Adyuvantes de los anestésicos locales
¿Cuál es la evidencia farmacológica para la práctica
clínica? Dexametasona, dexmedetomidina, opioides
¿Cuál elegir y cómo utilizar?
Dr. Borja Mugabure Bujedo
Servicio de Anestesiología
Unidad del Dolor
Hospital Universitario Donostia
INICIO DE LA HISTORIA (1884)
Cocaína tópica ocular
Historia de los anestésicos locales de asoció
a la cocaína hasta la síntesis del 1ª fármaco
para este uso; Procaína en 1904
August Bier: 1ª Anestesia raquídea con
cocaína en 1898
Analgesia epidural metamérica:
Dr. Pagés 1921 (novocaína 2%)
Historia de los Anestésicos locales
Procaína se sintetizó en 1904
Lidocaína en 1943
Mepivacaína, prilocaína, Bupivacaína
Articaína en 1973
Snyder y Pert (1972)
receptores opioides
Kosterlitz y Hughes (1975) : endorfinas
Mecanismo de acción A. Locales
1º
• Fibras simpáticas
• + precoz y extenso
• Hipotensión → VD
2º
• Fibras termoalgésicas
• dolor y tºC
• Analgesia
3º
• Fibras motoras
• + tardío y 1º en revertir
• ¡OJO! Alta de URPA
Mecanismo: bloqueo canales Na+
Efectos tóxicos de los A. locales
Tratamiento toxicidad sistémica AL
TRATAMIENTO PRÁCTCO DE LA TOXICIDAD SISTÉMICA POR ANESTÉSICOS LOCALES
1- Pedir ayuda
2- Soporte básico:
- Ventilar al paciente con oxígeno al 100%
- Benzodiacepinas son de elección para el manejo de las convulsiones
- RCP básica y avanzada
3- Emulsión lipídica 20% (INTRALIPID ®):
- Bolo de 1.5 mg/kg IV en 1min
- Infusión de 0.25 ml/kg/min
- Repetir Bolo 1-2 veces si persiste colapso cardiaco
- Subir la infusión a 0.5 mg/kg/min si persiste la hipotensión
- Mantener al menos 10 min tras conseguir la estabilidad cardiaca
- Dosis máxima: 10 ml/kg en los primeros 30 min
4- Evitar dosis altas de adrenalina, vasopresina, antagonistas del calcio, β-bloqueantes o A L
5- Evitar propofol si existen signos de inestabilidad cardiaca
6- Valorar la posibilidad de circulación extracorporea
ASRA (AMERICAN SOCIETY OF REGIONAL ANESTHESIA AND PAIN MEDICINE) 2010
¿Cuál es la evidencia farmacológica como
adyuvantes de AL para la práctica clínica?
Dexmedetomidina, Dexametasona, opioides
Los anestesiólogos a través de implementaciones
basadas en la evidencia (ERAS) y la anestesia
multimodal, la especialidad está ayudando a abordar la
crisis de los opioides al reducir su uso en el período
perioperatorio, mientras se mantiene un control
adecuado del dolor agudo.
Una práctica multimodal en la que la analgesia se trata
con agentes basados en no opioides primero, y luego en
capas adicionales de Analgésicos que ahorran opioides
como la piedra angular en el manejo analgésico.
DEXMEDETOMIDINA
¿Es útil como adyuvante de los anestésicos locales?
Dexmedetomidina
Revisión sistemática:
7 estudios 492 pacientes
Cirugía abdomnal
Reducción leve < 25%
( -7,2 a 12 mg) opioides 24 h vs placebo
No diferencia EVA
Hipotension dosis altas
GRADE: Nivel de evidencia bajo
Necesario comparación con otros fármacos
Imposible definir régimen ideal
OFF-LABEL
- FDA: aprobada sedación UCI, y pacientes quirúrgicos
- OFF-LABEL: Coadyuvante neuraxial y plexos nerviosos
- Efecto agonista alfa2 central y periférico produciendo
hiperpolarizacion de las fibras C y A-DELTA
bloqueando la corriente cationica que resetea la fibra
nerviosa, y disminuye sustancia P.
- Dosis: máximo 100 microg perineural, 3-10 microg
intratecal y 1 micrg/kg epidural.
- Efectos ADVERSOS: Bradicardia y sedación.
