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La terapia cognitiva
de A. Beck
1. Introducción
El modelo cognitivo de Beck es una de las principales terapias cognitivas en la actualidad. Principalmente, hay que destacar, en primer
lugar, que es una de las terapias cognitivas más estudiadas, sobre todo,
a través de ensayos clínicos controlados, dentro de la tendencia actual
a los tratamientos empíricamente validados. Otro rasgo que cabe destacar como introducción al modelo cognitivo de Beck, es el amplísimo
rango de aplicación que ha experimentado este tipo de terapia cognitiva. Fundamentalmente, la terapia cognitiva de Beck se desarrolló
para el tratamiento de pacientes con trastornos depresivos y fue
ampliando su rango de aplicación al campo de los trastornos de ansiedad y fobias, y más recientemente, se empezó a aplicar al campo de los
trastornos de la personalidad. Hoy en día se utiliza extensamente, no
solamente en la formulación que de ella hizo Beck, sino en las diversas variantes o modelos que se han desarrollado a tenor de su teoría.
Ya nos hemos referido en el capítulo 1 a cuales son las principales
características definitorias de los modelos cognitivos. Definiremos
aquí, de forma más concreta, la terapia cognitiva de Beck.
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Según Beck (1970b), en un sentido muy general, cualquier técnica
cuyo modo principal de acción sea la modificación de patrones erróneos de pensamiento se puede considerar como una terapia cognitiva.
Sin embargo, siempre se ha dejado muy claro que la terapia cognitiva
no es la suma de técnicas, sino que se define de una manera diferente
de otros modelos y posee un enfoque propio sobre la mayoría de los
trastornos psicológicos, de manera que si se utiliza el término “terapia
cognitiva” es para destacar que el trastorno psicológico proviene de
errores o déficits, específicos y habituales de pensamiento (Beck, 1997;
Young y Beck, 1982).
De modo mas concreto, Beck (1970b) la define como aquel tipo de
terapia que trabaja con el grupo de operaciones centradas en las cogniciones verbales o imágenes de un paciente y en las premisas, supuestos,
y actitudes que subyacen a estas cogniciones. Freeman (1983) es un
tanto más explícito en su definición y la define como una forma de tratamiento a corto plazo que se caracteriza por ser activa, directiva, en la
que terapeuta y paciente trabajan de forma conjunta. La meta de la
terapia está en ayudar a los pacientes a descubrir su pensamiento disfuncional e irracional, comprobar en la realidad su pensamiento y su
conducta y construir técnicas más adaptativas y funcionales de responder tanto inter- como intrapersonalmente. Específicamente, los terapeutas cognitivos trabajan directamente con las hipótesis que proponen
sus pacientes, con las estrategias para comprobarlas y con sus opiniones. El terapeuta se centra más en la reestructuración del pensamiento
que en su reformulación, en la interacción más que en la interpretación,
en la dirección mas que en la no dirección, en la colaboración más que
en la confrontación. Es por eso por lo que la terapia cognitiva ofrece un
modelo de afrontamiento (coping) y no un modelo de dominio (mastery). La meta de la terapia cognitiva no está en curar al paciente sino
en ayudarlo a desarrollar mejores estrategias de afrontamiento para
que pueda llevar a cabo su vida y su trabajo de forma satisfactoria. La
idea fundamental es que el paciente aprenda a hacerlo por él mismo.
Para lograrlo, es necesario que el paciente sea consciente de sus procesos desadaptativos de pensamiento y de sus sentimientos, y del efecto
de ambos en su conducta. Estos procesos son automáticos y, por ello,
la primera tarea debe ser la de anular esta automatización, es decir,
hacer consciente lo inconsciente (Meichenbaum y Gilmore, 1984).
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
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Detrás de estas metas, existe una visión particular sobre los seres
humanos que diferencia, en gran medida, el modelo de Beck del modelo de Ellis, a pesar de surgir en el campo de la terapia casi a la vez y de
ser clasificados ambos como modelos de procesamiento de la información (véase capítulo 1).
Para el terapeuta cognitivo, los individuos se caracterizarían,
entonces, por tres cuestiones principales (Moorey, 1996):
1. La persona sería un agente activo que interactúa con el mundo.
2. Esta interacción tiene lugar mediante interpretaciones, inferencias y evaluaciones que la persona hace sobre su ambiente.
3. Los resultados de estos procesos cognitivos se consideran accesibles a la conciencia, toman la forma de pensamientos e imágenes, y la persona tiene la capacidad y el potencial de cambiarlos.
La idea básica es que todos estos conceptos que vamos a exponer,
a continuación, median, e influyen junto a otros factores (Beck, 1997;
Hollon y Beck, 1994) en la forma que tenemos de construir nuestras
experiencias. ¿Qué aspectos, qué conceptos deben hacerse conscientes? Pasaremos, por tanto, al punto siguiente en donde veremos los
principales elementos de la terapia de Beck.
2. Principales conceptos del modelo de Beck
2.1. La pérdida
Uno de los conceptos claves en la teoría de Beck, es el de pérdida.
Este concepto lo tomó Beck de su formación psicoanalítica y en concreto del escrito de Sigmund Freud, Duelo y Melancolía, publicado en
1917. Para Freud el depresivo melancólico siente la pérdida personal
y la humillación por parte de otra persona significativa, pero no puede tolerar sus propios impulsos agresivos por estar herido. Psicológicamente, incorpora al otro en el sí mismo, y castiga de forma simbólica al otro por el propio sufrimiento del ego. Aunque Freud modificó
esta cuestión con el tiempo, considerando algo normal la tendencia a
internalizar los objetos perdidos, y a la depresión como una consecuencia de un superyó excesivamente estricto (Bemporad, 1985, citado
en Clark, Beck y Alford, 1999, p. 38).
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La aflicción es una reacción a la perdida de un ser amado o de una
abstracción equivalente (Beck, 1967). Por su parte, la melancolía se
caracteriza, psíquicamente, por un estado de ánimo profundamente
doloroso, una cesación del interés por el mundo exterior, la pérdida de
la capacidad de amar, la inhibición de todas las funciones y la disminución del amor propio (Beck, 1967). Esta última se traduce en reproches y acusaciones que el paciente se hace a sí mismo y puede llegar
incluso a una espera delirante de castigo. Según Beck, una situación
de pérdida hará que se activen los esquemas y producirá la tríada cognitiva. En ella radica la clave para entender la conducta del depresivo
en contra de sus instintos y necesidades más básicas (Beck, 1976). Es
decir, pérdidas posteriores reactivarán la pérdida inicial (Arieti &
Bemporad, 1978), aunque se reconoce que muchos individuos no presentan uniformemente una historia de pérdida pasada o presente.
2.2. La esfera personal
Este es el concepto clave para comprender el significado especial
que damos a los objetos tangibles o intangibles. Nos sirve para encontrar sentido a nosotros mismos y a lo que nos rodea. Está formada en
una grado progresivo de abstracción, por el concepto que tenemos de
nosotros mismos, nuestros atributos físicos y características personales, así como nuestras metas y valores. A nuestro alrededor están la
familia, nuestras posesiones o el grupo de amigos. Nuestro mundo
personal se enriquece, además, por lo aportado en la escuela o lo que
proviene del grupo social al que pertenecemos o de nuestra nacionalidad. Finalmente, debemos incluir en ella nuestras ideas sobre la libertad, la justicia o la moralidad (Beck, 1976).
La esfera personal es, por tanto, aquello que nos define como personas, que marca las diferencias entre nosotros y los demás. Es decir,
es un concepto abstracto, un constructo que integra todas esas características que nosotros poseemos y que nos conforman. Engloba datos
cuantitativos y cualitativos que recibimos como herencia física y social
desde la cuna y que vamos modificando, adaptando, o ampliando, a lo
largo de nuestra vida y de las condiciones de ésta. En la esfera personal, entra todo aquello que es importante para nosotros en relación al
mundo que nos rodea. Es el punto de referencia mediante el cual ads-
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
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cribimos significado a lo que nos rodea, de manera que cualquier
hecho que suponga una ganancia, presente o anticipada, para nuestra
esfera personal, nos lleva a euforia o excitación y, por supuesto, cualquier hecho externo que suponga una perdida de algo en nuestra esfera personal, será interpretado idiosincrásica y negativamente y podrá
entristecernos, o en un futuro, deprimirnos (Beck, 1976).
2.3. Las reglas
Las reglas son patrones cognitivos relativamente estables que nos
dictan como debemos reaccionar ante cualquier situación o cualquier
hecho que nos ocurra y nos permiten interpretar más o menos igual un
grupo de situaciones. Estas reglas se derivan o se empiezan a formar
desde la niñez, como fruto de experiencias concretas y forman parte de
la herencia social creadas a través de observaciones que hacemos sobre
nosotros mismos y sobre nuestras experiencias. Son conclusiones que
nos aporta el mundo exterior a la hora de realizar o de observar un
hecho. Pueden venir del mundo cultural y social, en el que nuestra
familia esté inmersa así como de la “sabiduría” propia y única de los
miembros de nuestra familia. Estas reglas están sujetas a revisión e
innovación, gracias a nuestras experiencias posteriores y al tipo de gente que tratemos. Lo importante, a la hora de entender un trastorno psicológico, es saber como operan las reglas, puesto que esto puede dar
lugar a los errores del pensamiento que veremos a continuación.
