Anestesia Bucal
Guía práctica
Adel Martínez Martínez
Adel Martínez Martínez
Adel Martínez Martínez
Anestesia Bucal
Esta obra es una guía práctica sobre anestesia bucal. Sus
numerosas imágenes en color describen paso a paso cada una
de las técnicas anestésicas de una manera didáctica y organizada con el objeto de facilitar el aprendizaje.
Se describen los distintos anestésicos locales, sus propiedades
y su mecanismo de acción; se explica, además, su uso correcto
en anestesia bucal junto con una descripción de las dosis, el
instrumental de aplicación y las precauciones que se deben
considerar. Cada técnica anestésica incluye una sección de correlación anatómica, requisito fundamental para una aplicación
adecuada de las mismas.
ISBN 978-958-8443-03-4
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Se destacan especialmente el capítulo de técnicas alternativas
de bloqueo mandibular, las cuales son una excelente opción
para el odontólogo cuando falla el bloqueo mandibular convencional, y el capítulo de técnicas infiltrativas en el que se
explica en detalle el uso de los novedosos sistemas de anestesia intraósea.
Anestesia Bucal Guía práctica
Guía práctica
Las preguntas de autoevaluación y sus respuestas, además
de facilitar el proceso de aprendizaje, convierten este libro en
una herramienta de estudio y consulta para estudiantes de
odontología, docentes y especialistas en cualquier área de la
profesión, toda vez que la anestesia bucal es utilizada por especialistas clínicos en cirugía oral y maxilofacial, implantología,
periodoncia, endodoncia, prostodoncia y odontopediatría.
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ANESTESIA BUCAL
Guía práctica
Adel Alfonso Martínez Martínez
Odontólogo, Universidad de Cartagena - Colombia.
Estomatólogo y Cirujano Oral, Universidad de Cartagena - Colombia.
Docente de Anestesia y Cirugía Oral, Universidad del Sinú - Cartagena.
Docente de Hospitalaria y Cirugía, Universidad de Cartagena - Colombia.
Docente de Anestesia en el posgrado de Endodoncia,
Universidad de Cartagena - Colombia.
Correo electrónico: adelmartinez@hotmail.com
Cartagena de Indias, Colombia, Sur América. 2009
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ISBN 978-958-8443-27-0
Versión electrónica
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Todos los derechos reservados.
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A gradezco a Dios la oportunidad de poder compartir mis conocimientos, a los colegas y profesores que
muy gentilmente aportaron su experiencia en pos de
este ideal, a mi madre y a mi padre por haber incentivado en mí el deseo de aprender, a mi querida Mafe por su
incondicional respaldo, a mi esposa María del Pilar por
la paciencia y por regalarme de su tiempo para poder
culminar este libro, el cual dedico a mis hijos Alejandro
y Daniel Alfonso.
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CONTENIDO
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
xv
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xix
1 Anestésicos locales
Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Anestésicos locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Propiedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Estructura química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Fisiología de la transmisión nerviosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Mecanismo de acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Potencial de disociación - pK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Vasoconstrictores y anestésico locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Precauciones durante su uso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2 Anestesia dental
Instrumental y equipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Soluciones anestésicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cálculo de la dosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Presentaciones farmacológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lidocaína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mepivacaína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prilocaína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Articaína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bupivacaína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Premedicación ansiolítica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Control de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Vías de administración y dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sedación vía oral – benzodiazepinas . . . . . . . . . . . . . .
Sedación vía intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Equipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicamentos usados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Recomendaciones para el paciente . . . . . . . . . . . . .
Preguntas frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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34
34
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3 Técnicas anestésicas bucales
Técnicas infiltrativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Técnica submucosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Técnica supraperióstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Técnica intraligamentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Técnica intraósea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Vía intradiploica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Desventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Vía intraseptal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
x
Contenido
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Técnica intrapulpar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4 Técnicas anestésicas tronculares
en el maxilar superior
Técnica infraorbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Correlación anatómica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nervio maxilar superior - Ramas colaterales . . . . . . .
Nervio maxilar superior - Ramas terminales. . . . . . .
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Extraorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Intraorales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Técnica alveolar postero superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Correlación anatómica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Técnica naso palatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Correlación anatómica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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xi
A  
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Técnica palatina anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Correlación anatómica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5 Técnicas tronculares en el maxilar inferior
Técnica mandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Correlación anatómica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Nervio mandibular (mixto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Ramas colaterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Ramas terminales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Técnica indirecta (anestesia nervio dentario
inferior, lingual y largo bucal). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Anestesia del nervio largo bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Técnica directa (anestesia nervio dentario
inferior, lingual y largo bucal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Desventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Técnica mentonera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Desventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Técnica incisiva e incisiva de Seldin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Desventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
B i b l i o g r a f í a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
xii
Contenido
6 Técnicas alternativas de bloqueo mandibular
Técnica de Vazirani – Akinosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Desventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Técnica de Gow-Gates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Reparos anatómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Reparos extraorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Reparos intraorales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Aplicación de la técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Ventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Desventajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Autoevaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Respuestas de la autoevaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Índice analítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
xiii
PRÓLOGO
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xvi
Prólogo
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
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xvii
PREFACIO
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xx
1
ANESTÉSICOS
LOCALES
OBJETIVOS
1
Conocer los antecedentes históricos que permitieron el desarrollo de la anestesia bucal y sus
protagonistas.
2
Describir los anestésicos locales, sus propiedades, estructura química y su interrelación con
el medio donde se depositan.
3
Recordar la forma como se comportan las
fibras nerviosas durante la conducción de un
impulso y la manera como interactúan con los
anestésicos locales.
4
Explicar los cambios principales que generan
los anestésicos locales al entrar en contacto con
la fibra nerviosa.
5
Exponer las principales ventajas de usar vasoconstrictores en los anestésicos locales.
6
Explicar las limitaciones en el uso de vasoconstrictores en pacientes con enfermedades cardiovasculares y las principales recomendaciones de las
organizaciones internacionales que rigen su uso.
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Historia
La historia moderna de los anestésicos locales y su inclusión
en la odontología, se inició hace pocas décadas, a pesar de que
en la antigüedad se utilizaron diversos mecanismos para minimizar el dolor en los procedimientos médicos y odontológicos,
sólo hasta el Siglo XIV se empezaron a utilizar fármacos con
fines anestésicos, como se puede observar en la siguiente cronología (tabla 1-1).
Anestésicos locales
Son fármacos que producen un bloqueo reversible de la
conducción del impulso nervioso, inhiben la función sensitiva
y motora de las fibras nerviosas y suprimen la sensibilidad dolorosa transmitida por fibras aferentes vegetativas.
Tabla 1-1 Historia de los anestésicos locales
2
Utilizó el óxido nitroso para realizar un extracción dental
Horace Wells, 1844.
Realizó una demostración pública, la cual fue un fracaso
Horace Wells, 1845.
Repitió en forma exitosa la hazaña de Wells, usando éter
William Morton, 1846.
Utilizó la cocaína como primer anestésico
Albert Niemann, 1860.
Demostró el efecto anestésico de la cocaína en animales
Von Anrep, 1880.
Introdujo el uso de cocaína tópica en cirugía ocular
Karl Koller, 1884.
Utilizó cocaína en el bloqueo del nervio dentario inferior
William Halsted, 1884.
Combinó la cocaína con adrenalina, prolongando el
efecto anestésico
Heinrich Braun, 1903.
Sintetizó la procaína
Alfred Einhorn, 1904.
Sintetizó la lidocaína y recomendó su uso en odontología
Niel Löfgren, 1943.
Anestésicos locales
Los anestésicos locales deprimen la propagación de los potenciales de acción en las fibras nerviosas porque permiten la
entrada de Na+ a través de la membrana en respuesta a la despolarización nerviosa, es decir, bloquean los canales de Na+
dependientes del voltaje.
Todos estos datos indican que el sitio de fijación para anestésicos locales está situado en la porción interna de la región
transmembrana del canal y que la forma no ionizada del anestésico actúa como vehículo transportador para atravesar la fase
lipídica de la membrana neuronal. Una vez que la molécula de
anestésico se halla en el interior del canal, la forma ionizada es
la responsable de la interacción con el receptor y, por lo tanto,
de la actividad farmacológica. La fracción ionizada sólo puede acceder al sitio de fijación para anestésicos locales desde el
interior de la célula, a través del poro axoplásmico del canal
cuando éste se encuentra abierto.
Por reducir la actividad eferente simpática vasoconstrictora,
ya que se disminuye la transmisión nerviosa en neuronas adrenérgicas, la mayoría de ellos, producen vasodilatación, lo que
hace que se eliminen más rápido del sitio en donde se administran y se distribuyan a otros sitios en donde pueden producir
efectos secundarios, muchas veces importantes. Situaciones
que hay que tener presente al momento de utilizar anestésicos locales sin vasoconstrictor. Sin embargo, como se verá más
adelante, no siempre se puede utilizar el anestésico local con
vasoconstrictores.
Propiedades
Los anestésicos locales requieren propiedades que les confieran las características adecuadas para su uso, a continuación
mencionaremos las propiedades ideales que estos fármacos deben tener:
l Ser suficientemente potentes para producir anestesia
l Ser selectivo sobre el tejido nervioso
l Tener bajo grado de toxicidad sistémica
3
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l
l
l
l
l
l
l
Ser reversible
Tener periodo de latencia leve, es decir, acción rápida y
duración suficiente
No ser irritante para el nervio, ni para los tejidos
No descomponerse durante la esterilización
No ser demasiado sensible a las variaciones del pH
No producir tolerancia, ni dependencia (razón para descontinuar la cocaína)
No provocar reacción alérgica.
Estructura química
Los anestésicos locales son bases débiles ligeramente
hidrosolubles, su estructura química está formada por un
anillo aromático y una amina terciaria. El anillo aromático
confiere liposolubilidad a la molécula mientras que la amina terciaria hidrosolubilidad. Entre la amina terciaria y el
anillo aromático hay una cadena hidrocarbonada que las
une, la cual puede ser éster o amida. Esta característica es la
que permite clasificar a los anestésicos locales en tipo éster o
amida (figura 1-1).
Cada una de las partes que componen los anestésicos locales tienen una función específica:
l Anillo aromático: confiere las características al anestésico
local de molécula hidrofóbica o lipofílica, permitiéndole
penetrar la membrana celular nerviosa, que en su parte
media está constituida por lípidos de carga negativa. Es el
responsable de la penetración, fijación y la actividad del
fármaco.
l Cadena intermedia: separa el polo hidrofílico (cadena terminal) y el hidrofóbico (grupo aromático), manteniendo
así la estructura en equilibrio. Puede estar formada por un
enlace éster (-COO-) o amida (NHCO). Es la responsable de
desplazar el ion calcio de su sitio de unión que se encuentra
en los canales de sodio y potasio, impidiendo que estos se
cierren, perpetuando así la Fase de despolarización.
4
Anestésicos locales
l
l
Cadena hidrocarbonada: influye en la liposolubilidad del
anestésico, que aumenta con el tamaño de la cadena, además
en su toxicidad y duración de acción.
Grupo amino terminal: confiere las características de molécula
hidrofílica al anestésico local, lo que permite que la solución
anestésica alcance una concentración adecuada dentro de la
célula para cumplir su función.
Los anestésicos del grupo éster no se utilizan en la actualidad
por la gran cantidad de reacciones alérgicas que se reportaron tras
su uso, a este grupo pertenecen la procaína, propoxicaína y la tetracaína. Las reacciones alérgicas asociada con los anestésicos pertenecientes a este grupo se deben a que durante su metabolismo
producen el ácido para-aminobenzoico, altamente antigénico.
Figura 1-1
C2H5
C2H5
N
GRUPO AMINO
CADENA INTERMEDIA
CH2
C=0
O
Éster
C2H5
N
CH2
CH2
C2H5
C=0
NH
AMIDA
CADENA HIDROCARBONADA
GRUPO AROMÁTICO
Liposoluble
H2N
Estructura química de los anestésicos locales tipo éster y amida respectivamente. (Según Callesen T,
Hjort D, Mogensen T, Schouenborg L, Nielsen D, Reventlid H, et al. Combined field block and i.p. instillation of ropivacaine for pain management after laparoscopic sterilization. Br J Anaesth 1999;82:58690 y Gurrola MB, Ortega ME, Zepeda MT. Manual de anestesia odontológica. 1a. edición. México:
Interamericana Mc Graw–Hill; 2001.
5
A  
Los anestésicos pertenecientes al grupo amida como la lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, etidocaína y
articaína, son los que se utilizan en la actualidad, demostrando un gran perfil de seguridad y una muy baja incidencia de
reacciones alérgicas.
Las reacciones alérgicas asociadas con los anestésicos tipo
amida tienen una incidencia desconocida, se habla de que éstas no superan 1% de todas las reacciones adversas producidas por los anestésicos locales. A pesar de que las reacciones
adversas se atribuyen a una reacción anafiláctica, en la gran
mayoría de los casos responden a otras situaciones como reacciones tóxicas por la dosis, factores psicológicos o reacciones a
los componentes de los anestésicos locales como conservantes,
antioxidantes y vasoconstrictores. No parece haber reacciones
alérgicas cruzadas entre ellos a pesar de tener el mismo grupo
amídico.
Los anestésicos tipo amidas tienen características que favorecen su uso en la cavidad oral, tienen un coeficiente de
disociación (pK) mayor al pH del medio tisular, permitiendo
que la actividad anestésica sea la adecuada para las condiciones
orales; su velocidad de inicio es rápida y su potencia moderada,
justo lo que la mayoría de los procedimientos dentales requieren. Estas características de cada anestésico se exponen en la
tabla 1-2.
Fisiología de la transmisión nerviosa
Para entender la manera como actúan los anestésicos locales se debe conocer primero la composición de la membrana
celular del axón, la cual tiene electrolitos extracelulares e intracelulares, que se intercambian durante el proceso normal de
la conducción nerviosa, los componentes extracelulares son el
ion Na+, Ca++ y proteínas de carga negativa, los componentes
intracelulares son el ion K+ y el Cl– (figura 1-2).
Cuando la membrana está en reposo tiene una carga eléctrica negativa en el exterior y positiva en su interior, los iones
6
Anestésicos locales
Tabla 1-2 Anestésicos locales por grupos, pKa, velocidad de inicio y potencia anestésica
Amidas
pKa
Velocidad
de inicio
Potencia
anestésica
Lidocaína
7,9
Rápida
2
Mepivacaína
7,6
Rápida
2
Prilocaína
7,9
Rápida
2
Bupivacaína
Articaína
8,1
7,8
Media
Rápida
8
2
Procaína
8,9
Media
1
Propoxicaína
8,9
Media
6
Tetracaína
8,5
Media
8
Ésteres
se encuentran ubicados como mencionamos anteriormente, y
el potencial eléctrico es de –90 a –60 mv, cuando se produce un estímulo sobre la fibra este potencial eléctrico cambia
generando hasta +20 mv, en este momento se produce un
intercambio eléctrico en la membrana, la parte externa se
carga en forma positiva y la parte interna negativa, abriendo los canales de Sodio (Na+) y Potasio (K+) lo que permite
que el ion Sodio penetre en grandes cantidades al interior de
la célula nerviosa, situación que no se produce en reposo ya
que la membrana es ligeramente impermeable al Sodio (Na+)
(figura 1-2).
Figura 1-2
Proteína
Na+
–90 mv
–60 mvb
Ca++
K+
Cl–
Bomba de Sodio y Potasio
Membrana nerviosa en reposo y sus componentes.
7
Anestésicos locales
Tabla 1-2 Anestésicos locales por grupos, pKa, velocidad de inicio y potencia anestésica
Amidas
pKa
Velocidad
de inicio
Potencia
anestésica
Lidocaína
7,9
Rápida
2
Mepivacaína
7,6
Rápida
2
Prilocaína
7,9
Rápida
2
Bupivacaína
Articaína
8,1
7,8
Media
Rápida
8
2
Procaína
8,9
Media
1
Propoxicaína
8,9
Media
6
Tetracaína
8,5
Media
8
Ésteres
se encuentran ubicados como mencionamos anteriormente, y
el potencial eléctrico es de –90 a –60 mv, cuando se produce un estímulo sobre la fibra este potencial eléctrico cambia
generando hasta +20 mv, en este momento se produce un
intercambio eléctrico en la membrana, la parte externa se
carga en forma positiva y la parte interna negativa, abriendo los canales de Sodio (Na+) y Potasio (K+) lo que permite
que el ion Sodio penetre en grandes cantidades al interior de
la célula nerviosa, situación que no se produce en reposo ya
que la membrana es ligeramente impermeable al Sodio (Na+)
(figura 1-2).
Figura 1-2
Proteína
Na+
–90 mv
–60 mvb
Ca++
K+
Cl–
Bomba de Sodio y Potasio
Membrana nerviosa en reposo y sus componentes.
7
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El intercambio iónico se completa con la salida de Potasio (K+) hacia el exterior de la célula, estos fenómenos generan una despolarización de la membrana e impiden que
se produzca la conducción nerviosa, esta fase se denomina
fase de despolarización, y en ella actúan los anestésicos locales permitiendo la entrada de Sodio a la neurona y por
lo tanto impidiendo la transmisión del impulso nervioso
(figura 1- 3).
Luego el sodio es sacado del interior de la célula nerviosa
por la bomba de sodio-potasio, los canales de Sodio se cierran
por unión del calcio a los canales de Na/K impidiendo que
ingrese Na+ al interior de la célula, la membrana recupera su
cargas eléctricas (negativas en el exterior y positivas en el interior); esta fase se denomina repolarización, en ella la neurona
vuelve a su estado normal y queda lista para iniciar un nuevo
ciclo de despolarización-repolarización.
Todo este proceso de despolarización-repolarización
dura 1 mseg, la despolarización 30% de este tiempo,
mientras que la repolarización es más lenta, 70% del tiempo restante.
Figura 1-3
Na+
Ca++
Proteína– –
+ 20 MV
Na
Na+
Na–
Na++
Na+
Na+
K
++
Canales de Sodio y Potasio
Na+
Na+
Intercambios iónicos en la fase de despolarización.
8
Na+
Cl––
Anestésicos locales
Mecanismo de acción
Los anestésicos locales impiden la propagación del impulso
nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio,
bloqueando así la fase inicial del potencial de acción. Para ello
deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su acción
farmacológica fundamental la llevan a cabo uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la misma.
Esta acción está influenciada por:
1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa: Las fibras Aα y β
responsables de la motricidad y el tacto, son menos afectadas
que las Aδ y C, de temperatura y dolor (tabla 1- 3).
2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de
acción.
3. Las características farmacológicas del producto.
De acuerdo con el tipo de fibra, ocurre la secuencia del bloqueo, de tal forma que la cronología del bloqueo es (tabla 1- 3):
l Aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación (bloqueo
de las fibras B)
l Pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor
(bloqueo de las fibras Aδ y C)
l Pérdida de la propiocepción (fibras Aγ)
l Pérdida de la sensación de tacto y presión (fibras Aβ)
l Pérdida de la motricidad (fibras Aα)
La reversión del bloqueo, se produce en orden inverso.
Tabla 1-3 Tipos de fibras nerviosas y su función
Tipo de fibra
Diámetro
Función
Aα
12-20 µm
Motora
Aβ
5-12 µm
Tacto-presión
Aγ
3-6 µm
Propiocepción
Aδ
2-5 µm
Dolor-temperatura
B
< 3 µm
Vasoconstricción
C
0,3-3-13 µm
Dolor - temperatura
Tomado de: Pérez TH. Farmacología y terapéutica odontológica. 2a. edición. Bogotá: Celsus; 2005.
9
A  
Potencial de disociación - pK
Los anestésicos locales son bases débiles que al igual que los
ácidos débiles, se disocian parcialmente en soluciones acuosas.
Para expresar de manera cuantitativa esta característica de los
ácidos y bases débiles se utiliza una constante de disociación
(K), la cual se expresa en forma logarítmica como pK. El pK
(constante de disociación) de un ácido se expresa como pKa y
de una base como pKb.
Por lo regular los anestésicos locales son poco solubles e
inestables en solución, se usan clínicamente como clorhidratos,
gracias a la adición de sales ácidas que les proveen estabilidad
y solubilidad.
Los clorhidratos en solución se encuentran ionizados parcialmente y no ionizados, las moléculas no ionizadas son liposolubles y tienen la capacidad de penetrar las membranas
celulares lipídicas, lo que permite obtener una concentración
adecuada de la solución en el sitio de acción. Si tenemos en
cuenta que el efecto del fármaco depende de su capacidad
para difundirse en el sitio de acción de manera adecuada, en
la medida que las formas no ionizadas o sin carga predominen la difusión del anestésico será mayor, ya que las formas
cargadas o ionizadas sólo se pueden difundir en el líquido
extracelular y el citoplasma y no a través de las membranas
lipídicas nerviosas.
El porcentaje de ionización se puede calcular conociendo
el pK y el pH de la solución; por ejemplo, cuando el pK del
fármaco y el pH de la fase acuosa son iguales, el número de
moléculas ionizadas o cargadas y las no ionizadas o no cargadas es el mismo.
Los anestésicos locales tienen un pK que oscila entre 7,6 y
8,1, siendo éste mayor que el pH del sitio donde se colocan, un
gran porcentaje de ellos se disocia en forma catiónica, molécula farmacológicamente inactiva; a diferencia de la base libre,
que tiene actividad cinética y puede llegar al sitio de acción.
La lidocaína, por ejemplo, que tiene pK de 7,87, cuando
se aplica en un medio tisular con 7,4 de pH, 24% (2,4 mg)
se disocia en forma de base libre, que es la parte farmacoló10
Anestésicos locales
gicamente activa del anestésico y el 76% (7,6 mg) restante
se disocia en forma catiónica o inactiva, de esto podemos
concluir que sólo una pequeña porción del anestésico provee el efecto farmacológico; cuando el pH del medio es ácido (pH 5 o menos), como es el caso del pH en infecciones
o inflamaciones sólo 1% (0,1 mg) de lidocaína se disocia
en forma de base libre o activa y 99% (9,9 mg) en forma
catiónica o inactiva, esto explica la razón por la que no se
produce un efecto anestésico adecuado al aplicar la solución
en zonas donde hay infecciones o inflamación.
Existen otras situaciones importantes para tener en cuenta
y que determinan muchas de las características farmacocinéticas de los anestésicos locales, entre ellas:
l La capacidad de absorción de los mismos, la cual está determinada por el volumen y concentración del anestésico; el
grado de vascularización y la porosidad del hueso subyacente
al sitio de inyección; el uso de vasoconstrictores y el tipo de
anestésico utilizado.
l La unión a proteínas plasmáticas, ya que los anestésicos
con una alta afinidad por ellas tienen un efecto más duradero, la Bupivacaína con una afinidad de 96% tiene mayor
potencia anestésica que la Lidocaína que tiene una afinidad
de 64%.
l El metabolismo hepático de los anestésicos tipo amidas y su
eliminación por vía renal, se deben considerar al momento
de administrar la solución en pacientes con trastornos hepáticos o con alteraciones urinarias que puedan modificar el
pH de la orina lo que aumenta o disminuye su velocidad de
excreción.
Vasoconstrictores y anestésicos locales
Los vasoconstrictores son sustancias que reducen el flujo
sanguíneo en la zona donde se aplican, logran imprimir a los
anestésicos locales algunas características que son deseables en
odontología, por ejemplo:
11
A  
l
l
l
l
Disminuir la absorción del anestésico a través del torrente
sanguíneo
Reducir el sangrado en la zona infiltrada
Prolongar la duración del efecto anestésico
Minimizar la toxicidad sistémica del anestésico.
El más común de los vasoconstrictores usados en odontología es la adrenalina (del latín ad “al lado” y renal de “riñón”) o
epinefrina (en griego epi significa “arriba” y nefron de “riñón”),
hormona vasoactiva que se produce naturalmente en la médula suprarrenal y actúa sobre receptores alfa adrenérgicos y β
adrenérgicos; pertenece al grupo de las catecolaminas (grupo
catecol y un radical amino) que son sintetizadas a partir del
aminoácido tirosina y actúan sobre el sistema nervioso simpático produciendo diferentes efectos (tabla 1-4).
Idealmente los agentes vasoconstrictores que se adicionan
a los anestésicos locales deberían tener una acción agonista
alfa pura y con poca o nula acción beta; la adrenalina actúa
en receptores alfa y beta adrenérgicos dependiendo de la concentración plasmática, en odontología las concentraciones de
adrenalina utilizadas son bajas por lo que su máxima acción
se concentra en receptores alfa localizados en la mucosa oral
y periodonto, logrando así una acción vasoconstrictora local y
mínima acción cardiaca central.
Otros vasoconstrictores adrenérgicos utilizados en odontología son la noradrenalina, levonordefrina y fenilefrina.
Agentes no adrenérgicos como la felipresina (octapresina), cuya
Tabla 1-4 Efectos de la adrenalina, receptor, sitio de acción y efecto.
12
Receptores
Acción
Beta1
Cardiaca
Efecto
Cardioaceleración
Beta2
Vasos sanguíneos
Útero
Bronquios
Hígado - músculos
Vasodilatación-músculo esquelético
Relajación del miometrio
Relajación bronquial
Glucogenólisis
Alfa1
Capilares
Útero
Vasoconstricción
Contracción del miometrio
Alfa2
Pre sináptica
Modula la liberación de catecolaminas.
Anestésicos locales
principal característica es que no produce efectos sistémicos
cardiacos, también son usados por su efecto vasoconstrictor
local (tabla 1-5).
Ventajas
l
l
l
Disminuye la toxicidad de los anestésicos locales por reducción de su absorción.
Permite una anestesia más profunda y duradera, porque hay
mayor contacto de la solución anestésica con el nervio.
Genera vasoconstricción, produciendo efecto sobre los receptores alfa 1 lo cual disminuye la hemorragia.
Precauciones durante su uso
l
l
l
No se deben administrar en:
Porciones terminales, como falanges de pies, manos y la
papila interproximal, sobre todo en concentraciones altas
(1:50.000).
En zonas con poca irrigación contralateral y sólo vascularización de vasos capilares.
En pacientes hipertensos no controlados con niveles de
presión arterial en estadios 1 y 2 según The seventh Report of
the Join National Committee on Prevention and Treatment of
High Blood Pressure – 2003 (tabla 1-6).
