Psychopathologie Persoonlijkheidsstoornissen G. Peeters 13 oktober en 10 november 2006 Opleiding Keyworker Wat is persoonlijkheid? ๏ Typische manieren om jezelf en de ander te bekijken ๏ Voorkeursmanieren om om te gaan met stress ๏ Waardenset ontleend aan culturele, familiale en individuele ervaringen Wat is persoonlijkheid? (2) ๏ De meest karakteristieke trekken zijn sterk genetisch bepaald en worden verder gevormd in de vroege jeugd, inclusief de neiging tot activiteit of passiviteit; de intensiteit waarmee je je emoties uitdrukt en de mate van sociale extraversie. ๏ Negatieve ervaringen kunnen de negatieve aspecten van de persoonlijkheid versterken maar meestal leiden crisissen eerder tot positieve adaptatie en blijft de basis van de persoonlijkheid intact. Wat is persoonlijkheidsstoornis? ๏ Voortdurende, inadequate aanpassingsreacties die meerdere functioneringsgebieden aantasten zoals sociale relaties en beroepswerkzaamheden. ๏ De DSM voegt daaraan toe dat het moet gaan om: ๏ lange duur ๏ ontstaan minstens terug te voeren tot de jonge volwassenheid Algemene diagnostische criteria - DSM IV A. Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat duidelijk afwijkt van de verwachte norm binnen de cultuur van betrokkene. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: 1. cognities: dwz. de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen 2. affecten: dwz. de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties 3. functioneren in het contact met anderen 4. beheersing van impulsen 5 Algemene diagnostische criteria - DSM IV (2) B. Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties C. Het duurzame patroon leidt in significante mate tot lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere levensterreinen D. Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of vroege volwassenheid Algemene diagnostische criteria - DSM IV (3) E. Het duurzame patroon is niet toe te schrijven aan een uiting of consequentie van een andere psychische stoornis F. Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld schedeltrauma) Persoonlijkheidsstoornis als begrip A. Het begrip persoonlijkheidsstoornis is een construct, dwz. een theoretische term die iets beschrijft dat niet rechtstreeks kan worden waargenomen. B. Categoriale (cut-off) tegenover dimensionele benadering C. Descriptief of beschrijvend tegenover structureel Dimensionele benadering: Big Five Big Five: 5 PERSOONLIJKHEIDSDIMENSIES I Extravert - sociaal Introvert - teruggetrokken II Vriendelijk - warm Vijandig III Zorgvuldig - plichtsbewust IV Emotioneel labiel V Nieuwgierig - open Laks - ongemotiveerd Emotioneel stabiel - nuchter Behoudend Dimensionele benadering: Szondi-test Persoonlijkheidsstoornis als begrip A. Het begrip persoonlijkheidsstoornis is een construct, dwz. een theoretische term die iets beschrijft dat niet rechtstreeks kan worden waargenomen. B. Categoriale (cut-off) tegenover dimensionele benadering C. Descriptief of beschrijvend tegenover structureel Structurele persoonlijkheidsorganisatie Kernberg (1984): STRUCTURELE PERSOONLIJKHEIDSORGANISATIE Neurotisch Borderline Psychotisch Identiteit geïntegreerd diffuus onsamenhangend Afweer rijp primitief primitief Realiteitstoetsing intact intact afwezig Clusters van persoonlijkheidsstoornissen (DSM) Cluster Beschrijving Persoonlijkheidsstoornis A Afstandelijk -vreemd excentriek Paranoïde PS Schizoïde PS Schizotypische PS B Emotioneel - labiel impulsief - antipathiek Antisociale PS Borderline PS Theatrale PS Narcistische PS C Angstig - geremd perfectionistisch Ontwijkende PS Afhankelijke PS Obsessief-compulsieve PS Epidemiologie ๏ Voorkomen van elke PS afzonderlijk: tussen 3,9 en 22,7% met een gemiddelde prevalentie van 12% (Tekstboek Persoonlijkheidsstoornissen APA, 2005) ๏ In psychiatrische setting: 3 tot 4 x hoger, en met veel comorbiede As-I stoornissen (Kunik en al., 1994 - Zweig en Hillman, 1999) Prevalentie van de DSM-IV TR - PS Cluster A Paranoïde PS 1-1,5% Schizoïde PS 0,5-1% Schizotypische PS Cluster B Cluster C 1% Antisociale PS 1,5-2% Borderline PS 1-1,5% Theatrale PS 1,5-2% Narcistische PS 0,5-1% Ontwijkende PS 1,5-2% Afhankelijke PS 1-1,5% Obsessief-compulsieve PS 2% Natuurlijk verloop ๏ In de meeste gevallen treden de eerste manifestaties op tijdens de kindertijd of de adolescentie ๏ Vanaf de jonge volwassenheid veroorzaken de onaangepaste persoonlijkheidstrekken in toenemende mate lijden of dysfunctioneren op verschillende gebieden ๏ De beperkingen zijn meestal het grootst tussen de 30 en 50 jaar. Daarna