema nervioso. Desta-
las explicaciones hereditarias que con la evidencia misma. Y
can también los trabajos de J. Hughlings Jackson (1834-1911)
no faltaron voces para proclamarlo. Incluso una figura de la
sobre la jerarquización de las funciones cerebrales, junto a
los de Broca (1824-1880) y Wernicke (1848-1905) sobre el fun-
predisposición hereditaria como Wilhelm Griesinger tuvo que
reconocer sus endebles bases epistemológicas. Aunque el
cionamiento psicológico y neurofisiológico y la identificación
hereditarismo constituía una posición teórica respetable para
de lesiones cerebrales que explicaban ciertas modalidades
los psiquiatras franceses, se caracterizaba por sus inconsisten-
de afasia, proporcionando así las primeras evidencias convin-
cias, incongruencias, pobre definición y escasa contribución
centes sobre la localización cerebral de las funciones men-
al tratamiento de la locura y a la práctica médico-psicológica.
tales, o los de Korsakov (1844-1908) sobre las alteraciones
En suma, la teoría de la degeneración también surgió,
en parte, por la necesidad de dar una entidad médica a la
enfermedad mental. Desde la psicopatología francesa, auto-
mnésicas debidas a la destrucción de zonas subcorticales
específicas. Todos ellos aportaron datos relacionados con
alteraciones
del
funcionamiento
psicológico,
que
abrirán
paso al conocimiento de las estructuras básicas sobre las
res como Foville o Morel propugnaron la idea de que la locura
era causada por una predisposición heredada a la progre-
que se asienta una parte importantísima del funcionamiento
sión degenerativa del sistema nervioso. Desde la escuela
de la mente humana.
inglesa, Maudsley, influenciado por el darwinismo, afirmaba
Al mismo tiempo los asociacionistas desarrollan un inte-
que la locura podía interpretarse como una inversión en la
rés por el movimiento —y por tanto por la conducta—, con
evolución o degeneración que se transmitía por medio de
una mirada más atenta al sistema nervioso. Estos desarro-
la herencia. Las implicaciones sociales de esta teoría fue-
llos se evidencian especialmente en el trabajo de Bain (1818-
ron una idea determinista sobre la locura, que contribuyó al
empeoramiento de las condiciones de los enfermos menta-
por liberar a la psicología de su contexto filosófico y conver-
les y, en algunos casos, al racismo y la eugenesia (Maher y
tirla en una ciencia natural por derecho propio. El énfasis en
Maher, 2014).
1903), quien, según Brett (1921), hizo más que ningún otro
el aprendizaje como consecuencia del hacer (el movimiento)
que desarrolló puso los cimientos para el interés por la conducta que se iba a producir en el cambio de siglo.
) Hereditarismo. La enfermedad mental (o la predisposición
a padecerla) se hereda: los miembros de una misma familia
presentan un desarrollo anormal del sistema nervioso.
Si Bain enriqueció la psicología de la asociación con este
nuevo interés por el movimiento, a la vez que proporcionó
una importante alianza con la neurofisiología experimental.
Manual de psicopatología. Volumen 1
Herbert Spencer (1820-1903) suministró una nueva base para
verdadero artífice de la medida de las diferencias individua-
el estudio de los procesos psicológicos con la biología evolu-
les entre las personas y, desde aqui, impulsor de una de las
cionista. Ambos compartieron un interés inicial por la freno-
disciplinas básicas para la psicopatología: el psicodiagnósti-
logía. Bain se alejó de ella, pero Spencer siguió utilizándola
co. Desde una perspectiva más general, el evolucionismo y
para subrayar la relación entre los fenómenos mentales y las
sus posteriores desarrollos se hacen evidentes, asimismo, en
necesidades del organismo con el ambiente. El aprendizaje
la diferenciación entre causas distales o mediatas y causas
llega a entenderse como un continuo ajuste o adaptación
próximas para explicar la génesis y el mantenimiento de las
de las relaciones internas a las externas. Con Spencer, la
psicopatologías, es decir, en los modelos de vulnerabilidad y
psicología va moviéndose hacia la presunción de que toda
diátesis-estrés que impregnan hoy la explicación de la inmen-
conducta sirve para las funciones de ajuste, adaptación y
sa mayoría de los trastornos mentales y del comportamiento.
supervivencia (Young, 1970). Las concepciones de Bain y
Todo estaba dispuesto para que la psicología diera sus
Spencer se unen y aplican en el trabajo clinico-neurológico
primeros pasos como disciplina independiente. Una discipli-
de J. Hughlings Jackson sobre el córtex cerebral.
na que necesitaba (¡cómo no!] los conocimientos proporcio-
En opinión de Young (1970), el estudio del cerebro y sus
nados por la fisiología y por la biología evolucionista, pero
funciones se convirtió en una ciencia experimental basada
que, a su vez, resultaba imprescindible para el desarrollo
en la teoría de la evolución. La mente dejó de ser vista como
de las investigaciones que se estaban poniendo en marcha
una sustancia aislada dedicada a la representación de la
sobre las funciones mentales y su flexibilidad para adaptarse
realidad (objeto de estudio de una rama de la metafisica] y
y sobrevivir en diferentes nichos ecológicos.
empezó a investigarse su papel en la adaptación al entorno.
) Localizacionista. Énfasis en la búsqueda de un lugar
concreto en el cuerpo humano en el que ubicar (localizar)
la causa de las enfermedades.
B. Las nuevas ciencias: el nacimiento
de la psicología científica
La psicología como campo de reflexión filosófica tenía una
larga tradición, de la que podemos encontrar claros ejemplos
en muchos de los grandes pensadores de todas las épocas
y lugares: desde Avicena y Maimónides, pasando por Vives,
c. Evolucionismo
Huarte de San Juan, Feijoó, Descartes, Spinoza, hasta llegar
Es en este contexto en el que resulta necesario apelar al
a Leibniz y Kant. Sin embargo, el interés de Wilhelm Wundt
desarrollo de la biología evolucionista, cuyo artifice funda-
(1832-1920), que poseía una sólida formación filosófica y al
mental fue Charles Darwin (1809-1882). La obra de Darwin
mismo tiempo era médico, era el de estudiar los contenidos
hizo que se impusiera una idea que antes solo había sido
conscientes de la mente humana y escogió las sensacio-
apuntada: la de que las especies de los organismos no son
nes como elementos o unidades básicas de la experiencia
constantes, sino variables, y todos los seres vivos actuales
inmediata. El título mismo de su primer libro Principios de
pueden ser deducidos de formas anteriores, distintas. Estos
psicología fisiológica de 1874 responde a ese interés. Este
planteamientos han pasado a ser parte integrante de los
libro, considerado por muchos como el primer texto de psi-
manuales de Biología, hasta el punto de que para el biólo-
cología cientifica-experimental, se constituyó en el vehículo
go la teoría de la evolución es el andamiaje que sostiene su
de difusión de la nueva ciencia psicológica, con una decidi-
ciencia. Darwin posibilitó, además, salvar el abismo entre el
da apuesta por vincularla al ámbito de la nueva orientación
«animal» y el «ser humano», al relacionar el comportamiento
experimental de la ciencia, lo que la alejaría definitivamente
de su anciana matriz filosófica.
humano con la propia evolución de los organismos.
Las influencias de Darwin en la psicología y psicopato-
Pero Wundt no es el único nombre al que debemos recu-
logía son muchas y muy variadas: desde las primeras for-
rrir para reconstruir adecuadamente la historia de la psico-
mulaciones funcionalistas, heredadas en parte por los con-
logía y, menos todavía, si queremos rastrear los orígenes de
ductistas, hasta las ideas sobre la enfermedad mental como
la psicopatología. Franz Brentano, Francis Galton, William
regresión a estados evolutivos antericres, pasando por la
James, J. McKeen Cattell, Külpe, Pavlov, y la amplia tradición
psicología evolutiva, la motivacional o la de las diferencias
psicodinámica
individuales. Wiggins (1973] sostiene que las cuatro perspectivas más importantes de la psicología de la personalidad
tantes en este aspecto, como han señalado prácticamente
(biológica, experimental, social y psicométrlca) se sustentan
tancial de las contribuciones de varios de estos autores se
en los postulados darwinistas de selección natural, relevancia
produce en la zona fronteriza entre el siglo xIX y el siguiente,
del ambiente, supervivencia del más adaptado y variaciones
merece la pena mencionarlas aquí pues constituyen ejem-
intra-especies, respectivamente. Además, la obra de Darwin
llega a la psicología de la mano de su primo Francis Galton,
plos paradigmáticos del rápido desarrollo que tuvo la ciencia
psicológica a partir de Wundt.
seguramente
mucho
más
impor-
todos los historiadores. Si bien es cierto que una parte sus-
♦
18
resultan
Capítulo 1. Historia de la psicopatología
Al mismo tiempo que Wundt publicaba sus Principios,
James identificó la mente con la conciencia e hizo corres-
Brentano (1838-1917) publicó su Psicología desde el punto de
ponder la finalidad de la conducta con su utilidad adaptativa,
vista empírico. Proponía que los actos mentales debían ser
siguiendo así la estela del evolucionismo darwinista. Tanto
netamente diferenciados de los fenómenos físicos, teniendo
sus intereses como la formación médica recibida le facilitan
en cuenta cuál era su objeto básico de conocimiento: así
ver el reflejo como componente de la acción, y las ideas
como los objetos físicos eran susceptibles de experimenta­
darwinistas hacen que sitúe al instinto en un lugar central
ción, los psicológicos tenían intencionalidad y la única forma
tanto para el desarrollo del hombre como para el de los ani-
de abordarlos era mediante la intuición. Con su tesis acerca
males (Buxton, 1985). Aceptar ese papel le llevó a incluir en
de la «intencionalidad de los actos de experiencia», Brentano
la psicología no solo el estudio de las acciones conscientes,
buscaba situar al «sujeto psicológico» en el centro de la teorización psicológica. Por eso no es de extrañar que se convir-
sino también de aquellas que parecen ser inconscientemente
seleccionadas o dirigidas; y convencido de la unidad de los
tiera en el auténtico inspirador de dos de los modelos más
procesos mentales y conductuales argumentó en contra de
influyentes en la historia del desarrollo de la psicopatología
una visión de la conciencia puramente cognitiva, en favor
europea: por un lado, la psicología de la Gestalt, inspiradora
de otra en la que está siempre rodeada de componentes
de diversos tipos de psicoterapia y antecesora de algunos
afectivos y propositivos. Al igual que Bain o Spencer, James
de los postulados actuales del modelo cognitivo; por otro, el
extendió su pensamiento motivacional al estudiar el placer
movimiento fenomenológico liderado por Husserl, al que se
y el dolor y atribuyó al afecto un papel causal en la conducta
vinculará posteriormente Karl Jaspers, considerado el funda-
adaptativa. Según Buxton (1985), el interés que desarrollaron
dor de la moderna psicopatología.
posteriormente los psicólogos americanos por el tema de la
Los planteamientos de Francis Galton (1822-1911) estaban
mucho más cercanos a la práctica aplicada de la actividad
científica y sus repercusiones en la psicopatología van a
estar ligadas a esta perspectiva. Con su interés en la medición de las características fisicas y mentales de las personas
y su reconocimiento del valor adaptativo de las diferencias
individuales, participó decisivamente en el desarrollo de las
técnicas de diagnóstico de las capacidades mentales, que
es, como sabemos, la primera de las actividades que comenzaron a desempeñar los psicólogos clínicos. Las razones de
este interés hay que buscarlas en la fascinación que produjeron en Galton las nuevas ideas evolucionistas de su primo
motivación tiene más relación con esta posición de James
que con el influjo de las teorías de Freud. Los funcionalistas
enfatizaron el interés por las observaciones objetivas y la
utilidad del estudio de grupos para la psicología (enfermos
mentales, personas de distintas edades, etc.). Con ello lograron establecer un importante puente hacia el desarrollo de
la psicología aplicada. Tradicionalmente son vistos como los
antecesores del conductismo watsoniano y de la psicología
cognitiva: del conductismo, a través de la psicología comparada de influencia darwiniana y las teorías sobre el aprendizaje,
y del cognitivismo a través de los estudios sobre memoria,
pensamiento y resolución de problemas.
Charles Darwin. Uno de sus discípulos. James McKeen Cattell
Külpe (1862-1918), discípulo de Wundt y máximo repre-
(1860-1944), que había realizado su doctorado en Leipzig con
sentante de la escuela de Wurzburgo, se propuso estudiar
Wundt, acuñó el término «test mental» en uno de sus traba-
procesos
jos («Mental tests and measurements») que publicó en 1890.
utilizando la introspección. Los resultados de los estudios
Pero su contribución más importante a la psicopatología fue,
tuvieron como consecuencia poner en entredicho al estruc-
seguramente, su énfasis en «las aplicaciones prácticas que
tenían los test para la selección de personas y como indicadores de enfermedad» (Reisman, 1976, p. 29).
El trabajo de Wundt llegó a los Estados Unidos en la versión introspeccionista de Titchener. Frente a ella reacciona
el llamado «funcionalismo americano» iniciado por James y
Dewey. Como Buxton señaló (1985) los Principios de psicología de William James (1842-1910) publicados en 1890 fueron
el trabajo académico más influyente en la psicología americana durante décadas.
La psicología es la ciencia de la vida mental, tanto de sus
fenómenos como de sus condiciones. Los fenómenos son cosas
del tipo de aquellas a las que llamamos sentimientos, deseos,
cogniciones, razonamientos, decisiones y cosas por el estilo»
(James, 1890; citado en Riviére, 1990, p. 116).
complejos
como
la
memoria
o
el
pensamiento
turalismo de Wundt por su enfoque excesivamente asociacionista, estático y reduccionista. De estas investigaciones
surgieron
resultados
contrarios
a
las
tesis
estructuralistas
como la evidencia sobre el pensamiento sin imágenes, o de
la disposición mental, un proceso no consciente que dirige
la formación de asociaciones. Para los wurzburgueses, el
asociacionismo fracasaba a la hora de explicar los resultados de las tareas experimentales en torno al pensamiento,
ya que algo debía dirigir al pensamiento a través de los hilos
adecuados de la red asociativa. Propusieron que era la tarea
misma la que dirigía, en el sentido de que la tarea establecía una «disposición mental» que dirigía adecuadamente la
utilización que hacía el individuo de su red asociativa. La
acogida que tuvo en Estados Unidos la idea de disposición
mental fue mucho mayor que la prestada al pensamiento
sin imágenes. El concepto de disposición tenía sentido para
19
Manual de psicopatología. Volumen 1
los psicólogos funcionalistas americanos, interesados en las
1.
que podían reinterpretar la «disposición», de modo que esta
Adoptar el hipnotismo como vía principal de aproximación a la mente inconsciente.
operaciones mentales; y los conductistas se dieron cuenta de
2.
Dedicar una especial atención a ciertos cuadros clínicos
estableciera tendencias determinantes en la conducta, en
(sonambulismo espontáneo, letargia, catalepsia y, ya a
vez de en la mente. Sus investigaciones sobre los procesos
finales del siglo, a la histeria).
del pensamiento les encaminaron hacia una psicología de la
3.
función, en lugar de hacia una del contenido. Descubrieron
Adoptar sin reservas un modelo de mente humana basado en la dualidad consciente/inconsciente.
que el trabajo de laboratorio podía revelar cosas sobre cómo
funciona la mente, además de sobre lo que contiene, razón
4.
por la que sus trabajos han sido recuperados como un pre-
energía mental después.
cedente importante de la psicología cognitiva actual (Coto
et al., 2008). Aunque los trabajos inspirados en esta escuela
Elaborar teorías de la enfermedad mental (nerviosa) basadas en la idea de un fluido desconocido primero, y de la
5.
Permitir el desarrollo de técnicas terapéuticas basadas en
continuaron con posterioridad a 1909, en particular por parte
el poder de la palabra y en las relaciones entre pacien-
de Otto Selz, la escuela prácticamente se disolvió cuando
te-terapeuta (i. e., las psicoterapias] (Ellenberger, 1970).
Külpe la abandonó para trasladarse a Bonn.
Hacia 1880, la psicología dinámica conseguiría despegar-
Una alternativa sólida al estudio de la mente y la concien-
se del lastre populista que le proporcionó Mesmer (lastre
cia fue el protagonizado por la denominada escuela refle-
que, en parte, era el responsable del rechazo que suscitaba
xológica soviética, con una base fundamentalmente fisioló-
en los círculos oficiales de la medicina). Tanto Charcot (1825-
gica. Las aportaciones de Pavlov (18949-1936) constituyeron
1893) y sus seguidores en La Salpetrire como sus oponen-
las bases de una psicología fuertemente determinista en la
tes Bernheim (1835-1919) y Libault (1823-1904) en Nancy
explicación del comportamiento, que rechazaba la experien-
impulsaron de forma definitiva el surgimiento de un nuevo
cia mental subjetiva como base aceptable de investigación
enfoque para acercarse al conocimiento de la mente huma-
empírica. A diferencia de las otras escuelas psicológicas, que
na, que seria magistralmente desarrollado más adelante por
se preocuparon exclusivamente del comportamiento normal,
Sigmund Freud y Pierre Janet.
Pavlov aplicó sus principios a la inducción experimental de
trastornos mentales. En un estudio de aprendizaje por discriminación realizado con perros, en los que el objetivo era
entrenar a los animales a diferenciar entre un círculo y una
elipse, uno de los animales presentó una conducta desorganizada al no poder realizar la tarea cuando las diferencias
entre los dos estímulos se reducían. Pavlov denominó a este
y otros resultados no esperados «neurosis experimentales» y
lo incluyó como parte de sus investigaciones. Pavlov formuló
una teoría psicopatológica en la que afirmaba que los trastornos aparecían cuando se daba un conflicto entre procesos
neuronales opuestos de excitación, que es la respuesta normal al estímulo positivo (recompensado), e inhibición, que es
la respuesta al estímulo neutro (no recompensado) (Maher y
Maher, 2014). La aportación de Pavlov a la psicopatología ha
sido fundamental, pues proporcionó un marco neuropsicológico que situaba a las neurosis en el campo de la psicobiología que, además, era accesible a la experimentación rigurosa
(Maher y Maher, 2014).
El neurólogo francés, Charcot (1825-1893) que trabajaba en la Salptriere parisina, se interesó por los llamados
fenómenos histéricos, a los que se suponía una causalidad
orgánica. Charcot utilizó la hipnosis para estudiar estas alteraciones, llegando a la conclusión de que solo los histéricos
podían ser hipnotizados, por lo que la hipnosis era un signo
de anormalidad. El hecho de que Charcot considerara la alteración neurológica como causa de la histeria hizo que sus
teorías fueran aceptadas por la comunidad médica francesa, fomentando el estudio de estas alteraciones, que habían
sido muchas veces relegadas. Sin embargo, la denominada
«Escuela de Nancy», representada por Liébault y Bernheim,
plantearon
importantes
objeciones
al
Charcot, señalando una interpretación
planteamiento
alternativa
de
sobre el
papel de la sugestión en la técnica hipnótica. Defendieron
que la hipnosis podría emplearse con una variedad de dolencias, que sus efectos provenían del poder de la sugestión, y
que todas las personas eran susceptibles a la sugestión en
diferentes grados. Bernheim avanzó la idea de que la histe-
C. La psicología dinámica
ria era esencialmente un trastorno psicógeno y aplicó el tér-
Otra influencia fundamental para la psicopatología proviene
síntomas,
del surgimiento, a finales del siglo, del movimiento psicodiná-
mente biológica. Al desarrollar el concepto de psiconeurosis,
mico heredero del magnetismo animal y del hipnotismo des-
Bernheim trató de proporcionar, paralelamente a la tradición
mino «psiconeurosis» a este y otros síndromes similares de
desconcertantes
desde
una
perspectiva
estricta-
cubiertos por Mesmer el siglo anterior. Esta orientación de la
médica de buscar causas biológicas subyacentes para el tras-
psicología —apartada tanto de las otras psicologías como de
torno, una noción comparable de causas psicológicas subya-
las orientaciones biologicistas— se caracterizó, entre otras
centes. Por tanto, como señalan Millon y Simonsen (2010) el
cosas, por:
papel de Charcot en el fomento de una psiquiatría orientada
♦
20
Capítulo 1. Historia de la psicopatología
psicoanaliticamente proviene menos de la intención o la ori-
pasos, acudió también al laboratorio de Wundt en Leipzig.
ginalidad de su trabajo que de la parte incidental que jugó
Según Joseph Collins (1931), Witmer describió la psicología
para estimular las ideas de otros, especialmente en uno de
clínica en su conferencia ante la American Psychological
sus discípulos, Sigmund Freud.
Association (APA) de 1896 en los siguientes términos:
La psicología dinámica enfatizó el potencial de las experiencias no conscientes en el desarrollo de las personas y proporcionó a la psicopatología no solo una nueva concepción
de la enfermedad mental, según la cual esta podía tener, al
menos en parte, una naturaleza psicológica, sino además un
nuevo modo de tratamiento basado en dos grandes pilares:
la fuerza de la palabra y la implicación del propio sujeto en
su proceso de curación. El nuevo modelo abrirá las puer-
La Psicología Clínica se deriva de los resultados obtenidos
en el examen individualizado de muchos seres humanos (...) la
clínica psicológica es una institución pública, abierta al servicio
de la sociedad, a la investigación propia y a la formación de los
estudiantes» (Collins, 1931, p. 5)
A Witmer le debemos, pues, la creación de una profesión, su denominación y algunas de sus características distintivas. Sin embargo, como han dicho Bernstein y Nietzel
tas a la posibilidad de desarrollar tratamientos psicológicos,
(1980, p. 44), «Witmer puso en marcha la Psicología Clíni-
diferentes de los tratamientos orgánicos que eran los únicos
ca, pero tuvo muy poco que ver con su desarrollo». Las
disponibles hasta entonces.
causas de la escasa relevancia de Witmer en el desarrollo
Pero a pesar de su decidida apuesta por la mente como
y la consolidación de la psicología clínica, hasta el punto
objeto primigenio de estudio, la psicología dinámica fue, al
de ser considerado por algunos como una mera anécdota
menos en sus inicios, asumida por la orientación psiquiátrica
histórica (Watson, 1953), son variadas. Entre ellas podemos
de la psicopatología y, por ello mismo no entró a formar par-
destacar las siguientes: a) porque hizo poco o ningún caso
te de las «escuelas» o corrientes fundadoras de la psicología,
de los desarrollos que se estaban produciendo en la psico-
o al menos no al mismo nivel que lo hicieron otras, como
logía, especialmente en el ámbito del diagnóstico y de la
la reflexología, el funcionalismo americano, o la escuela de
Wurzburgo. Solo con la posterior división de la psicología
terapia —en especial del psicoanálisis—; b] porque quizá
sus colegas no estaban todavía preparados para concebir
en especialidades, la orientación dinámica logrará un esta-
y aceptar una profesionalización de la psicología, a la que
tus disciplinar acorde con su importancia, especialmente en
seguían
disciplinas como el psicodiagnóstico, la psicología de la per-
«pura» (Reisman, 1976); c) porque el casi exclusivo énfasis
sonalidad, la psicoterapia y, naturalmente, la psicopatología.
considerando
Como dijimos al inicio, todos estos acontecimientos estaban
sucediendo en un lugar y un tiempo específicos: la Europa
del siglo XIX. Sin embargo, el nacimiento «oficial» de la psicología clínica como disciplina aplicada de la psicopatología,
se produjo en Estados Unidos. Las razones de este traslado
geográfico son muchas, pero todas guardan relación con un
como
una
actividad
científica
e interés de la clínica de Witmer estaba centrado en los
problemas
0. El nacimiento de la psicología clínica
más
infantiles,
mientras
que
el
gran
despegue
de
la psicopatología y la psicología clínica se producen, sobre
todo, en el ámbito de la evaluación psicológica de adultos,
y d) porque es difícil admitir que un solo individuo sea el
responsable de la creación de una profesión y/o de una
ciencia. La historia nos demuestra que eso solo es posible
en algunos casos de personas excepcionales; pero Witmer
estaba seguramente bastante lejos de serlo (Belloch, 1997).
aspecto muy característico de la cultura norteamericana: su
Al principio de este apartado decíamos que este fue un
concepción eminentemente práctica, aplicada, de la cultura y
siglo decisivo para el desarrollo de la psicopatología de base
la actividad científicas, es decir, la necesidad de poner la cien-
psicológica, en la medida en que la mayoría de los desarrollos
cia al servicio de la sociedad y no al contrario, como tantas
científicos que se producen, si no todos, configuran el ger-
veces había sucedido en Europa. Como dijo Korchin (1983, p. 5)
men de nuestra disciplina, que florecerá en el siguiente siglo.
El enfoque funcionalista y pragmático de la psicología
americana proporcionaba un terreno especialmente receptivo
a la clínica y a otras psicologías aplicadas. El americano tenía
poca paciencia para una psicología que diseccionaba hasta en
sus más minimos detalles las estructuras de la mente (...) así
como para una psicología que especulaba en exceso sobre la
naturaleza final de la mente humana».
V. Enfermedades y trastornos
mentales y del
comportamiento: el siglo xx
El siglo XX está unido a avances extraordinariamente importantes en todos los campos cientificos. Muchas disciplinas
La psicología clínica surge como una disciplina aplica-
alcanzan su madurez epistemológica y empiezan a producir
da de la psicopatología de base psicológica y lo hace de la
avances a una velocidad hasta entonces inimaginable. La
mano de un norteamericano, Lightner Witmer (1867-1956),
que había estudiado con J. M. Cattell y que, siguiendo sus
psicopatología, tanto desde su orientación psiquiátrica como
desde la psicológica, desarrolla las primeras clasificaciones
21
Manual de psicopatología. Volumen 1
de
los
trastornos
mentales.
Las
perspectivas
organicistas
yó en sus investigaciones— lo que le motivó a proporcionar
adquieren importancia e impulso crecientes con el desarro-
descripciones cuidadosamente detalladas de
llo de las teorías bioquímicas y los primeros datos sobre la
Kraepelin
eficacia de los psicofármacos. Pero también en este siglo se
manifiestas de los trastornos mentales, en contraste con
producen críticas acérrimas al concepto mismo de «enferme-
sus contemporáneos más orientados hacia la búsqueda de
se
centró
en
las
los pacientes.
manifestaciones
psicológicas
dad mental», los excesos de la medicalización y el fracaso
causas orgánicas, haciendo hincapié en la evolución de esos
de las instituciones manicomiales para el tratamiento de las
trastornos para realizar el diagnóstico (Millon y Simonsen,
personas con enfermedades mentales.
2010). Su mayor aportación a la psicopatología es la ela-
En palabras de Vásquez Rocca (2006, p. 9), «la "enfer-
boración de un sistema de clasificación psiquiátrica cuyos
medad mental" se transforma (...) en el mecanismo social,
principios, como veremos, han influido hasta nuestros días
regulado y determinado por la psiquiatría, para patologizar
en los sistemas de clasificación de la Asociación Psiquiátrica
la heterogeneidad humana, su carácter antinómico y su sin-
Americana (APA). En su «Compendio de Psiquiatría» describe
gularidad».
distintas especies morbosas, es decir, cuadros sintomatoló-
Por su parte, la psicología como ciencia independiente se
desarrolla con rapidez, dando lugar a distintas escuelas que
influirán en los conceptos psicopatológicos y los distintos
modos de aproximarse a los trastornos mentales. Por último, aunque no por ello menos importante, se suceden los
conflictos y las guerras que impactan, como no podía ser de
otro modo, en el desarrollo de los conocimientos y conceptos sobre las psicopatologías y su abordaje. Sobre todo ello
intentaremos hacer una síntesis en este apartado.
gicos específicos que corresponderían a causas orgánicas
determinadas. En su clasificación, Kraepelin distinguió entre
la psicosis maníaco-depresiva y la demencia precoz, que dividió a su vez en tres tipos, hebefrenia, catatonia y paranoia.
Su descripción de la demencia precoz por su curso crónico y
degenerativo caracteriza la importancia que se da a la evolución del trastorno en el sistema clasificatorio de Kraepelin.
Así, el curso evolutivo, y no la sintomatología o la etiología,
debía ser el principal criterio. Pese a que defendía una etiología orgánica, abogaba también por el análisis cuidadoso
A. Clasificación y diagnóstico de los
trastornos y enfermedades mentales
y del comportamiento: de Kraepelin,
Bleuler y Jaspers a los DSM
del comportamiento de los pacientes y daba prioridad a la
Dentro de la tradición médica de finales del siglo XIX y prin-
riores. Bleuler (1857-1939), en su obra Demencia precoz o el
cipios del xx, se produce un retorno a la clínica que enfatiza
grupo de las esquizofrenias, se desprende del curso evolu-
el criterio de utilidad práctica a la hora de decidir sobre la
tivo como característica esencial de la esquizofrenia y enfa-
adecuación de esta o aquella teoría etiopatogénica (Coto et
tiza
al., 2008). La figura más representativa de este nuevo enfo-
como criterio diagnóstico (Coto et al., 2008). Los principales
que fue Emil Kraepelin (1855-1926), otro eminente discípulo
de Wundt, que se propuso trasladar y aplicar los métodos y
síntomas de la esquizofrenia, en opinión de Bleuler, eran
principios wundtianos a la psicopatología, inaugurando así la
una brecha entre afecto e intelecto, la ambivalencia hacia
psicopatología experimental. Tras pasar nueve años colabo-
los mismos objetos y un desapego autista de la realidad.
rando en el laboratorio de Leipzig, Kraepelin volvió a Heidel-
Las diversas variedades de pacientes que mostraban estos
investigación sistemática para comprender mejor la conducta anormal (Belloch y Baños, 1986).
Siguiendo la estela de Kraepelin se fueron delineando
las bases de los sistemas de clasificación diagnóstica poste-
una
característica
alteraciones
en
el
psicopatológica,
vínculo
sentimientos
asociativo
la
escisión
entre
mental,
pensamientos,
berg, donde fundó su propio laboratorio en 1889. Kraepelin
pensamientos,
partía de la idea de que los procesos mentales normales
ron a Bleuler a denominar a sus trastornos «el grupo de las
y acciones fragmentadas
lleva-
eran medibles y que se podían encontrar diferencias cuanti-
esquizofrenias». Pese a su crítica hacia el modelo clasifica-
ficables entre el funcionamiento normal y el patológico (Coto
torio de Kraepelin, mantuvo como él la opinión de que el
et al., 2008). En sus experimentos estudiaba el efecto de la
deterioro básico en estos trastornos derivaba de un proceso
fatiga, las drogas, el alcohol y la privación de sueño en la
de enfermedad unitaria que era atribuible a una patología
capacidad mental, sobre todo en la eficacia atencional, tan-
fisiológica básica (Millon y Simonsen, 2010).
to en individuos sin patologías como en enfermos mentales
Por su parte, Adolf Meyer (1866-1950) simpatizó con las
que sufrían paresia o demencia precoz. Su objetivo era la
teorías de Freud. Asumió la opinión compartida por la mayo-
identificación y medición de déficits psicológicos en distintos
ría de los psicoanalistas, que consideraban los trastornos
problemas mentales.
mentales
no
tanto
como
condiciones
fundamentalmente
Como discípulo de Wundt, tal vez fue la influencia de su
orgánicas, sino más bien como consecuencias de factores
mentor —en la importancia otorgada a la aguda observa-
ambientales y acontecimientos de la vida. Aunque Meyer fue
ción y análisis del comportamiento de los sujetos que inclu­
el psiquiatra más prominente que introdujo el sistema krae-
22
Capítulo 1. Historia de la psicopatología
peliniano en Estados Unidos, creía que estos trastornos no
eran entidades de enfermedad, sino «reacciones psicobiológicas» al estrés ambiental (Millon y Simonsen, 2010), hasta el
punto de defender que el concepto mismo de enfermedad
mental debía sustituirse por el de «tipos de reacción». Con
del cerebro, sino un desarrollo de los puntos de vista para la
investigación de las cuestiones y problemas, de los conceptos
y relaciones, desde los fenómenos psicopatológicos mismos»
(Jaspers, 1946, p. 19).
Para Jaspers, el objeto de la psicopatología era
el cambio de denominación intentaba dar relevancia a la historia individual y personal de las reacciones psicobiológicas
a los múltiples problemas con los que se hubiera enfrentado
el individuo. Los tipos de reacción eran conjuntos de signos
y síntomas que tenían una ocurrencia simultánea y eran
característicos de una determinada alteración. En la línea
pragmática norteamericana, Meyer recalcaba la importancia de hacer uso de los conocimientos procedentes de muy
diversas áreas (biología, fisiología, psicología y sociología)
para poder llegar a comprender el comportamiento humano
(Belloch y Baños, 1986). Los desórdenes mentales no eran
(...) el acontecer psíquico realmente consciente. Queremos
saber qué y cómo experimentan los seres humanos, queremos
conocer la dimensión de las realidades anímicas. Y no solo el
vivenciar de los hombres, sino que también queremos investigar las condiciones y las causas de las que depende, las relaciones en que está y las maneras cómo se expresa objetivamente.
Sin embargo, no es nuestro objeto todo acontecimiento psíquico, sino solo el psicopatológico» (Jaspers, 1946, p. 17).
Naturalmente, este planteamiento le alejaba del determinismo psicológico propugnado por el Psicoanálisis. Y para
sino formaciones de hábitos establecidos de un modo pro-
el estudio de ese objeto, la psicopatología necesitaba de la
gresivo; en consecuencia, el tratamiento debía consistir en
psicología:
enseñar hábitos nuevos y eliminar los anteriores: una idea
semejante a la que subyace en muchos de los procedimien­
tos técnicos de la modificación de conducta. En su libro
Psicobiología de 1957, repite en varias ocasiones que diagnosticar implica una etiqueta, y no hay etiqueta que pueda
representar la complejidad de un ser humano y su entorno.
Lo importante es comprender el cómo y el porqué y no el
nombre de la enfermedad; lo importante es el paciente y no
lo que padece (Belloch y Baños, 1986). La influencia de Meyer
fue decisiva en la primera edición del Manuol diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-I), publicado por
la APA en 1952, que adoptó el concepto de «tipo de reacción» como criterio de organización diagnóstica.
En la línea fenomenológica proveniente de la psicología
del acto de Brentano, el autor que desarrolló el método fenomenológico siguiendo más la dirección filosófica de Husserl
que la experimental de Stumpf, fue el psiquiatra alemán Karl
Jaspers (1883-1969). La impronta de la influencia fenomenológica (Husserl, Stumpf), pero también de Kant, se evidencian en su idea de que la psicopatología solo puede estudiar
el fenómeno de la enfermedad mental, su fenomenología.
Jaspers hizo una fuerte apuesta por la fundamentación psicológica de la psicopatología. En la introducción de su Psicopatología general publicada por primera vez en 1913, se
puede constatar la tensión existente entre el anhelo de una
psicología distinta a la oficial, que se ocupaba «...solo de procesos tan elementales que en las verdaderas enfermedades
mentales pocas veces son perturbados, fuera de los casos
de lesiones neurológicas, orgánicas, del cerebro...» (Jaspers
1946, p. 18), y sus conocimientos de medicina que, aunque
necesarios, no le proporcionaban respuestas a las preguntas
clave en psicopatología.
La psicología estudia la llamada vida psíquica normal. Un
estudio de la psicología es para el psicopatólogo tan necesario
en principio como un estudio de fisiología para el anatomopatólogo» (Jaspers, 1946, p. 17).
Admitió sin reservas además que la diferenciación entre
lo normal y lo patológico era difícil en muchos casos, pues el
concepto mismo de psicopatología (como el de enfermedad)
es escurridizo. Su decidida apuesta por la psicología como
ciencia básica de la psicopatología le permite trabajar con los
mismos conceptos fundamentales en ambas ciencias, psicología y psicopatología.
El conocimiento del hombre enfermo lo obtenía Jaspers
de tres formas distintas y complementarias: la psicopatología general, que estudia los hechos individuales de la vida
psíquica; la psicopatología comprensiva, que estudia el espíritu; y la psicopatología explicativa, que estudia la conciencia en general. Anteponer la psicopatología comprensiva a la
explicativa le lleva a primar la comprensión como método
idóneo para estudiar la vida psíquica, relegando la explicación al mundo de lo físico. La psicopatología es capaz de
comprender
ciertos
fenómenos
psicopatológicos
desde
la
estructura psíquica completa de la personalidad, es decir,
desde su desarrollo unitario, pero otros se le presentan como
absolutamente refractarios a este método y deben ser considerados incomprensibles. A los primeros, Jaspers los denomina «desarrollos», a los segundos, «procesos». Los procesos
son solo explicables, de ahí que sea inútil buscar sus motivos
biográficos: solo podemos conocer sus causas somáticas o
psíquicas (González de Pablo, 1987; Gracia y Espino, 1989).
Su visión de la enfermedad mental le llevó a acercarse
a la clasificación de las psicopatologías de un modo diferen-
Nuestra tarea científica única no es una construcción sistemática imitada de la neurología con la permanente visión
te al de Kraepelin o Bleuler: buscaba describir la verdadera
experiencia subjetiva de cada paciente y cómo se enfrentaba
23
Manual de psicopatología. Volumen 1
a la enfermedad mental, en lugar de simplemente descri-
publica bajo la enorme influencia de la corriente psicodiná-
bir los síndromes psicológicos manifiestos observados por
mica en la psiquiatría norteamericana. Sin embargo, en la
el terapeuta. Jaspers afirmó que la profundidad infinita e
década de los setenta se produjo un renovado interés por
inagotable y la naturaleza única de cualquier individuo, ya
los planteamientos de Kraepelin, que no era ajeno al aluvión
esté mentalmente enfermo o funcione de manera saluda-
de críticas sobre el movimiento psicodinámico, pero también
ble, no podía ser completamente entendida y objetivada,
a los movimientos de la antipsiquiatría y su crítica hacia los
sino que el médico/psicólogo debía esforzarse por lograr una
diagnósticos psiquiátricos por su inutilidad e ineficacia.
comprensión lo más cercana posible. Esta visión existencial
Bajo ese clima crítico, varios psiquiatras norteamerica­
de la humanidad fue lo que distinguió a este enfoque de
nos (Robins, Winokur, Guze, Klein, Spitzer, Feighner, Endicott
los medios tradicionales de diagnóstico y tratamiento. En
y Fleiss, entre otros) acuerdan publicar lo que se conocerá
contraste con los psicoanalistas, que intentaron investigar
como los Criterios Feighner (Feighner et al., 1972), un pri-
la superficie de los informes verbales de los pacientes para
mer prototipo de sistema de clasificación y diagnóstico que
descubrir sus raices inconscientes, Jaspers se centró en la
proporcionaba
definiciones
concretas
autodescripción consciente de los sentimientos y experien-
des
consideradas
más
mentales
de
las
frecuentes
enfermeda-
[esquizofrenia,
cias de los pacientes, creyendo que sus informes eran las
depresión, manía, trastornos afectivos secundarios, neurosis
mejores vías para lograr la verdadera comprensión de su
de ansiedad, neurosis obsesivo-compulsiva, neurosis fóbica,
mundo (Millon y Simonsen, 2010).
histeria, trastorno de la personalidad antisocial, alcoholismo,
Jaspers, su obra y la escuela de Heildelberg no pervivie-
dependencia de drogas, retraso mental, síndrome orgánico
ron en la psicopatología, inmersa en avances tan poderosos
cerebral, homosexualidad, transexualismo y anorexia nervio-
como el psicoanálisis, el funcionalismo americano, el conduc-
sa). Poco tiempo después, Spitzer, Endicott y Robins (1975,
tismo y el movimiento gestáltico. Solo se recuperarán sus
1978)
aportaciones, si bien con escasas referencias a sus traba-
(Research Diagnostic Criteria, RDC), con la definición ope-
jos, con el auge del estudio de los procesos mentales de la
rativo-descriptiva de 25 categorías o trastornos, sin aludir a
orientación cognitiva de la psicología en el último tercio del
supuestos etiológicos y centrados en la sintomatología, junto
siglo xx.
con criterios de exclusión para cada una de las entidades
El máximo continuador de la obra de Jaspers fue Kurt
Schneider (1887-1967). Otorgó un papel central al diagnóstico, que concebía como atender al cómo (la forma) y no al
qué (el tema o contenido]. Además, son dignos de destacar
sus trabajos sobre las personalidades psicopáticas, sobre los
delirios y sobre las psicosis endógenas. Son precisamente sus
publican
los
Criterios
Diagnósticos
de
investigación
diagnósticas que se describen. Se hace referencia tanto a
los sintomas como a su duración, curso y nivel de gravedad.
Desde una perspectiva conceptual, los RDC suponen una
ruptura con la terminología tradicional al prescindir de los
conceptos de neurosis o psicosis e introduciendo el término
«trastornos» como sustituto del de «enfermedades».
planteamientos con respecto a estas últimas los que adquirieron con el tiempo una gran popularidad junto con la dis-
) Criterios Feighner. Primer prototipo de sistema de cla-
tinción que estableció, en el campo de la esquizofrenia, de
sificación
los «síntomas de primer orden».
entre
otros—
las
por
definiciones
concretas de las enfermedades mentales consideradas más
Los esfuerzos de Kraepelin, Bleuler, Meyer, y Jaspers —
adquieren
y diagnóstico que proporcionaba
sistematizar
psicopatologías
las
tienen
diferentes
un
formas
impacto
que
frecuentes.
)
Criterios
Diagnósticos
de
Investigación
(Research
desigual
Diagnostic Criteria, RDC). Definición operativo-descriptiva
en el desarrollo de los sistemas oficiales de clasificación y
de 25 categorías o trastornos. Se centran en la sintomato-
diagnóstico impulsados tanto por la Organización Mundial
logía y no aluden a supuestos etiológicos. Incluyen la des-
de la Salud (OMS) como por la APA. En el caso de la OMS,
cripción de los síntomas, su duración, curso y gravedad y
no se introduce un capítulo especifico para los trastornos
los criterios de exclusión de otras entidades. Introducen el
y enfermedades mentales hasta la 6.a edición de la Clasi-
término «trastornos» como sustituto de «enfermedades».
ficación internacional de Enfermedades (CIE) de 1946. En
esa edición se establecen tres grupos de trastornos: psicosis,
carácter, del
Con todos estos elementos se publica en 1980 la tercera
comportamiento y de la inteligencia. No obstante, más allá
edición del DSM, avalado por un buen número de investiga-
desórdenes
psiconeuróticos,
y
trastornos
del
de la mera clasificación, no se ofrecían definiciones concre-
ciones financiadas por el Instituto Nacional de Salud Men-
tas de los trastornos incluidos ni se especificaban las razones
tal
para su ordenación y categorización. Algo similar sucedió
NIMH). La publicación de este manual, que pretende ser no
con la siguiente edición del sistema de la APA, el DSM-II de
solo de clasificación sino también de psicopatología, supuso
una auténtica revolución en nuestro ámbito por muchas y
1968, que abandona el concepto de «tipos de reacción» y se
24
norteamericano
(National
Institute
of
Mental
Health,
Capítulo 1. Historia de la psicopatología
diversas razones. Por vez primera, no solo se tenía en cuenta
se vería ineludiblemente afectada si renunciáramos a una
la sintomatología presente en un momento dado, sino tam-
fundamentación
bién la historia previa del individuo, su nivel de adaptación,
dos.
la gravedad y la presencia de un determinado patrón de
notables avances a lo largo del siglo xx, y la psicopatología
características
personales
y
de
Esta
prioritariamente
fundamentación
psicológica
psicológica
ha
de
las
otras
experimentado
enfermedades físicas con-
ha sido probablemente una de las áreas de investigación y
comitantes con el trastorno psiquiátrico; es decir, que a la
teorización psicológicas que más ha progresado, generando
«etiqueta» diagnóstica le acompañaban otros cuatro ejes: el
un número importante de modelos explicativos de trastor-
sistema multiaxial, con lo que se pretendía eludir las críti-
nos mentales complejos tales como las esquizofrenias, obse-
cas a la mera etiquetación de los trastornos mentales. A su
siones y compulsiones, depresión, ansiedad, hipocondría, o
vez, se especificaban los elementos claves de la sintomato-
los trastornos alimentarios, como se verá a lo largo de este
logía y su grado de relevancia para el diagnóstico final. La
psicopatología, y la psicología clínica, acogieron sin reservas
la buena nueva y los libros de texto se apresuraron a reestructurarse sobre la base de los nuevos criterios clínico-diagnósticos. Por fin parecía que la psicopatología, tanto la de
base médico-psiquiátrica como la psicológica, disponía de
un lenguaje propio y, sobre todo, común. Desde entonces
hasta ahora se han publicado tres ediciones más (DSM-IV,
DSM-IV-TR, y DSM-5), la última en 2013. En el capitulo de este
manual dedicado al diagnóstico y la clasificación se detallan
las novedades, cambios, aportaciones e inconvenientes de
las sucesivas ediciones del DSM, por lo que no nos deten-
manual. Una de las características más significativas de tales
modelos es la de su profunda vinculación con la investigación psicológica experimental, incluida la neurológica, sobre
procesos mentales complejos (atención, percepción, memoria, pensamiento, lenguaje, etc.), adoptando una perspectiva
dimensional y transdiagnóstica, lo que, en nuestra opinión,
supone una garantía para la viabilidad de esos modelos, además de poner en valor el proyecto jasperiano acerca de la
necesidad de fundamentar la teorización psicopatológica en
la psicología (Belloch, 1997).
En suma, la duda es si realmente estos sistemas de diag-
dremos aquí en ello. No obstante, nos parece importante
nóstico nos ayudan a comprender, desde una perspectiva
mencionar, siguiendo a Sandin (2013), uno de los aspectos
psicológica, los trastornos mentales y del comportamiento, y
que nos parece más problemático por lo que se refiere a
si son útiles para avanzar en la integración entre la investiga-
la historia de la psicopatología psicológica: la ausencia casi
ción psicológica básica y la práctica clínica que es, al fin y al
total de psicólogos expertos en nuestra disciplina, o en su
cabo, el objetivo de la psicopatología. Conocer otros modos
vertiente aplicada, la psicología clínica. Además, a pesar de
de enfocar la realidad es, sin duda, un ejercicio saludable;
los intentos por establecer dimensiones transversales de sin-
pero puede que no lo sea el asumir acriticamente esos otros
tomas, el sistema sigue siendo en gran medida categorial,
modos, especialmente si convierten en un puro espejismo
con lo que las aportaciones de la investigación psicopato-
los
lógica de los últimos 50 años, basada en una perspectiva
esfuerzo a lo largo de la historia.
conocimientos
que
hemos
ido
adquiriendo
con
tanto
dimensional de la normalidad-patología, no se han tenido en
cuenta de manera adecuada. El diagnóstico psicopatológico
supone una consideración dimensional, es decir, de continuidad entre lo normal y lo patológico y esto es, en principio,
B. Diversificación de las escuelas psicológicas
y su impacto en psicopatología
incompatible con la caracterización categorial excluyente, a
El siglo XX es, sin duda, determinante para la psicopatología,
more botánica, de los trastornos mentales que, pese a todo,
especialmente, aunque no solo, por dos motivos: primero,
sigue vigente.
porque se desarrollan y consolidan diferentes escuelas, enfo-
En definitiva, el modelo de la psiquiatría norteamerica­
ques o perspectivas de la nueva ciencia psicológica que,
na sigue manteniendo los principios kraepelinianos, al igual
en la mayoría de los casos, se muestran como opciones
que lo hace la OMS con las sucesivas ediciones de la CIE (la
enfrentadas e incluso incompatibles tanto por lo que hace
última, número 11, pendiente aún de hacerse efectiva]. La uti-
a su objeto de estudio como a los métodos para su aborda-
lidad para la psicopatología de estos sistemas psiquiátricos
je. Segundo, porque durante este siglo la psicopatología se
reside en su valor heurístico para la investigación, además
nutre de, y crece con, los desarrollos en diferentes ámbitos
de propiciar la comunicación interprofesional, pero no debe-
de la psicología, tanto de los más «aplicados» (p. ej., el diag-
ría caerse en la tentación de considerarlos como la síntesis
nóstico, las psicoterapias, la psicología evolutiva, etc.) como
perfecta de dos de las funciones que la psicología clínica
de los más «básicos» (p. ej., psicología experimental, psico-
ha ido asumiendo, no sin esfuerzo, a lo largo de los años: el
metría, personalidad, etc.). Todos estos desarrollos se imbri-
diagnóstico de los trastornos mentales y la comprensión y
can, inexorablemente, con un conjunto de acontecimientos
explicación de su naturaleza, es decir, de su psicopatología.
sociales, entre los que cabe destacar las grandes guerras
Y naturalmente, la tercera de las funciones, la psicoterapia.
que asolaron Europa hasta prácticamente la mitad del siglo.
25
Manual de psicopatología. Volumen 1
El florecimiento de la diversidad de escuelas psicológicas,
de las que destacan en especial la psicodinámica, la gestaltista y la conductista, se produce en las tres primeras décadas
del siglo, y de manera especial en el período que va desde el
final de la Primera Guerra Mundial (1918) hasta el comienzo
de la Segunda (1939). No en vano, Koch (1964) denominó este
período como «la época de la teoría» y Watson (1953) afirmaba
que en esas décadas la psicopatología y la psicología clínica
habían dejado atrás la infancia y entrado en una adolescencia,
«más bien desnutrida pero también rápida y tempestuosa». Se
trata de un momento de catalización de las diversas aportaciones provenientes de ámbitos tan diversos como los estudios
de Pavlov sobre las neurosis experimentales, junto a las de
los constitucionalistas (Krestchmer, Sheldon), o los estudios
de los gestaltistas sobre la percepción, sin olvidar la creciente
influencia psicodinámica en todos los ámbitos de la psicopatología, incluyendo la infantil. Además, aunque inicialmente el
conductismo había arraigado sobre todo en EE. UU., mientras
que la psicología de la Gestalt y la psicodinámica lo habían
hecho sobre todo en Europa, con la Segunda Guerra Mundial
a. La escuela psicodinámica
El psicodinámico puede considerarse como el primer modelo
explicativo de los trastornos mentales que, frente al biologicismo imperante en su surgimiento a finales del siglo XIX,
hace una apuesta decidida por la etiología psicológica de las
enfermedades y trastornos mentales. Su máximo exponente
es, como ya avanzamos en un apartado anterior, Sigmund
Freud (1856-1939), médico y neurólogo judío nacido en lo que
actualmente es la República Checa, aunque la familia se trasladó a Viena cuando Freud contaba tres años. Pero además
de Freud, hay otros autores especialmente relevantes para
la psicopatología dentro de este modelo, que contribuyeron
decisivamente a difundir en Europa los planteamientos freudianos: en Francia, Pierre Janet (1859-1947), en Austria, Alfred
Adler (1870-1937) y en Suiza, Carl Gustav )ung (1875-1961). Los
dos últimos acabaron desarrollando enfoques propios, críticos con los de Freud, mientras que Janet fue en realidad contemporáneo de Freud y desarrolló una obra propia a menudo
contrapuesta a la freudiana.
se produce, como es bien sabido, una emigración masiva de
Bajo la influencia de las ideas de Bernheim sobre el papel
científicos europeos a Estados Unidos, con lo que este país se
que la autosugestión inconsciente podía tener en la base de
convierte en el centro nuclear del desarrollo de la psicología
los síntomas de muchos trastornos mentales, Freud obser-
científica y, por ende, de la psicopatología.
vó que cuando los pacientes hablaban de sus problemas y
Las
escuelas
psicológicas,
alternativas
al
modelo
bio-
conflictos durante los trances hipnóticos, se producía una
desarro-
reacción emocional intensa y al salir de la hipnosis se sen-
llo de la psicopatología. Según algunos autores (p. ej., Pil-
tían aliviados y mejoraban, aunque no eran conscientes de
grim y Treacher, 1992; Stone, 1985), una de las razones de
los conflictos de los que habían hablado durante la sesión
tal importancia reside en el impacto que tuvo la Primera
hipnótica. Interpretó estas observaciones clínicas como que
Guerra Mundial (1914-1918) en la salud mental de muchos
la mente estaba dividida en consciente e inconsciente, atri-
combatientes. La aparición de muchos casos de «neurosis
buyéndole a este último un papel importante en el desarrollo
de
se calificarían como tras-
de los trastornos mentales. Postuló la idea de que el material
tornos por estrés postraumático— puso al descubierto las
conflictivo se hacía inconsciente gracias a un mecanismo de
médico,
tuvieron
una
importancia
guerra» —que actualmente
crucial
en
el
limitaciones de una psiquiatría marcadamente biologicista y
defensa que denominó represión. Este material podía recu-
favoreció la búsqueda de otros marcos de referencia alternativos, de los que el psicodinámico era, sin duda, el más
perarse provocando una reacción emocional intensa (catarsis], ya mediante la hipnosis, ya a través de otros métodos
torno afectaba, además, a hombres jóvenes bien nutridos y
como la asociación libre o la interpretación de los sueños.
Recuperar el material inconsciente y relacionarlo con los
anteriormente sanos, que en muchos casos habían prestado
sus servicios como voluntarios, y que nada tenían que ver
Freud, a la curación. El «descubrimiento» del inconsciente
con la legión de enfermos mentales que eran atendidos en
y la etiología psicológica que se atribuye a los trastornos
importante y conocido. Téngase en cuenta que este tras-
problemas que presentaba el paciente le llevaría, suponía
los manicomios, que en su mayor parte pertenecían a las
mentales serán la base de la escuela psicoanalítica que
clases sociales más bajas (y desprotegidas). En consecuencia, no solo había que buscar nuevos modelos para expli-
tendrá una influencia muy importante en la psicopatología
posterior (Baños, 2007). Además de «rescatar» las neurosis
car adecuadamente la ruptura que se había producido en
(las psicopatologías «menores», por oposición a las psicosis o
las mentes de estos grupos de gente «normal», sino que
«mayores»] del campo de la neurología, introdujo el estudio
además se ponía seriamente en cuestión la utilidad de los
de las «psicopatologías de la vida cotidiana» como tema pro-
adecua-
pio de investigación y análisis para una nueva psicopatología
damente. En todo caso, las diversas escuelas psicológicas,
que, desde este enfoque, no solo se aleja de la perspectiva
con sus diferentes planteamientos sobre lo que debía ser
netamente organicista, sino que además permite acercar lo
el objeto de la psicología (y sobre lo que no debía serlo),
psicopatológico a la normalidad: es decir, que deslegitima
recursos
asistenciales
disponibles
para
atenderlos
son el origen de los actuales modelos de la psicopatología
el carácter mórbido de muchas experiencias humanas que,
que se describen con detalle en el Capítulo 2 de este libro.
aun siendo anómalas, no por ello resultan ser necesariamen­
26
Capitulo 1. Historia de la psicopatología
te indicadoras de trastorno O enfermedad mental alguna. El
Adler, médico formado en psiquiatría, estaba interesado
impacto de la obra de Freud ha sido indudable no solo en
especialmente en los aspectos psicológicos de la infancia
psicopatología, sino también en muchos otros ámbitos dedicados a comprender la naturaleza humana, incluyendo los
lo que le llevó a contactar a principios del siglo con Freud
del que, sin embargo, se separó muy pronto para formar
no cientificos o legos (Ferrándiz, 1989). Como muy bien dijo
su propio grupo, la Sociedad de Psicología Individual, que
Pinillos (1976, pp. 25-26):
rechazaba la etiología sexual de las neurosis, formulada por
Freud. El impacto de su obra en psicopatología cabe centrar-
La contextura científica del psicoanálisis es endeble, y su
eficacia terapéutica, escasa. Queda, sin embargo, la vía de la
hermeneusis, por donde sí parece que el método psicoanalítico
discurre con paso firme y mirada sagaz».
El segundo gran autor de mención obligada es sin duda
Pierre Janet. Profundizó en el estudio de la histeria, considerándola como una manifestación y un resultado inevitable
de la herencia y la «degeneración». A través de un cuidadoso
examen de las historias clínicas de sus pacientes descubrió
que un gran número de ellos había sufrido un shock emocional antes de la aparición de la enfermedad. Estos acontecimientos parecían haber sido olvidados y, en su opinión, este
lo especialmente en sus indagaciones sobre las causas de la
neurosis y la psicoterapia. Para Adler, toda forma de neurosis
deriva del modo de vivir desde las etapas más tempranas
de la vida. La predisposición a las neurosis deriva, por tanto,
de las experiencias infantiles: ya sea las de abandono, las
de sobreprotección, o de la mezcla confusa de ambas. Estas
experiencias dan claves erróneas al niño, de tal manera que
impiden o dificultan su desarrollo social. En consecuencia, el
objetivo de la psicoterapia es ayudar a conseguir una reorganización del estilo de vida, que disminuya los sentimientos de inseguridad y mejore las relaciones con los demás
(Ferrándiz, 1989).
olvido representaba una debilidad anormal y distintiva de la
Jung es considerado por muchos autores psicodinámicos
personalidad del histérico, ya que las experiencias de las per-
la personalidad más importante de las denominadas «escue-
sonas normales estaban totalmente integradas y accesibles
las de psicología profunda». Médico y psiquiatra formado en
a la conciencia. En su trabajo L’état mental des hystériques
la Universidad de Basilea, fue ayudante de Eugen Bleuler.
postuló que la disociación o desdoblamiento de la concien-
Bajo la influencia de este, Jung propuso que la demencia
cia era uno de los mecanismos fundamentales de los estados
precoz podría explicarse a partir de la explicación freudiana
histéricos, a los que por esta razón llamó psicasténicos. La
psicastenia se definía como una disociación parcial de la
sobre las neurosis. En parte por ello, y por el gran presti-
capacidad para mantener las ideas en su plena conciencia
es considerado uno de los mayores difusores de la obra de
gio que tenía la obra de Bleuler sobre la esquizofrenia, Jung
debido a la debilidad de las actividades integradoras superio-
Freud en todo el mundo, y especialmente en Estados Unidos.
res. Realizó brillantes descripciones clínicas de la histeria, las
Aunque participaba de manera entusiasta de los plantea-
fugas y las amnesias, entre otros síntomas y síndromes, pero
mientos freudianos, nunca fue un ciego seguidor de su obra
sus trabajos se vieron pronto relegados a un segundo plano,
(Selesnick, 1968), en especial de su teoría sexual y su inter-
al contrario de lo que sucedió con Freud e incluso con el
pretación de la libido. La teoría de Jung es compleja, pues
maestro de ambos, el propio Charcot. Según Pichot (1983),
incluye nociones de naturaleza muy diversa: desde cuestio-
mientras que Janet tenía auditores, lectores y admiradores,
nes religiosas y filosóficas hasta otras antropológicas y mito-
Freud tenía una escuela y discípulos. No obstante, lo cierto
lógicas. Sus contribuciones a la psicopatología abarcan desde
es que actualmente las ideas de Janet sobre la disociación
el desarrollo de las pruebas de asociación de palabras, hasta
están siendo retomadas en las investigaciones sobre los tras-
su propuesta de una psicoterapia analítica, individualizada,
tornos disociativos o, más genéricamente, en las recientes
en la que resulta imprescindible atender a las reacciones de
formulaciones
sobre
información
—véanse,
procesamiento
por
ejemplo,
no
consciente
de
la
transferencia y contra-transferencia, pasando por la conside-
los
textos
Dixon
ración de la estructura dinámica y cambiante de la psique,
de
(1981), Bowers y Meichenbaum (1984), o Hilgard (1986)—.
en oposición a la rigidez estática de la propuesta de Freud, o
las distinciones entre el inconsciente personal —que incluye
recuerdos
olvidados,
percepciones
subliminales
y
experien-
cias reprimidas— y el inconsciente colectivo —que contiene
) Psicastenia. Se definía como una disociación parcial de
la capacidad para mantener las ideas en su plena concien-
todas las experiencias acumuladas por la humanidad de un
modo simbólico («arquetipos»)—.
cia debido a la debilidad de las actividades integradoras
superiores. Las ideas de Janet sobre la disociación están
siendo retomadas en las investigaciones sobre los trastornos disociativos y en las formulaciones sobre procesamiento no consciente de la información.
Además de las aportaciones de estos grandes autores
psicodinámicos, hay que mencionar otras que se producen
también desde este modelo en el ámbito de la evaluación y
el psicodiagnóstico, como las pruebas proyectivas de Rorschach, de 1921, y el test de apercepción temática de Murray,
27
Manual de psicopatología. Volumen 1
de 1943, junto con la irrupción del modelo en el ámbito de
vo de redefinir todos los procesos mentales superiores, des-
las enfermedades y trastornos no mentales, a través de la
de el aprendizaje y la memoria hasta el pensamiento y la
denominada medicina psicosomática, que había iniciado su
andadura en Alemania y en Reino Unido al final de la Prime-
motivación, en términos gestaltistas. Introdujeron conceptos
importantes para la psicopatología y la psicología en general
ra Guerra Mundial, y que Alexander, Funkestein y Masser-
como el insight o aprendizaje «rápido, inteligente y de una
man se encargarían de desarrollar en Estados Unidos.
sola vez», un modo de aprendizaje radicalmente opuesto al
lento y acumulativo que planteaban los conductistas (Capa-
b. La psicología de la Gestalt
rrós et al., 1989). Partiendo de sus estudios sobre la percep-
En la primera década del siglo, las insuficiencias del enfoque
ción, llegan a la conclusión de que las experiencias tienen
introspeccionista de la conciencia, iniciado por Wundt para
una cualidad de globalidad que no puede encontrarse en las
estudiar las funciones mentales superiores, se habían hecho
partes, lo que se resume en su conocido postulado «el todo
evidentes. En palabras de Caparrós et al. (1989, p. 237),
es más que la suma de las partes», con la que se quiere significar el hecho de que en el todo se incluyen no solo los ele-
La estructura misma de la conciencia estaba en cuestión,
tanto empírica como teóricamente. Y todo ello en unos términos artificiosos y farragosos que además de no resolver cientificamente los problemas conferian a la psicología experimental
una imagen cuasi-metafisica cada vez más alejada de sus objetivos fundacionales».
mentos que lo componen, sino también sus relaciones y las
propiedades que emergen de todo el conjunto. Otros autores
importantes del modelo fueron Kurt Lewin (1890-1947), con
sus aportaciones a la comprensión de la personalidad y la
motivación en los contextos sociales, y Kurt Goldstein (18781965) con su enfoque organísmico y holista de la personali-
Es en este contexto en el que surgen la psicología de la
dad. En suma, las aportaciones de este modelo al desarrollo
Gestalt en Europa y el conductismo en Norteamérica. Pero,
de la psicología son múltiples y van más allá del estudio del
a diferencia de los conductistas, que atribuían el problema a
proceso perceptivo. En muchos sentidos, la moderna psicolo-
considerar que el objeto de estudio de la psicología fuera
gía cognitiva es deudora y seguidora de este modelo.
la conciencia, los gestaltistas criticaban el enfoque meto-
c. El conductismo
dológico (la Introspección) y teórico de los wundtianos. Su
propuesta, claramente vinculada con la psicología de Brenta-
A pesar de las indudables aportaciones de la escuela psico-
no, fue el análisis fenomenológico, es decir, una observación
dinámica a la psicopatología, su influencia experimenta un
«ingenua», libre de concepciones teóricas previas. No recha-
declive casi imparable a partir de los años cincuenta. De
zaban la cuantificación de los fenómenos ni la búsqueda de
hecho, es prácticamente eliminada de la escena psicológica
explicaciones sobre lo observado, pero pensaban que la psi-
oficial-académica y sustituida por el conductismo como mar-
cología era todavía demasiado joven como ciencia para plan-
co de referencia para explicar las psicopatologías. A su vez, el
tearse, y encontrar, explicaciones de tipo causal y/o cuantita-
predominio del psicoanálisis en el contexto de la psicoterapia
tivo que fueran relevantes: había que centrarse primero en
va siendo también sustituido por la cada vez mayor acepta-
la observación y la descripción cuidadosa de los fenómenos,
ción de la orientación psicoterapéutica de Rogers (1951), a la
antes de plantear teorías explicativas sin el suficiente fun-
que posteriormente se unirá la terapia racional-emotiva de
damento. En este sentido, su propuesta es prácticamente
Ellis (1958). Si indagamos un poco en las razones que dan
superponible a lo que planteó Jaspers para la psicopatología:
cuenta
antes de explicar, había que observar y describir.
námico por el conductista en psicopatología, encontramos,
En este contexto, Wertheimer (1880-1943) publica en 1912
de
esa
paulatina
sustitución
del
enfoque
psicodi-
entre otras, las siguientes.
el articulo «Estudios experimentales sobre la visión de movi-
En primer lugar, la orientación dinámica había sido asu-
mientos» sobre el que asientan las bases de este modelo,
mida también por los psiquiatras, especialmente ingleses y
especialmente interesado
norteamericanos, como modelo alternativo al biomédico en
por el fenómeno perceptivo. En
este y otros trabajos experimentales, Wertheimer se centró
psicoterapia. Como señalan Pilgrim y Treacher (1992, p. 14):
en los problemas que presentaba la percepción del movimiento aparente (que denominó «fenómeno phi»], y estudió multitud de situaciones estimulares que provocaban la
ilusión de movimiento, es decir, la percepción de un movi-
En 1954 la Asociación Médica Americana declaró que la
psicoterapia era un procedimiento médico (...). La lógica consecuencia de esta toma de postura era que el psicólogo que
practicara psicoterapia, lo haría de forma ilegal».
miento que físicamente no existe, como sucedía en el recién
inaugurado cinematógrafo (Caparrós et al., 1989). Entre los
La «guerra» entre dos profesiones afines, la psiquiatría
autores más representativos de este modelo, destacan sin
y la psicología clínica, estaba servida y, de momento, la pri-
duda Kóhler (1887-1967) y Koffka (1886-1941), que ampliaron
mera batalla parecía ganada por los psiquiatras. En segun-
y difundieron las propuestas de Wertheimer con el objeti­
do término, la psicología había comenzado a avanzar en el
28
Capitulo 1. Historia de la psicopatología
desarrollo de sus propios modelos explicativos, diferentes de
dase en Occidente un nuevo marco teórico, centrado en la
los biologicistas, además de ser coherentes con el programa
objetividad y el condicionamiento.
wundtiano, que ofrecian las suficientes garantías metodoló-
Su interés por la psicopatología era, en realidad, marginal,
gicas como para ser catalogados de «cientificos». En suma,
pero el impacto de sus planteamientos fue enorme especial-
se ajustaban al programa positivista imperante en la ciencia.
mente a través de dos de sus estudiantes, Rosalie Rayner
El más coherente con ese programa era el conductismo que,
(esposa de Watson) y Mary Cover Jones, que demostraron
además,
era
clínico:
los efectos del condicionamiento del miedo en personas:
permitía
explicar,
trastorno
los famosos y conocidos casos de Albert y Peter, dos niños
mental, sin exclusión, fuera cual fuese la edad en que este
de once meses y casi tres años, respectivamente, fueron
se presentara, de forma individualizada o en grupo, depen-
paradigmáticos de sus hallazgos. Demostraron que el mie-
diendo de la naturaleza del problema y de los objetivos del
do podía no solo aprenderse («condicionarse»), sino además
fácilmente
transportable
diagnosticar
y
tratar
al
contexto
cualquier
tratamiento. Y, sobre todo, permitía hacer todo eso desde
generalizarse a otros estímulos diferentes al que inicialmente
dentro de la psicología. En palabras de Barlow y Durand
se había condicionado (Rayner) y que podría «desaprender­
(2001, p. 25) «El modelo conductual (...) llevó el desarrollo sis-
se»
temático del método científico a los aspectos psicológicos de
ciones sucesivas al estímulo temido (Jones]. Estos hallazgos
(«descondicionarse»)
y
extinguirse
mediante
aproxima-
la psicopatología». Además, desde el enfoque conductista los
constituyen, en muchos sentidos, los cimientos del futuro
psicólogos se «permitieron» atacar a los psiquiatras a través
modelo conductual del comportamiento anormal, en espe-
de la crítica al modelo que estos sustentaban, el psicodinámi-
cial de la conducta neurótica.
co. Y lo atacaban por «acientifico» o, en el mejor de los casos,
Estos y otros hallazgos llevaron a Joseph Wolpe (1915-
por pseudocientifico y, sobre todo, por ineficaz frente al con-
1997), psiquiatra sudafricano, a desarrollar una serie de pro-
ductista, que consideraban el propio de la «verdadera» y
cedimientos y técnicas para tratar las fobias de sus pacientes,
moderna psicopatología. En este contexto hay que situar las
como la desensibilización sistemática, que además de las
demoledoras críticas a los postulados psicodinámicos de H. J.
aproximaciones sucesivas, introducía un elemento adicional:
Eysenck (1952, 1960, 1964), que ayudaron a consolidar el pre-
el entrenamiento en conductas incompatibles con el miedo.
dominio del conductismo en Europa, o los trabajos de Astin
De mención obligada por su impacto en la psicopatología es
(1961) y Yates (1958), que hicieron lo propio en Norteamérica.
B. F. Skinner (1904-1990). Bajo la influencia de Watson, pero
Los origenes de la escuela conductista hay que situarlos
también de Thorndike y su ley del efecto, amplió y desarrolló
en la reflexología soviética, especialmente en los descubri-
las fronteras teóricas y metodológicas del conductismo. Su
mientos de Pavlov sobre una modalidad de respuesta que
obra más conocida. La conducta de los organismos, publi-
se produce bajo ciertas condiciones especificas y que cons-
cada en 1938, proponía otra modalidad de aprendizaje que
tituye un modo especial de aprendizaje que posteriormente
denominó
se conocerá como aprendizaje por condicionamiento clásico.
conducta sufre una serie de modificaciones en función de
John B. Watson (1878-1958), reconocido como fundador del
los resultados que se produzcan de ella 0, lo que es igual,
«condicionamiento
operante»,
según
el
cual
la
conductismo, propuso bajo la influencia de Pavlov que la psi-
la conducta «opera» en un contexto o situación concretos
cología debía alejarse del método introspeccionista wundtia-
lo que, a su vez, provoca cambios en la conducta posterior.
no y otras metodologías no susceptibles de cuantificación y
Introdujo términos y conceptos de importancia notable en
convertirse en una ciencia puramente experimental similar
psicopatología como los de reforzamiento y moldeamiento,
al resto de las ciencias naturales, cuyos objetivos fueran el
que actualmente están en la base de la explicación de las
control y la predicción del comportamiento. Su apuesta para
psicopatologías en las que la ansiedad tiene un papel central.
la psicología gira en torno a dos conceptos fundamentales:
En definitiva, el conductismo psicológico, basado sobre
uno de tipo metodológico, el objetivismo, otro teórico, el
todo en los procesos del aprendizaje e inaugurado por Wat-
condicionamiento, como eje central de la conducta. Watson
son y desarrollado, entre otros, por Thorndike (acuñó el tér-
rechazó el estructuralismo y el funcionalismo (ambas teorías
mino de «conductas instrumentales» y formuló la ley del
empleaban la introspección como método de investigación)
efecto), Hull (enfatizó la importancia de las variables inter-
y abogó por el conductismo como única alternativa psico-
medias motivacionales; p. ej., relevancia del impulso o dri-
lógica; al igual que en la reflexología soviética, las unidades
ve], Tolman (con su interés por las conductas intermedias
de análisis del conductismo son variables objetivas (observa-
intencionadas; p. ej., cogniciones), Mowrer (con su propues-
bles]). Así mismo, el condicionamiento (de forma similar que
ta para integrar las dos modalidades básicas de aprendizaje
en la reflexología) se convirtió, más que en un método de
por condicionamiento, el clásico y el operante] o Skinner, a
estudio, en un concepto central para explicar los mecanis-
lo largo del siglo se constituye en el referente conceptual y
mos de la conducta compleja (Kazdin, 1983). En cierto modo,
metodológico de la «auténtica» psicología científica desde
pues, Watson es el máximo responsable de que se consoli­
prácticamente el final de la Segunda Guerra Mundial hasta
29
Manual de psicopatología. Volumen 1
bien entrada la década de los ochenta. Su ámbito de teo-
hace, pues, análoga a la «psicología anormal». Según Pele-
rización se restringe, al menos al principio, a la conducta
chano (1979), a partir de 1960 se constituye la «modificación
observable. A partir de aquí, la adscripción de normalidad
de conducta», con una cierta coincidencia temporal en torno
depende de que el observador decida si el comportamiento
a esta constitución en tres puntos geográficamente distan-
observado se ajusta o no a la norma social. Por lo tanto, el
tes: Norteamérica, Inglaterra y Sudáfrica. Ciertamente, como
criterio de validación es externo (social) y la información que
Bernstein y Nietzel (1980) señalan, en Norteamérica había
sobre sí mismo proporcione el paciente (via introspección] es
ya muchos «modificadores de conducta» antes de esa fecha,
poco relevante.
pero también es cierto que es a partir de los sesenta cuando
Las críticas a la eficacia de la psicoterapia-psiquiátrica
se configura como un movimiento organizado y unitario en
(el psicoanálisis) se extendieron también a los modelos de
muchos lugares diferentes. Por otro lado, hechos tan diver-
diagnóstico y clasificación de las enfermedades mentales,
sos como las demoledoras críticas de Szasz (1960, 1961) al
frente a los que el conductismo ofrecía su propia alternati-
modelo biomédico de enfermedad aplicado a los trastornos
va (el análisis funcional de la conducta) y su propio objeto
mentales, o la aparición del famoso texto de Khun (1962), se
conceptual (la conducta anormal). Con este modelo, parecía
retomaron por los modificadores de conducta como «prue-
que el proyecto wundtiano se había cumplido o estaba en
bas»
vías de cumplirse. Además, quizá no es exagerado afirmar
que nunca hasta entonces habían estado tan próximas la
modo, obtenían un «refuerzo» extraordinario, en este caso,
desde fuera incluso de la propia psicología.
psicología experimental (paradigma de la psicología científi-
La influencia del conductismo en la psicopatología actual
ca) y la psicopatología. Frutos de esa cercanía, hubo muchos:
queda puesta de manifiesto a través de todo este libro, espe-
desde nuevos modos de diagnosticar y conceptualizar los
cialmente en los capítulos dedicados a los trastornos emo-
complementarias
de
sus
argumentos
que,
de
este
trastornos mentales hasta la proliferación de programas de
cionales (i. e., de ansiedad y depresivos). Por esta razón, y
tratamiento para muy diversos trastornos, pasando por la
también por la falta de perspectiva histórica que es nece-
ampliación de las fronteras de la psicopatología hacia los
saria para construir un relato acertado sobre la historia de
aspectos de la salud-enfermedad fisica, con un enfoque radi-
la psicopatología, dejamos aquí la revisión que ha tenido la
calmente distinto al de la antigua psicosomática de corte
influencia de la escuela conductista en nuestra disciplina.
psicodinámico. Este último aspecto fue desarrollado por la
Por otro lado, en el siguiente capítulo se presenta de manera
inclusión de las técnicas de biofeedback en el marco más
más detallada esta escuela psicológica.
general de la modificación de conducta que favorecieron la
Además de lo mencionado, el positivismo lógico y el ope-
creación de la «medicina conductual» concebida como «un
racionalismo,
campo interdisciplinar dedicado al desarrollo y la integración
estaban en declive. En su lugar, comenzaba a abrirse paso el
del
comportamental
racionalismo, que sustituía al empirismo radical. La noción de
con las técnicas relevantes para la salud y la enfermedad»
«hecho psicológico» va siendo reemplazada por la de «suce-
(Schwartz y Weiss, 1978, p. 250). Casi paralelamente, surgió la
so», es decir, por una concepción no estática de la realidad
conocimiento
«salud
científico
comportamental»,
biomédico
inicialmente
y
entendida
como
una
subespecialidad de la anterior, cuyo objetivo era el «mante-
psicológica
respaldos
con
un
epistemológicos
fuerte
componente
del
de
conductismo,
intencionalidad,
que complica enormemente el problema de la objetividad
nimiento de la salud y la prevención de la enfermedad y las
en psicología. La aparición de una epistemología sociocultu-
disfunciones de las personas actualmente sanas» (Mataraz-
ral (Khun, 1962), propiciaba la crítica del modelo naturalista
zo, 1980, p. 807). Todos estos desarrollos serian asumidos por
urbi et orbe del conductismo (Pinillos, 1980). La investiga-
una nueva rama de la investigación psicopatológica y sus
ción demostraba que era posible aprender mediante la pura
aplicaciones clínicas: la psicología de la salud.
y simple observación, sin necesidad de apelar al contexto
En suma, el modelo de la psicología académica oficial era
del refuerzo y el condicionamiento. Las críticas de Mischel
el conductista —especialmente en Norteamérica—, y es esa
(1968, 1973) a las teorías de los rasgos de la personalidad,
opción y no otra la que se erige como máximo exponente
que asumían la idea de que los rasgos estables y altamente
de garantía científica para la psicopatología. La década de
consistentes de la personalidad influían en la conducta de
los sesenta representa la consolidación y extensión de la
las personas en muchas situaciones diferentes, tuvieron un
anterior, con una reafirmación del concepto de «conducta
enorme impacto en la psicología, puesto que, entre otras
anormal» como objeto de estudio de la psicopatología, ligado
cosas, ponían seriamente en duda la capacidad de los rasgos
al de la «conducta normal». De hecho, la mayor parte de los
(evaluados mediante test altamente fiables y válidos] para
textos que se publican sobre psicopatología durante todo el
predecir la conducta por sí solos, sin tener en cuenta el con-
predominio del conductismo llevan el título de «psicología
texto en el que se desarrollaba el comportamiento.
anormal». El de H. J. Eysenck de 1960, Manual de psicología
El conductista entusiasta de antaño se queda perplejo
anormal, es solo un ejemplo de ello. La psicopatología se
ante todos estos acontecimientos, que suponen un rudo gol­
30
Capitulo 1. Historia de la psicopatología
pe a su seguridad. Todos estos elementos contribuyen a la
ría de la información y la teoría general de sistemas, y ten-
crisis del corpus teórico conductista que constituía enton-
dría su máximo desarrollo a partir de la década de los ochen-
ces el corpus básico de la psicología cientifica. En definitiva,
ta. Como bien recordaba Delclaux (1982), esta orientación ha
entra en crisis la psicología misma y, con ella, la psicopatolo-
existido desde siempre en la psicología, pues el estudio de
gía, si bien, como dijo Pinillos (1980), la psicología ha tenido
la actividad mental y de la conciencia, temas centrales en
desde su mismo nacimiento una cierta propensión a la cri-
la psicología cognitiva actual, fueron para Wundt y James
sis —recordemos que, recién estrenada como disciplina con
los objetos constitutivos de la investigación psicológica. Del
Wundt, Brentano presentó una psicología alternativa. Hemos
mismo modo, cientificos eminentes de esa misma época,
dicho que la crisis del conductismo radical como sustento de
como Ebbinghaus (1850-1909), con sus investigaciones pio-
la psicopatología se hace clara y patente a partir de la déca-
neras sobre la memoria, Donders (1818-1898), con sus estu-
da de los ochenta. Pero hay que decir también que la crisis
dios sobre la cronometría mental, o Bartlett (1886-1951), con-
afecta no solo a la psicología, sino a la práctica totalidad de
siderado como el precursor de la psicología cognitiva actual,
los contextos científicos y profesionales que tratan con la
manifestaron un interés preferente por la cognición y sus
salud y la enfermedad humanas. Por ejemplo, se publican
procesos, es decir, por los fenómenos psicológicos relaciona-
las primeras criticas sistemáticas al modelo biomédico tradi-
dos con percibir, atender, memorizar, recordar y pensar. En
cional, excesivamente determinista, mecanicista y reduccio-
definitiva, se preocuparon por los procesos mentales superio-
nista, incapaz ya de explicar por sí solo la complejidad de los
res del individuo; y de ellos se ocupa hoy, en mayor medida
procesos de la enfermedad humana. Se propone un cambio
que otras perspectivas, modelos o paradigmas psicológicos,
radical de enfoque, que tenga en consideración no solo los
la psicología cognitiva.
aspectos biológicos, sino también los psicológicos y sociales
para la adecuada comprensión y tratamiento de la enfermedad: el modelo biopsicosocial (Engel, 1977).
d.Elcognitivismo
Durante al menos tres décadas, desde los años veinte
hasta los cincuenta, la psicología científica marginó el estudio de estos temas, debido, entre otras cosas, a la pobreza
y escasez de resultados obtenidos, a las dificultades para su
repetición o verificación, a la imprecisión de sus métodos de
Pese a la indudable influencia que ha tenido el conductismo
en la psicopatología actual, su excesiva restricción al concepto de conducta anormal empieza a ser considerada a partir
de los años ochenta como insuficiente por muchos psicopatólogos, que hasta entonces habían sido defensores entusiastas del conductismo. Dicho en otros términos, la excesiva
restricción del conductismo a dos de los modos posibles de
aprendizaje, el clásico y el instrumental u operante, como
procesos explicativos fundamentales de todo comportamien­
to humano, estaba provocando que esta psicología se alejara
cada vez más de lo que la psicología científica, en su conjunto, estaba haciendo.
La psicología había avanzado mucho en la compren-
investigación y a las dificultades para encontrar referentes
empíricos y aplicaciones prácticas que, al cabo, permitieran
considerar sus planteamientos como algo más que meras
piruetas mentalistas. A todo ello contribuyó además el auge
de la psicología conductista, que siempre se caracterizó por
sus anclajes empíricos y su incansable búsqueda de soluciones útiles y practicables para los problemas que planteaba
la psicopatología. Pero en la década de los cincuenta estaba
listo el escenario para que la psicología retomase sus antiguas antorchas. Con el abandono relativo del positivismo,
hasta entonces considerado como la única via posible para la
ciencia, el énfasis en un contexto más relativo del descubrimiento científico y la puesta en duda de la prepotencia del
sión de procesos mentales tan diversos como la memoria,
contexto de la justificación, muchos psicólogos comenzaron
el pensamiento, la imaginación, o el lenguaje, a la vez que
a considerar seriamente la posibilidad de que sus observa-
disciplinas como la psicología social o la de la personalidad
ciones no fueran tan «objetivas» como se podía pensar, sino
(ignorada por el conductismo radical) estaban aportando ele-
que estaban bajo la influencia de aspectos tan imprecisos
mentos de indudable utilidad para la psicopatología. Pero la
como sus propias intenciones, motivaciones, deseos e, inclu-
escuela conductista no se ocupó nunca de otros procesos y
so, teorías implícitas sobre qué era digno de ser observado y
funciones mentales diferentes a los propios del aprendizaje o,
qué no lo era (Seoane, 1981, 1982). Como dijo Pinillos (1985),
en el mejor de los casos, los redujo a ese proceso. Y, lo más
importante, todos estos avances se estaban produciendo sin
menoscabo de la pureza y el rigor metodológicos, exigibles a
toda actividad científica.
entre la realidad y la forma en que esta se nos hace presente en la observación, hay una mediación subjetiva, que
se convierte ya en dificilmente eludible. En 1980, George A.
Miller escribía:
Estaba entrando en escena un nuevo enfoque para el
estudio psicológico de los procesos y funciones mentales y
del comportamiento, el cognitivo, que había comenzado a
desarrollarse en los años cincuenta con la cibernética, la teo­
Creo que la conciencia es el problema constitutivo de la
psicología. Es decir, me deja insatisfecho un psicólogo que
ignora la conciencia, igual que me sucedería con un biólogo
31
Manual de psicopatología. Volumen 1
que ignorase la vida o un físico que ignorase la materia o la
energía» (Miller, 1980, p. 34).
Si
hacemos un
pequeño
recuento histórico,
hay que
referirse a un conjunto de hitos importantes: la publicación
en 1937 del famoso articulo de Turing sobre los «números
computables» y su propuesta de una máquina computadora
universal; el artículo de McCulloch y Pitts de 1943, sobre la
aplicación del cálculo lógico al estudio de la actividad nerviosa superior; la publicación, también en 1943, del trabajo de
Wiener, Rosenblueth y Bigelow, en el que se aplican y/o se
extienden las ideas de servomecanismo al sistema nervioso
central; las contribuciones de Shannon y Weber a la teoría
verdadera revolución en este campo. La propuesta de una
gramática transformacional, radicalmente opuesta a la hasta
entonces dominante gramática asociativa y lineal de los conductistas, implicaba que el lenguaje se podía estudiar «como
un dispositivo de competencia, que incluye un conjunto de
reglas de reescritura de símbolos, capaz de generar todas las
frases gramaticales del lenguaje natural» (De Vega, 1984, p.
29). La teoría de Chomsky fue inmediatamente aceptada por
la naciente psicología cognitiva y, actualmente, los lingüistas
post-chomskyanos
mantienen
estrechas
relaciones
discipli-
nares con los psicólogos cognitivos interesados en el estudio
del lenguaje y en la inteligencia artificial.
Un
hito
especialmente
significativo
fue
la
publicación,
de la comunicación y la información; el desarrollo de la teoría general de sistemas de Von Bertalanffy; la invención de
en 1960, de Plans and the Structure ofBehavior, de Miller,
los primeros ordenadores por Polya, Von Neumann, Aiken,
Galanter y Pribram, un texto que se considera como el mani-
o Minsky, entre otros. En palabras de Delclaux (1982, p. 25)
fiesto fundacional de la psicología cognitiva y, muy especialmente, del Pl. En este libro, los autores desarrollaban la ana-
(...) a lo largo de los años treinta y principios de los cuarenta, se va produciendo un cambio de perspectiva desde la
visión analítica de la ciencia, hacia una visión más sistémica e
integradora de los distintos componentes de cualquier proceso.
Tal cambio se puede señalar en base a algunos aspectos tales
como el desarrollo de la teoría de la información, la idea de
la retroalimentación negativa, la posibilidad de manejar algoritmos, así como la teoría general de sistemas como contraposición a la idea heredada del positivismo del análisis por la
síntesis».
logía
mente-computador,
incluyendo
conceptos
mentalistas
como «imágenes mentales», «planes», «metas», «estructuras», «estrategias», etc. La analogía permitía plantear que el
cerebro, en tanto que sustrato físico de la mente, es ante
todo un dispositivo capaz de tratar con información y no
una estructura que sirve, únicamente, para responder a ciertos tipos de estímulos. El reconocimiento de esta posibilidad
abría el camino para que los psicólogos pudieran investigar
sobre las representaciones internas, sin necesidad de recurrir
a marcos de referencia neurológicos o bioquímicos, ya que
Como este mismo autor señala, en 1956 se reúnen en
Dartmouth
un
grupo
posibilidad
del
de
científicos
comportamiento
para
tratar
inteligente
en
sobre
«independientemente de su naturaleza fisica, esas represen-
la
taciones internas podían comenzar a ser explicadas en tér-
máquinas.
minos del tipo y la cantidad de información que contenían»
Allen Newell y Herbert Simon, dos desconocidos por aquel
(Williams et al., 1988, p. 15). Con todo, la analogía, aun siendo
entonces para la psicología, acudieron a esa reunión con un
solamente funcional, no dejaba de ser también formalista,
programa de ordenador que simulaba operaciones similares
por lo que se iba a enfrentar con no pocas dificultades para
a las que podía realizar una persona cuando pensaba. Este
traducir o trasladar los hallazgos e hipótesis generadas en el
hecho iba a cambiar radicalmente el panorama de la inves-
contexto del laboratorio y del análisis formal a la vida real. Y
tigación en psicología, porque consiguió demostrar que era
estas dificultades son especialmente relevantes en ámbitos
posible estudiar los procesos mentales (internos) a través de
como el de la psicopatología, en donde las variables motiva-
su simulación exterior. Frente a la analogía del comporta-
cionales y las diferencias individuales no pueden ser expli-
miento animal, defendida por el conductismo, se desarrolla-
cadas recurriendo exclusivamente a la analogía mente-orde-
ba aquí la analogía funcional del computador, que iba a ser
nador, tal y como esta se planteaba desde la perspectiva
ingenua del Pl inicial.
esgrimida como garantía de cientificidad por el procesamien­
to de información (Pl), el cual, a su vez, iba a erigirse como el
movimiento o paradigma más visible de la nueva psicología
cognitiva (De Vega, 1984).
La actual psicología cognitiva ha ido ampliando sus marCOs de referencia más allá de su casi exclusiva fijación inicial
en el Pl. Por poner un ejemplo significativo: la denominada
Junto al desarrollo de las ciencias de la computación. De
«cognición social» (o psicología social cognitiva) resulta un
Vega (1984) señala además como antecedente importante el
marco de trabajo imprescindible para la psicopatología, pues
desarrollo de la moderna psicolingüística, cuyo nacimiento
si pretende comprender cómo y por qué se producen los pro-
oficial puede fecharse en 1951 en la Universidad de Cornell,
blemas y anomalías que presentan las personas, no puede
en donde se desarrolló un seminario interdisciplinar sobre
obviar que estas son, ante todo, seres sociales. Por tanto,
lenguaje
investigar cómo se registra, elabora y recupera la informa-
con
la
participación
de
psicólogos
y
lingüistas.
Pero sería un poco más tarde, con la publicación en 1957
ción social, además del tipo y cantidad de información social
de Syntactic structures, de Chomsky, cuando se produjo la
a la que se accede, incluyendo la información acerca de uno
32
Capítulo 1. Historia de la psicopatología
mismo y de los demás, constituye, sin duda, un objetivo fun-
social cognitiva), 0 la revitalización de las investigaciones
damental para explicar el origen y el mantenimiento de las
sobre el sí mismo y los procesos cognitivos involucrados en
psicopatologías.
su adquisición y desarrollo (Miró y Belloch, 1990). El replan-
Por otro lado, la idea de que los procesos mentales inter-
teamiento de estos temas desde la perspectiva cognitiva,
vienen entre los estímulos y las respuestas tiene un claro
tanto la derivada del Pl como la heredera de Kelly, o la deu-
referente histórico en la psicología de la Gestalt, como ya
dora de los primeros psicólogos sociales, ha supuesto una
mencionamos
planteamientos
verdadera revolución en el ámbito de la personalidad que ha
de este movimiento europeo de los años veinte influyeron
tenido su reflejo en la psicopatología en temas tales como
antes
(Brewin,
1990).
Los
decisivamente no solo en el ámbito de la percepción de los
la psicopatología del sí mismo, los delirios, o en modelos y
objetos en el mundo físico, sino que alcanza también a la
percepción de los objetos sociales. A partir de aquí, es posi-
teorías tan influyentes como las de Beck (1967, 1976) y Ellis
(1962) sobre la ansiedad y la depresión, tal y como se verá en
ble entender cómo, a pesar del dominio conductista, psicó-
posteriores capítulos.
logos sociales como Lewin, Heider o Festinger, enfatizaban
El tratamiento que desde la psicología cognitiva se ha
en sus investigaciones y sus modelos teóricos la importancia
dado al amplio y complejo campo de las emociones y los
de la percepción consciente y de su evaluación a la hora de
afectos, especialmente por autores como Schachter, Weiner
explicar el comportamiento humano. Estos teóricos aludían
y, sobre todo, Lazarus, es asimismo importante para la psico-
a conceptos tan «mentalistas» y, desde luego, tan alejados
patología. Las teorías cognitivas sobre la emoción parten del
del conductismo de su época, como los de «expectativa»,
supuesto de que todo estímulo o situación debe ser primero
«nivel de aspiración», «balance», «consistencia», «atribución
identificado, reconocido y clasificado antes de que pueda ser
causal», o «disonancia cognitiva». Ninguno de estos con-
evaluado y de que suscite o active una respuesta emocio-
ceptos posee una correspondencia unívoca y directa con
nal. En consecuencia, la cognición es una condición previa a
el
comportamiento
observable,
pero
menta-
la aparición de una emoción. Ahora bien: la realización que
les
complejos
permiten
explicar
comportamiento.
una persona haga de una tarea que no evoca ninguna emo-
que
son
procesos
ese
Es decir, no podemos observar directamente las expectati-
ción particular (como por ejemplo, detectar la aparición de
vas que tiene una persona ante un determinado problema
un estímulo luminoso en una pantalla) será cualitativamente
social, o qué atribuciones causales está realizando sobre la
diferente de la que esa misma persona haría si la naturaleza
contestación
de los estímulos involucrados en la tarea conlleva o provoca
que alguien
proporciona a
una pregunta,
y,
desde luego, no podemos observar estos aspectos del mis-
algún significado emocional, previamente almacenado en la
mo modo que observamos si una persona tiembla o cierra
memoria (p. ej., cuando los estímulos son rasgos de perso-
los ojos al enfrentarse a un problema o al mirar un cuadro.
nalidad y la persona debe decidir si le describen o no). Este
Actualmente,
como
tipo de planteamientos ha recibido muchas críticas, no tanto
los del aprendizaje social de Bandura, o las teorías sobre la
porque convierte las emociones y los afectos en un proceso
indefensión de Abramson y sus colegas, o las de Beck y su
más de conocimiento, sino más bien porque lo relega a un
grupo sobre los trastornos emocionales, tienen importantes
lugar secundario o consecuente a otros, tales como la aten-
planteamientos
clínicos
tan
importantes
deudas con todos aquellos psicólogos sociales que introdu-
ción, la percepción, o la memoria. Sobre todo ello se tratará
jeron ideas y conceptos tan nucleares como los de expecta-
más extensamente en capítulos posteriores.
tivas, atribuciones, valores y creencias, sin los cuales sería
Con todo lo dicho hasta aquí, es evidente que el ámbi-
muy dificil explicar muchos cuadros psicopatológicos, como
to de lo que se entiende hoy por psicología cognitiva no se
se verá en posteriores capítulos de este libro.
restringe al paradigma del Pl, y menos aún a la analogía sim-
Otra disciplina no menos importante para la psicología
plista mente-computador, aunque es evidente que ese sigue
y la psicopatología cognitivas es, sin duda, la psicología de
siendo uno de sus «pilares fundacionales» fundamentales. En
la personalidad, especialmente la que deriva de los plantea-
las personas, el resultado final del proceso tiene un efecto
mientos que, en los años cincuenta, defendió George A. Kelly
retroactivo sobre todo el sistema, de manera que el output
sobre los sistemas de constructos personales con los que las
opera tanto como regulador de las diferentes vías y canales
personas categorizamos el mundo, interpretamos los even-
por las que inicialmente entra la información en el sistema
tos que en él suceden, y elaboramos predicciones. A partir
(la mente] como mecanismo de ajuste de todos los tramos
de aquí, y no tanto de los planteamientos derivados del Pl,
intermedios de la secuencia del flujo informacional (Fernán-
es posible entender la consideración actual de los rasgos
dez-Álvarez, 1992). En todo caso, las consecuencias de esta
de personalidad como categorías cognitivas, o los estudios
orientación para la psicopatología son difíciles de analizar,
sobre los estilos y dimensiones cognitivas, los planteamien­
pues todavía carecemos de la adecuada perspectiva históri-
tos sobre la construcción social de la personalidad (ligados,
ca, habida cuenta de que la psicopatología actual está imbui-
como se puede suponer, a los desarrollos de la psicología
da de conceptos procedentes del enfoque cognitivo.
33
Manual de psicopatología. Volumen 1
C. Hacia la integración de escuelas
y su traslación a la práctica
funcionamiento humano y a nuestras propias e intrínsecas
limitaciones técnicas y conceptuales. Pese a ello, en el escenario de la psicopatología surgen constantemente conceptos
La búsqueda de puntos comunes de anclaje entre las dife-
e hipótesis nuevas que nos hacen replantearnos las viejas
rentes propuestas psicológicas para la explicación y la com-
preguntas y buscar nuevas respuestas que desafien los prin-
prensión de las psicopatologías es, actualmente, uno de los
cipios establecidos. Y, afortunadamente, en esto la ciencia
temas recurrentes de nuestra disciplina y de sus derivaciones
de la psicopatología no difiere del resto de los saberes científicos.
y aplicaciones necesarias (i. e., las psicoterapias, la evaluación,
y el diagnóstico] (Fernández-Álvarez, 1992). No obstante, la
búsqueda de integración no es nueva: el texto de Dollard y
Miller Personalidad y psicoterapia: un análisis en términos
de aprendizaje, pensamiento y cultura, publicado en 1950,
es quizá el mejor ejemplo de ello. La pretensión de estos
autores era, según puede leerse en el prólogo, aunar tres
VI. Resumen de aspectos
fundamentales
En este capítulo se presentan los principales hitos históricos
escuelas o corrientes psicológicas: el psicoanálisis freudiano,
que, desde nuestro punto de vista, permiten comprender
los principios reflexológicos y conductistas, y las aportaciones
de la psicología social.
el origen y el devenir histórico de la diversidad de conceptos que, a lo largo del tiempo, se han incluido bajo el rótulo
La propuesta de Dollard y Miller tuvo un escaso impacto
común de psicopatología. Como hemos venido comentando,
en su momento. Pero su idea sobre la necesidad de aunar
ese camino no ha sido lineal, ni ha estado exento de dificul-
conceptos y hallazgos en un corpus teórico unitario que die-
tades e interpretaciones, ya que estas dependen tanto del
ra sentido a las diversas formas que adquieren las psicopato-
contexto sociocultural en el que surgen los diversos con-
logías ha tenido seguidores. En el ámbito de la psicoterapia,
ceptos como de los conocimientos disponibles para abordar-
por ejemplo, los modelos integrativos o integradores son un
los y de la propia perspectiva de quien los recoge y narra.
buen ejemplo de ello. La denominación de «cognitivo-con-
Siendo conscientes de ello, hemos intentado evitar caer
ductual» a una parte muy significativa de modelos explica-
en el presentismo, es decir, estudiar el pasado basándonos
tivos actuales de diversas psicopatologías es otro ejemplo
en lo que hoy sabemos y pensamos. El mayor peligro del
revelador. Integrar no significa
manera acrítica
presentismo es que deja de lado los contextos social, cultu-
diferentes técnicas, procedimientos o hallazgos procedentes
ral, científico, político y económico en los que se enmarcan
de metodologías y orientaciones teóricas dispares, sino bus-
los conceptos sobre lo psicopatológico de las diferentes épo-
car todos aquellos elementos que explican mejor el padeci-
cas históricas. Sin embargo, las psicopatologías dependen,
aunar de
miento humano en sus múltiples formas para presentarlos
en gran medida, de lo que el grupo social de referencia con-
de manera conjunta, de manera que sea teórica y metodo-
sidera adecuado y adaptativo según los condicionantes del
lógicamente coherente y ajustado a la realidad clínica. La
nueva explicación que surja de esa integración debe tener
tar comprender los conceptos implicados en el ámbito de
valor diagnóstico y utilidad clínica: es decir, debe ser útil para
la psicopatología atendiendo solo a los que, en apariencia,
establecer un pronóstico, ajustarse a los datos contrastados
son exclusivos de su objeto de estudio por una razón obvia:
sobre sus posibles causas y también facilitar la predicción de
porque ese objeto cambia a través del tiempo.
la respuesta a los tratamientos disponibles.
Como han señalado Millon y Simonsen (2010), parece
contexto. Por tanto, es una empresa poco fructifera inten-
Teniendo, pues, en cuenta que los conceptos sobre las
psicopatologías no surgen, como ningún concepto sobre la
probable que los futuros desarrollos en el ámbito de la psi-
naturaleza humana, al margen de una determinada visión
copatología reflejarán los esfuerzos recientes por abarcar e
del mundo, comenzamos el relato presentando los antece-
integrar los enfoques biológicos, psicológicos y sociocultura-
dentes conceptuales de lo que constituye el pilar de nuestra
les. Si esto es así, cabe esperar que ya no será prominente
ningún punto de vista único y restringido, pues cada enfo-
disciplina: las ideas dominantes sobre la enfermedad mental,
la locura, o las psicopatologías en las sucesivas épocas en
que enriquecerá a todos los demás como un componente
de un todo sinérgico. Integrar las partes dispares de una
que habitualmente se distribuye el devenir del pensamiento
filosófico-científico de la humanidad.
ciencia clínica —teoría, nosología, diagnóstico y tratamien-
Las primitivas explicaciones sobrenaturales de las psico-
to— es la última fase de la gran cadena de la historia que
patologías, que van desde las distintas formas de posesión
exhibe una evolución en las profesiones de la ciencia mental
desde la antigüedad hasta el nuevo milenio. El desafio de
y alienación del ser humano por espíritus de diversa indo-
saber quiénes somos y las razones por las que enfermamos
paulatinamente
es, seguramente, interminable, debido a la complejidad del
naturalistas y organicistas de Alcmeón y Pitágoras, entre
le hasta el pago por los «pecados» cometidos, van siendo
♦
34
sustituidas
por
los
primeros
planteamientos
Capítulo 1. Historia de la psicopatología
otros, en los albores de la civilización greco-romana. Bajo la
considerándolos como individuos con derechos, dignos no
influencia de estos pensadores, empieza a gestarse lo que
solo de respeto, sino también de recibir un tratamiento ade-
se ha calificado como el nacimiento de la medicina occiden-
cuado para su enfermedad. Apostaba por la defensa de un
tal, cuyo máximo exponente será Hipócrates. Con ello, las
trato humanitario y reivindicaba un cambio de enfoque en
ideas sobre la locura experimentan un cambio radical, pues
la intervención, lo que sirvió para reformar las leyes respecto
dejan de ser consideradas como una maldición o imposi-
a las instituciones mentales en muchos países de Europa.
enfermedad.
Pero, al mismo tiempo, estos hechos nos indican que, una
No obstante, estas ideas conviven con los planteamientos
vez más, los enfoques organicistas conviven, también a lo lar-
místicos y filosóficos que siguen otorgando un papel irra-
go de estos siglos, con planteamientos moralistas o sociales.
ción
divina
para
conceptualizarse
como
una
cional y sobrenatural a la locura. Ya en la época de dominio
El siglo XIX significa el inicio de una orientación verda-
del Imperio romano, será Galeno quien reunirá y coordinará
deramente científica para el estudio de las psicopatologías
todo el conocimiento médico acumulado por sus predece-
gracias a las aportaciones sobre la herencia, la fisiología y el
sores, añadiendo sus propias observaciones y creando un
evolucionismo.
Surgen,
además,
los
primeros
movimientos
sistema médico que ejercería una profunda influencia en
que reclaman la búsqueda de causas psicológicas que expli-
los siglos posteriores. Las explicaciones organicistas de la
quen el desarrollo y curso de las enfermedades mentales.
enfermedad mental se van consolidando y su influencia se
En este contexto se consolidan y originan nuevos enfoques
deja notar en buena parte de las reflexiones sobre la salud
en la psicología que ejercerán una influencia considerable
y la enfermedad de la Edad Media. No obstante, siguen
en el cambio de orientación sobre las psicopatologías. El
estando
nacimiento de la psicología científica y su influencia en la
también
presentes
las
nociones
sobrenaturalistas
sobre la enfermedad mental, especialmente bajo el dominio
psicopatología se lo debemos tanto a Wilhelm Wundt como
omnímodo de la Iglesia católica, de tal modo que las ideas
a otros como Franz Brentano, Francis Galton, William James,
demoníacas sobre la enfermedad mental prevalecen hasta
J. McKeen Cattell, Külpe, o Pavlov, quienes, en sus respectivas
bien entrado el Renacimiento.
orientaciones, destacaron por sentar las bases de la psicolo-
A pesar de todo, la idea medieval y renacentista del
gía como ciencia epistemológica. Apostaban por un méto-
«loco» irá desapareciendo paulatinamente. La Reforma, las
do de investigación objetivo y observable y con un ámbito
nuevas tendencias religiosas, una visión más crítica de los
de actuación claro: el sujeto y su mente (i. e., experiencia,
planteamientos filosóficos, el avance de la técnica y los nue-
conducta, procesos mentales superiores, etc.). Otra de las
vos
serán los
influencias fundamentales fue el desarrollo del movimiento
desencadenantes fundamentales para la nueva visión de la
psicodinámico que, además de proporcionar a la psicopato-
enfermedad mental y su investigación, que cristalizará en
logía una nueva concepción de la enfermedad mental según
los dos siglos posteriores, XVII y XVIII, el Siglo de las Luces y
la cual esta podía tener, al menos en parte, una naturaleza
la Edad de la Razón, cuyas aportaciones a la psicopatología
psicológica, propone un nuevo modo de tratamiento basado
postulados
sobre la
investigación
científica
en dos grandes pilares: la fuerza de la palabra y la implica-
resumimos a continuación.
En los siglos XVII y XVIII destacan los avances en los cono-
ción del propio sujeto en su proceso de curación. Por todo
cimientos anatómicos y fisiológicos del cuerpo humano. Los
ello, no es de extrañar que también en este siglo se produz-
primeros
caracterizaban
las
enfermedades
mentales
como
can los primeros intentos de aplicación de los conocimientos
producidas por algún tipo de lesión anatómica, mientras que
propios de la psicopatología psicológica a la mejora de los
los segundos las ubicaban en el sistema nervioso. De aquí
procedimientos de diagnóstico y tratamiento para las perso-
deviene la división posterior entre los médicos especiolistos
nas con enfermedades y trastornos mentales, intentos que
de los nervios y los médicos especialistas de los pacientes
cristalizarán en la creación de una nueva profesión: la psico-
nerviosos, que, en términos simplistas, representa la diferen-
logía clínica.
ciación entre las especialidades de neurología y psiquiatría.
En el siglo xx, la psicología alcanza una madurez episte-
En este escenario, surge también el magnetismo animal,
mológica notable que, en el ámbito de la psicopatología, se
con Mesmer y Puységur que, si bien no destacó precisamen-
pone de manifiesto en una diversidad de hechos entre los
te por los métodos utilizados, sí lo hizo por plantear por pri-
que destacan dos: por un lado, el surgimiento de los prime-
mera vez la idea de salud como equilibrio (i. e., homeostasis
ros intentos sistemáticos por organizar, clasificar y describir
del individuo) y por sentar las bases de principios psicodiná-
los trastornos mentales tal y como los conocemos hoy en
micos, como el inconsciente o la transferencia. Otro de los
día y, por otro, el auge de nuevas teorías psicológicas que
hitos de este período, conocido como la primera revolución
apuestan decididamente por los modos de hacer de la cien-
de la psiquiatría, es sin duda el tratamiento moral o movi-
cia (i. e., conductismo, cognitivismo, teorías gestálticas) para,
miento alienista, que pretendía modificar la actitud de la
desde ahí, abordar la explicación y la comprensión de la etio-
sociedad y de los profesionales hacia los enfermos mentales,
patogenia de los trastornos mentales. Desde estos mismos
35
Manual de psicopatología. Volumen 1
enfoques surgen también, como no podía ser de otro modo,
entre otras cosas, por las limitaciones e insuficiencias mani-
las criticas a la conceptualización en extremo biologicista
fiestas de los sistemas psiquiátricos de clasificación para
del enfermo (y la enfermedad) mental, cuyas consecuencias
explicar las psicopatologías (p. ej., comorbilidad, dificultades
son los excesos asociados a la patologización: estigma, aisla-
para establecer puntos de corte entre lo normal y lo psicopa-
miento y medicalización.
tológico, etc.), a pesar de lo cual a menudo dominan y guían
Fruto de todas estas influencias y de los cambios cícli-
la práctica y la investigación.
cos que suceden en toda disciplina, llegamos al punto en
En definitiva, como dijimos al principio, el camino hacia
el que nos encontramos hoy en día. Como veremos en los
el presente es cualquier cosa menos una línea simple y recta;
capítulos que contiene este manual, actualmente nos ubica-
más bien, es el producto de líneas en parte desconocidas del
mos en una época de integración, en la que predominan la
desarrollo histórico, movimientos a menudo sujetos a con-
búsqueda de elementos comunes para la mejor explicación
fusiones y malentendidos de nuestro pasado remoto y a la
y comprensión de las psicopatologías. Los modelos teóricos
implicación con valores y costumbres de los que solo pode-
integrativos, los paradigmas dimensionales y los enfoques
mos ser parcialmente conscientes. En este sentido, debemos
transdiagnósticos
tanto
reconocer que la historia de cualquier disciplina está siempre
son
algunas
de
estas
propuestas,
en lo que se refiere a la psicopatología como al tratamien-
sujeta a sesgos de interpretación, y la historia de la psico-
to. Estos modelos evidencian la necesidad de un cambio de
patología, tal y como aquí la hemos relatado, no podía ser
paradigma para el abordaje de las psicopatologías motivado.
menos.
••Términos clave
Anatomopatológico 13
Fisiopatológico 13
Moralista 15
Criterios Feighner 24
Hereditarlsmo 17
Organicista 15
Criterios Diagnósticos
Localizacionista 18
Presentlsmo 4
de Investigación [Research
Movimiento alienista
Psicastenia 27
Diagnostic Criterio, RDC] 24
(también llamado
Oemonológlco 10
tratamiento moral) 15
•• Lecturas recomendadas
Canguilhem, G. (1971). Lo normal y lo patológico. Buenos Aires:
Siglo XXI.
Caparrós, A. (1980). Los paradigmas en psicología: sus alternativas
y sus crisis. Barcelona: Horsori.
Drner, K. (1974]. Ciudadanos y locos. Madrid: Taurus. (Publicación
original: 1969).
Ellenberger, H. F. (1976). El descubrimiento del inconsciente.
Madrid: Gredos. (Publicación original: 1970].
Foucault, M. (1964). Historia de la locura en la época clásica. MéxiCo: Fondo de Cultura Económica.
36
Jaspers, K. (1946). Allgemeine Psychopathologie (5.a ed.) (versión
en castellano: Buenos Aires, Beta, 1975].
Lain Entralgo, P. (1978). Historia de la medicina. Barcelona: Salvat.
Mora, G. (1982). Tendencias históricas y teóricas en psiquiatría. En:
A. Freeman, H. Kaplan, y B. Sadock (Eds.), Tratado de psiquiatria (vol. I, pp. 1-99). Barcelona: Salvat.
Zilboorg, G. y Henry, G. W. (1941). Historia de la psicología médica.
Buenos Aires: Psiqué, 1968.
Capitulo 1. Historia de la psicopatología «
•• Referencias
Alexander, F. y Selesnik, S. (1970). Historia de la psiquiatría. BarceloEllenberger, H. F. (1970). El descubrimiento del inconsciente.
na: Expax. (Publicación original 1967).
Madrid: Gredos 1976.
Astin, A. W. (1961). The functional autonomy of psychotherapy.
Ellis, A. E. (1958). Rational Psychotherapy. Journal of General PsyAmerican Psychologist, 16, 75-78.
chology, 59, 34-49.
Baños, R. (2007). Cátedra de Personalidad, Evaluación y TrataEllis, A. E. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Nueva
mientos Psicológicos. Perfil: Psicopatología. Proyecto docenYork: Lyle Stuart.
te. Universidad de Valencia (Mimeo).
Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge
for biomedicine. Science, 196, 130-136.
Barlow, D. H. y Durand, V. M. (2001). Psicopatología. Madrid: Thomson.
Eysenck,
H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation.
Beck, A. T. (1967). Depression: Causes and treatment. Filadelfia: UniJournal of Consulting Psychology, 16, 319-324.
versity of Pennsylvania Press.
Eysenck, H. J. (1960). Handbook of abnormal psychology. Londres:
Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders.
Pitman.
Nueva York: International Universities Press.
Eysenck, H. J. (1964). The nature of behavior therapy. En: H. J.
Belloch, A. (1987). Proyecto Docente para la Cátedra de PersonaliEysenck (Ed.), Experiments in Behaviour Therapy (pp. 1-15).
dad. Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Perfil: PsicopaLondres: Pergamon Press.
tología. Universidad de Valencia (Mimeo).
Feighner, J. P., Robins, E., Guze, S. B., Woodruff, R. A., Winokur, G.
Belloch, A. (1993). El sueño de la razón... En: V. Pelechano (Comp.),
Psicología, mitopsicologia y postpsícologia (pp. 167-194). Valeny Munoz, R. (1972). Diagnostic criteria for use in psychiatric
research. Archives of General Psychiatry, 26, 57-63.
cia: Alfaplús.
Fernández-Álvarez, H. (1992). Fundamentos de un modelo integraBelloch, A. (1997). One hundred years of clinical psychology: roots,
tivo en psicoterapia. Buenos Airés: Paidós.
doubts and hopes. En: R. Fuller, P. Noonan-Walsh y P. McGinley
(Eds.). A Century of psychology (pp. 85-106). Londres: Routledge.
Ferrándiz, A. (1989). Las escuelas de psicología profunda. En: J.
Belloch, A. y Baños, R. (1986). Clasificación y categorización en psiArnau y H. Carpintero (Coords.), Historia, Teoría y Método (pp.
167-204). [Vol. 1 de J. Mayor y J. L. Pinillos (Eds.), Tratado de Psicopatología. En: A. Belloch y P. Barreto (Dirs.), Psicología clínica:
cologia General). Madrid: Alhambra.
Trastornos biopsicosociales (pp. 1-48). Valencia: Promolibro.
Bernstein, D. A. y Nietzel, M. Y. (1980). Introducción a la psicologia
Foucault, M. (1964). Historia de la locura en la época clásica. México: Fondo de Cultura Económica, 1967.
clínica. México: McGraw-Hill.
Bowers, K. S. y Meichenbaum, D. (Eds.) (1984). The unconscious
Geymonat, L. (1985). Historia de la filosofía y de la ciencia. Barcereconsidered. Nueva York: Wiley & Sons.
Iona: Critica.
Brett, G. S. (1921). A history of psychology [Vol. I). Nueva York: MacGonzález de Pablo, A. (1987). Sobre la génesis del orden psiquiátrico
Millan (Traducción al castellano: Paidós: Buenos Aires, 1953.)
en la postguerra española. La implantación de la psiquiatría
de Heidelbeg en España. Revista de la Asociación Española de
Brewin, C. (1990). Cognitive foundations of clinical psychology.
Neuropsiquiatria, 23, 633-647.
Londres: LEA.
Gracia, D. y Espino, J. A. (1989). El lugar de la psicopatología en el
Buxton, C. E. (1985). American functionalism. En: C. E. Buxton (Ed.),
proceso histórico. En: C. Castilla del Pino (Ed.), Criterios de objePoints of view in the modern history of psychology. Orlando:
tivación en psicopatología. Madrid: Publicaciones de la AEN.
Academic Press.
Hilgard, E. R. (1986). Divided consciousness. Nueva York: Wiley.
Caparrós, A., Gabuccio, F., Anguera, B. y Gómez, M. C. (1989). La
Jaspers, K. (1946). Allgemeine Psychopathologie (5.8 ed.) (versión
psicología de la Gestalt. En: J. Arnau y H. Carpintero (Coords.),
en castellano: Buenos Aires, Beta, 1975).
Historia, teoría y método (p. 235-250). [Vol. 1 de J. Mayor y J. L.
Pinillos (Eds.], Tratado de Psicología General). Madrid: Alhambra.
Kazdin, A. E. (1983). Historia de la modificación de conducta. Bilbao: DDB (publicación original: 1978).
Collins, J. (1931). Lightner Witmer: A biographical sketch. En: R. A.
Brotemarkle (Ed.), Clinical psychology: Studies in honor of
Koch, S. (1964). Psychology and emerging conceptions of knowledLightner Witmer to commemorate the thirty-fifth anniversary
ge as unitary. En: T. W. Wann (Ed.), Behaviorism and phenomeof the founding of the first psychological clinic. (pp. 3-9). Uninology: Contrasting bases for modern psychology. Chicago:
versity of Pennsylvania Press.
The University of Chicago Press.
