ESPACIO BIOLÓGICO Y
POSICIÓN 3D DEL
IMPLANTE
Álvaro Demonte
Jony Bavaro
Espacio biológico y posición 3D del implante
Espacio biológico
Es la respuesta del organismo a las exigencias especiales que supone el punto en que algo atraviesa la mucosa bucal. (Sea un diente, un
implante, o lo que fuere). → si algo atraviesa la mucosa bucal, tendrá el contacto el hueso con la superficie.
Adherencia epitelial y tejido conectivo de inserción.
Cualquier inflamación produce reabsorciones del hueso. Entonces, sabemos que tenemos un surco, epitelio de unión y tejido
conectivo debajo y el hueso no se reabsorbe en condiciones normales, pero sí en circunstancias de inflamación. Si estamos con la
microbiología equilibrada, no tendríamos por qué tener reabsorciones óseas, porque no tendríamos ningún agente que ocasione la
inflamación.
Entonces, entender cómo funciona el espacio biológico es entender que: cómo se va a comportar el organismo en frenar todo lo
externo para que no llegue a la parte interna (hueso). Por lo tanto, si nosotros tenemos una mucosa que tapiza el reborde, y algo
traspasa esa mucosa: entonces se va a modificar la adherencia epitelial (epitelio de unión), y el tejido conectivo de inserción (es todo lo
que está debajo, y tiene que modificar de su forma y posición para adaptarse a las nuevas exigencias que demanda el que algo haya
pasado la mucosa).
Jony Bavaro
Jony Bavaro
Tomando como ejemplo una pieza dentaria:
La pieza dentaria sale
Cuando estudiábamos nos importaban los números: ¿cuánto hay de epitelio de unión, ¿cuánto de tejido conectivo, ¿cuánto de
profundidad del surco?
-
El problema es que estamos formados por un libro que nos dice que el surco tiene una profundidad de 2 mm, y no es verdad. La
profundidad del surco depende de dónde la tomamos, del biotipo, y puntualmente de la profundidad del surco de esa
pieza. → por eso hay parámetros.
¿Un surco de 4 mm es patológico? – Si no sangra no, la clínica es mandatoria en ese sentido. Entonces, debo saber que el surco va
de 0.5 a 4 mm y puede estar sin patología. Esto es lo que debemos entender, porque es lo que pasará en dientes, y mucho más en
implantes.
Así entendemos que nos tenemos que alejar de “los parámetros estrictos” de lo que es una profundidad de surco y otros valores.
¿Cuánto mide un epitelio de unión? – Nos enseñaron que el epitelio de unión mide un número estricto. Pero hay que
desestructurarse en ese sentido
En esta clase no aprenderemos un número, aprenderemos lo que puede estar bien y lo que puede estar mal.
Esta parte es la encía libre (la encía marginal es sólo la del margen).
Conocemos dos tipos de encía: libre e insertada (en dientes siempre la tenemos, pero en
implantes no).
En un diente ¿cuál es la gran diferencia de una encía libre y una insertada? ¿Hasta
dónde llega la encía libre en una pieza sana? – La encía libre, en una pieza sana, está
+/- 0.3 mm del límite amelo-cementario. (Cuando hay patología, puede estar en
cualquier lado). Y, la encía insertada, está desde ese punto hasta la línea mucho-gingival.
La única diferencia que hay es que las fibras colágenas en la encía insertada están: o
agarradas de encía a hueso, o de encía a cemento. Todas las fibras que no están
insertadas en cemento o en hueso alveolar, es todo encía libre.
Jony Bavaro
Jony Bavaro
Cuando hablamos del surco, hablamos de un complejo entre el surco, epitelio de
unión y fibras conectivas que están en la basal del epitelio de unión. Lo que tenemos
que estudiar es cómo se comporta ese complejo.
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•
•
1ro: Debemos estudiar el surco, que es la primera parte de la adaptación.
2do: El epitelio de unión.
3ro: El tejido conectivo.
Luego de alimentarnos, en el fondo de ese surco quedan restos de alimento, placa
bacteriana (aunque la placa no debería entrar en este surco, sino que debería estar
por fuera), y NO tenemos pérdida de hueso, ni inflamación en esa zona. → Esto es
porque el epitelio de unión se une por hemidesmosomas al esmalte, y cumple una
primera función mecánica de sellado o de fijación. La segunda función de este
epitelio es microbiológica, de inmunidad (esta barrera de defensa microbiológica es
el filtro que controla que los restos alimenticios, la placa bacteriana y otros
elementos no lleguen al hueso (el fluido gingival tiene un componente inmune
proveniente del tejido conectivo subyacente y de toda la irrigación sanguínea y
linfática). Y como tercera función, tiene un tiempo de recambio de 4 a 6 días.
