DERMATOLOGIA
Estratégia
Revisando com Questões Inéditas
MED
REVISANDO COM QUESTÕES INÉDITAS
Tema 1: Hanseníase
1 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Você atende o paciente João, de 50 anos, e realiza o diagnóstico de hanseníase tuberculoide. Tendo em vista
esse caso, assinale a alternativa correta sobre a vigilância epidemiológica.
A) Os contatos desse paciente não necessitam ser avaliados já que ele é considerado paucibacilar.
B)
A vacinação com a BCG é dispensável naqueles contatos que já possuem uma cicatriz de BCG.
C)
A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo território nacional e de investigação obrigatória.
D) Os contatos que forem avaliados e não tiverem o diagnóstico de hanseníase devem ser seguidos por 10 anos.
E)
O teste de Mitsuda deve ser realizado em todos os contatos desse paciente.
COMENTÁRIOS
É muito importante que conheçamos conceitos-chave sobre vigilância epidemiológica da hanseníase. Todas as pessoas que residem ou
tenham residido, convivam ou tenham convivido (contato domiciliar) com um paciente com hanseníase, independentemente da forma clínica
(paucibacilar ou multibacilar), devem ser avaliados em busca de sinais e/ou sintomas da doença.
Se algum caso for diagnosticado, deverá ser tratado normalmente. Todos os contatos domiciliares e sociais que não apresentem nenhum
sinal da doença devem ser submetidos, uma vez por ano, a exame dermatoneurológico completo, por 5 anos. Após esse período, recebem alta,
mas com orientações sobre a possibilidade de surgirem, no futuro, sinais e sintomas de hanseníase.
Algumas pessoas que tiveram contato com um paciente com hanseníase, terão indicação para serem vacinados com a BCG. A vacina BCG
não é específica da hanseníase, porém oferece algum grau de proteção.
RECOMENDAÇÃO DE APLICAÇÃO DE VACINA BCG EM CONTATOS DE HANSENÍASE
Cicatriz vacinal
Conduta
Ausência de cicatriz
Uma dose
Uma cicatriz de BCG
Uma dose
Duas cicatrizes de BCG
Não prescrever
Obs: Contatos de hanseníase com menos de 1 ano de idade, já comprovadamente vacinados, não necessitam da aplicação de
outra dose de BCG.
Incorreta a alternativa A. Essa é uma pegadinha frequente nas provas. Não importa se o paciente é paucibacilar ou multibacilar. A conduta para
os contatos é a mesma.
Incorreta a alternativa B. Como vimos na tabela anterior, aqueles contatos que apresentam uma cicatriz de BCG prévia devem receber uma
segunda dose. Aqueles que possuem duas cicatrizes de BCG são os que não necessitam receber uma terceira dose.
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DERMATOLOGIA
Correta a alternativa C
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MED
De fato, a hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo território nacional e de investigação
obrigatória. Essa investigação obrigatória diz respeito justamente a essa avaliação dos contatos que estamos
discutindo.
Incorreta a alternativa D. O tempo de seguimento é de cinco anos e não de dez anos.
Incorreta a alternativa E. Não é necessário realizar o teste de Mitsuda para os contatos. A conduta correta é realizar uma avaliação
dermatoneurológica dos contatos.
2 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Após o início do tratamento da hanseníase tuberculoide, o paciente João procura seu ambulatório queixandose de dor intensa no membro superior direito há 1 semana. Você avalia o paciente e percebe que as lesões de pele de hanseníase estão mais
avermelhadas e surgiram algumas novas lesões. Além disso, você palpou o nervo radial direito do paciente e ele queixou-se de muita dor à
palpação. Tendo em vista o caso clínico, assinale a alternativa correta.
A) João provavelmente perdeu a resposta ao tratamento com a poliquimioterapia e deveremos utilizar, nesse momento, um esquema alternativo.
B)
Trata-se de um quadro de reação reversa com neurite associada. Devemos manter a poliquimioterapia e iniciar tratamento com prednisona.
C)
Esse paciente está apresentando um quadro de reação hansênica do tipo II. O tratamento deve ser realizado com talidomida.
D) Não podemos estar diante de um quadro de estado reacional, pois ele ocorre apenas após o tratamento da hanseníase.
E)
A melhor conduta para esse caso é a suspensão da poliquimioterapia e o uso da prednisona.
COMENTÁRIOS
Sempre que você estiver diante de um paciente de hanseníase que vem apresentando um quadro agudo/subagudo você precisa suspeitar
de uma reação hansênica! Existem dois tipos principais de reação hansênica, tipo I e tipo II. A reação do tipo I é caracterizada por inflamação
de lesões pré-existentes, surgimento de algumas novas lesões e, frequentemente, neurite. Os pacientes com reação do tipo I não costumam
apresentar sintomas sistêmicos. Já a reação do tipo II é caracterizada por surgimento de nódulos eritematosos disseminados associados a um
quadro sistêmico de febre, mialgia, artralgia e, por vezes, comprometimento ocular, testicular e neural. Perceba que, no enunciado, fica claro
que o paciente não apresenta sintomas sistêmicos e ele teve piora das lesões antigas e surgimento de algumas novas. Além disso, essa dor no
membro superior direito associada à dor à palpação neural é típica de um quadro de neurite. Logo, esse paciente apresenta reação do tipo I.
Incorreta a alternativa A. Não é comum a perda de resposta ao tratamento nos pacientes que seguem a terapêutica de forma regular. Além disso,
o quadro não seria tão agudo quanto o desse paciente.
Correta a alternativa B
A reação reversa é um sinônimo da reação do tipo I e é justamente esse o nosso diagnóstico. Devemos
realmente manter a PQT e associar a prednisona, que é a droga de escolha para esse tipo de reação.