Coto, E., Gómez-Fontanil, Y. y Belloch, A. (2008). Historia de la psiKorchin, S. I. (1983). The history of clinical psychology: a personal
copatología. En: A. Belloch, B. Sandin y F. Ramos (Eds.), Manual
view. En: M. Hersen, A. E. Kazdin, y A. S. Bellack (Eds.). The clinical
de Psicopatologia, Vol. 1 (pp. 3-32). Madrid: McGraw Hill-Interapsychology handbook (pp. 5-19). Nueva York: Pergamon Press.
mericana de España.
Khun, T. H. (1962). The structure ofscientific revolutions. Chicago:
De Vega, M. (1984). Introducción a la psicología cognitiva. Madrid:
The University of Chicago Press.
Alianza.
López Piñero, J. M. y Morales Meseguer, J. M. (1970). Neurosis y psiDelclaux, I. (1982). Introducción al procesamiento de información en
coterapia: un estudio histórico. Madrid: Espasa-Calpe.
psicología. En: I. Delclaux y J. Seoane (Eds.), Psicologia cognitiva
Magaro, P. (1976). The construction ofmadness. Nueva York: Pery procesamiento de la Información. Madrid: Pirámide.
gamon Press.
Dixon, N. €.(1981). Preconscious processing. Nueva York: Wiley & Sons. Maher, W. B. y Maher, B. (2014). Un esbozo de la historia de la psicoDowbiggin,). (1985). Degeneration and hereditarism in French menpatología. En: V. E. Caballo, I. C. Salazar y Carrobles, J. A. (Dirs.).
tal medicine, 1840-90. En: W. F. Bynum, R. Porter y M. Shepherd
Manual de psicopatología y trastornos psicológicos (2.a ed.,
(Eds.), The anatomy ofmadness (vol. I). Londres: Tavistock.
pp. 27-44). Madrid: Pirámide.
37
H Manual de psicopatología. Volumen 1
Marshall, J. C. (1982). Models of the mind in the health and disease.
En: A. W. Ellis (Ed.), Normality and pathology in cognitive functions. Nueva York: Academic Press.
Matarazzo, J. (1980). Behavioral health and behavioral medicine:
frontiers for a new health psychology. American Psychologist,
35, 807-817.
Miller, G. A. (1980). Computation, consciousness and cognition.
Behavioral and Brain Sciences, 3, 146-159.
Millon, T. y Simonsen, E. (2010). A Précis of psychopathological history. En: T. Millon, R. F. Krueger y E. Simonsen. Contemporary
directions in psychopathology: scientific foundations of the
DSM-V and ICD-11 (pp. 3-54). New York: Guilford Press.
Miró, T. y Belloch, A. (1990). Selfhood processes as an approach to
personality: preliminary remarks. En: G. Van Heck, S. E. Hampson, J. Reykowski y J. Zakrzewski (Eds.), Personality psychology
in Europe: Foundations, models and inquiries. Vol. 3. Amsterdam: Swets & Zeitlinger.
Mischel, W. (1968). Personality and Assessment. New York: John
Wiley & Sons.
Schwartz, G. E. y Weiss, S. M. 11978). Behavioral medicine revisited: an
amended definition. Journal of Behavioral Medicine, 1, 249-251.
Selesnick, S. T. (1968). Carl Gustav Jung. En: M. Grotjahn (Ed.), Historia del psicoanálisis, vol. 1. Buenos Aires: Paidós.
Seoane, J. (1981). Problemas epistemológicos de la psicología actual.
En: V. Pelechano, J. L. Pinillos y J. Seoane, Psicologema. Valencia:
Alfaplús.
Seoane, J. (1982). Del procesamiento de información al conocimiento social. En: I. Delclaux y J. Seoane (Eds.), Psicología cognitiva
y procesamiento de la información. Madrid: Pirámide.
Spanos, N. (1978). Witchcraft in histories of psychiatry: A critical
analysis and an alternative conceptualization. Psychological
Bulletin, 85, 417-439.
Spitzer, R. L., Endicott, J. y Robins, E. (1975). Research diagnostic criteria (RDC)fora selected group offunctional disorders. Nueva
York: NY State Psychiatric Institute.
Spitzer, R. L., Endicott, J., y Robins, E. (1978). Research diagnostic criteria: Rationale and reliability. Archives of General Psychiatry,
35, 773-782.
Mischel, W. (1973). Toward a cognitive social learning reconceptualiStocking, G. W. (1965). On the limits of presentism’ and ‘historicism’
zation of personality. Psychological Review, 80, 252-283.
in the historiography of the behavioral sciences. Journal ofthe
Mora, G. (1982). Tendencias históricas y teóricas en psiquiatria. En:
History ofthe Behavioral Sciences, 1, 211-218.
A. Freeman, H. Kaplan, y B. Sadock (Eds.), Tratado de psiquiaStone, M. (1985). Shellshock and the psychologists. En: W. F. Bynum,
tria (vol. I, pp. 1-99). Barcelona: Salvat.
R. Porter, y M. Shepherd (Eds.), The Anatomy ofMadness. LonPalop, J. M. (1998). La crisis del siglo xVII. En: L. A. Ribot (Coord.), Hisdres: Tavistock.
toria del mundo moderno (pp. 295-317). Madrid: Actas Editorial.
Szasz, T. S. (1960). The myth of mental illness. American PsycholoPelechano, V. (1979). Terapia y Modificación de conducta. Boletín de
gist, 15, 113-118.
la Fundación Juan March, 78, 3-18.
Szasz, T. S. (1961). El mito de la enfermedad mental. Méjico:
Pichot, P. (1983). Un siglo de psiquiatría. Madrid: Laboratorios
Amorrortu, 1972.
Roche. (Publicación original Paris: Roger Dacosta).
Vásquez Rocca, A. (2011). Antipsiquiatría; deconstrucción del conPilgrim, D. y Treacher, A. (1992). Clinical psychology observed. Loncepto de enfermedad mental y crítica de la «razón psiquiátridres: Routledge.
ca». Eikasia: Revista de Filosofia, 41, 7-20
Pinillos, J. L. (1976). Más allá de Freud. Santander: Publicaciones de
Vázquez, C. (1990). Historia de la psicopatología. En: F. Fuentenebro
la UIMP.
y C. Vázquez (Eds.), Psicología médica, psicopatologia y psi­
quiatria (Vol. I, p. 415-448). Madrid: Interamericana/McGraw-Hill.
Pinillos, J. L (1980). Observaciones sobre la psicología científica. Aná
lisis y Modificación de Conducta, 13, 537-590.
Watson, R. I. (1953). A brief history of clinical psychology. Psychological Bulletin, 50, 321-346.
Pinillos, J. L. (1985). El uso cientifico de la experiencia interna. Evaluación Psicológica, 1, 59-78.
Wiggins, J. (1973). Personality and prediction: principles of personality assessment. Reading, MA: Addison-Wesley.
Reisman, I. M. (1976). A history of clinical psychology. Nueva York:
Irvington.
Williams, J. M., Watts, F. N., MacLeod, C. M. y Mathews, A. (1988).
Cognitive Psychology and Emotional Disorders. Chichester:
Riviere, A. (1990). Mente y conciencia en «Los principios de PsicoJohn Wiley & Sons.
logia»: un diálogo con James 100 años después. Psicothema, 2,
111-133.
Yates, A. J. (1958). The application of learning theory to the treatment
of tics. Journal of Abnormal and Social Psychology, 56, 175-182.
Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy. Boston, MA: Houghton
Mifflin.
Young, R. M. (1970). Mind, brain and adaptation in the nineteenth
Sandín, B. (2013). DSM-5: ¿Cambio de paradigma en la clasificación
century. Oxford: Clarendon Press.
de los trastornos mentales? Revista de Psicopatología y Psico­
Zilboorg, G. y Henry, G. W. (1941). Historia de la psicología médica.
logía Clínica, 18, 255-286.
Buenos Aires: Psiqué, 1968.
38
Capitulo 1.
Historia de la psicopatología «
•* Autoevaluación
6.
1. Para Hipócrates la enfermedad mental se debía a:
Señala cuál de las siguientes afirmaciones es un hito
a) Un castigo o maldición divina.
de la historia de la psicopatología del siglo xx:
b)
a)
Causas y procesos naturales, al igual que las enfermedades fisicas.
c) La ruptura entre el alma irracional y la racional.
b) El surgimiento de la primera reforma psiquiátrica.
d) La pobreza y clase social.
c) El origen de la frenología de Gall.
d)
2.
Las aportaciones sobre la herencia, la fisiología y el
evolucionismo.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO fue una de
El surgimiento de los primeros sistemas de clasificación de los trastornos mentales.
las aportaciones principales del magnetismo?:
a)
Probar la eficacia del uso de imanes para el tratamiento de los enfermos mentales.
a) W.Wundt.
c) Proponer la existencia de la mente no consciente.
b) K. Jaspers.
d)
c) J. M. Cattell.
a)
b]
c)
d)
Sentar las bases de algunos principios psicodinámicos, como la transferencia.
d) E. Kraepelin.
8.
Se basaba en las leyes del derecho romano, que
consideraban la enfermedad mental como un atenuante en los actos delictivos.
b) Fisiológicas.
d) Anatómicas.
La
contribución
más
importante
de
James
a)
Un primer prototipo de sistema de clasificación y
diagnóstico que proporcionaba definiciones de las
enfermedades mentales más frecuentes.
b]
Los criterios diagnósticos de investigación (Research
Diagnostic Criteria, RDC).
c) Uno de los ejes diagnósticos del DSM-III.
Los criterios que hacían referencia a los «síntomas
de primer orden».
El concepto de «tipo de reacción» como criterio de
organización diagnóstica en el primer DSM se debe
Cattell (1860-1944) a la psicopatología fue:
a la influencia de:
a)
Formular una teoría psicopatológica sobre las neurosis experimentales.
a) S. Freud.
b)
El énfasis en las aplicaciones prácticas de los test
(i. e., selección de personas, indicadores de enfermedad).
c) A. Meyer.
c)
Desarrollar técnicas terapéuticas basadas en el poder de la palabra y en las relaciones entre pacien­
te-terapeuta.
d)
Escribir el primer texto de Psicología cientifica-experimental (i. e., «Principios de Psicología Fisiológica»)
y
9. Los Criterios Feighner eran:
10.
McKeen
maníaco-depresiva
c) Schneider.
d)
c) Hereditarias.
psicosis
d) Jaspers.
de vulnerabilidad y diátesis-estrés tie-
a) Evolucionistas.
entre
b] Bleuler.
Tenía como misión la protección de los dogmas cristianos y una de sus funciones fue la persecución de
la brujería.
Los modelos
distinción
a) Kraepelin.
Se basaba en los principios del darwinismo, para
explicar el aislamiento social de los enfermos mentales.
Buscaba modificar la actitud de la sociedad hacia
los enfermos mentales y sirvió para reformar las leyes respecto a las instituciones mentales.
La
demencia precoz se la debemos a:
nes sus raíces principales en las teorías:
5.
Según diversos autores, el fundador de la psicopatología moderna fue:
b) Plantear la idea de salud como equilibrio.
3. Señala la afirmación correcta. El tratamiento moral:
4.
7.
b] K. Jaspers.
d) E. Kraepelin.
39
CAPITULO 2
CONCEPTOS Y MODELOS EN PSICOPATOLOGÍA
Amparo Belloch, Bonifacio Bandín y Francisco Ramos
I. Introducción: precisiones conceptuales 41
IV.
II.
V. Resumen de aspectos fundamentales 73
Conceptos y criterios de psicopatología 44
A. El criterio estadístico 45
Modelos y realidad clínica 70
TÉRMINOS CLAVE 75
B. Los criterios sociales e interpersonales 46
LECTURAS RECOMENDADAS 75
C. Los criterios subjetivos o intrapsiquicos 47
III.
D. Los criterios biológicos 48
REFERENCIAS 75
E. Criterios de psicopatología: conclusiones 49
AUTOEVALUACIÓN 79
Los modelos de la psicopatología 50
A.
El modelo biomédico 51
B.
El modelo conductual 58
C.
El modelo cognitivo 62
Desde una perspectiva hegeliana del conocimiento y las
1.
Introducción: precisiones
conceptuales
praxis científicas se pueden establecer tres niveles de trabajo
y análisis (Mussó, 1970): el teórico, el experimental y el técnico. La interacción entre esos tres niveles es lo que carac-
Este libro trata sobre la psicopatología, esto es, sobre una
teriza la actividad científica. Las representaciones simbólicas
modalidad
menta-
y el manejo de símbolos son los elementos característicos
les, emociones, sensaciones, experiencias y comportamien­
del nivel teórico, cuyos medios de trabajo básicos son, por
particular
de
actividades,
elaboraciones
tos que, en ciertas ocasiones, tenemos y/o hacemos las per-
un lado, los estrictamente conceptuales, es decir, el razona-
sonas. Pero sucede que, en la delimitación precisa de esa
particularidad, reside la mayor dificultad de la disciplina: la
miento, la imaginación, la memoria, y sus productos o elaboraciones, esto es, las definiciones estipulativas, los sistemas
proliferación de modelos, conceptos y criterios para definir
de clasificación, los modelos teóricos disponibles, etc., y, por
lo psicopatológico a lo largo de la historia es un ejemplo de
otro, los medios materiales y/o tecnológicos de los que dis-
ello, como quedó de manifiesto en el capítulo anterior. El
ponemos para aumentar la eficacia de toda esa actividad
objetivo de este capítulo es examinar las concepciones más
intelectual —desde el lápiz y el papel, hasta los libros, los
la
archivos, o las computadoras, además de los cuestionarios,
naturaleza de las psicopatologías. Pero antes, es necesario
los instrumentos de estimulación, de registro de datos, o de
precisar a qué nos referimos cuando hablamos de «criterios»
control de variables. El tipo de trabajo científico que puede
y «modelos», cuáles son sus elementos fundamentales y qué
esperarse desde este nivel, sigue diciendo Mussó, es básicamente crear conceptos, proyectar actividades y elaborar críti­
influyentes
que
actualmente
podemos
encontrar
sobre
utilidad poseen para el avance del conocimiento científico.
41
Manual de psicopatología. Volumen 1
cas, o sea, valoraciones acerca de la oportunidad e idoneidad
de los conceptos disponibles en un momento dado.
Los criterios y modelos de la psicopatología son ejemplos
característicos
de
las
herramientas
conceptuales
badas. Un modelo, por el contrario, es una orientación mucho
más amplia que refleja una posición básica para conceptualizar
problemas» (Kazdin, 1983, p. 20).
del
Desde este planteamiento de Kazdin, podemos hallar las
nivel teórico. En términos generales, un criterio es una nor-
huellas de los diversos significados que el término «modelo»
ma, regla o propiedad, que guía el conocimiento sobre algo
contiene; muchas veces se utilizan de modo intercambiable
(Hempel, 1973). La expresión «guiar el conocimiento» con-
y, en general, no son incompatibles. Una primera acepción
lleva, primero, delimitar con precisión los hechos que cons-
refiere a un modo concreto de concebir el propio statu quo
tituyen datos para la comprensión y explicación del objeto,
de la psicopatología, como ciencia diferente y diferenciada,
es decir, cuáles de entre la multitud de sucesos que ocurren
en la realidad poseen algún valor explicativo o nos permiten
incluyendo tanto la definición del objeto mismo (el espíritu
entender una parcela de nuestro objeto de conocimiento;
endemoniado, la enfermedad mental, los conflictos no conscientes, la conducta anormal, la actividad mental anóma-
y segundo, la ordenación de esos datos, según su mayor o
menor importancia respecto a la capacidad y utilidad que
la...), como de los procederes técnicos y metodológicos más
tienen para la comprensión del objeto. Así pues, un crite-
lo que solemos entender cuando hablamos de las «escuelas
rio es una categoría, más o menos genérica, una norma o
de la psicopatología», herederas en gran parte de una cier-
conjunto de normas que designa la propiedad o propiedades
ta manera de entender el objeto de la psicología. Por eso
sobre cuya base se clasifican y ordenan los datos que pare-
mismo, en todos los modelos psicológicos y psicopatológicos
adecuados para abordarlo: en términos generales, esto es
cen relevantes para un objeto y un área concreta de cono-
podemos encontrar aún las influencias de varias escuelas
cimiento. En consecuencia, la utilidad y la funcionalidad de
de pensamiento, más o menos recientes, que en un cier-
los criterios que se han venido esgrimiendo a lo largo de la
to momento histórico se fueron constituyendo alrededor de
historia de la psicopatología residen, primordialmente, en su
algunas personas (Wundt, Freud, Janet, James, Kraepelin, Jas-
capacidad para delimitar el objeto y guiar su explicación y
pers, Pavlov, Watson, Galton...), y en ciertos lugares (Leipzig,
su comprensión. Esto implica, además, que la elección de
Viena, París, Harvard, Heidelberg, San Petersburgo, Baltimore,
un criterio suele significar casi siempre la exclusión de otros,
Cambridge...), para acabar por extenderse, ya sin delimita-
de lo que se deduce que todo aquello que no entre a formar
ción geográfica, a unas doctrinas y sus seguidores. Su per-
parte de dicho criterio, no será susceptible de explicación,
vivencia es, en algunos casos, escasa mientras que en otros
ni será tampoco considerado como re evante para la investi-
adquiere tintes casi doctrinarios y dogmáticos. Finalmente,
gación del objeto. Tener esto en cuenta es importante por-
en la mayoría de los casos, se mantiene bajo la apariencia
que nos permite entender, por ejemplo, la coexistencia de
de un énfasis especial en unas determinadas ideas, áreas de
diversos criterios a través del tiempo, así como la utilidad y
trabajo y métodos de análisis (Ardila, 1990).
el alcance explicativo de cada uno de ellos, es decir, el tipo
de preguntas que permiten formular y las respuestas que de
ellos se pueden esperar.
Otra
acepción
de
modelo
que
resulta
especialmen­
te importante para la psicopatología es la de analogía: se
toman ciertos conceptos de otros campos que después se
aplicarán, con mayor o menor fortuna, al de la psicopato-
2 Criterio de anormalidad. Conjunto de normas que desig-
logía (Davison y Neale, 1978). Ejemplos de este tipo son los
nan las propiedades sobre cuya base una persona puede
modelos animales, los de condicionamiento o los de provo-
conceptuarse o categorizarse como psicopatológica.
cación experimental de experiencias anormales, tales como
las alucinaciones, los delirios, o las alteraciones de conciencia
(McKinney, 1988). En estos casos, además de considerar el
Junto al de los criterios para definir lo psicopatológico,
el segundo objetivo de este capítulo hace referencia a los
modelos que han servido, y siguen sirviendo, de marco de
referencia para la psicopatología. Kazdin señalaba que un
modelo de psicopatología es
(...) una forma global de ordenar o conceptualizar el área de
estudio. Representa una orientación para explicar la conducta
anormal, llevar a cabo la investigación e interpretar los hallazgos experimentales (...). Una teoria tiende a ser una explicación
más especifica de un fenómeno particular. Propone un conjunto
particular de proposiciones o afirmaciones que pueden ser pro­
modelo como una herramienta conceptual, se trata de instrumentos útiles para el nivel de trabajo experimental. Los
modelos constituyen pues un modo de representación de
la realidad que se quiere conocer, que ayuda a seleccionar
ciertos hechos como relevantes y organizar sus relaciones y
permite reproducir algunas de las propiedades del sistema
original, pero no todas. En consecuencia, es preciso tener en
cuenta que todo modelo es parcial y selectivo, pues en su
elaboración se adoptan exclusivamente los aspectos que son
significativos para el uso que se pretenda hacer del mismo.
Por tanto, un modelo será útil en la medida en que permita
responder a las preguntas que interesan a quien lo utiliza.
♦
42
Capitulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
La tercera acepción de modelo que queremos resaltar
ciones aisladas, sino más bien como ramificaciones y prolon-
es la que lo hace análogo a la noción de paradigma para
indicar un modo concreto de abordar el objeto de estudio, así
gaciones de problemas antiguos, extraordinariamente complejos, y como aspectos o dimensiones de una solución que
como el tipo de problemas que se plantean y las clases de
todavía no se ha logrado. La respuesta a la pregunta sobre
información y metodología que se pueden utilizar. Este planteamiento ha permitido hablar de «paradigmas» para cubrir
basarse seguramente en una de estas dos ideas, o en ambas
el origen y la pervivencia de distintos modelos tendría que
contenidos idénticos a los que se incluyen bajo el término
«modelo»: se habla del modelo de aprendizaje, del sistémico,
a la vez: primero, que las diversas opciones encarnadas en
del social, o del cognitivo, del mismo modo que se habla
los problemas constitutivos de la misma psicología; segun-
del paradigma del aprendizaje, del sistémico, del social, o del
do, que tales opciones representan intentos de solución de
cognitivo. El término paradigma posee, a su vez, diferentes
problemas
usos y acepciones de los que mencionaremos tres. Primero,
psicológico normal o psicopatológico que, hasta entonces,
las diferentes escuelas representan intentos de solución a
nuevos,
esto
es,
aspectos
del
funcionamiento
el paradigma como metáfora de la realidad enfatiza el aspec-
no se habian planteado o no se habían considerado como
to metafórico que tienen la mayoría de las teorías científicas.
relevantes. Es decir, que si en la definición misma del objeto
Los modelos no son descripciones isomórficas de la realidad,
de la psicopatología cabe la consideración de que un deter-
pues contienen ciertos supuestos que no son susceptibles
minado comportamiento (por ejemplo, creer que uno es el
de verificación empírica directa, pese a lo cual sirven —0 se
enviado de los dioses y actuar en consonancia] es normal,
utilizan— para definir la parcela de realidad que pretenden
sano o adaptado, tal comportamiento no será considerado
estudiar (Ribes, 1990). Segundo, el paradigma como ejemplar
susceptible de investigación, diagnóstico o tratamiento; pero
metodológico o, en otros términos, el consenso que existe
si, por el contrario, se considerara como patológico, entonces
en una comunidad cientifica sobre cuáles son los problemas
entraría sin duda alguna a formar parte del estudio de nues-
relevantes de los que debe ocuparse y cómo resolverlos. El
tra disciplina.
tercer significado es el de asiento institucional de la comu-
Una segunda respuesta posible a la cuestión de la diver-
nidad científica, esto es, los hábitos y reglas tácitas de su
actuación. Es interesante subrayar estos tres aspectos, ya
sidad de modelos y criterios tiene que ver con la relatividad
sociocultural de su objeto mismo de conocimiento: si una
que los modelos psicológicos de las psicopatologías recogen
sociedad o un grupo cultural, valoran positivamente (o sea,
al menos alguno de ellos.
como saludable y deseable) unos ciertos modos de compor-
Un problema diferente es el de por qué conviven actual-
tarse, de ser, de pensar, de experimentar la realidad, de sentir,
mente en la psicopatología tantas perspectivas y modelos
o de expresarse, cualquier atisbo de rechazo, critica, minus-
distintos. Por qué han surgido y por qué se mantienen. Una
valoración o, por supuesto, de contradicción manifiesta con
primera
tales modos, corre el riesgo de ser calificado como psicopa-
respuesta
tiene
que
ver
con
la
indeterminación
evolución
tológico, enfermizo, absurdo, disfuncional, o anómalo. Este
de la propia psicopatología (y puede que, también, de sus
planteamiento significa, además, que en muchas ocasiones
«ciencias-madre»: la psicología y la medicina). Como ya se ha
la cualificación de algo como «psicopatológico» no responde
dicho en otros lugares [Belloch, 1987, 1993; Belloch e Ibáñez,
a criterios cientificos, sino más bien a otros de naturaleza éti-
conceptual
que
ha
presidido
históricamente
la
1992) a las preguntas de ¿qué es la psicopatología? y ¿por
ca o moral, de tal manera que todo aquello que contraviene
qué
la ética dominante, puede ser caracterizado «legítimamente»
catalogamos
ciertos
modos
de
actividad,
experiencia,
comportamiento, e incluso a ciertas personas, como psico-
como psicopatológico. En definitiva, las ideas sobre la salud
patológicas?,
respuestas:
mental que mantiene una sociedad, resultan determinantes
casi tantas como estudiosos de la psicopatología. Semejante
para la construcción de las ideas sobre su carencia o ausen-
podemos
encontrar
multitud
de
diversidad e incluso disparidad es probablemente el resulta-
cia. Por lo tanto, esas ideas impactan de manera crucial en
do bien de la ausencia de criterios ampliamente compartidos
los modelos y criterios de la psicopatología. Las «imágenes
sobre el significado de «lo psicopatológico», esto es, del objeto mismo de la psicopatología como actividad científica pro-
determinantes a la hora de construir las «imágenes de lo psi­
piamente dicha, bien de la relatividad de los criterios que lo
copatológico». Esas imágenes cristalizan en lo que se suele
definen, o bien de un grado de complejidad tan elevado del
llamar «modelos» y «criterios» de psicopatología.
del hombre» que una sociedad o un grupo posean van a ser
objeto que hace inviable su abordaje desde un único mode-
Como dijo Magaro (1976), la mayor parte del contenido
lo o criterio, dado el nivel de conocimientos y tecnologías
de los criterios y modelos que manejamos intentan crear un
disponibles. De ser cierto este planteamiento, puede que la
puente entre nuestras creencias (valores, prejuicios) sobre la
única solución para considerar la psicopatología como una
psicopatología y algunos pocos hechos. El cambio de unos
ciencia sea concebir su larga historia de modelos, escuelas
y paradigmas no como una sucesión de problemas y solu­
criterios a otros se produce, en ocasiones, a causa del «descubrimiento» o la «comprensión» de nuevos hechos. Pero
43
Manual de psicopatología. Volumen 1
esto no es lo habitual. Lo normal es que el cambio se produz-
remos por delimitar los tipos de criterios que se han venido
ca por la construcción de explicaciones más compatibles con
manejando para pasar después a examinar cómo esos cri-
el contexto y el momento político, económico, cultural y de
terios formales han ido derivando hacia la construcción de
desarrollo técnico-metodológico. De modo que cuanto más
extraña, inusual o desviada resulten una persona, una expe-
modelos o sistemas de creencias sobre la salud y el equilibrio
mentales y sobre sus alteraciones.
riencia mental, un sentimiento, o un modo de comportarse
y expresarse, más necesidad tendrá la sociedad de hacer
explícitos sus conceptos sobre lo normal. De este modo, las
creencias que enfatizan aspectos tales como la racionalidad,
11. Conceptos y criterios
de psicopatología
el deseo de control o el de poder como elementos definitorios de lo humano, tenderán a suponer que la ausencia de,
Luisa ingresó en el hospital con una parálisis parcial del lado
o el desprecio a, esos elementos es la esencia de lo psicopa-
izquierdo de su cuerpo. Dice que no tiene idea sobre cuál
tológico. Pero si nuestras creencias sobre lo esencial de la
puede ser la causa. Su madre cree que puede tener algu-
naturaleza humana enfatizan la irracionalidad y la ausencia
na relación con el pánico que le produjo ver cómo su novio
del control de los instintos, el concepto de psicopatología
era atacado por un perro. Sin embargo, el síntoma se había
será diferente del anterior. La alternancia de estos modos de
presentado ya en otras ocasiones, antes de este suceso, de
concebir la naturaleza humana ha sido una de las constantes
forma intermitente.
en la historia de las ideas sobre la psicopatología y la norma-
Manuel está terriblemente angustiado y sin atreverse a
lidad y, en cierto modo, explica la vigencia de algunos de los
salir de casa porque últimamente tiene lo que él llama «ata-
modelos y criterios actuales.
ques», que consisten en sensación de pánico, palpitaciones
Pero aún habría que señalar otro problema más: sean
muy intensas, visión borrosa y como a través de un túnel,
cuales sean las creencias sobre la naturaleza de la psicopa-
mareos, náuseas y una especie de peso en el pecho que le
tología y la normalidad, no se suelen aplicar por igual, ni del
impide respirar con normalidad. Le suelen suceder cuando
mismo modo, a todos los miembros de una misma sociedad.
está en el cine, o en el autobús e incluso, últimamente, en
Los
económi-
su propio coche. Su reacción inmediata es salir corriendo y
cOs o científicos) asignan a sus contrarios o adversarios una
en varias ocasiones ha tenido que ir a urgencias porque pen-
«naturaleza» diferente de la suya propia. Y esto es aún más
saba que iba a morir.
grupos
dominantes
(intelectuales,
políticos,
evidente, si cabe, cuando examinamos los conceptos sobre
Sonia, de 18 años, ha perdido más de 20 kilos en los dos
la psicopatología: vamos a encontrarnos con diferencias, a
últimos años. Solamente come algunas verduras y, de vez en
veces nada sutiles, según la clase o el grupo social al que
cuando, un poco de jamón de pavo y algún vaso de leche
pertenezca una persona, según su historia anterior, según
su nivel de instrucción cultural, y un largo etcétera. Y, natu-
desnatada. Solo bebe un vasito de agua al día, y todos los
días hace al menos una hora de gimnasia. Es cumplidora,
ralmente, ello va a repercutir en aspectos tan cruciales como
autoexigente y, salvo por sus manías con la comida, sus
el pronóstico y el tratamiento (Hollingshead y Redlich,1958).
padres la consideran una hija modelo. Dice que empezó a
En definitiva, la diversidad de modelos y criterios de la
psicopatología responde al hecho de que su objeto no se
hacer dietas porque se veía «como una vaca», a pesar de que
todos le decían que tenía un tipo estupendo.
corresponde con una «verdad objetiva», en el sentido de
Felipe describe así sus experiencias: «Al principio era
que no puede ser explicado recurriendo exclusivamente a
como si una parte de mi cerebro, que hasta entonces estaba
hechos y leyes científicas, como han argumentado Szasz
dormido, empezara a despertarse... Empecé a comprender
(1972) o Braginsky y Braginsky (1974), entre otros. Y, por su
parte, las escuelas y modelos, encarnados en instituciones
muchas cosas..., me acordé de que, cuando tenía siete años,
violé a mi hermana que entonces tenía seis... Entendí por
y comunidades científicas, pueden ser concebidos como el
qué el portero de la oficina me daba todos los días el correo
puente que une las creencias implicitas o tácitas de la socie-
cogido con una cinta ancha de goma de color verde... Com-
dad, con el comportamiento concreto de sus actores y agen-
prendí por qué mis padres habían puesto mi nombre en el
tes. En cierto sentido, su nacimiento responde a la necesidad
buzón... Las luces de los semáforos me enviaban mensajes...
de implementar un sistema de creencias. Y a medida que el
Todo empezó a cobrar un significado que hasta entonces no
había sido capaz de captar....»
sistema cambia, cambian también los criterios, las escuelas,
los modelos y, por supuesto, las instituciones (Magaro, 1976].
Con estas ideas en mente, vamos a abordar ahora el tipo
de «creencias» que dominan hoy las diferentes concepciones
Andrés, de 35 años, ha abandonado su trabajo en una
empresa multinacional porque «no podía librarme de la sen-
sobre la psicopatología, y cómo estas se han organizado en
sación de que todo estaba sucio... cuando llegaba a casa
tenía que lavar todo muchas veces, lavarme yo también,
sistemas más o menos coherentes y compactos. Comenza­
perdía mucho tiempo con todo eso... prefiero quedarme en
44
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
casa y buscar algún tipo de teletrabajo..., así evito encontrar-
de baja versus alta inteligencia para designar la capacidad
me con otras personas, darles la mano, tocar las cosas que
mental y cognitiva de las personas, o de hiper- versus hipoes-
otros han tocado... soy consciente de que lo mío es exage-
tesia para calificar la capacidad y sensibilidad sensoriales, o
rado..., pero no consigo librarme de esta sensación de sucie-
de baja versus alta estabilidad emocional (neuroticismo vs.
dad, todo me da asco, yo mismo me doy asco.... el asco se
estabilidad), por poner algunos ejemplos conocidos.
apodera de mi y no puedo hacer nada hasta que me libro de
él por completo...»
Todas
estas
Sin embargo, la restricción al ámbito de lo infrecuente
no siempre conlleva psicopatología (Martin, 1976]). El genio
personas
presentan
o
relatan
problemas
creador es desde luego poco frecuente, pero no es patológi-
muy diferentes. Todos ellos serán estudiados con detalle en
co. Creer en la existencia de una vida después de la muerte
este libro. Pero también nos sirven como ejemplo de la diver-
puede ser muy frecuente, pero el no creer en ello no signifi-
sidad de temas y problemas humanos que son objeto de
ca patología. Problemas de este estilo requieren adoptar un
estudio para la psicopatología. Y, al mismo tiempo, nos sirven
supuesto adicional al de frecuencia para la definición de las
para explicar y comprender las razones de la diversidad de
psicopatologías: el supuesto de la continuidad y dimensionali-
criterios y modelos a los que hemos aludido en el apartado
dad, según el cual los elementos constitutivos de las psicopa-
anterior. En este vamos a examinar algunos de los criterios
tologías se hallan también presentes en la normalidad, si bien
más influyentes que se manejan para catalogar, comprender
constituyen una exacerbación, por exceso o por defecto, de
y explicar la multiplicidad de psicopatologías que podemos
esa normalidad. De modo que las diferencias entre lo normal
presentar las personas.
y lo psicopatológico son de naturaleza cuantitativa, de grado.
De aquí que, además de los prefijos «hiper» o «hipo», se utilice el defectivo «a-» y se hable de conductas, actividades,
A. El criterio estadístico
o experiencias anormales, que se caracterizan no solo por
Como sugirió Ibáñez (1980], cuando la psicología y, con ella,
ser poco frecuentes, sino además por contener los mismos
la psicopatología decidieron optar por homologarse a las
elementos de la normalidad, pero en un grado ya sea exce-
ciencias naturales ya bien entrado el siglo XIX y postular
sivo, ya escaso. Así que, cuando la psicopatología se rige por
leyes que fueran susceptibles de formalización, se recurrió
un criterio estadístico, se suele emplear el término anorma-
a la cuantificación de los datos psicológicos. Esa cuantifica-
lidad como análogo o sinónimo al de psicopatología, lo que
ción se produjo fundamentalmente a través de la estadística,
significa que una conducta, rasgo, actividad, o característica,
ciencia auxiliar de una buena parte de las ciencias naturales.
es muy poco frecuente y, por tanto, poco representativa del
En psicopatología, la estadística dejó de ser un recurso auxi-
grupo social normativo de referencia, además de ser cuanti-
liar formal para convertirse en algo más: se transmutó en
tativamente distinta de lo que se considera normal (véase por
criterio definitorio del objeto y adquirió rango de concepto,
ejemplo, Eysenck, 1970). Este salto conceptual desde la idea
cuya máxima ejemplificación se encuentra en el denomina-
de infrecuencia estadística a la de anormalidad, ha permitido,
do criterio estadístico de la psicopatología.
además, que el criterio estadístico pase de ser considerado
La buena acogida que tuvo en nuestro contexto se debe,
únicamente como parte del «contexto del descubrimiento»
en parte, a que ya había sido profusamente utilizado en
(por utilizar la terminología de Reichenbach, 1964), a ser uti-
ámbitos psicológicos tan relevantes como el de las teorías
lizado también como parte del contexto de la explicación y
constitucionalistas sobre la personalidad o el de las investiga-
la justificación.
ciones pioneras sobre la inteligencia, que dieron paso a toda
La
adopción
del
criterio
estadístico
en
psicopatología
una tecnología que permitiría más adelante «medir» hechos
ha resultado ser enormemente fructifero tanto desde una
psicológicos complejos (p. ej., la personalidad, los valores, las
perspectiva de investigación como desde la aplicada o clíni-
normas, los motivos, o las creencias). El postulado central del
ca. Por ejemplo, conceptos nucleares en la explicación de un
criterio estadístico es el de que las variables que definen psi­
buen número de síntomas psicopatológicos, como la sensibi-
cológicamente a una persona poseen una distribución nor-
lidad a la ansiedad, el asco, los pensamientos desagradables
mal en la población general de referencia de esa persona.
e intrusivos, o características y rasgos de personalidad como
Consecuentemente, psicopatológico es todo aquello que se
el perfeccionismo, la búsqueda de sensaciones, la impulsivi-
desvia de la normalidad, es decir, «algo» (un rasgo de perso-
dad, o la extroversión, son conceptuados como dimensiones
nalidad, una capacidad intelectual, una actividad mental, un
que fluctúan a lo largo de continuos de intensidad y que
comportamiento, una emoción, un afecto, etc.) que resulta
están presentes, en mayor o menor medida, en todas las
poco frecuente, que no entra en los límites de la distribución
personas. Este planteamiento justifica y avala el uso de aná-
normal de la población que nos sirve de referencia. Según
logos «normales», es decir, de población general sin psicopa-
este criterio, hablamos, de hiper- o hipoactividad para cata-
tologías, para la investigación de psicopatologías presentes
logar
en personas con una amplia variedad de trastornos y enfer­
un
determinado
comportamiento
motor
alterado,
o
45
Manual de psicopatología. Volumen 1
medades mentales (Abramowitz et al., 2014). Además, la
ignorarlas, o en proclamar, ingenuamente, que no existen psi-
noción de dimensionalidad implícita en el criterio estadístico
copatologías ni personas que las padezcan. Muy al contrario,
impregna hoy los modelos más avanzados de diagnóstico y
cualquier solución pasa necesariamente por estudiar y definir
clasificación de las psicopatologías, como se verá a lo largo
de este libro.
del modo más preciso posible esas normas y los supuestos
en que se fundamentan con el fin de evitar al máximo que
nuestra actividad clínica se deje llevar por los prejuicios y la
falsa moral, que tan malos compañeros de viaje resultan siem-
)
Criterio
estadístico.
Determina
la
anormalidad
en
pre. Y, sobre todo, con el de ayudar a la persona que presenta
base a una desviación de la norma estadística (distribu-
la psicopatología en cuestión a incorporarse, en las mejores
ción normal).
condiciones, en el contexto social al que tiene derecho a pertenecer.
De hecho, la adaptación a los modos de comportamien­
B. Los criterios sociales e interpersonales
De una naturaleza diferente son los criterios que podríamos
denominar, genéricamente, como sociales. Uno de ellos es
el que H. S. Sullivan denominó consensual para señalar que
la definición de las psicopatologías es una cuestión de normativa social, es decir, del consenso social que se alcance al
respecto en un momento y lugar determinados. De aquí a
afirmar que lo psicopatológico no es más que una «construc-
to esperables, habituales y sancionados como correctos por
el grupo social al que una persona pertenece, se ha esgrimido también como un criterio para la presencia o ausencia de
psicopatologías y por ello se encuentra en la base del criterio
«legal» de normalidad mental versus psicopatología. En la
medida que una persona se comporte, piense o sienta como
lo hacen sus congéneres, o como estos esperan que lo haga,
será catalogada como normal. Así, la adecuación al rol social
y personal que se nos adscribe, o que buscamos y deseamos,
ción social» y una «convención» que la comunidad adopta
constituye muchas veces el marco de referencia imprescindi-
en un momento, de un modo por lo general poco explícito,
no hay más que un paso. Y solo otro más para afirmar que lo
ble para la catalogación de normalidad. Si, por ejemplo, ante
psicopatológico solo existe en las mentes (en las creencias)
de quienes lo postulan.
nal de euforia y alegría incontenibles, seremos catalogados
Cierto es que en muchas ocasiones la investigación
transcultural ha demostrado que este modo de argumentar
mo modo, esperamos que unos progenitores responsables
y adaptados se comporten de acuerdo con su rol y, por lo
no es, en absoluto, una estupidez, pues lo que, en un con-
tanto, dediquen buena parte de su tiempo y esfuerzos a pro-
texto cultural, social, o histórico, es normal, se torna patoló-
curar para su familia estabilidad económica y emocional. Y, a
la muerte de un ser querido, tenemos una reacción emociocomo de anormales o patológicos... ¡como mínimo! Del mis-
gico en otros; y, a la inversa, no lo es menos que en todas
decir verdad, conseguir restaurar la capacidad de adaptación
las culturas y épocas es posible detectar ciertas normas que
social suele ser objetivo fundamental de muchas estrategias
definen lo que es psicológicamente normal. Otra cuestión
y técnicas de tratamiento e intervención psicológicas.
diferente es la de que nuestra cultura occidental sea una de
las que, históricamente, más se ha ocupado en establecer
normas de ese estilo que, en muchos casos, implican juicios
de valor peyorativos que tanto han criticado, y con razón, los
) Criterio social. Es establecido por la normativa social que
teóricos del rotulado social, cuando afirmaban que diagnos-
de la conducta. Se han referido varios tipos, tales como el
ticar implicaba poner una etiqueta a lo que simplemente era
un problema o un modo de vivir, pero que marcaba «a hierro
consensual y el legal.
determina lo esperable (normal) y lo inadecuado (anormal)
y fuego», y para siempre, a su destinatario añadiendo con
ello un problema más al del sufrimiento o el malestar que
la persona pudiera estar experimentando: el problema del
estigma social asociado a la etiqueta de «enfermo mental».
De hecho, la lucha contra el estigma asociado a las enfermedades y trastornos mentales es una de las prioridades de la
Organización Mundial de la Salud.
Pero no siempre es fácil determinar en qué consiste la
adaptación social. Y, lo que es más importante: suponer que
adaptación es sinónimo de salud mental puede llevarnos a
cometer graves errores. Por ejemplo, para un joven que vive
en un barrio marginal o desestructurado de una gran ciudad,
puede ser muy adaptativo socialmente asumir la violencia y
Así pues, y con todas las precauciones que haya que
la agresión como forma de comportamiento habitual, ya que
adoptar, no queda más remedio que admitir honestamente
ello le permite no solo integrarse en un grupo social importante en su contexto, sino también hace que se comporte de
que esas normas sobre cuyas bases catalogamos a una persona como normal o psicopatológica, existen en nuestras men-
acuerdo con el estereotipo que se asigna a su rol y estatus
tes. La solución no está, creemos, en negar su existencia, en
|«joven-marginal-urbano»|. En el mismo sentido, no hay más
46
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
que recordar algunos ejemplos recientes de nuestra historia.
mentales: quejas sobre la propia infelicidad o disgusto, sobre
Probablemente fuera más adaptativo —en el sentido de útil
la incapacidad para afrontar un problema o buscar una solu-
para la supervivencia personal inmediata— para la población
ción
razonable,
retraimiento
social,
comportamientos
poco
alemana de la década de los cuarenta del siglo pasado asumir
eficaces y/o incapacitantes, contacto deficiente con la reali-
como algo normal la reclusión en zonas específicas y aparta-
dad, malestar físico e, incluso, búsqueda de ayuda especiali-
das de la comunidad a judíos, negros, gitanos, o políticamen-
zada (Maher, 1976). Una variante de este criterio es el deno-
te «desafectos» con el régimen político dominante. Además,
minado alguedónico, propuesto por Schneider (1959), que
se esperaba de las personas bien adaptadas (i. e., «norma-
hace referencia al sufrimiento personal, propio o ajeno, como
les»] que actuaran como agentes de socialización detectan-
elemento definitorio de la presencia de una psicopatología.
do y denunciando la presencia de personas pertenecientes a
En términos generales los criterios subjetivos aluden a
alguno de esos grupos humanos: es decir, se esperaba que
dos aspectos nucleares de la clínica: la conciencia de enfer-
cumplieran con las leyes. Dificilmente podemos admitir que,
medad y la egodistonía. La primera fluctúa desde su prácti-
en casos como estos, la adaptación social entendida como
ca ausencia hasta un grado máximo, constituyendo así uno
el cumplimiento acrítico de las leyes y normas explícitas
de los aspectos cruciales para establecer un diagnóstico y
constituya un criterio de salud mental, o sea, de ausencia
su gravedad: en el caso del diagnóstico, porque si la persona
de psicopatología. En definitiva, la definición de qué significa
no expresa de algún modo su malestar, el proceso diagnós-
adaptación social, presenta casi tantos problemas como la de
tico puede llegar a ser imposible a no ser que se detecten
psicopatología y, lo que es más importante, no puede erigirse
consecuencias observables del trastorno en diversos ámbitos
en el criterio por excelencia para la delimitación de lo psico-
de su vida; en cuanto a la gravedad, su nivel dependerá de
patológico ni de lo normal.
cuáles sean las consecuencias (i. e., interferencia) del proble-
Un modo de solucionar los problemas derivados de la
ma, incluyendo tanto las que pueda detectar un observador
indeterminación de criterios de este tipo pasa por postular
externo como las que manifiesta el propio afectado. Algo
la existencia de condicionantes situacionales, que serían los
similar sucede con la egodistonía, es decir, la disonancia o
responsables de la aparición de psicopatologías. El individuo
el conflicto que se produce entre la autoimagen (incluyendo
se convierte asi en un mero actor, en una especie de marioneta sometida a contingencias ambientales que representa
su significado, o la interferencia que provocan. Cuanto más
las propias necesidades, deseos, valores, etc.) y los síntomas,
el papel que la sociedad le adjudicó; y si ese papel no es bue-
egodistónico es un trastorno, es muy probable que mayor
no, la responsabilidad recae en la sociedad, no en el actor.
sea la consciencia de este. Por el contrario, una menor ego-
Probablemente esto es bastante cierto en muchos casos.
distonía (o una mayor egosintonía] se asocia con una menor
Pero tiene un riesgo importante: al sustraer de la naturaleza
consciencia de trastorno, lo que repercute no solo en los pro-
humana aquello que más y mejor la define, la autodeter-
cesos de evaluación y diagnóstico, sino también en el trata-
minación y la racionalidad, convierte a la persona que pre-
miento y la respuesta al mismo (Belloch et al., 2012; Roncero
senta una psicopatología en un alienado, un ser sin razón ni
et al., 2013). En suma, resulta obvio que, tanto en la práctica
capacidad para decidir por sí mismo. Por lo tanto, lo mejor
clínica como en la investigación, es imprescindible tener en
es que los demás decidan y piensen por él. Esto no signifi-
cuenta las múltiples facetas de los criterios subjetivos pues-
ca que los condicionantes situacionales no puedan explicar
to que, en muchos casos, son el elemento central a través
muchas veces la aparición de psicopatologías, ni que deban
del cual se hace evidente una psicopatología.
excluirse de la investigación. Muy al contrario, es preciso
examinar muy a fondo el contexto social, así como el tipo de
contingencias
ambientales
que
modulan
el
comportamiento
y la actividad mentales si queremos llegar a comprender la
génesis y/o el mantenimiento de muchos comportamientos
y experiencias mentales perturbadas. Pero no hay que perder de vista que un énfasis exclusivo en esos condicionantes
puede llevarnos hacia atrás en el túnel del tiempo, cuando al
alienado se le robaba la condición de ser humano.
Pero como sucede con todos los criterios, tienen limitaciones. La principal reside, precisamente, en su carácter
dimensional y fluctuante. Las personas con psicopatologías
no siempre son conscientes de sus problemas e incapacidades y, a lo largo de la evolución de un trastorno, su consciencia del problema y la egodistonía con respecto al mismo
varían: por ejemplo, en muchos cuadros demenciales, o en
determinadas fases de un trastorno psicótico, o en algunos
estados disociativos, en algunos trastornos de la conducta
C. Los criterios subjetivos o intrapsíquicos
alimentaria, o en buena parte de los trastornos de la personalidad, entre otros muchos casos, la persona está lejos de
De un orden diferente son los criterios subjetivos, intrapsí-
ser consciente de su problema e, incluso, de que tiene un
quicos, o personales, según los cuales es el propio individuo
problema. Lo mismo cabe decir de la egodistonía, ya que no
el que dictamina sobre su estado o situación, lo que se suele
siempre los síntomas ni sus consecuencias resultan disonan-
traducir en quejas y manifestaciones verbales o comporta-
tes con lo que la persona desea y valora para si misma (p. ej.,
47
Manual de psicopatología. Volumen 1
en la anorexia nerviosa, en el trastorno dismórfico corporal,
Todas estas disciplinas mantienen un mismo supuesto bási-
en el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo, o en
co: el de que las diferentes psicopatologías son, fundamen-
las fases maníacas agudas de un trastorno bipolar). Y cuando
talmente, la expresión de alteraciones y/o disfunciones en
esto sucede, es improbable que decida por sí misma buscar
el modo normal de funcionamiento, bien de las estructuras,
bien de los procesos biológicos, en los que se sustentan. Esas
ayuda especializada y acepte involucrarse en un programa de
tratamiento (Belloch et al., 2009; Del Valle et al., 2017, 2018).
alteraciones pueden estar causadas a su vez por la acción
Un problema adicional es el de que no todas las personas
de agentes patógenos externos (y entonces se califican con
que manifiestan quejas de infelicidad o angustia personal,
el prefijo dis-), o por carencia de determinados elementos
que tienen problemas para entablar y/o mantener relaciones
constituyentes (y entonces se aplica el prefijo a-), o por una
sociales, que se comportan de un modo poco eficaz o que
ruptura en el equilibrio normal de los diferentes procesos, ele-
son poco realistas, presentan una psicopatología diagnostica-
mentos, o estructuras involucradas (en este caso, se suelen
ble, aun cuando recurran a un especialista en salud mental.
aplicar los prefijos hiper- o hipo-) (Canguilhem, 1971).
Lo mismo sucede con las personas que acuden al médico:
Asumir una etiología orgánica como explicación última
el hecho de ir al médico no significa necesariamente que
y exclusiva de la aparición de las psicopatologías conlleva
se tenga una enfermedad o que se requiera tratamiento. El
adoptar el término genérico de «enfermedad mental» para
criterio subjetivo o personal no tiene tampoco en cuenta los
caracterizar estos trastornos. Evidentemente, la irrupción de
efectos que un comportamiento anormal produce en el contexto social inmediato de la persona que lo exhibe (mientras
esta clase de criterios en psicopatología supuso tanto una
ruptura radical con las hasta entonces dominantes perspec-
que sí lo haría el alguedónico). Y ninguno de los dos permite
tivas mágico-míticas y religiosas, como la adopción de plan-
distinguir entre, por ejemplo, psicopatologías y reacciones
teamientos científicos para la explicación y el tratamiento de
normales de adaptación al estrés.
las psicopatologías, como se vio en el capítulo precedente. El
En síntesis, este tipo de criterios resulta insuficiente tanto
al nivel explicativo —aunque en realidad, ni siquiera se plan-
dudar pues de su importancia ni debería permitirse la arbi-
tean la génesis de las psicopatologías— como a la hora de
trariedad de ignorar su existencia o de despreciarla. Lo que
analizar sus consecuencias. De todos modos, como hemos
ya no está tan claro es que el hecho de que se descubra
avance ha sido desde entonces incuestionable. Nadie puede
dicho, no hay que olvidar que en la práctica constituyen cri-
una etiología orgánica signifique descartar sin más la inter-
terios muy a tener en cuenta, pues es cierto que en muchos
vención de factores estrictamente psicológicos y sociales, o
casos es el propio individuo quien detecta una anomalía que
sea, de naturaleza no primariamente biológica, bien sea en
supera sus recursos normales de afrontamiento y, sobre todo,
la etiología misma, bien en su mantenimiento, bien en las
es capaz de comunicarla e incluso de determinar su origen
consecuencias que una causa orgánica tenga en el funcionamiento psicológico del individuo afectado.
o su causa. Y, en todo caso, tanto si se da un auto-reconocimiento del problema como si no, la información que una
persona nos proporciona sobre sí misma y sobre su estado
es una fuente de datos irrenunciable e imprescindible para
la psicopatología.
Las personas somos, además de organismos biológicamente
determinados,
individuos
sociales,
con
una
historia
personal de aprendizajes, de memorias y de modos de conocimiento del mundo, que no son meros epifenómenos de
nuestra condición de organismo, ni son tampoco explicables
) Criterio subjetivo. Es un criterio propuesto por el propio
individuo. Se basa en la conciencia que tiene el sujeto de
su situación psicopatológica (sufrimiento, conducta indeseable, etc.).
recurriendo única y exclusivamente a esa condición. Un delirio o una alucinación pueden estar ocasionados por factores
biológicos (desde una intoxicación alcohólica, hasta un deterioro cerebral, pasando por otras muchas posibilidades], pero
no todas las personas que tienen esos síntomas los padecen
con la misma intensidad ni manifiestan el mismo grado de
deterioro en su funcionamiento social y personal. Y desde el
D. Los criterios biológicos
punto de vista de la intervención terapéutica, resulta evidente la necesidad de tener en cuenta todos estos aspectos. En
Por último, es preciso hacer referencia a un conjunto de crite-
definitiva, los planos psicológico y biológico están lejos de ser
rios de naturaleza no psicológica que enfatizan, sobre todo,
incompatibles; antes bien, son complementarios e igualmen-
la naturaleza biológica, física, de las personas. La variedad
de este grupo de criterios es muy amplia, puesto que son
te necesarios para la comprensión de las psicopatologías. De
muchas y muy diferentes las disciplinas que se encuadran en
las perspectivas biologistas o fisicalistas de la psicopatología:
genética, neurología, bioquímica, inmunología, fisiología, etc.
48
hecho, el modelo bio-psico-social, que es el adoptado por la
mayoría de los científicos de la salud para la explicación de
la naturaleza humana y sus alteraciones y enfermedades,
mentales 0 médicas, significa el reconocimiento de esa com-
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
plementariedad necesaria e inevitable (Belloch y Olabarría,
gicos. Para calificarlos como tales, es necesario apelar a una
1993). En esta misma línea se sitúa la moderna biología de sis-
relativamente amplia gama de condicionantes contextuales,
temas que asume los denominados modelos de redes y cons-
(Mahoney, 1980), así como examinar su posible utilidad adap-
tituye un reto muy importante para los criterios biológicos
tativa y estratégica. Y aquí se incluyen las «ganancias secun-
reduccionistas no solo en el ámbito de la salud mental, sino
darias», tácitas o explícitas, que la persona que los exhibe, o
también en el de la salud «física». Un aspecto nuclear de esos
sus allegados, o la sociedad obtienen con ellos.
modelos es la idea de que los síntomas de cualquier trastor-
Tercero: la presencia de psicopatologías representa un
no o enfermedad están conectados entre sí de forma causal
obstáculo importante para el desarrollo individual de la per-
a través de una amplia variedad de mecanismos biológicos,
sona que las mantiene, o para su grupo social más cerca-
psicológicos y sociales. Si esas relaciones causales son lo suficientemente potentes y estables, los síntomas pueden provo-
no, es decir, no tienen utilidad estratégica, o esta es escasa
(Martin, 1976).
car a su vez un alto grado de retroalimentación que los hace
Cuarto: las dificultades que tienen las personas con psi-
autónomos (Borsboom, 2017; Borsboom y Cramer, 2013).
copatologías les impiden lograr sus niveles óptimos de desarrollo social, afectivo, intelectual y/o fisico. Y esas dificulta) Criterio biológico. Mantiene que la «enfermedad mental» se produce por una alteración del sistema nervioso.
des no son exclusivamente el resultado de condicionantes
socioculturales
insuperables
para
un
individuo
particular,
puesto que en ellas intervienen anomalías y disfunciones
en sus actividades, procesos, funciones y/o estructuras, ya
sean
cognitivas,
afectivo/emocionales,
sociales,
biológicas
y/o comportamentales.
E. Criterios de psicopatología: conclusiones
Quinto:
los
elementos
que
definen
un
comportamiento
Después de todo lo expuesto, podría pensarse que ninguno
o una actividad mental como psicopatológica no difieren de
de los criterios mencionados es útil para explicar y describir
los que definen la normalidad más que en términos de gra-
las psicopatologías. Nada más lejos de la realidad. Todos y
do, extensión y repercusiones, lo que significa que es más
cada uno de ellos son necesarios, pero ninguno es suficiente,
correcto adoptar criterios dimensionales que categoriales o
por sí mismo, para la psicopatología. Uno de los objetivos de
discontinuos para caracterizar a las diversas psicopatologías
nuestra disciplina consiste, entre otras cosas, en delimitar
(Cattell, 1970; Eysenck, 1970; Mahoney, 1980).
el peso relativo de cada uno de los criterios aquí comenta-
Sexto: la presencia de psicopatologías no conlleva nece-
dos a la hora de clasificar, explicar, y/o predecir la aparición
sariamente
de
actividades
nos encontramos a menudo con anomalías de la actividad
mentales anómalas, o enfermedades mentales. Y, en otro
mental, tales como los lapsus linguae, o despertarnos antes
plano diferente, no debemos olvidar que la elección en exclu-
de que suene el despertador creyendo que ya ha sonado
comportamientos
y
experiencias
anormales,
siva de un criterio significa optar por una teoría y un modelo
concretos en detrimento de otros.
(imagen
con
o
ausencia
de
alucinación
experiencias
salud
auditiva
alucinatorias
mental.
En
psicopatología
hipnopómpica)
relacionadas
con
o,
la
incluso,
inges-
A modo de conclusión, y antes de examinar cómo estos
tión (voluntaria o no] de ciertas sustancias, por no hablar de
criterios toman cuerpo en los modelos o escuelas actuales
hechos tan cotidianos como que, en un examen, olvidemos
de la psicopatología, será útil establecer algunos postulados
cómo se llamaba ese autor tan importante que desarrolló
o principios generales sobre los que podemos basarnos para
el concepto de neuroticismo, o no consigamos recordar el
caracterizar y catalogar un determinado modo de pensar,
actuar o sentir como anormal o psicopatológico:
nombre de nuestra mejor amiga de la infancia o de qué color
Primero: no hay ningún criterio que, por sí mismo o aisladamente,
sea
suficiente
para
definir
un
estaba pintada la clase del colegio al que fuimos durante
años. Sigmund Freud ya habló de esto en su Psicopatología
comportamiento,
de la vida cotidiana. Así pues, todas estas anomalías son
un sentimiento o una actividad mentales como desviada,
tremendamente corrientes en la vida y todos alguna vez las
anormal y/o psicopatológica. Este principio es aplicable no
hemos experimentado en pleno estado de salud. Y también
solo al concepto y el objeto de la psicopatología en general,
son objeto de estudio para la psicopatología, precisamente
sino también para explicar la psicopatología que presenta
porque representan anomalías que se producen en el curso
una persona concreta en un momento especifico: en suma,
de una actividad mental normal y porque en muchos casos,
son necesarios más de un criterio para aprehender y explicar
como sucede sobre todo con el estudio del olvido, sirven de
la psicopatología.
ayuda para entender el funcionamiento de otros procesos y
Segundo:
ningún
comportamiento,
sentimiento,
expe-
actividades mentales anómalos, como la amnesia. Existen,
riencia o actividad mental son por sí mismos psicopatoló-
pues, grados de anomalía o alteración mental, y no todos
49
Manual de psicopatología. Volumen 1
implican ausencia de salud mental, tal y como ya argumen-
la salud, i. e., el mental, el físico y el social, están intimamen-
tamos en el punto anterior.
te
imbricados,
en
mutua
interdependencia.
Como
conse-
Séptimo: del mismo modo sucede que salud no impli-
cuencia de ello, resulta evidente que la salud mental es uno
ca simplemente ausencia de enfermedad. Como señalaba
de los pilares fundamentales en los que asienta el bienestar
la OMS ya en 1946, salud no es solo ausencia de enfer-
de los individuos y las sociedades, a pesar de lo cual suele
medad sino también presencia de bienestar. En el ámbito
recibir mucha menor atención de la que se presta a la salud
de la salud mental, la Federación Mundial para la Salud
física en nuestras sociedades.
Mental la definió en 1962 como «un estado que permite
el desarrollo óptimo físico, intelectual y afectivo del sujeto en la medida en que no perturbe el desarrollo de sus
semejantes».
En definitiva, tampoco la salud mental es un concepto
monolítico, definible simplemente en función de, o sobre la
base de un solo criterio. Parámetros tales como autonomía
funcional,
percepción
correcta
de
la
realidad.,
adaptación
eficaz y respuesta competente a las demandas del entorno,
relaciones
auto-eficacia,
interpersonales
buen
adecuadas,
auto-concepto,
percepción
estrategias
de
adecuadas
para afrontar el estrés y para desarrollarse intelectual, social
y emocionalmente, etc., constituyen parámetros en los que
debemos fijarnos cuando de lo que se trata es de diagnosticar o calificar el grado de salud mental de una persona
III. Los modelos de la
psicopatología
Hemos visto en los apartados precedentes la diversidad de
criterios o «creencias» acerca de lo que se considera anormal
o psicopatológico. Si bien los criterios no deben identificarse
con los grandes sistemas o modelos sobre la psicopatología, lo cierto es que las diferentes perspectivas teóricas se
basan en tales criterios y, en principio, se diferencian entre sí
según el mayor o menor énfasis que pongan en cada uno de
ellos. No debe extrañarnos, por tanto, que las perspectivas
o modelos en psicopatología sean también múltiples. Así, en
el cuerpo de literatura sobre esta cuestión se han referido
modelos como el biomédico, el psicodinámico, el socio-bio-
(Belloch e Ibáñez, 1992).
La dimensión positiva de la salud mental es enfatizada también por la OMS en su documento constitutivo y en
todos los documentos posteriores (p. ej., OMS, 2013): «La
salud es un estado de completo bienestar físico, mental y
lógico, el conductual, el cultural, el humanista, el cognitivo,
el existencial, el social (de «etiquetación social»), el evolucionista, o el constitucional, entre otros, cuyas principales
características se resumen en la Tabla 2.1.
social y no solamente la ausencia de afecciones o enferme-
Esta proliferación de modelos o perspectivas refleja una
dades». El estado de bienestar se define a su vez como la
realidad más ficticia que real, ya que algunos de ellos, más
capacidad que permite a las personas reconocer sus habili-
que constituir un sistema teórico original y propio sobre la
dades y capacidades para hacer frente a los estresores nor-
concepción de lo normal y lo psicopatológico, se limitan a
males de la vida, trabajar de forma productiva y contribuir a
destacar algunos aspectos de los fenómenos psicopatológi-
sus comunidades. Salud mental hace pues referencia tam-
cos. Por ejemplo, los enfoques sociales, humanistas y exis-
bién a la posibilidad de acrecentar la competencia de los
tenciales, más que aportar paradigmas innovadores sobre
individuos y comunidades y permitirles alcanzar sus propios
la psicopatología, se limitan a criticar ciertos aspectos de
objetivos. Paralelamente se afirma que la salud mental es
los modelos más influyentes en un momento dado (básica-
materia de interés para todos, y no solo para quienes se
mente el biomédico, el conductual y el psicodinámico], o en
hallen afectados por un trastorno mental. En efecto, los pro-
enfatizar ciertos aspectos que no se contemplan en tales
blemas de la salud mental afectan a la sociedad en su tota-
modelos (p. ej., conceptos como el sí-mismo, la autorrealiza-
lidad, y no solo a un segmento limitado o aislado de la mis-
ción, el relativismo cultural, etc.). Además de la propia debili-
ma y, por lo tanto, constituyen un desafío importante para
dad teórica y técnica (metodológica) asociada a estos enfo-
el desarrollo general de la sociedad misma. Los estudios
ques, se han argumentado problemas relativos a la eficacia
epidemiológicos muestran que no hay grupo o colectividad
de las técnicas terapéuticas derivadas de ellos, ya que, o no
inmune a padecer trastornos mentales, pero también reve-
se ha estudiado, o cuando se ha investigado, ha resultado
Ian que hay ciertos grupos humanos en donde el riesgo se
ser muy baja (p. ej., Rosenhan y Seligman, 1984). A nues-
incrementa de manera notable: personas pobres, sin techo,
tro juicio, muchos de estos enfoques teóricos —que dicho
desempleadas,
con
de
migrantes,
violencia,
bajo
nivel
de
refugiados,
escolarización,
victimas
sea de paso, tuvieron su mayor apogeo en momentos de
poblaciones
indígenas,
menor desarrollo científico de la psicopatología y mayor auge
mujeres maltratadas o ancianos abandonados son especial-
de cambios sociales (i. e., movimiento anti-psiquiátrico)—,
mente vulnerables a experimentar todo tipo de psicopato-
tienen el valor de haber denunciado aspectos críticos de los
logías (y enfermedades médicas). Por último, se recalca que
modelos dominantes (en especial, el modelo biomédico) y de
los tres dominios o ámbitos básicos en los que se manifiesta
haber enfatizado cuestiones de indudable relevancia para la
♦
50
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
psicopatología, como los factores psicosociales, el estigma
tar diversos trastornos mentales: ansiolíticos, antidepresivos,
asociado a las enfermedades mentales, las características
antipsicóticos, hipnóticos y estabilizadores del ánimo, entre
individuales, o las de los grupos de referencia para una persona particular.
de la enfermedad mental (Comer, 1992), aunque el cambio
Partiendo por tanto de este punto de vista, no vamos a
no siempre se ha producido, como veremos después, en una
detenernos en la descripción de toda esta variedad de modelos sobre la psicopatología. Nos centraremos únicamente en
tres grandes orientaciones teóricas que cubren adecuada-
otros, que cambiaron la imagen que se tenía del tratamiento
dirección positiva.
a. Bases biológicas de la psicopatología
mente el panorama de la psicopatología científica actual, es
Los
decir, las perspectivas biomédica, conductual y cognitiva. No
como enfermedades producidas por el funcionamiento pato-
defensores
del
modelo
entienden
las
psicopatologías
obstante, al tratar sobre los procesos y trastornos psicopato-
lógico de alguna parte o función del organismo. Se presu-
lógicos en los diferentes capítulos de este manual, se hace
pone que la alteración del cerebro (estructural o funcional)
referencia explícita a cualquiera de los modelos disponibles
cuando su aportación al conocimiento psicopatológico es, o
es la causa primaria de las psicopatologías (Rosen, 1991;
Rosenzweig y Leiman, 1989) o enfermedades mentales. Así
ha sido, suficientemente relevante.
como desde este modelo se postula que los trastornos cardiovasculares están causados por alteraciones celulares en
) Conductual. Se utiliza en este capítulo para designar
esos órganos, también las enfermedades mentales estarían
relacionadas con alteraciones del cerebro y/o del sistema
que el objeto de estudio se centra en la conducta, no en
nervioso. Las alteraciones pueden ser anatómicas (p. ej., el
la mente o el cerebro. Aunque con este término se asu-
tamaño o la forma de ciertas regiones cerebrales] o bioquí-
me que el aprendizaje es el principal componente de la
micas (i. e., los elementos bioquímicos que contribuyen al
conducta, incluye también otros principios derivados del
funcionamiento neuronal pueden tener alterada su función,
estudio científico del comportamiento (p. ej., asociados a
por exceso o por defecto]. Dichas alteraciones pueden ser
componentes psicobiológicos o cognitivos) y no se reduce,
adquiridas o «innatas», vinculadas con variables genéticas,
como el conductismo radical (o en general conductismo) a
trastornos
lo directamente observable.
tornos cardiovasculares, traumas físicos, estrés, y un largo
metabólicos,
infecciones,
alergias,
tumores,
tras-
etcétera (Haroutunian, 1991; Murphy y Deutsch, 1991).
Según Buss (1962), pueden distinguirse hasta tres tipos
diferentes de enfermedad atendiendo a sus mecanismos cau-
A. El modelo biomédico
sales primarios: las infecciosas, las sistémicas y las traumábiológica,
ticas. La gripe, la pulmonía y la hepatitis, son ejemplos del
fisiológica o neurofisiológica, asume como principio fundamental que el trastorno mental es una enfermedad de igual
primer tipo en el que un microorganismo (virus) ataca a un
órgano o a un sistema orgánico. La diabetes, causada por un
naturaleza que cualquier enfermedad física. En consecuen-
mal funcionamiento de las células pancreáticas encargadas
cia, las psicopatologías se producen porque existen anorma-
de secretar insulina, es un ejemplo de enfermedad sistémi-
La
perspectiva
biomédica,
denominada
también
lidades biológicas subyacentes (genéticas, bioquímicas, neu-
ca. La fractura de un brazo, o la condición producida por la
rológicas, etc.). Por tanto, según este modelo el tratamiento
ingestión de una sustancia tóxica, son ejemplos de trastor-
deberá centrarse en corregir tales anormalidades orgánicas.
nos traumáticos.
Los origenes del modelo médico hunden sus raíces en la
propia historia de la humanidad, fiel reflejo de la lucha del
por aplicar el modelo sistémico de enfermedad a la psico-
A partir de los años cincuenta, se intensificó el interés
hombre por su supervivencia a través de los obstáculos más
patología. La concepción sistémica se vio reforzada por el
variados, entre los cuales las enfermedades ocupan un lugar
descubrimiento
predominante. Y, como se vio en el capítulo anterior, el inicio
lina, serotonina, etc.) y de una amplia gama de fármacos psi-
mismo de la psicopatología y sus primeros desarrollos estuvieron intimamente vinculados con los desarrollos propios
concibieron como el resultado de problemas neuro-bio-quími-
de la medicina y los saberes científicos con ella asociados
(biología, bioquímica, genética, etc.). La enorme influencia e
«teorías del desequilibrio bioquímico». Estas teorías se erigie-
impacto que ha seguido teniendo el modelo médico en la psi-
ron como el enfoque más prometedor del modelo biomédico
copatología hasta bien entrado el siglo xx, y particularmente
de enfermedad mental, considerándose desde entonces que
a partir de los años cincuenta, guarda una estrecha relación
algunas formas de psicopatología podían deberse a desequi-
con el desarrollo de diferentes clases de psicofármacos que
librios en la bioquímica del sistema nervioso. Actualmente,
mostraron una eficacia hasta entonces desconocida para tra­
existe abundante evidencia empírica de que un buen núme-
de
sustancias
neurotransmisoras
(noradrena-
coactivos, como mencionamos antes. Las psicopatologías se
cos y se explicaban, por tanto, a través de las denominadas
51
)) Tabla 2.1. Características de los principales modelos teóricos de psicopatología*
MODELOS
Causas
(etiología)
Diagnóstico
Inicio
El hombre es
un organismo
biopsicológico en el
que las funciones son
un todo.
Continuidad:
alteraciones
emocionales leves
son continuos
neurosis-psicosis.
Aparatos y
mecanismos
psicológicos: yo,
ello, superyó, etc.
Psicoanálisis.
El hombre está
motivado por fuerzas
irracionales en
conflictos con otros
y con las normas
sociales.
Continuidad de
salud y enfermedad
mental, aunque
puede haber
discontinuidad
entre las etapas
de desarrollo
o evolución.
Construcciones
ontogénicas tales
como diferenciación,
integración...
Educación
reparadora.
El hombre es un
organismo en
desarrollo, pasando
de un nivel elemental
a uno complejo.
Experiencias
tempranas
causan conflictos
inconscientes.
Diagnóstico del
nivel de evolución
ontogenética.
La evolución se para
en una determinada
etapa o hay una
regresión hacia una
anterior primitiva.
Psicodinámico
Conflictos
psicológicos
inconscientes.
Evolucionista
Detención del
proceso de
maduración o
regresión a una
etapa temprana
más primitiva.
____________________
Custodial y
sintomático.
Diagnóstico
de fuerzas
psicodinámicas
inconscientes
(biográficas).
Diagnóstico de
somatotipo y
temperamento.
(ontogénico)
Temperamento
y biotipos
Continuidad de la
salud y enfermedad
mental (aunque se
pueden establecer
puntos de corte).
Somáticoorganísmico
(la totalidad de
la constitución
biológica).
(discrasia)
Extrínseco a la
evolución de
la personalidad.
Concepto
del hombre
El hombre es una
compleja máquina
fisicoquímica en
la que algunos
componentes pueden
tornarse defectuosos
(«estropearse»).
Innato: intrínseco
a la evolución de la
personalidad.
En cualquier
momento de la vida.
Tratamiento
Somático:
principalmente
drogas, pero
también TC
y neurocirugía.
Enfermedad
(morbus).
Importancia de
la clasificación
en categorías
nosológicas
(enfermedades).
Constitucional
Constructos
teóricos
Discontinuidad de
enfermedad y salud
mental.
Somáticas
(localizadas
o sistémicas);
los síntomas
mentales son
epifenómenos.
Enfermedad
Continuidaddiscontinuidad
Proceso de
enfermedad.
______________ _
(Continúa)
Manual de psicopatología. Volumen 1
DIMENSIONES
)) Tabla 2.1. /Continuación/
"----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------"
DIMENSIONES
MODELOS
Causas
(etiología)
Conductista
Cognitivo
Diagnóstico
Inicio
Condicionamiento.
Aprendizaje
de hábitos
inadecuados.
Diagnóstico preciso
de los hábitos
inadecuados.
Análisis funcional de
la conducta.
En cualquier
momento de la vida.
Esquemas de
conocimiento
disfuncionales.
Anomalías en
estructuras y
procesos mentales
(y sus funciones).
Modelos diátesis/
estrés.
Estrategias de
afrontamiento
ineficaces.
Causas distales
y próximas.
En cualquier
momento
del desarrollo.
Constructos
teóricos
Continuidad de
salud y enfermedad
mental. No
hay diferencia
intrínseca entre
hábitos correctos
e incorrectos.
Condicionamiento
clásico.
Continuidad.
Sesgos, esquemas,
creencias,
expectativas,
estrategias
de control,
procesamiento
(consciente y no
consciente).
Las estructuras y
procesos mentales
anómalos fluctúan
en dimensiones
de normalidadpatología.
Condicionamiento
operante.
Tratamiento
Concepto
del hombre
Terapia de conducta. El hombre es una
unidad de hábitos
y reflejos
Terapias cognitivas
(incluyendo
psico-educación).
La mente humana es
un sistema físico que
procesa información.
Individual o grupal.
Modelado.
Análisis funcional.
Macro-social
Desintegración
o conflicto sociales.
Diagnóstico de
En cualquier
los procesos
momento, pero
de interacción en
se da mucha
grupos pequeños
importancia a los
en los que participan procesos tempranos
los individuos.
de socialización.
Continuidad de
salud y enfermedad
mental. Enfermedad
mental continua con
desviación social.
Construcciones
tales como
estructura social,
rol, institución,
alienación.
Ingeniería social.
El hombre es un
eslabón de lo
social y refleja
relaciones sociales,
estructuras, valores
e instituciones.
Micro-social
Relaciones
¡nterpersonales
y comunicaciones
alteradas en los
grupos pequeños.
Diagnóstico de
los procesos
de interacción en
grupos pequeños
en los que
participan los
individuos.
Continuidad de
salud y enfermedad
mental. Los
pequeños grupos
anómalos son
continuos con los
normales.
Construcciones
tales como roles,
diadas y canales de
comunicación.
Psicoterapia
de grupo.
El hombre es un
eslabón en procesos
dinámicos de grupo,
tales como las
relaciones familiares.
_ ________________
"Modificado de Weckowicz (1984].
En cualquier
momento, pero las
relaciones familiares
tempranas son
importantes.
_________________ _
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
Interacciones
defectuosas entre
procesos, funciones,
y comportamientos.
Lo que hace
el sujeto es lo
importante, y no su
historia.
Continuidaddiscontinuidad
Manual de psicopatología. Volumen 1
ro de sustancias bioquímicas intervienen en muchos tras-
que presenten el mismo trastorno u otro que se considere
tornos mentales y del comportamiento, si bien no son los
similar por sus características sintomatológicas.
únicos factores causantes de ellos (ni, en muchos casos, los
más importantes).
Una extensión reciente del enfoque genetista a la comprensión de las psicopatologías proviene de los descubri-
Ejemplos relevantes de las teorías del desequilibrio bioquí-
mientos derivados de la demostración de la estructura en
mico, en especial de ciertos neurotransmisores, son la activi-
doble hélice del ADN: el código y secuenciación genética del
dad insuficiente del ácido gamma aminobutírico (GABA) en
ADN que culmina en el Proyecto sobre el Genoma Huma-
el caso de los trastornos de ansiedad (Braestrup et al., 1982;
no
Costa, 1983), el exceso de actividad dopaminérgica en la
2001). En palabras de Plomin y McGuffin (2003), los avan-
(International
Human
Genome
Sequencing
Consortium,
esquizofrenia (Angrist et al., 1974; Sandín, 1984; Snyder, 1981),
ces en este proyecto van a permitir identificar con éxito las
los déficit en la actividad de las catecolaminas y serotonina
influencias
en la depresión (Sandin, 1986; Siever et al., 1991; Schildkraut,
ticas) tienen sobre el desarrollo de ciertas psicopatologías.
que
determinados
genes
(y
secuencias
gené-
1965), o los desequilibrios del sistema serotoninérgico en
No obstante, los mismos autores reconocen que el progreso
el trastorno obsesivo-compulsivo (Zohar et al., 2004). Junto
en esta dirección está siendo menor y más lento de lo que
a estos enfoques, la investigación biomédica ha avanzado
cabía esperar, en gran medida porque, en contra de lo que
también en la comprensión de las alteraciones estructura-
inicialmente pensaron ingenuamente los entusiastas de este
les que subyacen a enfermedades como la corea de Hun-
campo, hay muchos genes involucrados en cada uno de los
tington,
profundas
posibles fenotipos o manifestaciones psicopatológicas, lo que
crisis emocionales, delirios, ideas de suicidio y movimientos
motores involuntarios, cuyo factor responsable es la pérdida
implica que los efectos aislados de los genes sobre la apa-
un
trastorno
degenerativo
marcado
por
rición de una psicopatología son escasos y, además, no se
de neuronas en los ganglios basales. Las causas biológicas,
conocen todavía las mutuas influencias entre el ambiente
como factor causal necesario, son asimismo evidentes en las
demencias, las denominadas «amnesias puras», las afasias, o
y la estructura genética a la hora de explicar la aparición (o
las
enfermedades
mentales
adquiridas
como
no) de una psicopatología. Por esta razón Plomin y McGuffin
consecuencia
argumentan que el futuro de este ámbito de investigación
de la ingestión de tóxicos, traumatismos craneoencefálicos,
para la psicopatología reside en averiguar cómo trabajan los
y un amplio etcétera.
genes y cómo se produce su interacción con el medio, es
Así, en términos generales, los trastornos y enfermedades mentales cuyas causas físicas son evidentes se denominan «trastornos mentales orgánicos», para diferenciarlos de
los «trastornos mentales funcionales» en los que, o bien no
hay
evidencias
funcionales
de
alteraciones
(incluyendo
orgánicas
desequilibrios
estructurales
bioquímicos),
o
ni
decir, la «genómica funcional». Su propuesta pasa, por tanto,
por analizar las trayectorias y conexiones entre los genes y
el comportamiento tanto al nivel de análisis psicológico «de
arriba a abajo» (genómica conductual) como al nivel molecular biológico celular que va de lo general a lo particular.
bien
En suma, los seguidores del modelo biomédico estricto
los datos no son lo bastante relevantes como para permitir
buscan ciertos tipos de indicios cuando evalúan las causas
una explicación estrictamente (exclusivamente) biológica del
de
trastorno o enfermedad.
familiares de ella y, por tanto, una probable predisposición
Otro de los enfoques en los que se sustenta el modelo
biomédico actual refiere a la genética, a partir de los estudios
que constatan un aumento significativo de la frecuencia con
que ocurren ciertos trastornos mentales entre parientes biológicos de primera generación. Desde este enfoque se plantea
que si un determinado trastorno (o algunos de sus síntomas
nucleares) ocurre con una relativa mayor frecuencia en una
familia en comparación con su ocurrencia en la población
general, quizás sea porque alguno/s de los miembros de esa
familia ha heredado una «predisposición genética» a padecerlo. Se habla así de las bases genéticas de la esquizofrenia, de
la depresión, de la manía o de la enfermedad de Alzheimer,
intentando averiguar si se debe a un gen dominante o recesi-
una
psicopatología
específica.
¿Existen
antecedentes
genética? ¿El trastorno está causado por alguna enfermedad anterior o accidente, o sigue su propio curso con independencia de los cambios situacionales? ¿Se ha exacerbado
por eventos, que pueden interpretarse como productores de
efectos fisiológicos? Cuando se presupone una vulnerabilidad
orgánica, asociada al efecto de agentes externos patógenos,
se ha explicado en términos de una interacción denominada
«predisposición-estrés»
(también
entendida
como
modelos
de «diátesis-estrés»). Siguiendo pues el planteamiento del
modelo biomédico, una vez que se han precisado las áreas
concretas afectadas de una probable disfunción orgánica, el
clínico estará en una mejor posición para prescribir el tratamiento biológico a seguir.
vo. También desde este modelo se ha enfatizado la importancia de la investigación epidemiológica sobre los denominados
b. Postulados del modelo biomédico
«grupos de riesgo», observando casos de parientes biológicos
Asumiendo que el modelo médico de las psicopatologías
de un paciente diagnosticado de una psicopatología específica
se ha desarrollado básicamente en el campo de la medici­
54
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
na (psiquiatría), este se fundamenta en una serie de con-
como los de personalidad (ver el capítulo correspondiente
ceptos centrales que contribuyen a configurar los compo-
a estos trastornos en este manual), que no se ajustan a
nentes básicos de su estructura. Estos conceptos son los
planteamientos categoriales dicotómicos (i. e., presencia
vs. ausencia de un trastorno].
siguientes:
1.
Signo. Indicador objetivo de un proceso orgánico anómalo (p. ej., la fiebre puede ser un signo de un proceso
inflamatorio].
2.
c. Evaluación del modelo biomédico
El modelo biomédico goza de un considerable prestigio en
amplios sectores de la psicología clínica y la psicopatología,
Síntoma. Indicador subjetivo de un proceso orgánico y/o
y las investigaciones sobre las bases biológicas de las psico-
funcional (p. ej., sensación de tener fiebre). De hecho, el
patologías son cada vez más numerosas. Los nuevos fárma-
síntoma aislado, considerado en sí mismo, no resulta anor-
cos son, además de elementos terapéuticos por sí mismos,
mal o morboso. Se considera que el síntoma es la unidad
instrumentos relevantes de investigación sobre las posibles
causas biológicas de las psicopatologías.
mínima
descriptible
en
psicopatología.
Por
otra
parte,
se diferencia entre síntomas primarios (rectores, nucleares o patognomónicos), es decir, que orientan hacia un
diagnóstico determinado, y
síntomas secundarios cuan-
do no cumplen los criterios etiológicos o descriptivos
de la entidad nosológica en la que se han identificado.
3.
causas o concomitantes biológicos dignos de evaluación y
Síndrome. Conjunto de signos y síntomas que apare-
nicas biomédicas, la investigación sobre los aspectos neuro-
cen en forma de cuadro clínico. O, dicho en otros térmi-
fisiológicos de las psicopatologías a menudo progresa con
nos, un agrupamiento o patrón recurrente de signos y
rapidez, produciendo nueva y valiosa información en períodos de tiempo relativamente cortos. Tercero, los tratamien-
Enfermedad
mental
[enMad
nosológica).
Estructura
tos
biológicos
(en
especial,
los
psicofarmacológicos]
han
totalizante en la que adquieren sentido los fenómenos
proporcionado aportaciones significativas para la terapia de
particulares y, por tanto, dota de recursos explicativos al
las enfermedades mentales, ya sea cuando otras estrategias
médico para comprender desde los factores etiológicos
de intervención se han mostrado ineficaces, ya como trata-
del trastorno hasta la validez del pronóstico, aumentan-
mientos complementarios a las estrategias de intervención
do, por supuesto, la eficacia del tratamiento. Sin embar-
psicológicas.
go, de por sí, este constructo no agota en ningún caso el
nivel explicativo de los trastornos mentales.
5.
psicológicos, aunque complejos y específicos, pueden tener
estudio. Segundo, gracias al desarrollo de sofisticadas téc-
síntomas.
4.
Se ha sugerido que el modelo biomédico tiene bastantes
virtudes. Primero, sirve para recordarnos que los problemas
El modelo biológico, no obstante, adolece de problemas
y limitaciones. En su ambición explicativa más extrema pare-
Discontinuidad entre lo normal y lo anormal. El trastor-
ce hipotetizar que toda la conducta humana puede explicar-
no mental, al ser considerado como una enfermedad
se en términos biológicos y, por tanto, que todo problema
(«enfermedad mental»), se clasifica y diagnostica sobre
psicológico puede ser tratado mediante técnicas biológicas.
la base de criterios categoriales (en contraste con las
Este reduccionismo puede limitar más que potenciar nuestro
orientaciones
mental
conocimiento de las psicopatologías. Aunque es cierto que
constituye una entidad clínica (nosológica) discreta, con
los procesos biológicos afectan a nuestros pensamientos y
características
emociones, también lo es que ellos mismos están influen-
dimensionales].
clínicas
Cada
enfermedad
(sintomatología],
etiología,
curso,
pronóstico y tratamiento específicos. Según el modelo
ciados
biomédico, por tanto, cada categoría clínica se diferencia
y ambientales. Cuando percibimos un evento negativo que
cualitativamente
por
variables
psicológicas
(intrapsíquicas),
sociales,
de las demás enfermedades mentales,
está fuera de nuestro control, la actividad de la noradrenali-
así como también de lo «no clínico». Contrasta con la
na o la serotonina de nuestro cerebro desciende, propiciando
concepción dimensional de la psicopatología, punto de
la aparición de un trastorno depresivo. Nuestra vida men-
vista más enraizado en la tradición psicológica, donde la
tal es una interacción de factores biológicos y no biológicos
diferencia entre lo normal y lo patológico es, sobre todo,
(psicológicos, sociales, culturales, ambientales, etc.), por lo
una cuestión de grado (no discontinuidad). Son reflejo
que es más importante poder explicar esa interacción que
de esta orientación médica los sistemas de clasificación
centrarse exclusivamente en un tipo de variables (en este
caso, las biológicas]. Una consecuencia obvia de los hallaz-
categorial establecidos en los sistemas de diagnóstico de
la American Psychiatric Association (APA) y de la Orga-
gos y datos que viene proporcionando el modelo biomédico
nización Mundial de la Salud (OMS) (véase el Capítulo
es la comprensión más integrada y holista de los trastornos
3). No obstante, en estos mismos sistemas se plantea la
mentales bajo el paradigma del modelo biopsicosocial, para
posibilidad de adoptar una perspectiva dimensional, en
conducir al científico hacia una aproximación a la forma de
especial con respecto a ciertos grupos de trastornos.
interpretar los actos del comportamiento humano en fun-
55
Manual de psicopatología. Volumen 1
el proceso de recuperación de cualquier persona sobre
) Enfermedad mental. Trasvase del concepto de enferme-
la que recaiga un diagnóstico de enfermedad (mental o
dad física a los fenómenos mentales.
no], con los consiguientes riesgos que ello conlleva tanto
) Signo. Indicador objetivo de un proceso orgánico (como,
a nivel individual como social y colectivo.
por ejemplo, la fiebre).
2.
) Síndrome. Conjunto de signos y síntomas que aparecen
El trastorno mental es una enfermedad y como tal tiene
una etiología (causa) de tipo orgánico (defecto genético,
alteración metabólica, desregulación endocrina, etc.). Sin
en forma de cuadro clínico. 0 dicho en otros términos, es
un agrupamiento o patrón recurrente de signos y síntomas.
embargo, existe amplia evidencia de que muchos tras-
) Síntoma. Indicador subjetivo de un proceso orgánico y/o
tornos psicológicos no obedecen a causas orgánicas, así
funcional (vivencia de la fiebre). De hecho, el síntoma, aisla-
como que en la inmensa mayoría de los procesos psico-
do, considerado en sí mismo, no resulta anormal o morboso.
patológicos se produce un intercambio constante de cau-
Se considera que el síntoma es la unidad mínima descripti-
sas biológicas, psicológicas y sociales, tanto en su génesis
ble en Psicopatología. Por otra parte, se pueden clasificar
como en su mantenimiento.
los síntomas como primarios (rectores, nucleares o patog-
3.
Como indicamos atrás, el diagnóstico se establece sobre la
nomónicos) es decir, que nos orientan hacia un diagnóstico
base de la existencia de una serie de síntomas («criterios
determinado, y síntomas secundarios cuando no cumplen los
de diagnóstico»]. Sin embargo, resulta cuanto menos pro-
criterios etiológicos o descriptivos de la entidad nosológica
blemático reducir el diagnóstico a un mero etiquetado, ya
en la que se han identificado.
que en muchas ocasiones este procedimiento ha resultado
ser contraproducente además de inadecuado desde una
perspectiva científica. Si bien el diagnóstico se ha basado
Un segundo problema con el que se encuentra el mode-
con frecuencia, siguiendo este modelo, en criterios etio-
lo biomédico es la validez explicativa de sus teorías que a
lógicos, actualmente se tiende a evitar la implicación de
menudo son incompletas y poco concluyentes. Muchos estu-
asunciones teóricas empleándose con preferencia criterios
dios bioquímicos y neurológicos, por ejemplo, se realizan con
puramente descriptivos (sintomáticos), tal y como ha ocu-
animales que aparentemente presentan síntomas de depre-
rrido en los sistemas de diagnóstico categorial psiquiátrico
sión, ansiedad, o algún otro comportamiento anormal indu-
más influyentes de los últimos cuarenta años (i. e., los DSM
cido
mediante
de la APA).
Los
investigadores
drogas,
cirugía
tienen
a
o
manipulación
menudo
muchas
conductual.
dificultades
para generalizar la validez de sus conclusiones al comporta-
Además de estos problemas, Deacon (2013) ha señalado
miento humano y sus alteraciones. Igualmente, los estudios
otros que merece la pena comentar. En primer lugar, alude
genealógicos y genéticos, citados a menudo para apoyar los
al fracaso del modelo en ofrecer causas biológicas inequí-
argumentos biológicos, están abiertos a sucesivas interpre-
vocas y, sobre todo, únicas de las enfermedades mentales,
taciones y reinterpretaciones en función de los avances en
a pesar de los indudables avances de las neurociencias, de
las neurociencias.
la genómica y de las nuevas tecnologías (p. ej., técnicas de
Por otra parte, la aceptación rígida de los postulados
anteriormente
descritos
acarrea
diversos
problemas
que
neuroimagen, génetica molecular, entre otras]. Como prueba
de ello, remite a la falta de pruebas biológicas (marcadores)
como criterios diagnósticos en el DSM-5 y, citando a Insel
reflejamos a continuación:
(2010, 2011), hace referencia a la ausencia de innovaciones
1.
mental»)
importantes en la farmacoterapia de los trastornos menta-
como algo pasivo. Si aceptamos el concepto de enferme-
Tiende
a
considerar
al
individuo
(«enfermo
les como consecuencia de la ausencia de biomarcadores, la
dad, hemos de considerar al sujeto enfermo con todas
escasa validez de las categorías diagnósticas y el (todavía]
las
muy limitado conocimiento sobre las causas biológicas de
implicaciones,
positivas
y
negativas,
que conlleva.
Haciéndonos eco de las palabras de Kraepelin (1913), el
sujeto enfermo, se acepta y es aceptado como tal, lo que
conlleva asumir un papel pasivo al no ser el agente responsable del inicio y posterior curación del trastorno o
enfermedad: es decir, el enfermo es un mero intermediario entre el médico y la enfermedad. Por contra, el papel
del médico es activo ya que cuenta con la capacidad y
medios adecuados para solucionar el problema. Este planteamiento tiene efectos claramente nocivos, pues limita
y reduce la capacidad de decidir y asumir un rol activo en
56
las enfermedades mentales.
En segundo término, Deacon hace referencia a la popularidad de ciertas teorías estrictamente biologistas supuestamente explicativas de trastornos mentales, con las consiguientes
implicaciones
terapéuticas:
buscar
(y
utilizar)
fármacos u otros procedimientos «físicos» (cirugía, implantación de electrodos, etc.) para el tratamiento. El ejemplo más
notorio remite a la popularidad de la teoría del desequilibrio
bioquímico que antes mencionamos para explicar la depresión, uno de los trastornos mentales más prevalentes, con la
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
consiguiente implicación de tratar tal desequilibrio con fárma-
distintos se describen (y se entienden) mejor como diferentes
cos dirigidos a restaurarlo. Sin embargo, esa teoría no está
aspectos de un único trastorno (p. ej., Maj, 2005; Mineka et
sustentada en datos lo suficientemente importantes y definitorios; y, lo que es más importante, los psicofármacos desa-
un mismo diagnóstico como la homogeneidad entre diagnós-
rrollados a su amparo no han demostrado su eficacia con la
ticos diferentes impiden la validez de constructo (o validez
suficiente solidez como para avalarla. Un tercer problema es
de la teoría), debido a la ausencia de validez discriminante
el relativo a la incapacidad del modelo para reducir el estig-
(o capacidad para diferenciar constructos diferentes] y de
ma asociado a las enfermedades mentales. Pescosolido et al.
validez convergente (o capacidad para relacionar constructos
(2010) concluyeron que promocionar una visión biológica de
semejantes) (Galdón, 2018).
las enfermedades mentales para reducir el estigma asociado
a ellas no solo es ineficaz, sino que, además, supone aumen-
la comorbilidad entre los trastornos mentales no se debe a
tar su importancia entre la población general. El estigma
co-ocurrencias
tiene muchas facetas y el intento por reducirlo apelando a
ticos de comorbilidad. Por ejemplo, un análisis de casi una
anormalidades biogenéticas puede, de hecho, aumentar los
docena
deseos de distanciarse socialmente de los enfermos, a la vez
muestral combinado de casi 100.000 individuos de edades
al., 1998). Por otro lado, tanto la heterogeneidad dentro de
Las investigaciones también revelan que gran parte de
de
aleatorias,
conjuntos
sino
de
que
datos
hay
patrones
distintos
con
sistemá-
un
tamaño
que reforzar las dudas y preocupaciones sobre la naturaleza
comprendidas entre seis y 65 años muestra que los diagnós-
crónica e «intratable» de las enfermedades mentales (Lam
ticos del DSM y la CIE pueden organizarse jerárquicamente
y Salkovskis, 2006] y/o sobre la peligrosidad y lo impredeci-
(Kotov et al., 2017). Esta estructura tiene en su vértice un
ble del comportamiento de los enfermos (Read et al., 2006).
factor general de psicopatología, seguido al menos de tres
La falta de innovación en farmacoterapia (asociada con una
amplias
escasa rentabilidad coste-beneficio] y los pobres resultados
que se corresponden con tres de las cuatro dimensiones
asociados con la medicación (en especial los antipsicóticos
de
atípicos, los estabilizadores del ánimo y los inhibidores selec-
interiorizados, en los que la experiencia subjetiva de distrés
dimensiones
síntomas
de
trastornos
identificadas
por
en
Markon
el
siguiente
(2010):
nivel,
trastornos
tivos de la recaptación de serotonina o ISRS), son otras de las
o malestar emocional es un componente principal (p. ej.,
razones que argumenta Deacon para criticar la prevalencia
trastornos
del modelo biomédico en psicopatología. Junto a todo ello,
exteriorizados, en los que las manifestaciones primarias son
o
típicamente
como
consecuencia,
menciona
la
tasa
imparablemen­
depresivos,
ansiedad
comportamientos
generalizada];
observables
(p.
trastornos
ej.,
depen-
te ascendente de personas con trastornos mentales y la
dencia del alcohol y drogas, trastornos de la conducta), y
tendencia a la cronificación de los problemas debido a la
trastornos del pensamiento o cognitivos (p. ej., trastornos
prevalencia
psiquiátricos
del espectro de la esquizofrenia, trastornos del estado de
basados en un enfoque exclusivamente biologista (i. e., far-
ánimo con síntomas psicóticos). A su vez, cada dimensión
macoterapia).
de nivel superior se divide en dimensiones más concretas
e
ineficacia
de
los
tratamientos
A estas insuficiencias añadiremos una más: según el
que se basan en subconjuntos de trastornos que ocurren
modelo médico, la presencia de dos o más enfermedades
con mayor frecuencia, lo que conduce a niveles más bajos
—i. e., trastornos coexistentes o comórbidos— en una per-
de la jerarquía. La investigación genética también ha mos-
sona no resulta conceptualmente problemática. En muchos
casos se considera que tales co-ocurrencias son aleatorias (p.
trado que la comorbilidad entre determinados trastornos,
como la depresión mayor y el trastorno de ansiedad gene-
ej., una persona con una hernia discal también puede tener
ralizada, puede explicarse por los genes compartidos y que
apendicitis). En otros casos, las enfermedades comórbidas
las diferencias entre estos trastornos pueden deberse a las
pueden estar vinculadas sin dejar de ser entidades diagnósti-
experiencias de vida de los individuos, así como a diversos
cas claramente distintas: en estos casos se asume que estos
factores socioculturales. La evidencia de estas dimensiones
fenómenos son «complicaciones de» o «secundarios a» el tras-
jerárquicas
torno primario (p. ej., la enfermedad renal, como una com-
comprensión, clasificación, tratamiento e incluso prevención
puede
tener
importantes
implicaciones
para
la
plicación común de la diabetes], pero cada una representa
de los trastornos mentales. Por lo tanto, puede ser más fruc-
una condición de salud distinta que requiere un tratamiento
tífero buscar causas comunes de los principales grupos de
distinto. Sin embargo, estos planteamientos no son fácilmen-
trastornos mentales que utilizar los principios de Robins y
te trasladables al ámbito de las psicopatologías. En primer
Guze (1970) para establecer la validez de distintos síndromes
lugar, porque la comorbilidad en los trastornos mentales es
clínicos. Este planteamiento constituye la base de los enfo-
la regla y no la excepción; segundo, porque las presentacio-
ques transdiagnósticos que se comentan en los diferentes
nes de trastornos «puros» y sin complicaciones «secundarias»
capítulos de este texto, que constituyen, junto con los mode-
son relativamente raras; de hecho, diversas investigaciones
los de redes, una alternativa útil y prometedora al modelo
han
biomédico tradicional aplicado a las psicopatologías.
demostrado
que
algunos
trastornos
presumiblemente
57
Manual de psicopatología. Volumen 1
Por último, autores relevantes en el ámbito de la psiquia-
zó
a
sufrir
críticas
internas,
sobre
todo
procedentes
de
tría actual (p. ej., Stein et al., 2010), muestran descontento
autores insatisfechos con la extrema rigidez del esquema
con el concepto mismo de enfermedad mental, tal y como
estímulo-respuesta
se plantea en los sistemas de diagnóstico psiquiátrico y,
lución histórica de la perspectiva conductual ha dado lugar
propuesto
inicialmente.
La
propia
evo-
especialmente, en el DSM. Proponen un cambio conceptual y
a diferentes orientaciones o submodelos que se asumen y
una redefinición del término, de manera que se ajuste mejor
aplican alternativamente en la actualidad, tanto desde la
a la realidad clínica y permita el avance del conocimiento en
concepción
este ámbito. Su propuesta se reproduce en la Tabla 2.2.
campo aplicado de la modificación de conducta.
de
la
propia
conducta
anormal
como
en
el
B. El modelo conductual
)
Condicionamiento
clásico.
Proceso
de
aprendizaje
Como se vio en el capítulo anterior, a principios de la déca-
mediante el cual un organismo establece una asociación
da de los sesenta el modelo conductual se perfila en Esta-
entre un estímulo condicionado (EC) y un estímulo incon-
dos Unidos y en Europa como el nuevo paradigma de la
dicionado (EI), siendo el EC capaz de elicitar una respues-
psicopatología, alternativo a las insuficiencias de los mode-
ta condicionada (RC). Experimentalmente se obtiene esta
los médico y psicodinámico y, en principio, más explicativo
y útil. El auge experimentado por la psicología del aprendi-
forma de condicionamiento exponiendo el organismo a un
EC y un EI en repetidas ocasiones. También se denomina
zaje y su adhesión a las normas científicas imperantes
condicionamiento pavloviano.
jugaron un papel decisivo en el cambio de paradigma. Los
dos
factores
primarios
que
determinaron
el
surgimiento
del modelo conductual en psicopatología fueron la madu-
La insatisfacción que se experimentó a finales de los cin-
rez alcanzada por la psicología del aprendizaje (aplicación
cuenta y principios de los sesenta en la psicología europea y
norteamericana con respecto al modelo médico (incluyendo
de
principios
del
condicionamiento
clásico
y
operante
al
control de la conducta anormal) y la insatisfacción con el
el modelo psicodinámico) se debía tanto a factores teóricos
estatus científico y modus operandi de los modelos médi-
(epistemológicos y metodológicos) como prácticos (rol del
psicólogo clínico, diagnóstico y tratamiento). Frente a estos
co y psicodinámico respecto a la conducta anormal, término que se postula desde este enfoque para identificar las
enfoques,
psicopatologías y/o las enfermedades y trastornos mentales. El modelo conductual, si bien se perfiló como una alter-
modo casi simultáneo en tres lugares: Sudáfrica, Inglaterra y
nativa teórica fascinante en psicopatología, pronto comen­
se
desarrolla
la
perspectiva
conductual
de
Estados Unidos. No obstante, pronto se ponen de manifiesto
importantes diferencias entre el más puro enfoque nortea­
)) Tabla 2.2. Propuestas para re-definir el trastorno mental o psiquiátrico (Stein et al., 2010]
CRITERIOS
A. Síndrome 0 patrón, conductual 0 psicológico, que se produce en un individuo particular.
B. Las consecuencias del síndrome son malestar clínicamente significativo (p. ej., dolor) o discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas
importantes de funcionamiento).
C. No debe constituir una respuesta esperable a estresores y pérdidas normales (p. ej. la pérdida de un ser querido), o una respuesta
culturalmente aceptada ante un hecho concreto (p. ej. estados de trance en rituales religiosos).
D. El síndrome es el resultado de una disfunción psico-biológica subyacente.
E. No es el resultado de una desviación social o de conflictos con la sociedad.
Otras consideraciones
F. El síndrome tiene validez diagnóstica, sobre la base de diferentes factores de validación (p. ej. significado pronóstico, alteración psicobiológica, respuesta al tratamiento).
G. Tiene utilidad clínica (contribuye a conceptuar mejor el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento).
H. Ninguna definición especifica a la perfección los límites precisos para el concepto de «trastorno médico» o «trastorno mental/psiquiátrico».
I.
Los factores de validación del diagnóstico y la utilidad clínica deben ser útiles para distinguir un trastorno del diagnóstico de sus «vecinos
más cercanos».
J.
Cuando se plantee ya sea añadir ya sea eliminar de la nomenclatura una condición mental/psiquiátrico, los beneficios potenciales de
hacerlo (p. ej. proporcionar una mejor atención a los pacientes, estimular nueva investigación) deben ser superiores a los potenciales daños
o inconvenientes (p. ej. resultar dañino para individuos concretos, ser susceptible de un mal uso).
58
un
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
mericano (análisis experimental de la conducta] y el enfoque
de «personas enfermas mentalmente», no cabe estable-
europeo
intermedias
cer categorías para etiquetar la conducta anormal. Como
introducidas por Hull o Mowrer, tales como el concepto de
alternativa al diagnóstico médico tradicional se propone
«impulso»). El modelo europeo se centró más en la conducta
el «diagnóstico o análisis funcional de la conducta» (Cho-
neurótica, mientras que el enfoque del análisis experimental
rot, 1986; Fernández Ballesteros y Staats, 1992). Además,
(asume
la
participación
de
variables
de la conducta abordó también la conducta psicótica. Aparte
la perspectiva conductual entiende que la clasificación
de las notables diferencias que existen entre estos enfoques,
de la conducta anormal debe hacerse según dimensio-
se perfilan algunas características propias de la perspectiva
nes (p. ej., neuroticismo, psicoticismo, etc.; o bien, afec-
conductual que son comunes a ambos. De entre estas carac-
to, motivación, emoción, inteligencia, etc.) en las que se
teristicas merecen citarse las siguientes:
sitúan
1.
cionamiento defectuoso de ciertos sistemas psicológicos
trarse en especulaciones sobre posibles «complejos» o
(dimensiones).
anormalidades de la mente no consciente (o del cerebro],
5.
malías en el funcionamiento del sistema nervioso], y el
Los principios del aprendizaje como base teórica. La con-
modelo psicodinámico en la existencia de factores cau-
ducta anormal es, como hemos dicho, el criterio adopta-
sales psicológicos subyacentes (traumas infantiles incons-
do por el modelo conductista como constructo para defi-
cientes, etc.), la perspectiva conductual considera que la
nir las psicopatologías. Consiste básicamente en hábitos
causa de los trastornos comportamentales obedece a fac-
desadaptativos que han llegado a condicionarse a ciertos
o
por
(bien
por
ambos).
condicionamiento
Tales
hábitos
Relevancia de los factores ambientales. Así como el
modelo biológico insiste en la causación orgánica (ano-
causales entre los fenómenos ambientales y la conducta.
estímulos
anormal,
ducidas por «causas» definidas; connota más bien el fun-
y la especulación. El modelo conductual, en lugar de cen-
de
conducta
a personas que sufren de enfermedades mentales pro-
centrado en gran medida en la introspección, la intuición
instrumental,
La
tación). La anormalidad, dice Eysenck (1983), no connota
co (fisiológico y psicodinámico] porque este último se ha
tipos
individuos.
pero no cualitativamente (no es factible, pues, la etique-
dad y la experimentación. Contrasta con el modelo médi-
2.
diferentes
por tanto, se diferencia cuantitativamente de la normal,
Objetividad. El modelo conductual se basa en la objetivi-
se centra en los fenómenos objetivos, buscando relaciones
los
tores ambientales que se han ido condicionando a través
clásico,
de toda la experiencia del individuo (no únicamente por
constituyen
traumas durante la infancia). Esta orientación ambienta-
los síntomas clínicos y la propia conducta anormal (i. e.,
lista es extrema en el enfoque skinneriano y constituye,
no existen causas subyacentes responsables de los sinto-
a su vez, una de las fuentes de debilidad del modelo.
mas), y son generados de acuerdo con las leyes y principios del aprendizaje. El tratamiento de la conducta anormal, según este modelo, debe basarse en la aplicación
de los propios principios del aprendizaje (terapia o modificación de conducta) tanto para extinguir las conductas
indeseables
como
para
instaurar
(mediante
el
apren-
dizaje) conductas adaptativas, normales y deseables.
3.
6.
Teoría científica. La teoría conductual se propuso como
una «auténtica» teoría científica. Ofrecía una explicación
parsimoniosa sobre las causas y el tratamiento de la
conducta anormal, sus variables eran definidas de forma
objetiva y operacional, y las hipótesis podían (y debían]
ser contrastadas empíricamente, es decir, eran susceptibles de verificación o de rechazo. En consecuencia,
Rechazo del concepto de enfermedad. Puesto que el
las relaciones e hipótesis teóricas que se establecieran
modelo conductual no asume la existencia de causas
debían
subyacentes a los síntomas, rechaza igualmente el con-
experimental, lo que incluye demostrar la superioridad
cepto de enfermedad. La teoría conductual entiende que
de la eficacia de las estrategias terapéuticas basadas en
haber
sido suficientemente
probadas de
forma
el concepto médico de enfermedad no es aplicable a los
el modelo teórico en comparación con otros tipos de
trastornos
terapia existentes hasta su aparición (p. ej., farmacotera-
del
comportamiento.
La
enuresis
funcional,
por ejemplo, es entendida por el modelo médico como
pia, psicoanálisis, etc.).
un sintoma producido por otros problemas psicológicos
4.
(enfermedad) que tiene el niño (p. ej., algún complejo
a. Críticas al modelo conductual de la psicopatología
reprimido]; el modelo conductual
entiende, en cambio,
Aun cuando parece tratarse de una teoría sobre el compor-
que la enuresis es en sí misma el problema, producida por
tamiento anormal aparentemente perfecta, lo cierto es que
un deficiente condicionamiento del control de esfinteres.
pronto se evidenciaron deficiencias, sobre todo en relación
Aproximación dimensional. Al rechazar el concepto de
con los sectores más radicales. Por ejemplo, la asunción de
enfermedad el modelo conductual rechaza igualmente la
que únicamente los factores ambientales son responsables
conceptuación
psicológicos
de la psicopatología se oponía a abundantes datos empíricos
propia del modelo médico. Partiendo de la inexistencia
indicativos de que ciertos trastornos (p. ej., la esquizofrenia)
categorial
de
los
trastornos
59
Manual de psicopatología. Volumen 1
presentaban cierto grado de transmisión genética. Esta crí-
tiva una «teoría de estrategia central». En ella afirman que
tica, no obstante, no afectaba a todos los enfoques conduc-
en la neurosis se aprenden una serie de estrategias centrales
tuales (recordemos que H. J. Eysenck, por ejemplo, siempre
que guian la adaptación del individuo a su medio. Tal formu-
otorgó una gran importancia a los factores genéticos).
lación, que fue duramente rechazada por algunos autores
Un tipo de crítica más determinante es la que se ha cen-
(p. ej., Rachman y Eysenck, 1966), fue aceptada parcialmente
trado en el papel de las variables intermedias. Una foca-
por otros (p. ej., Beach, 1974). A juicio de este último autor, la
lización estricta en las consecuencias objetivamente verifi-
orientación cognitiva de Breger y McGaugh, sin que supusie-
cables de los estímulos externos dejaria fuera del campo de
ra un enfoque alternativo dentro de la teoría conductual de
estudio de la psicopatología aspectos tan relevantes como el
las neurosis, sí poseía interés por enfatizar las deficiencias de
pensamiento o la experiencia subjetiva en general. En prin-
los modelos más convencionales de la teoría del aprendizaje
cipio, parece lógico asumir que los sucesos externos poseen
como explicaciones completas de la psicopatología, obligán-
efectos diferenciales para los individuos en función de cómo
donos a buscar explicaciones que se sustentaran en procesos
estos los perciben y evalúan (Lazarus y Folkman, 1984), los
más complejos, como el pensamiento.
procesan y los recuerdan (ver más adelante la perspectiva
Lo cierto es que ya desde sus comienzos se observa que
cognitiva). El ser humano no es simplemente un conjunto
el modelo conductual no es un fenómeno uniforme. Algo
de reflejos condicionados; también es capaz de pensar. Gran
semejante, diría Kazdin (1991), ocurre con la modificación
parte de lo que observamos, dice Beach (1974), en la conduc-
de conducta. Más bien parece tratarse de diversos enfoques
ta de los pacientes y mucho de lo que ellos dicen, parece
conceptuales y metodológicos que valoran de forma diferen-
abogar por un énfasis mayor sobre «cogniciones» que sobre
te los conceptos mediacionales y las variables intervinientes.
su conducta manifiesta. Por otra parte, si bien los cambios
Por lo tanto, la necesidad de incluir variables mediacio-
conductuales
también
nales
o
parece ser cierto que hay muchos cambios conductuales
Aun
asumiendo
inducidos por cambios en los procesos cognitivos. La con-
como el mediacional de autores como Mowrer o Eysenck y
ducta humana [tanto la normal como la anormal) resulta ser
el análisis experimental de la conducta de Skinner, la princi-
demasiado compleja como para poder ser explicada única-
pal fuente de desestabilización del modelo conductual como
mente sobre la base de estímulos y respuestas.
algo monolítico ya fue apuntada por Breger y McGaugh: es la
pueden
originar
cambios
cognitivos,
Un problema adicional hace referencia a aspectos más
encubiertas
parece
insalvable
la existencia de
(Pelechano,
1979).
planteamientos distantes,
necesidad de incluir los procesos cognitivos como elementos
prácticos o aplicados: muy a menudo la práctica de la modi-
esenciales del modelo. Los propios representantes del sector
ficación de conducta no suele aplicar, en sentido estricto, lo
mediacional (p. ej., Eysenck, 1979) son reacios a identificar los
que la teoría predica; por ejemplo, mientras que los defen-
factores cognitivos como componentes centrales del modelo
sores de la modificación de conducta tendían a rechazar los
conductual del comportamiento anormal. Sin embargo, no
factores internos, a la hora de la práctica muchos hacían
pocos autores han invocado la necesidad de incluir tal tipo
alusión a cusas subyacentes (p. ej., la ansiedad como factor
de factores ya que muchos trastornos psicológicos consisten,
inductor de síntomas motores). Cuando el modelo conduc-
en sí mismos, en problemas cognitivos, tales como las obse-
tual apenas llevaba poco más de media década de existen-
siones, las interpretaciones inapropiadas de la realidad, los
cia, surgió la primera gran crítica dentro de la propia pers-
pensamientos ilógicos, o los trastornos de la percepción y la
pectiva conductual por medio de la publicación de Breger y
imaginación (p. ej., alucinaciones).
McGaugh (1965). En el fondo, la crítica de estos autores vino
Pese a sus inconvenientes y limitaciones, la irrupción
a reflejar las discrepancias teóricas existentes dentro de la
del modelo conductual en psicopatología supuso un avance
entonces nueva teoría.
importantísimo en muchos sentidos: desde la consideración
Aparte de otras críticas vertidas sobre la modificación
de la evaluación y el diagnóstico como la búsqueda de rela-
de conducta, el articulo de Breger y McGaugh enfatizaba la
ciones funcionales entre los síntomas (conductas anormales)
necesidad de una teoría que explicara la conducta comple-
y las experiencias de aprendizaje, que permite comprender
ja que implica factores internos («cognitivos», en un sentido
qué es lo que realmente le sucede a un individuo particular
amplio) no reductibles
(misión casi imposible desde una concepción de los trastor-
a relaciones de estímulo-respuesta
(E-R). Los autores sugerían que la teoría E-R aportaba una
nos mentales como categorías diagnósticas aisladas o discre-
base irreal para la terapia de conducta, ya que los terapeutas
tas]), hasta la planificación de una estrategia de tratamiento
debían hacer uso de constructos no claramente definidos por
adaptada a los problemas y necesidades de ese individuo y
la teoría como la imaginación, el pensamiento, o la memoria,
su valoración en términos de eficacia y efectividad. A lo largo
entre otros. Llamar respuestas a estos constructos, decían
de este libro podrán valorarse con mayor profundidad las
los autores, supone forzar la realidad para que concuerde
muchas e importantes aportaciones del modelo conductual
con una teoría del aprendizaje y propusieron como alterna­
a la comprensión de las psicopatologías.
60
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
)
no
) Estímulo condicionado (EC). Estímulo neutro que, tras su
observables directamente. Se refieren a variables de tipo
Variables
encubiertas.
Variables
mediacionales,
asociación con un estímulo no neutro o incondicionado (pro-
cognitivo, tales como la imaginación o los procesos de pen-
voca de forma natural una respuesta incondicionada), eli-
samiento. Se supone, desde la teoría conductual, que están
cita una respuesta particular (respuesta condicionada, RC).
sometidas a leyes de aprendizaje semejantes a las que rigen
) Estímulo incondicionado (EI. Estímulo que provoca una
para las variables directamente observables.
respuesta natural o incondicionada (respuesta incondicionada, RD) sin necesidad de condicionamiento previo. Por ejemplo, un ruido muy fuerte provoca una respuesta de susto.
b. Apertura del modelo conductual a la cognición:
el enfoque cognitivo-conductual
Tal vez nos gustaría contar con un único enfoque conduc-
La tendencia actual dominante en la perspectiva conduc-
tual que fuese capaz de articular las bases psicopatológi-
tual es un reconocimiento creciente de la relevancia de los
cas de los diferentes trastornos psicológicos. La realidad,
procesos cognitivos, relevancia que ya fue significada previa-
no obstante, es algo diferente. Actualmente conviven varias
mente por los propios teóricos del aprendizaje (p. ej., Mac-
orientaciones conductuales. Tres de ellas ocupan un lugar
prominente:
dicionamiento pavloviano es largo, y su rango y flexibilidad
1.
kintosh, 1983; Rescorla, 1988). El camino recorrido por el con­
es muy superior al que se supuso en principio. El condicio-
Enfoque mediacional (clásico o clásico/operante).