wordt de last minder ๏ De obessief-compulsieve en schizotypische PS worden meestal niet spontaan beter met het ouder worden ๏ De borderline PS dooft enigzins uit na 40 j. door verminderde impulsiviteit Sociodemografisch ๏ Cluster A: ๏ Schizoïd en Paranoïd: man > vrouw ๏ Cluster B: ๏ Narcistisch en vooral antisociaal: man > vrouw ๏ Theatraal: vrouw > man ๏ Borderline: vrouw > man (3/1) ๏ Cluster C: ๏ Afhankelijk (mogelijk ook ontwijkend): vrouw > man ๏ Obsessief-compulsief: man > vrouw Sociodemografisch (2) ๏ Vaker gescheiden, niet getrouwd, of zonder partner ๏ Minder opleiding, vooral in cluster B (weinig studies!) ๏ Schizotypische en Borderline duidelijk meer beperkingen in werk, sociale relaties en vrijetijd dan andere PS ๏ Geen relatie met inkomen (Samuels en al., 2002) ๏ Geen relatie met tewerkstelling (Jackson&Burgess, 2000) ๏ In stedelijke gebieden meer PS (Torgersen, 2001) ๏ Schizotypisch, Borderline en Ontwijkend de laagste kwaliteit van leven; Theatraal en OC de hoogste Genetische factoren ๏ Cluster A: meer bij familieleden van schizofrenen, vooral de Schizotypische PS ๏ Cluster B: ๏ Antisociale PS: geassocieerd met alcoholisme in de familie ๏ Borderline PS: geassocieerd met stemmingsstoornissen in de familie ๏ Cluster C: ๏ OC-trekken vaker bij een-eiïge tweelingen ๏ Ontwijkende PS: hebben hoog angstniveau Clusters van persoonlijkheidsstoornissen (DSM) Cluster Beschrijving Persoonlijkheidsstoornis A Afstandelijk -vreemd excentriek Paranoïde PS ✔ Schizoïde PS Schizotypische PS B Emotioneel - labiel impulsief - antipathiek Antisociale PS Borderline PS Theatrale PS Narcistische PS C Angstig - geremd perfectionistisch Ontwijkende PS Afhankelijke PS Obsessief-compulsieve PS Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Paranoïde persoonlijkheidsstoornis 0,5-2,3%. Zoeken zelden hulp uit zichzelf. Man>vrouw Zeer formeel, achterdochtig, gespannen, weinig emotie, geen humor, projecties zijn duidelijk, vooroordelen, soms betrekkingsideeën Paranoïde persoonlijkheidsstoornis ๏ Pervasieve tendens de acties van anderen als opzettelijk bedreigend of vernederend te interpreteren. Trekken vaak de loyaliteit of het vertrouwen van de ander in twijfel. Vaak pathologische jaloezie ๏ Macht en status maken indruk op hen. Minachten hen die ze als zwak, ziek of gehandicapt zien. ๏ Worden zeer angstig als ze het gevoel krijgen dat de therapeut zwak of hulpeloos is ๏ Komen zakelijk en efficient over maar veroorzaken vaak conflicten ๏ Levenslang beloop met frequent problemen in werk en relaties Paranoïde persoonlijkheidsstoornis DSM: vier criteria 1. vermoedt, zonder gegronde redenen, dat anderen hem of haar uitbuiten, schade berokkenen of bedriegen; 2. is geheel gepreoccupeerd door ongerechtvaardigde twijfels aan de trouw of betrouwbaarheid van vrienden of collega's; 3. neemt anderen met tegenzin in vertrouwen, op grond van de ongerechtvaardigde vrees dat de informatie op een kwaadaardige manier tegen hem/haar gebruikt zal worden; 4. zoekt achter onschuldige opmerkingen of gebeurtenissen verborgen vernederingen en bedreigingen; 5. is halsstarrig rancuneus, dat wil zeggen vergeeft geen beledigingen, aangedaan onrecht of kleineringen; 6. bespeurt kritiek, voor anderen niet duidelijk herkenbaar, op zijn of haar karakter of reputatie en reageert snel met woede of tegenaanval; 7. is terugkerend achterdochtig, zonder rechtvaardiging, betreffende de trouw van de partner. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis ๏ Differentiaal diagnose: ๏ Schizofrenie: vaste waan, hallucinaties of formele denkstoornis ๏ Schizoïde PS: afstandelijk, teruggetrokken, geen paranoïde gedachten ๏ Borderline PS: tumultueuze, intense relaties ๏ Antisociale PS: geschiedenis van antisociale gedragingen of karaktertrekken Paranoïde persoonlijkheidsstoornis ๏ Psychotherapie is behandeling van keuze: therapeut moet zelfzeker, helder en eerlijk zijn. Voldoende afstand bewaren. Interpretaties wekken meestal achterdocht op. Doen het meestal niet goed in groep (wel goed voor sociaal leren) en de meesten verdragen niet de druk van gedragstherapie ๏ Bij dreigend gedrag (vanuit angst/achterdocht) duidelijke grenzen stellen ๏ Beschuldigingen vanuit waanachtig denken containen ๏ Antipsychotica in lage dosering werken goed maar worden niet makkelijk aanvaard Clusters van persoonlijkheidsstoornissen (DSM) Cluster Beschrijving Persoonlijkheidsstoornis A Afstandelijk -vreemd excentriek Paranoïde PS ✔ Schizoïde PS ✔ Schizotypische PS B Emotioneel - labiel impulsief - antipathiek