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Seminario
Carie dentale
Robert H Selwitz, Amid I Ismail, Nigel B Pitts,
Lancetta 2007; 369: 51–59
La carie dentale, altrimenti nota come carie, è una delle malattie croniche più diffuse tra le persone in tutto il mondo; gli
individui sono suscettibili a questa malattia per tutta la vita. La carie dentale si forma attraverso una complessa interazione Facoltà di Odontoiatria,
Dipartimento di Comunità
nel tempo tra batteri produttori di acido e carboidrati fermentescibili e molti fattori dell'ospite tra cui denti e saliva. La
Odontoiatria e comportamento
malattia si sviluppa sia nelle corone che nelle radici dei denti e può insorgere nella prima infanzia come una carie aggressiva
Scienze, Università della Florida,
che colpisce i denti decidui di neonati e bambini piccoli. Il rischio di carie include fattori fisici, biologici, ambientali,
FL, USA (RH Selwitz DDS);
Programma dentale, contea di Duval
comportamentali e legati allo stile di vita come un numero elevato di batteri cariogeni, flusso salivare inadeguato,
Dipartimento della salute,
esposizione insufficiente al fluoro, scarsa igiene orale, metodi inappropriati di alimentazione dei neonati e povertà.
Jacksonville, Florida, Stati Uniti
L'approccio alla prevenzione primaria dovrebbe essere basato su fattori di rischio comuni. La prevenzione secondaria e il
(RH Selwitz); Dipartimento di
trattamento dovrebbero concentrarsi sulla gestione del processo di carie nel tempo per i singoli pazienti, con un approccio Cariologia, Scienze della
Restaurazione ed Endodonzia, Scuola di
minimamente invasivo e di conservazione dei tessuti.
Odontoiatria, Università di
La carie dentale è una delle malattie infantili prevenibili più
comuni; le persone sono suscettibili alla malattia per tutta la
vita.1–4 È la causa principale del dolore orale e della perdita dei
denti.3–5 Può essere arrestata e potenzialmente invertita nelle
sue fasi iniziali, ma spesso non è autolimitante e senza un
adeguato cura, la carie può progredire fino alla distruzione del
dente.4 Pertanto, i medici e gli altri operatori sanitari dovrebbero
avere familiarità con la carie dentale e le sue cause. Lo scopo di
questo seminario è quello di migliorare la conoscenza dei medici
del processo di carie dentale e della sua gestione; incoraggiare i
medici a incorporare gli aspetti rilevanti della prevenzione e del
controllo della carie nella loro pratica quotidiana e istruire i medici
su quando indirizzare i pazienti a un dentista.
Definizione
La carie dentale è la distruzione localizzata dei tessuti duri
dentali suscettibili da sottoprodotti acidi della fermentazione
batterica dei carboidrati alimentari.4,6 I segni della
demineralizzazione cariosa sono visibili sui tessuti duri dentali,
ma il processo patologico inizia all'interno del biofilm batterico
(placca dentale) che ricopre la superficie del dente. Inoltre, i
primissimi cambiamenti dello smalto non vengono rilevati con i
tradizionali metodi clinici e radiografici. La carie dentale è una
malattia multifattoriale che inizia con cambiamenti microbiologici
all'interno del complesso biofilm ed è influenzata dal flusso e
dalla composizione della saliva, dall'esposizione al fluoro, dal
consumo di zuccheri alimentari e da comportamenti preventivi
(pulizia dei denti). La malattia è inizialmente reversibile e può
essere arrestata in qualsiasi fase, anche quando parte della
dentina o dello smalto viene distrutta (cavitazione), a condizione
che sia possibile rimuovere una quantità sufficiente di biofilm. La
carie dentale è una malattia cronica che progredisce lentamente
nella maggior parte delle persone. La malattia può essere
osservata sia nella corona (carie coronale) che nella porzione
radicolare (carie radicolare) dei denti decidui e permanenti e su
superfici lisce, fossette e fissurate. Può colpire lo smalto, il
rivestimento esterno della corona; cemento, lo strato più esterno
della radice; e dentina, il tessuto sotto smalto e cemento. La
carie nei denti primari dei bambini in età prescolare è
I termini carie dentaria o carie possono essere utilizzati per
Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA
(AI Ismail DrPH); Salute dentale
identificare sia il processo carioso che la lesione cariosa (cavitata Unità di ricerca sui servizi e
Centro per le innovazioni cliniche,
o non cavitata) che si forma come risultato di tale processo.7–9
Nella pratica quotidiana, dentisti, altri operatori sanitari fornitori e Università di Dundee, Dundee,
Regno Unito (NB Pitts BDS)
pazienti spesso si riferiscono a una lesione cariosa consolidata
Corrispondenza a: Dr
come a una cavità nel dente. La cavità, o superficie cariata , è la Robert H Selwitz,
sequela del processo patologico ed è un segno di malattia
Dental Program, DCHD, 515 W. 6th
piuttosto avanzata . livello molecolare a lesioni con interessamento Street (MC-11), Jacksonville, FL
32206-4324 RSelwitz@dental.ufl .edu
dentinale, sia con superficie intatta che con evidente
cavitazione8,9,11,12 (fi gura 1).
