Salud Mental
en Medicina
contribución del psicoanálisis al campo de la salud
Héctor A. Ferrari
ERRNVPHGLFRVRUJ
La presente es una publicación de:
Ferrari, Héctor A.
6DOXGPHQWDOHQPHGLFLQDDHG5RVDULR&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWt¿FRV
356 p. ; 24x16 cm.
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1. Salud Mental. I. Título
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DERECHOS RESERVADOS
‹&RUSXV(GLWRULDO\'LVWULEXLGRUD
editorial@corpuslibros.com.ar
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6XLSDFKD7HO)D[ 6/5. 5RVDULR$UJHQWLQD
Editor: Esteban Oscar Mestre
7LUDGDHMHPSODUHV
6HWHUPLQyGHLPSULPLUHQPD\RGH
5RVDULR$UJHQWLQD
No está permitida la reproducción total o parcial de esta
obra, ni su tratamiento o transmisión por cualquier medio
o método, sin autorización escrita de la Editorial.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán
cambios de la terapéutica. El autor y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación
medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado
en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa.
Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la
hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta
obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para
su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente.
También deberá consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada país para obtener información
sobre los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.
El autor
DR. HÉCTOR A. FERRARI
Médico psicoanalista
Miembro titular en función didáctica de la Asociación Psicoanalítica
de Buenos Aires y ex-Presidente
Rector del Instituto Universitario de Salud Mental de APdeBA
Profesor Titular Consulto del Departamento de Salud Mental
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Ex Director del Departamento de Salud Mental
de la Facultad de Medicina de Buenos Aires
Autor en colaboración de varios libros de interés en el tema:
Interconsulta Médico-Psicológica en el marco Hospitalario,
Asistencia Institucional, Aportes del Psicoanálisis a la Medicina
y numerosas publicaciones sobre las relaciones entre
Psicoanálisis, Universidad y Medicina
Colaboradores
NORA BARUGEL
Médica psicoanalista.
Miembro titular con función didáctica de la
Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires, APdeBA
Especialista en niñez y adolescencia de la Asociación Psicoanalítica Internacional
Profesora titular del Instituto Universitario de Buenos Aires, IUSAM
ANA COLL
0pGLFDJLQHFyORJD\REVWHWUD0pGLFDGHSODQWDGHOD'LYLVLyQ2EVWHWULFLD
del Hospital de Clínicas José de San Martín de la Universidad de Buenos Aires
&RRUGLQDGRUDGHOÈUHD2EVWpWULFDGHO3URJUDPDGH$GROHVFHQFLDGHGLFKRKRVSLWDO
3UHVLGHQWDGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH*LQHFRORJtD,QIDQWR-XYHQLO OXHJRLQWHJUDQWHGHVX&RPLWp&LHQWt¿FR
&RRUGLQDGRUDGHO&XUVRGH(GXFDFLyQD'LVWDQFLD*LQHFRORJtD,QIDQWR-XYHQLO
de dicha Sociedad
MÓNICA SEREBRIANY
Médica
Especialista en Psiquiatría
Psicoanalista: Miembro Adherente de la Asociación Psicoanalítica
GH%XHQRV$LUHV 3URIHVRUD$GMXQWDGH6DOXG0HQWDOHQOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGHOD8%$ 'RFHQWHGHSRVJUDGR MARÍA KUITCA
Médica psicoanalista
Miembro titular en función didáctica de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires
Profesora del Instituto Universitario de APdeBA
Especialista en Violencia Familiar y Abuso Sexual
Índice General
PRÓLOGO...................................................15
NOTA A LA SEGUNDA EDICIÓN................19
I. SALUD MENTAL EN MEDICINA .........21
BREVE INTRODUCCIÓN HISTÓRICA ......................21
LA MEDICINA ...............................................22
LA PSIQUIATRÍA ............................................23
EL NACIMIENTO DEL PSICOANÁLISIS....................25
LA CONTRIBUCIÓN DE OTRAS DISCIPLINAS A
LA SALUD MENTAL ..................................26
DE LA SALUD MENTAL A LA MEDICINA .............27
EN TORNO AL CONCEPTO DE SALUD....................29
LA SALUD COMO ESTADO Y COMO
SIGNIFICADO............................................29
SALUD Y ENFERMEDAD....................................30
UNA HIPÓTESIS FUNDAMENTAL..........................33
II. SALUD MENTAL..................................35
UNA PROPUESTA DE DEFINICIÓN ........................35
DOS ASPECTOS EN SALUD MENTAL.....................37
UN CAMPO DE REFERENCIA ESPECÍFICO
EN SALUD MENTAL: MEDICINA.........................38
EDUCACIÓN MÉDICA Y SALUD MENTAL ..............40
III. PROBLEMÁSTICAS EN TORNO
A LA SALUD MENTAL ..............................43
DIFICULTADES CON SU OBJETO ..........................43
LA CUESTIÓN DE LOS IDEALES...........................44
EL TEMA DEL BIENESTAR .................................45
LO INCONSCIENTE Y EL LLAMADO SENTIDO
COMÚN...................................................46
LA SALUD MENTAL COMO VÉRTICE DE
OBSERVACIÓN
............................................47
LA SALUD MENTAL Y LAS NECESIDADES
HUMANAS................................................48
SALUD MENTAL, UNA CONTRIBUCIÓN DEL
PSICOANÁLISIS A LA MEDICINA.....................49
EL MÉTODO PSICOANALÍTICO COMO
INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN .................51
IV. EL CONCEPTO
PSICOANALÍTICO DE SEXUALIDAD...........53
UNA INTRODUCCIÓN........................................53
LA OPINIÓN POPULAR DE LA SEXUALIDAD.............53
EL PUNTO DE VISTA DEL PSICOANÁLISIS...............54
EL SALTO A LA HUMANIZACIÓN:
DEL INSTINTO... .......................................57
...A LA PULSIÓN ............................................58
LA ENERGÍA PSÍQUICA Y LA INVESTIDURA ............59
LA PULSIÓN Y EL YO ......................................60
PULSIONES SEXUALES Y DE
AUTOCONSERVACIÓN .................................61
EL NARCISISMO .............................................62
PULSIONES DE VIDA Y PULSIONES DE
MUERTE .................................................62
LA IMPORTANCIA DEL CONCEPTO DE
PULSIÓN .................................................63
ADELANTANDO LA ESTRUCTURA TRIPARTITA,
EL ELLO.................................................64
V. EL DESARROLLO PSICOSEXUAL
CONSCIENTE, PRECONSCIENTE E
INCONSCIENTE..........................................95
FUNCIONAMIENTO PRIMARIO Y SECUNDARIO .........97
LOS PRINCIPIOS DEL FUNCIONAMIENTO
INFANTIL ....................................................65
PSÍQUICO.................................................97
LA AMNESIA INFANTIL ....................................65
LA ETAPA ORAL .............................................66
LA ETAPA ANAL.............................................67
LA ETAPA FÁLICA...........................................68
EL COMPLEJO DE EDIPO...................................69
ACERCA DE UN MÁS ALLÁ DEL PRINCIPIO DE
PLACER Y LA REPETICIÓN...........................99
EL PUNTO DE VISTA DINÁMICO...........................99
EL PUNTO DE VISTA ECONÓMICO........................99
EL PUNTO DE VISTA ESTRUCTURAL: YO,
ELLO Y SUPERYÓ ...................................100
UNA REFERENCIA AL CONCEPTO DE
EL COMPLEJO DE EDIPO EN SU VALOR
ESTRUCTURANTE ......................................72
VARIACIONES SOBRE LA TEMÁTICA EDÍFICA .........73
EL ROL DEL OBJETO EN LA SEXUALIDAD:
LA SEDUCCIÓN.........................................73
VI. TEORÍAS SEXUALES
INFANTILES ................................................75
EL YO Y SUS LÍMITES .....................................75
EL DESEO DE SABER .......................................76
TEORÍAS SEXUALES INFANTILES .........................77
LA ESCENA PRIMARIA......................................77
LA SEXUALIDAD INFANTIL EN LOS JUEGOS:
EL JUEGO DEL DOCTOR...............................78
LOS SENTIMIENTOS DE COMPASIÓN Y
EL MÉDICO .............................................81
IMPORTANCIA DEL TEMA DE LA SEXUALIDAD
PARA LA MEDICINA...................................82
VII. EL YO, ESTRUCTURA Y
FUNCIONAMIENTO (I) ..............................85
ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL YO....................86
GÉNESIS DEL YO ...........................................87
1. EL YO Y EL CUERPO...............................88
2. EL YO Y LAS IDENTIFICACIONES................88
EL YO Y EL NARCISISMO..................................89
LA TENDENCIA A LA SÍNTESIS Y A LA
COHERENCIA EN EL YO ..............................89
EL YO Y EL LENGUAJE ....................................90
EL YO, LA ANGUSTIA Y LOS MECANISMOS
DE DEFENSA ............................................90
EL DESARROLLO DE LA CONCIENCIA DEL YO:
EL SUPERYÓ............................................93
VIII. EL YO, ESTRUCTURA Y
FUNCIONAMIENTO (II).............................95
APARATO PSÍQUICO..................................100
IX. EL YO EN SU RELACIÓN
CON EL CUERPO ......................................103
EL YO CORPORAL ........................................103
EL CONOCIMIENTO CIENTÍFICO DE LA
ENFERMEDAD Y DEL CUERPO .....................104
EL YO Y EL CUERPO .....................................105
REITERANDO UN ITINERARIO...........................106
LA IMAGEN CORPORAL DEL YO .......................108
CIERTAS ENFERMEDADES LA PONEN EN
PRIMER PLANO .......................................110
LA IMAGEN CORPORAL EN MEDICINA Y EN
SALUD MENTAL.....................................112
EL EXAMEN MÉDICO DEL CUERPO.....................113
X. EL YO Y EL CUERPO EN
RELACIÓN CON LOS AFECTOS (I) .........115
INTRODUCCÍON AL TEMA ...............................115
LA EXPERIENCIA DE DOLOR.............................117
EL PROBLEMA TEÓRICO .................................119
EL DOLOR EN LA PRÁCTICA
PSICOTERAPÉUTICA .................................119
UN BREVE PASAJE POR LA FISIOLOGÍA DEL
DOLOR .................................................120
UNA COMPRENSIÓN MÁS ABARCATIVA PARA
EL DOLOR .............................................121
EL PACIENTE PROPENSO AL DOLOR ...................122
EL MÉDICO FRENTE AL DOLOR CRÓNICO.............122
ASCO Y REPUGNANCIA: LA FANTASÍA DE
SUCIEDAD .............................................123
XI. EL YO Y EL CUERPO EN
RELACIÓN CON LOS AFECTOS (II) .......127
LA ANGUSTIA: EL YO FRENTE AL PELIGRO .........127
MIEDO Y ANGUSTIA......................................127
EL ATAQUE DE ANGUSTIA...............................129
CONSIDERACIONES TEÓRICAS SOBRE
LA ANGUSTIA.........................................130
EL PÁNICO, EL TERROR, EL HORROR,
LO SINIESTRO.........................................131
EL SENTIMIENTO DE VERGÜENZA:
LA EXPULSIÓN DEL PARAÍSO ......................132
LA AGRESIVIDAD .........................................133
LA AGRESIÓN EN LA RELACIÓN MÉDICOPACIENTE..............................................136
LA DIMENSIÓN ESTÉTICA DEL CUERPO:
DE LO BELLO A LO DEFORME .....................137
XII. VÍNCULO TEMPRANO:
EMBARAZO Y PARTO (I) .........................139
ALGUNAS CONSIDERACIONES
METODOLÓGICAS ....................................140
EN LOS ORÍGENES DEL VÍNCULO TEMPRANO:
EL PERÍODO PRENATAL .............................142
EL EMBARAZO ............................................143
LA VIDA PRENATAL Y EL VÍNCULO
CON LA MADRE ......................................145
LA EXPERIENCIA DEL PARTO Y SU
SIGNIFICADO PARA LA SALUD MENTAL .........147
EL PADRE ..................................................148
XIII. ASPECTOS MANIFIESTOS
DEL VÍNCULO TEMPRANO (II)..............151
LO OBSERVABLE EN LA RELACIÓN
TEMPRANA............................................151
LA EXPERIENCIA DE LA LACTANCIA Y
EL SER TENIDO EN BRAZOS .......................153
EN EL ORIGEN DE LA COMUNICACIÓN: EL
LLANTO, LA SONRISA, LA MIRADA...............154
MÁS SOBRE LOS AFECTOS DURANTE
EL PRIMER AÑO DE VIDA ..........................156
ACERCA DEL BEBÉ .......................................157
DIFERENCIAS INDIVIDUALES EN EL RECIÉN
NACIDO ................................................158
XIV. VÍNCULO TEMPRANO (III) ........161
ALGUNOS ESTADOS SUBJETIVOS DEL BEBÉ..........161
ACERCA DEL NACIMIENTO DEL YO...................164
EL ESTADO DE DESAMPARO Y EL
SENTIMIENTO DE OMNIPOTENCIA.................164
LOS MOMENTOS INICIALES DEL YO NO
ESTÁN INTEGRADOS.................................165
EL OBJETO APARECE Y DESAPARECE..................167
XV. ADOLESCENCIA:
UNA ETAPA DE LA VIDA,
UN ESTADO DE LA MENTE.......................171
INTRODUCCIÓN.............................................171
EL PERÍODO DE LATENCIA...............................171
LA ADOLESCENCIA COMO ESTAPA... ..................172
CON LA PUBERTAD CAMBIA TODO,
EN ESPECIAL EL CUERPO...........................173
LA ADOLESCENCIA REACTIVA SITUACIONES
DEL PASADO ..........................................174
DE LA SEXUALIDAD INFANTIL A LA
SEXUALIDAD ADULTA ..............................175
LA ADOLESCENCIA ES UNA CRISIS,
UNA CRISIS DE IDENTIDAD..........................176
EL ADOLESCENTE EN EL GRUPO Y EL GRUPO
ADOLESCENTE........................................177
EL ADOLESCENTE EN EL MUNDO ......................178
PARA EL ADOLESCENTE, LA VIDA ES ACCIÓN ......178
...Y LA ADOLESCENCIA COMO ESTADO
MENTAL ...............................................179
EL ADOLESCENTE Y LA MEDICINA....................179
EL ADOLESCENTE FRENTE AL MÉDICO ...............180
EL MÉDICO FRENTE AL ADOLESCENTE ..............181
EL FINAL DE LA ADOLESCENCIA,
EL COMIENZO DE LA ADULTEZ ...................181
XVI. ACERCA DEL DORMIR
Y DEL SOÑAR ...........................................183
EL DORMIR COMO ESTADO SUBJETIVO................183
TRATANDO DE CONCILIAR EL SUEÑO .................185
LA VIGILIA Y SUS PROBLEMAS.........................187
ACERCA DE LOS SUEÑOS................................187
XVII. SALUD MENTAL EN LA
ETAPA ADULTA DE LA VIDA:
LA ADULTEZ..............................................191
UNA APROXIMACIÓN GENERAL ........................192
LA ADULTEZ Y ALGUNOS MOMENTOS
ESPECÍFICOS DE LA ETAPA ADULTA ..............198
LA CRISIS DE LA MITAD DE LA VIDA .................199
LA TRANSICIÓN A LA ADULTEZ TARDÍA Y
LA VEJEZ ..............................................201
XVIII. LOGROS Y DESAFÍOS EN
ACERCA DE LOS MITOS SOBRE LOS
LA ETAPA ADULTA DE LA VIDA .............203
POSIBLES ORÍGENES DE LA FAMILIA .............239
LA SEXUALIDAD GENITAL ADULTA....................203
EN TORNO A LO MASCULINO Y
LA FAMILIA Y LOS LAZOS DE PARENTESCO..........241
LO FEMENINO.........................................205
LA CUESTIÓN DE LA RELACIÓN SEXUAL .............205
EL OBJETO DE AMOR Y DE DESEO.....................207
LA SEXUALIDAD EN LA ENTREVISTA
MÉDICA................................................207
LA FUNCIÓN PARENTAL EN LA ADULTEZ.............208
EL NIÑO MALTRATADO...................................209
NUEVAS FORMAS DE PARENTALIDAD..................211
EL SIGNIFICADO DEL TRABAJO PARA LA
SALUD MENTAL ......................................211
...Y ALGUNAS NOTAS REFERIDAS AL
TRABAJO MÉDICO....................................212
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
DINERO ................................................214
XIX. EL FINAL DE LA VIDA:
LA MUERTE ..............................................217
EL SIGNIFICADO DE LA MUERTE .......................217
LA EXPERIENCIA DE LA MUERTE EN
MEDICINA.............................................219
LA MUERTE PARA EL SENTIDO DE LA VIDA..........219
LA IDEA DE LA PROPIA MUERTE .......................221
DE LOS ORÍGENES DEL MIEDO A LA
MUERTE................................................221
PROCESOS DE DUELO: SU IMPORTANCIA EN
LA SALUD Y LA ENFERMEDAD ....................223
EL PACIENTE QUE VA A MORIR: LA
MEDICALIZACIÓN DE LA MUERTE ................226
XX. DEL CICLO VITAL HUMANO
EN SALUD MENTAL................................231
EL MODELO DEL DESARROLLO PARA LA
SALUD MENTAL .....................................232
EL CICLO VITAL ES EL PRESENTE......................233
¿QUÉ PROMUEVE, ESTIMULA O INHIBE LOS
CAMBIOS?.............................................234
LOS ESTADIOS DEL CICLO Y LAS CRISIS
VITALES................................................235
XXII. LA FAMILIA Y LA PAREJA
EN LA PRÁCTICA MÉDICA ......................245
LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA MÉDICA................245
ALGUNOS EJEMPLOS......................................247
EL VÍNCULO DE PAREJA Y SU PATOLOGÍA............250
MODELOS DE VÍNCULOS.................................252
TERCERIDAD AMPLIADA ............................252
TERCERIDAD LIMITADA .............................253
ESTRUCTURA DUAL..................................253
EL YO CORPORAL EN LA PAREJA......................254
LA MEDICINA EXPANDE LOS LÍMITES DE
LA BIOLOGÍA .........................................255
XXIII. EL GRUPO HUMANO,
LA SOCIEDAD, LA CULTURA
Y LA SALUD ..............................................257
INTRODUCCIÓN............................................257
EL GRUPO HUMANO.......................................258
GRUPO PRIMARIO Y SECUNDARIO .....................259
EL EJEMPLO DE GRUPO EN MEDICINA: EL
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO......................259
FACTORES SOCIALES Y SALUD .........................260
LA DECISIÓN Y EL MOMENTO DE
CONSULTAR............................................261
ROL SOCIAL DE ENFERMO...............................261
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Y SALUD..........262
LA PRESENCIA DE LOS VALORES DE
LA CULTURA EN LA SALUD Y LA
ENFERMEDAD.........................................262
SALUD MENTAL Y MEDICINAS
ALTERNATIVAS.......................................264
¿POR QUÉ SON ATRACTIVAS LAS
MEDICINAS ALTERNATIVAS?......................265
¿QUÉ NOS DISPONE PARA LAS CREENCIAS
EN LAS MEDICINAS ALTERNATIVAS?............267
EL MÉDICO FRENTE A LAS MEDICINAS
ALTERNATIVAS.......................................268
CURACIONES RELIGIOSAS Y MÁGICAS................269
XXI. DINÁMICA DE LA
XXIV. ACERCA DE LA
ESTRUCTURA Y DE LAS
RELACIONES FAMILIARES ......................237
VOCACIÓN MÉDICA .................................273
DE LA FAMILIA DE ORIGEN A LA ACTUAL ...........238
LA ELECCIÓN DE CARRERA PROFESIONAL............274
MECANISMOS PSICOLÓGICOS QUE
PSICODINAMISMOS EN EL GRUPO
SOSTIENEN LA VOCACIÓN MÉDICA...............278
EL IMPULSO A LA REPARACIÓN ........................278
LAS ACTIVIDADES SUBLIMATORIAS....................280
CONCLUSIONES FINALES.................................280
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO....................313
BIBLIOGRAFÍA ........................................314
XXV. LA ENTREVISTA MÉDICA:
CONSIDERACIONES GENERALES............283
INTRODUCCIÓN............................................283
¿QUÉ ES UNA ENTREVISTA?.............................284
EL MODELO TEÓRICO DE LA ENTREVISTA
MÉDICA................................................284
INTERROGATORIO, ANAMNESIS,
CONSULTA, PRESTACIÓN, ENTREVISTA.........286
LOS PROTAGONISTAS DE LA ENTREVISTA
MÉDICA................................................287
EL MOTIVO DE CONSULTA...............................288
LAS EXPECTATIVAS PREVIAS A LA
ENTREVISTA ..........................................289
EL LUGAR DEL MÉDICO Y SU DOBLE
FUNCIÓN...............................................290
EL CUMPLIMIENTO DE LAS INDICACIONES
MÉDICAS...............................................292
XXVI. PSICODINAMISMOS
FUNDAMENTALES DE LA
ENTREVISTA MÉDICA...............................295
A. DE LA TÉCNICA DE LA ENTREVISTA...............296
INICIANDO LA ENTREVISTA.........................297
ESTRUCTURANDO LA ENTREVISTA................299
LA TERMINACIÓN DE LA ENTREVISTA............300
B. EL VÍNCULO EMOCIONAL:
TRANSFERENCIA Y
CONTRATRANSFERENCIA ...........................301
C. EL ENCUADRE MÉDICO ..............................303
EL ENCUADRE COMO ORGANIZADOR.............304
EL ENCUADRE COMO CONTINENTE ...............305
LA DIMENSIÓN ÉTICA DEL ENCUADRE ...........306
XXVII. TEMÁTICAS
ESPECÍFICAS
EN SALUD MENTAL................................309
ABUSO SEXUAL INFANTO-JUVENIL ....................309
ANTECEDENTES HISTÓRICOS.......................309
LA CONCEPCIÓN PSICOANALÍTICA DEL
ABUSO SEXUAL .................................310
SINTOMATOLOGÍA.....................................311
ABUSADOR........................................312
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA....................314
INTRODUCCIÓN........................................314
ASPECTOS PERINATALES.............................314
ALGUNOS ASPECTOS PSICOSOCIALES.............315
ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y
PUERPERIO
.........................................316
UN CASO A MODO DE EJEMPLO....................317
CONCLUSIÓN..........................................318
BIBLIOGRAFÍA.........................................318
LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA..............319
ANOREXIA NERVIOSA................................319
BULIMIA ...............................................320
BIBLIOGRAFÍA.........................................321
XXVIII. ENFERMEDADES
PSICOSOMÁTICAS
Y MEDICINA PSICOSOMÁTICA ..............323
LA CONCEPCIÓN DE ENFERMEDAD
PSICOSOMÁTICA EN MEDICINA:
EL EJE MENTE-CUERPO..............................323
COMENTARIOS Y CRÍTICAS..............................327
LA PSICOSOMÁTICA EN EL EJE DE LA
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE......................328
XXIX. ALGUNAS
CONTRIBUCIONES DEL
PSICOANÁLISIS A LA
MEDICINA PSICOSOMÁTICA..................331
LA ENFERMEDAD CORPORAL Y EL
PROBLEMA DE LA SIMBOLIZACIÓN...............332
ALGUNAS ESCUELAS PSICOANALÍTICAS EN
PSICOSOMÁTICA......................................334
OTROS APORTES DEL PSICOANÁLISIS DE
UTILIDAD PARA LA MEDICINA.....................335
A MANERA DE SÍNTESIS SOBRE
PSICOSOMÁTICA.....................................337
XXX. LA SALUD MENTAL
Y LA PSICOPATOLOGÍA ..........................339
NORMALIDAD Y PSICOPATOLOGÍA ....................339
SALUD MENTAL Y PSICOPATOLOGÍA .................339
INTRODUCCIÓN A LAS NEUROSIS.......................340
PSICOSIS: LOS CONCEPTOS TEÓRICOS
FUNDAMENTALES....................................345
EL YO FRENTE A LA REALIDAD
LA ESCISIÓN O LA MENTE PARTIDA...............348
LA TRANSFERENCIA Y LA PSICOSIS...............348
EN LA PSICOSIS ......................................345
EPÍLOGO...................................................349
LA PROYECCIÓN......................................346
PSICOSIS Y LENGUAJE ...............................347
ÍNDICE ALFABÉTICO........................................353
Prólogo
3RFDVSURIHVLRQHVVRQFDSDFHVGHJHQHUDUXQLQWHUpVFLHQWt¿FRWDQLQWHQVR\XQFRPpromiso personal tan apasionado como la Medicina. Pocas demandan tanto vocacioQDOPHQWH\GHPDQHUDWDQH[LJHQWHDODVSHUVRQDVTXHVHFRQVDJUDQDHOOD&RPR
parte integrante de esta institución, siento una gran admiración por la tarea médica,
SXHVWDDOVHUYLFLRGHDOLYLDUHOVXIULPLHQWRKXPDQR\WHQJRXQSURIXQGRUHVSHWRSRU
ODIRUPDHQTXHORVPpGLFRVDIURQWDQODVGL¿FXOWDGHVTXHVXHOHQHQFRQWUDUGXUDQWHVX
ejercicio.
(VWH OLEUR HVWi SHQVDGR SDUD ORV PpGLFRV \ SDUD ORV TXH HVWiQ HQ HO SURFHVR GH
llegar a serlo. También para los profesionales del campo de la Salud Mental (psicoaQDOLVWDVSVLFyORJRVSVLTXLDWUDV LQWHUHVDGRVHQORVWHPDVGHODIRUPDFLyQPpGLFD
'HVGHKDFHGpFDGDVORVPpGLFRVFXHQWDQFRQFRQRFLPLHQWRVFLHQWt¿FRV\WpFQLFRV
FDGD YH] PiV DVRPEURVRV TXH OHV SURYHH OD HQVHxDQ]D WUDGLFLRQDO GH OD 0HGLFLQD
3RUODVFRQWULEXFLRQHVWHyULFDV\FOtQLFDVTXHOD0HGLFLQDKDFHDODFRPSUHQVLyQGH
ORVSURFHVRVSDWROyJLFRVVXHMHUFLFLRJDQyHQREMHWLYLGDG\ULJRUPHWRGROyJLFR/DV
&LHQFLDV%iVLFDVDYHFHVGHQRPLQDGDVµGXUDV¶VRQODVTXHPiVKDQFRQWULEXLGRGHVGHOD%LRORJtDDHVWHSHU¿OGHOD0HGLFLQD %LRPHGLFLQD Al mismo tiempo, la relación asistencial es el meridiano por donde pasa el trabajo
PpGLFR\HOLQVWUXPHQWRPiVLPSRUWDQWHSDUDVRVWHQHUOR1DGDGHORTXHSLHQVHVLHQWD
RGHFLGDHOPpGLFRWLHQHVHQWLGRVLQRGHVGHHVHOXJDUUHTXLHUHGHOPpGLFRFRQRFHUD
ODSHUVRQDGHVXSDFLHQWHDQWHVGHTXHUHUVDEHUTXpWLHQHPDQHMDUODLQWLPLGDGGHHVD
UHODFLyQWDQHVSHFLDOFRQWHQHUODPRYLOL]DFLyQDIHFWLYDTXHVHGDHQVXLQWHULRU
Porque los problemas de salud y enfermedad comprometen niveles profundos,
infantiles e irracionales de la mente, que tienen que ver con el dolor, la mutilación
y el desamparo.
(QHVWDWDUHDHOPpGLFRHVWiH[SXHVWRSHUVRQDOPHQWH\este punto ha sido el más
descuidado de la formación médica /D PDQHUD PiV H¿FD] GH SURWHJHUVH HV VDEHU
KDVWDGRQGHOHVHDSRVLEOHTXpRFXUUHHQODLQWLPLGDGGHVXSDFLHQWHGHVtPLVPR\
en el vínculo entre ambos.
La mayor contribución que se puede hacer a la difícil tarea que tienen los médicos
HVD\XGDUORVDHQWHQGHUODFRPSOHMLGDGSVLFROyJLFD\HPRFLRQDOGHOHMHUFLFLRGH
su profesión.