En términos de normalidad las reglas son más flexibles. Cuando las
preocupaciones del paciente se refieren a algo que le afecta plenamente, las reglas más primitivas tienden a desplazar a los conceptos
más maduros. En la depresión, por ejemplo, las reglas son absolutas e
incondicionales. De ellas se derivan significados y predicciones negativas desde una circunstancia pasada o presente (Beck, 1976).
2.4. Los esquemas
La noción de esquema fue desarrollada por Piaget (1926) para
explicar el proceso del pensamiento en los niños y por Barlett (1932)
para explicar procesos de compresión y de memoria. De esta forma, se
supone que nosotros reconstruimos los hechos trayéndolos sobre un
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
esquema adecuado, esto es, sobre las estructuras cognitivas en las que
se va almacenando la información desde su origen. Los esquemas definen la organización preexistente de los conceptos, los cuales son dinámicos y cambiantes con las nuevas experiencias. Es así como el esquema se convierte en algo flexible y dinámico. Se subyuga a los cambios
que se producen a medida que los nuevos materiales se van incorporando. El recuerdo es el proceso de activación de los esquemas apropiados que son, en sí mismos, la integración dinámica de los ítems de
información. Configuran una especie de teoría inarticulada, privada e
informal acerca de la naturaleza de los hechos. Naturalmente, los
esquemas se forman a partir de la experiencia.
El niño aprende a evaluarse a sí mismo y al ambiente, mediante la
interacción con las otras personas significativas y a construir la realidad
a través de la experiencia personal. Las creencias y las actitudes que
desarrolla el niño pueden ser adaptativas (lo que facilita el ajuste) o sentar las bases de la vulnerabilidad al trastorno psicológico. Estas actitudes
son la base de supuestos silenciosos, que el individuo no discute, y que
permanecen fuera de la conciencia. Las cogniciones y nuestros puntos
de vista sobre el mundo, provienen de estos supuestos y luego se organizan en una jerarquía de supuestos o de esquemas (Rush y Giles, 1982).
En un sentido muy general, un esquema se refiere a cualquier cuerpo estructurado de conocimiento o grupo de creencias que se utilizan
para procesar información (Bradley & Mathews, 1983). Son representaciones organizadas de la experiencia anterior; aspectos diferentes de
la experiencia van a organizarse, lógicamente, a través de esquemas
diferentes (Kovacs & Beck, 1978). Un esquema permite a una persona
investigar, codificar y evaluar el rango total de estímulos internos u
externos y decidir un curso subsecuente de acción. Los diferentes
esquemas de la organización cognitiva pueden variar en su especificidad y detalle y en el rango de los estímulos o patrones a los cuales se
aplica (Kovacs & Beck, op. cit.).
Los esquemas se infieren a partir de la conducta del paciente, siempre y cuando se conozcan los acontecimientos estimulares concretos y
la historia que dichos estímulos tienen para el paciente. Los esquemas
funcionarían, entonces, como heurísticos para comprender la conducta del paciente (Rush y Giles, 1982) y disponemos de distintos tipos de
esquemas.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
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Cuadro 1. Tipos principales de esquemas
(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)
Tipo
Definición
Cognitivo-conceptuales
Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan la
información. Ej.: las creencias intermedias y centrales
Afectivos
Percepción de los estados de sentimientos y sus
combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo
Fisiológicos
Representan funciones y procesos somáticos. Ej.:
muy relevantes en el trastorno de pánico
Conductuales
Códigos disposicionales de respuesta y programas
listos para la acción que permiten ejecutar conductas.
Ej.: la activación de la conducta de evitación fóbica
Motivacionales
Esquemas implicados en estrategias y conductas
primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados
en dirección de metas: logro, poder, o son más
personales e idiosincrásicos, ej.: logros personales
El esquema sería, por tanto, una estructura cognitiva relativamente estable que dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las
situaciones. Los esquemas varían respecto a su nivel de actividad. Si
están latentes no conducen al procesamiento de la información, pero
si están activados canalizan todos los niveles del procesamiento
(Moorey, 1996). Según Beck y cols. (1985) a niveles funcionales, cuando se activan esquemas específicos o constelaciones de esquemas, es
decir modos, su contenido influye directamente en el contenido de las
percepciones, interpretaciones, asociaciones y memorias o recuerdos
de una persona, en un momento dado. Estos esquemas se usan para
etiquetar y clasificar, interpretar, evaluar y dar significado a los objetos y acontecimientos. La diferencia de esta noción con la anterior de
Beck y su grupo es la generalidad o el alto grado de inclusión que se le
da. Para Beck y su grupo (Beck y cols., 1985) un esquema agrupa a
varios conjuntos de reglas y fórmulas para definir objetos. Es por eso
por lo que un esquema más complejo contiene una variedad de reglas
creencias y supuestos. En esta línea Beck (1985) propone un nuevo
concepto de estructura cognitiva el de modo.
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2.5. Los modos
Los modos serían los subsistemas en los que están organizados las
constelaciones de esquemas. El modo es un subsistema de la organización cognitiva, diseñado para llevar a cabo ciertos principios adaptativos relevantes a la supervivencia, el mantenimiento, la autoexaltación etc. (véase cuadro nº 2). El modo ha sido un concepto propuesto
para explicar la complejidad de los trastornos psicológicos, que no
quedaba satisfactoriamente explicada mediante el concepto de esquema, para explicar la base cognitiva de la personalidad, para explicar
los sesgos sistemáticos que sugerían una organización esquemática
más amplia y para explicar el procesamiento de la información de las
experiencias emocionales normales y anormales (Beck, 1996).
Cuadro 2. Tipos de modos
(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)
Clasificación
Tipos y ejemplos
* Modos primarios: autopreservación,
procreación, seguridad, dominancia,
sociabilidad
Modo de amenaza: miedo y trastornos
de ansiedad
Modo de pérdida: depresión
Modo de víctima: trastorno de
personalidad
Modo de autoengrandecimiento: manía
* Modos constructivos: adquiridos o
construídos a través de las experiencias
vitales
Para relacionarnos con los otros
Logros y trabajo productivo
Solventar de forma creativa las
demandas cambiantes del ambiente
Ej.: creatividad, independencia,
capacidad para la intimidad y el
romance
* Modos menores: sobre actividades
prosaicas
Escribir, conversar, conducir coches,
hacer un deporte, etc.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
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Los grupos de reglas y conceptos están organizados alrededor de
temas amplios y corresponden a los modos. Por otra parte, las reglas
específicas y las fórmulas se enmarcan en los esquemas. El modo
sería, por tanto, un cluster específico de esquemas cognitivo-conceptuales, fisiológicos y motivacionales para manejar demandas particulares sobre el organismo. El procesamiento de la información, a nivel
de los modos, se caracterizaría por ser (Clark, Beck y Alford, 1999):
1. Complejo, integrador y global.
2. Automático, sin esfuerzo y menos analítico.
3. Hipervalente, de manera que una vez que se ha activado domina
fácilmente el sistema de procesamiento de la información.
4. Gira alrededor del esquema.
Veamos, a continuación, otro de los conceptos principales del
modelo de Beck, en concreto el de tríada cognitiva.
2.6. La tríada cognitiva
Para Beck (1967) la depresión se consideró, desde sus primeros trabajos, como un trastorno de la cognición, de manera que uno de los
principales y primeros conceptos que identificó consistió en el de tríada cognitiva.
La pérdida se manifiesta en la tríada cognitiva. El paciente percibe
que ha perdido algo que considera esencial para su felicidad, anticipa
resultados negativos para cualquier cosa que haga y se considera a sí
mismo como deficiente para lograr metas importantes. Es decir, el
tema de la pérdida se manifiesta en términos de la tríada cognitiva
(Beck, 1976). La depresión se considera no como un trastorno primario del estado de ánimo, sino como consecuencia de un punto de vista
negativo, sesgado, sobre el sí mismo, el futuro y el mundo (Rush y
Giles, 1982). El depresivo se ve a sí mismo como deficiente o inútil,
como inadecuado o sin valor. Lo malo que le ocurre se debe a un defecto en él mismo. Es decir, existe una relación causal entre los defectos
que el depresivo percibe en sí mismo, y el juicio resultante sobre su
escaso valor personal.
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Además, el depresivo interpreta sus experiencias actuales en términos negativos, es decir, le parece que el mundo le exige más de lo
que puede dar. Las experiencias se construyen como siendo la evidencia que demuestra su pérdida. Esta evidencia se utiliza como apoyo para su visión sobre el rechazo personal, la deprivación, y su
mayor dependencia.