2. Enfoque operante o análisis experimental de la conducta.
3. Enfoque cognitivo.
namiento puede ocurrir incluso cuando los estímulos están
separados en el espacio y en el tiempo; se puede producir
Las dos primeras se centran prioritariamente en facetas
condicionamiento no solo a estímulos discretos, sino también a relaciones abstractas entre dos o más estímulos. El
observables de la conducta, por ejemplo, las relaciones entre
condicionamiento es un proceso altamente flexible y funcio-
estímulos y respuestas, mientras que la tercera lo hace explí-
nal (Rachman, 1991). Progresivamente se ha ido modificando
en direcciones que le unen cada vez de forma más estrecha
citamente en los procesos cognitivos como por ejemplo, la
percepción e interpretación de los eventos externos e inter-
con la psicología cognitiva. Más que centrarse en asociacio-
nos. A veces, la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1977)
nes de contigüidad entre estímulos, enfatiza relaciones de
ha sido conceptuada como intermedia e integradora de las
información (p. ej., aprendizaje de relaciones entre eventos].
posiciones
La asunción de que el condicionamiento pavloviano
implica la presencia de factores cognitivos no es nueva en
mediacional/operante
y
de
la
cognitiva
(véase
Franks, 1991), ya que considera como elementos centrales
tanto las respuestas observables como los procesos cognitivos.
absoluto (también en el condicionamiento operante se
han reconocido los fenómenos cognitivos, tal como ocurre,
La explicación de la conducta anormal en términos del
por ejemplo, en el concepto de «autocontrol»). Recordemos
aprendizaje no puede considerarse como algo estático ya
que ya E. C. Tolman reconoció la importancia de la cognición
que con el paso del tiempo ha experimentado actualizacio­
nes y reformulaciones. La teoría de la preparación (Ohman,
tegias
1986; Seligman, 1971), la inclusión de la ley de incubación
segundo sistema de señales para referirse al condicionamien­
(Eysenck,
1989), la teoría pavloviana de expectativas del miedo (Reiss,
to semántico, i. e., al condicionamiento sin contacto directo
con el estímulo incondicionado, o a lo que actualmente se
1980), la implicación psicopatológica del denominado «con­
dicionamiento evaluativo» (p. ej., Levey y Martin, 1987), la
mulo-estímulo) en lugar del clásico E-R [asociaciones estí­
1985;
reevaluación
Sandín,
cognitiva
Chorot
del
y
estimulo
Fernández-Trespalacios,
incondicionado
en el aprendizaje al sugerir que lo que se aprende son estracognitivas;
también
Pavlov
postuló
el
denominado
entiende en términos de paradigmas E-E (asociaciones estí­
(Davey,
mulo-respuesta] (véase Rescorla y Wagner, 1972). Tampoco
1989), o la consideración específica de las diferencias indi-
son nuevas las orientaciones teóricas conductuales sobre el
viduales de vulnerabilidad (Eysenck, 1979), son ejemplos de
comportamiento
mejoras o actualizaciones del modelo que, en algunos casos,
vos diversos como elementos centrales de la misma (p. ej.,
conllevan además procesos de re-conceptuación del mismo.
Abramson, Seligman y Teasdale, 1978; Bandura, 1969; Breger
En
metodológico
y McGaugh, 1965; Reiss, 1980; Seligman y Johnston, 1973).
actual del modelo conductual, al menos en la vertiente que
No obstante, en el momento presente el modelo conductual
implica de algún modo al condicionamiento pavloviano, es
entendido en términos más complejos y de menor rigidez,
atraviesa un estado de expansión cognitivista. Esto no signifi-
tal y como se desprende del moderno neo-condicionamiento
(Rachman, 1991).
se apoya, el neo-condicionomiento, sirve como marco teóriCO apropiado para dar cuenta de las nuevas exigencias cog-
términos
generales,
el
marco
teórico
y
anormal
que
incluyen
conceptos
cogniti-
ca un cambio de paradigma radical, ya que la base en la que
61
Manual de psicopatología. Volumen 1
nitivistas
(inclusión
de
conceptos
mediacionales
cognitivos
psicopatología. Un ejemplo de este nuevo enfoque puede
y privados; p. ej., expectativas, memoria, atención, imagina-
apreciarse en el reciente modelo cognitivo trifactorial sobre
ción, pensamientos, percepción, evaluación, etc.) (Rachman,
el trastorno de pánico desarrollado por Sandín et al. (2015),
1991; Rescorla, 1988; Rescorla y Wagner, 1972). Como sugiere
según el cual los constructos cognitivos de sensibilidad a la
Rachman (1991), la nueva orientación del condicionamiento
ansiedad,
(el neo-condicionamiento) no consiste en un mero ejercicio
catastrofistas de las sensaciones corporales desempeñan un
de descrédito de las explicaciones clásicas, sino que se trata
papel clave en la gravedad del trastorno de pánico.
autoeficacia
hacia
el
pánico,
e
interpretaciones
de integrar nuevos fenómenos que han sido descubiertos y
En definitiva, el rechazo de los fenómenos cognitivos al
que permiten, a su vez, nuevas predicciones y explicaciones
más puro estilo watsoniano o skinneriano conduciría a un
que no son posibles desde el mero aprendizaje asociativo. La
modelo obsoleto incapaz de explicar los problemas psico-
simple contigüidad es insuficiente; la información es esencial
lógicos complejos. El hecho de que el modelo conductual
(el condicionamiento implica aprender relaciones de informa-
incorpore elementos cognitivos en sus formulaciones sobre
ción entre estímulos]. Como diría Rescorla (1988), el condicio-
el aprendizaje, no significa otra cosa que seguir la tradición
namiento pavloviano no es un proceso estúpido mediante el
de la psicología cientifica. Es en este marco en el que cabe
cual el organismo establece asociaciones «a la fuerza» entre
considerar
la
denominada
perspectiva
cognitivo-conductual
estímulos que tienden a concurrir en el espacio y el tiempo,
de la psicopatología, que, a partir de los avances en la com-
sino que más bien es un buscador de información, que usa
prensión de los fenómenos psicopatológicos que han propor-
relaciones lógicas y perceptivas entre los eventos para for-
cionado los desarrollos de la psicología conductual, permite
mar una representación sofisticada del mundo.
La evolución del modelo hacia una integración de los elementos más cognitivos de la mente y el comportamiento
conectar los procesos de aprendizaje con otros no menos
importantes
(i.
e.,
atención,
imaginación,
memoria, pensa-
miento].
humanos con los más estrictamente conductuales da lugar
Pero, además de esta integración, cuyo resultado más
a lo que actualmente conocemos como modelo o enfoque
visible es, como hemos dicho, el enfoque cognitivo-conduc­
«cognitivo-conductual». Dos ejemplos de lo que significa esa
tual, la tradición cognitiva (en sentido estricto) de la psicolo-
integración para el avance de la psicopatología y otras disci-
gía cientifica aporta sus propias hipótesis y marcos teóricos
plinas con ella relacionadas (diagnóstico, evaluación, psicolo-
y metodológicos a la comprensión de las psicopatologías.
gía clínica, psicoterapias] lo constituyen, primero, el papel del
Desde esta perspectiva, la investigación sobre los procesos
aprendizaje inhibitorio en el proceso de extinción de la ansie-
mentales, incluyendo su estructura, contenidos, y productos,
dad y el miedo. El enfoque basado en el aprendizaje inhibi-
se configura como un paradigma diferente, aunque comple-
torio, en contraste con el clásico enfoque basado en la habi-
mentario, del conductual (y de su extensión cognitivista),
tuación, establece que durante la extinción del miedo no se
tanto desde el punto de vista teórico como desde el metodo-
produce un borrado de la asociación entre el EC y el El, sino
lógico. Es necesario, por tanto, que veamos los aspectos más
un nuevo aprendizaje, i. e., una nueva asociación en la que el
relevantes de la perspectiva cognitiva.
El no ocurre tras la presentación del EC; es decir, se produce
un nuevo aprendizaje que se sobrepone a la asociación excitatoria original EC-El. En términos de implicaciones para la
terapia cognitivo-conductual, según este nuevo enfoque es
más importante la desconfirmación de la expectativa señalada por el El (constructo cognitivo] que la reducción de la
ansiedad (habituación) durante el proceso de exposición del
) Condicionamiento operante. Proceso a través del cual
un organismo aprende a asociar ciertos actos con determinadas consecuencias. El organismo aprende a efectuar
ciertas respuestas instrumentales para obtener un refuerzo
o escapar de un castigo. También se denomina condicionamiento instrumental.
estímulo fóbico (para una exposición detallada de esta nueva teoría, véase Torrents-Rodas et al., 2015). El segundo ejemplo al que queremos referirnos es la inclusión de constructos estrictamente cognitivos, tales como las valoraciones, las
C. Et modelo cognitivo
expectativas y las creencias, especialmente para comprender
y explicar los trastornos emocionales (véase McNally, 2001;
El actual modelo cognitivo de la psicología no es, desde lue-
Rachman, 2015). Los avances en la investigación del papel
go, nuevo en la historia psicológica, como ya se vio en el
etiopatogénico nuclear que juegan variables como las men-
capítulo anterior. En las décadas de los cincuenta y sesenta
cionadas fueron iniciados en la década de los setenta del
del siglo pasado se desarrollaron dos modelos que utilizaban
siglo pasado por Beck (1976), autor de referencia indiscutible de la reorientación cognitiva del modelo conductual y,
dos analogías diferentes para explicar y entender el comportamiento humano: la del comportamiento animal, defendida
por tanto, del moderno modelo cognitivo-conductual de la
por el conductismo, y la analogía funcional del computador
62
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
con la consiguiente visión de la mente humana como un
que los procesos cognitivos necesitan disponer de ciertos
dispositivo que procesa o elabora información. Es precisa-
recursos para funcionar o, si se prefiere, requieren «esfuer-
mente esta analogía, sustentada por el enfoque del proce-
zo» (Kahneman, 1973; Kahneman y Treisman, 1984; Shiffrin,
samiento de información (Pl), la que inicialmente se erige
1976). Tanto las características de la persona, como las de la
como paradigma visible de la nueva psicología cognitiva (De
tarea a realizar, o la situación a resolver, determinan la can-
Vega, 1984).
tidad de esfuerzo o los recursos que serán necesarios para
En un sentido genérico, el término psicología cognitiva
una adecuada ejecución. Así pues, normalmente consumi-
implica un conjunto de contenidos y procedimientos técni-
mos menos recursos cognitivos, necesitamos menos capa-
cos que son los que guían la investigación. Esos contenidos
cidad, para contar las x que aparecen en una hoja escrita,
hacen referencia, como es lógico, a la cognición, es decir, la
que para resolver un problema de estadística. Algunos inves-
actividad mental humana y sus productos, o sea, al conoci-
tigadores han definido las limitaciones de capacidad como
miento. Implica la consideración del hombre como ser auto-
una consecuencia o resultado de nuestras dificultades para
consciente, activo, y responsable que no se haya inexorable-
coordinar, o para ejecutar al mismo tiempo, procesos cogniti-
mente ligado a los condicionantes ambientales ni a la lucha
vos diferentes (Hirst y Kalmar, 1987; Spelke, et al., 1976). En el
por la mera adaptación pasiva al medio, por la supervivencia.
ámbito psicopatológico, se ha apelado a este supuesto para
Un ser que busca activamente conocimiento y que, por lo
explicar la deficiente actuación de algunos pacientes en la
tanto, se halla en un proceso constante de autoconstruc­
realización de tareas sencillas, tales como la tarea de detec-
ción, que hace planes, tiene objetivos, tiene recuerdos, y no
ción de señales simples del ejemplo anterior (contar x). Para
puede librarse de ciertos sesgos y prejuicios a la hora de rea-
realizar esta tarea es preciso prestar atención (consciente) y
lizar su propia elaboración de la realidad. Implica, por tanto,
concentrarse, lo que implica, entre otras cosas, desatender
también la aceptación del supuesto de que los procesos de
a otras fuentes de estimulación diferentes, que actuarían
búsqueda y transformación de la información, operan sobre
como distractores; asimismo, la presencia de ciertos sínto-
representaciones internas de la realidad. Conlleva la idea de
mas (p. ej., las dificultades para concentrarse en algo concre-
que es posible elaborar modelos que expliquen la organiza-
to, o para seguir el curso del propio pensamiento), se explica-
ción estructural y funcional de las diferentes fases y momen-
rían aludiendo a la existencia de una limitación básica en la
tos implicados en el procesamiento y su vinculación con las
capacidad disponible para procesar información. Esa limitación tendría, a su vez, origen en muy diversas fuentes, entre
estructuras neurológicas en las que se sustentan.
Desde el punto de vista técnico, la psicología cognitiva
recurre a la utilización preferente de la metodología propia
de la denominada psicología experimental como base para
establecer inferencias sobre los procesos de conocimiento,
partiendo
de
datos
comportamentales,
informes
introspec-
las cuales caben desde las alteraciones neurológicas hasta la
existencia de una especie de «saturación» de la capacidad
cognitiva, relacionada con conflictos emocionales, problemas
personales, etc.
2. Procesamiento selectivo
tivos, registros psicofisiológicos y, en fin, todo el arsenal de
datos de que se puede hoy disponer en psicología (véanse,
p. ej.. De Vega, 1984; Eysenck, 1988; Eysenck y Keane, 1990,
para una exposición más detallada). No obstante, por lo que
respecta a la psicopatología, ello no implica renunciar al uso
de metodologías más «blandas», tales como las que propor-
Ligado al hecho de que nuestra mente tiene una capacidad
limitada, sabemos que selecciona ciertos estímulos, situaciones, o tareas y, a la vez, elimina o ignora otras que, de ser
tenidas en cuenta, podrían perturbar la correcta realización
de las «elegidas», al entrar en competición unas con otras.
Por ejemplo, el tipo y cantidad de información que seleccio-
ciona la psicología social o la psicología de la personalidad.
namos para resolver un problema complejo de estadística es
a. Procesamiento de la información (Pl)
A
continuación,
examinaremos
algunos
diferente al que seleccionamos cuando estamos mantenienconceptos
de
fre-
cuente utilización en psicología cognitiva, vinculados sobre
todo al Pl, que resultan de especial interés para la investigación psicopatológica. Seguiremos para ello el esquema propuesto por Williams et al. (1988).
do una conversación intranscendente en una cafetería. Este
estilo de procesamiento se ha rotulado con el término de
«atención selectiva», y se han propuesto bastantes modelos
experimentales que proporcionan explicaciones de cómo se
produce la selección. Las razones por las cuales una persona selecciona ciertas informaciones y, al mismo tiempo, no
1. Limitaciones en la capacidad de procesamiento
selecciona otras, al menos de modo consciente, son de muy
diversa indole y constituyen una fuente importante de datos
El cerebro humano es un sistema de capacidad limitada. Las
para la psicopatología, como se verá en los capítulos dedica-
limitaciones de capacidad han sido a su vez, definidas según
dos a los trastornos afectivos y emocionales y a las esqui-
diferentes conceptos, entre los cuales destaca la opción de
zofrenias. Otra cosa diferente, como veremos también más
63
Manual de psicopatología. Volumen 1
adelante, es que la ausencia de selección consciente impli-
suponía estaban por debajo de las operaciones y procesos
que siempre que no se registre información: la existencia de
cognitivos más complejos. Surgieron así dos tipos de mode-
un estilo de procesamiento no consciente de información,
los complementarios: los modelos que postulaban preferen-
que en muchos casos actúa paralelamente al procesamiento
temente una metodología aditiva, y los que utilizaban otra
y/o selección consciente, indica que nuestra mente es capaz
basada en la sustracción. Más tarde, Sternberg (1977) inclu-
de registrar y elaborar mucha más información de la que,
yó, además de la metodología sustractiva, mediciones sobre
aparentemente, cabría esperar.
las diferencias individuales que se producen en el tiempo
que cada persona consume para realizar una tarea. Este tipo
3. Etapas de procesamiento
de modelos ha recibido multitud de críticas, centradas, sobre
De lo dicho hasta aquí se deduce que la mente humana es
todo, en su excesiva simplicidad a la hora de caracterizar al
un sistema de capacidad limitada, diseñada para procesar
«procesador humano». Actualmente, los teóricos que siguen
únicamente
rele-
investigando sobre los supuestos de las etapas de procesa-
vantes de la información que le es accesible. Pero nada se
miento, plantean el sistema cognitivo como un conjunto de
(o
fundamentalmente)
los
aspectos
más
ha dicho de cómo se produce ese procesamiento. Es decir,
módulos de procesamiento, cada uno de los cuales está
hemos hablado de aspectos estructurales (i. e., la mente
dedicado, sobre todo, a realizar un tipo especial de trans-
como un sistema de capacidad limitada que se ve «obligada»
formaciones.
a seleccionar), pero no de los procesuales (i. e., cómo y qué
mente del entorno, del ambiente, mientras que otros la reci-
se selecciona]. Desde el Pl se han propuesto distintos mode-
ben de otros módulos. Algunos de ellos son «cognitivamente
los procesuales para explicar los muy diversos tipos de acti-
impenetrables», es decir, están de algún modo involucrados
vidad cognitiva. A pesar de sus diferencias, todos comparten
con la estructura del si-mismo, mientras que otros podrían
algunas características como las que vamos a comentar.
Todos los modelos intentan identificar cuales son los sub-
estar
bajo
Algunos
control
módulos
voluntario
reciben
y/o
información
intencional.
directa-
Además,
el
modo en que esos módulos se organizan a la hora de rea-
procesos más simples en los que se puede descomponer
lizar una tarea específica es bastante más complejo que el
un proceso complejo: por ejemplo, cuáles son los pasos o
que se postulaba en los primeros modelos lineales. De todos
actividades cognitivas que se producen para que podamos
modos, y a pesar de que siguen siendo modelos útiles a la
recordar algún suceso, o para construir la imagen mental
hora de explorar los diferentes componentes y subprocesos
de un centauro. El paso siguiente suele consistir en elabo-
involucrados en una actividad mental determinada, plantean
rar hipótesis plausibles y verificables acerca de cómo están
serias limitaciones a la hora de explicar la complejidad de la
organizados esos subprocesos. Y es aquí donde casi siempre
organización
aparecen las mayores diferencias entre los diversos modelos:
son las que dieron pie a la aparición de otro tipo de supues-
los más sencillos postulan que los mencionados subprocesos
tos como el que vemos a continuación.
mental
humana.
En
parte,
estas
limitaciones
son en realidad etapas o fases de procesamiento, independientes entre sí, lineales y secuenciales, es decir, que una vez
4. Procesamiento en paralelo
acabada una, comienza la siguiente. Según estos modelos,
Es indudable que la mente humana es capaz de realizar
cada una de las etapas recibirá información de la anterior,
varias tareas a la vez y, además, hacerlas correctamente. En
realizará ciertas transformaciones sobre ella, y dará lugar
los modelos anteriores se partía del supuesto de la seriali-
a un output, que será recogido por la subsiguiente etapa,
dad, es decir, que la realización de algo depende de lo que
que a su vez reobrará sobre la información recogida, y así
antes se hizo, y no es posible «saltarse» pasos (algo similar a
sucesivamente. Uno de los atractivos más importantes de
lo que se postulaba en algunas teorías conductistas sobre el
estos modelos es el de que permiten averiguar cuáles son
aprendizaje). Este modo de funcionamiento puede ser cierto
los subprocesos básicos, y cuáles sus invariantes, de los pro-
para muchas tareas, tales como contar letras, hacer cálculos
cesos más complejos que componen o forman la actividad
matemáticos, e incluso, solucionar un problema. Pero no es
mental. Se supone que, si se pudieran identificar exhausti-
menos cierto que, en muchos otros casos, la solución de un
vamente todos y cada uno de los subcomponentes de cada
problema, o el afrontamiento adecuado de una situación, no
proceso, resultaría factible elaborar modelos más complejos
exige su descomposición en pasos más pequeños, y sobre
cuya misión sería, en el fondo, la de «montar» o unir unos
todo, no exige que todos y cada uno de los componentes
elementos con otros, del mismo modo que se construye un
se hayan realizado correctamente para alcanzar una solu-
circuito eléctrico complejo partiendo de elementos eléctricos
ción final adecuada. En realidad, la solución se alcanza de
simples.
un modo más globalizado, en el sentido de que se analizan
Como explican Williams et al. (1988) a partir de los años
varios aspectos a la vez, o sea, simultáneamente o en para-
setenta, una gran parte de la investigación se dedicó a iden-
lelo. Esta es la visión más aceptada actualmente acerca de
tificar las etapas que componen el procesamiento, y que se
cómo funciona habitualmente la mente humana, excepto en
64
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
aquellos casos en los que la propia naturaleza de la tarea
entre las etapas últimas y las primeras. Es decir, que la acti-
exija un procesamiento secuencial. En consecuencia, quizá
vidad cognitiva tiene unas metas que alcanzar, está guiada
la pregunta importante aquí es: ¿y cómo se produce ese pro-
por esas metas u objetivos y, tanto si el resultado final de
cesamiento en paralelo? La respuesta implica tener en cuen-
todo un proceso es satisfactorio como si no lo es, podemos
ta al menos tres características básicas del procesamiento
suponer que se producirá un retorno de la información (algo
humano de la información: (a) la presencia de un procesa-
así
miento paralelo contingente; (b) la existencia de jerarquías y
«objetivo no conseguido») hacia las primeras etapas, con lo
estructuras de control, y (c) la puesta en marcha de proce-
que en el segundo caso (i. e., fracaso), será necesario reini-
sos y estrategias automáticas versus controladas. Vamos a
examinar estos conceptos.
ciar el proceso bajo otros parámetros. Dicho con otras pala-
como:
«objetivo
conseguido
satisfactoriamente»
versus
bras: elfeedback procedente de las últimas etapas de procesamiento, puede modificar a las primeras o, incluso, provocar
) Procesamiento en paralelo. Forma de procesamiento de
una reorganización total de las mismas.
Así pues, la mente y el cerebro humanos, funcionan con
la información en la que dos o más actividades se procesan
de forma simultánea.
ciertos bucles y circuitos, gracias a los cuales la información
sigue un flujo continuo entre todas las etapas y en ambas
direcciones: los modelos que intentan desvelar cómo se pro-
5. Procesamiento paralelo contingente, modelos
bottom-up y top-down, y el papel de los esquemas en
la organización del conocimiento
duce el flujo de información desde los niveles inferiores hasta los superiores suelen denominarse «modelos de abajo-arriba» o «de lo particular a lo general» (bottom-up), mientras
que los dedicados a analizar el flujo de información desde los
Desde una perspectiva de etapas de procesamiento, la efica-
niveles superiores hasta los inferiores reciben el nombre de
cia en la realización de las tareas de las últimas fases depen-
«modelos de arriba-abajo» (top-down] (Sanford, 1985].
de, como ya hemos comentado, de que se hayan completado
Un
elemento
importante
relacionado
con
el
funciona-
con éxito las tareas de las fases anteriores. Es decir, que las
miento de los modelos top-down es que se ven en cierto
fases o etapas son contingentes unas con otras. Sin embargo, varios teóricos cuestionaron que la realización completa
modo obligados a postular la existencia de representaciones
de una fase fuera condición necesaria para que se iniciara
otra. Plantearon como posibilidad alternativa la de que los
resultados —el output— de un proceso concreto, de una
etapa, eran continuamente accesibles para los demás (Norman y Bobrow, 1975; Posner y McLeod, 1982). Si esto fuera
así, significaría que una etapa de procesamiento comenzaría antes de que la anterior hubiera finalizado y, lo que es
más importante, utilizando o teniendo en cuenta el output
que, hasta ese momento, hubiera producido la anterior. Esto
implicaría, además, que todas las etapas serían operativas,
estarían funcionando, simultáneamente.
mentales de orden superior, sin las cuales sería difícil o imposible entender tales modelos. Estas representaciones reciben
diversos nombres, entre los que destaca el de esquemas,
originalmente propuesto por Bartlett (1932) y que alude a
la existencia de representaciones estereotipadas, típicas, de
situaciones
o
actividades.
Los
esquemas
contienen
infor-
mación que, por lo general, es válida para una situación o
momento específicos, pero que es modificable por los nuevos inputs. El proceso de comprensión requiere, inicialmente,
identificar cuál es el módulo más apropiado para alojar la
información, probablemente mediante un análisis inicial del
tipo
bottom-up.
Posteriormente,
ese
módulo
ejercerá
una
influencia del tipo top-down puesto que decidirá cómo debe
) Esquema cognitivo. Representación mental estereotipada
organizarse e interpretarse la información, a fin de que sea
(típica) más o menos estable asociada a ciertas situaciones
o actividades.
incorporada del modo más eficaz posible. Por lo tanto, la
comprensión e integración final del input está en gran medida pre-determinada por estructuras de conocimiento ya existentes, y estas estructuras suplirán la información adicional
En definitiva, las operaciones que se realizan en diferen-
que permite la realización de inferencias.
tes etapas de procesamiento están bajo la influencia cualita-
Entre los aspectos más importantes relacionados con el
tiva —y no solo cuantitativa, como proponían la metodolo-
papel de los esquemas está el siguiente: el modo en que
gía sustractiva y la de factores aditivos— de los resultados
una situación compleja va a ser interpretada y/o recordada
que se están produciendo en otras etapas anteriores o previas. Pero, además, esto nos lleva a otra consideración: pues-
típicos que se encuentren almacenados en la memoria a
to que la actividad cognitiva no consiste en una respuesta
largo plazo, ya que son esos esquemas los que facilitarán
simplemente pasiva a un input, parece más oportuno pensar
que también se producirá un efecto de retroalimentación
la incorporación de los detalles. Estas representaciones se
depende en gran medida del abanico de esquemas proto-
adquieren, probablemente, a través del aprendizaje (vicario
65
Manual de psicopatología. Volumen 1
o directo]. Por lo tanto, es más que probable que existan
ciencia (p. ej., Frith, 1979; Hilgard, 1980; Kihlstrom, 1984; Mei-
amplias diferencias individuales en cuanto a la naturaleza de
chenbaum y Gilmore, 1984; Rozin, 1976), que, de este modo,
los esquemas que se encuentran en la memoria así como
retornaría a la psicología después de muchos años de ausen-
en cuanto a su relativa accesibilidad. Una parte importan-
cia. En el capítulo dedicado a los trastornos disociativos se
te de las investigaciones sobre la organización de los contenidos de memoria en personas deprimidas y en ansiosas
comentan más a fondo estos aspectos.
muestra la utilidad de estos planteamientos, especialmente
porque parece que la tendencia de estas personas a interpretar la información de un modo amenazador, en el caso
de los ansiosos, o negativo en el caso de los deprimidos, tendría que ver con una mayor accesibilidad a los esquemas de
amenaza/tristeza, lo que a su vez intensificaría el estado de
)
Procesamiento
jerárquico.
Denota
la
existencia
de
interacción entre el procesamiento de unas tareas y otras,
produciéndose entre ellas diferentes niveles de control jerárquico (el procesamiento de unas actividades depende del
procesamiento de otras de orden jerárquico superior).
ánimo ansioso o el deprimido (Beck, 1976; Beck, et al., 1986).
7. Procesos automáticos vs. estratégicos o controlados
) Procesamiento en serie. Procesamiento de la información de forma lineal, donde al procesamiento de una etapa
le sigue el procesamiento de otra de forma secuencial.
El planteamiento de que el sistema cognitivo puede ser
concebido como una organización compleja y jerárquica de
procedimientos de control da lugar a la introducción de otra
posibilidad alternativa, aunque no excluyente con respecto a
la anterior. Nos referimos a lo siguiente: una misma tarea o
6. Jerarquías de control
actividad cognitiva puede realizarse de un modo cualitativa-
Parece poco realista concebir el cerebro y la mente huma-
mente distinto por distintas personas, o por la misma perso-
nas como una especie de «colección de sistemas de proce-
na en diferentes situaciones. Los datos a favor de este plan-
samiento» poco o nada relacionados entre sí. Por lo que aca-
teamiento son muy numerosos (para una revisión pueden
bamos de comentar, más bien parece que los distintos tipos
de actividad cognitiva están continuamente interactuando
unos con otros. Por ejemplo, el aprendizaje de habilidades
y destrezas motoras está íntimamente relacionado con el
procesamiento perceptivo; solucionar un problema requiere
consultarse Eysenck y Keane, 1990; Williams et al., 1988) y la
consecuencia inmediata de todas estas diferencias inter- e
intra-individuales, es la de que el sistema cognitivo es extremadamente flexible, o mejor, estratégicamente flexible, en
el sentido de que es capaz de adaptarse a las modificaciones
casi siempre la recuperación de datos desde la memoria, etc.
ambientales, así como de lograr un mismo objetivo siguiendo
Uno de los recursos teóricos más utilizados para explicar
diferentes rutas o empleando mecanismos distintos (Broad-
este modo de actuar de la mente humana es el de apelar a
bent, 1984; Dillon, 1985).
estructuras de control. Esta hipótesis supone que las activi-
En este contexto surge la distinción entre procesos auto-
dades cognitivas están organizadas de un modo jerárquico,
y en el vértice de la jerarquía estaría situada la estructura
máticos o rígidos, y procesos controlados o flexibles (Schneider y Shiffrin, 1977; Shiffrin y Schneider, 1977). Los procesos
que controlaría todo el proceso de organización. A su vez,
automáticos implican secuencias de
las estructuras situadas inmediatamente debajo controlarían
que se activan como respuesta a una configuración especial
otras inferiores y así sucesivamente. Es importante no con-
o concreta de inputs externos o internos, que no requieren
fundir este planteamiento de niveles con el de etapas que
atención o esfuerzo consciente (y, por lo tanto, no consumen
capacidad atencional), que una vez han sido activados, fun-
antes mencionamos. Aquí no se habla de secuencialidad ni
de linealidad, sino de control jerárquico.
operaciones mentales,
Uno de los ejemplos más utilizados para explicar, meta-
cionan de manera independiente de los procesos de control,
que pueden actuar en paralelo unos con otros (y con otros
fóricamente, este modo de operar del sistema cognitivo es
controlados), y que son posibles gracias a la existencia de
el de la conducción de vehículos. Los procesos y estructuras
un conjunto relativamente permanente de redes y conexiones asociativas, que, a su vez, pueden ser el resultado de
de nivel superior son los encargados de determinar el rumbo
y el destino al que queremos dirigirnos cuando conducimos
un automóvil. Las estructuras inferiores son las encargadas de ejecutar las maniobras precisas para lograr el obje-
un entrenamiento intensivo previo o, incluso, estar genéticamente determinadas.
Por
su
parte,
los
procesos
controlados
consisten
en
tivo deseado y cualquier error será, en principio, detectado
secuencias temporales o momentáneas de operaciones cog-
por las estructuras Inmediatamente superiores y, en última
instancia, por la superior a todas ellas. Ahora bien: ¿cuál es
nitivas que una persona activa de manera consciente y/o
esa estructura superior? Para muchos autores sería la con­
están limitados por las propias limitaciones de la capacidad
66
intencional. Consumen recursos atencionales y, por lo tanto,
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
)) Tabla 2.3. Procesos automáticos versus procesos controlados o estratégicos
CONTROLADOS
AUTOMÁTICOS
Son rígidos.
• Son flexibles.
Implican secuencias fijas de operaciones mentales.
• Implican secuencias momentáneas de operaciones mentales.
Se activan ante una configuración específica del mundo estimular.
• Se activan de forma consciente y/o intencionada.
No requieren atención consciente (no consumen recursos
atencionales).
Una vez activados, funcionan por sí solos.
Pueden actuar simultáneamente a otros procesos (en paralelo).
Se producen gracias a la existencia de redes asociativas ya
establecidas (aprendidas o determinadas genéticamente).
• Requieren (consumen) atención consciente.
• Su funcionamiento, una vez puestos en marcha, requiere del control
del individuo.
• No pueden actuar varios a la vez (a no ser que uno de ellos sea
muy sencillo o que su ejecución sea muy lenta).
• No dependen de redes asociativas previas, por lo que facilitan
la adaptación a nuevos ambientes.
y el esfuerzo atencional. Difícilmente pueden darse en el
en la medida en que algunas de las secuencias de procesa-
mismo momento dos procesos de este tipo, a no ser que su
ejecución sea tan lenta (o sus características tan fáciles) que
miento se vuelvan automáticas (Williams, et al., 1988).
permita la actuación en paralelo. Su gran ventaja reside en
su extrema flexibilidad para adaptarse a situaciones nuevas,
b. Otros desarrollos y aportaciones del modelo
cognitivo a la psicopatología
al contrario de lo que sucede con los procesos automáticos.
La importancia de los conceptos que acabamos de comen-
En la Tabla 2.3 se resumen las diferencias entre estos dos
tar es sin duda crucial en la actual psicología cognitiva. Sin
tipos de procesos. La distinción entre procesos automáticos
embargo, todos estos conceptos nos dicen muy poco acerca
y controlados está siendo muy útil para explicar la presencia
de qué es lo que se elabora en la mente humana, es decir,
de ciertos déficits básicos de la psicopatología de la atención,
cuáles son en definitiva los contenidos sobre los que operan
especialmente en el ámbito de la psicopatología atencional
todos los procesos comentados. Por poner un ejemplo: si el
en las esquizofrenias (p. ej., Frith, 1979, 1981). Por otro lado,
Pl se interesa por conocer cómo funciona la atención, la psi-
actualmente se plantea también la existencia de déficits de
copatología se interesa, además, por saber a qué se atiende
procesamiento automático en los trastornos afectivos y por
y por qué. En psicopatología nos interesa saber no solo cómo
ansiedad, que se analizan en los capítulos correspondientes.
funciona la mente, sino también cuáles son los contenidos
8. Del procesamiento de información a la psicología
qué trabaja y si se produce alguna relación entre el cómo
mentales sobre los que trabaja o, dicho de otro modo, en
cognitiva
En definitiva, conceptos como los que acabamos de comentar, derivados en su mayor parte de las investigaciones sobre
))Tabla 2.4. Procesamiento de información: conceptos
básicos
Pl, constituyen una fuente importantísima para la explicación de muchas psicopatologías, tal y como se verá a lo
largo de diversos capítulos de este libro. En la Tabla 2.4 se
resumen las principales ideas comentadas hasta aquí. Es evidente que la actividad humana y las experiencias subjetivas
están mediatizadas por el tipo de información a la que se
tenga acceso, así como por la capacidad para elaborarla y
los modos en que se utiliza. También parece claro que están
moduladas por la naturaleza y la eficacia de las diferentes
etapas de procesamiento encargadas de analizar la información, y bajo las restricciones que imponen los distintos tipos
de esquemas que se encuentran accesibles. Estos esque-
1. La mente y el cerebro humanos tienen und capacidad limitada
para procesar información.
2. Procesar información requiere:
a) Esfuerzo (consume recursos o capacidad).
b) Seleccionar.
c) Secuenciar los pasos a seguir (establecer etapas).
d) Especializarse (distintos módulos, distintas funciones,
distintos modos de procesar).
e) Poder procesar varias cosas a la vez (en paralelo):
procesar algunas de forma «automática» y otras de forma
controlada (secuencialmente).
mas ejercen, a su vez, un control de arriba-abajo sobre la
percepción, la comprensión, la memoria y el resto de operaciones y procesos cognitivos. La organización que imponen
las estructuras de control, y las metas u objetivos que se
3. Los procesos y operaciones mentales (cognitivas) están
organizados de forma jerárquica.
4. El sistema cognitivo es extremadamente flexible.
plantean en cada nivel, serán más o menos idiosincrásicas,
67
Manual de psicopatología. Volumen 1
y el qué. Por ejemplo. Si cuando recordamos algo desagra-
ceptual, definen lo que podría catalogarse como el modelo
dable nuestra mente funciona igual (se activan los mismos
cognitivo de la psicopatología.
procesos y operaciones] que cuando lo que recordamos es
c.
agradable.
Como
y,
decíamos
consecuentemente,
antes,
la
la
psicología
psicopatología
cognitiva
actual
tienen
también
Concepto
cognitivo
de
psicopatología
desde
el
modelo
La influencia que han tenido los planteamientos cognitivos,
importantes raíces en los ámbitos de la psicología social y
como los que acabamos de comentar, sobre la psicopatología
la psicología de la personalidad. Así, mientras que el Pl se
ha sido enorme y ha permitido que los psicólogos-psicopató-
ha ocupado tradicionalmente de estudiar tanto los procesos
logos recuperen un conjunto nuclear de temas, tales como
mentales (i. e., atención, memoria, etc.) como sus estructu-
alucinaciones, delirios, conciencia o amnesias, dándoles un
ras y operaciones (i. e., esquemas, redes asociativas, reglas
tratamiento metodológico diferente del que hasta entonces
de inferencia, etc.), la psicología social cognitiva se ha ocu-
se les había dado, que opera desde, y se fundamenta en los
pado de investigar lo que en un sentido genérico podríamos
supuestos
denominar «contenidos mentales» (Brewin, 1990), es decir,
le sirve de base. En un primer momento, puede afirmarse,
atribuciones, actitudes, expectativas, creencias, valores, etc.,
pues, que el objetivo básico de la psicopatología cognitiva es
experimentales
de
la
psicología
cognitiva
que
que pueden ser o no accesibles a la conciencia, y cómo todo
el análisis de las estructuras y los procesos de conocimien-
ello modula y da sentido al comportamiento y la actividad
to que controlan la aparición de los comportamientos y las
humanas. Por su parte, la psicología de la personalidad, con
experiencias extrañas, anómalas, y no tanto las conductas
su énfasis en el estudio de cuestiones tan centrales como
anormales en y por sí mismas (Ibáñez, 1982). Paralelamente
la identidad personal, la autoconciencia o el sí-mismo, resul-
a ese objetivo, el énfasis se sitúa en el concepto de experien-
ta de especial e ineludible interés para la psicopatología.
cia anómala, que se hace equivalente a los de disfunción y
Como hemos dicho en ocasiones, se puede dudar de la uti-
psicopatología, y no tanto en el de conducta anormal, en la
lidad científica de constructos tales como el si-mismo o la
medida en que este último parece restringirse excesivamen-
identidad personal; pero no queda más remedio que recono-
te a un solo ámbito: la conducta.
cer que ciertas psicopatologías, tales como la pérdida de la
Como explicamos en otro lugar (Belloch, 1987), esta
identidad personal, la difusión del sí-mismo, o la pérdida de
perspectiva critica las concepciones reflejas, automáticas y
atribución personal, no se podrían comprender, investigar,
predeterminadas que subyacen en otros modelos o perspec-
ni explicar sin recurrir a los constructos psicológicos que las
tivas, tales como el conductista radical (skinneriano], el bio-
sustentan y que no son otros que los mencionados.
médico, o el psicodinámico, sobre la base de argumentos de
diversos
este tipo (Giora, 1975]: el sistema nervioso central es, funda­
como las atribuciones y explicaciones, las metas y valores,
mentalmente, un sistema que procesa información, esto es,
En
consecuencia,
contenidos
psicológicos
tan
las creencias, las predicciones, las emociones y los sentimien-
que la recibe, la selecciona, la transforma, la almacena y la
tos, y un largo etcétera de temas centrales para la psicología
recupera. Incluso los reflejos incondicionados más sencillos,
social cognitiva y la re-conceptuación cognitiva de la perso-
como la respuesta de orientación (RO) —una respuesta ines-
nalidad, son aspectos de la vida mental cuya investigación
pecifica a un cambio producido en el medio, que se extingue
resulta obligada para la psicopatología. A partir de aquí es
posible alejarse de la metáfora hombre-computador y dibu-
cuando el cambio que inicialmente la produjo se repite y, por
tanto, deja de ser un cambio, algo nuevo— implican cogni-
jar un cuadro del ser humano mucho menos racional y más
ción. ¿Qué significa aquí cognición? La respuesta es sencilla:
realista o cercano a la realidad. Un ser humano que muchas
la RO es la consecuencia de una reacción al cambio o a la
veces explica, describe, predice, juzga y decide modos de
novedad que conlleva la activación de procesos complejos
comportamiento
mediante
utilizando
todo
inferencia
intuitivas,
de juicio y comparación, no siempre conscientes, que son
razonamiento
inductivo,
los que en última instancia conducen a una toma de deci-
dejándose guiar por intuiciones a veces nada razonables (o
sión, que finalmente se traducirá en una conducta o modo
sobre
reglas
modos
de
de
racionales), que no tiene en cuenta las evidencias en contra,
de
o simplemente no las considera como evidencias, sometido
ración, etc.), dependiendo de las características del estímulo,
comportamiento
especifico
(huida,
acercamiento,
explo-
pues a múltiples sesgos de interpretación que, inevitable-
la situación del organismo, la elaboración que este realiza
mente, producen errores y disfunciones de comprensión y
de aquel, etc.
de explicación. Son muchas las aportaciones que esta «otra»
Por lo que se refiere a postulados como el psicodinámico
psicología cognitiva ha hecho a la investigación psicopatoló-
de la transmisión de la energía, se argumenta aquí que lo que
gica actual, la mayoría de las cuales se irán viendo a lo largo
se transfiere no es energía, sino más propiamente señales o
del libro. A modo de resumen, expondremos a continuación
indicios —0 sea, información—, que son los que activan los
los elementos centrales que, desde el punto de vista con­
procesos de conocimiento (selección, categorización, memo­
68
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
ria, etc.). Y son estos procesos los que, en definitiva, propor-
en términos dimensionales, lo que implica que: (a) es
cionarán un sentido, un significado, a la señal. Solo cuando
necesario considerar en qué grado se presentan en un
este proceso se ha completado, se producirá lo que llama-
momento dado y a lo largo del tiempo (estabilidad), (b]
mos respuesta o comportamiento observable (Belloch, 1987).
qué variables median en su incremento y en su atenuación y (c) en qué grado difieren de la normalidad.
A nivel metodológico, ya hemos dicho que propugna la
utilización preferente de las técnicas y modos propios de la
3.
Las diferencias entre la normalidad (i. e., salud mental)
psicología cognitiva (tanto de la experimental como de la
y la psicopatología son cuantitativas (de grado]. No obs-
social y la personalidad), cuyos hallazgos, teorías, y conclusio-
tante, las diferencias de grado conllevan diferencias cua-
nes se van a tomar como punto de partida y como referente
litativas en el procesamiento de la información y, como
último de las anomalías. En este sentido, la psicopatología
es natural, en la forma de experimentar la realidad. Por
se configura como un área de investigación básica cuyo
ejemplo, cuando se dice que bajo estados de ansiedad se
objetivo es estudiar, primero, cómo funcionan los procesos
produce un procesamiento preferente de estímulos ame-
cognitivos anómalos y/o las anomalías que se producen en
nazantes, se está indicando a la vez que la persona que
los procesos de conocimiento de las personas. Y, segundo,
se halla en ese estado está experimentando la realidad
cuáles son los contenidos de esos procesos anómalos, qué
de un modo cualitativamente distinto a como lo haría
información manejan.
si su estilo de procesamiento fuera diferente (v. gr., no
ansioso]. Desde esta perspectiva, las experiencias, sentimientos o actividades anómalas o inusuales no deben
Hemos dicho que, desde el modelo cognitivo, la psicopatología se puede caracterizar como una disciplina de investi-
considerarse necesariamente mórbidas (i. e., indicadoras
gación básica y es preciso aclarar qué entendemos por ello:
de trastorno mental o del comportamiento).
significa que su objetivo no es, primordialmente, la aplicación inmediata o práctica de sus resultados (p. ej., diseñar
4.
El objetivo preferente de la investigación psicopatológica
es el funcionamiento de los procesos de conocimiento
una técnica concreta de terapia, o elaborar un método especifico de evaluación o diagnóstico de tal o cual trastorno). De
anómalos.
Los
procesos
de
conocimiento
incluyen
no
ello se ocupan otras áreas o especialidades de la psicología.
solo los típicamente considerados como procesos cogni-
Pero es evidente que, al igual que sucede con esas otras dis-
tivos (i. e., atención, percepción, pensamiento, memoria),
ciplinas, la psicopatología se mueve también en el ámbito
sino también las emociones, motivos, afectos, y senti-
de los problemas humanos y, por ello mismo, su principal
mientos, ya que unos y otros forman parte del «apara-
objetivo es buscar las mejores respuestas a esos problemas
to» del conocimiento y, por tanto, inciden por igual en el
teniendo como marco de referencia la investigación rigurosa,
cómo experimentamos la realidad.
sistemática, y ética. La aplicación en la práctica de los mode-
5.
La investigación de las psicopatologías puede llevarse a
los y técnicas procedentes de la investigación debe servir, a
cabo tanto en situaciones naturales como en condicio-
su vez, para replantear, ajustar, modificar y explorar la viabili-
nes artificiales (i. e, de laboratorio o experimentales). En
dad y utilidad de las respuestas iniciales. En suma, cualquier
el segundo caso, es necesario que se reproduzcan con
disociación entre investigación y aplicación, está condenada
la máxima fidelidad posible los contextos en los que se
al fracaso de ambas. Pero cada una de ellas debe, a la vez,
produce de forma natural el fenómeno a estudiar. Se
restringir su ámbito de interés y sus expectativas a sus posi-
consideran como fuentes de datos útiles tanto los proce-
bilidades y objetivos en aras de la eficacia y la utilidad.
dentes de la información subjetiva (por ejemplo, informes
introspectivos,
Para resumir, los principales postulados del modelo cog-
incluyendo
cuestionarios
estandarizados),
nitivo en el contexto de la psicopatología son los siguientes
como los directamente observables por parte del experi-
(Belloch, 1987):
mentador (por ejemplo, latencias de respuesta, comportamiento motor, rendimiento en una tarea, verbalizacio-
1.
El objeto de estudio propio de la psicopatología son las
nes, etc.), y sus concomitantes neurológicos. Desde esta
experiencias,
o
perspectiva, interesa tanto el cómo se elabora la infor-
anó-
mación (forma), como el tipo de esta (contenido] y las
sentimientos
comportamentales,
que
y/o
resultan:
actividades
(a)
mentales
inusuales
o
malas (Reed, 1988), (b] disfuncionales y dañinas (Wakefield, 1992, 1997), (c) inadaptadas y fuera del control (o la
voluntad) personal (Widiger y Trull, 1991; Widiger y Sankis,
mutuas interacciones entre forma y contenido.
6.
La salud mental se define sobre la base de tres parámetros interrelacionados e inseparables: (a) habilidad para
2000] y (d) que provocan interferencias o deterioro en el
adaptarse a los cambios y demandas externas y/o inter-
desarrollo personal, en el comportamiento y en las rela-
nas; (b] esfuerzos de auto-actualización, es decir, bús-
ciones sociales.
queda de novedades y cambios que supongan retos; y
Las experiencias, sentimientos y actividades mentales
(c) sentimientos de autonomía funcional y capacidad de
2.
o
comportamentales
psicopatológicas
se
conceptúan
autodeterminación (Giora, 1975).
69
Manual de psicopatología. Volumen 1
Pese a lo expuesto, seria erróneo pensar que existe un
teoría este tipo de tratamiento debe basarse en la aplicación
planteamiento unitario sobre los postulados que acabamos
de los principios del modelo conductual. Sin embargo, la rea-
de enunciar. Entre otras cosas porque, como antes dijimos,
lidad es muy diferente; los terapeutas de conducta, como
tampoco existen planteamientos unitarios sobre la psicolo-
cualquier otro terapeuta, utilizan todos aquellos elementos
gía cognitiva. Esta perspectiva ha ido ampliando progresiva-
que consideran de utilidad en un momento o caso particular,
mente sus marcos de referencia hasta tal punto que bajo
el apellido «cognitivo» es posible hoy encontrar modelos y
lugar de hacerlo al revés. Tal vez el enorme distanciamiento
explicaciones tan diferentes como los derivados de la inte-
entre la teoría y la práctica se debe a lo que Lazarus (1981)
es decir, tienden a ajustar la teoría a la práctica clínica en
ligencia artificial y el Pl, los neuropsicológicos, los conduc-
definía como eclecticismo técnico (citado por Franks, 1991);
tuales-cognitivos, o los sociales-constructivistas. De lo que
en línea con lo defendido por Lazarus, si bien un científico no
se deduce que es realmente dificil, y puede que hasta equi-
debe ser un ecléctico, un clínico no debe permitirse el lujo
voco, hablar de la existencia de un modelo cognitivo de la
de no ser ecléctico. Bien es cierto que la terapia de conducta
psicopatología (Ibáñez, 1980, 1982). Lo que hasta ahora tene-
no procede de un cuerpo homogéneo de doctrina, sino más
mos son modelos cognitivos sobre determinados trastornos
bien de múltiples escuelas del pensamiento, de sistemas
o grupos de trastornos (depresión, ansiedad, esquizofrenia),
filosóficos y teóricos diversos e, incluso, de metodologías
sobre experiencias anómalas especificas (alucinaciones, deli-
contrapuestas (Franks, 1991). No obstante, esto no justifica
rios] o sobre anomalías en algunos de los procesos de conoci-
la extravagante proliferación de métodos diferentes, a veces
miento (atención, percepción, memoria] o en sus contenidos
contradictorios, de terapia de conducta que se practican en
(atribuciones, categorías), y/o en las estructuras superiores
la actualidad, muchas veces sin base teórica alguna. Tal vez
de control (conciencia, si-mismo]. Esos modelos se basan en
por esta razón, algunos autores como Franks (1991) recono-
datos, obtenidos mediante procedimientos experimentales y
cen cosas como las siguientes:
de observación de muy variada naturaleza y validez. Quizá
sea pronto para hablar pues de «un» modelo cognitivo de
Parecería que hubiéramos entrado en un dique seco en
la psicopatología. Quizá sea, además, poco útil. Pero proba-
lo que a la innovación teórica se refiere, incluso aunque sigan
ocurriendo avances tecnológicos. El comienzo de la cuarta
década de la terapia de conducta trae consigo desarrollos alentadores. En primer lugar se encuentra el progresivo interés en
blemente no lo sea para hablar con razonable seguridad de
una psicopatología cognitiva, tal y como queda patente en
muchos capítulos de este libro.
IV. Modelos y realidad clínica
Como hemos señalado anteriormente, las perspectivas teóricas sobre la psicopatología son múltiples. Modelos y más
una vuelta a nuestras bases teóricas y conceptuales. Hasta
ahora, quizás porque los reforzadores del éxito profesional son
más potentes que los que conlleva el progreso del conocimiento, la mayoría de los terapeutas de conducta se encuentran
intelectual y emocionalmente comprometidos con el aspecto
profesional» (p. 23).
modelos han sido la tónica teórica dominante en psicopatolo-
En la actualidad se habla de orientaciones conductua-
gía. Modelos médicos, de estrés-afrontamiento, humanistas,
existenciales, sociales, culturales, cognitivos, conductuales,
les (más o menos radicales] y cognitivas como paradigmas
etc. Da la impresión de que cada variante de la psicología se
todas las técnicas de terapia de conducta utilizan en mayor
diferenciales.
Muchos
autores,
no
obstante,
asumen
que
ha permitido el lujo de formular «su propia psicopatología».
o menor medida los fenómenos cognitivos; o, dicho en otros
Esta multiplicidad de enfoques en general ha servido más
términos, que toda terapia de conducta es simultáneamen­
para crear confusión dentro de la propia psicopatología que
te conductual y cognitiva. Muchos autores que se definen a
para formar una idea coherente sobre el concepto de esta
sí mismos como cognitivistas emplean en mayor o menor
disciplina. En nuestro análisis hemos pretendido huir de esta
tradición centrándonos únicamente en las tres perspectivas
grado procedimientos comportamentales. Vemos, por tanto,
que la realidad con que se aplica la psicopatología, esto es, la
más relevantes en el momento presente, esto es, la conduc-
psicología clínica, no se ajusta a un modelo teórico concreto,
tual, la cognitiva y la biológica. Algunos autores, no obstante,
diferenciado y más o menos coherente.
opinan no sin razón que las psicopatologías son tan complejas que difícilmente pueden ser explicadas con un solo
modelo, sea este cual sea.
Un primer problema que surge ante cualquier plantea-
7 Terapia de conducta. Tipo de tratamiento psicológico
miento teórico es que la realidad clínica no parece ajustarse
que, mediante la aplicación de los principios de la teoría del
muy bien a los modelos que le respaldan. Un claro ejemplo,
aprendizaje, pretende reemplazar la conducta desadaptada
por no poner otros más dramáticos, es lo que ocurre con la
o indeseable por formas adaptativas y modos constructivos
de afrontamiento.
aplicación de la terapia de conducta. Como sabemos, en
70
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
Un
primer
acercamiento
crítico
a
esta
problemática
podría basarse en la necesidad de una aproximación mul­
teóricos irreconciliables. En este caso, tal vez no sería aceptable afirmar que todos los modelos son igualmente válidos.
tidisciplinar en lo que concierne a los problemas psicopato-
Esta
última
cuestión,
al
aplicarla
a
la
psicopatología,
lógicos. A este respecto, tal vez tengan razón autores como
presenta un problema particularmente delicado a la luz del
Willerman y Cohen (1990) cuando afirman que cada modelo
desarrollo cientifico actual. Desde el punto de vista psicoló-
teórico de la psicopatología en realidad es un conjunto de
gico, la cuestión se centra en la aparente incompatibilidad
enunciados que explican algunos pero no todos los aspectos
entre los dos principales modelos de la psicopatología, i. e.,
de la anormalidad. Usar un solo modelo para explicar la psico-
el conductual y el cognitivo. Si bien desde ciertos sectores
patología, dicen estos autores, es como tratar de explicar un
se aboga por dos paradigmas diferenciales, lo cierto es que,
cilindro basándose únicamente en una de las sombras que
al menos en psicopatología, esto no parece ser tan claro. A
puede proyectar. Cuando la luz se envía desde un extremo
nuestro juicio, tal separación parece reflejar más bien equi-
del cilindro, la sombra que este proyecta es circular. Cuando
pos de trabajo metodológicamente diferentes, en lugar de
la luz se arroja desde un lado del cilindro, este proyecta una
dos sistemas científicos diferentes con objeto, explicación,
sombra rectangular. Cualquier inferencia sobre la naturaleza
descripción y predicciones psicopatológicas independientes.
del cilindro basada en un tipo de sombra proyectada es solo
parcialmente
correcta.
Claramente,
la
naturaleza
cilindrica
del objeto es algo más que su aspecto circular o rectangu-
La historia reciente parece decirnos que en estos últimos
años hemos pasado de un extremo al otro; de posiciones E-R
más o menos radicales a enfoques cognitivos (analogía con
lar, e incluso más que la suma de los dos. En conclusión, si
el computador) más o menos radicales. Un error que se ha
damos por válido el símil del cilindro, cabría decir que ningún
estado cometiendo es que las críticas dirigidas al conductis-
modelo particular de psicopatología captura todas las formas
mo radical se han tomado como criticas al modelo conduc-
de psicopatología.
tual como un todo (incluido el conductismo metodológico).
Tal vez la necesidad de una aproximación multidisciplinar es más metodológica que epistemológica. Prácticamente
Si la «revolución cognitiva» consistiera solo en introducir el
todos los manuales de psicopatología describen una serie de
to, más que en un cambio de paradigma, en realidad sería
modelos o perspectivas teóricas más o menos irreconcilia-
un retorno al conductismo metodológico (si quien hace el
uso de las variables intervinientes, tales como el pensamien-
bles. Cuando se aboga, cosa que es frecuente, por la necesi-
cambio es un psicólogo conductual), un retorno a Tolman
dad de un enfoque multidisciplinario para abordar los proble-
(Matzman, 1987). Como afirma este autor, un psicólogo cog-
mas psicopatológicos, no suele quedar claro qué se pretende
nitivista puede ser conductista o mentalista, todo depende
con ello, lo cual tiende a incrementar la propia confusión del
del estatus de los términos «intencionales»' dentro de su
lector. Puede significar que cualquier modelo de psicopa-
psicología, que sean trasladados en términos conductuales
tología debe incluir variables de análisis menos propias, es
o no. En el primer caso se trata de un conductismo de cor-
decir, más características de otros modelos. Por ejemplo, el
te cognitivo; en el segundo caso es una psicología cognitiva
modelo conductual debe considerar, aparte de estímulos y
centrada en la conciencia. Lo característico del modelo con-
respuestas, variables cognitivas (p. ej., atención, memoria,
ductual es explicar la conducta en cuestión; para ello se vale
imaginación, etc.) y fisiológicas (herencia, actividad neuroen-
tanto de eventos observables como de conceptos teóricos
docrina, etc.); esto es, variables propias del modelo cognitivo
no
y del modelo biomédico, respectivamente. En la actualidad
tica, neurotransmisores, etc.). La revolución de Watson con-
tanto los psicopatólogos conductuales como los cognitivos
sistió en trasladar el objeto de la psicología de la mente a la
observables
directamente
(cogniciones,
atención,
gené-
emplean frecuentemente y sin sonrojo en investigación el
conducta. La revolución cognitiva hace lo contrario, volver a
sistema categorial vigente de clasificación y diagnóstico de
los contenidos de la mente como finalidad (p. ej., cómo tra-
la American Psychiatric Association. Bien es cierto que este
baja la mente). Sin embargo, un problema referido por Maltz-
sistema dista mucho de sus primeras ediciones. Pero también lo es que este sistema es fruto del modelo médico. Esto
no plantearía problemas graves al modelo teórico, ni implicaria consideraciones adicionales aparte de las propiamente
metodológicas. Los cognitivistas, por ejemplo, conceden gran
importancia a los factores neurológicos y a la simulación por
ordenador. Los conductistas, salvo algunos sectores, siempre han reconocido y asimilado la relevancia de los factores
fisiológicos (véase, por ejemplo, la historia del aprendizaje
pavloviano). El problema surge cuando se trata de hacer una
aproximación
multidisciplinara
epistemológica
de
sistemas
i Asumimos, siguiendo la idea de Brentano (1874-1973), que un
concepto mental es intencional, siempre se refiere a un objeto y
consiste en actos (p. ej., «espero el El»). La presencia de términos
intencionales en una teoría psicológica caracteriza la teoría como
cognitiva. Estos términos, no obstante, no suelen ser definidos
o explicados; son empleados de forma que el autor asume que
todos conocemos su significado. Usar los términos intencionales
de esta forma es nocivo y perjudicial para el avance del conocimiento cientifico, independientemente de su estatus en filosofía
(Maltzman, 1987).
71
Manual de psicopatología. Volumen 1
man (1987) es que, mientras que un psicólogo mentalista
A veces se han separado los procesos del condiciona-
tiende a inferir procesos mentales a partir de la conducta del
miento y los cognitivos sobre la base de conceptos como no
individuo, un psicólogo conductual define tales procesos en
consciente y consciente, automático y controlado, involun-
términos conductuales (p. ej., conducta propositiva, conducta
tario y voluntario, etc. Sin embargo, este tipo de diferencias
de expectativa, etc.; lo que interesa es explicar la conducta
no solo han resultado inútiles en este sentido, sino, sobre
definida con estos términos).
todo, irreales (Rapee, 1991). Ni el condicionamiento se limi-
Como hemos indicado en el apartado anterior, existe
ta a lo involuntario, inconsciente y automático, ni lo cog-
científica
nitivo a lo consciente, controlado y voluntario. Este autor
en psicopatología que en principio podría englobarse en lo
concluye que los términos cognición y condicionamiento no
que
están bien definidos y generalmente se refieren a fenómenos altamente solapados que incluyen tanto los procesos
actualmente
hemos
un
importante
denominado
cuerpo
modelo
de
evidencia
cognitivo.
Sin
embargo,
una de las principales dificultades con que nos encontramos en el momento presente para asumir que este mode-
automáticos como los que implican esfuerzo. Tal vez, como
lo de psicopatología tiene un estatus cientifico claramente
sugiere Rapee, no sea muy productivo ni científicamente
diferente del conductual es el gran solapamiento conceptual
válido, establecer tal dicotomía. Por usar erróneamente tales
que existe entre ambos; en concreto entre los conceptos
de
cognición
recurso
a
y
la
condicionamiento.
etiquetación
Asimismo,
el
socorrido
«conductual-cognitivo»
contie-
ne información redundante (Zinbarg, 1993). Muchas de las
teorías psicopatológicas que se han propuesto como cognitivas son igualmente conductuales, o al menos incluyen
conceptos conductuales fundamentales (p. ej., Bandura,
1969, 1977; Lang, 1985). Existe, igualmente, una inextricable
interrelación entre los procesos conductuales y los denominados
cognitivos.
Por
ejemplo,
la
evidencia
demuestra
que la exposición, uno de los principales procedimientos
empleados en terapia de conducta (y desde luego el más
eficaz para eliminar la ansiedad), induce cambios conductuales mediados por mecanismos del procesamiento de la
información (Lang, 1985). Otro ejemplo diferente: tan cierto
como que las cogniciones y la evaluación cognitiva afectan
al condicionamiento, lo es que el condicionamiento genera cogniciones que, a su vez, afectan al curso del condicionamiento (Davey, 1987). Los avances recientes en la teoría
del
condicionamiento,
particularmente
el
condicionamiento
pavloviano, podría aportar una estructura teórica coherente
para integrar los enfoques conductual y cognitivo.
Como venimos resaltando, el condicionamiento pavlovia-
conceptos, actualmente se está produciendo un enorme e
innecesario debate donde muchas veces se confunden los
procesos con los procedimientos. Sabemos desde hace bastantes años, por ejemplo, que las fobias pueden adquirirse,
aparte
de
por
condicionamiento
directo,
por
aprendizaje
vicario. La adquisición de una fobia por este procedimiento
¿es
condicionada
(no requiere
la verbalización) o
es
cognitiva (no requiere la experiencia directa)? Las señales
interoceptivas de miedo en los ataques de pánico ¿son condicionadas o son cognitivas? (ambos aspectos han sido señalados]. Nos gustaría terminar este apartado con las siguientes palabras de Rapee (pp. 200-201): «Los términos cognitivo
y condicionado han sido utilizados durante muchos años
con un sentido eminentemente político». Mientras que las
connotaciones políticas pueden tener un papel en algunas
esferas, presumiblemente este no es el caso en la escena
científica.
La
investigación
conductual
(tal
como
la
natu-
raleza de la formación de asociaciones] tiene mucho que
ofrecer al conocimiento futuro de la psicopatología. Ciertamente, si abandonamos las inclinaciones políticas respecto
al condicionamiento versus cognición y utilizamos orientaciones (E-E) más contemporáneas, entonces ciertos fenómenos psicopatológicos pueden comenzar a ser comprendidos
no (neo-condicionamiento) se entiende actualmente en tér-
desde la perspectiva del condicionamiento. Es probable que
la futura investigación conductual pueda avanzar nuestro
minos de procesamiento de la información (Rescorla, 1988;
conocimiento sobre la psicopatología una vez que sea adop-
Rescorla y Wagner, 1972; Wagner, 1981; Zinbarg, 1993). Por
tado un marco de referencia menos emocional». Esperemos
ejemplo, el modelo SOP (standard operating procedures) de
(y esto lo decimos nosotros), que en los próximos años se
Wagner (1981) enfatiza los mecanismos estándar de opera-
perfile con mayor precisión el estatus y alcance científico
ción de la memoria a corto plazo, y la representación cog-
que corresponde a cada una de estas perspectivas de la
nitiva de los estímulos como unidades de información (EC
psicopatología, así como también sus legitimas propiedades,
y El). Esta idea de que el estímulo conlleva información que
incompatibilidades, y convergencias.
es procesada, está en línea con el desarrollo de los recientes
modelos de condicionamiento definidos en términos E-E en
lugar de E-R (p. ej.. Rescorla, 1988); una aplicación de estos
modelos en psicopatología es, por ejemplo, el concepto de
«expectativa de ansiedad». Tales reconceptuaciones también
han sido aplicadas al condicionamiento operante (conductas
dirigidas a metas].
72
7 Aprendizaje vicario. Aprendizaje obtenido por medio
de la imitación de la conducta de otros. También denominado aprendizaje observacional, modelado, o aprendizaje
social.
Capitulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología
V. Resumen de aspectos
fundamentales
psicopatología sin claros indicios de alteraciones orgánicas
cerebrales. Se ha puesto de relieve la frecuencia con que
ocurren los trastornos mentales entre parientes biológicos.
El primer problema que se plantea en la psicopatología
como ciencia es la definición de su propio campo de estudio.
En la actualidad, como ha sucedido en épocas anteriores,
siguen coexistiendo diversos criterios para delimitar lo que
se entiende por psicopatológico y, por tanto, para definir el
Desde este modelo se plantea que si un determinado trastorno ocurre con una relativa frecuencia en una familia en
relación a la población general, quizás sea porque alguno de
los miembros de esa familia ha heredado una predisposición
genética a padecerlo.
objeto y el campo de estudio propios de la disciplina. Entre
No obstante, el modelo biológico adolece de diversos
los principales criterios que se manejan actualmente los más
problemas y limitaciones. En su ambición explicativa más
importantes son el estadístico (que postula el concepto de
extrema, parece hipotetizar que toda la conducta humana
conducta anormal), los sociales e interpersonales (que hacen
se explique en términos biológicos y, por tanto, sea tratada
referencia a los determinantes y consensos sociales para deli-
con
mitar lo normal y lo patológico], los intrapsíquicos o subjeti-
más que potenciar nuestro conocimiento del comportamien­
técnicas
biológicas.
Este
reduccionismo
puede
limitar
vos (que aluden al sufrimiento personal propio o ajeno) y los
to anormal. Aunque es cierto que los procesos biológicos
biológicos (que remiten al concepto de enfermedad mental).
afectan a nuestros pensamientos y emociones, también lo
Entre las razones que justifican tal diversidad de criterios, se
es que ellos mismos están influenciados por variables psi-
histórico-conceptual
cológicas y sociales. Nuestra vida mental es una interacción
de la psicopatología, la relatividad de los propios criterios
de factores biológicos y no biológicos (psicológicos, sociales,
(según el momento histórico y el contexto sociocultural) y
culturales, ambientales, etc.), por lo que es más relevante
encuentran
la
propia
indeterminación
la propia complejidad de los trastornos. Teniendo en cuen-
explicar esa interacción que centrarse exclusivamente en las
ta este último aspecto, lo cierto es que ningún criterio es
variables biológicas.
suficiente, por sí mismo, para definir el objeto de la psicopa-
Entre los modelos psicológicos más importantes y rele-
tología, desde una perspectiva tanto general (teórica] como
vantes para la psicopatología destaca, en primer lugar, el
aplicada a un caso o situación particular. Por consiguiente, se
modelo conductual que surgió a comienzos de la década
requiere la concurrencia de varios de ellos para comprehen-
de los sesenta como una reacción a las inadecuaciones del
der y explicar las entidades psicopatológicas. Un aspecto adi-
modelo médico y a los planteamientos especulativos, subje-
cional, especialmente relevante para ese propósito, requiere
tivos e intuitivos de la época, como un intento de aplicar los
tener en cuenta no solo los aspectos negativos (i. e., sinto-
principios de la psicología experimental al campo del com-
mas, anomalías, etc.), sino también los positivos (i. e., capaci-
portamiento anormal. El modelo conductual se formula de
dad de resiliencia, recursos de afrontamiento eficaces, apoyo
forma prioritaria en relación con los trastornos neuróticos,
social, etc.). Esta idea es congruente con la consideración
y sus principios fundamentales son la objetividad y el apren-
actual de la salud mental no tanto como «ausencia» de un
dizaje de los trastornos del comportamiento (principios del
trastorno o enfermedad, sino sobre todo como presencia de
condicionamiento clásico y operante). Entiende los proble-
un estado de bienestar que permita el desarrollo óptimo de
mas psicopatológicos como conductas desadaptativas apren-
la persona en diversos ámbitos.
didas a través de la historia del individuo (importancia del
Los diversos criterios de anormalidad se han venido plas-
ambiente). Rechaza el concepto de enfermedad por conside-
mando de forma más o menos consistente en modelos gene-
rar que, aunque puede ser apropiado para las enfermedades
rales que tratan de dar cuenta de los diferentes problemas
fisicas, no se ajusta a los problemas de conducta.
que plantea la psicopatología. No todos los modelos revisten
El modelo ha sido criticado por ser excesivamente reduc-
el mismo grado de cientificidad, coherencia y poder predic-
cionista (limitarse a relaciones entre estímulos y respues-
tivo y explicativo sobre la psicopatología. Hemos hecho hin-
tas) y ser excesivamente ambientalista. Estas críticas, no
capié en tres de estos modelos por su particular relevancia
obstante, son válidas en relación con las versiones radicales
actual: el biomédico (biológico], el conductual y el cognitivo.
del modelo (p. ej., orientación skinneriana], ya que el con-
Los defensores del modelo biológico entienden el com-
ductismo metodológico asume diversas formas de variables
portamiento anormal como una enfermedad producida por
subjetivas y no observables directamente (cogniciones, aten-
el funcionamiento patológico de alguna parte del organismo. Se presupone que la alteración del cerebro (orgánica
modernos, tales como los basados en el neo-condiciona­
ción, imaginación, imitación, etc.]. En particular, los enfoques
o funcional) o, en última instancia, del SNC es la causa pri-
miento pavloviano, permiten un acercamiento más comple-
maria de la enfermedad mental. Los clínicos han distingui-
jo y realista sobre la conducta anormal ya que entienden el
do
de
aprendizaje en términos del procesamiento de la informa-
los trastornos mentales funcionales, que son patrones de
ción, y no únicamente en términos de relaciones de contigüi­
tradicionalmente
los
trastornos
mentales
orgánicos
73
Manual de psicopatología. Volumen 1
dad entre los estímulos y las respuestas. Asimismo, las aso-
la psicología social ha sido en general más patente sobre los
ciaciones según esta forma de aprendizaje son asociaciones
contenidos mentales.
del tipo E-E, y no únicamente del tipo E-R. Se incluyen, por
La psicología cognitiva ha delimitado algunos conceptos
tanto, las variables cognitivas como elementos metodológi-
básicos
cos y conceptuales del aprendizaje implicado en el desarrollo
de la información. La consideración teórica de muchos de
de la conducta anormal.
relacionados
principalmente
con
el
procesamiento
estos principios, así como su operativización experimental,
El modelo conductual cumple los requisitos de una teoría
han resultado ser de enorme interés en la investigación de
científica. Sus hipótesis han sido probadas experimentalmen­
los problemas psicopatológicos. Así por ejemplo, es precisa
te, y como tal el modelo ha servido para explicar y predecir
y útil la delimitación del procesamiento automático en con-
eficazmente la conducta desadaptada. La aplicación de los
traposición a controlado o estratégico, o la separación entre
principios del modelo conductual, mediante la denominada
procesamiento
terapia de conducta, ha resultado ser superior a otros pro-
amén de la consideración de otros conceptos como las jerar-
cedimientos
quías de control o las contingencias en el procesamiento.
de
intervención
terapéutica
conocidos.
En
la
actualidad, el modelo evoluciona hacia una mayor conside-
secuencial
y
procesamiento
en
paralelo,
La psicopatología cognitiva, o perspectiva cognitiva de
ración de los componentes cognitivos relacionados con la
la psicopatología, al igual que la propia psicología cognitiva,
psicopatología (modelo cognitivo-conductual).
se caracteriza por una multiplicidad de contenidos y opcio-
El segundo gran modelo psicológico de interés para la
nes, que hace difícil su consideración como un paradigma
psicopatología, cuyos desarrollos y aportaciones para la dis-
o modelo unitario. No obstante, el enfoque cognitivo de la
ciplina se han producido en épocas más recientes que las de
psicopatología maneja ciertos conceptos que lo identifican.
los dos anteriores, es el modelo cognitivo. La perspectiva
Su objeto de estudio no se centra únicamente en el compor-
cognitiva de la psicopatología se basa en el desarrollo de la
tamiento observable, sino también en los procesos y estra-
propia psicología cognitiva, basada a su vez en los desarro-
tegias (manifiestos y encubiertos) que las personas utilizan
llos del procesamiento de información, las neurociencias,
pero también en las aportaciones de otras disciplinas psi-
sus emociones y experiencias subjetivas.
para comportarse del modo en que lo hacen, así como en
cológicas como la social, la experimental, o la personalidad.
A partir del análisis de los diferentes modelos de la psi-
En consecuencia, sus fuentes son más heterogéneas que
copatología se podría concluir la importancia que reviste un
las de la psicología conductual. Por lo tanto, deben tenerse
acercamiento
en cuenta al menos los siguientes antecedentes recientes
los tres modelos (biológico, conductual y cognitivo) tiende
de la psicología cognitiva: (1) Teoría del procesamiento de la
información; desde esta línea ha influido de forma decisiva
a enfatizar un aspecto de la problemática psicopatológica
el desarrollo de las ciencias de la computación y, a su vez, la
pectivamente]. A veces se ha sugerido la necesidad de contemplar las aportaciones de los diferentes enfoques teóricos,
simulación del procesamiento de la información del cerebro
metodológico
multidisciplinar.
Cada
uno
de
(mecanismos fisiológicos, conducta y procesos mentales, res­
humano a partir de su analogía con el funcionamiento del
en lugar de encerrarse en una sola orientación, en orden a
ordenador (se trata de estudiar los fenómenos mentales a
poder abordar las distintas facetas que implica la psicopato-
partir de procedimientos externos de simulación). (2) psicolo-
logía. Por otra parte, se ha indicado también la posibilidad
gía social cognitiva, con aportaciones esenciales como las de
de que ciertos modelos sean más apropiados para determi-
expectativa, atribución, valores, creencias, etc. (3) Psicología
nados trastornos; por ejemplo, el modelo conductual para la
de la personalidad: con aportaciones como la teoría de los
conducta neurótica, el modelo cognitivo para los fenómenos
constructos personales de Kelly. Todas estas fuentes, cada
mentales (alucinaciones, obsesiones, etc.) y el biológico para
una a su modo, han influido y están influyendo de forma fun-
los
damental en la psicopatología cognitiva. Así, mientras que la
etc.). El futuro decidirá, no obstante, sobre la validez y utili-
teoría del procesamiento de la información se ha aplicado
dad de estas u otras formas de eclecticismo, asi como de su
más a los procesos y estructuras mentales, la influencia de
coherencia epistemológica.
74
trastornos
neuropsicológicos
(demencias,
esquizofrenia,
Capitulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología a
••Términos clave
Aprendizaje vicario 72
Criterio social 46
Procesamiento en serie 66
Condicionamiento clásico 58
Criterio subjetivo 48
Procesamiento jerárquico 66
Condicionamiento operante 62
Enfermedad mental 56
Signo 56
Conductual 51
Esquema cognitivo 65
Sindrome 56
Criterio de anormalidad 42
Estímulo condicionado |EC| 61
Sintoma 56
Criterio biológico 49
Estímulo Incondicionado (El) 61
Terapia de conducta 70
Criterio estadístico 46
Procesamiento en paralelo 65
Variables encubiertas 61
•• Lecturas recomendadas
Brewin, C. (1990). Cognitive foundotions ofclinical psychotogy. Londres: LEA.
Canguilhem, G. (1971). Lo normal y lo patológico. Buenos Aires:
Siglo XXI (publicación original, 1966).
Davey, G. (Ed.) (1987). Cognitive processes and Pavlovian conditioning in humans. Chichester: Wiley.
Eisdorfer, C., Cohen, D., Kleinman, A. y Maxim, P. (Eds.) (1981).
Models for clinical psychopathology. Nueva York: Spectrum.
Giora, Z. (1975). Psychopathology. A cognitive view. Nueva York:
Gardner Press.
Ingram, R. E. (Ed.) (1986). Information processing approaches to clinical psychology. Orlando, FL.: Academic Press.
Kazdin, A. E. (1983). Historia de la modificación de conducta. Bilbao: DDB (publicación original, 1978).
Pelechano, V. (1979). Unas notas sobre el encubiertalismo contemporáneo. Análisis y Modificación de Conducta, 5, 429-456.
Rachman, S. (Ed.) (1975). Ensayos críticos al psicoanálisis. Madrid:
Taller Ediciones JB (publicación original, 1963).
Santed, M. A. y Olmedo, M. (2003) (Eds.). El marco teórico-conceptual de la psicopatología (pp. 307-360). Madrid: Klinik.
Williams, J. M., Watts, F. N., MacLeod, C. M. y Mathews, A. (1988).
Cognitive psychology and emotional disorders. Chichester:
John Wiley & Sons.
•• Referencias
Abramowitz, J. S., Fabricant, L. E., Taylor, S., Deacon, B-)., McKay,
D. y Storch, E. A. (2014). The utility of analogue studies for
understanding obsessions and compulsions. Clinical Psychology
Review, 34, 206-217.
Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. y Teasdale, J. D. (1978). Learned
helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of
Abnormal Psychology, 87, 49-74.
Angrist, B., Lee, H. K. y Gershon, S. (1974). The antagonism of
amphetamine-induced symptomatology by a neuroleptic. American Journal ofPsychiatry, 131, 817-819.
Ardila, R. (1990). ¿Qué es la síntesis experimental del comportamien­
to? Anuario de Psicología, 45, 101-107.
Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. Nueva York:
Holt, Rinehart & Winston.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Towards a unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215.
Bartlett, F. C. (1932). Remembering. Cambridge: Cambridge University Press.
Beach, H. R. (1974). Terapia de conducta. Madrid: Taller Ediciones JB
(publicación original, 1969).
Beck, A. T. (1976]. Cognitive therapy and the emotional disorders.
Nueva York: International Universities Press.
Beck, A. T., Emery, C. y Greenberg, R. C. (1986). Anxiety disorders
and phobias: A cognitive perspective. Nueva York: Basic Books.
Belloch, A. (1987). Proyecto docente para la Cátedra de Personalidad. Evaluación y Tratamientos Psicológicos: Psicopatología.
Valencia: Universidad de Valencia (Mimeo).
Belloch, A. (1993). El sueño de la razón... En V. Pelechano (Ed.), Psicologia, mitopsicologia y postpsicologia. Valencia: Alfaplús.
Belloch, A. e Ibáñez, E. (1992). Acerca del concepto de psicopatologia. En A. Belloch y E. Ibáñez (Eds.), Manual de Psicopatología.
Valencia: Promolibro.
Belloch, A. y Olabarria, B. (1993). El Modelo bio-pslco-social: un marco de referencia necesario para el psicólogo clínico. Clínica y
Salud, 4, 181-190.
Belloch, A., Del Valle, G., Morillo, C., Carrió, C. y Cabedo, E. (2009).
To seek advice or not to seek advice about the problem: The
help-seeking dilemma for obsessive-compulsive disorder. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 44, 257-264.
75
DD Manual de psicopatologia. Volumen 1
Belloch, A., Roncero, M. y Perpiñá, C. (2012). Ego-syntonicity and
Ego-dystonicity associated with upsetting intrusive cognitions.
Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 34,
94-106.
Borsboom, D. (2017). A network theoryof mental disorders. World
Psychiatry, 16, 5-13.
Borsboom, D. y Cramer, A. O. (2013). Network analysis: An integrative approach to the structure of psychopathology. Annual
Review ofClinical Psychology, 9, 91-121.
Braestrup, C., Schmiechen, R., Neef, G., Nielson, M. y Petersen, E. N.
(1982). Interactions of convulsive ligands with benzodiazepine
receptors. Science, 216, 1241-1243.
Braginsky, B. y Braginsky, D 11974). Mainstream psychology: A critique. Nueva York: Holt, Rinehart & Winston.
Breger, L. y McGaugh, J. L. (1965). Critique and reformulation of
«learning theory» approaches to psychotherapy and neurossis.
Psychological Bulletin, 63, 338-358.
Brewin, C. (1990). Cognitive foundations ofclinical psychology. Londres: LEA.
Broadbent, D. E. (1984). The Maltese Cross: A new simplistic model
for memory. Behavioral and Brain Sciences, 7, 55-94.
Buss, A. H. (1962). Two anxiety factors in psychiatric patients. Jour­
nal of Abnormal and Social Psychology, 65, 426-427.
Canguilhem, G. (1971). Lo normal y lo patológico. Buenos Aires:
Siglo XXI (publicación original, 1966).
Cattell, R. B. (1970). The integration offunctional and psychometric
requirements in a quantitative and computerized diagnostic
system. EnA.R. Mahrer (Ed.), New approaches to personality
classification. Nueva York: Columbla University Press.
Chorot, P. (1986). Perspectivas actuales y futuras de la evaluación
psicológica. En B. Sandin (Ed.), Aportaciones recientes en psicopatología. Madrid: Dykinson.
Comer, R. J. (1992). Abnormal Psychology. New York: Freeman.
Costa, E. (1983). Are benzodiazepine recognition sites functional
entities for the action of endogenous effectors or merely drug
receptors? Advances in Biochemistry and Psychopharmacology, 38, 249-259.
Davey, G. (Ed.) (1987). Cognitive processes and Pavlovian conditioning in humans. Chichester: Wiley.
Davey, G. C. (1989). UCS revaluation and conditioning models of
acquired fears. Behaviour Research and Therapy, 27, 521-528.
Davison, G. G. y Neale, J. M. (1980). Psicología de la conducta anormal. México: Limusa (publicación original, 1978).
De Vega, M. (1984). Introducción a la psicología cognitiva. Madrid:
Alianza.
Deacon, B. J. (2013). The biomedical mode of mental disorder: A critical analysis of its validity, utility, and effects on psychotherapy
research. Clinical Psychology Review, 33, 846-861.
Del Valle, G., Belloch, A. y Carrió, C. (2017). The long and complex
road in the search for treatment for mental disorders: An
analysis of the process in five groups of patients. Psychiatry
Research, 253, 1-8.
Del Valle, G., Carrió, C. y Belloch, A. (2018). Temporary stages and
motivational variables: Two complementary perspectives in the
help-seeking process for mental disorders. Revista de Psiquidtriay Salud Mental (English Edition), n (3], 176-183.
Dillon, R. F. 11985). Individual differences in cognition (Vol. 2). Orlando, FL.: Academic Press.
Eysenck, H. J. (1970). A dimensional system of Psychodiagnostics.
En A. R. Mahrer (Ed.), New approaches to personality classification. Nueva York: Columbia University Press.
Eysenck, H. J. (1979). The conditioning model of neurosis. Behavioral
and Brain Sciences, 2, 155-199.
76
Eysenck, H. J. (1983]. Prefacio. En H. J. Eysenck (Ed.). Manual de psi­
cología anormal (2.0 ed.). México: Manual Moderno (publicación
original, 1973).
Eysenck, H. J. (1985). Incubation theory of fear/anxiety. En: S. Reiss
y R. R. Bootzin (Eds.), Theoretical issues in behavior therapy.
Orlando, FL: Academic Press.
Eysenck, M. (1988). A handbook of cognitive psychology. Londres:
LEA.
Eysenck, M., y Keane, M. T. (1990). Cognitive Psychology. A student’s handbook. Hove: L.E.A.
Fernández Ballesteros, R. y Staats, A. W. (1992). Paradigmatic behavioral assessment, treatment, and evaluation: Answering the crisis in behavioral assessment. Advances in Behaviour Research
and Therapy, 14, 1-27.
Franks, C. M. (1991). Origenes, historia reciente, cuestiones actuales
y estatus futuro de la terapia de conducta: Una revisión conceptual. En V. Caballo (Ed.), Manual de técnicas de terapia y
modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI.
Frith, Ch. D. (1979). Consciousness, information processing and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 134, 225-235.
Frith, Ch. D. (1981). Schizophrenia: an abnormality of consciousness?
En G. Underwood y R. Stevens (Eds.), Aspects of consciousness
(Vol. 2). Nueva York: Academic Press.
Galdón, M. J. (2018). Proyecto docente para la cátedra de Psicopatologia. Facultad de Psicología, Universidad de Valencia. Mimeo.
Giora, Z. (1975). Psychopathology. A cognitive view. Nueva York:
Gardner Press.
Hampson, S. E. (1986). La construcción de la personalidad. Barcelona: Paidós (publicación original, 1982).
Haroutunian, V. (1991). Gross anatomy of the brain. En: K. Davis, H.
Klar y J. T. Coyle (Eds.), Foundations of Psychiatry. Philadelphia:
Saunders.
Hempel, C. H. (1973). Filosofia de la ciencia natural. Madrid: Alianza
Editorial (publicación original, 1966).
Hilgard, E. R. (1980). Consciousness in contemporary psychology.
Annual Review of Psychology, 31, 1-26.
Hirst, W. y Kalmar, D. (1987). Characterizing attentional resources.
Journal of Experimental Psychology: General, 116, 68-81.
Hollingshead, A. y Redlich, F. (1958). Social class and mental illness.
Nueva York: Wiley & Sons.
Ibáñez, E. (1980). Conducta anormal y estructuras patológicas. Aná­
lisis y Modificación de Conducta, 6, 127-137.
Ibáñez, E. (1982). La psicopatologia del procesamiento humano de
información. En I. Delclaux y J. Seoane (Eds.), Psicología cognitiva
y procesamiento humano de la información. Madrid: Pirámide.
Insel, T. R. (2010). Faulty circuits. Scientific American, 302,44-51.
Insel, T. R. (2011). Mental illness defined as disruption in neural
circuits.
Recuperado
de:
http://www.nimh.nlh.gov/about/
direclor/2011/mental-lllness-defined-as-disruptlon-ln-neuralcircuits.shtml
International Human Genome Sequencing Consortium (2001).
Initial sequencing and analysis of the human genome. Nature, 409, 860-921.
Kahneman, D. (1973). Attention and effort. Englewood Cliffs, N. J.:
Prentice Hall.
Kahneman, D. y Treisman, A. (1984). Changing views of attention
and automaticity. En R. Parasuranam y D. R. Davies (Eds.), Varieties of attention. Orlando, FL.: Academic Press.
Kazdin, A. E. (1983). Historia de la modificación de conducta. Bilbao: DDB (publicación original, 1978).
Kazdin, A. E. (1991). Sobre los aspectos conceptuales y empíricos de
la terapia de conducta. En V. Caballo (Ed.), Manual de técnicas
de terapia y modificación de conducta. Madrid: Siglo XXI.
Capitulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología @d
Kihlstrom, J. (1984). Conscious, subconscious, unconscious: a cognitive perspective. En K. S. Bowers y D. Meichenbaum (Eds.), The
unconscious reconsidered. Nueva York: Wiley & Sons.
Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R.
R., Bagby, R. M. et al. (2017). The hierarchical taxonomy of psychopathology (HITOP]: A dimensional alternative to traditional
nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126, 454-477.
Kraepelin, E. (1913): Psychiatrie. (8.a ed., Vol. 3). Leipzig: Barth.
Lam, D. C. K. y Salkovskis, P. M. (2006). An experimental investigation of the impact of biological and psychological causal
explanations on anxious and depressed patients’ perception of
a person with panic disorder. Behaviour Research and Therapy,
45, 405-411.
Lang, P. J. (1985). The cognitive psychophysiology of emotion: Fear
and anxiety. In A. H. Tuma & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and the
anxiety disorders. Hilldale, NJ: Erlbaum.
Lazarus, R. S. (1981). The stress and coping paradigm. En: C. Eisdorfer, D. Cohen, A. Kleinman y P. Maxim (Eds.), Models for clinical
psychopathology. New York: Spectrum.
Lazarus, R. S. y Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping.
New York: Springer.
Levey, A. y Martin, 1.(1987). Evaluative conditioning. En: H. J. Eysenck
e I. Martin (Eds.), Theoretical foundations of behavior therapy.
New York: Plenum Press.
Mackintosh, N. J. (1983). Conditioning and associative learning.
New York: Oxford University Press.
Magaro, P. (1976). The Construction ofmadness. Nueva York: Pergamon Press.
Maher, B. A. 11976). Introducción a la investigación en psicopatologia. Madrid: Taller de Ediciones (publicación original, 1970).
Mahoney, M. J. (1980). Abnormal Psychology. San Francisco: Harper
& Row.
Maj, M. (2005). ‘Psychiatric comorbidity: An artefact of current diagnostic systems? The British Journal of Psychiatry, 186, 182-184.
Maltzman, I. (1987). A neo-Pavlovian interpretation of the OR and
classical conditioning in humans: With comments on alcoholism and the poverty of cognitive psychology. En: G. Davey
(Ed.), Cognitive processes and Pavlovian conditioning in
humans. Chichester: Wiley.
Markon, K. E. (2010). Modeling psychopathology structure: A symptom-level analysis of axis I and II disorders. Psychological Medicine, 40, 273-288.
Martin, B. (1976) Psicología Anormal. Méjico: El Manual Moderno
(publicación original, 1973).
McKinney, W. T. (1988). Models of mental disorders: A new comparative psychiatry. Nueva York: Plenum Medical Book Company.
McNally, R. (2001). On the scientific status of cognitive appraisal
models of anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy,
39, 513-521.
Meichenbaum, D. y Gilmore, J. B. (1984). The nature of unconscious
processes: a cognitive-behavioral perspective. En: K. S. Bowers y
D. Meichenbaum (Eds.), The unconscious reconsidered. Nueva
York: Wiley.
Mineka, S., Watson, D. W.y Clark, L. A. (1998). Psychopathology:
Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Annual
Review of Psychology, 49, 377-412.
Murphy, M. y Deutsch, S. I. (1991). Neurophysiological and neurochemical basis of behavior. En K. Davis, H. Klar y J. T. Coyle (Eds.),
Foundations of psychiatry. Philadelphia: Saunders.
Mussó, J. R. (1970). Problemas y mitos metodológicos de la psicologia y la psicoterapia. Buenos Aires: Psiqué.
Norman, D. A. y Bobrow, D. G. (1975). On data-limited and resource-limited processes. Cognitive Psychology, 7,44-64.
Ohman, A. (1986). Face the beast and fear the face: Animal and
social fears as prototypes for evolutionary analyses of emotion.
Psychophysiology, 23, 123-145.
Organización Mundial de la Salud (2013). Plan de acción sobre
salud mental 2013-2020. Publicaciones OMS.
Pelechano, V. (1979). Unas notas sobre el encubiertalismo contemporáneo. Análisis y Modificación de Conducta, 5, 429-456.
Pescosolido, B. A., Martin, J. K., Long, J. S., Medina, T. R., Phelan,
J. C. y Link, B. G. (2010). A disease like any other? A decade
of change in public reactions to schizophrenia, depression, and
alcohol dependence. The American Journal of Psychiatry, 167,
1321-1330.
Plomin, R. y McGuffin, P. (2003). Psychopathology in the postgenomic era. Annual Review of Psychology, 54, 205-228.
Posner, M. I. y McLeod, P. (1982). Information processing models: in
search of elementary operations. Annual Review of Psychology,
33, 477-514.
Rachman, S.(1991). Neo-conditioning and the classical theory of fear
acquisition. Clinical Psychology Review, 11, 155-175.
Rachman, S. (2015). The evolution of behaviour therapy
and cognitive behaviour therapy. Behaviour Research
and Therapy, 64, 1-8. Rachman, S. y Eysenck, H. J.
(1966). Reply to a «critique and reformulation» of behaviour therapy. Psychological Bulletin, 65, 165-169.
Rapee, R. M. (1991). The conceptual overlap between cognition and
conditioning in clinical psychology. Clinical Psychology Review,
11, 193-203.
Read, J., Haslam, N., Sayce, L y Davies, E. (2006). Prejudice and schizophrenia: A review of the «mental illness is an illness like any
other» approach. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114, 1-16.
Reed, G. (1988). The Psychology ofanomalous experience. Buffalo,
N.Y.: Prometeus Books.
Reichenbach, H. (1964) The rise of scientific philosophy. Berkeley:
University of California Press.
Reiss, S. (1980). Pavlovian conditioning and human fear: An expectancy model. Behavior Therapy, 11, 380-396.
Rescorla, R. A. (1988). Pavlovian conditioning: It’s not what you think
it is. American Psychologist, 43, 151-160.
Rescorla, R. A. y Wagner, A. (1972). A theory of Pavlovian conditioning: Variations in the effectiveness of reinforcement and nonreinforcement. En: A. H. Black y W. F. Prokasy (Eds.), Classical
conditioning: Current research and theory (Vol. 2). New York:
Appleton-Century-Crofts.
Ribes, E. (1990). Psicología General. México: Trillas.
Robins, E. y Guze, S. B. (1970). Establishment of diagnostic validity
in psychiatric illness: Its application to schizophrenia. American
Journal of Psychiatry, 126, 983-986.
Roncero, M., Belloch, A., Perpiñá, C. y Treasure, J. (2013). Ego-syntonicity and ego-dystonicity of eating-related intrusive thoughts in
patients with eating disorders. Psychiatry Research, 208, 67-73.
Rosen, W. G. (1991). Higher cortical processes. En K. Davis, H. Klar, y J.
T. Coyle (Eds.), Foundations of psychiatry. Philadelphia: Saunders.
Rosenhan, D. L. y Seligman, M.E.P. (1984). Abnormal psychology.
New York: Norton.
Rosenzweig, M. R. y Leiman, A. L. (1989). Physiological psychology.
New York: Random House.
Rozin (1976). The evolution of intelligence. An access to cognitive
unconscious. En J. M. Sprague (Ed.) Progress in psychobiology
and physiological psychology. Nueva York: Academic Press.
Sandín, B. (1984). Hipótesis bioquímicas de la esquizofrenia. Psiquis,
5, 6-16.
77
DD Manual de psicopatología. Volumen 1
Sandin, B. (1986). Modelos etiológicos, multidimensionalidad y tratamiento de la depresión. EnB. Sandín (Ed.), Aportaciones recientes en psicopatología. Madrid: Novamedic.
Sandin, B., Sánchez-Arribas, C., Chorot, P. y Valiente, R. M. (2015).
Anxiety sensitivity, catastrophic misinterpretations and panic
self-efficacy in the prediction of panic disorder severity: Towards
a tripartite cognitive model of panic disorder. Behaviour
Research and Therapy, 67, 30-40.
Sandin, B., Chorot, P. & Fernández Trespalacios, J. L. (1989). Pavlovian conditioning and phobias: The state of the art. En P. M. G.
Emmelkamp, W. T. A. M. Everaerd, F. Kraaimaat y M. J. M. van
Son (Eds.), Fresh perspectives on anxiety disorders, pp. 71-85.
Amsterdam: Swets & Zeitlinger.
Sanford, A. J. (1985). Cognition and Cognitive Psychology. Londres:
Weidenfeld & Nicholson.
Schildkraut, J. J. (1965). The catecholamine hypothesis of affective
disorders: A review of supporting evidence. American Journal
ofPsychiatry, 122, 509-522.
Schneider, K. (1959). Clinical Psychopathology. Nueva York: Grune
& Straton.
Schneider, W. y Shiffrin, R. M. (1977). Controlled and automatic
human information processing: (1) detection, search and attention. Psychological Review, 84, 1-66.
Seligman, M. E. P. (1971). Phobias and preparedness. Behavior Therapy, 2, 307-320.
Seligman, M. E. P. y Johnston, J. C. (1973). A cognitive theory of
avoidance learning. En: F. E. McGuigan y D. M. Lumsden (Eds.),
Contemporary approaches to conditioning and learning. Washington: Winston.
Shiffrin, R. M. y Schneider, W. (1977). Controlled and automatic
human processing (2): Perceptual learning, automatic attending
and a general theory. Psychological Review, 84, 127-190.
Shiffrin, R. M. (1976). Capacity limitations in information processing,
attention and memory. En, W. K. Estes (Ed.), Handbook of lear­
ning and cognitive processes (Vol. 4). Hillsdale, N.J.: L.E.A.
Siever, L. J., Davis, K. L. y Gorman, L. K. (1991). Pathogenesis of mood
disorders. EnK. Davis, H. Klar y J. T. Coyle (Eds.), Foundations of
psychiatry. Philadelphia: Saunders.
78
Snyder, S. H. (1981). Opiate and benzodiazepine receptors. Psychosomatics, 22, 986-989.
Spelke, E., Hirst, W. y Neisser, U. (1976). Skills of divided attention.
Cognition, 4, 215-230.
Stein, D. J., Phillips, K. A., Bolton, D., Fulford, K. W. M., Sadler, J. z.
y Kendler, K. S. (2010). What is a mental/psychiatric disorder?
From DSM-IV to DSM-V. Psychological Medicine, 40, 1759-1765.
Sternberg, R. J. (1977). Intellígence, information processing and
analogical reasoning. Hillsdale, N.J.: L.E.A.
Szasz, T. S. (1972). El mito de la enfermedad mental. Méjico: Amorrortu (publicación original, 1961).
Torrents-Rodas, D., Fullana, M. A., Vervliet, B., Treanor, M., Conway,
C., Zbozinek, T. y Craske, M. G. (2015). Maximizar la terapia de
exposición: Un enfoque basado en el aprendizaje inhibitorio.
Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 20, 1-24.
Wakefield, J. C. (1992). The concept of mental disorder: on the boundary between biological facts and social values. American Psychologist, 47, 373-388.
Wakefield, J. C. (1997). Diagnosing DSM-IV-Part I: DSM-IV and the concept of disorder. Behaviour Research and Therapy, 35, 633-649.
Weckowicz, Th. (1984). Models of Mental llIness: Systems and Theories of Abnormal Psychology. Charles C. Thomas Pub Ltd. E.
Widiger, T. A. y Sankis, L. M. (2000). Adult Psychopathology: Issues
and controversies. Annual Review of Psychology, 51, 377-404.
Widiger, T. A., y Trull, T. J. (1991). Diagnosis and clinical assessment.
Annual Review of Psychology, 42, 109-133.
Willerman, L. y Cohen, D. B. (1990). Psychopathology. New York:
McGraw-Hill.
Williams, J. M., Watts, F. N., MacLeod, C. M. y Mathews, A. (1988).
Cognitive Psychology and Emotional Disorders. Chichester:
John Wiley & Sons.
Zinbarg, R. E. (1993). Information processing and classical conditioning: Implications for exposure therapy and the integration of
cognitive therapy and behavior therapy. Journal of Behaviour
Therapy and Experimental Psychiatry, 24, 129-139.
Zohar, J., Kennedy, J. L., Hollander, E. y Koran, L. M. (2004). Serotonin-1D hypothesis of obsessive-compulsive disorder: an update.
Journal of Clinical Psychiatry, 65, Supl. 14., 18-21.
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología @4
•• Autoevaluación
1.
¿Cuál de los principios que se enumeran es característico
la
psicopatología
basada
en
modelos
6.
Cuando un paciente afirma que ha perdido el apetito,
está haciendo referencia a:
de
condicionamiento?
a) Un signo.
a)
El origen de las psicopatologías radica en conflictos
que permanecen en el inconsciente.
b) Un síntoma.
b)
Las conductas anormales se producen como consecuencia del aprendizaje de, y la exposición a, estímulos y situaciones específicas.
d) Un estresor.
c)
La investigación de procesos internos, incluyendo
la experiencia subjetiva, es clave para entender las
psicopatologías.
la última vez que lo vimos, hace un mes. Cuando inda-
La familia y/o el grupo social de referencia son los
principales productores de psicopatologías.
a) Un signo.
d)
2.
de
c) Una experiencia subjetiva.
7.
Observamos que un paciente ha perdido peso desde
gamos sobre ello nos dice que no está haciendo dieta
alguna. La pérdida de peso en este caso es:
b) Un síntoma.
¿Cuál de los criterios que se enumeran es más nece-
c) Una experiencia subjetiva.
sario para entender y abordar las psicopatologías?
d) Un estresor.
a) El biológico.
8.
b) El estadístico.
La egodistonía con respecto a un síntoma o un trastorno hace referencia a:
c) El interpersonal o social.
a)
El malestar ínter-subjetivo que provocan los síntomas.
b)
La interferencia que provocan los síntomas en la
vida cotidiana.
c)
Un estado de disonancia o conflicto entre la autoimagen y lo que representa el síntoma para el individuo.
d)
Una escasa o nula consciencia del problema que
puede representar el síntoma o el trastorno.
d) Todos los anteriores de forma conjunta.
3.
Indique cuál de los principios que se enumeran es
característico
de
la
psicopatología
de
orientación
cognitiva:
a)
El origen de las psicopatologías radica en conflictos
que permanecen en el inconsciente.
b)
Las conductas anormales se producen como consecuencia de estímulos específicos.
c)
La investigación de procesos internos, incluyendo la
experiencia subjetiva, es clave para entender las psi­
copatologías.
d)
4.
9. Una «variable encubierta» es:
La familia y/o el grupo social de referencia son los
principales productores de psicopatologías.
«Psicopatológico
es
todo
comportamiento
o
a)
Una variable mediacional, no observable directamente.
b)
Una variable mediacional que se manifiesta y, por
tanto, se observa directamente cuando el individuo
interactúa con otras personas o realiza una tarea experimental controlada.
c)
Un estado del organismo que solo es cuantificable a
través de la introspección.
expe-
riencia mental que se desvía de la normalidad». Esta
afirmación se corresponde bien con el criterio:
a) Médico o biológico.
a) Una variable que no es cuantificable.
b) Psicodinámico.
c) Conductual.
10.
5.
En Psicopatología, el énfasis en el estudio de los procesos
y
funciones
tico del modelo:
a] Biomédico.
En las personas, los procesos de condicionamiento
se circunscriben o limitan a:
d) Estadístico.
mentales
anómalos
es
caracterís-
a)
Los aspectos más involuntarios y automáticos del
comportamiento.
b)
Los contenidos conscientes y controlados del procesamiento.
c)
Los elementos voluntarios, aunque no conscientes,
del comportamiento.
d)
Ninguna de las respuestas anteriores describe correctamente los procesos de condicionamiento.
b] Conductual.
c) Psicodinámico.
d) Cognitivo.
79
Manual de psicopatología. Volumen 1
en
psicopatológicas. En esencia consiste en asumir que la clasi-
situar correctamente al individuo en un sistema de diag-
psicopatológico
(o
diagnóstico
psiquiátrico)
consiste
ficación de los trastornos mentales sea algo arbitrario o bien
nóstico (o sistema de clasificación). Este proceso de asig-
que sea un reflejo de algo natural que subyace a las entida-
nación de diagnósticos a individuos se conoce como «iden-
des. Por ejemplo, podemos clasificar a las personas en altas
tificación». En este capítulo nos referiremos a los procesos
y bajas según que su estatura sea superior o inferior a 170
de
cm. Esta clasificación sería arbitraria ya que no partimos (de
clasificación
y
diagnóstico
de
los
trastornos
como
aspecto central de la psicopatología, y no tanto a los pro-
hecho lo desconocemos] de que «alto» y «bajo» reflejen de
cesos de identificación de los diagnósticos, aspecto este
forma precisa categorías reales que ocurren en la naturaleza.
último más propio de las disciplinas aplicadas de la psico-
Los sistemas de diagnóstico psiquiátrico (p. ej., el sistema
logía clínica.
DSM) suelen asumir que las entidades diagnósticas reflejan
El concepto de nosología hace referencia a la clasificación de las enfermedades. Aunque se ha producido mucho
categorías naturales, y por tanto no consisten en categorías
arbitrarias.
debate en torno a la posibilidad de conceptualizar los tras-
Más recientemente ha adquirido especial relevancia en
tornos mentales como enfermedades (i. e., como «enfermedades mentales»], en el ámbito de la psiquiatría las distin-
el ámbito de la clasificación y diagnóstico de los trastornos
mentales el concepto de taxón (véase Schmidt et al., 2004;
tas condiciones psiquiátricas suelen ser consideradas como
Waller y Meehl, 1998). El término de taxón generalmente se
enfermedades mentales. Por tanto, si se asume este supuesto de la psiquiatría, los conceptos de clasificación y nosología
utiliza para referirse a las categorías que son naturales (no a
podrían utilizarse de forma equivalente.
las categorías arbitrarias]. Waller y Meehl (1998) diferenciaron
dos significados comunes de este término: (a) Un significa-
La taxonomía es una forma particular de clasificación,
do que se refiere a términos familiares que se utilizan en el
y se refiere a la ordenación de las entidades en «categorías
ámbito científico, tales como «especies», «síndrome», «enfer-
naturales» en base a sus características similares. Dicho tér-
medad», «tipo», «categoría», y «clase latente»; en todos estos
mino hace referencia al ordenamiento de entidades de inte-
casos el término se refiere a clases no arbitrarias, es decir, a
rés científico o clínico en categorías «naturales» sobre la base
tipos naturales, (b] Una segunda acepción hace referencia
de las características clave que ellos comparten. Incluye estu-
al origen causal del tipo natural o clase no arbitraria; algu-
diar la lógica, los principios y los métodos de construcción de
nas disputas en la taxonomía de plantas y animales se han
sistemas categóricos, asi como también los procedimientos y
abordado a partir del origen filético del árbol evolutivo. Por
reglas mediante los cuales se llevan a cabo las identificacio-
ejemplo, aplicado a la psicopatología, se ha sugerido que el
nes y la adscripción a las diferentes categorías. El término de
trastorno de identidad disociativo es un verdadero taxón,
taxonomía suele aplicarse a los sistemas científicos de clasi-
es decir, es un «tipo» de condición mental con una etiología
ficación, habiéndose utilizado tanto para referirse al proceso
específica que consiste en haber sufrido abuso sexual duran-
de clasificación como, de forma más genérica, al estudio de
te la infancia.
la clasificación.
Los taxones pueden ser descritos en términos de conjuntos de objetos, como las especies biológicas (perros, lagar-
) Nosología. Se refiere a la clasificación de las enferme-
tijas, etc.) o como las enfermedades orgánicas (enfermedad
dades y asume el conocimiento etiológico de las mismas.
arterial coronaria, viruela, etc.). Representan, por tanto, ele-
Cuando se aplica a los trastornos mentales, se entiende que
mentos significativos de la naturaleza que pueden ser dis-
estos son enfermedades médicas (i. e., causados orgánica-
criminados; son algo que existen con independencia de que
mente).
seamos capaces o no de identificarlos. Cuando se trata de
2 Taxonomía. Es una forma de clasificación consistente en
ordenar las entidades en categorías en base a sus características naturales. Implica el estudio de la lógica, los princi-
una categoría arbitraria no seria un taxón sino algo dimensional. Por ejemplo, el afecto negativo o neuroticismo es un
rasgo dimensional de la personalidad. Por tanto, el hecho de
pios y los métodos de construcción de sistemas categóricos,
clasificar a alguien como «neurótico» o «no neurótico» es
y la aplicación de las reglas pertinentes.
algo arbitrario ya que no existe una categoría «real» (natural)
subyacente al neuroticismo. Dicho en otros términos, no se
trata de que una persona sea neurótica o no neurótica, sino
de que una persona pueda tener un mayor o menor nivel
Algunos autores han subrayado la distinción entre taxo-
de neuroticismo a lo largo de este rasgo (es decir, puede
nomía y clasificación sobre la base de que las categorías
ser más o menos neurótica). En psicopatología resulta de
formadas sean o no entidades naturales, respectivamente
gran interés poder determinar cuándo los fenómenos psi-
(Schmidt et al., 2004). Este es un aspecto fundamental que
copatológicos son de naturaleza taxónica (i. e., categorial)
es necesario considerar en relación con las clasificaciones
y cuándo son de naturaleza dimensional (i. e., no taxónica
♦
82
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
o arbitraria), lo cual puede llevarse a cabo a través de la
taxometría 1.
En los sistemas de clasificación categorial pueden aplicarse métodos monotéticos y politéticos. El enfoque monotéti-
Existen diversos tipos de métodos para llevar a cabo la
clasificación
psicopatológica.
Los
dos
principales
enfoques
co, o enfoque categorial clásico, requiere que deben cumplirse todos los criterios de la categoría para que un individuo
son el categorial y el dimensional. El enfoque categorial es
pueda ser diagnosticado en ella. Por ejemplo, el trastorno
el método dominante en la psiquiatría, y las clasificaciones
de la Tourette es definido por cuatro criterios (DSM-5) que
de la conducta anormal se han realizado básicamente desde
deben cumplirse en su totalidad: (1) presencia de tics moto-
la psiquiatría. Este enfoque se basa en la presencia de sig-
res múltiples; (2) persistencia durante más de un año desde
nos y síntomas, los cuales caracterizan la enfermedad men-
la aparición del primer tic; (3] comienzo antes de los 18 años,
tal. Esta se define a partir de sus características esenciales
y (4) no deberse a los efectos fisiológicos de una sustancia o
(signos y/o síntomas) que se toman como referencia para
una condición médica. El resultado de este enfoque es que
establecer
no mucha gente reúne los criterios para un trastorno dado,
el
diagnóstico.
Implica
un
proceso
dicotómico,
pues se tiene o no la enfermedad (según se reúnan o no los
y que estas personas parecerán muy similares.
criterios). Por tanto, se asume implícita o explícitamente que
El enfoque politético se basa en conjuntos de caracte-
se clasifican taxones (categorías naturales). En contraste, el
rísticas y variantes para definir los criterios, de tal forma
enfoque dimensional asume que no existen dicotomías o
que únicamente se requiere que se cumplan algunas para
tipos de conductas a clasificar cualitativamente diferentes.
ser incluido en la categoría. Por tanto, sistema politético
Las conductas se entienden como dimensiones o continuos
puede definir la categoría del trastorno sobre la base de un
que reflejan desviaciones cuantitativas respecto a los niveles
subconjunto de síntomas perteneciente a un conjunto más
considerados normales. Por ejemplo, una puntuación pato-
amplio de síntomas y posibilidades. Por ejemplo, el DSM-5
lógica
en
ansiedad
indica
únicamente
una
manifestación
especifica que para el tercer criterio del trastorno de ansie-
elevada de este síntoma de acuerdo con la curva de distribu-
dad generalizada deben cumplirse al menos tres síntomas
ción normal en la población. Cualquier punto de corte que
entre un conjunto de seis síntomas. Por tanto, pueden dar-
se establezca al respecto (algo muy común en psicología) es
se grandes variaciones entre unos y otros individuos con el
por definición un proceso arbitrario.
mismo diagnóstico. Los sistemas de diagnóstico categorial
actuales suelen aplicar un enfoque mixto, integrando ambos
enfoques (monotético y politético], aunque suele predominar
) Categoría. El término «categoría» se identifica con tér-
el enfoque politético.
minos como especie, clase, tipo y síndrome. Implica que las
entidades que forman la categoría son homogéneas entre sí
II. Relevancia de la clasificación
y el diagnóstico en
psicopatología
y que la categoría posee unos límites claros. Se aplica ordinariamente a categorías naturales (no a las categorías arbitrarias), y coinciden con el término de «taxón» (la especie
de gatos, por ejemplo, es una categoría natural). Implica un
proceso dicotómico (i. e., se pertenece o no a la categoría).
Uno de los aspectos más relevantes del nivel descriptivo
) Taxón. Un taxón es una categoría natural (no arbitraria).
de la psicopatología está asociado al fenómeno de la cla-
Categorías como perros, gatos, delfines, etc., son ejemplos
sificación y el diagnóstico. Sin embargo, la psicología de las
de taxones.
décadas de los años cincuenta y sesenta se significó por una
actitud general antidiagnóstica. De hecho, no pocos psicólogos y psiquiatras influidos bien por el psicoanálisis o bien por
1 La taxometría es un enfoque metodológico que posibilita poder
identificar la naturaleza de las entidades diagnósticas, pudiendo
diferenciar la existencia de taxones (clases naturales) de los fenómenos continuos (dimensiones, rasgos latentes, factores). Dicho
en otros términos, la metodología taxométrica nos permite diferenciar empíricamente las variables categóricas de las variables
dimensionales. Como tal es mucho más que un conjunto de procedimientos estadísticos, pues se trata de un enfoque complejo para la investigación de estructuras de la realidad objetiva.
Desde el punto de vista metodológico, cualquier procedimiento
de análisis que pueda identificar taxones puede ser considerado como taxométrico. Para obtener información detallada sobre
los procedimientos de análisis taxométricos, véase Schmidt et al.
(2004) y Waller y Meehl (1998).
la corriente antipsiquiátrica, adoptaron una actitud negativa
frente a la tarea diagnóstica, considerando inadecuada la
función de etiquetar a los sujetos en base a los principios de
los sistemas de clasificación. De hecho, en la primera versión
del
Diagnostic
and
statistical manual
of mental
disorders
(DSM-I; APA, 1952) se llevó a cabo una agrupación muy simplista de los trastornos mentales, estableciéndose únicamente tres grandes grupos de trastornos, incluyendo las psicosis
orgánicas (p. ej., reacciones esquizofrénicas), las neurosis
psicógenas (p. ej., ansiedad y depresión), y los trastornos
del carácter (trastornos de la personalidad y adicciones).
Cabe subrayar que tanto el DSM-I (APA, 1952) como el DSM-II
83
Manual de psícopatología. Volumen 1
(APA, 1968) carecían de una descripción de criterios formales
1.
y únicamente proporcionaron descripciones globales de los
Facilitar
la
comunicación
entre
profesionales,
posibili-
tando el uso de un lenguaje común entre los investiga-
trastornos mentales. Basándonos en ambos manuales, era
dores y los terapeutas para describir la psicopatología,
prácticamente imposible determinar la fiabilidad de los diag-
facilitando la replicación de trabajos de investigación, las
nósticos, lo cual no planteaba ningún inconveniente a los
acciones interdisciplinares, la homologación de los trata-
psiquiatras de la época (generalmente de orientación psicoanalítica), ya que no consideraban tan relevante la delimitación
mientos, los estudios epidemiológicos, y el análisis de la
efectividad de las terapias basadas en la evidencia. Un
de los síntomas como la dinámica de los conflictos subyacen-
sistema de clasificación representa el desarrollo de un
tes que generalmente no se expresaban de forma directa. De
lenguaje común que permite una comunicación consis-
hecho, la mayoría de los psiquiatras de corte psicoanalítico
apenas utilizaban el DSM-Il con fines diagnósticos.
tente y progresiva entre los clínicos e investigadores.
2.
Desde el ámbito de la psicología, la noción del diagnóstico
psiquiátrico
defendían
una
fue
rechazada
por
aproximación
también
conductual
de
autores
los
Los sistemas de clasificación facilitan la recuperación de
la información. Posibilitan que la información fragmen-
que
tada sea recuperada más fácilmente por la memoria.
trastornos
La sintomatología de los pacientes puede ser recordada
psicológicos. Por ejemplo, en esta línea Mischel (1968) denun-
con más facilidad desde el contexto sistemático y orga-
ció que los sistemas de diagnóstico psiquiátrico en curso,
nizado que proporcionan los sistemas de clasificación y
particularmente el DSM-I y el DSM-II, adolecían de serias
diagnóstico, haciendo que los diagnósticos sean más ági-
dificultades metodológicas en cuanto a su validez y fiabili-
les y fáciles de recordar por los clínicos. Esta es una de
dad. Así mismo, la orientación conductual inicial se oponía al
las características responsables del éxito de los sistemas
categoriales.
diagnóstico psiquiátrico básicamente porque este se basaba
en el modelo médico de enfermedad y asumía la existen-
3.
cia de causas subyacentes a las categorías sindrómicas. Una
Una de las funciones más relevantes de la clasificación es
que contribuye de forma relevante en la construcción de
aplicación relevante del enfoque conductual fue el desarrollo
la teoría, siendo en cierto modo la base de dicha teoría.
del análisis funcional de la conducta, el cual enfatizó la falta
Algunos autores han sugerido que la teoría y la clasifica-
de utilidad del diagnóstico psiquiátrico al evidenciar ciertas
ción se encuentran inextricablemente unidas (Schmidt
et al., 2004). De acuerdo con estos autores, la validación
carencias, como no aportar información sobre el sujeto individual, no permitir llevar a cabo un análisis operativo de la
de un constructo asume que la clasificación es un fenó-
conducta problema, y no prestar atención a los elementos
meno central e indispensable en la teoría; la clasificación
funcionales de dicha conducta (situaciones antecedentes y
de un trastorno forma una representación del constructo
consecuentes).
teórico necesario para establecer la base con la que se
Una consecuencia razonable que podría derivarse de las
elabora y prueba la teoría. Por ejemplo, el DSM propor-
múltiples críticas a los sistemas de clasificación tradicionales
ciona un medio para interpretar y operativizar las ideas
(de corte médico) sería el rechazo al uso de los mismos, tanto en el ámbito clínico como de investigación. Sin embargo,
teóricas abstractas en definiciones más concretas (gene-
como señalaron Carson et al. (1988), cualquier ciencia nece-
tal entre la teoría y la clasificación puede apreciarse en
ralmente
Una
integración
fundamen-
el enfoque transdiagnóstico (véase el epígrafe VI].
sita disponer de un sistema comprensivo de clasificación, ya
que los sistemas de clasificación constituyen un elemento
comportamientos).