50-60 microg
Acortan latencia y prolongan bloqueo
1 microg/kg
0,5-1 microg/kg
3 isoreceptores α-2:
α-2a: sedación y ansiolisis en locus cerúleo
α-2b: analgesia astas posteriores, anula temblor, VC
α-2c: modula estado mental
disminuye el AMPc y causa Hiperpolarizacion presinaptica y
analgesia mediada por fibras A delta y C
Resultados: la latencia del bloqueo disminuyó -19.16%, aumentó la duración de la analgesia +60.79% y bloqueo motor
+54.71%; reduciendo además consumo de opioides -49.54% y anestésicos locales -52.00%, lo cual se explicaría por un
mecanismo de acción intrínseco a nivel perineural. Su asociación a depresión cardiovascular y sedación (ambas transitorias,
reversibles y sin mayor repercusión clínica) es dosis-dependiente, recomendándose 0.5-1µg/kg perineural (máximo 100µg).
Conclusiones: En términos de riesgo-beneficio, DEX perineural mejora la calidad de la analgesia obtenida con mínimos
efectos adversos asociados.
Precauciones: No aprobación FICHA TÉCNICA, retraso alta CMA por mayor bloqueo motor, y efectos 2º como bradicardia e
hipotensión en pacientes con riesgo cardiovascular.
DEXAMETASONA
¿Es útil como adyuvante de los anestésicos locales?
-La evidencia de calidad baja a moderada sugiere que cuando se utiliza como un
adyuvante del bloqueo nervioso periférico en la cirugía del miembro superior, tanto la
dexametasona perineural como intravenosa pueden prolongar la duración del bloqueo
sensitivo y son efectivas para aliviar la intensidad del dolor postoperatorio y el consumo
de opioides.
-No hay evidencia suficiente para determinar la efectividad de la dexametasona como un
adyuvante del bloqueo nervioso periférico en las cirugías del miembro inferior y no hay
evidencia en los niños.
NO HUBO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA ENTRE LAS 2 VIAS DE ADMINISTRACION EN
LA REDUCCION DE OPIOIDES A LAS 24 H (-3.87 mg, IC 95% -9,93 a 2,19 mg)
Dexametasona
Clinical effectiveness of single dose of intravenous dexamethasone on the duration
of ropivacaine axillary brachial plexus block: the randomized placebo-controlled
ADEXA trial.
Clement JC, Besch G, Puyraveau M, Grelet T, Ferreira D, Vettoretti L, Pili-Floury S, Samain
E, Berthier F.
Reg Anesth Pain Med. 2019 Mar;44(3)
MÉTODOS:
En este ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, los pacientes con consentimiento programados para cirugía
de mano o antebrazo bajo bloqueo del plexo axilar guiado por ultrasonido, realizado usando 0.5 mL/kg de 0.475% de ropivacaína, fueron
asignados al azar para recibir una inyección intravenosa de 8 mg/2 mL de dexametasona (grupo Dexa) o 2 mL de solución salina (Control).
RESULTADOS:
Entre los 98 pacientes incluidos, 6 y 2 pacientes no requirieron ingesta de analgésicos postoperatorios en los grupos Dexa y Control,
respectivamente (p=0,06). El tiempo de la primera toma de analgésicos fue significativamente mayor en el Dexa (20,9±9,3 horas) que en el
grupo Control (14,7±6,6 horas, p<0,0004). La recuperación motora y sensorial ocurrió significativamente más tarde, y el consumo total de
analgésicos fue menor en el grupo Dexa que en el grupo Control.
CONCLUSIONES:
Este estudio mostró que la dexametasona intravenosa retrasó durante 6 horas el tiempo hasta la primera toma de analgésicos después de
la cirugía de la parte superior del brazo bajo el bloqueo del plexo axilar realizada con el anestésico local de larga duración ropivacaine.
Esto sugiere que la dexametasona intravenosa podría ser un adyuvante interesante para el bloqueo del plexo axilar.
A multicenter, randomized comparison between 2, 5, and 8 mg of
perineural dexamethasone for ultrasound-guided infraclavicular block
Daniela Bravo1, Julian Aliste1, Sebastián Layera1, Diego Fernández1, Prangmalee Leurcharusmee2, Artid Samerchua2, Amornrat
Tangjitbampenbun3, Arraya Watanitanon3, Vanlapa Arnuntasupakul4, Choosak Tunprasit4, Aida Gordon3, Roderick J Finlayson3 and De Q Tran3
Reg Anesth Pain Med. 2019 Jan;44(1):46-51.
Las conclusiones son que 2, 5 y 8 mg de dexametasona proporcionan una
duración sensorial y analgésica clínicamente equivalentes para el bloqueo
infraclavicular guiado por ultrasonidos.