Finalmente, cuando el depresivo se plantea el futuro, lo hace presuponiendo una serie de obstáculos, sufrimientos etc. que cree que van
a durar indefinidamente. Nada hay de valor en el futuro, y las anticipaciones que hace el depresivo reflejan esta visión negativa extrema.
Para Beck (1967) los cambios motivacionales típicos del depresivo,
como el escape, la evitación o las ideas suicidas son consecuencia de
esa percepción del depresivo sobre lo que le puede deparar el futuro.
En definitiva, el paciente depresivo tiene una concepción negativa
del presente, de sí mismo y del futuro. Se ha propuesto, no obstante,
que la tríada cognitiva se puede reducir a una visión negativa del sí
mismo, ya que la visión negativa del futuro y del mundo se reducen
al sí mismo y se pueden considerar como subcomponentes de una estimación negativa global del self (Haaga, Dyck y Ernst, 1991). Sin
embargo, Clark, Beck y Alford (1999) en su revisión del tema, asumen
que es más aconsejable mantener esta triple diferenciación, y restringir el punto de vista negativo sobre el mundo a una evaluación de tipo
interpersonal, es decir, del sí mismo en relación a los demás, lo que
requiere desarrollar instrumentos que evalúen de forma adecuada este
sí mismo y el mundo con el que se relaciona (Beck, Steer, Epstein y
Brown, 1990).
Igualmente, podemos generalizar el concepto de tríada cognitiva
depresiva para conceptualizar cognitivamente algunos aspectos de
otros trastornos como, por ejemplo, el abuso de substancias o el alcoholismo (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993), o derivar tipos de tríadas cognitivas puesto que los principales trastornos poseen un contenido ideacional propio y distintivo. Así, y respecto a la ansiedad, se
asume que el paciente ansioso posee una visión del sí mismo como vulnerable, del mundo como amenazante y del futuro como algo impredecible (Beck, Laude y Bohnert, 1974; Blackburn, Davidson y Kendell,
1990). Si los pacientes depresivos hacen girar el contenido de su pen-
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
147
samiento en relación a la pérdida, los pacientes con ansiedad construyen el mundo en relación a temas sobre el daño personal. Esto supone
pensamientos e imágenes continuas sobre vulnerabilidad, inadecuación, carencia de autocontrol, rechazo y fracaso social, enfermedad,
daño físico o muerte, etc.
Finalmente, según Freeman y cols (1990), la tríada cognitiva se
manifiesta en el contenido de los pensamientos automáticos de los
individuos, es decir en su respuesta cognitiva inmediata involuntaria,
y no reflexiva, a una situación. Veamos, pues, en que consiste el concepto de pensamiento automático.
2.7. Los pensamientos automáticos
Los esquemas y, también la tríada cognitiva como acabamos de ver,
toman la forma de pensamientos automáticos llamados inicialmente
por Beck (1964) simplemente cogniciones, aunque no sólo se expresan
a través de pensamientos de tipo automático, sino a través de pensamientos o imágenes voluntarias (Sanz y Vázquez, 1995). Pero los relevantes para entender el funcionamiento cognitivo de un sujeto con un
determinado trastorno serían aquellos pensamientos que son automáticos. Con ellos podemos comprender el vínculo cognitivo que une una
respuesta emocional con un hecho externo.
Los pensamientos automáticos son fruto directo de nuestros esquemas. Pueden tomar una forma verbal o ideativa, son conclusiones juicios e interpretaciones que aparecen automáticamente (de ahí su nombre) como pensamientos sin ningún razonamiento anterior que explique como pueden formarse. Son involuntarios, es decir, que incluso
cuando el paciente quiere suprimirlos o sustituirlos, no puede hacerlo.
Una de sus características principales es que cualquier paciente con
pensamientos automáticos se los va a creer, por completo, mientras
que un observador externo los negará. A medida que el trastorno va
progresando se van haciendo más impermeables, por lo que al paciente le es cada vez más difícil contemplarlos objetivamente, considerar la
evidencia contradictoria o darse explicaciones alternativas y en, definitiva, modificarlos. Son pensamientos, por tanto, que parecen poco
razonables, disfuncionales, repetitivos e idiosincrásicos (Beck, 1976).
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Los pensamientos automáticos correlacionan de forma directa, por
tanto, con el grado, por ejemplo, de depresión de un paciente. Es decir,
serán más destacados cuanto más deprimida esté una persona y, de
igual manera, serán menos evidentes cuando se produzca una mejoría,
mientras que el aumento de los síntomas los va a hacer más fuertes de
nuevo. El concepto de pensamiento automático es muy importante,
puesto que serían como la punta del iceberg con el cual el terapeuta va
a trabajar y que reflejan toda la estructura cognitiva del paciente. Es
decir, estos pensamientos representan el material básico con el que se
trabaja en terapia cognitiva y a través de los cuales se pueden extraer
inferencias relevantes para cada caso particular (Beck y Emery, 1979).
Resumiendo, los pensamientos automáticos se caracterizan por ser
discretos, en forma taquigráfica, autónomos, es decir no sujetos a control voluntario, por lo que son difíciles de cortar. Parecen razonables a
quien los tiene, por lo que no se ponen en duda. Son idiosincrásicos y
se manifiestan como si fueran un “acto reflejo”, por así decirlo (Beck,
1970b). Veremos, a continuación, el último concepto del modelo de
Beck, el concepto de distorsión cognitiva.
2.8. Las distorsiones cognitivas
Las distorsiones cognitivas serían errores sistemáticos en el pensamiento de un paciente que mantienen sus conexiones a pesar de la evidencia en contra (Coyne y Gotlib, 1983). Serían distorsiones de la realidad que se realizan de forma sistemática y que tienen como consecuencia un sesgo hacia nosotros mismos (Beck, 1963). Estas distorsiones
aparecen en ideas que son relevantes para el problema específico del
paciente. Por ejemplo, un paciente depresivo mostrará estas distorsiones
en temas relacionados con su valor personal, mientras que un paciente
ansioso lo hará en cuestiones relacionadas con el peligro (Beck, 1976).
Tal y como plantea Beck (1963,1976) se podrían definir como una
cognición que persiste frente a la firme evidencia de lo contrario. Las
distorsiones cognitivas conducen a que los individuos saquen conclusiones erróneas, aunque la percepción que hagan de una situación sea
la correcta. Si la situación se percibe de forma equivocada, las distorsiones cognitivas ampliarán el impacto de estas percepciones erróneas
(Freeman y cols., 1990).
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
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Las distorsiones cognitivas tienen características parecidas a las de
los pensamientos automáticos, en el sentido de que aparecen sin ninguna reflexión previa o razonamiento, parecen plausibles a los ojos de
los pacientes y son menos susceptibles de ser modificadas mediante la
razón o mediante evidencia que las contradice que otras formas de
ideas no asociadas con una forma de psicopatología en concreto
(Beck, 1976).
En la reciente revisión que se hace del tema, Clark, Beck y Alford
(1999) destacan la evidencia contradictoria disponible sobre el papel
de estos sesgos cognitivos. Aunque parece ser que se dispone de evidencia sobre cómo procesan la información los pacientes depresivos
(la patología donde más se ha estudiado esta cuestión) esta no es consistente. Lo que si parecen concluir Clark y cols. (op. cit., p. 104) es que
“dar sentido al mundo y a nosotros mismos, no es un proceso racional, objetivo. Sino que nuestras interpretaciones y estimaciones son en
buena medida un producto de los modos y los esquemas que dominan
nuestro sistema de procesamiento de la información”.
Disponemos de un amplio sistema de clasificación de las distorsiones cognitivas, pero por motivos de espacio vamos a ver exclusivamente aquellas más importantes (en Bedrosian & Beck, 1980) o que
han sido reproducidas, más frecuentemente, en los manuales al uso.
Inferencia arbitraria: se refiere al proceso de extraer una conclusión
específica en ausencia de evidencia que apoye la conclusión o cuando
la evidencia es contraria a la conclusión. Por ejemplo, cuando un
paciente dice, sin contexto y sin evidencia, “nadie me quiere”.
Abstracción selectiva: consiste en centrarse en un detalle extraído de
un contexto, ignorando otras características más destacadas de la situación y conceptualizando la experiencia global en base a ese fragmento.
Por ejemplo, cuando un paciente ve como un conocido pasa a su lado
y no lo saluda y piensa “no me aprecia”, sin darse cuenta que iba deprisa y no ha mirado hacia él.
Sobregeneralización: se refiere al patrón de extraer una regla general
o conclusión sobre la base de uno o más incidentes aislados y aplicar
ese concepto a lo largo de un amplio marco de situaciones, relacionadas o no. Fundamentalmente, la sobregeneralización está relacionada
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
con la habilidad, ejecución, o valor que cree poseer un paciente. Por
ejemplo, cuando un paciente discute con varias personas y piensa:
“nadie me quiere, ni me va a querer, puesto que no tengo valor, ni puedo gustar a nadie”.