4.
necesario para la descripción de la psicopatología. Dado que
Una implicación importante de la relación entre la clasificación y la teoría es que los sistemas de clasificación
los sistemas de clasificación ayudan a ordenar y organizar
definen e impulsan la investigación. Una prueba de esto
los conocimientos de una disciplina, aplicándolos a la psico-
es el enorme impulso que generó el DSM-III promoviendo
patología cabría afirmar que favorecen la construcción de
y estimulando la investigación de los diferentes trastor-
un marco de referencia conceptual sistemático para esta
nos mentales (muchos descritos por primera vez en este
disciplina.
manual), tanto en el ámbito psiquiátrico como en el psicológico.
Se ha señalado que la clasificación y diagnóstico cumplen numerosas funciones relacionadas tanto con la teoría
5.
Algunas ventajas específicas de la clasificación incluyen:
como con la práctica de la disciplina de que se trate. En lo
(a) acumular información y documentación sobre cada
que concierne a la psicopatología, algunos autores (Blashfield, 1984; Millon et al., 2011; Sandin, 2013; Santed y Olmedo,
categoría clínica; (b] permitir hacer predicciones desde
una perspectiva longitudinal; (c) clarificar la etiología de
2003; Schmidt et al., 2004; Vázquez et al., 2017) han enfatiza-
los trastornos, pues la posibilidad de seleccionar grupos
do diversas ventajas que puede proporcionar la clasificación
de individuos homogéneos con el mismo trastorno posi-
de la conducta anormal, entre las cuales podrían citarse las
siguientes:
factores etiopatogénicos.
84
bilita incrementar la eficacia de la investigación sobre los
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
6.
Entre las ventajas de la clasificación aplicadas al campo
ción de los modelos categorial y dimensional, siendo descrito
de la psicología clínica podrían mencionarse las siguien-
por Degerman (1972; citado por Blashfield, 1984) como un
tes: (a) poder realizar un diagnóstico más preciso, válido
«radex». Una ilustración de este modelo podría entenderse
y fiable; (b) determinar el tratamiento más adecuado apli-
al combinar un tipo especifico de trastorno (enfoque catego-
cable a cada categoría clínica; (c) predecir el curso clínico
rial) con su correspondiente nivel de gravedad [componente
del paciente y la respuesta al tratamiento; (d) determinar
dimensional].
el estatus legal del paciente en base a su funcionamiento
Un sistema categorial agrupa los trastornos mentales en
y competencia; (e) proporcionar información fiable para
diversos tipos o categorías en base a una serie de criterios
la elaboración de la historia clínica y, en su caso, de los
como rasgos definitorios. A nivel teórico, emplear un siste-
informes preceptivos.
ma de tipo categorial exige el cumplimiento de una serie
Algunos autores (p. ej., Mezzich, 1984) han señalado que
de requisitos a destacar: (1) la existencia de límites claros
un aspecto importante a considerar es que los sistemas de
entre las distintas categorías; (2) las diferentes categorías son
clasificación y diagnóstico maximizan sus ventajas cuando
mutuamente excluyentes, y (3) debe darse la homogeneidad
integran los aspectos categoriales y los dimensionales. Como
entre los miembros de una categoría. Ahora bien, desde la
ha indicado este autor, un ejemplo de ello fue la inclusión del
psicopatología es difícil apoyar dichos supuestos, fundamen-
sistema multiaxial a partir del DSM-III. Mediante este sistema
talmente como consecuencia de la presencia de altas tasas
podían establecerse las categorías de los trastornos (prime-
de comorbilidad entre diferentes trastornos (Lilienfeld et al.,
ros tres ejes) y la descripción de las características psicoso-
2013), tal y como se ha puesto de manifiesto a través de los
ciales y funcionales del paciente (dos últimos ejes), pudiendo
estudios epidemiológicos a gran escala donde se comprueba
llevarse a cabo, por tanto, un diagnóstico dual (categórico y
que la coexistencia de dos o más categorías diagnósticas
dimensional]. Una integración más reciente de ambos enfo-
del DSM en la misma persona es la regla y no la excepción
ques se ha plasmado en la psicopatología a través del nue-
(Kessler et al., 2012), o la evidencia de heterogeneidad den-
vo enfoque conocido como transdiagnóstico (Belloch, 2012;
tro de un mismo trastorno en términos de gravedad y sintomatología (First y Tasman, 2004; citado por García-Soriano,
Sandin et al., 2012).
2016), por lo que ambos fenómenos podrían reflejar ciertas
limitaciones del modelo categorial. Según esta última autora,
) Transdiagnóstico. Enfoque consistente en formalizar la
la dificultad de emplear sistemas de clasificación categoria-
psicopatología desde un conjunto de procesos cognitivos y
les se hace patente en el caso de la ansiedad y la depresión,
conductuales etiopatogénicos causales y/o de mantenimien-
donde es complejo determinar dónde está el umbral para
to, los cuales constituyen la base sobre la que se pueden
decidir si un paciente manifiesta o no el trastorno.
organizar los trastornos mentales en grupos o espectros.
En contraposición, un sistema dimensional clasifica los
casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos
más que en la asignación de categorías. Se centra, por tan-
III. Modelos de clasificación
to, en el grado en el que se puede clasificar a un individuo
en función de la gravedad con la que se presentan deter-
Clásicamente se ha venido señalando (p. ej., Skinner, 1981;
minadas dimensiones y, por tanto, proporciona una descrip-
Blashfield, 1984) que el desarrollo de los enfoques de cla-
ción de fenómenos que se distribuyen de forma continua
sificación
y que no poseen límites definidos, lo cual resulta más con-
podría
estructurales
configurarse
básicos
que
a
partir
corresponden
de
cinco
modelos
a:
gruente con el enfoque de la psicopatología, al menos desde
(1) modelos jerárquicos; (2) modelos categoriales; (3) mode-
específicamente
una perspectiva psicológica (Belloch, 1987). A pesar de que
los dimensionales; (4) modelos circumplejos, y (5) modelos
mayoritariamente
híbridos. Estos tipos diferentes de modelos no son necesa-
y dominan los principales sistemas de clasificación (Sandín
los
enfoques
categoriales
han
dominado
riamente excluyentes entre sí. Por ejemplo, existe una clara
et al., 2012), se ha planteado que la distinción entre los sis-
relación entre los modelos categoriales y los jerárquicos, por
temas categoriales (cualitativos) y los dimensionales (cuanti-
una parte, y entre los modelos dimensionales y circumplejos,
tativos) a la hora de elaborar las clasificaciones psicopatoló-
por otra; de hecho, los modelos circumplejos no son otra
gicas no tienen por qué ser excluyentes, de tal modo que se
cosa que una variante de los modelos dimensionales clási-
puede utilizar un sistema o el otro, o bien un modelo híbrido
cos (Belloch y Baños, 1986). Como indican estas autoras, el
dependiendo de la alteración que se desee estudiar. Tanto
modelo circumplejo parte del supuesto según el cual una
algunos aspectos del DSM-5 como el enfoque multiaxial del
determinada
circular,
DSM-III [Ejes I y II como representativos de tipos especificos
constituyendo la mitad del círculo la parte opuesta de la otra
de trastornos (enfoque categorial) y el Eje V como escala de
evaluación de la gravedad del trastorno (enfoque dimensio­
dimensión
adopta
una
ordenación
mitad. A su vez, el modelo híbrido representa una combina­
85
Manual de psicopatología. Volumen 1
IV. Hitos en la clasificación
de la conducta anormal
nal)] podrían corresponder a ejemplos de modelo híbrido tal
y como expondremos más adelante.
Desde la psicología conductual se han sugerido algunas
opciones de clasificación como alternativas a los sistemas
La historia de la clasificación de la conducta anormal es rela-
de
conducta
tivamente nueva y su desarrollo es aún limitado. Básicamen-
operativos. En este contexto se presentó hace ya algunas
te ha estado siempre liderada desde la psiquiatría y desde el
décadas el sistema psicológico de clasificación Psychologi-
modelo médico categorial, aunque actualmente se está pro-
cal Response Classification System (PRCS), elaborado por
duciendo un interés renovado hacia enfoque dimensional. En
Adams et al. (1977). En él se clasifican las conductas, no los
individuos, en base a seis sistemas de respuesta (motor, per-
la Tabla 3.1 hacemos una breve presentación sobre algunas
diagnóstico
ceptivo,
clásicos,
biológico,
ofreciendo
cognitivo,
criterios
emocional
y
de
social]
definidos
de las principales contribuciones al desarrollo de la clasifica-
operativamente a través de categorías de respuesta. En cier-
ción en psicopatología. Las contribuciones de Pinel, Cullen,
Kraepelin, OMS, y DSM-III fueron previamente señaladas por
to sentido, este sistema de clasificación supuso un avance
García-Soriano (2016).
con respecto a las clasificaciones psiquiátricas al uso existentes hasta ese momento ya que: (1) clasifica conductas, no
individuos; (2) las conductas están definidas operativamente,
y (3) está basado en datos objetivos más que en inferencias
(Chorot, 1990). Este sistema, a pesar de su potencial interés,
ha tenido escasa aceptación en el campo de la psicopatología, tal vez debido al enorme impacto que supuso el DSM-III
(APA, 1980).
En el reverso de los modelos dimensionales se sitúan los
modelos categoriales, típicos de la tradición clínico-médica.
En este marco se ubican los principales sistemas de clasificación oficiales en la actualidad (CIE y DSM), a pesar de que en
Los
antecedentes
de
las
clasificaciones
psiquiátricas
actuales habría que buscarlos fundamentalmente en Alemania (Kalhbaum, Kraepelin, etc.). El primer autor representa la
vertiente clínica y es un antecesor directo de Kraepelin. Este
último encarna un proceso de evolución hacia un modelo
en el que se distingue entre alteraciones constitucionales y
adquiridas, y en el que particularmente se sientan las bases
de los grandes síndromes psicóticos funcionales, base de los
que se manejan actualmente. Además, Kraepelin define las
alteraciones en términos de complejos sintomáticos en lugar
de enfermedades. Así mismo, también parece constatarse
que, hasta el momento actual sigue imperando un enfoque
la construcción de las últimas versiones del DSM se pueden
de clasificación categorial, que asume un modelo médico
encontrar matices dimensionales, referentes al peso de las
(actualmente representado por el DSM-5). Se evidencia, no
investigaciones psicométricas en su elaboración, a la inclu-
obstante, la incursión de modelos dimensionales desde el
sión de un sistema de diagnóstico multiaxial, a la irrupción
ámbito de la psicología, como el propuesto inicialmente por
de los espectros clínicamente relevantes (p. ej., en la clasifi-
Eysenck basado en las dimensiones de la personalidad. Tam-
cación del autismo y la esquizofrenia), asi como a la inclusión
bién se aprecia en la tabla cómo en los principios de la psico-
de medidas de síntomas transversales y de gravedad, cuya
patología, la enfermedad mental se basaba en la existencia
valoración es dimensional.
de alteraciones orgánicas, y que hasta Kraepelin, e incluso
5 CIE. Clasificación Internacional de las Enfermedades. Es
posteriormente, se ha dado relevancia al estudio de las psicosis frente a las neurosis.
el sistema de clasificación y diagnóstico de las enfermedades oficial de la Organización Mundial de la Salud. A partir
de la publicación en 1948 de su sexta edición (CIE-6), incluye un capítulo dedicado a la clasificación de los trastornos
) Síndrome. Conjunto de signos y síntomas que configuran
un cuadro clínico.
mentales.
Sin embargo, a partir de la teoría de Freud sobre las
neurosis parece que el panorama cambia en cierta forma.
) DSM. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
Este autor conceptualiza definitivamente las neurosis como
trastornos de origen no orgánico (psicológico] en contra de
ders. Es el sistema de clasificación y diagnóstico oficial de
los supuestos originales de Cullen, y establece dos grandes
la American Psychiatric Association. En 1952 se publica la
tipos de neurosis (psiconeurosis) según que la ansiedad fuera
primera edición de este manual (DSM-I); la última edición se
experimentada o inferida. En el primer tipo (ansiedad senti-
publicó en 2013 (DSM-5). Desde la publicación de la tercera
da) incluyó las neurosis fóbicas y las neurosis de ansiedad,
edición (DSM-III) en 1980 se ha convertido en el manual de
y en el segundo tipo (ansiedad inferida) las neurosis obse­
referencia a nivel mundial.
sivo-compulsivas y la histeria. Una diferencia fundamental
entre la descripción de las neurosis que hacen Eysenck y
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
)) Tabla 3.1. Principales hitos en el desarrollo de la clasificación de la conducta anormal
|
AUTOR
Philippe Pinel
CONTRIBUCIÓN
(1745-1826)
En 1789 publica su libro Nosographie philosophique, donde lleva a cabo una clasificación de las
enfermedades mentales.
William Cullen
(1710-1790)
Clasifica los trastornos mentales usando un enfoque basado en los sistemas biológicos utilizados para
clasificar a las plantas y a los animales.
Karl L. Kahlbaum
(1828-1899)
Incorporó a la nosología la evaluación del curso de la enfermedad.
Henry Maudsley
(1835-1918)
Sugirió clasificar los trastornos mentales sobre la base de síntomas identificables.
Emil Kraepelin
(1856-1926)
En 1883 publica el Compendio de psiquiatría, en el cual clasifica los trastornos mentales como complejos
sintomáticos, no como enfermedades.
j
Diferencia las entidades nosológicas asociadas a la demencia precoz (hebefrenia, catatonía, y demencia
paranoide) de la psicosis maníaco-depresiva (trastorno afectivo).
En su obra introduce ciertos conceptos dimensionales comunes a las psicosis (demencia precoz), al referirse
a trastornos del pensamiento, la atención, las emociones, y el negativismo.
Sigmund Freud
(1856-1939)
Clasifica los trastornos mentales en neurosis, psicosis y perversiones.
Organización Mundial
de la Salud (OMS)
(1948)
Publica la sexta edición de la Clasificación internacional de las enfermedades, traumatismos y causas
de defunción (CIE-6), incluyendo un capítulo dedicado a la clasificación de los trastornos mentales.
American Psychiatric
Association (APA)
(1952)
Publica la primera edición del DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders). Incluye tres
grandes grupos de trastornos (psicosis orgánicas, neurosis psicógenas, y trastornos del carácter).
Hans Eysenck
(1916-1997)
Delimita las dimensiones de neuroticismo, extraversión y psicoticismo, y clasifica los trastornos mentales
sobre la base de dichas dimensiones.
American Psychiatric
Association
(1980)
Con la publicación de la tercera edición del DSM (DSM-III) se produce la primera gran revolución en la
Lee A. Clark y David Watson
(1991)
Publican el modelo tripartito sobre el afecto, la ansiedad y la depresión.
Christopher G. Fairburn, Zafra
Cooper y Roz Shafran
(2003)
Establecen la primera clasificación transdiagnóstica de los trastornos mentales (aplicada a los trastornos
alimentarios).
American Psychiatric
Association
(2013; DSM-5)
Publica el primer enfoque híbrido para la clasificación de los trastornos mentales (aplicado a los trastornos
de la personalidad).
Clasifica las neurosis en neurosis experimentados (neurosis fóbicas y neurosis de ansiedad) y neurosis
inferidas (neurosis obsesivo-compulsiva e histeria).
clasificación de los trastornos mentales.
Incluye (a) criterios específicos para el diagnóstico de los trastornos mentales (basados en elementos
externos de validación), y (b) el sistema multiaxial.
Integra parcialmente aspectos del enfoque dimensional en estructuras de base categorial.
Consorcio HiTOP (Román
Primera clasificación dimensional de la psicopatología, como alternativa a las nosologías categóricas
Kotov et al., 2017)
tradicionales.
- ---------------------------------------------- ---------------------------- _—_
______________________________________________________________________ _
Nota: HITOP = Hierarchical Taxonomy of Psychopathology.
87
Manual de psicopatología. Volumen 1
Freud (ambos comparten modelos dimensionales), aparte de
son necesarios. Aunque históricamente se han presentado
las notables diferencias en cuanto a los supuestos etiológicos, se refiere a que mientras que el primero entiende las
como dos alternativas irreconciliables, debiendo optar por
uno u otro en función de la orientación teórica (desde la
neurosis y las psicosis según dimensiones independientes
psicología se ha presentado siempre como más apropiado
(asociadas a las dimensiones de personalidad, neuroticismo
el enfoque dimensional), lo cierto es que ambos enfoques
y
parecen necesarios (véase Sandin et al., 2012). Por otra parte,
psicoticismo
respectivamente),
Freud
considera
que
las
categorías de neurosis y psicosis se sitúan sobre una única
no tiene mucho sentido actualmente plantear el tema como
dimensión de «funcionamiento del yo». Este último autor
una cuestión de mera elección, optando por uno u otro
separa las neurosis de las psicosis en base a que las psicosis
enfoque en función de las preferencias teóricas pues, como
poseen mayor grado de regresión del yo que las neurosis,
indicamos atrás, disponemos de una herramienta metodoló-
y estas mayor que la normalidad (i. e., las personas no clí-
gica (la taxometría) que posibilita conocer la naturaleza de
nicas). La influencia de la clasificación de Freud desde un
los trastornos; es decir, nos permite saber si un trastorno es
modelo psicoanalitico, durante el último tramo del siglo xIX
categorial, dimensional o mixto.
y principios del xx, ha marcado las clasificaciones contemporáneas en la psicopatología. Con pequeños retoques, esta
clasificación es seguida por algunos autores recientes (p. ej.,
) Taxometría. Enfoque metodológico dirigido a identificar
la naturaleza de las entidades objeto de clasificación (o
Rosenhan y Seligman, 1984) que categorizan, de forma similar a los postulados de Freud, las fobias, pánico, ansiedad
generalizada y trastorno de estrés postraumático (TEPT) en
entidades diagnósticos). Permite detectar la existencia de
taxones (clases naturales), y diferenciarlo de los fenómenos
continuos (dimensiones).
el grupo de la ansiedad observada, y la histeria (trastornos
somatomorfos) y la disociación (trastornos disociativos] en
el grupo de la ansiedad inferida. Se asume, por tanto, que
Algunos estudios han puesto de relieve de forma con-
estos trastornos poseen como elemento central común la
sistente
ansiedad, si bien esta puede entenderse de dos formas dife-
copatológicos, entre los que se incluyen la esquizotipia, la
rentes (observada vs. no observada).
la
naturaleza
taxónica
de
algunos
dominios
psi-
disociación, el consumo de sustancias (alcohol y nicotina),
el autismo, el juego patológico, el riesgo de suicidio, la paidofilia y la psicopatía (Haslam et al., 2012, 2020; Schmidt et
) Dimensión. Una dimensión psicológica es un continuo a
al., 2004; Waller y Meehl, 1998). La esquizotipia se solapa con
lo largo del cual pueden distribuirse las puntuaciones. Por
síntomas de la esquizofrenia y del trastorno de personalidad
ejemplo, el neuroticismo es un continuo, pues un individuo
esquizotípico, y se caracteriza por el «deslizamiento cogniti-
puede puntuar más o menos en el mismo. La clasificación
vo» (percepciones inusuales, creencias mágicas; se ha asocia-
de un individuo como «neurótico» o «no neurótico» es
do a pérdida de asociaciones y pensamiento tangencial) y la
algo arbitrario, ya que no existe una categoría real (natu-
anhedonia (no disfrutar de las interacciones sociales, etc.); se
ral) de neurótico.
han constatado ambos taxones, i. e., de deslizamiento cognitivo y de anhedonia, asociados a la esquizotipia. También se
ha demostrado un taxón de la disociación, aspecto nuclear
Finalmente, en la tabla subrayamos nuevos intentos de
de
los trastornos disociativos, especialmente del trastorno
clasificar la conducta anormal desde los avances de la propia
de identidad disociativo (la disociación implica una falta de
psicología, entre los que incluyen las aportaciones del modelo
integración de las funciones de la conciencia, la memoria, la
tripartito sobre el afecto positivo, la ansiedad y la depresión
identidad, o de la percepción del medio). La evidencia sobre
(Clark y Watson, 1991), la emergencia de los nuevos sistemas
la naturaleza taxónica de la psicopatía es menos consistente,
de clasificación transdiagnósticos (Fairburn et al., 2003), y la
aunque existen datos que la avalan (la psicopatía se relacio-
reciente propuesta de clasificación dimensional de la conduc-
na estrechamente con el trastorno de personalidad antiso-
ta anormal llevada a cabo por el Consorcio HITOP (Hierarchi-
cial, el cual se asocia a la conducta criminal). Más reciente-
cal Taxonomy of Psychopathology; Kotov et al., 2017).
mente se ha sugerido que otros trastornos como el autismo,
Un tema de gran controversia en la historia de la clasifi-
la paidofilia, el juego patológico, y el riesgo de suicidio pare-
cación de la conducta anormal concierne a la disputa en la
cen tener también una naturaleza taxónica (i. e., categorial,
preponderancia entre los enfoques categorial y dimensional,
no arbitraria) (Haslam et al., 2020).
y su aplicación en el diagnóstico. El primero es un enfoque
Respecto
a
otros
trastornos
(trastornos
alimentarios,
práctico, intuitivo, y fácil de aplicar. El enfoque dimensio-
depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de la persona-
nal es más complejo, más laborioso y menos familiar. Sin
lidad, etc.) existe evidencia preliminar sobre su naturaleza no
embargo, ambos poseen ventajas e inconvenientes y ambos
taxónica (i. e., dimensional]. Por ejemplo, aunque es posible
88
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
que existan taxones relacionados con subtipos especificos de
rrollo de nuevos procedimientos terapéuticos de terapia cog-
depresión (p. ej., la depresión melancólica), no se ha demos-
nitivo-conductual
trado que exista un taxón general de depresión, siendo
como
diseñados
también de
para
trastornos
los tratamientos
especificos,
asi
psicofarmacológicos, al
esta más bien de naturaleza dimensional (p. ej., Liu, 2016).
igual que el desarrollo y utilización de nuevos instrumentos
Tampoco parece que el trastorno de ansiedad generalizada,
psicométricos para la evaluación de síntomas, conductas y
el trastorno de estrés postraumático u otros trastornos de
características de personalidad.
ansiedad sean de naturaleza taxónica (Haslam et al., 2012,
Los sistemas de clasificación imperantes son los estable-
2020). No obstante, un aspecto relevante sugerido por algu-
cidos por la American Psychiatric Association (APA) y la Orga-
nos autores (p. ej., Schmidt et al., 2004) consiste en que un
nización Mundial de la Salud (OMS). El primero corresponde
trastorno general puede ser de naturaleza dimensional, pero
a las diversas versiones del DSM (Diagnostic and Statistical
ciertas facetas o subtipos pueden ser taxones (p. ej., ciertos
Manual of Mental Disorders), y el segundo a las respectivas
subtipos del trastorno depresivo mayor como la depresión
versiones de la CIE (Clasificación Internacional de las Enfer-
melancólica, o un taxón de vulnerabilidad cognitiva al tras-
medades). En general se trata de dos sistemas paralelos
torno de pánico —similar a la sensibilidad a la ansiedad)—.
con categorías diagnósticas equiparables (existe una corres-
Parece claro, por tanto, que las diferentes variantes psicopa-
pondencia entre los códigos de diagnóstico de la CIE y las
tológicas pueden ser de naturaleza taxónica, dimensional o
categorías del DSM). De este modo, existe una gran com-
de ambas. Los sistemas de clasificación y diagnóstico debe-
patibilidad y equivalencia entre los diagnósticos de ambos
rían contemplar e integrar dichas condiciones. Resulta cuan-
sistemas. No obstante, hasta el momento actual las princi-
to menos chocante que los psicólogos clínicos defiendan a
pales pautas en la clasificación de los trastornos mentales
toda costa el modelo dimensional obviando esta evidencia.
han estado marcadas por la psiquiatría norteamericana a
Y lo que es más llamativo, muchos de los psicólogos que
través del sistema DSM, especialmente desde la publicación
defienden el enfoque dimensional no se ruborizan aplicando
del DSM-III.
indiscriminadamente puntos de corte sobre los resultados de
escalas dimensionales, con objeto de establecer categorías
A.
Primeros intentos de clasificación
de la conducta anormal
diagnósticas sobre constructos no taxónicos.
En 1934, en colaboración con la New York Academy of
V. Enfoques de clasificación
categorial: sistemas
DSMy CIE
Medicine, la American Psychiatric Association (APA) desarrolló
fied
una
nomenclatura
Nomenclature
of
conocida
como
Standard
Classi-
Disease, creada principalmente para
pacientes crónicos internos, la cual no resultó útil para el
A partir del siglo xx, el influjo del psicoanálisis en la psiquia-
elevado número de veteranos que, al final de la Segunda
tría y la psicología clínica fomentó una atmósfera de rechazo
Guerra Mundial, necesitaban ayuda psicológica al no estar
hacia la actividad clasificatoria. Desde esta perspectiva, el
representados en dicha clasificación los trastornos agudos,
diagnóstico tradicional no resultaba esencial para la prácti-
los trastornos psicofisiológicos o los trastornos de la persona-
ca terapéutica;
lidad (Widiger et al., 1991). Durante la Segunda Guerra Mun-
ocurriendo además que
diversos sintomas
pueden deberse a la misma causa, y un mismo tipo de sín-
dial, el 10% de las exclusiones del ejército de Estados Unidos
toma puede estar producido por causas múltiples. Por otro
se debieron a causas psicopatológicas y, por entonces, no se
lado, los psicólogos con tendencias conductuales criticaban
disponía de un sistema de clasificación consensuado.
el diagnóstico tradicional por su escasa consideración de
En 1948, se dio un importante paso cuando la OMS, en
la variación individual y por hacer énfasis en el concepto
su sexta edición de la CIE (la CIE-6], dedicó por primera vez
de «enfermedad». A su vez, los psicólogos con tendencias
un capítulo a la clasificación de los trastornos psiquiátricos
humanistas mostraban cierto rechazo al diagnóstico por su
(Capítulo V], como parte de la clasificación de las enfermeda-
carácter «deshumanizador», por los efectos sociales nega-
des, con el objetivo de proporcionar criterios consensuados
tivos de la «etiquetación social» y por su escaso valor en
que permitieran establecer indices de morbilidad y morta-
el desarrollo del tratamiento. Por otra parte, este panorama
lidad
comparables
internacionalmente.
Las
enfermedades
estaba también en cierto modo justificado por la escasa fia-
mentales se organizaron en tres grupos de trastornos: (1)
bilidad que mostraban los sistemas diagnósticos existentes
psicosis, (2) trastornos psiconeuróticos, y (3) trastornos del
en la época. Sin embargo, en las últimas décadas, la acti-
carácter, del comportamiento y de la inteligencia. Aunque
vidad clasificatoria en psicopatología ha tenido un franco
este capítulo fue mejorando con las sucesivas ediciones de
crecimiento.
este
la CIE, hasta su novena edición (CIE-9; WHO, 1979) las clasifi-
renovado interés por la clasificación cabe destacar el desa­
caciones eran poco descriptivas y nada operativas, ya que se
Entre
los
factores
que
han
potenciado
89
Manual de psicopatología. Volumen 1
limitaban básicamente a meros listados de trastornos, glosa-
generalmente
rios y rótulos. La CIE-9 (WHO, 1979) mantiene en el Capítulo V
estos sistemas con fines diagnósticos, ya que no necesita-
de
corte
psicoanalítico,
apenas
utilizaban
(Trastornos mentales, del comportamiento y del desarrollo
ban hacer diagnósticos por no ser relevantes en su enfoque
neurológico] los tres grupos generales de clasificación de
clínico; para ellos no era tan relevante la delimitación de los
las enfermedades mentales presentes en la versión previa
[i. e., (a) psicosis, (b) trastornos neuróticos, trastornos de la
síntomas que pudieran configurar un diagnóstico cuanto la
personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos, y (c)
se expresaban de forma directa.
dinámica de los conflictos subyacentes que generalmente no
retraso mental].
La APA publicó en 1952 el primer manual de diagnóstico
de los trastornos mentales (DSM-1), muy influido por la doc-
B.
DSM-III: revolución en la clasificación
de los trastornos mentales
trina de Meyer (1866-1959). Este autor rechazó el reduccionismo biológico de Griesinger y Kraepelin y se inclinó por identificar los trastornos mentales como patrones de reacciones
psicobiológicas de la personalidad, y no como enfermedades,
lo cual le sitúa en una posición próxima al psicoanálisis desde el momento en que este acentúa el carácter individual
de los problemas mentales y su determinación por factores
situacionales o por estresores psicológicos, sociales o físicos. La influencia de Freud en el DSM-I fue particularmente
importante, poniéndose de manifiesto a través del uso frecuente de conceptos psicoanalíticos como «mecanismos de
defensa», «neurosis» o «conflicto neurótico». No obstante, en
el manual predominó la idea de Meyer de que los trastornos
mentales son reacciones de la personalidad a los factores
sociales, y se organizaron los trastornos en tres grupos generales, que fueron denominados como psicosis orgánicas, neurosis psicógenas, y trastornos del carácter.
gada con el ClE-8, elevando a diez los grupos de trastornos.
El DSM-II abandona el concepto de «reacción» y su orientación gravita en gran medida sobre el concepto de neurosis,
asumiendo en este sentido la idea psicoanalítica de que las
neurosis son defensas contra la ansiedad; al asumir este concepto, el DSM-Il acepta también el supuesto de que en todos
estos trastornos existe un mecanismo subyacente supuestamente patológico (ya que se entendía que este mecanismo
estaba directamente relacionado con la ansiedad, y básicamente se asume que todas las neurosis son trastornos de
ansiedad).
descripción de criterios formales que sirvieran para determinar los límites de cada trastorno, incluyendo la ausencia
de (a) una definición de los síntomas y síndromes, (b) una
lista de los síntomas requeridos para efectuar el diagnóstico y (c) unos criterios objetivos para evaluar los sintomas.
únicamente
proporcionaban
descripciones
globales de los trastornos mentales, tal y como se ha hecho
en la CIE, por lo que era prácticamente imposible determinar la fiabilidad de los diagnósticos. Algunos estudios sobre
la fiabilidad de estas versiones del DSM realizados entre los
años 1950 y 1970 indicaron que esta era inferior a 0,50 (Spitzer y Wilson, 1975). De hecho, la mayoría de los psiquiatras,
90
y Horoitz (2005), «En 1980, de un solo golpe, el sistema de
diagnóstico basado en el DSM-III transformó radicalmente
la naturaleza de la enfermedad mental». En poco tiempo, la
psiquiatría se deshizo de un paradigma intelectual y adoptó un sistema de clasificación totalmente nuevo. El DSM-III
importó un modelo de diagnóstico de la medicina donde el
diagnóstico es «la piedra angular de la práctica médica y la
investigación clínica». La psiquiatría se reorganizó a sí misma
pasando de una disciplina donde el diagnóstico desempeñaba un papel marginal a otra en la que se convertía en la base
de la especialidad. El DSM-III enfatizó las categorías de enfermedad en lugar de los límites imprecisos entre la conducta
normal y anormal, dicotomías en lugar de dimensiones, y
manifiestos
en
lugar
de
mecanismos
etiológicos
subyacentes» (p. 250, citado por Sandín, 2013).
El efecto revolucionario producido por el DSM-III se ha
explicado por el uso de un nuevo paradigma (categorial)
basado en síntomas para definir los trastornos mentales.
Este nuevo paradigma no se basó en un nuevo conocimiento científico ya que, aunque incrementó el número de trastornos, no incrementó el número de conductas tratadas en
psiquiatría. Tampoco supuso un incremento de la medicalización, pues la psiquiatría ya se había encargado de hacerlo
mucho antes. Otras explicaciones que se han sugerido son
el triunfo de la ciencia sobre la ideología, y la capacidad
del DSM-III para clasificar un elevado número de problemas
Estas dos primeras ediciones del DSM carecían de una
manuales
sificación de los trastornos mentales. Como señalaron Mayes
síntomas
La segunda edición del DSM-Il (APA, 1968) fue homolo-
Estos
De acuerdo con Sandín (2013), la publicación del DSM-III en
1980 por la APA supuso la primera gran revolución en la cla-
médicos y legitimar a la psiquiatría como profesión que debe
tratar tales problemas. El DSM-III significó el triunfo de Kraepelin sobre Freud (Sandín, 2013), es decir, un cambio de un
paradigma psicosocial (dimensional] a un paradigma basado
en los síntomas (categorial). Robert Spitzer, máximo responsable de este manual, aplicó el enfoque de Kraepelin, según
el cual debían especificarse de forma rigurosa y bien definida
los criterios para el diagnóstico de cada trastorno mental.
Esta orientación, basada en el innovador trabajo de Robins y
Guze (1970) sobre criterios externos de validación diagnóstica, ya había sido utilizada con éxito a través de los Feighner
criteria (Feighner et al., 1972) y los Research Diagnostic Criteria (Spitzer et al., 1975). Este nuevo modelo de clasificación
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
de los trastornos mentales fue aprobado por las principales
El éxito del DSM-III no se debe únicamente al cambio
instituciones sanitarias norteamericanas, y se utilizó para la
revolucionario que produjo sobre la psiquiatría en sí misma,
sino también por las características del manual y sus repercu-
construcción del DSM-III.
Una innovación importante del DSM-III fue la introducción del sistema de diagnóstico multiaxial. Mediante cinco
ejes, el sistema multiaxial puede mejorar la claridad conceptual en la descripción de los casos y facilitar la organización de la información clínica, permitiendo elaborar un
plan comprensivo más útil para el manejo de cada caso.
Los tres primeros ejes se refieren a los síndromes clínicos
(Eje I), los trastornos de personalidad y trastornos especificos del desarrollo (Eje II), y los trastornos somáticos o físicos (Eje III). Los ejes cuarto y quinto, introducidos en parte
con fines de investigación, determinan la gravedad de los
siones sobre otros campos afines a la psiquiatría. Una propiedad importante del DSM-III es su carácter ateórico (neutral
en cuanto a posibles causas o teorías etiológicas), lo cual ha
facilitado su utilización por los clínicos de cualquier orientación y formación (p. ej., médica o psicológica). Este manual
ha sido utilizado con frecuencia en contextos clínicos y de
investigación
(especialmente
por
psiquiatras
y
psicólogos),
en medicina y psicología forense, en tribunales de justicia,
en las compañías de seguros, y en general en organizaciones
e instituciones relacionadas con la salud. Aunque en su concepción y desarrollo subyace el modelo biomédico, la precisión y estandarización de los criterios diagnósticos referidos
estresores psicológicos (Eje IV) y el nivel de funcionamiento
a los diferentes trastornos mentales enriqueció enormemen-
adaptativo del sujeto (Eje V). Con la utilización del enfo-
te las descripciones de la psicopatología clínica, fomentando,
que multiaxial, el DSM-III refleja que se pueden integrar las
así mismo, la creación de nuevos instrumentos para la eva-
aproximaciones categorial y dimensional en un mismo sis-
luación psicológica de los trastornos mentales, favoreciendo
tema clasificatorio. De esta forma, mientras los Ejes I, II y
con ello la investigación y la práctica de la psicología clínica.
III son de naturaleza categorial, los Ejes IV y V forman una
La revolución del DSM-III no solo afectó a la psiquiatría sino
escala
también, y especialmente, a la psicología clínica.
dimensional
donde
se
valora
cuantitativamente
el
papel de los estresores psicosociales y el funcionamiento
adaptativo. La decisión de incluir estos últimos ejes supone
c. DSM-IV y CIE-10: refinamiento
una concepción más adecuada y global de los trastornos
del enfoque basado en síntomas
mentales, además de dotar a la clasificación de un enfoque
Al igual que ocurrió con los sistemas DSM-III y CIE-9, las nue-
más bio-psico-social.
El notable incremento del número de trastornos que se
produjo en el DSM-III con respecto al DSM-II se ha interpretado como evidencia de la superior capacidad del DSM-III
para definir y clasificar un elevado número de problemas
psicológicos. La descripción precisa de muchos «nuevos»
trastornos mentales supuso dar un nuevo impulso a nuevos desarrollos de investigación y tratamiento en la psicopatología y la psicología clínica. No pocos trastornos fueron
descritos y/o establecidos por primera vez en este manual,
incluyendo
trastornos
tan
relevantes
actualmente
como
el
trastorno de estrés postraumático, el trastorno de pánico,
el autismo infantil, el trastorno de déficit de atención/hiperactividad, el trastorno de personalidad múltiple, la fuga y la
amnesia psicógenas, el trastorno de ansiedad de separación,
y la fobia social. Sin duda cabría afirmar que hay un antes
y un después del DSM-III en la clasificación categorial de los
trastornos mentales.
)
Trastorno
perturbación
mental.
i. e., el DSM-IV y la CIE-10, caminarán paralelas con evidencia
de importantes correspondencias entre ambas. Aunque las
clasificaciones de la CIE nunca han alcanzado los niveles de
precisión en las descripciones clínicas que reflejan las versiones del DSM, lo cierto es que ambos sistemas han tenido
que convivir desde hace años, y aún lo hacen ahora, debido
fundamentalmente al carácter oficial que se ha dado a la primera a nivel internacional (en algunos países es obligatorio
aplicar los criterios de la CIE en muchos centros de las redes
sanitarias públicas, incluida España).
Esto ha llevado a que el DSM adopte los códigos de diagnóstico establecidos por la CIE, homogeneizando de este
modo los diagnósticos. Así, mientras que el DSM-III incluye los códigos de la CIE-9, el DSM-IV (APA, 1994) incluye los
códigos de la CIE-9 y CIE-10 (OMS, 1993) debido a que esta
última incluye nuevos códigos para la identificación de los
diagnósticos]. Los responsables de la CIE-10, conscientes de
Síndrome
clínicamente
caracterizado
significativa
en
la
por
una
cognición,
la regulación emocional, o la conducta del individuo que
refleja una disfunción en los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen al funcionamiento mental
(DSM-5).
vas ediciones de estos dos grandes sistemas de diagnóstico,
las deficiencias de este sistema en la clasificación de los trastornos mentales, mejoraron significativamente esta versión
dotándola de mejores descripciones de los trastornos; pero
aun así, están muy lejos de las descripciones, tanto en precisión como en extensión, que aparecen en el DSM-IV. De
este modo, la clasificación de la CIE se acerca al modelo clasificatorio del DSM puesto en práctica a partir de su tercera
edición.
91
Manual de psicopatología. Volumen 1
)) Tabla 3.2. Grupos (clases] de trastornos mentales descritos en el DSM-5, y sus correspondencias con los grupos
del DSM-IV y la CIE-10
r
CIE-IO
• Retraso mental.
DSM-5
DSM-IV
• Trastornos del neurodesarrollo.
• Trastornos de inicio en la infancia, la niñez
o la adolescencia.
• Esquizofrenia, trastorno esquizotípico
y trastornos de ideas delirantes.
• Espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos.
• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
• Trastornos del humor.
• Trastornos bipolares y trastornos
• Trastornos del estado de ánimo.
• Trastornos del desarrollo psicológico.
• Trastornos del comportamiento y de las
emociones de comienzo en la infancia
y la adolescencia.
relacionados.
• Trastornos depresivos.
• Trastornos neuróticos, secundarios
a situaciones estresantes y somatomorfos.
• Trastornos de ansiedad.
• Trastornos de ansiedad.
• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos
relacionados.
• Trastornos relacionados con traumas
y estresores.
• Trastornos del comportamiento asociados
a disfunciones fisiológicas y factores
somáticos.
• Trastornos disociativos.
• Trastornos disociativos.
• Trastorno de síntomas somáticos
y trastornos relacionados.
• Trastornos somatomorfos.
• Trastornos de la conducta alimentaria
y de la ingestión de alimentos.
• Trastornos de la conducta alimentaria.
• Trastornos de la eliminación.
• Trastornos del sueño-vigilia.
• Trastornos del sueño.
• Disfunciones sexuales.
• Trastornos sexuales y de la identidad
sexual.
• Disforia de género.
• Trastornos parafílicos.
• Trastornos disruptivos, del control de
impulsos y de la conducta.
• Trastornos del control de impulsos no
clasificados en otros apartados.
• Trastornos mentales y del comportamiento
debidos al consumo de sustancias
psicoactivas.
• Trastornos relacionados con sustancias
y trastornos adictivos.
• Trastornos relacionados con sustancias.
• Trastornos mentales orgánicos, incluidos los
sintomáticos.
• Trastornos neurocognitivos.
• Delirium, demencia, trastornos amnésicos
y otros trastornos cognoscitivos.
• Trastornos de la personalidad y del
• Trastornos de la personalidad.
• Trastornos de la personalidad.
comportamiento del adulto.
• Trastornos facticios.
• Trastornos adaptativos.
• Otros trastornos mentales.
• Trastornos mentales debidos a enfermedad.
• Trastornos motores inducidos por
medicamentos y otros efectos adversos
de la medicación.
—
• Otros problemas que pueden ser objeto
de atención clínica.
♦
92
• Otros problemas que pueden ser objeto
de atención clínica.
‘
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
El DSM-IV, aparte de incrementar el número de trastornos
que inicialmente pretendió llevar a cabo un cambio de para-
mentales, mejoró significativamente los criterios y la descrip-
digma, i. e., un cambio desde un sistema categorial clásico
ción de las diferentes categorías diagnósticas. De hecho, los
basado en la coherencia de conjuntos de síntomas hacia un
criterios diagnósticos son mucho más precisos, claros y des-
sistema dimensional basado en circuitos cerebrales y eviden-
criptivos que en el DSM-III. Otra aportación importante del
cia neuroquímica. Lógicamente, una pretensión de este tipo
DSM-IV consistió en incluir de forma explícita y especifica
estaba, hoy por hoy, condenada al fracaso (véase Sandín,
los criterios de significación clínica, i. e., el requerimiento de
2013). Finalmente, el DSM-5 optó por una posición interme-
que estuviera presente un deterioro o malestar clínicamente
dia, esto es, no renunciar al enfoque categorial de base, si
significativo. Este criterio debía darse para poder efectuar el
bien introduciendo conceptos psicológicos dimensionales. El
diagnóstico respectivo, en adición a los criterios que definen
resultado ha sido un manual que refleja cambios generales y
las características propias del síndrome específico. El DSM-
conceptuales importantes, modificaciones sustantivas en las
IV no modificó sustancialmente la esencia del modelo que
definiciones categoriales de algunos trastornos, y una tímida
subyacía al DSM-III, sino que significó el éxito y el esplen-
incursión en las clasificaciones mixtas categoriales-dimensio-
dor del modelo categorial, limitándose a perfeccionar dicho
nales. Los principales cambios afectan a múltiples aspectos
manual mejorando la descripción y caracterización de los
de la clasificación de los trastornos mentales, e incluyen (1)
trastornos mentales. Así mismo, y al igual que su antecesor,
cambios en la estructura organizativa de los trastornos men-
los responsables del desarrollo del DSM-IV se esforzaron por
tales; (2) cambios en los grupos de trastornos mentales, y (3)
minimizar las inconsistencias lingüísticas con la CIE-10, así
cambios en categorías especificas de trastornos mentales.
como también por potenciar la colaboración y maximizar
las correspondencias diagnósticas. El DSM-IV ha tenido una
amplia aceptación por parte de la comunidad científica, y ha
1. Cambios en la estructura organizativa de los trastornos
mentales /dimensiones y espectros/
ejercido una enorme influencia sobre el desarrollo reciente
Tal vez uno de los cambios más significativos que introduce
de la psiquiatría, la psicopatología y la psicología clínica.
el DSM-5 en relación con su antecesor el DSM-IV se refiere a
D. El DSM-5: hacia un nuevo paradigma
fundamentalmente a través de la inclusión de dimensiones
cambios conceptuales y organizativos generales, plasmados
y espectros, así como también mediante la incorporación
Tras una larga espera por la comunidad científica, en 2013
de medidas de síntomas transversales y de gravedad clínica.
se produce la publicación del DSM-5 (APA, 2013), la cual
Sin duda, la inclusión de dimensiones/espectros ha sido una
ocurrió rodeada de una expectación y críticas sin prece-
de las principales aportaciones del DSM-5, aun cuando no
dentes. A pesar de las múltiples críticas que envolvieron su
pudiera plasmarse en la extensión y/o términos previstos
publicación, consideramos que el DSM-5 ha proporcionado
inicialmente.
importantes aportaciones; en este apartado nos referiremos
diferencia entre el DSM-5 y el DSM-IV debía ser el uso más
Según
los
propios
responsables,
la
principal
brevemente a algunos de los cambios y aportaciones más
prominente
relevantes (para una presentación más detallada, véase San-
aunque finalmente el DSM-5 debió conformarse con estable-
dín, 2013; Sandín et al., 2016; Echeburúa et al., 2014).
cer un marco estructural abierto que posibilite una nueva
El DSM-5 incluyó aspectos como la incorporación de los
de
parámetros
dimensionales
en
el
primero,
conceptualización y reorganización de los síndromes y las
avances neurocientificos en psicopatología y psiquiatría, la
categorías diagnósticas sobre la base de dimensiones psico-
posibilidad de añadir criterios dimensionales a los trastor-
patológicas relevantes (Sandín, 2013). Esta idea de integrar
nos, y la necesidad de delimitar los trastornos según el ciclo
dimensiones psicológicas con categorías y síndromes diag-
vital, el género y las características culturales. El proceso de
nósticos es consistente con los nuevos avances de la psico-
elaboración, desde 1999, fue complejo y minucioso mediante
logía clínica en el campo del transdiagnóstico (Sandín et al.,
la participación de múltiples grupos de trabajo que revisaron
2012). Aunque, de hecho, el único ejemplo de clasificación
(a) la evidencia de la literatura validada empíricamente (des-
dimensional propiamente dicha se intentó con los trastor-
de la publicación del DSM-IV); (b) la realización de ensayos de
campo; (c) la apertura de la información a la opinión pública
nos de personalidad, cuyo fruto finalmente quedó relegado
a la Sección III del manual, como modelo emergente que
de profesionales, y (d) la revisión de los criterios de diagnós-
debe investigarse en el futuro, en lugar de aparecer en la
tico. El DSM-5 incluye 22 grupos generales de trastornos (en
Sección II (Criterios diagnósticos y códigos).
la Tabla 3.2 se presenta una comparativa de los grupos del
DSM-5 con los del DSM-IV y CIE-10).
Por otra parte, el intento de incorporar parámetros dimensionales para agrupar los trastornos mentales se tradujo bási-
Este nuevo sistema de clasificación no consistió simple-
camente en agregar especificadores de gravedad acompa-
mente en un intento de mejora del modelo anterior (como
ñados de las correspondientes dimensiones subyacentes. La
ocurrió con el DSM-IV respecto a la versión anterior], sino
delimitación de las dimensiones clínicamente relevantes para
93
Manual de psicopatología. Volumen 1
las diferentes agrupaciones de trastornos se estableció par-
estudio que puedan favorecer el diagnóstico y tratamiento
tiendo de once elementos externos de validación (véase la
del trastorno. La segundas consisten en instrumentos varios
Tabla 3.3). Algunos de estos elementos, tales como la simili-
de evaluación de la gravedad del trastorno (medidas especi-
tud de síntomas, los factores genéticos y neurofisiológicos, la
ficas para cada trastorno mental). Como ocurre con el resto
evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, ya
de escalas de evaluación, la mayor parte de ellas se encuen-
fueron utilizados por Robins y Guze (1970), aunque con una
tran fuera del manual (ambos tipos pueden obtenerse a tra-
finalidad muy diferente, i. e., definir trastornos categoriales
vés del siguiente enlace: www.psychiatry.org/dsm5).
en lugar de agrupar trastornos sobre la base de un espectro
común (Sandin, 2013).
Otros cambios generales asociados al DSM-5 incluyen
modificaciones referidas a descripciones de los trastornos
según las etapas del ciclo vital, y a la supresión del sistema
multiaxial. El primero se refiere a modificaciones que afec-
)) Tabla 3.3. Criterios externos de validación compartidos,
sugeridos para la agrupación de trastornos en dimensiones/
espectros propuestos por el grupo de trabajo de
Diagnóstico de Espectros del DSM-5
tan a algunas de las descripciones clínicas de los criterios
para un mejor ajuste al ciclo vital, especialmente a las etapas
más tempranas (p. ej., se incluyen criterios del TEPT específicos para los niños que no superan los seis años de edad).
En una línea similar, el DSM-5 establece un nuevo grupo
CRITERIOS EXTERNOS DE VALIDACIÓN
de trastornos asociados al proceso del desarrollo del ciclo
• Sustratos neurológicos (p. ej. circuitos de temor o recompensa).
vital (i. e., grupo de «Trastornos del neurodesarrollo»). Como
• Biomarcadores.
colofón de este posicionamiento de integración de variantes
• Antecedentes comportamentales.
del proceso evolutivo, se refleja un cambio formal en la orga-
• Procesos cognitivos y emocionales.
nización de la presentación de los trastornos en el manual
• Factores de riesgo genético.
(el orden de los trastornos con que aparecen en el manual se
• Familiaridad (p. ej., factores relacionados con interacciones
familiares).
relaciona con el ciclo vital, es decir, con la edad en que suele
• Factores de riesgo ambientales causales
manifestarse de forma más típica; en las anteriores ediciones
• Similitud de síntomas.
del manual no parecía existir ningún criterio al respecto]. Un
• Altas tasas de comorbilidad entre trastornos según definiciones
actuales.
ma multiaxial. Los responsables del DSM-5 no ha aportado
• Evolución de la enfermedad.
ninguna justificación sobre ello, más allá de insinuar que la
• Respuesta al tratamiento.
naturaleza biológica de todos los trastornos mentales justifi-
cambio aparentemente negativo es la supresión del siste-
ca la no inclusión de este sistema (a pesar de haber demosNota: Adaptado de Hyman (2012, p. 12).
trado sobradamente su utilidad clínica].
2. Cambios en los grupos de trastornos
Desafortunadamente,
dimensional
los
clasificación
nuevo manual tiene que ver con la reorganización general
discapacidad
plasmados
intelectual
en
Un segundo tipo de cambios que pueden observarse en el
de los trastornos mentales, con el consiguiente efecto sobre
la
tímidamente
de
nuevo DSM-5, afectando principalmente a los criterios de
de
quedado
conceptos
el
diagnóstico
han
del
los grupos (clases] de trastornos. Como puede apreciarse en
desarrollo intelectual; dimensiones conceptual, social y prác-
(trastorno
la Tabla 3.2, el DSM-5 clasifica los trastornos mentales sobre
tica), el trastorno del espectro del autismo (dimensiones de
la base de 22 grupos o clases generales de trastornos. Con-
comunicación
trasta con los 17 grupos del DSM-IV y, más aun, con los 10
social
y
conductas
restrictivas/repetitivas),
el
espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
grupos de la CIE-10 (en dicha tabla se establecen, de forma
(dimensiones
aproximada, las correspondencias entre los grupos corres-
de
delirios,
alucinaciones,
pensamiento/len-
guaje desorganizado, conducta psicomotora anormal, y síntomas negativos), y los trastornos neurocognitivos (dimensiones de atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje
y memoria, lenguajes, perceptivo-motora, y cognición social).
pondientes a estos tres sistemas de clasificación).
Un cambio importante con respecto al DSM-IV es la
sustitución del grupo clásico dedicado a la infancia y a adolescencia por el actual grupo de «Trastornos del neurode-
El pretendido enfoque dimensional del DSM-5 se reflejó
sarrollo». Llama la atención la creación de este grupo con
también en la inclusión de medidas transversales (cross-cu-
pretensiones de estar fundamentado etiológicamente, lo que
tting) y de gravedad clínica. Las primeras se encuentran
en consecuencia obliga a dejar fuera de él a diversos tras-
en su mayoría fuera del propio manual, y consisten en ins-
tornos descritos anteriormente en el grupo de trastornos de
trumentos dirigidos a efectuar evaluaciones diversas sobre
la infancia/adolescencia. Con este nuevo grupo se eviden-
síntomas transversales, para identificar áreas adicionales de
cia el énfasis que hace DSM-5 en el modelo biomédico, al
94
Capitulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
Los cambios referidos a las nuevas denominaciones de
igual que ocurre con la nueva denominación de grupo de
«Trastornos
neurocognitivos»
(estos
trastornos
se
definen
los trastornos mentales son menos relevantes, aunque pue-
en el DSM-IV como «trastornos cognoscitivos»). Otros cam-
den suponer implicaciones importantes si afectan a la con-
bios relevantes incluyen: (a) la fragmentación del grupo de
ceptualización
los trastornos de ansiedad en tres grupos («Trastornos de
denominaciones como las del trastorno del desarrollo inte-
del
trastorno.
Por
ejemplo,
algunas
nuevas
ansiedad», «Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos rela-
lectual (antes retraso mental), trastorno depresivo persisten-
cionados» y «Trastornos relacionados con traumas y estre-
te (antes distimia), o disforia de género (antes trastorno de
sores»]; (b] la división del grupo de trastornos del estado
la identidad sexual), no suelen implicar cambios sustantivos
de ánimo en dos grupos («Trastornos bipolares y trastornos
relevantes en la definición y/o caracterización del trastorno.
relacionados» y «Trastornos depresivos»], y (c) la creación de
Otras modificaciones, en cambio, si tienen implicaciones clí­
tres grupos [«Disfunciones sexuales», «Disforia de género», y
nico-diagnósticas, tales como las relacionadas con la separa-
«Trastornos parafilicos»] a partir del grupo genérico anterior
ción entre los diagnósticos de trastorno de pánico y agorafo-
de trastornos sexuales y de la identidad sexual. Aparte de la
bia o, en los trastornos disociativos, la integración de la fuga
desagrupación de los trastornos sexuales, justificada por la
disociativa en la amnesia disociativa.
diferente naturaleza de cada uno de los tres nuevos grupos,
el resto de desagrupaciones podría justificarse por el intento
de asumir dimensiones (o espectros] diferenciales para cada
uno de estos grupos, que de por sí podrían resultar excesivamente heterogéneos.
Una consideración especial merecen los trastornos que,
estando presentes en el DSM-IV, han sido suprimidos en el
DSM-5. No obstante, tal vez ocurra algo similar a lo indicado
para los cambios de denominación evidenciados en algunos
trastornos; es decir, mientras que en algunos casos es asumible y posiblemente apropiado el hecho de suprimir entidades
3. Cambios en categorías especificas de trastornos
obsoletas, en otros puede resultar al menos polémico. Por
mentales
ejemplo, en lo que concierne a los largamente consolidados
Este tipo de cambios afecta a múltiples categorías y subtipos
de trastornos mentales. Los cambios pueden referirse a la
descripción de nuevos tipos de trastornos mentales, a cambios en la denominación de trastornos mentales recogidos
en el DSM-IV, o a la supresión de algunos trastornos. Entre los
nuevos tipos de trastornos mentales sugeridos por el DSM-5
caben destacarse el trastorno de síntomas somáticos (sustituye principalmente a los trastornos de somatización y de
dolor], el trastorno neurocognitivo leve, el trastorno de desregulación del ánimo disruptivo, el trastorno de atracones, y
el trastorno de ansiedad hacia la enfermedad. Salvo los dos
últimos (el trastorno de atracones ya estaba predefinido en
el DSM-IV, y el trastorno de ansiedad a la enfermedad es una
mera «reconceptualización» de la hipocondría), los demás
trastornos han sido duramente criticados. Los tres primeros
implican una inflación innecesaria del número de diagnósticos, ya que, de acuerdo con los criterios de estos nuevos
trastornos, (a) es factible diagnosticar un trastorno mental
(trastorno
de
sintomas
somáticos)
en
cualquier
paciente
médico por el mero hecho de tener una enfermedad con
trastornos somatoformes, la supresión de los trastornos de
somatización y de dolor puede ser razonable, dada la ambigüedad diagnóstica que les caracterizaba; sin embargo, no
resulta tan clara la supresión de la hipocondría. Por otra parte, ha llamado la atención la supresión de los tipos clásicos
de
esquizofrenia
(paranoide,
desorganizada
y
catatónica],
aunque el DSM-5 lo ha justificado por la escasa validez de
estos tipos. Finalmente, merece la pena subrayar la oposición de gran parte del colectivo científico a la supresión de
algunos tipos de trastornos que en el DSM-5 han quedado
englobados en la categoría de «Trastorno del espectro del
autismo», tales como el trastorno de Asperger, o el síndrome
de Rett. La inclusión de estos trastornos en el espectro del
autismo implica incrementar de facto el número de autistas
diagnosticados (al incluirse como tal el sindrome de Asperger), así como la pérdida de un diagnóstico válido aplicado
previamente al síndrome de Rett (Rutter, 2013).
4. Comentario sobre las aportaciones, limitaciones y criticas relacionadas con el DSM-5
elevada sintomatología somática (un porcentaje muy elevado de pacientes con cáncer tendrían también este trastorno
A modo de comentario final desearíamos hacer alusión a
mental, especialmente al haberse excluido el criterio de la no
algunas de las principales limitaciones o críticas que se han
explicación médica de los síntomas); (b) un porcentaje eleva-
vertido en relación con el DSM-5. Estas han procedido desde
do de niños exhiben síntomas de cambios en el estado de
múltiples y diferentes ámbitos de la psicología y la psiquia-
ánimo [desregulación) disruptivos por «comportarse como
niños», sin que necesariamente presuponga que se trata de
tría, incluyendo sociedades o instituciones de prestigio como
un trastorno mental, y (c) el declive cognitivo natural (p. ej.,
American Psychological Association], el National Institute of
pérdida de memoria] que se produce durante la vejez puede
Mental Health (NIMH), a través de su director Thomas Insel,
ser
la British Psychological Society (BPS), o incluso desde el coor-
erróneamente
diagnosticado
e., trastorno neurocognitivo leve].
como
trastorno
mental
(i.
la SHP (Society for Humanistic Psychology, División 32 de la
dinador del DSM-IV (Allen Frances]. Los puntos más críticos
95
Manual de psicopatología. Volumen 1
del nuevo sistema han sido la expansión del sistema diag-
ficatorio (autismo, esquizofrenia, etc.), además de un nuevo
nóstico (creación de nuevos trastornos] y la reducción de los
enfoque
umbrales en algunas categorías diagnósticas existentes, que
trastornos de personalidad (en la sección III del DSM-5), asi
podrían dar lugar a una inflación de diagnósticos creando
como también un esquema de evaluación dimensional (eva-
falsas epidemias de trastornos mentales.
luaciones transversales y sobre gravedad), todo ello supone
hibrido
(categorial/dimensional]
para
clasificar
los
El NIMH, a través de su director Thomas Insel, manifiesta
un avance importante hacia una clasificación más válida de
que este sistema de diagnóstico no es válido por basarse en
la psicopatología. En suma, entre las aportaciones del DSM-5
síntomas clínicos en lugar de hacerlo en la biología como
se encuentra, sin duda, el hecho de llevar a cabo un cierto
el resto de la medicina. Este autor, como sustitución del
acercamiento
entre
DSM-5 apuesta por una clasificación dimensional, el sistema
combinando
síndromes
Research Domains Criteria (RDoC), que pretende mejorar el
diagnóstico psiquiátrico por una «medicina de precisión».
nes
psicopatológicas
los
modelos
categorial
y
clínicos
(categorial]
con
dimensio-
clínicamente
relevantes
psicológicas
dimensional,
(dimensional).
Desde otra perspectiva, la Asociación Británica de Psicología (British Psychological Society, BPS) defiende dar menos
E. La CIE-11: ¿acercamiento al DSM-5?
importancia al diagnóstico psiquiátrico y más a otro tipo de
análisis más biopsicosocial. También ha sido criticada la desaparición de la evaluación multiaxial introducida en el DSM-III.
En el DSM-5 los tres primeros ejes se funden en uno ya que
se asume que no hay diferencias entre los conceptos asociados a cada eje (trastorno mental, trastorno de personalidad,
Aunque la 11.a edición de la CIE aún no se ha publicado;
desde hace más de dos años circulan borradores sobre sus
posibles características (su publicación estaba prevista para
2018). Lo que refleja este periodo de borradores no solo no
presupone ningún cambio de paradigma, pues ni siquiera
y enfermedad médica). La desaparición del Eje IV ha sido
parece implicar mejoras especialmente relevantes con res-
criticada desde diversos campos de la psicología (especial-
pecto al DSM-5. El salto a un nuevo paradigma desde el mar-
mente desde los tratamientos de corte sistémico y familiar)
co categorial parece inviable en estos momentos, y lo más
y la psiquiatría. Por otra parte, la ausencia del Eje V supone
que puede hacer la CIE-11 es continuar con el enfoque cate-
perder una evaluación dimensional del caso integrada en el
gorial y la adición de un pequeño «lavado de cara» con ingre-
diagnóstico clínico.
dientes dimensionales (i. e., adición de algunos espectros o
La mayor frustración de Kupfer (coordinador del DSM-5)
no fue tanto el no haber podido implementar un cambio de
paradigma cuanto que el anhelado cambio no pudiera plasmarse y sustentarse en la biología y la neurociencia (genética, biomarcadores, circuitos cerebrales, neuroquimica, etc.),
es decir, en lo que Bracken et al. (2012) han enfatizado como
paradigma tecnológico de la psiquiatría. No obstante, ya desde la propia psiquiatría científica algunos autores han alertado de este peligro, subrayando que una definición de la
dimensiones). La CIE-11 clasifica los trastornos mentales en
el
grupo
del
neurodesarrollo.
síndromes
de
Trastornos
Estos
caracterizados
mentales,
trastornos
por
del
comportamiento
son
definidos
perturbaciones
o
como
significativas
cognitivas, de la regulación emocional o conductuales en el
individuo, que reflejan una disfunción en los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen al funcionamiento mental o conductual. La CIE-11 clasifica 21 grupos
generales de trastornos mentales en el Capítulo 6 (Tabla 3.4).
psiquiatría como neurociencia aplicada revaloriza el cerebro
Un primer aspecto que llama la atención en esta nueva
pero la conduce a una disciplina sin mente, sin sociedad y sin
clasificación es su semejanza con la categorización estable-
cultura (Bracken et al., 2012). Aparte de los problemas que
cida recientemente por el DSM-5, existiendo una correspon-
puede suponer el diagnóstico de nuevos trastornos, como
dencia casi perfecta con este en los grupos de trastornos
el trastorno neurocognitivo leve o el trastorno de síntomas
establecidos (véase la Tabla 3.4). Este acercamiento al siste-
somáticos, y aunque se reafirme su carácter ateórico, no
ma DSM ha supuesto que la CIE haya incrementado signifi-
pocos autores consideran que el DSM-5 sigue impregnado
cativamente el número de grupos de trastornos (ha duplica-
del modelo médico, o bien es un intento artificial de expli-
do el número de grupos de la CIE-10]. Aunque aún no se ha
car los trastornos desde la biología (Sandín, 2013). De hecho,
publicado la versión definitiva, comentamos a continuación
desde ambos contextos (el psicológico y el médico) podría
algunos de los cambios generales que supone esta nueva
afirmarse que el DSM-5 supone una evolución, pero no una
edición de la CIE.
revolución.
En primer lugar parece que los principales grupos de
A nuestro juicio, los puntos fuertes del DSM-5 parecen
trastornos vigentes actualmente en el DSM-5 se reproducen
estar determinados por la integración, aunque tímida, de
bastante fielmente en el sistema de la CIE-11. No obstante, se
conceptos dimensionales en la clasificación psicopatológica. Aunque inicialmente solo haya conseguido introducir
aprecian algunos cambios importantes que merece la pena
algunos espectros o dimensiones en el marco general clasi-
rencia que apreciamos en relación con la clasificación del
96
comentar, aunque solo sea brevemente. Una primera dife-
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
)) Tabla 3.4. Grupos (clases) de trastornos mentales descritos en la CIE-11, y sus correspondencias con los grupos del DSM-5
r
CIE-11
DSM-5
• Trastornos del neurodesarrollo.
• Trastornos del neurodesarrollo.
• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios.
• Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
• Catatonia.
• Trastornos del estado de ánimo.
• Trastornos bipolares y trastornos relacionados.
• Trastornos depresivos.
• Trastornos de ansiedad 0 relacionados con el miedo.
• Trastornos de ansiedad.
• Trastorno obsesivo-compulsivo o trastornos relacionados.
• Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.
• Trastornos asociados específicamente con el estrés.
• Trastornos relacionados con traumas y estresores.
• Trastornos disociativos.
• Trastornos disociativos.
• Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos.
• Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos.
• Trastornos de la eliminación.
• Trastornos de la eliminación.
• Trastornos de distrés corporal o experiencia corporal.
• Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados.
• Trastornos por consumo de sustancias o conductas adictivas.
• Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos.
• Trastornos de control de impulsos.
• Conducta disruptiva o trastornos disociales.
• Trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta.
• Trastornos de la personalidad y rasgos relacionados.
• Trastornos de la personalidad.
• Trastornos parafílicos.
• Trastornos parafílicos.
• Trastornos facticios.
• Trastornos neurocognitivos.
• Trastornos neurocognitivos.
• Trastornos mentales o del comportamiento asociados
al embarazo, el parto y el puerperio.
• 6E40 Factores psicológicos o comportamentales que afectan
a trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar.
• Síndromes mentales o comportamentales secundarios asociados
a trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar.
• Trastornos del sueño-vigilia.
• Disfunciones sexuales.
• Disforia de género.
• Otros trastornos mentales.
• Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos
adversos de la medicación.
• Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Nota. Los grupos CIE-11 se basan en el borrador de esta edición recuperado el 18 de mayo de 2020 de: https://icd.who.int/en.
En negrita se indican los grupos de la CIE-11 no recogidos como tales en el DSM-5 (excluyendo los dos grupos residuales).
DSM-5 es la presencia de un nuevo grupo no presente en
rio (durante las seis semanas tras el parto), los cuales implican
este último, el cual ha sido denominado como Trastornos
aspectos mentales y comportamentales significativos. En el
mentales o del comportamiento asociados al embarazo, el
caso de que también se cumplieran los criterios para el diag-
parto o el puerperio. Este grupo se refiere a síndromes en la
nóstico de algún trastorno mental específico, también debe-
mujer asociados a los periodos de gestación, parto y puerpe­
ría asignarse este último trastorno.
97
Manual de psicopatología. Volumen 1
En segundo lugar, se propone la independencia de algu-
mente grave (p. ej., personas que han estado expuestas a
nos grupos (catatonia, trastornos del control de impulsos, y
condiciones estresantes muy graves durante gran parte de
trastornos facticios) que en el DSM-5 son subsumidos por
su vida, tales como las que se dan en veteranos de guerra,
grupos más amplios; i. e., la catatonía se integra en el grupo
niños menores expuestos a abuso físico o sexual, etc.).
del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticOs; los trastornos del control de impulsos se integran en
En lo que concierne a la inclusión de la categoría de
«Trastorno
de
el grupo de trastornos disruptivos, del control de impulsos
como
avance
y de la conducta; y los trastornos facticios son integrados
a pérdidas afectivas que se mantienen durante un tiempo
por DSM-5 en el grupo de trastorno de síntomas somáticos
prolongado (más de seis meses). Así mismo, podría servir
y trastornos relacionados.
para esclarecer la controversia suscitada a partir del DSM-5
Por otra parte, el borrador actual de la CIE-11 refleja algu-
un
duelo
prolongado»,
clarificador
de
podría
los
ser
entendido
trastornos
asociados
sobre la conveniencia o no de la inclusión de las reacciones
nos cambios que podrían ser de gran relevancia, ya que impli-
depresivas como un trastorno depresivo mayor o como un
can cambios de ubicación en algunos trastornos y su salida
trastorno de duelo. Sorprende, no obstante, que el «duelo
del grupo de los trastornos mentales. En concreto, según esta
no complicado» se codifique fuera del subgrupo de trastor-
nueva versión de la OMS, los trastornos del sueño, el tras-
nos asociados específicamente con el estrés, y fuera del
torno de estrés agudo, y los trastornos sexuales dejan de
Capítulo 6. El duelo no complicado es categorizado por la
ser considerados como trastornos mentales. Más especifica-
CIE-11 en el Capítulo 24, en el subgrupo de «Factores que
mente, los trastornos del sueño-vigilia, que siempre han sido
afectan el estado de salud. Problemas asociados con la
considerados como trastornos mentales, se codifican ahora
ausencia, pérdida o muerte de otras personas.
en un nuevo capítulo (Capítulo 7) de la CIE-11 relacionado
Merece la pena subrayar la exclusión de los trastornos
únicamente con este tipo de trastornos (incluye los clásicos
sexuales (disfunciones sexuales y disforia de género) como
trastornos del sueño: insomnio, hipersomnolencia, parasomnias, relacionados con la respiración, etc.). Llama la atención
trastornos mentales. Las disfunciones sexuales son codificadas por la CIE-11 en el Capítulo 17 («Condiciones relacio-
que la CIE-11 dedique un capítulo entero a los trastornos del
nadas con la salud sexual»], por tanto, fuera del capítulo
sueño-vigilia (pues un único capítulo se dedica, así mismo, a
dedicado a los trastornos mentales. Así mismo, se vuelve a
todos los trastornos mentales).
la tradicional separación entre disfunción y dolor sexuales,
De modo similar, dejan de ser considerados como tras-
superada en el DSM-5, al diferenciar los trastornos de dolor
tornos mentales las reacciones de estrés agudo (conocido
sexual de las disfunciones sexuales. También sale del Capí-
en el DSM-5 como «Trastorno de estrés agudo»). Estos tras-
tulo 6 la denominada aquí como incongruencia de género,
tornos se clasifican en el Capítulo 24 («Factores que afectan
conocida
el estado de salud o el contacto con los servicios de salud»)
sexual, y en el DSM-5 como disforia de género, ubicándose
de la CIE-11 como reacción de estrés aguda, en el subgru-
ahora en el Capítulo 17. Esta nueva denominación va en línea
tradicionalmente
como
trastorno
de
la
identidad
po de «Factores que afectan el estado de salud. Problemas
con las actuales reivindicaciones de los grupos LGTB (lesbia-
asociados con sucesos de daño o traumáticos». El TEPT, no
nas-gais-transexuales-bisexuales).
obstante, se mantiene en el grupo de «Trastornos asociados
Merece la pena resaltar también la consideración como
específicamente con el estrés». En este grupo de trastornos
trastorno mental del trastorno de adicción a los juegos (jue-
mentales, la CIE-11 incluye como novedad, además de otros
gos digitales o videojuegos] (gaming disorder], bien a través
trastornos,
complejo
de internet (online) o de forma offline. Este trastorno no
y el trastorno de duelo prolongado. El TEPT-complejo, ade-
debe confundirse con el trastorno de juego (o juego patoló-
más de cumplir los criterios para el diagnóstico del TEPT, se
gico; gambling disorder), el cual hace alusión a jugar dinero
caracteriza por: (1) problemas graves y generalizados en la
(apuestas, etc.). Este último trastorno ya fue incluido como
el
trastorno
de
estrés
postraumático
regulación del afecto; (2) creencias persistentes sobre uno
conducta adictiva en el DSM-5. La adicción a los juegos tam-
mismo como disminuido, abatido o inútil, acompañado de
bién fue propuesta inicialmente por el DSM-5, pero fue eli-
sentimientos profundos y generalizados de vergüenza, culpa
minada posteriormente debido a las críticas sufridas desde
o fracaso relacionados con el suceso traumático, y (3) difi-
distintos ámbitos de la comunidad científica y no científica.
cultades persistentes para mantener relaciones y sentirse
Un cambio llamativo es la ubicación de la hipocondría
cerca de otras personas. Estas perturbaciones deben causar
en el grupo de «Trastorno obsesivo-compulsivo o trastornos
un deterioro significativo en las diferentes áreas de funcio-
relacionados», separándola del grupo de los trastornos soma-
namiento (personales, sociales, etc.). El diagnóstico de este
tomorfos
trastorno excluye el diagnóstico de TEPT. El TEPT-complejo
somática. Esto supone mantener en el sistema nosológico
o
trastornos
relacionados
con
la
sintomatología
suele asociarse a personas que han vivido múltiples sucesos
este clásico trastorno (parcialmente equivalente al «trastor-
traumáticos, un trauma prolongado, o un trauma especial­
no de ansiedad a la enfermedad del DSM-5»], nombre más
98
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
que arraigado en la psiquiatría y psicología clínica occidenta-
dimensionales. La mayor parte de estos intentos se basan
les (aunque eliminado en el DSM-5), y organizar este trastor-
en la psicología, destacando entre ellos el Hierarchical Taxo-
no, por primera vez, como un trastorno emparentado con el
nomy of Psychopathology (HiTOP). Desde la medicina, así
trastorno obsesivo-compulsivo.
mismo, se está desarrollando otro sistema dimensional cono-
En suma, aunque solo nos hemos referido a algunos
cido como Research Domain Criteria (RDoC), aunque princi-
aspectos generales del borrador de la CIE-11, no parece que
palmente fundamentado en conceptos biológicos y médicos.
esta nueva clasificación vaya a suponer grandes cambios res-
En
pecto al DSM-5. A grandes rasgos, el principal cambio parece
estas dos propuestas, aunque haremos un breve recorrido
suponer un alejamiento de la antigua filosofía de la CIE hacia
por algunas sugerencias de clasificación dimensional proce-
el estilo de las actuales versiones del DSM, especialmente
dentes de la psicología que en cierto modo son anteceden-
del DSM-5. No se vislumbra que se intente un posible cambio
tes del sistema HITOP.
este
apartado
nos
centraremos
fundamentalmente
en
de paradigma en la clasificación de los trastornos mentales, ni siquiera un intento de integración transdiagnóstica.
) HiTOP. Hierarchical Taxonomy of Psychopathology. Clasi-
La congruencia y adecuación respecto a la no consideración
ficación dimensional de la psicopatología desde un enfoque
de los trastornos del sueño-vigilia, el trastorno de estrés agu-
psicológico empírico. Se basa en una estructura jerárqui-
do y los trastornos sexuales como trastornos mentales es
ca con diversos niveles de generalización, entre los que se
algo que deberá ser valorado en los próximos años. También
incluyen espectros, subfactores, síndromes/trastornos, com-
habrá que valorar la validez y utilidad clínica de los nuevos
ponentes y síntomas.
trastornos mentales, incluidos el TEPT-complejo y el duelo
) RDoC. Research Domain Criteria. Sistema de clasificación
prolongado.
psiquiátrica basado en dimensiones sustentadas biológicamente. Incluye sistemas psicológicos (procesos cognitivos,
VI . Enfoques de clasificación
dimensional: HiTOP y RDoC
motivación, etc.) y unidades de análisis biológicas (genes,
moléculas, etc.).
Un aspecto importante que merece ser resaltado fue el
reconocimiento
manifiesto
desde
el
propio
DSM-IV
de
la
insuficiencia del enfoque categorial y la necesidad de una
A.
aproximación más dimensional para la clasificación de los
Enfoques psicológicos dimensionales:
el HiTOP
trastornos mentales. Por otra parte, es cierto que el DSM-IV
incluye explícitamente un concepto dimensional a través del
Eje V, pero esto es únicamente algo adicional y secundario
1. Enfoques dimensionales iniciales
El interés por la organización dimensional de la conducta
a la propia clasificación. No obstante, su no alineamiento
anormal sobre la base de métodos cuantitativos (p. ej., aná-
con un sistema dimensional se justificó por considerar a este
lisis factorial) siempre ha estado presente de algún modo en
con serias limitaciones y menos útil para la práctica clínica y
la psicología. Eysenck (1967), basándose en las dimensiones
la investigación, ya que (a) las descripciones dimensionales
de personalidad de neuroticismo y extraversión, diferencia
numéricas resultan menos familiares y claras que los nom-
entre diversos grupos de trastornos mentales, incluidos los
bres de las categorías de los trastornos mentales, y (b) aún
grupos de neuróticos, distímicos, histéricos, psicosomáticos,
no existe acuerdo para la elección de las dimensiones ópti-
y
psicópatas.
Posteriormente,
diferenció
entre
pacientes
mas que deben usarse para clasificar (APA, 2002). Y concluye
neuróticos y psicóticos a partir de las dimensiones de neuro-
diciendo que «es posible que el aumento de la investigación
ticismo y psicoticismo (Eysenck y Eysenck, 1976). Este mode-
y la familiaridad con los sistemas dimensionales conduzca
lo de los «Tres Grandes» (neuroticismo, extraversión y psico-
a una mayor aceptación tanto como método de transmi-
ticismo] fue seguido por el modelo de los «Cinco Grandes», el
sión de la información como herramienta de investigación»
cual incluye las dimensiones de neuroticismo, extraversión,
(p. xxx].
apertura, afabilidad y tesón (escrupulosidad) (Wiggins, 1996).
Bien es cierto que el DSM-5 abordó directamente este
El modelo de los Cinco Grandes ha tenido una gran
problema, aunque desde un enfoque tal vez errado desde el
influencia en el intento de clasificación dimensional de los
comienzo
trastornos de la personalidad llevado a cabo por el DSM-5.
cas
al
pretender
fundamentadas
delimitar
dimensiones psicopatológi-
biológicamente
(marcadores
biológicos,
circuitos cerebrales, etc.).
Aunque finalmente no fue aceptada esta clasificación (quedó relegada a la Sección III del manual, como modelo alter-
de
nativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad), ha
clasificación de la conducta anormal basados en enfoques
supuesto el primer esfuerzo serio por clasificar y diagnosti­
Recientemente
se
han
producido
diversos intentos
99
Manual de psicopatología. Volumen 1
car los trastornos mentales desde una óptica dimensional.
Un
avance
importante
en
la
conceptualización
dimen-
Este nuevo modelo parte de que los trastornos de la perso-
sional de los trastornos de ansiedad y la depresión se ini-
nalidad se caracterizan por dificultades en el funcionamiento
ció a partir del modelo tripartito sobre el afecto negativo y
de la personalidad y por rasgos de personalidad patológicos.
positivo, la ansiedad y la depresión formulado por Clark y
Los trastornos de la personalidad específicos que parecen
Watson (1991). Estos autores establecieron que los síntomas
derivarse de este modelo son los seis trastornos siguientes:
de ansiedad y depresión tenían aspectos comunes (i. e., la
obsesivo-compulsivo,
elevada afectividad negativa) y aspectos especificos (el bajo
y esquizotípico (quedan fuera de la clasificación las catego-
antisocial,
evitativo,
límite,
narcisista,
afecto positivo es característico de la depresión, mientras
rías clásicas de trastorno paranoide, esquizoide, histriónico y
que la elevada activación fisiológica es una característica de
dependiente).
los síntomas de ansiedad).
Asi pues, en contraste con el modelo clásico que se basa
Aunque Clark y Watson únicamente pretendían diferen-
en criterios politéticos referidos a conjuntos de síntomas, este
ciar entre los síntomas de ansiedad y depresión sobre la base
nuevo modelo se fundamenta en la existencia de deterioro
de la combinación de afectividad (positiva y negativa) y acti-
moderado o grave en cuatro áreas del funcionamiento de la
vación fisiológica, establecieron las bases para clasificar los
personalidad (identidad, autodirección, empatía e intimidad),
trastornos emocionales. Clasificaron la ansiedad y la depre-
y en la presencia de cinco rasgos de personalidad desadap-
sión en tres subtipos básicos: (1) un síndrome de ansiedad,
tativos: afectividad negativa (frente a estabilidad emocional),
caracterizado por presentar alto afecto negativo y elevada
desapego (frente a extraversión), antagonismo (frente a la
activación fisiológica; (2) un síndrome depresivo, caracteri-
afabilidad), la desinhibición (frente a escrupulosidad) y psico-
zado por presentar alto afecto negativo y bajo afecto positi-
ticismo (frente a lucidez o apertura). Estos rasgos de persona-
vo, y (3) un tipo mixto ansioso-depresivo caracterizado por
lidad constituyen una extensión de modelo de personalidad
presentar las tres características (alto afecto negativo, bajo
de cinco factores (Widiger y Costa, 2002; Widiger et al., 2002)
afecto positivo y elevada activación fisiológica]. Aparte de la
referido a las variantes de personalidad más extremas y desa-
diferenciación entre los síntomas de ansiedad y depresivos,
daptativas, y comprenden 25 facetas especificas de rasgos de
este modelo sirvió también para explicar el controvertido sín-
la personalidad. Por ejemplo, son facetas específicas la hosti-
drome ansioso-depresivo.
lidad (de la afectividad negativa], la evitación (del desapego),
Brown et al. (1998) ampliaron este modelo extendiéndo-
la manipulación (del antagonismo], la impulsividad (de la des-
lo a los trastornos de ansiedad y depresivos descritos en el
inhibición), y la excentricidad (del psicoticismo].
DSM-IV, no únicamente a los síntomas de ansiedad y depre-
Un modelo dimensional basado en métodos cuantitativos
sión. Estos autores enfatizaron que los trastornos de ansie-
que ha tenido cierta repercusión en el ámbito de la infancia
dad y del estado del ánimo son fundamentalmente trastor-
y la adolescencia ha clasificado la psicopatología en síndro-
nos de la emoción, y, por tanto, relacionaron estos trastornos
mes interiorizados (p. ej., síntomas de ansiedad) y síndromes
con procesos asociados a estas tres emociones básicas (i. e.,
exteriorizados (p. ej., conductas perturbadoras] (Achenbach,
ansiedad, miedo y depresión). Sugirieron una corresponden­
1966). Este enfoque establece dos grandes dimensiones «de
cia con el modelo tripartito de Clark y Watson (1991), de tal
banda ancha» que este autor denomina como interiorizada
modo que la combinación de alto afecto negativo y elevada
y exteriorizada. Cada una de estas bandas incluye síndromes
activación autónoma se asociaba a los diferentes trastornos
más especificos que denomina «de banda estrecha». La ban-
de ansiedad, mientras que la combinación de alto afecto
da o agrupación de tipo interiorizado está constituida por
negativo y bajo afecto positivo se vinculaba con los trastor-
problemas o síndromes (banda estrecha) etiquetados como
nos depresivos. Así mismo, propusieron que la fobia social, a
semejanza de la depresión, se asociaba también con el bajo
ansioso/depresivo,
sintomatología
somática,
y
retraimiento.
La agrupación de tipo exteriorizado consta de problemas
afecto positivo.
(banda estrecha] que implican conflicto con otras personas
Posteriormente
Watson
et
al.
(2008)
extendieron
el
y con las normas sociales, como se describe en los sindro-
modelo enfatizando la estructura jerárquica y la necesidad
mes de conducta agresiva, síndromes de problemas sociales
de
y conducta de ruptura de reglas. No obstante, las conductas
Los autores partieron de la elevada comorbilidad que suele
correspondientes a los problemas de banda ancha interiori-
darse entre los síntomas depresivos (tristeza, depresión] y
zados y exteriorizados no son mutuamente excluyentes y
los síntomas de ansiedad y miedo entre los pacientes diag-
establecer
una
superclase
de
trastornos
emocionales.
la comorbilidad entre las conductas que caracterizan ambas
nosticados de algún trastorno de ansiedad o depresivo. Por
dimensiones es elevada (Liu, 2004). Por otra parte, cabe
tanto, concluyeron que se trataba de una separación artifi-
afirmar que los síndromes de problemas atencionales y de
cial entre los trastornos del estado de ánimo y los trastornos
pensamiento en principio no se vinculan con ninguna de las
de ansiedad, que deberían categorizarse conjuntamente en
dos grandes dimensiones (interiorización vs. exteriorización).
una superclase de trastornos emocionales. Basándose en evi-
100
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
dencia empírica, sugieren que esta superclase debería estar
copatología], y seis espectros, denominados interiorizado (o
constituida por las tres subclases siguientes de trastornos: (a]
afectividad negativa), trastorno del pensamiento (o psicoti-
La primera subclase incluiría los trastornos que definen el
cismo),
factor
deno-
desapego, y somatomorfo (véase la Figura 3.1). El espectro
minan como «trastornos de distrés», los cuales son la depre-
de afectividad negativa es relevante para los subfactores de
de
ansiedad-sufrimiento
[anxious-misery],
que
desinhibido/exteriorizado,
antagonista/exteriorizado,
sión mayor, la distimia, y el trastorno de ansiedad generaliza-
distrés, miedo, manía, patología de conducta alimentaria, y
da; todos ellos se caracterizan por implicar la experiencia de
problemas sexuales. Tanto el afecto negativo como el psi-
malestar subjetivo generalizado, y contienen en gran medida
coticismo contribuyen en el subfactor de manía, el cual se
el componente no especifico de afectividad negativa, (b] La
asocia a los trastornos bipolares. La desinhibición es parti-
segunda subclase consiste en los trastornos que definen
cularmente prominente en los trastornos relacionados con
el factor de miedo en los análisis estructurales; incluye el
sustancias. El antagonismo es especialmente significativo en
trastorno de pánico, la agorafobia, la fobia social, y la fobia
los trastornos de personalidad narcisista, histriónico, paranoi-
especifica.
de y limite. La desinhibición y el antagonismo contribuyen
Finalmente,
sugieren
un
tercer
grupo
(tercera
subclase) más especulativo que incluiría los trastornos bipo-
ambos en el trastorno de déficit de atención/hiperactividad,
lares (bipolar I, bipolar II, y ciclotimia). En lo que concierne al
la conducta antisocial, la agresión, y otros trastornos del
trastorno
comportamiento
obsesivo-compulsivo,
estos
autores
sugieren
que
comparte características con un abanico de sindromes que
perturbador.
(Para
una
pruebas
sobre
descripción
más
detallada, véase la figura).
se sitúan fuera de los trastornos de ansiedad y del estado
Los
autores
aportan
la
existencia
de
del ánimo desde diferentes puntos de vista (sintomatológico,
evidencia de validez externa de los diferentes espectros y
etiológico, farmacológico, etc.), los cuales podrían denomi-
subespectros,
narse como «síndromes del espectro obsesivo-compulsivo»;
como
por lo cual, tal vez este trastorno o conjunto de síndromes
(p. ej., estudios genéticos moleculares), los factores de riesgo
debería clasificarse fuera de la clase de los trastornos de
ambientales comunes (p. ej., estudios de gemelos], las anor-
ansiedad (Sandin et al., 2012).
la
incluyendo
existencia
malidades
de
neurobiológicas
diferentes
criterios
vulnerabilidad
(p.
ej.,
de
validación
genética
compartida
diferenciando
entre
los
subfactores de distress y miedo), el curso de la enfermedad
2. La clasificación HITOP
(p. ej., fenómenos de recuperación), el deterioro funcional (p.
Una nueva clasificación dimensional de la psicopatología ha
ej., la dimensión de afecto negativo explica el deterioro aso-
sido propuesta por el Consorcio HITOP (40 psicólogos coor-
ciado a los síntomas de ansiedad y depresión], y la eficacia
dinados por R. Kotov, entre los que se encuentran autores
del tratamiento para muchas formas de psicopatología (p.
conocidos en el campo de la clasificación de la conducta
ej.,
anormal como T. M. Achenbach, R. F. Krueger, L. A. Clark,
implementarse para espectros o subfactores].
la
terapia
cognitivo-conductual
transdiagnóstica
podría
D. Watson y T. A. Widiger, entre otros (Kotov et al., 2017).
Aunque Kotov et al. sugieren que el sistema de clasifi-
En este trabajo los autores introducen una nueva clasifica-
cación HiTOP proporciona una guía más útil para la inves-
ción de los trastornos mentales basada empíricamente, que
tigación y la práctica clínica que los sistemas taxonómicos
denominan
tradicionales, aún no existe evidencia en este sentido. No
como
Hierarchical
Taxonomy
of
Psychopatho-
logy (HiTOP). Con ella se pretende solucionar algunos de los
obstante, la HITOP constituye sin duda un planteamiento
problemas básicos que aquejan a las clasificaciones tradicio-
actual ambicioso sobre clasificación dimensional de la psi-
nales (categoriales), incluida la discontinuidad en lo normal
copatología. Tiene el mérito de haber integrado diferentes
y lo anormal, la heterogeneidad dentro de cada trastorno,
enfoques
la comorbilidad entre trastornos, y la baja estabilidad de los
tales como los derivados del modelo tripartito del afecto
trastornos. La HITOP parte de la construcción de síndromes
la ansiedad y la depresión, las propuestas sobre los síndro-
psicopatológicos y sus componentes/subtipos sobre la base
mes interiorizados y exteriorizados, y el moderno enfoque
de la covariación empírica de los síntomas, reduciendo de
de clasificación de las dimensiones y trastornos de la per-
este modo la heterogeneidad. Combina los trastornos (sín-
sonalidad. Se aprecia, asi mismo, una clara consistencia
empíricos
que
se
han
sugerido
recientemente,
dromes] en espectros partiendo de la covariación entre ellos
con clasificaciones tradicionales, como la separación entre
(síndromes que se dan conjuntamente), controlando así la
los
comorbilidad.
forma
trastornos de conducta y de la personalidad. Aunque se
dimensional, reduce los problemas de separación entre los
aprecian algunos aspectos novedosos, por ejemplo, la ubi-
Al
caracterizar
estos
fenómenos
de
síndromes y la inestabilidad de los diagnósticos.
La clasificación es de tipo jerárquico, y está constituida
trastornos
neuróticos,
los
trastornos
psicóticos,
y
los
cación de los trastornos relacionados con el consumo de
sustancias
y
la
integración
y
diversificación
del
espectro
por dimensiones de orden superior (super espectros; estas
de conducta exteriorizada con las dimensiones de perso-
no identifican, aunque se sugiere un factor general de psi-
nalidad patológica, el nuevo sistema refleja mucho de los
101
Manual de psicopatología. Volumen 1
DIMENSIONES DE ORDEN SUPERIOR
Somatomorfo
Trastorno del
pensamiento
Interiorizado
Exteriorizado
Antagonista
Manic
dimentaro
I
Exteriorizado
Desinhibido
(
Trastornos del
espectro de la
esquizofrenia
Fobia social
b
2
i
g
Trastorno
de síntomas
somáticos
Bajo deseo.
Problemas de
activación
Trastorno
de ansiedad
a la
enfermedad
Función
orgásmica
Dolor sexual
Bulimia
nerviosa
Agorafobia
Anorexia
Fobia
específica
nerviosa
TAS
Trastorno
de atracón
Trastorno de
pánico
__/
Distimia
TAG
TOC
>
TDM
Bipolar I
yii
TEPT
TP límite
Trastornos
del estado de
ánimo con
psicosis
TP antisocial
Trastornos
por
consumo de
sustancias
Trastorno
de conducta
TND
TP esquizotípica
TDAH
TP esquizoide
TEI
TP narcisista
TP esquizoide
TP histriónica
TP evitativa
TP paranoide
TP paranoide
COMPONENTES DE SINTOMAS Y RASGOS DESADAPTATIVOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
)) Figura 3.1. Espectros correspondientes a la HITOP. Las líneas discontinuas indican elementos del modelo que fueron incluidos provisionalmente
y que requieren mayor estudio. El signo menos denota una relación negativa entre la personalidad histriónica y el espectro de desapego (detachment].
TDAH = trastorno de déficit de atención/hiperactividad; TAG = trastorno de ansiedad generalizada; TEl = trastorno explosivo intermitente;
TDM = trastorno depresivo mayor; TOC = trastorno obsesivo compulsivo; TND = trastorno negativista desafiante; TP = trastorno de personalidad;
TEPT = trastorno de estrés postraumático; TAS = trastorno de ansiedad de separación. Adaptado de Kotov et al., 2017, Journal of Abnormal
Psychology, 126, p. 462.
- TP histriónica
TP límite
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
UNIDADES DE ANÁLISIS
Dominios/constructos
Genes
Moléculas
Células
Circuitos Fisiología
Conducta
Autoinformes
Paradigmas
Sistemas de valencia negativa
Amenaza aguda (miedo)
Miedo potencial (ansiedad)
Miedo mantenido
Pérdida
Frustración por no reforzamiento
Sistemas de valencia positiva
Motivación de aproximación
Responsividad inicial al reforzamiento
Responsividad mantenida al reforzamiento
Aprendizaje por reforzamiento
Hábito
Sistemas cognitivos
Atención
Percepción
Memoria operativa
Memoria declarativa
Lenguaje
Control cognitivo (esfuerzo)
Sistemas para los procesos sociales
Imitación; teoría de la mente
Dominancia social
Identificación de la expresión social
Miedo de apego/separación
Áreas de autorepresentación
Sistemas de arousal/regulatorios
Arousal y regulación (múltiple)
Actividad de estado de reposo
)) Figura 3.2. Matriz de los Research Domain Criteria (RDoC). Adaptado de Cuthbert, 2014, World Psychiatry, 13, p. 30.
viejos sistemas de clasificación, lo cual no tiene por qué ser
y Treadway, 2016). El objetivo primordial en que se basan los
necesariamente negativo.
RDoC se fundamenta en promover investigaciones que puedan validar dimensiones definidas mediante medidas neu-
B. Un enfoque dimensional desde el modelo
médico: los RDoC
ro-biológicas y conductuales en relación con las categorías
diagnósticas vigentes y permitan posiblemente el desarrollo
de revisiones de los sistemas de diagnóstico en el futuro.
Los Research Domain Criteria (RDoC) constituyen un pro-
Como puede apreciarse en la Figura 3.2, el modelo cla-
yecto ambicioso dirigido a transformar la actual estructu-
sificatorio propone una matriz de dos dimensiones (unida-
ra de clasificación psiquiátrica de los trastornos mentales
des de análisis y dominios/constructos). La dimensión hori-
en un sistema de base explícitamente biológica (Cuthbert,
2014; Cuthbert e Insel, 2013; Insel, 2014). El proyecto está
zontal incluye siete unidades de análisis que se organizan
desde el nivel más básico hasta el menos básico e incluye,
patrocinado por el NIMH (Estados Unidos) con el propósito
por este orden, genes, moléculas, células, circuitos (cere-
de desarrollar un sistema de clasificación dimensional de la
fines
brales), fisiología, conducta, y auto-informes. También se
incluye una columna para los paradigmas, posibilitando a
dirigidos fundamentalmente a la investigación (para un aná-
los investigadores indicar las tareas útiles para el problema
lisis crítico sobre los RDoC, véase Lilienfeld, 2014; Lilienfeld
de investigación de que se trate. En el eje vertical hay cin-
psicopatología
fundamentado
biológicamente,
y
con
103
Manual de psicopatología. Volumen 1
CO dominios/constructos amplios que corresponden a circuitos cerebrales que han sido estimados relevantes para
la psicopatología: sistemas de valencia negativa (pérdida,
amenaza,
etc.),
sistemas
sostenida
al
sistemas
cognitivos
valencia
etc.),
sis-
Los clásicos enfrentamientos entre los enfoques categoria-
temas de procesos sociales (dominancia social, imitación,
les y los dimensionales no parecen tener mucho sentido en
sistemas
(control
de
de
(respuesta
aproximación,
y
motivación
positiva
atención,
etc.)
refuerzo,
de
VII. El transdiagnóstico:
un nuevo enfoque desde
la psicología
cognitivo,
activación/regulación
etc.),
(activación,
des-
canso].
estos momentos. La polémica categorial vs. dimensional tal
vez resulte estéril, no solo porque parece más lógica una
Los RDoC se apoyan en varios supuestos que configu-
integración que una separación entre ambos enfoques, sino
ran su filosofía y metodología; estos podrían resumirse del
porque, de acuerdo con los modernos conceptos y métodos
siguiente modo: (1) Los RDoC enfatizan la aplicación de la
de análisis taxométricos, parece demostrarse que ni todos
ciencia básica de los sistemas cerebrales y la conducta para
los trastornos son dimensionales, ni tampoco muchos dejan
entender los trastornos mentales. (2) Adoptan una estruc-
de ser categoriales (véanse, por ejemplo, Haslam et al., 2012,
tura claramente dimensional, en línea con la evidencia de
2020; Schmidt et al., 2004). Por otra parte, la cuestión pare-
que la mayor parte de los circuitos cerebrales se distribuyen
cer ser más compleja si asumimos que algunos constructos
de forma continua (p. ej., los implicados en el refuerzo y la
psicopatológicos pueden ser categoriales y dimensionales a
amenaza). (3) Los RDoC intentan otorgar de partida un peso
similar a las diferentes unidades de análisis.
y dimensionales.
Los RDoC poseen muchos aspectos positivos, por suponer una alternativa seria a los sistemas clásicos de clasifi-
psicopatología y la psicología clínica (para una presentación
cación (DSM/CIE), por adoptar una enfoque dimensional de
comprensiva y detallada de esta nueva perspectiva, véase
la psicopatología, por ser consistentes con los principios del
Sandín et al. (2012). Desde el punto de vista psicopatológico,
la vez, ya que podrían compartir características categoriales
El transdiagnóstico constituye un nuevo enfoque de la
transdiagnóstico, y por pretender incorporar los avances de
el transdiagnóstico consiste en entender los trastornos men-
la neurociencia cognitiva. No obstante, como han subrayado
tales sobre la base de un rango de procesos cognitivos y con-
algunos autores (De León, 2014; Lilienfeld, 2014; Lilienfeld y
ductuales
Treadway 2016; Sandín, 2013), aun considerando el estado
de la mayor parte de los trastornos mentales o de grupos
de desarrollo todavía provisional de este nuevo sistema, los
de trastornos mentales (Sandín et al., 2012). En este sentido,
etiopatogénicos
causales
y/o
de
mantenimiento
RDOC presentan algunos problemas importantes. Aparte de
aunque el transdiagnóstico se basa en una conceptualiza-
problemas metodológicos básicos, como, por ejemplo, la
limitada validez y fiabilidad de los actuales métodos de neu-
ción dimensional de la psicopatología, consiste más en una
integración entre ambos enfoques (dimensional y categorial)
roimagen (Bennett y Miller, 2010), un problema principal de
que en un rechazo de la clasificación categorial. Un enfo-
este nuevo sistema de clasificación de la psicopatología es
que transdiagnóstico de la psicopatología debe proporcionar
el excesivo énfasis que se atribuye a los factores biológicos.
una base para entender, clasificar e integrar los diferentes
Aunque el modelo incluye unidades de análisis de tipo psi-
síntomas y diagnósticos desde procesos y factores (dimen-
cológico, de las siete unidades propuestas cinco son de tipo
siones) comunes más o menos generales. Dicho en otros
biológico. Pero tal vez el mayor problema, previamente seña-
términos, un objetivo del transdiagnóstico consiste en deter-
lado por Sandín (2013), es el intento de hacer una clasifica-
minar hasta qué punto un conjunto dimensional (procesos
ción de «medicina de precisión» centrada esencialmente en
y/o factores o dimensiones) apoya o refuta un conjunto de
un modelo puramente médico, así como también en la asun-
trastornos comunes; por ello el transdiagnóstico representa
ción básica de que los trastornos mentales son trastornos del
una aproximación científica convergente e integradora pues,
cerebro (De León, 2014). Supone en cierto modo una vuelta
aunque se basa en un enfoque dimensional de base, supone
a épocas pasadas de la psiquiatría biológica disfrazada de una
asumir la existencia de algún sistema de diagnóstico (Sandín
nueva tecnología. A no ser que se modifique sustancialmente
et al., 2012). Aunque aquí únicamente vamos a referirnos a
la estructura básica de este modelo de clasificación, suponemos que los RDoC a lo sumo nos proporcionarán una visión
las implicaciones del transdiagnóstico sobre la clasificación
de la psicopatología, sus implicaciones afectan a múltiples
muy completa sobre el papel del cerebro en las dimensiones
áreas de la psicopatología, incluidos los procesos psicopa-
de la conducta humana, pero no mucho para la clasificación
tológicos
y diagnóstico de la psicopatología. Si no se produce alguna
vo-conductual transdiagnóstica] (véanse, p. ej., Belloch, 2012;
etiopatogénicos
y
el
tratamiento
(terapia
cogniti-
corrección sobre este aspecto, es posible que el pretendido
García-Escalera et al., 2016; Sandín et al., 2012). La Revista de
cambio de paradigma fracase de forma similar a como ocurrió el «cambio de paradigma» en la elaboración del DSM-5.
Psicopatología y Psicología Clínica dedicó en 2012 un núme-
104
ro monográfico al análisis del transdiagnóstico como nuevo
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
enfoque emergente en psicología clínica, en el cual colabo-
Así mismo, subrayan cuatro constructos psicopatológicos
raron algunos de los principales especialistas internacionales
transdiagnósticos
(vol. 18, n.o
view/769).
los cuales consisten en (1) atención autofocalizada (auto-pre-
3;
http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/issue/
ocupación
Si bien los conceptos transdiagnósticos se inician desde
los primeros desarrollos relevantes de la psicología científica
nucleares
neurótica);
(2)
en
los
trastornos
percepción
de
emocionales,
incontrolabilidad
e impredecibilidad; (3) tendencias a la acción y conductas
impulsadas por la emoción, y (4) evitación emocional (situa-
a través de las aportaciones sobre los procesos de condicio-
cional, interoceptiva y cognitiva). Los dos primeros procesos
namiento y la personalidad, su formalización no se inicia has-
(atención
autofocalizada
e
incontrolabilidad/impredecibilidad) están implicados en las evaluaciones negativas ante-
ta el presente siglo con la publicación del trabajo de Fairburn
et al. (2003). Estos autores partieron de que los pacientes
cedentes que suelen ser características en los pacientes con
con trastornos alimentarios, con independencia del tipo de
trastornos de ansiedad y/o depresión, tales como las relacio-
trastorno de que se trate, suelen compartir ciertos síntomas
nadas con las señales de peligro internas (p. ej., sensaciones
nucleares (p. ej., sobrevaloración de la silueta y peso corpo-
físicas) o externas, y suelen expresarse como evaluaciones
rales, y preocupación excesiva por el peso, las dietas y otras
erróneas de sobre-estimación o catastrofismo (p. ej., inter-
conductas relacionadas con el control del peso) y ciertos
pretaciones catastrofistas en el trastorno de pánico]. Tales
procesos
baja
procesos pueden llevar a la adopción de diversas formas
autoestima, intolerancia emocional, y dificultades interperso-
de evitación emocional comunes a los pacientes con ansie-
psicopatológicos
genéricos
(perfeccionismo,
nales). El aspecto central que confiere la característica trans-
dad o depresión, como la distracción, la racionalización, los
diagnóstica consiste en que los distintos síndromes de la
rituales cognitivos, la supresión emocional, la preocupación/
conducta alimentaria están mantenidos por procesos psico-
rumiación, y la búsqueda de señales de seguridad. Otras for-
patológicos comunes al espectro de los trastornos alimenta-
mas de evitación más específicas (p. ej., rituales comporta-
rios sugiriendo, igualmente, una TCC común para todos estos
mentales, evitación de una situación específica, etc.) pueden
trastornos (i. e., una TCC transdiagnóstica; TCC-T) (véanse las
Tablas 3.5 y 3.6).
ser características de ciertos trastornos más que constructos
Posteriormente, Barlow et al. (2004) desarrollaron este
nuevo enfoque aplicándolo a la clasificación de los trastornos emocionales (trastornos de ansiedad y depresión]. Para
ello
elaboraron
un
modelo
psicopatológico
transdiagnósticos. Las conductas impulsadas por la emoción (CIE) son respuestas que reducen la intensidad de las
sensaciones que tenemos cuando estamos experimentando
emociones demasiado intensas. Pueden ser adaptativas (p.
transdiagnóstico
ej., si nos protegen de un peligro real inminente) o desadap-
de los trastornos emocionales y un programa de TCC-T uni-
tativas (p. ej., la tendencia a aislarse ante la emoción de
ficado para abordar conjuntamente estos trastornos (Barlow
et al., 2018), el cual ha sido aplicado con ciertas variantes en
depresión elevada]).
formato online (p. ej., Botella et al., 2015). Así mismo, este
Harvey et al. (2004) llevaron a cabo una sistematización de
programa se ha adaptado a población infantojuvenil (Ehr-
los procesos psicológicos básicos que podrían etiquetarse
Paralelamente al trabajo original de Barlow et al. (2004),
enreich-May et al., 2018), y ha sido adaptado recientemente
como transdiagnósticos (i. e., que estuvieran implicados etio-
para su aplicación online (Sandín et al., 2019). Actualmente
lógicamente en más de un trastorno). Categorizaron cinco
existe evidencia sobre la eficacia de los protocolos de TCC-T
dominios psicológicos amplios que denominaron como (1)
en el ámbito de los trastornos emocionales, tanto en pobla-
atención, (2) memoria, (3] razonamiento, (4) pensamiento y
ción adulta como en niños y adolescentes (véase García-Escalera et al., 2016).
(5) conducta. Para determinar los procesos correspondientes
a cada dominio (p. ej., sesgos interpretativos en el dominio
Barlow et al. (2004, 2018] parten de la existencia de un
de razonamiento], Harvey et al. (2004) aislaron 14 procesos
espectro amplio basado en el neuroticismo (o afecto nega-
transdiagnósticos. Los autores asumen que algunos procesos
tivo), el cual es propuesto como dimensión latente de vul-
podrían solaparse en cierto modo. Por ejemplo, la evitación
nerabilidad general hacia los trastornos emocionales. Estos
atencional (p. ej., evitar el contacto con la mirada] puede ser
autores han sugerido que este factor general también podría
considerada también como una conducta de seguridad (i. e.,
ser aplicado a otros trastornos donde el afecto negativo jue-
evitar el rechazo social). De los 14 procesos aislados, dos de
gue un papel funcional, tales como los trastornos alimenta-
ellos (memoria sobregeneralizada y supresión del pensamien-
rios, los trastornos bipolares, y los trastornos somatomorfos
to] no cumplían todos los criterios requeridos pues, aunque
y disociativos. Los autores se apoyan también en los desarro-
eran compartidos por muchos trastornos, no resultaron ser
llos dimensionales derivados del modelo tripartito sobre el
tan universales como el resto de procesos indicados arriba.
afecto, la ansiedad y la depresión (comentados atrás], enfa-
Se han sugerido otros constructos y/o procesos trans-
tizando la elevada comunalidad fenomenológica que se da
diagnósticos que podrían ser relevantes en los trastornos
entre la ansiedad y la depresión.
emocionales, asi como en otros grupos de trastornos men105
Manual de psicopatología. Volumen 1
)) Tabla 3.5. Aportaciones de la psicopatología antecedentes al desarrollo del transdiagnóstico
f
AUTOR(ES)
CONCEPTO TRANSDIAGNÓSTICO
PROCESOS TRANSDIAGNÓSTICOS
Mowrer (I939)
Skinner (I957)
Wolpe (I969)
Principios de condicionamiento.
Reforzamiento.
Extinción.
Trastornos mentales.
Eysenck (1967)
Eysenck y Eysenck (1976)
Neuroticismo.
Extraversión.
Psicoticismo.
Hiperactivación autónoma.
Activación cortical.
Impulsividad.
Trastornos neuróticos.
Trastornos psicóticos .
Conducta antisocial.
Ellis (I962)
Pensamiento irracional.
Exigencia (demandingness).
Catastrofismo.
Baja tolerancia a la frustración.
Trastornos emocionales.
Beck (I967)
Beck y Emery (1985)
Esquemas cognitivos
Actitudes disfuncionales.
Creencias disfuncionales.
Sesgos cognitivos (procesamiento
de la información).
Trastornos depresivos.
Trastornos de ansiedad.
Reiss y McNally (I985)
Sensibilidad a la ansiedad.
Physical concerns.
Cognitive concerns.
Social concerns.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos depresivos.
Adicciones.
Atención autofocalizada.
Incontrolabilidad/impredecibilidad.
Tendencias a la acción.
Trastornos de ansiedad.
Barlow (1988)
TRASTORNOS IMPLICADOS "
Achenbach (1966)
Interiorizado.
Exteriorizado.
Trastornos emocionales.
Trastornos de conducta.
Tyrer (I989)
Síndrome neurótico general.
Trastornos neuróticos.
Ingram (I990)
Atención autofocalizada.
Auto-absorción.
Trastornos mentales.
Wulfert et al. (I996)
Principios de condicionamiento.
Reforzamiento.
Alcoholismo.
Paidofilia.
Supresión del pensamiento.
Depresión.
TEPT, TOC, TAG.
Purdon (I999)
Clark y Watson (I99I)
Afecto negativo.
Afecto positivo.
Hiperactivación autónoma.
Trastornos depresivos.
Trastornos de ansiedad.
Widiger y Clark (2000)
Anhedonia.
Depresión.
Esquizofrenia.
Fobia social.
Barlow (2002)
Vulnerabilidad biológica general.
Vulnerabilidad psicológica general.
__________________________
Afecto negativo.
Neuroticismo.
Inhibición conductual.
Incontrolabilidad.
Trastornos emocionales.
_____________ _______ )
Nota. TEPT = trastorno de estrés postraumático, TOC = trastorno obsesivo-compulsivo, TAG = trastorno de ansiedad generalizada.
Adaptado de Sandin, Chorot y Valiente (2012, p. 190).
En las Tablas 3.5 y 3.6 se diferencia entre conceptos y procesos transdiagnósticos siguiendo criterios arbitrarios de conveniencia para
clasificar los fenómenos transdiagnósticos. Los conceptos hacen referencia a constructos más amplios, que suelen implicar diversos
procesos (i. e., constructos más específicos). No obstante, a veces tal distinción puede modificarse en función del contexto o modelo, tal
y como hace Barlow (un mismo constructo, el afecto negativo, ha sido interpretado como proceso transdiagnóstico o como concepto
transdiagnóstico). No obstante, en términos generales, el concepto transdiagnóstico es un constructo más amplio que el de proceso
transdiagnóstico, aunque a veces se utilizan de forma intercambiable.
tales, entre los que se incluyen las estrategias de regulación
nismo (véase la Tabla 3.6). Una característica importante del
emocional (reevaluación, evitación emocional, resolución de
transdiagnóstico es que no presupone la ausencia de diag-
problemas, supresión, aceptación, etc.], la sensibilidad a la
nóstico, lo cual significa que una contribución importante de
ansiedad, la intolerancia a la incertidumbre y el perfeccio­
este nuevo enfoque es la integración de facetas categoriales
106
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
)) Tabla 3.6. Conceptos y procesos psicopatológicos transdiagnósticos
AUTOR(ES)
CONCEPTO TRANSDIAGNÓSTICO
PROCESOS TRANSDIAGNÓSTICOS
TRASTORNOS IMPLICADOS 1
Trastornos alimentarios.
Fairburn et al. (2003)
Perfeccionismo clínico.
Baja autoestima.
Intolerancia emocional.
Dificultades interpersonales.
Barlow et al. (2004)
Afectividad negativa.
Afectividad positiva.
Hiperactivación fisiológica.
Atención autofocalizada.
Incontrolabilidad/impredecibilidad.
Tendencias a la acción.
Evitación
Distracción.
Racionalización.
Rituales cognitivos.
Supresión emocional.
Señales de seguridad.
Preocupación/rumiación.
Trastornos emocionales
(trastornos de ansiedad
y trastornos depresivos).
Harvey et al. (2004)
Atención.
Atención selectiva.
Evitación atencional.
Cualquier trastorno.
Memoria.
Memoria selectiva.
Memorias recurrentes.
Memoria sobregeneralizada.
Razonamiento.
Sesgos interpretativos.
Sesgos de expectativa.
Razonamiento emocional.
Pensamiento.
Pensamiento negativo repetitivo.
Creencias metacognitivas.
Supresión del pensamiento.
Conducta.
Evitación.
Conductas de seguridad.
Aldao et al. (2010)
Estrategias de regulación
emocional.
Reevaluación.
Solución de problemas.
Aceptación.
Supresión.
Evitación emocional.
Rumiación.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos depresivos.
Trastornos alimentarios.
Adicciones.
Egan et al. (20I1)
Perfeccionismo.
Comprobación del rendimiento.
Evitación.
Dilación («procrastinación»).
Conductas contraproducentes.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos depresivos.
Trastornos alimentarios.
Naragon-Gainey (2010)
Wheaton et al., (2012)
Sensibilidad a la ansiedad.
Expectativas físicas.
Expectativas cognitivas.
Expectativas sociales.
Trastornos emocionales.
Trastornos depresivos.
Carleton et al. (2012)
Pineda (2018)
Intolerancia a la incertidumbre.
Prospectiva.
Inhibitoria.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos depresivos.
Trastornos alimentarios.
\__________________________
Nota. Adaptado de Sandín, Chorot y Valiente (2012, p. 193).
en un esquema de base dimensional. Tal aspecto es consis-
únicamente dimensionales, pudiendo algunos ser categoria-
tente con la evidencia de la literatura, basada en estudios de
les o poseer características de tipo categorial.
taxometría (Schmidt et al., 2004; Haslam et al., 2012, 2020),
El transdiagnóstico posibilita una nueva orientación en la
la cual sugiere que los conceptos psicopatológicos no son
clasificación de los trastornos mentales, en la cual las diferen­
107
Manual de psicopatología. Volumen 1
tes superclases de trastornos (p. ej., los trastornos emociona-
Tras la publicación del DSM-5 se produce un cierto cam-
les] y las clases de trastornos (p. ej., los trastornos de ansie-
bio en la perspectiva categorial que se había venido conso-
dad) pueden articularse con dimensiones transdiagnósticas
lidando durante las décadas precedentes. Por primera vez,
genéricas (p. ej., el neuroticismo] o más circunscritas (p. ej.,
el
la sensibilidad a la ansiedad), respectivamente (p. ej.. Pineda,
conceptos y contenidos de tipo dimensional, tales como las
2018), que sirva de base para integrar los diferentes trastornos
ideas de espectros o grupos de trastornos basados dimensio-
en grupos o espectros basados etiológicamente. No se trata,
nalmente, o mediante la incorporación explícita de medidas
por tanto, de que el transdiagnóstico, al centrarse en un enfo-
de evaluación clínica a través de pruebas de autoinforme o
sistema
categorial
incluye,
aunque
muy
tenuemente,
que dimensional, rechace la clasificación categorial. El trans-
estimaciones clínicas. Aunque fracasó la pretensión inicial de
diagnóstico debe posibilitar una clasificación de los trastornos
construir un manual de clasificación de los trastornos menta-
mentales basada en criterios teóricos y empíricos, y no tanto
les basado en dimensiones sustentadas biológicamente (cir-
basada en criterios de consenso o de política científica. En
cuitos cerebrales, información neuroquímica, etc.), al menos
dicha clasificación deben establecerse las relaciones funcio-
se inició una nueva ruta de reconocimiento del papel relevan-
nales entre los procesos transdiagnósticos más genéricos y
te de las dimensiones psicopatológicas y de integración de
los procesos intermedios o más especificos (p. ej., la evitación
estas con las categorías de trastornos mentales, sirviendo de
interoceptiva, etc.), que expliquen tanto las manifestaciones
guía integrativa para organizar grupos consistentes de sín-
psicopatológicas generales (p. ej., los sintomas comunes a los
dromes clínicos. Aunque no se llega a producir un cambio de
trastornos emocionales) como los relativos a cada trastorno
paradigma, al menos teóricamente este nuevo manual asi-
o subgrupos de trastornos. También sería necesario determi-
mila algunos de los avances de constructos psicopatológicos
nar las bases etiológicas de los diversos conceptos transdiag-
de naturaleza dimensional. A nivel práctico el manual sigue
nósticos, su papel en el desarrollo y/o mantenimiento de los
siendo un sistema de diagnóstico categorial, diferenciándose
trastornos (p. ej., su papel mediador en la conducta anormal),
poco a este respecto de sus antecesores. Uno de los mayores
y su naturaleza taxónica o dimensional.
errores del DSM-5 ha sido el exceso con que transpira a lo
largo del mismo la idea de que los trastornos mentales son
VIII. Resumen de aspectos
fundamentales
y tendencias futuras
enfermedades médicas, es decir, trastornos de naturaleza
biológica. Esto crea a veces confusión cuando se describen
los criterios de diagnóstico, y posiblemente es una de las
causas principales de la supresión del sistema multiaxial.