Antisociale PS Borderline PS Theatrale PS Narcistische PS C Angstig - geremd perfectionistisch Ontwijkende PS Afhankelijke PS Obsessief-compulsieve PS Schizoïde persoonlijkheidsstoornis Schizoïde persoonlijkheidsstoornis ๏ 7,5% van de bevolking? man>vrouw ratio? Begin in vroege jeugd. Langdurend maar niet noodzakelijk levenslang. Gedeelte dat uiteindelijk schizofreen wordt is niet gekend ๏ Patient komt koud, afstandelijk over; ongemakkelijk met weinig of geen oogcontact; wil ‘t liefst het gesprek kort houden. Onder het afstandelijke zit vaak angst, verkramping. Gerichte korte antwoorden, weinig spontane communicatie. ‘Flauwe’ grappen zoals een tiener. Soms vreemde metaforen, fascinatie met levenloze objecten of wetenschappen zoals wiskunde, astrologie, filosofie... Soms in staat tot originele en creatieve ideeën Schizoïde persoonlijkheidsstoornis ๏ Weinig belangstelling in dagelijkse zaken of in anderen. Solitaire levensstijl, vaak een nachtelijke job met weinig sociaal contact. Meestal niet in staat tot intimiteit, seksuele belevingen enkel in fantasie. ๏ Vaak heel hun leven niet in staat om boosheid te uiten. Reageren op bedreigingen (reëel of gefantaseerd) met almachtsfantasieën of berusting ๏ Kunnen zich soms onverwacht intiem uiten naar onbekenden of personen die ze lang niet hebben gezien ๏ Dagdromerig en met zichzelf bezig maar gevoelswereld, geheugen en interpretaties zijn intact, evenals de realiteitstoetsing Schizoïde persoonlijkheidsstoornis DSM: vier criteria 1. heeft geen behoefte en beleeft geen plezier aan hechte relaties, inclusief het willen behoren tot een familie of gezin; 2. kiest vrijwel altijd activiteiten die alleen gedaan worden; 3. heeft weinig of geen belangstelling voor seksuele ervaringen met een ander; 4. beleeft weinig of geen genoegen aan activiteiten; 5. heeft geen intieme vrienden of vertrouwelingen (afgezien van eerstegraads familieleden); 6. lijkt onverschillig voor lof of kritiek van anderen; 7. is emotioneel kil, afstandelijk en/of heeft een vlak gevoelsleven. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis ๏ Differentiaal diagnose: ๏ Schizotypische PS: meer bizarre gedachten, vreemd gedrag (schizoïde PS is NIET gerelateerd aan schizofrenie) ๏ Schizofrenie: vaste waan en formele denkstoornissen ๏ Paranoïde PS: meer sociaal geëngageerd, meer agressief/ conflictueus gedrag, meer zichtbare projecties ๏ OC - PS: geschiedenis met meer sociaal contact en relaties; lijden onder sociale isolatie; geen dagdromen ๏ Ontwijkende PS: willen juist heel erg deelnemen aan sociale activiteiten Schizoïde persoonlijkheidsstoornis ๏ Psychotherapie is behandeling van keuze. Vergelijkbaar met paranoïde PS. Schizoïde patient doet het vaak beter in groep doordat hij gemakkelijker vertrouwen ontwikkelt. Kan zelfs heel toegewijd en geïnvolveerd raken in het therapieproces ๏ Antipsychotica in lage dosering. SSRI’s kunnen de afwijzingsgevoeligheid en angst verminderen Clusters van persoonlijkheidsstoornissen (DSM) Cluster Beschrijving Persoonlijkheidsstoornis A Afstandelijk -vreemd excentriek Paranoïde PS ✔ Schizoïde PS ✔ Schizotypische PS ✔ B Emotioneel - labiel impulsief - antipathiek Antisociale PS Borderline PS Theatrale PS Narcistische PS C Angstig - geremd perfectionistisch Ontwijkende PS Afhankelijke PS Obsessief-compulsieve PS Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Schizotypische persoonlijkheidsstoornis ๏ 3% van de bevolking. Sterk geassocieerd met schizofrenie. ๏ Patiënten komen vreemd, bizar of excentriek over; kunnen denken dat ze helderziende, telepatische of bijzondere gaven hebben; denkwereld kan vol zitten met levendige, gefantaseerde relaties, kinderlijke angsten en fantasieën ๏ Vaak geïsoleerd en weinig vrienden tgv. hun vreemd gedrag en vreemde manier van denken ๏ Gevoelig voor vertekende, waanachtige waarnemingen Schizotypische persoonlijkheidsstoornis ๏ Niet noodzakelijk bewust van eigen gevoelens maar uiterst sensitief voor de gevoelens van anderen (vooral boosheid) ๏ Kunnen een borderlinetrek vertonen ๏ Onder stress is een korte psychotische episode mogelijk. Soms ernstige anhedonie of depressie ๏ Voorstadium van schizofrenie? Sommigen slagen erin stabiel te blijven en te trouwen ๏ 10% pleegt suïcide (Mc Glashan) Schizotypische persoonlijkheidsstoornis DSM: vijf criteria 1. heeft betrekkingsideeën (geen betrekkingswanen); 2. heeft eigenaardige overtuigingen of magische denkbeelden, die het gedrag beïnvloeden en die niet in overeenstemming zijn met de eigen subculturele normen (bijvoorbeeld bijgelovigheid, geloof in helderziendheid, telepathie of 'zesde zintuig'; bij kinderen en adolescenten bizarre fantasieën of preoccupaties); 3. heeft ongewone waarnemingen; 4. heeft merkwaardige gedachten en spraak (bijvoorbeeld vaag, wijdlopig, metaforisch, met een overmaat aan details of stereotiep); Schizotypische persoonlijkheidsstoornis DSM: vijf criteria 5. 