Vemos un esquema de cómo es la inserción de las fibras colágenas: pueden ir de pieza dentaria a pieza dentaria, circunferencial a la
pieza dentaria, etc. Y la gran diferencia que vamos a tener es que tenemos fibras colágenas perpendiculares que, se estacionan en la
pieza dentaria → esta es la gran diferencia con los implantes.
La encía insertada está unida al cemento radicular y a las apófisis alveolares → porque son los puntos de fijación que tiene este tipo de
encía.
Son una red de fibras colágenas que contienen células, vasos, nervios, es queratinizada, el 60% de su volumen es de fibras colágenas, y
es muy rica en fibroblastos.
Y, la adherencia conectiva en la basal, en piezas dentarias es de 1 mm → es un número constante. Es el único número constante que
se encuentra hoy en día. (En piezas dentarias es una banda que da la circunferencia a la pieza dentaria).
Jony Bavaro
Jony Bavaro
La gran diferencia con la implantología, es que la protección de todo este
complejo (la irrigación e inervación de la encía), proviene de:
-
Los vasos periodontales (esta es la gran diferencia que tenemos con los
implantes).
Vasos alveolares (la parte medular → cuanto más medular sea, mayor
irrigación).
Vasos supraperiostales (es la que más utilizamos nosotros en la parte
de implantes). Por eso, es que en las cirugías implantarías, tiene tanta
importancia mantener intacto el periostio (cuanto más lo laceramos, más
lo lastimamos y menos irrigación tendremos).
Jony Bavaro
Jony Bavaro
Entonces, el gran paradigma que estamos teniendo ahora es qué hacer en los sectores postero-inferiores → porque nosotros podemos
hacer grandes regeneraciones, pero eso no nos mantendrá en el tiempo la integridad de ese implante que coloquemos → para eso
necesitamos un espacio biológico que, idealmente debería tener encía queratinizada y encía adherida.
Por lo tanto, vemos en la opción D que tenemos mucha cantidad de hueso, pero pobre tejido blando.
Una vez colocados los implantes, es muy difícil formar tejido queratinizado. → entonces se está estudiando cómo fabricar encía
queratinizada previo a la colocación de implantes. Normalmente siempre tenemos una bandeleta de encía queratinizada, que es la que
usamos para reproducir la encía queratinizada.
¿Podemos decir que el epitelio de unión en piezas dentarias es igual al periimplantario?
-
Sí, y no. El periimplantario tiene las mismas estructuras, pero esas estructuras no alcanzan para tener la función que necesita. →
porque nosotros podemos tener encía queratinizada, pero muchas veces no tenemos encía adherida. Entonces, las estructuras son
las mismas que las piezas dentarias, pero funcionan distinto (a veces funcionan bien, y a veces son insuficientes para nuestras
necesidades).
La opción D es muy mala (iremos a un fracaso asegurado a larga data), la C es mucho mejor (con estos tejidos nos
conformamos), y la B es lo ideal que buscamos.
Podemos ver implantes que colocamos con mucho éxito hace diez años, y que hoy en día están fracasando → porque no para de
reabsorberse el hueso, por más que le hagamos injertos. → porque necesita una encía queratinizada o una encía adherida para
frenar la reabsorción (y no lo vamos a conseguir nunca luego de colocar el implante).
El espacio biológico que nosotros logramos en un implante, es más parecido a un tejido de cicatrización que a un tejido normal. →
porque tiene mucho menor cantidad de fibroblastos → sirve, pero las características del mismo tejido son diferentes.
Entonces, en implantes no existe nada que sea parecido a lo que es el espacio biológico periodontal → tiene las mismas estructuras,
pero las funciones son distintas.
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La nutrición es muy mala. Tener mala nutrición significa no tener los suficientes nutrientes para que los tejidos y órganos
funcionen correctamente → aquí puede haber una pérdida del tejido óseo, blando, y exposición de la estructura del implante.
Entonces, no tendremos quimiotaxis y todas las funciones defensivas no funcionarán correctamente si tenemos pobre la
nutrición. → y, esto es lo que realmente pasa con un implante en relación a la pieza dentaria. → entonces está mucho más
expuesto un implante que una pieza dentaria.