La clasificación es un fenómeno imprescindible en la cons-
Tanto desde la psicología como desde la medicina, se han
trucción científica de cualquier disciplina del conocimiento.
producido recientemente algunos intentos dirigidos a esta-
Aparte del valor intrínseco que posee para toda ciencia, el
blecer clasificaciones basadas dimensionalmente. Dese la psi-
disponer de una clasificación de la conducta anormal posibi-
cología científica se ha propuesto el sistema de clasificación
lita el uso de un lenguaje común entre los investigadores y
HiTOP, el cual ha sido elaborado por un grupo amplio de psi-
terapeutas para describir la psicopatología, siendo múltiples
cólogos con la finalidad de proporcionar una taxonomía de la
sus ventajas. En este capítulo se describen algunos de los
psicopatología alternativa a los clásicos sistemas categoriales.
aspectos más relevantes relacionados con la clasificación
Para su construcción se parte de la covariación empírica de
de la conducta anormal, incluyendo algunas de las prime-
los síntomas, llegando a la construcción de los diferentes sín-
ras
de
dromes psicopatológicos. De este modo, se pretende reducir
la evolución conceptual de los dos grandes sistemas de
al máximo la heterogeneidad entre los síndromes, pudiendo
aproximaciones
y
una
descripción
pormenorizada
clasificación, i. e., el DSM y la CIE. Se hace más énfasis
construirse grupos de síndromes o trastornos en espectros
en las aportaciones del sistema DSM ya que hasta estos
(dimensiones), controlando de este modo la comorbilidad que
momentos ha ofrecido unas descripciones más rigurosas de
suele darse entre los trastornos mentales en las clasificacio-
los trastornos mentales, así como también de los criterios
nes categóricas clásicas. Al organizarse de forma dimensional,
de diagnóstico, que su homóloga la CIE. El sistema DSM ha
se minimizan los problemas de separación entre los sindro-
venido clasificando las diferentes conductas psicopatológicas
mes y la inestabilidad de los diagnósticos. Se trata, por tanto,
desde un enfoque claramente categorial, y ha proporcionado
de una estructura jerárquica que incluye niveles de mayor a
un marco de referencia útil para el diagnóstico de los tras-
menor grado de generalización, entre los que se incluyen los
tornos mentales, especialmente desde la publicación en 1980
espectros (p. ej., el afecto negativo), los subfactores (p. ej., el
de su tercera edición (DSM-III). Este marco de referencia ha
miedo), los síndromes o trastornos (p. ej., la fobia social), los
sido muy productivo para la construcción de la psicopatología descriptiva, así como también para la investigación y
(i. e., signos y síntomas). Desde el marco de la medicina se
tratamiento de los trastornos mentales.
ha propuesto un nuevo sistema de clasificación (los RDoC)
108
componentes (p. ej., los grupos de síntomas), y los síntomas
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología
basado fundamentalmente en la medicina de precisión (y
la consideración de que los procesos o factores que consti-
parcialmente en la psicología]. Incluye ocho tipos de unidades
tuyen la base de los grupos o espectros de trastornos deben
de análisis (cinco de ellas son de tipo biológico) y cinco siste-
tener una relación etiológica común con los síndromes que
mas o constructos generales (sistemas de valencia positiva y
conforman el espectro. Al aplicarlo en terapia, para que esta
negativa, sistemas cognitivos, sistemas sobre procesos socia-
sea
les, y sistemas de activación y regulación). El sistema se ha
debe basarse en este principio fundamental, pues de lo con-
propuesto con fines de investigación más que de diagnóstico
trario se trataría de un mero tratamiento de tipo genérico.
clínico y, aunque la idea de base es aceptable, refleja el riesgo
de biologización de la psicopatología.
se encuentran las relacionadas con el desarrollo de estos
de
Entre
tipo
las
transdiagnóstico,
principales
el
líneas
protocolo
futuras
de
de
tratamiento
investigación
Finalmente, en los últimos años hemos visto emerger un
nuevos frentes abiertos en los últimos años, incluyendo la
nuevo enfoque de naturaleza dimensional, aunque con cua-
necesidad de examinar la validez y el papel de las nuevas
lidades integrativas: el transdiagnóstico. Este nuevo enfoque
propuestas de clasificación dimensional (tanto de la HiTOP
tiene el potencial de poder acabar con las clásicas polémicas
como de los RDoC). Otra nueva frontera es la integración
entre las perspectivas categorial y dimensional. Aunque se
de los modelos de clasificación dimensional con los mode-
trata de una concepción dimensional de la psicopatología,
los categoriales, constituyendo los primeros una base para la
consiste más en una integración entre los enfoques catego-
ordenación de las diferentes categorías. Este enfoque, que se
rial y dimensional que en un rechazo de la clasificación cate-
ha iniciado tímidamente con el DSM-5 y la CIE-11, constituye
gorial. Este enfoque posibilita la determinación de conjuntos
la esencia del transdiagnóstico. Finalmente, un reto ineludi-
dimensionales (basados en procesos y/factores) para enten-
ble es la delimitación de la naturaleza taxónica, no taxónica
der, clasificar e integrar los diferentes síndromes y trastornos.
[dimensional] o mixta de los diferentes conceptos y trastor-
Por
nos mentales, mejorando y ampliando la información de la
ello,
el
transdiagnóstico
representa
una
aproximación
científica convergente e integradora. Un aspecto esencial es
que se dispone al respecto en estos momentos.
••Términos clave
Categoría 83
Nosología 82
Taxonomía 82
CIE 86
RDOC 99
Transdiagnóstlco 85
Dimensión 88
Sindrome 86
Trastorno mental 91
DSM 86
Taxometria 88
HiTOP 99
Taxón 83
•• Lecturas recomendadas
American Psychological Association (APA) (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 (5.a ed.].
Madrid: Editorial Médica Panamericana (original inglés, 2013).
Belloch, A. (2012). Propuestas para un enfoque transdiagnóstico
de los trastornos mentales y del comportamiento: Evidencia,
utilidad y limitaciones. Revista de Psicopatología y Psicología
Clínica, 17(3), 295-311.
Regier, D. A., Narrow, W. E., Kuhl, E. A. y Kupfer, D. J. (2012) (Eds.).
DSM-5: Evolución conceptual. Madrid: Editorial Médica Panamericana (original inglés, 2011).
Sandín, B. (2013). DSM-5: ¿Cambio de paradigma en la clasificación
de los trastornos mentales? Revista de Psicopatología y Psico­
logía Clínica, 18(3), 255-286.
Sandin, B., Chorot, P. y Valiente, R. M. (2012). Transdiagnóstico: Nueva frontera en psicología clínica. Revista de Psicopatología y
Psicología Clínica, 17(3), 185-203.
Santed, M. A. y Olmedo, M. (2003). Clasificación en psicopatología.
En M. A. Santed y M. Olmedo (Eds.), El marco teórico-conceptual de la psicopatología (pp. 307-360). Madrid: Klinik.
Schmidt, N. B., Kotov, R, y Joiner Jr, T. E. (2004). Taxometrics: Toward
a new diagnostic scheme for psychopathology. Washington, D.
C: American Psychological Association.
Waller, N. G. y Meehl, P. E. (1998). Multivariate taxometric procedures: Distinguishing types from continua. Thousand Oaks, CA:
Sage Publications, Inc.
109
H Manual de psicopatología. Volumen 1
•• Referencias
Achenbach, T. M. 11966). The classification of children’s psychiatric
symptoms: A factor-analytic study. Psychological Monographs,
80, 1-37.
Adams, H. E., Doster, J. A. y Calhoun, K. S. (1977). A psychological
based system of response classification. En A. Ciminero, K. S.
Calhoun, y H. E. Adams (Eds.), Handbook of behavioral ossessment. New York: Wiley.
Aldao, A., Nolen, S. y Schweizer, S. (2010). Emotion regulation strategies across psychopathology: A meta analytic review. Clinical
Psychology Review, 30, 217-237.
American Psychiatric Association [APA]. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5.8 ed.). DSM-5. Arlington,
VA: American Psychiatric Publishing. (Traducción española 2014:
Editorial Médica Panamericana, Madrid).
Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and
treatment of anxiety and panic. New York: Guilford Press.
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2.9 ed.). New York: Guilford Press.
Barlow, D. H., Allen, L. B. y Choate, M. L. (2004). Toward a unified
treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35,
205-230.
Barlow, D. H., Farchione, T. J., Sauer-Zavala, S., Latin, H. M., Ellard,
K. K., Bullis, J. R, . y Robbins, C. C. (2018). Unified protocol for
transdiagnostic treatment of emotional disorders (therapist
guide) (2.a ed.). New York: Oxford University Press.
Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoreticalaspects. New York: Harper & Row.
Beck, A. T. y Emery, G. (1985). Anxiety disorders and phobias: A
cognitive perspective. New York: Basic.
Belloch, A. (1987). Cátedra de psicopatología: Proyecto docente.
Valencia: Mimeo.
Belloch, A. (2012). Propuestas para un enfoque transdiagnóstico
de los trastornos mentales y del comportamiento: Evidencia,
utilidad y limitaciones. Revista de Psicopatología y Psicología
Clinica, 17, 295-311.
Belloch, A. y Baños, R. (1986). Clasificación y categorización en psicopatología. En A. Belloch y P. Barreto (Eds.). Psicopatología clí­
nica: Trastornos bio-psico-sociales. Valencia: Promolibro.
Bennett, C. M. y Miller, M. B. (2010). How reliable are the results
from functional magnetic resonance imaging? Annals ofthe
New York Academy of Sciences, 1191, 133-155.
Blashfield, R. K. (1984). The classification of psychopathology: NeoKraepelinían and quantitative approaches. New York: Plenum
Press.
Botella, C., Mira, A., Herrero, R., García-Palacios, A. y Baños, R. (2015).
Un programa de intervención autoaplicado a través de Internet
para el tratamiento de la depresión: Sonreir es divertido. Aloma,
33, 39-48.
Brown, T. A., Chorpita, B. F. y Barlow, D. H (1998). Structural relationships among dimensions of the DSM-IV anxiety and mood disorders and dimensions of negative affect, positive affect, and autonomic arousal. Journal of Abnormal Psychology, 107, 179-192.
Carleton, R. N., Mulvogue, M. K., Thibodeau, M. A., McCabe, R. E.,
Antony, M. M. y Asmundson, G. J. G. (2012). Increasingly certain
about uncertainty: Intolerance of uncertainty across anxiety
and depression. Journal of Anxiety Disorders, 26, 468-479.
Carson, R. C., Butcher, J. N. y Coleman, J. C. (1988). Abnormal psychologyand modern life (8.0 ed.). Glenview, IL: Scott, Foresman & Com.
Chorot, P. (1990). Psicopatología: Trastornos emocionales y psicofisiológicos. Proyecto Docente. Madrid: UNED.
110
Clark, L.A.y Watson, D. 11991). Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. Journal
of Abnormal Psychology, 100, 316-336.
Cuthbert, B. N. (2014). The RDoC framework: facilitating transition
from ICD/DSM to dimensional approaches that integrate neuroscience and psychopathology. World Psychiatry, 13, 28-35.
Cuthbert, B. N. e Insel, T. R. (2013). Toward the future of psychiatric
diagnosis: the seven pillars of RDoC. BMC Medicine, 11, 126.
De León, J. (2014). DSM-5 and Research Domain Criteria: One hundred
years after Jaspers’ General psychopathology. Psychiatry Faculty
Publications. Paper 26.
Echeburúa, E., Salaberría, K. y Cruz-Sáez, M. (2014). Aportaciones y
limitaciones del DSM-5 desde la psicología clínica. Terapia Psicológica, 32, 65-74.
Egan, S. J., Wade, T. D. y Shafran, R. (2011). Perfectionism as a transdiagnostic process: A clinical review. Clinical Psychology Review,
31, 203-212.
Ehrenreich-May, J., Kennedy, S. M., Sherman, J. A., Bilek, E. L., Buzzella, B. A., Bennett, S. M. y Barlow, D. H. (2018). Unified protocols
for transdiagnostic treatment of emotional disorders in children
and adolescents. Therapist guide. New York, NY: Oxford University Press.
Ellis, A. 11962). Reason and emotion in psychotherapy. Secaucus, NJ:
Citadel Press.
Eysenck, H. J. (1967). The biological basis of personality. C. C. Thomas: Springfield, IL.
Eysenck, H. J. y Eysenck, S. B. G. (1976). Psychoticism as a dimensión
of personality. London: Hodder and Stoughton.
Fairbur, C. G., Cooper, Z. y Shafran, R. (2003). Cognitive behavior therapy for eating disorders: A «transdiagnostic» theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528.
Feighner, J. P., Robins, E., Guze, S. B., Woodruff Jr, R. A., Winokur, G.
y Munoz, R. (1972). Diagnostic criteria for use in psychiatric
research. Archives of general psychiatry, 26, 57-63.
First, M. B. y Tasman, A. (2004). DSM-IV-TR mental disorders: Diagnosis, etiologyand treatment. Chichester: Wiley.
García-Escalera, J., Chorot, P., Valiente, R., Reales, J. M. y Sandin, B.
(2016). Efficacy of transdiagnostic cognitlve-behavioral therapy
for anxiety and depression in adults, children and adolescents:
A meta-analysis. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica,
21, 147-175.
García-Soriano, G. (2016). Proyecto docente de psicopatología. Valencia: Universidad de Valencia.
Harvey, A. G., Watkins, E. R., Mansell, W. y Shafran, R. (2004). Cog-
nitive behavioural processes across psychological disorders: A
transdiagnostic approach to research and treatment. Oxford:
Oxford University Press.
Haslam, N., Holland, E. y Kuppens, P. (2012). Categories versus dimensions in personality and psychopathology: a quantitative review
of taxometric research. Psychological medicine, 42, 903-920.
Haslam, N., McGrath, M. J., Viechtbauer, W. y Kuppens, P. (2020).
Dimensions over categories: A meta-analysis of taxometric
research. Psychological Medicine. 1-15.
Ingram, R. E. (1990). Self-focused attention in clinical disorders: Review
and a conceptual model. Psychological Bulletin. 109, 156-176.
Insel, T. R. (2014). The NIMH research domain criteria [RDoC] project:
precision medicine for psychiatry. American Journal of Psychiatry, 171, 395-397.
Kessler, R. C., Avenevoli, S., McLaughlin, K. A., Green, ). G., Lakoma, M. D., Petukhova, ........ ................. y Merikangas, K. R. (2012). Lifeti-
Capitulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología @e
me comorbidity of DSM-IV disorders in the NCS-R adolescent
supplement (NCS-A). Psychological Medicine, 42, 1997-2002.
Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R.
R., Bagby, R. M. et al. (2017). The hierarchical taxonomy of psychopathology (HiTOP]: A dimensional alternative to traditional
nosologies. Journal of Abnormal Psychology. http://dx.doi.
org/10.1037/abn0000258.
Lilienfeld, S. 0., Smith, S. F. y Watts, A. L. (2013). Issues in diagnosis: Conceptual issues and controversies. En Craighead, W. E.,
Miklowitz, D. J. y Craighead, L. W. (Eds.). (2013). Psychopothology: History, diagnosis, and empirical foundations. (pp. 1-35)
New York: Wiley.
Lilienfeld, S. O. y Treadway, M. T. (2016]. Clashing diagnostic approaches: DSM-ICD versus RDoC. Annual Review ofClinical Psychology, 12, 435-463.
Liu, J. (2004). Childhood externalizing behavior: Theory, and implications. Journal ofChild and Adolescent Psychiatric Nursing,
17, 93-103.
Liu, R. T. (2016). Taxometric evidence of a dimensional latent structure for depression in an epidemiological sample of children and
adolescents. Psychological Medicine, 46, 1265-1275.
Mayes, R. y Horwitz, A. V. (2005). DSM-III and the revolution in the
classification of mental illness. Journal of the History of the
Behavioral Sciences, 41, 249-267.
Mezzich, J. E. (1984). Diagnosis and classification. En S. M. Turner
y M. Hersen (Eds.). Adult psychopathology and diagnosis (pp.
3-36]. New York: Wiley.
Millon, T. V. (1987). On the nature of taxonomy in psychopathology.
En C. G. Last y M. Hersen (Eds.), Issues in diagnostic research
(pp. 3-85). New York: Plenum Press.
Millon, T., Krueger, R. F. y Simonsen, E. (Eds.) (2011). Contemporary
directions in psychopathology: scientific foundations of the
DSM-V and ICD-11. New York: Guilford Press.
Mischel, W. (1968). Personality and assessment. New York: Wiley.
Mowrer, O. H. (1948). Learning theory and the neurotic paradox.
American Journal of Orthopsychiatry, 18, 571-610.
Naragon-Gainey, K. (2010). Meta-analysis of the relations of anxiety
sensitivity to the depressive and anxiety disorders. Psychological Bulletin, 136, 128-150.
Organización Mundial de la Salud (OMS) (1993). CIE10: Trastornos
mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor.
Page, J. D. (1982). Manual de psicopatología. Buenos Aires: Paidos
(original inglés, 1971).
Pineda, D. (2018). Procesos transdiagnóstico asociados a los sintomas de los trastornos de Ansiedad y depresivos. Tesis doctoral. UNED, Madrid.
Purdon, C. (1999). Thought suppression and psychopathology. Behaviour Research and Therapy, 37, 1029-1054.
Reiss, S. y McNally, R. J. (1985). The expectancy model of fear. En S.
Reiss, y R. R. Bootzin (Eds.), Theoretical issues in behavior therapy (pp. 107-121). New York, NY: Academic Press.
Robins, E. y Guze, S. B. (1970). Establishment of diagnostic validity
in psychiatric illness: Its application to schizophrenia. The Ame­
rican Journal of Psychiatry, 126, 983-986.
Sandin, B. (2013). DSM-5: ¿Cambio de paradigma en la clasificación
de los trastornos mentales? Revista de Psicopatología y Psico­
logía Clínica, 18, 255-286.
Sandin, B., Chorot, P. y Valiente, R. M. (2012). Transdiagnóstico: Nueva frontera en psicología clínica. Revista de Psicopatología y
Psicología Clínica, 17, 185-203.
Sandin, B., Chorot, P. y Valiente, R. M. (2016). DSM-5: Cambios en la
clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales. Madrid:
Klinik.
Sandin, B., Valiente, R. M., García-Escalera, J., Pineda, D., Espinosa,
V., Magaz, A. M. y Chorot, P. (2019). Protocolo unificado para
el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales
en adolescentes a través de internet (iUP-A]: Aplicación web
y protocolo de un ensayo controlado aleatorizado. Revista de
Psicopatología y Psicología Clínica, 24, 197-215.
Santed, M. A. y Olmedo, M. (2003). Clasificación en psicopatología.
En M. A. Santed y M. Olmedo (Eds.), El marco teórico-concep­
túa! de la psicopatología (pp. 307-360). Madrid: Klinik.
Schmidt, N. B., Kotov, R. y Joiner Jr, T. E. (2004). Taxometrics: Toward
a new diagnostic scheme for psychopathology. Washington, D.
C.: American Psychological Association.
Skinner, B. F. (1957). Science and human behavior. New York: Free
Press.
Spitzer, R. L. y Wilson, P. T (1975). Nosology and the official psychiatric nomenclature. En A. M. Freedman, H. Kaplan, y B. J.
Sadock (Eds.), Comprehensive textbook of psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins.
Tyrer, P. J. (1989). Classification of neurosis. Chichester: Wiley.
Unified protocols for transdiagnostic treatment ofemotional disorders in children and adolescents. Therapist guide. New York,
NY: Oxford University Press.
Vazquez, C., Sánchez, A. y Romero, N. (2017). Clasificación y diagnóstico de los trastornos psicológicos: Usos y limitaciones del
DSM-IV-TR/DSM-5 y la CIE-10. En V. Caballo, I. C. Salazar y J. A.
Carrobles (Eds.), Manual de psicopatologia y trastornos psicológicos (2.a ed., pp. 94-124). Madrid: Pirámide.
Waller, N. G. y Meehl, P. E. (1998). Multivariate taxometric procedures: Distinguishing types from continua. Thousand Oaks, CA:
Sage Publications, Inc.
Watson, D., O’Hara, M. W. y Stuart, S. (2008). Hierarchical structures
of affect and psychopathology and their implications for the
classification of emotional disorders. Depression and Anxiety,
25, 282-288.
Wheaton, M. G., Deacon, B. J., McGrath, P. B., Berman, N. C. y Abramowitz, J. S. (2012). Dimensions of anxiety sensitivity in the
anxiety disorders: evaluation of the ASI-3. Journal of Anxiety
Disorders, 26, 401-408.
Widiger, T. A. y Clark, L. A. (2000). Toward DSM-V and the classification of psychopathology. Psychological Bulletin, 126, 946-963.
Widiger, T. A. y Costa, P. T. (2002). Five-factor model personality
disorder research. En P. T. Costa, Jr. y T. A. Widiger (Eds.), Per-
sonality disorders and the five-factor model of personality
(2.a ed., pp. 59-87). Washington, D. C: American Psychological
Association.
Widiger, T. A., Costa, P. T. y McCrae, R. R. (2002). A proposal for
Axis II: Diagnosing personality disorders using the five factor
model. In P. T. Costa y T. A. Widiger (Eds.), Personality disorders
and the five factor model of personality (2.a ed., pp. 431-456).
Washington, D. C: American Psychological Association.
Widiger, T. A., Frances, A. J., Pincus, H. A., Davis, W. W. y First, M. B.
(1991). Toward an empirical classification for the DSM-IV. Journal
of Abnormal Psychology, 100, 280-288.
Wiggins, J. S. (Ed.). (1996). The five-factor model of personality:
Theoretical perspectives. New York: Guilford Press.
World Health Organization (WHO) (1948). International Classifica­
tion ofDiseases. ICD-6. Ginebra: World Health Organization.
World Health Organization (WHO) (1979). International Classification ofDiseases. ICD-9. Ginebra: World Health Organization.
Wulfert, E., Greenway, D. E. y Dougher, M.). (1996). A logical functional analysis of reinforcement-based disorders: Alcoholism and
pedophilia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64,
1140-1151.
111
DD Manual de psicopatología. Volumen 1
•• Autoevaluación
1.
El sistema de diagnóstico multiaxial fue eliminado del
d)
sistema de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales (sistema DSM] por:
6.
Una terapia es transdiagnóstica por el hecho de
abordar simultáneamente múltiples trastornos.
Indique cuál de los siguientes sistemas de clasifica-
a] El DSM-III.
ción y diagnóstico posee una mayor fundamentación
b) El DSM-IV.
en procesos neurofisiológicos:
c| EIDSM-5.
a) El sistema dimensional RDoC.
d) No ha sido eliminado.
b) El sistema categorial DSM-III.
2.
En el sistema jerárquico de clasificación psicopato-
c) El sistema dimensional HITOP.
lógica propuesto por la taxonomía HiTOP ¿cuál de
los siguientes conceptos ocupa una posición más
d) La última edición del DSM (i. e., el DSM-5).
general?
7.
Por favor indique cuál de los siguientes grupos generales (clases) de trastornos mentales está incluido en
a) El subfactor de miedo.
la CIE-11 pero no en el DSM-5:
b) El espectro somatomorfo.
c)
Los componentes de síntomas y rasgos desadaptativos.
d) El subfactor de distrés.
3.
8.
Trastornos facticios.
c)
Trastornos del neurodesarrollo.
d)
Trastornos asociados al
estrés o estresores.
Para la construcción de los espectros del DSM-5 se
utilizaron
b) Multidimensional.
Por favor, señale cuál de los que se indican a conti-
(CIE-6)
externos
de
validación.
a) Nivel de gravedad de la enfermedad.
de
Clasificación
Internacional
de
a) Introducir el sistema multiaxial.
b) Constituir los códigos de diagnóstico internacionales.
c)
Establecer la correspondencia diagnóstica con el
sistema DSM.
d)
Incluir un capítulo para la clasificación de los trastornos mentales.
En relación con el
cabría afirmar lo siguiente:
enfoque
del
c) Factores de riesgo genético.
las
Enfermedades (CIE) a la clasificación de la conducta
anormal fue:
transdiagnóstlco
a)
Los constructos transdiagnósticos deben relacionarse etiológicamente con los trastornos.
b)
Un constructo que se relacione con múltiples trastornos es por definición un constructo transdiagnóstico.
c)
criterios
b) Similitud de síntomas.
Una de las grandes aportaciones en 1948 de la 6.a
edición
varios
nuación no corresponde a tales criterios:
d) Politético.
112
b)
a) Circumplejo.
c) Jerárquico.
5.
Trastornos parafilicos.
El DSM-5 aplica criterios de clasificación y diagnóstico fundamentalmente de tipo:
4.
a)
El transdiagnóstico es un enfoque dimensional incompatible con las clasificaciones categoriales.
d) Respuesta al tratamiento.
9.
Uno de los siguientes tipos de trastornos no es contemplado como tipo de trastornos mentales en la
CIE-11, a pesar de ser considerado como tal en la tradición de la clasificación psiquiátrica, incluido el DSM5. ¿De qué trastornos se trata?
a) Trastornos disociativos.
b) Trastornos neurocognitivos.
c) Trastornos del sueño-vigilia.
d) Trastornos de estrés postraumático.
10. Un nuevo tipo de trastorno descrito en la CIE-11 pero
no en el DSM-5 es:
a) El trastorno de disforia de género.
b) El trastorno de estrés postraumático complejo.
c) La catatonía.
d) Los trastornos del control de impulsos.
CAPITULO 4
LA ENTREVISTA DIAGNÓSTICA
María Roncero, Gemma García-Soriano y Conxa Perpiñá
I.
Introducción 113
B. El examen del estado mental o psicopatograma 129
II.
Medios y estrategias de recogida de información
C. Diagnóstico clínico 132
e interaccción 114
IV.
A. Habilidades de comunicación e interacción. 115
Resumen de aspectos fundamentales
y tendencias futuras 135
B. Proceso de la entrevista. Fases
TÉRMINOS CLAVE 136
de la entrevista 120
III.
Información a explorar en las entrevistas
LECTURAS RECOMENDADAS 136
diagnósticas 124
REFERENCIAS 137
A. La historia del problema y anamnesis 124
AUTOEVALUACIÓN 138
I. Introducción
Los pacientes son los mejores profesores, pero es necesario
saber lo que se busca, los aspectos prácticos y clínicos por los
que el paciente se describe a si mismo, a sus sentimientos y
a su mundo.
los datos recogidos y la formulación de las conclusiones en
A. Sims (2008, p. 19).
tres niveles de análisis se alternarán continuamente durante
La entrevista diagnóstica es el paso previo a cualquier tipo
los mismos intervendrán datos recogidos a través de otros
de intervención terapéutica. Es el proceso a través del cual
procedimientos o técnicas de evaluación como la observa-
base a las hipótesis planteadas, es decir, en qué medida el
problema del paciente se ajusta a los criterios diagnósticos
planteados
por
los
manuales
diagnósticos
oficiales.
Estos
el proceso de la entrevista (Muñoz, 2003), y en el análisis de
el clínico conoce las dificultades del paciente y establece las
ción, las medidas psicofisiológicas, los autoinformes estanda-
bases de la relación terapéutica. Tiene una función evaluado-
rizados (p. ej., cuestionarios psicométricos) o personalizados
ray diagnóstica, y podría ubicarse en la primera y segunda
(p. ej., autorregistros), o datos facilitados por otros especia-
fase descritas por la Asociación Europea de Evaluación Psico-
listas. Toda esta información permitirá contrastar y comple-
lógica (European Association of Psychological Assessment)
tar lo recogido durante de la entrevista. Pero además de la
en la Guía para orientar el Proceso de Evaluación Psicológica
función evaluadora y diagnóstica, la entrevista diagnóstica
tiene otro objetivo que resulta igualmente relevante, el de
en general (GAP). Por tanto, los objetivos de la entrevista se
relacionan con el análisis del caso y organización (e información) de los resultados, concretamente con: (1) el análisis
descriptivo detallado y preciso de la queja o demanda de la
establecer los cimientos de la relación con el paciente —o
rapport—, fomentando la empatía y comprensión, de forma
persona; (2) el desarrollo de hipótesis de evaluación contras-
que la persona se sienta cómoda, algo que, por un lado, facilitará la exploración de la información requerida, y por otro,
tables y evaluables, y la recogida de la información necesaria
la implicación en el proceso terapéutico (García-Soriano y
para contrastar las hipótesis; (3) así como en el análisis de
Roncero, 2012).
113
Manual de psicopatología. Volumen 1
El proceso de evaluación puede llevar varias sesiones,
ciente para poder establecer hipótesis desde cualquier mode-
pero será necesario para poder proponer un tratamiento
lo, y poder justificar la recomendación terapéutica, así como
que se ajuste a la realidad de los problemas del paciente.
la intervención realizada (o propuesta]; y para que a través
Algunos entrevistadores sienten el impulso de «hacer algo»
de ella los pacientes estén ubicados en su momento preci-
para demostrar al paciente su competencia y ayudarlo en la
so del proceso terapéutico (Pérez et al., 2006; Sommers-Fla-
primera sesión, de hecho esta suele ser en parte la demanda
nagan y Sommers-Flanagan, 2017). Por todo lo dicho hasta
del paciente que puede considerar irrelevantes gran parte de
aquí, podemos concluir que la historia clínica cumple diver-
las preguntas del entrevistador sintiéndose impaciente por
sas funciones, entre ellas permite describir y comprender el
recibir una ayuda inmediata. Sin embargo, es conveniente
problema, valorar la gravedad del mismo, formular el caso y
resistir el impulso y esforzarse por realizar una evaluación
tomar decisiones clínicas. También facilita la comunicación
cuidadosa.
entre profesionales y resulta imprescindible en las sesiones
mínimo
Un
diagnóstico
retrasaría
el
precipitado
tratamiento
más
e
incorrecto,
indicado
como
(Morrison,
clínicas, al contener la información necesaria, suficiente e
2014). Además, conviene recordar que la escucha activa y
imprescindible
empática por sí sola es beneficiosa y ayuda a una compren-
en su contexto.
sión del problema y establecimiento del diagnóstico adecuado (García-Soriano y Roncero, 2012).
En
los
para
comprender
siguientes
apartados
el
problema
nos
del
centraremos
paciente
en
los
medios y estrategias que nos servirán para realizar una
La información recogida a lo largo del proceso de evalua-
entrevista diagnóstica, así como en aquellas variables en las
ción, elaborada y analizada por el clínico, se recogerá en un
que debemos focalizar nuestra atención a la hora de realizar
documento o archivo al que se suele denominar historia clí-
la evaluación, y que con posterioridad incluiremos en la his-
nica. Este documento, además de recoger aquellos datos de
toria clínica.
relevancia para e/los problema/s a tratar, fruto de la entrevista diagnóstica, y de otros procedimientos de evaluación,
incluye información sobre la formulación del caso, pautas de
) Entrevista diagnóstica. Proceso a través del cual el clíni-
tratamiento y la evolución del problema. Por tanto, recoge
co conoce las dificultades del paciente y establece las bases
información tanto a nivel longitudinal, por ejemplo, aquella
de la relación terapéutica. Tiene una función evaluadora,
referida a la evolución del problema a lo largo de la vida del
diagnóstica, así como de establecimiento de los cimientos
paciente, como trasversal, por ejemplo, la que proviene del
de la relación con el paciente.
examen del estado mental en el momento actual de evaluación; y además está en continuo cambio, al recoger infor-
) Historia clínica. Documento o archivo donde se recoge
la información relacionada con la evaluación y seguimiento
mación relativa a la respuesta al tratamiento, o a los segui-
de un paciente: información relativa al problema, a la his-
mientos una vez se haya dado el alta. Es importante tener
toria de su problema, historia personal, examen del estado
en cuenta que la historia no incluye únicamente información
mental, diagnóstico, formulación clínica del caso, resultados
recogida del usuario (o familiares), sino que es fruto de un pro-
de estudios adicionales, informes psicológicos, propuesta de
ceso de interpretación y evaluación de la situación por parte
tratamiento, notas del progreso y de seguimiento.
del clínico, al incluir la información relativa a las hipótesis diagnósticas, diagnóstico, y plan terapéutico. En la Tabla 4.1 se
listan los elementos que puede reunir la historia clínica.
)) Tabla 4.1. Elementos que recoge la historia clínica
I.
Historia del problema y anamnesis.
II. Medios y estrategias de
recogida de información
e interaccción
2. Examen del estado mental.
Realizar una entrevista no es una tarea sencilla, requiere que
3. Otros estudios adicionales.
el entrevistador posea una serie de habilidades de comunica-
4. Formulación clínica del caso.
ción para lograr el objetivo de la entrevista, i. e., obtener la
5. Informes psicológicos (en su caso).
información precisa para ser capaces de hacer un diagnósti-
6.
CO, así como de adquirir una visión global de la persona que
Notas del progreso.
7. Notas de los seguimientos tras el alta.
permita entenderla mejor en su conjunto, lo cual facilitará
su posterior abordaje terapéutico, si fuera el caso. Es por ello
que, en primer lugar, en este apartado se describen los aspec-
En general, aunque la información que se considera rele-
tos básicos a tener en cuenta respecto a la comunicación e
vante diferirá en función de la orientación del evaluador, la
interacción entre clínico y paciente, definiendo técnicas con-
información recogida en la historia clínica debería ser sufi­
cretas y aportando algunas claves esenciales que resultarán
114
Capitulo 4. La entrevista diagnóstica
de gran utilidad. A continuación, se definen las fases en las
está pensando o lo que nos contestará a una pregunta. Así
que se puede descomponer la entrevista, puesto que su
mismo, se ha de evitar la distracción con factores externos
conocimiento y manejo eficaz serán cruciales para obtener la
o con los propios pensamientos. Por el contrario, estrategias
cantidad justa de información, que esta sea válida y fiable, y
positivas que favorecen la escucha activa son preparar previa-
llevarlo a cabo en el menor tiempo posible.
mente la entrevista, respetar y no confundir a la persona con
sus problemas, y ser consciente de las propias emociones.
A. Habilidades de comunicación
e interacción
A continuación, se exponen una serie de técnicas verbales de escucha activa, que animan al paciente a expresarse
En este apartado se describen las habilidades esenciales que
debe poseer el entrevistador para llevar a cabo de manera
exitosa la entrevista diagnóstica, saber escuchar y saber preguntar, y junto a ellas, las principales técnicas y estrategias
de comunicación directivas y no directivas.
y con las que se le demuestra que está siendo escuchado
y
comprendido.
Estas
técnicas
también
son
llamadas
no
directivas, porque se realizan desde el marco de referencia
del entrevistado (Rojí, 1994), o también facilitadoras de la
narrativa del paciente, porque invitan a que sea el cliente
quien explore en su propio discurso (Fernández-Liria y Rodríguez-Vega, 2008). Describiremos las características y princi-
a. Saber escuchar
pales usos de las técnicas de paráfrasis, reflejo, resumen,
El entrevistador deberá disponer de una buena capacidad
para la escucha que le permita plantear preguntas adecuadas,
estableciendo
un
buen
hilo
conductor,
facilitando
la
y clarificación. También haremos referencia aquí a la autorrevelación y la inmediatez, aunque algunos autores consideran estas últimas como técnicas directivas o mixtas. En la
expresión de ideas, haciendo que la persona se sienta escu-
Tabla 4.2 se exponen de manera resumida los objetivos que
chada, y no se sienta abrumada con las preguntas. Esta
persiguen cada una de las técnicas descritas.
habilidad es conocida como escucha activa, y se puede —y
debe— aprender y trabajar. La escucha activa implica realizar un esfuerzo mental y fisico por parte del entrevistador
no solo para percibir los mensajes verbales y no verbales
de la persona, sino también para transmitir que la escuchamos, atendemos y comprendemos (Perpiñá, 2012). Gracias a
la escucha activa se logrará una mejor exploración y comprensión del paciente, haciendo que la persona se sienta
respetada y valorada desde su marco de referencia, lo cual
favorecerá el establecimiento del rapport, y a su vez el
deseo del paciente a expresar y aceptar sus emociones y
pensamientos. El proceso de la escucha activa implica, en
1. Paráfrasis
La técnica de la paráfrasis, o reflejo del contenido, trata
de repetir el contenido cognitivo que acaba de transmitir
el cliente, pero en palabras del entrevistador, sin alterar el
contenido. Ayuda a que la persona se sienta entendida y
escuchada, por lo que resulta una herramienta muy útil para
establecer o fortalecer la alianza terapéutica. Puede utilizarse para poner el foco en el aspecto cognitivo, «retirando» o
reduciendo el lado emocional, sobre todo cuando el paciente
está desbordado emocionalmente o se centra excesivamente en sus emociones, ignorando los hechos.
primer lugar, recibir los mensajes verbales y no verbales de
la persona con actitud de respeto, colaboración y empatía
para, a continuación, procesarlos y comprenderlos desde la
perspectiva de la persona, y, finalmente, emitir un mensaje
para hacerle ver que ha sido escuchada y entendida. Para
ello serán necesarias una serie de estrategias verbales (p.
Paciente: Cuando tuve a mis dos hijas solicité una reducción de
jornada en mi trabajo y mis jefes me cambiaron a otro departamento donde las condiciones eran mucho peores que las que
yo tenía. Creo que lo hicieron como castigo. Me sentó muy mal.
iYo que siempre había dado todo por la empresa! y cuando
pedí algo, mira cómo me trataron.
ej., paráfrasis, reflejo, clarificación, y resumen) y no verbales
(p. ej., manteniendo el contacto visual y una postura abierta, asentir con la cabeza, con interjecciones de interés del
Clínico (paráfrasis): Entonces, parece que el hecho de reducir tu
jornada laboral hizo que te empeoraran las condiciones en el
trabajo.
tipo «mm», «ajá», entre otros) que exponemos a continuación (Perpiñá, 2012).
Durante la entrevista, el clínico puede encontrarse algunas barreras o dificultades que interfieren en la escucha
activa, como estar pendiente excesivamente de su propio
turno para hablar, o centrarse en exceso en el contenido del
mensaje para llegar al diagnóstico, pasando por alto mensajes no verbales o matices verbales que pueden ser muy relevantes para comprender a la persona. Otro aspecto a evitar
es «leer la mente» del paciente, o dar por supuesto lo que
2. Reflejo
En la técnica del reflejo, el entrevistador se centra en el
contenido emocional del mensaje. Se trata de enfatizar la
parte emocional que transmite el paciente, sin interpretar
ni especular (Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2017).
De esta manera la persona siente que sus sentimientos se
han comprendido.
Entiendo que eso hizo que te sintieras defraudada con tus jefes.
115
Manual de psicopatología. Volumen 1
)) Tabla 4.2 Objetivos de las técnicas de escucha activa (no directivas)
OBJETIVOS
r TÉCNICA
Paráfrasis
- Transmitir que se ha entendido el significado central del mensaje.
- Facilitar la ordenación y expresión del pensamiento de la persona.
- Centrar la atención sobre el contenido cognitivo del mensaje.
- Ayudar a comprender el mensaje y comprobar si se le ha entendido bien.
Reflejo
- Comunicar que se ha captado la parte emocional del mensaje verbal.
- Facilitar el conocimiento y expresión emocional por parte de la persona.
Resumen
- Demostrar que la persona está siendo escuchada.
- Enlazar y ordenar los diferentes aspectos tratados a lo largo de la entrevista.
- Realzar los temas centrales de la entrevista poniendo el foco en los mismos.
- Identificar comunalidades entre mensajes o entre diferentes sesiones.
- Facilitar una transición suave entre diferentes temas.
- Disminuir la intensidad emocional del entrevistado dando un «respiro» psicológico.
Clarificación
- Aclarar el mensaje cuando existe una confusión por parte del clínico.
Autorrevelación
- Hacer que se considere al entrevistador como un ser humano más para equilibrar en cierta medida los niveles
de «poder» y así facilitar la colaboración por parte del paciente.
- Hacer que la persona se sienta comprendida.
- Facilitar la apertura y autorrevelación de la persona.
- Compartir información que puede resultarle útil a la persona.
- Modelar nuevas conductas.
- Puede emplearse como estrategia directiva, como un modo de hacer sugerencias.
Inmediatez
- Discutir algo que el entrevistador siente sobre sí mismo, sobre el entrevistado o sobre la relación, y que no se ha
expresado de forma directa.
- Proporcionar retroalimentación sobre un momento concreto de la entrevista.
- Ayudar a la autoexploración del entrevistado dado que es frecuente que se relacione con el clínico del mismo modo
que lo hace con otras personas significativas.
V
Basado en Cormier et al., (2017) y Roncero y García-Soriano (2012).
3. Resumen
2.
Cuando se emplea el resumen o recapitulación se realiza
una síntesis de los aspectos más relevantes que se han tratado durante la entrevista o en una parte de ella, atendiendo
tanto a la parte cognitiva como a la emocional del mensaje.
Como se recoge en la Tabla 4.2, el resumen puede servir
para cubrir diferentes objetivos, desde demostrarle al paciente que está siendo escuchado, hasta para hacer un descanso con la idea de dar un respiro emocional a la persona. En
función del objetivo, podremos emplear el resumen en un
momento u otro de la entrevista: al inicio, para recordar lo
que se vio en la sesión anterior, a mitad, para facilitar la transición de un tema a otro, o al final, como cierre. Algunos
ejemplos de colaboración en el resumen serían los siguientes
(García-Soriano y Roncero, 2012):
1.
116
Pedir que el paciente resuma él mismo lo comentado:
Emplear pausas durante el resumen para que el paciente
corrija si es necesario «[....)».
3.
Emplear expresiones informales para introducir el resumen: «A ver si he comprendido los aspectos principales
de los que has hablado,...»; «Si no he entendido mal,...»;
«A ver si te he entendido correctamente,...».
4. Clarificación
Cuando el clínico está confuso en un momento dado de la
entrevista, y trata de comprobar de manera explícita que ha
comprendido correctamente el mensaje del paciente, está
empleando la técnica de clarificación. Más vale evidenciar la
confusión a tiempo, y no quedar en evidencia más adelante
cuando el paciente se dé cuenta de que no ha sido entendido/escuchado
adecuadamente.
Esto
puede
tener
conse-
cuencias negativas en la relación, por lo que se empleará
esta técnica si se valora que la información en cuestión es
«¿Cómo resumirías los aspectos más relevantes de los
importante. A continuación se presentan los tres tipos de
que has hablado?».
clarificaciones que pueden emplearse:
Capítulo 4. La entrevista diagnóstica
)) Tabla 4.3 Objetivos de las técnicas de escucha activa (directivas)
Técnica
Objetivos
Indagación o sondeo
- Conocer a la persona en su conjunto, aspectos de su problema, gravedad de la sintomatología, frecuencia, duración,
así como su contexto.
Interpretación
- Contribuir al desarrollo de una relación positiva reforzando la autorrevelación del entrevistado y la credibilidad
del clínico.
I
- Identificar patrones entre mensajes y conductas.
- Explicitar los mensajes del paciente.
- Contribuir a que el paciente comprenda mejor su problema desde un marco de referencia distinto al suyo.
- Promover el autoconocimiento del paciente.
Encuadre
- Ayudar a comprender los objetivos del tratamiento.
- Cambiar el modo de interpretar la conducta de otra persona o situación para que responda de modo diferente.
Confrontación
- Animar a explorar maneras alternativas de percibir algún suceso o situación.
- Hacer consciente al paciente de discrepancias o incongruencias en sus pensamientos, sentimientos o conductas.
Afirmación de la
capacidad
- Ayudar a la toma de conciencia de su propia capacidad.
- Motivar al paciente a realizar una determinada actividad.
- Enfatizar los beneficios que tendría implicarse en la actividad.
Información
- Explicar la estructura y objetivos que tendrá la propia entrevista.
- Mostrar al paciente información de cualquier tipo.
- Plantear las consecuencias o implicaciones de las alternativas de acción que tiene el paciente.
- Corregir información no exacta o disipar mitos.
- Motivar al paciente a considerar conductas o decisiones que puede haber estado evitando.
Instrucciones
______________________
- Proporcionar la información necesaria para que el paciente sea capaz de realizar -0 dejar de realizar- una
determinada tarea o conducta.
Basado en Cormier et al., (2017), Roncero y García-Soriano (2012), y Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2017.
1.
2.
Se pide una aclaración o repetición de lo dicho: «Lo sien-
dades (Cormier et al., 2017). Un ejemplo de autorrevelación
to, no te he escuchado bien, ¿puedes repetirlo?».
podría ser el siguiente:
Planteamos un resumen seguido de una pregunta: «Lo
Clínico: Entiendo perfectamente lo que dices, yo odio toda esa
burocracia. Yo también tuve que hacer todo ese papeleo hace
unos meses; la documentación hay que entregarla en la Subdelegación del Gobierno.
que te molestó de la actitud de tus jefes fue que te cambiaran a otro departamento, ¿me equivoco?».
3.
Presentamos alternativas de respuesta esperando la aclaración: «Entonces, ¿lo que te molestó fue que te cambiaran de departamento, o que te enteraras por tus compañeras?».
6. Inmediatez
Finalmente,
la
5. Autorrevelación
explícito
un
La autorrevelación es una técnica en la que el clínico expresa
rriendo respecto a si mismo (el clínico], la situación, o la
alguna información personal, demográfica o experiencia pro-
relación entre clínico y paciente, en ese preciso instante.
en
inmediatez
técnica
de
determinado
puede
cubrir
inmediatez
momento
diversos
consiste
en
hacer
lo
está
ocu-
que
pia. Su empleo puede servir para lograr distintos objetivos,
La
desde nivelar la posición del entrevistador con la del pacien-
Tabla 4.2), pero en general se trata de poner el foco en lo
objetivos
(véase
la
te, hasta tratar de hacer sugerencias (véase Tabla 4.2). En
que el clínico está sintiendo aquí y ahora para poder traba-
función de la influencia que se pretenda lograr, esta técnica
jarlo en ese mismo instante y así evitar que el rapport se
será más o menos directiva. Antes de emplearla, el clínico
vea afectado negativamente. A la hora de su empleo, es
tendrá que estar seguro de que su uso ayudará a la relación
aconsejable tener en cuenta algunas consideraciones (Cor-
y que no se emplea como respuesta a las propias necesi­
mier et al., 2017):
117
Manual de psicopatología. Volumen 1
1.
2.
3.
Emplear la inmediatez en el momento preciso en el que
cas no directivas para lograr la información justa sin que la
ocurre el problema: «me siento incómoda» en lugar de
persona tenga la sensación de que está siendo sometido a
«me sentí incómoda», o «me he sentido incómoda».
un interrogatorio.
Proporcionar una descripción no evaluativa de la situa-
Antes de comenzar con las preguntas, es interesante
ción: «he notado que las últimas sesiones has llegado
hacer explícito al paciente que se le va a hacer varias pre-
tarde a las citas».
guntas, con algún mensaje de tipo: «Para poder conocerte
Elaborar el mensaje en voz activa, en primera persona:
mejor y hacerme una idea de lo que te ocurre, voy a hacerte
«yo me siento incómoda por esta situación», en lugar de
varias preguntas, ¿te parece bien?» Tras esto, habitualmen­
en voz pasiva «me estás haciendo sentir incómoda por
te se comenzará a recabar datos con una pregunta abierta.
esta situación».
Las preguntas abiertas son aquellas que empiezan por los
adverbios interrogativos qué, cómo y por qué. La ventaja de
formular este tipo de preguntas es que anima a la persona
2 Técnicas verbales no directivas. Aquellas que animan
a responder libremente favoreciendo respuestas elaboradas.
al paciente a expresarse y con las que se le demuestra que
está siendo escuchado y comprendido. Se realizan desde
Como decíamos, aportan información general útil al inicio de
el marco de referencia del entrevistado. También llamadas
la entrevista. Algunos ejemplos de preguntas abiertas al ini-
la sesión, y también cuando empezamos un tema nuevo en
facilitadoras de la narrativa del paciente, porque invitan a
cio de la entrevista para valorar el motivo de consulta serian
que sea el cliente quien explore en su propio discurso. Des-
los siguientes:
taca la importancia de la escucha activa en la entrevista
Si te parece, cuéntame, qué te ha traído hasta aquí.
diagnóstica.
¿Qué te ha motivado a pedir ayuda?
Una
vez
el
paciente
haya
comenzado
su
relato,
se
b. Saber preguntar
emplearán las técnicas no directivas oportunas expuestas
Para poder lograr el objetivo de la entrevista, además de
la persona se sienta escuchada y comprendida. A continua-
en el punto anterior para favorecer el rapport, haciendo que
saber escuchar, se requiere la habilidad de saber preguntar,
ción, se puede seguir con la técnica del embudo, que trata
esto es, la capacidad de formular la pregunta exacta en el
de ir acotando las respuestas del paciente por medio de pre-
momento adecuado, ya que en función del tipo de pregunta
guntas cada vez más cerradas para averiguar exactamente
que hagamos obtendremos un tipo y cantidad de informa-
qué le ocurre y cuáles son los sintomas. Para ello se emplea-
ción u otro. Para ayudarnos en esta tarea, existen una serie
rán las preguntas cerradas, que son aquellas que ayudan a
de técnicas de intervención verbal directivas que se expo-
obtener información concreta y breve, evitando que la perso-
nen a continuación (i. e., indagación, interpretación, encua-
na se extienda en su discurso. Son preguntas que empiezan
dre, confrontación, validación de capacidad, información e
por ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cuánto?, ¿con qué?, entre otras,
instrucciones). Se les llama técnicas directivas porque el
entrevistador ejerce una influencia directa sobre el cliente
o
y, a diferencia de las técnicas no directivas, estas parten del
porque ayudan a concretar sobre síntomas que presenta el
marco de referencia del entrevistador. Es por ello que la reco-
paciente y que puede resultarle difícil especificar, y pueden
mendación será no comenzar a emplear estas técnicas hasta
ser importantes para poder establecer si se cumplen ciertos
también
pueden
ser
preguntas
disyuntivas.
Estas
pre-
guntas son muy necesarias en las entrevistas diagnósticas
asegurarnos que hemos establecido el rapport con el cliente
criterios diagnósticos o no. En este sentido, es frecuente que
en los primeros minutos de la entrevista. Excepto la técnica
los pacientes se expresen en términos psicológicos, con un
de indagación, el resto son más empleadas en entrevistas
significado lego o que no se ajuste a la descripción cientifica
terapéuticas o motivacionales, pero es interesante conocer-
del término, por ejemplo, describiéndose como una perso-
las porque en momentos puntuales pueden ser de utilidad
na «obsesiva» o «depresiva», o que ha tenido un «ataque de
también en la entrevista diagnóstica. En la Tabla 4.3 se pre-
nervios». Será labor del clínico determinar la exactitud de
sentan los objetivos de las técnicas directivas que expone-
estas afirmaciones para ver a qué se refiere exactamente y
mos a continuación.
si se ajusta su descripción a la alteración que presenta. Con
1. Indagación o sondeo
Al empleo de preguntas para obtener información se cono-
preguntas del tipo:
¿Qué quieres decir cuando indicas que has tenido... (p. ej., un ata-
ve a manejar son qué, cómo y cuándo preguntar. Por otra
que de ansiedad, o un atracón, o que se siente mal, o que no
duerme, o que no come nada, o que se obsesiona)?, ¿podrías
ponerme un ejemplo?, ¿podrías describirme la última vez que
parte, es necesario saber combinar la indagación con técni­
te pasó?
ce como técnica de indagación o sondeo. Los aspectos cla-
118
Capitulo 4. La entrevista diagnóstica
)) Tabla 4.4. Directrices sobre cómo formular las preguntas
(- Empleando un lenguaje adecuado al paciente.
- En sentido positivo, evitando preguntas del tipo «no fumas mucho, ¿no?».
- En tono agradable para animar a contestar de manera honesta y abierta.
- Sobre conocimientos que la persona sea capaz de contestar.
- Sin abusar de términos técnicos, y, en caso de ser necesario, se definirán.
- Sobre temas menos íntimos al inicio de la sesión. Se irá cambiando progresivamente cuando se perciba que la persona está
preparada y cómoda para contestar.
- Personalizando la pregunta de manera que la persona se sienta más identificada.
- Secuenciando las preguntas de una en una para evitar la sensación de interrogatorio o bombardeo, y dejando tiempo
para pensar.
- Realizar solo preguntas justificadas de cara al objetivo de la entrevista.
- Permitir -0 no evitar- los silencios, ya que son útiles para que la persona ponga en orden sus pensamientos y da la
oportunidad de hablar con libertad al entrevistado.
- No deben sugerir nunca una respuesta.
- Evitar, en la medida que se pueda, preguntas disyuntivas.
- Explicar al paciente por qué las preguntas que formulamos son importantes para conocer su caso.
Basado en García-Soriano y Roncero (2012).
O preguntas más específicas dirigidas a clarificar la forma, frecuencia y características de la sintomatología descrita
para determinar si se ajusta a la descripción psicopatológica
del concepto. Por ejemplo:
Paciente: No pego ojo en toda la noche.
2. Interpretación
Esta técnica consiste en proporcionar explicaciones alternativas a los problemas del paciente desde el marco de referencia del clínico, por tanto, dependerá de su perspectiva
teórica. Para ello el clínico interpreta los mensajes implicitos
Clínico: Veo que pasas malas noches, ¿cuántas horas has dormido del paciente, en los que expresa conductas, patrones, objetiesta noche?, ¿suele ser así todas las noches?, ¿cuántas veces vos, deseos y sentimientos no conscientes. La aplicación de
sueles despertarte por las noches?, ¿tardas en conciliar el sue- esta técnica es compleja, y se recomienda su uso de manera
ño?, ¿te despiertas antes de tiempo?
muy respetuosa y tentativa, y solo cuando la relación con el
Paciente: Después de aquella discusión llegué a casa muy anguspaciente está bien establecida. Por otra parte, sería aconsetiada y perdí el control, tuve un atracón, luego me sentí fatal,
jable emplearla únicamente en los casos en los que estemos
fui corriendo al baño y vomité.
seguros de que el paciente podría llegar por sí mismo a esa
Clínico: ¿Podrías decirme cuánto tiempo duró el atracón?, ¿qué
misma interpretación, está en condiciones de asumir el nueingeriste exactamente?
vo significado, y solo si se cuenta con suficiente tiempo en la
El empleo de las preguntas cerradas es también aconentrevista para manejar la ansiedad o resistencia que puede
sejable cuando se acerca el final de la entrevista, con objeto de ir limitando el discurso y favorecer la transición a la
fase final. Algunos ejemplos de preguntas cerradas serian
ocasionar en el paciente.
Puede que me equivoque, pero escuchando lo que me cuentas me
parece que... ¿estoy en lo cierto?
los siguientes:
En esos momentos, ¿también sientes que se te acelera el pulso o
que pierdes el control?, ¿sueles pedir ayuda a alguien cuando
tienes esos ataques de nervios que describes?
Como norma general, a lo largo de la entrevista se organi-
3. Encuadre
El encuadre es una técnica similar a la interpretación, puesto
que su objetivo principal es que el paciente vea el mundo
desde una perspectiva más adaptativa. La diferencia es que
zarán las preguntas por áreas temáticas, para asegurarse de
esta técnica trata de ofrecer significados alternativos a deter-
no hacer una transición a otro tema hasta haber conseguido
minadas situaciones que el paciente interpreta de manera
la información necesaria sobre el anterior. En la Tabla 4.4 se
negativa, abriendo así un posible camino al cambio. Aunque
presentan algunas indicaciones o directrices adicionales a la
esta técnica es fundamental en la entrevista terapéutica,
hora de saber cómo preguntar en la entrevista diagnóstica.
también puede ser de utilidad en la entrevista diagnóstica
119
Manual de psicopatología. Volumen 1
para motivarlo a que continúe con la entrevista o para que
nuación, se presentan algunas recomendaciones a la hora
acepte recibir tratamiento. Un ejemplo de encuadre sería el
de emplear esta estrategia (Cornier et al., 2009; Roji, 1994):
siguiente:
1.
Paciente: Mi hijo pequeño es insoportable, cuando llego a casa
y me siento en el sofá comienza a gritar, a hacer el bestia,
tirarse por los sofás... Busca ponerme al límite, iy lo consigue!
Clínico: Quizá tu hijo, después de todo el día sin verte, quiere tu
atención, y la única manera que encuentra de conseguir que
le hagas caso es comportándose de esa manera.
Dar la información de forma objetiva, sin incluir opiniones
ni ocultar parte de la información.
2. Ajustar la cantidad para no sobrecargar al paciente.
3.
Proporcionar únicamente información de la que se esté
seguro.
4.
Elegir el momento adecuado, cuando el entrevistado la
necesite y pueda aceptarla.
4. Confrontación
Se trata de hacer explícita una contradicción que observamos a nivel de discurso y/o conducta del paciente. El obje-
7. Instrucciones
El objetivo principal de esta técnica es mostrar las pautas
tivo final es promover el cambio de manera constructiva,
para realizar una determinada tarea o conducta. En la entre-
poniendo de manifiesto una incongruencia que percibimos.
vista diagnóstica habitualmente se utilizará para mostrar al
Para que la confrontación no se transmita en tono de crítica,
paciente cómo ha de completar registros o cuestionarios
es necesario que nos limitemos a exponer la contradicción
que ha de rellenar para la siguiente sesión. Deberán estar
de manera descriptiva, evitando el tono recriminatorio y el
formuladas con un lenguaje sencillo y adaptado a las habili-
juicio de valor. Solo se recomienda su uso cuando esté ase-
dades del paciente. Será recomendable asegurarse de mane-
gurada la relación de confianza con el paciente, y cuando
ra sutil que ha comprendido la instrucción. Se le puede pedir
se perciba que está preparado para recibir el mensaje posi-
directamente que exprese «qué dudas tiene», en lugar de
tivamente, y nunca cuando se encuentre en un momento
preguntar «si tiene dudas». Además, la instrucción siempre
de
será mejor recibida si la exponemos a modo de deseo y no
elevada
carga
emocional.
Tampoco
será
conveniente
emplearla al finalizar la sesión, pues se debe disponer de
de orden. Un ejemplo de instrucción puede ser el siguiente:
tiempo para trabajar con posibles resistencias. Una buena
Clínico: Me gustaría que esta semana pensaras qué actividades
manera de plantear la confrontación es añadiendo una cla-
te gustaba hacer antes, y que las escribieras en orden de pre-
rificación al final para suavizar el tono, como se muestra en
ferencia.
el siguiente ejemplo:
Por un lado, me dices que te cuesta concentrarte y no puedes
estudiar, pero por otro parece que tu media en lo que llevas
de curso es de sobresaliente, ¿es así?
5. Afirmación de capacidad
) Técnicas verbales directivas. Aquellas en las que el
entrevistador ejerce una influencia directa sobre el cliente y,
a diferencia de las técnicas no directivas, parten del marco
de referencia del entrevistador.
Al emplear esta técnica se hace explícita una capacidad que
tiene el paciente para realizar alguna actividad y así animarle
a que la realice. Solo se usará si se tiene la certeza de que
efectivamente el paciente es capaz de realizarla, y siempre
B. Proceso de la entrevista. Fases
de la entrevista
que no presente una imagen muy negativa de sí mismo en
Atendiendo al dinamismo propio de la entrevista, esta pue-
ese ámbito. A continuación, se presenta un ejemplo de afir-
de ser definida como un proceso comunicativo entre dos
mación de capacidad:
personas, en el que —como en cualquier proceso— pueden
Paciente: (...) no sé si seré capaz de manejarme bien con el ordenador.
diferenciarse una serie de fases. Y a pesar de que las fases de
la entrevista que se plantean son extrapolables a cualquier
Clínico: Usas el ordenador casi a diario, editas tus fotos, buscas y
ámbito, aquí enfatizaremos las peculiaridades de la entrevis-
lees información por Internet, hablas por Skype con tus hijas
ta en el ámbito clínico. Así mismo, cabe recalcar que, a pesar
que viven fuera de España... Seguro que eres capaz de manejarte bien en un curso on-line.
del empeño por homogeneizar las entrevistas con unas fases
6. Información
comunes estableciendo tiempos aproximados para cada una
de ellas, el ritmo de la entrevista dependerá de las personas
que estén involucradas, por lo que no existirán dos entre-
Esta técnica trata de proporcionar alguna información útil
vistas iguales. Estableciendo un símil con el baile, el entre-
para el paciente, como, por ejemplo, dar información psicoe-
vistador deberá marcar el paso de manera sutil, pero clara,
ducativa sobre el funcionamiento de la ansiedad. A conti­
atendiendo en todo momento el paso de la otra persona,
120
Capítulo 4. La entrevista diagnóstica
)) Tabla 4.5. Descripción de los objetivos propios de las fases de la entrevista diagnóstica
[
OBJETIVO
DESCRIPCIÓN
FASE INCIAL
Establecer la base del rapport.
Aspecto central de la fase inicial. Primeros minutos en los que se forja la base de la relación personal.
Reducir la incertidumbre.
Definir la situación, explicar el objetivo y el desarrollo de la entrevista, para modificar ideas preconcebidas
y reducir resistencias.
Sondear y establecer
expectativas.
Saber qué espera la persona de la entrevista para establecer una expectativa realista y así evitar
malentendidos.
Obtener los primeros datos del
estado mental.
Se recabarán datos iniciales sobre aspectos como la orientación, la atención, el lenguaje, la apariencia
física, y nivel de conciencia.
FASE INTERMEDIA
Obtener información relevante
y precisa.
El principal objetivo de la entrevista es que la persona transmita la cantidad justa y necesaria
de información.
Identificar el problema.
Identificar y definir el problema de la manera más exacta posible.
Elaborar hipótesis.
Durante la entrevista es importante ir elaborando hipótesis que guíen las preguntas posteriores de
la entrevista.
Decisión de derivación
o tratamiento.
Tomar una decisión sobre la conveniencia de que la persona reciba tratamiento psicológico o sea derivada
a ofro profesional. Y si fuera necesario, profundizar en el caso para diseñar la intervención.
FASE FINAL
Resumir lo que se ha visto en la
entrevista.
Recapitular lo que se ha tratado para obtener una visión global. Permite aclarar informaciones erróneas
o malentendidos.
Planificar citas, acciones y/o
tareas futuras.
En este punto se pautarán posibles tareas que sean interesantes que la persona realice de cara a la
siguiente cita, se explicará cómo y cuándo tiene que llevarlas a cabo. Además, en caso de ser necesario
se pactará la siguiente visita con la persona.
Aclarar dudas o comentarios.
Asegurarse de que la persona no se queda con ninguna pregunta o duda por formular.
Cierre o despedida.
En función de la situación, en la despedida se hará referencia a la próxima cita o se le deseará que todo
le vaya bien.
Basado en Roncero y García-Soriano (2012).
pues el objetivo es que ambos vayan al unisono y a un ritmo
secuenciado, esto no implica que en caso de ser necesario
adecuado, ni muy rápido, ni muy lento. Por ello, una de las
se pueda retroceder y retomar alguna tarea o aspecto de
habilidades básicas del entrevistador será tener la flexibilidad
una fase anterior, aunque esto no será un buen indicador.
y a la vez el dominio necesario para amoldarse a las circunstancias de cada persona sin dejar de tratar los puntos que
a. Fase inicial
desea en el momento oportuno.
La fase inicial tiene una duración muy breve, transcurre
Por lo que respecta a la diferenciación de fases en la
durante los primeros ocho o diez minutos de la entrevis-
entrevista psicológica, existen diversas propuestas de auto-
ta, aunque como acabamos de exponer, lo principal será la
res que establecen desde tres hasta cinco fases (Roncero
flexibilidad, pues algunas personas necesitarán cinco minu-
y García-Soriano, 2012; Shea, 2002; Sommers-Flanagan y
tos, mientras que otras requerirán diez. En estos primeros
Sommers-Flanagan, 2017). En este apartado se definirán las
minutos la persona formará una primera impresión sobre
tres fases fundamentales: inicial, intermedia y final. Cada
el entrevistador y sobre lo que va a ocurrir en la entrevis-
una de estas fases tendrá unos objetivos y herramientas o
ta, por lo que el clínico tratará de transmitir una impresión
medios específicos para lograrlos, así como una duración
lo más acertada y positiva posible (Shea, 2002). Como se
aproximada. Y a pesar de que deben seguirse en un orden
puede observar en la síntesis presentada en la Tabla 4.5, el
121
Manual de psicopatología. Volumen 1
objetivo principal en esta primera fase es el establecimien­
los
to del rapport. Forjar una buena relación personal positiva
consentimiento informado en caso de ser necesario (Som-
asuntos
tratados
durante
la
entrevista,
firmando
un
entre entrevistador y paciente, contribuirá en gran medida al
mers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2017).
éxito de la entrevista —y el tratamiento posterior si fuera el
También en los primeros minutos, el clínico comenzará a
caso—. Hay que tener presente que en la siguiente fase se
valorar el estado mental de la persona, observando atenta-
le pedirá a la persona que hable de cuestiones personales y
mente aspectos desde la apariencia física, nivel de concien-
con una alta carga emocional, por lo que será esencial lograr
cia,
la comodidad y confianza. Este objetivo se puede lograr
dentro del examen del estado mental que veremos más ade-
comenzando con alguna pregunta intrascendente o comen-
lante. De esta manera se comienzan a establecer hipótesis
tario social que no suponga ninguna dificultad a la persona y
que dan información para orientar el resto de la entrevista,
ayude a reducir la tensión, pudiendo continuar con recogida
y que en determinadas ocasiones nos permitirán tomar la
orientación,
atención
y
lenguaje,
elementos
incluidos
de datos de identificación de paciente. Hablar sobre situacio-
decisión de posponer la entrevista si la gravedad del tras-
nes de la vida cotidiana relaja al cliente y facilita que expli-
torno lo requiere. Por ejemplo, en situaciones en las que la
que mejor sus experiencias (Poole y Higgo, 2017). Se puede
persona no es capaz de mantener su atención, requiere aten-
comenzar el primer contacto con frases como las siguientes:
ción clínica inmediata, o en pacientes con déficits permanen-
¿Ha llegado bien a la consulta? Hay obras en todo el barrio y es
un poco lioso; Hace bastante frío fuera, ¿verdad? He puesto la
calefacción, si tiene calor puedo apagarla.
tes con los que desaconsejan su uso (p. ej., retraso mental
grave o demencia grave).
b. Fase intermedia
Otro
elemento
relevante
a
la
hora
de
establecer
el
rapport es averiguar de qué manera quiere la persona que
Esta fase representa el grueso de la entrevista, con una
nos refiramos a ella, saber si le podemos tutear, y qué nom-
duración aproximadamente de 45 minutos. Por ello es espe-
bre prefiere que utilicemos para llamarle. De esta manera,
cialmente importante calibrar el tiempo para recabar toda la
según Shea (2002), logramos que la persona sienta que la
información necesaria para la evaluación, sin tener que ter-
respetamos, mostramos que tiene control sobre algo impor-
minar la entrevista de manera precipitada o dejar aspectos
tante para él/ella y, además, nos aporta información sobre el
sin abordar. El principal objetivo de la entrevista —y de esta
trato que quiere recibir, más cercano o más formal.
fase en particular— es recoger la información imprescindi-
El segundo objetivo de la primera fase será reducir la
incertidumbre,
especialmente
importante
en
la
primera
entrevista, cuando la persona trae una serie de ideas preconcebidas, inquietudes y miedos que se tendrán que averiguar. Estas dudas pueden ir desde cuestiones como ¿cuánto
tiempo durará la entrevista? hasta inseguridades acerca del
profesional y su relación con él, ¿cómo será el clínico?, ¿será
buen profesional?, ¿qué pensará de mí?, ¿me obligará a
hablar de cosas de las que no quiero hablar? Responder
estas cuestiones ayudará a que se reduzca la ansiedad y la
persona se sentirá más cómoda (Shea, 2002). Igualmente
relevante será conocer las expectativas que trae la persona
sobre esa sesión —y el tratamiento en su conjunto, si fuera
ble para identificar el problema, elaborar hipótesis diagnósticas que sirvan como guía a la hora de preguntar acerca de
los síntomas que nos interesa rastrear, y finalmente, realizar
una primera toma de decisiones en cuanto a la conveniencia de ofrecer tratamiento o derivación a otro profesional
(véase la Tabla 4.5]. La información que recojamos deberá
ir encaminada a obtener no solo una descripción «topográfica» de las conductas problemáticas, sino también lograr
apresar una perspectiva general de la persona y sus circunstancias
vitales,
que
nos
permitan
comprender
mejor
a la persona. Realizar estas entrevistas requiere un buen
conocimiento psicopatológico y diagnóstico, sobre todo en
entrevistas no estructuradas, pero también en el caso de
el caso—. Para ello, por medio de la técnica de encuadre, se
emplear entrevistas estructuradas se requerirá formación y
nivelarán expectativas con la explicación del principal obje-
entrenamiento especifico sobre su empleo.
tivo de la entrevista, especificando qué se hará y durante
Durante esta fase se requiere por parte del entrevistador
cuánto tiempo. Se le explicará que durante la siguiente hora
principalmente las habilidades de saber preguntar y saber
se recogerá información sobre su problema, para lo cual se
escuchar expuestas en el punto anterior. Esta fase se comen-
le irán haciendo algunas preguntas, más o menos especificas
zará formulando una pregunta abierta para que la persona
sobre diferentes aspectos relacionados con el tema. Así se
se sienta libre para expresarse. En esta fase es el entrevis-
logra reducir la incertidumbre y la ansiedad de la persona
tado quien pasará la mayor parte del tiempo hablando en
a la vez que se establecen unas expectativas realistas que
respuesta a las preguntas del entrevistador de una manera
pueden coincidir —0 no— con las que la persona contaba
previamente. Además, permite que el entrevistador se haga
más o menos dirigida. Durante toda la entrevista deberá pre-
una idea inicial de la persona a la que entrevista. También
lizar transiciones sutiles entre temas y evitar así transmitir
en esta fase es necesario explicitar la confidencialidad de
una sensación de interrogatorio. Este es el momento donde
122
dominar la fluidez, para lo que será importante saber rea-
Capitulo 4. La entrevista diagnóstica
cobra mayor importancia que el clínico marque «el ritmo del
Pero, además, el propio entrevistador puede experimen-
baile» que mencionábamos anteriormente. En este sentido,
tar barreras que le impidan actuar con la objetividad necesa-
existen algunas actitudes y gestos sutiles que pueden ser de
utilidad (Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2017): (1)
ria para realizar una correcta evaluación. En este sentido, Rojí
y Cabestrero (2008) señalan la importancia de la auto-obser-
mostrar una actitud relajada con una postura «abierta» que
vación para tratar de evitar conductas o actitudes de apro-
animan a la persona a hablar; (2) mantener el contacto visual
bación y especialmente de desaprobación, que puedan ser
percibidas por el paciente.
y no tomar notas muestra que el entrevistador está atento
a lo que la persona cuenta; (3) realizar gestos como recolo-
La decisión de cerrar esta parte de la entrevista para
carse en la silla, apartar la mirada o coger el block de notas,
pasar a la fase final está determinada por el límite de tiem-
muestra que debe terminar de hablar o cambiar de tema.
po, pero también puede precipitarse cuando se observe que
En general, se debería apreciar a lo largo de la entrevis-
el paciente se encuentra cansado, o existe alguna dificultad
ta que la persona se va sintiendo más relajada y cómoda,
que no permita proseguir con la entrevista en buenas condi-
pudiéndolo comprobar a través de su lenguaje verbal y no
ciones, por ejemplo, por un ruido que dificulta el diálogo, o
verbal. A la hora de escoger el rumbo de las preguntas, se
cualquier circunstancia que ponga en riesgo la intimidad y
debe tener en cuenta que las personas pueden presentar
confidencialidad de la persona.
ciertas barreras o resistencias, siendo conscientes de que
puede haber sesgos en la información que obtengamos, y
que resultará necesario consultar con familiares y/o allega-
c. Fase final
Esta fase tendrá una duración aproximada de entre diez y
dos para poder contrastar los datos. Las barreras pueden
doce minutos, y al igual que en las fases anteriores, será
provenir de (García-Soriano y Roncero, 2012):
flexible en función de las circunstancias de cada paciente.
1.
El propio contenido. Hay que tener presente que la persona tendrá que hablar de aspectos personales que resulten difíciles de verbalizar, o que incluso nunca haya compartido con nadie.
2.
La motivación para realizar la entrevista. Uno de los
aspectos que hay que valorar desde el inicio es si la deci-
Será en este momento cuando resumamos lo visto, planifiquemos y expliquemos tareas, resolvamos dudas, y nos despidamos (véase la Tabla 4.5). El objetivo principal de esta
fase será reforzar al paciente para animarle a volver y hacer
las tareas —si es el caso—, o a acudir al profesional que le
derivemos (Shea, 2002). Podemos reforzar al paciente con
frases del siguiente tipo:
sión de acudir a consulta ha sido tomada por la propia
persona o por otro profesional (p. ej., un juez o un médico] o persona (p. ej., su pareja o sus padres). También es
posible que la persona haya acudido por propia voluntad
pero que su motivación sea trabajar únicamente algunos
aspectos del trastorno, como pueda ser una paciente con
bulimia que quiera librarse de los atracones y vómitos
con idea de poder adelgazar para sentirse mejor consigo
misma.
3.
La conciencia del problema. Son especialmente complejos los casos en los que no existe conciencia del proble-
4.
Sé que no ha sido sencillo para ti pedir ayuda y haber venido hoy
aquí. Es un paso muy importante para poder solucionar tu problema.
Entiendo que no ha sido fácil hablar de ciertos temas, pero gracias
al esfuerzo que has hecho, ahora tengo información muy valiosa para que podamos abordar entre ambos tu problema de la
mejor manera posible.
Seguramente no tendrás muchas ganas de rellenar los cuestionarios que te he pedido que completes esta semana, pero me
darán información necesaria para poder entender mejor cómo
te sientes.
ma, y el paciente ha acudido a la consulta obligado por
En esta fase será de mucha utilidad realizar un resumen
otra persona, como puede ocurrir en pacientes con epi-
de los aspectos que se han tratado durante la entrevista
sodios de manía, con delirios, anorexia nerviosa grave, o
para dar una visión global, así como descubrir y aclarar mal-
trastornos de personalidad.
entendidos si los hubiere. Si la persona saca en ese último
La incongruencia entre la queja del paciente y el proble-
momento algún tema, se valorará si lo hace por una resis-
ma principal. Es necesario tener en cuenta que la deman-
tencia a terminar con la entrevista, o para evitar que se pro-
da de algunos pacientes no está relacionada con el pro-
fundice en el tema.
blema que el clínico valora como principal. Por ejemplo,
En este punto se planificarán posibles citas, pautas o
en el caso de un paciente con problemas en sus relacio-
tareas que la persona ha de realizar para la próxima sesión,
nes sociales donde se detecta que existe un trastorno de
explicando
cómo
y
personalidad a la base. Aquí, el clínico tendrá que indagar
remos
que
efectivamente
sobre aspectos que el paciente puede considerar irrele-
pidiéndole de manera sutil que nos explique qué es lo que
vantes para su queja, a la vez que atiende a la demanda
ha entendido, para evitar que la falta de comprensión sea
del paciente.
motivo de no hacer la tarea propuesta. Si fuera el caso, se
de
cuándo debe hacerlas.
lo
ha
Nos asegura-
comprendido,
incluso
123
Manual de psicopatología. Volumen 1
hablará sobre la necesidad de una próxima sesión y se cerra-
A. La historia del problema y anamnesis
rá la cita. Antes de dar por finalizada la entrevista, daremos
una nueva oportunidad para que la persona plantee cualquier cuestión, duda o inquietud que le haya quedado pendiente. Se recomienda que se formule la pregunta afirmando
que hay algo que preguntar, con alguna frase del tipo ¿qué
preguntas tienes sobre lo que hemos hablado hasta ahora?,
en lugar de ¿hay alguna pregunta que te gustaría hacerme?
De esta forma se anima a la persona a preguntar y se reducen posibles reticencias (Morrison, 2014).
Para poder definir y comprender adecuadamente cómo se
ha desarrollado el problema, se requerirá obtener información variada que además de valorar la sintomatología en profundidad, incluirá el estilo de vida, preocupaciones, debilidades y fortalezas de la persona, entre otras cuestiones. En la
Tabla 4.6 se recoge un guion de las áreas de evaluación que
se pueden incluir. A continuación se describe cada una de
estas áreas, junto con pautas sobre cuándo y cómo valorarlas, y se proponen preguntas que pueden guiar esta explora-
Al terminar, hay que tener en cuenta que en ningún caso
ción en una primera entrevista de evaluación. Sin embargo,
se podrá cerrar una entrevista si el paciente se encuentra
como
con un estado de ánimo bajo —o peor de lo que empezó—,
tener presente que cualquier entrevista es un proceso flui-
hemos
comentado
con
anterioridad,
es
importante
tratando siempre de cerrar la sesión con un estado de ánimo
do, entre paciente y entrevistador, por lo que a menudo no
positivo. Finalmente, se mencionará la próxima cita que se
seguirá en orden estricto la obtención de esta información, y
haya acordado, acabando con un mensaje en tono positivo
la valoración de estos apartados podrá requerir más de una
y esperanzados
sesión de evaluación.
III. Información a explorar en
las entrevistas diagnósticas
En este apartado se describirá aquella información que a lo
1.
Datos de identificación del paciente. Recoge infor-
mación relativa al nombre, sexo, edad, nacionalidad, idioma habitual, estado civil, personas con quien convive en la
actualidad, nivel de estudios, profesión, y situación laboral
actual, principalmente.
largo del proceso de evaluación y diagnóstico es recomenda-
Estos datos pueden recogerse al principio de la entre-
ble recoger, y que se recogerá y organizará en los primeros
vista, o por medio de alguna ficha que puede completar el
apartados de la historia clínica. Abarca, por tanto, toda aque-
paciente, por ejemplo, mientras espera a ser atendido. Parte
lla información a evaluar y recoger desde el primer contac-
de esta información se habrá recogido en un primer con-
to con el paciente hasta el momento en que se realiza un
tacto telefónico cuando la persona (o algún familiar) solicita
diagnóstico.
ayuda, o cuando es derivado.
La información a recoger aborda las siguientes áreas: (1)
historia del problema y anamnesis; (2) el examen del esta-
2.
Datos del referente y motivo de referencia o deri-
vación. En ese apartado se valora quién remite al paciente,
do mental o psicopatograma, y (3] toda aquella información
necesaria para realizar el diagnóstico clínico. Es por ello que
incluye datos proporcionados por el paciente tanto a nivel
trasversal como longitudinal. Cabe tener en cuenta que, aun-
)) Tabla 4.6. Áreas para valorar para la realización de la
historia del problema y anamnesis
que esta información se presente por separado con un objetivo didáctico y comprensivo, y porque así se organiza en
/
"
0
— Datos de identificación del paciente.
la historia clínica, dichos elementos no son independientes
- Datos del referente y motivo de referencia o derivación.
sino que están interrelacionados, por lo que su evaluación a
- Queja o motivo de consulta.
menudo se realizará a la par.
- Descripción del problema actual.
Como se ha indicado con anterioridad, la evaluación se
realizará principalmente a través de la entrevista, empleando
tanto
la
observación,
la
conversación
informal,
como
preguntas abiertas y otras especificas (Muñoz, 2003). Es
importante recordar que, en la entrevista, a través de la
observación y de preguntas informales, se puede obtener
- Interferencia o consecuencias del problema actual en la vida
diaria.
—
Historia y evolución del problema actual.
—
Tratamientos para el problema actual.
- Problemas mentales anteriores y tratamientos.
mucha información, y «aligera» el proceso de evaluación,
- Historial médico.
reduciendo el número de preguntas a realizar. Para esta
- Información biográfica relevante.
exploración, el clínico partirá de información recogida de
—
forma previa a la primera entrevista (p. ej., contacto tele-
- Personalidad premórbida.
fónico) o proporcionada por el especialista que remite al
paciente.
- Otra información relevante.
124
Antecedentes familiares.
)
Capítulo 4. La entrevista diagnóstica
qué especialista le ha derivado o recomendado que solicite
Se tratará de recoger la queja del paciente con sus pro-
ayuda, o qué institución (p. ej., judicial, sanitaria) y el motivo
pias palabras, algo que puede resultar de utilidad para com-
de tal solicitud. También puede que sea el propio paciente el
prender mejor su estado mental y la visión que tiene de sus
que ha decidido solicitar ayuda, o algún familiar o amigo se
síntomas (Sims, 2008), así mismo se procurará que la queja
lo haya recomendado sin pasar por una evaluación previa de
sea concreta, pues hay pacientes que describen motivos
otro profesional sanitario. De nuevo esta información puede
como «ser más feliz» o «dejar de sufrir» que resultan poco
que se haya recogido con carácter previo a la entrevista ini-
operativos. Una vez el paciente responde de forma más o
cial con el cliente, por ejemplo, en un primer contacto tele-
menos extensa, por ejemplo, «Pues es que no puedo concen-
fónico.
trarme en nada», se deberán combinar preguntas abiertas y
3.
Queja o motivo de consulta. Recoge la descripción
de la queja según el propio paciente. Es decir, qué razones le
han llevado a solicitar ayuda en caso de que haya sido la persona quien la ha solicitado (y no un familiar, por ejemplo), o
por qué ha sido derivado, en los casos en los que le deriva
cerradas junto con la escucha activa para delimitar el problema y facilitar que el paciente nos describa cuáles son sus
preocupaciones y sintomatología. Como ya se ha descrito,
se tendrá que prestar atención al empleo de la terminología
«psicológica» que emplean los pacientes.
otro profesional. Es importante tener presente que el motivo
Antes de pasar a explorar otros aspectos, es importante
o queja por el que alguien se decide a solicitar ayuda puede
que hagamos un resumen del motivo de consulta según lo
no coincidir con el problema principal que el clínico define,
hemos entendido para tratar de llegar a un acuerdo con el
y que describiremos en el siguiente apartado. A lo largo de
paciente sobre qué le ha llevado a solicitar ayuda.
la entrevista habrá que definir cuál es el problema principal
Entrevistador: Por tanto, si te he entendido bien, tu motivo de consulta...
sobre el que se deberá seguir trabajando o valorando.
Es importante también prestar atención a la correspondencia entre el motivo verbalizado por el paciente y el que
Valoraremos también si, además del problema principal,
hay otras razones por las que ha solicitado ayuda.
le trae a consulta. Puede que el paciente indique que la soli-
Y aparte de ese problema/preocupación ¿tienes algún otro?, éte
preocupa algo más?
citud de ayuda ha sido por voluntad propia y su deseo de
superar una determinada situación o problema, pero al pro-
Una vez se han identificado todos los problemas, se tra-
fundizar, aflore que sus motivos son económicos, familiares,
o judiciales.
En algunos casos el paciente puede no clarificar el motivo, en otros, con frecuencia, es vago en sus definiciones.
A lo largo del relato del paciente, es importante prestar
tará
de
obtener
información
que
permita
jerarquizarlos
y
determinar cuál de ellos es más grave o relevante para el
paciente. Esto nos dará información sobre el modo en que el
paciente conceptualiza sus problemas, y sugiere un objetivo
preliminar para el tratamiento (Sims, 2008).
una atención especial a aquellas áreas de interés clínico que
se describirán en los siguientes capítulos (p. ej., alteraciones
a nivel cognitivo, de los afectos y emociones, conductas de
seguridad, sintomatología física, problemas de personalidad,
uso de sustancias), identificar los síntomas que describa el
Por tanto, podríamos decir que tus preocupaciones principales son
tu estado de ánimo triste, todas esas comprobaciones que tienes que hacer en relación a las dudas sobre si has hecho daño
a alguien, y tu timidez. De estos aspectos ¿cuál dirías que te
molesta/interfiere más en estos momentos?
paciente, cómo los experimenta, y qué interferencias tienen
en su vida cotidiana (Perpiñá y Baños, 2019). Aspectos sobre
los que se explorará a lo largo de la entrevista y que exponemos en los siguientes apartados.
Puede que se haya obtenido información relacionada con
la queja cuando el paciente llama para solicitar una cita. En
este caso, suele ser breve la explicación por parte del paciente, por lo que será necesario ampliarla en la primera entrevista con el paciente. De modo que se puede empezar resumiendo la información que se tiene («Solicitaste esta cita
porque...») para pasar a pedirle más información («¿cómo
puedo ayudarte?»]. En caso de que no se tenga información
previa se puede solicitar con preguntas del tipo:
4.
Descripción del problema actual. En este apartado
se describe el problema actual, tratando de comprender con
toda su magnitud las características de las dificultades del
paciente. Se describirán tanto los signos y síntomas que está
experimentando el paciente como su secuencia de aparición
(antecedentes
y
consecuencias],
su
frecuencia,
intensidad,
duración, se delimitará en qué situaciones se da, y en qué
situaciones o circunstancias no se presentan síntomas. Esta
descripción será fruto de la evaluación durante la fase intermedia de la entrevista. Una vez el paciente ha delimitado
el/los motivo/s de consulta, el entrevistador dirigirá la atención a aquellas áreas de interés clínico, tratando de delimitar
los síntomas y signos que está experimentando el paciente.
¿Qué te ha traído a la consulta?
Esta exploración del problema realizada en la entrevista se
¿Cuál es el problema o los problemas que te han llevado a buscar
ayuda?
puede completar con autoregistros que el paciente realice
entre sesiones, por ejemplo, para recoger en qué situaciones
125
Manual de psicopatología. Volumen 1
le viene un pensamiento a la cabeza, con qué intensidad,
el paciente (p. ej., dificultades de concentración, dificultades
qué hace cuando le viene, o cómo se siente.
para conciliar el sueño, o imposibilidad de salir de casa).
Como indicábamos al describir la fase intermedia de la
entrevista, se puede comenzar con preguntas abiertas:
Describa un día típico y reciente en el que se manifieste el problema.
Cuénteme como en una película la última vez que le apareció el
problema.
Podemos valorar la interferencia con preguntas del tipo:
¿Cómo dirías que este problema afecta en tu vida/en tu trabajo/ en
tu casa/en tus relaciones con otras personas?
¿Cómo afecta el problema a tu familia/a tus amigos?
El análisis de la interferencia del problema ofrece mucha
información sobre su significación clínica y sobre su grave-
E ir haciéndolas más concretas para delimitar las carac-
dad. Cabe recordar que la definición misma de trastorno
teristicas del problema. Por ejemplo, para evaluar los antece-
mental hace referencia a que se tiene que dar un malestar
dentes, contexto donde se da, frecuencia, gravedad, signos y
clínicamente significativo, o un «estrés o discapacidad, ya
síntomas, o secuencia de aparición del problema se pueden
sea social, laboral o de otras actividades importantes» (APA,
hacer preguntas del tipo:
2013, pp., 20].
¿En qué situaciones aparece el problema? (i. e, en qué lugares, con
qué personas, a qué horas y qué días).
¿Qué sientes antes de que ocurra el problema? ¿Qué piensas?
6.
Historia y evolución del problema actual. Recoge
una descripción cronológica y comprehensiva del problema
del paciente. Es decir, se incluirá información relativa: (a) al
¿Con qué frecuencia surge el problema en la actualidad?
inicio del problema, es decir, al momento en que los síntoSi tuvieras que indicar de I a 100 la intensidad de tu problema, ¿qué mas aparecieron, el momento en que empezaron a ser un
número le darías?
problema, si su inicio fue insidioso o brusco; (b) las causas a
¿Qué haces/piensas/sientes cuando surge el problema? ¿Qué hacenlas que se atribuye el origen del problema, si coincidió con
los demás? (valorar posibles ganancias secundarias).
algún acontecimiento vital o estresante; (c) los factores aso¿Qué ocurre tras el problema? (sucesos, pensamientos, sensaciones).
ciados al inicio del problema (pasado], y (d) la evolución o
curso del problema y los factores asociados a la evolución:
5.
Interferencia o consecuencias del problema actual
momentos en que ha habido mejoras, remisiones, recaídas
en la vida diaria. Recoge aquella información relativa a las
o empeoramientos. Se recomienda anotar también aspectos
consecuencias que el problema tiene en la vida de la perso-
relevantes que se descarten en la evaluación. Es muy impor-
na, en su día a día. Se valorará el nivel de funcionamiento
tante valorar si ha tenido otros episodios o problemas de
de la persona y el impacto que el problema tiene a nivel
salud mental a lo largo de su vida, y establecer si forman par-
social, familiar, laboral/educativo, económico, asi como posi-
te de la historia del problema actual o si, por el contrario, se
bles complicaciones asociadas al día a día del paciente. Por
trata de otros problemas experimentados en el pasado. Por
ejemplo, un paciente con sintomas depresivos describe que
ejemplo, en un paciente con síntomas de depresión que en
hace tiempo que no tiene ganas de llamar a sus amigos ni
el pasado experimentó síntomas de manía, estos síntomas
de cogerles el teléfono o responder sus WhatsApp, de un
se podrían conceptualizar como parte de la evolución de su
tiempo a esta parte ya no le llaman, ni apenas le escriben,
problema actual. Pero si ese mismo paciente tuvo un tras-
además tampoco acude a trabajar y su jefe le ha dado varios
torno alimentario, o experimentó ansiedad social durante la
avisos de que podría perder el trabajo. Parece que sus sínto-
adolescencia, estos serian problemas mentales anteriores, y
mas están teniendo consecuencias a nivel social (aislamiento
no parte de la historia del problema actual.
social, deterioro de las relaciones sociales, deterioro de las
actividades de ocio] y a nivel laboral, que pudieran desembocar en problemas económicos si finalmente pierde el trabajo.
También se valorará si el paciente, de algún modo, obtiene
algún tipo de beneficio o ganancia secundaria. Siguiendo
con el ejemplo anterior, el paciente relata que su expareja
está continuamente llamándole y enviándole mensajes de
ánimo. Se valorará si la persona presenta problemas de tipo
económico, legal o familiar (trámites de divorcio, custodia,
¿Cuándo esto que le sucede empezó a ser un problema para usted?
¿Desde cuándo le está molestando este problema?
Durante ese periodo ¿recuerda si hubo algún cambio o acontecimiento en su vida?
¿El problema ha permanecido igual desde entonces, ha mejorado,
ha empeorado? (En caso de que responda que ha habido cambios, preguntar cuándo ocurrieron, en qué circunstancias y qué
acontecimientos los acompañaron).
¿A qué atribuye usted su problema?
deudas...) en la actualidad, y si estos pudieran ser originados,
o al menos influidos, por la problemática a tratar. Es impor-
7.
Tratamientos para el problema actual. En este apar-
tante no confundir la interferencia, que son las consecuen-
tado se describirán tanto los tratamientos actuales como
cias del problema (p. ej., problemas de rendimiento en el
pasados para el problema actual. Se recogerá información
trabajo o en los estudios) con la sintomatología que presenta
relativa a cualquier tipo de tratamiento, realizado por un pro­
126
Capítulo 4. La entrevista diagnóstica
fesional sanitario (p. ej., psiquiatra, psicólogo clínico) o no (p.
evaluación al preguntar las cuestiones anteriores relaciona-
ej., curandero); valorando el tipo de tratamiento recibido, la
das con la salud, o al hablar de la historia biográfica (véase
adherencia y eficacia o resultado de los mismos. Así mismo,
el apartado siguiente), y si durante la entrevista sale el tema,
se valorarán también otros intentos de solución implemen-
será el momento apropiado para valorarlo.
tados por la persona, es decir, aquellas estrategias que ha
empleado para resolver el problema.
¿Qué has hecho hasta ahora para solucionar tu problema? ¿Cómo
has tratado de resolver este problema? (por ti mismo, tratamientos recibidos, medicación actual).
¿Has tratado de solucionar o eliminar el problema?
De las cosas que has intentado, ¿cuál ha funcionado mejor?, ¿qué
otras cosas han sido útiles?
¿Qué te ayuda a que no aparezca el problema?, ¿qué haces para
que no ocurra?, ¿qué ha tenido más éxito?
8.
Problemas
mentales
anteriores
y
tratamientos.
Descripción de cualquier contacto previo con salud mental
(psiquiátrico,
psicológico,
de
otro
tipo),
analizando
proble-
mas mentales anteriores y tratamientos que ha recibido, así
como la eficacia y adherencia a los mismos, y los resultados
obtenidos. Si ha sido así, explorar la sintomatología experimentada anteriormente y valorar si esas alteraciones forman
parte de la historia del problema actual, o si se refieren a
otros problemas ya superados, o no. Se recogerá también
sintomatología pasada por la que el paciente pudo no haber
pedido ayuda. En este apartado se valorarán otros problemas de salud mental diferentes al actual, y exploraremos,
al igual que para el problema actual, su curso, interferencia,
duración, así como el diagnóstico recibido. Así mismo, se
recogerá información relativa a los tratamientos seguidos y
a su eficacia. Es importante anotar también si nunca recibió
asistencia y si tuvo actos autolesivos o intentos de suicidio.
¿Cuánto alcohol consumes?, ¿tomas bebidas alcohólicas en las
comidas?, ¿y fuera de ellas? ¿Durante el fin de semana?
Se valorará la frecuencia y cantidad. Si describe un
patrón de uso «normal», se puede valorar si en el pasado ha
habido abuso:
¿Ha habido algún momento en el que hayas bebido más que ahora?
¿Consumes Chas consumido) otras sustancias como tabaco, estimulantes, tranquilizantes, hipnóticos, cocaína, heroína, éxtasis,
«pastillas», etc.? (Se valorará la frecuencia del consumo, así
como la cantidad), ¿cuándo comenzaste el consumo?, ¿en qué
momento has consumido más?
¿Cuánto café, te, o bebidas con cafeína consumes?
10.
Información
biográfica
relevante.
Este
apartado,
que también se puede denominar historia personal, psicobiografía o línea de vida, recoge información que permite
conocer a la persona y sus circunstancias más allá del problema que presenta, y destacar los acontecimientos vitales
importantes en su desarrollo. Hasta el momento se habrá
valorado el problema, pero para comprenderlo es importante
conocer a la persona. Se trata de indagar aquellas áreas y
aspectos de la persona que puedan ayudar a clarificar problemas presentes, a plantear hipótesis sobre los mismos. Por
tanto, las preguntas irán dirigidas a recoger información útil
y estrictamente necesaria.
Es aconsejable realizar la exploración de la información
biográfica relevante tras la evaluación del problema que le
ha traído a consulta, de este modo se evita que la persona
¿Ha sido tratado anteriormente por un psicólogo o por un psiquiatra?/¿Ha tenido usted algún problema psicológico antes de la
aparición del problema actual?
¿Por qué motivo?/¿Qué problema?
se sienta incomprendida o dude de la pertinencia de la información que se está recogiendo. En todo caso, si al describir
su/s problema/s menciona alguna de estas áreas, puede ser
el momento adecuado para valorarla. Así mismo, es conve-
¿Recibió algún tipo de tratamiento? ¿Durante cuánto tiempo?
(Especificar).
niente explicar al paciente que se va a cambiar el foco de
Historial médico. En este apartado se registrarán
hacia aspectos de su vida personal que puedan servir para
9.
atención de la entrevista desde el problema hacia él mismo,
enfermedades, traumatismos u operaciones que hayan sido
comprender mejor el problema y planificar el tratamiento.
relevantes o que tengan alguna relación con el problema
Tampoco está de más recordar al paciente que la informa-
actual o su tratamiento, así como los fármacos prescritos.
ción es confidencial.
¿Cómo describirías tu salud?
¿Has tenido algún problema médico, operación o accidente serio?
¿Padeces alguna enfermedad o problema físico (aparato cardiovascular, respiratorio...)?
¿Qué medicación tomas?
También resulta necesario explorar el uso de sustancias
A continuación te realizaré unas preguntas para obtener un panorama amplio de tu vida, tus respuestas me ayudarán a entenderte
mejor y facilitarán el tratamiento.
Es comprensible que te preocupe lo que ocurra con la información
personal que vamos a relatar. Puedes estar seguro de que
toda la información que me facilites es estrictamente confidencial.
tanto legales como ilegales, y de fármacos que pueda estar
Algunos pacientes responden de forma muy extensa a
consumiendo sin prescripción. Estas cuestiones son un área
los aspectos relacionados con su vida, por ello puede ser de
que puede resultar complicada de tratar. Puede integrarse su
utilidad emplear preguntas del tipo:
127
Manual de psicopatología. Volumen 1
Tu historia personal es relevante para mí, pero dado que no podemos explorarla en profundidad, ¿podrías indicarme qué tres
elementos consideras que debería conocer?
adulta, para ello se pueden formular preguntas que eviten
emplear el término «abuso» como (Morrison, 2017):
Cuando eras pequeño, ¿alguna vez se te acercó algún adulto o
niño con intención de tener relaciones sexuales?
Dependiendo de la naturaleza del problema, y de la edad
de la persona, se explorarán unas áreas u otras, pero en
general se pueden abarcar las siguientes áreas:
a.
Información sobre embarazo, parto, desarrollo evolutivo (psicomotor, lenguaje, control de esfinteres, psicoso-
b.
i.
cial, psicosexual, menstrual, relacional), se explorará con
mayor profundidad en menores.
quién realiza/realizaba estas actividades, qué le impide
ahora realizarlas (si es el caso).
Información sobre etapas vitales anteriores: qué recuerdos
j.
Historia familiar: se puede realizar un genograma para
(conducción bajo los efectos del alcohol, retirada del permiso de conducir], si ha cometido infracciones gubernati-
las relaciones, la comunicación, los vinculos emocionales
vas (tenencia y/o consumo en la via pública), o violencia
y los conflictos interpersonales entre los miembros de la
intrafamiliar.
familia (con los padres, hermanos, pareja, hijos], los apoyos del paciente, qué familiares serían más proclives al
académica:
información
relativa
a
problemas
escolares, relaciones con sus pares, con sus profesores,
rendimiento
académico,
adaptación
escolar,
nivel
de
estudios completados.
e.
Intentos de suicidio y violencia hacia otras personas: se
agresión, con planificación o tentativas. En este caso se
valorarán los métodos, consecuencias, implicaciones físicas y psicológicas. Esta es otra de las áreas sobre las que
puede ser complicado preguntar, pero que será imprescindible abordar de forma directa:
Historia laboral: primer trabajo, relaciones con compañeros, experiencias laborales, si actualmente está en activo,
satisfacción con el empleo actual.
f.
k.
valorará si ha tenido pensamientos, deseos de muerte/
apoyo e implicación de cara al tratamiento.
Historia
Área legal: si ha tenido problemas legales en algún
momento, si ha sido arrestado, si ha sido sancionado
valorar la composición de la familia, se valorarán también
d.
Intereses y aficiones: qué le gusta hacer en su tiempo
libre, qué solía hacer/qué hace y con qué frecuencia, con
tiene, qué experiencias diría que fueron más relevantes.
c.
Si la respuesta es positiva, o da lugar a dudas («No
recuerdo mucho sobre mi niñez»), se explorará con detalle.
Relaciones sociales: descripción de su red de apoyo
social, cómo se relaciona con sus amigos, posibles con-
¿Has pensado alguna vez en hacerte daño, o has deseado estar
muerto?, ¿has hecho planes para quitarte la vida?, ¿alguna
vez lo has intentado?
¿Alguna vez has tenido ira incontrolable?, ¿has pensado en hacer
daño a otros?, ¿o te has involucrado en peleas?
flictos.
g.
Economía: repercusiones del problema a nivel económico
y laboral.
I. Por último, se recogerá también información sobre las
condiciones de vida actuales, por ejemplo, sobre cuál es
la situación familiar actual de la persona, con quién con-
h. Área sexual: primeras citas, primeras experiencias sexua-
vive, y sobre su estado civil, asi como las características
les, historia de relaciones románticas, desarrollo sexual,
de su red de apoyo. Se puede finalizar la valoración de
valorar también si ha experimentado experiencias sexua-
este apartado, el de información biográfica relevante, con
les
traumáticas.
Esta
área
puede
ser
complicada
de
estas cuestiones, de modo que se haga una transición
explorar, se puede valorar en este momento de la entre-
desde la historia biográfica a la actualidad del paciente
vista como un área más dentro de la batería de pregun-
y se finalice la primera entrevista hablando del presente
tas relacionadas con la historia biográfica, empleando
(Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2017).
preguntas que de algún modo normalicen su valoración;
por ejemplo, la siguiente pregunta asume que la mayor
parte de las personas tienen relaciones sexuales, que es
aceptable y normal (Morrison, 2017):
La información de este apartado se puede completar
con información obtenida de entrevistas posteriores que se
realicen con familiares. También se pueden emplear autorregistros para recoger esta información, de modo que en la
Ahora me gustaría que me hablaras de tu funcionamiento sexual.
sesión de evaluación se parta de un esquema, y se analice
Si el paciente no acaba de entender la pregunta, se pue-
o profundice únicamente sobre aquellas áreas que parecen
de aclarar que es relevante explorar el funcionamiento sexual
de mayor interés en función de la información recogida, es
habitual, y si este está afectado por el problema o queja del
decir, más asociadas al/los problema/s actual/es. Por ejem-
paciente.
plo, respecto a las relaciones con su pareja se puede dar un
Es especialmente relevante valorar posibles abusos dada
su asociación con diferentes problemas mentales en la vida
128
documento que incluya preguntas del tipo:
¿Cómo te llevas con tu pareja?
Capítulo 4. La entrevista diagnóstica
¿Cómo dirías que es vuestra comunicación siendo un 0 muy mala
y un 100 muy buena?
¿Tenéis hijos? (recoger datos de los hijos).
Por favor, indica dos conductas de tu pareja que te gusten y otras
dos que no te gusten.
11.
Antecedentes familiares. Se explorará y recogerá
información
relativa
a
antecedentes
familiares
de
trastor-
nos mentales y del comportamiento, tratamientos recibidos
e intentos de suicidio, pero también de hospitalizaciones,
enfermedades médicas que puedan tener alguna relación o
influencia en el problema actual. De nuevo, estas preguntas
se pueden integrar en la entrevista, o emplear algún tipo de
autoinforme que puede completar el paciente en su casa o
mientras espera a ser atendido, y que podría incluir pregun-
Imagina que la terapia es exitosa y notas grandes cambios en tu
vida ¿qué cosas habrán cambiado? ¿Cómo te ves dentro de
cinco años?
¿Qué resultados esperas de la terapia?
¿A qué nuevas situaciones tendrías que enfrentarte si tuviera éxito
la terapia?
¿Qué consecuencias (positivas y negativas) tendría para ti la desaparición del problema?
¿Qué consecuencias (positivas y negativas) tendría para tus familiares/amigos más cercanos la desaparición del problema?
En caso de que la terapia fracasara, ¿a qué crees que se podría
deber?, ¿qué harías?
También puede ser relevante valorar por qué el paciente
tas del tipo:
¿Algún miembro de su familia padeció o padece alguna enfermedad grave? Indique qué persona, qué enfermedad, y la duración de la misma.
¿Algún miembro de su familia ha estado sometido a tratamiento psiquiátrico o psicológico? Indique qué persona, por qué
motivo, y la duración del mismo.
12.
estar obteniendo con el problema de forma consciente o
inconsciente.
Personalidad
premórbida.
Recoge
información
ha solicitado ayuda en el momento en que lo hace.
¿Cuáles son las razones más importantes por las que solicitas ayuda en este momento?
Igualmente, hay que explorar los recursos personales o
elementos de que dispone el paciente para ayudarse a sí
mismo (p. ej., estrategias de afrontamiento, actitud hacia el
proceso), las debilidades o elementos de los que no dispone
sobre la personalidad premórbida, es decir, cómo era su
(p. ej., falta de recursos sociales, múltiples obligaciones, falta
personalidad antes de tener el problema, si ha habido algún
de recursos económicos para afrontar la terapia], así como
cambio. Durante la entrevista, se puede extraer información
otros recursos con los que cuenta (p. ej., apoyo social). Como
sobre la personalidad del paciente a partir de tres áreas:
se verá más abajo, esta información será de interés de cara a
(1) las reacciones durante la entrevista al entrevistador; (2) la
propia descripción del paciente sobre cómo se ve a sí mis-
la formulación del caso, especialmente para la planificación
del tratamiento y las estimaciones sobre el pronóstico de la
mo, y cómo se veía antes de que tuviera el problema; (3) la
misma. Se pueden introducir preguntas del tipo:
valoración
de
sus
actitudes,
valores,
humor
predominante
(p. ej., si fluctúa o es estable, si es reactivo a precipitantes
Me has estado hablando de tus problemas, puntos débiles, ahora
me gustaría que me contaras cuáles son tus fortalezas.
externos), de cómo reacciona ante el estrés, de cuáles son
sus actitudes hacia los demás en sus relaciones, de cómo
se implica en las actividades de ocio (p. ej., si se muestra
involucrado, participativo], de cómo considera a las personas de su entorno, o del tipo de relaciones que establece
B. El examen del estado mental
o psicopatograma
(Sims, 2008). Así mismo, se valorará si se da una discrepancia
El examen del estado mental (EEM) o psicopatograma se
describe como el análisis del estado mental de la persona
entre cómo se describe el paciente, y cómo lo describen los
en el momento en que se está realizando la exploración.
demás. Para ello, se puede preguntar al paciente, pero será
Se trata, por tanto, de una evaluación transversal, una des-
importante obtener información de familiares a quienes se
cripción de cómo funcionan todos los procesos psicológicos
podrá entrevistar en algún momento con el consentimiento
y actividades mentales, identificando
que se presentan en el momento actual.
previo del paciente.
13.
aquellas
alteraciones
Otra información relevante a evaluar sería aquella
Este rastreo se realizará a través de diferentes vías, en
relacionada con las expectativas del paciente respecto al
tratamiento. De hecho, la evaluación de expectativas asocia-
primer lugar, las observaciones del clínico durante la entrevista, pero también a través de preguntas explícitas que per-
das al tratamiento puede ser una buena forma de finalizar
mitan confirmar o descartar si se dan alteraciones en cada
la primera sesión de evaluación, de modo que estas se pue-
uno de los procesos psicológicos. Aunque se tengan sospe-
dan ajustar (Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2017).
chas de que un proceso no está alterado, es importante eva-
Es importante valorar también qué implicaciones (positivas
luarlo, especialmente en las primeras sesiones de evaluación,
y negativas) tendría en su vida una terapia exitosa, e igual-
de otro modo se podría ignorar información relevante (Som­
mente explorar posibles ganancias secundarias que pueda
mers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2017). Es importante
129
Manual de psicopatología. Volumen 1
)) Tabla 4.7. Áreas para valorar a través del examen del
estado mental o psicopatograma
- Apariencia, comportamiento durante el proceso de
evaluación y conciencia de enfermedad.
a partir de la información dada por el paciente (Perpiñá y
Baños, 2019).
Realizar la exploración psicopatológica requiere la comprensión del paciente, de lo que le ocurre, y un gran conocimiento de psicopatología descriptiva que ayude al clínico
- Nivel de conciencia, alerta, orientación, y atención
a decidir si las preocupaciones que el paciente describe son
- Memoria
preocupaciones en el contexto de un trastorno de ansiedad
- Percepción e imágenes mentales
generalizada, son preocupaciones relacionadas con un miedo, como en el caso de las fobias, o son una obsesión, como
- Lenguaje y habla
- Forma del pensamiento
en el caso del trastorno obsesivo-compulsivo, o están asocia-
- Contenido del pensamiento
das a una creencia delirante.
- Conciencia de sí mismo, identidad
En la Tabla 4.7 se presenta un listado de las áreas que sue-
- Afectos y emociones
len valorarse en un psicopatograma (p. ej., Daniel y Gurczyns-
- Actividad motora y conducta intencional
ki, 2010; García-Soriano y Roncero, 2012; Morrison, 2017; Per-
- Funciones fisiológicas
piñá y Baños, 2019; Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan,
- Capacidad intelectual
2017; Taylor y Vaidya, 2009). A continuación se describe muy
- Área social y relaciones ¡nterpersonoles
brevemente cada una de estas áreas dado que son objeto de
—
análisis a lo largo de los Capítulos 6 al 13, en los que se pro-
Reacción del examinador
porcionarán también ideas generales sobre cómo explorarlas.
tener en cuenta que la exploración ha de estar basada en
)
los hallazgos obtenidos de la evaluación del momento actual,
Análisis del estado mental de la persona en el momento de
Exploración
del
estado
mental
o
psicopatograma.
evitando que pueda contaminarse con la exploración de la
evaluación. Se emplea también para referirse al documento
historia del problema.
que sirve para organizar y presentar la información recogida
El nombre EEM surge como un paralelo de la valoración
sobre el estado mental actual del paciente.
física que se realiza en la exploración en la medicina general.
Este término se emplea tanto para referirse a la exploración
de los procesos psicológicos como al documento que sirve
1.
La apariencia, el comportamiento durante el pro-
para organizar y presentar la información recogida sobre el
ceso
estado mental actual del paciente, y que ayudará a la comprensión del problema, facilitando el proceso diagnóstico y
recogerá en este apartado la primera impresión que causa
elaboración de hipótesis sobre el mismo.
si aparenta más o menos edad de la que tiene, si viste de
El objetivo de la exploración psicopatológica es la comprensión de la sintomatología del paciente, ofrecer el marco
en el que realizar un diagnóstico fiable. Además, permitirá
valorar la presencia de síntomas que, aunque no constituyan un criterio diagnóstico, sí son relevantes para el paciente
y para su funcionamiento, por lo que deberán abordarse a
nivel terapéutico. Dado que se trata de la valoración en un
momento dado, si hay cambios en la condición del paciente,
se deberá volver a realizar, o reformular (Daniel y Gurczynski,
2010].
Tradicionalmente se ha descrito la información recogida
sobre la historia del problema y anamnesis como «subjetiva» porque es la informada por el propio paciente, mientras
que la información que recoge el EEM se ha descrito como
de
evaluación
y la conciencia de
enfermedad. Se
el paciente al evaluador. Se ha de registrar la edad, y valorar
forma inadecuada o inusual en función del contexto o época
del año, si mantiene el aseo e higiene personales, características y marcas físicas que llamen la atención (p. ej., cicatrices o tatuajes), la postura, si parece enfermo, si mantiene el
contacto ocular, así como el grado de congruencia entre la
conducta verbal y no verbal. Todos estos elementos aportarán información relevante de cara al diagnóstico, como se irá
describiendo a lo largo de los siguientes capítulos.
Se valorará también la disposición que tiene el paciente
hacia la entrevista y el evaluador. Morrison (2017) plantea
que la actitud hacia el entrevistador se puede describir a lo
largo de al menos cuatro continuos: colaboración-obstruc­
ción, amigable-hostil, abierta-reticente a responder, e involucrado-apático.
Gran parte de esta información se recogerá a través de
«objetiva» al ser fruto de la exploración clínica. Sin embargo,
esta distinción se puede considerar algo simplista dado que
la observación y conversación informal durante los primeros
el EEM se hace sobre los comportamientos, experiencias,
minutos, en la fase inicial de la entrevista.
emociones actuales, que no siempre se darán en el momen-
Por último, es muy importante valorar el grado en que la
to de la exploración, y que se obtendrán en gran medida
persona evaluada reconoce la existencia, naturaleza y alcan­
130
Capítulo 4. La entrevista diagnóstica
ce de sus problemas, es decir, la conciencia sobre su estado
del habla (p. ej., cantidad, volumen, articulación), o si existen
de salud (insight). Es importante tener en cuenta que el nivel
dificultades en la comprensión del lenguaje. El examinador
de conciencia de tener un problema es dimensional y variará
puede tratar de responder a preguntas como ¿el paciente
a lo largo de la evolución del problema. Puede ser menor en
habla con expresividad y facilidad, o con monosílabos?, ¿res-
momentos de crisis o cuando la persona presenta un sín-
ponde solo a las preguntas o habla espontáneamente?, ¿su
toma (p. ej., mientras tiene una obsesión en casa, estando
conversación es coherente y apropiada al contexto?, ¿se dis-
solo], y aumentar cuando los síntomas remiten o no se están
trae fácilmente al responder?
manifestando
(p.
ej.,
cuando
no
está
experimentando
la
obsesión]. Se trata de una variable que ayudará a delimitar la
cualidad de las alteraciones que presenta la persona, como
se verá a lo largo de los diferentes capítulos.
2.
Nivel de conciencia, alerta, orientación y atención.
En este apartado se recogerá información relativa al grado
6.
Forma del pensamiento. Se valorará cómo piensa
el cliente (su forma, estructura y organización], así como el
modo en que transcurre el pensamiento, su curso. Se explorará el discurso del paciente, si es lógico, coherente, o si, por
el contrario, hay bloqueos, o pérdida de asociaciones entre
ideas, entre otros.
de lucidez y nivel de conciencia, al estado general de aler-
Escuchar y estudiar las expresiones del paciente, es una
ta, la orientación temporal, espacial y personal, así como la
de las partes más importantes de la evaluación del estado
habilidad para centrarse y mantener la atención en el estí-
mental dado que nos dará información sobre las alteracio-
mulo adecuado. Parte de la información se extraerá a partir
nes del pensamiento.
de la observación y las preguntas informales del inicio de la
entrevista, que darán mucha información sobre si la persona
está atenta, orientada, o totalmente consciente. Por ejemplo,
simplemente preguntando por su nombre, qué día es, y en
qué ciudad estamos, se podrá valorar la orientación perso-
Puesto que la valoración de las alteraciones de la forma
del pensamiento se realiza a través del análisis del discurso
hablado del paciente, en muchas ocasiones estos dos apartados [lenguaje y forma del pensamiento) se valoran de forma
conjunta.
nal, temporal y espacial.
7.
3.
Memoria. Se explorará la capacidad para recuperar
experiencias pasadas, así como para almacenar y recuperar
nueva información. Se explorará si existe algún deterioro de
la memoria para sucesos o momentos especificos, así como
si existen confabulaciones. Se puede explorar si la persona suele olvidar cosas, y su actitud ante tales «olvidos». Se
valorará si se trata de una alteración orgánica o funcional,
especificando en el primer caso, si se trata de una amnesia
anterógrada o retrógrada.
4.