Tabla 1-5 Vasoconstrictores adicionados a los anestésicos locales usados
en odontología. Se especifica la concentración y las dosis máximas de los
mismos.
Vasoconstrictores adrenérgicos
Concentración
Dosis máxima
Adrenalina-Epinefrina
1:100.000, 1:80.000
1:50.000
Cardioaceleración
Levonordefrina
1:20.000
0,2/10
sFenilefrina
1:2.500
1,0/20
–
0,27/9
Vasoconstrictor no adrenérgico
Felipresina
13
A  
Tabla 1-6 Clasificación de los niveles de hipertensión arterial según el
JNC- 2003
l
l
l
l
Clasificación
Sístole
Diástole
Normal
Prehipertensión
120 mm Hg
120-139 mm Hg
80 mm Hg
80-89 mm Hg
HTA Estadio 1
HTA Estadio 2
140-159 mm Hg
160 mm Hg
90-99 mm Hg
100 mm Hg
En pacientes con hipertiroidismo o tiroxicosis, con infartos
en menos de un año, cardiopatía isquémica, falla cardiaca
congestiva no controlada, angina de pecho inestable, hipertiroidismo no controlado y accidentes cerebro vasculares (de
menos de seis meses).
En pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la mono
amino oxidasa (MAO), debido a que esta enzima metaboliza
la adrenalina, y al estar inhibida, los niveles de adrenalina
endógena son altos y riesgosos debido a su efecto cardiovascular.
En pacientes diabéticos no controlados, en porciones terminales donde el riesgo de necrosis es mayor.
En mujeres embarazadas con hipertensión no controlada,
porque se puede deteriorar el flujo sanguíneo en la circulación
útero-placentaria.
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16
2
ANESTESAI
DENTAL
OBJETIVOS
1
Describir el instrumental y los equipos utilizados para facilitar la aplicación de las técnicas
anestésicas.
2
Dar a conocer las diferentes soluciones anestésicas que se utilizan en odontología, sus
propiedades e indicaciones.
3
Explicar la forma como se realiza el cálculo de
las dosis anestésicas.
4
Mostrar los componentes del cartucho anestésico y sus diferentes funciones.
5
Dar a conocer los principales fármacos utilizados durante la premedicación ansiolítica,
sus indicaciones, vías de administración y su
relevancia durante la anestesia bucal.
A  
Instrumental y equipos
La anestesia de las estructuras dentales y tejidos que conforman la cavidad oral han permitido que el odontólogo moderno
realice procedimientos odontológicos sin ningún tipo de dolor.
La satisfacción del paciente depende de la competencia con que
el profesional aplique las diferentes técnicas anestésicas, lo que
implica que se debe conocer de manera rigurosa la anatomía
nerviosa, muscular y ósea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicación de cada técnica anestésica.
Es necesario conocer el instrumental con el que se trabaja,
el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas
y agujas disponibles, así como en el empaque de agujas estériles
y soluciones anestésicas.
La jeringa de cartucho o porta carpules goza de una aceptación casi universal y exclusiva. Permite cargarse lateralmente, cuenta con un dispositivo para aspiración sanguínea y
entre sus ventajas podemos mencionar el fácil lavado, desinfección y esterilización, la facilidad de maniobrabilidad y su
costo (figura 2-1).
Figura 2-1
Jeringa porta carpule de carga lateral con gancho retractor, carpule de plástico
y agujas desechables de diferente diámetro.
18
Kdur
A  
Instrumental y equipos
La anestesia de las estructuras dentales y tejidos que conforman la cavidad oral han permitido que el odontólogo moderno
realice procedimientos odontológicos sin ningún tipo de dolor.
La satisfacción del paciente depende de la competencia con que
el profesional aplique las diferentes técnicas anestésicas, lo que
implica que se debe conocer de manera rigurosa la anatomía
nerviosa, muscular y ósea de la cavidad oral y a la vez entrenarse en la aplicación de cada técnica anestésica.
Es necesario conocer el instrumental con el que se trabaja,
el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas
y agujas disponibles, así como en el empaque de agujas estériles
y soluciones anestésicas.
La jeringa de cartucho o porta carpules goza de una aceptación casi universal y exclusiva. Permite cargarse lateralmente, cuenta con un dispositivo para aspiración sanguínea y
entre sus ventajas podemos mencionar el fácil lavado, desinfección y esterilización, la facilidad de maniobrabilidad y su
costo (figura 2-1).
Figura 2-1
Jeringa porta carpule de carga lateral con gancho retractor, carpule de plástico
y agujas desechables de diferente diámetro.
18
Anestesia dental
Recientemente se lanzó al mercado la jeringa porta cartuchos
liviana, con aspiración por retracción automática del émbolo al
depositar la solución anestésica, compatible con carpules de vidrio
y agujas flexibles las cuales cuentan con un dispositivo de seguridad que enmascara la aguja sin necesidad de manipular la tapa,
minimizando los riesgos de punción accidental del profesional.
Los equipos electrónicos de anestesia producen punciones
casi indoloras y la cantidad de anestésico requerida para cada
bloqueo puede ser dosificada de manera programada y depositada, guardando la relación volumen de anestésico y tiempo.
La jeringa de Luer-Lok de vidrio está descontinuada y rara
vez se usa.
Las agujas de acero inoxidable disponibles en la actualidad
eliminan en grado considerable el riesgo de roturas ya que son
fabricadas por Terumo Corporation, para que resistan dobladuras e incluso algunas permiten curvarse completamente sin
que se rompan y sin que se interrumpa la salida del anestésico; según su longitud: cortas de 21 y 24 mm y largas de 35 y
41mm, el calibre varía de 0,25 a 0,30 mm. Comercialmente
se codifican en agujas 25, 27 y 30, siendo las 25 de 0,30 mm,
y las 30 de 0,25 mm las más usadas. Existen agujas extra cortas de 10 mm para infiltraciones submucosas y subperiósticas
(figura 2-2).
La elección de la aguja en cuanto a diámetro y longitud depende de la técnica que se utilice. Los odontólogos consideran
que mientras más delgada sea la aguja, menor molestia experimentará el paciente; por lo regular, se utilizan agujas de 0,30
mm de diámetro las cuales permiten realizar punciones menos
dolorosas sin causar injuria en los tejidos circundantes. Además,
la punta de la aguja debe estar afilada y disponer de un bisel
corto con objeto de que pueda deslizarse fácilmente a lo largo del
periostio y evitar laceración de vasos sanguíneos y estructuras
nerviosas.
Al momento de escoger la aguja es necesario tener en cuenta
que agujas largas, de 41 mm, pueden generar depósitos de anestesia en zonas lejanas y punciones de estructuras importantes
que pueden ocasionar complicaciones en el paciente, en bloqueos
anestésicos en la región molar maxilar por vestibular el uso de
19
A  
Figura 2-2a
Agujas desechables de diferente calibre y longitud de 32 mm, 21 mm y 8 mm.
Figura 2-2b
Agujas de 21 mm y extra corta de 8 mm, ambas son de color amarillo. La marca
en forma de triángulo de color negro en la aguja extra corta, identifica el lado
donde se encuentra el bisel de la aguja.
agujas demasiado largas puede producir depósitos de anestesia
muy profundos en el espacio pterigomaxilar y generar hematomas hemifaciales, adormecimiento o sensación de anestesia en
la piel de la región parpebral, epiforas, ptosis y rinoliquias, entre
otras complicaciones, producto de la estimulación de la ramas
20
Anestesia dental
secretoras de las glándulas lagrimales y nasales originadas en el
ganglio esfeno palatino.
Las indicaciones para la selección de la aguja se revisarán en
el momento de explicar cada una de las técnicas anestésicas.
Soluciones anestésicas
Las soluciones anestésicas para uso odontológico se presentan en carpules o cartuchos que contiene 1,8 ml de solución,
estos carpules o cartuchos contienen:
l La solución anestésica: cuya concentración se expresa en porcentajes que pueden ser de 2%, 3% y 4%; esta concentración
representa la cantidad de soluto en gramos y la cantidad de
disolvente en mililitros. Por consiguiente si la lidocaína tiene
una concentración de 2% significa que hay 2 g de lidocaína
disuelta en 100 ml de solución acuosa. La cantidad de lidocaína
al 2% en mg, que contiene un carpule o cartucho de 1,8 ml
es de 36 mg.
l El vasoconstrictor: su concentración se expresa en partes por
millón, es así como la adrenalina o epinefrina puede expresarse en concentraciones de 1:50.000, 1:80.000 y 1:100.000,
lo que significa que hay 1 g de adrenalina disuelto en 50.000,
80.000 ó 100.000 ml de solución. La cantidad de epinefrina
1:100.000 en mg que contiene un carpule o cartucho de 1,8
ml es de 18 µg.
l Bisulfito de sodio: es un preservativo y antioxidante de la
adrenalina, la cual al entrar en contacto con la luz solar o el
aire se oxida convirtiéndose en un adrenocromo que le da
una tonalidad oscura a la solución, inactivando el efecto del
vasoconstrictor; el bisulfito retrasa esta situación.
l Metilparabeno: preservativo, bacteriostático y fungicida, se
agrega a la solución anestésica para prevenir la contaminación
bacteriana. Puede ser el responsable de reacciones de hipersensibilidad, ya que es un éster alquilo del ácido parahidroxibenzoico y por lo tanto, su estructura es parecida al PABA,
responsable de las reacciones de hipersensibilidad de los anes21
A  
tésicos tipo éster. Esta similitud sugiere que el metilparabeno
puede también producir hipersensibilidad. La FDA exige su
eliminación de los anestésicos que contengan una dosis única, como los cartuchos o carpules dentales. La lidocaína de
uso tópico puede contener, asimismo, metilparabeno como
conservante que puede producir sensibilización.
Cálculo de la dosis
Para determinar la cantidad mínima y máxima de carpules
o cartuchos de anestesia que se pueden utilizar es necesario
conocer el peso del paciente y la dosis máxima recomendada
por el fabricante.
En la tabla 2-1 se expresan los valores para la dosis mínima y
máxima de las soluciones anestésicas comúnmente usadas.
Cálculo de la dosis de pacientes con pesos diferentes
Caso 1 Paciente de 25 Kg de peso, se decide utilizar lidocaína
al 2% con epinefrina 1:80.000. Para conocer la dosis mínima
o máxima, se multiplica el peso por la dosis mínima o máxima
recomendada:
Dosis mínima: 25 kg × 5 mg/kg = 125 mg
Dosis máxima: 25 kg × 7 mg/kg = 175 mg
Para conocer el número de cartuchos o carpules que se deben aplicar es necesario saber que un carpule o cartucho con
Tabla 2-1 Dosis máximas y mínimas de las soluciones anestésicas más
comunes usadas en odontología.
22
Solución anestésica
Dosis mínima
Dosis máxima
Lidocaína
2 mg/ kg
3 mg/ kg
Lidocaína con epinefrina
5 mg/ kg
7 mg/ kg
Prilocaína
6 mg/ kg
8 mg/ kg
Anestesia dental
1,8 ml y una concentración del 2% contiene 36 mg de lidocaína, el número de carpules se determina:
Dosis mínima: 125 mg / 36 mg = 3,4 carpules o cartuchos
Dosis máxima: 175 mg / 36 mg = 4,8 carpules o cartuchos
Caso 2 Paciente con 75 Kg de peso, se decide utilizar prilocaí-
na al 3%. Para conocer la dosis mínima o máxima, se multiplica
el peso por la dosis mínima o máxima recomendada:
Dosis mínima: 75 kg × 2 mg/kg = 150 mg
Dosis máxima: 75 kg × 3 mg/kg = 225 mg
Si sabemos que un carpule o cartucho con 1,8 ml, con una
concentración de 3% contiene 54 mg de la solución anestésica, el
número de carpules se determina:
Dosis mínima: 150 mg / 54 mg = 2,7 carpules o cartuchos
Dosis máxima: 225 mg / 54 mg = 4,1 carpules o cartuchos
Conocer el peso y las dosis mínimas o máximas recomendadas para cada anestésico permite calcular el número de
carpules o cartuchos necesarios para cada caso en particular.
Recordar que para soluciones con concentración al 2%, un
carpule o cartucho de 1,8 ml, contiene 36 mg, al 3% contiene
54 mg y al 4 % su contenido es de 72 mg por cartucho.
Presentaciones farmacológicas
Lidocaína
Su nombre químico es dietilamino-2,6-acetoxilidida, es
una solución muy soluble en agua, que no irrita los tejidos,
tiene un periodo de latencia corto, mayor profundidad y duración del efecto anestésico al compararla con otros anestésicos
tipo éster, es muy estable en solución, tiene baja toxicidad además de ser la solución anestésica de mayor uso en medicina y
odontología, lo que le brinda mayor confiabilidad.
Cuando se utiliza sin combinarla con adrenalina, tarda dos
horas en desaparecer de su sitio de infiltración, al agregar el
vasoconstrictor se duplica el tiempo en cuatro horas.
23
A  
Su metabolismo es hepático y su excreción renal.
Su presentación comercial incluye carpules o cartuchos al
2% con o sin epinefrina 1:80.000 y 1:100.000.
Mepivacaína
Es una amina terciaria usada como anestésico local, es indolora, cristalina, soluble en agua y muy resistente a la hidrólisis
ácida y alcalina. Estabiliza la membrana neuronal y previene la
iniciación y transmisión del impulso nervioso.
Se metaboliza muy rápido en el hígado y se excreta principalmente por vía renal.
El inicio de su acción es rápido: en maxilar superior 30-120
segundos, 1-4 minutos en el maxilar inferior sin vasoconstrictor, su duración puede ser de 20 minutos en el maxilar superior
y 40 min en el maxilar inferior. Con la adición del vasoconstrictor su duración puede ser de 1 a 2,5 horas en el maxilar
superior y de 2,5 a 5 horas en el inferior.
Prilocaína
La iniciación y duración de su acción es un poco más larga
que la de la lidocaína. Tiene una duración aproximada de dos
horas y es tres veces más potente que la Procaína. La metahemoglobinemia es un efecto tóxico secundario y exclusivo de la
Prilocaína. En odontología se puede conseguir en cartuchos
con concentraciones de 2% y 3% (Citanest®) con Octapresín
(Felipresina®) o al 4% (Pricanest®) sin vasoconstrictor. Se utiliza para anestesia por infiltración, bloqueo regional y espinal.
Su uso está contraindicado en pacientes embarazadas.
Articaína
Es el único anestésico local del grupo amida que se metaboliza
inicialmente en el plasma, el resto de anestésicos locales pertenecientes a este grupo se metabolizan en el hígado. La articaína contiene una molécula de sulfuro, lo que debe ser tenido en cuenta en
los pacientes alérgicos a las drogas que contienen sulfuros.
Ha sido utilizada ampliamente por más de 20 años en Europa y Canadá, aunque su uso se autorizó en Estados Unidos
24
Anestesia dental
sólo hasta mediados del año 2005 en una presentación de Articaína al 4% con epinefrina 1:100.000.
Tiene una vida media corta en plasma (alrededor de 20
minutos) en comparación con la lidocaína (90 minutos); por
consiguiente, se considera que es menos tóxica y más segura
que la lidocaína. Sin embargo, su vida media corta no afecta la
duración y actividad.
Se recomienda en procedimientos largos, algunos autores sugieren que no se requiere un bloqueo palatino después de utilizar
articaína al 4% por vestibular durante extracciones maxilares,
los estudios que compararon el uso de articaína con adrenalina
y lidocaína con adrenalina encontraron que hay eficacia clínica
comparable entre ambas soluciones; otros estudios reconocen una
anestesia pulpar profunda al usar articaína al 4%.
Se sugiere que la articaína puede estar relacionada con un
mayor número de episodios de parestesia, que al usar dosis menores de lidocaína o mepivacaína, principalmente estos episodios están relacionados con afección del nervio lingual. Esta
apreciación es controversial si tenemos en cuenta los estudios
de Haas DA y de Hillerup S, quienes no encontraron signos de
parestesia en los grupos de pacientes evaluados.
Moore PA, et al realizaron un estudio comparativo para determinar la eficacia tras utilizar articaína al 4% con adrenalina
en diferentes concentraciones (1:200.00, 1:100.000) y articaína
sin vasoconstrictor, encontrando que en los pacientes en quienes se utilizó menor concentración de adrenalina (1:200.000)
hubo disminución en los niveles de anestesia pulpar.
Comercialmente se distribuye para uso en odontología
en cartuchos de articaína al 4% con adrenalina 1:100.000 y
1:80.000.
Bupivacaína
Es cuatro veces más potente que la lidocaína; aunque su
acción es de inicio lento, dura más o menos seis horas. La
bupivacaína redujo el dolor en cirugía de terceros molares en
las primeras ocho horas postoperatorias, si se compara con la
lidocaína. No hay ninguna diferencia en la respuesta cardíaca ni toxicidad sistémica. Hay en la literatura varios estudios
25
A  
para comparar los efectos analgésicos, en el postoperatorio
de cirugía articular, con inyección intraarticular de bupivacaína sola, morfina sola y una combinación de las dos. En el
postoperatorio de artroscopia de articulación temporo-mandibular la bupivacaína sola presentó un mejor efecto analgésico. Se puede conseguir en frascos con concentraciones
de 0,25% y 0,5% con o sin epinefrina. La dosis máxima sin
epinefrina es 2,5 mg/kg y con epinefrina 4 mg/kg. También
hay carpules de 1,8 ml en concentraciones de 0,5% con epinefrina 1:200,000. Los cirujanos maxilofaciales la utilizan
en cirugía ortognática, de articulación temporomandibular
y trauma, entre otras, para el control del dolor postoperatorio por su larga duración de acción.
Premedicación ansiolítica
La ansiedad se define como un estado específico no placentero de aprensión y temor difuso que indica la presencia de
algún peligro para el organismo, ésta influye en la percepción
del dolor por parte del paciente.
Es claro que la percepción del dolor se ve influenciada por
factores psicológicos, los cuales muchas veces forman parte de
las experiencias vividas o escuchadas por el paciente. Esta autosugestión o sugestión inducida por terceros aumenta en forma
significativa la percepción del dolor.
La ansiedad, el temor y la aprensión modifican el umbral
del dolor incrementando la respuesta del paciente a un estímulo doloroso, que un individuo no ansioso podría controlar
fácilmente.
Ir al odontólogo es la segunda causa que más ansiedad y
temor produce en las personas, la primera hablar en público.
Por tal razón, es necesario que los odontólogos consideren el
manejo de la ansiedad, el temor y la aprensión como estrategia
fundamental para lograr el efectivo control de dolor después
de la anestesia bucal.
26
Kdur
Anestesia dental
Control de la ansiedad
Existen varios mecanismos que permiten disminuir o eliminar la ansiedad previa a cualquier procedimiento odontológico, dentro de estos podemos mencionar la persuasión, la hipnosis, la sedación en sus diferentes formas de administración,
la relajación muscular y la anestesia general.
Esta sección se ocupa de la sedación como herramienta en
el control de la ansiedad en los procedimientos dentales. Para
realizar un efectivo manejo de ésta debemos tener presente que
los signos y los síntomas que presenta un paciente ansioso pueden ser iniciales: espasmos, temblores, cefaleas, tensión muscular, sudoración o disfagia y asociados en una crisis de ansiedad: mareo, vómito, taquicardia, taquipnea, disnea, diarrea
o aumento de la presión arterial. Interrogar al paciente acerca
de estas manifestaciones en experiencias previas, permiten al
profesional determinar los mecanismos de sedación más adecuados para el paciente como etapa previa a la realización de
cualquier procedimiento.
La sedación permite la disminución controlada del estado
de alerta de un individuo mientras se mantienen estables los
signos vitales y hay ventilación espontánea. La Sociedad Ame-
Tabla 2-2 Mecanismos para el control de la ansiedad y el dolor, según:
Guideline for Teaching the Compressive Control Anxiety and Pain
Dentistry - American Dental Association, 2003.
Mecanismos para el control de la ansiedad y el dolor
Psicológicos
Analgesia
Anestesia
local
Sedación
consciente
Sedación
profunda
Persuasión
Vía oral
Infiltración
Vía oral
Vía oral
Ambientales
Inhalación
Bloqueo
Nervioso
Inhalación
Inhalación
Parenteral
Anestesia
General
Hipnosis
Parenteral
Vazirani Akinosi
Parenteral:
Sedación
analgesia
Acupuntura
Combinación
Gow -Gates
Combinación
27
A  
ricana de Anestesiología – ASA, clasificó los niveles de sedación - analgesia en su publicación Guidelines for Sedation and
Analgesia by Non-Anesthesiologists – 2002, así:
l Sedación mínima (ansiolisis): estado inducido por drogas,
en el cual el paciente responde normalmente a los comandos
verbales. A pesar de que la función cognitiva y la coordinación
están disminuidos, la función ventilatoria y cardiovascular
no están afectadas.
l Sedación moderada (sedación consciente): depresión de la
conciencia inducida por drogas. El paciente responde en
forma adecuada a los comandos verbales acompañados de
estimulación táctil. No requiere ninguna intervención para
mantener la vía aérea, la ventilación es espontánea y la función cardiovascular se mantiene inalterada.
l Sedación profunda: depresión de la conciencia inducida por
drogas, en la que el paciente no responde de manera adecuada a los comandos verbales y táctiles. La habilidad para
mantener la ventilación respiratoria puede estar disminuida.
Los pacientes pueden requerir asistencia para mantener la vía
aérea, la ventilación espontánea puede ser inadecuada. La
función cardiovascular usualmente se mantiene.
l Anestesia general: pérdida de la conciencia inducida por
drogas, en la cual el paciente no responde a estímulos verbales
e incluso a estímulos dolorosos. Se requiere asistencia para
mantener la vía aérea e incluso ventilación con presión positiva debido a que hay depresión de la ventilación espontánea.
La función cardiovascular está disminuida.
Las principales características de la anterior clasificación se
resumen en la tabla 2-3.
Vías de administración y dosis
La vía de administración oral o enteral es la vía más segura
y adecuada para el control de la ansiedad en odontología; sin
embargo, la administración endovenosa de los medicamentos
ansiolíticos es de gran utilidad para garantizar una sedación
adecuada en procedimientos más complejos o en pacientes con
28
Anestesia dental
Tabla 2-3 Clasificación de la sedación-analgesia y sus características,
según: Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists – 2002.
Sedación
Mínima
Sedación
Moderada
Sedación
Profunda
Anestesia
General
Respuesta
Verbal
Táctiles
Dolorosos
No responde
Vía Aérea
Normal
Normal
Requiere
intervención
Controlada
Ventilación
Normal
Adecuada
Puede ser
inadecuada
No existe
Función
cardiovascular
Mantenida
Mantenida
Mantenida
Puede
Alterarse
niveles altos de ansiedad. Esta última requiere el concurso de
un médico anestesiólogo, quien apoyado en equipos para el
control del pulso, la presión y la saturación de oxígeno, puede
lograr una sedación consciente, ambulatoria y en el consultorio
odontológico.
Sedación vía oral - benzodiazepinas
Los medicamentos que con frecuencia se utilizan para este
fin son las benzodiazepinas, éstas se unen en sitios específicos
en el sistema límbico, facilitando la acción del ácido gamaaminobutírico (GABA), que es un neurotransmisor con función
inhibitoria del SNC, cuya finalidad es la de controlar las reacciones somáticas y psicológicas que se producen durante la
ansiedad. De tal manera que las benzodiazepinas facilitan la
acción del GABA, lo que les da un excelente margen de seguridad, ya que para producir su efecto farmacológico requieren
una sustancia producida por el organismo (GABA).
Las benzodiazepinas son agentes hipnóticos y ansiolíticos,
que se usan para tratar cuadros de pánico, síntomas de nerviosismo, ansiedad y convulsiones. Entre sus efectos adversos se
mencionan la respiración entrecortada y la bradipnea, se puede
presentar breve hipotensión, diplopía, fiebre, temblores, trastornos en la motilidad y somnolencia. En muy pocos casos se
pueden presentar eventos contradictorios, como la excitación y
29
A  
la irritabilidad, situaciones con frecuencia reportadas en niños
o ancianos.
Se deben administrar con precaución en:
l Pacientes con historia de enfermedad hepática, renal o insuficiencia respiratoria.
l Pacientes con antecedentes de ingesta de otros fármacos
o sustancias que actúan sobre el SNC, tales como, antihistamínicos, antidepresivos, anticonvulsivantes, alcohol,
drogas narcóticas.
l En el embarazo, pacientes con glaucoma y durante la lactancia.
Las benzodiazepinas más usadas son: Diazepam, Midazolam, Lorazepam y Alprazolam, a pesar de que su mecanismo
de acción es igual, tienen propiedades farmacocinéticas diferentes. La tabla 2-4 muestra sus características farmacológicas,
dosis y duración.
De acuerdo con sus propiedades farmacológicas se destaca
que el midazolam por su corta duración, rápido efecto y la producción de amnesia anterógrada, es el fármaco ideal en la premedicación ansiolítica en odontología. Cuando se utilizan en
niños, sólo se recomienda el uso de Diazepam o Midazolam, obteniendo excelentes ventajas con este último por encima de otros
agentes sedativos como la hidroxizina y el hidrato de coral.
Se deben administrar en el consultorio odontológico, en una
dosis, teniendo en cuenta el inicio de acción (tabla 2-4).
Tabla 2-4 Benzodiazepinas más usadas en odontología, velocidad de inicio, vida media, dosis y duración.
30
Medicamento
Inicio
acción
(minutos)
Vida
media
(horas)
Dosis
adulto
(mg)
Dosis
pediátrica
(mg/kg)
Duración
Diazepam
45 - 60
20 - 50
5 - 10
0,2 a 0,5
Prolongada
Lorazepam
60 - 120
12 - 20
1 -2
No usar
Intermedia
Alprazolam
60 - 90
12 - 15
0,25 - 0,75
No usar
Intermedia
Midazolam
45
1-3
7,5 - 15
0,3 a 0,5
Corta
Anestesia dental
Otros fármacos menos usados para sedación en odontología son: los barbitúricos (Pentobarbital, Secobarbital), no barbitúricos (Hidrato de coral) y los bloqueadores de histamina
(Hidroxizina).