Incorreta a alternativa C. Como vimos, esse paciente não possui nenhuma característica da reação do tipo II ou eritema nodoso hansênico. O
tratamento da reação do tipo II é feito com talidomida.
Incorreta a alternativa D. Os estados reacionais podem ocorrer antes, durante ou após a poliquimioterapia.
Incorreta a alternativa E. Quando há reação hansênica durante a poliquimioterapia, não devemos suspendê-la. Vamos associar o tratamento da
reação hansênica à PQT.
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DERMATOLOGIA
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3 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Sobre a imunologia da hanseníase, assinale a alternativa correta.
A) Os pacientes com hanseníase virchowiana tendem a produzir altos títulos de anticorpos anti-PGL 1.
B)
Os pacientes com hanseníase tuberculoide apresentam granulomas bem formados à histopatologia, por causa de uma resposta imunológica
predominantemente do polo Th2.
C)
O teste de Mitsuda positivo (≥5mm) é facilmente detectado nos pacientes com hanseníase dimorfa-virchowiana.
D) Os pacientes que apresentam forte produção de IL-12, IL-2 e IFN-y tendem a apresentar baciloscopia positiva.
E)
Os pacientes com hanseníase virchowiana, por apresentarem predomínio do polo imunológico Th1, possuem doença disseminada.
COMENTÁRIOS
Correta a alternativa A
Os pacientes com hanseníase virchowiana possuem uma imunidade humoral exacerbada. A imunidade
humoral é a responsável pela produção de anticorpos, por isso esses pacientes produzem altas cargas de
anticorpos. Um desses anticorpos é direcionado contra a PGL 1, uma proteína da membrana celular do M. leprae.
Incorreta a alternativa B. Os pacientes com hanseníase tuberculoide apresentam boa imunidade celular (polo Th1) e não imunidade humoral
(polo Th2).
Incorreta a alternativa C. Os pacientes com hanseníase dimorfa-virchowiana estão próximos ao polo virchowiano. Logo, eles possuem muita
imunidade humoral e pouca imunidade celular. O teste de Mitsuda só é positivo em pacientes com boa imunidade celular, portanto é esperado
que esses pacientes tenham teste de Mitsuda negativo.
Incorreta a alternativa D. As IL-12, IL-2 e IFN-y estão relacionadas com o polo Th1 (imunidade celular). Esses pacientes são paucibacilares, logo
apresentam baciloscopia negativa.
Incorreta a alternativa E. Os pacientes com hanseníase virchowiana apresentam predomínio da imunidade humoral (Th2) e, por isso, apresentam
doença disseminada.
Tema 2: Dermatoses eczematosas
4 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Uma mãe leva seu filho de 30 dias no ambulatório de dermatopediatria preocupada com manchas no rosto e
no couro cabeludo. A criança possui um ótimo estado geral e, ao exame dermatológico, visualizamos placas amareladas, com aspecto graxento,
localizadas no couro cabeludo, na região frontal e na região malar. Qual é seu diagnóstico?
A) Dermatite atópica
B)
Tinea capitis
C)
Epidermólise bolhosa congênita
D) Pitiríase versicolor
E)
Eczema seborreico
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DERMATOLOGIA
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Estratégia
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COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A. A dermatite atópica no lactente geralmente inicia após o terceiro mês de vida e afeta, predominantemente, as áreas
extensoras dos membros! Por definição, a dermatite atópica é uma doença crônica e pruriginosa.
Incorreta a alternativa B. A tinea capitis é uma micose causada por fungos dermatófitos. Acomete crianças e clinicamente apresenta-se com
áreas de alopecia arredondada, com pelos tonsurados (quebrados) e leve descamação.
Incorreta a alternativa C. A epidermólise bolhosa congênita é um conjunto de doenças que possuem em comum a característica da fragilidade
cutânea. As crianças com essas doenças apresentam bolhas e erosões cutâneas aos menores traumas e podem evoluir com cicatrizes permanentes.
Incorreta a alternativa D. A pitiríase versicolor é uma dermatomicose superficial causada pelo fungo Malassezia sp. É popularmente conhecida
como “pano-branco” e, geralmente, acomete adolescentes e adultos jovens que possuem uma maior quantidade de sebo na pele. Clinicamente,
apresenta-se com máculas hipocrômicas ou hipercrômicas, com descamação furfurácea (fina).
Correta a alternativa E
A dermatite seborreica infantil, geralmente, inicia nas primeiras semanas de vida e pode persistir por meses.
Na maior parte das vezes, dura até 3 meses, que é o tempo que o neonato produz sebo devido à ação de
hormônios maternos. É incomum o surgimento de dermatite seborreica na infância após esse período. Há uma participação da Malassezia sp.
na fisiopatologia da dermatite seborreica. É caracterizada por escamas gordurosas e aderentes, sobre base eritematosa no couro cabeludo.
Outras áreas comuns são a face e as áreas de dobras, como axilas, região retroauricular, pescoço e região inguinal (área das fraldas). O
tratamento da dermatite seborreica pode ser feito para reduzir a inflamação (corticoides tópicos), reduzir a concentração de Malassezia sp.
(azólicos) ou para melhorar a descamação (ácido salicílico). Vamos analisar as dicas para identificar uma questão de dermatite seborreica na
infância.
1º - Idade de início antes do 2º mês.
2º - Descamação amarelada ou graxenta, indicando escamas com lipídeos.
3º - Os locais acometidos são couro cabeludo, face e áreas de dobras!
Observe que essa criança apresenta uma dermatose eczematosa que se iniciou no primeiro mês de vida e que acomete os locais típicos
de dermatite seborreica!
5 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Sobre a dermatite atópica, assinale a alternativa correta.
A) O quadro cutâneo não costuma ser pruriginoso e tende a persistir na fase adulta.
B)
Um dos diagnósticos diferenciais mais importantes é a dermatite seborreica.