(VWDVFRQVLGHUDFLRQHVYDOHQSDUDMXVWL¿FDUODLQWURGXFFLyQGHODSalud Mental en
Medicina \ FRQ HOOD YROYHU D SRQHU HO WUDEDMR FOtQLFR EDMR HO SDUDGLJPD GH TXH OD
vida mental da valor a la vida. Salud Mental es parte del campo de las llamadas
&LHQFLDV6RFLDOHVR+XPDQtVWLFDVFX\DSDUWLFLSDFLyQHQODIRUPDFLyQPpGLFDHVWDQ
LPSUHVFLQGLEOHFRPRODGHODV&LHQFLDV%LROyJLFDV$YHFHVDODV&LHQFLDV6RFLDOHV
VHODVFRQVLGHUDGHVSHFWLYDPHQWHFRPRµEODQGDV¶(VWDGLIHUHQFLDHQWUH&LHQFLDVHV
WRWDOPHQWHLQDSURSLDGDSDUDOD0HGLFLQD7DOFRPRIXHUDVHxDODGRSRUXQGHVWDFDGR
FOtQLFR1RUPDQ&RXVLQ³HQORVDxRVVLJXLHQWHVDORVGHOD)DFXOWDGPXFKRGHORTXH
KDEtDPRVFRQVLGHUDGRFRQRFLPLHQWRµGXUR¶UHVXOWyIUiJLORGHIHFWXRVR\PXFKRGHOR
TXHKDEtDPRVFRQVLGHUDGRµEODQGR¶UHVXOWyVHUGXUDEOH\HVHQFLDO´1
/RV WHPDV GH ORV TXH VH RFXSD IXQGDPHQWDOPHQWH Salud Mental en Medicina
FDStWXORV,,,\,,, JLUDQHQWRUQRDORVprocesos de salud y enfermedad, tal como
ORUHJLVWUDQORH[SHULPHQWDQ\ORUHVXHOYHQODVSHUVRQDVGHVGHVXiPELWRSULYDGR
tQWLPR\SHUVRQDODTXpOTXHVHFRPSDUWHVyORSDUFLDOPHQWHFRQORVRWURV4XpHVVDOXGFyPRODYLYHQTXpLPSRUWDQFLDOHGDQTXpVLHQWHQFXDQGRVLHQWHQODDPHQD]D
GHSHUGHUOD\TXpKDFHQSDUDUHFXSHUDUOD(QWUHRWUDVFRVDVFyPRVHSHUFLEHQODV
VHxDOHVFRUSRUDOHVFyPRHO<RODVWUDPLWDLQWHUQDPHQWHVLDOHUWDQRDODUPDQVLVRQ
FRPSDUWLGDVFXiQGR\SRUTXpOOHYDQDFRQVXOWDU<FXDQGRVHFRQVXOWDTXpSDVD
en la entrevista médica FDStWXORV;;9\;;9, FXiOHVVRQORVLQVWUXPHQWRVFRQORV
TXHHOPpGLFRDEDUFDODcrisisSRUODTXHDWUDYLHVDHOSDFLHQWHHQHVHPRPHQWRGH
su ciclo vital FDStWXOR;; FXiOHVVXUHVSXHVWDDIHFWLYDIUHQWHDODPLVPDFyPROD
FRQWLHQH\HODERUDSDUDHYHQWXDOPHQWHD\XGDUHQVXUHVROXFLyQ6XSRQHVRVWHQHU
una hipótesis fundamental: existe una relación muy íntima entre el estado de
salud o enfermedad de una persona y el momento vital por el que atraviesa
FDStWXOR, 3DUDH[SOLFDUHOFRPSRUWDPLHQWRKXPDQRODWHRUtDSVLFRDQDOtWLFDLQWURGXMRFRQceptos tales como el determinismo psíquico\HOinconsciente\DPSOLyHOFRQFHSWR
GHVH[XDOLGDG$EULyWRGRXQSDQRUDPDQXHYRHQWRUQRDOVLJQL¿FDGRGHODsexualidad infantil FDStWXORV,99\9, <FRQHOODODHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWRGHO
<RIUHQWHDORLQFRQVFLHQWHHOFRQÀLFWR\HOUROGHODDQJXVWLD en la dinámica mental
FDStWXORV9,,\9,,, 3DUDOD0HGLFLQDHVHVSHFLDOPHQWHLPSRUWDQWHFRQVLGHUDUHO
DWUDYHVDPLHQWRGHOFXHUSRELROyJLFRSRUHOGHVHR\ODFRQIRUPDFLyQGHXQDDQDWRPtDIDQWDVPiWLFDDEHUUDQWHTXHHOSDFLHQWHLQWURGXFHHQODFRQVXOWDFRPRcuerpo
HUyJHQR FDStWXOR,; <FRQODVLPXOWiQHDUHODFLyQGHO<RFRQHOFXHUSR\ORVREMHtos, los afectos: el dolor, la angustia, el asco, la vergüenza, la agresividad, los celos,
HWFpWHUD FDStWXORV;\,; 1
Cousin, Norman. +HDG)LUVW7KH%LRORJ\RI+RSH(3'XWWRQ1HZ<RUN
De todos los vínculos humanos, el más importante es el del bebé con sus padres,
HQHVSHFLDOHOTXHWLHQHFRQODPDPi6HORFRQRFHFRPRvínculo temprano (capítulos
;,,;,,,\;,9 \KDEUiTXHUHIHULUVHHVSHFLDOPHQWHDpO
Es un aporte fundamental de las últimas décadas haber establecido que los primeros
años de la vida mental del niño son decisivos para la salud mental del adulto.
'HpOVXUJHQODVSULPLWLYDVHVWUXFWXUDVPHQWDOHVTXHORLUiQFRQVWLWX\HQGRFRPR
VXMHWRKXPDQR\GHVGHHOTXHVHUHODFLRQDUiFRQORVREMHWRVSDUHQWDOHV/XHJRVHVXFHden las otras etapas del ciclo vital, la adolescencia con su crisis de identidad (capítulo
;9 ODadultezFRQVXVGHVDItRVHVSHFt¿FRV FDStWXORV;9,,\;9,,, \ODYHMH]/D
muerte FDStWXOR;,; HVHO¿QGHOFLFOR3HURODPXHUWHWDPELpQLPSRUWDHQYLGDSRU
ODWUDVFHQGHQFLDGHODVSpUGLGDV\HOSURFHVRGHGXHORQHFHVDULRSDUDHODERUDUODV
Es de destacar la importancia de los estados subjetivos relacionados con el dormir
\el soñarSDUDODVDOXG FDStWXOR;9, La familia\ODSDUHMDUHTXLHUHQXQDFRQVLGHUDFLyQHVSHFLDO(OPpGLFRSXHGHFDSWDUODIXHU]DGHODHVWUXFWXUDIDPLOLDUTXHHQOD]DLQFRQVFLHQWHPHQWHDVXVLQWHJUDQWHV
LQFOX\pQGRORDpOPLVPR FDStWXORV;;,\;;,, La idea es que la dinámica familiar está comprometida en la aparición de la enfermedad en las alternativas de su evolución y en su pronóstico eventual.
([LVWHHQDOJXQDVSHUVRQDVXQDGLVSRQLELOLGDGSRWHQFLDOTXHWLHQGHDD\XGDUVRFRUUHU
FXLGDUDXQRWURHQQHFHVLGDG6HWUDWDGHXQDFDSDFLGDGDVLVWHQFLDOTXHIXQFLRQDFRPR
Q~FOHRGHLQWHUHVHV\GHFRQÀLFWRVTXHDOLPHQWDQODvocación médica FDStWXOR;;,9 En los capítulos sobre Psicosomática ;;,,,\;;,; VHGHPXHVWUDFyPRHOYtQFXOR
médico paciente permite ubicar la relación mente-cuerpo en el eje sujeto-objeto donde
SXHGHQVHULQWHJUDGRVIDFWRUHVSVLFRELRVRFLDOHVHQSUREOHPDVGHVDOXG\HQIHUPHGDG
<HQHOVLJXLHQWH ;;; ODFRQYHQLHQFLDGHUHODWLYL]DUODDQWLQRPLDnormalidad vs.
enfermedad, por la de salud y enfermedad.
(VWHWUDEDMRHVHOUHVXOWDGRGHXQDODUJDH[SHULHQFLDDVLVWHQFLDO\GRFHQWH6HJXUDmente no será de fácil lectura dada la naturaleza de los temas tratados. He preferido,
SRUODWUDVFHQGHQFLDGHORVFRQFHSWRVHQMXHJRQRVLPSOL¿FDUHOQLYHOH[SRVLWLYRHQOD
FRQ¿DQ]DTXHVLUYDSDUDHVWLPXODUOHFWXUDVFRPSOHPHQWDULDV7DPELpQHVSHURTXHHO
WH[WRVHDORVX¿FLHQWHPHQWHVXJHUHQWHFRPRSDUDVRUWHDUORVREVWiFXORVTXHVLHPSUHVH
HQFXHQWUDQDODKRUDGHWUDWDUFRQFHSWRVTXHHPRFLRQDOPHQWHFRPSURPHWHQ
&RPR3URIHVRU7LWXODUGH6DOXG0HQWDOGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH%XHQRV$Lres he contado con la colaboración docente de un numeroso grupo de psicoanalistas
TXHPHKDQD\XGDGRDSHQVDUHVWRVWHPDV/DVLQQXPHUDEOHVKRUDVGHGLVFXVLyQTXH
he tenido con ellos han sido un complemento insustituible para poner en claro las
LGHDV/HVDJUDGH]FRSURIXQGDPHQWHVXGHGLFDFLyQ\HPSHxR
El libro es un aporte a la Medicina con las ideas provenientes del campo de la
6DOXG0HQWDO0XFKDGHODSUREOHPiWLFDTXHSODQWHDHVWiSHQVDGDGHVGHHO3VLFRDQiOLVLV(QHVHVHQWLGRVHMXVWL¿FDHQWHQGHUORFRPRXQDFRQWULEXFLyQGHO3VLFRDQiOLVLV
DXQFDPSRDItQHOGHOD6DOXG&RPRSVLFRDQDOLVWDVR\PLHPEURWLWXODUHQIXQFLyQ
GLGiFWLFDGHOD$VRFLDFLyQ3VLFRDQDOtWLFDGH%XHQRV$LUHVVRFLHGDGFRPSRQHQWHGHOD
Asociación Psicoanalítica Internacional.
'HWRGRORTXHGHERDPLVPDHVWURVTXLHURUHFRQRFHUHVSHFLDOPHQWHDORV'UHV
/DZUHQFH.XELH\+RUDFLR(WFKHJR\HQ$GHPiVFXDQGRXQDQDOLVWDSURGXFHXQWUDEDMRFLHQWt¿FRGHDOJXQDPDQHUDORVLHQWHDVRFLDGRFRQODH[SHULHQFLDGHVXSURSLR
DQiOLVLVSHUVRQDOHQPLFDVRSRUWRGRORTXHKDVLJQL¿FDGRDGHPiVGHVXEHQH¿FLR
terapéutico, de estímulo para pensar. Mi agradecimiento entonces para mis analistas,
DTXLHQHVDODKRUDGHWHUPLQDUHVWDREUDWHQJRHVSHFLDOPHQWHHQFXHQWD
Buenos Aires, marzo de 1996
Nota para la Segunda Edición
&RQODLGHDGHFRPSOHPHQWDUHOWH[WRDQWHULRUHQHVWDHGLFLyQVHKDQDJUHJDGRDORV
DQWHULRUHVWUHVQXHYRVFDStWXORV8QRVHRFXSDGHODVDOXG\HQIHUPHGDGGHVGHHOSXQto de vista de OD6RFLHGDGORV*UXSRV\ODV,QVWLWXFLRQHV FDStWXOR;;,,, $VLPLVPRVH
unieron contribuciones en un capítulo dedicado a temas especiales como Embarazo
AdolescenteSRUOD'UD$QD&ROOAbuso SexualSRUOD'UD0DU\.XLWFD\Anorexia NerviosaSRUHO'U+pFWRU)HUUDUL\OD'UD1RUD%DUXJHO FDStWXOR;;9,, $O
capítulo sobre )DPLOLD\3DUHMDVHOHDJUHJyXQDQXHYDVHFFLyQVREUH³0RGDOLGDGHV
GHYtQFXOR´TXHDSRUWyOD'UD0yQLFD6HUHEULDQ\7RGRVHOORVTXHJHQWLOPHQWHVH
DYLQLHURQDHQULTXHFHUHVWHWH[WRVRQGHVWDFDGRVSURIHVLRQDOHVGHOFDPSRGHODVDOXG
DTXLHQHVOHVDJUDGH]FRHVSHFLDOPHQWHVXFRODERUDFLyQ
(OUHVWRGHOOLEURIXHPRGL¿FDGRFRUUHJLGR\DFWXDOL]DGRFXDQGRHUDQHFHVDULR
0XFKDVSDUWHVIXHURQUHHVFULWDVSDUDKDFHUVXOHFWXUDPiViJLO(QODPD\RUtDGHORV
FDStWXORVVHLQFOX\HURQHStJUDIHVFRQWH[WRVRFLWDVGHPpGLFRVIDPRVRVFX\RFRQWHQLGRFRLQFLGHFRQORGHVDUUROODGRHQHOWH[WR(VXQDPDQHUDGHGHPRVWUDUTXHORV
JUDQGHVFOtQLFRVGHOD0HGLFLQDVLHPSUHWXYLHURQHQFXHQWDORVSULQFLSLRVHQTXHVH
funda la Salud Mental.2
%XHQRV$LUHVDEULOGH
2
La mayoría pertenece al libro 0HGLFLQHLQ4XRWDWLRQV9LHZVRI+HDOWKDQG'LVHDVH7KURXJKWKH$JHV, editado por E Huth y
70XUUD\7KH$PHULFDQ&ROOHJHRI3K\VLFLDQV$PHULFDQSoc of Internal Medicine)LODGHO¿D
I
Salud Mental en Medicina
La vida mental da valor a la vida.
ELROyJLFRV SVLFROyJLFRV \ VRFLDOHV TXH OD
sostienen. En este sentido, la salud ya no es
PiVDOJRTXHFRPSHWHH[FOXVLYDPHQWHDOD
Las enfermedades, con sus secuelas de su- Medicina y a los médicos.
frimiento mental, daño corporal y amenaza
(VWHGLItFLOSDVDMHQXQFDGHOWRGRORJUDde muerte, han acompañado al ser humano do, ha sido acompañado y asistido por la
desde tiempos inmemoriales. La Medicina FUHFLHQWHSUHRFXSDFLyQJHQHUDGDHQHOPXQse ha ocupado de aliviar, curar y prevenir do en torno a la salud mental de las persolas enfermedades con los procedimientos nas, a cómo cuidarla y preservarla y a cómo
disponibles más adelantados de cada época. evitar el desarrollo de los trastornos menta(QODHUDPRGHUQDODHQIHUPHGDGELROyJLFD OHV QHXURVLV SVLFRVLV SVLFRSDWtDV UHWDUGR
y sus cuidados fueron su centro de interés e PHQWDOHWFpWHUD ,QLFLDOPHQWHVHGHQRPLQy
LQYHVWLJDFLyQFDVLH[FOXVLYRV/DPHWRGROR- Higiene Mental DO PRYLPLHQWR FLHQWt¿FR
JtDXWLOL]DGDHOPpWRGRFLHQWt¿FR
que se ocupó de estos temas y más recienteParalelamente, en los últimos cien años mente Salud Mental. El concepto represense fue conformando, tanto dentro como fue- ta una importante aspiración humana:
ra de la Medicina, un movimiento que ha
puesto más el acento en la salud que en la
Salud mental es la posibilidad de loenfermedad, en preservar, cuidar y mantegrar un estado de relativo bienestar en
ner la salud de las personas, las familias y
HOTXHXQVXMHWRKXPDQRSXHGDIXQFLROD FRPXQLGDG HQ JHQHUDO \ WRPDU PHGLGDV
nar en el mejor nivel de su capacidad
de prevención para evitar la enfermedad.