Sedación vía intravenosa
Permite una mínima depresión de los niveles de conciencia
(sedación consiente o sedación – analgesia), el paciente mantiene la capacidad de ventilación por si solo así como la capacidad de responder a los estímulos verbales o físicos. Requiere el
concurso de un médico – anestesiólogo, quien administra los
medicamentos por vía endovenosa y con el apoyo de equipos
de control mantiene al paciente en un estado de relajación, con
respuesta a los estímulos verbales y con función ventilatoria y
cardiaca adecuadas. La sedación intravenosa no reemplaza el
uso de la anestesia local, que es la responsable del control del
dolor.
Esta modalidad de sedación se administra de manera ambulatoria, en un consultorio odontológico que cuente con los
medicamentos, equipos y el personal idóneo para llevar a cabo
el procedimiento con seguridad, al usar la sedación intravenosa en odontología se deben tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
Objetivos
Minimizar la incomodidad física y ansiedad
l Obtener la colaboración del paciente. Facilitar el procedimiento
l Preservar la seguridad del paciente
l Devolverlo a su estado previo tan pronto como sea posible.
l
Ventajas
Elimina la percepción de ruidos, sensaciones táctiles y de
movimientos durante el procedimiento
l Paciente en estado de relajación total
l Paciente colaborador
l Se optimiza el tiempo de trabajo
l
31
A  
Figura 2-4
Pulso oxímetro y tensiómetro digital, equipos básicos para el control de la saturación de oxígeno, el pulso y la tensión arterial.
El paciente no recuerda aspectos relacionados con el procedimiento (amnesia reciente)
l Reduce la probabilidad de inflamación y dolor postoperatorio
ya que se administran medicamentos analgésicos y antiinflamatorios por vía intravenosa
l La recuperación es inmediata
l La premedicación no es necesaria
l No tiene efectos indeseables en el posquirúrgico
l Permite el control de la analgesia
l Permite la administración fácil de otros fármacos
l Reducción de costos hospitalarios.
l
Equipos
Para realizar el control y seguimiento del paciente se requiere:
l Pulso oxímetro: permite vigilar la saturación de oxígeno y el
pulso durante la sedación.
l Tensiómetro digital: mide los niveles de tensión arterial
durante el tiempo que dura la sedación.
En caso de que se presente una urgencia, se hace necesario
contar en el consultorio con equipos e insumos para la reani32
Anestesia dental
mación cardiopulmonar, se tiene en cuenta el ABC de la reanimación, por sus siglas en Inglés (Air, Breathing, Circulation),
para seleccionar los adecuados:
Air
n
n
n
n
n
Ambú – Bag
Bala de oxígeno
Cánulas de Guedel
Cánulas de oxígeno
Máscaras de ventilación: 2 - 3
Breathing
n
n
Tubos orotraqueales
Laringoscopio
Circulation
n
n
n
n
Líquidos endovenosos (Lactato de Ringer)
Equipo de macro goteo
Equipos intravenosos # 24 – 22 – 20 – 18 y 16
Catéteres intravenosos # 16 – 18 – 20
Medicamentos usados
Existen diferentes tipos de medicamentos utilizados para
inducir la sedación por vía intravenosa. En el caso del uso en
procedimientos odontológicos, los anestesiólogos regularmente
combinan fármacos sedantes - hipnóticos como el Midazolam
y opiodes como el Remifentanyl, con excelentes resultados en
el nivel de sedación, seguridad y mínimos efectos adversos. En
la tabla 2-5 se mencionan los fármacos usados en sedación intravenosa.
Además de los medicamentos para inducir la sedación,
se deben tener medicamentos para usar en caso de urgencia
(atropina, adrenalina, betoprolol, lidocaína) y medicamentos
coadyuvantes, los cuales se utilizan para el control del dolor y
la inflamación inherente al procedimiento realizado (dipirona,
dexametasona, hidrocortisona), para reducir o evitar las náuseas
y vómitos (metoclopramida), para controlar un cuadro de dis33
A  
Tabla 2-5 Medicamentos usados para sedación intravenosa, la combinación de Midazolam y Remifentanyl permite lograr niveles de sedación adecuados para los procedimientos en odontología.
Medicamentos para la sedación
Sedantes hipnóticos
Opiodes
Anestésicos intravenosos
Midazolam
Remifentanyl
Tiopental
Diazepam
Fetanyl
Propofol
Lorazepam
Morfina
nea o bronco espasmo (salbutamol) o drogas antagonistas de los
medicamentos usados para sedación (naloxona, flumaxenil).
l
l
l
l
l
l
l
Contraindicaciones
Embarazo
Menores de dos años
Lactancia
Retraso mental
Obesidad mórbida
Paciente menores de 40 Kg
Hemiplejia y paraplejia.
Recomendaciones para el paciente
Ayuno absoluto de líquidos y sólidos desde ocho horas antes
de la sedación.
l No realizar labores que requieran vigilia
l No conducir vehículos después de la sedación
l Acudir acompañado
l Llevar ropa cómoda.
l
Preguntas frecuentes
1. ¿Quién administra la sedación intravenosa?
n
La administra un médico anestesiólogo entrenado en este
tipo de procedimientos.
2. ¿Se requiere hospitalización?
n
34
No, éste es un procedimiento ambulatorio de recuperación
inmediata, que no requiere instituciones hospitalarias.
Anestesia dental
3. ¿Existe riesgo de muerte?
n
El riesgo de muerte tras una sedación, es de cero para
algunos autores y para otros de 1 por cada 10.000
pacientes, debido a que se administra a pacientes sanos
sin enfermedades sistémicas y a que los medicamentos
usados son de corta duración (7 minutos)
4. ¿Es igual de costosa que la realizada en un hospital?
n
Los costos por una sedación ambulatoria, son hasta cinco
veces menos, ya que no requieren hospitalizaciones, ni solventar el gasto que una infraestructura hospitalaria implica.
5. ¿Cómo debo prepararme para la sedación?
n
Estar en ayuno absoluto de líquidos y sólidos desde ocho
horas antes de la sedación, no realizar labores que requieran vigilia, no conducir vehículos después de la sedación,
acudir acompañado y utilizar ropa cómoda.
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37
3
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
BUCALES
OBJETIVOS
1
Correlacionar las diferentes técnicas anestésicas infiltrativas con la anatomía, teniendo
en cuenta los reparos y la distribución de
las estructuras nerviosas que permiten una
anestesia exitosa.
2
Conocer la maniobra que permite una aplicación correcta de las técnicas infiltrativas.
3
Determinar las indicaciones y contraindicaciones de las diferentes técnicas infiltrativas
explicadas.
4
Explicar las principales complicaciones secundarias a la utilización de las diferentes técnicas
infiltrativas.
5
Actualizar al lector sobre el uso de los novedosos equipos, que facilitan la colocación de
la anestesia intraósea.
A 
Las técnicas anestésicas bucales pueden ser de dos tipos:
infiltrativas y tronculares.
Técnicas infiltrativas
Permiten el bloqueo de los nervios sensoriales en una zona
específica, lo hacen por difusión de la solución anestésica a través del hueso, ésta va a depender de su capacidad de absorción,
siendo más eficaz en el maxilar superior donde es más poroso
que en la mandíbula que es compacto. El único sector de la
mandíbula donde se utilizan es el anterior por ser el que mayor
trabeculado tiene en el maxilar inferior.
Estas técnicas se utilizan para anestesiar en procedimientos de corta duración y que no impliquen la injuria del hueso
y de otros tejidos. No se recomiendan en casos de inflamación e infección, no se deben aplicar en zonas inflamadas o
infectadas por que el pH tisular es ácido y sólo 1% del anestésico se ioniza en forma de base libre o activa mientras que
99% lo hace en forma catiónica o inactiva. La base libre es la
responsable de que se produzca el bloqueo de la conducción
nerviosa.
Se pueden utilizar como técnica primaria de elección inicial
y secundaria como complemento de una técnica troncular.
Están indicadas en:
l Exodoncia de temporales anquilosados
l Colocación de la grapa para tela de caucho
l Operatoria dental
l Tallado de dientes únicos
l Cirugías menores de tejidos blandos.
Se contraindica en:
l Zonas infectadas o inflamadas
l Pacientes hemofílicos
l Biopsias evitando posibles alteraciones en el tejido a resecar
l Zonas terminales (papilas interproximales) cuando se utilizan
soluciones anestésicas con vasoconstrictor.
40
Técnicas anestésicas bucales
l
l
l
l
l
Las técnicas infiltrativas utilizadas en odontología son:
Submucosa
Supraperióstica
Intraligamentaria
Intraósea
Intrapulpar.
Técnica submucosa
Esta técnica implica el depósito de la solución anestésica por
debajo de la mucosa a la altura de los ápices dentales, la aguja
no debe tocar el hueso, con lo que se logra la anestesia de la
mucosa de la zona infiltrada, del hueso y el periostio adyacente
por difusión de la solución. Con esta técnica no se logra obtener anestesia profunda en el hueso por lo que los procedimientos que impliquen trabajar a expensas de éste pueden resultar
molestos para el paciente. En estos casos se recomienda utilizar
una técnica supraperióstica o una troncular dependiendo del
criterio del profesional.
Reparos anatómicos
l
l
Fondo de surco
Diente a anestesiar
Aplicación de la técnica
l
l
l
l
l
Se sujeta el labio y la mejilla de la zona a anestesiar, entre los
dedos pulgar e índice estirándolos hacia fuera en forma tal
que pueda distinguirse la línea mucogingival.
Se coloca anestesia tópica en gel o spray (lidocaína, benzocaína 20%).
Se realiza una punción en el fondo del surco vestibular del
diente a anestesiar sin tocar el hueso.
El cuerpo de bomba y la aguja deben tener una angulación
de 45º con respecto al eje largo o axial del diente.
Se depositan entre 0,2 y 0,5 ml de solución anestésica o un
cuarto de carpule, previa aspiración sanguínea.
41
A 
l
l
l
El depósito de la anestesia debe ser lento con el fin de evitar
al paciente la sensación que genera la difusión de la solución
anestésica en el tejido.
Se retira la aguja siguiendo la angulación de acceso.
Se espera entre 30 segundos y dos minutos dependiendo del
tipo de solución anestésica utilizada (figuras 3-1, 3-2a y 3-2b).
Indicaciones
l
l
l
Exodoncias de temporales anquilosados
Colocación de la grapa para tela de caucho
Operatoria dental
Figura 3-1
Mucosa
Periostio Hueso Alveolar
45º
Diagrama que muestra el sitio donde se debe depositar la solución anestésica
en la técnica submucosa, la separación entre mucosa, periostio y hueso se
grafica así con fines didácticos, en realidad estos tejidos están íntimamente
ligados.
42
Técnicas anestésicas bucales
Figura 3-2a
La punción en la técnica submucosa se realiza en el fondo de surco del diente a
anestesiar, sitio donde se encuentran los ápices de los dientes.
Figura 3-2b
Observe como la aguja se debe dirigir con una angulación de 45º con respecto al
eje largo del diente, ésta no debe tocar el hueso, garantizando así que el depósito
de la anestesia sea submucoso.
l
l
Cirugías menores de tejidos blandos (frenillectomías, escisión
de fibromas)
Remoción de espículas óseas o dentales.
Contraindicaciones
l
Zonas infectadas o inflamadas
43
A 
l
l
l
Toma de biopsias (por posibles alteraciones en el tejido a
resecar)
En zonas terminales (papilas interproximales).
En pacientes hemofílicos.
Complicaciones
se producen por la punción inadvertida de
un capilar sanguíneo, son muy pequeños y localizados, y se
tratan aplicando hielo en la zona durante las seis primera
horas a intervalos de 10 minutos, con el fin de producir
vasoconstricción local. En caso de dolor se debe administrar
un analgésico de acción leve como el acetaminofén tabletas
(500 mg) cada 6 horas por dos días.
l Punción de estructuras vecinas: por ejemplo el piso de fosas
nasales, en las técnicas de incisivos maxilares. Se evita manteniendo la angulación de 45º que debe tener la aguja y
realizando la punción exactamente en el fondo de surco.
l Hematomas:
Técnica supraperióstica
La inyección supraperióstica se practica para proporcionar
anestesia del plexo nervioso del diente a tratar, del hueso alveolar
adyacente y de la pulpa del mismo. En ella la solución anestésica
se debe difundir primero a través del periostio y del hueso cortical para alcanzar el plexo nervioso alveolar superior y los nervios
situados en el hueso esponjoso. En general el hueso cortical que
recubre el ápice de los dientes superiores es delgado y trabeculado, lo que permite la rápida difusión de la solución anestésica hacia el plexo dental, situación que no sucede en el maxilar inferior
donde el hueso compacto impide la difusión de la solución anestésica no permitiendo obtener una anestesia adecuada, en este
maxilar sólo el sector anterior permite el uso de esta técnica.
Reparos anatómicos
l
l
44
Fondo de surco
Diente a anestesiar
Técnicas anestésicas bucales
Aplicación de la técnica
l
l
l
l
l
l
l
l
Se sujeta el labio y la mejilla de la zona a anestesiar, entre los
dedos pulgar e índice, estirándolos hacia fuera en forma tal
que pueda distinguirse la línea mucogingival.
Se coloca anestesia tópica en gel o spray (benzocaína 20%
en gel).
Se realiza una punción en el fondo de surco vestibular del
diente a anestesiar llevando la aguja en forma suave contra el
hueso sin penetrar el periostio, permitiendo que la solución
anestésica se difunda a lo largo de éste y el hueso alveolar.
Esta es la diferencia en la colocación de esta técnica con la
submucosa.
El cuerpo de bomba y la aguja deben tener una angulación
de 45º con respecto al eje largo o axial del diente.
Se deposita entre 0,2 y 0,5 ml de solución anestésica o un
cuarto de cárpule, previa aspiración sanguínea.
El depósito de la anestesia debe ser lento con el fin de evitar
que sea molesto para el paciente.
Se retira la aguja siguiendo la angulación de acceso.
Se espera entre 30 segundos y dos minutos según el tipo de
solución anestésica utilizada (figuras 3-3 y 3-4).
Indicaciones
l
l
l
l
l
l
Exodoncias de temporales anquilosados
Remoción profunda de caries
Pulpotomías
Exodoncias simples y únicas de dientes permanentes maxilares
Tallado o preparación de prótesis fija en pilares vitales
Como técnica complementaria luego de aplicar una troncular.
Contraindicaciones
l
l
l
Kdur
Zonas infectadas o inflamadas
Zonas con hueso enfermo (quistes, osteomielitis)
Pacientes hemofílicos.
45
A 
Figura 3-3
Mucosa
Periostio
Hueso Alveolar
45º
El depósito de la anestesia en la técnica supra perióstica se debe realizar sobre
el periostio para permitir una mejor difusión a través del hueso.
Figura 3-4
Observe la forma como se separa el labio con el dedo índice y pulgar, la punción se
realiza en el fondo de surco tratando de que la aguja busque el ápice del diente, ésta
debe tocar ligeramente el hueso, manteniendo una angulación de 45º.
46
Técnicas anestésicas bucales
Complicaciones
se producen por la punción inadvertida de
un capilar sanguíneo, son muy pequeños y localizados y se
tratan con la aplicación de hielo en la zona durante las seis
primeras horas a intervalos de 10 minutos, con el fin de producir vasoconstricción local. En caso de dolor se administra
un analgésico de acción leve, como el acetaminofén tabletas
(500 mg) cada 6 horas por dos días.
l Punción de estructuras vecinas: por ejemplo el piso de las fosas
nasales, en las técnicas de incisivos maxilares, esto se evita
manteniendo la angulación de 45º que debe tener la aguja y
realizando la punción exactamente en el fondo de surco.
l Hematomas:
Técnica intraligamentaria
La técnica intraligamentaria implica el depósito de la anestesia en el espacio del ligamento periodontal, ha sustituido las
inyecciones intraóseas debido a que son muy difíciles de realizar;
además, se requiere un equipo especializado para su colocación.
En general, se utiliza como una técnica secundaria y es útil en
los casos de exodoncias como complemento de una técnica troncular, antes de realizar la luxación del diente, ya que reduce la
propiocepción del ligamento periodontal evitando que el paciente perciba la sensación de presión inherente a la luxación.
Reparos anatómicos
l
l
Surco gingival del diente a anestesiar
Espacios ínter proximales.
Aplicación de la técnica
l
l
Se sujeta el labio y la mejilla de la zona a anestesiar identificando el diente a tratar.
Se realiza una punción en el espacio periodontal con aguja
corta de calibre 25, 27 ó 30, esto se logra llevando la punta cortante de la aguja sobre la pared lateral del diente, e
introduciéndola entre la encía marginal y la cara del diente
47
A 
a anestesiar, es necesario anestesiar más de una cara (mesial,
distal, vestibular o lingual).
l El bisel de la aguja debe mirar hacia el hueso interseptal y no
hacia la cara del diente, ya que la solución sigue el trayecto
hacia los nervios intraóseos de la lámina cribiforme.
l La técnica implica que se realice una presión firme y gradual
sobre el émbolo, ya que el espacio del ligamento periodontal
es muy angosto y la solución anestésica debe penetrarlo por
presión.
l La presión que se genera en el interior del carpule, al aplicar
la técnica, puede resultar en la ruptura de éste, si es de vidrio,
por lo que se requiere precaución al momento de usarlos.
l Se depositan 0,2 ml de solución en cada cara del diente.
l Por ser una técnica suplementaria, el tiempo de espera para
conseguir el efecto deseado es de unos pocos segundos.
Indicaciones
Como inyección primaria en el paciente que no puede anestesiarse con las técnicas usuales.
l Pulpas dentales inflamadas en las cuales sea ineficaz la anestesia troncular.
l Paciente hemofílico.
l
Figura 3-5
Observe la forma como se coloca la técnica en el espacio ínter proximal mesial de
este premolar, la aguja se introduce entre la papila ínter proximal y la cara mesial
del diente, se notará algo de isquemia en la zona.
48
Técnicas anestésicas bucales
l
Como técnica suplementaria en las exodoncias de dientes
permanentes durante la luxación.
Ventajas
l
l
l
Se requieren pequeños volúmenes de solución, de esta forma
es muy improbable una reacción tóxica
Se puede utilizar en hipertensos
El inicio de la anestesia es rápido.
Contraindicaciones
l
l
Diente con enfermedad periodontal considerable
No utilizar en dientes temporales ya que se han reportado
hipoplasias e hipocalcificaciones del esmalte en el diente
sucedáneo.
Complicaciones
Ruptura de la aguja: esta situación se corrige utilizando agujas
cortas o extracortas
l Se puede producir exacerbación en procesos infecciosos
l La inyección en el surco gingival infectado puede ocasionar
bacteriemia
l La inyección forzada con la jeringa a presión puede ocasionar
avulsión de un molar sano
l Se ha referido malestar leve hasta moderado, durante la
inyección primaria del ligamento periodontal, el dolor puede
deberse a que la punta de la aguja excava el cemento.
l
Técnica intraósea
Dependiendo de la vía de acceso puede ser intradiploica o
intraseptal, en la intradiploica se aplica la solución anestésica
en el hueso medular a través de una perforación que se realiza
en el, con la ayuda de aditamentos de los que disponemos en
los equipos para técnica intraósea. En la intraseptal la anestesia
se aplica a expensas de la papila interproximal con el fin de
difundir la anestesia directamente a través del hueso medular
49
A 
interseptal, en este caso esta técnica se utiliza como complemento a una técnica troncular.
Vía intradiploica
Reparos anatómicos
Se determinan con una radiografía periapical:
l Raíz distal del diente a anestesiar.
l Hueso interproximal entre ésta y la raíz mesial del diente
vecino.
l En caso de dientes maxilares verificar la altura del piso del
seno maxilar.
l En dientes mandibulares verificar el canal dentario inferior
y la altura del agujero mentonero.
Aplicación de la técnica
La vía intradiploica consiste en aplicar 0,9 ml de solución
anestésica a través del hueso medular en el espacio interradicular, por distal del diente a tratar a la altura del ápice.
l Para lograr este objetivo es necesario realizar una perforación
en la cortical ósea con los aditamentos que para este fin
encontramos en los equipos de anestesia intraósea. En ellos
la fresa redonda de carburo que antiguamente se utilizaba
se reemplaza por un mandril que permite la perforación y
el depósito de la anestesia, gracias a un catéter que se instala
después de la perforación.
l
Detalle de los pasos a seguir para la utilización de uno de los
sistemas de anestesia intraósea disponibles en la actualidad:
l Previo a la colocación de la anestesia se debe tener una radiografía periapical para determinar la posición de las raíces y
ubicar el sitio donde realizar la perforación, así se evitará
perforar la raíz del diente (figuras 3-6a y b).
l Luego, con una aguja 30 extracorta (0,30/12 mm), se penetra
hasta la medular atravesando el catéter guía, idealmente la
aguja debe introducirse en su totalidad para evitar el desperdicio de la solución anestésica durante su depósito.
l Se depositan entre 0,5 y 0,9 ml de solución anestésica.
50
Técnicas anestésicas bucales
Figura 3-6a
Figura 3-6b
En la radiografía periapical se evalúan las raíces
del diente a anestesiar, teniendo especial atención en la raíz distal y el espacio entre ésta y el
diente vecino, sitio en el que se realiza la perforación a la altura del ápice dental (punto rojo).
Note como se identifica el límite superior del
canal dentario inferior (amarillo) para evitar su
perforación
a
b
c
d
e
f
Figura 3-7
Técnica intraósea – equipo con aditamentos: a. Observe la forma como el trepanador y el catéter guía se
encuentran integrados en un mandril para pieza de baja velocidad. b. Mandril colocado en el contra ángulo de baja velocidad. c, d, e. Luego de realizada la perforación se retira el trepanador, sujetando el catéter
guía para que permanezca adosado a la cara vestíbular de la superficie ósea. f. Una aguja extracorta se
desliza en su totalidad a través del catéter para luego hacer el depósito de la solución anestésica.
51
A 
Indicaciones
l
l
Como técnica primaria en casos de remoción de caries profundas, pulpotomías y tallado de pilares en diente vitales.
Como técnica complementaria en casos de endodoncias de
dientes con pulpitis y exodoncias de dientes permanentes.
Ventajas
l
l
Permite una anestesia pulpar profunda, es muy eficaz como
técnica complementaria en los casos de endodoncias de
dientes con pulpitis; algunos autores recomiendan su uso
como técnica primaria.
Reduce la propiocepción producida durante la exodoncia de
dientes permanentes, en estos casos se utiliza como complemento de la técnica troncular.
Figura 3-8
Observe el cateter guía ubicado vestibular y distal al diente extraído
(24), el catéter puede permanecer en su posicion facilitando la posibilidad de realizar una nueva aplicación de anestesia.
52
Técnicas anestésicas bucales
Desventajas
l
l
l
Su uso como técnica primaria es controversial y básicamente
se utiliza como técnica secundaria en casos de endodoncias
de dientes vitales
Se requiere un equipo especial para su colocación, lo que
restringe su uso
Debe planificarse la utilización de la técnica antes de iniciar el
procedimiento, lo que impide utilizarla de manera inmediata
como complemento en el intra operatorio.
Complicaciones
l
l
l
Perforación de las raíces del diente a tratar o de los dientes
vecinos
Laceración del nervio dentario inferior
Perforación del seno maxilar.
Vía intraseptal
Esta vía ha sido reemplazada por la vía intradiploica, la
cual, es más viable y eficaz, gracias a los equipos para su colocación.
Reparos anatómicos
Papila interproximal
l Diente a tratar
l
Aplicación de la técnica
La inyección se realiza en el hueso de la cresta alveolar o septum
interdental, penetrando a través de la papila por vestibular.
l Se inclina la aguja en 45° con respecto al eje longitudinal
del diente.
l Se inyecta de 0,2 a 0,5 ml de solución anestésica, empujando
el émbolo en forma vigorosa hasta notar una zona isquémica
característica.
l
Indicaciones
l
Como técnica primaria en casos de remoción de caries profundas, pulpotomías y tallado de pilares en diente vitales.
53
A 
Figura 3-9
Los reparos anatómicos en la técnica intaósea vía intraseptal son la papila interproximal y el diente a tratar. Es importante tener presente que el bisel de la
aguja debe mirar hacia el hueso interseptal y no hacia el diente permitiendo que
la solución anestésica se difunda a través del trabeculado óseo.
l
Como técnica complementaria en casos de endodoncias de
dientes con pulpitis y exodoncias de dientes permanentes.
Ventajas
l
l
Permite una anestesia pulpar profunda siendo muy eficaz
como técnica complementaria en los casos de endodoncias
de dientes con pulpitis.
Reduce la propiocepción producida durante la exodoncia de
dientes permanentes, en estos casos se utiliza como complemento de la técnica troncular.
Desventajas
l
l
l
Su uso es restringido como técnica primaria y básicamente es
utilizada como técnica secundaria en casos de endodoncias
de dientes vitales
Su uso se limita a una técnica suplementaria, por lo regular
es reemplazada por la Intraligamentaria
Para el paciente puede ser dolorosa.
Complicaciones
l
54
Cuando la solución anestésica utilizada contiene vasoconstrictor puede causar necrosis de tejidos blandos, especialmente de la papila y necrosis del septum.
Técnicas anestésicas bucales
Figura 3-10
La punción se realiza a través de la papila interdental del diente a tratar por
vestibular, inyectando 0,2 ml de solución anestésica.
Técnica intrapulpar
Cuando se expone la cavidad pulpar de un diente durante
su abordaje o como consecuencia de un proceso patológico es
posible utilizar la inyección intrapulpar como técnica complementaria para lograr un control adecuado del dolor. Es de gran
utilidad en endodoncia y en cirugía oral al momento de realizar odontosecciones, en las que el paciente puede referir dolor
cuando la fresa se acerca a la cámara pulpar.
Es necesario tener en cuenta que la punción de la pulpa es
dolorosa, a pesar de que exista un bloqueo previo, por lo que
se debe explicar al paciente dicha situación con el fin de evitar
que un movimiento brusco durante la punción desaloje la aguja de la cámara pulpar impidiendo lograr la anestesia deseada.
Reparos anatómicos
l
l
Cámara pulpar del diente a tratar
Conductos radiculares.