C)
Os pacientes com dermatite atópica possuem maior risco de infecção bacteriana, porém não viral.
D) Na dermatite atópica de um paciente com 5 anos, esperamos que as lesões eczematosas estejam localizadas predominantemente nas áreas
extensoras dos cotovelos e joelhos.
E)
Os sinais da vela e do orvalho sangrante podem auxiliar-nos no diagnóstico da dermatite atópica.
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DERMATOLOGIA
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COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A. A dermatite atópica é uma dermatose eczematosa, pruriginosa e crônica. Os pacientes com dermatite atópica
apresentam um defeito na barreira cutânea (epiderme), o que leva à perda transepidérmica de água. Essa perda de água leva à xerose intensa,
maior predisposição à entrada de antígenos cutâneos e desencadeia toda a cascata inflamatória. Na maior parte das vezes, o quadro remite por
volta dos 12 anos de idade.
Correta a alternativa B
De fato, a dermatite seborreica é um importante diagnóstico diferencial da dermatite atópica.
A dermatite a seborreica tende a surgir até o 3º mês de vida e a dermatite atópica geralmente surge após
essa data.
Incorreta alternativa C. Os pacientes com dermatite atópica, por apresentarem defeito na barreira cutânea, têm maior risco de desenvolverem
infecções. O agente mais relacionado é o S. aureu, porém outros agentes como o poxvírus (agente do molusco contagioso) e o herpes simples
também infectam frequentemente esses pacientes.
Incorreta a alternativa D. Existem três subgrupos de DA: lactentes (3 meses a 2 anos de idade); pré-puberais (2 a 12 anos de idade); adultos (a
partir de 12 anos de idade). O primeiro grupo é o mais comum, sendo que 45% desenvolvem a doença nos primeiros 6 meses de vida. Cerca de
60% dos lactentes e crianças jovens com DA entram em remissão por volta dos 12 anos de idade, porém alguns pacientes persistem com a doença
na fase adulta. Nos pacientes lactentes, as lesões ocorrem principalmente na face, poupando a região central (nariz e boca), no couro cabeludo,
no tronco e na região extensora dos membros, poupando a região coberta pelas fraldas. Já na fase pré-puberal, os locais mais acometidos são
as dobras, principalmente fossas poplíteas e cubitais. Na fase adulta, essa distribuição permanece, porém as lesões assumem um caráter mais
liquenificado, indicando a cronicidade do quadro.
Incorreta a alternativa E. Tais sinais estão relacionados com a psoríase e não com a dermatite atópica.
6 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) A dermatite de contato é uma importante causa de doença ocupacional. Qual das seguintes substâncias é a
mais relacionada com alergia ao cimento?
A) Cobalto
B)
Dicromato de potássio
C)
Níquel
D) Formaldeído
E)
Tolueno
COMENTÁRIOS
A dermatite de contato alérgica corresponde a uma reação imunológica do tipo IV (na classificação de Gell e Coombs) com formação
de linfócitos T específicos contra um antígeno específico. Elas dependem fundamentalmente da resposta imunológica do hospedeiro, ou seja,
da susceptibilidade de uma pessoa fazer uma resposta alérgica contra uma substância. Observe a tabela abaixo com as principais substâncias
relacionadas à dermatite de contato alérgica.
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DERMATOLOGIA
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SUBSTÂNCIA
OBSERVAÇÃO
Níquel
Mais comum. Ligas metálicas (bijuterias, chaves, maçanetas,
botões, moedas)
Cobalto
Ligas metálicas e pigmento azul
Dicromato de potássio
Cimento e couro
Tolueno
Esmalte
Formaldeído
Cosméticos (incluindo esmaltes)
Parafenilenodiamina
Pigmento preto
(tintas capilares e tatuagens pretas)
Dessa forma, a substância associada à alergia a cimento é o dicromato de potássio!
Correta a alternativa B
Tema 3: Câncer de pele
7 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Um paciente de 60 anos procurou atendimento médico com queixa de uma ferida no antebraço esquerdo
que surgiu há 3 meses e está crescendo. Ele refere que a lesão surgiu sobre uma área em que sofreu uma queimadura há 10 anos. Ao exame
dermatológico, havia um tumor ulcerado com bordas infiltradas, medindo 3 cm, no antebraço esquerdo. Qual é o diagnóstico e qual é o
tratamento?
A) Carcinoma basocelular e tratamento cirúrgico.
B)
Melanoma e tratamento cirúrgico.
C)
Melanoma amelanótico e radioterapia.
D) Carcinoma espinocelular e tratamento cirúrgico.
E)
Carcinoma espinocelular e radioterapia.
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A. O carcinoma basocelular é o tipo de câncer de pele mais comum. A forma clínica mais frequente é o tipo nodular,
uma pápula perolada com telangiectasias arboriformes. O CBC não tem lesão precursora (ou pré-maligna) e isso é uma diferença importante do
carcinoma espinocelular.
Incorreta a alternativa B. O melanoma, na maior parte das vezes, apresenta-se como uma placa enegrecida de crescimento assimétrico e bordas
irregulares. Não há nenhuma dessas características nessa lesão.
Incorreta a alternativa C. O amelanótico é uma forma de melanoma rara que se apresenta como uma placa ou nódulo eritematoso, já que não
há produção de melanoma. Porém, além de ser muito raro, a presença de queimadura não é um fator de risco para o surgimento do melanoma.
Ademais, a radioterapia não é um bom tratamento para esse tipo de tumor.
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DERMATOLOGIA
Correta a alternativa D
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Estratégia
MED
O carcinoma espinocelular, segundo tipo de câncer de pele em frequência, desenvolve-se de alguma lesão
precursora. Mais comumente, desenvolve-se a partir de uma queratose actínica, mas pode ocorrer
secundariamente a úlceras crônicas ou cicatrizes de queimadura. Nesse último caso, possui até um nome específico, úlcera de Marjolin.