Magnificación y minimización: serían errores en la valoración de la
realidad y reflejan errores al evaluar la significación o la magnitud de
un hecho, tan graves como para constituir una distorsión. Por ejemplo, asumir que es horrible haber discutido con diversas personas
(magnificar), y no darle importancia a llevarse bien con otras muchas
(minimizar).
Personalización: se refiere a la tendencia del sujeto a aplicarse
hechos externos, mientras que no existe una base para hacer tal conexión. Por ejemplo, pensar que uno es culpable de las discusiones que
se han tenido.
Pensamiento absolutista, dicotómico: se manifiesta en una tendencia a situar todas las experiencias en una o dos categorías opuestas. Al
describirse, el paciente utiliza una categorización negativa extrema,
asumiendo una responsabilidad excesiva. Por ejemplo, pensar que “o
te quiere todo el mundo, o eres un fracasado”.
Evaluaciones incorrectas en relación a peligro vs. seguridad, que
implican un daño físico y psicosocial. Por ejemplo, anticipar que la
gente nos va a abandonar.
Actitudes disfuncionales sobre el placer versus dolor: reflejan las creencias de algunos individuos sobre los prerrequisitos para una verdadera felicidad o tener éxito. Serían muy similares a las creencias irracionales que plantea Ellis tal y como vimos en el capítulo anterior. Por
ejemplo, pensar que sólo puedes ser feliz si te quieren y te aprecian los
demás.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
151
Cuadro 3. Otras distorsiones cognitivas
(a partir de DeRubeis, Tang y Beck, 2001, p. 352)
Olvidar lo positivo
Decidir que si una cosa buena ha sucedido, no
puede ser importante
Saltar a conclusiones
Focalizarse en un aspecto de una situación al
decidir cómo comprenderla (i.e., “la razón por la
que no me han llamado del trabajo que solicité es
porque han decidido no ofrecérmelo”)
Leer la mente
Creer que uno sabe lo que otra persona está
pensando, sin evidencia que lo sustente
Razonamiento emocional
Creer que una cosa debe ser verdad, porque lo
siente como si lo fuera
Hacer enunciados de “debo” Decirse a uno mismo lo que debe hacer (o debía
haber hecho), cuando es más preciso decir que le
gustaría (o desearía) hacer algo
Etiquetado
Utilizar una etiqueta (“mala madre; “inútil”) para
describir la conducta, y entonces imputar todos los
significados que la etiqueta supone
Culpabilización inapropiada Percibir a posteriori algo para determinar lo que
uno “debería haber hecho”, incluso aunque fuera
imposible saber que era lo mejor que se podía
haber hecho en ese momento; ignorar factores
condicionantes o los papeles que juegan los demás
al determinar el resultado negativo
En diversos trabajos sobre la teoría cognitiva de Beck aparecen otra
serie de distorsiones cognitivas que quedan recogidas en el cuadro
numero 3 para ampliar este listado inicial.
Pasemos al punto tercero sobre qué consiste la terapia cognitiva
estándar.
3. Estructura y formato de la sesión
Como ya se ha comentado en los capítulos 1 y 2 una de las características básicas del modelo cognitivo es su grado de estructuración y
de delimitación sobre cuáles deben ser los principios que deben regir
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
el tratamiento, y que ya se introdujeron en el capítulo 2. No obstante,
en el cuadro 4, nos aparece un resumen de dichos principios que supone, brevemente, seguir el método científico, la estructuración y la
directividad y la necesidad de tener una buena relación terapéutica y
una estrecha colaboración paciente-terapeuta para conseguir las
metas prescritas del tratamiento.
Cuadro 4. Estructura de la terapia cognitiva estándar
PRINCIPIOS BÁSICOS
1. Modelo cognitivo de los trastornos emocionales
2. Modelo educativo
3. Breve y con límite de tiempo
4. Requiere de un esfuerzo colaborador paciente-terapeuta
5. Método socrático
6. Requiere de una buena relación terapéutica
7. Estructurada y directiva
8. Orientación hacia los problemas
9. Sigue el método científico
10. Las tareas fuera de sesión son básicas
Recordemos, además, que el terapeuta tiene que saber organizarse
el tiempo de la sesión, que normalmente oscila entre 45 minutos y 60
minutos para que en ésta nos dé tiempo a centrarnos en el foco de trabajo de cada sesión, y tratarlo de manera cognitiva. En primer lugar,
si partimos de que la sesión tiene 60 minutos deberíamos dedicar los
primeros 5 minutos (o 10 primeros minutos) de ella a revisar el estado del paciente, es decir, saber qué ha pasado en la vida del paciente
desde la ultima sesión a la cual el paciente acudió. En segundo lugar,
se pueden dedicar otros 5 minutos a establecer la agenda, es decir, cuáles son o cuáles van a ser los temas a tratar en esa sesión. Esta agenda
se basa sobre el propio estado del paciente y sobre el curso del tratamiento y la estructura que el terapeuta ha decidido darle. Es conveniente dedicar tiempo también a revisar la tarea que el paciente ha
traído a sesión, lo cuál podría suponer emplear otros 5 minutos (o 10
minutos). Una vez llevado a cabo esta primera parte de la sesión se
pasaría a trabajar, ya de forma mas específica, las metas de la sesión,
es decir, se trabajaría de forma directa con problemas o situaciones del
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
153
paciente que deben ser tratadas con las diversas técnicas de la terapia
cognitiva (véase, capítulo 2).
Antes de terminar hay que dedicar tiempo, por ejemplo 5 minutos,
a concretar y explicarle al paciente la tarea que debe hacer para la próxima sesión, que lógicamente debe tener una conexión muy cercana y
directa con lo tratado en esa misma sesión e igualmente con lo tratado en las sesiones anteriores. Y finalmente, deberíamos utilizar los
últimos 5 minutos de la sesión para recabar del paciente retroalimentación sobre cómo se ha sentido en esa sesión y sus opiniones sobre
cómo marcha en la terapia.
Para terminar este apartado sobre el formato de la sesión tenemos
de forma mas específica en el cuadro nº 5 y en el cuadro nº 6 diversos
aspectos de la estructura de la primera sesión, con un paciente depresivo y cuál debería ser la estructura de la sesiones siguientes.
Cuadro 5. Estructura de la entrevista inicial para pacientes
depresivos (Fennell, 1989)
1. Evaluación de las dificultades presentes:
* Síntomas
* Problemas vitales
* Pensamientos negativos asociados
* Inicio/desarrollo/contexto de la depresión
* Desesperanza/pensamientos suicidas
(Acuerdo paciente-terapeuta sobre el listado de problemas)
2. Definición de metas
3. Presentación de la base del tratamiento:
* Detalles prácticos
* Círculo vicioso de pensamientos negativos y depresión
* Posibilidades de cambio
4. Inicio de tratamiento:
* Metas específicas: selección de la primera meta del tratamiento; acordar tarea
* Metas generales: que el paciente empiece a familiarizarse con el estilo de la terapia
Metas globales de la primera entrevista
* Establecer “rapport”
* Fomentar la esperanza
* Ofrecer al paciente una comprensión preliminar del modelo
* Obtener un acuerdo de trabajo para comprobarlo en la práctica
154
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 6. Estructura de las sesiones posteriores
en el tratamiento de la depresión (Fennell, 1989)
1. Establecer la agenda para la sesión
2. Ítems semanales:
* Revisar los acontecimientos sucedidos desde la última sesión
* Pedirle feedback sobre la sesión anterior
* Revisar la tarea: ¿resultado?, ¿dificultades?, ¿qué ha aprendido el paciente?
3. Tema/s principal/es de la sesión:
* Estrategias específicas
* Problemas específicos
* Problemas a largo plazo
(hacer una lista con orden de prioridad)
4. Tarea/s:
* ¿Tarea?
*¿Fundamento de ella?
* ¿Posibles dificultades?
5. Feedback:
* ¿Comprensión?
* ¿Reacciones
Pasaremos ya a exponer cuales son las principales técnicas de la
terapia cognitiva de Beck, teniendo en cuenta que las metas de la terapia cognitiva serían tres (Moorey, 1996):
1. Aliviar los síntomas y resolver los problemas que presenta el
cliente.