Se requieren ensayos adicionales para comparar dosis bajas (es decir, 2 mg) y
ultra bajas (por ejemplo, 0,5 a 1 mg) de dexametasona perineural para los
bloques del plexo braquial.
Dose–response relationship of perineural dexamethasone for
interscalene brachial plexus block: a randomised, controlled,
triple-blind trial
E. Albrecht M. Reynvoet N. Fournier M. Desmet
Anaesthesia. 2019 Apr 11. doi: 10.1111/anae.14650. [Epub ahead of print]
Bloqueo ecografico del plexo axilar; 20 ml ropivacaína 0,5%
Dosis de 1-2-3-4 mg dexametasona
Aumento bloqueo dosis dependiente
Resultados: 1mg/685 min-4 mg/1023 min
CONCLUSIONES: Existe evidencia de baja calidad de que ambos adjuntos prolongan de
manera similar el bloqueo sensorial / motor. Sin embargo, la dexametasona puede ser
un complemento superior; mejora la duración de la analgesia mediante un aumento
estadísticamente significativo, aunque clínicamente modesto, equivalente a 2.5 horas
más que la dexmedetomidina, sin los riesgos de hipotensión o sedación.
Se recomiendan futuras comparaciones directas.
Randomized comparison between perineural dexamethasone and dexmedetomidine for
ultrasound-guided infraclavicular block
Regional Anesthesia & Pain Medicine 2019;44:911-916.
Julián Aliste1, Sebastián Layera1, Daniela Bravo1, Diego Fernández1, Álvaro Jara1, Armando García2, Roderick J Finlayson3 and De Q Tran4
Resultados: En comparación con la dexmedetomidina, la dexametasona proporcionó
duraciones más largas del bloqueo motor (17,4 [4,0] versus 14,3[3,0] horas; p < 0,001; IC
del 95%: 1,7 a 4).5), bloqueo sensorial (19,0[4,0] frente a 15,0[3,2] horas; p < 0,001; IC del
95%: 2,6 a 5,4) y analgesia (22,2[3,6] frente a 16,9[3,9] horas; p < 0,001; IC del 95%: 3,7 a
6,9).
La dexmedetomidina resultó en una menor frecuencia cardíaca y presión arterial después
de la realización del bloqueo, así como un mayor nivel de sedación postoperatoria.
En comparación con la dexmedetomidina (100 µg), la dexametasona (5 mg) tiene como
resultado un bloqueo sensorimotor y una mayor duración de los analgésicos, así como un
menor grado del nivel de sedación del paciente.
Controversias DEXAMETASONA
Poco claro superioridad perineural frente a la vía intravenosa
Parece más eficaz en bloqueos del miembro superior ¿Por falta de estudios en miembro
inferior ?
¿Solo eficaz junto a A LOCAL + Adrenalina?
Dosificación variable: 1-5 mg ( 5 mcg/kg) perineural y 8 mg IV
No eficaz en bloqueos periféricos
Superior a DEXMEDETOMIDINA
OPIOIDES
NEURAXIALES
y PERINEURALES
¿Es útil como adyuvante de los anestésicos locales?
Metadona (116)
Inyección epidural
Inyección intradural
Anaesthesia. 2009 Jun;64(6):643-51.
v (n= M 790/P 569)
v Comparado con placebo, dosis bajas ITM (< 0,3 mg) aumentó el %
de nauseas (RR 1.4), vómitos (RR 3.1) y pruritus (RR 1.8).
v DOSIS ITM > 0.3 mg además se asociaban con > nº episodios de
depresión resp.(7/80) (9%)
v Dosis ITM < 0.3 mg (2/247) = Depresión resp opioides
sistemicos y/o placebo (< 1%)
Journal of Opioid Management
470 Boston Post Rd., Weston, Massachusetts 02493 • 781-899-2702 • Fax:
781-899-4900 • www.pnpco.com
A review of epidural and intrathecal opioids used in the
management of postoperative pain
Borja Mugabure Bujedo, MD; Silvia González Santos, MD; Amaia Uría Azpiazu, MD
ARTICLE INFO
ABSTRACT
Keywords:
spinal analgesia
epidural opioids
intrathecal opioids
postoperative pain
Opioids are the most potent centrally acting analgesic drugs for the treatment of
pain. For the past years, since the discovery of spinal opioid receptors, the use of
spinal opioids has been adopted in clinical practice in the hope of producing
intense segmental analgesia that was devoid of the dose-limiting side effects associated with systemic opioid administration. Experimental studies have demonstrated that after their perispinal administration, liposolubility is inversely proportional to their spinal selectivity, which is higher for the most water-soluble drug,
morphine, than for other more lipophilic drugs, such as fentanyl and sufentanil.