Sempre que, na prova, uma questão se referir a uma úlcera crônica ou cicatrizes, o tumor que deve vir à mente é o carcinoma espinocelular.
Um dado importante é que carcinoma espinocelular sobre cicatriz ou úlcera crônica é considerado de alto risco de metástase e recorrência
local, devendo ser operado com margens amplas (maiores que 6 mm).
Incorreta a alternativa E. O tratamento do carcinoma espinocelular é realizado preferencialmente com cirurgia. A radioterapia pode ser realizada
em tumores muito grandes ou naqueles pacientes que não possuem condições clínicas de operar, o que não é o caso desse paciente.
8 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Sobre o melanoma cutâneo, qual é o subtipo histopatológico mais comum e qual é o fator prognóstico mais
importante, respectivamente?
A) Melanoma nodular e ulceração.
B)
Lentigo maligno melanoma e índice de Clark.
C)
Melanoma extensivo superficial e índice mitótico.
D) Melanoma lentiginoso acral e índice de Clark.
E)
Melanoma extensivo superficial e índice de Breslow.
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A. O subtipo nodular é o segundo tipo mais frequente. A presença de ulceração é um fator prognóstico ruim, porém não
é o mais importante.
Incorreta a alternativa B. O lentigo maligno melanoma é um tipo mais comum em idosos e acomete exclusivamente áreas cronicamente expostas
ao sol. O índice de Clark refere-se à profundidade de acometimento do melanoma, porém ele é subjetivo e pouco utilizado atualmente.
Incorreta a alternativa C. O melanoma extensivo superficial é o tipo mais comum de melanoma na população em geral, porém o índice mitótico
não é o fator prognóstico mais importante nesses tumores.
Incorreta a alternativa D. O melanoma lentiginoso acral é o tipo mais frequente em negros e asiáticos, porém, na população em geral, o extensivo
superficial é o mais comum.
Correta a alternativa E
O melanoma extensivo superficial é o subtipo mais frequente e o índice de Breslow é o marcador histopatológico
mais importante para o prognóstico do paciente. Lembre que o índice de Breslow é medido da camada
granulosa até a parte mais profunda do melanoma e dado em milímetros.
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9 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Uma paciente de 29 anos procurou o ambulatório de dermatologia com queixa de uma “pinta” na perna
esquerda, que está em crescimento. Foi realizada hipótese diagnóstica de melanoma e feita biópsia excisional. O diagnóstico foi de um melanoma
do tipo extensivo superficial, com índice de Breslow de 2,1 mm, com margens livres. Quais são as próximas condutas?
A) Realizar ampliação das margens em 2 cm e pesquisa de linfonodo sentinela.
B)
Não é necessária nenhuma conduta adicional, já que as margens estão livres.
C)
Realizar ampliação das margens em 3 cm e pesquisa de linfonodo sentinela.
D) Apenas ampliação de margem com 1 cm, sem necessidade de pesquisa de linfonodo sentinela.
E)
Ampliação de margem de 1 cm e linfadenectomia radical esquerda.
COMENTÁRIOS
Correta a alternativa A
Nas questões de melanoma, precisamos seguir um passo a passo para não errar a questão!
Diante de uma suspeita de melanoma, foi realizada uma biópsia excisional (retirada de toda a lesão) para estudo anatomopatológico, que
mostrou que se tratava de um melanoma invasivo, com índice de Breslow de 2,1 mm. O que fazer agora? Ampliar a lesão de acordo com o índice
de Breslow. Vamos relembrar as margens adequadas.
Margem indicada de ampliação da cicatriz do melanoma
Espessura
Margem indicada
In situ
0,5 cm
< ou igual 1 mm
1 cm
Entre 1 mm e 2 mm
1 a 2 cm
> 2 mm
2 cm
Como nosso paciente apresenta índice de Breslow de 2,1 mm, devemos ampliar com margem de 2 cm. E qual é a abordagem linfonodal?
No exame físico, devemos palpar as cadeias linfonodais. Se há um linfonodo palpável, ele deve ser submetido à biópsia. Se não há linfonodo
palpável, devemos avaliar se há necessidade de pesquisa de linfonodo sentinela. Vamos relembrar:
Indicações de pesquisa de linfonodo sentinela
Índice
Comentário
Índice de Breslow > ou igual a 1 mm
Pesquisa indicada
Índice de Breslow ≥ 0,8 mm, com ulceração ou mitoses
Pesquisa indicada
Índice de Breslow < 0,8 mm, com ulceração ou mitose
OBS: Nesses casos, a conduta é compartilhada com o
paciente. Não é obrigatória a realização do exame
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Como podemos ver, como esse paciente apresenta um melanoma com índice de Breslow de 2,1 mm, portanto há indicação de pesquisa
de linfonodo sentinela!
Incorreta a alternativa B. Como vimos, devemos ampliar as margens e realizar pesquisa de linfonodo sentinela.
Incorreta a alternativa C. A ampliação máxima que realizamos diante de um caso de melanoma é de 2 cm.
Incorreta a alternativa D. Como vimos, devemos ampliar com margem de 2 cm e há necessidade de pesquisa de linfonodo sentinela.
Incorreta a alternativa E. A ampliação máxima que realizamos diante de um caso de melanoma é de 2 cm. A linfadenectomia pode ser discutida
caso haja acometimento linfonodal, mas, nesse primeiro momento, precisamos saber se há de fato acometimento linfonodal através da pesquisa
de linfonodo sentinela.
Tema 4: Dermatoses papuloescamosas
10 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Um paciente de 20 anos procurou o ambulatório de dermatologia com queixa de várias manchas na
pele há 3 semanas. Ele refere que, primeiro, houve o surgimento de uma lesão arredondada grande no tronco e, poucos dias depois, surgiram
várias outras pelo corpo. Ao exame dermatológico, há várias placas eritematosas ovaladas, com descamação na periferia. As lesões localizam-se
principalmente no tronco e não há lesões na face ou na região palmoplantar. Pensando na principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa
correta.