6. 7. 8. is achterdochtig of heeft paranoïde ideeën; heeft een afgevlakt gevoelsleven; is excentriek of gedraagt zich vreemd of heeft een vreemd uiterlijk; heeft geen intieme vrienden of vertrouwelingen buiten de eerstegraads familieleden; 9. heeft buitensporige sociale angst die niet afneemt in een vertrouwde omgeving en die eerder de neiging heeft samen te gaan met paranoïde angst dan met een negatief oordeel over zichzelf. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis ๏ Differentiaal diagnose: ๏ Schizoïde, paranoïde, vermijdende PS: geen bizar gedrag ๏ Schizofrenie: landurige psychoses ๏ Borderline PS: soms beide PS aanwezig ๏ Psychotherapie is behandeling van keuze. Supportieve insteek. Vermijdt oordelen of het ridiculiseren van de bizarre belevingen of gedragingen ๏ Antipsychotica vooral voor de denkstoornissen. Antidepressiva. Clusters van persoonlijkheidsstoornissen (DSM) Cluster Beschrijving Persoonlijkheidsstoornis A Afstandelijk -vreemd excentriek Paranoïde PS ✔ Schizoïde PS ✔ Schizotypische PS ✔ B Emotioneel - labiel impulsief - antipathiek Antisociale PS ✔ Borderline PS Theatrale PS Narcistische PS C Angstig - geremd perfectionistisch Ontwijkende PS Afhankelijke PS Obsessief-compulsieve PS Antisociale persoonlijkheidsstoornis Antisociale persoonlijkheidsstoornis 3% bij mannen, 1% bij vrouwen. Vroeg begin (<15j.). Familiaal patroon (5x meer kans op ASPS bij verwantschap in eerste graad). In gevangenis tot 75%. Patiënten kunnen de beste therapeut misleiden: komen zorgvuldig, geloofwaardig, plezierig over, soms charmant en pleasend. Antisociale persoonlijkheidsstoornis ๏ Hun geschiedenis toont veel problematische facetten: liegen, weglopen, pesten, illegale activiteiten, middelengebruik... ๏ Achter de ‘schijn van gezondheid’ (en soms pas na confrontatie met inconsistenties) is spanning, vijandigheid, geïrriteerdheid en woede merkbaar Antisociale persoonlijkheidsstoornis DSM: drie criteria 1. Niet in staat zich te conformeren aan de maatschappelijke norm 2. 3. 4. 5. 6. 7. dat men zich aan de wet moet houden, blijkend uit het herhaaldelijk plegen van handelingen die een reden voor arrestatie kunnen zijn. Oneerlijkheid, zoals blijkt uit herhaaldelijk liegen, het gebruik van valse namen of anderen bezwendelen ten behoeve van eigen voordeel of plezier. Impulsiviteit of onvermogen 'vooruit te plannen'. Prikkelbaarheid en agressiviteit, blijkend uit bij herhaling komen tot vechtpartijen of geweldpleging. Roekeloze onverschilligheid ten aanzien van eigen of andermans veiligheid. Constante onverantwoordelijkheid zoals blijkt uit het herhaaldelijk niet in staat zijn geregeld werk te behouden of financiële verplichtingen na te komen. Geen spijtgevoelens hebben, zoals blijkt uit de ongevoeligheid voor of het rationaliseren van het feit anderen gekwetst, mishandeld of bestolen te hebben Antisociale persoonlijkheidsstoornis DSM: drie criteria Er zijn aanwijzingen voor een gedragsstoornis beginnend voor het 15e jaar zoals blijkt uit minstens 3 van de volgende 15 kenmerken: • Pest, bedreigt of intimideert vaak anderen. • Neemt vaak het initiatief tot vechtpartijen. • Heeft een wapen (ook fles, knuppel, etc.) gebruikt dat anderen ernstig letsel kan toebrengen. • Heeft mensen mishandeld. • Heeft dieren mishandeld. • Heeft in direct contact een slachtoffer bestolen. • Heeft iemand tot seks gedwongen. • Was betrokken bij opzettelijke brandstichting. • Vernielde met opzet eigendommen van anderen. • Heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto. • Liegt veel. • Heeft zonder direct contact met het slachtoffer gestolen. • Blijft vaak, ondanks verbod van ouders, 's nachts van huis weg. • Is minstens tweemaal van huis weggelopen en 's nachts weggebleven. • Spijbelt vaak. Antisociale persoonlijkheidsstoornis ๏ Huidige leeftijd minstens 18 jaar ๏ Het antisociale gedrag komt niet uitsluitend voor tijdens episodes van schizofrenie of manie Antisociale persoonlijkheidsstoornis ๏ Differentiaal diagnostisch: ๏ Het antisociaal gedrag moet meerdere levensgebieden omvatten ๏ Opgepast voor bias bij middelenmisbruik, socio-economische status, cultuurachtergrond of geslacht ๏ Diagnose niet stellen