Fibras insertadas: la gran diferencia es que en un implante no tenemos fibras perpendiculares, sino que tenemos todas fibras
circulares. Las fibras perpendiculares las tenemos en la pieza dentaria. Este es el gran tema de la implantología moderna.
Epitelio de unión y tejido conectivo: en su base no son iguales. En implantes, tiene muy pocos fibroblastos en relación al de las
piezas dentarias.
Jony Bavaro
Jony Bavaro
En relación a prótesis veremos qué es lo que está pasando cuando realizamos una corona. En relación con intervenciones de cirugía
periodontal receptiva veremos qué es lo que pasará cuando nosotros realizamos cualquier tipo de desplazamiento, o alargue de corona,
etc.
Esto es todo lo que vimos hasta ahora. El espacio biológico mide aproximadamente 2 mm, pero no sabemos con exactitud el
número, depende de todo lo que vimos anteriormente.
Pero, tiene aproximadamente 1 mm de epitelio de unión, y 1 mm de tejido conectivo. El número del tejido conectivo es MUY
constante, en relación al número del epitelio de unión (que no existe).
Jony Bavaro
Jony Bavaro
En el tallado de prótesis debemos usar siempre la sonda periodontal.
Porque ¿cómo podemos predecir cómo nos va a quedar estéticamente la corona? ¿cómo nosotros podemos evitar causarle
daño a ese espacio biológico?
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Si yo tengo que tallar un diente sin demanda estética, idealmente tengo que tallarlo supragingival (si se dan todas las condiciones),
en la corona supragingival, por más que yo le ponga algo desadaptado o la peor prótesis que exista, NO tendré conformación del
espacio biológico (porque no lo invadimos) → aunque, obviamente se pueden formar caries.
Siempre que tallemos, tenemos que estar lo más alejados posible hasta del surco. Estos tallados no son reales.
Pero, si tengo que hacer una corona en sector anterior, con demanda estética, no puedo tallar supragingival. A veces puedo tallar
yuxtagingival y otras veces no. Entonces, si tengo que tallar subgingival: ¿cuánto subgingival vamos? Lo menos posible (esto
variará en cada uno de los tallados).
Idealmente tallar por encima del surco (yuxtagingival). Y, si vamos a invadir el surco, debemos respetar el epitelio de unión.
Entonces, usamos la sonda periodontal para medir la profundidad del surco (que no es constante), y descubrir el epitelio de unión. →
Sondeamos todo – Anotamos las medidas (o no cuando tengamos experiencia) – Y así respetamos el epitelio de unión, y no
sufriremos modificaciones de la estética.
La corona del 25 es ceramo-metálica con bisel bastante subgingival – Y, la corona del 24, es yuxtagingival cerámica completa.
Entonces arriba vemos el resultado inmediato, y a bajo vemos control a 1 mes → vemos una inflamación crónica constante por
invadir el espacio biológico
Haciendo un bisel, detonamos el epitelio y al conectivo, casi hasta el hueso. Y a pesar de eso se instaló la corona (que su bisel está casi
en contacto con el hueso. → y vemos cómo remodeló ese espacio biológico, alejándose de la restauración y produciendo una recesión.
El organismo, con esta inflamación crónica, migra más que el epitelio.
Instalamos corona – Hay inflamación crónica – Y comienzan todos los mecanismos autorreguladores que reconforman el espacio
biológico: migran el hueso, dejan ese espacio de 1 mm, y vuelve a la salud → En el control mensual vemos que está en salud a costa de
una gran recesión de la encía.
2 mm fueron los invadidos → 2 mm fue lo que se corrió la encía.
Jony Bavaro
Jony Bavaro
Si sabemos que vamos a invadir el espacio biológico:
Esto lo tenemos que tener en cuenta sobre todo en dientes anteriores (donde debemos volvernos predecibles con las restauraciones).
Cuando hagamos los tallados, o implantes, etc. → debemos tratar de volvernos predecibles. Y, nos volvemos predecibles de la
siguiente manera:
-
Sabiendo hasta dónde podemos tallar → debemos tener mucho cuidado cuando tenemos un surco corto o poco profundo. Y
nos tenemos que cuidar menos cuando el surco es profundo (por eso debemos medirlo con la sonda). Otra variable es el biotipo
de encía, pero si nosotros tomamos los recaudos como si todos los biotipos fuesen delgados, no tendremos ningún tipo de
problema.