Percepción e imágenes mentales. Se valorará la expe-
Contenido del pensamiento. Se explorará qué piensa el
cliente, qué creencias mantiene, qué valores, qué le preocupa,
o qué pensamientos se le introducen en la mente. Se valorará
la frecuencia, forma de aparición y el contenido de estas cogniciones, si resultan ilógicas, extravagantes, si son compartidas por otras personas, el grado de convicción, de implicación
personal, o cómo interfieren con su vida cotidiana (Perpiñá y
Baños, 2019). Se analizará si estos pensamientos constituyen
preocupaciones,
pensamientos
automáticos
negativos,
obse-
siones, ideas sobrevaloradas, o delirios. Como se ha comentado con anterioridad, al describir la anamnesis, habrá que pre-
riencia senso-perceptiva del paciente y la interpretación de
guntar de forma explícita, en todos los casos, si hay ideación
los sucesos externos. Además, se examinará si se presentan
suicida, si ha habido planes o intentos previos, por ejemplo:
distorsiones de la percepción o engaños, así como si pre-
¿Alguna vez has pensado en hacerte daño?
senta alteraciones de la imaginación (p. ej., alucinaciones].
Se valorarán las características de las mismas, si existen cir-
Para valorar la presencia de las alteraciones del contenido
cunstancias concretas que provoquen estas alteraciones (en
del pensamiento se pueden realizar preguntas de cribado.
qué condiciones/circunstancias se dan, por ejemplo, bajo el
Por ejemplo, en el caso de los delirios:
efecto de sustancias), así como el modo en que la persona
responde a las mismas (p. ej., con sorpresa, con miedo, con
convencimiento de que son percepciones reales].
¿Has tenido experiencias poco comunes?, ¿cuál crees que es la
explicación?
¿Ves/escuchas cosas/voces que otras personas no pueden ver?,
¿son reales?, ¿o es una forma de hablar?
5.
Lenguaje y habla. Se examinará el discurso de la per-
sona atendiendo a su fluidez, velocidad, ritmo, vocabulario,
empleo de las normas de la gramática y sintaxis, cualidad
¿Alguna vez has tenido la sensación o has pensado que los demás
te espiaban?
¿Alguna vez has tenido pensamientos o ideas que los demás podrían
considerar extrañas?
Una vez se ha detectado una alteración del contenido del
pensamiento, se examinará en profundidad, para valorar su
frecuencia, inicio, qué hace cuando la tiene, reacciones del
paciente, etc.
8.
Conciencia de sí mismo, identidad. Se valorará si
la persona diferencia entre sí misma y el mundo exterior,
131
Manual de psicopatología. Volumen 1
Si
produce
entrevista. Para la valoración habrá que tener en cuenta
ella misma, si tiene sentimiento de separación del yo o del
reconoce
que
sus
pensamientos/acciones
los
cuál es el nivel educativo de la persona, asi como su lengua
ambiente, si presenta una falta de integración o disociación
principal. En caso de sospecha de deterioro intelectual, se
de diferentes procesos mentales, o si experimenta una fal-
emplearán pruebas especificas.
ta de convicción de la realidad de su propio yo y/o del entorno. Así mismo, se valorará el autoconcepto, la autoestima y
la imagen corporal.
9.
Afectos y emociones. Se evaluará el tono emocional
predominante en la persona (p. ej., ansioso]), si resulta apropiado al contexto y circunstancias, su intensidad, su variabilidad (p. ej., si cambia de forma apropiada a lo largo de la
entrevista), o si es capaz de responder emocionalmente a los
cambios ambientales. Se observará a lo largo de la entrevista
si el estado de ánimo es constante, si es apropiado a la situación, así como el modo en que se manifiestan los afectos, y
regulan las emociones.
13.
Area socialy relaciones interpersonales. Se valo-
rará la adaptación de la persona a diferentes situaciones
sociales.
14.
Reacción del examinador. En este apartado se des-
cribirá cómo el entrevistador se ha sentido en la entrevista
(p. ej., puede sentir que el paciente está tratando de seducirle, o de ocultarle información, o no poder evitar sentirse aburrido, o abrumado), qué ha provocado en él/ella (p. ej., puede
haberse sentido incómodo, o haberle generado frustración,
o haber estado a gusto), y si se considera que la información
extraída es fiable.
Algunos elementos del estado cognitivo del paciente pue-
10.
Actividad motora y conducta intencional. La acti-
vidad motora se explorará tanto a nivel cuantitativo —rango de actividad desde la inmovilidad hasta el movimiento
excesivo e incontrolado— como cualitativo. Entre las alteraciones cualitativas, se valorarán tanto las inducidas, solicitando al paciente que realice determinados movimientos
para poder valorarlas (p. ej., «Dame la mano»] como involuntarias. Muchas de estas alteraciones se valorarán a través de
la observación durante la entrevista (¿el paciente permanece
den valorarse también con el «Examen del estado mental» o
«Minimental» (Foldstein et al., 1975; adaptación al español:
Lobo et al., 2002). Esta prueba puede emplearse cuando el
entrevistador valora que existe un posible problema cognoscitivo. Se trata de una prueba estandarizada que a través
de 30 preguntas valora, en aproximadamente 5 minutos, la
orientación
espacio-temporal,
memoria,
lenguaje,
compren-
sión, seguimiento de instrucciones y funcionamiento cognitivo general del cliente.
sentado y quieto?, ¿a veces parece inmóvil?, ¿se mueve de
un lado a otro?), en la que además se puede solicitar a la
persona que realice determinadas conductas o movimientos
para valorarlos.
Asi mismo, se pueden recoger en este apartado aquellas
C. Diagnóstico clínico
Realizar el diagnóstico clínico implica un proceso complejo
de toma de decisiones sobre el estado mental y la situación
conductas y estrategias intencionales que realiza la persona
clínica actual de la persona. Este proceso de formulación
para manejar su malestar emocional, o prevenir algún suce-
diagnóstica se puede plantear como el propio del método
so temido. También se pueden recoger elementos relacio-
científico, mediante el cual el clínico ejerce de cientifico
nados con la motivación como la falta de capacidad para
iniciar actividades (abulia), o la impulsividad. Para valorar
(observa, establece hipótesis, y las pone a prueba) para finalmente tomar una decisión sobre el diagnóstico de la perso-
todos estos elementos, se preguntará al paciente directa-
na. Este proceso, a su vez, se lleva a cabo durante el proce-
mente sobre las estrategias que emplea, cosas que evita, o
so de evaluación a través de la entrevista diagnóstica. La
conductas en las que se implica. Finalmente, se explorarán
información recogida a lo largo de la entrevista, organizada
también los movimientos que tienen que ver con la expresi-
como hemos visto en el documento de la historia clínica, nos
vidad (mímica], siendo la observación la estrategia que más
aportará la información necesaria para realizar el diagnósti-
información puede ofrecer.
co clínico, o lo que es lo mismo, valorar si el problema del
11.
Funciones fisiológicas. Se explorará también el fun-
cionamiento del sueño, apetito y hábitos de ingesta, actividad sexual, y posibles molestias corporales. A lo largo de la
evaluación del problema e historia biográfica, probablemen­
te se habrá obtenido información sobre estas áreas, si no es
así, deberán abordarse específicamente.
paciente se ajusta a los criterios propuestos para un determinado trastorno mental, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Americana
de Psiquiatría (APA), en su vigente quinta edición (DSM-5;
APA, 2013), o los criterios de la Clasificación Internacional
de Enfermedades, propuestos por la Organización Mundial
de la Salud (OMS), específicamente en la sección sexta de
12.
Capacidad intelectual. Se valorarán al menos los
conocimientos generales de la persona, atendiendo al voca-
su undécima edición (CIE-11, OMS 2019). Además, habrá que
bulario que emplea, y en qué medida responde de forma
algún otro diagnóstico comórbido y en ese caso, cuál es el
adecuada, y comprende las instrucciones a lo largo de la
principal. Como se ha descrito anteriormente, el diagnóstico
132
valorar con la información de la que se dispone, si presenta
Capitulo 4. La entrevista diagnóstica
es una parte de la historia clínica que, como se verá más
abajo, se ubica en la formulación clínica del caso.
mación recogida con anterioridad empleando una entrevista
con mayor o menor grado de estructuración. En las entre-
Para llevar a cabo este proceso diagnóstico con garantías
vistas no estructuradas, el clínico irá realizando a lo largo de
de fiabilidad y validez, uno de los requisitos básicos es que
la exploración preguntas especificas que ayuden a valorar
el clínico tenga un buen manejo y conocimiento de los siste-
si la sintomatología descrita cumple o no con los criterios
mas de clasificación y habilidad para diferenciar entre lo que
diagnósticos propuestos por el DSM o la CIE (p. ej., «¿Desde
son indicios (información) de lo que son hipótesis (inferen-
cuándo presentas estos sintomas?»]), asi como preguntas que
cia), contrastando las hipótesis de partida con los indicios y
permitan valorar la posibilidad de diagnósticos comórbidos
valorando tanto las evidencias positivas como las negativas.
(«¿Has tenido miedo de estar en lugares o situaciones en las
Es importante también que posea una elevada tolerancia a
que sería dificil o embarazoso escapar o conseguir ayuda si
la Incertidumbre que le permita considerar todas las alterna-
te ocurriera algo?»]. Decidir entre una y otra metodología
tivas posibles para no precipitarse en la toma de una deci-
dependerá de variables como la situación, necesidades, y
sión diagnóstica. Otro aspecto a tener en cuenta es que, a
la pericia del clínico. En los siguientes apartados revisamos
pesar de que el proceso diagnóstico se lleva a cabo durante
cada una de estas propuestas, y contextualizamos la deci-
la entrevista diagnóstica —que en la mayoría de ocasiones
sión diagnóstica en el marco del proceso de formulación del
puede alargarse más de una sesión—, hay que tener en
caso.
cuenta que el clínico ha de permanecer atento durante todo
el proceso terapéutico posterior a posibles nuevas evidencias
que puedan sugerir la necesidad de modificación en el diag-
a.
La exploración del diagnóstico:
estructuradas y no estructuradas
entrevistas
Las entrevistas no estructurados son las más empleadas en
nóstico (Rhoads, 2011).
Realizar un diagnóstico es un proceso en el que se pue-
el ámbito clínico puesto que permiten una mayor flexibilidad
a la hora de formular las preguntas teniendo en cuenta el
den distinguir las siguientes fases (Perpiñá y Baños, 2019):
examen del estado mental del propio paciente, ajustándose
1.
Generación de hipótesis diagnósticos. En función del
relato del paciente, el clínico va organizando y siguiendo
un razonamiento en el que va generando hipótesis, descartando y aceptando premisas que le van marcando el
camino a seguir, acotando y refinando las hipótesis con
cada paso y cada pregunta.
2.
3.
en cada momento a las circunstancias y sus necesidades, lo
cual jugará a favor de la relación entre el clínico y el paciente. En este tipo de entrevistas serán determinantes variables
del clínico como su formación, orientación, juicio clínico y la
pericia adquirida con la experiencia (Miller, 2010). El aspecto
negativo de este tipo de entrevistas es que presentan peores
Verificación del diagnóstico. Teniendo en cuenta toda
datos de fiabilidad y validez, con una baja correspondencia
la información recabada en la historia del problema o
interjueces. Además, existe el riesgo de dejarse algún diag-
anamnesis y el EEM, el clínico ha de confirmar un diagnóstico, apoyado también por el diagnóstico diferencial,
ticos explorados es menor si lo comparamos con entrevistas
nóstico comórbido por detectar, ya que el rango de diagnós-
según el cual el clínico descarta justificadamente cual-
con un mayor grado de estructuración. Este tipo de entre-
quier trastorno con el que presente síntomas en común
vistas requiere un nivel muy elevado de conocimiento psi-
y pueda inducir a error.
copatológico y clínico por parte del entrevistador, que será
Asignación de una etiqueta nosológica. En este punto el
quien tenga que tomar la decisión en cada momento sobre
clínico ha de establecer y justificar por qué se ha adscrito
la dirección que debe tomar con sus preguntas.
un diagnóstico concreto. En el caso de haber comorbili-
Las entrevistas estructurados son más sencillas de apli-
dad y efectuar más de un diagnóstico, se deberá expli-
car —a priori— porque no requieren la toma de decisiones
citar cuál se considera que es el problema principal. En
constante por parte del entrevistador. Además, cubren todas
casos
principal
las categorías diagnósticas siguiendo criterios DSM o CIE, y
será aquel por el que se ha requerido el ingreso, y en los
presentando una elevada validez de contenido y mayor fia-
de
ingreso
hospitalario,
el
diagnóstico
casos de atención ambulatoria, por lo general, el diagnóstico principal será aquel por el que se ha solicitado
asistencia psicológica.
bilidad interjueces, por lo que resultan de gran utilidad en el
ámbito de la investigación, donde se requiere niveles elevados de control y estandarización. El aspecto negativo es que
debe—
son muy extensas y tediosas, y no permiten flexibilizar su
emplear diversas herramientas (p. ej., entrevista, autoinfor-
administración en función de la persona. Además requerirá
mes] y fuentes de información (p. ej., entrevistas a familia-
un entrenamiento extenso y preparación previa del entrevis-
res). Por lo que respecta a la evaluación del paciente a través
tador para evitar convertir la entrevista en un interrogatorio.
de la entrevista, a la hora de explorar la información para
Para esto se aconseja tratar de aportar calidez en la medida
realizar el diagnóstico, se puede optar por completar la infor­
de lo posible, por ejemplo, empleando estrategias como tra­
Para
llegar
al
diagnóstico
se
puede
—y
se
133
Manual de psicopatología. Volumen 1
tar de no leer las preguntas, hacer comentarios empáticos, y
tar e información sociodemográfica. Tiene una duración
resumiendo las respuestas mirando al cliente antes de ano-
aproximada de dos horas.
tarlas. Se aconseja, antes de comenzar la entrevista, explicar
— La MINI (Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional; Shee-
aspectos clave como el objetivo de la misma, cuántos apar-
han et al., 1997; traducción: Ferrando et al., 2000] es una
tados tiene o la duración.
entrevista
A continuación, se describen brevemente las principales
entrevistas estructuradas.
para
niños,
adolescentes
diferentes categorías diagnósticas del DSM-IV y CIE-10. Se
2016) es la entrevista semiestructurada diseñada por la
APA para servir de guía en el diagnóstico de los trastor-
b. La formulación del caso
nos mentales siguiendo los criterios del DSM-5. Existen
Una vez se ha recopilado toda la información sobre el
cinco versiones diferentes, tres para evaluar los diagnós-
paciente, llega el momento de realizar la formulación del
ticos generales agrupados en diez módulos, y dos ver-
diagnóstico incluida dentro de la formulación del caso. Será
siones para evaluar los trastornos de personalidad. Por
entonces cuando el clínico dará el salto desde la descripción
el momento, solo existe traducción al español para la
de los datos a la interpretación de los mismos, empleando
versión de investigación en formato on-line (NetSCID-5-
para ello tanto la información recogida como sus conoci-
RV; disponible en https://telesage.com/netscid-5/). Si que
están disponibles y validadas en español las versiones de
mientos teóricos sobre el problema, las evidencias empíri-
la SCID del DSM-IV y DSM-IV-TR: SCID-I para los trastornos
definirse como una metodología cuyo objetivo final es com-
del eje I del DSM-IV-TR (First et al., 1996; First et al., 2002;
prender a la persona y su problema en conjunto, plantear
cas y su experiencia clínica. La formulación del caso puede
traducción First et al., 1999), y la SCID-Il para evaluar los
el tratamiento y realizar una predicción de su evolución.
trastornos de personalidad.
Para ello relacionará la totalidad de la información recabada
— La SADS (Schedule for Affective Disorders and Schi-
sobre la persona y su problema para dar una explicación
zophrenia; Endicott y Spitzer, 1978) es una entrevista
en cuanto al diagnóstico y diagnóstico diferencial, factores
semiestructurada
afectivos
predisponentes, precipitantes y mantenedores del problema,
y la esquizofrenia, y está basada en los Criterios Diag-
que además servirá para diseñar el tratamiento y prever la
nósticos de Investigación. Se divide en módulos que
evolución del mismo, teniendo en cuenta posibles barreras
evalúan la presencia, gravedad y duración de síntomas
en el proceso (Perpiñá y Baños, 2019). En la formulación del
necesarios para realizar un diagnóstico, además de otros
caso se tendrán en cuenta una amplia variedad de factores,
que
evalúa
los
trastornos
adicionales para evaluar el historial médico, social y de
desde su historia personal, creencias, atribuciones, manera
tratamiento.
de
La
KSADS-5 (Kiddie
and
Schizophrenia;
Schedule for Affective
Kaufman
et
al.,
2017;
Disorders
traducción:
de la Pena et al., 2018] es una entrevista semiestructu­
rada para evaluar a niños y adolescentes de entre 6 y 18
años siguiendo criterios DSM-5. Consta de una primera
exploración inicial general y seis suplementos para administrar posteriormente si se registran sintomas de algún
grupo de trastornos: (1) trastornos depresivos y bipolares;
interactuar
aspectos
con
el
mundo,
socioculturales,
expectativas,
socioeconómicos,
pero también
y
laborales,
entre otros. La formulación del caso ha de estar permanentemente abierta a revisiones a medida que se dispone de
nuevos datos que puedan ir surgiendo a lo largo del proceso terapéutico, y que ayuden a comprender a la persona, a
su problema, y al desarrollo del tratamiento. Como hemos
comentado
con
anterioridad,
la
formulación
del
caso
se
recogerá en la historia clínica.
(2) trastornos psicóticos; (3) ansiedad, estrés, trastorno
Realizar la formulación implica un gran esfuerzo que
obsesivo-compulsivo; (4) conducta disruptiva y control de
debe llevar a cabo el clínico en solitario. En este sentido, Eells
impulsos, (5) sustancias, trastornos de la alimentación y
(2015) señala cuatro razones por las cuales conviene que el
de la ingesta alimentaria, y (6] trastornos del neurode-
clínico se esfuerce e invierta tiempo en realizar una buena
sarrollo.
formulación del caso:
— La CIDI versión 3.0 (Composite International Diagnos-
1.
Sirve
como
una
guía
durante
el
tratamiento,
como
un mapa de por dónde seguir sesión tras sesión, per-
tic Interview; Kessler y Ustun, 2004) es una entrevista
estructurada diseñada por la OMS como herramienta de
mitiendo valorar el progreso, y darse cuenta de si en
ayuda diagnóstica de las principales categorías incluidas
algún momento se ha desviado del plan de tratamien-
en las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV. Se compone de 41
to trazado.
secciones que evalúan trastornos mentales, comorbilidad
fisica, riesgo de suicidio, funcionamiento general, males­
134
breve
completa en aproximadamente en 15 minutos.
— La SCID-5 (Entrevista Clínica Estructurada-5; First et al.,
—
estructurada
y adultos, que consta de 16 bloques correspondientes a
2.
Aumenta no solo la eficacia, sino también la eficiencia
del tratamiento, gracias a la planificación del mismo.
Capítulo 4. La entrevista diagnóstica
3.
Promueve la realización de un diseño del tratamiento
centrado en la persona y en sus circunstancias, favoreciendo el abordaje de distintas problemáticas que puede
Favorece la empatía del clínico al permitirle lograr una
mayor y más profunda comprensión de la persona, lo
cual redundará en la eficacia del tratamiento.
La
formulación
del
caso
se
puede
en relación la información recabada sobre la persona y su
problema, con el objetivo de justificar el diagnóstico, analizar factores predisponentes, precipitantes y mantenedores
presentar la persona teniendo en cuenta el contexto.
4.
) Formulación del caso. Metodología en la cual se pone
del problema, lo cual servirá para diseñar el tratamiento y
prever la evolución del mismo, teniendo en cuenta posibles
barreras en el proceso.
organizar
en
los
siguientes cuatro pasos (Eells, 2015):
— Paso1: crear un listado de posibles problemas del paciente organizados en función de su relevancia.
—
Paso 2: proponer el diagnóstico categorial y diferencial
en base a los problemas descritos, considerar posibles
diagnósticos, y discutir el diagnóstico del paciente junto
—
IV. Resumen de aspectos
fundamentales y tendencias
futuras
con el diagnóstico diferencial, es decir, aquellas posibili-
A lo largo del proceso de la entrevista diagnóstica, el clínico
dades razonables de diagnóstico que finalmente son des-
llevará a cabo una recogida de información lo más exhaus-
cartadas en base a la información analizada.
tiva posible acerca de la persona, su problema y las circuns-
Paso 3: desarrollar hipótesis que expliquen el problema,
tancias que la rodean, con el objetivo de realizar un análisis
es decir, tratar de responder a la cuestión de por qué la
descriptivo detallado de la queja o motivo de consulta, y
persona tiene el/los problema/s identificado/s. Este es el
la formulación de las conclusiones diagnósticas en base a
punto central de la formulación del caso, dado que ayu-
hipótesis, es decir, en qué medida el problema del pacien-
da a la planificación del tratamiento. Incluirá información
te se ajusta a los criterios diagnósticos planteados por los
sobre el origen del problema (variables predisponentes
manuales
y precipitantes), las variables que lo mantienen (p. ej.,
diagnóstica, el clínico ha de alcanzar un objetivo no menos
valoraciones disfuncionales], obstáculos o variables que
relevante, formar una base sólida sobre la cual construir una
pueden interferir en el tratamiento, así como los recursos
relación de confianza que favorezca el proceso de recogida
con los que cuenta la persona para afrontar la situación.
de información y la posterior implicación en la terapia, si
Se pueden seguir diferentes guías para elaborar esta
fuera el caso.
diagnósticos
oficiales.
Además,
en
la
entrevista
información, y dependerá en gran parte de la orienta-
Realizar una buena entrevista de evaluación y diagnósti-
ción del clínico y de las evidencias empíricas sobre los
ca requiere, por parte del entrevistador, una serie de habilida-
modelos explicativos del problema en cuestión. Por ejem-
des de comunicación, así como conocimientos psicopatológi-
plo, desde las propuestas conductuales se empleará la
cos y diagnósticos. Aludimos específicamente a la habilidad
herramienta del análisis funcional para analizar las hipó-
de saber escuchar, con especial referencia a la técnica de la
tesis explicativas, y desde una conceptualización cogniti-
escucha activa, y saber preguntar.
vo-conductual, el clínico tratará de explicar el problema
del paciente en base a la propuesta teórica identificando
valoraciones/creencias
disfuncionales
así
como
compor-
tamientos de búsqueda de seguridad.
La entrevista, conceptualizada como un proceso, puede
dividirse en tres fases, cada una con objetivos y herramientas específicas. En la fase inicial, el objetivo principal será
establecer el rapport. A lo largo de la fase intermedia se
— Paso 4. Desarrollar el plan de tratamiento de modo que
obtendrá la información relevante y precisa para identificar el
se asocien los problemas identificados en el paso 1 con
problema y elaborar hipótesis. Mientras que, en la fase final,
las hipótesis diagnósticas (paso 3), teniendo en cuenta el
se resumirá lo visto, se planificará el futuro, y se concluirá
diagnóstico (paso 2). Implica elegir aquellas estrategias
con algún cierre o despedida.
que permitirán abordar el problema o problemas que se
tratarán a lo largo de la terapia. Esta planificación del
tratamiento orientará al clínico de cara a la terapia.
Respecto a las áreas a evaluar en la entrevista diagnóstica, que incluirá información a nivel transversal y longitudinal, las hemos organizado en tres grandes bloques: (1) his-
pronóstico,
toria del problema y anamnesis (identificación del paciente;
es decir, el curso probable o esperable según el tratamien-
referente; queja; descripción, interferencia, historia y trata-
to propuesto y las variables que lo pueden dificultar o favo-
mientos
recer, como, por ejemplo, el apoyo social o la presencia de
res y tratamientos, historial médico, información biográfica,
coterapeutas.
antecedentes
Se
incluirá
también
información
relativa
al
del
problema
familiares,
actual, problemas mentales
personalidad
premórbida);
anterio(2)
el
135
Manual de psicopatología. Volumen 1
examen del estado mental o psicopatograma, donde se des-
información y la comunicación (TIC) en el ámbito de la salud
cribe cómo funcionan los procesos psicológicos y activida-
mental. Desde que C. Rogers, padre de la terapia centrada
des mentales, identificando las alteraciones en el momento
en el cliente, empleó la grabadora en sus sesiones, hasta
actual; y, finalmente, (3) toda aquella información necesaria
hoy, el avance en las TIC ha sido vertiginoso. Actualmente
para realizar el diagnóstico clínico. Para llegar a la decisión
no se cuestiona la utilidad del empleo de la tecnología en
diagnóstica,
las
la
cual
enmarcamos
dentro
del
proceso
de
entrevistas
diagnósticas,
pudiendo
recoger
información
formulación del caso, el clínico ha de contar con diversas
herramientas, siendo la principal la entrevista con diferentes
to a áreas sensibles como la sexualidad o ideación suicida
grados de estructuración. Toda la información recogida a
través de la entrevista diagnóstica, así como otros aspectos,
la tecnología no interfiere en la relación terapéutica y, en
en mayor cantidad y no de peor calidad, sobre todo respec(Miro, 2007). Además, los estudios indican que el empleo de
como la formulación del caso, se recogerán en la historia
concreto, la evaluación psicológica realizada por videocon-
clínica.
ferencia es bien aceptada por los evaluados (Herrera et al.,
Finalmente,
y
para
concluir
con
el
presente
capítulo
2018), lo cual se ve reflejado en el hecho de que la tecnología
fijando la vista hacia el futuro de la entrevista diagnóstica,
está pasando a formar parte, cada vez más, del día a día del
cabe destacar el uso cada vez mayor de las tecnologías de la
ámbito terapéutico.
••Términos clave
Entrevista diagnóstica 114
Exploración del estado mental
o psicopatograma 130
Formulación
del caso 135
Historia clínica 114
Técnicas verbales directivas 120
Técnicas verbales no
directivas 118
•• Lecturas recomendadas
Cormier, S., Nurius, P. S. y Osborn, C. I. (2017). Interviewing and
Change Strategies forHelpers (8.2 edición]. Belmont: Brooks/
Cole.
aspectos fundamentales, y las habilidades y competencias
necesarias para realizar una entrevista en distintos ámbitos de
la psicología.
Manual que presenta habilidades de entrevista y estrategias
de cambio basadas en la evidencia desde un enfoque multidisciplinar.
Segal, D. L. (2019). Diagnostic Interviewing (5.a edición). Hillsboro:
Springer.
Morrison, J. (2014). The first interview: A guide forclinicians (4.a edición). New York: Guilford Press.
Manual didáctico y sencillo centrado en la entrevista clínica en
el ámbito de la salud mental.
Perpiñá, C. (2012). Manual de entrevista psicológica. Madrid: Pirámide.
Manual didáctico que presenta aspectos sobre el qué, el cómo
y el dónde de las entrevistas psicológicas, describiendo los
136
Manual que se centra en la entrevista diagnóstica, con capitulos centrados en la evaluación de trastornos mentales especí­
ficos.
Sommers-Flanagan, J. y Sommers-Flanagan, R. (2017). Clinical interviewing (6.a edición). Hoboken: John Wiley & Sons.
Manual sobre la entrevista clinica con una parte dedicada a
poblaciones especiales como poblaciones jóvenes o altamente
demandantes.
Capitulo 4. La entrevista diagnóstica <<
•• Referencias
American Psychiatric Association. (2013). Diagnosticand Statistical
Manual of Mental Disorders (5.8 edición). Arlington, VA: Arlington, VA, American Psychiatric Association (edición en español
en Editorial Médica Panamericana, 2014).
Cormier, S., Nurius, P. S. y Osborn, C. J. (2017). Interviewing and
Change Strategies for Helpers (8." edición). Belmont: Brooks/
Cole.
Daniel, M. y Gurczynski, J. (2010). Mental Status Examination. En
D. L. Segal, y M. Hersen (ed.) (2010). Diagnostic Interviewing.
Hillsboro: Springer.
Eells, T. D. (2015). Psychotherapy Case Formulation. Washington, D. C: American Psychological Association.
Fernández-Ballesteros, R., DeBruyn, E. E. J., Godoy, A., Hornke, L., Ter
Laak, J., Vizcarro, C., Westhoff, K., Westmeyer H. y Zacagnini, J. L.
(2001). Guidelines for the Assessment Process (GAPJ: A proposal
for discussion. European Journal of Psychological Assessment,
17, 187-200.
Fernández-Liria, A. y Rodríguez-Vega, B. (2008). Habilidades de
entrevista para psicoterapeutas. Bilbao: Descleé de Brouwer.
Ferrando, L., Bobes, J., Gibert, J., Soto, M. y Soto, 0. (2000) Mini
International Neuropsychiatric Interview. Versión en español
5.0.0.; DSM-IV. Disponible en: https://biadmin.cibersam.es/Intranet/Ficheros/GetFichero.aspx?FileName=MINI.pdf
First, M. B., Spitzer, R. L, Gibbon, M. y Williams, J. B. W. (1999). Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I. BarceIona: Masson.
First, M. B., Spitzer, R. L. Gibbon, M. y Williams, ). B. W. 11996). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis / Disorders, Clinician
Version (SCID-CV). Washington, D. C.: American Psychiatric
Press.
First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M. y Williams, J. B. W. (2002).
Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis / Disorders,
Research Version, Patient Edition. (SCID-I/P). New York: Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute.
Foldstein, M. F., Foldstein, s. E. y McHugh, P. R. (1975). Mini mental
state examination: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric
Research, 12, 189-198.
García-Soriano, G. y Roncero, M. (2012). La función evaluadora de
la entrevista. EnC. Perpiñá. Manual de entrevista psicológica.
Madrid: Pirámide.
Herrera, S., Álvarez E. P. y Elizalde, J. G (2018). Comparación de la
evaluación psicológica en vivo frente a la evaluación mediante video conferencia. Trabajo de Graduación. Universidad del
Azuay. http://dspace.uazuay.edu.ec/handle/datos/7721
Kessler, R. C. y Ustun, T. B. (2004). The World Mental Health [WMH)
Survey Initiative Version of the World Health Organization (WHO)
Composite International Diagnostic Interview (CIDI]. The International Journal ofMethods in Psychiatric Research, 13, 93-121.
Lobo, A., Saz, P., Marcos, G. y Grupo de trabajo ZARADEMP (2002).
Examen cognoscitivo MINI MENTAL. Madrid: TEA.
Miller, C. (2010) Interviewing strategies, rapport and empathy. En
D. L. Segal, y M. Hersen (ed.) (2010). Diagnostic Interviewing.
Hillsboro: Springer.
Miro, J. (2007). Psicoterapia y nuevas tecnologías. Cuadernos de.
Medicina Psicosomática y Enlace, 81, 15-19.
Morrison, J. (2014). Thefirst interview: A guide for clinicians (4.0 edición). New York: Guilford Press.
Muñoz, M. (2003). Manual práctico de evaluación psicológica clínica. Madrid: Síntesis.
Organización Mundial de la Salud (OMS|/World Health Organization (2019). International Classification of Diseases, 11.a revisión.
https://www.who.int/classifications/icd/en/
Pérez, E., Ausin, M. y Muñoz, P. (2006). Guia para la confección de
la historia clínica. En V. E. Caballo. (2006). Manual para la eva-
luación clínica de los trastornos psicológicos: trastornos de la
edad adulta e informes psicológicos. Madrid: Pirámide.
Perpiñá, C. (2012). La comunicación en la entrevista. En C. Perpiñá.
Manual de entrevista psicológica. Madrid: Pirámide.
Perpiña, C. y Baños, R. (2019). Manual básico de exploración psicopatológica. Madrid: Sintesis.
Poole, R. y Higgo, R. (2017). Psychiatric interviewing and assessment (2.a edición). Cambridge: Cambridge University Press.
Rhoads, J. (2011) Clinical Consult for psychiatric Mental Health Care.
N.Y.: Springer.
Roji, M. B. y Cabestrero, R. (2008) Entrevista y sugestiones indirec
tas: entrenamiento comunicativo para jóvenes psicoterapeu­
tas. Madrid: UNED.
Roji, M. B. (1994). La entrevista terapéutica: comunicación e interacción en psicoterapia. Madrid: UNED.
Roncero, M. y García-Soriano, G. (2012). El proceso de la entrevista.
En C. Perpiñá. Manual de entrevista psicológica. Madrid: Pirámide.
Shea, S. C. (2002). La entrevista psiquiátrica. El arte de comprender
(2.* edición) Madrid: Elsevier.
Sheehan, D. V., Lecrubier, Y., Harnett-Sheehan, K., Janavs, J., Weiller,
E., Bonora, L. L., ... Dunbar, G. C. (1997). Reliability and Validity of
the MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI): According to the SCID-P. European Psychiatry, 12, 232-241.
Sims, A. C. P. (2008) Sintomas mentales (original: 3.a edición 2003).
Madrid: Triacastela.
Sommers-Flanagan, J. y Sommers-Flanagan, R. (2017). Clinical interviewing (6.a edición). Hoboken: John Wiley & Sons.
Taylor, M. A. y Vaidya, N. A. (2009). Descriptive psychopathology.
The signs and symptoms ofbehavioral disorders. Cambridge:
Cambridge University Press.
137
DD Manual de psicopatología. Volumen 1
•• Autoevaluación
1.
b)
Cuando repetimos el mensaje del paciente con distintas palabras destacando la parte cognitiva del mensaje estamos empleando la técnica:
a) Encuadre.
c) Paráfrasis.
b) Reflejo.
d) Clarificación.
Un documento o archivo que incluye información
sobre el problema, la historia del problema, historia
biográfica, estado mental del paciente, información
de otros estudios adicionales, formulación clínica
del caso, respuesta al tratamiento, notas de evolución y seguimientos.
c) Una entrevista de evaluación estructurada.
2.
¿Cuál de las siguientes técnicas se considera una téc-
d) Una entrevista de evaluación no estructurada.
nica de intervención verbal directiva?
a) Interpretación.
b) Paráfrasis.
c) Resumen.
7.
En el apartado de la historia denominado Motivo de
consulta, recogeremos información relativa a:
d) Reflejo.
a) Quien deriva al paciente y el motivo de derivación.
3.
Uno de los objetivos principales de la fase inicial de la
entrevista es:
a) Conocer el motivo principal de consulta.
b]
El problema según la descripción y conceptualización del evaluador.
c)
El problema según la descripción y perspectiva del
propio paciente.
b) Realizar el análisis funcional del problema.
c) Analizar la interferencia del problema.
d) Establecer el rapport.
d) La historia del problema.
8.
En el apartado de la historia denominado Consecuen-
4. El psicopatograma es una exploración sobre:
cias
a) La historia biográfica de un paciente.
va a:
b)
El estado mental de un paciente a lo largo de su
historia evolutiva.
a)
La gravedad de la sintomatología del paciente y el
malestar que le genera.
c)
El estado mental de un paciente en el momento de
evaluación.
b)
La repercusión de la sintomatología del paciente en
su día a día, por ejemplo, a nivel laboral, económico
o social.
d)
La evolución de las alteraciones psicopatológicas del
paciente.
c)
La repercusión de la sintomatología del paciente en
otros síntomas como dificultades para conciliar el
sueño o para concentrarse.
5. La entrevista diagnóstica tiene como funciones:
a)
La evaluación, diagnóstico del problema y establecimiento del rapport.
b]
La valoración del funcionamiento de los procesos
psicológicos del paciente de forma longitudinal, pero
no el diagnóstico.
c)
d)
6. La historia clínica se puede conceptualizar como:
a]
138
Un documento o archivo que incluye información
sobre el estado mental actual del paciente.
problema,
recogeremos
información
relati-
d) Los motivos por los que el paciente solicita ayuda.
9.
Una de las ventajas de las entrevistas estructuradas
es:
a)
La recogida de información que permita conocer al
paciente (no al problema]) en un momento determinado.
La recogida de información que permita conocer el
problema (no al paciente) en un momento determinado.
del
Que permite flexibilizar las preguntas en función de
las necesidades.
b) Que se la puede auto-aplicar el propio paciente.
c) Su brevedad.
d)
10.
Sus buenas propiedades psicométricas (fiabilidad y
validez].
Señala cuál de las siguientes entrevistas estructuradas sigue criterios DSM:
a| SCID.
c] SADS.
b] CIDI.
d] BDI.
PARTE II
Psicopatología de los procesos
y las funciones psicológicas
CAPITULO 5
PSICOPATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN
Y DE LA CONCIENCIA
Marta Miragall, Rosa María Baños y María José Galdón
I.
Introducción 141
B. Alteraciones de la conciencia 155
II.
Atención 142
C. Conciencia y trastornos mentales 162
A. Precisiones conceptuales 143
D. Evaluación de las alteraciones
de la conciencia 163
B. Atención y psicopatología: la perspectiva
clásica 144
IV Resumen de los aspectos fundamentales 165
C. Alteraciones de la atención 146
TÉRMINOS CLAVE 166
D. Las alteraciones atencionales en los trastornos
LECTURAS RECOMENDADAS 166
mentales 150
REFERENCIAS 166
E. Evaluación de la atención y sus alteraciones 152
III.
AUTOEVALUACIÓN 169
Conciencia 153
A. Precisiones conceptuales 153
I. Introducción
En este capítulo se abordan dos constructos psicológicos
han originado diferentes teorías que, en ocasiones, parecen
fundamentales y muy ligados entre sí. De hecho, la mayo-
irreconciliables, o al menos bastante distintas. En psicopato-
ría de los manuales clásicos de psicopatología descriptiva los
logía normalmente se ha resuelto haciéndola sinónimo de
incluyen normalmente en un mismo apartado, como se hace
consciencia,
en este manual, e incluso suelen aparecer juntos cuando se
mente como alteraciones de la conciencia consciente, como
ordena la exploración psicopatológica en el examen del esta-
veremos más adelante.
do mental o psicopatograma (Perpiñá y Baños, 2019).
y
entendiendo
sus
alteraciones
fundamental­
La atención ha sido un tema intensamente investigado
Ambos constructos son tremendamente complicados de
en las últimas décadas en psicología, especialmente con el
definir en psicología. Si empezamos por la conciencia, ha ori-
surgimiento de la psicología cognitiva. Pero todos esos años
ginado debates interminables filosóficos, psicológicos y neu-
de estudio no han sido suficientes como para que contemos
rológicos. Como muy bien decía Pinillos (1983), la conciencia
con una definición en la que todos los autores e investigado-
suele jugar al escondite epistemológico con los psicólogos:
res estén de acuerdo. Su dificultad proviene también de la
cuando queremos encontrarla, no hay manera de hallarla, y
propia complejidad de este concepto, como veremos en las
cuando ya por fin dejamos de buscarla, aparece por todos los
secciones posteriores.
lados. Se trata de un concepto elusivo y escurridizo, sobre
Desde la Psicopatología descriptiva, se suele decir que
el que actualmente disponemos de muchas miradas (p. ej.,
la conciencia es la «escena», mientras que la atención es el
fenomenológica,
«foco» de luz que ilumina la escena. Desde esa perspectiva.
experimental,
neurológica,
subjetiva],
que
141
Manual de psicopatología. Volumen 1
II. Atención
se ha entendido que ambos conceptos están intimamente
relacionados. De hecho, y como veremos, la conciencia es
el prerrequisito para que ocurran el resto de los procesos
Definir cualquier concepto en psicología suele ser una tarea
y mecanismos y, por tanto, cuando se altera surgen disfun-
muy complicada y, a veces, casi imposible. Esto es precisa-
ciones y problemas en prácticamente todas las funciones y
mente lo que ocurre cuando abordamos el tema de la aten-
procesos mentales (atención, percepción,
memoria, pensa-
ción. Aunque a pesar de que hace más de un siglo, William
miento, etc.]. Por su parte, la atención también ejerce una
James (1890) afirmaba: «Todo el mundo sabe lo que es la
enorme influencia en el resto de procesos, y muchas veces
atención», esta visión tan optimista no se mantiene actual-
inferimos sus alteraciones precisamente por su efecto en el
mente y la gran mayoría de manuales de psicología sobre
resto del procesamiento de la información.
el tema comienzan reconociendo que «nadie sabe qué es
Las relaciones entre estos dos conceptos también han
la atención» o, al menos, que no hay acuerdo entre los
sido origen de intensa investigación y discusión. Por un lado,
investigadores a la hora de definirla (Styles, 2010). De hecho.
algunos
es
James decía que la atención «consiste en que la mente toma
necesaria para la conciencia, sin embargo, la conciencia no
posesión, de manera clara y lúcida (...). Implica dejar a un
autores
mantienen
que
mientras
la
atención
es necesaria para la atención. Pero por otro, existe eviden-
lado algunas cosas con el fin de abordar otras eficazmen-
cia que indicaría que somos conscientes de aquello a lo que
te», pero hoy sabemos que esa solo es una de las funciones
prestamos atención, pero no prestamos atención a todas las
de la atención. Y ahí es donde radica fundamentalmente el
cosas de las que somos conscientes. Se trata, como vemos,
problema, que la «atención» no es un único concepto, sino
que engloba diversos fenómenos psicológicos (Styles 2010),
de relaciones complejas, controvertidas, y muy debatidas.
A estos dos conceptos, tan importantes y complejos,
y este término se usa para referirse a distintos fenómenos y
se dedica este capítulo. Hablaremos en primer lugar de la
procesos. De hecho, hoy en día sabemos que la atención no
atención, intentado hacer algunas precisiones conceptuales
es de un solo tipo, sino que puede tener distintas varieda-
y definiendo los términos más importantes para la psico-
des. Este concepto ha sido asociado a términos como capa-
alteraciones,
cidad, esfuerzo, alerta, orientación y control. Y para todos
resumiendo una «semiología» básica que suele ser la des-
estos problemas no existe una explicación unitaria, a pesar
crita por la psicopatología psiquiátrica, para pasar luego a
de que todos están englobados bajo el término «atención».
describir sus alteraciones más importantes según la función
De hecho, a la hora de entenderla y estudiarla, se han utili-
patología.
Posteriormente
hablaremos
de
sus
de la atención que consideremos. Por último, veremos el
zado muy diferentes metáforas, y se ha representado como
papel tan importante que tiene este proceso en la vulnera-
si fuera un filtro (Broadbent, 1958), esfuerzo (Kahneman,
bilidad,
de
1973), recursos (Shaw y Shaw, 1977), como un proceso de
diversos trastornos mentales. Precisamente esta relevancia
control de la memoria operativa (Shiffrin y Schneider, 1977),
etiología,
mantenimiento,
e
incluso
tratamiento
es la que está originando que actualmente se considere un
orientación
mecanismo «transdiagnóstico», es decir, que sus alteracio-
características de los estímulos (Treisman y Gelade, 1980),
(Posner,
1980),
como
conexión
entre
diversas
nes están en la base de multitud de trastornos mentales. La
como un foco (Eriksen y James, 1986; Tsal, 1983), o como un
segunda parte de este capítulo lo dedicaremos a la revisión
proceso de selección más una actividad preparatoria (LaBer-
de las principales alteraciones de la conciencia. Comenza-
ge y Brown, 1989).
remos exponiendo brevemente las distintas acepciones de
Como punto de partida, se podría afirmar que la aten-
este concepto multifacético que son relevantes en el ámbito
ción se caracteriza por la capacidad limitada de procesar
de nuestra disciplina para pasar, posteriormente, a revisar
información. Es decir, tal y como James enfatizaba, no pode-
las principales alteraciones de la conciencia. Para ello, nos
mos atender a todo, debemos «seleccionar» qué se atiende.
centraremos, en un primer momento, en el criterio tradi-
Pero, aunque esta característica «selectiva» de la atención
cional de la psicopatología descriptiva que distingue entre
es fundamental (nos permite filtrar la información relevante
alteraciones cuantitativas y cualitativas de la conciencia. Pos-
de un medio que está repleto de información), esa función
teriormente, revisaremos las alteraciones asociadas a la con-
de selección no agota lo que significa la atención. De hecho,
ciencia entendida como conciencia de sí mismo y, por último,
para poder seleccionar qué atender y qué no, debemos tener
dedicaremos un apartado a las alteraciones en la capacidad
información sobre lo que vamos a atender (para poder deci-
de orientación. A continuación, revisaremos algunos de los
dir sobre su relevancia), y qué vamos a inhibir (suprimiendo
acercamientos existentes sobre la relevancia de la conciencia
la información distractora o irrelevante para nuestra tarea).
y sus alteraciones en el conjunto de cuadros psicopatológicos, para finalizar con una breve mención a las directrices
Es decir, se requiere supervisión y control (consciente e
generales que deben guiar al clínico en la exploración de
do repartirnos nuestros recursos (limitados] entre dos tareas
estas alteraciones.
(atención dividida), porque muchas veces tenemos que aten-
142
inconsciente]. Pero la atención también es importante cuan-
s
Capítulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
der simultáneamente a diversas fuentes de información. Y
mación, sin confundirse con los otros estímulos «distracto-
también
intentamos
res» o competidores. Este tipo de atención es la que nos per-
«mantenerla» y «focalizarla» durante tiempo en una informa-
mite centrar nuestra atención en una fuente de información
ción particular. Es decir, la atención tiene que ver con la capa-
y seguirla, a pesar de la enorme cantidad de información
cidad de generar, seleccionar, dirigir y mantener un nivel de
que recibimos al mismo tiempo. Por ejemplo, somos capa-
tiene
un
papel
fundamental
cuando
ces de leer un libro mientras la televisión está encendida y
activación adecuado para procesar la información (relevante).
Más allá de los problemas a la hora de definir y acotar
qué es la atención, lo cierto es que es tremendamente
importante
en
nuestro
funcionamiento
mental,
está
pre-
sente en todas nuestras actividades, y ejerce una enorme
influencia sobre otros procesos y mecanismos cognitivos y
emocionales, como la percepción, la memoria, pero también
el afecto e incluso la conducta, permitiendo o facilitando que
realicemos las diversas tareas a las que nos enfrentamos en
nuestra vida cotidiana. Tal es su importancia, que un déficit
en el mecanismo atencional ocasiona graves perturbaciones
y alteraciones adaptativas de indole cognitivo, emocional y/o
motor en la persona que las padece.
los demás hablan a nuestro alrededor. Como señalábamos,
nuestra
atención
es un mecanismo
de atención
limitada,
por lo que hemos de asegurar que procesamos adecuadamente el flujo sensorial de la información. Por supuesto, el
origen de esa información puede ser tanto interno (p. ej.,
pensamientos, recuerdos], como externo (p. ej., la televisión),
aunque la mayoría de los estudios sobre atención se han
centrado tradicionalmente en la información proveniente del
ambiente exterior.
A veces, se ha mantenido como sinónimo el término atención selectiva y atención focalizada, pero muchos autores
indican que existen diferencias entre ellas, matizando que
la selectiva se refiere sobre todo a muestra capacidad para
A. Precisiones conceptuales
Como acabamos de decir, el campo del estudio de la atención es muy amplio y complejo, por lo que queda totalmente
obviar los distractores, mientras que la focalizada tendría
que ver con la habilidad para atender a esos estímulos que
hemos seleccionado.
Otro
término
fundamental
es
el
de
atención
dividida,
fuera del alcance de este apartado hacer un resumen de
que se refiere a nuestra capacidad para realizar al menos
los conceptos y modelos teóricos provenientes de la psicolo-
dos tareas a la vez. En este caso, el énfasis no está en qué
gía y neuropsicología sobre este proceso psicológico. Como
nos dejamos fuera, sino en cómo repartimos y distribuimos
apuntábamos, existen diferentes tipos de atención, o de fun-
nuestros recursos limitados para hacer tareas simultáneas
ciones que lleva a cabo, y aquí vamos solamente a recordar
de manera eficaz, de forma que al menos una de las tareas
algunos de ellos, ofreciendo algunos términos que son de
requerirá
un
procesamiento
más automático. Por
ejemplo,
relevancia para poder comprender los apartados posteriores,
podemos conducir, al mismo tiempo que mantenemos una
y dando un breve apunte de su definición. Un resumen de los
conversación, o podemos hablar por teléfono mientras esta-
diferentes tipos se puede encontrar en la Tabla 5.1.
mos buscando nuestra ropa y vistiéndonos.
En primer lugar, la atención selectiva se refiere a la
Por otro lado, está la atención sostenida, que se refiere
capacidad para atender a un estímulo o una fuente de infor­
a nuestra capacidad para mantener la atención y persistir en
)) Tabla 5.1. Tipos de atención
CRITERIO
TIPOS DE ATENCIÓN
Mecanismos implicados
Selectiva-dividida-sostenida
Objeto al que va dirigida la atención
Externa-interno
Modalidad sensorial implicada
Visual-auditiva
Amplitud e intensidad con la que se atiende
Global-selectiva
Amplitud y control que se ejerce
Controlada-automática
Manifestaciones de los procesos
Manifiesta-encubierta
Grado de control voluntario
Voluntario-involuntaria
Grado de procesamiento de la información no atendida
Consciente-inconsciente
'
"Ríos-Lago y Muñoz-Céspedes, 2004.
143
Manual de psicopatología. Volumen 1
una tarea. Por ejemplo, cuando mantenemos nuestra aten-
encontrar problemas en este proceso en daños o deterio-
ción en la clase que imparte el profesor durante dos horas.
ros neurológicos (p. ej., lesión cerebral, epilepsia, etc.), pero
Este tipo de atención está relacionada, por un lado, con la
concentración, es decir con ser capaces de mantener todo
también en estados de confusión tóxica aguda como las
nuestro foco atencional en una tarea, pero también con la
de la presión intracraneal, etc. En cuanto a los trastornos
condiciones inducidas por las drogas y el alcohol, aumento
vigilancia, ya que nos permite permanecer en un estado de
mentales, a pesar de la ocurrencia de alteraciones atencio-
alerta durante un periodo de tiempo. Por ejemplo, cuando
nales en la mayoría de ellos, su disfunción no suele ser tan
esperamos que algo suceda en el ambiente y estamos aten-
«llamativa» como otros síntomas psicopatológicos como, por
tos a un cambio o a la presencia de un estímulo que es rele-
ejemplo, las alteraciones de la percepción, del pensamiento
vante para nosotros.
o de la memoria y, de hecho, no suelen ser consideradas
Otro
término
relacionado
que
también
nos
podemos
como uno de los signos o síntomas principales en el diagnós-
encontrar, es el de atención alternante, que se suele referir
tico de las patologías mentales. Pero eso no quiere decir en
a la capacidad de la persona para cambiar el foco atencio-
absoluto que su exploración no sea muy relevante, ya que su
nal y modificarlo de una forma flexible y voluntaria de unas
funcionamiento afecta a la capacidad de la persona para dar
tareas a otras que requieren distintas demandas cognitivas.
o recibir información, para trabajar, para realizar actividades
Este
tipo
de
atención
implica
controlar
qué
información
será procesada en cada momento. Por ejemplo, se estaría
cotidianas, es decir, afecta de manera significativa a la vida
de la persona.
refiriendo a la capacidad de un estudiante de estar en clase
En los apartados siguientes vamos a describir cuáles son
y tener la habilidad para escuchar al profesor, tomar apun-
los problemas más frecuentes que nos podemos encontrar
tes, y contestar a un mensaje urgente que ha recibido en
en el proceso atencional. En primer lugar, ofreceremos un lis-
el móvil.
tado semiológico de los problemas que se suelen listar desde
Por último, la atención también se ha calificado en fun-
la psicopatología descriptiva, para luego enumerar las dificul-
ción de si es voluntaria o involuntaria. En la atención volun-
tades que puede haber en las distintas funciones y tipos de
taria la persona realiza un esfuerzo consciente para movili-
atención.
zarse, para procesar la información entrante y mantener la
atención el tiempo necesario. Por el contrario, se suele usar
el término atención involuntaria cuando son los estímulos
B. Atención y psicopatología:
la perspectiva clásica
los que atraen nuestros recursos atencionales sin requerir
Desde la psicopatología descriptiva más clásica de corte psi-
ningún esfuerzo por nuestra parte.
Si tenemos en cuenta todos estos tipos y variedades,
vemos que el funcionamiento de la atención dependerá del
funcionamiento concreto de cada una de estas áreas, y que
nos
podemos
encontrar
diferentes
disfunciones
en
cada
una de ellas. Pero, además de tener en cuenta los distintos
tipos y funciones de la atención, cuando nos centramos en
sus alteraciones, hemos de precisar que estas pueden estar
presentes en todas las personas. La atención puede verse
disminuida o alterada en personas «sanas», en determinadas
quiátrico, generalmente se ha entendido la atención como
un
proceso de
focalización perceptiva
que incrementa la
conciencia «clara y distinta» de los estímulos. La atención
se ha considerado como inseparable de la conciencia, o más
concretamente
de
la
consciencia
o
de
la
representación
consciente, planteando que para que la atención se ponga
en marcha y/o funcione correctamente, es necesario como
prerrequisito la vigilancia y la claridad de la conciencia. En
este sentido, se plantea incluso que términos como estar
situaciones, como fatiga, sueño, estados hipnóticos, aburri-
atento o estar consciente se pueden considerar casi sinó-
miento, o cuando estamos muy activados, entre otros. En
nimos (Gascó y Navarro, 2011). Desde esta perspectiva, las
el campo específico de la psicopatología, hay también que
alteraciones atencionales se han ubicado en un continuo,
tener en cuenta que la atención puede estar alterada en una
normalmente
amplísima variedad de trastornos psicopatológicos y neuroló-
las siguientes categorías:
gicos (depresión, manía, esquizofrenia, ansiedad, trastornos
—
orgánicos, etc.), por no decir prácticamente en todos, por
Aprosexia:
cuantitativo,
denominada
donde
han
también
ido
a
identificándose
veces
inatención,
ya que implicaría una reducción máxima de la disposi-
lo que estas anomalías generalmente no suelen tener valor
ción atencional, es decir, una ausencia total de atención.
diagnóstico.
A veces, el término aprosexia se restringe a la falta de
En cuanto a las condiciones o enfermedades neurológi-
atención total, como ocurriría, por ejemplo, en el coma,
cas, muchas veces denominadas como estados orgánicos,
mientras que la inatención se utiliza para un tipo especí-
dado que muchos de ellos generalmente cursan con dismi-
fico de alteración que se produce por exceso de fijación
nución de la conciencia (como veremos más adelante), esto
de la atención, ya que la persona parece prestar aten-
suele suponer alteraciones atencionales. Así nos vamos a
ción únicamente a sus contenidos mentales, se muestra
144
x
Capítulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
ensimismada, y manifiesta una incapacidad de cambiar
— Negligencia atencional: en este caso, se refiere a un sín-
el foco de la atención. Esta alteración puede observarse
drome, en el que además de inatención, se darían otras
tanto en estados orgánicos agudos, como en trastornos
manifestaciones como acinesia (pérdida o falta de movi-
mentales, como podría ocurrir, por ejemplo, en el estupor
miento] y negligencia hemiespacial (tendencia a ignorar
melancólico, o la fascinación atencional que provocan las
la mitad del espacio que nos rodea).
alucinaciones, que hacen que la persona no atienda a
— Fatigabilidad de la atención: se referiría a la modifica-
su entorno, o en algunos pacientes con depresión, que
ción causada por el efecto de mantener la atención,
pueden estar excesivamente focalizados en sus pensa-
que se acompaña de escasos rendimientos y abundan-
mientos negativos, dejando de prestar atención a lo que
cia de errores. Consistiría en un agotamiento de la aten-
ocurre a su alrededor.
ción. Puede ser consecuencia de factores cerebrales, es
decir, por causas como traumatismos, tumores, procesos
— Hipoprosexia: en este caso, estaríamos ante una dis-
demenciales, etc.
minución de la capacidad atencional. Es decir, aqui la
persona presenta una capacidad disminuida para enfo-
— Apatía atencional: a veces también se denomina indife-
car, concentrarse y orientarse hacia un objeto. Se trata
rencia atencional, o incluso inatención apática, y hace
de un trastorno de la capacidad de prestar atención
referencia a una considerable falta de atención para inte-
persistentemente a una determinada actividad, objeto o
resarse
vivencia.
estímulos que despiertan interés en situaciones norma-
por
los
acontecimientos,
siendo
ineficaces
los
les. Es decir, la persona no presta atención a aconteci-
— Hiperprosexia. A veces también se denomina hiperconHacen
mientos del medio ambiente que normalmente interesa-
referencia a alteraciones que se caracterizan por una
rían a cualquier otro. Se puede encontrar en síndromes
focalización excesiva y transitoria de la atención sobre
orgánico-cerebrales,
un estímulo, aspecto, tema, o vivencia. Es decir, se tra-
etc. A veces, estas dificultades para mantener la atención
taría de una concentración excesiva, tenaz y constante
pueden ser debidas a condiciones como la fatiga extre-
centración
o
estrechamiento
de
la
atención.
en
algún
subtipo
de
esquizofrenia,
ma, la desnutrición, el sueño, etc.
sobre un estímulo o grupo de estímulos, con exclusión
de otros que suceden alrededor de la persona. Por tan-
— Perplejidad atencional: esta es considerada como una
to, llevaría a una desatención del resto de información.
alteración cualitativa de la atención, y hace referencia a
Como la mayoría de las alteraciones atencionales, este
la incapacidad por parte de la persona para lograr la sín-
tipo de anomalías se producen en personas sin psicopato-
tesis del contenido de su atención, es decir, no es capaz
logía, aunque también puede estar presente en pacientes
de atrapar la significación de los fenómenos que están
que presentan trastornos depresivos, trastornos obsesi-
ocurriendo. Esto genera que la persona no termine de
vos o trastornos psicóticos, entre otros.
comprender sus actos y las circunstancias que le rodean,
y le produce extrañeza.
—
Pseudoaprosexias: este término suele referirse a la falta
) Aprosexia. Término utilizado para designar la ausencia
de atención hacia el entorno, a pesar de mantener con-
completa de atención.
servada la capacidad atencional.
—
Además de estas alteraciones, se distinguen otras en las
que el foco, la amplitud, o la estabilidad atencional están
alteradas. Aquí destacan las siguientes alteraciones:
—
Distraibilidad:
que
podría
definirse
como
Como vemos, las diferencias entre estos términos son
a veces bastante complicadas y excesivamente sutiles, y
inestabilidad
atencional y se manifiesta cuando la persona tiene dificultades para prestar atención a un estímulo, aspecto,
tema, o vivencia.
dependen en muchas ocasiones del manual de psicopatología que los define, o del cuadro psicopatológico en el que
se producen, y que tradicionalmente los ha denominado con
un término especifico. Además, también se puede observar
que desde este enfoque existe una cierta confusión entre
— Labilidad atentiva emocional: que estaría más relacio-
—
Paraprosexias: esta alteración indicaría solo una dirección anómala de la atención.
las distintas funciones, tipos y características de la atención
nada con inconstancia y oscilación en el rendimiento
(concentración, vigilancia, selección, etc.). De hecho, pare-
atencional ante niveles elevados de estrés o ansiedad
ce que los problemas de este tipo de clasificaciones surgen
(aunque es un término difícilmente diferenciable del de
de la ausencia de una definición clara de atención, conci-
distraibilidad).
biéndola casi exclusivamente como foco de la conciencia.
Inhibición
atencional:
que
sería
un
término
utilizado
para referirse a la incapacidad para movilizar la atención.
Por otro lado, parte de esa confusión surge también de la
escasa consideración que se hace de los conocimientos que
145
Manual de psicopatología. Volumen 1
la psicología experimental ha proporcionado sobre la aten-
tificar y atender a los estímulos relevantes) que en la imple-
ción. Tal vez porque, como Gascó y Navarro (2011) plantean,
mentación de la selección (el proceso que permite procesar
los conceptos de atención desarrollados desde la psicología
los estímulos relevantes y suprimir los estímulos irrelevantes]
experimental, la psicofisiología y la psiconeurología son de
(Luck y Gold, 2008).
dificil traducción a la clínica ordinaria. Ello ha originado que
los avances logrados en estos ámbitos y los conceptos que
han ido desarrollándose no se hayan trasladado al lenguaje
de la Psicopatología Descriptiva de corte psiquiátrico.
En el caso de los episodios maníacos, la distraibilidad
también es un sintoma muy característico, que se suele
acompañar de otras manifestaciones, como la fuga de ideas
o el habla distraída. En general, cuesta mucho centrar la
atención de estos pacientes, que cambian de conversación
C. Alteraciones de la atención
continuamente, saltando de un tema a otro, y son «capta-
A continuación, se enumeran las alteraciones atencionales
dos» por cualquier estímulo irrelevante que aparezca en el
que más frecuentemente se encuentran en la clínica, inten-
ambiente.
tando clasificarlos en función del tipo de atención que está
En el caso del TDAH, los problemas atencionales, junto
predominante alterado. Así, veremos las alteraciones relacio-
a la hiperactividad e impulsividad, constituyen la sintoma-
nadas con la atención selectiva, con la vigilancia, y con la
tología
concentración.
es uno de los criterios diagnósticos en el DSM-5 (i. e., «ser
a. Alteraciones relacionadas con la atención selectiva
nuclear
fácilmente
del
distraído
trastorno.
por
De
estímulos
hecho,
la
distraibilidad
irrelevantes»]
(American
Psychiatric Association, 2013), que puede presentarse en soli-
Como comentamos anteriormente, dado que nuestra capa-
tario o en combinación con otros problemas en la atención
cidad de procesamiento de información es limitada, es nece-
sostenida (p. ej., «a menudo evita, le disgusta o es reticente
sario que seleccionemos la señal (o la secuencia de señales)
en la dedicación a tareas que requieren un esfuerzo men-
que es relevante para la tarea y excluyamos el resto. Es decir,
tal sostenido»). En este caso, los niños muestran dificultad
necesitamos «filtrar» la información. Sin embargo, algunos
para focalizar su atención en una misma tarea sin distraerse
individuos presentan problemas para separar los estímulos
con otros estímulos, ya que no pueden resistirse a focalizar
relevantes de los irrelevantes. En general, a este problema
su atención en otras fuentes de información que pueden
se le denomina distraibilidad, y se caracteriza por presentar
resultar más atractivas. Los problemas en distraibilidad sue-
una atención «inestable» (i. e., atender a muchos estímulos
len persistir en adolescentes diagnosticados con TDAH (Slo-
durante poco tiempo e ir cambiando el foco atencional fre­
bodin et al., 2018), así como en los adultos, ya que en este
cuentemente). Además, suele ir acompañada de inquietud y
trastorno los problemas en la atención son más frecuentes
mayor número de movimientos. Se ha planteado que la distraibilidad podría ser un rasgo presente en algunas personas
et al., 2009), teniendo importantes interferencias en el ámbi-
que las haría más vulnerables a distraerse ante estímulos
to académico, social y profesional (Wilens y Dodson, 2004),
externos o internos irrelevantes (Forster y Lavie, 2016). Sin
así como mayor probabilidad de sufrir accidentes (p. ej., acci-
entrar a debatir de si se trata de un rasgo o no, lo cierto es
dentes de tráfico) (Vaa, 2014).
que los problemas en hiperactividad o impulsividad (Wilens
que esta alteración en la atención selectiva es un síntoma
que se presenta en muchos y diversos trastornos, y muy
especialmente es una característica típica de los episodios
) Distraibilidad. Experiencia de presentar inestabilidad en
maníacos (Malhi et al., 2016), los trastornos de ansiedad (Spa-
la atención que se halla dirigida superficialmente a los estí-
da et al., 2010), los trastornos psicóticos (Luck y Gold, 2008),
mulos de cada momento (i. e., atención a muchos estímulos
y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH]
y durante poco tiempo), siendo difícil concentrarla y man-
(Slobodin et al., 2018).
tenerla en un objeto.
En el caso de los trastornos psicóticos, y más especificamente en la esquizofrenia, los déficits en atención selectiva y la tendencia a la distraibilidad constituyen un síntoma
Otro aspecto relacionado con las alteraciones en la aten-
presente indiscutiblemente en dichos pacientes. En los años
ción selectiva que está siendo muy estudiado en los últimos
sesenta, McGhie y Chapman (1961 describían que las quejas
años son los sesgos atencionales, que hacen referencia a
más típicas de los pacientes esquizofrénicos eran del tipo:
la tendencia sistemática a dirigir la atención de manera
«Las cosas entran demasiado deprisa. No consigo atraparlas
selectiva, preferencial, y generalmente no consciente, hacia
y me pierdo», «Atiendo a todo al mismo tiempo y como resul-
estímulos determinados, relacionados con las preocupacio-
tado no atiendo a nada». No obstante, la evidencia actual
nes de la persona. Estos estímulos hacia los que dirigimos
apunta a que los problemas atencionales serían más promi-
la atención suelen ser congruentes con nuestros miedos y
nentes en el control de la selección (la capacidad para iden­
preocupaciones y también con nuestro estado de ánimo.
146
Capitulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
Así, por ejemplo, en el caso de los episodios de pánico, la
para discriminar entre estímulos «objetivo» de los que no lo
atención tiende a dirigirse de manera sesgada y preferencial
eran; además, esta alteración se mantenía incluso cuando
hacia las señales interoceptivas de ansiedad (p. ej., palpita-
los pacientes estaban en fase de remisión. No obstante, algu-
ciones, mareos, sensaciones de hormigueo), en el caso de
nos estudios longitudinales han mostrado que existe hetero-
los
trastornos
alimentarios
hacia
la
información
relaciona-
geneidad en estos en cuanto al déficit de atención sostenida,
da con el cuerpo y la comida, o en la hipocondría hacia
y sería en aquellas pacientes que presentan mayor gravedad
la información relacionada con la enfermedad. Los sesgos
en los que el déficit en la alteración sostenida se mantendría,
atencionales
constituyendo un marcador de vulnerabilidad estable a sufrir
se
consideran
un
proceso
transdiagnóstico
con un papel causal en el desarrollo y mantenimiento de
esquizofrenia (Liu et al., 2006]).
diversos trastornos mentales (p. ej., trastornos de ansiedad
y
depresión,
trastornos
psicóticos,
trastornos
Por su parte, las personas que sufren TDAH también pre-
alimentarios,
sentan déficits para mantener la atención, por lo que habi-
etc.) (Harvey et al., 2004; Mansell et al., 2008], por lo que,
tualmente tienen problemas para rendir con normalidad en
dada su relevancia, les dedicaremos un apartado especifico
las tareas académicas (p. ej., por dificultades para leer —no
más adelante.
para
comprender—
los
enunciados
adecuadamente),
labo-
rales o en otras actividades, mostrando múltiples olvidos y
) Sesgos atencionales. Tendencia a dirigir la atención,
selectiva y prioritariamente, hacia el procesamiento de la
información material que es relevante para la persona, porque por ejemplo es congruente con sus miedos, preocupaciones, o su el estado de ánimo.
despistes por su falta de atención. También pueden mostrar
dificultades para mantener su atención en actividades lúdicas. No obstante, es posible que estas personas aumenten el
tiempo de mantenimiento de la atención cuando muestran
una elevada motivación por la tarea que están realizando (p.
ej., jugar a videojuegos) (Jodar et al., 2013).
En el otro extremo del continuo de la vigilancia, nos
b. Alteraciones relacionadas con la vigilancia
Como hemos comentado, la vigilancia se ha relacionado
encontramos la vigilancia excesiva o hipervigilancia, que se
utiliza para designar un estado de alta receptividad o hipersensibilidad, en el que la persona trata de buscar o rastrear
con la alerta, definiéndose como la habilidad para mantener
información (p. ej., amenazante] externa (p. ej., en el ambien-
la atención consciente durante largos períodos de tiempo.
te) o interna (p. ej., en el propio cuerpo) para asegurar su
Desde los enfoques de la psicología experimental, los défi-
rápida detección y estar preparado para dar una respuesta,
cits en la capacidad de vigilancia se ponen de manifiesto
o la ocurrencia de un posible peligro (Richards, et al., 2014).
en tareas que requieren mantener la atención durante un
Esta hipervigilancia excesiva puede llegar a ser desadaptati-
periodo de tiempo prolongado, como las basadas en el para-
va, e interferir en el funcionamiento de la persona, pudiéndo-
digma de detección visual. Una tarea ampliamente utilizada
se encontrar en diversos trastornos.
para evaluar la vigilancia, aunque no exenta de limitaciones,
Por ejemplo, en el caso de los trastornos de ansiedad, las
es la tarea de ejecución continua (CPT o Continuous Perfor-
teorías cognitivas subrayan el papel central de la hipervigi-
mance Test] que consiste en detectar estímulos especificos
lancia en la vulnerabilidad de estos trastornos, especialmen-
(visuales o auditivos) que aparecen en una pantalla de orde-
te en el trastorno de ansiedad generalizada, que se podría
nador, e implica mantenerse en un estado de cierta alerta.
manifestar de distintos modos (p. ej., Eysenck, 1992): una
Los déficits en la vigilancia se pueden mostrar por la dificul-
hipervigilancia general (es decir, una tendencia a atender a
tad para detectar determinados estímulos «objetivo» (lo que
cualquier estímulo irrelevante para la tarea que se presenta],
se denomina «errores por omisión»]), o porque la persona se
una
confunde y detecta estímulos de manera errónea (lo que se
caracteriza por numerosos movimientos oculares rápidos en
tasa
elevada
de
escudriñamiento
ambiental
(que
se
denomina «errores por comisión»]. Este tipo de déficits se
el campo visual, que suponen rastreo], un ensanchamiento
puede encontrar tanto en personas «sanas» en condiciones
de la atención justo antes de la detección de un estímulo
especiales, como por ejemplo tras una deprivación del sueño
sobresaliente; y un posterior estrechamiento de la atención
(Hudson et al., 2020) como en personas con trastornos men-
cuando se detecta y se procesa el estímulo sobresaliente.
tales (fundamentalmente esquizofrenia y TDAH).
Existe evidencia que muestra que esta tendencia a la hiper-
Respecto a la esquizofrenia, se ha comparado la ejecu-
vigilancia no solo se encuentra en pacientes ansiosos, sino
ción en el test CPT en pacientes con esquizofrenia con otros
también en personas vulnerables, como aquellas que tienen
trastornos (depresión y bipolares —con y sin sintomas psi-
una alta ansiedad-rasgo, y especialmente en condiciones de
cóticos—). Por ejemplo, Liu et al. (2002) encontraron que
estrés y/o alta ansiedad-estado. La hipervigilancia, a su vez,
los esquizofrénicos (seguidos de los bipolares con sintomas
psicóticos] eran los que presentaban mayores dificultades
puede generar un círculo vicioso, que incrementa aún más la
ansiedad o el arousal (p. ej., a través de la malinterpretación
147
Manual de psicopatología. Volumen 1
de las situaciones ambiguas y exageración de las pequeñas
que serían sensibles a cualquier señal (externas e internas)
amenazas] (Beck et al., 2005; Kimble et al., 2014).
que supusiera una amenaza para la integridad del cuerpo.
Autores como Eysenck et al. (2007) han desarrollado
En el caso del trastorno de estrés postraumático (TEPT),
la teoría del control atencional, en la que se sugiere que
la hipervigilancia constituye uno de sintomas clave (Kimble
los individuos ansiosos presentan alteraciones en el control
et al., 2013). De hecho, es uno de los criterios diagnósticos en
atencional. La hipervigilancia (es decir, la tendencia a atender
el DSM-5 dentro de la sintomatología referente a la altera-
cualquier estímulo] cuando ocurre en situaciones en las que
ción en la alerta y la reactividad, que puede ir acompañada
hay una ausencia de amenazas, conlleva una mayor distrai-
de un intenso estado de ansiedad en términos de un arou-
bilidad hacia los estímulos irrelevantes y una reducida aten-
sal elevado, una reactividad exagerada hacia determinados
ción focalizada hacia la tarea que se está llevando a cabo,
produciendo una interferencia en su rendimiento. Los estu-
estímulos (p. ej., sonidos, olores, etc.), y un continuo rastreo
del ambiente que puede llevar a la extenuación (APA, 2013).
dios que utilizan la metodología de movimientos oculares
En cuanto a los pacientes que sufren dolor crónico (p.
(o eye tracker) confirman que los individuos ansiosos mues-
ej., dolor lumbar, fibromialgia, artritis reumatoide), la existen-
tran una hipervigilancia hacia las amenazas manteniendo un
cia de un proceso atencional alterado a la base también ha
ensanchamiento del foco atencional (i. e., menor número de
adquirido cierto protagonismo (van Damme, et al., 2010). Los
movimientos oculares al usar la visión periférica) o un ras-
individuos que presentan un dolor persistente y molesto, que
treo pormenorizado del ambiente (i. e., mayor número de
es experimentado con gran preocupación y que no puede
movimientos oculares], que facilita la detección de estímu-
ser fácilmente explicable por criterios médicos, podrían pre-
los amenazantes, pero que, a su vez, conlleva otras altera-
sentar una hipervigilancia hacia el dolor, que surge de una
ciones atencionales como el incremento de la distraibilidad
forma no intencional al considerar que el dolor es altamente
(Richards, et al., 2014).
amenazante y es necesario escapar de él o evitarlo (Crombez, et al., 2005). Algunos autores identifican la hipervigilancia como un factor de riesgo para el desarrollo del dolor
) Hipervigilancia. Escudriñamiento continuo en búsqueda
de determinadas señales o indicios, externas (p. ej., en el
ambiente) o internas (p. ej., en el propio cuerpo).
crónico (Rollman, 2009). Por ejemplo, el modelo miedo-evitación propone que los individuos que realizan una evaluación
negativa
o
hipervigilancia
Como comentábamos, la hipervigilancia puede estar presente en distintos trastornos de ansiedad, y no solo en el
trastorno de ansiedad generalizada, sino también en la fobia
social (p. ej., búsqueda de signos de rechazo en otras personas), en el trastorno de pánico (p. ej., rastreo atencional de
cambios corporales interoceptivos) 0 en las fobias específicas
(p. ej., búsqueda del estímulo fóbico). Además, puede estar
presente en personas con problemas de ansiedad sobre la
salud. Así, los pacientes con hipocondría, al igual que otros
pacientes ansiosos como los que sufren trastorno de páni-
«catastrófica»
y
del
dolor
comportamientos
de
presentan
una
mayor
evitación
y
escape,
que promueven un aumento del dolor crónico y, a su vez,
una intensificación de la intensidad del dolor (Leeuw, et al.,
2007; Vlaeyen y Linton, 2000). Se plantea que el incremento
o «amplificación» de la sensibilidad al dolor en estos trastornos se produce por la incapacidad de llevar a cabo la distracción de una manera eficaz (dadas las dificultades para
controlar la hipervigilancia), o por la generación de una reacción defensiva más intensa o de miedo ante el dolor en los
individuos con mayor hipervigilancia (Crombez, et al., 2005).
c. Alteraciones relacionadas con la concentración
co, también se muestran hipervigi lantes hacia los síntomas
físicos (Olatunji et al., 2009). El papel de la hipervigilancia
En este apartado se incluyen todas las alteraciones que
en la hipocondría queda patente en el concepto del «esti-
están de algún modo relacionadas con la concentración o
lo amplificador somatosensorial» descrito por Barsky (1992,
fijación de la atención sobre estímulos, objetos o situaciones
2001). Según esta hipótesis, los pacientes con ansiedad por
la salud se mostrarían hipervigilantes hacia las sensaciones
en las que puede haber tanto un exceso como una carencia
de esta.
corporales (i. e., aumento del auto-rastreo y atención hacia
La falta de concentración o dificultad para sostener la
síntomas somáticos incómodos], informarían de una mayor
atención está presente en muchas condiciones no patológi-
tendencia a seleccionar y focalizarse en sensaciones fisicas
cas (p. ej., fatiga extrema, necesidad de dormir, estados de
débiles o infrecuentes, y de una tendencia a interpretar erró-
desnutrición] y en condiciones orgánicas (p. ej., daño cere-
neamente dichas sensaciones como signos de enfermedad.
bral adquirido). También está presente en una gran variedad
Kteles y Witthft (2017) han renovado el enfoque de este
de trastornos emocionales [especialmente en la depresión o
constructo llamándole «amplificación de la amenaza somá-
distimia, y el trastorno de ansiedad generalizada) y el TEPT.
tica», hipotetizando que estos pacientes no serían sensibles
Así pues, en el caso de la depresión o distimia y el trastorno
de ansiedad generalizada, las quejas de los pacientes respec­
a las señales internas (p. ej., viscerales o propioceptivas], sino
148
Capítulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
to a los problemas para mantener la concentración son muy
toda su capacidad atencional). Así, el profesor es capaz en
habituales (p. ej., problemas para leer o mirar la televisión),
el último momento de saltar a la acera ante el claxon del
siendo un criterio diagnóstico en el DSM-5 en todos ellos.
enfurecido conductor.
En el caso de la depresión, se plantea incluso que los problemas de memoria que también presentan estos pacientes son
secundarios a su dificultad para concentrarse (Marazziti et
) Ausencia mental. Experiencia que implica una gran con-
al., 2010). Respecto al trastorno de ansiedad generalizada, se
ha planteado que los problemas de concentración serían el
centración sobre alguna cuestión concreta (generalmente
preocupaciones sobre algún tipo de pensamiento), lo que
mecanismo por el cual la dificultad para dejar de preocupar-
a su vez lleva a «desatender» al resto de los estímulos,
se o «dejar la mente en blanco» típica de este trastorno pro-
dejando fuera gran cantidad de información externa que
voca
usualmente es accesible, y no respondiendo, por tanto, al
un
malestar
e
interferencia
clínicamente
significativo
en el funcionamiento diario (Hallion et al., 2018). Por su parte,
feedback respecto a cambios en las rutinas.
en el TEPT, las dificultades de concentración se manifiestan
en las dificultades para mantener la atención en tareas de la
vida cotidiana como, por ejemplo, cuando se intenta seguir
una conversación. Los problemas de concentración son un
criterio diagnóstico en el DSM-5 que —como la hipervigilancia— forman parte de la sintomatología referente a la alteración en la alerta y la reactividad (APA, 2013).
Además de esta sintomatología inespecifica, nos encon-
Por otra parte, la laguna temporal es una experiencia en
la que el individuo presenta una «laguna en el tiempo» de
la que no puede recordar nada; aunque, en realidad, estaba
realizando una tarea o actividad automática para la que no
se requería esfuerzo cognitivo (p. ej., conducir). Este tipo de
experiencia suele ser descrita por quien la padece como un
«espacio en blanco» en la consciencia temporal. Sin embar-
tramos con otras dos alteraciones de la concentración des-
go, aunque el individuo nos diga que «no recuerda», no es un
critas por Reed (1988) que, aunque se consideran anómalas,
problema de amnesia estrictamente hablando. A diferencia
extravagantes e inusuales, por lo general no son patológicas.
de la amnesia, aquí no se presenta desorientación persisten-
Estas son la ausencia mental y la laguna temporal. Por una
te espaciotemporal, ni tampoco se presentan otras caracte-
parte, la ausencia mental alude a una experiencia en la que
rísticas típicas de la amnesia. En cierto modo se podría decir
se presenta una gran concentración sobre alguna cuestión
que el individuo no recuerda porque no ha estado atendien-
concreta, que a su vez lleva a «desatender» al resto de los
do conscientemente a los estímulos del entorno y, además,
estímulos. En la ausencia mental el individuo está tan pre-
no ha ocurrido nada «importante» o relevante, sino que
ocupado por sus propios pensamientos que deja fuera gran
estaba haciendo la tarea de manera «automática». En este
cantidad de información externa que le es habitualmente
caso, el símil más claro sería el del experto conductor que
accesible. El individuo realiza las acciones de manera mecá-
yendo por la autopista de Valencia a Barcelona, de repente
nica y no ajusta su conducta a las demandas ambientales,
«se da cuenta» de que desde el último peaje situado a más
aunque sí es capaz de atender correctamente a cualquier
de 100 kilómetros no recuerda nada de lo ocurrido, y, sin
actividad externa relacionada con los pensamientos a los que
embargo, era él quien conducía. No es que no haya ocurri-
está tan atento. Se podría considerar que la ausencia mental
do ningún acontecimiento (p. ej., seguramente el conductor
es un fenómeno de umbral, ya que el nivel de atención es
ha tenido que adelantar a otros coches en la autopista, el
bajo para aquellos estímulos que resultan distractores (i. e.,
paisaje iba variando, etc.), sino que no han ocurrido aconte-
todos aquellos que no se relacionan con sus pensamientos),
cimientos que sugieran cambios importantes en la situación;
pero ante un incremento súbito de los estímulos se elimina
es decir, sería más correcto hablar de una ausencia de acon-
la ausencia. Para explicar esta alteración, Reed (1988) utiliza-
tecimientos de importancia. Además, y como se sabe, nues-
ba el símil del «profesor despistado». Se trataría de un profe-
tra experiencia del paso del tiempo está determinada por
sor demasiado ensimismado en sus propios pensamientos y
acontecimientos (externos o internos) que funcionan como
disquisiciones, que cuando sale de clase es capaz de ponerse
marcadores de tiempo. Por tanto, en la laguna temporal el
la papelera por sombrero. Además de no darse por entera-
individuo no registra sucesos que podrían haber funcionado
do, es capaz de pasearse por toda la facultad sin ni siquiera
como tales marcadores (Reed, 1988). Este tipo de fenómenos
darse cuenta de los murmullos y miradas que genera. Solo
es capaz de salir de su «ausencia mental» cuando al salir del
se explica apelando al procesamiento automático (versus el
controlado], y a cómo la realización de algunas tareas no
edificio un coche está a punto de atropellarle por saltarse el
requieren atención consciente o esfuerzo cognitivo. Es como
semáforo en rojo. De este modo, el profesor no responde al
si pudiéramos poner el «piloto automático» para conducir el
cambio ambiental de la papelera, pero sí podría darse cuenta
avión, porque las circunstancias permiten que no se tenga
de algún otro estímulo que tenga conexión con el problema
que atender con esfuerzo, y el verdadero piloto pudiera
en el que está pensando (es decir, en el que está centrando
repartir su esfuerzo consciente a otras tareas.
149
Manual de psicopatología. Volumen 1
podrían estar a la base tanto de los síntomas negativos
) Laguna temporal. Ausencia de registro de acontecimien-
(Donohoe y Robertson, 2003; Jang et al., 2016) como posi-
tos mientras se está realizando una tarea controlada por el
tivos (Morris et al., 2013). Así pues, los pacientes con esqui-
procesamiento automático. El sujeto se queja de un «espa-
zofrenia pueden presentar déficits en la atención selectiva
cio en blanco» en la consciencia temporal, es decir, no
(i. e., dificultades para identificar y dirigir la atención hacia
recuerda los acontecimientos ocurridos durante un período
los estímulos relevantes), en la vigilancia (p. ej., en tareas
de tiempo durante el cual, sin embargo, estuvo realizando
como el CPT que implican mantenerse vigilante para detec-
una tarea automática.
tar estímulos especificos] y en la concentración. Por último,
cabe resaltar también la presencia de sesgos atencionales
en la esquizofrenia. Por ejemplo, en un estudio experimental
D. Las alteraciones atencionales
en los trastornos mentales
se observó que los pacientes con esquizofrenia (paranoide
y no paranoide] presentaban un sesgo hacia los estímulos
relacionados con sus delirios (p. ej., pistola), frente a estímu-
Como ya hemos comentado, las alteraciones atencionales no
los neutrales (p. ej., taza) o ansiógenos (p. ej., tiburón). Esto
se han considerado como signo o síntoma de importancia a
tiene grandes implicaciones, ya que los sesgos atencionales
la hora del diagnóstico de los trastornos mentales, especial-
podrían propiciar el desarrollo y mantenimiento de los deli-
mente si comparamos el impacto «diagnosticador» de estas
rios (Moritz y Laudan, 2007).
alteraciones con el que pueden tener otras, como las de la
percepción (p. ej., alucinaciones], las del pensamiento (p. ej.,
delirios y trastornos formales), o las de la identidad (p. ej., la
ruptura de los límites del yo]. De hecho, incluso en el estudio de la esquizofrenia, y a pesar de lo que podría parecer
teniendo en cuenta lo expuesto en los apartados anteriores,
la atención no fue considerada como una característica relevante de esta enfermedad hasta los años cincuenta-sesenta,
ya que las anomalías atencionales se consideraban «manifestaciones tolerables» de este conjunto de trastornos. Sin
embargo, lo cierto es que cada vez se está teniendo más
en cuenta este constructo a la hora de describir y explicar
desde un punto de vista psicológico ciertos trastornos mentales, y, en las últimas décadas, la atención, sus alteraciones,
sus sesgos y sus disfunciones se han utilizado para intentar
comprender mejor la vulnerabilidad, la ocurrencia, el mantenimiento y la recaída de diversos trastornos mentales. Es
más, incluso se han propuesto estrategias terapéuticas concretas para intervenir sobre estos problemas. Sin intentar en
absoluto desarrollar todos estos puntos, algo que excedería
En el caso de la depresión, la vigilancia y la concentración están altamente afectadas, ya que la atención (voluntaria o involuntaria] hacia las preocupaciones y pensamientos
negativos que acompañan al estado depresivo alteran la
atención hacia otros estímulos (Oyebode, 2013). Así pues,
los pacientes con depresión limitan su atención a un número reducido de tópicos, que son en su mayoría de valencia afectiva negativa, y presentan también problemas para
retener la atención en una determinada tarea. Además, la
investigación sobre la presencia de sesgos atencionales ha
recibido una gran atención en los últimos años, ya que distintas revisiones sistemáticas y meta-análisis han encontrado que existe un sesgo (tanto en la orientación inicial como
en el mantenimiento de la atención) hacia la información
negativa
auto-relevante
(no
necesariamente
amenazante,
algo que sería específico de la ansiedad) (Armstrong y Olatunji, 2012; Peckham et al., 2010) y un sesgo atenuado hacia
la información positiva (Armstrong y Olatunji, 2012; Winer y
Salem, 2016).
el alcance de este apartado, y solo con el objetivo de que el/
Por último, la relación entre la ansiedad y la atención
la lector/a adquiera una visión integrada de las alteraciones
de atención, resumimos en esta sección los problemas que
es bastante clara y se ha encontrado de manera consistente, ya que una de las funciones adaptativas de la ansiedad
nos encontramos con este proceso en la esquizofrenia, la
es facilitar la detección de un peligro o amenaza. En con-
depresión y los trastornos de ansiedad.
secuencia, la consideración de los procesos alterados de la
a. Las alteraciones de la atención en esquizofrenia,
depresióny ansiedad
der la psicopatología de estos trastornos. Como vimos en el
En el caso de la esquizofrenia, determinar qué aspectos de
se encuentra alterada en los individuos que sufren trastor-
la atención se encuentra alterados entraña una gran difi-
nos de ansiedad debido a que presentan una hiper vigilancia
atención en ansiedad patológica resulta crucial para entenapartado anterior, tanto la atención selectiva como sostenida
cultad, dado que las tareas utilizadas para evaluar atención
hacia el medio en busca de amenazas que repercute, a su
implican el uso de otras funciones cognitivas (p. ej., memoria
vez, en un aumento de la distraibilidad y una disminución
de trabajo] que también se encuentran perturbadas (Oye-
de la concentración. Por último, cabe resaltar la presencia
bode, 2013). No obstante, se considera que los trastornos
de sesgos atencionales que se han detectado en la ansiedad,
de atención, junto con las alteraciones en las funciones eje-
consistentes
cutivas, tienen un papel central en la esquizofrenia, y que
conlleva una facilitación de la atención hacia estímulos que
150
en
un
procesamiento
automático
inicial
que
Capítulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
suponen una amenaza, una dificultad para «desenganchar»
así como el claro solapamiento de síntomas que hay en
la atención de dicha amenaza (que implicaría una combina-
muchos de ellos. Todo esto, junto con el no tener en cuenta
ción del procesamiento automático y controlado] y una evi-
enfoques más dimensionales a la hora de entender los tras-
tación atencional en los últimos estadios del procesamiento,
tornos mentales, ha hecho que en los últimos años hayan
que supondría que este fuera más controlado (Armstrong y
surgido críticas muy relevantes a estos sistemas de clasifi-
Olatunji, 2012; Cisler y Koster, 2010). Asi pues, mientras las
cación, a la vez que se están promoviendo y desarrollando
personas con ansiedad patológica muestran una «sensibi-
enfoques
lidad» hacia la información amenazante, las personas con
Uno de los enfoques que más investigación está generando
depresión muestran una disminución
hacia la información positiva.
psicopatología, su interés se centra en buscar mecanismos
en
la
«sensibilidad»
alternativos,
en
algunos
casos
complementarios.
en los últimos años es el denominado transdiagnóstico. En
Dada la centralidad de los sesgos atencionales en la psi-
y procesos que sean comunes a diferentes trastornos y que
copatología de la ansiedad y depresión, conviene explicar
estén a la base de su vulnerabilidad y sintomatología. En
brevemente
«reentrena-
esta búsqueda, las alteraciones atencionales se han erigido
mientos» en sesgos atencionales que se han desarrollado en
como un proceso transdiagnóstico presente en el desarrollo y mantenimiento de muy distintos trastornos mentales
los
procedimientos
para
realizar
los últimos años. Estos entrenamientos consisten en tareas
computarizadas en las que se presentan estímulos (imáge-
(Harvey et al., 2004; Mansell et al., 2008). En concreto, se
nes o palabras] que pueden ser amenazantes (p. ej., expresio-
han
nes faciales de enfado), positivos (p. ej., expresiones faciales
sonrientes] o neutrales (p. ej., expresiones faciales neutras],
identificado
tres
tipos
de
alteraciones
atencionales
transdiagnósticos:
1.
Atención
hacia
los
estímulos
externos
que
constitu-
y sin dar instrucciones explícitas, se intenta entrenar a las
yen
personas a redirigir su atención hacia los estímulos positi-
sesgo se ha observado en trastornos de ansiedad (i. e.,
vos o neutrales. Los meta-análisis derivados que investigan
trastorno de pánico con y sin agorafobia, fobia especí-
preocupaciones
relevantes
para
el
individuo.
Este
la posibilidad de realizar estos re-entrenamientos muestran
fica,
que los efectos sobre la disminución de la sintomatología
trastorno
ansiosa y depresiva son aún pequeños y temporales (Cristea
somáticos, trastornos dismórfico corporal, trastornos ali-
et al., 2015; Fodor et al., 2020; Hallion y Ruscio, 2011). Por
mentarios, insomnio, depresión unipolar, depresión bipo-
fobia
social,
trastorno
de
obsesivo-compulsivo,
ansiedad
generalizada),
trastorno
de
síntomas
ello, autores como Everaert et al. (2020) están planteando la
lar, trastornos psicóticos y trastornos por abuso de sus-
necesidad de realizar re-entrenamiento en sesgos atenciona-
tancias. También existe una evidencia sólida de que, en el
les, junto con otras estrategias terapéuticas como el re-entre-
caso del trastorno de ansiedad generalizada, fobia espe-
namiento de otros procesos cognitivos (p. ej., interpretación,
cífica y fobia social, se trataría de un proceso atencional
memoria), ya que los sesgos atencionales no se dan de forma
automático hacia estímulos amenazantes. También se ha
aislada, sino que están interrelacionadas con otros procesos
encontrado una evidencia preliminar para este proceso
(p. ej., sesgos en el «almacenaje» de información negativa
en el caso del trastorno de pánico, trastorno de estrés
en la memoria de trabajo, sesgos de recuerdo hacia la infor-
postraumático, trastornos psicóticos y trastorno de sin-
mación negativa almacenada en la memoria —episódica o
tomas somáticos. Este sesgo automático tiene implicaciones en la forma en que se procesa el mundo ya que, ante
semántica— a largo plazo).
situaciones de peligro o amenaza, la atención se dirige
b.
Las alteraciones
transdiagnóstico
El
enfoque
atencionales
transdiagnóstico
como
proceso
selectiva y preferentemente hacia las señales de peligro
que están relacionadas con esa amenaza, interfiriendo
en
Psicopatología
ha
surgido
en la recepción y el procesamiento de otros estímulos no
relacionados con ese peligro.
con fuerza en los últimos años, y su objetivo es centrarse fundamentalmente en lo que tienen en común los tras-
2.
Atención hacia los estímulos internos que constituyen
tornos mentales, en lugar de centrarse en lo específico y
preocupaciones
diferencial (Sandín, 2012). Desde este enfoque, se intenta
mente, esto ha recibido en nombre de «atención autofo-
relevantes
para
el
individuo.
Normal-
superar algunos de los problemas que en las últimas déca-
calizada», ya que implica una atención excesiva, sosteni-
das se han puesto de manifiesto sobre las limitaciones de
da en el tiempo y rígida hacia los propios pensamientos,
los actuales sistemas de clasificación (p. ej., DSM, o CIE).
emociones, recuerdos o estado fisico (Ingram, 1990). Esta
Aunque el desarrollo de estos sistemas ha supuesto gran-
atención autofocalizada se ha relacionado con un mayor
des avances en el campo de la psicopatología y la salud
afecto negativo (Mor y Winquist, 2002). Existe evidencia
mental en general, lo cierto es que también adolecen de
sólida para afirmar que dicho sesgo se encuentra en los
muchas debilidades. Unas muy importantes tienen que ver
trastornos de ansiedad (i. e., trastorno de pánico, fobia
con la elevada comorbilidad entre los distintos trastornos.
específica y fobia social) y en la ansiedad por la salud, y
151
Manual de psicopatología. Volumen 1
evidencia moderada para otros trastornos como trastorno de síntomas somáticos, trastorno dismórfico corporal,
E. Evaluación de la atención
y sus alteraciones
trastorno de ansiedad generalizada, insomnio o depreComo hemos visto en los apartados anteriores, la atención
sión unipolar.
3.
Evitación
atencional
hacia
ciertos
estímulos
y
aten-
ción hacia fuentes de seguridad. Este sesgo se ha
encontrado de manera sólida en las fobias especificas
y en la fobia social. Aunque también se ha encontrado
una reducción de la atención hacia expresiones faciales
en otros trastornos además de la fobia social, como en
depresión o esquizofrenia, que se interpreta como una
evitación para la interacción social. El trastorno en el
que la mayoría de estudios no han encontrado evitación
atencional es el de ansiedad generalizada, que algunos
autores han intentado explicar de distintas maneras (p.
ej., presencia de un déficit en la atención controlada, uso
de la atención a estímulos amenazantes como estrategia
de distracción, o incapacidad de encontrar adecuadas
es un concepto complejo, cuyo estudio ha ido evolucionando
en estas últimas décadas. Además, también hemos visto que
la atención no es unitaria, sino que tiene diversas funciones,
y podemos describir distintos tipos. En la atención se integran componentes perceptivos, motores y límbicos o motivacionales, y esa complejidad conceptual, neuroanatómica y
neurofuncional hace que no esté ligada a una única estructura anatómica, y que tampoco pueda ser explorada solo
con un simple test o prueba. Por tanto, y como nos recuerdan Ríos-Lago y Muñoz-Céspedes (2004), es lógico que haya
muchas pruebas de evaluación de la atención, y que además
esas pruebas no midan lo mismo. Algunas están diseñadas
para evaluar componentes atencionales especificos, mientras
que otras intentan hacer una evaluación global y heterogénea. Por otro lado, algunas de estas pruebas están basadas
fuentes de seguridad).
en una teoría cognitiva concreta, mientras que otras surgen
También existe otro sesgo que hace referencia a un
sesgo
auto-protector
disminuido
que
está
presente
de la práctica clínica, otras de la búsqueda de diferencias
en
individuales, y otras de la investigación básica en psicolo-
depresión. Se trataría de un sesgo en el que el individuo con
gía experimental. Por todo ello, las diferencias y variaciones
depresión tiene más dificultades para desatender o «desen-
entre ellas son importantes, existiendo pruebas de papel y
gancharse» de la información negativa y atender a la infor-
lápiz, baterías computarizadas y pruebas basadas en tiem-
mación positiva. Sin embargo, todavía no existe suficiente
po de reacción. Unas son adecuadas para medir diferencias
evidencia para afirmar que es un proceso transdiagnóstico a
individuales y otras son más adecuadas para medir las dife-
todos los trastornos.
rencias entre grupos de pacientes.
Por último, las investigaciones recientes resaltan que la
En el ámbito de la salud mental, en muchas ocasiones la
interacción entre los sesgos cognitivos (p. ej., sesgos aten-
atención se evalúa mediante la observación directa duran-
cionales, sesgos de memoria de trabajo y memoria a largo
te la entrevista o la exploración psicopatológica. En este
plazo]
podría
constituir
un
proceso
transdiagnóstico
que
contexto, el clínico suele valorar la presencia de comporta-
está a la base de diversos trastornos emocionales. Así, por
mientos que indiquen la presencia de problemas atenciona-
ejemplo, las interacciones que se producen entre la infor-
les tales como la distraibilidad, dificultades en la atención
mación en la memoria de trabajo, los sesgos de interpreta-
sostenida, problemas de concentración, etc. En este ámbito,
ción, los sesgos de atención y los sesgos en la memoria a
uno de los métodos más utilizados para evaluar problemas
largo plazo podrían estar presentes en diversos trastornos
atencionales, y cognitivos en general, de manera rápida y
(Everaert et al., 2020).
sencilla es el conocido como Mini-Mental (Mini Mental State
La investigación realizada hasta el momento pone de
Examination, MMSE). Se trata de una prueba de «screening»
manifiesto la relevancia que tienen los problemas atencio-
o cribado que, como su nombre indica, permite valorar de
nales
forma rápida el estado mental de un paciente. No es una
como
mecanismo
transdiagnóstico
que
está
involu-
crado en la vulnerabilidad y la ocurrencia de muchos tras-
prueba
exclusivamente
tornos mentales. No es por tanto extraño que también se
nitivas en general. Consta de una serie de preguntas que
cinco
apartados:
atencional,
sino
orientación,
de
fijación,
funciones
cog-
esté investigando en cómo «tratar» estos problemas, lo que
miden
redundaría en el desarrollo de estrategias terapéuticas que
y cálculo, memoria y lenguaje, y construcción. Otras prue-
concentración
pudieran ser eficaces y a la vez transversales en su uso para
bas rápidas que se suele utilizar son el «test de resta serial»
diferentes diagnósticos. Esta línea de investigación es muy
de Stuss y Benson, o el subtest de Control Mental (WMS-R)
prometedora, y, muy probablemente, en los próximos años
de Wechsler, en los que se pide a la persona tareas como
presenciaremos desarrollos muy relevantes que nos permi-
contar hacia atrás desde el 20, o restar 7 desde el 100 en
tirán
psicopatoló-
una serie descendente al menos cinco veces, o recitar el
gicas, y a la vez generar estrategias que puedan ayudar a
abecedario. En general, estas pruebas sencillas suelen dar
reducirlas o prevenirlas.
una valoración rápida del deterioro atencional de la persona.
comprender
mejor
diferentes
condiciones
*
152
Capítulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
Además de estas pruebas, que se pueden aplicar fácil-
James, toda conciencia es personal, es decir, el pensamien-
mente en el contexto de la consulta, o incluso en los ser-
to siempre pertenece a alguien, se encuentra en cambio
vicios hospitalarios o de urgencias, existen otras pruebas
continuo
más sofisticadas y estandarizadas, que suelen incluirse en
solo abarcan algunas de las funciones atribuidas a este con-
y
fluye
sin
interrupción.
Pero
estas
precisiones
evaluaciones neuropsicológicas más amplias, como el test
cepto tan polifacético. Efectivamente, como señala Zeman
de Wisconsin, test de Símbolos y Dígitos, el subtest Clave
(2006) en su revisión sobre la naturaleza de la conciencia,
de Números de las escalas Wechsler, por citar solo algunos.
al igual que ocurre con otros constructos psicológicos, la
Desde
la
psicología
experimental
se
han
desarrollado
una serie de tareas y pruebas para evaluar distintas funcio-
investigación
sobre
la
conciencia
exige
distintos
acerca-
mientos biológicos, psicológicos, sociales, culturales y filo-
nes y tipos de atención, basadas fundamentalmente en la
sóficos,
medición de tiempo de reacción y tiempo de respuesta. Una
su análisis. Pero esta exigencia parece ser particularmente
todos
ellos
interconectados,
para
poder
abordar
de las tareas más utilizadas, que también se suele incluir
relevante en el caso de la conciencia ya que este concepto,
en las evaluaciones neuropsicológicas, es el test de Stroop,
por encima de todos los demás, centra nuestra atención
en el que las personas deben nombrar el color en el que
en dilemas tan clásicos y arraigados en los intentos por
están escritas una serie de palabras (que son nombres de
comprender la naturaleza humana como son: la distinción
colores) tan deprisa como puedan. En general, esta tarea es
entre mente y cuerpo, la tensión entre la naturaleza de lo
más complicada cuando el nombre del color y la tinta en
objetivo vs. subjetivo, el análisis por parte de la ciencia vs.
el que está escrito no coinciden (lo que se conoce como
la síntesis a través de la experiencia. Esto es lo que hace
«interferencia»). Una variante de esta prueba es la conoci-
que el estudio de la conciencia sea tan atractivo y difícil.
da como «Stroop emocional» (p. ej., Mathews y MacLeod,
Este autor ilustra estos dilemas comparando este concepto
1994), en la que se pide que se nombre el color en el que
con las dos caras del dios de la mitología romana Jano: así
están escritas palabras que se refieren a preocupaciones,
la conciencia mira, por un lado, hacia las ciencias del cuer-
miedos, etc. Aquí, en general, la persona tarda más tiempo
po y el comportamiento humano y, por otro, hacia nuestra
en nombrar el color de aquellas palabras que están directa-
subjetividad y un antiguo conjunto de creencias sobre lo
mente relacionadas con sus preocupaciones (p. ej., «muer-
que constituye el yo, la voluntad y la identidad personal.
te» o «sangre» frente a «mesa» o «sartén» en el caso del
Así
pues,
el
concepto
de
trastorno de estrés postraumático). Existen muchas otras
tareas que evalúan la atención, midiendo el tiempo en que
intrincado
en
nuestra
historia
las
de abordar su estudio.
personas
tardan
en
responder
a
distintos
estímulos,
conciencia
cultural
está
y
estrechamente
tradición
intelec-
tual, influencias que subyacen en todos nosotros a la hora
como la prueba de detección de puntos, la tarea de flancos,
Queda fuera del objetivo de este capítulo un análisis
las tareas de búsqueda visual, etc. Actualmente, además,
existen métodos muy sofisticados para evaluar la atención
visual, utilizando aparatos como el eye tracker que permi-
exhaustivo de las distintas tradiciones asociadas al estudio de la conciencia y de sus alteraciones por lo que, en
te medir dónde fija la atención visual la persona y durante
el
cuánto tiempo.
en aquellos atributos o funciones asignadas a la conciencia
siguiente
apartado,
nos
centraremos
exclusivamente
más relevantes en el ámbito de la psicopatología.
Como vemos, el campo de la evaluación atencional es
tan amplio y complejo como el propio ámbito de la atención.
Como decíamos al principio, la atención ejerce un papel fun-
A. Precisiones conceptuales
damental en el funcionamiento cognitivo y emocional, pero
no es en absoluto un constructo unitario, y para abordarlo es
Una distinción clásica y relevante en el estudio de las altera-
necesario tener en cuenta esa complejidad. Además, está en
nes que el significado de este término tiene en el lenguaje
ciones de la conciencia hace referencia a dos de las acepcio-
estrecha relación con otro constructo también complicado,
coloquial, nos referimos a los términos vigilia y conciencia.
la conciencia, y a ella dedicamos la siguiente sección de este
La vigilia es un estado de consciencia, que se distingue de
capítulo.
otros estados como el sueño y el coma. Entre estos estados existen grados, por ejemplo, podemos estar muy des-
III. Conciencia
piertos o medio despiertos, así como podemos estar ligera
o profundamente anestesiados. Normalmente confiamos en
Para William James (1890), la conciencia podía ser descri-
nuestra capacidad como científicos para juzgar el estado de
ta como un río de pensamientos encadenados, pero tan
consciencia de un individuo —en este primer sentido— con
imposible de atrapar como una gota de nieve que al coger-
la ayuda de criterios objetivos. Por ejemplo, tener los ojos
la se derrite. Hacer introspección, mirar dentro de noso-
abiertos o conservar la capacidad para mantener una conver-
tros, sería como encender luz para ver la oscuridad. Según
sación son considerados una indicación del estado de vigilia.
153
Manual de psicopatología. Volumen 1
Por otro lado, generalmente asumimos que cualquiera
Por un lado, es obvio que la capacidad para distinguir
que esté despierto también será consciente, es decir, no
entre el «yo» y lo que está fuera de nosotros es biológica-
solo está consciente, sino que es consciente de algo. Los
mente crucial. Como señala este autor, hay muchas acti-
criterios objetivos siguen siendo útiles para determinar la
vidades que necesitamos dirigir hacia otros objetos en el
presencia de la conciencia en este segundo sentido, por
mundo como, por ejemplo, comerlos, lo que dirigido hacia
ejemplo, cualquiera que pueda obedecer las instrucciones
nosotros mismos, en este caso concreto, sería desastroso.
que se le dan, o decir la fecha del día en que está, presu-
Pero la «autoconciencia» implica más que la capacidad de
miblemente está consciente. Pero esta segunda acepción
comportarse de manera diferente hacia uno mismo y hacia
tiene una connotación mucho más subjetiva que el primer
los demás: requiere una representación de uno mismo y del
sentido ya que, como todos sabemos, a menudo es dificil
otro.
estar seguro de lo que pasa por la mente de otro en base
Por otro lado, la autoconciencia hace referencia a la
a su comportamiento. Así pues, aquí se estaría haciendo
capacidad de «auto-detectarse». Esta característica incluye
referencia a los contenidos de la conciencia. Estos conteni-
la conciencia de los estímulos que inciden directamente en
dos han sido objeto de numerosos debates (Zeman, 2001,
el cuerpo (p. ej., el calor del sol en mi cara); de la informa-
2003). Actualmente, existe un consenso sobre las siguientes
ción propioceptiva sobre la posición corporal que contribuye
propiedades: los contenidos de la conciencia son relativa-
sustancialmente a nuestra imagen corporal; de la informa-
mente
tiempo
ción sobre las acciones que estamos a punto de realizar o
(unos escasos cientos de milisegundos), pero cambiantes a
estables
durante
períodos
muy
breves
de
que estamos realizando, dando lugar a un sentido de agen-
lo largo de períodos de tiempo más extensos; se focalizan
cia o cualidad personal de nuestros actos; de información
en determinados aspectos en un momento dado, pero a
sobre el estado corporal (hambre, sed, etc.), y de emociones,
través del tiempo nuestra conciencia puede abarcar todo
como el miedo o el cariño, que señalan el estado de nuestra
el
permi-
relación con los objetos y con las personas que nos rodean,
tiéndonos ser conscientes de las sensaciones, percepciones,
y sin las cuales podemos perder el sentido de nuestra propia
pensamientos, memorias, emociones, deseos e intenciones
realidad o la del mundo, como sucede en la despersonali­
(de hecho nuestra conciencia combina a menudo elementos
zación
de varios de estos dominios psicológicos]; nuestra concien-
hace referencia a la conciencia de sí mismo como proceso
cia es personal, permitiéndonos una perspectiva distintiva
de control de orden superior que abarca más claramente las
espectro
de
nuestras
capacidades
psicológicas,
y
en
la
desrealización.
Una
tercera
característica
y limitada del mundo y es fundamental para el valor que
capacidades cognitivas. Incluye, entre otras, la capacidad de
damos a nuestras vidas, puesto que mantener a las per-
recordar
sonas vivas una vez que su capacidad de conciencia se ha
y nuestra capacidad de poder predecir nuestras posibilida-
extinguido
des de éxito en tareas que desafían nuestra percepción o
permanentemente,
se
considera
un
esfuerzo
estéril (Jennett, 2005).
las
acciones
que
hemos
realizado
recientemente
memoria.
No obstante, las relaciones entre vigilia, conciencia y sus
Además, la conciencia de sí mismo implica autoreconoci-
indicios comportamentales son más complejas de lo que
miento que alude a nuestra capacidad para reconocer nues-
parece a primera vista. Por regla general, mientras estamos
tros cuerpos como propios, por ejemplo, en los espejos. Los
despiertos somos conscientes. Pero los fenómenos de la vigi-
niños desarrollan esta habilidad alrededor de los 18 meses.
lia y la conciencia no siempre van en paralelo. Por ejemplo, el
Entre los 18 meses y alrededor de los cinco años, los niños
estado vegetativo, que es el resultado de un profundo daño
dan otro gran paso intelectual: llegan a apreciar que, además
en los hemisferios cerebrales y en el tálamo con una relativa
de ser objetos que pueden ser inspeccionados en los espejos,
preservación del tronco cerebral, es un estado de vigilia sin
también son sujetos de experiencia (poseen, en otras pala-
conciencia. Por el contrario, cuando soñamos, estamos dor-
bras, no solo cuerpos, sino también mentes). La conciencia
midos pero conscientes.
de nosotros mismos como sujetos de la experiencia abre un
Otro aspecto fundamental de la conciencia que resul-
mundo
de
nuevas
posibilidades
para
comprender
nuestro
ta extremadamente relevante en el estudio de sus altera-
propio comportamiento y el de los demás en términos de
ciones es el que hace referencia a los conceptos de con-
deseos y creencias (Frith y Frith, 1999). Esta habilidad se ha
ciencia
descrito como la adquisición de una «teoría de la mente» y
de
sí
mismo
o
autoconciencia.
Estos
conceptos
son peculiarmente complejos, ya que combinan otros tres:
constituye otra de las características fundamentales de la
«yo», «consciencia» y «conciencia», siendo cada uno de los
autoconciencia.
cuales multifacético (Berrios y Markova, 2003). Siguiendo el
Por último, el concepto de autoconciencia hace referen-
planteamiento de Zeman (2006), intentaremos deslindar las
cia a nuestro autoconocimiento en su sentido más amplio:
principales características que engloban la conciencia de sí
el conocimiento de uno mismo como el protagonista de
mismo (o autoconciencia).
una
narrativa
*
154
personal,
profundamente
condicionado
por
Capitulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
las propias circunstancias y nuestro trasfondo cultural. La
Todo ello va a dificultar, como veremos en un apartado pos-
capacidad de revivir nuestro pasado en una forma de «viaje
terior, su exploración.
mental en el tiempo» constituye la «conciencia autonoética»
que Tulving (1985) identificó como un logro intelectual distintivamente humano.
En los apartados que siguen, intentaremos revisar algu-
a. Alteraciones cuantitativas vs. cualitativas
de la conciencia
Tradicionalmente las alteraciones de la conciencia se han
nas de las alteraciones de la conciencia que implican un
clasificado en alteraciones cuantitativas y alteraciones cuali-
deterioro en algunas de las características o funciones de la
tativas (p. ej., Palao, 2008; Perpiñá y Baños, 2019). Las prime-
conciencia que hemos comentado.
ras se centran en la descripción de los estados alterados de
B. Alteraciones de la conciencia
de conciencia normal o estado de vigilia. En las segundas,
Como señalan Gastó y Penadés (2015) el concepto de con-
los niveles de consciencia o vigilia, este se acompaña de una
consciencia en función del grado de disminución del nivel
aunque también se van a caracterizar por un descenso en
ciencia y la clasificación de sus alteraciones han estado sujetos a una modificación creciente en los últimos años debido,
fundamentalmente, a los hallazgos provenientes del ámbito
alteración global de las funciones cognitivas (pudiendo estar
presentes, delirios, alucinaciones, etc.), y/o de una restricción
del campo de la conciencia.
de investigación de las neurociencias. Dichos hallazgos han
permitido describir con bastante precisión los correlatos neuronales asociados a la conciencia del yo (autoconciencia o
conciencia representacional) y de la conciencia del propio
cuerpo y de su relación con otros agentes (conciencia hetero-representacional).
• Alteraciones cuantitativas de la conciencia
Como hemos señalado, estas alteraciones hacen referencia a
diversas patologías derivadas de un descenso en el nivel de
vigilia. Antes de pasar a ellas, es importante tener en cuenta
que no hay un consenso generalizado sobre la terminología
Este hecho ha conllevado que la terminología clásica
más apropiada para describir los distintos niveles de esta-
utilizada en la psicopatología descriptiva para delimitar las
dos disminuidos de la consciencia. Por lo que el/la lector/a
alteraciones de la conciencia haya desaparecido casi por
debe tener presente que, en los manuales al uso, puede
completo de los tratados de psiquiatría actuales omitiéndo-
encontrarse con clasificaciones diferentes de estos estados
se, de hecho, en muchos de ellos un capítulo dedicado a la
donde, a veces, se utiliza un mismo término para describir
psicopatología de la conciencia.
alteraciones del nivel de consciencia diferentes. Hecha esta
Si bien es cierto que, como ocurre en las alteraciones en
aclaración, nosotras seguiremos el esquema de clasificación
otros procesos psicológicos, la terminología tradicionalmen­
propuesto por algunos de ellos (Palao, 2008; Perpiñá y Baños,
te utilizada para describir las alteraciones de la conciencia
2019) para revisar los estados alterados que se deben a una
se ha caracterizado por una falta de precisión conceptual e,
disminución del nivel de consciencia, en un orden de menor
incluso, por la utilización de un mismo término para describir
a mayor intensidad:
alteraciones diferentes (véanse, p. ej., las distintas acepcio-
Obnubilación: describe el primer estadio de disminución
nes del término «obnubilación»], en nuestra opinión, sigue
del nivel de consciencia, caracterizándose por una dificultad
proporcionando información clínicamente relevante para los
para mantener el estado de alerta necesario para responder
profesionales de la salud mental, por lo que la revisaremos
adecuadamente a los estímulos del contexto, de tal mane-
en este apartado añadiendo, en algunos casos, la clasifica-
ra que se requieren estímulos externos de cierta intensidad
ción alternativa planteada desde la investigación neuropsi-
para hacerse conscientes. Esta alteración se acompaña de
cológica.
un cierto nivel de deterioro de otros procesos psicológicos
considerarse
como la atención, la percepción, el pensamiento y la memo-
como un proceso psicológico de orden superior incluyéndo-
Como
hemos
visto,
la
conciencia
puede
ria, además de la conciencia limitada al entorno, si bien no
se, entre sus funciones, las de control ejecutivo del pensa-
se pierde por completo la capacidad de reconocimiento. De
miento y la acción. Por ello, las alteraciones de la conciencia
este modo, el paciente puede entender y ejecutar lentamen-
van a conllevar, en menor o mayor medida dependiendo de
te órdenes sencillas (p. ej., sacar la lengua o dar la mano].
su gravedad, una alteración del resto de procesos psicológi-
Puede estar asociada a somnolencia y a respuestas de irri-
cos como la atención, la percepción, la memoria, el pensa-
tación o agitación generalmente en respuesta a los inten-
miento, el área motora, el área afectiva, etc. Hay que tener
tos de estimulación llevados a cabo con el objetivo de que
en cuenta, además, que cuando una persona presenta un
la persona recupere el nivel de vigilia normal (Palao, 2008).
estado alterado de conciencia va a resultarle dificil describir-
Esta alteración puede estar presente en muchas enferme-
lo ya que es necesario un nivel determinado de conciencia
dades degenerativas y traumáticas, asi como en una amplia
para poder describir o expresar lo que le está ocurriendo.
variedad
de
condiciones
orgánicas,
como
intoxicación
por
155
Manual de psicopatología. Volumen 1
drogas y alcohol, meningitis, etc.