Aplicación de la técnica
l
La técnica requiere que la pulpa dental esté expuesta, sea como
55
A 
consecuencia de un proceso patológico o intencionalmente
durante el abordaje, con ella se anestesia un solo diente.
l Luego de identificar la cámara pulpar o los conductos radiculares, se introduce una aguja corta, calibre 25 ó 27 mm.
l La solución anestésica se inyecta en forma vigorosa en su
interior, a razón de 0,2 a 0,3 ml.
l Es necesario tener en cuenta que la punción de la pulpa es
dolorosa a pesar de que exista un bloqueo previo, por lo
que se debe explicar al paciente dicha situación con el fin
de evitar que un movimiento brusco durante la punción
desaloje la aguja de la cámara pulpar e impida la anestesia
deseada.
l Durante la inyección, la resistencia será considerable lo que
obliga a colocar la inyección a presión, en algunos casos es
Figura 3-11
La técnica intrapulpar requiere que exista una exposición previa de
la pulpa, es necesario identificar la cámara pulpar y los conductos
radiculares y aplicar allí de manera vigorosa la solución anestésica,
en esta fotografía de un molar se logran identificar los conductos radiculares y la forma como la aguja se acomoda en el interior de estos
para lograr llevar la solución anestésica a la pulpa radicular.
56
Técnicas anestésicas bucales
l
necesario introducir una lámina base de gutapercha para tapar
la cavidad alrededor de la aguja evitando el flujo retrógrado
de la solución anestésica.
Puede resultar necesario doblar la aguja para acceder al área
de inyección y lograr el efecto anestésico.
Indicaciones
l
l
l
Está indicada en endodoncias de dientes vitales cuando hay
dolor pulpar a pesar de haber colocado otras técnicas de
anestesia local.
En casos de pulpotomías y pulpectomías.
En exodoncias quirúrgicas o de dientes retenidos, el paciente
suele referir dolor durante la odontosección cuando la fresa
se acerca a la cámara pulpar, la colocación de la técnica
intrapulpar subsana esta situación.
Ventajas
La técnica es rápida y la anestesia es inmediata y profunda.
l Permite realizar odontosecciones indoloras durante la exodoncia quirúrgica de dientes retenidos.
l Es útil durante la endodoncia de dientes con pulpitis, logrando eliminar el dolor pulpar que suelen referir los pacientes,
a pesar de existir un bloqueo previo.
l Puede ser relativamente indolora sobre todo si va precedida
de una inyección del ligamento periodontal.
l La inyección se puede colocar con un dique de caucho.
l No se anestesian los labios, el carrillo y la lengua.
l Los efectos sistémicos son mínimos debido al volumen anestésico que se administra.
l
Desventajas
l
La anestesia fracasa cuando el odontólogo no es cuidadoso
al realizar el procedimiento, debido a que la aguja debe
entrar justo en el conducto antes de intentar la inyección, si
parece que entrara flojamente, la inyección será dolorosa y
la anestesia no será segura.
57
A 
Figura 3-12
El uso de la tela de caucho durante una endodoncia facilita la colocación de la
técnica, en este caso se observa la forma como la aguja precurvada se introduce
en los conductos radiculares de este molar maxilar.
l
l
Es una inyección molesta aunque sea breve.
Su uso como técnica primaria es limitado.
Complicaciones
l
l
58
Pueden ocurrir complicaciones cardiacas por el estímulo
doloroso
Rotura de la aguja en el conducto
Técnicas anestésicas bucales
l Puede producir un edema en región apical por desplazamien-
to brusco de la solución anestésica hacia esta zona
l No se debe usar en dientes con pulpas necróticas o con
infecciones apicales, ya que existe el riesgo de diseminar la
infección.
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61
4
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
TRONCULARES EN
EL MAXILAR SUPERIOR
OBJETIVOS
1
Correlacionar las diferentes técnicas anestésicas tronculares con la anatomía descriptiva de
cada rama nerviosa a anestesiar.
2
Mostrar la importancia que tiene la ubicación
de los diferentes reparos anatómicos para lograr
una anestesia exitosa y sin complicaciones.
3
Conocer las maniobras que permite una aplicación correcta de las técnicas tronculares en
el maxilar superior.
4
Determinar las indicaciones y contraindicaciones de las diferentes técnicas tronculares
en maxilar superior.
5
Explicar las principales complicaciones que
se pueden producir tras la utilización de las
diferentes técnicas de bloqueo troncular en el
maxilar superior.
6
Conocer las técnicas intraorales que permiten
un bloqueo troncular en el maxilar superior.
A 
Las técnicas tronculares son aquellas que permiten el bloqueo de un tronco nervioso, a diferencia de las técnicas infiltrativas en donde se bloquean sólo las fibras nerviosas terminales.
En odontología estas técnicas pueden aplicarse en el maxilar
superior y en el inferior.
La anestesia en el maxilar superior es por lo regular exitosa, si la comparamos con la de la mandíbula, ya que el hueso
sobre la superficie vestibular de los dientes maxilares es menos
denso, permitiendo una mejor absorción de la solución anestésica, también se presentan menos variaciones respecto a las
referencias en la anatomía de los huesos maxilares, palatinos y
los nervios relacionados con ellos.
Nervio Maxilar Superior (sensitivo)
Es la división intermedia del nervio trigémino, inerva los
tegumentos de la cara, párpado inferior, mejilla, labio superior,
los dientes superiores, el paladar duro y blando, la nasofaringe,
las amígdalas, los senos maxilares y la duramadre de la fosa
craneal media.
El nervio maxilar superior nace de la parte media del ga nglio de Gasser (ganglio trigeminal), se dirige primero a lo
largo de la parte inferior de la pared externa del seno cavernoso por debajo del nervio oftálmico y sale de la fosa craneal media por el agujero redondo mayor penetrando en la
fosa pterigomaxilar, luego atraviesa la fisura pterigopalatina
(hendidura pterigomaxilar) y sigue su trayecto hacia delante
y afuera atravesando la hendidura esfeno maxilar o fisura orbitaria inferior, recorre el surco y el canal infraorbitario para
emerger a través del agujero del mismo nombre denominándose nervio infraorbitario.
Los técnicas anestésicas intraorales que se realizan en el
maxilar superior son:
l Técnica infraorbitaria.
l Técnica alveolar postero superior.
l Técnica nasopalatina.
l Técnica palatina anterior.
64
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
Técnica infraorbitaria
Permite obtener el bloqueo troncular de las ramas terminales del nervio maxilar superior a la altura del agujero infraorbitario, su abordaje puede ser extraoral o intraoral.
Correlación anatómica
El nervio infraorbitario es rama de la rama maxilar del V p.c
(nervio trigémino), el cual discurre por el canal infraorbitario
hasta emerger por el agujero del mismo nombre. Durante su
trayecto por el canal emite ramas colaterales y a su salida del
agujero infraorbitario forma un penacho de ramas terminales las
cuales se extienden en toda la región de la mejilla donde se unen
con una rama del facial (VII p.c) inervando el ala de la nariz,
párpado inferior, piel de las mejillas y del labio superior.
Descripción de las ramas colaterales y terminales del nervio
maxilar con énfasis en las ramas comprometidas en la técnica
infraorbitaria:
Nervio maxilar superior - Ramas colaterales
l
l
l
l
l
Ramo meníngeo.
Ramo orbitario: sus dos ramas son la superior o lacrimopalpebral e inferior o temporomalar.
Nervio pterigopalatino (esfenopalatino): por debajo del ganglio esfenopalatino (pterigopalatino o ganglio de Meckel) se
divide en las siguientes ramas terminales: nervios orbitarios,
nasales superiores, pterigopalatino, naso palatino y palatinos
anterior, medio y posterior.
Nervios alveolares postero superiores y medio (nervios alveolares supero posteriores y medio), los cuales serán descritos al
momento de desarrollar la respectiva técnica anestésica.
Nervio alveolar antero superior: originado en el conducto
infraorbitario, a partir del nervio del mismo nombre, después
de la ramificación de la fibras alveolares media superiores,
pero antes del agujero infraorbitario, este filete nervioso sigue
un canal excavado en la cara anteroexterna del seno maxilar
65
A 
(al cual también inerva) que circunscribe el orificio y piso
de la fosa nasal hasta la raíz de la espina anterior. Termina en
ramas ascendentes para la mucosa nasal y descendentes para
los dientes centrales, laterales y caninos maxilares, así como
el hueso vestibular, periostio y encía vestíbular asociada. Esta
rama se anestesia en conjunto con el ramillete infraorbitario
al colocar la técnica de este mismo nombre.
En realidad las ramas alveolares postero, media y antero
superiores existen como fibras múltiples de un plejo dentario
superior, con fines esquemáticos su descripción por separado
facilita la comprensión de cada técnica anestésica, mas sin embargo se debe tener presente esta consideración ya que en la
práctica se puede lograr la anestesia de por lo menos las ramas
alveolares antero y media superiores tras la colocación de la
técnica infraorbitaria.
Nervio Maxilar Superior- Ramas terminales
l
Las ramas terminales forman el ramillete infraorbitario ubicado en la parte superior de la fosa canina, entre los músculos
canino y elevador propio del labio superior. Éste emite filetes
ascendentes, internos y descendentes. Las ramas ascendentes
van hacia el tercio medio del párpado inferior, inervándolo,
y se anastomosan con los nervios lagrimal, frontal interno
y nasal externo; las ramas internas se distribuyen en la piel
de la pirámide nasal y las descendentes están destinadas
a los tegumentos y mucosa del labio superior y el surco
gingivolabial, comprobándose que atraviesan la línea media
e inerva el lado contra lateral en zona del central superior,
situación importante para tener en cuenta ya que al realizar
procedimientos que comprometan la línea media maxilar
(frenillectomías labiales, exodoncias de centrales, etc.) se
requiere una infiltración del lado contra lateral para evitar la
sensación dolorosa debido a la inervación cruzada.
Ninguna de estas ramas desde el agujero infraorbitario está
asociada con los dientes, los cuales son inervados por la rama
alveolar antero superior, como ya se describió previamente.
66
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
Esta importante rama terminal del nervio maxilar superior
así, como las ramas alveolares antero superiores se anestesian
con la técnica infraorbitaria, su bloqueo se puede realizar en
forma intra o extra oral.
Reparos anatómicos
l
l
l
l
l
l
l
Extraorales
Canto externo del ojo
Globo ocular y pupilas
Borde inferior cavidad orbitaria
Agujero infraorbitario
Agujero mentoniano.
Intraorales
Canino, primer y segundo premolar maxilar
Fondo de surco.
Figura 4-1
Reparos anatómicos extraorales: se identifican los reparos óseos necesarios
para la colocación de la técnica infraorbitaria. Rojo: canto externo del ojo. Azul:
borde inferior de la cavidad orbitaria. Verde: agujero infraorbitario. Note que
los agujeros supra orbitario, infraorbitario y el mentonero (flechas amarillas)
coinciden al trazar una línea vertical entre ellos.
67
A 
Aplicación de la técnica
l
l
l
Los reparos anatómicos extraorales se identifican colocando el
dedo índice o medio de la mano opuesta al lado a anestesiar
en el agujero infraorbitario.
Éste se encuentra de 3 a 5 mm por debajo del borde inferior
de la cavidad orbitaria.
Para facilitar la ubicación del agujero infraorbitario, se identifica el canto externo del ojo y el borde inferior de la cavidad
Figura 4-2a
Observe en el cráneo, la ubicación del agujero infraorbitario por debajo del borde inferior de la cavidad orbitaria (verde).
Figura 4-2b
En el paciente el agujero infraorbitario se palpa con el dedo índice (o
medio) de la mano izquierda, teniendo presente ubicar previamente el
borde inferior de la cavidad orbitaria.
68
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
orbitaria. Se palpa hacia la línea media y se encuentra el
agujero justo debajo de la pupila del paciente cuando éste
mira de frente.
l Al trazar una vertical, el agujero en mención concuerda con
el agujero supra orbitario y el mentonero.
l Luego de haber localizado los reparos extraorales se identifican
los intra orales, levantando el labio con ayuda del dedo pulgar.
l La punción se debe hacer en el fondo de surco sobre el canino
o mesial al primer premolar en caso de que el agujero infraorbitario se encuentre más hacia el canto externo del ojo.
l Utilizamos una aguja de 24 ó 27 mm, la cual se introduce en
dirección del agujero infraorbitario hasta cuando la presión
ligera que se ejerce en la piel de la región infraorbitaria con
el dedo índice impida su paso.
Indicaciones
Está indicada en procedimientos en dientes antero superiores
(centrales, laterales y caninos), tales como:
l Exodoncias simples, múltiples y quirúrgicas
Figura 4-3
Note que el fondo de surco entre el segundo y el primer premolar es el sitio
donde se realiza la punción intraoral. En los casos en los que el agujero infraorbitario está más hacia la línea media, la punción debe realizarse entre el
primer premolar y el canino.
69
A 
Figura 4-4
Observe el trayecto que debe recorrer la aguja desde el sitio de punción hasta el agujero infraorbitario. El cuerpo de bomba se dirige vertical hacia la región infraorbitaria.
Figura 4-5
Luego de ubicar el agujero infraorbitario, se ejerce una ligera presión sobre la piel.
l
l
l
70
Exodoncias quirúrgicas o de dientes retenidos
Cirugías de tejidos blandos: frenillectomías labiales superiores, vestíbulo plastias, alargamiento coronal, diseños
quirúrgicos de sonrisa
Cirugías preprotésicas: regularización de rebordes
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
Figura 4-6
El dedo índice localiza el agujero infraorbitario, mientras que el dedo pulgar arrastra el labio, lo que permite ubicar el sitio donde se realizará la punción.
Figura 4-7
La punción se realiza intraoralmente, en la zona de premolares o canino, dirigiendo la aguja hacia el agujero infraorbitario previamente localizado.
l
l
l
Endodoncias de dientes vitales, puede requerirse el uso de
una técnica complementaria en casos de pulpitis
Raspados y alisados radiculares a campo abierto
Durante el tallado de múltiples dientes vitales del sector
antero superior
71
A 
Figura 4-8
Luego de que la punta de la aguja se lleva al sitio indicado, se depositan 1,8 ml de
solución anestésica, previa aspiración sanguínea.
Figura 4-9
Al realizar un procedimiento que comprometa la línea media, es necesario complementar la técnica infraorbitaria con una infiltración submucosa a lado y lado del frenillo labial para anestesiar las fibras que se entrecruzan en esta zona.
l
l
72
Sutura de heridas en piel de mejilla, ala de la nariz y labio
Colocación de implantes óseo integrados en región incisiva
maxilar.
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
Figura 4-10
Si se desea obtener una anestesia completa del nervio infraorbitario y alveolar antero
superior, es necesario depositar 0,4 ml de anestésico con el cuerpo de bomba en posición vertical y luego llevarlo hacia la línea media y depositar lentamente la solución
anestésica restante; de esta manera se logra que penetre al canal infraorbitario.
Es importante recordar que se puede utilizar la técnica infraorbitaria bilateral cuando el procedimiento implique todo el
sector premaxilar (de canino a canino).
Ventajas
La técnica es rápida y la anestesia es inmediata y profunda
l Permite realizar procedimientos quirúrgicos extensos en la región premaxilar
l Es de gran utilidad para suturar heridas en la piel de la mejilla,
ala de la nariz y labio, en las cuales una infiltración podría
generar una cicatriz
l Es posible abarcar con esta técnica la zona de premolares
maxilares.
l
Desventajas
l
l
La sensación de adormecimiento de la piel del tercio medio
facial puede resultar desagradable para el paciente
En algunos pacientes la anatomía del hueso malar prominente
impide la colocación adecuada de la técnica, por lo que se
73
A 
hace necesario utilizar modificaciones en el abordaje intraoral
o abordajes extraorales.
Complicaciones
l
l
l
l
Inyección inadvertida de la solución anestésica en la cavidad
orbitaria, esta situación se presenta cuando no se tienen en
cuenta los reparos extraorales descritos y no se tiene la precaución de mantener el dedo índice sobre la piel que cubre
el agujero infraorbitario.
Punción del globo ocular, al igual que el caso anterior, el uso
de agujas largas de 31 mm y no mantener la presión sobre la
piel predisponen a sufrir esta situación.
Trombosis del seno cavernoso: a pesar de ser infrecuente,
se puede producir por llevar anestesia a las venas orbitarias
inferiores, lo que genera riesgo de trombos e inocula microorganismos en el torrente sanguíneo venoso que pueden
llegar al seno cavernoso produciendo la afección. En todos
los casos la ubicación de los reparos anatómicos previene
estas situaciones.
El masajear la zona para forzar la solución en el conducto
infraorbitario no es eficaz para lograr una anestesia pulpar
profunda, ya que los nervios alveolares anteriores se separan
del nervio infraorbitario de 7 a 10 mm por detrás del agujero.
Esta situación puede hacer que llegue solución anestésica al
globo ocular.
Técnica alveolar postero superior
Con ella se anestesian las ramas alveolares postero superiores de la rama maxilar superior del V p.c, éstas penetran
al maxilar superior a través de los agujeros alveolares que se
encuentran localizados por detrás de la tuberosidad.
Inervan los molares superiores, pulpa, mucosa, hueso y periostio de esta zona, así como la mucosa yugal en su porción
74
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
postero superior y el seno maxilar. En muchos casos la raíz mesio vestibular del primer molar superior se encuentra inervada
por las ramas alveolares media superiores por lo que se hace
necesario colocar una infiltrativa a este nivel.
Correlación anatómica
Como ya se describió en el aparte anterior, la rama maxilar
superior del trigémino emite ramas colaterales, entre las que se
encuentran los nervios alveolares postero superiores y ramas
terminales que básicamente conforman el penacho infraorbitario.
Se destaca a continuación el recorrido anatómico que tienen los nervios objeto de la técnica en mención:
l
Nervios alveolares postero superiores y medio (nervios
alveolares supero posteriores y medio): los nervios postero superiores son dos o tres filetes muy delgados que
nacen del nervio maxilar superior antes de su entrada en
el canal infraorbitario, penetran los agujeros posterosuperiores detrás de la tuberosidad del maxilar, para inervar
la mucosa y el hueso del seno maxilar, las raíces de los
molares superiores, la pulpa del tercer y segundo molar y
las raíces palatina y distobucal del primer molar, con sus
respectivos alvéolos. Poco antes de internarse en la cavidad
sinusal, estos nervios emiten una ramo gingival que termina en el periostio y la encía que recubre la tabla externa
del maxilar en la zona de los molares y en la mucosa del
surco gingivoyugal.
La rama alveolar media superior desciende del nervio infraorbitario a través del hueso maxilar e inerva la mucosa del
seno maxilar, las raíces y la pulpa dental de los premolares superiores, la raíz mesio vestibular del primer molar superior, así
como el hueso bucal, periostio y encía vestibular asociados.
Esta consideración es importante ya que el bloqueo de las ramas alveolares postero superiores puede generar anestesia insu75
A 
ficiente o nula en esta región, lo que hace necesario que se utilice una técnica infiltrativa (submucosa) en zona de premolares
para lograr la anestesia de esta rama. Durante la endodoncia
en primeros molares maxilares es necesario utilizar una técnica
infiltrativa en la raíz mesio vestíbular como complemento, ya
que la rama alveolar postero superior no inerva esta raíz.
Reparos anatómicos
l
l
l
l
Son exclusivamente intraorales
Primer y segundo molar
Fondo de surco
Tuberosidad del maxilar
Espacio pterigo maxilar.
Aplicación de la técnica
l
l
l
l
76
Luego de reconocer los reparos anatómicos, se le pide al
paciente que mantenga la boca ligeramente abierta, instruyéndole para que mueva el maxilar inferior hacia el lado de la
inyección. Esta maniobra permite obtener un mayor espacio
entre la apófisis coronoides y el maxilar superior.
Traccionando la mejilla con el espejo, hacia arriba y afuera,
se introduce el cuerpo de bomba con una angulación de 45º
con respecto al eje largo del primer molar, se punciona en el
fondo de surco sobre el segundo molar y se dirige la aguja
unos cuatro milímetros hacia arriba, hacia adentro y atrás
de la tuberosidad del maxilar, la aguja utilizada debe ser de
21 o 27 mm (figuras 4-11 y 4-12).
Se introduce la mitad de la aguja, unos 15 mm, y se inyectan
de 0,5 a 1 ml de la solución en el momento en que la aguja
pierde contacto con la curvatura de la tuberosidad.
Para garantizar que la punta de la aguja esté lo más cerca de
la región posterior de la tuberosidad del maxilar, antes de
depositar la solución anestésica, se lleva el cuerpo de bomba
30º hacia fuera (figura 4-13).
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
Figura 4-11
Segundo molar
Observe la ubicación de los reparos anatómicos intraorales para la colocación
de la técnica alveolar postero superior. Amarillo: fondo de surco. Blanco: primer y
segundo molar. Verde: tuberosidad del maxilar.
Figura 4-12
La técnica alveolar postero superior implica primero la localización de los reparos
anatómicos, luego se introduce el cuerpo de bomba con una angulación de 45º
con respecto al eje axial del primer molar. Tener presente que la punción se realiza
en el fondo de surco a la altura del segundo molar, dirigiendo la punta de la aguja
hacia la tuberosidad.
Hay que recordar que la aguja penetra el espacio pterigomaxilar, en donde se encuentran estructuras nerviosas y vasculares vitales por lo que la ubicación de los reparos y la aspiración previa
a la inyección son fundamentales para evitar complicaciones.
77
A 
Figura 4-13
30º
Luego de tener el cuerpo de bomba en posición, llevarlo 30º hacia fuera permite
que la punta de la aguja esté detrás de la tuberosidad, logrando así una anestesia
profunda. Esta modificación se recomienda en los procedimientos en zona de
terceros molares.
l
l
l
l
En pacientes edéntulos totales o con ausencia del primer y
segundo molar se recomienda tomar como reparo la papila de
Stensen que se encuentra en la mucosa del carrillo adyacente
al segundo molar.
En pacientes con maxilares superiores altos, la angulación de
la aguja en relación con los planos oclusales y sagital del molar
es de 70º. En niños la angulación se sitúa entre 20º y 30º.
Para lograr llevar la punta de la aguja por detrás de la tuberosidad del maxilar recomendamos puncionar en el fondo
de surco a la altura del segundo molar.
Al no existir tope óseo en esta técnica, es importante tener
presente que la rosca plástica de la aguja no debe sobrepasar
el tercio cervical del molar que se toma como referencia.
Indicaciones
Esta técnica es útil para realizar procedimientos en región
molar maxilar:
l Exodoncias simples, múltiples y quirúrgicas
l En exodoncias quirúrgicas o de dientes retenidos
78
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
l
l
l
l
l
l
l
l
En cirugías de tejidos blandos: frenillectomías laterales superiores, vestíbulo plastias, alargamiento coronal.
En cirugías preprotésicas: regularización de rebordes
En endodoncias de dientes vitales: puede requerirse el uso
de una técnica complementaria que anestesie la raíz mesio
vestibular del primer molar superior algunas veces inervada
por las ramas alveolares medias superiores
En raspados y alisados radiculares a campo abierto
Durante el tallado de múltiples dientes vitales del sector
posterior
En sutura de heridas en el tercio superior de mucosa de carrillo
y para la remoción de lesiones de tejidos blandos en esta zona
En abordajes quirúrgicos al seno maxilar
Colocación de implantes óseo integrados en la región molar.
Ventajas
La técnica es rápida y la anestesia es inmediata y profunda
l Permite realizar procedimientos quirúrgicos extensos en
la región molar y en el seno maxilar, por ejemplo durante
la colocación de implantes dentales en los que se requiera
elevación del seno maxilar.
l La utilización de una sola técnica para la región molar maxilar
reduce el número de dosis, disminuyendo los riesgos de toxicidad y de efectos cardiovasculares si se usa vasoconstrictor.
l
Desventajas
En pacientes edéntulos puede resultar complicado reconocer
los reparos anatómicos, ya que es común encontrar reabsorciones de la tuberosidad que debido a la ausencia de dientes
dificultan esta técnica.
l Al depositar la solución anestésica en el espacio pterigomaxilar en donde se encuentran estructuras vasculares y nerviosas
importantes, se corre el riesgo de tener complicaciones, por
lo que la correcta localización de los reparos anatómicos es
preponderante al usar esta técnica.
l
79
A 
Complicaciones
Si la penetración de la aguja es profunda o alta, o si se utiliza
una aguja demasiado larga (31mm), se puede lesionar la
arteria maxilar interna, produciendo una hemorragia en el
espacio pterigomaxilar.
l No desviar lo suficiente la aguja del plano sagital puede lesionar el plexo venoso pterigoideo, y producir una trombosis
del seno cavernoso.
l El músculo pterigoideo externo se puede puncionar en forma
inadvertida.
l
Técnica naso palatina
Complementa la técnica infraorbitaria y permite realizar
procedimientos en la premaxila que comprometan la región
palatina. El nervio naso palatino inerva la zona anterior de la
mucosa palatina, hueso y periostio.
Esta técnica se utiliza para procedimientos quirúrgicos en
el tercio anterior del paladar como en los quistes del conducto
naso palatino; en procedimientos que comprometen el tercio
medio y el posterior, como en la cirugía de torus palatinos. La
técnica se complementa con un bloqueo del nervio palatino
anterior bilateral y su abordaje es intraoral.
Correlación anatómica
El nervio maxilar superior emite entre sus ramas colaterales el
nervio pterigopalatino o esfenopalatino, se desprende de éste antes
de cruzarse en unión íntima con la cara lateral del ganglio esfenopalatino (pterigopalatino o ganglio de Meckel), el cual pertenece
al sistema parasimpático y está anexo al nervio maxilar superior
rigiendo la secreción lagrimal y la vasomotricidad de las cavidades
nasales. Por debajo de este ganglio se divide en las siguientes ramas
terminales: nervios orbitarios, nasales superiores, pterigopalatino,
naso palatino y palatinos anterior, medio y posterior.
80
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
l
l
l
l
Nervios orbitarios. En número de dos o tres, penetran en la
órbita por la hendidura esfeno maxilar, alcanzan la pared interna,
pasan por debajo del músculo recto inferior. Luego se introducen
en el conducto etmoidal posterior, terminando en la mucosa que
recubre el seno esfenoidal y las celdillas etmoidales posteriores.
Nervios nasales superiores. Son tres o cuatro filetes que atraviesan la parte anterior del agujero esfenopalatino delante de
la arteria. Se ramifican en la mucosa de los cornetes superior
y medio y en la porción postero superior del septum nasal.
Nervio pterigopalatino (faríngeo). Acompaña a la arteria en el
canal pterigopalatino y llega hasta el orificio de la trompa de
Eustaquio, al que inerva lo mismo que al techo de la faringe
y el seno esfenoidal.