La valutazione della presenza o dell'assenza di carie dentaria
dipende dai punti diagnostici selezionati; questa decisione
influisce notevolmente sulle decisioni terapeutiche degli operatori.
Le lesioni cariose sono il risultato di eventi che progrediscono
nel tempo.7
Strategia di ricerca e criteri di inclusione
Fonti di informazione per questo seminario sono state:
(1) revisioni sistematiche della carie dentale (cariologia), tra
cui la Cochrane Library, Center for Reviews and Dissemination,
University of York (restoration longevity) e la NIH Consensus
Development Conference on Diagnosis and Management of
Carie dentale per tutta la vita; (2) documenti e dichiarazioni di
sviluppo del consenso formalmente costruiti e sottoposti a
revisione paritaria pubblicati negli Atti dell'International Consensus
Workshop on Caries Clinical Trials; (3) sintesi di revisioni peerreviewed, come atti del 50° anniversario del Congresso
dell'Organizzazione europea per la ricerca sulla carie, la cariologia
nel 21° secolo e una revisione specialistica sulla letteratura
diagnostica della carie; (4) database MEDLINE attraverso PubMed
per identificare documenti contenenti il termine carie dentale e
definizioni associate, considerazioni epidemiologiche, agenti
eziologici, fattori patogeni e fattori di rischio; e (5) come fonti
aggiuntive, libri di testo completi sulla carie dentale.
comunemente indicata come carie della prima infanzia.
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Decadimento grave
Carie evidente (%d3mft/
Decadimento in
D3MFT)
dentina
Decadimento stabilito
Decadimento
della dentina
invisibile
Decadimento
invisibile
Decadimento in fase iniziale
Include tutte le
lesioni dello smalto
Decadimento visibile dello smalto
dello smalto
Decadimento in
(%d1mft/D1MFT)
Decadimento subclinico
fase molto precoce
Figura 1: Diagramma della metafora dell'iceberg per la carie dentale che identifica gli stadi della carie segnati a diverse soglie diagnostiche
Adattato da Pitts, 200433 con il permesso dell'autore e dell'editore. L'indice dmf (denti primari) e DMF (denti permanenti) viene utilizzato per quantificare l'esperienza
della carie, che è la somma dei denti cariati, mancanti e otturati. Il pedice si riferisce al cut-off diagnostico utilizzato. d1/D1 si riferisce alla carie dello smalto o della dentina,
mentre d3/D3 si riferisce solo alla carie della dentina.
fluorapatite, sono molto più resistenti all'attacco acido rispetto
alla struttura originaria. Anche gli enzimi batterici possono
essere coinvolti nello sviluppo della carie.11 Il fatto che la carie
producono acido, un substrato che i batteri possono
metabolizzare, e molti fattori dell'ospite che includono denti e
dentale progredisca, si arresti o regredisca dipende
dall'equilibrio tra demineralizzazione e remineralizzazione. Il
saliva. La carie dentale deriva da uno squilibrio ecologico
nell'equilibrio fisiologico tra i minerali dei denti e i biofilm microbici processo di demineralizzazione e remineralizzazione avviene
orali.13,14 I batteri vivono sui denti in microcolonie che sono
frequentemente durante il giorno nella maggior parte delle
persone. Nel tempo questo processo porterà alla cavitazione
incapsulate in una matrice organica di polisaccaridi, proteine e
all'interno del dente o alla riparazione e inversione della lesione
DNA secreto dalle cellule, che fornisce protezione
o al mantenimento dello status quo.12 La remineralizzazione è
dall'essiccamento, dalle difese dell'ospite e dai predatori e
fornisce una maggiore resistenza agli agenti antimicrobici.4,14 I
frequente, specialmente quando il pH del biofilm viene ripristinato
denti offrono superfici che non perdono per la colonizzazione
dalla saliva, che funge da tampone. Le aree remineralizzate
hanno una maggiore concentrazione di fluoro e una struttura
microbica e un gran numero di batteri e i loro sottoprodotti si
dello smalto meno microporosa rispetto alla struttura del dente
accumulano in un biofilm sulle superfici dei denti in salute e
malattia.6,14 I meccanismi del processo carioso sono simili per
originale a causa dell'acquisizione di calcio e fosfati dalla saliva
tutti i tipi di carie. I batteri endogeni 13-15 (in gran parte
(fi gura 2).
Le lesioni della carie si sviluppano dove i biofilm orali possono
streptococchi mutans [Streptococcus mutans e Streptococcus
maturare e rimanere sui denti per lunghi periodi. Se si lascia
sobrinus] e Lactobacillus spp) nel biofilm producono acidi
organici deboli come sottoprodotto del metabolismo dei
sviluppare una cavità, il sito fornisce una nicchia ecologica in cui
gli organismi della placca si adattano gradualmente a un pH
carboidrati fermentescibili. Questo acido fa scendere i valori di
ridotto.13 La formazione di una lesione cavitata protegge il
pH locali al di sotto di un valore critico, con conseguente
biofilm e, a meno che il paziente non sia in grado di pulire
demineralizzazione dei tessuti dentali.2,12,15 Se si lascia che
la diffusione di calcio, fosfato e carbonato fuori dal dente continui, quest'area, il processo cariato continuerà (fi gura 2).8 La carie
alla fine si verificherà la cavitazione. 12,16 La demineralizzazione dentaria nello smalto viene generalmente vista per la prima volta
può essere invertita nelle sue fasi iniziali attraverso l'assorbimento come lesioni a macchie bianche, che sono piccole aree di
Patogenesi La
carie dentale deriva dalle interazioni nel tempo tra batteri che
di calcio, fosfato e fluoruro.