Entonces, podemos invadir. En surcos profundos podemos invadir un poco más. Pero, debemos tener mucho cuidado cuando
los surcos son pequeños → porque vamos a llegar hasta ese punto en el que vamos a invadir el epitelio de unión, y vamos a tener
una reconformación del espacio biológico con resultados estéticos desfavorables.
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La segunda opción para poder tallar en surcos profundos son las cirugías de corrección ósea: cuando sabemos que tenemos un
diente corto, debemos levantar colgajo, remodelar el hueso hasta donde queremos, y sabemos que de ahí para arriba se
reconformará el espacio biológico.
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Y la tercera opción, cuando estamos muy abajo se puede hacer una extrusión ortodóntica: que, es un movimiento muy simple
que lo podemos hacer sin necesidad de ortodoncia → si no, poniendo dos ganchitos y un alambre tirando para arriba.
Si queremos, podemos retirar o alejar la pieza dentaria de todo lo que vamos a invadir, la colocamos yuxtagingival, y tallamos
levemente subgingival. Y así obtendremos resultados óptimos.
Jony Bavaro
Jony Bavaro
Los valores promedio estadísticos de las profundidades de los surcos tienen validez limitada o nula. Si tenemos un número, hay que
borrarlo de la cabeza → hay que agarrar una sonda, medir ese surco, y así obtendremos nuestro promedio.
Si, en el sondeo tenemos 4 mm, nuestro promedio para ese paciente será de 4 mm. Debemos tallar en relación a lo que encontramos,
y no a una estadística (que hay miles si nos ponemos a buscar).
Debemos preparar siempre a la menor profundidad posible (0.2 y 0.5 intrasulcularmente). Pero, ¿cómo sabemos esa medida si no
tenemos una sonda?
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Previo al tallado debemos colocar un hilo de retracción (sin estar embebido y sin mucha presión) solamente por debajo del surco,
y tallamos hasta el límite del hilo como vemos en las dos fotos. Colocamos levemente el hilo, y luego hacemos todo el protocolo
de tallado. Luego para tomar la impresión le colocamos un segundo hilo (y así hacemos la técnica de doble hilo → que es lo
último que estamos realizando, por toda la tecnología cad-cámica que estamos haciendo).
Pero, existe un rango de tolerancia: a todos nos pasó que invadimos un poquito el epitelio de unión, y no sufrimos modificaciones a
nivel estético. → con este rango debemos tener cuidado, porque ese rango no está en todos los tallados → debemos evaluar el biotipo
periodontal y el contexto donde estamos tallando. → podemos animarnos a ir un poquito subgingival en biotipos gruesos, y cuidarnos
muchísimo en los biotipos finos.
Aunque, la mejor premisa es cuidarnos en todos los biotipos o tratarlos a todos como biotipos finos, y así no tendremos problemas.
¿Es mejor esperar un tiempo entre el tallado y la impresión?
-
Depende el tallado que vayamos a hacer, porque hay tallados que son invasivos (generalmente con los biseles) y otros que no lo
son.
Las terminaciones en bisel funcionan, tienen 40 años de vigencia, teniendo en cuenta todos los parámetros que vimos. Pero, si
queremos ser sumamente predecibles debemos: tallar – rebasar un buen provisorio – Colocar ese provisorio, ver cómo reacciona – Y,
luego tomar la impresión.
Hoy en día es muy predecible si tallamos yuxta o levemente subgingival. Así, tendremos ese tipo de modificaciones salvo que pase
algo → como por ejemplo dejar cemento en el espacio biológico (así tendremos una reconformación del espacio biológico seguro). En
muchas restauraciones que no sacamos todo el cemento, tenemos una encía roja y sangrante; si no invadimos ese espacio, en el
momento que saquemos el provisorio tendremos hasta poco olor en el mismo y veremos los tejidos perfectamente.
Entonces, es menor predecible un tallado en el que yo invado el espacio biológico. Aunque, hoy en día, para carillas o para este tipo de
tallados con el hilo, nos volvimos predecibles, porque esta técnica ya está probada hace muchos años. → Y luego, con la restauración
debo controlar los bordes, las terminaciones, el ancho, el ajuste, etc., y si todo está correctamente, será un tratamiento predecible.
Pero, si nos vamos a meter dentro del espacio biológico, ya deja de ser predecible.