También puede ocurrir
acepción más amplia, a todos aquellos estados caracteriza-
en diversos trastornos mentales, como la esquizofrenia, la
dos por mutismo, reducción de la actividad motora y fluc-
depresión, etc.1
tuación de la conciencia (Berrios, 1983). Los diferentes tipos
suelen
y características del estupor psiquiátrico serán revisados en
utilizarse para describir un estado de disminución de la
el apartado dedicado a las alteraciones cualitativas de la con-
consciencia más persistente, en donde el paciente se queda
dormido en cuanto se reduce la estimulación sensorial. Se
ciencia.
caracteriza por una disminución de la actividad psicomotora
y de la capacidad para reaccionar a los estímulos externos,
global de la conciencia en la que resulta imposible despertar
al paciente a pesar de una estimulación intensa. Se trata,
que deben ser más intensos para provocar una reacción en
por tanto, de una alteración que se caracteriza por la pérdi-
el paciente. Los reflejos están conservados, aunque dismi-
da de consciencia, de sensibilidad y de motilidad voluntaria,
Somnolencia,
letargia
o
sopor:
estos
términos
Coma:
describe
una
forma
prolongada
de
suspensión
nuidos, al igual que el tono muscular, mostrando escasos
desapareciendo incluso el funcionamiento reflejo, y en el que
movimientos espontáneos. Si es capaz de hablar, sus res-
se conservan solo las funciones vegetativas. Se suelen des-
puestas suelen mostrar deficiencias articulatorias. Por estas
razones, entrevistar al paciente en este estadio resulta dificil.
cribir cuatro estadios de coma que se diferencian por signos
neurológicos y cambios en el electroencefalograma. Las cau-
Es importante, señalar que debe diferenciarse entre la som-
sas que pueden provocarlo son múltiples y el tratamiento,
nolencia normal que se produce antes de iniciar el sueño y
lógicamente, está en función de ellas. Los tipos de coma más
aquella originada por factores patológicos.
frecuentemente descritos son: los tóxicos (i. e., producidos
Estos estados disminuidos de consciencia pueden ser
el resultado de una amplia variedad de causas: infecciones,
por intoxicaciones etílicas, barbitúricos y otras drogas); los
metabólicos (hipoglucémico, hepático, urémico, etc.); y los
trastornos metabólicos, estados tóxicos, epilepsia, trastornos
cerebrales (resultado de accidentes cerebrovasculares, trau-
cerebrovasculares, daño cerebral, etc.
matismos, tumores, etc.)
Estupor: en neurología este término se ha utilizado tra­
dicionalmente para describir un estado más intenso y profundo de la alteración del nivel de consciencia en el que el
paciente permanece inmóvil, dormido y donde solo es capaz
de alcanzar un ligero y transitorio estado de vigilia mediante
)
Alteraciones
cuantitativas
de
la
conciencia.
Pato-
logías derivadas de un descenso en el nivel de vigilia o
consciencia.
estímulos muy potentes (p. ej., ante estímulos dolorosos de
gran intensidad]. Por tanto, no son capaces de emitir ningu-
Antes de finalizar este apartado, dedicado a las alteracio-
na conducta intencional y las ocasionales respuestas verba-
nes cuantitativas de la conciencia, nos gustaría revisar muy
les son incoherentes o ininteligibles. En este estado, es impo-
brevemente la clasificación utilizada para estas alteraciones
sible explorar el contenido del pensamiento. Puede haber
en los estudios provenientes del ámbito de las neurociencias.
actividad motora estereotipada, movimientos temblorosos y
Si bien es cierto que este no es un manual de neuropsicología, nos parece conveniente que el lector esté al menos
reflejos positivos de presión y succión. Se suele considerar
este estado el antecedente inmediato del estado de coma
(precoma o semicoma).
familiarizado con esta perspectiva. En este ámbito de investi-
Tradicionalmente, se ha distinguido entre el estupor de
gación, y en función del grado de conectividad cerebral y de
variables biológicas, se suelen distinguir los siguientes niveles
origen neurológico y el estupor de origen psiquiátrico (Gastó
de alteraciones de la consciencia: (i) estado de consciencia
y Penadés, 2015; Palao, 2008) refiriéndose este último, en su
mínima que se caracteriza por la presencia de cierta evidencia de consciencia de sí mismo o del entorno, conservando
fragmentos de interacción significativa con el medio ambien-
i Es importante señalar que no todos los autores consideran que
la obnubilación sea el primer estadio de disminución del estado
de conciencia. Por ejemplo. Gastó y Penadés, (2015) utilizan este
término para describir una alteración más grave de la conciencia,
donde es dificil extraer al paciente de su estado. Esto solo se consigue a través de estimulación repetida e intensa mostrándose
el paciente, en estos casos, confuso y desorientado tanto a nivel
espacial como temporal. Así mismo, presentan una distraibilidad
permanente, distorsiones tanto auditivas como visuales, y todas
las funciones cognitivas se encuentran seriamente alteradas,
aunque la persona mantenga cierta cooperación durante la exploración psicopatológica].
te. Por ejemplo, en este estado la persona puede establecer
contacto visual, agarrar objetos con un propósito, o responder a las órdenes o instrucciones de manera estereotipada;
(ii] estado vegetativo que implica la ausencia de reactividad
y consciencia de sí mismos y del entorno, por lo que no pueden interactuar con otras personas. Las respuestas intencionales a los estímulos externos están ausentes, al igual que
la comprensión y la expresión del lenguaje. Pueden tener
reflejos complejos, que incluyen movimientos oculares erráticos, bostezos y movimientos involuntarios a los estímulos
nocivos; (iii) coma: también denominado en ocasiones esta­
*
156
Capítulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
do vegetativo persistente, constituye un estado de incons-
Por último, también son frecuentes las alteraciones emocio-
ciencia
funciones
nales, como temor, ansiedad, depresión, irritabilidad, enfado,
cerebrales superiores, mientras que otras funciones vitales
euforia o apatía, y suele haber cambios rápidos e imprede-
clave como la respiración y la circulación sanguínea siguen
cibles de un estado emocional a otro. El delirium tiene un
relativamente intactas; (iv] muerte cerebral: que implica la
pérdida de la función de la totalidad del cerebro y del tronco
comienzo agudo, habitualmente en unas horas o pocos días,
y tiende a fluctuar a lo largo del día ya que, como hemos
encefálico que conduce a coma, ausencia de respiraciones
señalado, suele empeorar por las tardes y noches, cuando se
espontáneas y pérdida de todos los reflejos del tronco ence-
reducen los estímulos externos que sirven para orientarse.
fálico. Pueden permanecer los reflejos medulares, que inclu-
Este síndrome puede tener su origen en diversas condiciones
profunda
donde
el
paciente
pierde
las
yen los osteotendinosos, de flexión plantar y de retirada. No
orgánicas, p. ej., intoxicaciones y/o abstinencia de sustancias
hay recuperación de este estado.
(p. ej., alcohol, opiáceos, anfetaminas, etc.), traumatismos
cerebrales, enfermedades metabólicas,
• Alteraciones cualitativas de la conciencia
síndromes orgánicos
cerebrales, etc.
Como señalamos anteriormente, en este apartado revisare-
Antes de finalizar la revisión de este cuadro clínico nos
mos aquellas alteraciones de conciencia que conllevan, ade-
gustaría mencionar que, aunque en algunos manuales de
más de un nivel disminuido de consciencia, una alteración
referencia
global de las funciones cognitivas y/o de una restricción del
como síndrome confusional agudo, sociedades como la Aca-
campo de la conciencia. Dentro de ellas, nos centraremos
demia Americana de Neurología no recomiendan la utiliza-
fundamentalmente en el delirium, dada su prevalencia en
ción de este término como sinónimo de delirium.
diferentes condiciones médicas o asociadas a abuso y/o abs-
se
suele
denominar
también
a
este
síndrome
Estupor: como hemos comentado en el apartado ante-
tinencia de sustancias, y por la variedad de síntomas psico-
rior,
patológicos que conlleva.
estado de estupor como un síntoma que se caracteriza, en
hay
trastornos
mentales
donde
puede
aparecer
el
Delirium: tal y como se describe en el DSM-5 (APA, 2013)
estos casos, por el mutismo, la inmovilidad, falta de reacción
la característica esencial de este trastorno es una alteración
a los estímulos ambientales y las fluctuaciones en el nivel
de la atención y de la conciencia que se acompaña de un
de conciencia. En esta alteración, y a diferencia del estu-
cambio en el funcionamiento de los procesos cognitivos y
por neurológico, la reactividad sensorial y los reflejos están
que difiere, significativamente, del estado basal de la perso-
conservados y los EEG son normales (Berrios, 1983). El estu-
na. Las alteraciones de la atención se ponen de manifiesto
por es uno de los síntomas incluidos dentro de la catatonía,
por una disminución marcada de la capacidad para dirigir,
considerada actualmente como un especificador que puede
centrar, mantener o desviar la atención. El paciente se dis-
aparecer,
trae fácilmente por estímulos irrelevantes por lo que, a la
tro de la esquizofrenia y en los trastornos emocionales, en
fundamentalmente,
en
los
trastornos
del
espec-
hora de realizar la exploración, las preguntas deben ser bre-
concreto, en el trastorno depresivo mayor y en el trastorno
ves y orientarles con frases sencillas. En ocasiones las res-
bipolar I. El estupor que puede presentarse en los trastornos
puestas del paciente tienden a la perseveración, i. e., a res-
psicóticos se suele caracterizar por la presencia de variacio-
ponder una y otra vez a una pregunta que se le ha solicitado
nes bruscas del tono muscular, movimientos bizarros (p. ej.,
anteriormente, en lugar de responder a la última pregunta.
mueca de hocico, movimientos estereotipados en las muñe-
Por otro lado, la alteración de la conciencia se manifiesta
cas), adopción de posturas extrañas (p. ej., catalepsia, flexi-
por una disminución de la capacidad de orientación en rela-
bilidad cérea) y ausencia de expresión facial. Estos síntomas
ción con el entorno e incluso, en ocasiones, presentan una
no suelen aparecer en el estupor depresivo en el que la per-
desorientación respecto a sí mismos. Junto a estas altera-
sona presenta una expresión facial de tristeza. Por último, el
ciones también deben estar presentes deterioros, al menos,
estupor también puede darse en el trastorno de conversión,
en una función cognitiva adicional: (i) la percepción, donde
tradicionalmente
predominan las distorsiones o alucinaciones visuales, aunque
algunos autores (p. ej.. Gastó y Penadés, 2015) lo consideran
también pueden darse en otras modalidades sensoriales y
más como un estado de mutismo asociado a obnubilación.
oscilar, entre experiencias simples a altamente complejas;
Estados
conocido
crepusculares:
como
este
estupor
término
histérico,
se
aunque
reserva
para
(ii) la memoria, especialmente la memoria reciente; (iii) el
las alteraciones de conciencia que pueden aparecer como
lenguaje y pensamiento, como pensamiento desorganizado,
lenguaje irrelevante o incoherente; 0 una alteración en el
consecuencia de la epilepsia, generalmente, en aquellos ataques epilépticos producidos por crisis en el lóbulo temporal.
área psicomotora (p. ej., agitación). Así mismo, el delirium
Como señalan distintos autores (p. ej., Palao, 2008; Perpiñá
frecuentemente se asocia a alteraciones del ciclo vigilia-sue-
y Baños, 2019), suele ser un estado transitorio, de duración
ño que pueden incluir: excesiva somnolencia diurna, vigilia y
variable (desde pocas horas hasta días) que tiene un comien-
agitación nocturna, dificultades para conciliar el sueño, etc.
zo y un final súbito, derivando en muchas ocasiones en el
157
Manual de psicopatología. Volumen 1
sueño. Durante estos estados se produciría una ruptura de
ción». Es decir, la conciencia se caracteriza por la represen-
la continuidad de la conciencia y una restricción del con-
tación del yo, esto es, por proporcionar una visión del mun-
tenido
do,
de
esta,
focalizándose
exclusivamente
en
determi-
nadas vivencias internas —en ocasiones acompañadas de
por
generar
percepciones,
pensamientos,
emociones,
acciones, etc., desde un lugar y un momento, ubicado en
alucinaciones o delirios—. La persona, durante este estado,
un marco de referencia egocéntrico. Es el yo quien siente,
presenta una importante obnubilación de conciencia, asocia-
recuerda, ve y planifica. Dicho de otro modo, es el yo quien
da a una disminución o ausencia de la atención prestada
determina a qué atendemos, es el producto de nuestras
al entorno, desorientación y confusión en el curso del pen-
experiencias almacenadas, y el que origina nuestras reaccio-
samiento. Los automatismos, es decir, las acciones motoras
nes emocionales. Por tanto, no se puede entender la concien-
involuntarias que poseen cierto grado de coordinación, y las
cia sin la representación del yo. En este sentido, Reed (1988)
conductas impulsivas carentes también de carácter volunta-
señala que la experiencia del propio yo subyace, determina
rio son característicos de esta alteración. En algunas oca-
e impregna todas las demás experiencias, estando involu-
siones, esto puede dar lugar a actos violentos o explosiones
crado en la totalidad de actividades y procesos cognitivos
emocionales impredecibles, aunque en otras ocasiones el
actuando como selector, integrador y sintetizador. Así pues,
comportamiento que la persona muestra puede ser consi-
la conciencia de sí mismo es una experiencia fundamental
derado por un observador externo como normal. De este
para comprender la totalidad del funcionamiento psicológico
modo, la persona puede, por ejemplo, deambular sin rumbo
de la persona y, por este motivo, las alteraciones en esta
fijo durante horas. Este tipo de comportamientos se conocen
experiencia pueden implicar serias alteraciones en otras fun-
con
ciones psicológicas.
distintos
nombres
como
fuga
epiléptica,
poriomania,
dromomanio o dromofilia y es importante diferenciarlos de
la fuga disociativa que puede acompañar al trastorno de
amnesia disociativa.
Estados oniroides: son estados alterados de conciencia
donde el sujeto experimenta con una elevada claridad y vividez ilusiones o alucinaciones —generalmente de naturaleza
escénica y multimodal— que, dependiendo de su contenido,
pueden provocar reacciones emocionales de intenso terror
0, por el contrario, de alegría o diversión, así como respuestas motoras consistentes con el contenido emocional (p. ej.,
agitación o estados de acinesia). La persona se encuentra
sumido en estas experiencias, aunque mediante estímulos
muy intensos (p. ej., hablándoles enérgicamente] se le puede
sacar transitoriamente de ese estado, presentando entonces
perplejidad y desorientación, pero no amnesia respecto a lo
En las últimas décadas, se ha reavivado el interés por
el estudio la conciencia o la experiencia del sí mismo y sus
distintas alteraciones, especialmente en el contexto de trastornos mentales graves, como la esquizofrenia. Jaspers (1913)
ya señaló que, en el ámbito de la psicopatología, hay cuatro aspectos relevantes de la experiencia del sí mismo: la
conciencia de los límites del yo; la conciencia del sí mismo
y de su propia actividad; la conciencia de la unidad del sí
mismo, y la continuidad de la propia identidad a lo largo del
tiempo. Partiendo de esta clasificación, Reed (1988) agrupa
las experiencias anómalas del sí mismo en cuatro niveles de
alteración, en un orden descendente de gravedad o niveles
de desintegración:
1.
Anomalías en la experiencia del sí mismo como distin-
vivenciado (Perpiñá y Baños, 2019). Estos estados pueden
to del mundo exterior o confusión de los límites del yo:
aparecer en distintas condiciones como las fases agudas de
implicaría una anomalía en el nivel más básico o primario
la esquizofrenia, en la epilepsia, en cuadros de intoxicación
por sustancias y/o medicamentos, en algunos trastornos del
rimentarse a uno mismo como una entidad diferenciada
sueño, pero también en situaciones de fatiga extrema.
o distinta del entorno.
de la experiencia del yo, esto es, la capacidad para expe-
2.
Anomalías de la experiencia del sí mismo como agente
de sus propias acciones o pérdida de atribución perso-
7 Alteraciones cualitativas de la conciencia. Alteracio-
nal: en este caso la persona pierde la capacidad de reco-
nes en las que, además de un descenso en los niveles de
consciencia 0 vigilia, este se acompaña de una alteración
nocer el origen personal de sus ideas y/o actividades. En
global de las funciones cognitivas (pudiendo estar presen-
nos de sus pensamientos, sentimientos, acciones, etc., a
tes, delirios, alucinaciones, etc.) y/o de una restricción del
campo de la conciencia.
agentes externos a sí mismo.
este tipo de experiencias, la persona puede atribuir algu-
3.
Anomalías en la experiencia de la unidad del sí mismo o
deterioro en la unidad del yo: en estos casos la persona
puede experimentar una sensación de separación o esci-
b. Alteraciones de la conciencia del sí mismo
Como ya nos recordaba William James (1890), no existe el
pensamiento sin más, sino «mi pensamiento» o «mi emo­
158
sión de su propio yo.
4.
Anomalías
en
la
forma
de
experimentar
la
realidad
del sí mismo y/o del entorno: en las que la persona
Capítulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
puede experimentar una sensación subjetiva de cambio
precipita dentro de su cabeza), o incluso experimentar que
y/o extrañeza respecto a sí mismo y/o al entorno que le
él mismo ha dejado de existir y sentirse como algo abstracto
rodea.
fusionado con su entorno. En estos casos, también suele darse una utilización inadecuada de los pronombres personales
y de los adjetivos posesivos, describiéndose el paciente a sí
) Alteraciones de la conciencia del sí mismo. Experien-
mismo en tercera persona (p. ej., cuando al preguntarle a
cias anómalas en cuanto al selfo al uno mismo, que pueden
un paciente cómo se siente, nos responde: «él está flotando,
variar a lo largo de cuatro dimensiones: la conciencia de
existiendo dentro de todas las cosas»).
los límites del yo; la conciencia de uno mismo como agente
de sus propias acciones; la conciencia de la unidad del sí
Como señala Reed (1988) las experiencias descritas
sugieren que, en todas ellas, se produce un deterioro en el
mismo; y la conciencia de la realidad del sí mismo y del
auto-concepto, un fracaso a la hora de mantener la diferen-
entorno.
ciación entre el sí mismo y lo que está fuera de él, de tal
manera que la persona ya no puede ser consciente de que es
A
continuación,
pasaremos
a
revisar
brevemente
las
una entidad individual separada del entorno. Esta experiencia se conoce como confusión de los límites del yo.
características fundamentales de estas experiencias anómalas y describiremos las diferentes situaciones o condiciones
donde pueden observarse. Es importante recordar aquí que
son experiencias anómalas y, por tanto, no siempre constituyen experiencias patológicas. Como en el resto de alteraciones recogidas en este volumen, serán las variables relacionadas con el contexto y con la vivencia e interpretación que el
sujeto haga de las mismas las que determinen su naturaleza
cia, en intoxicaciones por alcohol y drogas (fundamental­
mente las denominadas psicodélicas] y en cuadros esquizofrénicos. No obstante, en estos últimos, la confusión de los
límites del yo no cursa con niveles alterados de consciencia,
i. e., el paciente se encuentra en un estado de vigilia normal,
considerando algunos clínicos que juega un papel relevan-
psicopatológica o no.
1.
Estas alteraciones pueden encontrarse en trastornos con
base orgánica que impliquen estados alterados de concien-
te la esquizofrenia (Reed, 1988). No obstante, y como este
mismo autor señala, la confusión de los límites del yo no
La confusión de los limites delyo
Como hemos visto, una de las experiencias más fundamentales en el desarrollo de la conciencia de sí mismo es la capacidad para establecer límites claros entre el propio cuerpo y lo
que está fuera de él. Este conocimiento se basa en el vinculo
entre la información de los exteroceptores y los propioceptores, un vínculo que se aprende en las primeras etapas de la
vida y que debe mantenerse a lo largo de ella (Casey y Kelly,
2008). Efectivamente, figuras tan representativas de la psico-
constituye una experiencia patológica per se, ya que podemos
encontrar
experiencias
fenomenológicamente
similares
en contextos religiosos propios de diferentes culturas, como
por ejemplo, el estado de nirvana, las experiencias místicas,
o en los niveles elevados de meditación contemplativa. En
todos ellos, la persona se esfuerza y busca activamente esta
experiencia que es considerada en esos contextos culturales
como signo o testimonio de espiritualidad, virtud, o autodisciplina. Por el contrario, cuando se experimenta de forma
logía evolutiva como Piaget (1926] ya señalaron que, en los
espontánea e involuntaria en condiciones como trastornos
inicios del desarrollo, el niño es incapaz de diferenciarse a sí
psicóticos, epilepsia o estados tóxicos, la persona general-
mismo como una unidad, describiendo este fenómeno como
mente lo percibe como algo extraño y amenazador y reaccio-
indiferenciación. El niño debe aprender a distinguir entre sus
na a la misma con confusión y temor. Por tanto, la experien-
propias sensaciones y los correlatos externos de las mismas,
cia subjetiva de este fenómeno viene determinada, como en
entre sus acontecimientos internos y los externos (proceso
la mayoría de las experiencias anómalas, por el contexto y el
conocido en el psicoanálisis como identificación primaria].
significado que le otorgue la persona.
Sin embargo, en algunos trastornos mentales, los pacientes describen experiencias que hacen pensar que han per-
2. La pérdida de atribución personal
dido esa capacidad para identificarse a sí mismos como una
Las experiencias incluidas en este apartado presuponen que
entidad
la persona mantiene intacta su capacidad para diferenciar
distinta
esquizofrenia
del
pueden
entorno.
Así,
algunos
pacientes
experimentar
sucesos
que
con
ocurren
entre ella misma y el entorno. No obstante, presenta una
a su alrededor como si estuvieran sucediéndole a él (p. ej.,
alteración de la conciencia del sí mismo al no poder recono-
cuando ve cómo están sacudiendo las sábanas de una cama,
cer como propios sus pensamientos, impulsos, sentimientos
se queja de por qué le están sacudiendo a él), o que los obje-
o acciones. Por ejemplo, algunos pacientes psicóticos pue-
tos y personas que se encuentran a su alrededor están den-
den creer que sus pensamientos o sus actos no son realmen-
tro de él (p. ej., cuando ve otras personas moviéndose en
te suyos, sino que estál i bajo el control de un agente externo
la misma sala donde se encuentra, manifiesta que todo se
a ellos. En otros casos, pueden creer que sus pensamientos
159
Manual de psicopatología. Volumen 1
o sentimientos son captados, O incluso, robados por otros.
Brevemente, el concepto de disociación haría referencia a la
Todas estas experiencias tienen en común la pérdida de atri-
separación estructurada de los contenidos o procesos men-
bución personal, es decir, la falta de conciencia acerca de la
tales que normalmente se experimentan como integrados, o
cualidad personal de los propios pensamientos, sentimientos
serían
o acciones.
percepciones,
procesados
conjuntamente
emociones,
(como
conación,
los
memoria
pensamientos,
e
identidad)
Cuando esta alteración de la conciencia de sí mismo se
(Spiegel y Cardeña, 1991). Las reacciones disociativas no son
circunscribe a la ausencia de reconocimiento de los pen-
necesariamente patológicas sino que, por el contrario, cum-
samientos como propios, asociada a la convicción de que
plen una importante función adaptativa ya que, ante situa-
estos están bajo la influencia de algún ente o agente ajeno al
ciones de peligro inminente, constituyen uno de los procesos
sujeto, nos hallamos ante un grupo específico de contenidos
esenciales para la supervivencia del organismo, junto con las
delirantes: los delirios de control o de pasividad, que fueron
reacciones de ataque y/o huida. Como todas las experien-
considerados por Kurt Schneider (1941) como síntomas de
cias anómalas solo se considerarán patológicas cuando se
primer rango de esquizofrenia. Se trata de los siguientes: lec-
experimentan de forma crónica, y generan sufrimiento y/o
tura o irradiación del pensamiento, inserción o alienación del
deterioro significativo en el funcionamiento de la persona.
pensamiento, difusión o transmisión del pensamiento, y robo
A continuación, describiremos brevemente algunas de ellas.
o privación del pensamiento (véase Capítulo 8, Psicopatolo3. Deterioro en la unidad elyo
gía del pensamiento, para una descripción detallada).
no solo engloba la ausencia de consciencia de la cualidad
Dentro de este apartado se incluyen dos ejemplos de experiencias
disociativas: la disociación de afecto y la escisión del yo.
personal de los pensamientos, sino también de los senti-
Disociación de afecto: en muchas ocasiones cuando la
mientos, impulsos y acciones de la persona. En todos estos
persona se enfrenta a una situación de peligro que percibe
No hay que olvidar que la pérdida de atribución personal
casos, Reed (1988) distingue entre experiencias de pasivi-
como una amenaza a su integridad física o psicológica, es
dad cuando el paciente atribuye todas estas experiencias a
frecuente que experimente una sensación de desapego emo-
una fuente externa sin saber especificar su origen concreto,
cional, es decir, una sensación de calma embotada, antinatu-
y delirios de pasividad cuando el paciente da explicaciones
ral (en el sentido de que lo habitual sería verse desbordado
delirantes detalladas sobre el agente externo responsable de
por emociones intensas dadas las implicaciones amenazan-
estas experiencias. No obstante, cabe señalar que los siste-
tes de la situación). Tal y como expresa muy gráficamente
mas de clasificación al uso de los trastornos mentales (p.
Reed (1988), es como si la persona levantara un muro para
ej., DSM-5) engloban todas estas experiencias dentro de la
separarse de sus reacciones emocionales, de tal manera que
denominación de delirios de control.
no es consciente de ellas. Esta reacción es un mecanismo de
Por otro lado, y al igual que en las experiencias de confu-
defensa biológica ya que permite a la persona hacer frente
sión de los límites del yo, Reed (1988] destaca cómo la expe-
a la situación, sin verse sobrepasado por reacciones emocio-
riencia fenomenológica de la pérdida de atribución personal
nales intensas que posiblemente le impedirían actuar de for-
puede darse en contextos donde, lejos de ser considerada
ma coordinada. Tras la finalización de la situación de peligro,
como algo patológico, es vivenciada como algo normal e
normalmente
incluso deseable. Sirvan, como ejemplos, las experiencias de
emocional, inundándole de lleno la consciencia emocional de
revelación divina presente en distintas religiones o las creen-
la situación que ha vivido con las secuelas psicológicas que,
la
persona
suele
experimentar
una
reacción
en ocasiones, eso puede conllevar. Esta experiencia, además
cias, más minoritarias, en la telepatía o los médiums.
Si bien las alteraciones de la conciencia de sí mismo
de estar presente como síntoma en numerosos cuadros clí-
que hemos descrito hasta ahora se dan, en sus formas
nicos (p. ej., trastornos de ansiedad, depresión, trastorno de
más extremas, en pacientes con cuadros clínicos graves;
estrés agudo y postraumático, etc.) también puede estar
las experiencias que vamos a revisar en los dos apartados
presente en una amplia variedad de contextos situacionales,
siguientes son bastantes frecuentes tanto en personas con
por ejemplo, en miembros del ejército cuando se enfrentan
problemas mentales
como en la población general —en
a situaciones de combate, o en otros profesionales cuando
este último caso, bajo determinadas condiciones—. También
tienen que hacer frente a situaciones que implican un grave
es necesario señalar que, como señala Reed (1988), aunque
riesgo; también son frecuentes en personas que se enfrentan
los fenómenos que vamos a describir a continuación se
a la muerte de un ser querido; o incluso en situaciones más
pueden diferenciar en función de su fenomenología, están
cotidianas, como aquellas que implican una evaluación social
estrechamente
relevante para la persona (p. ej., ante un examen oral), o la
relacionados
entre
sí,
presentándose
con
manifesta-
ejecución de comportamientos que tiene una elevada impor-
ciones distintas de un mismo tipo de experiencia anómala,
tancia para la persona (p. ej., una prueba de competición en
es decir todas serían ejemplos de experiencias disociativas.
atletas de élite), por citar solo algunas de ellas.
frecuencia
160
conjuntamente
dado
que
constituyen
Capítulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
Escisión de la unidad del yo: en este tipo de reacción
con menos vividez, intensidad o detalle, sino que tiene una
disociativa, la persona, ante una situación percibida como
sensación subjetiva de extrañeza o irrealidad respecto al
amenazante, experimenta una forma más explícita de desa-
entorno. Descripciones típicas de esta experiencia serían,
pego ya que se siente como si estuviera fuera de sí mismo,
por ejemplo, «todo parecía confuso, como si no estuviera
observando su forma de actuar como si estuviera observan-
allí» o «todo era igual que siempre, pero al mismo tiempo
do a otra persona. Es importante recalcar que en este tipo
ya nada parecía real». La desrealización puede aparecer en
los mismos trastornos mentales que la despersonalización,
de experiencias la persona conserva intacto el sentido de
la realidad, es decir, sabe que esa experiencia es subjetiva,
así como en las mismas situaciones dentro de la población
aunque le resulte extraña y perturbadora. Al igual que en la
general.
disociación de afecto, la escisión del yo puede presentarse
Por último, hay que recordar que las experiencias diso-
como síntoma en una amplia variedad de trastornos menta-
ciativas descritas en estos dos últimos apartados, aunque
les y en la población general bajo situaciones de amenaza.
fenomenológicamente
pueden
ser
diferenciadas
entre
sí, suelen darse conjuntamente de tal manera que, en los
4. La pérdida de la experiencia de la realidad
manuales
de
diagnóstico actuales, suelen ser englobadas
En este apartado revisaremos otros dos ejemplos de reaccio-
todas ellas dentro de los conceptos de despersonalización
nes disociativas que, con frecuencia suelen darse conjunta-
y desrealización.
mente: la despersonalización y la desrealización.
Despersonalización:
Aunque
c. Alteraciones de la orientación
diferentes
autores
han
enfatizado diferentes aspectos de esta experiencia; hay un
La orientación es una función de la conciencia que nos
acuerdo generalizado sobre las características básicas que la
permite
definen (Oyebode, 2013; Reed, 1988). Así, la despersonaliza­
determinadas
ción se describe como una experiencia en la que la persona,
siste, por tanto, en la capacidad de la persona para saber
situarnos
a
nosotros
referencias
del
mismos
contexto
en
y
relación
con
personales.
Con-
aunque mantiene intacta la conciencia de su propia identi-
quién es y quiénes son los demás, dónde está y en qué
dad, experimenta una sensación subjetiva de cambio, extra-
momento (Perpiñá y Baños, 2019). Esta capacidad impli-
ñeza 0 irrealidad respecto a sí misma. Es importante recalcar
ca
la
integridad
funcional
de
los
sistemas
neuroanatómi-
el carácter subjetivo de esta experiencia ya que implica que
cos básicos involucrados en la capacidad de aprendizaje,
la persona es consciente de que su sensación de cambio
memoria reciente, y de los sistemas que están a la base de
o irrealidad no representa ningún cambio real. Por ello, las
la atención (Palao, 2008).
personas suelen describirlo utilizando expresiones como: «es
La orientación se describe generalmente en términos de
como si ya no fuera el mismo de siempre, como si yo no fue-
tiempo, lugar y persona. Cuando la conciencia está alterada
ra real». La despersonalización es uno de los síntomas más
tiende a afectar a estos tres aspectos en ese orden (sien-
frecuentes en la población psicopatológica (Steward, 1964) y,
do también frecuente que remitan en orden inverso] (Casey
de hecho, puede llegar a constituir un cuadro clínico cuan-
y Kelly, 2008). La orientación en el tiempo requiere que un
do las experiencias de despersonalización y desrealización
son crónicas y generan malestar clínicamente significativo
individuo mantenga una conciencia continua de lo que suce-
y/o deterioro significativo en alguna de las áreas de fun-
aquellos acontecimientos que marcan el paso del tiempo. La
orientación espacial se guía por las señales del contexto que
cionamiento del sujeto. No obstante, y al igual que ocurría
con
otras
también
experiencias
suele
disociativas,
presentarse
la
despersonalización
frecuentemente
en
personas
de la población general. En efecto, esta experiencia puede
manifestarse,
de
forma
transitoria,
tanto
espontáneamente,
de a su alrededor y sea capaz de reconocer el significado de
proporcionan información relevante. Por último, la orientación personal, hace referencia a la capacidad de la persona
para orientarse en función de referencias internas y biográficas, de identificarse a sí mismo.
como en situaciones de amenaza percibida e, incluso, como
Las
respuesta a acontecimientos positivos (p. ej., cuando a una
síndromes
amnésicos,
persona consigue algo muy anhelado).
sustancias
y/o
alteraciones
de
la
orientación
neurocognitivos,
medicamentos,
y
otras
son
frecuentes
en
intoxicaciones
por
condiciones
médi-
muy similar a la despersonalización. De hecho, como ya
cas que impliquen alteraciones graves del nivel de consciencia, aunque también pueden presentarse en trastor-
hemos señalado, suelen darse conjuntamente. En este caso,
nos
la persona experimenta una sensación subjetiva de cambio,
depresivos, etc.
Desrealización:
este
término
describe
una
experiencia
extrañeza o irrealidad con respecto al entorno, al mundo
que le rodea. Es importante tener en cuenta que esta expe-
mentales
como
Desorientación
los
trastornos
temporal:
se
psicóticos,
explora
disociativos,
preguntando
a
la
persona en qué momento del día nos encontramos, qué día
riencia no conlleva ninguna distorsión a nivel perceptivo, es
de la semana es, el mes, el año o la estación. Como hemos
decir, no es que la persona perciba las cosas que le rodean
señalado, es la más susceptible de verse alterada y puede
161
Manual de psicopatología. Volumen 1
darse como consecuencia de una amplia variedad de con-
más saber por qué la experiencia es anormal en cada una de
diciones médicas y psicopatológicas. Cuando se evalúa el
esas condiciones psiquiátricas, y esto supone, por lo menos,
grado de orientación espacial en pacientes que están hos-
entender los procesos psicológicos y los factores etiológicos
pitalizados, hay que tener en cuenta que el mismo entorno
relevantes de cada trastorno.
(la hospitalización] puede llevar a los pacientes a cometer
errores en la apreciación del transcurso temporal.
Si nos centramos específicamente en la conciencia del sí
mismo, observamos que también ocurre lo mismo, y la alte-
Desorientación espacial: se explora a través de pregun-
ración y/o división del selfestá presente prácticamente en
tas acerca de la ubicación física de la persona, por ejemplo,
todos los trastornos mentales y experiencias psicopatológi­
el nombre del hospital o la clínica en la que se encuentra, el
cas, implicando distintos niveles de alteración. Así, por ejem-
trayecto realizado para llegar a su ubicación actual, la ciu-
plo, en el caso de los trastornos psicóticos, algunos autores
dad donde reside, la provincia, etc. Suele ser más estable
plantean
que la orientación en el tiempo, sobre todo si la persona
«pérdida de los límites del ego», en la medida que signifi-
se encuentra en su entorno habitual ya que la informa-
can una «confusión interno/externo». Algo similar ocurre con
ción que este le proporciona es familiar para la persona.
que
las
alucinaciones
pueden
entenderse
como
algunos delirios, como los delirios de control, en los cuales la
Desorientación personal: se explora a través de pre-
persona llega a ser consciente de sus propios pensamientos
guntas sobre los datos de identidad de la persona, como
o acciones, pero niega que sean suyos, o que les falta alguna
nombre y apellidos, edad, dedicación profesional, miembros
de su familia, etc. Generalmente, es más difícil que se vea
afectada por procesos patológicos; por ejemplo, la pérdida
del conocimiento del propio nombre o identidad está presente en estadios avanzados de deterioro cognitivo, en algunos
trastornos disociativos y puede, a veces, presentarse en las
cualidad. Por supuesto podemos encontrar problemas relativos a la unidad del selfen los trastornos disociativos, para los
que supone el mecanismo central de su psicopatología, pero
también nos encontramos problemas con todos los demás
trastornos psicológicos, ya que en todos ellos el funcionamiento del selfestá más o menos afectado.
Por último, si nos centramos no ya en la conciencia, sino
fases agudas de los trastornos psicóticos.
en el nivel de consciencia y alerta de la persona, y sobre todo
en los estados alterados de consciencia, como hemos visto
) Alteraciones de la orientación. Alteraciones en la fun-
en las secciones anteriores, nos podemos encontrar situa-
ción de la conciencia que nos permite situarnos a nosotros
ciones alteradas en personas normales bajo circunstancias
mismos en relación con determinadas referencias del contexto y personales (tiempo, lugar, y persona).
especiales, por ejemplo, bajo el efecto de sustancias psicoactivas o determinadas drogas, en situaciones de excesiva fatiga, en estado hipnótico, en una situación altamente peligrosa, etc. En el ámbito de la salud mental, estas alteraciones
C. Conciencia y trastornos mentales
Cuando analizamos la presencia de alteraciones de la con-
están presentes en los que anteriormente se denominaban
«trastornos mentales orgánicos», que agrupaban el delirium,
las demencias, las amnesias y otros trastornos cognitivos.
ciencia en los diversos trastornos mentales, Bentall (2017)
Este grupo de trastornos estaba clasificado conjuntamen-
nos recuerda que, aunque solo sea en un sentido muy trivial,
te hasta la cuarta edición del DSM. Este manual eliminó el
la mayoría, si no todas las formas de psicopatología conoci-
término «orgánico» porque, según sus autores, esto podría
das, es decir, todos los trastornos mentales, implican algún
implicar que el resto de los trastornos mentales, es decir, los
tipo de alteración de la experiencia consciente. Para expli-
«no orgánicos», no tuvieran una base biológica (DSM-IV, Ame-
carlo, pone como ejemplo a los deprimidos, quienes suelen
rican Psychiatric Association, 1994). Esta razón puede resul-
ser excesivamente conscientes de los aspectos negativos
tar un tanto simple, dado que de algún modo presupone que
del entorno y de sus propios pensamientos, o en una línea
en las versiones anteriores se daba pie a esta confusión, cosa
parecida las personas ansiosas, atentas preferentemente a
que parece poco probable (Stephens y Graham, 2009). En
las posibles amenazas en su entorno. Y ni que decir tiene,
cualquier caso, y en alguna medida, en la base de querer eli-
los
experiencia consciente
minar esta distinción, algunos autores presuponen que está
es claramente disfuncional. Sin embargo, aunque este autor
el entender que todos los trastornos mentales se pueden
trastornos
psicóticos,
donde
la
reconoce que podríamos escribir una larguísima lista descri-
considerar «trastornos cerebrales», aunque no haya daños o
biendo las diferentes alteraciones de la experiencia conscien-
deterioros neurológicos evidentes, como ocurría en los tras-
te en cada trastorno mental, esto no supondría una gran
tornos mentales orgánicos. Así, hay en estos momentos neu-
contribución para la psicopatología, ya que no nos debería
rocientíficos de reconocido prestigio como, por ejemplo, T.
bastar con decir qué experiencia anómala de la conciencia
Insel (psiquiatra) o B. Cuthbert (psicólogo] que defienden que
se encuentra en cada trastorno, sino que deberíamos ade­
los
162
trastornos
A
mentales
son
alteraciones
comportamentales
Capítulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
asociadas con disfunciones del cerebro 0 trastornos de los
conciencia. Defienden que los trastornos mentales constitu-
circuitos cerebrales. Se trata de un tema polémico y con-
yen un subgrupo del conjunto amplio de trastornos médicos
trovertido, cuya discusión excede mucho el alcance de este
o enfermedades de la salud, y lo que les hace distintivos
capítulo.
es que en ellos la actividad o experiencia consciente juega
Actualmente,
autores
e
investigadores
muy
influyen-
un papel único y multidimensional, que no desempeña en
tes en el ámbito de la salud mental (p. ej.. Insel et al., 2010;
otros trastornos médicos. Y ese papel lo juega al menos a
Morris y Cuthbert, 2012) defienden este enfoque. Sin embar-
tres niveles: caracterizando la naturaleza del trastorno (la
go, otros eminentes representantes de la psiquiatría y de la
amenaza que supone para el bienestar de la persona], en su
psicología, como K. Kendler (2005) o S. Lilienfeld (Lilienfeld y
etiología, y en su tratamiento, ya que en estos trastornos
Treadway, 2016), por citar solo algunos, consideran que estas
los cambios en la experiencia consciente suponen beneficios
afirmaciones son, en cierto sentido, banales dado que todos
terapéuticos
los trastornos psicológicos y, en definitiva, todos los fenóme-
poder comprender y tratar los trastornos mentales, se tiene
nos psicológicos están mediados por el cerebro y el resto
que considerar la actividad consciente. Esto no significa que
del sistema nervioso central. En este sentido, no se puede
la conciencia no tenga su base en el cerebro, según estos
importantes.
Estos
autores
señalan
que
para
confundir la mediación biológica con la etiología biológica.
autores, sino que las enfermedades mentales son enferme-
Tal y como nos recuerda Graham (2013), podemos decir que
dades en y de una mente consciente. Como antes comen-
todos los trastornos mentales se encuentran en el cerebro,
tábamos, estas tesis son polémicas y controvertidas, pero
pero no son necesariamente del cerebro. La omisión de la
seguramente marcarán muchos de los cambios en nuestra
influencia que pueden tener otros factores en la etiología
concepción de los trastornos mentales y de la propia visión
y/o mantenimiento de los trastornos mentales puede tener
de la enfermedad mental en las próximas décadas.
implicaciones fundamentales, dado que la expresión fenotípica de las vulnerabilidades biológicas a menudo puede verse
limitadas por factores socioculturales. Por ejemplo, las creen-
D. Evaluación de las alteraciones
de la conciencia
cias religiosas, así como las diferencias geográficas en la fijación de precios y la disponibilidad de alcohol se asocian con,
Si la conciencia es muy difícil de definir, también lo es de
y probablemente se relacionan causalmente con el riesgo de
evaluar, y con frecuencia su valoración se circunscribe el
trastorno por consumo de alcohol (Kendler, 2012). Por lo tan-
estado de consciencia en el que se encuentra la persona.
to, incluso las personas con una potente propensión genética
Para ello, en general, se suelen considerar dos dimensiones
hacia el trastorno por consumo de alcohol pueden mostrar
(Fernández-Espejo, 2016): el nivel de conciencia o estado de
tasas bajas de prevalencia de esta condición si se educan y
alerta, y el contenido de la conciencia, que a veces se deno-
conviven en un entorno socialmente tradicional.
mina «estado de conciencia» per se, y que se refiere a la
Muchos
investigadores
nos
recuerdan
que,
aunque
la
neurociencia puede tener un papel prometedor para mejorar
capacidad de tener experiencias subjetivas y abarca tanto la
autoconciencia como la conciencia del entorno.
nuestra comprensión de la psicopatología, no debe minimi-
Más allá de una exploración neurológica, aspecto que
zarse el arraigo de los procesos cerebrales en los contextos
excede este capítulo, y centrándonos en la exploración que
socioculturales (Gallagher et al., 2013). La salud y la enferme-
se puede hacer del paciente en contextos hospitalarios 0 de
multicausales
consulta, en general la evaluación que hace el clínico se basa
y multinivel que requieren marcos integrados que vinculen
en la observación del repertorio de comportamientos que
dad
mental
son
fenómenos
inherentemente
diferentes niveles de investigación (Paris y Kirmayer, 2016). A
es capaz de mostrar la persona tanto de manera espontá-
través de mecanismos epigenéticos y de otro tipo, la función
nea como en respuesta a la estimulación externa propor-
cerebral se remodela para adaptarse a circunstancias socia-
cionada por el evaluador (Royal College ofPhysicians, 2003).
les particulares; las propiedades emergentes de las estructu-
Esta exploración a veces es complicada, porque el paciente
ras neurobiológicas pueden conducir a una adaptación salu-
puede tener diversos déficits cognitivos y motores que pue-
dable o a una patología en función de entornos diferentes;
dan dificultarla. A partir de la información recogida, el clínico
y la introspección, la interpretación narrativa de la experien-
valora si esos comportamientos pueden o no indicar que la
cia y los patrones de interacción social pueden afectar a la
persona es capaz de interactuar con su entorno de manera
forma, el inicio y el curso del trastorno (Berrios y Marková,
intencional (Fernández-Espejo, 2016).
2015; Kirmayer y Crafa, 2014; Lilienfeld, 2014; Meloni, 2014).
Apelando a la importancia de factores como la introspección
y/o
Stephens
y
la
interpretación
Graham
(2009)
En muchas ocasiones, y para evaluar de manera rápida
el estado mental (sobre todo las funciones cognitivas) de la
narrativa
de
la
experiencia,
persona, se suelen hacer preguntas relacionadas con estos
plantean
que
los
trastornos
tres tópicos: (a) orientación temporal, personal y espacial
mentales podrían entenderse mejor como alteraciones de la
(fecha en que se encuentra, dónde está físicamente, quién
163
Manual de psicopatología. Volumen 1
)) Tabla 5.2. Recomendaciones de la Disorders of Consciousness Task Force sobre escalas para el diagnóstico de las alteraciones
de conciencia (American Congress of Rehabilitotion Medicine, Brain Injury-Interdisciplinory Special Interest Group,
Disorders of Consciousness Task Force, 2010)
s-----------------------
a
ESCALA
REFERENCIA
NOMBRE COMPLETO
RECOMENDACIÓN
Giacino, et al. (2004) (Versión en castellano:
CRS-R
Coma Recovery Scale-Revised
CNC
Coma/Near-Coma Scale
Rappaport (2005)
Con reservas
CLOCS
Comprehensive Levels of Consciousness Scale
Stanczak et al. (1981)
No
GCS
Glasgow-Liege Coma Scale
Born (1988)
No
INNS
Innsbruck Coma Scale (INNS)
Benzer et al. (1991)
No
LCS
Loewenstein Communication Scale
Borer-Alafi, et al. (2002)
No
MATADOC
Music Therapy Assessment Tool for Awareness
in Disorders of Consciousness
Magee, et al. (2013)
No estudiada
SMART
Sensory Modality Assessment Technique
Gill-Thwaites (1997)
Sí
SSAM
Sensory Stimulation Assessment Meassure
Rader y Ellis (1994)
Sí
RLS85
Swedish Reaction Level Scale-1985
Johnstone et al. (1993)
No
FOUR
The Full Outline of UnResponsiveness Score
Wijdicks, et al. (2005)
No
WHIM
Wessex Head Injury Matrix
Shiel et al. (2000)
Sí
Western Neuro Sensory Stimulation Profile
Ansell y Keenan (1989)
Sí
WNSSP
_____
Sí
Noé et al., 2012)
es —nombre y apellidos—); (b) valoración de la atención y
__ _
ción de tres criterios de observación clínica: la respuesta
inmediata
ocular (si abre o no los ojos, y a qué intensidad estimular
—p. ej., recordar tres palabras a los tres minutos—, memo-
hay respuesta ocular); la respuesta verbal (si ofrece o no res-
ria próxima —p. ej., ¿qué ha comido?—, memoria remota
puestas verbales, y hasta qué punto son o no confusas], y
—p. ej., hechos históricos, información personal—, etc.), y
la respuesta motora (si hay o no movimientos inducidos o
(c) valoración de la capacidad perceptiva (reconocimiento
espontáneos). Cada uno de estos criterios se evalúa median-
visual, táctil, auditivo de ciertos objetos).
te una subescala, puntuando cada respuesta, y ofreciendo
la
memoria
Además
(repetir
de
esta
dígitos,
vigilancia,
exploración,
memoria
existen
diversas
prue-
una puntuación total
todas las respuestas.
del
estado
de
conciencia
sumando
que
pretende
bas estandarizadas que se pueden utilizar. El grupo Brain
Injury-Interdisciplinory
of
Consciousness
Special
Task
Force,
Interest
(2010)
Group,
ha
Disorders
realizado
una
serie de recomendaciones en cuanto a utilidad y validez
de diferentes escalas, que se encuentran resumidos en la
Tabla 5.2.
Destacaremos aquí la escala Glasgow, que permite una
valoración del nivel de conciencia consistente en la evalua­
164
Para
finalizar,
queremos
resaltar
si
se
hacer un diagnóstico preciso de alteraciones de la conciencia, y tal y como recomienda Fernández-Espejo (2016),
sería conveniente administrar de manera repetida escalas
estandarizadas y, por supuesto, en caso de sospecha de
algún daño, sería necesario realizar técnicas de resonancia
y/o
de
neuroimagen,
concretas.
A
que
permitan
identificar
alteraciones
Capítulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia
En cuanto a la conciencia, tanto su estudio como el de
IV. Resumen de los aspectos
fundamentales
sus alteraciones han estado sujetos a una modificación cre-
Este capítulo recoge las alteraciones en dos constructos
hallazgos provenientes de las neurociencias. Dado que la
conciencia puede considerarse como un proceso psicológico
ciente en los últimos años debido, fundamentalmente, a los
psicológicos fundamentales, muy complejos. Desde la Psicopatología descriptiva, se suele decir que la conciencia es la
«escena», mientras que la atención es el «foco» de luz que
ilumina la escena. Desde esa perspectiva, se ha entendido
que ambos conceptos están íntimamente relacionados y, de
hecho, muchas veces se abordan de manera conjunta en la
exploración psicopatológica.
de orden superior y que entre sus funciones se encuentran
las de control ejecutivo del pensamiento y la acción, no es
extraño que sus alteraciones conlleven una alteración del
resto de procesos psicológicos. Tradicionalmente las alteraciones de la conciencia se han clasificado en alteraciones
cuantitativas y cualitativas. Las primeras se centran en la
descripción de los estados alterados de consciencia en fun-
En cuanto a la atención, hemos realizado en primer lugar
ción del grado de disminución del nivel de conciencia normal
algunas precisiones conceptuales, definiendo algunos térmi-
o estado de vigilia, y aquí se pueden inscribir alteraciones
nos usados en la psicopatología (atención selectiva, atención
que van desde la obnubilación, la somnolencia, letargia o
focalizada, atención dividida, atención sostenida, concentra-
sopor, el estupor y, por último, el coma. Desde el ámbito de
ción,
las neurociencias, y en función del grado de conectividad
vigilancia,
atención
alternante,
atención
voluntaria,
atención involuntaria). Si tenemos en cuenta estos tipos de
cerebral y de variables biológicas, se suelen distinguir los
atención, entendemos que el funcionamiento de la atención
siguientes niveles de alteraciones de la consciencia: estado
dependerá
de
de consciencia mínima, estado vegetativo, coma y muerte
estas áreas, y que nos podemos encontrar diferentes disfun-
cerebral. En cuanto a las alteraciones cualitativas de la con-
del
funcionamiento
concreto
de
cada
una
ciones en cada una de ellas. Antes de analizar las alteracio-
ciencia, aunque también se caracterizan por un descenso en
nes atencionales, hemos enfatizado que estas pueden estar
los niveles de consciencia o vigilia, este se acompaña de una
presentes en todas las personas, tanto en personas «sanas»
alteración global de las funciones cognitivas (pudiendo estar
en determinadas situaciones (p. ej., fatiga, sueño, estados
hipnóticos, aburrimiento, o cuando estamos muy activados,
presentes, delirios, alucinaciones, etc.), y/o de una restricción
del campo de la conciencia. Dentro de ellas, nos encontra-
entre otros) como en una amplísima variedad de trastornos
mos con el delirium, el estupor, los estados crepusculares
psicopatológicos
esqui-
y los estados oniroides. Posteriormente, hemos revisado las
zofrenia, ansiedad, trastornos orgánicos, etc.), por no decir
alteraciones de la conciencia del sí mismo. Para analizar sus
y
neurológicos
(depresión,
manía,
prácticamente en todos. Por lo que se refiere al análisis de
alteraciones, hemos partido de la división clásica de Jaspers,
sus alteraciones, primero hemos recogido la «semiología»
recogida por Reed, y agrupado las experiencias anómalas del
básica que suele ser la descrita por la psicopatología psiquiá-
sí mismo en cuatro niveles de alteración, en un orden des-
trica. En este apartado hemos visto términos como aprose-
cendente de gravedad: (1) anomalías en la experiencia del sí
xia, hipoprosexia, hiperprosexia, y también alteraciones como
mismo como distinto del mundo exterior (confusión de los
distraibilidad,
límites del yo), (2) anomalías de la experiencia del sí mismo
labilidad
atentiva
emocional,
inhibición
aten-
cional, negligencia atencional, fatigabilidad de la atención,
como agente de sus propias acciones (pérdida de atribución
apatía
pseudoaprosexias,
personal), (3) anomalías en la experiencia de la unidad del
atencional,
perplejidad
atencional,
o paraprosexias. La diferencia entre todos estos términos es
sí mismo (deterioro en la unidad del yo] y (4) anomalías en
a veces bastante complicada y excesivamente sutil. Poste-
la forma de experimentar la realidad del sí mismo y/o del
riormente, hemos descrito las alteraciones más importantes
entorno. Por último, hemos descrito las alteraciones de la
en función del tipo de atención. Así, hemos visto las altera-
orientación, una función de la conciencia que nos permite
ciones como selección (p. ej., problemas de distraibilidad y
situarnos a nosotros mismos en relación con determinadas
sesgos atencionales), como vigilancia (p. ej., hipervigilancia)
referencias del contexto y personales. Aquí nos encontramos
y como concentración (p. ej., baja concentración, ausencia
con los siguientes problemas: (1) desorientación temporal, [2]
mental, laguna temporal). En último lugar, hemos analizado
desorientación espacial y (3) desorientación personal. Este
el importante papel que tiene el proceso atencional en la vulnerabilidad, etiología, mantenimiento, e incluso tratamiento
capítulo finaliza con la revisión de las alteraciones de la conciencia en los trastornos mentales, señalando cómo algunos
de diversos trastornos mentales. Nos hemos centrado fun­
autores plantean que, aunque solo sea en un sentido muy
damentalmente en tres grupos de trastornos: esquizofrenia,
trivial, la mayoría, si no todas las formas de psicopatología
depresión y trastornos de ansiedad. La investigación en los
conocidas, implican algún tipo de alteración de la experien-
últimos años considera que la atención se puede considerar
cia consciente, y hemos señalado las polémicas actuales
un
sobre si los trastornos mentales pueden considerarse o no
mecanismo
«transdiagnóstico»,
y que
sus alteraciones
están a la base de multitud de trastornos mentales.
como trastornos del cerebro, o, en su caso, de la conciencia.
165
DD Manual de psicopatología. Volumen 1
••Términos clave
Alteraciones cualitativas
de la conciencia 158
Alteraciones cuantitativas
de la conciencia 156
Alteraciones de la conciencia
del si mismo 159
Distraibilidad 146
Alteraciones de la orientación 162
Laguna temporal 150
Aprosexia 145
Sesgos atencionales 147
Hipervigilancia 148
Ausencia mental 149
•• Lecturas recomendadas
Bentall, R. P. (2017). Clinical Pathologies and Unusual Experiences.
(pp. 157-170). En S. Schneider y M. Velmans (eds), The Blackwell
Companion to Consciousness (2.° ed). John Wiley t Sons Ltd.
Este capitulo se encuentra en un manual fundamental para
entender los avances más importantes en el campo de la conciencia. En este capítulo en concreto se revisan las distintas
expresiones de alteraciones de la conciencia que se encuentran
en algunos trastornos mentales,
Casey, P. y Kelly, B. (2008). Fish’s clinical psychopathology. Signs
and symptoms in psychiatry (3.a ed.). Bain Limited.
Se trata de un manual clásico en la formación de psicopatología
para los profesionales en salud mental. Esta tercera edición es
una versión totalmente revisada, que incluye nuevas secciones.
Para este capítulo en concreto se recomiendan los Capítulos 6 y
7 que se titulan respectivamente «Trastornos de la experiencia
del self y «Trastornos de la conciencia».
Harvey, A. G., Watkins, E. R., Mansell, W. y Shafran, R. (2004). Cognitive behavioral processes across psychological disorders: A
transdiagnostic approach to research and treatment. Oxford,
UK: Oxford University Press.
Se trata de un libro fundamental que reúne la investigación
más relevante realizada desde el enfoque transdiagnóstico
en psicopatología. Toma cada proceso cognitivo y conductual
(atención, memoria, razonamiento, pensamiento, comportamiento), y examina si se trata de un proceso transdiagnóstico.
Se recomienda especialmente el Capítulo 2 «Attention».
Oyebode, F. (2013] Sims: síntomas mentales (6.a ed. Traducción al
castellano, 2020. Barcelona: Elsevier.
Se trata de un libro que desde su primera edición, en 1988, ha
sido muy utilizado como introducción a la psicopatología clínica. En esta edición se han incluido los avances más recientes
en neuropsicología y neurociencia cognitiva. Para este capítulo
recomendamos los Capítulos 3y4 que se titulan, respectivamente, «Consciencia y alteraciones de la consciencia» y «Atención, concentración, orientación y sueño».
Reed, G. (1988). La psicopatología de la experiencia anómala:
un enfoque cognitivo (2.a ed). Traducción al castellano, 1999.
Valencia: Promolibro.
Constituye un libro básico de lectura recomendada para todos
aquellos profesionales de la salud mental ya que supuso uno de
los primeros acercamientos al estudio de los síntomas mentales
desde una perspectiva cognitiva y contextual. Para este capítulo
se recomiendan específicamente los Capítulos 1, 6 y 8 en los
que se abordan las anomalías de la atención, la experiencia de
sí mismo y la conciencia, respectivamente.
••Referencias
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (4.8 ed.. Washington, D. C.: Autor.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (5.8 ed.). Arlington, VA, American
Psychiatric Association (edición en español en Editorial Médica
Panamericana, 2014).
Ansell, B. J. y Keenan, J. E. (1989). The Western Neuro Sensory Stimulation Profile: a tool for assessing slow-to-recover head-injured patients. Archives ofphysical medicine and rehabilitation,
70(2), 104-108.
Armstrong, T. y Olatunji, B. O. (2012). Eye tracking of attention in
the affective disorders: A meta-analytic review and synthesis.
Clinical Psychology Review, 32(8), 704-723.
Barsky, A. J. (1992). Amplification, somatization, and the somatoform
disorders. Psychosomatics: Journal ofConsultation and Liaison
Psychiatry, 33(1), 28-34.
Barsky, A. J. (2001). Somatosensory amplification and hypochondriasis. En Lipsitt, D. R., Starcevic, V. (eds). Hypochondríasis:
Modern Perspectives on an Ancient Malady (pp. 223-248).
Nueva York: Oxford University Press.
Beck, A. T., Emery, G. y Greenberg, R. L. (2005). Anxiety disorders
and phobias: A cognitive perspective. Nueva York: Basic Books.
Bentall. R. P. (2017). Clinical pathologies and unusual experiences.
En S. Schneider y M. Velmans (Eds), The Blackwell Companion
to Consciousness (2.° ed) (pp. 157-170). Nueva York: John Wiley
& Sons.
Benzer, A., Mitterschiffthaler, G., Pühkringer, F., De la Renotiere, K.,
Marosi, M., Luef, . ......y Schmutzhard, E. (1991). Prediction of
non-survival after trauma: Innsbruck Coma Scale. The Lancet,
338(8773), 977-978.
Berrios, G. E. (1983). Management of psychiatric disorders associated with identified somatic disease. En G. E. Berrios y J. H.
>
166
Capitulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia @d
Downson (Eds.), Treatment and management in adult psychiatry (pp. 261-283). Londres: Bailliére Tindall.
Berrios, G. E. y Markova, I. S. (2003). The self and psychiatry: A
conceptual history. En T. Kircher y A. David (Eds.), The selfin
neuroscience and psychiatry. Cambridge: Cambridge University Press.
Berrios, G. E. y Marková, I. (2015). Toward a new epistemology of
psychiatry. En L. J. Kirmayer, R. Lemelson, y C. A. Cummings
(Eds.), Re-visioning psychiatry: Cultural phenomenology, critical neuroscience and global mental health (pp. 41-64). Nueva
York: Cambridge University Press.
Borer-Alafi, N., Gil, M., Sazbon, L. y Korn, C. (2002). Loewenstein
communication scale for the minimally responsive patient. Brain Injury, 16(7), 593-609.
Born, J. D. (1988). The Glasgow-Liege Scale. Acta neurochirurgica,
91(1-2), 1-11.
Brain Injury-Interdisciplinary Special Interest Group Disorders of
Consciousness Task Force et al. (2010). Assessment Scales for
Disorders of Consciousness: Evidence-Based Recommendations
for Clinical Practice and Research. Archives ofPhysical Medicine and Rehabilitation, 91(12), 1795-1813.
Broadbent, D. (1958). Perception and communication. Nueva York:
Pergamon Press.
Casey, P. y Kelly, B. (2008). Disorders of experiences of the self. En
P. Casey y B. Kelly (Eds), Fish’s clinical psychopathology. Signs
and symptoms in psychiatry (3.a ed) (pp. 75-80). Glasgow: Bell
& Bain Limited.
Cisler, J. M. y Koster, E. H. (2010). Mechanisms of attentional biases
towards threat in anxiety disorders: An integrative review. Clinical Psychology Review, 30(2), 203-216.
Cristea, I. A., Kok, R. N. y Cuijpers, P. (2015). Efficacy of cognitive
bias modification interventions in anxiety and depression:
meta-analysis. The British Journal of Psychiatry. 206(1), 7-16.
Crombez, G., Van Damme, S. y Eccleston, C. (2005). Hypervigilance
to pain: an experimental and clinical analysis. Pain, 116(1), 4-7.
Donohoe, G. y Robertson, I. H. (2003). Can specific deficits in executive functioning explain the negative symptoms of schizophrenia? A review. Neurocase, 9(2), 97-108.
Everaert, J., Bernstein, A., Joormann, J. y Koster, E. H. (2020). Mapping dynamic interactions among cognitive biases in depression. Emotion Review, 12(2), 93-110.
Eysenck, M. W. 11992). Anxiety: The cognitive perspective. Londres:
Psychology Press.
Eysenck, M. W., Derakshan, N., Santos, R. y Calvo, M. G. (2007).
Anxiety and cognitive performance: attentional control theory.
Emotion, 7(2), 336.
Eriksen, C. W. y James, J. D. S. (1986). Visual attention within and
around the field of focal attention: A zoom lens model. Perception & psychophysics, 40(4), 225-240.
Fernández-Espejo, D. (2016). Avances en la evaluación del estado de
conciencia: papel de la evaluación a pie de cama y las técnicas
de neuroimagen en el proceso diagnóstico. Papeles del Psicólogo, 37, 3-13.
Fodor, L. A., Georgescu, R., Cuijpers, P., Szamoskozi, $., David, D.,
Furukawa, T. A. y Cristea, I. A. (2020). Efficacy of cognitive bias
modification interventions in anxiety and depressive disorders:
a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psy-
chiatry, 7[6), 506-514.
Forster, S. y Lavie, N. (2016). Establishing the attention-distractibility
trait. Psychological Science, 27(2), 203-212.
Frith, C. D. y Frith, U. (1999). Interacting minds-a biological basis.
Science, 286, 1692-1695.
Gallagher, S., Hutto, D. D., Slaby, J. y Cole, J. (2013). The brain as
part of an enactive system. Behavioral & Brain Sciences, 36,
421-422.
Gascó, C. y Navarro, V. (2011) Psicopatología de la atención y concentración. En J. Vallejo Ruiloba (Ed.), Introducción a la psicopatologiay la psiquiatria (7.9 ed.) (pp. 199-213). Barcelona: Masson,
Elsevier.
Gastó, C. y Penadés, R. (2015) Psicopatología de la conciencia. En J.
Vallejo Ruiloba (Ed.), Introducción a la psicopatologia y la psiquiatria (7.a ed.) (pp. el-e26). Barcelona: Masson, Elsevier.
Giacino, J. T., Kalmar, K. y Whyte, ). (2004). The JFK Coma Recovery
Scale-Revised: measurement characteristics and diagnostic utility. Archives ofphysical medicine and rehabilitation, 85(12),
2020-2029.
Gill-Thwaites, H. y Munday, R. (1999). The Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique (SMART): A comprehensivo
and integrated assessment and treatment protocol for the
vegetative state and minimally responsive patient. Neuropsychological Rehabilitation. 9(3-4), 305-320.
Graham, G. (2013) The disordered mind: An introduction to philosophy ofmind and mental illness. Nueva York: Routledge.
Hallion, L. S. y Ruscio, A. M. (2011). A meta-analysis ofthe effect of
cognitive bias modification on anxiety and depression. Psychological Bulletin, 137[6), 940.
Hallion, L. S., Steinman, S. A. y Kusmierski, S. N. (2018). Difficulty
concentrating in generalized anxiety disorder: An evaluation of
incremental utility and relationship to worry. Journal of anxiety
disorders, 53, 39-45
Harvey, A. G., Watkins, E. R., Mansell, W. y Shafran, R. (2004). Cog-
nitive behavioral processes across psychological disorders: A
transdiagnostic approach to research and treatment. Oxford:
Oxford University Press.
Hudson, A. N., Van Dongen, H. P. y Honn, K. A. (2020). Sleep deprivation, vigilant attention, and brain function: a review. Neuropsychopharmacology. 45(1), 21-30.
Ingram, R. E. (1990). Self-focused attention in clinical disorders:
review and a conceptual model. Psychological bulletin, 107(2),
156.
Insel,T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen. R., Pine. D. S., Quinn. K.
y Wang. P. (2010). Research domain criteria (RDoC): toward a
new classification framework for research on mental disorders.
American Journal of Psychiatry, 167, 748-751.
Jang, S. K., Park, S. C., Lee, S. H., Cho, Y. S. y Choi, K. H. (2016). Attention and memory bias to facial emotions underlying negative
symptoms of schizophrenia. Cognitive Neuropsychiatry. 21(1),
45-59.
James, W. (1890). The Principles of Psychology. Nueva York: Henry
Holt and Company.
Jaspers, K. (1913). Psicopatologia general. Buenos Aires: Beta, 1975.
Jennett, B. (2005). The vegetative state (1.a ed.). Cambridge: Cambridge University Press.
Jodar, M., Redolar, D., Blázquez, J. K., González, B., Muñoz, E., Perianez, J. A. y Viejo, R (2013). Neuropsicología. Barcelona: UOC.
Johnstone, A. J., Lohlun, J. C., Miller, J. D., McIntosh, C. A., Gregori, A.,
Brown, R.,... y Tocher, J. L. (1993). A comparison of the Glasgow
coma scale and the Swedish reaction level scale. Brain injury,
7(6), 501-506.
Kahneman D. (1973). Attention and Effort. Nueva York: Prentice-Hall.
Kendler, K. S. (2005) Toward a philosophical structure for psychiatry.
American Journal of Psychiatry, 162, 433-440.
Kendler, K. S. (2012) The dappled nature of causes of psychiatric illness: replacing the organic-functional/hardware-software dicho-
167
DD Manual de psicopatología. Volumen 1
tomy with empirically based pluralism. Molecular Psychiatry,
17, 377-388.
Kimble, M. 0., Boxwala, M., Bean, W., Maletsky, K., Halper, J., Spollen,
K. y Fleming, K. (2014). The impact of hypervigilance: Evidence
for a forward feedback loop. Journal of Anxiety Disorders, 28(2),
241-245.
Kimble, M. 0., Fleming, K. y Bennion, K. A. (2013). Contributors to
hypervigilance in a militaryand civilian samp\e. Journal of Interpersonal Violence. 28(8), 1672-1692.
Kirmayer, L. J. y Crafa, D. (2014). What kind of science for psychiatry? Frontiers in Human Neuroscience, 8, 435.
Koteles, F. y Witthoft, M. (2017). Somatosensory amplification—An
old construct from a new perspectwe. Journal of Psychosomatic Research, 101, 1-9.
LaBerge, D. y Brown, V. (1989). Theory of attentional operations in
shape identification. Psychological Review, 96, 101-124.
Leeuw, M., Goossens, M. E., Linton, S. J., Crombez, G., Boersma, K.
y Vlaeyen, J. W. (2007). The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. Journal of
Behavioral Medicine, 30(1], 77-94.
Liu, S. K., Chiu, C. H., Chang, C. J., Hwang, T. J., Hwu, H. G. y Chen,
W. J. (2002). Deficits in sustained attention in schizophrenia
and affective disorders: stable versus state-dependent markers.
American Journal of Psychiatry, 159(6), 975-982.
Liu, S. K., Hsieh, M. H., Hwang, T. J., Hwu, H. G., Liao, S. C., Lin, S. H.
y Chen, W. J. (2006). Re-examining sustained attention deficits
as vulnerability indicators for schizophrenia: stability in the long
term course. Journal ofPsychiatric Research, 40(7), 613-621.
Lilienfeld, S. O. (2014) The Research Domain Criteria [RDoC): An
analysis of methodological and conceptual challenges. Behaviour Research and Therapy, 62, 129-139.
Lilienfeld, S. O. y Treadway, M. T. (2016). Clashing Diagnostic Approaches: DSM-ICD Versus RDoC. Annu. Rev. Clin. Psychol, 12, 43563.
Luck, S. J. y Gold, J. M. (2008). The construct of attention in schizophrenia. Biological psychiatry, 64(1), 34-39.
Magee, W. L., Siegert, R. J., Daveson, B. A., Lenton-Smith, G. y Taylor,
S. M. (2014). Music therapy assessment tool for awareness in
disorders of consciousness (MATADOC): standardisation of the
principal subscale to assess awareness in patients with disorders of consciousness. Neuropsychological rehabilitation, 24[1),
101-124.
Malhi, G. S., Fritz, K., Allwang, C., Burston, N., Cocks, C., Devlin, J.,..
y Meagher, L. (2016). Are manic symptoms that ‘dip‘ into depression the essence of mixed features? Journal of affective disorders, 192, 104-108.
Mansell, W., Harvey, A., Watkins, E. R. y Shafran, R. (2008). Cognitive
behavioral processes across psychological disorders: A review of
the utility and validity of the transdiagnostic approach. Interna­
tional Journal of Cognitive Therapy, 7(3), 181-191.
Marazziti, D., Consoli, G., Picchetti, M., Carlini, M. y Faravelli, L.
(2010]. Cognitive impairment in major depression. European
Journal of Pharmacology, 626(1), 83-86.
Mathews, A. y MacLeod, C. (1994). Cognitive approaches to emotion
and emotional disorders. Annual Review of Psychology 45:25-50
McGhie, A. y Chapman, J. (1961). Disorders of attention and perception in early schizophrenia. British Journal of Medical Psychology, 34(2), 103-116.
Meloni, M. (2014). The social brain meets the reactive genome: Neuroscience, epigenetics and the new social biology. Frontiers in
Human Neuroscience, 8, 309.
Mor, N. y Winquist, J. (2002). Self-focused attention and negative
affect: a meta-analysis. Psychological Bulletin, 128(4), 638.
168
Moritz, S. y Laudan, A. (2007). Attention bias for paranoia-relevant
visual stimuli in schizophrenia. Cognitive Neuropsychiatry,
12[5), 381-390.
Morris, S. E. y Cuthbert, B. N. (2012). Research Domain Criteria: cognitive systems, neural circuits, and dimensions of behavior. Dialogues in Clinical Neuroscience, 14(1), 29-37.
Morris, R., Griffiths, O., Le Pelley, M. E. y Weickert, T. W. (2013). Attention to irrelevant cues is related to positive symptoms in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 39(3), 575-582.
Noé, E., Olaya, J., Navarro, M. D., Noguera, P., Colomer, C., Garcia-Panach, J................ y Ferri, J. (2012). Behavioral recovery in disorders of
consciousness: A prospective study with the Spanish version of
the Coma Recovery Scale-Revised. Archives ofphysical medicine and rehabilitation, 93(3), 428-433.
Olatunji, B. O., Deacon, B. J. y Abramowitz, J. S. (2009). Is hypochondriasis an anxiety disorder? British Journal of Psychiatry, 1946),
481-482.
Oyebode, F. (2013). Sims: síntomas mentales (6.8 ed). (Barcelona:
Elsevier, 2020).
Palao, D. (2008) Alteraciones de la conciencia y la atención. En J.
Obiols (Ed.), Manual de psicopatologia general (pp. 71- 97).
Madrid: Biblioteca Nueva.
Paris, J. y Kirmayer, L. J. (2016). The National Institute of Mental
Health Research Domain criteria: A bridge too far. Journal of
Nervous and Mental Disease, 204, 26-32.
Peckham, A. D., McHugh, R. K. y Otto, M. W. (2010). A meta-analysis
of the magnitude of biased attention in depression. Depression
and Anxiety, 27(12), 1135-1142.
Perpiñá, C. y Baños, R. (2019). Manual básico de exploración psicopatológica. Madrid: Sintesis.
Piaget, J. (1926]. The language and thought ofthe child. Londres:
Kegan Paul, Trench & Trubner.
Pinillos, J. L. (1983). Las funciones de la conciencia. Madrid: Real
Academia de Ciencias Morales y Políticas.
Posner, M. (1980). Orienting of attention. Quartely Journal of Expe­
rimental Psychology, 32, 3-25.
Rader, M. A. y Ellis, D. W. (1994). The Sensory Stimulation Assessment Measure (SSAM): a tool for early evaluation of severely
brain-injured patients. Brain Injury, 8(4), 309-321.
Rappaport, M. (2005). The Disability Rating and Coma/Near-Coma
scales in evaluating severe head injury. Neuropsychological
Rehabilitation, 15(3-4), 442-453.
Reed, G. (1988). The psychology ofanomalous experience (2.a ed.).
Nueva York: Prometheus Books.
Richards, H. J., Benson, V., Donnelly, N. y Hadwin, J. A. (2014). Exploring the function of selective attention and hypervigilance for
threat in anxiety. Clinical psychology review, 34(1), 1-13.
Ríos-Lago, M. y Muñoz-Céspedes, J. M. (2004). La atención y el con-
trol ejecutivo después de un traumatismo crane oencefálico.
Madrid: Fundación Mapfre Medicina.
Rollman, G. B. (2009). Perspectives on hypervigilance. Pain, 141(3),
183-184.
Royal College of Physicians, W. P. (2003). The vegetative state: guidance on diagnosis and management. Clinical Medicine, 3[3],
249-254.
Sandin, B. (2012). Transdiagnóstico y psicología clínica: Introducción
al número monográfico. Revista de Psicopatologia y Psicología
Clínica, 17(3), 181-184.
Schneider, K. (1941). Die schizophrenen symptomverbande. Berlin:
Springer.
Shaw, M. L. y Shaw, P. (1977) Optimal allocation of cognitive resources to spatial locations Journal of Experimental Psychology:
Human Perception and Performance, 3, 201-211.
Capitulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia «
Shiel, A., Horn, S. A., Wilson, B. A., Watson, M. J., Campbell, M.). y
McLellan, D. L. (2000). The Wessex Head Injury Matrix (WHIM)
main scale: a preliminary report on a scale to assess and monitor patient recovery after severe head injury. Clinical rehabilitation, 14(4), 408-416.
Shiffrin, R.M.y Schneider, W. (1977). Controlled and automatic human
information processing: II. Perceptual learning, automatic attending and a general theory. Psychologicol Review, 84(2), 127-190.
Slobodin, O., Cassuto, H. y Berger, I. (2018). Age-related changes in
distractibility: Developmental trajectory of sustained attention
in ADHD. Journal of attention disorders, 22(14), 1333-1343.
Spada, M. M., Georgiou, G. A. y Wells, A. (2010). The relationship
among metacognitions, attentional control, and state anxiety.
Cognitive Behaviour Therapy, 39(1), 64-71.
Spiegel, D. y Cardeña, E. (1991). Disintegrated experience: The dissociative disorders revisited. Journal of Abnormal Psychology,
100(3), 366-378.
Stanczak, D. E., White, J. G., Gouview, W. D., Moehle, K. A., Daniel,
M., Novack, T. y Long, C. J. (1984). Assessment of level of consciousness following severe neurological insult: a comparison of
the psychometric qualities of the Glasgow Coma Scale and the
Comprehensive Level of Consciousness Sca\e. Journal of neurosurgery, 60(5), 955-960.
Stephens, G. y Graham, G. (2009). Mental illness and the consciousness thesis. En S. Wood, N. Allen, y C. Pantelis (eds.), The
Neuropsychology of Mental IlIness (pp. 390-398). Cambridge:
Cambridge University Press.
Steward, W. A. (1964). Panel on depersonalization. Journal of the
American Psychoanalytic Association, 12(1), 171-186.
Styles, E. (2010) Psicologia de laatencion. Madrid: Editorial Universitaria Ramón Areces.
Treisman, A. M. y Gelade, G. (1980). A feature-integration theory of
attention. Cognitive Psychology, 12(1), 97-136.
Tsal, Y. (1983). Movement of attention across the visual field. Journal
of Experimental Psychology: Human Perception and Performance, 9(4), 523-530.
Tulving, E. (1985). Memory and consciousness. Canadian Psychology, 26, 1-12.
Vaa, T. (2014). ADHD and relative risk of accidents in road traffic:
A meta-analysis. Accident Analysis y Prevention, 62, 415-425.
Van Damme, S., Legrain, V., Vogt, J. y Crombez, G. (2010). Keeping
pain in mind: a motivational account of attention to pain. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 34(2), 204-213.
Vlaeyen, J. W. y Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art.
Pain, 85(3), 317-332.
Wijdicks, E. F., Bamlet, W. R., Maramattom, B. V., Manno, E. M. y
McClelland, R. L. (2005). Validation of a new coma scale: the
FOUR score. Annals ofNeurology: Official Journal of the American Neurological Association and the Child Neurology Society,
58(4), 585-593.
Wilens, T. E. y Dodson, W. (2004). A clinical perspective of attention-deficit/hyperactivity disorder into adulthood. The Journal
of Clinical Psychiatry, 62(10), 1301-1313.
Wilens, T. E., Biederman, J., Faraone, S. V., Martelon, M., Westerberg,
D. y Spencer, T. J. (2009). Presenting ADHD symptoms, subtypes,
and comorbid disorders in clinically referred adults with ADHD.
The Journal of Clinical Psychiatry, 70[11), 1557.
Winer, E. S. y Salem, T. (2016). Reward devaluation: Dot-probe
meta-analytic evidence of avoidance of positive information in
depressed persons. Psychological Bulletin, 142(1), 18.
Zeman, A. (2001). Consciousness. Brain, 124, 1263-1289.
Zeman, A. (2003). Consciousness: A user’s guide. Londres: Yale University Press.
Zeman, A. (2006). What do we mean by «conscious» and «aware»?
Neuropsychological Rehabilitation, 16[4), 356-376.
•• Autoevaluación
1. La hiperprosexia se caracteriza por:
a)
b)
La persona presenta una capacidad disminuida para
enfocar, concentrarse orientarse hacia un objeto.
Una focalización excesiva y transitoria de la atención sobre un estímulo, aspecto, tema, o vivencia.
c) Reducción máxima de la disposición atencional.
d)
Falta de atención hacia el entorno a pesar de mantener conservada la capacidad atencional.
3.
La
post-traumático
El mantenimiento de la atención mientras se está
en un estado emocional.
b)
La presencia de sesgos atencionales hacia información emocional.
c)
Dónde fija la atención visual la persona y durante
cuánto tiempo en una tarea emocional.
d)
La atención voluntaria e involuntaria ante información multisensorial.
presente
en
los
trastornos
de
o
dolor
crónico,
hace
referencia
a:
a] Un estado de alta receptividad o hipersensibilidad,
en el que la persona trata de buscar o rastrear señales amenazantes (internas o externas).
b]
Una atención inestable y superficial, en la que se
atiende a muchos estímulos y durante poco tiempo.
c)
Una gran concentración sobre alguna cuestión concreta (generalmente preocupaciones sobre algún
tipo de pensamiento], que a su vez lleva a «desatender» al resto de los estímulos y a no responder a las
demandas ambientales.
d)
Una incapacidad para distinguir unos estímulos de
otros, que se acompaña de un escaso rendimiento y
abundancia de errores en el test de ejecución continua (o CPT).
2. La tarea Stroop emocional sirve para evaluar:
a)
hipervigilancia
ansiedad, ansiedad por la salud, trastornos de estrés
[Continúa!
169
Manual de psicopatología. Volumen 1
4.
¿En qué trastorno se suele presentar la totalidad de
las
siguientes
alteraciones
atencionales:
para identificar y dirigir la atención hacia los estimulos relevantes (i. e., déficits en atención selectiva),
elevada
distraibilidad,
dificultad
para
vigilante
para
estímulos
específicos
detectar
focalizada en los estímulos que la rodean, asociado
a una falta de capacidad para cambiar el foco de la
atención.
dificultades
c)
Un síndrome cuya característica esencial es una alteración de la atención y la conciencia que se acompaña de un deterioro en el funcionamiento de los
procesos cognitivos.
d)
Un estado alterado de conciencia que aparece como
consecuencia de la epilepsia, generalmente, en los
ataques epilépticos del lóbulo temporal.
mantenerse
(i.
e.,
déficits en la vigilancia], y dificultad para mantener la
concentración?
a) Depresión.
b) Esquizofrenia.
8. En la confusión de los límites del yo, la persona:
c) Dolor crónico.
a)
Presenta la convicción delirante acerca de que sus
propios pensamientos son captados por un agente
externo a él.
trastornos
b)
Experimenta una sensación subjetiva de irrealidad
respecto al mundo que le rodea.
a)
La distraibilidad o inestabilidad de la atención hacia
diferentes estímulos.
c)
Presenta la convicción delirante de que sus acciones
están manipuladas y dirigidas por un ente superior.
b)
El sesgo hacia los estímulos (externos o internos)
que constituyen preocupaciones relevantes.
d)
Es incapaz de experimentarse a sí mismo como una
entidad diferenciada del entorno.
c)
El sesgo relacionado con la dificultad para desatender o «desengancharse» de la información negativa
y atender a la información positiva.
d) Ansiedad generalizada.
5.
¿Qué alteración atencional se considera un proceso
transdiagnóstico
mentales?
d)
6.
presente
en
diversos
La incapacidad para concentrarse o fijar la atención
sobre estímulos, objetos o situaciones.
En el estupor de origen neurológico,
(señale la alternativa incorrecta]:
la
persona
9. Las experiencias disociativas:
a) Tienen un valor adaptativo.
b]
Son experiencias patológicas puesto que implican la
pérdida de conciencia de la cualidad personal de las
propias acciones del sujeto.
c)
Se dan solo en contextos de cuadros psicopatológicos que conllevan la pérdida de la identidad personal.
a) Conserva solo las funciones vegetativas.
b)
Solo es capaz de alcanzar un estado transitorio de
vigilia mediante la estimulación muy intensa.
d) Solo se dan en los trastornos disociativos.
10. En la despersonalización, la persona:
c) Puede presentar actividad motora estereotipada.
a) Pierde la conciencia de su identidad personal.
d)
b)
Experimenta una sensación subjetiva de extrañeza
e irrealidad respecto a sí mismo.
c)
Presenta amnesia para lo ocurrido durante el episodio.
d)
Es incapaz de reconocer la cualidad personal de sus
pensamientos sentimientos y acciones.
No es capaz de realizar ningún tipo de conducta intencional.
7. El delirium describe:
a)
b)
La presencia de un conjunto de delirios sistematizados en torno a un tema coherente.
Una alteración cuantitativa de la conciencia en donde la conciencia de la persona está exclusivamente
CAPITULO 6
PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN Y LA IMAGINACIÓN
Belén Pascual-Vera, Elvira Martínez-Besteiro y Amparo Belloch
I.
Introducción /7I
II.
Concepto y clasificación de los trastornos
perceptivos 179
de la percepción y la imaginación 173
A. Pseudopercepciones e imágenes anómalas 179
III.
IV.
B. Alucinaciones 181
Trastornos perceptivos: distorsiones sensoriales
C. Aportaciones psicológicas a la comprensión
e ilusiones 175
de las alucinaciones 200
A. Anomalías en la percepción de la intensidad
V.
de los estímulos 175
de los estímulos 176
VI.
del tamaño y/o la forma 176
D. Anomalías en la integración perceptiva 176
E. Anomalías en la estructuración de estímulos
Recomendaciones para la evaluación
y el tratamiento 217
B. Anomalías en la percepción de la cualidad
C. Metamorfopsias: anomalías en la percepción
Trastornos de la imaginación: engaños
Resumen de aspectos fundamentales 220
TÉRMINOS CLAVE 221
LECTURAS RECOMENDADAS 221
REFERENCIAS 221
AUTOEVALUACIÓN 226
ambiguos: las ilusiones 177
I. Introducción
La mente humano funciona como una totalidad y no
son los sentidos, sino el sujeto, quien percibe.
J. L Pinillos, 1969, p. 93.
lucran un proceso mental complejo, la imaginación, cuyo
estudio cientifico ha sido siempre objeto de interés para los
psicólogos,
pero
también
de
importantes
debates
y
des-
acuerdos por su naturaleza a menudo elusiva y difícil de
Las psicopatologías que se examinan en este capítulo cons-
ajustar a los parámetros habituales de la investigación cien-
tituyen, históricamente, temas de estudio nucleares de la
tifica; en cuarto lugar, porque además de la imaginación,
investigación y la práctica clínicas. Las razones de ello son
estas psicopatologías se imbrican con otro de los procesos
varias: primero, porque los fenómenos que abarcan (distor-
o funciones mentales más complejos y con mayor tradición
pseudo-percepcio-
en la investigación psicológica, la percepción; y, por últi-
nes, ilusiones] se toman en muchas ocasiones como signos
mo, porque también involucran procesos sensoriales, cuyo
siones
senso-perceptivas,
alucinaciones,
evidentes de trastorno mental, aunque, como veremos, esta
correcto funcionamiento resulta a menudo crucial para la
asunción no siempre es cierta; segundo, porque en muchos
supervivencia y la adaptación de los seres vivos.
casos se trata de experiencias mentales que quedan fuera
Las investigaciones psicológicas han dado lugar a un
del rango ordinario de experiencias humanas y resultan por
tanto llamativas y extrañas, tanto para quien las experimen-
buen número de teorías explicativas sobre la percepción y
sobre la imaginación que difieren en muchos aspectos. Las
ta como para quien las observa; en tercer lugar, porque invo­
palabras de Pinillos con las que hemos iniciado este capitulo
171
Manual de psicopatología. Volumen 1
son lo bastante elocuentes como para orientar al lector sobre
nuestra experiencia inmediata, ocurre «dentro». Sin embar-
cuál va a ser el tipo de planteamiento que adoptaremos a
lo largo de nuestra exposición. Asumimos la idea de que la
go, otras clases de experiencias, tales como los sueños, la
percepción no implica una mera copia de la realidad, sino
tro». Por todo ello, tan importante como averiguar por qué
imaginación
o
el
pensamiento,
las
experimentamos
«den-
un proceso constructivo, mediante el que se interpretan los
decimos que ciertas experiencias tienen su fuente de acti-
datos sensoriales. Por tanto, la percepción es un proceso
vidad «fuera de nosotros» es saber por qué en otros casos,
fundamentalmente psicológico, entendiendo por tal la inter-
como cuando soñamos, imaginamos, o pensamos, decimos
que su fuente somos «nosotros mismos».
pretación activa que hace el individuo de aquello que están
captando sus sentidos; y esa interpretación se fundamenta
a su vez en las experiencias previas, los aprendizajes, las
expectativas y las predisposiciones personales. Recordando
de nuevo a Pinillos (1975), la percepción es:
Así pues, asumimos que en el proceso perceptivo intervienen el juicio y la interpretación. Y esto implica también
que las inexactitudes perceptivas y los engaños o errores
sensoriales son tan normales como lo contrario, al menos
en términos de probabilidad (Slade y Bentall, 1988). Este
Una aprehensión de la realidad a través de los sentidos (...),
un proceso sensocognitivo en el que las cosas se hacen manifiestas como tales en un acto de experiencia. Tal experiencia
no es, por otra parte, un reflejo pasivo de la acción estimular ni una captación puramente figural de los objetos: percibir
entraña un cierto saber acerca de las cosas percibidas y sus
relaciones» (p. 153).
capítulo trata precisamente de los errores perceptivos, los
engaños sensoriales y los falsos juicios de realidad que en
ocasiones realizamos sobre lo que son, sencillamente, imágenes mentales. Lo que ya no resulta tan sencillo es explicar
por qué se producen esos errores y cómo y cuándo se realizan esos juicios. Y menos sencillo es, si cabe, explicar cómo
y por qué se producen las imágenes mentales, e incluso si
Por lo que se refiere a las ilusiones, han sido objeto de
existen como productos mentales diferentes y sometidos a
estudio e interés desde los inicios mismos de la psicología
reglas particulares e idiosincrásicas. En definitiva, este capitulo versa también sobre un conjunto de experiencias mentales
científica, especialmente por la escuela gestaltista en las
primeras décadas del siglo xx. Las ilusiones son un ejemplo
relacionadas con una de las modalidades más interesantes y
palmario de que la percepción no depende únicamente de
polémicas de representación mental: las imágenes.
las características fisicas, sensoriales, de los estímulos y, por
tanto, no puede entenderse sin apelar a procesos internos,
El interés de la investigación psicológica sobre las imáge-
mentales, de construcción y elaboración. Es decir, en el pro-
nes ha atravesado fases históricamente desiguales. Frente al
rechazo del tema por parte de psicometristas como Galton, o
ceso perceptivo reaccionamos a los estímulos que se hallan
al alcance de nuestros sentidos sobre la base de (o condicionados por) nuestras predisposiciones, expectativas y experiencias de aprendizaje previas, lo que, entre otras cosas,
conlleva la intervención de otros procesos complejos como
la memoria. En suma, no cabe hablar de ninguna percepción
en la que no intervengan elementos subjetivos y de experiencia, además de los puramente sensoriales. El contexto
proporciona las reglas en las que se basan nuestras percepciones, a la vez que, junto con la memoria, guía nuestras
interpretaciones. En cierto sentido, somos capaces de adelantarnos a la información que nos ofrece el contexto. Todo
esto significa que nuestro procesamiento perceptivo no está
guiado solo por los datos, sino también por nuestras ideas,
(prejuicios y conceptos.
de los conductistas radicales de corte skinneriano, se alzaron
voces tan significativas como la de Tolman, quien en plena
vigencia del neoconductismo afirmó que los mapas cognitivos
(representaciones mentales analógicas) constituían una guía
fundamental del comportamiento que los organismos desarrollaban en su medio. Con ello se enfrentaba abiertamente a
las interpretaciones conexionistas sobre el aprendizaje (Mayor
y Moñivas, 1992). Desde entonces, y en un más que breve
resumen, puede decirse que existen dos grandes opciones
teóricas marcadamente antagónicas sobre el modo de abordar las imágenes mentales: una, de naturaleza dualista, representada por A. Paivio y S. Kosslyn, defiende la existencia de
un código representacional especifico para el procesamiento
de imágenes mentales y otro para el procesamiento proposicional. Frente a ellos, otros autores, como Z. Pylyshyn, abo-
Preguntas del estilo de ¿cómo sabemos que los objetos
gan por un planteamiento reduccionista o uniforme, según
percibidos están realmente ahí fuera?, ¿cómo sabemos que
el cual solamente es científicamente admisible la existencia
de un único formato para las representaciones mentales, que
ciertos acontecimientos están ocurriendo realmente? no son
simples de responder. Como Helmohltz señaló hace ya más
subyace tanto a «las palabras» como a «las imágenes», cuya
de un siglo, no debería ser tan obvio por qué los objetos nos
naturaleza
parecen rojos, verdes, fríos, calientes, amargos o con buen o
(i. e., elaboramos representaciones mentales de significados y
mal olor: estas sensaciones pertenecen a nuestro sistema
nervioso y no al objeto en sí. Por eso, lo extraño es que perci-
no de palabras concretas). Este planteamiento es opuesto a la
bamos los objetos «fuera», cuando el procesamiento, que es
na psicología cognitiva puesto que, según se argumenta, las
es
fundamentalmente
proposicional
y
abstracta
utilidad explicativa del constructo de imagen para la moder-
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
llamadas imágenes mentales se pueden tratar simplemente
2.
Una percepción diferente de la que se produciría en el
caso de tener solamente en consideración la configu-
como proposiciones (véase De ,1984)
Queda lejos del alcance y naturaleza de este texto pole-
ración fisica o formal del estímulo, como sucede en las
mizar y abundar sobre este complejo e intrincado problema.
ilusiones. En cualquier caso, la anomalía no reside en los
No obstante, lo cierto es que existen algunas experiencias
órganos de los sentidos estrictamente, sino más bien en
mentales anómalas, que son las que aquí vamos a abordar,
la percepción que la persona elabora a partir de un deter-
que no serían explicables sin aludir a la existencia de las
minado
imágenes mentales y su equivalencia funcional y estructural
que realiza acerca del mismo: recordemos que la percep-
estímulo,
es
decir,
la
construcción
psicológica
con la percepción. Su construcción no depende solamente
ción se inicia con el concurso de la sensación, pero no
de
recurre
se halla completamente determinada por esta, pues en
a la información semántica o descriptiva, en el sentido de
el ciclo o proceso perceptivo se produce una interacción
que podemos elaborar combinaciones nuevas de imágenes
entre los procesos sensoriales y los conceptuales.
la
información
sensorial
previa,
pues
también
a partir de descripciones verbales, o podemos ampliar una
En la mayor parte de las ocasiones las distorsiones tie-
imagen, añadirle detalles, etc., a partir de información verbal
nen su origen en trastornos de naturaleza orgánica, que
(Kosslyn, 1980). Veamos, pues, qué tipo de experiencias mentales, más o menos anómalas y no necesariamente mórbi-
a la recepción sensorial propiamente dicha como a su inter-
das o reveladoras de un trastorno mental diagnosticable, son
pretación al nivel del sistema nervioso central. Pese a ello, es
explicables recurriendo al constructo psicológico de imagen
mental. Comenzaremos por realizar una clasificación de los
más correcto calificarlas como perceptivas que como senso-
fenómenos mentales anómalos que, hoy por hoy, se expli-
la alteración: esto es, al hecho de que es la construcción que
can a partir del proceso perceptivo y/o del imaginativo. A
el individuo hace del estímulo, la percepción que experimen-
continuación,
ta, la que está primariamente alterada. En consecuencia, si
describiremos
las
características
psicológicas
pueden ser transitorios o más permanentes, y afectar tanto
riales, porque con ello se alude, precisamente, al núcleo de
y psicopatológicas de esos fenómenos, incluyendo allí donde
admitimos que en el proceso perceptivo se produce una
sea posible información relevante sobre las explicaciones o
interacción compleja entre las características del estímulo,
teorías psicológicas de que disponemos actualmente para
las del contexto en que este se produce o manifiesta, y las
del receptor, las distorsiones serían el resultado final de una
intentar comprenderlos.
interacción defectuosa entre esos tres elementos. Por últi-
II. Concepto y clasificación
de los trastornos de la
percepción y la imaginación
mo, hay que señalar que, a excepción de las ilusiones, las
Los trastornos de la percepción y la imaginación se pueden
visual del tamaño de los objetos, estas no se refieren a un
clasificar
ton, 1985; Sims, 1988). Las primeras solamente son posi-
solo estímulo-objeto, sino a la práctica totalidad de sus perceptos visuales relativos al tamaño (i. e., verá distorsionadas
bles mediante el concurso de los órganos de los sentidos
sus manos y sus pies, pero también la mesa ante la cual está
(de ahí que muchas veces se califiquen como sensoriales),
sentado, las restantes figuras humanas que se hallen a su
es decir, que se producen cuando un estímulo que existe
alrededor, los objetos de la estancia, etc.].
en
dos
grupos:
distorsiones
y
engaños
distorsiones perceptivas suelen afectar a una o más modalidades sensoriales y pueden involucrar todos los estímulos u
objetos del mundo sensorial que se halle afectado: por ejemplo, si una persona presenta distorsiones en la percepción
(Hamil-
fuera de nosotros, y que además es accesible a los órga-
Sin embargo, en el caso de los engaños perceptivos se
nos sensoriales, es percibido de un modo distinto al que
produce una experiencia perceptiva nueva que:
cabría esperar dadas las características formales del propio
1.
estímulo. La anomalía reside, por lo tanto, en el receptor,
que percibe las características físicas del mundo estimular
(forma, tamaño, proximidad, cualidad, etc.) de una manera
distorsionada.
Por
distorsión
cabe
entender
cualquiera
sonas en esa misma situación estimular).
2.
de
individuo (como sucede en las alucinaciones y algunas
Una percepción distinta a la habitual y/o más probable,
teniendo en cuenta las experiencias previas, las carac-
No se fundamenta en, o no se activa a partir de, o no se
relaciona con estímulos que existen realmente fuera del
estas dos posibilidades:
1.
Suele convivir con el resto de las percepciones «normales» o esperables (i. e., las que tienen el resto de las per-
3.
pseudopercepciones).
Se mantiene y/o se activa a pesar de que el estímulo que
terísticas contextuales, el modo en que otras personas
produjo la percepción inicial ya no está «aquí y ahora»
perciben ese estímulo, como sucede en las distorsiones
físicamente presente (como es el caso de las imágenes
relativas a la percepción del tamaño, la forma, la intensi-
eidéticas, las parásitas o las consecutivas). Por lo tanto, la
dad, la distancia, etc.
experiencia perceptiva que tiene el individuo puede estar
173
Manual de psicopatología. Volumen 1
fundamentada (como sucede en algunas pseudopercep-
De todos modos, sabemos que toda clasificación es pro-
ciones) o no (como en las alucinaciones] en estímulos
blemática y la que proponemos no es una excepción. Pese a
«reales» y accesibles a los sentidos; pero en ambos casos,
ello, y por las razones antes expuestas, nos parece un punto
esa experiencia persiste independientemente de que se
halle presente el estímulo que la produjo.
de partida viable para abordar este importante capitulo de la
psicopatología. Así pues, sobre la base de la distinción entre
Este grupo de trastornos se ha denominado también
distorsión y engaño expondremos la clasificación de los tras-
como «percepciones falsas», «aberraciones perceptivas» o
«errores perceptivos». Nosotras preferimos el término enga-
tornos perceptivos, incluyendo los fenómenos más represen-
ño —siguiendo a autores como Hamilton (1985), Reed (1988)
ge en la Tabla 6.1. En las páginas que siguen comentaremos
o Slade y Bentall (1988)— porque apresa mejor la experiencia fenomenológica que se produce en esas circunstancias.
De hecho, el calificativo de «falso» aplicado a los procesos
perceptivos
e
imaginativos
no
es
adecuado
porque
alu-
de al criterio de «verdad» como elemento definitorio de la
tativos de cada categoría. La clasificación completa se reco-
las principales distorsiones perceptivas, para continuar después con el desarrollo de los engaños, errores o aberraciones
perceptivas que, clásicamente, constituyen el tema central
de este grupo de psicopatologías.
experiencia perceptiva, cuando en realidad se trata de una
experiencia mental que puede ser calificada como probable,
posible, e incluso consensuable en términos socioculturales,
)) Tabla 6.1. Clasificación de las psicopatologías
de la percepción y la imaginación
pero difícilmente como «verdadera» o «falsa» en términos
1. DISTORSIONES PERCEPTIVAS
absolutos. Y esa dificultad es todavía mayor si admitimos
los postulados a los que antes aludimos sobre la percepción
como un proceso cognitivo (i. e., mental) de construcción y
reconstrucción de la realidad, que tiene lugar a través del
concurso de la interacción entre estímulo a percibir, contexto en el que se presenta el estímulo y características del
receptor (i. e., el individuo). Algo similar sucede con los otros
dos términos, «aberración» y «error», que parecen remitir
además a un aspecto difícilmente aplicable a muchos de
estos trastornos: aluden a que la persona podía haber hecho
algo para «no equivocarse» en su percepción, para no errar.
De hecho, la mayor parte de las personas que experimentan
alucinaciones y distorsiones perceptivas no pueden «hacer
algo» por controlar, evitar o suprimir esas experiencias una
vez se activan, del mismo modo que no las «activan» de
manera voluntaria y consciente; o que cualquiera de nosotros, por poner un ejemplo más común, sea capaz de evitar
experimentar
una
post-imagen,
una
imagen
consecutiva,
después de mirar directamente al sol durante unos instantes.
En definitiva, en los engaños perceptivos el estímulo es,
en la mayor parte de los casos, solo un supuesto: el ejemplo
I. De la intensidad de los estímulos.
• Hiperestesias versus hipoestesías.
• Hiperalgesias versus hipoalgesias (percepción del dolor).
• Analgesia: ausencia de percepción de dolor.
• Anestesia: ausencia general de percepción de intensidad
de los estímulos.
2. De la cualidad.
3. Del tamaño y/o la forma: metamorfopsias.
• Dismegalopsias: anomalías en la percepción del tamaño:
- Micropsias.
- Macropsias.
• Dismorfopsias: anomalías en la percepción de la forma.
• Autometamorfopsías: distorsiones en la percepción del
tamaño 0 forma del propio cuerpo.
4. De la integración perceptiva.
• Aglutinación versus escisión.
• Sinestesia.
5. Ilusiones.
• Pareidolias.
• Sensación de presencia.
más obvio de ello es, sin duda, la alucinación. Sin embargo,
en las distorsiones perceptivas los estímulos son un punto
de partida necesario, aunque, como en toda percepción, no
suficiente. Además, en estos casos los estímulos activadores
II. ENGAÑOS PERCEPTIVOS
I. Pseudopercepciones o imágenes anómalas.
tienen una influencia desigual, no siempre predecible, sobre
• Hipnagógicas e hipnopómpicas.
el output o el resultado final (es decir, sobre el percepto),
• Alucinoides.
como sucede en las ilusiones que clásicamente ha estudiado
• Mnésicas.
la psicología experimental. Lo que, sin embargo, es común
a los engaños y las distorsiones es que la persona tiene una
• Consecutivas (post-imágenes).
experiencia perceptiva, es decir percibe algo, tanto si esa
• Parásitas.
experiencia se fundamenta o no en una «percepción autén-
2. Alucinaciones.
tica»: de ahí que hayamos optado por incluir ambos tipos de
3. Pseudoalucinaciones.
experiencia en un mismo capítulo.
174
- Eidéticas.
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
III. Trastornos perceptivos:
distorsiones sensoriales
e ilusiones
antes, 0 las propias características y estado de nuestros
órganos sensoriales, entre otros. Por lo tanto, la intensidad
con la que podemos percibir un determinado estímulo en
un momento dado no es simplemente una cuestión de todo
o nada, sino que depende de una multiplicidad de factores
A. Anomalías en la percepción
de la intensidad de los estímulos
externos al individuo [características del estimulo), pero también internos a él (las referidas al estado del propio orga-
(...) veo las flores, los árboles, las plantas... las veo como
nuevas... los árboles, es como un verde, verde, fluorescente...
no hay nada marchito... las flores lo mismo, super-nuevas,
super-limpias, con el color más intenso... el cielo lo mismo...y
el agua del mar igual, azul, azul, muy intenso todo... los colores
muy brillantes... tengo más capacidad visual y sensorial... noto
nismo]. En este sentido, puede hablarse de un continuo o
dimensión de percepción de la intensidad de los estímulos,
que varía como consecuencia de: (1) las características del
estímulo a percibir; (2) el contexto y el momento en que se
produce la percepción, y (3) las características y el estado del
receptor (i. e., de la persona).
como la bombilla de mi habitación se triplica la potencia... también se aumentan los sonidos... por ejemplo, se cae una hoja
al suelo en otra habitación y la oigo... que normalmente no lo
anomalías en este ámbito, ya que admitimos la existencia
habría oido...»
de un continuo de intensidad de la percepción. Sin embargo,
Según lo anterior, puede parecer un sinsentido hablar de
existen ciertas situaciones en las que podemos hablar de
(...) como si estuviera solo en el mundo... todos los ruidos
apagados, como en sordina... la voz de mi madre casi no la
oigo... la tele... todo como apagado... sí, la vista también, como
si todo estuviera marchito, feo, sucio... sin colores, sin brillo, sin
luz...»
anomalías, especialmente cuando una persona percibe como
exagerada o mínima la intensidad de un estimulo que está al
alcance de sus sentidos, a pesar de que otras personas que
se hallan en la misma situación o momento dicen percibirlo
con una intensidad normal, o al menos con la que habitual-
En este grupo se incluyen las anomalías que se producen
mente se suele percibir ese estímulo concreto, tal y como
en la intensidad con la que se perciben los estímulos. Pueden producirse tanto por exceso como por defecto a lo largo
relatan los ejemplos de pacientes anteriores. Por lo tanto,
de un continuo: en el primer caso se califican como hipe-
las del estímulo, las que probablemente se hallan aquí alte-
restesias (i. e., percibir los estímulos con mayor intensidad
radas. La anomalía puede tener origen neurológico, o guar-
son las características del receptor, y no las del contexto o
de la esperable, como en el primer relato) y en el segundo
dar relación con una alteración transitoria de los órganos
como hipoestesias (i. e., percibir los estímulos con una inten-
sensoriales —como sucede en ciertos estados tóxicos—, o
sidad menor de la esperable, como describe el paciente del
bien puede ser de origen funcional —como ocurre en ciertos
segundo relato]. La ausencia absoluta de percepción de la
trastornos mentales—. En este último caso, la alteración es
intensidad estimular se denomina anestesia.
claramente de naturaleza perceptiva, ya que tanto los recep-
Una modalidad especial la constituye la percepción de
la intensidad de los estímulos que causan dolor: en este
tores neurales como los sensoriales funcionan correctamen­
te o dentro de los limites de la normalidad.
caso se habla de hiperalgesias (percepción exagerada de la
La intensidad de las percepciones puede verse alterada
intensidad del dolor: «cualquier golpecito, por pequeño que
en trastornos mentales complejos, como los estados depre-
sea... es como si me dieran con un martillo, me retumba y
sivos. En estos casos se manifiesta, por ejemplo, mediante
me duele por todo el cuerpo») versus hipoalgesias (percep-
quejas sobre la incapacidad para «sentir» o «notar» los sabo-
ción muy escasa de estímulos que causan dolor: «nada me
res, los olores, los sonidos, etc. («Todo me sabe igual... no
afecta, nada me impresiona, me golpeo con la cabeza en
noto el sabor de la comida... es como si tuviera atrofiados
la pared para ver si noto algo, pero apenas nada... como si
los sentidos...»). Otros pacientes pueden presentar hipera-
fuera un colchón la pared...»), reservando el término anal-
cusia, es decir, quejarse de que los sonidos que escuchan
gesia para la ausencia total de percepción de dolor: de ahí
son
exageradamente
que ciertos fármacos destinados a disminuir el dolor físico se
voz
baja
puede
altos;
resultar
incluso
una
intolerablemente
conversación
ruidosa
en
(«...oigo
denominen, genéricamente, «analgésicos» («otras veces aun
todo como en un home-cinemo... con diez altavoces y un
es peor... me golpeo, veo la sangre, me tendría que estar
sonido en cada altavoz, rodeándome... el sonido es como
retorciendo de dolor, pero nada, no noto nada...»].
más claro, mas diáfano, más evidente... no es que sea más
Sabemos que la intensidad con la que percibimos los
agudo, mantiene la tonalidad»). Esta alteración es frecuen-
estímulos, como por ejemplo, la luz, depende no solo de
te no solo en los trastornos del estado de ánimo, especial-
su intensidad, sino también de otros muchos factores, tales
mente en fases de manía, pues también puede aparecer
como el cansancio, la habituación, el nivel o la intensidad
en trastornos de ansiedad, asociados a migrañas, o como
estimular
consecuencia de estados tóxicos debidos a muchas causas:
a
la
que
estuvimos
expuestos
inmediatamente
175
Manual de psicopatología. Volumen 1
alcohol, drogas, O efectos secundarios de ciertos fármacos.
Asimismo, en algunas esquizofrenias, en los estados maníacos y en los de éxtasis producidos como consecuencia de la
ingestión de ciertas drogas pueden producirse hiperestesias
visuales, en las que los colores parecen mucho más intensos y vívidos de lo normal, como relataba la paciente con la
que comenzamos este apartado. Otros casos en los que se
detectan percepciones distorsionadas del dolor se encuentran en personas con trastornos de conversión (las antiguas
C. Metamorfopsias: anomalías en la
percepción del tamaño y/o la forma
(...) de pronto todo se hacía pequeñito, pequeñito, el perro
casi desaparecido... encogido de golpe... menos yo, que seguía
igual pero, claro, en comparación con lo de alrededor, parecía enorme, me sentía como agrandado todo el cuerpo... con
mucho miedo de pisar a alguien, de pisar al perro... como en la
película esa de uno que encoge a sus hijos...»
«histerias») 0 con trastornos disociativos: no dan muestras
de sentir dolor (i. e., hipoalgesia) a pesar de exponerse a estímulos que lo provocan. Pero también pueden presentar lo
contrario, hiperalgesias, que suelen ser discontinuas y cam-
(...) me asusté muchísimo... mis manos y mis pies enormes,
como en primer plano... como si mis propias manos fueran a
atacarme o algo asi, de lo grandes que eran...»
biantes, lo que es un indicador útil para diferenciar estas distorsiones de las que tienen un origen orgánico: por ejemplo,
Con el término general de metamorfopsia se alude a dis-
tumores, lesiones de distintos tipos (tisulares, musculares,
torsiones en la percepción visual de la forma [dismorfopsias]
viscerales), consumo de opiáceos, infecciones, etc. En suma,
y/o del tamaño [dismegalopsias] de los objetos. Dentro de
estas últimas se distingue entre micropsias y macropsias
estas personas pueden presentar una amplia variedad de
síntomas relacionados con anomalías en la percepción de la
(o megalopsias], en las que los objetos reales se perciben,
intensidad
respectivamente, a escala reducida (o muy lejanos] o a escala
estimular:
desde
anestesias
hasta
hiperalgesias
y dolor psicógeno, sin que existan causas orgánicas que lo
aumentada (o muy cercanos]. Cuando estas distorsiones se
justifiquen. En todo caso, es importante tener en cuenta
refieren a la percepción de partes del propio cuerpo reci-
que muchas enfermedades de origen neurológico, y, por lo
tanto, con una etiología claramente orgánica, cursan con
ben el nombre de auto-metamorfopsias. La persona suele
ser consciente de las anomalías que está experimentando
alteraciones de este tipo, por lo que debemos ser cautos a
en la percepción de los objetos (o de su cuerpo). Sus reac-
la hora de aplicar un diagnóstico de «trastorno funcional»
ciones emocionales ante la experiencia varían enormemen-
(p. ej., dolor psicógeno, trastorno somatoforme, o trastorno
te, oscilando desde el agrado hasta el terror o la ira. En la
de conversión] ante la aparición de distorsiones como las
mayor parte de las ocasiones, las metamorfopsias se asocian
comentadas.
a distorsiones en la percepción de la distancia; por ejemplo,
B. Anomalías en la percepción de la cualidad
de los estímulos
des de lo que en realidad son y a una distancia mayor o
un paciente puede ver sus propios pies mucho más granmenor de la normal. Todas estas anomalías se presentan en
una amplia gama de situaciones: desde los trastornos neuroVan asociadas en muchas ocasiones a las anteriores y hacen
lógicos, como la epilepsia o los producidos por lesiones en el
referencia sobre todo a las visiones coloreadas, a la mayor
o menor nitidez y detalle de las imágenes, aunque también
lóbulo parietal, o en estados orgánicos agudos, hasta como
pueden producirse en relación con otros sentidos como el
la mescalina). Sin embargo, son muy poco frecuentes en los
consecuencia de los efectos de determinadas drogas (p. ej.,
gusto, el olfato, o el tacto. Por lo general, están provocadas
episodios agudos de esquizofrenia y en los trastornos emo-
por el uso (voluntario o inducido] de ciertas drogas, como la
cionales (Sims, 1988).
mescalina, y/o de medicamentos, como la digital, además
de por lesiones de naturaleza neurológica. También pueden
aparecer en trastornos mentales, como las esquizofrenias
o las depresiones: por ejemplo, un paciente esquizofrénico
puede quejarse de que todos los dulces que come están
amargos, o de que las flores huelen a excrementos; y uno
) Metamorfopsia. Distorsiones perceptivas consistentes en
alteraciones en la percepción del tamaño (dismegalopsias)
o de la forma (dismorfopsias) de los objetos, o en una combinación de ambos (tamaño y forma).
depresivo puede decir que todo «lo ve» (en el sentido de
que lo experimenta o lo vive) negro, opaco o sin color. Sin
embargo, si le pedimos que enumere los colores de un cua-
D. Anomalías en la integración perceptiva
dro, los identificará correctamente. De nuevo, en este tipo
de casos nos hallamos frente a un correcto funcionamien­
to de los órganos sensoriales: es la percepción del mundo
(...) iba por la calle y notaba como si los ruidos de los coches
no tuvieran nada que ver con los coches, no se cómo explicar-
la que está alterada en estos pacientes (Gelder et al., 1989;
Sims, 1988].
lo... era como si lo que veía y lo que escuchaba vinieran de
mundos distintos, no se juntaban, eran separados...»
176
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
Se trata de anomalías poco frecuentes, que a veces
dos, luces, etc.). No se conoce con exactitud su prevalencia
aparecen en los estados orgánicos y en la esquizofrenia. La
entre la población general, aunque algunos estudios indican
persona parece incapaz de establecer los nexos que habitual-
tasas de hasta el 1% (Simner et al., 2006). Se han descrito
mente existen entre dos o más percepciones procedentes
casos de personajes famosos con gran capacidad sinestésica,
de modalidades sensoriales diferentes: por ejemplo, cuando
en su mayoría grandes creadores, como el poeta Baudelaire,
está viendo la televisión experimenta la sensación de que
el músico Rimski-Kórsakov, o el pintor Kandinsky. En el caso
existe una especie de «competición», e incluso conflicto,
de los trastornos mentales y/o enfermedades neurológicas,
entre lo que oye y lo que ve, como si ambas sensaciones
parece ocurrir con más frecuencia en personas con trastor-
no tuvieran nada que ver entre sí, o como si procedieran
nos del desarrollo neurológico (p. ej., autismo) y en quienes
de fuentes de estimulación diferentes y «lucharan» entre sí
padecen algunas formas de epilepsia. En todo caso, se trata
por atraer su atención. Las conexiones entre ambas modali-
de una experiencia involuntaria que se produce de forma
dades sensoriales (auditiva y visual) han fracasado, o no se
automática,
han establecido correctamente, y, por ello, la persona tiene
placenteros, que no debe confundirse con las estrategias
normalmente
asociada
a
estados
emocionales
la sensación de que proceden de fuentes diferentes y de
normales que a veces utilizamos para, por ejemplo, memori-
que atraen al mismo tiempo sus recursos atencionales (Sims,
zar un texto asociándolo a una canción. Finalmente, aunque
1988). En estos casos estamos ante un ejemplo de lo que se
se han descrito muchas formas de sinestesia, las más comu-
denomina escisión perceptiva, en la que el objeto percibido
nes son las de música-color (la persona «ve» diferentes colo-
se desintegra en fragmentos o elementos, como ejemplifica
res según sean las características de timbre, frecuencia, etc.,
el relato anterior.
de la música que está escuchando), grafema-color (se «ven»
colores concretos asociados a letras o números concretos), y
léxico-gustativa (una palabra escuchada o pronunciada acti-
) Escisión perceptiva. Percepción desintegrada de los
va un sabor concreto].
diversos elementos de un mismo estímulo. Puede ceñirse a
las formas (morfolisis) o a la disociación entre color y forma
(metacromía).
Un fenómeno relacionado con la sinestesia, es el Mitempfindung, que podría traducirse como malestar a distancia
o por empatía. Hace referencia a la presencia de una sensación molesta, generalmente prurito o picazón, pero también
Además de ejemplos como el que acabamos de comentar, las escisiones pueden ceñirse solo a las formas (morfolisis), o a la disociación entre el color y la forma (metacromía].
Una representación pictórica de morfolisis se encuentra en
el cuadro La persistencia de la memoria (más conocida
como los relojes blandos o los relojes derretidos] del pintor
Salvador Dalí.
puede ser calor, opresión o dolor, en una parte del cuerpo
diferente y distante de aquella en la que se ha producido una
lesión cutánea, no necesariamente grave (p. ej., un arañazo).