A) Um dos principais diagnósticos diferenciais é a sífilis secundária.
B)
Como o diagnóstico é de psoríase, devemos tratar o paciente com acitretina ou fototerapia.
C)
Essa doença tende a persistir por vários anos até apresentar regressão espontânea.
D) O melhor tratamento, para esse caso, é realizar uso sistêmico de corticoides.
E)
Esse paciente apresenta um quadro compatível com o diagnóstico de líquen plano.
COMENTÁRIOS
A história clínica de surgimento de uma lesão arredondada e grande, com crescimento centrífugo e com posterior erupção disseminada
de lesões menores é bastante sugestiva de pitiríase rósea de Gilbert.
A pitiríase rósea de Gilbert é uma dermatose cuja lesões clínicas são placas eritematosas com finas escamas na borda da lesão, localizadas
principalmente no tronco e distribuídas no clássico padrão “árvore de natal”. Na situação clássica, uma lesão solitária aparece no tronco e
aumenta de tamanho durante alguns dias. Essa lesão é chamada de medalhão-mãe. Dias ou horas após surgir o medalhão, surgem as demais
lesões pelo corpo. É uma condição autolimitada, que tem duração de aproximadamente oito semanas e não necessita tratamento.
Correta a alternativa A
O principal diagnóstico de pitiríase rósea de Gilbert é a sífilis secundária! Na sífilis secundária, há várias
pápulas eritematosas com colarete de descamação periférico. É bastante importante observar a região
palmoplantar do indivíduo. Se houver acometimento palmoplantar, a chance de estarmos diante de uma sífilis secundária é muito grande! De
qualquer forma, é sempre correto solicitar exames laboratoriais para avaliar a possibilidade de sífilis em casos de pitiríase rósea de Gilbert.
Incorreta a alternativa B. As lesões de psoríase são placas eritematosas, bem delimitadas, com escamas prateadas, localizadas principalmente no
couro cabeludo, cotovelos, joelhos e tronco. Não há essa descrição de “lesão mãe” e depois o surgimento das outras menores.
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Estratégia
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Incorreta a alternativa C. Como falamos no início, o diagnóstico tende a durar no máximo 8 semanas.
Incorreta a alternativa D. O uso de corticoide sistêmico não está indicado para a pitiríase rósea de Gilbert, pois não reduz o tempo da doença.
Incorreta a alternativa E. O líquen plano apresenta-se com pápulas planas, violáceas, dispostas principalmente nos punhos e muito pruriginosas.
A descrição das lesões não se encaixam nesse diagnóstico.
11 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Qual das seguintes patologias não está relacionada a quadros de psoríase?
A) Doença inflamatória intestinal
B)
Síndrome metabólica
C)
Carcinoma basocelular
D) Diabetes mellitus
E)
Doença coronariana
COMENTÁRIOS
A psoríase é cada vez mais reconhecida como uma doença inflamatória sistêmica com várias implicações, algumas graves. Os pacientes
com psoríase têm risco cardiovascular aumentado e até risco maior que a população em geral para alguns tipos de cânceres.
Incorreta a alternativa A. Os pacientes com psoríase possuem risco maior de desenvolver doença inflamatória intestinal, principalmente doença
de Crohn.
Incorreta a alternativa B. A síndrome metabólica está fortemente associada à psoríase, principalmente os casos graves.
Correta a alternativa C
Não há relação entre psoríase e carcinoma basocelular.
Incorreta a alternativa D. Existem vários estudos e metanálises mostrando a forte associação entre psoríase e diabetes mellitus.
Incorreta a alternativa E. Os pacientes com psoríase grave possuem maior risco de desenvolver doença coronariana.
12 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Uma paciente de 25 anos de idade com diagnóstico de psoríase procura o ambulatório de dermatologia
para realizar tratamento. Quanto ao tratamento da psoríase, assinale a alternativa correta.
A) A acitretina é uma droga excelente para o tratamento dessa paciente caso ela tenha uma doença extensa.
B)
Caso a paciente tenha um quadro com muita inflamação, seria interessante administrar corticoides sistêmicos.
C)
A fototerapia com UVA é uma boa opção de tratamento para psoríase, porém a fototerapia com UVB não funciona para esses pacientes.
D) Caso essa paciente apresente insuficiência renal, a ciclosporina seria a droga de escolha.
E)
O metotrexato é uma droga segura e eficaz para o tratamento sistêmico da psoríase.
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MED
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A. A acitretina é um retinoide com boa resposta na psoríase. Porém, não deve ser prescrito para mulheres em idade fértil,
pois não poderão engravidar por 2 anos após a interrupção do medicamento! Ela pode ser tratada com fototerapia e metotrexato com algum
imunobiológico.
Incorreta a alternativa B. Muita atenção a esse conceito. Os corticoides sistêmicos não devem ser utilizados para o tratamento da psoríase, pois
podem desencadear uma piora aguda do quadro!
Incorreta a alternativa C. A fototerapia pode ser utilizada para o tratamento da psoríase. Temos duas principais formas de fototerapia: com
ultravioleta B (UVB) ou com ultravioleta A (UVA). Os pacientes entram em uma cabine e recebem radiação ultravioleta de forma controlada. A
radiação ultravioleta tem propriedades anti-inflamatórias, por isso é utilizada com essa finalidade. No caso da fototerapia com UVA, o paciente
recebe uma droga fotossensibilizante (psoraleno) 2 horas antes do procedimento, por isso chamamos de PUVA (psoraleno + UVA).