Jony Bavaro
Jony Bavaro
Cuando nosotros hacemos un colgajo desplazado, una ostectomía, o una gingivectomía, siempre debemos esperar una
reconformación del espacio biológico de este tipo: con un surco de 2 a 3 mm en vestibular y 4 mm en proximal por encima del nivel
óseo. → entonces, cuando hagamos este tipo de cirugía, debemos esperar lo que realmente pasa. Si todo va bien, el tejido nos
responderá con lo que responde la biología.
Cuando nosotros migramos los tejidos o hacemos una ostectomía, a partir de ahí reconformará el espacio biológico. Salvo que
hagamos otra cosa.
Veremos por qué motivo se ve afectado el hueso en la reconformación del espacio biológico.
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1ro: por la reconformación del espacio biológico en sí → una ves que nos metemos dentro de este espacio biológico, tendrá una
reconformación segura, entonces el hueso se va a modificar.
Cuando hacemos las extracciones o tocamos hueso, o cuando levanto un colgajo y lo repongo, tendremos una reconformación
del espacio biológico con el hueso → porque lo estoy dejando sin irrigación (sobre todo la parte de hueso papiráceo bien fino que,
depende en la mayor parte de la nutrición que le da el periostio que se ve afectado → y todo eso conlleva a una necrosis y
reconformación de ese espacio biológico).
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2do: defectos traumáticos tras la colocación de implantes o post-exodoncia → ese mismo hueso que está instalado, irrigado y
normal, nosotros lo invadimos realizando un fresado (o sea que lo estamos lastimando), colocamos un implante (que hará una
compresión y necrosis sobre el hueso) → todo esto nos va a reconformar el hueso (en muchos casos se neoforma, y en otros
tendremos pérdida de hueso).
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3ro: Sobrecargas oclusales tras la rehabilitación protética: luego de las infecciones, la mayor pérdida de hueso se produce por
prótesis mal pasivadas. Lo veremos cuando hagamos híbridas que tienen tensiones laterales → Veremos muchísimas
reabsorciones de hueso por tensiones laterales de mala pasivación.
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4to: inflamaciones periimplantarias.
Jony Bavaro
Jony Bavaro
Entonces, yendo a estudios que muestran cómo se reconforma el hueso alrededor de los implantes, a partir de cómo se reconforman
los espacios biológicos
Implantes de 2 Fases, conexión externa, con cicatrización cerrada (fotos inferiores) y abierta (foto superior). Con este estudio,
Ericsson, cuando todos decían que había que tapar los implantes, descubrió que se podía dejar destapados los implantes → y que así,
tendríamos la misma reconformación del espacio biológico (cuando esté abierto o en el momento de la apertura).
Esta es una colocación de implantes en un solo tiempo, y se deja que cicatrice por segunda toda la zona del reborde, formando encía
queratinizada. (Normalmente, cuando la cabeza del implante queda por arriba del tejido gingival, éste nunca lo tapa). Se puede hacer
en un estadía con un implante en copa; o como este que son implantes de 2 estadios (que fueron llevados a un estadio).
O sea, se coloca el implante, y en vez de ponerle la tapa para que quede como el de la foto inferior (cerrado), directamente se le coloca
el tapón cicatrizal. Se le da PLACAUT en gel, y no se infecta. A Alvaro le da buenos resultados siempre.
Está comprobado que, si sacamos un injerto de paladar, y dejamos el agujero en el paladar, cicatriza totalmente (en 20 días lo vemos
cerrado totalmente).
Al dejar la herida abierta, formamos la encía que viene de cada labio de la herida. Si por ejemplo, dejáramos la línea mucogingival en
uno de los labios, no se formará una encía queratinizada.
La idea de este tipo de cirugía, es que tengamos encía queratinizada de ambos lados.
No haría esta técnica cuando tenga una bandeleta muy pequeña de encía queratinizada. Pero, cuando tenemos una bandeleta de 1mm,
podemos partirla a la mitad, abrir y dejar los labios separados. No se sutura porque se estarían afrontando ambos bordes. Se deja
hueso expuesto en donde se formará un coágulo de sangre.
Hoy se podría hacer un injerto total (una banda de tejido conectivo con epitelio) previo a la cirugía. Lo más difícil, es que para que no
se necrose hay que fijarlo en la profundidad → una vez que tengo la encía queratinizada, se podrá hacer la cirugía de implantes. → esta
cirugía de tejido blando es muy difícil y tiene alto índice de fracaso (por la mala fijación o por tener un paciente complicado que se
mueve todo el tiempo).