PHQWDO HPRFLRQDO \ FRUSRUDO DQWH OD
(VWHSDVDMHTXHYDde curar la enfermedad
variedad de situaciones favorables o
a proteger la salud, implica un cambio susDGYHUVDVTXHOHWRTXHYLYLU
tancial. Supone salir de una determinación
H[FOXVLYDPHQWH ELROyJLFD GH OD HQIHUPHEs considerada una condición del indiGDG %LRPHGLFLQD D XQD FRQFHSFLyQ PiV viduo, relativa a sus recursos personales y
amplia de la salud, con los componentes al contexto familiar y socioambiental que lo
Breve introducción
histórica
⎛22
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
URGHD,PSOLFDDVLJQDUYDORUDODYLGDPHQWDO \ HPRFLRQDO LQGLYLGXDO R JUXSDO \ GHfenderla como un bien comunitario. Incluye
todas las medidas tomadas para promover
y preservar la salud, prevenir su pérdida y
recuperarla cuando la enfermedad se mani¿HVWD
'HODVGHVJUDFLDVHLQIRUWXQLRVDORVTXH
los seres humanos se ven sometidos, los
más amenazantes son aquéllos en torno a
su salud, con sus secuelas de dolor, sufrimiento y amenaza de muerte. Hasta hace
muy poco tiempo no se disponía de recurVRV WpFQLFRV \ FLHQWt¿FRV HVSHFt¿FRV SDUD
FRPEDWLU HO SDGHFLPLHQWR TXH JHQHUDQ ODV
enfermedades. Padecer es “sentir física y
corporalmente un daño, dolor, enfermedad,
SHQDRFDVWLJRVHQWLUORVDJUDYLRVLQMXULDV
y pesares que se experimentan” y también
“estar poseído de una cosa nociva o desvenWDMRVDVRSRUWDUWROHUDU\VXIULU´1
/D GH¿QLFLyQ LQFOX\H VLQ GLVFULPLQDU
fuentes corporales y mentales del sufrimienWR\HQVX~OWLPDSDUWHVXJLHUHXQDLQWHUSUHtación posible: padecer es estar expuesto
pasivamente a una intrusión que viene de
afuera y toma posesión de una persona indefensa. Tal es, a menudo, la sensación que
tiene el enfermo.
'HVGHXQSULQFLSLRVHOHDGMXGLFyDOSDGHFLPLHQWRWRGRWLSRGHVLJQL¿FDFLRQHVHQ
ODVPiVDQWLJXDVSUHGRPLQDEDODYLVLyQDQLmista de un mundo del que había que proteJHUVHSRUPHGLRGHODPDJLD\ODKHFKLFHUtD
El padecimiento también estaba unido a
LGHDVUHOLJLRVDVTXHOLJDEDQODHQIHUPHGDG
con el bien y el mal. Con el tiempo, preGRPLQDURQ FRQFHSFLRQHV PiV FLHQWt¿FDV \
VR¿VWLFDGDV VLQ TXH SRU HVR VH GHMDUDQ GH
ODGRORVDQWLJXRVFRPSRQHQWHV
Es que todo padecimiento produce una
intensa movilización emocional y la imperiosa búsqueda de cualquier tipo de solución, racional o irracional. La Medicina
ha sido la aproximación más racional y
FLHQWt¿FD DO VXIULPLHQWR JHQHUDGR SRU ODV
enfermedades. Por otro lado, muchas de las
llamadas Medicinas Alternativas de hoy se
basan en la explotación de la persistencia de
FRPSRQHQWHV PiJLFRUHOLJLRVRV HQ OD FRQcepción de las enfermedades.
La Medicina
(QORVGRVRWUHV~OWLPRVVLJORVOD0HGLFLQD
VHIXHRUJDQL]DQGRFRQORVDYDQFHVSURYHQLHQWHV GHO PpWRGR FLHQWt¿FR &RQ 6\GHQKDP VHLPSXVRODLGHDGHFODVL¿FDUODVHQIHUPHGDGHVVREUHODEDVHGHORV
VtQWRPDV\VLJQRVSUHVHQWHV3RUHOFDPLQR
GHODVUHODFLRQHVFOtQLFRSDWROyJLFDVVHGHmostró que los síntomas suelen tener como
EDVHOHVLRQHVDQDWyPLFDV/XHJRVHKL]ROXJDUHQODSDWRORJtDDODVDOWHUDFLRQHVIXQFLRQDOHVGHORUJDQLVPR0iVWDUGHVREUHYLQRHO
GHVFXEULPLHQWR GH ORV IDFWRUHV HWLROyJLFRV
GHDOJXQDVHQIHUPHGDGHV\HOFRPLHQ]RGH
ORV DYDQFHV HQ ODV WHUDSpXWLFDV HVSHFt¿FDV
para cada una de ellas.
En todo este recorrido, la Medicina se
inspiró con los aportes provenientes del
PRYLPLHQWRFLHQWt¿FRFRQRFLGRFRPRpositivismo. Como teoría del saber, el positivismo es un sistema de pensamiento que
recurre al método experimental, rechaza
toda noción a priori o concepto universal
y absoluto. Tratando de desprenderse de
ideas o creencias sobrenaturales, el positiYLVPRVRVWLHQHTXHHO~QLFRREMHWRGHFRnocimiento son los hechos, las relaciones
entre ellos y la búsqueda de causas naturaOHVFRQPpWRGRVREMHWLYRV\PHQVXUDEOHV
(VWDV LGHDV WXYLHURQ GHVGH HO VLJOR SDVDGRXQDJUDQLQÀXHQFLDVREUHOD0HGLFLQD
3RU HMHPSOR HQ $OHPDQLD OD (VFXHOD GH
+HOPKROW] GHIHQGtD ¿UPHPHQWH HO determinismo VHJ~Q HO TXH WRGRV \ FDGD XQR
de los acontecimientos del universo están
sometidos a las leyes naturales y combatía
'LFFLRQDULRGHOD/HQJXD(VSDxROD(VSDVD&DOSH6$0DGULG
1
⎛ I Salud Mental en Medicina
el vitalismo, para el que los fenómenos que
VHYHUL¿FDQHQHORUJDQLVPRHQODVDOXGR
en la enfermedad se explican por la acción
de fuerzas vitales propias de los seres vivos y no por las fuerzas de la materia. El
positivismo sostiene ardorosamente la idea
GHTXHQRH[LVWHQHQHORUJDQLVPRKXPDQR
RWUDV IXHU]DV DFWLYDV TXH ODV ¿VLFRTXtPLcas. En la misma línea cabe mencionar al
¿VLyORJRIUDQFpV&O%HUQDUG TXLHQGLRXQJUDQLPSXOVRHOmétodo H[SHrimental en Medicina.
Fue en este naciente contexto histórico
que la Medicina se ocupó de estudiar cienWt¿FDPHQWH ODV enfermedades. De forma
SDXODWLQD ODV IXH RUGHQDQGR \ FODVL¿FDQGRHQHQWLGDGHVQRVROyJLFDVGHVFULELyVXV
VtQWRPDV\VLJQRVGH¿QLyVtQGURPHVSDUD
hacer diagnósticos e intentar establecer terapéuticas HVSHFt¿FDV 3HUR HQ HO tQWHULQ
hubo un deslizamiento a constituir a la enfermedad en una cosa, un ser, una entidad,
una esencia.
/D0HGLFLQDVHFRQFHQWUyHQODmaquiQDULDELROyJLFD pero se desentendió del
FRQGXFWRUGHOVXMHWRGHODH[SHULHQFLD
GHODVDOXG\ODHQIHUPHGDG
El médico moderno perdió interés en el
padecimiento y lo desplazó hacia una espeFLHGHRQWRORJtDGHODVHQIHUPHGDGHV\DVX
FODVL¿FDFLyQ&RPRGLFH&ODYUHXOHOVDEHU
médico terminó siendo “un saber sobre la
enfermedad, no sobre el hombre, que no
interesa al médico sino como terreno en el
que evoluciona la enfermedad”.2
En las últimas décadas, la imposibilidad
de abarcar el creciente conocimiento que
SURYLHQHGHODVLQYHVWLJDFLRQHVGHODV&LHQcias Básicas y el incremento de recursos
WpFQLFRV FDGD YH] PiV VR¿VWLFDGRV OOHYy
DOD0HGLFLQDDIUDJPHQWDUVXHMHUFLFLRHQ
una multitud de especialidades y subespecialidades. Al especialista se le hizo difícil
2
Clavreul, Jean. El orden médico$UJRW%DUFHORQD
23⎞
LQWHJUDUDQLYHOGHODSHUVRQDFRQRFLPLHQWRV
cada vez más sectorizados.
Por las contribuciones teóricas y clínicas que la Medicina hizo a la comprensión
GH ODV HQIHUPHGDGHV VX HMHUFLFLR JDQy HQ
REMHWLYLGDG FUHGLELOLGDG \ ULJRU FLHQWt¿FR
\ORVSDFLHQWHVVHEHQH¿FLDURQFRQXQDYDriedad importante de recursos terapéuticos.
Lamentablemente en cambio, se perdió en
DOJXQDPHGLGDHOWUDWRFOtQLFRSHUVRQDOL]DGRVHMHUDUTXL]yODHQIHUPHGDGSRUVREUHOD
SHUVRQDTXHODVXIUH\VHGHVFXLGyXQHMHUFLcio que tiene que tratar con la salud y el sufrimiento frente a su pérdida. Así están las
cosas en la actualidad, tanto en nuestro país
como en el mundo, pese a reiterados reclaPRVSRUPHMRUDUODFDOLGDGGHODDVLVWHQFLD
médica. Los nuevos sistemas de prestación
PpGLFDKDQDJUDYDGRHVWDWHQGHQFLD
La Psiquiatría
Mientras esto ocurría en el ámbito de la
Medicina clínica, las enfermedades mentaOHV SVLFRVLV QHXURVLV GHPHQFLDV HWFpWHUD FRPHQ]DEDQDUHFLELUXQWDUGtRUHFRQRcimiento por parte de la ciencia. Durante
VLJORV OD HQIHUPHGDG PHQWDO KDEtD VLGR
DWULEXLGD D FDXVDV VREUHQDWXUDOHV EUXMHría, posesión demoníaca, etcétera y los
enfermos mentales habían sido considerados con una mezcla de temor y rechazo.
Al paciente se lo aislaba o quedaba librado a curanderos, hechiceros o sacerdotes.
/XHJR DSDUHFLHURQ ORV JUDQGHV KRVSLFLRV
verdaderos depósitos humanos donde los
enfermos recibían un trato indiscriminaGR\KXPLOODQWH\VHORVFRQ¿QDEDGHSRU
vida. Se utilizaba con ellos los métodos
más cruentos porque no se los consideraba
seres humanos. La reacción frente a esta
situación no se hizo esperar.
(QHQORTXHVHUHFXHUGDFRPRXQ
acto más simbólico que efectivo, Pinel cor-
⎛24
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
tó las cadenas con que se aprisionaba a los
alienados. Se abandonaron paulatinamente
pero no del todo los métodos carcelarios, el
paciente mental empezó a ser considerado
como enfermo y sus derechos comenzaron
D VHU UHVSHWDGRV 6H IXH RUJDQL]DQGR XQD
especialidad de la Medicina para su tratamiento, la 3VLTXLDWUtD.
)XHHQHOFXUVRGHOVLJORSDVDGRFXDQGR
FRPHQ]DURQDXWLOL]DUVHFULWHULRVFLHQWt¿FRV
PiVULJXURVRVSDUDORVHQIHUPRVPHQWDOHV
la observación clínica y la correlación con
OD DQDWRPtD SDWROyJLFD GHO FHUHEUR (Q
*ULHVLQJHU XQ LPSRUWDQWH PpGLFR
GHODpSRFDD¿UPyTXHODVHQIHUPHGDGHV
mentales son enfermedades del cerebro.
$XQTXH VH DGPLWtD FLHUWD LQÀXHQFLD GH
IDFWRUHVDPELHQWDOHVRSVLFROyJLFRVVHLQterpretaba a la enfermedad mental como el
UHVXOWDGRGHFLHUWDVFDXVDVGHRULJHQELROyJLFRODKHUHQFLDODGHJHQHUDFLyQOHVLRnes cerebrales, tóxicas, etcétera.3 En esta
concepción, que aún prevalece en ciertos
PHGLRVHOVXMHWRSDGHFtDSDVLYDPHQWHXQD
HQIHUPHGDG PHQWDO QR HUD VXMHWR GH HOOD
'XUDQWHHVHSHULRGRODVJUDQGHVLQVWLWXFLRnes manicomiales continuaron asistiendo a
los pacientes ahora con un trato humano
más respetuoso.
Mientras tanto, el psiquiatra era un alienista frustrado en sus posibilidades terapéuWLFDV6XiPELWRGHWUDEDMRHUDHOKRVSLFLR
con mayoría de pacientes inactivos, aislados
e incomunicados, de paso FRQWULEX\HQGRD
ODFURQL¿FDFLyQGHORVWUDVWRUQRVPHQWDOHV
en internaciones de por vida. Lentamente se
empezó a tomar conciencia de la situación
y de la necesidad de instrumentar cambios
\ SURWHJHU ORV GHUHFKRV GH ORV DOLHQDGRV
como se los llamaba en esos tiempos. Fue
XQGHVFXEULPLHQWRGHJUDQLPSRUWDQFLDUHFRQRFHUTXHHOJUDGRGHGHWHULRURPHQWDO\
la pérdida de socialización de los pacientes
era en parte el producto de las condiciones
deshumanizantes del trato asilar y no de las
de la propia enfermedad.
3RFRGHVSXpV\XQSRFRDOPDUJHQGHOD
Psiquiatría y la Medicina se puso en marcha,
SRUHOLPSXOVRKXPDQLWDULRGHSHUVRQDMHVUHlevantes de la época, un movimiento en defensa de los postulados de lo que empezaba a deQRPLQDUVH+LJLHQH0HQWDO0RLVpV6KHSSDUG
XQ¿OiQWURSRFXiTXHURGH%DOWLPRUHOHJyGLnero para la construcción de un hospital a condición de “que brindara cuidado humanitario”
a los pacientes mentales; empezó a funcionar
HQ\IXHXQPRGHORGHDWHQFLyQSDUDVX
época.4 Clifford Beers, de Connecticut, publiFyHQXQUHODWRGHVXH[SHULHQFLDFRPR
paciente en The mind that found itself y motoUL]yODUHDOL]DFLyQGHFRQJUHVRVQDFLRQDOHVH
internacionales sobre el tema.
/XHJR YLQLHURQ ORV GHYDVWDGRUHV UHVXOWDGRV GH OD ,, *XHUUD 0XQGLDO Con la fundación de las Naciones Unidas,
ORVFRQFHSWRVGHVDOXGHKLJLHQHPHQWDOORJUDURQDFHSWDFLyQXQLYHUVDO'H¿QLGDSRUOD
FRQVWLWXFLyQGHOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGH
la Salud en 1946,
/DVDOXGHVXQHVWDGRGHFRPSOHWRELHQHVWDUItVLFRPHQWDO\VRFLDO\QRPHUDPHQWHODDXVHQFLDGHHQIHUPHGDG/D
salud de todos es fundamental para el
ORJURGHODSD]\ODVHJXULGDG\GHSHQGHGHODPi[LPDFRRSHUDFLyQGHORVLQGLYLGXRV\HOHVWDGR
(VWDGH¿QLFLyQVLELHQIXHFULWLFDGDSRU
LGHDOLVWDUHÀHMDEDODLPSRUWDQFLDFUHFLHQWH
acordada en el mundo al concepto de salud.