Il fluoro funge da catalizzatore per la diffusione di calcio e fosfato
nel dente, che rimineralizza le strutture cristalline nella lesione.
Le superfici cristalline ricostruite, composte da idrossiapatite
fluorurata e
52
demineralizzazione sotto la superficie sotto la placca dentale.
La carie della superficie radicolare è simile alla carie dello
smalto, ma a differenza della carie dello smalto, la superficie
può ammorbidirsi e i batteri penetrano ulteriormente nel tessuto
in una fase precedente dello sviluppo della lesione.4,8
Recessione del margine gengivale, risultante da una scarsa
igiene orale e la perdita di attacco parodontale con l'età, porta all'esposizion
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superficie della radice. Quest'area trattiene la placca dentale
ed è soggetta allo sviluppo di lesioni cariose.4 La carie della
prima infanzia è una manifestazione aggressiva della carie
dentale che colpisce i denti decidui di neonati e bambini
piccoli e si sviluppa tipicamente sulle superfici dei denti
anteriori e può interessare anche mascellari o mandibolari
molari primari. Inizia con lesioni a macchia bianca negli
incisivi primari superiori lungo il margine della gengiva. Se la
malattia continua, la carie può progredire e portare alla
completa distruzione della corona. Nella fase moderata si
verifica la cavitazione e la carie inizia a diffondersi ai molari
superiori. Nei casi più gravi, il processo carioso distrugge i
denti superiori e si diffonde ai molari inferiori.17,18
Fattori di
rischio Il rischio di carie di una persona può variare nel tempo
poiché molti fattori di rischio sono variabili. I fattori di rischio
fisico e biologico per la carie dello smalto o delle radici
includono flusso e composizione salivari inadeguati, numero
elevato di batteri cariogeni, esposizione insufficiente al fluoro,
recessione gengivale, componenti immunologiche, necessità
di assistenza sanitaria speciale e fattori genetici.4,19– 23 La
carie è correlata allo stile di vita e sono chiaramente implicati
fattori comportamentali sotto il controllo di una persona.
Questi fattori includono scarsa igiene orale; cattive abitudini
alimentari, cioè consumo frequente di carboidrati raffinati;
uso frequente di farmaci orali che contengono zucchero; e
Biofilm batterico
+
Carboidrato
fermentabile
Produzione di acido
Smalto
dei denti
sano
Demineralizzazione
Smalto
dei denti
Remineralizzazione
cariato
Ca2+
PO4
3–
F-
Saliva
+
Fonte di fluoruro
+
Controllo della placca
+
Modifica dietetica
Figura 2: Diagramma del processo di carie come flusso regolare di
demineralizzazione (distruzione) e remineralizzazione (riparazione)
Adattato da Kidd e Joyston-Bechal, 199749 con il permesso degli autori e dell'editore.
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metodi inappropriati di nutrire i neonati.4,19,20,24,25 Altri
fattori correlati al rischio di carie includono la povertà, la
privazione o lo stato sociale; numero di anni di istruzione;
copertura assicurativa dentale; uso di sigillanti dentali; uso di
apparecchi ortodontici; e protesi parziali mal progettate o
inadeguate.5,18-20,26 Inoltre, i bambini con una storia o
evidenza di carie o i cui genitori o fratelli hanno una carie
grave dovrebbero essere considerati a maggior rischio di
malattia.4, 20 Sebbene le prove di un legame tra basso peso
alla nascita e carie dentaria non siano conclusive, si consiglia
ai medici di considerare tali bambini come a rischio di carie
dentaria.27
La colonizzazione da parte di streptococchi mutans e altri
batteri cariogeni in giovane età potrebbe essere un fattore di
rischio chiave per lo sviluppo della carie.16,28 Tuttavia, il
ruolo degli streptococchi mutans come causa principale della
carie non è stato dimostrato. A causa della complessità della
microflora orale, che contiene diverse centinaia di specie di
batteri e milioni di cellule che crescono su una singola
superficie del dente, nessuna singola specie batterica può
prevedere lo sviluppo della carie in una determinata persona.