als schizofrenie of manie de symptomen kunnen verklaren of bij < 18 jaar (heet dan gedragsstoornis) ๏ Psychotherapie? De kans dat ze profiteren van psychodynamische therapie is niet zo groot ๏ Overweeg ADHD-behandeling - stemmingsstabilisatoren Clusters van persoonlijkheidsstoornissen (DSM) Cluster Beschrijving Persoonlijkheidsstoornis A Afstandelijk -vreemd excentriek Paranoïde PS ✔ Schizoïde PS ✔ Schizotypische PS ✔ B Emotioneel - labiel impulsief - antipathiek Antisociale PS ✔ Borderline PS ✔ Theatrale PS Narcistische PS C Angstig - geremd perfectionistisch Ontwijkende PS Afhankelijke PS Obsessief-compulsieve PS Borderlinepersoonlijkheidsstoornis Borderlinepersoonlijkheidsstoornis ๏ 10% ambulant - 20% klinisch ๏ 75% vrouwen ๏ 70-75% heeft minstens één seksueel of fysiek trauma ๏ 9% pleegt suïcide (vgl. 1% in algemene populatie) ๏ 36% van die met 8 DSM-criteria pleegt suïcide, tegenover 7% van die met 5-7 DSM-criteria. Mogelijk is trauma in de kindertijd een belangrijke risicofactor voor suïcide Borderlinepersoonlijkheidsstoornis ๏ Impulsiviteit, risicogedrag en zelfbeschadiging verminderen met de leeftijd, splitting en relationele problemen niet. ๏ Ander zelfbeschadiging gedrag kan in de plaats komen: medicatieabusus, slecht opvolgen van medische behandelingen, zichzelf uithongeren Borderlinepersoonlijkheidsstoornis DSM: vijf criteria 1. Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden. 2. Een patroon van instabiele en intense relaties met anderen, gekenmerkt door wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren (extreem zwart-wit denken, iemand is geweldig of waardeloos). 3. Identiteitsstoornis: aanhoudend wisselend zelfbeeld of zelfgevoel. 4. Impulsiviteit met negatieve gevolgen voor zichzelf op minstens 2 gebieden (bijvoorbeeld: geldverspilling, veel wisselende seksuele contacten, middelenmisbruik, roekeloos rijgedrag, vreetbuien) 5. Terugkerende pogingen tot zelfdoding, gestes of dreigingen, of zelfverwonding. Borderlinepersoonlijkheidsstoornis DSM: vijf criteria 6. Sterk wisselende stemmingen, als reactie op gebeurtenissen. Dit kan leiden tot periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren durend en slechts zelden langer dan een paar dagen. 7. Een chronisch gevoel van leegte. 8. Inadequate, intense woede of moeite boosheid te beheersen. Dit uit zich in driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijke vechtpartijen. 9. Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen. Borderlinepersoonlijkheidsstoornis Psychotherapie is de behandeling van keuze: 3 evidence-based (RCT) behandelmethoden: Dialectische gedragstherapie, Mentalization Based Treatment, Transference Focused Therapy DGT MBT TFP Borderlinepersoonlijkheidsstoornis ๏ 75% is stabiel qua symptomatologie na 6 jaar behandeling (Zanarini en al. 2003) ๏ 60-75% voldoet niet meer aan de criteria na 20 jaar, stelt het redelijk goed en is in staat zelfstandig te leven ๏ Voor alle PS-en geldt dat de attitude van de therapeut waarschijnlijk belangrijker is dan de specifieke methodiek. Dwz: consistentie, beschikbaarheid, empatisch en respectvol luisteren, flexibiliteit, nuchterheid, moed en een open geest. Borderlinepersoonlijkheidsstoornis ๏ Volgens Bateman moet je als therapeut: ๏ zijn wat men zegt dat je bent, zonder te zijn wat men denkt dat je bent (laat projectieve identificatie niet winnen) ๏ kalm kunnen blijven in het heetst van de strijd ๏ in staat zijn emotionele opwinding te sussen ๏ doen wat je afgesproken hebt te doen ๏ kunnen accepteren dat je fouten maakt, ook in de relatie ๏ voldoende inspector Columbo zijn ๏ eenvoudig zijn in plaats van de slimmerik uit te hangen Clusters van persoonlijkheidsstoornissen (DSM) Cluster Beschrijving Persoonlijkheidsstoornis A Afstandelijk -vreemd excentriek Paranoïde PS ✔ Schizoïde PS ✔ Schizotypische PS ✔ B Emotioneel - labiel impulsief - antipathiek Antisociale PS ✔ Borderline PS ✔ Theatrale PS ✔ Narcistische PS C Angstig - geremd perfectionistisch Ontwijkende PS Afhankelijke PS Obsessief-compulsieve PS Theatrale persoonlijkheidsstoornis Theatrale persoonlijkheidsstoornis Meestal moeilijk behandelbaar. Zoeken (itt. de andere PS-en) veel sneller behandeling en dikken vaak hun klachten en problemen aan. Door hun emotionele behoeftigheid hebben ze vaak moeite om de therapie af te ronden. Theatrale persoonlijkheidsstoornis Hysterische conversiesymptomen (Sydroom van Briquet op As-I) en Theatrale PS zijn NIET gelinkt aan elkaar, noch klinisch, noch dynamisch. De verwarring is het gevolg van overlap in