Relacionaba la salud con las condiciones
para la paz y no solo con las acciones de los
individuos sino también de los Estados.
Por esos años, se creó en los Estados
Unidos el Instituto Nacional de Salud Mental. En nuestro país, un Instituto similar coordinó y dio un fuerte impulso a las políticas
&LHQDxRVGHVSXpVHVWDFRQFHSFLyQH[FOXVLYDPHQWHELROyJLFDGHODHQIHUPHGDGPHQWDOTXLHUHYROYHUDLPSRQHUVH
3
4
The Sheppard and Enoch Pratt Hospital, Towson, Maryland, USA.
⎛ I Salud Mental en Medicina
nacionales de Salud Mental. Fue desmantelado durante última dictadura militar y pudo
ser recuperado con la democracia.
El nacimiento del Psicoanálisis
La concepción de Salud Mental tuvo en
sus comienzos una connotación humanitaria: devolver a los pacientes psiquiátricos
su condición humana. Pero se requerían
además nuevas ideas que le dieran al moYLPLHQWR XQ FRQWHQLGR PiV FLHQWt¿FR (VH
impulso provino de cambios fundamentales
que se dieron desde las primeras décadas
GHO VLJOR EDMR OD LQÀXHQFLD UHYROXFLRQDULD
del Psicoanálisis.
6LJPXQG)UHXG KL]RVXFDrrera médica en la Escuela de Medicina en
Viena y tuvo una parte de su formación en
HOODERUDWRULRGH)LVLRORJtDGH%UFNHXQD
de las autoridades médicas más importanWHV GH VX pSRFD %UFNH HVWDED WRWDOPHQWH
consustanciado con las ideas de la Escuela
de Helmholtz. Freud se interesó por la hisWRORJtDGHOVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDOHQDQLmales y en los seres humanos, campo al que
DSRUWyLPSRUWDQWHVLQYHVWLJDFLRQHV3XEOLFy
WUDEDMRVLPSRUWDQWHVHQWUHRWURVXQRVREUH
las afasias (Q HVWXGLDQGR ODV SURpiedades de la cocaína descubrió su poder
DQHVWHVLDQWH SHUR GHWXYR VX LQYHVWLJDFLyQ
a causa de su compromiso matrimonial.
Publicó importantes contribuciones sobre
encefalopatías infantiles.
(Q SRU UD]RQHV GH VXEVLVWHQFLD
SDVyDODSUiFWLFDGHOD1HXURORJtDFOtQLFD
YHU FDStWXOR ;;,9 9RFDFLyQ 0pGLFD y
al estudio de las enfermedades nerviosas,
empezando a tratar pacientes que hoy se
reconocerían como neuróticos y psicóticos.
Al principio utilizó en los neuróticos los
métodos de tratamiento considerados como
PiVFLHQWt¿FRVSDUDVXpSRFDFRPREDxRV
25⎞
HOHFWULFLGDG PDVDMHV HWFpWHUD (Q estuvo en París para estudiar varios meses
con Charcot, profesor de la famosa Escuela
de la Salpetrière donde se familiarizó con
la histeria y el uso de la hipnosis. Antes de
abandonar París trazó el esbozo de un trabaMRXQHVWXGLRFRPSDUDWLYRGHODVSDUiOLVLV
KLVWpULFDV \ RUJiQLFDV TXH UHVXOWDUtD PHmorable para la Medicina porque permitió
empezar a entender las diferencias entre
FXHUSRELROyJLFR\FXHUSRKXPDQR.5 Por un
tiempo Freud trató de hacer desaparecer los
VtQWRPDV QHXUyWLFRV PHGLDQWH OD VXJHVWLyQ
KLSQyWLFDFRQUHVXOWDGRVYDULDEOHV(Q
YLDMyD1DQF\\SURIXQGL]yHOHVWXGLRGHOD
hipnosis con Berhein y Liébault, comprobando sus limitaciones.
$ VX YXHOWD GH 3DUtV VX DPLJR %UHXHU
un clínico vienés de considerable talento le
contó la experiencia que había tenido hacía
DxRVFRQXQDSDFLHQWH OXHJRODIDPRVD$QD
2 6XVVtQWRPDVHUDQcontracturas de las
H[WUHPLGDGHV WUDVWRUQRV GH OD PRYLOLGDG
RFXODU\GHODYLVLyQGL¿FXOWDGHQPDQWHQHU
OD FDEH]D HUJXLGD WRV QHUYLRVD DQRUH[LD
ausencias, etcétera. Habían comenzado
FXDQGRODMRYHQFXLGDEDDVXSDGUHGXUDQWH
XQDODUJDHQIHUPHGDGGHODTXH¿QDOPHQWH
éste murió. Breuer asistió a la paciente diariamente, en oportunidades dos veces al día
GXUDQWHPXFKRVPHVHV$OJXQRVGHORVVtQWRPDVGHVDSDUHFLHURQFXDQGREDMRKLSQRVLV
ella fue capaz de recordar las situaciones y
expresar las emociones de cada una de las
oportunidades en que se habían producido
los síntomas por primera vez. Breuer se
dio cuenta de que el recordar bajo hipnosis
tenía efecto curativo 6LQ HPEDUJR WHUPLnó de modo abrupto la experiencia cuando
FRQVWDWy TXH OD SDFLHQWH KDEtD PHMRUDGR
pero que ambos se habían involucrado emocionalmente sin poder darse cuenta porqué.
Como suele suceder en estos casos, olvidó
el incidente hasta que se lo contó a Freud
)UHXG 6 ³$OJXQDV FRQVLGHUDFLRQHV FRQ PLUDV D XQ HVWXGLR FRPSDUDWLYR GH ODV SDUiOLVLV PRWULFHV RUJiQLFDV H KLVWpULFDV´
5
(QObra completa7RPR,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV ⎛26
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
años después. Buena parte de los desarrollos freudianos sobre el concepto de transferencia nacieron a partir de ese tipo de observaciones.
Por ese entonces, Freud pensaba que
ODV SVLFRQHXURVLV VH GHEtDQ DO ROYLGR UHSUHVLyQ GH H[SHULHQFLDV WUDXPiWLFDV GHO
pasado que retornaban como síntomas.
Entonces empezó a aplicar la hipnosis, no
para suprimir los síntomas sino para recorGDU H[SHULHQFLDV SDWyJHQDV DFWLYDPHQWH
ROYLGDGDV HVWHUHFXUVRIXHFRQRFLGRFRPR
método catártico 3HURFRQHOWLHPSRWXYR
que abandonar también la hipnosis porque
no le era fácil inducirla en sus pacientes
y no tenía efectos duraderos. Comprobó
que podía prescindir de ella y levantar la
DPQHVLDVLVHHMHUFtDSUHVLyQVREUHODIUHQWH \ OH H[LJtD DO SDFLHQWH TXH UHFRUGDUD
procedimiento al que también renunció.
Finalmente creó un método especial que
denominó el método de la asociación libre
o regla fundamental.
3HGLUOH DO SDFLHQWH TXH GLMHUD WRGR OR
TXHWHQtDTXHGHFLUOLEUHPHQWHVLQH[LJHQFLDVVLQLQÀXHQFLDVQLSUHVLRQHVGH
QLQJXQD QDWXUDOH]D 4XH FRPXQLFDUD
WRGRVVXVSHQVDPLHQWRVDXQTXHIXHUDQ
triviales, desagradables o absurdos.
WUDVFHQGHQFLDHQRUPH\DTXHFRQGXMHURQal
reconocimiento de lo inconsciente.
Como tantas veces en la historia de la
ciencia, el descubrimiento de un método
nuevo abrió un campo de observación y
conceptos e hizo posible construir hipótesis
FLHQWt¿FDVYiOLGDVVREUHREMHWRVTXHQRKDEtDQVLGRSUHYLDPHQWHFRPSUHQGLGRV$OJXQRVGHVXVSRVWXODGRVWXYLHURQ\VLJXHQWHQLHQGRXQDVLJQL¿FDWLYDWUDVFHQGHQFLDSDUD
la Medicina en que la persona pasó a ser
HQIRFDGDFRPRXQVXMHWRHQUHODFLyQFRQVX
contexto vincular sociocultural.
Se empezó a tener en cuenta, entre otras
cosas, el funcionamiento inconsciente de la mente, el reconocimiento de
OD VH[XDOLGDG LQIDQWLO HO FXHUSR FRPR
FXHUSRHUyJHQRHOUROGHOFRQÀLFWRHQ
OD FRQVWLWXFLyQ GHO SVLTXLVPR KXPDQR
\HQHVSHFLDOGHO&RPSOHMRGH(GLSRHO
<R FRPR SUHFLSLWDGR GH LGHQWL¿FDFLRQHV OD DQJXVWLD \ ORV PHFDQLVPRV GH
GHIHQVD TXH SURWHJHQ DO <R SHUR SRU
VREUHWRGDVODVFRVDVODYLWDOLGDG\SRtencialidad del vínculo humano a partir
del descubrimiento de la transferencia.
El Psicoanálisis contribuyó a tomar conciencia de la importancia de las experiencias de la infancia para el desarrollo de los
El postulado del GHWHUPLQLVPR SVtTXL- seres humanos, como resultado de una serie
co implicaba que todo lo expresado por el de factores ambientales y accidentales y no
paciente en esas condiciones estaba incons- GHSDXWDV¿MDVFRQJpQLWDVHLQPXWDEOHV,Qcientemente en relación con dos cosas, los WURGXMRHOFRQFHSWRGHseries complementaPRWLYRVGHVXHQIHUPHGDG\ODSHUVRQDGHO rias y con el de pulsión la posibilidad de la
PpGLFRTXHODWUDWDED.66HLQDXJXUyDVtXQ LQWHJUDFLyQPHQWHFXHUSR
procedimiento de observación de los fenóPHQRVSVLFROyJLFRVel método psicoanalítico YHUFDStWXOR,,, . Aquellos datos de la La contribución
mente que el paciente aportaba en esas con- de otras disciplinas
diciones y que hasta entonces habían sido a la Salud Mental
desechados por la ciencia como irrelevantes
–como los sueños, los actos fallidos y los El impacto del Psicoanálisis sobre la ciencia
síntomas neuróticos– pasaron a tener una \ODFXOWXUDGHHVWHVLJORIXHLPSUHVLRQDQWH
)UHXG6³/DLQWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV´ (QObra completa Tomo V. Amorrortu, Buenos Aires, 1992; 525.
6
⎛ I Salud Mental en Medicina
en especial sobre el campo de la salud y la
enfermedad, donde se le sumó el aporte de
OD3VLFRORJtD6RFLDO SRUTXHWRGD3VLFRORJtD
HV6RFLDO ORVGDWRVGHOD$QWURSRORJtD\OD
6RFLRORJtD TXH HVWXGLDURQ \ HVFODUHFLHURQ
la importancia de los factores socioculturales y económicos.
(ODSRUWHGHOD3VLFRORJtDGHORV*UXSRV
y las Instituciones YHUFDStWXOR;;;,,, reVXOWyHQULTXHFHGRUD8QSVLFRDQDOLVWDDUJHQtino, Enrique Pichón Riviere fue un notable
pionero en el estudio de situaciones manicoPLDOHVTXHFRQVXWUDEDMRDVLVWHQFLDOFRQWULbuyó a cambiar. Destacó la idea de enfermedad única, la importancia de los vínculos, de
ORVSURFHVRVJUXSDOHV\GHSVLFRORJtDVRFLDO
/D PHQWH \ OD HQIHUPHGDG PHQWDO GHMDURQ
GHVHUDOJRDEVWUDFWR\DLVODGRHQODPHGLGD
en que la persona pasó a ser enfocada como
una totalidad inseparable de su contexto sociocultural. Los comportamientos pudieron
ser reformulados como relaciones vinculares
que ayudan a enfermar o curar.7
3DUWLHQGRGHOLQGLYLGXRSRUHOJUXSR\
ODIDPLOLDVHOOHJyDODVLQVWLWXFLRQHV\D
ODFRPXQLGDGTXHHVGRQGHRSHUDQORV
IDFWRUHVTXHWDPELpQOOHYDQDODFRQVXOta médica.
La propia Psiquiatría se renovó en una
FRQFHSFLyQGLIHUHQWHGHVXHMHUFLFLRODOODmada Psiquiatría Dinámica tuvo que hacer
LQWHUYHQLU PRWLYDFLRQHV SVLFROyJLFDV LQFRQVFLHQWHV HQ OD 3VLFRSDWRORJtD 'HVSXpV
GH OD 6HJXQGD *XHUUD 0XQGLDO FDPELDURQ
ORV OXJDUHV GRQGH HO SVLTXLDWUD \ HO SVLFyORJR SRGtDQ RSHUDU SDVDURQ D ORV 'LVSHQsarios, Centros de Salud Mental, Escuelas,
etcétera pero en especial a los servicios de
Psicopatología de los hospitales generales
que empezaban a hacer su aparición. Su traEDMRVHIXHHQULTXHFLHQGRFRQODLQWHJUDFLyQ
interdisciplinaria en equipos con sus coleJDVPpGLFRVVXLQVWUXPHQWDOWpFQLFRVHIXH
7
27⎞
DPSOLDQGRVREUHODEDVHGHODH¿FDFLDWHUDSpXWLFDGHFRPSUHQGHUDOVXMHWR\DOYtQFXOR
humano. Pero lo más importante fue que
al transformar la enfermedad de un
hecho biológico en un hecho social,
OD0HGLFLQDWXYRTXHFRQVLGHUDUODGLPHQVLyQ GH OD VDOXG \ FXLGDUOD SDUD
disminuir los riesgos de perderla.
Esta idea iba a tener importantes conseFXHQFLDVHQHOWUDEDMRFOtQLFR&RPRDSOLFDción de los conceptos renovadores de Salud
0HQWDOVXUJLHURQQXHYDViUHDVGHDFWLYLGDG
en torno a la prevención y la atención primaria de la salud.