Inoltre, l'attuale conoscenza di questa complessa malattia
non consente una previsione accurata dell'attività della carie
in nessuna persona o dente.29 Tuttavia, l'evidenza che la
considerazione di fattori di rischio come la presenza di
streptococchi mutans o lattobacilli; basso status
socioeconomico; precedente esperienza di carie; quantità di
esposizione al fluoro e flusso salivare; e il giudizio del dentista
può portare a risultati positivi. Il serbatoio principale da cui i
neonati acquisiscono streptococchi mutans, una specie
batterica cariogena ampiamente studiata, è l'assistente
primario, di solito la madre.16,28 L'evidenza suggerisce che
gli streptococchi mutans possono colonizzare la bocca dei
neonati pre-dentati e sono acquisiti e la trasmissione
orizzontale da serbatoi umani.28 Il rapporto del 2001 del
National Institutes of Health Consensus Development
Conference sulla diagnosi e la gestione delle carie dentali nel
corso della vita degli Stati Uniti contiene ulteriori informazioni
sul rischio di carie.30 La figura 3 riassume i fattori implicati
nel processo di carie.31
Epidemiologia I
confronti della frequenza globale e della distribuzione della
carie dentale sono complicati da criteri diagnostici che
differiscono da studio a studio,4,7,32,33 ma è stata osservata
una diminuzione della prevalenza e della gravità della carie
nei denti permanenti in molti paesi negli ultimi decenni.3,34-39
Inoltre, il tasso di progressione della malattia rallenta con
l'aumentare dell'età.40 La malattia si trova principalmente in
denti e tipi di denti specifici sia nei denti decidui che in quelli
permanenti.22,36 La carie il declino dei denti permanenti è
stato maggiore sulle superfici interprossimali e lisce che sulle
superfici fissurate o occlusali.36 La carie coronale nei denti
permanenti dei bambini è prevalentemente una malattia delle
fossette e delle fessure.3,22 Nella prima infanzia le lesioni
della carie si sviluppano sulle superfici lisce , che di solito
sono a basso rischio di carie.17 In alcuni gruppi di popolazione,
53
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Seminario
Stato sociodemografico
Reddito
Saliva
•Capacità tampone
Formazione scolastica
•Composizione
•Flusso
Antibatterico
agenti
Proteina
Dente
Sigillanti dentali
Comportamento
Dentale
Dieta
Fluoruro
•Igiene orale
•Spuntini
Zuccheri
• Quantità
• Composizione •
• Tasso di
Tempo
Carie
assicurazione
copertura
liquidazione • Frequenza
Frequenza
Ca2+
Gomma da masticare
P04
3–
Batteri
nel biofilm
Igiene orale
Conoscenza
alfabetizzazione
pH della placca
Specie microbiche
Fattori personali
Atteggiamenti
Fattori ambientali orali
Fattori che contribuiscono direttamente
allo sviluppo della carie
Figura 3: Illustrazione dei fattori coinvolti nello sviluppo
della carie Adattato da Fejerskov e Manji, 199031 con il permesso degli autori e dell'editore.
la prevalenza e la gravità della carie nei denti decidui
le carie includono le persone che vivono in condizioni di
potrebbero essersi stabilizzate o leggermente aumentate.3,41,42 povertà; persone con scarsa istruzione o basso status
Nonostante il diffuso declino della prevalenza e della gravità socioeconomico; gruppi di minoranze etniche; persone con
della carie nei denti permanenti nei paesi ad alto reddito negli
disabilità dello sviluppo; immigrati recenti; individui con HIV o
ultimi decenni, le disparità permangono e molti bambini e
AIDS; persone anziane fragili; e persone con diversi fattori di
stile di vita a rischio.3,20,42,43,46–49 L'effetto della carie
adulti continuano a sviluppare la carie.18,20,42,43 Negli Stati
Uniti, la carie è la malattia cronica più comune dell'infanzia ed
dentale sulla qualità generale della salute e del benessere
è cinque volte più comune dell'asma.3 La carie dentale è in
non è stato ben studiato. Questa malattia e le sue sequele
possono causare dolore significativo e sono costose da
aumento di frequenza tra gli anziani negli Stati Uniti e altrove
come più persone conservano più denti per tutta la loro vita.22 trattare. Il fardello della carie dentale dura tutta la vita perché
una volta che la struttura del dente viene distrutta, di solito
Gli adulti più anziani potrebbero avere livelli simili o più elevati
di formazione di nuova carie rispetto ai bambini.44,45 Gli studi necessita di restauro e manutenzione aggiuntiva per tutta la
dimostrano che i residenti delle case di cura hanno maggiori
vita. Nei paesi in via di sviluppo, dove la prevalenza della carie
dentale è bassa e la malattia si concentra sulle superfici
probabilità di avere carie radicolari rispetto agli anziani che
occlusali di pochi denti, i costi del trattamento sono superiori a
vivono in le proprie case.5 Altri gruppi di popolazione ad alto
rischio per l'odontoiatria
54
quelli che possono essere coperti dai fondi disponibili per
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programmi essenziali di sanità pubblica.50 Di conseguenza, il
90% di queste lesioni rimane non trattato.50 Negli Stati Uniti, in
dei denti posteriori è anche una sfida, e l'inadeguatezza dei metodi
clinici visivi e tattili è la ragione per cui l'uso di radiazioni ionizzanti
Canada e nel Regno Unito, ad esempio, è dimostrato che la carie
per le radiografie bitewing è ancora sanzionato. Tuttavia, la stessa
della prima infanzia influisce notevolmente sulla qualità della vita
revisione sistematica60 di studi di alta qualità ha dimostrato che,
dei bambini.39,51 ,52 Nei bambini aborigeni dell'Australia
occidentale, la carie dentale è la quinta e la sesta malattia più
per le superfici approssimali, le radiografie avevano una sensibilità
complessiva del 50% e una specificità dell'87%. Pertanto,
comune che causa l'ospedalizzazione rispettivamente nei bambini
utilizzando metodi clinici e radiografici convenzionali, il dentista
in età prescolare (di età compresa tra 1 e 4 anni) e in quelli della
rileverà solo circa la metà delle lesioni presenti e potrebbe
scuola primaria (di età compresa tra 5 e 12 anni) . denti nelle
popolazioni negli Stati Uniti e in Europa aumenta, la carie dentale
classificare erroneamente un numero considerevole di superfici
è diventata un peso per gli adulti che invecchiano. In Canada,
nient'altro che lesioni dentinali avanzate sulle superfici occlusali
sonore come cariate. Le radiografie non sono molto utili per
Locker54 ha riportato che un terzo degli adulti di età pari o
(sensibilità 39%, specificità 91%).60 La conseguenza degli errori
superiore a 50 anni riportava problemi con l'alimentazione, la
diagnostici dipende dalla strategia di trattamento utilizzata.