Nervio naso palatino. Alcanza las fosas nasales atravesando el
orificio esfenopalatino por delante de su arteria satélite. Una
vez que pasa por el costado de la cara anterior del cuerpo del
esfenoides, se aloja en un canal excavado en el vómer y más
adelante se desliza sobre el tabique al que da algunos filetes
que también se distribuyen en el piso de las fosas nasales.
Finalmente penetra en el orificio superior del conducto
palatino anterior y aparece en el paladar inervando la mucosa que reviste la zona de los incisivos superiores, donde se
anastomosa con el nervio palatino anterior.
Es importante recordar que el nervio naso palatino emerge por
el agujero palatino anterior o incisivo y que el nervio palatino anterior lo hace por el agujero palatino posterior, tener en cuenta esta
situación anatómica evita confundir la técnica palatina anterior la
cual se coloca en el sector posterior del paladar, con la técnica naso
palatina que es aplicada en la región pre maxilar (figura 4-14).
Reparos anatómicos
l
l
l
l
Línea media palatina o rafe medio palatino
Papila palatina o incisiva
Rugas palatinas
Incisivos centrales maxilares
81
A 
Figura 4-14
Observe el agujero naso palatino o palatino anterior en la región premaxilar (rojo)
por detrás de los incisivos centrales, el agujero palatino posterior y palatinos accesorios se encuentran adyacentes a los molares maxilares en el sector posterior
(amarillo).
Aplicación de la técnica
Con el paciente en posición semisentado, la cabeza extendida hacia atrás y el paladar lo más perpendicular posible
al piso, se logra obtener una visión amplia del paladar
duro.
l Luego de identificar los reparos anatómicos se procede a
realizar la punción intraoral, la cual se hace a un lado de la
papila incisiva, teniendo en cuenta que el cuerpo de bomba
forme un ángulo de 45° con el rafe medio palatino.
l En esta técnica sólo se introduce la punta de la aguja, ya
que la mucosa palatina se encuentra bien adherida al plano
óseo subyacente.
l El depósito de la solución anestésica se debe hacer en forma
lenta debido a que en el momento en que ésta penetra en
los tejidos genera una sensación dolorosa producto del desprendimiento de la mucosa de su lecho óseo.
l Se depositan de 0,2 a 0,5 ml de solución anestésica.
l
82
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
Figura 4-15
Rugas palatinas
Rafe medio
Los reparos anatómicos necesarios para colocar la técnica naso palatina son
fáciles de identificar; la papila incisiva por detrás de los incisivos centrales,
el rafe medio palatino en el centro del paladar y las rugas palatina a lado y
lado de éste.
Indicaciones
Esta técnica es útil para realizar procedimientos en la región
premaxilar y para complementar la anestesia palatina de esta
región, luego de una técnica infraorbitaria, es utilizada en:
l Exodoncias simples, múltiples y quirúrgicas
l Exodoncias quirúrgicas o de dientes retenidos por el paladar
l Cirugías preprotésicas: regularización de los rebordes
l Endodoncias de dientes antero superiores pueden requerir
el uso de esta técnica para anestesiar la mucosa palatina y así
evitar molestias al poner la grapa
l Raspados y alisados radículares a campo abierto
l Durante el tallado de múltiples dientes vitales del sector
antero superior
l Abordajes quirúrgicos de lesiones quísticas palatinas o cirugías de torus palatinos requieren el uso de una técnica palatina
anterior uni o bilateral según el caso
l Colocación de implantes óseo integrados en la región premaxilar.
83
A 
Figura 4-16
45º
El cuerpo de bomba debe formar una angulación de 45° respecto al rafe medio
palatino, lo que permite realizar la punción lateral a la papila incisiva.
Figura 4-17
Tras la colocación de la técnica se anestesia hueso, periostio y mucosa palatina
del sector premaxilar, con esta técnica no se logra anestesiar pulpa dental; observe los puntos de apoyo provistos por la mano izquierda.
Ventajas
l
l
84
La técnica es sencilla de usar y por la fácil identificación de
los reparos anatómicos el porcentaje de fallas es mínimo
Requiere el depósito de una mínima cantidad de anestesia
por lo que reduce los riesgos de toxicidad
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
l
Una sola punción permite anestesiar la región premaxilar
por palatino.
Desventajas
l
l
Es dolorosa al momento de depositar la solución anestésica,
por lo que se debe aplicar lentamente. Es necesario informar
al paciente de esta situación antes de iniciar.
Puede producirse una necrosis de la papila incisiva o interproximal, al utilizar vasoconstrictores en altas concentraciones.
Complicaciones
l
l
l
l
l
Necrosis papilar por el uso de vasoconstrictores.
Las agujas largas se pueden torcer o fracturar debido a que
el recorrido de la punción sólo es de pocos milímetros antes
de encontrar tope óseo.
Se pueden generar parestesias reversibles por laceración de
los nervios palatinos anteriores.
En dientes con problemas periodontales se pueden producir
avulsiones iatrogénicas.
La presión producida en su interior puede romper los carpules
de vidrio, y producir como consecuencia laceraciones o la
deglución de cuerpo extraño.
Técnica palatina anterior
Esta técnica permite anestesiar la región posterior del paladar, desde el primer molar hasta el tercer molar del lado anestesiado. Se utiliza como complemento de la técnica alveolar postero superior al realizar exodoncias de los molares maxilares y
en procedimientos quirúrgicos que comprometan el paladar
en la región molar.
85
A 
En casos en los que el procedimiento abarque todo el paladar se hace necesario usar la técnica palatina anterior bilateral
y la técnica naso palatina, como sucede en las cirugías de torus
palatinos o de caninos retenidos en el paladar.
Correlación anatómica
Los nervios palatinos anterior, medio y posterior son considerados ramas terminales del nervio pterigomaxilar, que a su
vez es rama colateral del nervio maxilar superior.
l Nervio palatino anterior. En su nacimiento, este nervio ocupa
un canal en la cara externa de la lámina vertical del hueso
palatino. Con frecuencia forma varios fascículos y acompañado
por la arteria palatina descendente, se introduce en el conducto
palatino posterior donde abandona el nervio nasal inferior, que
inerva la mucosa del cornete inferior. Así aparece en la bóveda
del paladar por el agujero palatino posterior, siguiendo por un
canal en la apófisis palatina del maxilar, donde cursan la arteria
por fuera y la vena por dentro del nervio, hasta dividirse por
último en varias ramas. Unas inervarán la mucosa inferior del
velo del paladar, en tanto que las anteriores, más numerosas,
terminarán en la mucosa palatina y gingival correspondiente
a la zona de molares y premolares.
l Nervio palatino medio. Sigue al palatino anterior, con una
vaina común, internándose en el conducto palatino accesorio irrumpe en el paladar, inervando la mucosa de la mitad
posterior de la bóveda y la encía de la zona de los terceros
molares superiores.
l Nervio palatino posterior. Desciende de su origen junto a
los nervios precedentes, pero luego se separa de ellos acompañado por una arteriola. Atravesando un canal accesorio
de la lámina vertical del hueso palatino, este nervio termina
arriba y delante de la base del gancho de la apófisis pterigoides. Se divide en una rama anterior para la mucosa de la cara
superior del velo del paladar, y en otra posterior que, según
algunos autores, iría a los músculos periestafilino interno,
glosoestafilino y palatoestafilino.
86
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
Figura 4-18
Observe que el agujero palatino posterior y palatinos accesorios (amarillo) se encuentran adyacentes a los molares maxilares en el sector posterior.
Los nervios nasales, naso palatino y palatinos contienen
fibras vasomotoras y secretoras para glándulas nasales y palatinas. Los palatinos igualmente transportan algunas fibras
gustativas, las cuales alcanzan al nervio facial por la vía del
nervio petroso superficial mayor.
El nervio palatino anterior emerge por el agujero palatino
posterior y el nervio naso palatino lo hace por el agujero palatino anterior, los nervios palatinos medios y posteriores salen
por los agujeros palatinos accesorios; tener presente esta distribución evita confusiones en el momento de nombrar la técnica
anestésica, la cual recibe el nombre del nervio a anestesiar y no
del agujero por donde éste emerge hacia el paladar.
Reparos anatómicos
l
l
l
Línea media palatina o rafe medio
Primer y segundo molar
Paladar blando.
Aplicación de la técnica
l
Se ubica al paciente en posición semisentado, con la cabeza
en hiperextensión para visualizar mejor los reparos.
87
A 
l
l
l
Identificados los reparos intraorales, se procede a trazar una
línea imaginaria que corra paralela al rafe medio y que divida
el hemipaladar del lado a anestesiar por la mitad.
Luego se traza una línea horizontal desde la cara distal del
primer molar hasta el rafe medio formando una perpendicular con la anterior.
El sitio de punción se encuentra en el lugar donde se entrecruzan dichas líneas, la aguja utilizada puede ser extracorta
(10 mm) o corta (21 mm).
Identificado el sitio de punción se procede a usar la técnica
palatina anterior.
Indicaciones
Esta técnica permite anestesiar la región posterior de paladar, desde el primer molar hasta el tercer molar del lado anestesiado y se utiliza en procedimientos como:
l Exodoncias simples, múltiples, quirúrgicas y en exodoncias de
dientes retenidos por el paladar, se utiliza como complemento
de la técnica alveolar postero superior.
l Cirugías preprotésicas: regularización de los rebordes
l Endodoncias de dientes postero superiores pueden requerirse
el uso de esta técnica para anestesiar la mucosa palatina y
evitar molestias al poner la grapa
l Raspados y alisados radículares a campo abierto
l Durante el tallado de múltiples dientes vitales del sector
postero superior
l Abordajes quirúrgicos de lesiones quísticas palatinas o en
cirugías de torus palatinos pueden requerir una técnica palatina anterior uni o bilateral según el caso
l Colocación de implantes óseos integrados en la región posterior maxilar
l En los casos en los que el procedimiento abarque todo el
paladar se hace necesario usar la técnica palatina anterior
bilateral y la naso palatina.
88
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
Figura 4-19
Para identificar el sitio de punción es necesario trazar en forma imaginaria las
siguientes líneas: rafe medio palatino (amarillo), paralela al rafe medio (rojo), horizontal distal al primer molar (blanco), el sitio donde se entrecruzan las líneas
blanca y roja es el sitio donde se debe realizar la punción.
Figura 4-20
Los reparos anatómicos para el uso de la técnica palatina anterior son: rafe medio
palatino, el primer y segundo molar y el paladar blando, la punción se realiza en el
fondo de la bóveda palatina (azul).
Ventajas
l
La técnica es sencilla de usar y por la fácil identificación de
los reparos anatómicos el porcentaje de fallas es mínimo.
89
A 
Figura 4-21
La técnica palatina anterior requiere que el cuerpo de bomba se aborde lateral y del lado
contrario a anestesiar, esto con el fin de alcanzar mejor el sitio exacto de punción.
Figura 4-22
Observe la forma como el cuerpo de bomba se pone contrario al lado a anestesiar, se lleva
de abajo hacia arriba, permitiendo que la aguja se ubique distal al primer molar en el fondo
de la eminencia palatina.
Es importante tener presente que si se realiza dicha punción por detrás del segundo
molar se produce una anestesia del paladar blando que genera en el paciente una sensación de ahogo, la cual se controla con facilidad pidiendo al paciente que tome un poco
de agua para que así sea consciente de que el paladar blando sólo está anestesiado
temporalmente.
90
Técnicas anestésicas tronculares en el maxilar superior
l
l
Requiere el depósito de una mínima cantidad de anestesia,
por lo que reduce los riesgos de toxicidad.
Una sola punción permite anestesiar la región premaxilar
por palatino.
Desventajas
Es dolorosa al momento de depositar la solución anestésica,
por lo que se debe aplicar lentamente; es necesario advertir al
paciente de esta situación antes de iniciar el procedimiento.
l Puede producirse anestesia del paladar blando si no se tienen
en cuenta los reparos anatómicos y se pone muy posterior.
l
Complicaciones
l
l
l
l
l
Las agujas largas se pueden torcer o fracturar debido a que
el recorrido de la punción sólo es de pocos milímetros antes
de encontrar tope óseo.
Se pueden generar parestesias reversibles por laceración de
los nervios palatinos posteriores.
En dientes con problemas periodontales se pueden producir
avulsiones iatrogénicas.
Al utilizar carpules de vidrio la presión producida en su interior puede romperlos y producir laceraciones o la deglución
de cuerpo extraño.
La anestesia muy posterior puede producir laceración del
paladar blando o de los músculos del velo palatino, esta situación es prevenible si se identifican los reparos anatómicos.
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92
5
TÉCNICAS TRONCULARES
EN EL MAXILAR INFER IOR
OBJETIVOS
Correlacionar las diferentes técnicas anestésicas
tronculares con la anatomía descriptiva de cada
rama nerviosa a anestesiar.
2 Establecer las diferencias entre un bloqueo nervioso
en maxilar superior y uno en maxilar inferior
3 Mostrar la importancia que tiene la ubicación
de los diferentes reparos anatómicos para lograr
una anestesia exitosa y sin complicaciones.
4 Conocer las maniobras que permiten una aplicación correcta de las técnicas tronculares en el
maxilar inferior.
5 Mostrar las limitantes que presenta el maxilar
inferior para la aplicación de infiltraciones.
6 Definir las indicaciones y contraindicaciones de
las diferentes técnicas tronculares en el maxilar
inferior.
7 Explicar las principales complicaciones que se
pueden producir tras la utilización de las diferentes técnicas de bloqueo troncular en el maxilar
inferior.
8 Conocer las técnicas intraorales que permiten el
bloqueo troncular en el maxilar inferior.
1
A 
Técnica mandibular
También llamada técnica dentaria inferior o alveolar inferior, permite anestesiar la rama del mismo nombre, además
de la rama lingual y largo bucal originadas en la III rama del
Trigémino. Para efectos prácticos la denominaremos técnica
mandibular.
Éste es el bloqueo más utilizado por los odontólogos, pero
infortunadamente es el que mayor número de fallas reporta
(15%-20%), en especial por mala técnica del operador, por
consiguiente es fundamental reconocer los reparos anatómicos
con el fin de evitarlas.
Las otras razones por las que la técnica puede fallar, tiene
que ver con alteraciones anatómicas tales como la presencia de
un o unos agujeros accesorio en región retromolar, la presencia
de un nervio dentario bífido y canales mandibulares bífidos.
Un menor porcentaje de situaciones que producen la falla de la
técnica está relacionado con el abuso de drogas, alcoholismo o
trastornos fisiológicos.
Correlación anatómica
Nervio mandibular (mixto)
Es la más extensa y voluminosa de las tres ramas terminales del V par craneal, es un nervio mixto cuyo territorio de
inervación sensitiva comprende la duramadre, las regiones
mentoniana, labial inferior, geniana, maseterina, parotídea
y temporal; el oído externo y parte de la membrana timpánica; región gingivodentaria de la mandíbula; mucosa del
piso de la boca, y mucosa de la lengua por delante de la “V”
lingual.
La inervación motora incluye los músculos temporal, masetero, pterigoideos, periestafilino externo, músculo del martillo,
milohioideo y vientre anterior del digástrico.
Durante su trayecto y desde su origen intracraneano la rama
sensitiva que es corta y ancha en conjunto con la raíz motora
que es larga y que pasa por debajo del ganglio de Gasser, se
94
Kdur
Técnicas tronculares en el maxilar inferior
relaciona con la porción petrosa del temporal, el lóbulo temporal, el nervio maxilar superior y la arteria meníngea media.
El nervio maxilar inferior sale de la cavidad craneal por el
agujero oval en conjunto con la arteria meníngea menor y penetra en la fosa infratemporal en donde se relaciona con la fascia o aponeurosis interpterigoidea y la cara medial del músculo
pterigoideo lateral.
Sus ramas pueden ser colaterales y terminales, algunos autores las denominan del tronco anterior y posterior. Según la
distribución anatómica del nervio, esta división en comparación con la descripción clásica que las divide en colaterales y
terminales no representa variaciones significativas; sin embargo, para el objeto de este capítulo se describen según la clasificación clásica.
Ramas colaterales
l
Ramo recurrente meníngeo: entra al cráneo por el agujero
redondo menor o foramen espinoso junto con la arteria
meníngea media.
Las otras ramas laterales son:
l Los nervios temporales (temporo maseterino o masetérico,
temporal profundo medio y temporobucal).
l El tronco común de los nervios del pterigoideo interno, del
periestafilino externo y del músculo del martillo.
l El nervio aurículo temporal.
El nervio temporobucal, objeto de anestesia dental, se dirige hacia adelante pasando por la parte cribosa de la fascia
pterigoidea, atraviesa los dos haces del músculo pterigoideo
lateral o externo inervándolos, se conoce con el nombre de
nervio del pterigoideo lateral. En la cara superficial de este
músculo se divide en nervio temporal profundo anterior o ascendente, que acompañado por la arteria de su mismo nombre se distribuye en la cara profunda y anterior del músculo
temporal y el nervio bucal o descendente que pasa entre la
cara profunda del tendón del temporal y el haz pterigoideo
del pterigoideo lateral o externo para luego cruzarse, en el
95
A 
plano oclusal, desde la superficie interna de la rama ascendente hasta la superficie lateral de la mandíbula y adosarse a
la cara lateral del músculo bucinador en donde se divide en:
filetes cutáneos superficiales, para la piel de la mejilla y filetes
mucosos profundos, que se distribuyen, luego de atravesar
el buccinador en la mucosa yugal de la cara vestibular de las
encías y en el fondo de surco vestíbular adyacente a la región
molar.
Esta rama nerviosa es de gran importancia en la anestesia
dental, ya que es objeto de bloqueo anestésico en conjunto con
la técnica mandibular o independiente de ésta, justo en las zonas donde se distribuyen los filetes mucosos profundos.
Ramas terminales
l
Nervio alveolar inferior o dentario inferior: está situado en
sus inicios entre el músculo pterigoideo externo por fuera
y la aponeurosis interpterigoidea por dentro, envuelto en
un manguito celulograsoso que lo rodea totalmente desde
su origen hasta un centímetro por encima de la espina de
Spix. Se dirige luego hacia abajo y afuera describiendo una
curva descendente de concavidad anterosuperior; la arteria
maxilar interna lo cruza en forma superficial, mientras que el
nervio lingual y la cuerda del tímpano se hallan por delante
y adentro del nervio, respectivamente. Se desliza más abajo
entre la aponeurosis interpterigoidea con el músculo pterigoideo interno que están por dentro y la rama ascendente
de la mandíbula por fuera (espacio pterigomandibular),
entrando con la arteria dentaria en el conducto mandibular
o canal dentario inferior. El nervio está situado detrás de sus
vasos y por fuera del nervio lingual y sigue una trayectoria
hacia adelante terminando en la zona de los premolares en
donde emerge a través del agujero mentoniano para dar
origen al nervio mentoniano, pero antes inerva los dientes
mandibulares a través de los filetes dentarios o alveolares;
en su trayecto anterior el nervio mentoniano se expande en
un ramillete de filetes cubiertos por el músculo cuadrado
del mentón e inerva las partes blandas de la región mentoniana: piel y mucosa labial, glándulas labiales y surco
96
Técnicas tronculares en el ma xilar inferior
l
gingivolabial inferior de la zona. El nervio incisivo, que
se distribuye en la región del mentón, origina filetes dentarios para los incisivos y caninos inferiores; filetes óseos
destinados a los alvéolos correspondientes y al periodonto,
y filetes gingivales. Por observaciones clínicas, se sospecha
que el nervio incisivo cruza la línea media y se anastomosa
con el del lado opuesto.
Las estructuras nerviosas descritas son de suma importancia
en anestesia dental, ya que el nervio alveolar inferior y sus
ramas mentoniana e incisiva son susceptibles de ser anestesiadas. En el caso de la técnica dentaria inferior las fallas tras
su colocación se deben en general, a que el operador no tiene
en cuenta la distribución anatómica del nervio.
Nervio lingual: originado en el espacio interpterigoideo
sigue un trayecto descendente, anterior y medial al nervio
dentario o alveolar inferior, recibe por su borde posterior la
cuerda del tímpano (colateral de la raíz sensitiva del VII par
o intermediario de Wrisberg) para ayudar a la percepción
de la sensación del gusto en los dos tercios anteriores de la
lengua y conducir fibras parasimpáticas secreto motoras hacia
la glándula submaxilar y sublingual.
Luego ingresa en la región pterigomandibular y entra en
contacto con el borde anterior del músculo pterigoideo
interno y la cara interna del cuerpo de la mandíbula, para
penetrar a la cavidad bucal a 1 mm por debajo y detrás del
tercer molar, a partir de este sitio, el nervio lingual se desliza
subyacente a la mucosa del piso de la boca en un espacio
limitado: hacia fuera por el surco gingivolingual, hacia dentro
por la lengua y hacia abajo por la prolongación interna de la
glándula submaxilar. En su segmento terminal costea la cara
profunda de la glándula sublingual, por fuera y luego por
dentro del conducto de Wharton, para irradiarse finalmente
en el cuerpo y vértice de la lengua.
Colateralmente hace anastomosis con la cuerda del tímpano,
el nervio dentario inferior, el nervio milohioideo, con el
hipogloso mayor, con los ganglios submaxilar y sublingual,
y unos filetes para la mucosa que tapiza el pilar anterior del
velo del paladar, surco gingivolingual (extremidad posterior) y
97
A 
caras lateral y dorsal de la lengua por delante de la V lingual.
Las ramas terminales se distribuyen en el surco gingivolingual
(parte mediana y paramediana), parte anterior de la lengua
(punta cara inferior), cara dorsal y bordes laterales, y glándulas de Blandin y Weber inervando la glándula submandibular,
mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua y encía
mandibular.
Reparos anatómicos
Borde anterior del masetero
l Línea oblicua externa
l Línea oblicua interna
l Aponeurosis bucinatofaríngea o ligamento pterigomaxilar
l Triángulo retromolar
l Caras oclusales molares inferiores.
l
Los reparos anatómicos se localizan palpándolos con el
dedo índice o pulgar de la mano izquierda.
Una estrategia que se recomienda para localizar de manera fiable estos reparos consiste en desplazar el dedo índice
desde la comisura labial interna del lado a anestesiar, la boca
Figura 5-1a
Distribución anatómica del agujero y nervio dentario inferior (blanco), largo
bucal (rojo) y lingual (verde), y su relación con los reparos anatómicos.
98
Técnicas tronculares en el ma xilar inferior
Figura 5-1b
Se identifica la espina de Spix y el agujero dentario inferior (blanco). Tener presente la altura
y las distancia en la que estos se encuentran en relación con el triángulo retromolar permite
ubicar en forma adecuada el sitio de punción.
del paciente en máxima apertura, hasta empezar a localizar
primero el borde anterior del masetero, luego la línea oblicua
externa hasta, finalmente, dejar descansar el dedo en el fondo
del triángulo retromolar.
Es importante recordar que el pulpejo del dedo índice se
adosa sobre el carrillo y éste debe estar por encima de la caras
oclusales de los molares, así se obtiene la altura adecuada para
la punción, en pacientes edéntulos es necesario usar el dedo
índice y medio para lograr dicha altura.
99
A 
Aplicación de la técnica
La técnica mandibular se puede usar de forma indirecta o
directa, permitiendo anestesiar el nervio dentario inferior, lingual y largo bucal, en un único tiempo, es importante recordar
que el nervio lingual y largo bucal se pueden anestesiar solos.
Técnica indirecta: anestesia del nervio
dentario inferior, lingual y largo bucal
Se recomienda a los principiantes iniciar su proceso de
aprendizaje con esta técnica, ya que permite una mejor localización de los reparos anatómicos, y la prevención de fallas.
l El espaldar del sillón se coloca con una angulación de 45
grados, se pide al paciente que incline la cabeza ligeramente
hacia abajo, hasta que la mandíbula esté paralela al piso y a
la altura de los codos del operador, la boca del paciente debe
estar en máxima apertura.
l Para inyectar en el lado derecho el operador se ubica a la derecha y delante del paciente, utilizando el dedo índice de la mano
izquierda para identificar los reparos anatómicos; para inyectar
en el lado izquierdo se pasa el brazo izquierdo por encima del
paciente y se buscan los reparos anatómicos con el dedo índice
o pulgar siguiendo los parámetros descritos anteriormente, en
ambos casos la mano derecha portará la jeringa.
l Luego de haber identificado y palpado los reparos anatómicos, se lleva el cuerpo de bomba a la boca del paciente
siguiendo la trayectoria del dedo índice o pulgar, el cual se
coloca del lado a anestesiar, se deben seguir los parámetros ya
descritos para obtener la altura adecuada (figuras 5-2 y 5-3).
l Con una aguja de 21 mm se punciona la mucosa introduciendo sólo la punta (4 mm), tomando como referencia el
borde del dedo que descansa en el fondo del triángulo retromolar, luego se lleva el cuerpo de bomba hacia los premolares
contralaterales sin torcer la aguja, se termina de introducir
unos 6 a 10 mm, se puede tomar como referencia el tope
óseo que se obtiene al llevar la punta de la aguja a la cara
interna de la rama ascendente justo por encima de la espina
de Spix (figura 5-4).
100
Técnicas tronculares en el ma xilar inferior
Figura 5-2
Observe la forma como el dedo índice se adosa a la cara interna de la rama
ascendente sobre las superficies oclusales de los molares. La altura adecuada a la cual se debe realizar la punción está dada por la línea amarilla y
el sitio de punción es justo en el borde del dedo cuando éste descansa en el
fondo del triángulo retromolar.
Figura 5-3
La principal razón de las fallas de esta técnica es hacer la punción debajo del
agujero dentario inferior sin respetar la altura representada por el punteado
amarillo. La aguja debe tomar como referencia el centro del dedo índice
(línea negra).
l
Teniendo la aguja en esta posición, previa aspiración sanguínea
positiva, se deposita 1 ml de solución anestésica al encontrar
tope óseo, para el nervio dentario inferior, y al momento de
101
A 
Figura 5-4
Se punciona la mucosa adyacente al borde del dedo índice introduciendo
4 mm de la aguja.
retirar la aguja se depositan 0,5 ml durante el trayecto de retiro
para anestesiar el nervio lingual (figuras 5-5 y 5-6a).
l Antes de que la punta de la aguja se retire por completo y
después de depositar 1,5 ml de solución anestésica, se depositan los 0,3 ml restantes llevando la punta de la aguja hacia
el borde anterior de la rama ascendente, anestesiando así el
nervio largo bucal (figuras 5-6a y 5-6b).
l Se esperan de 1 a 3 minutos, hasta cuando el paciente refiera
la sensación de adormecimiento y hormigueo en la punta de
la lengua, comisura labial y región retromolar, lo que indica
que la técnica fue bien aplicada y que se puede iniciar el
procedimiento programado.