uiterlijke verschijning, m.n. labiele en oppervlakkige emoties, aandacht zoeken, verstoord seksueel functioneren, afhankelijkheid, hulpeloosheid en dramatiek (Gabbard, 2005) Theatrale persoonlijkheidsstoornis DSM: vier criteria 1. voelt zich ongemakkelijk wanneer zij/hij niet in het centrum van de belangstelling staat 2. de interactie met anderen wordt vaak gekenmerkt door ongepast seksueel verleidelijk of uitdagend gedrag 3. toont snel wisselende en oppervlakkige emotionele uitingen 4. maakt voortdurend gebruik van het eigen uiterlijk om de aandacht op zichzelf te vestigen 5. heeft een manier van spreken die uiterst impressionistisch is en waarbij details ontbreken 6. toont zelfdramatiserende, theatrale en overdreven uitingen van emoties 7. is gemakkellijk beïnvloedbaar 8. beschouwt relaties als meer intiem dan deze in werkelijkheid zijn Theatrale persoonlijkheidsstoornis Hysterisch (hysteron) Histrionisch (histrio) triadische relatiepatronen dyadische relatiepatronen oedipaal (jaloers) rijpe afweer neurotische structuur wederkerige objectrelaties competitie met zelfde sekse aandachtvragend, overemotioneel preoedipaal (afgunstig) primitieve afweer borderline structuur behoeftebevredigende geen differentiatie aandachtvragend, overemotioneel Theatrale persoonlijkheidsstoornis ๏ neurotische patiënt: weerstand (belle indifférence somatisatieneiging) overwinnen - erotiserende overdracht managen ๏ borderlinepatiënt: meer aan de basale tekorten werken Clusters van persoonlijkheidsstoornissen (DSM) Cluster Beschrijving Persoonlijkheidsstoornis A Afstandelijk -vreemd excentriek Paranoïde PS ✔ Schizoïde PS ✔ Schizotypische PS ✔ B Emotioneel - labiel impulsief - antipathiek Antisociale PS ✔ Borderline PS ✔ Theatrale PS ✔ Narcistische PS ✔ C Angstig - geremd perfectionistisch Ontwijkende PS Afhankelijke PS Obsessief-compulsieve PS Narcistische persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis DSM: vijf criteria 1. heeft een opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid (bijvoorbeeld overdrijft eigen prestaties en talenten, verwacht als superieur erkend te worden zonder de erbij horende prestaties); 2. is gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen, macht genialiteit, schoonheid of ideale liefde; 3. gelooft dat hij of zij ‘heel speciaal’ en uniek is en alleen begrepen kan worden door, of hoort om te gaan, met andere heel speciale mensen of mensen of instellingen met een hoge status; 4. verlangt buitensporige bewondering; 5. heeft een gevoel bijzondere rechten te hebben dat wil zeggen onredelijke verwachting van een uitzonderlijk welwillende behandeling of een automatisch meegaan met zijn of haar verwachtingen; Narcistische persoonlijkheidsstoornis DSM: vijf criteria 6. exploiteert anderen, dat wil zeggen maakt misbruik van anderen om zijn of haar eigen doelstellingen te bereiken; 7. heeft gebrek aan empathie: is niet bereid de gevoelens en behoeften van anderen te erkennen of zich ermee te vereenzelvigen; 8. is vaak afgunstig op anderen of meent dat anderen op hem of haar afgunstig zijn; 9. is arrogant of toont hooghartig gedrag of houdingen. Narcistische persoonlijkheidsstoornis Gabbard (1994): 2 TYPEN NARCISTISCHE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN Arrogante type Sensitieve type geen bewustzijn van wat ze anderen aandoen uiterst gevoelig voor de reacties van anderen arrogant - agressief geremd zelfgericht richt aandacht op anderen centrum van de aandacht schuwt het centrum van de aandacht te zijn zender - geen ontvanger luistert naar bevestiging of kritiek onaantastbaar voelt zich snel gekwetst spiegelende overdracht idealiserende overdracht Narcistische persoonlijkheidsstoornis ๏ Spiegelende overdracht: de ander nodig om groot te blijven (‘ik ben toch beter dan jij’) - empathie en zeer geleidelijke desillusie is soms mogelijk ๏ Idealiserende overdracht: de ander nodig om groot te worden (‘ik zou willen zijn zoals jij’) - voorzichtige confrontatie is mogelijk ๏ 3 componenten: grandiositeit, hypersensitiviteit voor beoordeling en ontbreken van empathie Narcistische persoonlijkheidsstoornis ๏ Zoeken behandeling voor symptomen samenhangend met een crisis of bijkomende As-I problemen, eerder dan voor hun persoonlijkheidsproblematiek ๏ Geen enkele therapie is bewezen effectief, inclusief de psychodynamische psychotherapie (wel veel klinische evidentie) ๏ Denk eraan dat de patiënt zijn narcisme nodig heeft om zijn wankel zelfgevoel in stand te houden en tracht het Zelfbeeld voorzichtig en geleidelijk