De la Salud Mental
a la Medicina
Las ideas procedentes del Psicoanálisis y de
otros campos cuestionaron la concepción
tradicional exclusivamente biomédica de la
enfermedad somática, al principio, con la
aparición de la que se denominó Medicina
Psicosomática. Abordaba una serie de entidades clínicas de cuya naturaleza emocioQDOQRFDEUtDQGXGDVSRUHMHPSORHODVPD
la hipertensión esencial, la úlcera péptica
y la artritis reumatoidea. Eran parte de una
lista que se fue ampliando con el tiempo y
VRQHQJHQHUDOHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVJUDves, remitentes, que evolucionan de manera
intercurrente y donde la incertidumbre en
el pronóstico es a menudo la única certidumbre. Comprometen personalmente mucho más que otras al médico que las asiste
y por esa razón fueron las que en principio
OR PRWLYDURQ D FRQVXOWDU DO SVLFRSDWyORJR
Con el tiempo se fueron incluyendo otras
enfermedades, porque la práctica totalidad
PDQLIHVWDEDDOJ~QFRPSRQHQWHHPRFLRQDO
Con la Medicina Psicosomática se inWURGXMRHQ0HGLFLQDHOFRQFHSWRGHpsico-
Pichon-Riviére, E. El proceso grupal1XHYD9LVLyQ%XHQRV$LUHV
⎛28
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
génesisFLHUWDVFRQVWHODFLRQHVSVLFROyJLFDV
comenzaron a ser consideradas parte de la
HWLRORJtD GH ODV HQIHUPHGDGHV FRUSRUDOHV
Una aplicación de estos conceptos fue proSLFLDUXQDERUGDMHholístico GHholos, totaOLGDG HQODPHGLFLQDFOtQLFDSDUDLQWHQWDU
superar la disociación mente-cuerpo presente en la medicina tradicional. Más adelante
VHYHUiVLQHPEDUJRTXHWRGDFRQFHSFLyQ
WRWDOL]DGRUDFRUUHHOULHVJRGHVHULOXVRULD
La conceptualización psicosomática,
DXQTXH ULFD \ HVWLPXODQWH VH IXH DJRWDQGR
con el tiempo no sin antes haber transitado
SRU VRFLHGDGHV FLHQWt¿FDV \ UHYLVWDV HQ ODV
TXH VH GHVSOHJDURQ VXV LGHDV -HUDUTXL]DED
las emociones como “el villano del drama
psicosómatico”. Debió conformarse con un
impacto de relativo poder en la clínica, porTXHVXHMHEiVLFRGHUHIHUHQFLDHUDXQSHQVDmiento causal, mecánico, simplista, estableciendo correlatividades entre aspectos psicoOyJLFRV\YDULDEOHVFOtQLFDV\GHODERUDWRULR
HQOXJDUGHHQIDWL]DUHOHMHVXMHWRREMHWRTXH
es el de la relación vincular médico pacienWH(OFRQFHSWRGHSVLFRJpQHVLVWHUDSpXWLFD
\ PHWRGROyJLFDPHQWH LQVX¿FLHQWH UHVXOWy
muy criticado. Pero los pro y contras de la
concepción psicosomática, deben quedar
para más adelante YHUFDStWXOR;;,; .
/D3VLTXLDWUtD'LQiPLFDORJUyHVWDEOHFHUVH QRVLQIXHUWHVUHVLVWHQFLDV HQORV+RVSLWDOHV*HQHUDOHVFRPR6HUYLFLRVGH3VLFRSDWRORJtDRGH6DOXG0HQWDO(QQXHVWURSDtV
HOVHUYLFLRGH3VLFRSDWRORJtDGHO3ROLFOtQLFR
GH /DQ~V EDMR OD GLUHFFLyQ GHO 3URI 0DXULFLR *ROGHQEHUJ IXH SLRQHUR HQ VX JpQHUR
SDUD/DWLQRDPpULFD6HRUJDQL]DURQDGHPiV
los llamados Centros de Salud o Centros CoPXQLWDULRV'HHVWDPDQHUDHOSVLFRSDWyORJR
con orientación psicoanalítica pudo empezar
a colaborar con la actividad de la clínica méGLFDDWUDYpVGHORVOODPDGRVJUXSRV%DOLQW\
en especial con la llamada
interconsulta médico psicológica, concebida como un instrumento para abordar
VLWXDFLRQHVGHFRQÀLFWRGHODUHODFLyQPpdico paciente en el marco hospitalario.
El supuesto básico de la Interconsulta es
que la tarea médica, tal como es concebida
y llevada a cabo por el profesional, en alJXQRVFDVRVRULJLQDRWHUPLQDHQXQDFULVLV
emocional de la relación médico paciente
HQTXHHO,QWHUFRQVXOWRUGHOiUHDSVLFROyJLca puede asistir al médico en la asistencia y
ayudarlo a entender, entre otras cosas
la importancia de la llamada relación
transferencia-contratransferencia en el
YtQFXORPpGLFRSDFLHQWH\GHSDVRTXHHO
VLJQL¿FDGRGHOHQIHUPDUHQODYLGDGHODV
personas es tan importante como los determinantes biológicos de la enfermedad
También se pudo cuestionar en profundidad la naturaleza de la concepción con que
el médico realizaba su tarea y la importancia del marco institucionalHQODRUJDQL]Dción y resolución de la enfermedad.9 James
Holliday, un sanitarista escocés pionero en
HVWHFDPSRVXJLULyTXHXQDVRFLHGDGFDUDFWHUL]DGD SRU VX GHVLQWHJUDFLyQ FRQWULEX\H
a enfermar a sus miembros. En la década
de los sesenta, principalmente en Estados
Unidos, nació el movimiento de los Centros
GH6DOXG0HQWDO&RPXQLWDULD &RPPXQLW\
0HQWDO+HDOWK&HQWHUV En estos años se hicieron intentos por meMRUDUHOFXUUtFXOXPPpGLFR\SRUGDUXQDIRUPDFLyQPiVFRPSOHWDHLQWHJUDODORVIXWXURV
médicos. Pasó por incluir adiestramiento en
PDWHULDV FRPR 3VLFRORJtD 0pGLFD 3VLFRVHPLRORJtD$QWURSRORJtD 6RFLRORJtD \ 0HGLFLQD)DPLOLDU)XHURQPRGL¿FDFLRQHVLPSRUtantes que no pudieron alcanzar del todo sus
REMHWLYRVSRUYDULDVUD]RQHVIDOWDGHDGHFXD-
Ferrari H, Luchina L, Luchina N. Interconsulta médico psicológica en el marco hospitalario. Nueva Visión, Buenos Aires, 1971.
9
Ferrari H, Luchina L, Luchina N. Asistencia institucional. Nueva Visión, Buenos Aires, 1972.
Halliday, J. 3V\FKRVRFLDO0HGLFLQHDVWXG\RIDVLFNVRFLHW\1RUWRQ1HZ<RUN
⎛ I Salud Mental en Medicina
da formulación teórica que pudiera plasmarse
HQXQHQIRTXHLQWHJUDGRUH[SHULHQFLDVOLPLWDdas en el tiempo, escasa repercusión clínica,
HWFpWHUD6HSURSXVRFRPR¿QDOLGDGagregar
RVXPDUORSVLFROyJLFRORVRFLDOORDQWURSROyJLFRVLQSRGHULQWHJUDUORGHOWRGRHQODFOtQLFD(QORV~OWLPRVDxRVVHKDJHQHUDOL]DGR
en las Escuelas de Medicina de todo el mundo
la necesidad de encarar ambiciosos planes de
UHIRUPDFXUULFXODUEDVDGRVHQJHQHUDOHQla
resolución de problemas. Un importante secWRUGHQWURGHODPLVPDVHPDQL¿HVWDDIDYRUGH
una Medicina basada en la evidencia.
La Medicina forma parte del amplio
campo de la Salud Pública, que abarca “la
suma de la salud de los individuos que componen una comunidad”. Este sector Salud, a
FDUJRGHRUJDQL]DFLRQHVHLQVWLWXFLRQHVQDcionales e internacionales, públicas o privaGDVWLHQHSRU¿QDOLGDGGLVHxDUHLPSOHPHQWDU SROtWLFDV \ DFFLRQHV HQ VDOXG \ DVLJQDU
recursos, siempre necesariamente escasos.
La tendencia más reciente es marchar
hacia concepciones cada vez más modernas
de Medicina Social, con énfasis en los proJUDPDV GH SUHYHQFLyQ SUHVWDQGR FUHFLHQWH
DWHQFLyQ D ODV HVWUDWHJLDV GH $WHQFLyQ 3ULmaria de la Salud tal como se recomendara
en la Conferencia Mundial de Alma Ata,
³6DOXG SDUD WRGRV HQ HO DxR ´ Conforman intentos de renovar y humanizar
las prácticas de la Medicina tradicional, reLQFRUSRUDUDOPpGLFRJHQHUDO\DOPpGLFRGH
IDPLOLD1RHVpVWHHOOXJDUSDUDHIHFWXDUXQ
DQiOLVLVGHVXH¿FDFLDSHURKD\LQVDWLVIDFFLyQ
JHQHUDOL]DGDHQFXDQWRDVXVUHVXOWDGRV6XV
SURSXHVWDV D PHQXGR HVWiQ DOHMDGDV GH ODV
necesidades puntuales y concretas que plantea en la comunidad el padecimiento humaQRRWLHQHQUHODWLYDH¿FDFLDSDUDVRVWHQHUOD
salud. Mucho tiene que ver en esto el tipo de
RUJDQL]DFLyQLQVWLWXFLRQDOGHODVSUHVWDFLRQHV
PpGLFDV S~EOLFD SUHSDJD REUDV VRFLDOHV
HWFpWHUD TXHGHSHQGHGHIDFWRUHVSROtWLFRV\
económicos.
29⎞
(Q HVWH LQWHQWR GH WUDQVIRUPDU DO HMHUcicio profesional médico en un enfoque
PiV LQWHJUDGR \ SHUVRQDO TXH UHVSHWH ORV
requerimientos de la salud mental de los
pacientes y de los propios médicos, los resultados han sido lentos y poco sostenidos.
6HUHTXLHUHPiVTXHQDGDXQDFRQFHSFLyQ
WHyULFDTXHUHIRUPXOHODVSURSXHVWDVVREUH
VDOXG\HQIHUPHGDG. Es aquí donde los criterios de Salud Mental pueden encontrar su
inserción en la Medicina y en el campo de
la Salud Pública.
En torno al
concepto de salud
3UHVHUYDUODVDOXG\FXUDUODHQIHUPHGDG
la Medicina todavía está buscando una solución
FLHQWt¿FDDHVWHSUREOHPDTXHQRVKDFRQIURQWDGR
desde los inicios.
CLAUDE BERNARD, Introduction to the
6WXG\RI([SHULPHQWDO0HGLFLQH Es difícil precisar el concepto de salud. Como se señaló al principio, el interés
humano por cuidar y preservar la salud es
históricamente más reciente que su preocupación por las enfermedades. La problemática acerca de la salud, si bien está siempre
SUHVHQWHVXUJHFRQPiVIUHFXHQFLDDQWHOD
amenaza de perderla, es decir, cuando aparece la enfermedad en el horizonte de la
YLGD &RPR GLMR - %LOOLQJV ³&XDQGR XQ
hombre pierde su salud es cuando comienza
a preocuparse por ella”.11
La salud como estado
y como significado
Para la Medicina la salud es un estado que
VHGH¿QHSRUODDXVHQFLDGHVtQWRPDV\GH
VLJQRV GH HQIHUPHGDG FRUSRUDO &RQ VXV
%LOOLQJV-(Q'D\'8QFOH6DP¶VDQG8QFOH-RVK1HZ(QJODQG:LW%RVWRQ/LWWOH%URZQSiJLQD
11
⎛30
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
SURFHGLPLHQWRV GLDJQyVWLFRV HYDO~D HO organismo y si sus funcionamientos son norPDOHVFRUURERUDHVWDFRQGLFLyQ\FHUWL¿FD
el estado de salud de la persona.
En la concepción que sostiene el imaJLQDULRSRSXODUODVDOXGVHGH¿QHFRPROD
FRQGLFLyQHQTXHHOVHUKXPDQRHMHUFHQRUmalmente sus funciones, libre de malestares, dolores o penurias.
Además de ser considerada un estado,
la salud importa como VLJQL¿FDGR, esto es,
SRUORTXHSXHGHVLJQL¿FDUHQHVSHFLDOSDUD
HO VXMHWR \ VX IDPLOLD 3DUD OD PD\RUtD OD
salud es un bien preciado cuya pérdida se
teme. Enfermar puede suponer estar abandonado a fuerzas desconocidas o malévoODVTXHDPHQD]DQODLQWHJULGDGFRUSRUDOOR
SHUVLJXHQ OR KDFHQ VHQWLU FXOSDEOH R UHVponsable.
Paradójicamente, algunas personas no
WROHUDQ OR TXH OD VDOXG VLJQL¿FD FRPR
ELHQHVWDU \ SDUHFHQ HVWDU PiV D JXVWR
en la enfermedad, el padecimiento o el
sufrimiento.
Esta predilección rompe con el supuesto
de sentido común de que las personas buscan necesariamente la salud y que, como
consecuencia, habrían de colaborar sin resistencia con los médicos en recuperarla.
/D GHGLFDFLyQ FLHQWt¿FD SRU OD VDOXG
como patrimonio de la comunidad y como
UHVSRQVDELOLGDG GH ORV JRELHUQRV DSHQDV
WLHQH SRFR PiV GH XQ VLJOR GH H[LVWHQFLD
,QLFLDOPHQWH HVWXYR OLJDGD DO FXLGDGR DPELHQWDO\GHODKLJLHQHS~EOLFD12 La Medicina tradicional tiene centrado su interés en
el tratamiento de las enfermedades y pese a
las manifestaciones en contrario, le resulta
difícil ocuparse de la promoción y prevenFLyQ GH OD VDOXG 1R WLHQH XQD GH¿QLFLyQ
precisa y abarcativa de lo que es salud. Para
OD 0HGLFLQD OD VDOXG HQ VLQJXODU SDUHFH
ser el fondo silencioso donde se recortan
FDGD WDQWR ODV ¿JXUDV GH¿QLGDV \ UXLGRVDV
GHODVHQIHUPHGDGHV HQSOXUDO 3HUVLVWHOD
idea de que la salud es la ausencia de enferPHGDGRHOQHJDWLYRGHODPLVPD/HULFKH
GH¿QtD D OD VDOXG D ¿QHV GHO VLJOR ;9,,,
FRPRHOVLOHQFLRGHORVyUJDQRV'HVGHHVD
concepción, no hay casi posibilidades de
Medicina preventiva o de políticas de atención primaria. Pero, en cuanto el enfermar
GHMD GH VHU SDWULPRQLR H[FOXVLYR GHO iUHD
corporal e incluye lo personal y social, la
salud se transforma en un concepto operatiYR\SOHQRGHVLJQL¿FDGR
/DGH¿QLFLyQGHOD206VREUHVDOXGFLtada antes es importante por incluir el bienHVWDUFRPRXQLQGLFDGRUVXEMHWLYRGHODVDlud. Pero no conocemos de un bienestar para
el ser humano que sea completo y duradero.
Por el contrario, es posible que el bienestar
WHQJD SRU FRQGLFLyQ HO FRQWUDVWH FRQ RWUDV
sensaciones, incluso penosas.13 Además, es
arbitrario separarlo en ItVLFR PHQWDO \ VRcial. Se pueden pensar como áreas desde las
cuales ese supuesto bienestar puede mantenerse o perturbarse pero en sí dice poco en
UHODFLyQFRQGH¿QLUVDOXG
Salud y enfermedad
/DGHVGLFKDPHQWDOSXHGHVHUFRPSDWLEOH
con una salud física espléndida
\ODIHOLFLGDGSXHGHKDELWDU
en un cuerpo enfermo.