De esta manera se anestesian el nervio dentario inferior (1 ml
de solución anestésica), lingual (0,5 ml) y el largo bucal (0,3 ml)
en un sólo tiempo. Los nervios lingual y largo bucal se pueden
anestesiar en forma independiente, logrando así la anestesia de
los sitios anatómicos que estos inervan.
Al usar la técnica mandibular, indirecta o directa, se puede
anestesiar el nervio largo bucal en un segundo tiempo, permitiendo que el paciente refiera las sensaciones de adormecimien102
Técnicas tronculares en el ma xilar inferior
Figura 5-5
Luego se lleva el cuerpo de bomba a la región premolar, en esta posición
se introduce la aguja de 6 a 10 mm y se deposita 1 ml de solución para
el dentario inferior.
Figura 5-6a
Figura 5-6b
A medida que se va retirando la
aguja se van depositando 0,5 ml
de anestesia para el nervio lingual (flecha roja), justo antes de
retirar la aguja se lleva el cuerpo
de bomba hacia los molares permitiendo que la punta de la aguja
esté cerca de la línea oblicua externa (punteado amarillo), donde
se anestesia el nervio largo bucal.
La flecha blanca (1) indica la trayectoria para anestesiar el nervio
dentario inferior, la flecha roja (2)
el nervio lingual y la flecha verde
(3) el nervio largo bucal.
1
2
3
103
A 
to y hormigueo sólo con haber anestesiado el nervio dentario
inferior y lingual, ya que el bloqueo del nervio largo bucal invariablemente produce las sensaciones descritas, sin permitir al
clínico saber si existió una adecuada anestesia del nervio dentario inferior. El bloqueo del nervio largo bucal en un segundo
tiempo se realiza de la siguiente forma:
Anestesia del nervio largo bucal
Siguiendo los pasos indicados con anterioridad y luego de
anestesiar el nervio dentario inferior y lingual con tres cuartos
de carpule (1,5 ml de solución anestésica), se retira la aguja y
se espera a que el paciente refiera las sensaciones de adormecimiento y hormigueo en labio y punta de la lengua.
Luego de que esto sucede se procede a anestesiar el nervio
largo bucal:
l Se localiza el fondo de surco adyacente a los molares mandibulares y con la aguja en sentido horizontal se punciona
distal al primer molar e introduce 4 mm de la aguja (figura
5-7).
l Se depositan 0,4 ml de solución anestésica para lograr anestesiar el nervio largo bucal. Se recomienda colocar un nuevo
cartucho para esta anestesia (figura 5-8).
Figura 5-7
Para anestesiar el nervio largo bucal primero se localiza el fondo de
surco adyacente a los molares mandibulares (punteado amarillo).
104
Técnicas tronculares en el ma xilar inferior
Figura 5-8
La punción se realiza en el fondo de surco distal al primer molar inferior,
teniendo el cuerpo de bomba horizontal se introduce sólo la punta de la
aguja, se depositan 0,4 ml de solución anestésica.
Existe una variación de esta técnica que se utiliza cuando hay
infección o inflamación de los tejidos que rodean los molares
mandibulares, como es el caso de las pericoronitis asociadas a
terceros molares o de la enfermedad periodontal en esta región.
En estos casos el pH ácido en los tejidos de la zona no permite
obtener una buena anestesia, por lo que se recomienda el bloqueo
del largo bucal 1 mm por detrás y por debajo de la papila de
Stensen sobre la línea oblicua externa (figuras 5-9a-b y 5-10).
Figura 5-9a
Papila de
Stensen
Observe el sitio de punción sugerido (punto rojo), detrás y debajo de la papila
de Stensen sobre la línea oblicua externa (punteado amarillo).
105
A 
Figura 5-9b
Papila de Stensen y el sitio sugerido para anestesiar el nervio Largo bucal
cuando en la región molar mandibular existan procesos infecciosos o inflamatorios.
Figura 5-10
Al puncionar en la zona indicada se logra anestesiar las fibras nerviosas del
largo bucal que se diseminan en el carrillo, lejos de infecciones e inflamaciones cercanas a los dientes mandibulares.
Técnica directa: anestesia del nervio
dentario inferior, lingual y largo bucal
La diferencia entre la técnica directa de bloqueo mandibular y la indirecta, es que en la primera la punción se realiza
106
Técnicas tronculares en el ma xilar inferior
directamente desde la región de premolares contralaterales al
sitio a anestesiar. Esta técnica, a pesar de ser sencilla requiere
que el operador esté familiarizado con los reparos anatómicos que se tienen en cuenta para el bloqueo mandibular.
l El espaldar del sillón se pone con una angulación de 45
grados, se pide al paciente que incline la cabeza ligeramente
hacia abajo, hasta cuando la mandíbula se encuentre paralela
al piso y a la altura de los codos del operador, la boca del
paciente debe estar en máxima apertura.
l Para inyectar en el lado derecho, el operador se ubica a la
derecha y delante del paciente utilizando el dedo índice de la
mano izquierda para identificar los reparos anatómicos; para
inyectar en el lado izquierdo se pasa el brazo izquierdo por
encima del paciente y se buscan los reparos anatómicos con
el dedo índice o pulgar siguiendo los parámetros descritos,
en ambos casos la mano derecha portará la jeringa.
l Después de haber identificado y palpado los reparos anatómicos, se lleva el cuerpo de bomba a la boca del paciente
desde la región premolar contralateral al lado a anestesiar
(figura 5-11).
Figura 5-11
El cuerpo de bomba puesto en los premolares contralaterales permite acceder a la cara interna de la rama ascendente de frente, logrando así la
ubicación del agujero dentario inferior. Recuerde tener presente la altura de
la aguja al puncionar.
107
A 
Luego se punciona la mucosa en la zona donde descansa el
borde del dedo indíce o pulgar sin dejar de tener presente
la altura adecuada que permita puncionar por encima de
la espina de Spix, introduciendo la aguja unos 6 a 10 mm
se lleva la punta a la cara interna de la rama ascendente, es
posible tener como referencia el tope óseo que ella brinda.
La aguja adecuada para esta técnica es de 21 mm.
l Con la aguja en esta posición, previa aspiración sanguínea
negativa, se deposita 1 ml de solución anestésica al encontrar tope óseo definido para el nervio dentario inferior, al
momento de retirar la aguja se depositan 0,5 ml durante el
trayecto de retiro para anestesiar el nervio lingual.
l Antes de que la punta de la aguja se retire por completo y
después de depositar 1,5 ml de solución anestésica, se depositan los 0,3 ml restantes llevando la punta de la aguja hacia
el borde anterior de la rama ascendente, anestesiando así el
nervio largo bucal.
l Se esperan de 1 a 3 minutos, hasta cuando el paciente refiera
la sensación de adormecimiento y hormigueo en la punta de
la lengua, comisura labial y región retromolar, lo que indica
que la técnica se aplicó en forma adecuada y que se puede
iniciar el procedimiento programado.
l
Con la técnica directa es posible anestesiar el nervio largo bucal en un segundo tiempo, anestesiando al inicio sólo el
nervio dentario inferior y lingual y luego el largo bucal como
se explicó. Según el autor ésta es la forma recomendada para
lograr la anestesia adecuada de las tres ramas nerviosas comprometidas en la técnica mandibular.
Indicaciones
Con la técnica mandibular se anestesian mucosa, hueso,
periostio y pulpa de los molares, premolares e incisivos mandibulares del lado anestesiado, además parte de la encía bucal, la
piel y la mucosa del labio inferior y la piel del mentón. Permite
realizar los siguientes procedimientos:
108
Técnicas tronculares en el ma xilar inferior
Exodoncias simples, múltiples y quirúrgicas mandibulares
l Exodoncias quirúrgicas en terceros molares retenidos
l Cirugías de tejidos blandos: frenillectomías laterales inferiores, vestíbuloplastias, alargamiento coronal
l Cirugías preprotésicas: regularización de los rebordes, exéresis
de Torus mandibulares
l Endodoncias de dientes vitales
l Raspados y alisados radículares a campo abierto
l El tallado de múltiples dientes vitales mandibulares
l Sutura de heridas en la mucosa de carrillo adyacentes a los
dientes mandibulares y en la piel de labio o mentón
l Colocación de implantes óseo integrados en región mandibular
l Reducción de fracturas del maxilar inferior.
l
Ventajas
Permite anestesiar grandes regiones anatómicas de la mandíbula, lo que facilita la realización de procedimientos
múltiples
l En uno o dos pasos se pueden anestesiar tres troncos nerviosos
l Es una técnica sencilla y de fácil manejo, siempre y cuando
se tengan en cuenta los reparos anatómicos.
l
Desventajas
Es la técnica que reporta el mayor número de fallas por no
tener presentes los reparos anatómicos.
l No se puede utilizar en pacientes con limitación para la
apertura bucal
l El compromiso de estructuras anatómicas vitales tales como
la glándula parótida, la arteria dentaria inferior y los tendones
mandibulares, pone en riesgo de complicaciones al operador
que no tiene presente los reparos anatómicos.
l Existen muchas variaciones en su aplicación lo que impide
tener una unidad de criterio en el seguimiento de sus pautas.
l
109
A 
Complicaciones
l Trísmus o dolor moderado en movimientos mandibulares: se
produce al llevar el cuerpo de bomba en exceso hacia la región
molar, lo que hace que la punta de la aguja quede muy anterior y se puncione el tendón del músculo temporal.
l Parálisis facial transitoria: se debe a una punción inadvertida
de la porción posterior de la glándula parótida y el depósito de
solución anestésica. En este caso es posible anestesiar alguna
rama de nervio facial (VII p.c), el cual discurre íntimamente
asociado a la glándula.
l Edema hemifacial: al inyectar la solución anestésica en un
espacio anatómico inadecuado, como la porción posterior
del espacio pterigoideo o el espacio subparotideo, se puede
generar un edema transitorio.
l Fractura de la aguja: se puede producir al utilizar un aguja
demasiado larga (31 mm) para la técnica y al llevarla con fuerza excesiva contra la cara interna de la rama ascendente.
l Inyección intramuscular: si durante el trayecto de la aguja,
ésta no culmina su recorrido en la cara interna de la rama
ascendente y se deposita la solución anestésica en el músculo
pterigoideo interno, se puede producir trísmus, hematoma y
dolor en el sitio de la punción. Es necesario entonces, verificar que la punta de la aguja repose contra la cara interna
de la rama.
Técnica mentonera
Permite anestesiar la región premolar mandibular al bloquear el ramillete mentonero que emerge en esta zona a través
del agujero del mismo nombre.
Reparos anatómicos
Luego de ingresar al canal dentario inferior, el nervio alveolar o dentario inferior continúa su trayecto anterior y
110
Técnicas tronculares en el ma xilar inferior
emerge en la región de los premolares a través del agujero
mentoniano dando origen al nervio mentoniano, que en su
trayecto anterior se expande en un ramillete de filetes cubiertos por el músculo cuadrado del mentón e inerva las
partes blandas de la región mentoniana: piel y mucosa labial,
glándulas labiales y surco gingivolabial inferior de la región
premolar.
La ubicación de los reparos anatómicos en esta técnica es
sencilla ya que el sitio de punción está dado principalmente por
los dos premolares mandibulares y no existen estructuras musculares, vasculares o anexos vitales en la cercanía del agujero
mentonero que impliquen riesgos al momento de aplicar esta
técnica. Estos reparos son:
l
l
Raíces de premolares
Fondo de surco.
Aplicación de la técnica
Con una aguja de 24 mm se identifica el fondo de surco en
zona de los premolares mandibulares.
l El sitio de punción se encuentra entre las raíces de los dos
premolares, llevando el cuerpo bomba con una angulación
de 45° hasta encontrar un tope óseo (figuras 5-12a y b).
l Se depositan en forma lenta 0,9 ml de solución anestésica
previa aspiración sanguínea.
l Luego de aplicar la solución anestésica, se recomienda realizar
un masaje suave en forma circular sobre la piel de la región
anestesiada, con el fin de permitir que la solución anestésica
penetre al interior del agujero mentoniano logrando una
anestesia más profunda.
l Debido a que el ramillete de fibras mentoneras se distribuye
en toda la zona de la región premolar mandibular, inclusive
en la cara lingual, muchas veces el depósito de solución
anestésica sobre la zona del agujero mentonero no logra
anestesiar estas fibras, por eso el masaje de la zona de la piel
puede solventar esta situación.
l
111
A 
Figura 5-12a
La aguja ubicada entre las raíces de los premolares justo en el fondo de surco, penetra la mucosa y encuentra un tope óseo definido. La angulación del
cuerpo de bomba es de 45° con respecto al eje largo de los premolares.
Figura 5-12b
Observe el agujero mentonero (blanco) como se ubica en la región premolar.
Indicaciones
Exodoncias de premolares permanentes
l Exodoncias de incluidos en la región premolar
l Endodoncias de premolares
l Tallado de premolares vitales
l Colocación de implantes óseo integrados en la zona
l Raspados y alisados radiculares, cirugías periodontales.
l
112
Técnicas tronculares en el ma xilar inferior
Ventajas
Sencillez y seguridad al aplicarla
l Facilidad en la localización de los reparos anatómicos
l Logra anestesia profunda en la zona de premolares mandibulares con una técnica muy práctica.
l
Desventajas
l
Debido a la distribución anatómica de las fibras nerviosas
mentoneras, muchas veces no se logra anestesiar la cara
lingual de la región premolar, por lo que es necesario una
anestesia complementaria infiltrando esta zona.
Complicaciones
Fractura de la aguja, debido a que el tope óseo se encuentra
justo por debajo de la mucosa sin atravesar estructuras
musculares por lo que la punción se debe hacer cuidadosamente.
l Por ser una técnica que se aplica en una zona en donde no
existen estructuras anatómicas vitales y por la sencillez en la
localización de los reparos anatómicos las complicaciones
son mínimas.
l
Técnica incisiva e incisiva de Seldin
Permite la anestesia de la región incisiva mandibular, actúa
de la misma forma que una técnica infiltrativa aprovechando
las características del hueso en esta zona, en donde la porosidad facilita la absorción de la solución anestésica.
En la región posterior de la mandíbula el hueso compacto
impide el uso de técnicas infiltrativas, por lo que la región incisiva es el sitio adecuado.
113
A 
Reparos anatómicos
El nervio incisivo, rama terminal del nervio alveolar o
dentario inferior, se distribuye en la región del mentón originando filetes dentarios para los incisivos y caninos inferiores;
filetes óseos destinados a los alvéolos correspondientes y al
periodonto, y filetes gingivales. En la práctica clínica se describe la forma como el nervio incisivo cruza la línea media
y se anastomosa con el del lado opuesto, por lo que al momento de realizar procedimientos que comprometan la línea
media se hace necesario aplicar una infiltrativa al lado del
frenillo labial inferior contralateral para evitar la inervación
cruzada.
Los reparos anatómicos son:
l Incisivos mandibulares
l Frenillo labial inferior
l Fondo de surco.
Aplicación de la técnica
l
Se identifica el frenillo labial inferior entre los incisivos centrales mandibulares, se aplica anestesia tópica en la zona y se
Figura 5-13
La ubicación de los reparos en la técnica incisiva es muy sencilla, luego de identificar los incisivos centrales mandibulares, el frenillo labial inferior y el fondo de
surco, la punción se realiza a lado y lado del frenillo.
114
Técnicas tronculares en el ma xilar inferior
procede a puncionar al lado de la banda fibrosa que conforma
el frenillo labial.
l El cuerpo de bomba se ubica con una angulación de 45° con
respecto al eje largo del incisivo central inferior.
l Se atraviesa el frenillo labial inferior en el fondo de surco,
desde el lado derecho, evertiendo el labio inferior para lograr
exponer la zona a puncionar (figura 5-14).
l Se debe evitar tocar el hueso, para lo cual la aguja atraviesa
entre la mucosa y el hueso mentonero sin tocarlo.
l Previa aspiración negativa, se depositan entre 0,4 a 0,9 ml
de solución anestésica.
l El masaje suave de la zona anestesiada permite una mejor
difusión de la solución anestésica a través del trabeculado
óseo.
l Esta técnica logra anestesiar los incisivos centrales y laterales,
bilaterales, la mucosa y la piel de esta zona.
La Técnica incisiva de Seldin es una modificación de la técnica incisiva y permite anestesiar toda la región incisiva mandibular de canino a canino, incluyendo la piel del labio inferior
y de la región mentonera.
Figura 5-14
Luego de ubicado el frenillo labial inferior, se atraviesa llevando el cuerpo de
bomba oblicuo e insertando la punta de la aguja en el fondo de surco. Se debe
garantizar que la aguja atraviese de un lado a otro el frenillo, como se observa
en la figura.
115
A 
Con el labio inferior evertido en su totalidad, se aplica
anestesia tópica en el fondo de surco en la zona del canino
mandibular del lado a anestesiar.
l Se procede a puncionar en esta región, colocando el cuerpo
de bomba paralelo al eje largo del canino mandibular y
puncionando en el fondo de surco, se introducen 5 mm de
la aguja (figura 5-15).
l Se depositan unas gotas de solución anestésica en esta posición, luego se lleva lentamente el cuerpo de bomba a una
posición horizontal, con la precaución de no torcer la aguja
(figura 5-16).
l Con el cuerpo de bomba en posición horizontal se sigue
introduciendo la aguja hasta atravesar el frenillo labial en la
línea media.
l Durante este procedimiento es necesario evadir la curvatura
propia de la región mentoniana, para evitar que la aguja se
tropiece contra el hueso en la zona y no llegue a la región
contralateral.
l Es necesario que sólo entre 5 y 7 mm de la aguja atraviesen
la línea media.
l Se depositan entre 0,9 ml y 1,8 ml de solución anestésica,
dependiendo del procedimiento a realizar (figura 5-17).
l Con esta técnica se logra anestesiar la región de canino,
incisivo lateral y central del lado anestesiado, incluso de los
incisivos centrales y laterales del lado contralateral.
l Si la extensión del procedimiento así lo requiere se puede
poner la técnica de lado izquierdo, de la misma forma que
se hace del lado derecho, logrando anestesia completa de
toda la región mentonera incluyendo incisivos, mucosa, piel
de labio inferior y de la región mentonera.
l
Indicaciones
Exodoncias múltiples de incisivos inferiores
l Exodoncias de incluidos en la región mentonera
l Endodoncias de incisivos inferiores
l Cirugías de lesiones quísticas en la región mentonera
l Tallado de dientes vitales
l
116
Técnicas tronculares en el ma xilar inferior
Figura 5-15
En la técnica incisiva de Seldin, la punción inicial se realiza en el fondo de
surco con la aguja paralela al eje largo del canino mandibular. Se introducen
unos 5 mm y luego el cuerpo de bomba se lleva a una posición horizontal,
sin torcer la aguja. Observe la forma de realizar la punción inicial adyacente
al canino mandibular.
Figura 5-16
Luego de puncionar en el fondo de surco, el cuerpo de bomba se lleva a una
posición horizontal, como se observa en la figura, para luego introducir la
aguja a través de éste y permitir que la punta atraviese la línea media.
Colocación de implantes óseo integrados en la zona
l Raspados y alisados radiculares, cirugías periodontales
l Frenillectomías labiales
l Reducción de fracturas dentoalveolares mentoneras
l Sutura de heridas en labio inferior y piel de mentón.
l
117
A 
Figura 5-17
La aguja se introduce entre la mucosa y el hueso mandibular, permitiendo
que ésta atraviese el frenillo labial inferior, momento en el cual se depositan
0,9 ml de solución anestésica durante el trayecto de retiro.
Ventajas
Sencillez y seguridad al aplicarla.
l Facilidad en la localización de los reparos anatómicos
l Permite la anestesia profunda en la región mandibular, incluso bilateralmente si así se requiere
l Es útil para realizar procedimientos extensos en la región
incisiva mandibular.
l
Desventajas
Al usarla bilateralmente se produce una sensación de adormecimiento en la región mentonera que puede resultar
desagradable para el paciente.
l En muchas ocasiones la anatomía propia del mentón impide
la aplicación adecuada de la técnica, ya que su curvatura
imposibilita el paso de la aguja hasta la línea media.
l
Complicaciones
l
118
Fractura de la aguja: es más común en el caso de la técnica
incisiva de Seldin, en donde al llevar el cuerpo de bomba a
Técnicas tronculares en el ma xilar inferior
una posición horizontal, puede generar fractura de la aguja,
si durante el procedimiento no se evita su torsión.
l Desgarro de los tejidos: la manipulación brusca del cuerpo de
bomba al intentar buscar la posición horizontal puede generar
desgarros en los tejidos donde se realiza la punción.
l Hematomas: por desgarros y micro hemorragias cuando se
atraviesan las estructuras musculares de la región mentonera.
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121
6
TÉCNICAS ALTERNATIVAS
DE BLOQUEO MANDIBULAR
OBJETIVOS
1
Dar a conocer las principales alternativas cuando
el bloqueo mandibular convencional falla o no
puede ser usado.
2
Enumerar las principales razones anatómicas,
fisiológicas, patológicas y técnicas para la falla del
bloqueo mandibular convencional.
3
Mostrar las opciones que se tienen cuando se
producen estas fallas.
4
Correlacionar las diferentes técnicas anestésicas alternativas de bloqueo mandibular con la anatomía
descriptiva de cada rama nerviosa a anestesiar.
Mostrar la importancia que tiene la ubicación de
los diferentes reparos anatómicos para lograr una
anestesia exitosa y sin complicaciones.
6 Conocer las técnicas de Vazirani - Akinosi y
de Gow - Gates, como las principales alternativas
cuando falla el bloqueo mandibular convencional.
7 Conocer las maniobras que permiten la aplicación
correcta de las técnicas alternativas de bloqueo
troncular en el maxilar inferior.
5
A  
Antes de mencionar las alternativas intraorales al bloqueo
mandibular convencional, es importante mencionar las razones por las que éste falla:
Razones anatómicas
l Inervación accesoria: por el nervio milohiodeo, nervios cervicales C1- C2 y nervio aurículo temporal
l Variación del trayecto del nervio dentario inferior
l Variación de la posición del agujero dentario
l Nervio y canal dentario bífido.
Razones patológicas
l Trísmus
l Infección
l Inflamación
l Cirugía previa.
Razones farmacológicas
l Abuso crónico de alcohol
l Narcodepencia.
Razones fisiológicas
l Temor
l Ansiedad y aprehensión.
Mala técnica
l Limitación de la apertura bucal: en este caso el nervio dentario inferior no se adosa a la cara medial de la rama, por lo que
muchas veces el depósito de la solución anestésica se produce
muy lejos de éste, sin permitir una adecuada difusión de la
solución. Además, no hay una buena visualización de los
reparos anatómicos lo que lleva a fallas al aplicar la técnica.
l Inadecuada localización de la aguja: al posicionar la aguja
medial a la aponeurosis pterigomandibular o por debajo de
la altura recomendada a 5 mm de las caras oclusales de los
molares se produce una inadecuada anestesia por depósito
lejano de la solución.
124
Técnicas alternativas de bloqueo mandibular
Es importante resaltar que de 15% a 20% de los bloqueos
mandibulares fallan y en muchos de estos casos las fallas se
producen por mala técnica del operador.
Luego de conocer las razones que con más frecuencia producen fallas en el bloqueo convencional mandibular, es importante definir las acciones para evitarlas.
Se puede repetir la técnica utilizada, lo que trae como consecuencia dolor postinyección y trísmus. Se puede aplicar una
técnica a boca cerrada como la de Vazirani-Akinosi o una técnica
a boca abierta como la de Gow – Gates o utilizar como técnicas
suplementarias las técnicas intraligamentaria o intraósea.
Las técnicas de Vazirani-Akinosi y la de Gow – Gates, son
excelentes alternativas cuando el bloqueo mandibular convencional falla.
Técnica de Vazirani - Akinosi
Esta técnica es ideal en pacientes con limitación de la apertura bucal en quienes no es posible practicar un bloqueo mandibular convencional por las razones mencionadas. Fue descrita en 1960 por Vazirani, quien la publicó como un bloqueo del
nervio mandibular a boca cerrada; pero sólo se empezó a utilizar hasta 1977 cuando Akinosi la describió como un nuevo
bloqueo mandibular. A partir de ese momento se popularizó
como la técnica intraoral de elección cuando la apertura bucal
es limitada.
Reparos anatómicos
La principal desventaja de esta técnica es que no tiene reparos anatómicos precisos; sin embargo, las siguientes son las
principales estructuras que se tienen en cuenta para aplicarla.
l Línea oblicua externa
l Apófisis coronoides
l Línea mucogingival de la región molar maxilar.
125
A  
Aplicación de la técnica
Primero se verifica el grado de limitación de la apertura bucal
con el fin de determinar la facilidad de visualización del sitio
a puncionar (figura 6-1).
l Se pide al paciente que lleve la mandíbula hacia el lado a
anestesiar, para ampliar el campo visual del espacio donde
se introducirá la aguja.
l Se introduce la jeringa con una aguja de 24 o 35 mm de
longitud, ésta se puede curvar unos 15º a 20º hacia la cara
interna de la apófisis coronoides, para obtener un acceso más
confiable. Esta curvatura sólo se debe hacer una vez para
evitar el riesgo de fractura de la aguja.
l El cuerpo de bomba se introduce paralelo al plano oclusal de
los molares maxilares en el tercio cervical o la línea mucogingival logrando así una punción más alta y cercana al cuello
del cóndilo (figura 6-2).
l La aguja se introduce entre el borde anterior de la rama a la
altura de la apófisis coronoides y la cara vestibular maxilar.
l Ésta debe ir en el tercio cervical o incluso en la línea mucogingival (figura 6-3).
l
Figura 6-1
En este paciente con limitación de apertura bucal, se logra identificar la línea
mucogingival (amarilla), que marca la altura de la punción, la apófisis coronoides
en el carrillo y el espacio en el cual se debe insertar la aguja (azul).