Si no tenemos encía queratinizada, y tenemos los implantes colocados, lo difícil es hacer el injerto total después de la colocación de
los implantes. → porque no tendrían nutrición donde están colocados los implantes; en cambio, sí tienen nutrición de todo el
periostio que recubre la silla de montar.
Estos tapones de cicatrización son más pequeños (2.8mm), porque Álvaro trabaja con Switch Platform. Luego con los componentes
utiliza 3.4 mm cuando coloca implantes de 3.7mm (Idealmente implantes de 4.2 cuando se trata de conexión interna).
Jony Bavaro
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Se encuentra dos infiltrados inflamatorios: uno en relación al surco, y
otro en relación a la unión del emergente con el pilar.
Este es el gran trabajo que las empresas están haciendo. → cómo dejar
lo más puro posible la unión emergente/implante.
- Con conexión externa es muy difícil hacerlo.
- Con conexión interna se va mejorando.
- Idealmente se hace con Cono morse. Que, aunque tenga todos sus
problemas protéticos, es lo que mejor está andando.
Álvaro está trabajando con conexiones internas Switch Platform,
alejándose con la conexión implante/emergente, del tejido conectivo
sano.
A considerar: entre el hueso y esta conexión hay 0.8 mm de tejido
conectivo sano → y ese (que está estéril), es el que impedirá que el
hueso se reabsorba.
Se debe tener en cuenta que la remodelación es tridimensional. Pero, lo que hace ese conectivo estéril es mantener la parte
inflamatoria alejada del hueso.
Jony Bavaro
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Otro estudio en implantes de una fase y de dos fases → las pérdidas óseas dependían directamente de la profundidad de inserción. Si
colocamos el implante más afuera, tendremos menos reabsorción que si lo ponemos más en profundidad. → todo esto por cómo
reconforma el espacio biológico.
-
Los implantes de 1 fase, que son todos los que tienen forma de copa en la cabeza, se prolonga hasta la unión de la parte lisa y
rugosa. Tiene una copa lisa, y a partir de ahí, todo lo que va por debajo es rugoso.
En los implantes de 2 fases, 2 mm de la unión emergente/implante, y más allá de ese punto.
Otro estudio que explica cómo reconforma el espacio biológico. La reabsorción ósea periimplantaria está condicionada por el grosor
del tejido conectivo → en biotipos finos, habrá más reabsorción que en los biotipos gruesos.
El atornillar y desatornillar componentes protéticos, lleva a un aumento de la profundidad del epitelio de unión. Esto es muy
discutido, pero tiene algo de lógica → Si nosotros buscamos tener un tejido conectivo a nivel de la unión emergente/implante, que
esté en la base de su surco: el hecho de sacar y poner componentes, traumatiza a ese tejido conectivo, provocando una nueva
reconformación del espacio biológico. → Muchas veces no se ve traducida en una reducción del espacio biológico, sino lo que se ve es
una elongación del epitelio de unión (tiene un epitelio de unión más largo).
Si nosotros conseguimos cierta cantidad de epitelio de unión y de tejido conectivo, el hecho de poner y quitar componentes
traumatizando ese conectivo, hace que descienda la parte conectiva y se alargue el epitelio de unión → muchas veces no lo veremos
traducido en modificaciones estéticas, pero sí en cómo reconforma el espacio biológico → todo eso depende muchas veces del biotipo
periodontal.
Aquí vemos cómo modifican en biotipos gruesos y finos. Debemos tener cuidado porque los números no son constantes, pero en
ciertas condiciones en biotipo fino y grueso, esas son las reabsorciones de hueso que tienen a nivel de los implantes.
Jony Bavaro
Jony Bavaro
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Posibilitar la formación de un espacio biológico hacia coronal: Cuanto más hacia coronal corramos ese espacio biológico, menos
modificaciones vamos a tener a nivel óseo.
Lograr una “Periintegración” con todo lo que ello implica: Todos los tejidos blandos alrededor del implante tendrían que ser lo
más parecido a los tejidos blandos alrededor de las piezas dentarias → idealmente con fibras perpendiculares que se inserten a
nivel de los implantes.
Entonces, para eso, están tratando de modificar superficies de emergentes, y superficies de implantes, para que este tipo de fibras se
inserten o al implante o al emergente.
¿Qué se sigue evaluando?
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Implantes festoneados: hoy en día, la idea de los implantes festoneados era tener la forma del defecto, que se mantenga el hueso y
idealmente que se inserten las fibras en la parte alta → o sea, hacerlo lo más parecido a una pieza dentaria.