Incorreta a alternativa D. A ciclosporina deve ser utilizada em casos de psoríase grave (principalmente eritrodérmica) por curto intervalo de
tempo. Ela pode levar à hipertensão arterial e à insuficiência renal. Portanto, está contraindicada nos casos de doença renal crônica.
Correta a alternativa E
O metotrexato é muito utilizado para o tratamento sistêmico da psoríase. É administrado semanalmente em
doses que variam de 10 mg até 25 mg. Pode ser administrado por via oral ou subcutânea. Geralmente,
é administrado ácido fólico 1 vez por semana para reduzir os possíveis efeitos colaterais do metotrexato (desconforto gástrico, anemia
macrocítica, linfopenia).
Tema 5: Dermatoses infecciosas
13 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Sobre o molusco contagioso, assinale a alternativa correta.
A) O molusco contagioso é uma dermatovirose causada por um poliomavírus.
B)
É obrigatória a curetagem das lesões, pois a tendência é que elas cresçam cada vez mais.
C)
Quando há molusco contagioso localizado na região genital em adultos, devemos considerar uma infecção sexualmente transmissível.
D) A maior parte dos casos ocorre em adolescentes.
E)
O prurido está quase sempre presente.
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A. O molusco contagioso é uma dermatovirose causada pelo poxvírus, não por poliomavírus.
Incorreta a alternativa B. As lesões do molusco contagioso tendem a desaparecer espontaneamente em até 2 anos. Por isso, o tratamento não
é obrigatório. Muitas vezes, acabamos tratando os pacientes, pois as lesões de pele causam preocupação aos pais e geralmente realizamos
curetagem das lesões.
Correta a alternativa C
O molusco contagioso é mais comum em crianças que frequentam creches. Porém, pode haver infecção em
adultos, principalmente na região genital. Nesses casos, a provável via de transmissão é o contato sexual
direto, por isso deve ser considerada uma infecção sexualmente transmissível.
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Incorreta a alternativa D. Como comentamos na alternativa anterior, a maioria dos casos ocorre em crianças, não em adolescentes.
Incorreta a alternativa E. Na maior parte das vezes, as lesões são assintomáticas.
14 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Sobre as dermatoses causadas por parasitas, analise as alternativas em verdadeiro (V) ou falso (F).
(
) Os agentes etiológicos da pediculose do couro cabeludo e da pediculose do corpo são os mesmos.
(
) Na miíase primária (berne), larvas de moscas da espécie Dermatobia hominis entram na pele dos indivíduos e lá alimentam-se por um
período de 5 a 12 semanas.
(
) A larva currens diferencia-se clinicamente da larva migrans, pois o crescimento das lesões lineares da primeira ocorre de maneira mais
lenta do que na segunda.
(
) A sarna norueguesa é uma forma de escabiose em que há riqueza de parasitas. Ocorre principalmente em indivíduos imunossuprimidos.
(
) A ivermectina não deve ser utilizada em crianças com menos de 10 anos ou com menos de 30 kg.
A) F, F, V, F, V
B)
V, V, V, V, F
C)
F, V, F, V, F
D) V, V, F, V, V
E)
F, F, V, F, F
COMENTÁRIOS
I – Falsa. O agente etiológico da pediculose do couro cabeludo é o Pediculus humanus capitis. Já, o agente da pediculose do corpo é o Pediculus
humanus corporis.
II – Verdadeiro. Miíase é um termo genérico para referir-se a uma infestação dos tecidos de qualquer região do corpo por larvas de moscas. Na
miíase primária (berne) a mosca da espécie Dermatobia hominis (mosca varejeira) deposita seus ovos em um mosquito hematófago. Estes, por
sua vez, picam a pele de um indivíduo e as larvas da mosca entram pelo orifício da picada. As larvas vão até a hipoderme e lá alimentam-se por
um período de 5 a 12 semanas.
III – Falsa. A larva migrans é uma infecção causada pelos Ancylostoma caninum e brasiliensis. Já a larva currens é causada pelo S. stercoralis.
Ambas as doenças levam a lesões lineares e serpiginosas. A distinção é que, na larva currens, a velocidade de migração do parasita é mais rápida
do que na larva migrans.
IV – Verdadeiro. Os pacientes com escabiose do tipo sarna norueguesa geralmente apresentam algum grau de imunossupressão, como infecção
por HIV, HTLV, neoplasia hematológica ou uso crônico de corticoides sistêmicos. Pacientes idosos ou com síndrome de Down também possuem
risco aumentado de evoluir para essa forma. Clinicamente, há lesões hiperceratósicas, crostosas, com fissuras e espessamento das unhas. Os
locais mais afetados são: couro cabeludo, mãos e pés. Caracteristicamente, há muitos parasitas nessas áreas ceratósicas!
V – Falsa. A ivermectina não deve ser utilizada em crianças com menos de 15 kg ou com menos de 5 anos.
Correta a alternativa C
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15 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Uma criança é levada pelo pai ao ambulatório com queixa de lesões na face (imagem abaixo). Diante do
seu diagnóstico, assinale a alternativa correta.
A) O agente etiológico mais provável é S. epidermidis.
B)
O diagnóstico mais provável é de ectima.
C)
A melhor opção terapêutica é o uso de mupirocina ou ácido fusídico de forma tópica.
D) Esse quadro é considerado uma forma profunda de piodermite.
E)
O tratamento deve ser realizado com antibiótico e o melhor para esse caso é a neomicina.
COMENTÁRIOS
O que conseguimos visualizar na figura são algumas vesículas com conteúdo purulento e crostas amareladas, localizados na face de uma
criança. Isso é bem característico de impetigo. O impetigo é a piodermite mais comum e geralmente causada pelo S. aureus.
Incorreta a alternativa A. O agente etiológico mais comum é o S. aureus. O S. epidermidis é uma bactéria da flora cutânea normal.