comunicazione e l'interazione sociale e il 18,7% era molto
preoccupato per la propria salute orale. Quasi un terzo era
insoddisfatto di alcuni aspetti del proprio stato di salute orale.
allontanarsi dal modello chirurgico (per asportare e sostituire il
Anche gli adulti in Francia hanno riferito un elevato bisogno di cure
tessuto dentale malato) verso un approccio preventivo volto a
dentistiche.55 In uno studio di coorte di adulti della Nuova Zelanda,
controllare l'inizio e la progressione del processo patologico nel
corso della vita di una persona.1 Pertanto, una sfida importante
coloro che sono cresciuti in famiglie con uno stato socioeconomico
La tendenza internazionale nella gestione della carie è quella di
basso avevano una salute cardiovascolare peggiore e un maggior
carico di malattie parodontali e carie dentarie, rispetto agli adulti
per il medico deve rilevare le lesioni in una fase precoce, prima
che durante la loro infanzia vivevano in famiglie con status
epidemiologico deve acquisire informazioni sulla necessità di un
socioeconomico medio o alto.56
che sia necessario l'intervento chirurgico. L'esaminatore
trattamento preventivo piuttosto che solo sul numero di otturazioni
richieste; e il ricercatore clinico deve valutare l'efficacia dei prodotti
Diagnosi Il
consenso internazionale57 raccomanda che la diagnosi della carie
e delle strategie volte a controllare il processo della carie e
(ovvero, valutazione completa di tutte le informazioni del paziente
stadio avanzato che necessita di ripristino. Un'altra grande sfida è
da parte di un dentista) sia differenziata dal rilevamento della
rilevare l'attività della carie nella fase della lesione. Sfortunatamente,
prevenire la progressione della malattia verso una malattia in
lesione (uso di un metodo oggettivo per rilevare la malattia) e dalla
nonostante le affermazioni secondo cui alcuni nuovi sistemi di
valutazione della lesione (caratterizzazione e monitoraggio di una
criteri clinici sono affidabili, sosteniamo che sono necessari ulteriori
studi prima che i medici di medicina generale possano valutare in
lesione una volta rilevata) . La diagnosi della carie, sia in studio
dentistico, durante un'indagine sul campo, o come parte di un
modo affidabile l'attività della carie. In considerazione della gamma
progetto di ricerca clinica, viene effettuata mediante l'esame visivo
delle superfici dei denti, magari con l'uso di una sonda
di carie dentali e dei vari stadi della carie che possono essere
rilevati e differenziati l'uno dall'altro (figura 1), è necessaria
dentale.32,58-60 Sebbene questo metodo di esame è ben
consolidato e universalmente insegnato, medici e pazienti
generalmente non riconoscono che questo metodo è imperfetto.
chiarezza nella discussione e nella segnalazione di questi stadi di
carie per garantire che la cura del paziente, l'odontoiatria le
politiche di cura e le pratiche basate sull'evidenza sono d'accordo.
Una revisione completa60 fornisce stime della sensibilità del
Esistono alcune controversie sull'effetto dei diversi punti limite
rilevamento delle lesioni del 39-59% sia nello smalto che nella
dentina delle superfici occlusali, a seconda della metodologia di
diagnostici e sulla fattibilità della raccolta di dati epidemiologici che
studio. La città specifica era alta (circa il 95% o più), ma non è
in alcuni paesi mostrino che entrambi sono auspicabili.61
stata fornita una stima complessiva. Pertanto, gli esaminatori
potrebbero perdere metà delle lesioni presenti sulle superfici
possono produrre notevoli differenze nella quantità di malattia
occlusali, anche se è improbabile che classifichino erroneamente
registrata.62 La figura 4 mostra il processo di carie registrato
includano lesioni nello smalto, sebbene i risultati di studi e pratiche
Cambiamenti apparentemente banali nella criteri diagnostici
superfici occlusali sane come cariate utilizzando questo metodo.
dall'epidemiologia classica e l'inappropriatezza dell'uso del termine
L'uso della sonda dentale (o esploratore) è stato controverso per
carie free quando si riportano i risultati di indagini che registrano
molti anni. La pratica negli Stati Uniti è stata a lungo quella di
solo lesioni dentinali osservate clinicamente, in vista la proporzione
utilizzare una punta affilata da esploratore per fornire un feedback
giudicata esente da carie che potrebbe avere una malattia non
tattile (cioè, prova di morbidezza) in aggiunta ai segni visivi della
rilevata.
malattia, mentre in Europa si ritiene che questa pratica aggiunga
Piuttosto che affermare che tali gruppi sono esenti da malattie,
poco alla resa diagnostica e potrebbe indurre iatrogeni danneggiano molte autorità ora usano termini come nessun decadimento evidente.
la superficie dello smalto e promuovono l'inizio o la progressione
della carie.59 Tuttavia, i medici in molti paesi, inclusa l'Europa,
usano ancora le sonde dentali per la diagnosi.