2. Ayudar al cliente a adquirir estrategias de afrontamiento. Y,
3. Ayudar al cliente a modificar las estructuras cognitivas subyacentes para impedir recaídas.
Podemos clasificar las técnicas en dos bloques: técnicas de tipo
conductual y técnicas de tipo cognitivo. Comenzaremos por las técnicas conductuales en la terapia cognitiva.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
155
4. Las técnicas conductuales en el modelo de Beck
En el cuadro número 7 nos aparece un resumen de cuales serían las
principales técnicas conductuales. Las técnicas conductuales se van
incorporando a lo largo de las sesiones, pero se utilizan en mayor
medida al comienzo del tratamiento (Beck y cols., 1979; Young y Beck,
1982). En principio, las técnicas conductuales trabajan, al igual que
las cognitivas, con los principales síntomas del paciente. Beck y colaboradores (1979) siempre han asumido (para el tratamiento de la
depresión, sobre todo) que deberíamos comenzar la terapia cognitiva
por las técnicas conductuales para progresivamente empezar, a mediados del tratamiento, con técnicas de tipo más cognitivo. La cuestión
principal es que las técnicas conductuales se pueden utilizar en dos
sentidos. En primer lugar, para disminuir o paliar algunos de los síntomas, por ejemplo motivacionales o afectivos, que pueden aparecer
en trastornos depresivos o en trastornos de ansiedad. En este sentido
serían, en primer lugar, técnicas de tipo paliativo y serían, además, y
de forma relacionada, técnicas encaminadas a producir un cambio
conductual tal y como nos aparece representado en algunas de las técnicas reseñadas en el cuadro numero 7.
156
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 7. Algunas de las principales técnicas
conductuales utilizadas en la terapia cognitiva estándar
(en Leahy & Holland, 2000)
TÉCNICA
DESCRIPCIÓN
Entrenamiento en asertividad
Entrenar a los pacientes a utilizar conductas que
protegen sus derechos mientras respeta las de los otros
Entrenamiento en habilidades
sociales
Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias
para realizar actividades corrientes como, conocer gente
Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias
nuevas, iniciar conversaciones, ir a entrevistas de trabajo
o tener una cita
Distracción
Enseñar a los pacientes a utilizar, mentalmente,
actividades para evitar tener pensamientos negativos
Entrenamiento en habilidades
de comunicación
Entrenar a los pacientes en habilidades que los harán
más eficaces, como oyentes o hablantes
Relajación
Entrenar a los pacientes en diversas técnicas de
relajación (como la relajación progresiva) como medio
de afrontar la ansiedad
Visualización
Enseñar a los pacientes a usar imágenes placenteras
para distraerse del pensamiento negativo e inducir
la relajación
Solución de problemas
Entrenar a los pacientes a generar, evaluar e implementar
posibles soluciones a los problemas que les surgen
Por otro lado, y esta sería la idea fundamental que alienta el uso de
técnicas conductuales en terapia cognitiva, podemos utilizar las técnicas conductuales para el control o modificación cognitiva de los principales síntomas del paciente. ¿Cómo puede tener lugar esto? Fundamentalmente, porque mediante las técnicas conductuales, como ahora
plantearemos, es posible dotar de soporte empírico a las ideas o pensamientos automáticos disfuncionales de los pacientes y, por tanto, el
resultado de las técnicas conductuales va a permitir al paciente recabar
datos o recabar información para que se produzca el deseado cambio
cognitivo.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
157
Pasaremos a exponer, a continuación, algunas de las principales
técnicas conductuales, siguiendo para ello, principalmente, el trabajo
de Beck (1976), Beck y cols (1979) y de Young y Beck (1982).
4.1. La técnica de la programación de actividades
La técnica de la programación de actividades sirve para que el
paciente organice su día a día. La finalidad de la programación de
actividades es doble. En primer lugar, la técnica se utiliza contra la
perdida de motivación, la inactividad y la preocupación con ideas
depresivas, por ejemplo, del tipo “no hago nada”, “no soy capaz de
hacer nada”, etc. En segundo lugar, la idea fundamental a transmitir a
un paciente es que simplemente debe intentar hacerla sin esperar
encontrarse mucho mejor, y sin exigirse, desde luego, hacerla de forma correcta desde un principio. Para llevarla a cabo es necesario que
el terapeuta tenga en cuenta tres cuestiones básicas.
En primer lugar, debe explicar al paciente la base de ella, es decir,
la finalidad que acabamos de comentar. En segundo lugar, tiene que
preguntarle cuáles son las posibles objeciones en contra o a favor de
hacerla, es decir, las dudas que el paciente puede tener o los problemas
que pueden surgir al paciente a la hora de realizar determinada actividad y, finalmente, planteársela como un experimento. Esta cuestión
del experimento relaciona esta técnica conductual con la modificación
de alguna idea de tipo negativo de un paciente. Por tanto, las principales recomendaciones que el paciente va a recibir serían cuatro:
1) No debe preocuparse si no es capaz de acabar la tarea prescrita.
2) Debe ser capaz de planificar sólo lo que debe hacer y no cuánto
debe hacer.
3) Hay que insistir mucho al paciente en que lo importante es hacer
la actividad, o al menos, intentar hacerla sin tener en cuenta el
posible éxito, o las consecuencias de hacerla.
4) El paciente debe ser capaz de buscar tiempo, cada día, para planificar lo que debe hacer. Para ponerla en práctica es conveniente que al comienzo de la terapia sean, paciente y terapeuta, quienes conjuntamente diseñen la programación de actividades.
158
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Una vez que el paciente tiene claros todos estos requisitos y recomendaciones, confecciona, junto al terapeuta (y sólo más adelante) su
posible planificación semanal, para lo cual es útil emplear la hoja diseñada al respecto (véase cuadro 8).
Cuadro 8. Estructura de una hoja de tarea
para la programación de actividades
Hora
Hora
Hora
Hora
Hora
Hora
Hora
Día
Día
Día
Día
Día
Día
Día
Nota: Substituir el “día” por el día de la semana concreto, y las horas
igualmente, añadiendo al confeccionarlas los bloques necesarios.
Estas hojas se pueden confeccionar para los bloques de la “mañana”, la “tarde”
o la “noche”, en función de las necesidades de los pacientes.
4.2. La técnica del dominio y la satisfacción
Dominio se refiere a la sensación de logro que puede tener un
paciente al realizar una tarea específica, mientras que satisfacción se
refiere a los sentimientos agradables que puede tener el paciente relacionados con la actividad que está realizando. En este sentido, la finalidad de la técnica del dominio y la satisfacción es triple. En primer
lugar, luchar, básicamente, contra el pensamiento de tipo absolutista,
todo o nada, al hacer que los pacientes evalúen de forma numérica una
actividad agradable realizada. En segundo lugar, ayuda a detectar y
corregir cogniciones negativas, con lo cual podemos comprobar, de
nuevo, la utilidad cognitiva de realizar técnicas conductuales. Y en ter-
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
159
cer y último lugar, busca que el paciente valore cambios en su estado
de ánimo, normalmente al estimar el dominio y la satisfacción en una
sencilla escala de 0 a 5.
Esta técnica se realiza conjuntamente con la planificación o programación de actividades y normalmente supone la planificación de
tareas agradables o relevantes que el paciente tenga ganas de hacer.
4.3. Las tareas graduadas
La finalidad de la técnica no es aliviar, de forma directa, el problema
del paciente, por ejemplo una depresión, sino demostrarle si es capaz de
hacer o no hacer algo, haciendo que el paciente tenga éxito a la hora de
realizar determinada tarea, tarea que se relaciona con otras más complejas y en las que el terapeuta va, poco a poco, implicando al paciente.
Para realizar esta técnica hay que seguir una serie de pasos, digamos lógicos, a la hora de planificar una determinada tarea, que en este
caso va a ser una tarea más compleja que la realizada en las técnicas
conductuales anteriores. De manera, que los pasos a seguir serían los
siguientes:
1) Definir el problema.
2) Formular el proyecto desde tareas que son más sencillas a más
complejas para completar esa tarea final.
3) Dar retroalimentación inmediata al paciente, relacionada con
hacerle ver que puede alcanzar ese objetivo determinado.
4) Aclararle las dudas o cualquier problema que haya podido surgir durante el cumplimiento de una determinada tarea.
5) Hecho todo lo anterior, se pasa a elegir otras tareas más complejas, más complicadas, en colaboración con el paciente.
La ultima cuestión que debemos mencionar respecto a las tareas
graduadas son las precauciones que deben tomarse. En primer lugar,
las evaluaciones que se realicen sobre la consecución de estas pequeñas tareas o tareas graduadas deben ser lo mas realistas posibles y en
segundo y ultimo lugar, hay que poner un gran énfasis en el hecho de
que lo que ha logrado el paciente se ha debido a su propio esfuerzo y
no a cuestiones relacionadas con el azar.
160
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Pasaremos al siguiente bloque, el de las técnicas cognitivas, comenzando por la finalidad de éstas.
5. Finalidad de las técnicas cognitivas
Podemos sintetizar la finalidad de las técnicas cognitivas en seis
puntos principales:
En primer lugar, y tal como ahora veremos, el paciente, gracias a
las técnicas cognitivas, va a ser capaz de identificar los pensamientos
que más problemas le están causando. En relación al tipo de cambio,
podemos asumir que el cambio que provoca o que produce el uso de
una técnica cognitiva se refiere, en segundo lugar, a que el paciente va
a ver o va a ser capaz de ver aquellas cosas que no está percibiendo. En
tercer lugar, no solamente va a ver lo que no se percibe, sino que va a
ver más allá de lo que está percibiendo, lo que le va a permitir modificar, como ya se ha comentado con anterioridad, algunos de los principales errores o distorsiones cognitivas.