126
Técnicas alternativas de bloqueo mandibular
l El tope de la aguja se inserta hasta la cara distal del segundo
molar, logrando introducir unos 17 mm de aguja, si se utiliza
una aguja de 24 mm; si se utiliza una de 35 mm, se debe dejar
por fuera del tejido por lo menos 7 mm, logrando introducir
28 mm (figura 6-4).
l Previa aspiración sanguínea, se aplica todo el carpule en
forma lenta.
Figura 6-2
Observe cómo el cuerpo de bomba se inserta entre el carrillo y la cara
vestibular maxilar, a la altura del tercio cervical o línea mucogingival y
paralelo a las superficies oclusales de los molares.
Figura 6-3
Sitio de punción entre la cara vestibular de los molares y la cara interna
de la apófisis coronoides, justo en el espacio virtual que se crea entre
estas dos estructuras.
127
A  
Figura 6-4
El tope de la aguja se introduce hasta la cara distal del segundo molar, dejando
entre 5 y 7 mm de aguja por fuera del tejido dependiendo si se usa una aguja
de 24 o 35 mm.
Indicaciones
En los procedimientos en mandíbula de pacientes con limitación de apertura bucal:
l Para permitir una mejor apertura en casos de trismus por
dolor
l Exodoncias simples y quirúrgicas
l Endodoncias de dientes vitales
l Drenaje de abscesos
l Cirugías en región molar y premolar mandibular
l Cirugías de tejidos blandos
l En general todos los procedimientos que requieran un bloqueo de todas las ramas mandibulares.
Ventajas
Permite el bloqueo mandibular en casos de trismus
l Menos morbilidad que una técnica extraoral
l Ayuda a obtener una mejor apertura en los trismus por dolor
l Es útil en casos de pacientes con macroglosia y con reflejo
nauseoso marcado.
l
128
Técnicas alternativas de bloqueo mandibular
Desventajas
l Puede lesionar el paquete vascular del plexo pterigoideo
No tiene reparos anatómicos precisos
l Al requerir una aguja larga, ésta es susceptible de fracturarse
l Dificultad para visualizar el sitio de punción
l Presenta dificultad en pacientes con cresta zigomática y línea
oblicua externa pronunciada.
l
Técnica de Gow - Gates
En 1973 George Gow-Gates difundió las excelentes ventajas de la técnica en el bloqueo troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal. Es propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla.
Con la técnica de Gow-Gates se logra anestesiar las ramas
del nervio mandibular con una sola punción de aguja (ver distribución anatómica del nervio mandibular página 94), lo que
permite obtener anestesia confiable cuando, por razones anatómicas, se encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior o por alguna de las razones anatómicas descritas
al inicio de este capítulo.
Reparos anatómicos
Una de las principales características de esta técnica es que
tiene reparos anatómicos extra e intraorales a pesar de ser una
técnica intraoral, la ubicación de marcas extraorales facilita la
administración de la anestesia.
Reparos extraorales (figura 6-5)
l
l
Comisura labial
Escotadura del tragus.
Reparos intraorales (figura 6-6)
l
l
l
Caninos o premolares mandibulares
Segundo molar maxilar
Apófisis coronoides.
129
A  
Figura 6-5
Los reparos anatómicos extraorales se identifican fácilmente. Se pide al paciente que tenga la boca en máxima apertura y se ubica la comisura labial
(amarillo) y la escotadura del tragus (rojo). Note la forma como el paciente
tiene la cabeza en hiperextensión.
Figura 6-6
Intraoralmente se ubican las cúspides disto vestibulares del segundo molar
superior, adyacente a éstas se realiza la punción (rojo) teniendo presente no
lesionar la papila de Stenon que se encuentra cerca al molar en mención.
Aplicación de la técnica
l Se ubica al paciente en posición supina con la cabeza exten-
dida hacia atrás y el espaldar del sillón con una angulación
de 45°
130
Técnicas alternativas de bloqueo mandibular
La boca debe estar en máxima apertura, en pacientes con
limitación de ésta no se debe aplicar la técnica (figura 6-7).
l La jeringa se alinea con un plano que une la comisura labial
y la escotadura del tragus, la cual se puede trazar sobre la
piel del paciente, se puede utilizar como guía el mango del
espejo (figura 6-8).
l
Figura 6-7
La razón por la que se requiere que el paciente tenga máxima apertura bucal,
es porque así el cóndilo está más cerca del nervio mandibular (amarillo) y el
tiempo de difusión de la solución anestésica es más corto si se tiene presente que ésta se deposita en el cuello.
Figura 6-8
Observe que el mango del espejo sirve de guía para alinear el cuerpo de bomba
con el plano imaginario que une la comisura labial con el tragus. Esta dirección
garantiza que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello del cóndilo.
131
A  
El cuerpo de bomba se coloca sobre la región premolar o
canina mandibular contralateral, dirigiendo la punta de
la aguja en la dirección del plano trazado extraoralmente
(figura 6-9).
l Con una aguja de 0,40 mm de diámetro y de 24 o 35 mm
de longitud, se punciona intraoralmente tan cerca de las
cúspides disto vestibulares del segundo molar como sea
posible.
l Luego de penetrado el músculo bucinador, la aguja se introduce hasta encontrar un tope óseo que corresponde a la cara
interna del cuello del cóndilo.
l Identificado el tope óseo, se inyectan lentamente 1,8 ml
de solución anestésica previa aspiración sanguínea negativa.
l Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca
abierta por unos segundos, con el fin de que el cóndilo permanezca los más cerca del nervio mandibular y así acortar
el tiempo de difusión.
l
Figura 6-9
La ubicación del cuerpo de bomba en la región premolar o canina mandibular del
lado contrario a anestesiar permite que la punta de la aguja se dirija hacia el cuello
del cóndilo siguiendo el plano trazado extraoralmente (rojo).
132
Técnicas alternativas de bloqueo mandibular
Figura 6-10
La punción intraoral se realiza cerca de las cúspides disto vestibulares del segundo
molar buscando el cuello del cóndilo. Muchas veces es necesario llevar el cuerpo
de bomba un poco hacia la región canina para dirigir la aguja hacia el cóndilo.
Figura 6-11
Para ubicar mejor el sitio de punción, se palpa la apófisis coronoides con el dedo
índice de la mano izquierda en su parte más alta y luego se profundiza unos 10
mm hacia atrás. El sitio de punción se hará en el borde del índice como se observa
en la figura.
Indicaciones
l
Pacientes con historia repetida de fallas tras un bloqueo
mandibular convencional
133
A  
Figura 6-12a
El cuerpo de bomba descansa sobre la región canina mandibular del lado contrario
a anestesiar, y dirigiéndose hacia arriba se punciona en la mucosa del carrillo cerca
de las cúspides disto vestibulares del segundo molar.
Figura 6-12b
En la mandíbula se identifica el cuello del cóndilo (blanco), sitio hacia donde se
dirige la punta de la aguja, luego de dirigir el cuerpo de bomba de abajo hacia
arriba (flecha roja).
Procedimientos extensos donde se requiera el bloqueo de
varias ramas mandibulares
l Cuando se requiera reducir el uso de carpules en un paciente
l Procesos infecciosos que comprometan la región retromolar,
geniana o parafaríngea.
l
134
Técnicas alternativas de bloqueo mandibular
Ventajas
l Es una excelente alternativa cuando el bloqueo mandibular
convencional falla
l Con una sola punción de aguja se logra anestesiar todo el
componente sensorial mandibular
l Permite realizar procedimientos extensos en región mandibular, ya que logra una anestesia profunda y extensa
l Es una técnica intraoral con reparos extraorales que facilitan
su aplicación.
Desventajas
No es posible utilizarla en pacientes con limitación de la
apertura bucal
l Puede generar una sensación de adormecimiento en la región
preauricular desagradable para algunos pacientes
l Ignorar los reparos anatómicos puede producir complicaciones por las estructuras vitales cercanas al sitio de punción.
l
Contraindicaciones
Pacientes con limitación de la apertura bucal
l Pacientes con patologías infecciosas o inflamatorias adyacentes a la zona de punción
l En quienes la técnica convencional se utilice sin contratiempos.
l
Complicaciones
Pueden ser generales o específicas
Generales
Trauma del nervio
l Injuria vascular
l Inyección intramuscular, vascular o intra glandular
l Trísmus muscular.
l
135
A  
Específicas
Problemas de oído medio y oftálmico
l Parálisis facial
l Depósito inadvertido de anestesia en el espacio ptrerigomaxilar
l Punción del conducto de Stensen.
l
BIBLIOGRAFÍA
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137
Kdur
AUTOEVALUACIÓN
1.
El nervio trigémino tiene un origen real y uno aparente,
¿dónde están localizados?
2.
Enumere las tres ramas del trigémino y mencione el sitio por
donde emergen del cráneo
3.
Mencione las ramas que se originan en la rama oftálmica y
las zonas que inervan
A  
140
4.
Enumere las ramas que emergen del ganglio esfenopalatino
5.
Mencione la estructura que inerva los molares maxilares por
vestibular
6.
Mencione el nervio que emerge a través del agujero palatino
anterior hacia la bóveda palatina
7.
¿Cuáles ramas del trigémino dan la invervación pulpar en
los órganos dentales maxilares?
8.
Mencione la estructura que proporciona la inervación sensitiva y motora de los músculos de la lengua
Autoevaluación
9.
Determine la localización de la inserción de los músculos
pterigoideos externos e internos
10. Mencione las estructuras que componen el espacio pterigoi-
deo o espacio pterigomaxilar
11. Teniendo en cuenta la anatomía del macizo craneofacial, men-
cione el tronco nervioso que da origen a cada una de estas ramas
nerviosas (especifique todas las ramas de las que se originan)
a)
b)
c)
Alveolar posterior superior: _______________________
___________________________________________
Aurículo temporal: _____________________________
___________________________________________
Milohiodea: __________________________________
___________________________________________
12. Según el tipo de nervio, relacione los nervios de la columna
A con el tipo de nervio de la columna B:
a) V p.c.
1. Nervio aferente
b) XII p.c.
2. Nervio eferente
c) I p.c.
3. Nervio aferente y eferente
13. Frente a cada componente estructural de un anestésico tipo
amida, defina la actividad que éste cumple
a) Anillo aromático: ––––––––––––––––––––––––––––
b)
Cadena intermedia: ––––––––––––––––––––––––––
141
A  
Grupo amino terminal: –––––––––––––––––––––––
d) Cadena hidrocarbonada: –––––––––––––––––––––––
c)
14. Teniendo en cuenta el pKa de la lidocaína (7,87); determine
el porcentaje de sustancias ionizadas o catiónicas y de fracción
no ionizada o base libre, si luego de una técnica anestésica infiltrativas se aplica dicha solución en un medio con pH de 5:
a) Catiónica 24%, base libre 76%
b) Catiónica 50%, base libre 50%
c) Catiónica 99%, base libre 1%
d) Catiónica 1%, base libre 99%
15. Los términos base libre o forma no ionizada y fracción ionizada
o catiónica, hacen referencia a
16. Teniendo en cuenta el cálculo de la dosis/kg de peso, indique
la dosis mínima y máxima en el número de carpules.
Dosis
mínima
Dosis
máxima
______
_______
______
_______
______
_______
a) Paciente de nueve años de edad
con 20 kg de peso, a quien se
le aplicará lidocaína 2% con
epinefrina 1:80.000.
b) Paciente de 49 años de edad
con 80 kg de peso, a quien se
le aplicará lidocaína 2% con
epinefrina 1:100.000.
c) Paciente de 32 años de edad con
80 Kg de peso e HTA moderada
a quien se le aplicará prilocaína
3%.
142
Autoevaluación
17. Determine la cantidad de solución anestésica y de vasocons-
trictor en gramos que se encuentra contenida en las siguientes
presentaciones:
a)
Lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
b)
Prilocaína al 3%:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
c)
Bupivacaína 2%:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
18. Teniendo en cuenta el tipo de fibra que se bloquea con una
solución anestésica, mencione la función más importante
según la transmisión de dolor (relacione las dos columnas):
a) Fibra A Beta
1. Dolor visceromotor
b) Fibra C
2. Dolor y temperatura
c) Fibra A Delta
3. Tacto y presión
4. Motora y propioceptiva
De acuerdo con las contraindicaciones en el uso de anestésicos locales y vasoconstrictores, mencione las principales reacciones que se pueden producir en cada caso:
19. ¿Por qué se contraindica el uso ___________________
de vaso constrictores en pacien- ___________________
tes que ingieren inhibidores de ___________________
la MAO?
20. ¿Por qué se contraindica el ___________________
uso de prilocaína en mujeres ___________________
embarazadas?
___________________
21. Explique dos razones por las cuales durante el bloqueo del
nervio dentario inferior y lingual y el uso de la técnica di143
A  
recta se produce la sensación de adormecimiento en la piel
y semimucosa labial, ipsilateral al bloqueo?
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
22. ¿Cuáles bloqueos anestésicos utilizaría usted en los siguientes
procedimientos?
Sutura en la cara ventral de la lengua: ________________
____________________________________________
b) Exodoncia de restos radiculares de molares maxilares
derechos: ___________________________________
__________________________
c) Biopsia excisional en tercio medio del carrillo: _________
_____________________________________________
a)
23. Tipo de solución anestésica y su vasoconstrictor que utilizaría
en:
a)
b)
c)
Paciente hemofílico:______________________________
_____________________________________________
Diabético descompensado con tratamiento dental de
urgencia:_____________________________________
___________________________________________
Paciente con infarto agudo del miocardio hace dos meses:
____________________________________________
___________________________________________
24. Casos en los que utilizaría la técnica:
Incisiva_____________________________________
b) Incisiva de Seldin _____________________________
a)
25. Mencione tres signos y síntomas que se producen en las
siguientes situaciones:
a)
144
Trombosis del seno cavernoso:
__________________________________________
__________________________________________
Autoevaluación
b)
Punción parotídea:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
26. ¿Por qué durante el bloqueo del nervio lingual sólo se produce
insensibilización de la mucosa de los dos tercios anteriores
de lengua y no de los músculos y tercio posterior?
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Caso clínico
Paciente de sexo masculino, 30 años de edad, 1,70 m de estatura, 95 Kg de peso, acude a su consulta por presentar odontalgia aguda en un molar inferior derecho. El paciente niega
antecedentes de enfermedades cardiovasculares, ACV y alergias. El paciente refiere haber tenido malas experiencias odontológicas por lo que siente temor frente a la atención dental.
Al momento de realizar el examen físico las cifras tensionales que obtiene luego de dos tomas, son de 120/ 104 mm Hg,
además el paciente presenta taquisfigmia la cual aumenta al
momento de iniciar el procedimiento odontológico.
Se utilizó lidocaína 2% con epinefrina 1:80.000 para realizar la exodoncia del molar comprometido, luego de cinco
minutos de iniciado el procedimiento, el paciente presenta
sudoración, cefalea, taquisfigmia y pérdida brusca de la conciencia.
Teniendo en cuenta el caso anterior,
27. Defina ansiedad
_______________________________________________
_______________________________________________
28. ¿La concentración de vasoconstrictor usada tiene injerencia
en la situación clínica presentada?
_______________________________________________
_______________________________________________
145
A  
29. El efecto cardiovascular que produce la adrenalina se debe a
la unión de ésta ¿con qué receptores?
________________________________________________
_______________________________________________
30. ¿Cómo influye la ansiedad en los signos vitales del paciente?
_____________________________________________
_____________________________________________
31. Para el caso clínico, ¿cuál sería el manejo adecuado del pa-
ciente que permitiera controlar los niveles de ansiedad?
______________________________________________
______________________________________________
32. ¿Qué factor influyó en la pérdida de la conciencia?
_________________________________________________
________________________________________________
33. Acerca de los anestésicos locales es cierto decir, excepto:
El primer anestésico utilizado fue la cocaína
b) No tiene efecto sobre las fibras aferentes vegetativas
c) Tienen efecto vasodilatador.
d) Inhiben reversiblemente la conducción nerviosa
e) B y C.
a)
Teniendo en cuenta el mecanismo de acción de los anestésicos locales:
34. Señale los componentes extracelulares de la membrana en
reposo:
a) Na++
b) K++
––
c) Cl
d) Prot– –
e) Ca++
35. En fase de despolarización el ingreso de Na++ al interior de
la membrana se debe a:
a) Cambio de potencial eléctrico a + en el exterior y – en
el interior
146
Autoevaluación
Salida de Cl del interior de la membrana
c) Apertura de los canales de Na/K
d) A y C
e) Todas las anteriores.
b)
36. Los anestésicos locales actúan principalmente:
Al reducir la fase de repolarización
b) Al iniciar el potencial de acción
c) Al perpetuar la fase de despolarización
d) A y B
e) Todas las anteriores.
a)
37. Acerca del pKa de un anestésico local es cierto decir, ex-
cepto:
a) Representa la capacidad que tiene un anestésico de interactuar con el pH
b) Entre mayor sea el pKa mayor será su potencia
c) Es la capacidad que tiene el anestésico de ionizarse en un
medio acuoso
d) La lidocaína tiene un pKa de 7,87
e) Ninguna de las anteriores.
38. Un anestésico tipo lidocaína con un pKa de 7,87 se inyecta
en un medio con pH de 7,4, la cantidad de base libre y forma
catiónica que se forma será de:
a) 1% / 99%
b) 36%/ 64%
c) 26%/ 74%
d) 99% / 1%
e) Ninguna de las anteriores.
39. A qué hace referencia el porcentaje que viene expresado junto
al anestésico local y al vasoconstrictor (Ej. Lidocaína 2% y
Epinefrina 1:80.000) Exprese estas cifras en g/ml.
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
__________________________________________________
147
A  
40. Acerca del uso de vasoconstrictores en odontología, falso (F)
o verdadero (V).
a) La adrenalina se produce en la medula suprarrenal ( ).
b) A bajas dosis afectan tanto receptores alfa adrenérgicos
como beta adrenérgicos ( ).
c) En pacientes hipertensos controlados se pueden administrar vasoconstrictores en concentraciones bajas ( ).
41. El nervio maxilar superior emerge del cráneo a través del
agujero __________________ y llega a la fosa ___________
_______________ donde se une con el ganglio__________
_____________________________________________
42. Calcule la dosis en cartuchos para los siguientes pacientes:
a)
Dosis máxima de lidocaína 2% con epinefrina 1:100.000
en un paciente de 45 kg.
b)
Dosis mínima de lidocaína 2% en un paciente de 75 kg.
43. La trombosis del seno cavernoso se puede producir por:
Diseminación de un trombo a través de la arteria oftálmica
b) Punción inadvertida del seno cavernoso
c) Punción de plexo venoso pterigoideo
d) B y C
a)
44. De los componentes que contiene un cartucho anestésico la
FDA contraindicó el uso del:
a) Bisulfito de Sodio
b) Parabeno
c) Epinefrina
d) Ninguna de las anteriores.
45. Escriba al frente de cada componente que conforma la es-
tructura química de los anestésicos locales su nombre:
148
Autoevaluación
A. _____________________
C2H5
C2H5
N
B. _____________________
CH2
C=O
C. _____________________
NH AMIDA
D. _____________________
Paciente de sexo masculino de 25 años de edad acude a su
consulta por presentar trauma dentoalveolar que compromete
la premaxilar, hay avulsión de 23, 22, 11. Intrusión de 21,
desgarro de la mucosa adyacente y laceración en la mucosa
y la piel de labio superior derecho, teniendo en cuenta la
situación del paciente, responda:
46. La técnica anestésica que utilizaría para reducir la fractura
dentoalveolar y reposicionar los dientes comprometidos:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
47. Los nervios que se bloquean con las técnicas propuestas por
usted: _________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Paciente de 52 años de edad, acude a su consulta con odontalgía en 25 por caries profunda, requiere tratamiento del
conducto radicular. Como antecedente importante el paciente
tiene hipertensión moderada. Teniendo en cuenta este caso,
responda.
149
A  
48. De las técnicas mencionadas a continuación, ¿cuál es la más
útil en este caso?
a) Intraósea, Sistema X-tip en 25
b) Submucosa en 25
c) Supraperióstica en 25
d) Intrapulpar 25.
49. Si el paciente no tomó sus medicamentos para el control de
la presión arterial, ¿cuál anestésico usaría?
a) Lidocaína 2% con epinefrina 1:80.000
b) Lidocaína 2% con epinefrina 1:100.000
c) Lidocaína 2% con epinefrina 1:50.000.
150
RESPUESTAS DE
L A AUTOEVALUACIÓN
1.
El nervio trigémino tiene un origen real y uno aparente, ¿dónde están
localizados?
El nervio trigémino tiene un origen real y uno aparente, en el origen
real se distinguen dos núcleos uno sensitivo y otro motor.
El núcleo sensitivo recibe fibras provenientes del ganglio de Gasser,
se extiende desde la parte superior de la medula cervical hasta el
pedúnculo cerebral, con un espesor máximo a nivel de la protuberancia. Se ubica postero lateral en el tronco encefálico.
El núcleo motor está formado por un núcleo principal o masticador
ubicado en la parte dorsal del puente por arriba del núcleo del facial
(VII par) y por un núcleo accesorio el cual está formado por un
grupo de células vesiculosas que ascienden por encima del núcleo
masticatorio.
El origen aparente del nervio trigémino está determinado por dos
raíces emanadas de la porción antero inferior del puente o protuberancia, en la unión entre éste y los pedúnculos cerebelosos medios.
Desde la fosa posterior del cráneo, sitio donde está ubicado este origen, se dirige en dirección del borde superior de la porción petrosa
del temporal.
2.
Enumere las tres ramas del trigémino y mencione el sitio por donde
emergen del cráneo
Rama Oftálmica: fisura orbitaria superior.
Rama Maxilar: agujero redondo mayor.
Rama Mandibular: agujero oval.
A  
3.
Mencione las ramas que se originan en la rama oftálmica y las zonas
que inervan
n
Nasal: nervio nasal interno y nasal externo o infratroclear
n
Colaterales: nervio esfeno etmoidal, raíz sensitiva de ganglio
n
Oftálmico y nervios ciliares largos
n
Frontal: Frontal interno y frontal externo o supra orbitario.
n
Colateral: nervio supratroclear (anastomosis con el nervio nasal
externo)
n
Lagrimal: ramas para la glándula lagrimal y la parte externa del
párpado superior.
El nervio oftálmico inerva sensitivamente la piel de la frente, párpado superior y nariz, región superior de la cara, globo ocular, glándula lacrimal, mucosa nasal, piel del cuero cabelludo, frente, párpado
superior y nariz.
152
4.
Enumere las ramas que emergen del ganglio esfenopalatino
Por debajo de este ganglio el nervio maxilar superior se divide en las
siguientes ramas terminales: orbitarios, nasales superiores, pterigopalatino, nasopalatino y palatinos anterior, medio y posterior.
5.
Mencione la estructura que inerva los molares maxilares por vestibular
Nervios alveolares postero superiores y alveolares medio superiores
(cuando estos existen).
6.
Mencione el nervio que emerge a través del agujero palatino anterior
hacia la bóveda palatina
El nervio palatino mayor o anterior se anestesia en la cercanía del
agujero palatino posterior, que es por donde emerge hacia la bóveda
palatina, la técnica utilizada para este fin lleva el nombre del nervio
bloqueado (técnica palatina anterior).
7.
¿Cuáles ramas del trigémino dan la invervación pulpar en los órganos
dentales maxilares?
Ramas alveolares antero, medio y postero superiores; Las ramas nasopalatina y palatinas anteriores no inervan pulpa dental, la rama
infraorbitaria tampoco inerva dientes, esta inervación es responsabilidad de la rama alveolar anterosuperior.
8.
Mencione la estructura que proporciona la inervación sensitiva y
motora de los músculos de la lengua.
Sensitiva: nervio lingual, rama del nervio mandibular. Se anastomo-
Respuestas de la autoevaluación
sa con el nervio cuerda del tímpano para dar la inervación sensitiva
de los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio glosofaríngeo
inerva el tercio posterior de la lengua.
Motora: Los músculos de la lengua están inervados por el Nervio
Hipogloso.
9.
Determine la localización de la inserción de los músculos pterigoideos
externos e internos
n
Pterigoideos internos: se originan en la superficie interna del plato
pterigoideo lateral, el proceso piramidal del hueso palatino y la
tuberosidad del maxilar. Se dirige oblicuamente hacia abajo,
atrás y afuera hasta insertarse en la parte posterior e inferior de
la superficie interna de la rama y en la cara interna del ángulo de
la mandíbula, donde termina frente a las inserciones del
masetero.
n
Pterigoideo lateral o externo: tiene forma de cono y ocupa la fosa
zigomática, éste consta de dos haces que se extienden horizontalmente desde la base del cráneo; uno se origina en la superficie
infratemporal del ala mayor del esfenoides, en la cresta esfenotemporal y en la porción superior de la cara externa de la
apófisis pterigoides denominándose haz superior o esfenoidal y
otro de la cara externa del plato pterigoideo lateral, apófisis
piramidal palatina y la tuberosidad del maxilar llamado haz
inferior o pterigoideo. Estos haces musculares se unen y se
continúan por un tendón que se fija en el lado interno de la
articulación temporomandibular para insertarse en la parte
anterior del cuello del cóndilo, en la pared anterior de la cápsula
articular y en la porción anterior del disco interarticular.
10. Mencione las estructuras que componen el espacio pterigoideo o
espacio pterigomaxilar
La aponeurosis interpterigoidea divide la región en dos celdas: interna y externa.
n
Celda interna: contiene al músculo pteriogoideo interno, ramas
del nervio maxilar inferior, ramas de la arteria maxilar interna y
venas.
n
Celda externa: contiene al músculo pterigoideo externo, la arteria
maxilar interna y sus ramas, el plexo venoso pterigoideo, la vena
maxilar interna, el nervio maxilar superior (antes de ingresar a la
órbita), el nervio maxilar inferior (ramas) y el ganglio ótico.
Hacia fuera del músculo pterigoideo externo y por dentro del
músculo temporal se encuentra en la parte anterior de la celda
una prolon-gación de la bola adiposa de Bichat.
153
A  
11. Teniendo en cuenta la anatomía del macizo craneofacial, mencione
el tronco nervioso que da origen a cada una de estas ramas
nerviosas(especifique las ramas de las que se originan)
a) Alveolar posterior superior: nervio maxilar superior
b) Aurículo temporal: nervio mandibular
c) Milohiodea: nervio mandibular, nervio dentario inferior
12. Según el tipo de nervio, relacione los nervios de la columna A con
el tipo de nervio de la columna B:
a) V p.c. (3)
1. Nervio aferente
b) XII pc. (2)
2. Nervio eferente
c) I pc.