Clinical trials have shown that epidural morphine in the form of extended-release
liposome injections gives good analgesia for a period of 48 hours, with no need for
epidural catheterization. Conversely, fentanyl is the most appropriate opioid in
ambulatory surgery and seems to have the strongest effect at the spinal cord
administered epidurally as a bolus and supraspinally using continuous epidural
infusion. Epidural methadone and hydromorphone are suitable alternatives for
analgesia in the postoperative period, given that they have intermediate pharmacokinetic characteristics with respect to the two aforementioned groups of opioids.
All opioids administered intrathecally will produce some degree of spinally mediated analgesia. The main differences are related to their duration of action, rate
of clearance, and the pathways by which the drugs reach their receptors in the
brain. In general, lipophilic opioids produce short-term analgesia (1-4 hours),
which is very useful for immediate postoperative pain. However, morphine produces intense analgesia for up to 24 hours with doses as low as 100 !g.
Article history:
Received 14 September 2011
Received in revised form 17 December
2011
Accepted 30 January 2012
DOI:10.5055/jom.2012.0000
© 2012 Journal of Opioid Management,
All Rights Reserved.
INTRODUCTION
The history of intrathecal and epidural anesthesia
has developed in parallel to that of general anesthesia.
Similar to ether being considered the first drug in
into the spine produced analgesia.2 This became a
tangible reality when Wang et al.3 successfully used
intrathecal morphine bolus dose injection in humans,
and with the publication by Behar et al.4 in The Lancet
in 1979, the first article on the use of epidural mor-
¿ Que opioide estaría recomendado vía
perineural? BUPRENORFINA
Buen perfil farmacocinético (PM bajo y alta lipo solubilidad)
Sublingual o TRANSDÉRMICA
Derivado de la tebaína
Agonista parcial µ o antagonista κ (compite por el receptor) 20-50 veces más potente
que Morfina
Efecto similar a anestésico local periférico: Bloqueo canales Na+
Perineural: 0,1-0,3 mg
Este metanálisis reveló que la adición de buprenorfina a un bloqueo de nervio periférico con anestésico local
prolonga la analgesia postoperatoria durante aproximadamente 8 h, pero aumenta significativamente el riesgo
de NVPO (x5). La administración perineural es más eficaz que la aplicación sistémica, pero se asocia con un
riesgo similar de las NVPO.
Clonidina 75 mcg/dexametasona 8 mg/
buprenorfina 300 mcg vs ropivacaina
Reg Anesth Pain Med. 2019 Jul 14. pii: rapm-2018-100201. doi: 10.1136/rapm-2018-100201. [Epub ahead of print]
Comparison of the effect of three different adjuvants on the analgesic duration of single
injection interscalene brachial plexus block: a prospective, randomized, triple blinded clinical
trial
Melinda S Seering, Emine O Bayman, Cynthia A Wong, Yatish Siddapura Ranganath and Anil A Marian
Abstract
160 pacientes, sometidos a cirugía electiva del hombro, fueron asignados al azar a cuatro grupos para
recibir un bloqueo interescalénico con una de las siguientes soluciones: ropivacaína sola, ropivacaína con
clonidina 75 µg, ropivacaína con dexametasona 8 mg, o ropivacaína con buprenorfina 300 µg.
Resultados No hubo diferencias estadísticamente significativas en el tiempo total de analgesia entre los
cuatro grupos; p=0,11. La comparación por pares en el tiempo de analgesia y el IC del 99% fueron: control
versus clonidina (-1,94 horas (-7,33 a 3,12)), control versus dexametasona (-4,16 horas (-9,50 a 0,58)) y
control versus buprenorfina (-1,1 horas (-5,34 a 3,23)).
No hubo diferencias en el tiempo de ajuste del bloqueo, o en la duración total del bloqueo sensorial y motor
entre los grupos.
CONCLUSIONES
DAP INFRAVALORADO E
INFRATRATADO
DEFICIT ORGANIZATIVO Y DE
RECURSOS HUMANOSUDA
ANALGESIA Y RECUPERACIÓN
MULTIMODAL (ERAS)
AHORRO OPIOIDES
PERIOPERATORIO
CONCLUSIONES
EVA + LIMITACION FUNCIONAL
CONFORT PERIOPERATORIO
RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA (ERAS)
AHORRO OPIOIDES
PARACETAMOL
COADYUVANTES
AINES
ANALGESIA
MULTIMODAL
A. REGIONAL
OPIOIDES
GRACIAS POR LA ATENCIÓN