DR. RENE DUBOS,
Men, Medicine and Environment 6HSXHGHGH¿QLUODVDOXGFRPRHODOFDQFHGH
la capacidad física, mental y social de una
persona para percibir, responder, adecuarse
y recuperarse de factores potencialmente
SDWyJHQRV
12
Sonis, A. $FWLYLGDGHV\7pFQLFDVGH6DOXG3~EOLFD(O$WHQHR%XHQRV$LUHV7RPR,
13
)UHXG6LJPXQG³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´ (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ I Salud Mental en Medicina
(VWDGH¿QLFLyQWRPDHQFXHQWD
‡ 3RU XQ ODGR el alcance de las capacidades de la persona: comprende tanto
ORVPRQWDMHVKHUHGLWDULRVODVGLVSRVLFLRQHV
FRQJpQLWDVORVPHFDQLVPRVELROyJLFRVORV
UHFXUVRVLQPXQLWDULRVFRPRORVUDVJRVSHUsonales, familiares, sociales, etcétera que
WLHQGHQDSURWHJHUODVDOXG5HFLHQWHPHQWH
KD DSDUHFLGR HQ QXPHURVRV WUDEDMRV Ppdicos un nuevo concepto, el de resiliencia
resilience GH¿QLGRFRPRODFDSDFLGDGGH
XQD SHUVRQD GH WROHUDU VLWXDFLRQHV SDWyJHnas sin enfermarse.
‡ 3DUD percibir, responder, adecuarse
\ UHFXSHUDUVH VH UH¿HUH D FyPR OD SHUVRQD PiV HVWULFWDPHQWH VX<R (ver capítulo
9,,, comprende, interpreta y en base a ello
responde a hechos que comprometen su saOXGVLGHPDQHUDÀH[LEOHRLQÀH[LEOHVLVH
adecua pasiva o activamente, si dispone de
vínculos que lo asisten o lo dañan. Es decir,
cómo la persona hace intervenir sus recursos en favor o en contra de su salud. La persona es parte activa de la interacción con el
HQWRUQR\DODYH]HVVX<RHOTXHORVLJQL¿ca. El sentido que le da a sus circunstancias
presentes depende de su historia pasada y
de sus fantasías inconscientes. Es en este lugar donde Salud Mental encuentra un lugar
especial en Medicina.
‡ /RV IDFWRUHV SRWHQFLDOPHQWH SDWyJHnos que amenazan la salud son de todo tipo,
GHVGHKHUHGLWDULRVJHQpWLFRVLQPXQLWDULRV
ELROyJLFRV Wy[LFRV TXH FRPR HWLRORJtD OD
Medicina conoce tan bien, hasta los emocionales, familiares, y los del contexto social,
económico y político. El Yo de la persona
SXHGH LQWHUSUHWDU DOJXQRV FRPR SDWyJHQRV
VLQ VHUOR R VHU SDWyJHQRV VLQ UHFRQRFHUOR
Considerar la multiplicidad de los hechos
reduce la necesidad de buscar explicaciones monocausales y unidireccionales para
ODVDOXG\ODHQIHUPHGDGSRUHMHPSORTXH
GHWHUPLQDGDSDWRORJtDHPSH]y³DSXQWRGH
partida de...” y por una sola causa.
(QODGH¿QLFLyQSUHYLDla salud es entendida como resultado del equilibrio diná-
31⎞
mico, relativo e inestable entre condiciones
que la mantienen y factores que la amenazan. Si los múltiples factores son muy adversos o superan el alcance de la capacidad
del individuo para enfrentarlos, pueden apaUHFHUSURFHVRVSDWROyJLFRVTXHVHFRQVWLWXyen en la enfermedad.
7DQWRHOVXMHWRFRPRHODPELHQWHHVWiQ
expuestos a cambios, esperados e inesperaGRVV~ELWRVRJUDGXDOHV\ODVDOXGRODHQfermedad dependen de la capacidad de adeFXDUVH8QVXMHWRSXHGHHVWDUbien dentro de
sus demandas físicas habituales pero tener
un infarto cuando una competencia deportiYDWLHQHSDUDpOXQVLJQL¿FDGRTXHOHLPSOLTXHSRUHMHPSORXQDH[LJHQFLDGHVPHGLGD
8QMRYHQSXHGHDSDUHQWHPHQWHWUDQVLWDUVX
adolescencia en familia bien adaptado pero
VXIULUXQDSVLFRVLVDJXGDFXDQGRSRUFXDOquier circunstancia se lo separa de ella.
Además, hay observaciones clínicas que
VXJLHUHQ TXH la salud en un sector puede
alternar con enfermedad en otroSRUHMHPSORHODJUDYDPLHQWRGHODFROLWLVXOFHURVDGH
XQSDFLHQWHSXHGHFRLQFLGLUFRQODPHMRUtD
de la depresión que venía sufriendo. Una
LQWHUIHUHQFLD VRPiWLFD JUDYH XQD TXHPDGXUD SXHGH PHMRUDU XQD SVLFRVLV FUyQLFD
Una crisis familiar puede terminar en una
LQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFDSRUXQDDSHQGLFLWLV
del miembro familiar más vulnerable. Estas observaciones son muy ricas y permiten
especulaciones teóricas que dan cuenta de
FRPSOHMDVUHODFLRQHVHQWUHODVDOXG\ODSDWRORJtDHQHOiUHDGHORVIHQyPHQRVVRPiWLFRVSVLFROyJLFRV\IDPLOLDUHV
Salud y enfermedad no son conceptos
DEVROXWRV QL VH GH¿QHQ SRU RSRVLFLyQ 1R
son dos caras de la misma moneda. Tal vez,
nunca se está ni totalmente sano ni totalmente enfermo. Son términos que mantienen
una relación dinámica entre sí. ¿Es posible
plantear falta GH VDOXG HQ DOJXLHQ VLQ TXH
esté necesariamente enfermo? ¿Las náuseas
de la embarazada del primer trimestre son
XQ VLJQR GH HQIHUPHGDG R GH VDOXG" 8QD
DOHUJLD GH OD LQIDQFLD GHELGD D XQ DOpUJH-
⎛32
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
QR~QLFRSXHGHGHVDSDUHFHUVLHOVXMHWRQR
vuelve a tomar contacto con ella. Pero años
después, si se contacta nuevamente puede
WHQHUXQDUHDFFLyQDOpUJLFDFDWDVWUy¿FDHQ
HOtQWHULQ¢HVWDEDVDQR"8QDLQJHVWDPRGHrada de alcohol pueden producir un estado
GH HPEULDJXH] WUDQVLWRULD TXH GLItFLOPHQWH
pueda considerase enfermedad. Se pueden
sufrir trastornos, pero son temporarios. La
LQJHVWDH[FHVLYD\UHSHWLGDSXHGHFRQGXFLU
a una enfermedad, el alcoholismo, con manifestaciones que pueden pasar a ser irreversibles. Para ser considerada enfermedad
se requiere cierta intensidad y persistencia
en sus manifestaciones.
La relación entre condiciones físicas y la
salud se problematiza en ciertas circunstanFLDVXQGLVFDSDFLWDGRFRQVHULDVGH¿FLHQcias funcionales puede intervenir en competencias deportivas y llevar una vida lo más
saludable posible, etcétera Quién se recupera de un accidente cerebro vascular puede
TXHGDUFRQXQDKHPLSOHMtDLPSRUWDQWHSHUR
preservar su salud. Salud y condición física
no siempre son sinónimas.
A veces esto último se demuestra dramáticamente en los llamados FKHTXHRV GH
la salud donde el médico recurre a exámenes físicos, análisis de laboratorio u otras
SUXHEDVGLDJQyVWLFDV\VHDSR\DIXHUWHPHQte en los resultados para decidir entre salud
y enfermedad. Si considera a la salud como
el resultado de las condiciones físicas exclusivamente puede llevarse una sorpresa:
ODH[SHULHQFLDDYHFHVUHJLVWUDTXHORVUHVXOtados negativos de un chequeo son inexpliFDEOHPHQWHVHJXLGRVSRUXQDSDWRORJtDFOtQLFDWRWDOPHQWHLQHVSHUDGDSRUHMHPSORXQ
infarto masivo de miocardio. Los propios
médicos lo reconocen: “Mis observaciones
clínicas me llevan a sostener que una sensación de salud desmedida en un paciente,
JHQHUDOPHQWHSUHVDJLDRXQLQIDUWRGHPLRcardio o una incipiente hipomanía”.14
Es que en el tema de la salud y la enfermedad interviene, además, lo mental, que
incluye los comportamientos, y éstos no se
GHWHFWDQFRQSUXHEDVGLDJQyVWLFDVGHODERUDWRULRSRUVR¿VWLFDGDVTXHVHDQ&RPROR
dicen Costa y López15, “Existen numerosos
testimonios históricos de que, en concreWR OD JHQWH KD VLGR VLHPSUH PiV R PHQRV
consciente de la relación existente entre su
JUDGR GH VDOXG \ ELHQHVWDU R PDOHVWDU \ HO
tipo de costumbres y estilo de vida,... En un
momento en que la especie humana realiza
UiSLGRVSURJUHVRVWHFQROyJLFRVHQHOiPELWR
ELRTXtPLFRHQ]LPROyJLFRLQPXQRJHQpWLFR
\PROHFXODUTXHOHRWRUJDQXQPD\RUFRQtrol sobre la vida y la muerte, de la salud y
la enfermedad, se alzan los comportamienWRV FRPR ORV JUDQGHV UHVSRQVDEOHV GH OD
vida y la muerte, de la salud y la enfermedad... Antes del carcinoma pulmonar está
el comportamiento de fumador. Antes del
FRPDGLDEpWLFRHVWiODLQJHVWDH[FHVLYDRHO
descuido de la dieta. Antes del embarazo no
deseado está la actitud hacia la sexualidad,
antes de las enfermedades cardiovasculares
HVWiQODVGLHWDVKLSHUJUDVDVHWFpWHUD´
Es un avance importante el presentar
los problemas de salud dentro de los variados estilos de vida o comportamientos.
La prevención que pretende el médico
tiene en el comportamiento de su paciente un tope. Porque cuando se habla de
comportamientos se hace referencia a las
FRQGXFWDVPDQL¿HVWDVTXHQRVHFDPELDQ
fácilmente ni son del todo accesibles a
los consejos de los familiares o de los médicos 3RU HVR ODV WHRUtDV FRJQLWLYDV GHO
comportamiento tienen aquí su límite (ver
FDStWXOR;; .
(VTXHFRPRVHYHUiDORODUJRGHHVWH
WH[WRWDQWRFRPRHOFRPSRUWDPLHQWRHQ
VtSRUHYLGHQWHTXHVHDORTXHLPSRUWD
HVVXVLJQL¿FDFLyQLQFRQVFLHQWH
14
0LOOHU+(Q0F/DFKODQ*0F.HRZQ70HGLFDO+LVWRU\DQG0HGLFDO&DUH. Oxford Univ. Press, 1971.
15
Costa M. y E. López. 6DOXG&RPXQLWDULD(05RFD%DUFHORQD
⎛ I Salud Mental en Medicina
El efecto nocivo de un comportamiento
no siempre se detecta en los chequeos de
rutina y mucho menos se los interpreta en
VX SRWHQFLDOLGDG SDWyJHQD 3RU WRPDU XQR
GH ORV HMHPSORV GDGRV GHO GLDEpWLFR TXH
descuida su dieta y se expone a una crisis
KLSHUJOLFpPLFD VH QHFHVLWD VDEHU TXp KDFH
con lo que hace, porqué y a quién se lo
hace, qué respuestas tiene de su ambiente
familiar, qué sentimientos de desaliento o
GHDJUHVLyQH[SUHVDHWFpWHUD&RPRVHGLMR
antes, el análisis de la vida mental permite
explicar comportamientos paradójicos:
$XQTXHVHDXQELHQSUHFLDGRODVDOXG
no es siempre bienvenida, ni se la busca
ni se teme necesariamente su pérdida.
Son interesantes los estudios del efecto
que sobre la salud tiene la pérdida de una
persona importante en la vida.16 Proponen,
SRUHMHPSORTXHODOHXFHPLDHOOLQIRPD\
la colitis ulcerosa aparecen a continuación
GHXQDH[SHULHQFLDTXHSXHGHVLJQL¿FDUXQD
pérdida. Más recientemente se puso de maQL¿HVWRODLPSRUWDQFLDGHFLHUWRVPRPHQWRV
críticos caracterizados como el de darse por
vencido JLYLQJXSFRPSOH[ SURSLFLRVSDUD
la aparición de enfermedades.
Tampoco basta la información que se
brinda, por completa que sea. Los factores
pasionales que desatan los temas de salud y
enfermedad en las personas son muy fuertes. Este hecho es indispensable para tener
en cuenta en las campañas de prevención
del SIDA:
8QDDGROHVFHQWHLQWHOLJHQWH\PX\ELHQ
LQIRUPDGDGHORVULHVJRVFRQWDEDTXH
33⎞
DOHPSH]DUDWHQHUUHODFLRQHVVH[XDOHV
FRQ XQD SHUVRQD TXH KDEtD FRQRFLGR
hacía poco pensó en la necesidad de
SURWHJHUVH ³6DEtD TXH WHQtD TXH FXLdarme, pero no pude interrumpir, no
TXHUtD DUUXLQDU HO PRPHQWR´ VH ODmentaba después.
(VWH HMHPSOR PXHVWUD FRPR WDQWRV
otros, la poca trascendencia que se le puede dar a una información esencial, vital,
frente a la trama de poderosos factores
emocionales.
Una hipótesis fundamental
6HGLMRTXHODVDOXGGHSHQGHGHORVUHFXUVRV
PiV YDULDGRV GHO VXMHWR SDUD HQIUHQWDUVH \
SURWHJHUVHIUHQWHDIDFWRUHVP~OWLSOHVTXHOR
afectan. Pero, entre todos, es la calidad de
ORVYtQFXORVTXHHOVXMHWRHVWDEOHFHFRQORV
REMHWRVKXPDQRVVLJQL¿FDWLYRVGHVXHQWRUno uno de los factores fundamentales para
preservar la salud o perderla.
([LVWH XQD UHODFLyQ PX\ tQWLPD HQWUH HO
HVWDGRGHVDOXGGHXQDSHUVRQD\HOPRPHQWRYLWDOTXHDWUDYLHVD$~QFXDQGRQR
se conozcan en detalle los mecanismos inYROXFUDGRV\DYHFHVSDVHGHVDSHUFLELGR
la enfermedad amenaza con frecuencia
HQPHGLRGHXQDFULVLVYLWDOTXHHOVXMHWR
transita sin poder elaborar.
El recorrido de este capítulo quiso reÀHMDU FRPR OR GLFH OD FLWD GHO HStJUDIH HO
valor que para la vida tiene la vida mental,
en la salud y la enfermedad.