(1)
3. Nervio aferente y eferente
13. Frente a cada componente estructural de un anestésico tipo amida,
defina la actividad que cumple
a)
Anillo aromático: le confiere las características al anestésico localde
molécula hidrofóbica o lipofílica, permitiéndole penetrar la
membrana celular nerviosa, que en su parte media está
constituidapor lípidos de carga negativa. Es el responsable de la
penetración,fijación y la actividad del fármaco.
b) Cadena intermedia: separa el polo hidrofílico (cadena terminal) y
el hidrofóbico (grupo aromático), manteniendo así la estructura
en equilibrio. Puede estar for mada por un enlace éster (-COO-)
o amida (NHCO). Es la responsable de desplazar el ion calcio
de su sitio de unión que se encuentra en los canales de sodio y
potasio, impidiendo que estos se cierren, perpetuando así la Fase
de despolarización.
c) Grupo amino terminal: confiere las características de molécula hidrofílica al anestésico local, lo que permite que la solución anestésica
alcance una concentración adecuada dentro de la célula para
cumplir su función.
d ) C adena hidrocarbonada: influye en la liposolubilidad del anestésico,
que aumenta con el tamaño de la cadena, en la toxicidad y
duraciónde acción.
14. Teniendo en cuenta el pKa de la lidocaína (7,87); determine el por-
centaje de sustancias ionizadas o catiónicas y de fracción no ionizada
o base libre, si luego de una técnica anestésica infiltrativa se aplica
dichasolución en un medio con pH de 5:
c) Catiónica 99%, base libre 1%
15. Los términos base libre o forma no ionizada y fracción ionizada o
catiónica, hacen referencia a:
154
Respuestas de la autoevaluación
Los clorhidratos (anestésicos locales) en solución se encuentran ionizados parcialmente y no ionizados, las moléculas no ionizadas son
liposolubles y tienen la capacidad de penetrar las membranas celulares lipídicas, lo que permite obtener una concentración adecuada de
la solución en el sitio de acción. Si tenemos en cuenta que el efecto
del fármaco depende de su capacidad para difundirse de manera
adecuada en el sitio de acción, en la medida en que las formas no
ionizadas o sin carga (base libre) predominen la difusión del anestésico será mayor, ya que las formas cargadas o ionizadas (catiónicas)
sólo se pueden difundir en el líquido extracelular y el citoplasma y
no a través de las membranas lipídicas nerviosas.
16. Teniendo en cuenta el cálculo de la dosis/kg de peso, indique la dosis
mínima y máxima en el número de carpules.
Dosis mínima
Dosis máxima
2,7 cartuchos
3,8 cartuchos
10,4 cartuchos
14,5 cartuchos
8,8 cartuchos
11,8 cartuchos
a) Paciente de nueve años
de edad con 20 kg de
peso, a quien se le aplicará lidocaína 2% con
epinefrina 1:80.000.
b) Paciente de 49 añosde
edad con 80 kg depeso
a quien se le apli-cará
lidocaína 2% con
epinefrina 1:100.000.
c) Paciente de 32 años de
edad, 80 kg de peso e
HTA moderada, a
quien se le aplicará
prilocaína 3%.
17. Determine la cantidad de solución anestésica y de vasoconstrictor
en gramos, que se encuentra contenida en las siguientes presentaciones:
a) Lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000: significa que hay 2 g
de lidocaína disuelta en 100 ml de solución acuosa y 1 g de
adrenalinadisuelto en 80.000 ml de solución.
b) Prilocaína al 3%: significa que hay 3 g de prilocaína disuelta en
100 ml de solución acuosa
155
A  
c)
Bupivacaína al 2%: significa que hay 2 g de bupivacaína disuelta
en 100 ml de solución acuosa.
18. Teniendo en cuenta el tipo de fibra que se bloquea con una
soluciónanestésica, mencione la función más importante según la
transmisiónde dolor (relacione las dos columnas):
a) Fibra A Beta
(3)
1. Dolor visceromotor
b) Fibra C
(2)
2. Dolor y temperatura
c) Fibra A Delta
(2)
3.Tacto y presión
4. Motora y propioceptiva
De acuerdo con las contraindicaciones en el uso de anestésicos locales y vasoconstrictores, mencione las principales reacciones que se
pueden producir en cada caso:
19. ¿Por qué se contraindica el uso de En pacientes bajo tratamiento
vasocontrictores en pacientes que con inhibidores de la mono
ingieren inhibidores de la MAO? amino oxidasa (MAO), se
contraindica el uso de vasoconstrictores debido a que
esta enzima metaboliza la
adrena-lina y al estar
inhibida, los ni-veles de
adrenalina endógena son altos
y representan riesgo, por su
efecto cardiovascular.
20. ¿Por qué se contraindica el uso de Por que puede producir meprilocaína en las embarazadas?
tahemoglobinemia, debido al
metabolito O-toloudina.
21. Explique dos razones por las cuales durante el bloqueo del nervio
dentario inferior y lingual y el uso de la técnica directa se produce
la sensación de adormecimiento en la piel y semimucosa labial,
ipsilateral al bloqueo?
Porque se anestesia la rama dentaria inferior, que inerva gracias a los
ramos mentonianos la zona de piel adyacente al labio inferior,
ademásdurante el bloqueo es probable anestesiar algunas ramas del
nervio largo bucal que se encuentren cerca a la zona de la espina de
Spix.
22. ¿Cuáles bloqueos anestésicos utilizaría usted en los siguientes
pro-cedimientos?
a) Sutura en la cara ventral de lengua: anestesia del nervio lingual
b) Exodoncia de restos radiculares de molares maxilares derechos:
156
Respuestas de la autoevaluación
anestesia alveolar posterosuperior y palatina anterior,
unilateral derecha.
c) Biopsia excisional en tercio medio del carrillo: anestesia del nervio
largo bucal.
23. Tipo de solución anestésica y su vasoconstrictor que utilizaría en:
a) Paciente hemofílico: lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000
b) Diabético descompensado con tratamiento dental de urgencia:
mepivacaína al 3%.
c) Paciente con infarto agudo del miocardio hace dos meses: no se
debe aplicar anestésicos a estos pacientes.
24. Casos en los que utilizaría la técnica:
a) Incisiva: frenillectomía labial inferior, exodoncias de centrales
inferiores.
b) Incisiva de Seldin: exodoncias múltiples de la región incisiva,
cirugía de quistes en el mentón, sutura en la piel del mentón.
25. Mencione tres signos y síntomas que se producen en las siguientes
situaciones
a) Trombosis del seno cavernoso: exoftalmos, diplopía, mareos,
cefalea.
b) Punción parotídea: parálisis facial transitoria, edema, hipersialia.
26. ¿Por qué durante el bloqueo del nervio lingual sólo se produce in-
sensibilización de la mucosa de los dos tercios anteriores de lengua
y no de los músculos y tercio posterior?
Porque los músculos de la lengua están inervados por el nervio hipogloso y el tercio posterior por el glosofaríngeo.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino, 30 años de edad, 1,70 m de estatura,
95 Kg de peso, acude a su consulta por presentar odontalgia aguda en un molar inferior derecho. El paciente niega antecedentes de
enfermedades cardiovasculares, ACV y alergias. El paciente refiere
haber tenido malas experiencias odontológicas por lo que siente temor frente a la atención dental.
Al momento de realizar el examen físico las cifras tensionales que
obtiene luego de dos tomas, son de 120/ 104 mm Hg, además el paciente presenta taquisfigmia la cual aumenta al momento de iniciar
el procedimiento odontológico.
157
A  
Se utilizó lidocaína con epinefrina 1:80.000 para realizar la exodoncia del molar comprometido, luego de cinco minutos de iniciado el
procedimiento, el paciente presenta sudoración, cefalea, taquisfigmia y pérdida brusca de la conciencia.
Teniendo en cuenta el caso anterior, responda:
27. Defina ansiedad: estado específico no placentero de aprensióny
temor difuso que indica la presencia de algún peligro para el
organismo, ésta influye en la percepción del dolor por parte del
paciente.
28. ¿La concentración de vasoconstrictor usada tiene injerencia en la
situación clínica presentada?
Si, por estar tan concentrada, se recomendaría el uso de epinefrina
1:100.000.
29. El efecto cardiovascular que produce la adrenalina se debe a la unión
de ésta ¿con qué receptores?
Beta 1 y 2.
30. ¿Cómo influye la ansiedad en los signos vitales del paciente?
Al incrementarse la secreción de adrenalina endógena, se aumenta el
pulso, la presión arterial y el trabajo cardiaco.
31. Para el caso clínico, ¿cuál sería el manejo adecuado del paciente que
permitiera controlar los niveles de ansiedad?
Tomar medidas de control ambientales (ambiente relajado, hablar con
el paciente, música) y farmacológicas (premedicación ansiolítica)
32. ¿Qué factor influyó en la pérdida de la conciencia?
Se produjo una lipotimia, producto de la ansiedad no controlada.
33. Acerca de los anestésicos locales es cierto decir, excepto:
b) No tiene efecto sobre las fibras aferentes vegetativas.
Teniendo en cuenta el mecanismo de acción de los anestésicos locales:
34. Señale los componentes extracelulares de la membrana en reposo:
a) Na++
d) Prot- e) Ca++
158
Respuestas de la autoevaluación
35. En fase de despolarización el ingreso de Na++ al interior de la
mem-brana se debe a:
d) A y C.
36. Los anestésicos locales actúan principalmente:
c) Al perpetuar la fase de despolarización.
37. Acerca del pKa de un anestésico local es cierto decir, excepto:
a) Representa la capacidad que tiene un anestésico de interactuar
con el pH.
38. Un anestésico tipo lidocaína con un pKa de 7,87 se inyecta en un
medio con pH de 7,4, la cantidad de base libre y forma catiónica
que se forma será de:
c) 26% / 74%.
39. A qué hace referencia el porcentaje que viene expresado junto al
anestésico local y al vasoconstrictor (Ej. Lidocaína 2% y Epinefrina
1:80.000). Exprese estas cifras en g/ml.
Lidocaína 2 g/100 ml y epinefrina 1 g disuelto en 80.000 ml.
40. Acerca del uso de vasoconstrictores en odontología, falso (F) o
ver-dadero (V).
a) La adrenalina se produce en la medula suprarrenal ( V ).
b) A bajas dosis afectan tanto receptores alfa adrenérgicos como beta
adrenérgicos ( F ).
c) En pacientes hipertensos controlados se pueden administrar vasoconstrictores en concentraciones bajas ( V ).
41. El nervio maxilar superior emerge del cráneo a través del agujero
redondo mayor y llega a la fosa pterigopalatina donde se une con el
ganglio de Meckel o pterigomaxilar.
42. Calcule la dosis en cartuchos para los siguientes pacientes:
a) Dosis máxima de Lidocaína 2% con epinefrina 1:100.000 en un
paciente de 45 kg R: 8,7 cartuchos
b) Dosis mínima de lidocaína 2% en un paciente de 75 kg. R: 10,4
cartuchos.
43. La trombosis del seno cavernoso se puede producir por:
c) Punción de plexo venoso pterigoídeo.
44. De los componentes que contiene un cartucho anestésico la FDA
contraindicó el uso del:
b) Parabeno.
159
A  
45. Escriba al frente de cada componente que conforma la estructura
química de los anestésicos locales su nombre
a) Anillo Aromático: le confiere las caracte-
rísticas de molécula hidrofóbica o lipofílica al anestésico local permitiéndole
penetrar la membrana celular nerviosa,
que en su parte media está constituida
por lípidos de carga negativa. Es el responsable de la penetración, fijación y la
actividad del fármaco.
b) Cadena intermedia: separa el polo hidrofí-
lico (cadena terminal) y el hidrofóbico
(grupo aromático), manteniendo así la
estructura en equilibrio. Puede estar
formada por un enlace éster (-COO-)
o amida (NHCO). Es la responsable
de desplazar el ion calcio de su sitio de
unión que se encuentra en los canales
de sodio y potasio, impidiendo que
estos se cierren, perpetuando así la Fase
de des-polarización.
C2H5
C2H5
N
CH2
C=O
NH
AMIDA
c) Cadena hidrocarbonada: influye en la lipo-
solubilidad del anestésico, que aumenta
con el tamaño de la cadena, en su toxicidad y en la duración de acción.
d) Grupo amino terminal: confiere las caracte-
rísticas de molécula hidrofílica al anesté-sico
local, lo que permite que la solución
anestésica alcance una concentración
adecuada dentro de la célula para cumplir su función.
160
Paciente de sexo masculino de 25 años de edad acude a su consulta
por presentar trauma dentoalveolar que compromete la
premaxilar, hay avulsión de 23, 22, 11. Intrusión de 21, desgarro
de la mucosa adyacente y laceración en la mucosa y la piel del
labio superior de-recho, teniendo en cuenta la situación del
paciente, responda:
Kdur
Respuestas de la autoevaluación
46 La técnica anestésica que utilizaría para reducir la fractura dentoalveo-
lar y reposicionar los dientes comprometidos: infraorbitaria
bilateral y nasopalatina
47. Los nervios que se bloquean con las técnicas propuestas por usted:
nervio infraorbitario y alveloar anterosuperior, nasopalatina: nervio
nasopalatino.
Paciente de 52 años de edad quien acude a su consulta con odontalgia en 25 por caries profunda, requiere tratamiento del conducto
radicular. Como antecedente importante el paciente tiene hipertensión moderada, teniendo en cuenta este caso, responda.
48. De las técnicas mencionadas a continuación, ¿cuál es la más útil en
este caso y por qué?
a) Intraósea, Sistema X-tip en 25.
49. Si el paciente no tomó sus medicamentos para el control de la presión
arterial, ¿cuál anestésico usaría?
b) Lidocaína 2% con epinefrina 1:100.000
161
ÍNDCIE
A
Ácido gamaaminobutírico
(GABA) 29
Ácido parahidroxibenzoico 21
Adrenalina
efectos 12–13
cardiovascular 146, 158
precauciones durante su uso
13–14
Agujas, elección de las 19–21
Agujero dentario inferior 99
Agujero infraorbitario 68, 70
Agujero mentonero 112
Agujero naso palatino 82
Agujero palatino 140
Agujero palatino anterior.
Véase Agujero naso palatino
sitio de punción 88, 89
Agujero palatino posterior 82, 87
Amidas 6, 7
Anestesia
del nervio dentario inferior,
lingual y largo bucal 100–103,
106–108
del nervio largo bucal 104–106
dental 17
dosis, cálculo 22
instrumental y equipos 18
presentaciones farmacológicas
23–26
vías de administración y dosis 28
en el maxilar superior 64
Anestésicos locales 2
características farmacocinéticas 11
clasificación 4–5
efectos 2–3
estructura química
anillo aromático 4, 154, 160
cadena hidrocarbonada 5, 154,
160
cadena intermedia 4, 154, 160
grupo amino terminal 5, 154,
160
fase de despolarización y 4, 147,
159
A 
fisiología de la transmisión
nerviosa 6, 8
fase de despolarización 8
fase de repolarización 8
membrana celular del axón 6
historia 2
mecanismo de acción 9, 146, 158
potencial de disociación - pKa 10
propiedades 3
sitio de fijación 3
Ansiedad 26
control de la 27
definición 26, 145, 158
premedicación ansiolítica 26
signos vitales y 146, 158
signos y síntomas 27
Apófisis coronoides 125, 129
Articaína 6, 24
Autoevaluación 139
B
Benzodiazepinas 29
administración con precaución
en 30
Alprazolam 30
Diazepam 30
efectos adversos 29
Lorazepam 30
Midazolam 30
Bisulfito de sodio 21
Bloqueo mandibular 123
Bupivacaína 6, 25–26
C
Cirugía de torus palatinos 80, 83
Cocaína 2, 4
E
Escotadura del tragus 129
Espacio pterigoideo 153
164
Espacio pterigomaxilar.
Véase Espacio pterigoideo
Espina de Spix 100
localización 99
Etidocaína 6
F
Fase de despolarización 5, 146, 159
Fibra, tipos de 143
Fibras nerviosas, tipos y función 9
Fisiología de la transmisión
nerviosa 6
G
GABA 29
Ganglio de Gasser 64, 94, 151
Ganglio de Meckel 65, 80
Ganglio esfenopalatino 65, 80, 140
glándulas de Blandin 98
glándulas de Weber 98
H
Hipertensión arterial,
clasificación 14
I
Incisivos centrales maxilares 81
Instrumental y equipos 18
aguja, elección de 19–20
jeringa de cartucho o porta carpules 18
jeringa de Luer-Lok 19
jeringa porta cartuchos liviana 19
J
Jeringas, tipos 18–20
Índice
L
Lidocaína 6, 23, 142
dosis máximas y mínimas 22,
148, 159
en paciente hemofílico 48
potencial de disociación 10
Línea media palatina 81
M
Membrana celular del axón 6
componentes extracelulares 6
en reposo 6, 146, 158
componentes intracelulares 6
repolarización 8
y fase de despolarización 8
Mepivacaína 6, 24
Metilparabeno 21
Molares maxilares 76,
85, 126, 140, 152
Músculos de la lengua
inervación sensitiva y motora 140
Músculos pterigoideos
externos e internos
localización de la inervación de
los 153
N
Nervio, tipos 141, 154
Nervio alveolar antero superior 65
Nervio alveolar inferior 96
Nervio dentario inferior 96
Nervio glosofaríngeo 153
Nervio hipogloso 153, 157
Nervio infraorbitario 64–65
Nervio lingual 25, 97, 145
Nervio mandibular 94
ramas colaterales 95
ramas terminales 96
Nervio maxilar inferior 95
Nervio maxilar Superior
(sensitivo) 64, 148, 159
ramas colaterales 65
ramas terminales 66
ramo meníngeo 65
ramo orbitario 65
Nervio naso palatino 81
Nervio palatino anterior 86
Nervio palatino mayor.
Véase Nervio palatino anterior
Nervio palatino medio 86
Nervio palatino posterior 86
Nervio pterigopalatino 81
Nervio pterigopalatino
(esfenopalatino) 65
Nervios alveolares postero
superiores y medio 65, 75
Nervios nasales superiores 81
Nervios orbitarios 81
Nervio temporobucal 95
Nervio trigémino 139
ramas 139, 151, 152
O
Órganos dentales
maxilares 140, 152
P
Papila de Stensen 78, 105, 106
Papila palatina 81
Potencial de disociación
- pKa 10–11
Prilocaína 6, 24
dosis máximas y mínimas 22
Punción parotídea
signos y síntomas 145, 157
Q
Quistes del conducto
naso palatino 80
165
A 
Lidocaína 23
Mepivacaína 24
Prilocaína 24
R
Rafe medio palatino 81
Rama alveolar media superior 75
Rama alveolar posterior
superior 141
Rama aurículo temporal 141
Rama milohiodea 141
Rama oftálmica 139
Receptores alfa adrenérgicos y
β adrenérgicos 12–13
Rugas palatinas 81–82
S
Sedación 27
barbitúricos 31
benzodiazepinas 30
clasificación 29
intravenosa 31
contraindicaciones 34
equipos para el control 32
medicamentos usados 33
mínima 28
moderada 28
profunda 28
signos vitales, y 27
vía oral 29
vías de administración y dosis 28
Sociedad Americana de
Anestesiología
clasificación de los niveles de
sedación-analgesia para no
anestesiólogos 27–29
Solución anestésica
en paciente con infarto agudo del
miocardio 144, 157
en paciente diabético 144, 157
en paciente hemofílico 144, 157
Soluciones anestésicas 21
Articaína 24
Bupivacaína 25
cálculo de la dosis 22
166
T
Técnica alveolar inferior.
Véase Técnica mandibular
Técnica alveolar postero superior 74
aplicación de la técnica 76
complicaciones 80
lesión de la arteria maxilar
interna 80
lesión del músculo pterigoideo
externo 80
lesión del plexo venoso pterigoideo 80
correlación anatómica 75
desventajas 79
indicaciones 78
reparos anatómicos 76
espacio pterigo maxilar 76
fondo de surco 76
primer y segundo molar 76
tuberosidad del maxilar 76
ventajas 79
Técnica de Gow - Gates 129
aplicación de la técnica 130
complicaciones 135
contraindicaciones 135
desventajas 135
indicaciones 133
reparos anatómicos 129
extraorales 129
comisura labial 129
escotadura del tragus 129
intraorales 129
apófisis coronoides 129
caninos o premolares mandibulares 129
segundo molar maxilar 129
ventajas 135
Técnica dentaria inferior.
Índice
Véase Técnica mandibular
Técnica de Vazirani - Akinosi 125
aplicación de la técnica 126
desventajas 129
indicaciones 128
reparos anatómicos 125
ventajas 128
Técnica incisiva de Seldin 115
aplicación de la técnica 116
Técnica incisiva e incisiva
de Seldin 113
aplicación de la técnica 114
complicaciones 118
desventajas 118
indicaciones 116
reparos anatómicos 114
fondo de surco 114
frenillo labial inferior 114
incisivos mandibulares 114
ventajas 118
Técnica infraorbitaria 65
aplicación de la técnica 68–73
complicaciones 74
punción del globo ocular 74
solución anestésica en la cavidad
orbitaria 74
trombosis del seno cavernoso 74
correlación anatómica 65
indicaciones 69
reparos anatómicos 67
extraorales 67
agujero infraorbitario 67
agujero mentoniano 67
borde inferior cavidad orbitaria
67
canto externo del ojo 67
globo ocular y pupilas 67
intraorales 67
canino 67
fondo de surco 67
primer y segundo premolar
maxilar 67
ventajas 73
Técnica mandibular 94
aplicación de la técnica 100
técnica directa 106–107
técnica indirecta 100–105
complicaciones 110
correlación anatómica 94–96
desventajas 109
indicaciones 108
reparos anatómicos 98–99
ventajas 109
Técnica mentonera 110
aplicación de la técnica 111
complicaciones 113
desventajas 113
indicaciones 112
reparos anatómicos 110
fondo de surco 111
raíces de premolares 111
ventajas 113
Técnica naso palatina 80
aplicación de la técnica 82–85
complicaciones 85
avulsiones iatrogénicas 85
laceración de los nervios palatinos anteriores 85
necrosis papilar 85
correlación anatómica 80
desventajas 85
indicaciones 83
reparos anatómicos 81
incisivos centrales maxilares 81
línea media palatina 81
papila palatina 81
rafe medio palatino 81
ventajas 84
Técnica palatina anterior 85
aplicación de la técnica 87–90
complicaciones 91
correlación anatómica 86
desventajas 91
indicaciones 88
reparos anatómicos 87
ventajas 89
167
A 
Técnicas alternativas de bloqueo
mandibular 123
razones de falla de las 124
Técnicas anestésicas bucales 39
infiltrativas 40–59
tronculares 40
Técnicas anestésicas tronculares
en el maxilar superior 63
alveolar postero superior 74
infraorbitaria 65
nasopalatina 80
palatina anterior 85
Técnicas infiltrativas 40
intraligamentaria 47
aplicación de la técnica 47
complicaciones 49
contraindicaciones 49
indicaciones 48
reparos anatómicos 47
ventajas 49
intraósea 49, 51
vía intradiploica 49–53
aplicación de la técnica 50
complicaciones 53
desventajas 53
indicaciones 52
reparos anatómicos 50
ventajas 52
vía intraseptal 49, 53
aplicación de la técnica 53
complicaciones 55
desventajas 54
indicaciones 54
reparos anatómicos 53
sitio de punción 54–55
ventajas 54
intrapulpar 55
complicaciones 59
desventajas 58
indicaciones 57
reparos anatómicos 56
ventajas 57
submucosa 41
168
aplicación de la técnica 41
complicaciones 44
contraindicaciones 43
indicaciones 42
reparos anatómicos 41
sitio de punción 42
supraperióstica 44
aplicación de la técnica 45
complicaciones 47
contraindicaciones 45
indicaciones 45
reparos anatómicos 44
sitio de punción 46
Técnicas tronculares 64
Técnicas tronculares en el
maxilar inferior 93
alveolar inferior. Véase Técnica
mandibular 94-100
dentaria inferior. Véase Técnica
mandibular 100-102, 106
incisiva e incisiva de Seldin
113–119
mandibular 94–110
mentonera 110–113
Trombosis del seno
cavernoso 148, 160
signos y síntomas 144, 157
V
Vasoconstrictor 21
Vasoconstrictores y
anestésicos locales 11
adrenérgicos 12
adrenalina 12, 14, 21, 23, 25
fenilefrina 12, 13
levonordefrina 12, 13
noradrenalina 12
concentración y las dosis máximas 13
no adrenérgicos 12
felipresina (octapresina) 12
precauciones durante su uso 13
ventajas 13
Anestesia Bucal
Guía práctica
Adel Martínez Martínez
Adel Martínez Martínez
Adel Martínez Martínez
Anestesia
Esta obra es una guía práctica sobre anestesia bucal. Sus
numerosas imágenes en color describen paso a paso cada una
de las técnicas anestésicas de una manera didáctica y organizada con el objeto de facilitar el aprendizaje.
Se describen los distintos anestésicos locales, sus propiedades
y su mecanismo de acción; se explica, además, su uso correcto
en anestesia bucal junto con una descripción de las dosis, el
instrumental de aplicación y las precauciones que se deben
considerar. Cada técnica anestésica incluye una sección de correlación anatómica, requisito fundamental para una aplicación
adecuada de las mismas.
Se destacan especialmente el capítulo de técnicas alternativas
de bloqueo mandibular, las cuales son una excelente opción
para el odontólogo cuando falla el bloqueo mandibular convencional, y el capítulo de técnicas infiltrativas en el que se
explica en detalle el uso de los novedosos sistemas de anestesia intraósea.
Las preguntas de autoevaluación y sus respuestas, además
de facilitar el proceso de aprendizaje, convierten este libro en
una herramienta de estudio y consulta para estudiantes de
odontología, docentes y especialistas en cualquier área de la
profesión, toda vez que la anestesia bucal es utilizada por especialistas clínicos en cirugía oral y maxilofacial, implantología,
periodoncia, endodoncia, prostodoncia y odontopediatría.
Kdur
Anestesia Bucal Guía práctica
Guía práctica