Incorreta a alternativa B. O ectima é uma piodermite um pouco mais profunda do que o impetigo. Apresenta-se como uma úlcera com bordas
eritematosas e recoberta por crosta amarelada, localizada geralmente nos membros inferiores de crianças.
Correta a alternativa C
O impetigo localizado é tratado com antibióticos tópicos. Os melhores são: ácido fusídico e mupirocina.
Incorreta a alternativa D. O impetigo é uma forma superficial de piodermite. Acomete apenas a epiderme. As formas profundas de piodermites
são a celulite, erisipela e fasciíte necrotizante.
Incorreta a alternativa E. A neomicina é um antibiótico ruim, pois possui pouca ação contra o S. aureus e, frequentemente, leva à dermatite de
contato alérgica.
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Tema 6: Farmacodermias
16 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Qual é o medicamento mais associado à síndrome do homem vermelho?
A) Nimesulida
B)
Vancomicina
C)
Ciprofloxacino
D) Ceftriaxona
E)
Dipirona
COMENTÁRIOS
A síndrome do homem vermelho é uma reação cutânea desencadeada pela rápida infusão da vancomicina. Acredita-se que a vancomicina
consiga ativar diretamente os mastócitos e basófilos, com consequente liberação de histamina. Perceba que a liberação da histamina ocorre por
efeito direto da vancomicina, não por um fenômeno imunológico (alérgico). Logo, a quantidade de histamina liberada depende diretamente
da quantidade e da velocidade de infusão do antibiótico. Durante a infusão da vancomicina, há o surgimento de uma erupção eritematosa
e pruriginosa, localizada principalmente na face e no tronco superior. Outros sintomas que podem acompanhar o quadro são de tontura,
angioedema e dor torácica.
O tratamento é realizado com a suspensão da infusão da medicação e uso de anti-histamínicos para melhora dos sintomas. Raramente, o
quadro evolui com uma gravidade maior e há necessidade de uso de adrenalina.
Correta a alternativa B
17 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Um paciente de 32 anos procura atendimento com queixa de manchas dolorosas na pele há 2 dias. Refere
que as lesões se iniciaram no tronco e se disseminaram e que, agora, notou o surgimento de bolhas. Além disso, queixa-se que está com feridas
na boca. Há 3 semanas, iniciou o uso de alopurinol por “aumento de ácido úrico” (SIC). Ao exame dermatológico, há áreas de necrose cutânea
e descolamento da pele. Na mucosa oral, há várias exulcerações, principalmente nos lábios. Diante de sua hipótese diagnóstica, assinale a
alternativa correta.
A) O sinal de Nikolsky não costuma ser positivo nesses pacientes.
B)
É necessário utilizar antibióticos sistêmicos nesse momento, para reduzir o risco de infecção bacteriana cutânea.
C)
Não há nenhuma relação do uso do alopurinol com o quadro clínico do paciente.
D) Se houver necrose e descolamento em mais de 30% da superfície corpórea, o diagnóstico é de necrólise epidérmica tóxica.
E)
Apenas a mucosa oral é acometida nessa doença.
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COMENTÁRIOS
Quando você estiver diante de uma questão em que há um quadro dermatológico e o examinador informá-lo que, antes do surgimento
das lesões, o paciente utilizou alguma medicação diferente, você precisa pensar que pode estar diante de uma farmacodermia! Esse paciente
iniciou o uso de alopurinol três semanas antes do início do quadro mucocutâneo. Qual é a farmacodermia que leva a bolhas e erosões na boca e
na pele? É a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica.
Incorreta a alternativa A. O sinal de Nikolsky está presente tanto na necrólise epidérmica tóxica quanto na síndrome de Stevens-Johnson. Ele
consiste no descolamento epidérmico quando realizamos uma leve tração da epiderme.
Incorreta a alternativa B. Muita atenção para esse conceito. Não devemos realizar antibioticoprofilaxia para esses pacientes, pois isso não reduz
o risco de infecção bacteriana e só aumenta o risco de selecionarmos bactérias resistentes.
Incorreta a alternativa C. O alopurinol é uma droga importante na origem de farmacodermias graves. Outras drogas importantes são os
anticonvulsivantes aromáticos (fenobarbital, carbamazepina e fenitoína).
Correta a alternativa D
A distinção entre síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica é realizada de acordo com a
área da superfície corpórea de necrose e descolamento epidérmico. Se o acometimento for menor do que
10%, o diagnóstico é de síndrome de Stevens-Johnson e, se for maior que 30%, o diagnóstico é de necrólise epidérmica tóxica. Entre 10% e
30% temos um overlap.
Incorreta a alternativa E. Todas as mucosas podem ser acometidas pela síndrome de Stevens-Johnson e pela necrólise epidérmica tóxica.
18 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Uma paciente refere que, esporadicamente, há o surgimento de uma mancha avermelhada arredondada
no abdome, que melhora espontaneamente, porém deixa uma mancha escura residual. Nos antecedentes patológicos, a paciente refere uma
história de asma e de enxaqueca, tendo que realizar uso de analgésicos frequentemente. Qual é o diagnóstico da paciente?
A) Síndrome de Stevens-Johnson
B)
Eritema pigmentar fixo
C)
Eritema multiforme
D) DRESS
E)
PEGA
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A. A síndrome de Stevens-Johnson é uma farmacodermia grave, em que os pacientes evoluem com áreas de necrose
cutânea, descolamento epidérmico e erosões nas mucosas.
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Correta a alternativa B
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O eritema pigmentar fixo (ou erupção fixa à droga) é uma farmacodermia caracterizada por uma ou mais
lesões maculosas, arredondadas ou ovaladas, de poucos milímetros a alguns centímetros, que se inicia
eritematosa e pode evoluir com bolha no seu interior. Com a evolução, a cor torna-se mais violácea, cinza, e, quando regride, deixa
hiperpigmentação residual. O início é súbito e, sempre que a droga é reintroduzida, a lesão surge no mesmo local! Pode ser causada por
antibióticos, AINES, anti-hipertensivos, antivirais, etc. Perceba que é justamente isso que está descrito no nosso caso.