Estas dos últimas cuestiones tienen que ver con mejorar el conocimiento del paciente y pueden estar relacionadas, pues, al fin y al cabo,
contribuyen a que el paciente mejore sus procesos de conocimiento. La
primera (ver lo que no se percibe) se refiere a que el paciente se fije en
elementos y hechos para mejorar su conocimiento, ya que el paciente
“no está viendo algo”. Por ejemplo, que el paciente se pregunte qué personas están implicadas en una situación, qué ha pasado antes de pasar
algo, etc. La segunda (ver más allá) se refiere a que el paciente “está
viendo algo”, pero debería mejorarlo complementando o relacionando
lo que está percibiendo con más elementos u otras percepciones, significados, supuestos, etc. Por ejemplo, que el paciente se pregunte qué
factores han influido en algo que le ha salido de una forma desafortunada. Que están relacionadas lo podemos ver en el siguiente ejemplo:
por ejemplo, una persona tuvo una reacción de ira ante su pareja que
no entiende y se la plantea al terapeuta. Para contribuir a su comprensión el terapeuta le pide que piense qué pasó, significativo o no, antes
de que tuviera esa explosión de ira. El paciente puede contestar que
durante el día su jefe había estado mandándole muchas tareas extras y
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
161
que eso lo hacía sentirse mal (ver lo que no se percibe). A continuación
paciente y terapeuta deben explorar el significado de por qué valoraba
esas demandas de manera negativa, su imagen de sí mismo al explotar
con ira, etc. (ver más allá).
En cuarto lugar, una de las metas básicas de la terapia cognitiva y de
las técnicas cognitivas va a ser lograr que el paciente desarrolle un conocimiento más valido, es decir, que dote a sus pensamientos, supuestos o
creencias de un soporte empírico. En quinto lugar, y para conseguir esta
meta anterior, debe convertir sus ideas negativas en hipótesis, es decir,
hipótesis con las que debe trabajar, siguiendo la metáfora del ser humano como un científico. En sexto y último lugar, y aunque sea deseable es
difícil de conseguir en algunos pacientes, es necesario, como meta de las
técnicas cognitivas, que el paciente introduzca la duda frente a la certeza. Uno de los problemas principales que asaltan a los pacientes tratados en terapia cognitiva es la certeza que tienen sobre sus pensamientos y la incapacidad de distanciarse y de tomarlos como falsos o posibles, en un primer momento. En definitiva, podríamos reducir la finalidad de las técnicas cognitivas a tres puntos principales:
1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las ideas
negativas.
2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos y
que introduzca la duda frente a la certeza.
3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto, modificar, sus principales errores cognitivos.
6. Técnicas cognitivas de la terapia cognitiva de Beck
En todos los manuales de tratamiento, se recogen diversas técnicas
cognitivas que nos dan una idea de la riqueza y el alcance del modelo
cognitivo de Beck, así como de su flexibilidad y sus posibilidades de
aplicación. En el cuadro 9 tenemos algunas de las principales técnicas
de tipo cognitivo. Para confeccionar este apartado hemos seguido, principalmente, los trabajos clásicos de Beck (1976; Beck y cols., 1979), así
como otros más actuales que iremos mencionando, junto a nuestra propia experiencia empleando las distintas técnicas cognitivas.
162
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 9. Algunas de las principales técnicas cognitivas
para desafiar pensamientos automáticos distorsionados
(en Leahy & Holland, 2000)
TIPO
DESCRIPCIÓN
Ofrecer psicoeducación
directa
Ejemplo: dar información sobre la seguridad de los
ascensores a un paciente con esa fobia
Definir los términos
(análisis semánticos)
Ejemplo: preguntarle al paciente, “¿cómo definiría ‘fracaso’
o ‘éxito’?”
Descenso vertical
Preguntar, “¿qué significaría (qué sucedería, por qué sería
un problema) si X ocurriera?, ¿qué ocurriría después? Y que
significaría (qué sucedería, por qué sería un problema)
Reducción al absurdo
¿Son absurdas las implicaciones del pensamiento del
paciente? (i.e., “Si estoy soltero, quiere decir que no me
quiere nadie; toda la gente que está casada estuvo soltera
antes; por tanto, a la gente casada no la quieren”)
Mantener un registro diario Hacer que el paciente lleve un registro de conductas/
acontecimientos que confirman o desconfirman un
pensamiento
Negación de los problemas
Hacer que los pacientes hagan una lista de por qué una
situación no es un problema, más que las razones por las
que es un problema
Reatribución
¿Se pueden considerar otras causas de una situación?
(i.e., provocación, carencia de conocimiento o preparación,
dificultad de la tarea, carencia de guías claras, etc.) Si es así,
¿puede el paciente reatribuir parte de la responsabilidad de
la situación/ acontecimiento a esas causas?
Actuar “como si”
Primero, con juego de roles y luego en situaciones reales,
hacer que el paciente actúe como si no creyera en sus
pensamientos negativos
Comprobar predicciones
Hacer que el paciente haga una lista de predicciones
específicas para la próxima semana y haga un seguimiento
de los resultados
Luchar contra la
sobregeneralización
Preguntar al paciente, “¿sólo porque X haya ocurrido,
significa que es inevitable que suceda?”
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
163
6.1. Socialización del paciente en la terapia cognitiva
La socialización del paciente se relaciona con cuatro aspectos
fundamentales (Leahy y Holland, 2000). El primero de ellos hace referencia al establecimiento del contrato terapéutico. Este establecimiento supone pedirle al paciente, directamente, que se comprometa con la terapia así como que esté disponible para asistir a ella regularmente y realizar las tareas para casa. Otros de los aspectos relacionados con la socialización del paciente se refiere a la biblioterapia. La
biblioterapia supone que el paciente lea libros de divulgación (o folletos) referidos a la terapia cognitiva, para que esté informado del problema, del enfoque de su problema y de lo que se va a hacer en relación a él. El tercer aspecto sobre el que se centra la socialización del
paciente tiene que ver directamente con la conceptualización de la
terapia cognitiva, es decir, el paciente tiene que comprender cómo los
pensamientos crean los sentimientos. Por ejemplo, saber que cada
vez que una persona se siente ansiosa, no se siente ansiosa en un
vacío, sino que esta ansiedad dependerá, por ejemplo, de su miedo o
de sus anticipaciones a fallar, a fracasar o, por ejemplo, a tener un
accidente.
La ultima cuestión respecto a la socialización se refiere a que el
paciente aprenda (y esto también tiene que ver, de forma directa, con
la conceptualización de la terapia cognitiva) a diferenciar entre pensamientos y hechos. Por ejemplo, una persona puede pensar que fracasará al realizar una actividad determinada pero, sin embargo, tiene
que darse cuenta que sólamente puede pensar en la posibilidad de fracaso cuando existe evidencia o argumentos a favor de esta idea. Es
decir, lo que tiene que hacer el paciente es recabar información empírica que le permita validar dicho supuesto.
6.2. Identificación y categorización de pensamientos automáticos
Una técnica importantísima es la identificación y categorización
de pensamientos automáticos negativos. En el cuadro 10 nos aparece
una hoja de registro de pensamientos automáticos, que es la que normalmente se ofrece a los pacientes al comienzo del tratamiento para
164
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
que registren en ella lo que pasa en el devenir de su conciencia y accedan a ese mundo cognitivo que es con el que luego se va a trabajar en
la terapia.
La importancia del registro de pensamientos es tan grande que, en
principio, se aconseja no comenzar a hacer terapia cognitiva si no se
dispone, al menos, de alguna prueba palpable de que el paciente es
capaz de acceder a ese mundo cognitivo. Si es necesario, el terapeuta
puede trabajar con el paciente, en sesión, para que registre o informe
de lo que le pasa por su cabeza al recordar situaciones concretas que
le hayan preocupado o molestado recientemente o mientras esperaba
entrar a la sesión (Beck y Greenberg, 1984) como una forma de práctica o de toma de contacto con la técnica.