Platform Switching: muy bueno, lo están adoptando la mayoría de las marcas. Son todos emergentes de diámetros reducidos en
relación a la plataforma del implante.
Conexiones implante pilar protegidas que evitan micromovimientos: se sabe que una de las principales causas de la
reconformación del espacio biológico más allá de la unión de emergente/implante, son los micromovimientos que existen en los
abutment → entonces, con los cono morse, o con los ángulos muy agudos en relación a lo que es el eje, y una fijación mucho más
estable, se evitan todos los micromovimientos (más allá del tipo de fijaciones internas que tiene el emergente).
Implantes personalizados: maquinados, haciéndolos en CAD-CAM.
Dobles conexiones: es en lo que más se está avanzando hoy en día. → es colocar un implante – colocar un abutment que no lo
vamos a modificar más (entonces, todo lo que está en la base de unión emergente/implante sería 2 emergentes y 1 implante →
Jony Bavaro
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esto no se modifica), por ende, le vamos a permitir a nuestro tejido reconformar el espacio biológico a partir de esa altura. (Esos
abutment se venden con altura 1, 2, 3, y 4). El problema es que tenemos que tener los avíos completos. Colocamos el que nos
corresponda a cada uno de los pacientes o a la profundidad del implante, y hacemos la prótesis por encima del espacio biológico o
yuxta del espacio biológico. (No se puede errar en la posición).
La gran limitante para poder realizar todo esto, es poner el implante en la posición 3d ideal. El problema es que la mayoría de los
odontólogos no los colocan en la posición 3d ideal.
Lo más fácil en la implantología es usar todo derecho, componentes rectos. Pero, como la mayoría le erramos en la dirección,
terminamos usando otros componentes. Si yo tengo una posición 3d ideal, no hay problema, porque coloco alguna de estas opciones y
trabajo afuera de la encía y se terminaron los problemas; pero si le erramos en la dirección del implante, no podremos usar nada de
esto.
¿Está mal colocar conexión externa? – Hoy en día hay soluciones mejores a la conexión externa: se aflojan menos, juntan menos
roña, etc. Pero, el odontólogo que utiliza conexión externa, sabe cómo se comporta ese implante. Si uno sabe cómo se comporta su
sistema de conexión elegido, está permitido hacer cualquier conexión, porque se sabe cómo va a quedar.
Esto se encontró de casualidad. Se usan emergentes de plataforma reducida en relación al diámetro del implante. Esto hace que la
porción inflamatoria vaya dentro del implante → entonces, la reconformación comienza 0.5 mm por dentro del implante → esto hace
que tengamos menos reabsorción ósea a nivel de los bordes del implante.
Pero, tenemos que seguir unos parámetros: porque si hacemos todo un protocolo y le erramos en un paso, no podremos usar switch
platform..
Cuando hacemos Switch Platform, la tenemos que hacer desde la apertura del implante. Por ejemplo, cuando pongo un Healing en un
implante de 5 mm, ya no podré usar switch platform. → si pongo un implante de 5mm, tendré que poner todos componentes de 4
mm. Porque si yo pongo componentes de 5 mm estaría invadiendo el espacio biológico, y en ese momento tendré una
reconformación de ese espacio.
Jony Bavaro
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Vemos estudios de cómo componentes más pequeños provocan menor reabsorción, porque estamos mudando al infiltrado
inflamatorio hacia el interior del implante.
Los 0.8 mm de tejido conectivo libre de inflamación son cuando tenemos un componente recto. Esto está permitido, pero tenemos
que saber cómo va a reconformar el espacio biológico si hacemos esto; y también debemos saber cómo va a reconformar si hacemos
platform switching.
Jony Bavaro
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Esto en realidad es lo que pasa con platform switching → vemos como se modifica la unión entre el emergente y el implante a la
derecha. Y vemos a donde se posiciona el hueso en ambos implantes: en platform switching el nivel óseo se posiciona al borde del
implante.
La unión emergente implante en el de la izquierda es plana; y en el de la derecha es angulada. En ese sector se concentra la parte
inflamatoria.
Entonces, al usar platform switching llevamos esa primera inflamación para adentro → lo que nos permite ganar +/- 0.8 mm de
altura. La primera parte inflamatoria la estamos llevando hacia dentro del implante, entonces el espacio biológico no reconforma como
si fuese plano, sino que reconformará 2 mm para abajo.