Rilevazione di lesioni sulle superfici prossimali a contatto (cioè,
i lati dei denti adiacenti che si toccano tra loro)
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Trattamento
Per un lungo periodo dall'inizio del XX secolo i dentisti hanno
pensato al restauro dei denti come cura per la carie dentale.
L'attenzione al restauro e alla ritenzione dei denti rappresentava
un progresso rispetto al precedente metodo di trattamento
55
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malattia evidente. I nuovi sviluppi clinici dovrebbero funzionare
insieme a tali approcci di salute pubblica.
In odontoiatria, è ora possibile la promozione di cure basate
sull'evidenza e la produzione di linee guida cliniche per supportare
cure appropriate per i singoli pazienti. Nella gestione della carie
Decadimento grave
Decadimento in
dentina
Decadimento
stabilito
Persone senza
decadimento evidente
Figura 4: Diagramma del processo di carie catturato dai classici criteri di indagine
epidemiologica La sezione in alto a destra dell'area etichettata "Persone senza decadimento
evidente" corrisponde al decadimento della dentina invisibile, come mostrato nella fi gura 1.
dell'estrazione del dente e divenne ampiamente utilizzato in un
momento in cui c'era poca conoscenza della prevenzione della
carie, la carie si formava rapidamente e i tassi di progressione
erano alti, ma c'erano pochi dentisti.
Nella pratica clinica, la gestione della carie mediante trattamento
restaurativo, nonostante i suoi limiti e la tendenza a promuovere
restauri ripetuti,63 è ancora il metodo preferito in molti paesi.
Tuttavia, in alcune regioni come la Scandinavia, sono in atto da
molti anni approcci più preventivi alla cura.64 I principali difetti del
restauro senza un approccio preventivo sono la breve durata dei
restauri65 e la propensione alla formazione di nuova carie ai
margini di restauri se le cause della malattia non vengono
rimosse.66 Negli ultimi tre decenni c'è stata una transizione in
molti paesi verso un approccio prevalentemente preventivo e
conservativo alla gestione della carie. Sebbene i tassi di carie
varino notevolmente tra individui, gruppi e paesi e la forza lavoro
odontoiatrica sia considerevole, la prevenzione e la conservazione
del tessuto dentale è auspicabile come trattamento normale per
la carie, poiché sappiamo che la carie progredisce lentamente
nella maggior parte delle persone, che la prevenzione è efficace
e che il taglio eccessivo e prematuro dei denti può causare
danni.1,15,21,32,46,57,67 Prevenzione delle lesioni cariose
precoci mediante rimozione meticolosa del biofilm, nonché
applicazione di fluoruro o applicazione di sigillanti, riesce a
preservare la struttura del dente. Quando è necessario un
intervento restaurativo, anche l'uso di moderne tecniche di microricostituzione che utilizzano nuovi materiali adesivi può preservare
la struttura del dente.
Prevenzione
Le discussioni sui metodi migliorati per il rilevamento, la
valutazione e la diagnosi della carie per un'efficace prevenzione
della carie non dovrebbero essere viste come un'alternativa alle
dentale, l'attenzione si è concentrata sulla gestione preventiva
della carie per i bambini,68 ma la carie è un processo patologico
che deve essere gestito per tutta la vita di una persona.32,69
L'evidenza sta portando a una tendenza internazionale nella
pratica clinica, a spostare lontano dall'intervento chirurgico verso
la prevenzione della carie.1 La teoria è che il processo di carie
dovrebbe essere gestito nel tempo per i singoli pazienti e che
dovrebbe essere fornita l'odontoiatria conservativa meno
invasiva.67 Questo approccio si basa su una diagnosi accurata
della malattia e delle lesioni, sulla prevenzione della malattia ,
restauro just-in-time, procedure operative minimamente invasive
e prevenzione delle recidive.
Va notato che ci sono state alcune controversie sull'aumento
dell'uso di un approccio individuale ad alto rischio per
l'identificazione delle persone che necessitano di prevenzione
della carie.70 Tuttavia, la distribuzione della carie è molto distorta
e sebbene i gruppi a rischio siano sempre più presi di mira per la
prevenzione, la sorveglianza e l'assistenza appropriate e prudenti
dovrebbero essere fornite a tutti i pazienti poiché la carie può
svilupparsi e può progredire in tutti i gruppi a rischio. Le
classificazioni di rischio sono dinamiche e variano da persona a
persona, quindi dovrebbero essere riviste e aggiornate
periodicamente.69 Per le cure autosomministrate, il dentifricio
al fluoro è l'intervento più potente per la prevenzione della carie
perché ha un'elevata efficacia clinica e accettabilità sociale. 71
Una revisione Cochrane71 di studi controllati randomizzati o quasi
randomizzati con valutazione dei risultati alla cieca, confrontando
dentifrici al fluoro con placebo in bambini di età pari o superiore a
16 anni per almeno 1 anno, ha concluso che i dentifrici al fluoro
sono chiaramente efficaci nella prevenzione della carie. Questa
conclusione è supportata da oltre 50 anni di ricerca. Gli studi sugli
altri interventi di igiene orale da soli non sono così netti perché
molti sono confusi dall'uso concomitante di dentifrici al fluoro.