Incorreta a alternativa C. O eritema multiforme é uma doença inflamatória aguda e recorrente, caracterizada pelo desenvolvimento abrupto de
pápulas vermelhas fixas e simétricas, que evoluem para lesões papulares em alvo. Na maioria das crianças e adultos com eritema multiforme,
a doença é precipitada pelo herpes vírus simples dos tipos 1 e 2. O desencadeamento dessa condição por medicamentes não é usual, embora
algumas drogas sejam descritas (anti-inflamatórios, sulfas, anticonvulsivos).
Incorreta a alternativa D. A síndrome da hipersensibilidade induzida por droga é sinônimo de DRESS. A DRESS (drug reaction with eosinofilia and
systemic symtpoms) é uma síndrome de hipersensibilidade, que se desenvolve de 2 a 6 semanas após o início do medicamento, principalmente
sulfonas, antiepilépticos aromáticos e alopurinol. Febre e erupção cutânea são os sintomas mais comuns, vistos em 85% e 75% dos pacientes,
respectivamente. O envolvimento cutâneo geralmente inicia com uma erupção morbiliforme, que, posteriormente, se torna edematosa. Alguns
pacientes evoluem com vesículas, bolhas tensas, pústulas, eritrodermia e lesões purpúricas. Em alguns casos, há lesões mucosas e lesões
cutâneas extensas, evoluindo com um overlap entre DRESS e necrólise epidérmica tóxica. Os linfonodos estão frequentemente aumentados. O
órgão visceral mais comumente afetado é o fígado. Às vezes, o quadro de hepatite é fulminante. Miocardite, pneumonite, nefrite, tireoidite e
até inflamação do sistema nervoso central podem estar presentes. Na maioria dos casos, há eosinofilia e linfocitose atípica no sangue periférico.
Incorreta a alternativa E. A pustulose exantemática aguda generalizada (PEGA) é uma erupção febril aguda caracterizada pelo surgimento de
múltiplas pústulas estéreis que surgem sobre placas eritematosas. Mais de 90% dos episódios de PEGA são desencadeados por medicamentos.
Clinicamente, os pacientes apresentam febre alta e, posteriormente, há o surgimento de numerosas pústulas pequenas (< 5 mm) estéreis e
não foliculares. Os antibióticos são os principais medicamentos implicados na sua gênese (principalmente beta-lactâmicos e macrolídeos). O
tratamento consiste na interrupção da droga e no uso de corticoides tópicos e/ou sistêmicos.
Tema 7: Histologia da pele e lesões elementares
19 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Sobre as estruturas da pele, assinale a alternativa correta.
A) A glândula sudorípara écrina possui íntimo contato com o folículo piloso.
B)
A derme é dividida em reticular (mais superficial) e papilar (mais profunda).
C)
Os melanócitos (células produtoras de melanina) localizam-se normalmente na camada córnea.
D) A lúnula é a parte mais proximal da matriz ungueal.
E)
Além dos ceratinócitos, outras células presentes na epiderme são os melanócitos e as células de Langerhans.
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A. É a glândula sudorípara apócrina que possui íntima relação com o folículo piloso. Também há relação com a glândula
sebácea, formando a unidade folículo-sebáceo-apócrina. A glândula sudorípara écrina é independente e não possui nenhuma relação com essas
outras estruturas.
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Incorreta a alternativa B. A derme é uma camada de sustentação da pele. Ela é dividida em derme papilar (mais superficial) e derme reticular
(mais profunda). A derme é composta principalmente por colágeno e fibras elásticas para dar firmeza e elasticidade à pele.
Incorreta a alternativa C. Os melanócitos são as células produtoras de melanina. Eles localizam-se na camada basal da epiderme, não na camada
córnea.
Incorreta a alternativa D. A lúnula é a parte visível da matriz ungueal, ou seja, a porção mais distal da matriz.
Correta a alternativa E
A epiderme é a camada mais externa da pele. Ela é composta principalmente pelos ceratinócitos, que têm a
função de proteger a pele. Porém, além dos ceratinócitos, outras células povoam a epiderme, como os
melanócitos, células de Langerhans e células de Merkel.
20 - (Estratégia MED 2021 - Inédita) Sobre as lesões elementares, assinale a alternativa incorreta.
A) Pápula é uma lesão deprimida, que mede até 1 cm.
B)
Mácula refere-se a uma área com coloração diferente da pele. Não há alteração de relevo na mácula.
C)
A definição de bolha é uma cavidade preenchida por líquido > 0,5 cm.
D) A definição de nódulo é uma lesão sólida, mais palpável que visível, maior que 0,5 cm.
E)
A definição de placa é uma lesão elevada, em platô, que mede mais que 0,5 cm.
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A
A pápula é uma lesão sólida, elevada, medindo menos de 0,5 cm. Uma lesão deprimida não pode ser uma
pápula. Como o examinador quer a alternativa incorreta, esse é o gabarito.
Correta a alternativa B. Essa é de fato a definição de mácula.
Correta a alternativa C. Essa de fato é a definição de bolha. Já a vesícula é uma cavidade preenchida por líquido < 0,5 cm.
Correta a alternativa D. Essa é a definição de nódulo. Indica acometimento dérmico e/ou hipodérmico. Um lipoma é um bom exemplo de nódulo.
Correta a alternativa E. A placa realmente está localizada dentro das lesões elevadas. Na maior parte dos livros de dermatologia a placa é
definida como uma lesão elevada maior do que 0,5cm. Em outros livros pode ser considerada como uma lesão elevada medindo mais que 1cm.
Estratégia MED
/estrategiamed
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@estrategiamed
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