Jony Bavaro
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Si tengo dos implantes, el platform switching me permite acercar esos implantes → ya que reconforma en menor cantidad. → los
podremos acercar porque no vamos a tener una reabsorción en el plano.
El espacio biológico de cada implante, reconforma a 1.5 mm alrededor de cada uno → por eso se colocan los implantes adyacentes a 3
mm de distancia uno de otro (3.1 mm sería → idealmente 4 mm) → entonces así, el espacio biológico de uno no se mezcla con el del
otro.
Vemos a dónde reconforma – El infiltrado celular inflamatorio está sobre el borde en uno, y dentro del implante en otro. – Vemos
dónde se ubica el tejido conectivo sano (es el que nos importa porque es el que mantiene al hueso).
Vemos lo que hace 1 mm de diferencia…
Jony Bavaro
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Entonces, tenemos un caso de una pieza dentaria y un implante: desde la base de la pieza dentaria hasta la punta de la cresta hay 5
mm. En un implante contiguo hay 9 mm desde el borde del implante hasta la misma cresta. Entonces, de un lado hay 5mm y del otro
lado hay 9 mm. ¿Se forma papila? → siempre existió papila, por más que el implante esté a 9 mm. → porque la papila no se mide
desde el borde del implante, sino que se mide desde el borde de la cresta al punto de contacto.
Del borde del implante al punto de contacto hay 9 mm, supuestamente no tendría que haber papila → porque en 5 mm hay siempre, y
en 6 mm la estadística baja a la mitad. Pero, si tenemos un diente contiguo que mantiene la altura de la creta contra el punto de
contacto, no importa en qué posición esté el implante. El resultado estético será bueno.
La papila se mide desde la cresta hasta el punto de contacto, sin importar las estructuras que haya debajo.
Este es el resumen del estudio de Tarnow.
Debemos tenerlo muy en cuenta porque esto
es lo que realmente pasa.
Ejemplos:
- Yo tengo desde la cresta al punto de contacto 4
mm de distancia. Y yo con la turbina corté la
papila, esta papila siempre va a volver.
- Si tengo 5 mm también volverá.
- A 6 mm es muy probable que no vuelva.
- Y si tengo 7 mm, habrá muchísimas menos
posibilidades de que esa papila vuelva a crecer.
Jony Bavaro
Jony Bavaro
Estas distancias son las que tenemos que tener en cuenta cuando hacemos rehabilitaciones.
Si queremos formar papila, no importa donde pongamos el implante. Lo que nos tiene que importar para formar una papila, es la
distancia del borde de la cresta al punto de contacto → por eso, normalmente, cuando hacemos implantes, las coronas son más
cuadradas (porque llevamos los puntos de contacto hacia apical). Si nosotros le hacemos puntos de contacto hacia incisal, es muy
probable que nos quede mucha separación.
Este es un estudio de Salama para ver
cómo manejamos las papilas
Si tenemos dos dientes contiguos, y
queremos formar papila, tendremos
que ver la variable que hay a la
derecha.
El valor más crítico es entre implante
e implante → donde si dejamos 4
mm, tendremos papila seguro. En 5
mm somos bastante predecibles. Y,
en 6 mm somos poco predecibles.
Entonces, si queremos formar una papila con dos implantes contiguos, mejor dejemos del borde de la creta al punto de contacto, una
distancia de 4 mm.
Con los pónticos son con los que más podemos jugar. Con todo lo que sea póntico podemos tener una diferencia bien grosera, y así y
todo tener papila.
Póntico-póntico → o sea tenemos un puente de 4 piezas anterosuperiores → por eso cuando tenemos que rehabilitar en sector
anterior, decidimos poner los implantes en los laterales, porque lo que más se ve es la papila interincisal, y yo puedo jugar a tener una
papila mucho más grande teniendo un doble póntico. → tengo los implantes en laterales, hacia mesial tendré implantes pónticos y
podré hacer 5.75mm de papila; en el medio tendré póntico-póntico, donde podré hacer una papila de 6.5mm. → estéticamente me
quedará mucho mejor que si yo pongo 2 implantes en centrales (esto sería lo más difícil de rehabilitar → porque me limito a la altura
de 3.5mm para formar una papila). Entonces, siempre que tenga que rehabilitar los 4 incisivos superiores, tendré que optar por la
variable póntico-póntico o implante-póntico.
Jony Bavaro
Jony Bavaro
Jony Bavaro
Jony Bavaro
Posición 3d ideal para un implante en sector antero-superior.
Jony Bavaro