Tuttavia, il consenso sostiene l'uso dello spazzolino da denti in
combinazione con un dentifricio al fluoro, in particolare per le
superfici occlusali al momento dell'eruzione del dente.
Un'altra revisione Cochrane72 ha esaminato l'efficacia dei gel
al fluoro somministrati da professionisti.
Studi controllati randomizzati o quasi randomizzati con valutazione
dei risultati alla cieca hanno confrontato il gel al fluoro con placebo
o nessun trattamento in bambini di età pari o inferiore a 16 anni
per almeno 1 anno e i revisori hanno concluso che il gel al fluoro
ha mostrato una chiara evidenza di un effetto di inibizione della
carie ecc. Tuttavia, esistono poche informazioni sugli effetti sui
denti decidui, sugli effetti avversi o sull'accettabilità del trattamento.
I sigillanti per solchi e fessure sono stati oggetto di un'altra
revisione Cochrane73 di studi controllati randomizzati o quasi
randomizzati sui sigillanti utilizzati per la prevenzione della carie
nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 20 anni. I revisori
strategie di salute pubblica e di promozione della salute per ridurre hanno raccomandato di sigillare le superfici occlusali con sigillanti
il peso della malattia prima che un paziente arrivi in uno studio dentistico
a base
condi resina per prevenire
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carie dei molari permanenti. Tuttavia, i revisori hanno raccomandato
di tenere conto della prevalenza della carie sia negli individui che
Iniziative recentemente annunciate in Scozia,75 e ampiamente
praticate in Scandinavia e in alcune parti degli Stati Uniti cercano di
nella popolazione locale. In pratica, i benefici dei sigillanti dovrebbero migliorare la salute orale utilizzando un'ampia gamma di persone
essere considerati dai singoli dentisti in accordo con le linee guida
provenienti da contesti comunitari e scolastici, un mix di professionisti
terapeutiche. In un'ulteriore revisione74 le vernici al fluoro hanno
dato risultati promettenti. I revisori hanno suggerito un sostanziale
sanitari da infermieri in visita a igienisti dentali , oltre ai dentisti. Tali
interventi devono essere attentamente valutati per stabilire il
effetto di inibizione della carie da parte della vernice al fluoro sia nei
denti permanenti che in quelli decidui.
base dovrebbero avere familiarità con interventi efficaci per i bambini
miglioramento della salute che può essere raggiunto. I medici di
più piccoli prima che abbiano bisogno di servizi odontoiatrici. Inoltre,
Efficaci programmi di prevenzione della carie possono utilizzare
i dentisti devono stabilire i modi migliori per fornire cure preventive
una serie di interventi tra cui la fluorurazione comunitaria dell'acqua
o del sale, la fluorizzazione dell'acqua nelle scuole, i programmi di
segni di lesioni cariose e fornire cure preventive nelle loro cliniche
e clinicamente efficaci. Gli operatori sanitari possono rilevare i primi
collutorio nelle scuole, la fornitura di compresse di fluoro a scuola e
e possono anche consigliare ai loro pazienti di limitare il consumo
i programmi di sigillanti dentali nelle scuole.
Ulteriori interventi includono quelli che si concentrano sulla saliva.
di snack e bevande zuccherate.
La mancanza di saliva provoca conseguenze dentali catastrofiche
con carie rapidamente progressive che attaccano molti siti. La
Una preoccupazione fondamentale è l'implementazione di una
produzione di saliva può essere ridotta a causa dell'irradiazione
ricerca clinica di alta qualità incentrata su argomenti utili che i medici
della testa e del collo o come conseguenza di altre malattie (ad
di base considerano generalizzabili. In diversi paesi si stanno
esempio, sindrome di Sjögrens) o farmaci. Stanno emergendo
compiendo sforzi per cercare di sostenere la capacità di ricercatori
nuove teorie mirate alla riduzione della trasmissione di organismi
e professionisti di condurre tali studi.
cariogeni da accudimento a bambino per prevenire la carie nella
La ricerca futura dovrebbe concentrarsi su una migliore comprensione
prima infanzia.