bij te stellen Narcistische persoonlijkheidsstoornis Groepstherapie: ๏ het doel is te komen tot een realistischer zelfbeeld, tot het meer gaan zien van de ander als een aparte persoon (met eigen gevoelens en verlangens) en tot een vermindering van de neiging tot ondermijnende copingstrategieën ๏ de eerste stap naar een werkalliantie is empathie voor de verwondering en de pijn die de patiënt voelt als gevolg van de confrontaties in de groep. Het voordeel van de groep is dat de patiënt minder bang moet zijn voor de almachtige therapeut, de emotionaliteit wordt verdund en de regressie minder sterk is zodat er meer gelegenheid is voor confrontatie en clarificatie Clusters van persoonlijkheidsstoornissen (DSM) Cluster Beschrijving Persoonlijkheidsstoornis A Afstandelijk -vreemd excentriek Paranoïde PS ✔ Schizoïde PS ✔ Schizotypische PS ✔ B Emotioneel - labiel impulsief - antipathiek Antisociale PS ✔ Borderline PS ✔ Theatrale PS ✔ Narcistische PS ✔ C Angstig - geremd perfectionistisch Ontwijkende PS ✔ Afhankelijke PS Obsessief-compulsieve PS Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis DSM: vier criteria 1. vermijdt beroepsmatige activiteiten die belangrijke intermenselijke contacten met zich meebrengen vanwege vrees voor kritiek, afkeuring of afwijzing; 2. heeft onwil om bij mensen betrokken te raken, tenzij er zekerheid bestaat dat men hem/haar aardig vindt; 3. toont gereserveerdheid binnen intieme relaties uit vrees vernederd of uitgelachen te worden; 4. is gepreoccupeerd met de gedachte in sociale situaties bekritiseerd of afgewezen te worden; 5. is in nieuwe intermenselijke relaties geremd vanwege het gevoel tekort te schieten; 6. ziet zichzelf als sociaal onbeholpen en voor anderen onaantrekkelijk of minderwaardig; 7. is uitzonderlijk onwillig persoonlijke risico’s te nemen of betrokken te raken bij nieuwe activiteiten omdat deze hem in verlegenheid zouden kunnen brengen. Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Vermijdend Schizoïd sociaal teruggetrokken sociaal teruggetrokken verlegen sociaal onverschillig rijpere afweer splitsing - identiteitsverwarring kwetsbaar - incompetent op zichzelf - onafhankelijk ander is kritisch, vernederend ander is opdringerig, lastig angst voor afwijzing angst voor intimiteit ambivalent gehecht onthecht Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis ๏ Psychodynamische therapie mogelijk nuttig volgens beperkte research (Svartberg en al., 2004) ๏ Gabbard (2005) stelt een mix voor van psycho-educatie, psychotherapie gericht op het onderzoeken van de onderliggende oorzaak van de schaamte (en zijn verbinding met vroegere ervaringen) en krachtige aanmoediging om zich aan angstige situaties bloot te stellen (exposure) Deze aanmoediging moet vergezeld gaan van validering en empathie voor de gevoelens van opgelatenheid en vernedering die gepaard gaan met deze blootstelling ๏ Ontwijkende trekken zijn te onderscheiden van normale weerstandsprocessen (vermijding van pijn, verwarring e.d. die gepaard gaat met verandering) Clusters van persoonlijkheidsstoornissen (DSM) Cluster Beschrijving Persoonlijkheidsstoornis A Afstandelijk -vreemd excentriek Paranoïde PS ✔ Schizoïde PS ✔ Schizotypische PS ✔ B Emotioneel - labiel impulsief - antipathiek Antisociale PS ✔ Borderline PS ✔ Theatrale PS ✔ Narcistische PS ✔ C Angstig - geremd perfectionistisch Ontwijkende PS ✔ Afhankelijke PS ✔ Obsessief-compulsieve PS Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis ๏ Meestal geassocieerd met borderline, theatrale, vermijdende PS en met depressie en angststoornissen. ๏ Uiterst bang voor afwijzing maar reageren erop met onderdanigheid, verlegenheid, zich aanpassen, evt. onderdrukte woede. ๏ Voelen zich hulpeloos en zien de ander als sterk. ๏ Neiging tot vastklampen maar op een subtiele manier. Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis DSM: vijf criteria 1. kan moeilijk alledaagse beslissingen nemen zonder overdreven veel advies en geruststelling door anderen; 2. heeft anderen nodig die de verantwoordelijkheid overnemen voor de meeste belangrijke gebieden van zijn of haar leven; 3. vindt het moeilijk een verschil van mening tegen anderen te uiten uit vrees steun of goedkeuring te verliezen. NB. reken hier niet de realistische vrees voor straf toe; 4. heeft moeilijkheden ergens alleen aan te beginnen of dingen alleen te doen (eerder als gevolg van een gebrek aan zelfvertrouwen in eigen oordeel of mogelijkheden dan uit gebrek aan motivatie of energie; Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis DSM: vijf criteria 5. gaat tot het uiterste om verzorging en steun van anderen te krijgen, kan zelfs aanbieden vrijwillig dingen te doen die onplezierig zijn; 6. voelt zich onbehaaglijk of hulpeloos wanneer hij/zij alleen is, vanwege de overmatige vrees niet in staat te zijn voor zichzelf te zorgen; 7. zoekt hardnekkig naar een andere relatie als een bron van verzorging en steun als een intieme relatie tot een einde komt; 8. wordt op een onrealistische wijze gepreoccupeerd door de vrees aan zichzelf te worden overgelaten. Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis ๏ Psychodynamische therapie is behandeling van keuze (evidence based - Svartberg en al., 2004 - Winston en al., 1994) ๏ Wat patiënten vragen is meestal niet wat ze nodig hebben. Ze willen dat de therapeut zegt wat ze moeten doen en meegaat in hun vermijding om zelf beslissingen te nemen en op te komen voor de eigen wensen ๏ De therapeut moet zich comfortabel voelen in het confronteren van deze tendensen en in het promoten van onafhankelijk leren denken Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis ๏ Beck (1994, 2004) waarschuwt voor een te directieve benadering en adviseert een Socratische vraagstijl en ‘samen onderzoekend kijken’ om zoveel mogelijk te vermijden dat de therapeut in een autoritaire positie komt ๏ De angst is vaak duidelijk situatiegebonden, dus wees spaarzaam met medicatie Clusters van persoonlijkheidsstoornissen (DSM) Cluster Beschrijving Persoonlijkheidsstoornis A Afstandelijk -vreemd excentriek Paranoïde PS ✔ Schizoïde PS ✔ Schizotypische PS ✔ B Emotioneel - labiel impulsief - antipathiek Antisociale PS ✔ Borderline PS ✔ Theatrale PS ✔ Narcistische PS ✔ C Angstig - geremd perfectionistisch Ontwijkende PS ✔ Afhankelijke PS ✔ Obsessief-compulsieve PS Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis ๏ Twijfelzucht, perfectionisme, rigiditeit, groot plichtsbesef, sterke controlebehoefte, gebrek aan lustbeleving, zwart-wit redeneren, ‘één en al hoofd’, gemakkelijk schuldgevoelens. ๏ Itt. de obsessief-compulsieve stoornis zijn de gedragingen egosyntoon (ze lijden er zelf niet onder, zijn er zelfs vaak trots op) en zijn de gedragingen niet reactief maar constant in alle situaties aanwezig. ๏ Behoefte aan controle en behoefte aan perfectie Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis DSM: vier criteria 1. is gepreoccupeerd met details, regels, lijsten, ordening, organisatie of schema’s hetgeen zover gaat dat het eigenlijke doel uit het oog verloren wordt; 2. toont een perfectionisme dat het afmaken van een taak bemoeilijkt (bijvoorbeeld onvermogen iets af te maken omdat het niet aan eigen overtrokken eisen voldoen); 3. is overmatig toegewijd aan werk en produktiviteit met uitsluiting van ontspannende bezigheden en vriendschappen (niet te verklaren door een duidelijke economische noodzaak); 4. is overdreven gewetensvol, scrupuleus en star betreffende zaken van moraliteit, ethiek of normen (niet te verklaren vanuit culturele of godsdienstige achtergrond; Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis DSM: vier criteria 5. is niet in staat versleten of waardeloze voorwerpen weg te gooien zelfs als ze geen gevoelswaarde hebben; 6. is er afkerig van taken te delegeren of om met anderen samen te werken, tenzij deze zich geheel onderwerpen aan zijn of haar manier van werken; 7. heeft zich een stijl van gierigheid eigen gemaakt ten aanzien van zichzelf en anderen; geld wordt gezien als iets dat opgepot moet worden voor toekomstige catastrofes; 8. toont starheid en koppigheid. Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis Psychodynamische therapie en cognitieve therapie zijn vaak succesvol, in tegenstelling tot de dwangstoornis (OCD op As-I) die vaak therapieresistent is (Gabbard & Newman, 2005) Een therapie van 40 wekelijkse sessies toont aanhoudende verbetering na 1,5 jaar (Winston en al., 1994) Wees empathisch en ervan bewust dat het idee alleen al dat er iets als een onbewuste is, een dreiging vormt voor patiënt’s controlebehoefte Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis ๏ Typische afweerstrategieën zijn: rationalisatie, isolatie van affect (‘dit wist ik eigenlijk al’), de perfecte patiënt worden en zeggen wat ze denken dat de therapeut wil horen (ipv. datgene wat dient gezegd en onderzocht te worden) ๏ Eens de therapeutische relatie voldoende sterk: ga direct naar de gevoelslaag achter het rookgordijn van woorden (psychodynamische therapie) of focus direct op concreet gedrag (cognitieve therapie) ...