Tanto la lesión real como la sensación a distancia ocurren de
forma simultánea y en el mismo lado del cuerpo (ipsilateralidad), y su duración tiende a ser breve. Se produce casi siempre en personas sanas y cuando se detecta en la infancia,
suele persistir durante gran parte de la vida. En otros casos,
El fenómeno opuesto a la escisión se denomina agluti­
tiene causas neurológicas, todavía no bien conocidas, y se
nación perceptiva, y consiste en que las distintas cualidades
han descrito algunos casos asociados a infecciones virales,
sensoriales se funden en una única experiencia perceptiva.
como el herpes zóster (Jewanski et al., 2020).
En este caso, la persona tiene dificultades, o es incapaz, de
distinguir entre diferentes sensaciones. Una forma especial
de integración perceptiva anómala es la sinestesia, también
) Aglutinación perceptiva (fenómeno opuesto a la escisión
conocida (no muy acertadamente) como fusión o confusión
perceptiva). Percepción unitaria de sensaciones que en la
de los sentidos. Consiste en la activación de una vía senso-
realidad se producen de forma diferenciada.
rial diferente a la que se activa ante un estímulo especifico, por lo que la persona experimenta una sensación (p. ej.,
visual), al percibir un estímulo en otra modalidad sensorial
(p. ej., auditiva). Se perciben correctamente tanto el sonido como los colores (Callejas y Lupiáñez, 2012). No se trata
E. Anomalías en la estructuración
de estímulos ambiguos: las ilusiones
pues de una fusión o confusión de sensaciones y no siem-
La
pre tiene connotaciones psicopatológicas: de hecho, hasta
ceptiva en la medida en que se defina como una «percep-
ilusión
puede
conceptuarse
como
una
distorsión
per-
transcurridos cuatro meses de edad, los bebés presentan
ción equivocada de un objeto concreto» (Arnold et al., 1979,
un cerebro sinestésico porque todavía no se ha producido la
p. 172). Esto equivale a admitir que las ilusiones son percep-
especialización de las diferentes áreas cerebrales y pueden
tos que no se corresponden con las características fisicas
responder del mismo modo ante estímulos diferentes (soni­
«objetivas» de un estímulo concreto. Desde una perspectiva
177
Manual de psicopatología. Volumen 1
psicológica clásica, las ilusiones son el resultado de la tenden-
Se trata de una modalidad especial de ilusión en la cual
cia de las personas a organizar, en un todo significativo, ele-
el individuo proporciona una organización o estructura fisi-
mentos más o menos aislados entre sí o con respecto a un
ca y, en consecuencia, otorga un significado específico a un
fondo. La ilusión de Müller-Lyer, las ilusiones por contraste, o
estimulo ambiguo, poco estructurado, sin una forma ni sig-
las figuras reversibles son ejemplos típicos de ilusión, amplia-
nificado concretos y, por tanto, sujeto al juego libre de inter-
mente estudiados por la psicología experimental gestaltista.
pretación y búsqueda de significado. Ejemplos cotidianos de
Por su parte, la vida cotidiana nos ofrece abundantes ejem-
pareidolia son las «caras» que vemos dibujadas en el per-
plos de experiencias ilusorias: cuántas veces hemos creído
fil de una montaña, en las nubes que observamos, o en las
ver a un amigo al que estamos esperando en la puerta del
llamas que surgen de una chimenea. Naturalmente, no son
cine y, al acercarnos o al darle un golpecito en la espalda nos
en absoluto patológicas (quizá lo sería la incapacidad para
damos cuenta del error. O quién no ha escuchado alguna
formarlas) y, como dijimos antes, ejemplifican lo que deno-
vez pasos detrás de sí al caminar por una solitaria y oscura
minamos
callejuela. Y quién de nosotros es capaz de «no ver» la palo-
No obstante, bajo determinadas circunstancias en las que el
ma que «sale» de la bocamanga del prestidigitador. Como
estado de ánimo se halla alterado —p. ej., cansancio físico
una
experiencia
mental
anómala
no
patológica.
señala Reed (1988), en todos estos casos podemos encontrar
extremo, disminución de la claridad de la consciencia por
ciertos elementos comunes: por un lado, una cierta predis-
ingestión de sustancias o enfermedad médica, aislamiento
posición personal a interpretar la estimulación en un sentido
o soledad prolongados, oscuridad ambiental—, una pareido-
concreto, y no en cualquiera de los otros posibles; y, por otro,
lia puede agravar el estado de ánimo inicial y provocar una
la ambigüedad o falta de definición clara de esa estimula-
crisis emocional o de ansiedad. En estos casos el problema
ción que estamos recibiendo y/o de la situación en la que
no está en la pareidolia en sí (que es un proceso normal de
se produce. Así pues, lo que en realidad parece suceder en
construcción de un estímulo ambiguo), sino en la interpre-
estas experiencias que calificamos como ilusiones es que los
tación secundaria que hace la persona del proceso de cons-
estímulos que estamos realmente percibiendo se combinan
trucción
con una imagen mental concreta que no se corresponde,
hizo previamente.
de
significados
que,
paradójicamente,
ella
misma
necesariamente, con lo que representa el estímulo.
El DSM-5 (APA, 2013) define las ilusiones como «percepción equivocada, o interpretación errónea, de un estímulo
externo real», una definición confusa si bien asume que es la
interpretación del estímulo lo que origina la experiencia ilusoria. Desde el punto de vista de la psicopatología, las ilusiones
) Pareidolia. Modalidad de ilusión que consiste en la
reconstrucción voluntaria y activa de un estímulo ambiguo o
poco estructurado con el fin de proporcionarle un significado o forma específicos.
son un ejemplo claro de lo que constituye una experiencia
mental anómala e inusual, pero no necesariamente patológica o mórbida, es decir, que no posee por sí misma un significado clínico. A continuación, describimos las dos modalidades
más importantes de ilusiones para nuestra disciplina.
) Distorsión perceptiva. Se produce cuando un estímulo
externo y accesible a los órganos sensoriales se percibe de
un modo distinto al que cabría esperar dadas las características formales del propio estímulo.
) Ilusión. Distorsión perceptiva causada por la combinación
de predisposición personal, ambigüedad o falta de definición clara del o los estímulos, y de la situación en la que
se produce.
a. Pareidolias
(...) en la playa, tumbado en la arena, me distraigo buscando caras en las nubes... o sentado frente al fuego, en la
chimenea, me entretengo buscando formas de animalitos en
las pequeñas llamitas que van saliendo...»
178
b. Sensaciones de presencia
Era el primer domingo de agosto. Me fumé un cigarrillo
en el balcón... la calle estaba desierta... estaba solo en la finca.
El día había sido agotador. Me fui a dormir, pensando cómo
iba a solucionar al día siguiente un problema del trabajo. No
se escuchaba nada, ni el más leve ruido... El sueño me fue
venciendo ... Me desperté sobresaltado: ¿un golpe en la habitación de al lado? Agucé el oído: ahora me parecía escuchar
susurros y, al mirar por la puerta entreabierta de mi habitación,
vi que alguien cruzaba el pasillo en dirección al salón... me sentía aterrorizado, el corazón me iba a mil por hora... no sabía
qué hacer... y vi que alguien parecía observarme a través de la
cristalera del balcón... Me dije a mí mismo: calma, levántate y
enciende las luces. Así lo hice y, en ese mismo momento, me di
cuenta de que mi gata no estaba donde siempre, en el sillón,
estaba tumbada en el balcón...»
Este ejemplo de ilusión, denominada por Reed (1988) sensación de presencia, hace referencia a una especie de «sexto sentido», que conlleva una experiencia senso-perceptiva
más compleja que la que se produce en el caso de las pareidolias, entre otras cosas porque incluye un buen número de
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
ellas y porque la voluntariedad para buscarlas O formarlas no
mental
es tan evidente como en el caso de las pareidolias aisladas,
está provocada, en parte, por el hecho de que imaginación
en
percepción
términos
senso-perceptivos.
comparten
reglas
de
La
interpretación
ya que la persona no es plenamente consciente de ello. En
y
este caso la persona tiene la sensación de que no está sola,
y no porque los órganos de los sentidos estén alterados o
funcionamiento
mental,
aunque no haya nadie a su alrededor, ni sea capaz de iden-
sean disfuncionales, lo que diferencia estas experiencias de
tificar claramente un estímulo que apoye esa sensación, tal
las distorsiones perceptivas que se explicaron antes. No obs-
como una voz, una música 0 cualquier otro signo similar.
tante, en algunos casos estos engaños pueden estar provo-
Estas
«sensaciones
de
presencia»
son
extraordinaria­
cados, inicialmente, por alteraciones y disfunciones de los
mente frecuentes en ciertas situaciones vitales, tales como
órganos de los sentidos como consecuencia, por ejemplo,
el cansancio físico, las preocupaciones, o la soledad acom-
de la ingestión accidental o voluntaria de tóxicos o por dis-
pañada de disminución drástica de estimulación ambiental,
funciones cerebrales que, a su vez, provocan alteraciones y
como parece haberle sucedido a la persona del ejemplo. Pero
disfunciones senso-perceptivas.
también pueden aparecer asociadas a estados de ansiedad
y miedo patológicos, a esquizofrenia, a histeria, a trastornos
mentales de origen orgánico y/o secundarios a la ingestión
A. Pseudopercepciones e imágenes
anómalas
de sustancias tóxicas (incluyendo ciertos fármacos). Téngase
en cuenta que los estados emocionales intensos constituyen
una causa fundamental para la aparición de ilusiones. Así,
por ejemplo, en un estado delirante agudo, el umbral perceptivo es más bajo de lo normal y el paciente se encuentra
aturdido, ansioso, activado, etc., todo lo cual le predispone a
experimentar ilusiones.
En este grupo se incluye un conjunto de imágenes mentales
anómalas cuyo procesamiento es similar al de un percepto,
lo que puede llevar a confundirlas con percepciones «auténticas». Estas imágenes se producen bajo una de estas dos
circunstancias: o bien en ausencia de los estímulos concretos y apropiados para activarlas o desencadenarlas, o bien
se mantienen y/o se activan a pesar de que el estímulo que
Según Hamilton (1985), las ilusiones de este tipo tienen
cierta importancia diagnóstica al menos por tres motivos: (1)
por su probable asociación con otros signos y síntomas; (2)
porque indican un estado emocional elevado, y (3) porque
pueden alertar al clínico acerca de la existencia de una base
etiológica para la falta de claridad perceptiva, si es que no
están presentes causas obvias de oscuridad ambiental, por
ejemplo, o de adormecimiento.
En todo caso, es importante recalcar que las ilusiones
las produjo ya no se encuentra activamente presente. En el
primer caso se incluyen las imágenes hipnagógicas, hipnopómpicas y alucinoides, que se producen en torno a las fases
del sueño o en otras circunstancias en las que, como en el
sueño, hay una disminución de la claridad de la consciencia
o del nivel de vigilancia atencional consciente. En el segundo
grupo se pueden incluir las imágenes mnésicas, las parásitas
y las consecutivas o post-imágenes, que no se asocian a disminución de la claridad de la consciencia.
son el producto de una combinación entre predisposiciones
internas o subjetivas (deseos, motivos, expectativas, emo-
a. Imágenes hipnopómpicas e hipnagógicas
ciones, cansancio, etc.) y externas (características físicas del
En algunos textos clásicos se las denomina alucinaciones fisio-
estímulo, contexto o fondo en que se produce, etc.). Y en
lógicas, dadas las circunstancias en las que se producen, pues
gran medida se pueden concebir como identificaciones y/o
se trata de imágenes que aparecen en estados de semi-cons-
interpretaciones nuevas —como reconstrucciones— de estí-
ciencia, entre la vigilia y el sueño. En sentido estricto, el tér-
mulos que se hallan presentes y al alcance de los sentidos
mino imagen hipnagógica se reserva para los fenómenos
(Reed, 1988).
que acompañan al adormecimiento y, por tanto, se producen
en los momentos que preceden al sueño, mientras que el de
IV. Trastornos de la imaginación:
engaños perceptivos
rimentan en el período breve de tiempo (segundos o unos
Este apartado está dedicado a lo que hemos denominado
to las unas como las otras se caracterizan por su autonomía
como «engaños perceptivos», en un intento por enfatizar el
y espontaneidad, es decir, que aparecen y se transforman sin
imagen hipnopómpica designa a las imágenes que se expepocos minutos) que va desde el sueño hasta el despertar. Tan-
hecho diferencial de las psicopatologías que se incluyen aquí
control alguno por parte del individuo. Suelen ser vividas y rea-
y que se pueden resumir en que la persona las experimenta
listas, aunque su contenido puede carecer de significado para
como el resto de sus perceptos normales, aunque se trata
el sujeto. Se pueden dar en todas las modalidades sensoriales,
de imágenes y, por lo tanto, de productos cognitivos que ela-
aunque las más frecuentes son las auditivas y las visuales.
bora y construye su propia mente. Por tanto, lo que explica
la experiencia es la interpretación engañosa de una imagen
Estas experiencias son extraordinariamente comunes en
la población general no clínica. Algunos estudios informan
179
Manual de psicopatología. Volumen 1
)) Tabla 6.2. Diferencias entre pseudopercepciones hipnagógicas e hipnopómpicas y alucinaciones
-
CARACTERÍSTICAS
PSEUDOPERCEPCIONES
ALUCINACIONES
No
Si
Bajo, escaso
Normal
No
No
Elementos aislados en una escena
Elementos inmersos en una escena
Nulo o escaso
Si
Escasa
Muy alta
No
Si
Ninguna
Muy alta
No
Muy frecuentes
Juicio de realidad (posterior)
Nivel de vigilia
Control voluntario
Amplitud de contenidos
Impacto y/o contenido emocional
Capacidad de recuerdo
Atribución a fuerzas exteriores
Interferencia cotidiana
Valoraciones y creencias disfuncionales asociadas
1
de que cerca del 70% de la población las ha experimenta-
zas externas, o la nula interferencia en la vida cotidiana y
do con cierta frecuencia (Ohayon, et al., 1996) y, en muchos
el escaso o nulo impacto emocional que tienen estas pseu­
casos, son olvidadas cuando la persona se despierta (Waters
dopercepciones
et al., 2016), especialmente en el caso de las hipnopómpicas
Además, a diferencia también de las alucinaciones, son difi-
frente
al
que
poseen
las
alucinaciones.
porque la persona las «integra» como formando parte de sus
ciles de detectar porque la persona las olvida, ya sea porque
sueños. Las más habituales se producen en las modalidades
se duerme (en el caso de las hipnagógicas), ya sea porque
visual, auditiva y somática. Entre las hipnagógicas, las más
atribuye su aparición al sueño que estaba teniendo antes de
frecuentes son las visuales (hasta el 86% de los casos) y con-
despertarse en el caso de las hipnopómpicas («he soñado
sisten en visiones de tipo caleidoscópico, patrones geomé-
que sonaba el despertador y entonces me he despertado»).
tricos, sombras, o luces y flases, aunque también pueden
Sin embargo, como veremos más adelante, la persona que
tratarse de escenas más complejas y con cierto significado.
tiene alucinaciones suele mantener un recuerdo muy vívido
Las auditivas las experimenta entre el 8 y el 34% de las per-
de ellas, a pesar de que haya transcurrido tiempo desde la
sonas y consisten en escuchar voces (p. ej., nuestro nombre,
experiencia. Por último, es importante resaltar dos caracte-
el llanto de un bebé], timbres (p. ej., el despertador, la puer-
rísticas en las que, no obstante, coinciden ambos tipos de
ta), ruidos (p. ej., pasos, puertas que cierran, golpeteos] o
engaños perceptivos: por un lado, su carácter involuntario y,
sonidos musicales, pero también otras más complejas como
por otro, el hecho de que su aparición en el flujo de expe-
conversaciones o ruido ambiental. En cuanto a las somáticas,
riencia de la persona no se produce como consecuencia de
son experimentadas por entre el 25 y el 44% de los casos, y
la exposición a, o la presencia de, ninguna fuente estimular
consisten en sensaciones de ingravidez, de caerse, de volar,
que se corresponda con la experiencia perceptiva que se
etc. (Waters et al., 2016). Además de ser muy comunes en
está teniendo.
cualquier situación, también se experimentan en circunstancias en las que se produce una disminución de la claridad de
la consciencia, como, por ejemplo, en situaciones de hipertermia, estados tóxicos (ya sea por la ingestión de drogas, ya
sea por efectos secundarios de, o intolerancias a, tratamientos farmacológicos), pero también en episodios depresivos
graves.
Se diferencian de las alucinaciones en varios aspectos
que se presentan resumidos en la Tabla 6.2. y que van desde el juicio de realidad posterior a la experiencia, pasando
por el nivel de vigilancia en el que se encuentra la persona
cuando se experimentan, hasta la falta de atribución a fuer­
180
) Pseudopercepción. Imágenes mentales anómalas cuyo
procesamiento es similar al de un percepto, lo que puede llevar a confundirlas con percepciones «auténticas».
Pueden producirse en ausencia de los estímulos concretos
y apropiados para activarlas o desencadenarlas (p. ej.,
imágenes hipnagógicas, hipnopómpicas y alucinoides)
o bien, se mantienen y/o se activan a pesar de que el
estímulo que las produjo ya no se encuentra presente (p.
ej., imágenes mnésicas, parásitas y las consecutivas o
post-imágenes).
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
b. Imágenes alucinoides
Como en el caso anterior se producen en ausencia de estí-
ejemplo, después de mirar un intenso color oscuro, se ve un
color claro, o el movimiento descendente de una cascada se
mulos concretos que las activen. Se caracterizan porque son
experimenta
subjetivas y autónomas, a la vez que poseen un claro carác-
te. A pesar de su objetividad, fijeza y autonomía, el individuo
ter de imagen y plasticidad. Se producen como consecuen-
no las considera reales y raras veces revisten características
patológicas.
cia de situaciones que afectan al funcionamiento normal del
sistema nervioso central, como sucede en las situaciones
posteriormente
con
un
movimiento
ascenden-
e. Imágenes parásitas
de hipertermia provocada por enfermedades médicas, o en
contextos de intoxicación (por tóxicos, fármacos, alimentos,
Se diferencian de las mnésicas porque son autónomas e
infecciones, etc.). Normalmente se trata de imágenes visua-
involuntarias y de las consecutivas por su subjetividad (i. e.,
les muy simples y sin significado emocional [fantasiopsias].
Una modalidad, característica de los estados febriles, son las
la persona sabe que son un producto de su mente). Pero al
igual que ellas, se producen como consecuencia de un estí-
denominadas «imágenes de la fiebre» o fenómeno de Müller
mulo concreto que ya no se halla presente cuando se produ-
(destellos, luces, figuras simples, etc.) que se producen en
ce la imagen, lo que las distingue de las ilusiones. Estas imá-
el «espacio negro de los ojos cerrados». También se pueden
genes tienen un carácter intrusivo y se denominan parásitas
producir en la modalidad auditiva (sonidos aislados, ruidos
porque aparecen cuando el individuo no centra su atención
simples, etc.). El individuo no les otorga juicio de realidad, es
en ellas y, por el contrario, desaparecen cuando se concentra
decir, sabe que son producto de su mente y, en este sentido,
en la experiencia, lo que las diferencia de las obsesiones que
se diferencian claramente de las experiencias alucinatorias.
se producen en forma de imagen, ya que en estos casos,
c. Imágenes mnésicas y eidéticas
rezca la imagen, sino, a menudo, todo lo contrario. Suelen
Se trata de imágenes de nuestros recuerdos que pueden
darse en estados de cansancio, fatiga, o después de haber
presentarse de un modo transformado. De hecho, a veces
la persona las puede recombinar o variar en función de sus
experimentado un acontecimiento traumático, pero también
en circunstancias más cotidianas, como cuando, de pronto,
deseos, lo que una vez más muestra la plasticidad de las
nos asalta la imagen de algo que teníamos que hacer o decir,
imágenes mentales. Si no se mantienen voluntariamente,
comienzan a desvanecerse hasta su desaparición. Su natura-
o la de un sabor concreto y, cuando intentamos fijarnos en
centrar la atención consciente en ellas no hace que desapa-
leza es eminentemente subjetiva y son experimentadas con
poca nitidez y viveza.
ello, se desvanece.
B. Alucinaciones
Las imágenes eidéticas constituyen un tipo especial de
Las alucinaciones constituyen, como hemos dicho, los tras-
imagen mnésica y pueden considerarse como una especie de
tornos más característicos de las psicopatologías de la per-
«recordar sensorial». Consisten en representaciones exactas
cepción y la imaginación. Además, son uno de los síntomas
(o casi) de impresiones sensoriales (normalmente visuales y
de trastorno mental por excelencia: el prototipo del enfer-
auditivas) que quedan como «fijadas» en la mente de la per-
mo mental es el de una persona que dice ver, o escuchar, o
sona. Pueden evocarse voluntariamente, o bien irrumpir en
sentir, cosas que nadie más a su alrededor experimenta. Sin
la consciencia de un modo involuntario. Según los criterios
embargo, pese a su indudable valor diagnóstico, no siempre
de Jaspers, estas imágenes son imaginadas (no corpóreas) y
indican la presencia de un trastorno mental o, dicho en otros
tienen determinación espacial (son «objetivas»], pero el juicio
términos, su aparición no está reservada «en exclusiva» a
de realidad permanece intacto, es decir, el sujeto no las viven-
personas con trastornos mentales: algunas personas sanas
cia como reales. Son más habituales en la infancia y en las
mentalmente
culturas primitivas o poco desarrolladas, pero también se han
nes, pueden ser provocadas bajo condiciones estimulares
pueden
experimentarlas
en
ciertas
situacio-
descrito en personas con habilidades y aptitudes artísticas.
especiales, sin olvidar que, históricamente, han constituido
d. Imágenes consecutivas o post-imágenes
incluso objeto de deseo para personas de muy diferentes
ámbitos culturales.
Se producen como consecuencia de un exceso de estimulación sensorial inmediatamente anterior a la experiencia, y
por tanto se diferencian del eidetismo en que, en este, la
a. Concepto de alucinación
representación puede ser evocada al cabo del tiempo, mien-
Una de las características más evidentes de la alucinación
es, al mismo tiempo, una de las más difíciles de entender y
tras que las post-imágenes se mantienen solamente unos
explicar: lo que el clínico llama «alucinación» es una experien-
pocos segundos. Además, la imagen que se produce tiene
cia sensorial normal para el paciente, es decir, un percepto
propiedades opuestas a las de la imagen original, hecho por
como cualquier otro (Sims, 1988). Entender esta paradoja es,
el cual a veces se las denomina «imágenes negativas»: por
en cierto sentido, comenzar a entender qué significa la expe­
181
Manual de psicopatología. Volumen 1
riencia alucinatoria. Sin embargo, la historia nos enseña que
su imaginación y sus experiencias alucinatorias, las cuales,
el camino hacia esa comprensión no ha sido lineal. La primera
además, conviven con el resto de sus percepciones normales
definición sobre este trastorno se atribuye a Esquirol (1832),
o correctas. Otras críticas aluden al hecho de que se trata de
quien habló de las alucinaciones en los siguientes términos:
una conceptualización incompleta, inexacta y hasta contradictoria, además de partir de una interpretación incorrecta
En las alucinaciones todo sucede en el cerebro (en la men-
de la definición original de Esquirol. Es incompleta porque,
te]. (...) La actividad del cerebro es tan intensa que el visionario, la persona que alucina, otorga cuerpo y realidad a las
imágenes que la memoria recuerda sin la intervención de los
entre otras cosas, no hace referencia al trastorno de la con-
sentidos» (citado en Slade y Bentall, 1988, p. 8).
ciencia que casi siempre acompaña a las alucinaciones, que
altera el juicio de realidad y hace que la persona que alucina
acepte esas imágenes como reales. Esta última considera-
Unos años más tarde, en 1890, Ball, psiquiatra de la
ción es de suma importancia, puesto que hay autores como
escuela francesa, ofrecería una definición mucho más con-
Reed (1988) que consideran que el atributo esencial de la alu-
creta de los fenómenos alucinatorios, ya que simplemente
cinación es la convicción de realidad de la experiencia que
los
Esta
mantiene el individuo. Por otra parte, la definición de Ball es
extraordinariamente
inexacta y contradictoria en los términos en que se expre-
popular y sigue manteniéndose aún hoy en muchos textos
sa, puesto que las condiciones necesarias de la percepción
prestigiosos. A su amparo surgieron multitud de modelos
son la presencia de un objeto, además de una estimulación
conceptualizó
definición
estaba
como
«percepciones
destinada
a
hacerse
sin
objeto».
y teorías explicativas que, pese a sus diferencias, tienen
adecuada de los órganos sensoriales. Las alucinaciones, al
en común la insistencia en los aspectos perceptivos de
no reunir estas dos condiciones, no pueden ser clasificadas
la alucinación, o si se prefiere, de «falsa percepción». Este
como percepciones, ni en el fondo se debería utilizar siquiera
tipo de definiciones se ha englobado tradicionalmente bajo
este término a la hora de definirlas.
el rótulo de «postura perceptualista», dentro de la cual se
desarrollaron a su vez tres acercamientos:
) Alucinación. Representación mental que: a) comparte
1.
Las alucinaciones son imágenes intensas y, por tanto,
serían más bien un trastorno de la imaginación, ya que
lo que sucede es que el sujeto percibe la imagen con
tanta intensidad, que cree que ha adquirido un carácter
perceptivo. En otras palabras, la alucinación se considera
como una representación exteriorizada. Psiquiatras de la
características con la percepción y con la imaginación;
b) se produce en ausencia de un estímulo apropiado a la
experiencia que la persona tiene; c) tiene toda la fuerza
e impacto de la correspondiente percepción real, y d) no
es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente
por quien la experimenta (tiene carácter intrusivo).
escuela francesa, como Falret, serían representantes de
esta tendencia.
2.
Las alucinaciones son un fenómeno más sensorial que
perceptivo. Aquí el matiz se sitúa en las estimulaciones
de Ball ha tenido mucho más éxito del que cabría suponer.
externas, tan intensas que harían que el sujeto tuviera un
Como muestra, repase los diversos tratados sobre psico-
recuerdo de dicha estimulación y, por ello, las experimen-
patología (incluyendo el presente) y compruebe el capítulo
tara como si la estimulación estuviera realmente presen-
en el que se incluyen las alucinaciones: invariablemente se
te. Baillarger y Goldstein apoyaron este planteamiento.
3.
Pese a estas consideraciones, es obvio que la definición
Las características fundamentales de las alucinaciones
son corporeidad (tienen cualidades objetivas) y espacialidad (aparecen en el espacio objetivo exterior y no en
el espacio subjetivo], y, por lo tanto, se pueden concebir
como percepciones corpóreas vivenciadas en el espacio
externo (Jaspers, 1975). A partir de esta consideración,
explican dentro del apartado dedicado a psicopatología de
la percepción. Y, como es lógico, algo similar sucede si se
estudian los textos de los grandes autores de la psicopatología, tales como Henri Ey (1963), para quien la alucinación
es un trastorno psicosensorial diferente de la ilusión y de la
interpretación delirante que, en su forma más característica,
consiste en una «percepción sin objeto».
Jaspers definió las alucinaciones como «percepciones cor-
Más recientemente, pero también dentro de esta misma
póreas engañosas que no han surgido de percepciones
línea perceptualista, encontramos la definición que propone
reales
por
transformación,
sino
que
son
enteramente
nuevas, y que se presentan junto y simultáneamente a
el Oxford Textbook of Psychiatry, uno de los más prestigiosos textos de psiquiatría:
las percepciones reales» (Jaspers, 1975, pp. 87-88).
críticas desde diferentes posiciones, fundamentalmente por-
Una alucinación es un percepto que se experimenta en
ausencia de un estimulo externo a los órganos sensoriales, y
con una cualidad similar a la de un percepto verdadero» (Gel-
que el paciente que alucina distingue perfectamente entre
der y cols., 1989, p. 6).
Los planteamientos perceptualistas han recibido muchas
>
182
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
El manual de diagnóstico psiquiátrico de la APA (2013), el
DSM-5, es también deudor de la definición de Ball:
alucinaciones, como afirmaron Slade y Bentall (1988). Con
todo, hay excepciones: Horowitz (1975) fue de los primeros
en ofrecer una visión diferente a la tradicional psiquiátrica al
Experiencia similar a la de una percepción, que tiene la
claridad y el impacto de una percepción verdadera, pero en
ausencia de la estimulación externa del órgano sensorial relevante» (APA, 2013, p. 822).
Frente a este tipo de planteamientos, sin duda los más
extendidos en la historia de la psicopatología, se encuentra
plantear una definición de alucinaciones que, desde el enfoque
cinación sería fundamentalmente un fenómeno de creencia,
pensamiento que a los perceptivos, lo que la acerca o sitúa en
la misma órbita que los delirios y otros trastornos asociados al
pensamiento. Por esta razón, este tipo de definiciones se eng-
En la alucinación se dan ambos tipos de juicio y/o creencia.
También desde una perspectiva cognitiva, Slade y Bentall
de las alucinaciones, que ellos mismos calificaron como una
«definición de trabajo», según la cual una alucinación se puede definir como:
Una experiencia similar a la percepción que: (1) ocurre en
ausencia de un estímulo apropiado; (2) tiene toda la fuerza e
impacto de la correspondiente percepción real, y (3] no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente por quien
la experimenta» (Slade y Bentall, 1988, p. 23).
psicopatológica y alucinación experimental (p. ej., la inducida por drogas o mediante procedimientos eléctricos], ya que
en esta última la persona tiene alterado el juicio psicológico
(perceptivo), pero no el juicio de realidad, es decir, no está
convencida de que lo que está percibiendo sea real, objetivo
la constatación clínica de que la persona, cuando recuerda
su alucinación, lo hace con un carácter perceptivo (p. ej., «yo
escuchaba», «yo veía»] y, por lo tanto, la desaparición de esta
psicopatología no se ve influida por la propia autocrítica del
paciente, como sin embargo sí que puede ocurrir en el delirio.
De hecho, se considera que el delirio ha remitido cuando el
paciente es capaz de dudar, de poner en cuestión, la veracidad o plausibilidad de su creencia delirante.
los
(1988) han propuesto una conceptualización comprehensiva
Admitir este principio permitiría distinguir entre alucinación
y perteneciente al mundo exterior. Este enfoque choca con
estructuraba
(...) las alucinaciones son imágenes mentales que: (1) se
producen en forma de imágenes; (2) proceden de fuentes
internas de información; (3) son evaluadas, incorrectamente,
como procedentes de fuentes externas de información, y (4)
habitualmente se producen como una intrusión. Cada uno de
estos cuatro constructos hace referencia a un grupo diferente
de procesos psicológicos, aunque en su conjunto configuran
una única experiencia» (Horowitz, 1975, p. 790).
de juicio y, por tanto, debería ser considerada como un problema de naturaleza intelectual, más vinculado a los procesos de
la creencia de que lo que se percibe es real (juicio de realidad).
información,
ción. Desde este planteamiento Horowitz afirmaba que:
frente a los componentes sensoriales. En este contexto, la alu-
lado, la de que se percibe algo (juicio psicológico) y, por otro,
de
to: codificación, evaluación y transformación de la informa-
importancia ya señalada por Esquirol de la «convicción intima»
se enfatizan dos aspectos de la creencia alucinatoria: por un
procesamiento
sobre la base de anomalías en tres procesos de conocimien-
un segundo grupo de definiciones que subraya, en cambio, la
loban bajo la etiqueta de «posturas intelectualistas». Además,
del
diversos aspectos involucrados en el fenómeno alucinatorio
Estos tres criterios permiten, según sus autores, establecer diferencias entre las alucinaciones y otras experiencias
similares (Slade, 1976a,b; Slade, 1984; Slade y Bentall, 1988;
Bentall, 1990a,b]. El primer criterio, utilizado ya por Esquirol,
es útil para diferenciar entre ilusión y alucinación, tal y como
veremos más adelante. Este criterio incide en un aspecto
muy importante que en ocasiones se olvida: la ausencia
del
estímulo
apropiado,
es
decir,
relacionado
directamen­
te con la experiencia perceptiva. Hay que tener en cuenta
este matiz, ya que con la excepción de los fenómenos alu-
En tercer y último lugar, se encuentra un grupo de auto-
cinatorios que se dan en situaciones de privación sensorial,
res que, en cierto sentido, siguen la línea enunciada por
lo normal es que existan diversas fuentes de estimulación
Esquirol, ya que consideran que la alucinación sería una alte-
sensorial que están afectando al individuo, puesto que se
ración tanto de pensamiento como de percepción, lo que se
encuentra, como todo ser vivo, en un mundo rico en esti-
ha venido a denominar como «postura mixta», y que tendría
mulación que es captada por sus órganos sensoriales. En
en cuenta las dos notas definitorias de este fenómeno pato-
este sentido, la persona que experimenta alucinaciones se
lógico. Uno de sus representantes es Marchais (1970), que
halla, como el resto de las personas, en un contexto pleno
conceptualizaba
de sensorialidad. Sin embargo, entre esos estímulos no se
las
alucinaciones
como
percepciones
sin
objeto que implican la convicción del paciente.
encuentra aquel que da origen al engaño perceptivo que
Todos estos planteamientos se enmarcan dentro de la
experimenta, esto es, a la alucinación. Esta apreciación hace
psicopatología de corte psiquiátrico tradicional y, como es
posible,
lógico,
investigación
consideradas como verdaderas alucinaciones y no como otro
psicológica y sus diferentes modelos o perspectivas, las cua-
tipo diferente de engaños perceptivos (este tipo de alucina-
les, dicho sea de paso, se han interesado muy poco por las
ciones se producen simultáneamente a la percepción correc­
quedan
relativamente
alejados
de
la
además,
que
las
alucinaciones
funcionales
sean
183
Manual de psicopatología. Volumen 1
ta de un estímulo concreto y desaparecen cuando lo hace el
estímulo en cuestión).
necesaria, pero tal vez no suficiente, para definir una experiencia mental como alucinatoria. Sobre este planteamiento
volveremos más adelante, en el apartado dedicado a las teorías explicativas. Antes examinaremos los diversos aspectos
5 Engaño perceptivo (términos relacionados: error percep-
clínicos de las alucinaciones.
tivo, percepción falsa, aberración perceptiva). Experiencia
perceptiva nueva que: a) suele convivir con el resto de las
percepciones «normales»; y que b) 0 bien no se fundamen-
b. Modalidades y clasificación de las alucinaciones
ta en estímulos realmente existentes, fuera del individuo
a tres criterios o categorías:
(como las alucinaciones y algunas pseudopercepciones);
c) o bien se mantiene y/o se activa a pesar de que el estímulo que produjo la percepción inicial ya no se halla físicamente presente (como las imágenes eidéticas, las parásitas
y las consecutivas).
Las alucinaciones suelen clasificarse atendiendo básicamente
1. Complejidad con la que se presentan.
2.
Temas o contenidos sobre los que versan y su congruencia con el estado de ánimo.
3. Modalidad sensorial en la que aparecen.
Aquí hemos añadido una cuarta categoría que denominamos «variantes de la experiencia alucinatoria», en la que
El segundo criterio —fuerza e impacto de la experien-
incluimos algunos tipos especiales de alucinación que, desde
cia— suele ser tenido en cuenta para diferenciar entre aluci-
el punto de vista de la forma fenomenológica que adoptan,
nación y pseudoalucinación. Se trata de un criterio bastante
no
complejo, ya que indica que la persona que experimenta
anteriores. Por otro lado, téngase en cuenta que el criterio
una alucinación otorga a esta todas las características de
una percepción real (objetividad, existencia, concomitantes
rector de esta clasificación no es excluyente, esto es, que
comportamentales, etc.) y, en ese sentido, es el elemento
tica, atendiendo a las cuatro categorías mencionadas. En la
que sustenta el sine qua non de toda experiencia alucina-
Tabla 6.3 se resumen los distintos tipos de alucinaciones cla-
toria: la convicción de que lo que se experimenta tiene su
sificados según tales categorías.
serian
clasificables
exclusivamente
según
los
criterios
cualquier experiencia alucinatoria debe evaluarse, en la prác-
origen fuera de la persona, esto es, se produce en el mundo
real, objetivo. Bentall (1990a) ha catalogado esta convicción
))
Tabla 6.3. Clasificación de las alucinaciones
como «ilusión de realidad» para enfatizar, precisamente, que
la sensación de realidad u objetividad que experimenta el
individuo con su alucinación es ilusoria, y por ello pertenece
al ámbito privado de su imaginación.
1. SEGÚN SU COMPLEJIDAD
• Elementales.
• Complejas.
2. SEGÚN SUS CONTENIDOS
El tercer criterio —ausencia de control o voluntariedad
por parte del individuo— intenta distinguir entre alucinación
y otras clases de imágenes mentales vívidas (incluidos los
recuerdos], pues remite a la imposibilidad, o cuanto menos a
la dificultad, de alterar o disminuir la experiencia por el simple deseo o voluntad de la persona. Esta incapacidad para
• Miedos, deseos, recuerdos, experiencias anteriores, etc.
• Contenidos culturales y/o religiosos.
• Situaciones vitales especiales: reclusión, conflictos graves, etc.
• Relacionadas con los contenidos de los delirios o de otras
psicopatologías.
3. SEGÚN LA MODALIDAD SENSORIAL
invocar, modificar, o terminar con la experiencia, es una de
las características que hace que las alucinaciones se vivan
casi siempre con miedo y angustia: téngase en cuenta que
si se pudieran controlar a voluntad, el impacto emocional
negativo se vería notablemente reducido. De todos modos,
se trata de un criterio no exclusivo de las alucinaciones ya
que la ausencia de control voluntario por parte de la persona se produce también en otros productos cognitivos, desde
las ideas obsesivas a los delirios, pasando por las imágenes
parásitas, las eidéticas o las hipnagógicas.
En conclusión, el planteamiento del que parten estos
autores es especialmente útil como punto de partida para
la investigación y la delimitación de qué debemos entender
—y qué no— por alucinación. Es evidente que la consideración de los tres criterios enunciados (y no de cada uno
de ellos por separado) debe ser tomada como una condición
• Auditivas.
• Visuales.
• Táctiles o hápticas.
• Olfativas (fantosmias).
• Gustativas.
• Corporales: somáticas, viscerales, o cenestésicas.
• Cinestésicas (o de movimiento).
• Multimodales o mixtas.
4. VARIANTES FENOMENOLÓGICAS DE LA EXPERIENCIA
ALUCINATORIA
• Pseudoalucinaciones.
• Alucinaciones funcionales.
• Alucinaciones reflejas.
• Alucinaciones negativas.
• Autoscopia.
• Alucinaciones extracampinas.
s
184
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
C. Complejidad versus simplicidad
muchos casos ambos síntomas, delirios y alucinaciones, apa-
Se trata de un criterio dimensional según el cual la complejidad que adquieren las alucinaciones recorre un camino
que va desde las denominadas «alucinaciones elementales»,
esto
es,
impresiones
difusas,
sencillas
e
indiferenciadas,
tales como ruidos, luces, relámpagos, resplandores, zumbidos, sonidos aislados, etc., hasta la percepción de objetos o
cosas concretas (voces, personas, animales, música, escenas,
conversaciones, etc.), calificándose entonces como alucina-
recen conjuntamente. Asi, el paciente delirante que se siente
perseguido,
probablemente
experimentará
alucinaciones
auditivas en forma de «voces» que le amenazan o que le
previenen de los peligros que le acechan; o el que manifiesta un delirio místico escuchará la voz de Dios o de la Virgen, posiblemente revelándole algún misterio o indicándole
«cómo puede salvar a la humanidad».
e. Modalidad sensorial en la que se presentan
ciones «complejas» o «formadas». A diferencia de lo que se
suele creer, la mayoría de las alucinaciones se situarían en el
extremo menos complejo del continuo, esto es, se trata de
experiencias poco formadas o acabadas, más bien elementales. De todos modos, hay que tener en cuenta un criterio adicional: cuanto menos formadas están las alucinaciones, más
probable es que se deban a causas bioquímicas, neurofisiológicas o neurológicas, y menos a trastornos mentales como la
esquizofrenia. Por lo tanto, dado que la incidencia de esquizofrenia es significativamente menor que la de los muchos
trastornos causados por anomalías bioquímicas, neurológicas
o neurofisiológicas, no es de extrañar que las alucinaciones
elementales sean más frecuentes que las complejas.
Este es el criterio que más se utiliza en la clínica. Las dos
modalidades sensoriales en las que con más frecuencia se
experimentan fenómenos alucinatorios son la auditiva y la
visual. Pero también se pueden dar en las restantes modalidades y, en este aspecto, podemos encontrarnos con alucinaciones táctiles o hápticas, somáticas, de movimiento o
cinestésicas, gustativas y olfativas. Además, las alucinaciones pueden presentarse en una sola modalidad sensorial o
en más de una: en este caso se califican como alucinaciones
multimodales o mixtas. Y, a excepción de las que se producen como consecuencia de la ingestión de ciertas drogas
en donde la percepción está alterada casi en su totalidad,
lo más habitual es que las percepciones normales convivan
d. Temas o contenidos
Los temas sobre los que pueden versar las alucinaciones son
prácticamente inacabables, si bien suelen hacer referencia
a cualquier temor, emoción, expectativa, deseo, sensación,
recuerdo o experiencia vivenciadas anteriormente por el individuo. Como regla general, se puede decir que los contenidos concretos sobre los que versan las alucinaciones de una
persona están relacionados con sus necesidades, conflictos,
temores y preocupaciones particulares. Pero, además, al igual
que sucede en otros muchos fenómenos mentales, los contenidos de las alucinaciones recogen y reflejan características
culturales propias del medio en que la persona se ha desarro-
con las alucinadas. Por último, no hay ninguna modalidad
que sea exclusiva de ningún trastorno en concreto, pero
pueden servir de guía algunas indicaciones: las alucinaciones visuales suelen alertar de un síndrome orgánico cerebral,
mientras que las auditivas son más comunes en la esquizofrenia y otras psicosis (Gelder et al., 1989). En la Tabla 6.4 se
resumen las distintas modalidades de alucinación que, con
más o menos probabilidad, aparecen en distintos trastornos.
Pasemos a analizar estas modalidades con un poco más de
detalle. En la Tabla 6.5. se presentan algunos ejemplos de
alucinaciones según la modalidad sensorial afectada (aunque hay que recordar que pueden producirse en más de una
modalidad sensorial).
llado (Al-Issa, 1977). Las experiencias religiosas representan un
excelente ejemplo de expresión social de muchos conflictos
personales: culpa, vergüenza, inseguridad, soledad y sentirse insignificante son temas sobre los que frecuentemen­
te versan las alucinaciones en contextos culturales como el
nuestro. Por otro lado, hay ciertas situaciones o condiciones
vitales extremas que, en cierta forma, predisponen a aluci-
1. Alucinaciones auditivas.
Son
probablemente
las
alucinaciones
más
frecuentes;
y
dentro de ellas, las más comunes son las verbales o voces,
lo que quizá es una prueba de la importancia que tiene el
habla para los seres humanos como medio de adaptación al
ambiente (Ludwig, 1986). El rango de experiencias alucinato-
nar sobre contenidos especificos: por ejemplo, la persona que
rias en la modalidad auditiva es muy amplio. Pueden ir des-
permanece encerrada en una celda en contra de su voluntad
de las más elementales como los sonidos de ruidos, pitidos,
puede tener alucinaciones relacionadas con sus verdugos (oír
cuchicheos, murmullos, campanas, pasos, etc., que reciben
que hablan de él, escuchar planes sobre cómo torturarlo, e
el nombre de «acoasmas», hasta alucinaciones más estructuradas y formadas en las que la persona puede escuchar
incluso oler cómo el gas va lentamente invadiendo su celda, o detectar sabores venenosos en la comida]. Además, los
claramente palabras con significado. Estas voces alucinato-
contenidos alucinatorios pueden ser congruentes o no con el
rias fueron denominadas «fonemas» por Wernicke a comien-
estado de ánimo en el que se halla la persona.
En muchas ocasiones el tema alucinatorio está ligado
al contenido del delirio, pues no hay que olvidar que en
zos del siglo xx. El individuo puede asociarlas a voces familiares o desconocidas; pueden tener un tono imperativo que
el paciente se ve obligado a cumplir, o simplemente pueden
185
Manual de psicopatología. Volumen 1
esquizofrenia, el paciente explica el origen de las voces de
)) Tabla 6.4. Modalidades sensoriales de alucinación que
aparecen más frecuentemente en diferentes trastornos
diversas maneras: fruto de la telepatía, de los rayos cósmicos, de la televisión... Otras veces aseguran que provienen
-----------------------------1
MODALIDAD SENSORIAL
TDACTOPNG
I NAO I VN-
Auditiva
Visual
Táctil
Epilepsia (lóbulo
temporal)
*
**
*
Delirium
**
***
**
Alucinosis
alcohólica
***
*
*
Gustativa Olfativa
del interior de su cuerpo: de sus piernas, de su estómago,
de su pecho... Y, finalmente, otros pacientes son capaces de
describir claramente la procedencia, el sexo y el idioma de
***
***
las voces. Una forma especial de alucinación auditiva es el
—
—
pensamientos expresados en voz alta a medida que los pien-
-
-
eco del pensamiento, en el que el paciente oye sus propios
sa. Similar a este fenómeno es el eco de la lectura, descrito
por Baillarger como una variedad de alucinación verbal, en
la que el sujeto escucha la repetición de lo que está leyendo.
Tumor cerebral
**
***
Trastorno
delirante
**
*
Esquizofrenia
***
Episodio
maníaco
**
Depresión
mayor
**
—
—
*
*
**
*
En determinadas circunstancias, en especial cuando el
paciente presenta además delirios, las voces pueden dar
**
*
**
*
Estas órdenes alucinatorias tienen una gran fuerza sobre la
*
*
-
tar lo que le ordena la voz. Esta submodalidad de alucinación
órdenes y se habla entonces de alucinaciones imperativas.
persona que las experimenta, que se siente impelida a ejecu-
Consumo de
sustancias
Trastorno
esquizotípico
-
auditiva suele aparecer en la depresión mayor, en psicosis
*
-
*
*
exógenas y en estados orgánicos.
Para la mayoría de los expertos (p. ej., Gelder et al., 1989;
*
***
**
Sims, 1988), las alucinaciones auditivas son las que mayor
-
-
significado
diagnóstico
tienen,
especialmente
cuando
el
paciente oye voces que le hablan (alucinaciones en segun**
*
*
-
-
da persona: «vas a morir», «eres un cobarde»], o que hablan
de él (alucinaciones en tercera persona: «es homosexual»,
Trastorno de
personalidad
límite
*
«quiere llevársela a la cama», «no sabe hablar», «va a morir»,
-
-
-
-
«es un cobarde»]. Las primeras suelen ser más típicas de
estados depresivos, en especial cuando hacen comentarios
desdeñosos o despectivos sobre el paciente, mientras que
Trastorno
disociativo (de
conversión)
*
Trastorno
por estrés
postraumático’
*
*
*
-
-
las alucinaciones en tercera persona son más características
de la esquizofrenia. En este trastorno se pueden producir
también el eco del pensamiento y alucinaciones referidas a
*
*
*
*
______)
voces que anticipan los pensamientos y/o las acciones del
paciente. Esas voces pueden manifestarse tan definidas y
nítidas que el paciente puede llegar a asumirlas como un
"infrecuente; **ocasional; *"*frecuente. tLas modalidades se
relacionan con el tipo de acontecimiento traumático.
percepto normal o, por el contrario, pueden resultarle des­
concertantes e incomprensibles. En ocasiones, la persona
con esquizofrenia, a diferencia de la que tiene una depresión, protesta o se rebela contra las voces, especialmente
consistir en voces que comentan las acciones del paciente;
si estas hacen comentarios despectivos sobre su persona o
pueden hablar en tercera persona 0 adquirir el carácter de
sus comportamientos (Sims, 1988). También se han descrito
diálogo o conversación entre dos o más personas; pueden
alucinaciones auditivas en personas con trastorno de perso-
tener una duración breve o estar produciéndose de manera
nalidad límite (p. ej., Slotema et al., 2019).
continua o casi continua; y, finalmente, su contenido puede
ser terriblemente amenazador o, por el contrario, amigable.
No obstante, las alucinaciones auditivas también pueden
aparecer en algunos estados orgánicos agudos como la alu-
A diferencia de lo que sucede en situaciones normales
cinosis alcohólica. Lo que habitualmente describen las perso-
en las que una persona escucha hablar a terceros, el pacien-
nas en estos casos son sonidos pobremente estructurados
te que experimenta una alucinación auditiva puede que no
e incluso inconexos, es decir, alucinaciones elementales que
manifieste preocupación alguna acerca de su incapacidad
para describir de qué sexo son las voces que oye o el lugar
muy frecuentemente se vivencian como desagradables o
amenazantes. También pueden aparecer fonemas o frases
de donde provienen. En otras ocasiones, sobre todo en la
breves que suelen hablar al paciente en segunda persona,
186
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
)) Tabla 6.5. Ejemplos de alucinaciones según la modalidad sensorial
AUDITIVAS
- Oigo la radio aunque esté apagada.
- En cuanto me meto en la cama, oigo voces que susurran mi nombre y no puedo dormir.
- Oigo voces enfadadas y amenazantes que me dicen cosas como «vas a morir» «estás loco» «eres un peligro».
- Las voces me dicen que no valgo para nada, me insultan.
- Escucho a veces una voz que me dice que el psicólogo me vigila.
- Cuando salgo a la calle, oigo voces que dicen que el psiquiatra me quiere envenenar.
- Continuamente oigo voces sugerentes que me avergüenzan. Me dicen «guapo...» «ven conmigo y verás...».
- Estoy en la cama y oigo los pasos de alguien paseando por el parque. Me asomo a la ventana y no hay nadie.
- Oigo ruidos raros, como si la lavadora estuviera funcionando y yo sé que está rota.
- Si quiero irme a dormir, la voz me dice «sal fuera, vete a la calle».
- No sé qué dicen, son murmullos, no se les entiende, pero me molestan todo el día.
- Tuve que irme corriendo porque todos mis pensamientos se oían como en un altavoz.
VISUALES
- Estoy en casa y de pronto veo personas 0 animales por las paredes.
- En la cama, veo la habitación llena de ratones.
- Aunque esté despierta, veo a mi alrededor colores, luces, estrellitas que se mueven...
- Si miro a la pared, veo imágenes raras que se mueven todo el rato.
- Enfrente de mi cama había algo como si fuera el mostrador de una tienda lleno de jamones, chorizos, lomo...
OLFATIVAS (O FANTOSMIAS)
- Todo me huele a podrido.
- Cuando le pongo la ropa limpia a mi niña, se la tengo que quitar porque huele a orines.
- Todo lo que me pongo huele a heces.
- Mi casa, las tiendas, el hospital..., todo huele a gas..., otras veces a gasolina.
- Es como si hubiera perdido el olfato, no huelo nada.
GUSTATIVAS
- Las comidas me saben a podrido, dan asco.
- El agua, o cualquier líquido que intento beber, sabe a gasolina.
- Las medicinas que me tomo saben a veneno, a cianuro.
- No noto los sabores, me da igual si es dulce 0 salado, no me entero.
TACTILES O HÁPTICAS
- Noto que alguien me toca. Me giro y no hay nadie.
- Noto como si tuviera bichos que se arrastran por la piel.
- Noté una quemazón, como si alguien me estuviera quemando con algo.
- A veces noto que alguien me manosea. Otras veces noto cosquillas.
- Era como si estuviera tocando todo el rato bichos asquerosos.
- De repente siento que alguien me pincha.
CORPORALES (SOMÁTICAS, VISCERALES O CENESTÉSICAS)
- Mi cuerpo está lleno de insectos, me recorren todo el cuerpo.
- Me dolía mucho el dedo gordo del pie que me habían amputado después del accidente.
- No tengo sangre, solo agua, estoy lleno de agua.
- Noto que mis testículos están haciéndose cada vez más pequeños, como si encogieran.
- Noto que mis vísceras, el corazón, las tripas, se retuercen, se dan vuelta..., es un dolor horrible.
DE MOVIMIENTO (CINESTESICAS)
- Mi pierna izquierda se está girando.
- Mi brazo derecho se levanta.
- La pierna derecha me tiembla.
(- Los músculos de la cara se me contraen.
187
Manual de psicopatología. Volumen 1
dándole órdenes. Sin embargo, estas alucinaciones imperativas son habitualmente menos elaboradas o complejas que
con una consistencia gelatinosa y transparente, con el cono-
las que se producen en la esquizofrenia o en la depresión
mismo, por lo que a veces se le conoce también con el nom-
mayor.
bre de «la imagen del espejo fantasma». En la autoscopia
cimiento de que la figura humana que se está viendo es uno
tiene esta modalidad aluci-
negativa sucede lo contrario: el paciente no se ve a sí mismo
retomaremos
adelante
cuando se refleja su imagen en un espejo. Este tipo de alu-
para profundizar en los modelos explicativos actuales y su
cinaciones pueden darse en los estados orgánicos, como la
Dada
natoria
la
en
importancia
que
psicopatología,
las
más
repercusión en la comprensión actual de las experiencias
epilepsia del lóbulo temporal, o en la esquizofrenia, si bien en
alucinatorias, tanto en la población clínica como en la no
esta última suelen tomar la forma de pseudoalucinaciones.
En personas vulnerables a esquizofrenia, las experiencias
clínica.
autoscópicas pueden ser activadas por una sensación pro2. Alucinaciones visuales.
pioceptiva táctil intensa (Thakkar et al., 2011)
Al igual que sucede en la modalidad auditiva, los fenóme-
En nuestra cultura, las alucinaciones visuales son más
nos alucinatorios que se presentan en la modalidad visual
características de los estados orgánicos agudos con pérdida
son también muy variados. Unas veces se trata de imágenes
de conciencia, como en el delirium tremens, en el que la
puramente elementales,
denominadas fotopsias o fotomas,
alucinación más frecuente es la de ver toda clase de anima-
que consisten en destellos, llamas, círculos luminosos, etc.,
les repugnantes, vivenciándolo con verdadero terror, y, por
bien inmóviles, bien en continuo movimiento. Pueden pre-
supuesto, en los estados producidos por alucinógenos, con
sentarse también con caracteres geométricos o ser de tipo
todo el despliegue visual que provocan estas drogas. Tam-
caleidoscópico y estar integradas, a veces, con colores muy
bién son relativamente frecuentes en las demencias (El Haj
vivos y luminosos 0, por el contrario, ser incoloras. En otras
et al., 2019; Ropacki y Jeste, 2005). En cambio, son menos
ocasiones, las alucinaciones visuales son complejas (figuras
comunes en la esquizofrenia, aunque puede suceder que
humanas, escenas de animales conocidos o fabulosos, etc.),
las alucinaciones auditivas que presentan estos pacientes
y pueden tener un tamaño natural 0 presentar un tamaño
se acompañen de pseudoalucinaciones visuales (Sims, 1988).
reducido (alucinaciones liliputienses, que suelen ser experimentadas con agrado] o gigantesco [gulliverianas]. No hay
3. Alucinaciones olfativas.
que confundir estas experiencias con la micropsia ni con la
Estas alucinaciones no son muy frecuentes, y lo serian aún
macropsia, es decir, con distorsiones perceptivas, ya que en
menos si tuviésemos en cuenta que, a veces, se toman como
estas últimas el campo perceptivo real se ve a escala redu-
alucinaciones lo que en realidad son ilusiones interpretadas
cida o aumentada, respectivamente, y no se trata, como en
de un modo delirante por el sujeto. De ahí que para estar
el caso de las alucinaciones anteriores, de «alucinar» objetos,
completamente
personas o animales (enanos o gigantes) dentro del marco
observar al paciente en el preciso momento en que está
perceptivo normal.
experimentando la alucinación, prestando especial atención
Las alucinaciones visuales, en general, poseen cierta pers-
seguros
de
su
presencia
sea
importante
tanto a su actitud como a los movimientos que realiza.
pectiva, lo que lleva a la persona a experimentarlas con un
Las alucinaciones olfativas pueden darse en la depresión,
mayor realismo, aunque pueden aparecer superpuestas a
en la esquizofrenia, en la epilepsia (aparecen en el aura, justo
objetos, paredes, muros, etc. En algunas ocasiones, cuando
antes de tener el ataque) y en otros estados orgánicos, como
las alucinaciones están intensamente coloreadas, se acompa-
las lesiones en el uncus del lóbulo temporal. Por lo general,
ñan de un tono afectivo de exaltación o euforia, como ocurre
los sujetos que la sufren dicen «oler» algo extraño, casi siem-
en las visiones de los delirantes místicos en estado de éxtasis,
pre desagradable, por lo que le atribuyen un significado con-
o pueden tener un tono afectivo «pasional», como sucede en
gruente como, por ejemplo, estar siendo envenenados con
los delirios de contenido erótico o amoroso. Estas alucinacio-
gas, anestesiados, etc., y, en consecuencia, juzgan esos olores
nes visuales complejas aparecen en forma de visiones escé-
como una agresión o persecución proveniente del exterior.
nicas, similares a las imágenes de los sueños, como en las
Otros pacientes, por el contrario, pueden expresar que son
manifestaciones alucinatorias que se dan en los estados con-
ellos mismos los que producen y emiten los olores, lamen-
fusionales y en los delirios tóxicos, en los que su contenido y
tándose de que se extenderán por toda la casa o incluso por
tono afectivo suele ser sobrecogedor y terrorífico. Ejemplos
la ciudad. Lo más común, con todo, es que estas experien-
muy típicos de alucinaciones escenográficas son las visiones
cias aparezcan juntamente con las siguientes, es decir, con
religiosas del infierno o las de la crucifixión de Cristo.
las alucinaciones gustativas, imitando en gran medida lo que
poco
sucede en condiciones normales: el olor y el gusto son dos
usual es el fenómeno de la autoscopia, que consiste en verse
a sí mismo como un doble reflejado en un cristal, a menudo
Una
sentidos que, en muchos casos, se activan ante el mismo tipo
188
variedad
de
experiencia
alucinatoria
visual
de situaciones y/o estímulos, como la comida.
Capitulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
4.
de un modo delirante; y aquellas en las que el paciente tiene
Alucinaciones gustativas.
Las personas que experimentan este tipo de alucinaciones
la falsa sensación de haber sido tocado por algo, incluida la
perciben gustos desagradables (a podrido, a excrementos,
estimulación genital. Asi, un paciente decía: «Voy por la calle
a sustancias tóxicas, etc.), y las pueden atribuir tanto a una
y si alguien me mira entonces pellizca mis testículos... no
fuente exterior como a su propio cuerpo (p. ej., por hallarse
lo puedo evitan. Se dan con más frecuencia en la esquizo-
podrido
frenia. Una forma específica de alucinación háptica es lafor-
interiormente,
por padecer un
proceso destructivo
de sus órganos internos, etc.). Aunque son poco frecuentes,
micación, la sensación de que pequeños animales o insectos
pueden darse en trastornos muy diferentes (histeria, alco-
reptan por debajo o encima de la piel. Este tipo de alucina-
holismo
crónico,
epilepsia
del
lóbulo
temporal,
episodios
maníacos, etc.], si bien son más típicas de la esquizofrenia,
las depresiones graves y los estados delirantes crónicos. Pero
también pueden sugerir epilepsia del lóbulo temporal, irritabilidad del bulbo olfatorio e incluso un tumor cerebral. Si ocu-
ción es especialmente característico de estados orgánicos,
como la abstinencia del alcohol o la psicosis cocaínica. En
muchos casos son indistinguibles de las alucinaciones corporales que examinamos a continuación.
6.
rren en la esquizofrenia, es habitual que se acompañen del
delirio de ser envenenado. También puede darse el caso de
que el paciente se queje de que lo que come no tiene gusto
a nada o de que sabe desagradable (lo que también puede
ocurrir en la depresión, o como consecuencia de ciertos tratamientos médicos para procesos oncológicos].
Alucinaciones sobre sensaciones procedentes del propio
cuerpo (somáticas, corporales, cenestésicas, o viscerales).
Se incluyen aqui alucinaciones que remiten a sensaciones
peculiares que el paciente considera como procedentes casi
siempre del interior de su propio cuerpo, o que afectan a
sus órganos internos y externos (p. ej., los genitales), o a sus
miembros más distales (extremidades y cabeza). Así, por
La reacción del paciente ante este tipo de alucinaciones
ejemplo, un paciente puede decir que las venas se le salen,
es la misma que mostraría cualquiera que experimentara las
se le enrollan y se le hacen una burbuja, o manifestar sensa-
sensaciones correspondientes, y, por tanto, se comportará de
ciones de estar petrificado, disecado, vacío, hueco, de sentir
acuerdo con el contenido alucinatorio y la interpretación que
que por dentro es de oro, de piedra, que su cuerpo o par-
haga del mismo. Asi, si se trata de un paciente que se siente
tes de él se están deformando o desfigurando, o cambiando
perseguido, seguramente se negará a ingerir ciertos alimen-
de forma o de tamaño, que sus genitales se han reducido,
tos por considerarlos envenenados o contaminados por sus
etc. Suelen estar presentes en la esquizofrenia y dan lugar a
perseguidores, a causa de los sabores extraños que nota en
la comida. Además, dada la naturaleza de la «sensación»,
«explicaciones» o atribuciones de tipo delirante de contenido
suelen ir acompañadas de alucinaciones olfativas.
do de que algún animal se arrastra por su cuerpo, o que está
5. Alucinaciones táctiles o hápticas.
extraño o imposible: por ejemplo, un paciente está convencidentro de él y, aunque no lo puede ver, es capaz de describir
la sensación con detalle.
Este tipo de alucinaciones puede manifestarse en cualquier
parte del cuerpo. Los pacientes se sienten tocados, pellizcados, manoseados, etc.; o pueden sentir calambres por
supuestas corrientes eléctricas, o que se les está quemando
alguna parte del cuerpo. Clásicamente, estas alucinaciones
se dividen en activas y pasivas. En las primeras, el sujeto
cree, por ejemplo, que ha tocado un objeto inexistente; suelen ser muy poco frecuentes, observándose especialmente
en los delirios tóxicos, como sucede en el delirium tremens,
en el que el enfermo experimenta la sensación de que toca
insectos, hilos, etc. En las de forma pasiva, el paciente cree
que alguien o algo le agarra, le toca, le quema, le sopla, le
pincha, le estrangula, le corta, etc., y tales sensaciones pue-
Diversos autores están de acuerdo en señalar que, sea
cual sea la causa de estas alucinaciones, están relacionadas
con una alteración de la conciencia del Yo en su vertiente
somática o «Yo corporal». Esta alteración de la conciencia
del Yo corporal lleva a que el propio cuerpo se perciba de una
manera especial. No obstante, para poder hablar de verdaderas alucinaciones no basta con esta especie de despersonalización en la esfera somática, sino que es necesario que el
sujeto tome esas falsas sensaciones como reales, debido a la
pérdida del juicio de la realidad. De no ser así, no se podría
hablar de auténticas alucinaciones, sino de falsas sensaciones o de extrañamiento en el ámbito corporal, tal y como
manifiestan algunas personas con trastornos emocionales.
den acompañarse o no de dolor.
Se han descrito diversas submodalidades o formatos de
7.
Alucinaciones de movimiento o cinestésicas.
alucinaciones hápticas: las térmicas, en las que hay una per-
Hacen referencia a percepciones de movimiento de ciertas
cepción anormal y extrema de calor o frío; las hídricas, o
partes del cuerpo que realmente no se están moviendo. Los
percepción de fluidos («toda la sangre me está cayendo por
sujetos que experimentan este tipo de alucinación tienen
las piernas», «tengo el pecho lleno de agua»]; las parestési-
una vívida sensación de que su cuerpo, o partes de él, se
cas, o sensaciones de hormigueo, que por supuesto pueden
mueven, que sus músculos se contraen, que sus brazos
tener un claro origen orgánico, pero que el paciente explica
se levantan, que sus piernas giran o se retuercen, que su
189
Manual de psicopatología. Volumen 1
cuerpo vibra o tiembla, etc., sin que el observador pueda
mórbida de la sinestesia en la cual una imagen, basada en
constatar que se produce el más ligero movimiento. Aunque
una modalidad sensorial especifica (p. ej., la imagen de un
estas alucinaciones se pueden presentar en la esquizofrenia,
rostro humano], se asocia con una imagen alucinatoria basa-
se dan con mayor frecuencia en pacientes con trastornos
da en otra modalidad sensorial diferente (p. ej., sentir una
neurológicos. Este es el caso, por ejemplo, de la enferme-
punzada en el corazón). Es decir, un estímulo pertenecien­
dad de Parkinson, en la que antes de que se manifieste el
te a un campo sensorial determinado activa la aparición de
temblor característico estos enfermos experimentan con fre-
una alucinación en otra modalidad sensorial diferente: un
cuencia la sensación de que están temblando interiormente.
paciente puede sentir dolor cuando otra persona estornu-
También se han descrito alucinaciones de este tipo ante la
da y estar convencida de que es el estornudo el que causa
retirada de ciertos psicofármacos, como las benzodiacepinas.
su dolor. Otra paciente sentía en el estómago las punzadas
que daban sobre el papel las notas que estaba tomando su
f. Variantes de la experiencia alucinatoria
médico durante la entrevista. Y otra con trastorno esquizoa-
Se incluyen en este grupo ciertas modalidades de experien-
fectivo se quejaba de que notaba una vibración continua en
cia
especificas
sus genitales cuando su madre abría y cerraba las puertas, o
además de las ya comentadas: es decir, se pueden producir
cuando hacía ruidos con sus uñas. La complejidad de estas
en cualquier modalidad sensorial y versar sobre cualquier
experiencias induce a pensar que, como en el caso de las
alucinatoria
que
presentan
peculiaridades
temática. En la Tabla 6.6 se ofrecen algunos ejemplos de
alucinaciones
estas alucinaciones. Una primera modalidad la constituyen
nicos con las sinestesias y con el Mitempfindung (o picor a
funcionales,
comparten
elementos
etiopatogé-
las alucinaciones funcionales en las que un estímulo, que
distancia]. De hecho, algunos expertos (p. ej., Jewanski et al.,
existe fuera del individuo y es accesible a sus órganos senso-
2020; Narang et al., 2014) proponen un espectro de condicio-
riales, desencadena la alucinación. Tanto el estímulo «real»
nes en las que la sinestesia y el Mitempfindung no patológi-
(i. e., existente fuera y accesible a los órganos sensoriales]
co serian los fenotipos no mórbidos, si bien podrían preceder
como la alucinación se perciben de modo simultáneo y en
o co-ocurrir con las alucinaciones reflejas y las funcionales,
la
además de con el Mitempfindung patológico.
misma
modalidad
sensorial:
por
ejemplo,
un
paciente
puede oír la voz de Dios al mismo tiempo que oye las campanadas del reloj; cuando las campanadas cesan deja de oir
la voz. No se trata de una interpretación errónea de un estí-
)
mulo externo (las campanadas en el ejemplo), como suele
modalidad sensorial que es desencadenada por la percep-
ocurrir en algunas ilusiones ya que ese estímulo se percibe correctamente. Lo que ocurre aquí es que la percepción
Alucinación
refleja.
Alucinación
en
una
determinada
ción (correcta) de un estímulo perteneciente a un campo
sensorial diferente.
correcta del estímulo se superpone a la alucinación. Es por
eso mismo por lo que se denomina funcional, ya que la aparición de la alucinación está en función de estímulos externos,
apareciendo y desapareciendo con ellos. Es frecuente en la
esquizofrenia, sobre todo en pacientes crónicos.
Las alucinaciones negativas representan, en cierto modo,
el polo opuesto a una alucinación: si en esta el sujeto percibe algo que no existe, en las alucinaciones negativas el
sujeto no percibe algo que sí existe y está al alcance de sus
Rajkumar (2012) informa de un paciente de 30 años que
sentidos. Como señala Reed (1988), la experiencia que más
trabajaba con maquinaria. Cada vez que funcionaban las
se le parece es probablemente la contrasugestión hipnóti-
máquinas escuchaba voces que lo insultaban y criticaban;
ca, en la que al sujeto se le dice, por ejemplo, que no lleva
como era una situación muy estresante para él, se iba sin
ropa encima, o que no hay nadie más en la habitación y
terminar sus tareas o simplemente no acudía al trabajo. No
se comporta como si tales afirmaciones fueran ciertas. Sin
escuchaba voces en ninguna otra situación. Ameen y Praha-
embargo, hay un hecho diferencial importante que se debe
raj (2013) presentan el caso de un paciente que presentaba
tener en cuenta. Mientras que el paciente que experimen-
alucinaciones funcionales como consecuencia del tratamien-
ta las alucinaciones «ordinarias» actúa en consonancia con
to con serotonina: escuchaba música cuando se encendía
su experiencia alucinada, el que experimenta alucinaciones
el ventilador y cuando abría el grifo del agua. Según estos
negativas no percibe el objeto, pero tampoco se comporta
autores, es posible que en este tipo de alucinaciones se pro-
como si su ausencia fuera real: si dice que «no ve» a una
duzca una interpretación incorrecta de la codificación neural
persona (o un objeto determinado) que se encuentra ante
del sonido (natural o real] de un objeto y de la ubicación de
él en la misma sala, no intenta caminar a través de ella, sino
sus características, lo que provocaría una «falsa percepción»
que retiene ciertos aspectos de la señal original.
que, de hecho, hace ademán de esquivarla. Esto ha origina-
Otra modalidad especial la constituyen las alucinaciones
reflejas. Como en el caso anterior, se trata de una variedad
190
do que algunos autores apunten la posibilidad de que tal vez
esta experiencia tenga más en común con la sugestión que
con las verdaderas alucinaciones (Reed, 1988). Más recien-
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
)) Tabla 6.6. Ejemplos de variantes de la experiencia alucinatoria
FUNCIONALES: percepción simultánea de un estímulo y und imagen alucinada en la misma modalidad sensorial
- Por la mañana, cuando me encuentro con mi vecina, veo a la vez la imagen de la Virgen María.
- Cuando como salmón y lo miro fijamente, veo a mi alrededor peces saltando.
- Cada vez que enciendo la lavadora, escucho voces que me insultan.
- Cuando en verano pongo el ventilador, veo moscas girando junto a sus aspas.
REFLEJAS: la percepción de un estímulo en una modalidad sensorial desencadena (o se asocia a) und alucinación en otra modalidad
sensorial
- Al mirar la imagen de Cristo en la cruz, noto cómo el olor a incienso se esparce por toda la iglesia hasta hacerme estornudar.
- Cuando oigo el lavavajillas funcionar, noto pinchazos en la cara y me tengo que ir corriendo a lavarme.
- Cada vez que hago paella, mientras frío el pollo, me dan dolores terribles en las pantorrillas. No me pasa cuando frío las verduras.
NEGATIVAS: no se percibe un estímulo que está al alcance de los sentidos
- Mi abuela se puso a gritar desesperada cuando entró en el cuarto de baño porque no se veía en el espejo a pesar de que la luz estaba
encendida. Cuando entré y apagué sin querer la luz, volvió a verse y se tranquilizó.
AUTOSCOPIA: la persona se ve a sí misma como un doble. Incluye sensaciones corporales y cinestésicas
- El viernes pasado al salir de clase, me crucé conmigo mismo, pero solo con la mitad de mi cuerpo.
- A veces, cuando estoy muy estresado, me veo a mí mismo enfrente de mí pero con los brazos en alto.
EXTRACAMPINA: alucinación completamente fuera del campo sensorial posible
- Cuando pasan los aviones por encima de mi casa, escucho cómo hablan los pilotos con las azafatas.
- Yo no necesito Skype para oír los cantos en la fiesta de cumpleaños de mi primo que está de Erasmus en Italia.
- No puedo sentarme en el sofá del comedor porque en cuanto lo hago, el demonio se me pone detrás, me chilla y echa bocanadas de fuego
por la boca. Lo veo con toda claridad, como si estuviera delante de mi.
además especular cuando la visión reproduce exactamente
temente otros autores (p. ej., Naguy, 2019) sugieren que la
alucinación negativa puede ocurrir cuando una experiencia
a la persona e incluso repite sus movimientos. En algunos
alucinatoria (verdadera) la bloquea: por ejemplo, al tener una
textos, se diferencia entre autoscopia y heautoscopia: en
alucinación de una casa, se podría oscurecer el paisaje real
el primer caso se hace referencia a la visión alucinatoria de
detrás de ella. Estas experiencias se han descrito también
una parte del cuerpo, normalmente el rostro o la cabeza,
en pacientes con demencias, si bien en esos casos lo más
mientras que en la heautoscopia la visión es del cuerpo
probable es que se deba a un problema de memoria (i. e.,
entero.
ausencia de reconocimiento).
externa: en la primera se «ven» partes internas del cuerpo
También
se
diferencia
entre
autoscopia
interna
y
(el corazón, los pulmones, etc.), mientras que en la externa
lo que se ve es, como hemos dicho, el rostro o la cabeza tal
) Alucinación negativa. Representa el polo opuesto a una
y como estos aparecerían reflejados en un espejo. Suele ser
alucinación: la persona no percibe algo que sí existe y está
una alucinación multimodal, pues además de visual puede
al alcance de sus sentidos.
venir acompañada de sensaciones cinestésicas y somáticas
que, en cierto modo, confirman al paciente que la persona
(o partes de ella) que está viendo, es ella misma. Una varianfenómeno
te poco común es la autoscopia negativa, que consiste en
del doble, la persona se ve a sí misma como reflejada en
un espejo, a menudo de frente e inmóvil, razón por la que
que la persona dice no verse a sí misma cuando está frente
En
la
autoscopia,
también
denominada
el
a un espejo o cualquier otra superficie reflectante, pero sí
se denomina también «imagen fantasma en el espejo». La
puede ver a otras personas y objetos en esa misma super-
imagen suele ser gelatinosa, transparente, y la persona se
ficie. No se debe confundir con las dificultades o la incapa-
reconoce como ella misma, «sabe» que es ella. Se denomina
cidad para reconocer la propia imagen frente al espejo que
191
Manual de psicopatología. Volumen 1
presentan algunos pacientes con demencia: en estos casos,
el problema reside en las deficiencias de la memoria carac-
Las
pseudoalucinaciones
se
producen
normalmente
en
las modalidades auditiva y visual, y se suelen asociar a esta-
terísticas en ellos, pero no en un trastorno de la imaginación
dos hipnagógicos e hipnopómpicos, trance, fatiga, privación
o la percepción. Además, el enfermo con demencia no solo
sensorial y al uso de drogas (fundamentalmente alucinóge-
no se reconoce a sí mismo, sino que tampoco reconoce a
nos): es decir, suelen aparecer ligadas a situaciones en las
las personas allegadas de su entorno cercano. Sin embargo,
que se produce una disminución de la claridad de la cons-
algo parecido a la autoscopia sucede con el llamado «signo
ciencia o una disminución del estado normal de vigilia. La
del espejo»: consiste en que el paciente se observa repeti-
nota más característica de estas experiencias es la ausencia
damente en el espejo tratando de comprobar si sigue siendo
de la convicción de realidad por parte de la persona, lo que
el mismo, en parte porque observa ciertos rasgos que perci-
la lleva a describirlas como visiones, imaginaciones, ensimis-
be como nuevos y diferentes (Naguy, 2019). No obstante, el
mamientos, etc. Pueden experimentarlas personas sanas en
reconocimiento de los demás no está alterado. Fue descrito
momentos de crisis: por ejemplo, una persona que ha enviu-
por Paul Abély en 1930 como indicador prodrómico de esqui-
dado puede «oír» la voz de su pareja ya fallecida, o sus pasos,
zofrenia, si bien se ha constatado también en personas con
o «verla» sentada en su sillón preferido, o paseando por la
demencia en estadios tempranos (lo que sugeriría un deterioro de la memoria), con lesiones cerebrales, bajo el efecto
calle. Estas experiencias han sido descritas como alucinaciones de viudedad, pero en realidad se trata de pseudoaluci-
de tóxicos, con trastornos de tipo conversivo e, incluso, en
naciones (Sims, 1988), ya que la persona que las sufre no las
personas sin psicopatología en situaciones de elevado estrés
considera «reales».
y desregulación emocional (Goedhart y Sno, 2014).
La mayoría de las definiciones sobre estos fenómenos
Por último, las alucinaciones extracampinas se refieren
han surgido a partir de los escritos de Jaspers, quien a su
a alucinaciones experimentadas fuera del campo visual o
vez se basó en los trabajos de Victor Kandinsky, uno de los
auditivo: por ejemplo, el paciente puede ver a alguien senta-
fundadores de la psiquiatría rusa en el s. xIX. Kandinsky fue
do detrás de él cuando está mirando de frente, o escuchar
pionero en investigar y describir las alucinaciones y las pseu­
voces en Madrid cuando él está residiendo en Valencia. Este
doalucinaciones, basándose en su propia experiencia perso-
tipo de alucinación hay que distinguirla de las experiencias
nal con la esquizofrenia que padecía, además de en la obser-
ilusorias como las descritas en la sensación de presencia, ya
vación cuidadosa de sus pacientes. Según Jaspers (1975), las
que en estas últimas el sujeto tiene la sensación de que hay
pseudoalucinaciones son una clase de imágenes mentales
alguien presente, aunque no lo pueda oír ni ver con claridad,
que, aunque claras y vívidas, no poseen la sustancialidad de
mientras que en las alucinaciones extracampinas la expe-
las percepciones auténticas; se pueden producir en estados
riencia senso-perceptiva es muy potente y «real». Además,
normales de consciencia y se localizan en el espacio subjeti-
en la sensación de presencia, la experiencia se disipa si las
vo interno, esto es, son descritas como percibidas con el ojo
condiciones estimulantes cambian y dejan de ser ambiguas
(u oído) «interior». En suma, para Jaspers las pseudoalucina­
o poco estructuradas (p. ej., se enciende la luz).
ciones debieran ser consideradas como un tipo especial de
imagen mental, más que como una verdadera alucinación.
g. Pseudoalucinaciones
Esta definición ha hecho que algunos autores utilicen el
El concepto de pseudoalucinación ha originado una enor-
término «pseudoalucinación» cuando un paciente sufre de
me discusión en psicopatología desde que estas experien-
alucinaciones, pero no las considera reales. De hecho, como
cias fueron descritas por Griesinger en 1845 bajo el nombre
señala Reed (1988], las personas que experimentan pseu­
de
doalucinaciones no describen sus perceptos como escenas
alucinaciones
baum
las
pálidas.
denominó
Posteriormente,
alucinaciones
en
aperceptivas
1866
Kahl-
y
Hagen,
reales, sino que se refieren a ellas como «visiones».
en 1868, les dio el nombre que actualmente mantienen:
Uno de los autores que más ha trabajado sobre este tópi-
pseudoalucinaciones. La complejidad de estas experiencias
co es Sedman (1966), quien revisó la literatura al respecto y
perceptivas radica en que se encuentran a medio camino
ofreció un informe de su propia investigación con 72 pacien-
entre las imágenes normales y las alucinaciones, puesto
tes. Sedman confirmó la existencia de pseudoalucinaciones
que
ambos
al modo jasperiano, aunque también encontró pacientes que
tipos de experiencia mental: la persona reconoce que son
sufrían alucinaciones que luego describían como experien-
comparten
características
fenomenológicas
de
subjetivas (ocurren en el espacio subjetivo interno, como las
cias subjetivas y no como «percepciones auténticas». Infor-
imágenes], pero las experimenta con toda claridad y con los
mes de este tipo han suscitado la cuestión de si esta clase
mismos elementos sensoriales de las alucinaciones (viveza,
de experiencia se ha de considerar como pseudoalucinación
frescura sensorial, etc.). Además, no dependen de la volun-
o como una verdadera alucinación. Según Sedman, la cues-
tad de la persona al igual que sucede con las alucinaciones
tión estribaría en la cualidad de realidad de la experiencia,
(Jaspers, 1975).
idea que suscribe Sanati (2012). Por su parte, Kráupl-Taylor
192
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
(1981) señalaba que el término «pseudoalucinación» se ha
siones, es probable que el comunicarlas haya tenido como
utilizado de dos modos: por un lado, para hacer referencia a
consecuencia desde el ingreso en un hospital y/o la pres-
alucinaciones que un individuo reconoce como percepciones
cripción de psicofármacos u otros tipos más o menos agre-
no reales [pseudoalucinaciones percibidas), y por otro, para
sivos
referirse a imágenes introspectivas de gran viveza y nitidez
por parte del clínico de esa experiencia como imaginada.
de
intervención
terapéutica,
hasta
la
re-etiquetación
[pseudoalucinaciones imaginadas). El problema surge cuan-
En consecuencia, no es descartable que el paciente haya
do el paciente intenta explicar su experiencia, ya que puede
«aprendido» de su experiencia y acompañe el informe de sus
atribuir equivocadamente una experiencia interna a una rea-
alucinaciones actuales con una cierta dosis de incredulidad.
lidad externa, debido a la claridad o la viveza con que la ha
Por tanto, Slade y Bentall (1988] señalan que para que una
experimentado.
experiencia sea calificada como alucinación en estos casos,
Un
planteamiento
diferente
y
probablemente
más
cer-
cano a lo que en realidad sucede es el de Hare (1973). En
su revisión sobre el tema señalaba que la diferencia entre
solo se requiere que se parezca en todos los aspectos a la
percepción real correspondiente, pero sin exigir necesariamente que el sujeto crea que pertenece al mundo exterior.
alucinación y pseudoalucinación depende, en gran parte, de
Siguiendo un planteamiento similar. Van der Zwaard y
la ausencia o presencia de insight. Y si tenemos en cuen-
Polak (2001) proponen abandonar el término de pseudoaluci-
ta que el insight es, la mayoría de las veces, un fenómeno
nación y sustituirlo por otros atendiendo a la fenomenología
fluctuante y parcial, no debería ser considerado como una
y características de la experiencia, pues «la simple dicotomía
cuestión de todo o nada, sino de grado. A este respecto
alucinaciones versus pseudoalucinaciones da como resultado
hay que recordar que ya el mismo Jaspers señalaba que se
una simplificación injustificada de la realidad que deja sin expli-
podían dar transiciones graduales entre verdaderas alucina-
car demasiadas experiencias que se producen entre ambas»
ciones y pseudoalucinaciones, lo que en términos actuales
(p. 49). En la Tabla 6.7 se resume la propuesta de estos auto-
se podría explicar apelando a la existencia de un continuo
res. Otros expertos (p. ej., Wearne y Genetti, 2015) inciden
o dimensión de convicción de realidad de la experiencia
en aspectos similares, y Mustafa (2020) propone denominar
alucinatoria, aplicable por lo demás a la práctica totalidad
estas
de las experiencias mentales que se acompañan de juicios
con el fin de diluir las connotaciones potencialmente peyora-
experiencias
como trastornos perceptivos
funcionales
de realidad (i. e., las convicciones que poseemos sobre algo
tivas y engañosas del término pseudoalucinación, tanto para
no son clasificables casi nunca en términos de todo o nada).
el público como para los especialistas, porque pueden dar
Del mismo modo, cuando nos imaginamos una escena o una
lugar a considerar que se trata de síntomas fingidos con la
posible situación no siempre lo hacemos con la misma rapi-
consiguiente estigmatización de los pacientes que, en reali-
dez, ni con la misma claridad, ni con el mismo número de
dad, viven estas experiencias con gran malestar en muchos
detalles. Además, imágenes muy vívidas y realistas conviven
casos. En un apartado posterior nos referiremos más exten-
en nuestra mente con otras más difusas o poco estructura-
samente a las recientes investigaciones sobre voces, cuya
das. Por lo tanto, es razonable pensar que algo similar sucede
naturaleza y características guardan relación con el fenóme-
con las alucinaciones que son, en definitiva, imágenes men-
no pseudoalucinatorio.
tales. Desde este punto de vista es posible que Hare tenga
razón cuando afirma que el concepto de pseudoalucinación
es superfluo. Puede que más que hablar de pseudoalucina­
ciones fuera más útil, en la práctica, calificar las experiencias
alucinatorias según criterios dimensionales como los de claridad perceptiva, convicción, juicio de realidad, y duración,
) Pseudoalucinación. Modalidad de alucinación que se
produce preferentemente en las modalidades visual y/o
auditiva, en la que la convicción de realidad «exterior» de
la imagen alucinada es escasa o nula.
entre otros.
Abundando en esta línea de razonamiento, Slade y Bentall (1988) han señalado el problema que se presenta en
aquellos casos en que el paciente ha experimentado repeti-
h. Guia para el diagnóstico de las experiencias
alucinatorias
damente alucinaciones en el pasado y, aunque la alucinación
Uno de los principales problemas con que el clínico se tropie-
actual tenga toda la fuerza e impacto de una percepción
za en la práctica es el de poder asegurar que está ante un
real, ha aprendido de sus experiencias previas que lo que
caso de alucinación o de otro engaño perceptivo. Como es
está experimentando es una alucinación y, a partir de ahí,
lógico, cometer un error de este tipo puede llevar a un diag-
dude de su naturaleza perceptiva «verdadera». No olvidemos
nóstico equivocado del paciente, con las consiguientes impli-
que la experiencia alucinatoria se comunica verbalmente y
caciones terapéuticas y de pronóstico. Sin embargo, como
requiere de la introspección por parte del que la experimenta. Si una persona ha sufrido alucinaciones en repetidas oca­
ya habrá sospechado el lector por todo lo hasta aqui dicho,
es difícil establecer concomitantes conductuales fiables que
193
Manual de psicopatología. Volumen 1
)) Tabla 6.7. Modalidades de pseudoalucinación"
"
CARACTERÍSTICAS
DENOMINACIÓN
Alucinación no psicótica
Experiencias aisladas de voces, como en las pseudopercepciones hipnagógicas e hipnopómpicas,
en el duelo, la privación sensorial extrema, etc.
Alucinaciones parciales
Voces muy vívidas de origen interno, o voces que aun siendo de origen externo se experimentan como
irreales.
Alucinaciones transitorias
Experiencias psicóticas breves como respuesta al estrés (p. ej., en trastorno de la personalidad límite).
Alucinaciones intrusivas
relacionadas con traumas
Voces externas persistentes con ausencia de insight, asociadas al TEPT con síntomas disociativos. No hay
asociación con delirios ni otros indicadores de esquizofrenia. El contenido negativo suele ser coherente con
el abuso traumático sufrido.
Para-alucinación
Alucinaciones consecuentes a lesiones del sistema nervioso periférico como las que suceden en el miembro
fantasma
-________________
*Con modificaciones de Van der Zwaad y Polak (2001).
dables 0 despectivos sobre su aspecto 0 sobre su modo
indiquen la presencia de alucinaciones, por lo que la mayoría
de las veces el clínico se ha de basar en gran medida en los
de ser, pero no consigue ver a las personas que hacen
autoinformes del paciente. Según Ludwig (1986), para asegurar en parte la fiabilidad del informe verbal es necesario
tales comentarios, intentará buscar una explicación, ave-
tener en cuenta aspectos tan diversos del mismo como: la
so de búsqueda, es muy posible que la explicación que
consistencia de dicho informe, el grado en que la conduc-
encuentre sea tan extraña e improbable como la misma
ta se ve afectada por la experiencia alucinatoria, el grado
experiencia que dio lugar a ella.
de convicción de esta y su concordancia con otros signos
riguar quién o quiénes hablan mal de él y, en ese proce-
3.
y síntomas. Este autor también señala una serie de indicios
Aproximadamente en el 20% de pacientes, las alucinaciones son mezcla de distintas modalidades sensoriales
y «consejos» más concretos que el clínico puede seguir a la
[alucinaciones multimodales]; por lo tanto, siempre debe-
hora de dilucidar si se encuentra ante un caso de alucina-
remos
ción. De entre ellos destacaremos los siguientes:
modalidades diferentes a la que el paciente enuncie en
1.
primer lugar.
La claridad del informe verbal del paciente. Por lo general, cuanto más vaga es la experiencia, su naturaleza es
2.
4.
por
posibles
«sensaciones»
en
otras
Hay que tener en cuenta la cronicidad de la enfermedad,
menos convincente y su informe más borroso. Sin embar-
ya que cuanto más crónica es esta, menos perturbadoras
go, no debemos olvidar que, a veces, es difícil determinar
suelen ser las alucinaciones para el paciente (e incluso
si lo que resulta poco claro es la experiencia en sí o su
puede darse el caso de que comience a considerarlas
descripción. A este respecto, hay menos dudas en las
como «amistosas» o poco perturbadoras, como se verá
alucinaciones visuales y auditivas en comparación con el
más adelante], y por tanto es más probable que no infor-
resto de las modalidades. Esto se debe en parte al hecho
me sobre ellas espontáneamente. En este aspecto, preci-
de que el lenguaje cotidiano suele ser más rico para des-
samente, se basan Bentall (1990a) y Slade y Bentall (1988)
cribir estas experiencias.
para afirmar que las pseudoalucinaciones son verdaderas
No se debe presuponer que un paciente que presenta
alucinaciones que aparecen en personas con una larga
historia de experiencias alucinatorias, esto es, en pacien-
delirios también presentará alucinaciones, ya que si bien
tes crónicos, como antes comentamos.
se suele encontrar que el 90% de los que sufren alucinaciones sufre de delirios, sin embargo, solo un 35% de
5.
Cuanto menos formadas estén las alucinaciones, más
pacientes con delirios sufre de alucinaciones. Este tipo de
probable es que se deban a causas físicas de distinta
datos revela que cuando una persona experimenta una
naturaleza
alucinación, que dificilmente calificará como experiencia
etc.). Y, al contrario: cuanto más complejas y formadas,
perceptiva normal, intenta buscar algún tipo de explica-
más probable es que se trate de síntomas nucleares de
ción. Es decir, si un paciente «oye» comentarios desagra­
(bioquímicas,
neurofisiológicas,
neurológicas,
trastornos como la esquizofrenia.
ción que es, en definitiva, en lo que consisten los delirios
que se producen como consecuencia de una alucina-
194
preguntar
6.
Aunque no existe una correspondencia total entre un
tipo
de
alucinación
y
una
psicopatología
determinada,
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
hay que tener en cuenta que los distintos trastornos tie-
ducen como por las propias reacciones ante el contenido alu-
nen diferentes probabilidades de presentar uno o más de
cinatorio. Soreff (1987) señala las siguientes:
los diversos tipos de alucinaciones, tal y como hemos ido
1.
Retirada. El paciente se encierra en su propio mundo,
exponiendo al comentar las diversas modalidades de alu-
en sus pensamientos, visiones y creaciones. Prefiere la
cinación y resumimos en la Tabla 6.4.
realidad interna a la experiencia externa, se recrea en
Por otro lado, puesto que las alucinaciones constituyen
sus imágenes y aventuras mentales. Esto puede deberse
una experiencia mental inusual de carácter intrusivo, es lógi-
tanto a que las alucinaciones les producen placer y ale-
co suponer que su aparición se acompañe de aspectos com-
gría como a que les provocan dolor y molestia y por ello
portamentales, emocionales y, por supuesto, fisiológicos que
eligen, en este último caso, aislarse para intentar prote-
se deben tener en cuenta. Es decir: dado lo anómalo de la
gerse de la experiencia.
experiencia, lo más probable es que la persona no perma-
Huida. El paciente escapa de las voces acusadoras, de las
2.
nezca indiferente ni siga con sus rutinas habituales, como si
imágenes amenazantes, de los olores desagradables, etc.
no pasara nada o como si esos insultos que escucha, o esos
Están en un estado de gran agitación motora: corren, se
bichos repugnantes que le recorren el cuerpo fueran algo tan
tapan los oídos, pueden incluso llegar a lesionarse (p. ej.,
normal como oír la radio o ver una película en la televisión.
saltando por la ventana, arrojándose a la calzada, etc.).
Según Soreff (1987), la gama de respuestas emocionales
3.
Agresividad. El paciente puede luchar con enemigos ima-
que un paciente puede desarrollar ante sus experiencias alu-
ginarios, atacar a otros siguiendo, por ejemplo, las indica-
cinatorias es relativamente amplia, si bien la mayor parte de
ciones de una orden (alucinaciones imperativas). Es decir,
las veces se producen una o más de las siguientes:
que su conducta violenta o agresiva es, en ocasiones,
1.
Terror. Muchas personas reaccionan con pánico, ya que
producto de la obediencia a los mensajes que están reci-
las voces, imágenes, etc., pueden presentarse de un
biendo.
modo amenazador, terrorífico o agresivo, lo cual es típico
2.
3.
4.
Búsqueda de seguridad. Las personas con alucinaciones
visuales angustiosas, las consideran una amenaza para
y de los episodios agudos de esquizofrenia. En muchos
su bienestar y utilizan comportamientos de búsqueda de
casos se acompaña además de agitación motora.
seguridad (Dudley et al., 2012)
Desagrado. Ciertos pacientes describen sus alucinaciones
Por último, y por lo que se refiere a las respuestas fisio-
como algo desagradable e incómodo. Las voces que dis-
lógicas, pueden ser asimismo muy variadas dependiendo en
cuten les molestan, el olor es insoportable, etc. Se sienten
gran parte del tipo de trastorno que presenta el paciente.
inquietos por la sensación, pero no necesariamente alar-
Así, por ejemplo, en los síndromes por abstinencia alcohó-
mados. Esto puede ocurrir en los pacientes deprimidos
lica las alucinaciones suelen ir acompañadas de taquicardia
que consideran sus voces como un castigo merecido, o
e incremento de la temperatura; sin embargo, otras drogas
cuyo contenido reafirma lo que piensan de ellos mismos.
pueden llevar a descensos de la temperatura y la presión
Agrado. Algunas personas, especialmente bajo los efectos
arterial. En otros muchos casos se hallan presentes los com-
de drogas, fármacos, o en episodios psicóticos de natu-
ponentes físicos típicos de la ansiedad, tales como pulso ace-
raleza exógena (i. e., inducida), pueden experimentar un
lerado, incremento de la presión arterial, sudoración palmar
sentimiento de alegría, bienestar o satisfacción.
excesiva, taquicardia, midriasis, etc., lo que es, desde luego,
Indiferencia. Otros las vivencian con total apatía, como es
coherente con el tipo y contenido de experiencia que está
el caso de los pacientes crónicos; las han sentido antes,
teniendo la persona. De hecho, la sintomatología ansiosa es
quizás durante mucho tiempo, y las reconocen como su
uno de los concomitantes habituales de las alucinaciones,
síntoma, su problema o su conflicto. De hecho, algunos
especialmente en estados agudos de la enfermedad o tras-
pacientes con psicosis crónicas, que saben que sus expe-
torno en el que se producen.
riencias alucinatorias no son normales, es decir, que significan una reagudización de su trastorno, pueden negar
i. Enfermedades y trastornos que pueden cursar
que las experimentan por miedo al tratamiento, a ser
ingresados en el hospital, al rechazo familiar o social, etc.
5.
4.
especialmente de los estados orgánicos (mentales o no)
Curiosidad. Son las personas que quieren saber la causa,
el significado y el curso de la sensación. Están intrigadas
por su percepción y quieren comprenderla.
con alucinaciones
En términos generales la presencia de alucinaciones debe
hacernos sospechar, al menos en nuestra cultura, que nos
hallamos frente a una condición psicopatológica, que puede
ser transitoria y/o no tener un significado clínico evidente
(como lo demuestran los planteamientos recientes sobre la
Las alucinaciones pueden provocar diversas respuestas
escucha de voces en población general que comentaremos
conductuales tanto por el contexto afectivo en que se pro­
más adelante), pero que también puede ser indicativa de
195
Manual de psicopatología. Volumen 1
Kurt
un proceso psicopatológico complejo que es preciso valo-
Schneider
(1959)
propuso
una
«guía
diagnóstica
rar. Como sucede con cualquier síntoma aislado, es necesa-
práctica para la esquizofrenia» que está estrechamente rela-
ria la presencia concurrente de otros síntomas para poder
cionada con las alucinaciones, según la cual hay tres formas
determinar su importancia o valor diagnóstico y el trastorno,
de presentación de las alucinaciones auditivas que tienen
enfermedad, o problema del que es más probable que sea
un valor diagnóstico de primer rango para la esquizofrenia:
manifestación. Teniendo estas ideas en mente, resumimos a
(a) escuchar comentarios continuos sobre las propias accio-
continuación los principales trastornos y enfermedades en
nes; (b] escuchar voces que hablan sobre el paciente (alu-
los que pueden presentarse las experiencias alucinatorias.
cinaciones en tercera persona), y (c) escuchar los propios
1. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
sistemas oficiales actuales de diagnóstico psiquiátrico (DSM-
Las personas con trastornos de este grupo presentan una
5 y CIE-11), la presencia de alucinaciones en cualquier moda-
amplia variedad de alteraciones perceptivas: ilusiones, altera-
lidad constituye un criterio diagnóstico que, en la práctica,
pensamientos en voz alta («eco del pensamiento»). En los
ciones en la intensidad y calidad de la percepción (desde la
orienta el diagnóstico hacia cualquiera de los trastornos que
viveza a la atenuación), pseudoalucinaciones y alucinaciones
se incluyen en el espectro psicótico y, de manera muy signi-
parcial o totalmente formadas, siendo estas últimas las que
ficativa, a esquizofrenia.
adquieren mayor preponderancia y valor diagnóstico. Lud-
Las voces que escuchan los pacientes pueden ser la
wig (1986] estima que cerca del 75% de los pacientes hos-
suya propia («la voz de la conciencia»] o la de alguien cono-
pitalizados en primer ingreso informan de alucinaciones en
cido, pero también las de santos o divinidades, o de seres
más de una modalidad. Las auditivas son las más frecuentes,
especiales (extraterrestres, personajes famosos, etc.), y pue-
siguiéndoles en orden decreciente las visuales, somáticas,
den estar susurrando, hablándole, riñéndole o cantando. El
olfativas, táctiles y gustativas, frecuencia que suele replicar-
paciente puede que no sepa si las voces provienen de ellos
se en diversas investigaciones. Bauer et al. (2011) llevaron a
o de objetos tales como televisores, radios, ventiladores, etc.,
cabo un análisis epidemiológico analizando diversos estudios
en el caso de que además presente experiencias delirantes
publicados de 1931 a 1990 sobre las alucinaciones en la esqui-
de pasividad (una modalidad de delirio que afecta a la propia
zofrenia (salvo un estudio en trastorno esquizoafectivo). En
identidad y consiste en que la persona no atribuye a sí mis-
todos los estudios la mayoría de las alucinaciones eran audi-
ma, o a su propia voluntad y deseo, las cosas que hace, dice,
tivas, con tasas de entre el 21% y el 88 %, seguidas de las
piensa o experimenta).
visuales (del 7% al 62%), cenestésicas (del 3% al 30%, salvo
en una muestra alemana con cifras de hasta el 73%), táctiles
(del 1%al 42%), olfativas (del 2% al 39%) y gustativas (del
0,3% al 31%). Estos autores, interesados en analizar tanto
la frecuencia de las alucinaciones en la esquizofrenia como
las posibles diferencias culturales, llevaron a cabo una investigación en siete países: Austria, Polonia, Lituania, Georgia,
Pakistán, Nigeria y Ghana (N=1080). Las alucinaciones más
prevalentes fueron las auditivas, encontrando las tasas más
elevadas en Ghana (90,8%) y Nigeria (85,4%) y las menores
en Austria (66,9%). Las alucinaciones visuales también fueron más prevalentes en Ghana (53,9%) y en Nigeria (50,8 %)
y las menores tasas se encontraron en Pakistán (3,9%). Las
alucinaciones cenestésicas fueron más frecuentes en los países europeos (en torno al 30%) y en Pakistán (23,3 %). No se
encontraron diferencias significativas para las alucinaciones
táctiles. Las alucinaciones olfativas y gustativas también fueron más frecuentes en los países europeos y, con excepción
Si las alucinaciones son visuales se suelen diferenciar de
las que se presentan en los trastornos con síntomas psicóticos inducidos por sustancias (p. ej., alucinógenos, opiáceos,
estimulantes), o en algunas enfermedades de origen neurológico porque en los trastornos psicóticos suelen ir acompañadas por alucinaciones en otras modalidades, suelen ser
más
complejas,
con
temáticas
emocionalmente
significati-
vas para el paciente y porque suelen ser recurrentes o estar
presentes de manera casi continuada, excepto durante el
sueño, no circunscribiéndose a ningún momento del día en
particular, como sucede en las psicosis de origen neurológico
cuya frecuencia es mayor durante la noche (Ludwig, 1986).
Respecto al contenido de otras experiencias alucinatorias,
normalmente están en consonancia con los delirios (p. ej.,
notar sabor a veneno en la comida) y experiencias delirantes
de
pasividad
(dolores,
corrientes
eléctricas,
excitación
sexual, olores y otras sensaciones corporales que el paciente
atribuye a fuentes externas o inespecificas).
de Nigeria, muy raras en sociedades no europeas.
La naturaleza de las alucinaciones puede cambiar a lo
largo del trastorno. Durante los episodios agudos, las alucinaciones
auditivas
suelen
ser
acusadoras,
2.
Trastornos del estado de ánimo: depresión mayory trastorno bipolar I.
demandantes
En estos trastornos la modalidad de experiencia alucinatoria
o imperativas. Cuando el trastorno está en remisión pue-
más frecuente es la auditiva, que suele ser congruente con
de que las alucinaciones no desaparezcan, aunque pue-
el estado de ánimo (Soreff, 1987). Además, es importante
den adoptar un contenido más positivo, incluso sugerente.
tener en cuenta que la presencia de alucinaciones, tanto en
>
196
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
la depresión mayor (DM) como en el trastorno bipolar, es un
o visual (visiones inspiradoras o panorámicas). Al contrario
especificador necesario para calificar el episodio como más
que en las alucinaciones de la esquizofrenia, las alucinacio-
grave (gravedad moderada o grave en el caso de la CIE-11)
nes del paciente en estado maníaco suelen ser más breves
además de para añadirle la etiqueta de «episodio con carac-
en su duración y normalmente no son de naturaleza impera-
terísticas psicóticas» tanto en la CIE-11 como en el DSM-5.
tiva (Ludwig, 1986). Una vez que el episodio ha remitido, es
En el caso de la DM, los pacientes pueden experimentar
frecuente que el propio paciente critique sus alucinaciones y
diversas alteraciones perceptivas, tales como ilusiones, cam-
ya no las considere como reales, sino como «visiones». Ade-
bios en la imagen corporal, además de alucinaciones. No
más, pueden acompañarse de delirios persecutorios, grandio-
obstante, estas no suelen ser muy frecuentes ya que solo el
sos y de referencia (Smith et al., 2017).
25% de los pacientes las informa. La modalidad más habitual
Por último, en algunos casos en que los trastornos del
es la auditiva con contenidos o temática congruente con el
estado de ánimo tienen causa orgánica clara, también pue-
estado de ánimo (p. ej., voces que le acusan, que le culpabili-
den producirse alucinaciones, con formas de presentación
zan, que le ordenan suicidarse...). Además, Bornheimer et al.
y contenidos similares a los de los trastornos del estado de
(2019) enfatizan el alto riesgo de ideación suicida entre las
ánimo que acabamos de comentar. Entre las causas que pue-
personas deprimidas que presentan alucinaciones o delirios
den provocar estos síndromes se encuentran la intoxicación
y el efecto de riesgo acumulativo de experimentar ambos
por sustancias como la reserpina, la metildopa y algunos alu-
(incremento del 12% de probabilidad si se presenta dicha
cinógenos, pero también pueden deberse a enfermedades
ideación]. En el caso de que las alucinaciones se presenten
de tipo autoinmune u otras que afectan al sistema neuroen-
en formato visual (lo que es muy poco frecuente), el pacien-
docrino, como el hiper- o el hipotiroidismo y el hiper- o el
te «ve» escenas de cementerios, infiernos, torturas, desas-
hipoadrenocorticalismo,
tres y desgracias de todo tipo, tanto sobre él/ella como sobre
familiares y seres queridos. También pueden aparecer aluci-
de tipo neurológico.
naciones olfativas en las que el paciente huele (o se huele
3.
a sí mismo] a cadáver, a cementerio, o cualquier otro olor
Las alucinaciones pueden estar presentes en una amplia
así
como
a
algunas
enfermedades
Deficiencias sensoriales.
desagradable que sugiere putrefacción. Pero también puede
gama y variedad de problemas relacionados con el funcio-
manifestar que ha perdido el sentido del olfato (a menudo
namiento de los sistemas sensoriales, sobre todo en lo que
unido al del gusto], o de que todo huele o sabe igual, o que
no diferencia unos olores o sabores de otros. En estos casos,
se refiere a las reducciones en la agudeza visual o auditiva,
es posible que se trate más de una distorsión perceptiva que
se han relatado casos de alucinaciones después de varios
especialmente en la vejez. Por lo que respecta a la sordera,
de una verdadera alucinación, sobre todo si las quejas hacen
años
referencia a todo el espectro perceptivo olfativo y gustativo
componentes no formados (sensaciones simples) o, por el
de
haber
padecido
una
sordera
progresiva;
incluye
(p. ej., desde las comidas y las bebidas hasta los olores de
contrario, formados (es decir, vívidos y detallados como can-
colonias, cremas, desinfectantes, etc.), en lugar de a algunos
ciones, voces familiares actuales o del pasado). Estas expe-
estímulos concretos (p. ej., solo las comidas).
riencias se producen sobre todo en situaciones y/o períodos
En el trastorno bipolar I pueden producirse alucinacio-
de bajo ruido ambiental y pueden llegar a controlarse con
nes tanto en los episodios maníacos como en los depresi-
entrenamiento en concentración o en subvocalización. Nin-
vos. Según la revisión de Smith et al. (2017), los síntomas
guno de los sujetos en los que se han descrito estas expe-
psicóticos son comunes en las fases maníaca y depresiva,
riencias era completamente sordo. Los intentos de reducir-
aunque parecen ser más prevalentes en la manía. Como en
las con fármacos antipsicóticos suelen ser poco eficaces; es
el caso de la DM, se estima que solo un 25% de pacientes
más, una vez que la alucinación ha sido experimentada es
experimenta alucinaciones. Un 42,6 % de los pacientes con
muy probable que los pacientes la sigan experimentando
trastorno
en el futuro.
bipolar
presentan
alucinaciones,
según
un
estu-
dio multicéntrico de Alemania y Estados Unidos (California)
Ali (2002) relata el caso de un hombre de 39 años con sín-
con 1.342 pacientes con trastorno bipolar tipo I (van Ber-
tomas de ataques intermitentes y cambios de humor durante
gen et al., 2019). Los pacientes con historia de alucinaciones
los últimos años. En su historial médico constaba una lesión
eran con mayor frecuencia mujeres y habían sufrido signi­
en el lóbulo frontal derecho causada por un martillo cuan-
ficativamente
infantil.
do tenía cuatro años y sordera desde la primera infancia,
Las alucinaciones auditivas se asociaban con mayor grado
habiendo perdido el 80% de la capacidad auditiva a los 20
de
años. En el momento de la exploración usaba audífonos. Tras
maltrato
más
episodios
infantil,
en
maníacos
contraste
con
y
maltrato
las
alucinaciones
visuales.
Normalmente se presentan en las modalidades auditiva
(las voces le comunican alguna misión o un estatus especial)
un tratamiento de seis meses con carbamazepina, empezó
a
presentar
comportamientos
repetitivos
como
lavarse
las
manos con frecuencia y escuchar notas musicales repeti197
Manual de psicopatología. Volumen 1
damente. Una exploración adicional reveló una historia de
razonables
zumbidos en los oidos durante años y, gradualmente empezó
esas imágenes.
sobre
la
verdadera
naturaleza
alucinatoria
de
a oir música, que era más intensa cuando había silencio. A
Se ha intentado dar una explicación a este tipo de expe-
veces, escuchaba repetidamente la misma canción después
riencias a partir de los resultados obtenidos en los estudios
de escucharla en la radio o la televisión, pero si apagaba la
de privación sensorial. Los bajos niveles de estimulación
TV o la radio el sonido no se detenía. En otras ocasiones, se
causan la desinhibición de los circuitos relacionados con
despertaba escuchando una canción sin tener ninguna fuen-
la percepción, lo cual tiene como resultado que los trazos
te sonora a su alrededor. Intentó reemplazar esa música por
perceptivos
cualquier otro sonido, pero no pudo. La mayoría de las veces
dos sean «liberados» hacia la consciencia (West, 1975). Por
de
acontecimientos
previamente
experimenta­
escuchaba canciones y melodías de su infancia y era músi-
eso, las alucinaciones que se asocian a déficits sensoriales
ca agradable, pero a medida que avanzaba el día, la música
se conocen también como alucinaciones «liberadas o emiti-
se volvía más irritante. Además, estas experiencias fueron
das». Aziz y Asaad (2011), basándose en este planteamiento,
anteriores al uso de carbamazepina y no se vieron afectadas
indican que el oído debe mantener una cantidad mínima de
por el uso de audifonos. Aziz y Asaad (2011) comentan tres
estimulación
casos en donde la aparición de alucinaciones musicales coin-
No obstante, los datos no son concluyentes solo con esta
para
suprimir
las
percepciones
espontáneas.
cidió con una alteración en la capacidad auditiva debido a:
explicación, ya que en condiciones de alto nivel de estimula-
(a) proximidad a una granada explosiva; (b] eliminación de
ción también se pueden producir alucinaciones de este tipo
cera del oído, y (c) un implante coclear. Las alucinaciones
(Slade y Bentall, 1988).
musicales consistían generalmente en villancicos, canciones
religiosas, música coral para hombres, melodías o piezas no
Variaciones
4.
o
alteraciones
en
el
estado
fisiológico
normal.
vocales operísticas y música orquestal. Todas los sonidos
encajaban con situaciones cotidianas. Una mujer incluso des-
Algunas variaciones del estado fisiológico normal o habitual
cribió una escena donde oía a «esas chicas cantando en las
pueden asociarse con experiencias alucinatorias, si bien sue-
escaleras». Hay que resaltar, como ya hemos señalado, que
len ser muy simples, sin contenido emocional, y transitorias,
algunas personas sordas poseen algo de audición residual,
pues desaparecen en cuanto se restaura el equilibrio fisioló-
por lo que a veces es difícil determinar en qué medida se
gico. Ejemplos de situaciones de este tipo son las variaciones
trata de una audición real de música o de una alucinación.
extremas de temperatura corporal, o los estados carencia-
Además, las personas sordas profundas tienen un concepto
les extremos de alimento y liquidos, o por el contrario, una
de la música por su capacidad para sentir vibraciones, lo que
especie de estado de intoxicación por el consumo excesivo
complica su estudio.
durante un período breve de tiempo de líquidos o alimen-
También se han descrito alucinaciones en la ceguera
tos ricos en grasas y azúcares. También la hiperventilación,
progresiva y en la pérdida visual por daño del quiasma ópti-
caracteristica de estados agudos de ansiedad y pánico, pue-
co. Dentro de este tipo de alteraciones hay que destacar el
de provocar alucinaciones visuales y auditivas. En definitiva,
síndrome de Charles Bonnet, un trastorno alucinatorio que
las variaciones fisiológicas extremas, tanto por exceso como
se da en ancianos con patología orgánica central o perifé-
por defecto, al igual que las variaciones en la estimulación
rica,
externa (alta o baja) pueden provocar alucinaciones.
cuya
característica
definitoria
es
la
experimentación
de alucinaciones liliputienses. Estos pacientes ven pequeñas figuras de animales u otras criaturas, frecuentemente
5.
Enfermedades del sistema nervioso central (SNC).
al anochecer, con ausencia tanto de delirios como de otra
Hay una amplia variedad de condiciones que afectan al
modalidad de alucinación. No hay que confundirlo con las
SNC y que producen alucinaciones, tales como el síndrome
micropsias, que es la visión de objetos que están presentes,
post-contusional, las migrañas, los meningiomas, o la encefa-
pero en una escala reducida (es decir, una distorsión per-
litis virica, entre otras. La prevalencia suele ser baja: Miller et
ceptiva).
Según Jacob et al. (2004) la prevalencia de alucinaciones
en personas con discapacidad visual oscila entre el 10% y
el 15 %. También se han descrito alucinaciones visuales en
al. (2015) informan de la existencia de alucinaciones acompañando a migrañas en torno al 0,17 %, fundamentalmente
en mujeres.
Las
experiencias
alucinatorias
variarán
enormemente
pacientes geriátricos con una prevalencia relativamente alta
en naturaleza y calidad, duración y modalidad, contenido
(entre el 1,8% y el 3,5 %). La duración de las imágenes puede
e intensidad en función de la localización del tumor o del
variar entre unos pocos días hasta incluso años, cambian-
daño.
do en frecuencia y complejidad. No suelen tener significado
Ciertas áreas del cerebro están más implicadas que otras
personal y muchos pueden modificarlas voluntariamente o
en la formación de alucinaciones. Tras una serie de experi-
hacerlas desaparecer al cerrar los ojos, lo que plantea dudas
mentos con animales, Baldwin et al. (1959) demostraron que
198
Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación
para que se produzcan alucinaciones, el córtex temporal
debe estar intacto. Las alucinaciones que se producen como
consecuencia de un tumor cerebral suelen ser de una gran
viveza. Normalmente no son atemorizantes y surgen súbitamente sin que se pueda predecir su aparición. La modalidad
variará en función de la localización del área cerebral que
esté dañada. Las lesiones en el lóbulo temporal pueden producir el fenómeno del doble y alucinaciones negativas además de olfativas, auditivas o visuales (Ludwig, 1986). Lesiones
en los lóbulos occipitales pueden dar lugar a la aparición de
alucinaciones visuales, tales como flases de luz, ruidos repentinos, etc. Las lesiones en el hipocampo provocan distorsiones liliputienses, cambios en la imagen corporal y olores
7.
Trastornos de la personalidad.
Las experiencias alucinatorias forman parte de los criterios
diagnósticos del trastorno de la personalidad esquizotípico
en el DSM-5, trastorno que en la CIE-11 forma parte del
espectro de las psicosis (ver el capítulo sobre trastornos de
la personalidad). Pero además de en este trastorno, se han
descrito
experiencias
alucinatorias
(o
pseudoalucinatorias)
en personas con trastorno de la personalidad límite (TPL).
Slotema et al. (2017) analizaron la presencia de alucinaciones
en un grupo de 324 pacientes holandeses con TPL y encontraron tasas tan elevadas como las siguientes: 27 % para
las auditivas (incluidas verbales y no verbales], 11% para las
desagradables (Soreff, 1987). En algunas personas con epilep-
visuales, 17% para las olfativas, 15 % para las táctiles y 8%
sia del lóbulo temporal, los episodios pueden comenzar con
para las gustativas. En un estudio posterior (Slotema et al.,
experiencias alucinatorias elementales, casi siempre de tipo
2019) observan que las investigaciones realizadas durante
olfativo y gustativo, aunque también pueden ser auditivas
la última década revelan que las alucinaciones están lejos
y visuales (p. ej., sonidos musicales, destellos, luces, olores).
de ser raras en pacientes con TPL, con tasas de prevalencia
Bell et al. (2010) informan de experiencias alucinatorias sim-
que van del 26% al 54%. Analizando la sintomatología de 60
ples (patrones geométricos, cuadrículas y líneas) asociadas
mujeres con TPL (37 con alucinaciones y 23 sin alucinacio-
a condiciones muy diversas: migrañas, epilepsia del lóbulo
nes), concluyeron que las características de las alucinaciones
occipital, ciertos medicamentos, alucinógenos y el parpadeo
auditivas verbales (voces) en estas