Por tanto, el registro de pensamientos es una forma de empezar a
entrenar al paciente en el trabajo que luego se le va a pedir, sesión tras
sesión y, sobre todo, es una prueba de cuál es la disponibilidad del
paciente para recibir esa terapia cognitiva. Indudablemente, tal y
como aparece en el cuadro 10, hay un formato estándar. Pero éste se
puede variar en función de las posibilidades de los pacientes. Por
ejemplo, algunos pacientes tienen graves problemas para registrar en
columnas sus pensamientos o sus emociones. El problema principal
estriba, sobre todo, en el intento de diferenciar entre pensamientos y
emociones. Por ejemplo, un paciente ante una situación que le produce ansiedad, puede experimentar esa ansiedad o simplemente tener
miedo. En principio, tendrá problemas para saber encuadrar la frase
“tengo miedo” o “me siento ansioso” en una categoría, o en una
columna o en otra. De manera, que lo que importa es que el paciente
registre y acceda a ese mundo cognitivo poniendo en marcha sus
mecanismos de introspección. Lo que nos interesa, realmente, es que
el paciente anote la mayor cantidad posible de pensamientos y emociones de manera que a veces no es necesario que el paciente siga estos
registros estructurados, sino que simplemente anote en hojas sueltas,
en blanco o, por ejemplo, en libretas que se compre para la ocasión, lo
que pasa por su cabeza y como se siente a lo largo de los días confeccionando, de esta manera, una especie de diario a su propia conveniencia.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
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166
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Incluso cuando el paciente tiene una serie de ideas muy repetitivas
y que le aparecen con mucha frecuencia se puede cansar de escribir
siempre lo mismo y además contemplar esos registros le puede provocar sentimientos negativos al respecto. Para ello, a veces, es deseable
que en lugar de utilizar registros estructurados, coja una hoja de papel
en la que haya anotado la idea o ideas que hay que registrar y simplemente haga una cruz o una marca que señale las veces que ha tenido
esas ideas, a lo largo de los días, entre sesión y sesión.
Pero a pesar de las variantes o de la flexibilidad que se debe de
tener a la hora de hacer un registro de pensamientos, el terapeuta debe
intentar que el registro sea, desde el principio, lo más completo posible. Para hacer estos registros lo más completos posibles podemos
seguir, como terapeutas, las siguientes instrucciones:
1. El terapeuta debe saber identificar y enseñar al paciente, en términos generales, la naturaleza del problema.
2. Tiene que saber especificar el problema en términos concretos.
La idea es que el paciente está anotando una situación que es
problemática y que, en principio, va a ser nueva para el terapeuta. De manera, que el terapeuta tiene que saber si el paciente la
representa o la refleja adecuadamente para entenderla y para
entender al paciente. Al mismo tiempo, esto facilita que el terapeuta sepa perfectamente cuál es el contenido principal, los
temas básicos que preocupan al paciente.
3. Es conveniente pedir al paciente que nos dé o nos ofrezca un
ejemplo reciente en donde comente cómo se sintió cuando ese
problema lo asaltó o lo molestó la ultima vez.
4. Es conveniente que el terapeuta intente hacerse una idea lo más
completa posible de la situación. Para ello lo que debe hacer es
repetir mentalmente la acción descrita por el paciente. Esta
repetición supone, en primer lugar, saber exactamente cuál era
la situación, cuándo se produjo y cómo o con quién, es decir, qué
personas estaban implicadas y qué estaban haciendo todas las
personas implicadas en esa situación. En segundo lugar, el terapeuta tiene que saber en qué punto de esa situación o de ese
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
167
suceso empezó el paciente a sentirse mal. Exactamente, tiene
que conocer cuáles eran sus sentimientos y cómo los había experimentado. Para saber su gravedad lo normal es pedirle que los
valore o los evalúe en una escala del 0 al 100. Finalmente, el
terapeuta tiene que intentar responder exactamente qué está
pensando el paciente cuando empieza a sentirse mal, y eso se
refiere tanto, a imágenes, como a palabras, como a significados.
Es decir, el terapeuta tiene que buscar aquellos pensamientos o
significados que el paciente aporta, o tiene, en una determinada
situación, que sean lo suficientemente fuertes y relevantes como
para explicar y hacerle entender las emociones que está experimentado. Además, el paciente tiene que pensar en qué medida
lo afecta o se cree esos pensamientos, también en una escala del
0 al 100.
El quinto aspecto de la identificación de pensamientos, supone que
el terapeuta debe ser capaz de repetir el problema, de comentar y describir el problema tal y como ha sido expuesto por el paciente, de
manera que lo que está haciendo el terapeuta es dar retroalimentación
al paciente y, sobre todo, asegurarse de que ha entendido, correctamente, cuales han sido las situaciones problemáticas y los pensamientos más importantes que “asaltan” al paciente en dichas situaciones
problemáticas.
Una vez que se han detectado los principales pensamientos negativos de un paciente se pasa a analizarlos. Para ello podemos seguir tres
posibilidades (Beck y Greenberg, 1984):
1. Hacer un análisis lógico que examine los tipos de inferencias utilizadas para sacar las conclusiones.
2. Hacer un análisis empírico mediante el cual el paciente debe
valorar si dispone de evidencia para apoyar dicho pensamiento.
3. El análisis pragmático sirve al paciente para que se dé cuenta
de cuáles son las consecuencias prácticas de mantener esa
creencia.
Las siguientes técnicas permiten acceder a estas metas.
168
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
6.3. El análisis de la lógica incorrecta
Esta es una técnica típicamente racionalista para el trabajo con los
pensamientos y los supuestos disfuncionales. Las siguientes quince
preguntas que vamos a exponer representan algunos de los aspectos
fundamentales para llevar a cabo este análisis de la lógica incorrecta.
En principio y aunque se presentan en forma de pregunta no se deben
hacer directamente así al paciente sino, más bien, se deben utilizar
para hacer que el paciente reflexione o hacerle reflexionar en función
de lo que cada una de estas preguntas supone, por lo que su formato
debe modificarse. El terapeuta debe emplearlas como el centro y la
base de otra serie de preguntas conducentes que faciliten al paciente
analizar sus pensamientos. Es decir, se debe evitar, al igual que ocurría
con el modelo de Ellis “disparar” una pregunta tras otra al paciente.
Más bien, lo que se debe hacer es cuestionar de una forma guiada los
pensamientos del paciente para que éste alcance una conclusión alternativa.
Estas preguntas (junto con algunas reformulaciones, que enmarquen estas preguntas) serían:
1. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de una idea determinada? (Reformulación: ¿te ha pasado eso alguna vez?, ¿siempre que
has pensado así te ha pasado?, ¿si no lo piensas te ha pasado
alguna vez, de qué depende eso, etc.).
2. ¿Que lógica hay detrás de esa idea? (Reformulación: ¿qué tipo de
razonamientos estás haciendo?; ¿cómo estás viendo esa situación?, ¿qué te estás diciendo?, etc.)
3. ¿Está usted simplificando una relación causal?
4. ¿Está usted confundiendo un hábito con un hecho?
5. ¿Sus interpretaciones de la realidad están tan alejadas de ésta
que no pueden ser precisas o exactas de ninguna manera?
6. ¿Está confundiendo su versión de los hechos, con los hechos tal
y como son?
7. ¿Está pensando en términos de todo o nada?
8. ¿Está usted usando palabras o frases extremas o muy exageradas?
9. ¿Está usted perdiendo de vista el contexto?
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
169
10. ¿Está usted utilizando mecanismos de defensa cognitivos?
11. ¿Es fiable su fuente de información?
12. ¿Está usted pensando en términos de certezas y no de probabilidades?
13. ¿Está usted confundiendo una alta con una baja probabilidad?
14. ¿Están sus juicios basados sobre sentimientos, más que sobre
hechos?
15. ¿Está usted excesivamente centrado en un factor irrelevante?
6.4. La búsqueda de respuestas alternativas
La meta de la búsqueda de respuestas alternativas está en que el
paciente lleve a cabo una investigación activa que le permita encontrar
soluciones alternativas para su problema. Para realizar la técnica de
la búsqueda de respuestas alternativas se utilizan, normalmente, las
hojas de registro de pensamientos disfuncionales, tal y como nos aparece en el cuadro numero 10. Es decir, en ellas el paciente debe anotar
en qué situación está, qué emociones tiene y si es posible valorarlas de
0 a 100, cuáles eran exactamente los pensamientos automáticos que le
surgían en esa situación, en relación a esas emociones y hasta qué
punto se cree cada uno de ellos. Las dos columnas a las que no nos
habíamos referido, hasta el momento, se refieren a la respuesta racional y al resultado de dicha respuesta racional y son las que se complementan con esta técnica. La respuesta racional, lógicamente, supone
que el paciente tiene que desarrollar un punto de vista alternativo, más
racional, más válido para cada uno de sus pensamientos automáticos.
Para encontrar estas respuestas racionales el paciente puede optar por
diversas posibilidades. La primera de ellas y, una de las mas destacadas en este contexto, es establecer un diálogo socrático.
Los diálogos socráticos, también utilizados en la terapia de Albert
Ellis (véase capítulo 3), necesitan desarrollarse, primero, entre paciente y terapeuta, de manera que el paciente aprenda, siguiendo las preguntas que el terapeuta le hace, a cuestionarse todas y cada una de sus
ideas negativas. Una vez que ha aprendido a hacerlo, ayudado por el
terapeuta, será capaz luego, fuera de la sesión, de buscar una respuesta alternativa siguiendo preguntas semejantes a las que el terapeuta le
170
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ha hecho en sesión. Entre las preguntas socráticas que podemos hacer
a un paciente y que el paciente puede aprender, estarían las siguientes
(Wills & Sanders, 1997):
1. ¿Qué quieres decir cuando estás diciendo eso en concreto?