La prevenzione e il controllo della carie dentale possono essere
dei fattori determinanti dell'attività della carie, ad esempio, come
stabilire se una lesione cariosa mostra progressione o regressione
promossi da medici diversi dai dentisti, se tali medici sono
o si è arrestata. La conoscenza delle cure riparative continuerà a
adeguatamente formati. I bambini possono essere esaminati dal
progredire, ma un tale approccio alla cura non risolverà
loro medico di base o dal pediatra per segni di demineralizzazione
adeguatamente il problema mondiale della carie. In futuro,76-78
cariosa precoce, che si manifestano come aree bianche attorno al
quando i professionisti scopriranno che il rischio di sviluppo della
margine gengivale o solchi e fessure di colore marrone. Anche i
carie dentale nei loro pazienti è aumentato, nuovi biomateriali che
pazienti sottoposti a radioterapia della testa e del collo o che
rilasciano fluoruri rimineralizzanti o agenti probiotici potrebbero
assumono farmaci che riducono il flusso salivare dovrebbero
essere utilizzati per la gestione e il controllo della carie. I dentisti
sottoporsi a regolari esami dentistici prima e dopo tale trattamento.
dovranno passare dalla nozione di rimozione chirurgica della
L'individuazione dei segni precoci della carie dentale dovrebbe
struttura del dente a una strategia che eviti l'intervento chirurgico,
integrare i programmi preventivi in cui il biofilm sulle superfici dei
se possibile, ma si basi sulla micro-rimozione dei tessuti duri o su
denti colpiti viene frequentemente rimosso con spazzolino da denti,
cure restaurative minimamente invasive, se necessario.67,79
dentifricio al fluoro e filo interdentale. Negli studi medici potrebbero
essere fornite applicazioni topiche professionali di fluoro, in
particolare per neonati e bambini appartenenti a gruppi di
popolazione ad alto rischio.
I medici e altri operatori sanitari non si concentreranno
sull'odontoiatria restaurativa nelle loro pratiche.
Piuttosto, la diagnosi precoce della carie, mediante l'uso di strumenti
visivi o di altro tipo che utilizzano l'ottica avanzata o altre tecniche,
Il consiglio di limitare il consumo di snack e bevande zuccherate
sarà fattibile in futuro. Negli Stati Uniti, i fornitori di cure primarie
dovrebbe anche essere dato a tutti i pazienti come parte della
pediatriche che hanno ricevuto 2 ore di formazione sulla salute
consulenza dietetica generale. Il rilevamento di grosse lesioni
orale infantile sono stati ugualmente in grado di rilevare lesioni
cavitate e il rinvio a un appropriato dentista per il trattamento
cavitate con una precisione simile a quella dei dentisti pediatrici.80
dovrebbero essere considerati una misura preventiva secondaria.
Rilevamento di lesioni cariose precoci, che viene eseguito da pochi
medici negli Stati Uniti ,81 è diffi cile, ma è possibile sui denti
Futuri orientamenti della ricerca
mascellari anteriori di neonati e bambini piccoli. Abbiamo bisogno
di saperne di più sul modo migliore per educare gli operatori sanitari
La prevenzione o il controllo della carie dentale non possono essere
a rilevare i primi segni di carie dentale e quanto possano essere
raggiunti affidandosi solo ai metodi e ai modelli attuali di cure
efficaci nel promuovere la remineralizzazione delle lesioni cariose
odontoiatriche. Dobbiamo considerare i ruoli integrati di dentisti,
precoci.82
medici e altri fornitori di assistenza sanitaria e valutare interventi di
Inoltre, i medici e altri operatori sanitari possono svolgere un ruolo
salute pubblica efficaci e l'introduzione di attività di promozione
nel consigliare i pazienti sulle sane abitudini nutrizionali e dietetiche
della salute orale collegate alla promozione della salute generale.
che potrebbero ridurre il rischio di sviluppare la carie dentale. Bere
Ancora più importante, gli operatori sanitari dei bambini potrebbero
o sorseggiare frequentemente bevande zuccherate fornisce un
svolgere un ruolo importante nel mantenere i bambini liberi da
evidenti carie dentali.
superfici dei denti. Altro
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abbondante apporto di cibo per i batteri che causano la carie sulle
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gli approcci di prevenzione delle malattie, che dovrebbero
essere ricercati, includono la fornitura di istruzioni in buone
pratiche di igiene orale; applicazione di vernici al fluoro sui
denti; e l'introduzione dei cosiddetti batteri buoni per
sostituire i batteri cattivi che causano la carie in un bambino
con un'elevata attività carie.78 Una maggiore comprensione
del complesso biofilm che esiste sulle superfici dei denti
potrebbe essere la chiave per un controllo più efficace
della carie dentale. Un'altra possibilità che il futuro potrebbe
portare è la modifica genetica delle ghiandole salivari per
aumentare il flusso o la secrezione di proteine protettive,
che potrebbe cambiare l'ecologia nella cavità orale e
aumentare i meccanismi difensivi nella bocca.83-85 I
progressi scientifici dovrebbero offuscare il demarcazione
tra studi dentistici e medici: la carie dentale è un problema
di salute che può essere gestito da un team di operatori
sanitari che comprende dentisti e medici.85 Per ora, i
medici dovrebbero concentrarsi sull'uso dei metodi esistenti
per rilevare i segni di carie precoce e avanzata , e
dovrebbero fornire consigli su come prevenire e controllare
la carie nei loro pazienti.
Dichiarazione sul conflitto di
interessi N Pitts è direttore e consulente di Innovative Detection & Monitoring Systems plc. È
cofondatore di Innovative Detection & Monitoring Systems con l'Università di Dundee e detiene
azioni della società.
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