2. ¿Qué evidencia tienes de que lo que estás diciendo sea verdad?
3. ¿Cuál es la evidencia que tienes en contra de lo que estás diciendo?
4. ¿Qué es lo peor que puede pasar, y si pasa, entonces, qué puede
ocurrir?
5. ¿Qué te lleva a pensar que eso puede pasar?
6. ¿Cómo te hace sentir eso?
7. ¿Cómo se siente tu cuerpo al pensar eso?
8. ¿Qué le dirías a un amigo que hiciera en tu misma situación?
9. ¿Puedes decirte algo que te sea de utilidad? Y finalmente,
10. ¿Qué piensas que puedes cambiar para hacer que las cosas te
vayan mejor?
Por tanto, la primera posibilidad, la primera técnica para buscar
respuestas racionales, se encuentra en el uso del dialogo socrático. En
segundo lugar, hay una serie de preguntas que el paciente puede hacerse y que representarían los aspectos fundamentales a los que el paciente tiene que responder cuando está buscando una respuesta alternativa a su pensamiento disfuncional. Estos aspectos fundamentales tienen como meta, en primer lugar, algo muy importante: que el paciente se dé cuenta de cual es la evidencia que tiene para afirmar esos pensamientos automáticos. En segundo lugar, el paciente debe preguntarse si existen puntos de vista alternativos. En tercer lugar, habría que
preguntarse cuáles son las consecuencias, es decir, el efecto de pensar
de la forma en que lo está haciendo y, en cuarto lugar, y en el caso de
que el paciente sea capaz de reconocerlos, debe anotar cuáles son los
errores de pensamiento o las distorsiones cognitivas que está cometiendo o que reflejan cada uno de sus pensamientos automáticos.
La tercera posibilidad para encontrar respuestas racionales se
obtiene de las preguntas que ya hemos expuesto para analizar la lógica incorrecta. Como vemos, buena parte de los diálogos socráticos o
del análisis de la lógica incorrecta se sintetizan o se pueden sintetizar
en estos dos aspectos:
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
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1. Encontrar evidencia. Es decir, este es un modelo que hace válida
la visión del ser humano como un científico, de manera que toda
idea se convierte en una hipótesis que se debe juzgar y validar,
buscando datos.
2. Encontrar mediante preguntas y reflexiones puntos de vista alternativos y diferentes sobre las cosas, buscando y modificando distorsiones y errores cognitivos.
En el cuadro11, tenemos un ejemplo de una tarea de búsqueda de
respuestas alternativas de una paciente. Una vez que se ha dado la respuesta racional a todos y cada uno de los pensamientos automáticos
que aparecen en el registro conviene evaluar el resultado de esta búsqueda de respuestas alternativas. Esta evaluación del resultado supone que el paciente debe preguntarse, en primer lugar, hasta qué punto
se cree, en ese momento, cada uno de los pensamientos o de los nuevos pensamientos que se ofrecen como alternativa a los pensamientos
disfuncionales. En segundo lugar, debe anotar cómo se siente, intentando valorarlo de 0 a 100. Y en tercer lugar, intentar sacar una reflexión o establecer un nuevo curso de acción preguntándose que puede
hacer a partir de ese momento, a la vista de esa respuesta alternativa.
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
6.5. La comprobación de hipótesis
La ultima técnica que vamos a exponer es la comprobación de hipótesis. La técnica de la comprobación de hipótesis es, de nuevo, un ejemplo magnífico de que la terapia cognitiva de Beck hace válida la visión
del ser humano como un científico. Es decir, en principio, el paciente tiene que tomar todos y cada uno de sus pensamientos automáticos o sus
ideas negativas y convertirlas en hipótesis. Si, y esto es un aspecto muy
importante, surgen varias ideas negativas asociadas se debe acordar con
el paciente elegir una, y dejar las otras para tratarlas más tarde en la
sesión o para sesiones posteriores. Es muy importante que la comprobación de hipótesis se realice, única y exclusivamente, sobre una idea en
concreto y no sobre varias ideas aunque éstas estén relacionadas.
Por tanto, el primer paso en la comprobación de hipótesis consiste
en anotar, de la manera más concreta posible, la idea negativa que está
causando un problema al paciente y tomarla como una hipótesis, es
decir, como algo que debe comprobarse y verificarse. Si el terapeuta
no dispone de una pizarra para hacerlo, al menos, debe anotar esa idea
negativa, y los pasos que vienen a continuación, en una hoja de papel,
de manera que eso le facilite al paciente seguir el debate con el terapeuta, visualizando y recordando todos y cada uno de los pasos de la
comprobación de hipótesis.
El segundo punto a tratar en la comprobación de hipótesis, se refiere a la búsqueda de la evidencia, es decir a la búsqueda de la evidencia
a favor de la idea negativa, en primer lugar. Esto es, buscar aquellos
aspectos que en opinión del paciente avalan la idea negativa. En
segundo lugar, se hace una segunda columna en donde el paciente tiene que ofrecer o buscar la evidencia en contra, es decir, aquella evidencia que va a anular o contradecir la idea negativa.
En un principio le va a ser mucho mas fácil al paciente anotar la
evidencia a favor que no la evidencia en contra. En el caso de que se
tenga la evidencia a favor, se pase a buscar la evidencia en contra y el
paciente esté bloqueado, o no sepa que argumentos dar, es conveniente que el terapeuta, junto con el paciente, haga un análisis de todos y
cada uno de los argumentos ofrecidos a favor de la idea negativa. Esta
forma de hacerlo, supondría que estamos intentando encontrar, de
paso, evidencia que contradiga cada uno de estos argumentos a favor
de la idea negativa.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
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De manera que si se analizan o se intentan contrarrestar estas evidencias a favor, estemos encontrando o en vías de encontrar, en parte,
algunos argumentos en contra de la idea negativa. A veces, y si al
paciente le es fácil hacerlo, es conveniente que vaya valorando la
importancia de cada uno de los elementos por él aportados, ya sea a
favor o en contra. Esto, muchas veces, puede facilitar que un paciente
tome una decisión o se decida por avalar o negar una idea negativa. En
el cuadro 11 tenemos un ejemplo de estos primeros pasos de la comprobación de hipótesis.
En tercer lugar, la comprobación de hipótesis supone plantear un
experimento que permita comprobar la hipótesis negativa. Los experimentos que se hacen en terapia cognitiva deben ser lo más concretos
posibles, el paciente debe poder valorarlos y evaluarlos lo más rápidamente posible (o por parte del terapeuta, en el caso de que sea necesario). Aquí, el viejo principio del sentido común, debe ser el más
común de todos. Por ejemplo, no se deben comprobar aspectos, ni
establecer experimentos que no tengan una referencia directa con la
idea negativa y, por supuesto, no debe entrar a formar parte de un
experimento, ninguna actividad o ningún tipo de experimento que no
sea relevante o importante para el paciente.
El cuarto paso en la comprobación de hipótesis consiste en observar
el resultado del experimento. Si es factible, se acuerda con el paciente
que llame al terapeuta para informarle del resultado de ese experimento. De manera que el terapeuta retroalimente y premie al paciente, en el
caso de que lo necesite, y lo anime a seguir planteando nuevos experimentos para comprobar nuevas hipótesis. Indudablemente, y al igual
que las otras técnicas cognitivas anteriores, la comprobación de hipótesis requiere un cierto nivel de práctica, previo en sesión, por parte del
paciente y del terapeuta, hasta que el primero está dispuesto o ya sabe,
más o menos, cómo llevar a cabo la comprobación de hipótesis por él
mismo.
Lógicamente, el ultimo paso va a ser muy importante. En función
del experimento y de las consecuencias de ese experimento se debe
intentar modificar o revaluar la idea negativa, de manera que el paciente, en función de lo que ha hecho y ha experimentado, debe ser capaz
de obtener una nueva conclusión sobre la hipótesis inicial, a partir de
todo ese proceso.
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
7. Conclusión
El modelo de Beck es uno de los modelos cognitivos más utilizados
y divulgados en la actualidad. La importancia de este modelo no sólo
estriba en su contribución al desarrollo de la terapia cognitiva de una
manera muy clara, sino a considerar, gracias a los estudios de eficacia
que sobre él se han hecho (Caro, 1995b; Rush y cols., 1977) la hipótesis psicológica en campos tradicionalmente enfocados mediante otros
modelos, psicológicos, pero sobre todo, farmacológicos (por ejemplo,
en el caso de la depresión).
Quizás uno de los rasgos principales del modelo estribe en su capacidad de generar un gran número de investigaciones y de implicar a
numerosos terapeutas en ellas. El modelo continúa evolucionando
gracias a su aplicación en numerosos campos, y a su intento de dotar
de base experimental a sus principales hipótesis.