6FKDPHOH$ ³*LYLQJ XS DV D ¿QDO FRPPRQ SDWKZD\ LQ FKDQJHV LQ KHDOWK´ (Q /LSRVZVN\ = 3V\FKRVRFLDO DVSHFWV RI
16
SK\VLFDOLOOQHVV6.DUJHU%DVLOHD
II
Salud Mental
Una propuesta de definición
7RGDSRVLEOHGH¿QLFLyQGH6DOXG0HQWDOHV
SUREOHPiWLFD \ FRPSOHMD 1LQJXQD SXHGH
dar cuenta de todo el campo que abarca la
6DOXG0HQWDO6HKDVXJHULGRODVLJXLHQWH
(VWDGR GH UHODWLYR HTXLOLEULR H LQWHJUDFLyQ GH ORV HOHPHQWRV FRQÀLFWLYRV
FRQVWLWXWLYRVGHOVXMHWRGHODFXOWXUD\
GHORVJUXSRV±HTXLOLEULRHLQWHJUDFLyQ
progredientes; con crisis previsibles e
imprevisibles, registrables subjetiva u
REMHWLYDPHQWH±HQORVTXHODVSHUVRQDV
o los grupos participan activamente en
sus propios cambios o en los de su entorno social.1
(VWD GH¿QLFLyQ SURYLVRULD \ DELHUWD
PHUHFHORVVLJXLHQWHVFRPHQWDULRV
a. Más allá de sus múltiples acepciones,
lo mental interesa como concepto operativo:
la mente es el lugar virtual desde donde el
<RRWRUJDVHQWLGRDODH[SHULHQFLDGRQGHVH
vincula consigo mismo (en estrecha relación
1
FRQVXFXHUSR \FRQVXVREMHWRVGRQGHSXHGHSHUFLELUVHQWLUSHQVDU\UHFRUGDU \ROYLGDU ORYLYLGR9LUWXDOTXLHUHGHFLUXQOXJDU
GHH[LVWHQFLDDSDUHQWHQRUHDODXQTXHWHQJD
la virtud de producir efectos. Lo mental habla de la capacidad de simbolización del ser
humano, de aquello que le permite acceder y
compartir la cultura y la socialización y que
lo separa del resto de los animales. Salud
Mental hace referencia al estado o situación
de la vida mental de la persona.
b.&XDOL¿FDODYLGDPHQWDOGHODSHUVRQD
LQWHUURJDVREUHVXcalidad de vida, trata de
comprender OR TXH HV YDOLRVR LPSRUWDQWH
útil, destacado para esa persona, no para el
observador. Lo que puede ser saludable para
una persona puede ser perjudicial para otra.
(OFXDOL¿FDUODYLGDPHQWDOSODQWHDXQGLOHPDHVDEULUMXLFLRDWULEXLUOHFRVDV\HOULHVJR
de deslizarse a un problema de valores: qué
es bueno o malo o mejor o peor, cómo se determina y por quién –si la misma persona, su
familia, la comunidad social, el profesional
que lo asiste– 9HUFDStWXOR,,, .
c. Considera al Yo de la persona como
VXMHWR SRURSRVLFLyQDSHUVRQDFRPRRE-
6DOXG0HQWDOGH¿QLFLRQHV\SUREOHPDV'LUHFFLyQ1DFGH6DOXG0HQWDO'LUHFWRU'U9*DOOL%XHQRV$LUHV
⎛36
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
MHWR HQ VX VXEMHWLYLGDG VXV H[SHULHQFLDV YtQFXORV1RVGHWHUPLQDFRPRVXMHWRVUDGLsus fantasías, su historia única e irrepetible. FDOPHQWH GLYLGLGRV YXOQHUDEOHV D LQÀXHQFLDV LQFRQVFLHQWHV (O FRQÀLFWR PRWRU GH
(VWH WH[WR XELFD DO <R FRPR HO OXJDU
crecimiento y salud o de detenimiento y paTXH VLQJXODUL]D VXEMHWLYL]D SHUVRQDWRORJtDWUDQVLWDHQYtQFXORVLQWUDHLQWHUSHUOL]DODH[SHULHQFLDPHQWDO\DOTXHVH
VRQDOHV&RPRORGLFH+(WFKHJR\HQ³(O
hace referencia en primera persona del
KRPEUHHVXQVHUHQFRQÀLFWRFRQVXQDWXUDsingular.
OH]D\FX\DQDWXUDOH]DHVHOFRQÀLFWR´2 Está
implícita la concepción del funcionamiento
d. Salud Mental toma especialmente en dinámico de la mente, esto es, de fuerzas
consideración el concepto de vínculo, como que se contraponen y luchan entre sí. El Yo
fundante de las estructuras mentales y a su de la persona está enfrentado a lo reprimido
LQFRQVFLHQWHSHURH[SXHVWRDVXLQÀXHQFLD
vez, sostén de las mismas.
En efecto, el proceso de humanización Por eso, cuando habla, no siempre sabe lo
LPSOLFD FUHFHU \ GHVDUUROODUVH SVLFROyJL- que quiere ni quiere lo que pide.
f. Considera a las personas en el desarrocamente en un contexto de relaciones faPLOLDUHV FX\D SURJUHVLYD LQWHUQDOL]DFLyQ llo de las etapas sucesivas de un ciclo vital,
irá constituyendo las estructuras mentales lo que permite la inclusión de la historia en
GHO VXMHWR 'H WRGRV ORV YtQFXORV ORV PiV HOGHYHQLUKXPDQR\HOSDVDMHGHODVJHQHWHPSUDQRVFRQORVREMHWRVSULPDULRVWLHQHQ raciones.
una importancia muy especial. La impronPara el médico supone escuchar la hisWDSVLFROyJLFD\HPRFLRQDOJHVWDGDGXUDQWH
WRULDGHXQDYLGD\HOPRPHQWRYLWDOHQ
los primeros tiempos tenderá a cambiar y
TXHWUDQVFXUUH biografía \QRVyOROD
PRGL¿FDUVHRDUHSHWLUVH\SHUSHWXDUVH/D
historia de unos síntomas (patografía noción psicoanalítica de transferencia se
UH¿HUHDHVWD~OWLPDSRVLELOLGDGDODLQVLVEl ciclo vital es además afectado por
tencia de las experiencias del pasado más
allá de las circunstancias del presente. En FULVLVSUHYLVLEOHV FRPRSRUHMHPSORODDGRHVWDVLWXDFLyQVHSRQHHQMXHJRODGLDOpFWLFD lescencia, la edad media de la vida, o impreentre la apertura a los cambios o el cierre en YLVLEOHV FRPR HQIHUPHGDGHV VHSDUDFLyQ
PXHUWHHWFpWHUD la repetición.
Además, la vida mental está sostenida
/DVFULVLVVRQPRPHQWRVHVSHFLDOPHQWH
HQ JUDGR YDULDEOH SRU XQ SURFHVR GH YLQYXOQHUDEOHV HQ ORV TXH VH MXHJD HO GHculaciones humanas afectivas, solidarias y
sarrollo o la regresión, el cambio o la
de apoyo, necesarias para la salud, el crerepetición, el crecimiento o el deteriocimiento y la realización de los proyectos
ro, la salud o la enfermedad.
de vida. Cuando este sostén se debilita, se
pierde o entra en crisis, la enfermedad ameg. /D LGHD SUHVHQWH HQ OD GH¿QLFLyQ HV
naza. Sea como fuere, ésta es la incidencia
GHODGLPHQVLyQIDPLOLDUJUXSDORVRFLDOHQ que la salud mental es parte de un proceso
que hay que considerar en el tiempo, que
la salud mental de las personas.
e. Tiene en cuenta HO FRQÀLFWR LQFRQV- tiende a la salud en la medida en que predociente, que es el aspecto constitutivo más PLQHQWHQGHQFLDVLQWHJUDGRUDVHQHTXLOLEULR
importante de la vida mental y que está dinámico inestable con toda suerte de factosiempre necesariamente involucrado en los res que conducen al desequilibrio.
(WFKHJR\HQ+³3VLFRDQiOLVLVKR\\PDxDQD´ Rev. de Psicoanál;9
2
⎛ II Salud Mental
h. Se mencionan indicadores que pueden
VHU WRPDGRV FRPR H[SUHVLyQ VXEMHWLYD GH
salud mental: bienestar, placer, confort, logros, etcétera. Su interpretación es polémica.
Implica dar reconocimiento a los tendencias
personales o deseos en el recorrido que hacen por el camino de su satisfacción o insatisfacción, correlato inevitable de las experiencias de la vida. Supone tener en cuenta a
ODSHUVRQDFRPRVXMHWRGHVHDQWHSHUPDQHQtemente tensado por sus deseos conscientes
o inconscientes y por las posibilidades de
su realización. Desde el punto de vista de
la salud, el ser humano no sólo transita un
ciclo vital sino que recorre un SUR\HFWRVLJQL¿FDWLYR HQ DFXHUGR R GHVDFXHUGR FRQ ORV
deseos que lo sustentan y las posibilidades
\GL¿FXOWDGHVWDQWRLQWHUQDVFRPRH[WHUQDV
para concretarlo.
i. La toma en consideración de la salud
PHQWDOSHUPLWHDOVXMHWRXQUROSURWDJyQLFR
a través de la participación activa en el contexto en que le toca vivir. Salud mental es
sostén de la autonomía, la responsabilidad
y el estar a cargo de uno mismo. Estos elementos se detallan al tratar adultez. Incluye
permitirse el cuidado de los demás cuando
sea necesario.
La participación activa supone una actitud transformadora de las circunstancias, a
diferencia de estar adaptado sumisamente al
propio entorno. Cuestiona criterios de salud
basados en que la norma es lo normal.
Si se tienen en cuenta estas ideas en el
iUHD GH OD 0HGLFLQD VH JHQHUD XQD H[SHriencia que tiende al cuidado personalizado,
a reconocer y responder a las necesidades
individuales, a recuperar la dimensión huPDQD FRQ XQD PHWRGRORJtD DFRUGH UHFXUsos humanos y su movilización.
/D VDOXG PHQWDO QR HV XQ ELHQ VROLWDrio, sino solidario DOJR D FRPSDUWLU TXH
VH SXHGH JHQHUDU \ GHVDUUROODU HQ ORV LQdividuos dentro de un contexto familiar y
VRFLDO GRQGH SUHGRPLQH XQD RUJDQL]DFLyQ
democrática de la vida. Circula en la diPHQVLyQGHORJUXSDOD~QFXDQGRUHFRQRFH
37⎞
el ámbito de la privacidad y de la intimidad personal.
¢3RU TXp HVWD SUREOHPiWLFD SRU TXp
DKRUD HQ HVWD SHUVRQD \ FRQ HVWD VLtuación?
Incluye la dimensión de lo social, porque
el campo de la salud puede ser comprendido en todas sus implicancias con respecto a
un sistema de valores en cada época y cultura determinada, que pesan fuertemente a la
hora de decidir qué es salud, qué es enfermedad y con qué recursos se las trata.
Dos aspectos
en Salud Mental
Cuando se hace referencia a Salud Mental
están presentes dos aspectos no separables
GHO WRGR 8QR GH HOORV VH LQWHUURJD DFHUFD
de qué es la salud mental y el otro acerca
de cómo se la preserva. Aunque ambos están íntimamente relacionados, constituye
un problema el que compartan el mismo
QRPEUH 3RUORWDQWRGHDKRUDHQPiV\GH
manera arbitraria se los discrimina con miQ~VFXODV\PD\~VFXODVUHVSHFWLYDPHQWH
D /D VDOXG PHQWDO FRPR DTXHOOR TXH
FXDOL¿FDHOHVWDGRGHODYLGDPHQWDO\GHVX
IXQFLRQDPLHQWR HQ HO QLYHO LQGLYLGXDO ver
supra +DFH UHIHUHQFLD D YLYHQFLDV SVLFROyJLFDV\HPRFLRQDOHVTXHGDQFXHQWDGHOD
H[SHULHQFLDVXEMHWLYDGHODVSHUVRQDV
La idea de salud mental evoca de inmeGLDWR HQIHUPHGDG PHQWDO DOJR TXH SXHGH
FUHDU HTXtYRFRV 5HÀHMD HO KHFKR GH TXH
VDOXG\HQIHUPHGDGPHQWDOQRVRQFRQFHSWRVH[FOX\HQWHV sino de relativa presencia en
FDGDVXMHWR/DVDOXGPHQWDOWLHQHDOD3VLquiatría como uno de sus bordes.
E 3HUR OD 6DOXG 0HQWDO HV WDPELpQ
XQ HVSDFLR GH UHÀH[LyQ LQWHUGLVFLSOLQDULR
impreciso en sus contornos, que no cabe
por ahora delimitar, que desde actividades
SVLTXLiWULFDV VH KD GHVSOHJDGR HQ DEDQLFR
⎛38
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
KDFLD FDPSRV FRQWLJXRV \ D SDUWLU GH XQD
Todas las actividades humanas pueden
nueva conceptualización, ha profundizaVHU EHQH¿FLDULDV GH ODV SURSXHVWDV GH
do el estudio de la salud en cualquiera de
Salud Mental, en especial las instituVXVPDQLIHVWDFLRQHVRUJDQL]DQGRXQQXHYR
FLRQDOHV\FRPXQLWDULDV.
nivel de acciones “tendientes a fomentar,
SURWHJHU FRQVHUYDU \ UHVWDEOHFHU OD VDOXG
Desde el punto de vista operacional,
mental del hombre”. En este sentido,
6DOXG0HQWDOHVXQFRQMXQWRGHHVWUDWHJLDV
y actividades que apuntan al cuidado de la
Salud Mental es un instrumento metodovida mental, a crear condiciones de bienesOyJLFRSDUDDQDOL]DU\FRPSUHQGHUWHyULWDUSRVLELOLWDUODVDOXG\UHGXFLUHOULHVJRGH
FDPHQWHORVSUREOHPDVGHODVDOXG\XQD
enfermar. Es también estudiar las condiciopropuesta de acción para poder abordarnes en que se desarrolla la vida de las persolos de manera interdisciplinaria.
nas, sus necesidades y recursos y el efecto
TXHVREUHHOODVWLHQHODRUJDQL]DFLyQGHORV
Es un campo de prácticas sociales y JUXSRVHLQVWLWXFLRQHVHQORVTXHSDUWLFLSDQ
como tal, ocupa un espacio que revela un como miembros y de las tareas en que están
FDUiFWHULQGHIHFWLEOHPHQWHSROtWLFRVXMHWR involucradas.
entonces a factores de poder.3 El poder se
FRQFLEH FRPR XQ LQJUHGLHQWH XQLYHUVDO \
ubicuo de las relaciones humanas, presen- Un campo de referencia
te en las estructuras mentales individuales, específico en Salud Mental:
JUXSDOHVHLQVWLWXFLRQDOHV/RTXHVXE\DFH Medicina
al poder es una dinámica de fuerzas. Lo
HMHUFHQ TXLHQHV WUDWDQ GH GREOHJDU GRPL- 6HKDQVHxDODGRDOJXQDVLGHDVEiVLFDVDFHUnar, violentar al otro con los medios más ca de lo que es Salud Mental. Naturalmente
GLVtPLOHV6DOXGPHQWDOVHLQWHUURJDVREUH son para fecundar la comprensión de ameste poder instrumentado de manera su- plios campos de la acción humana. Como
til, tiránica o despótica y de cómo soste- se recordó recientemente en el documento
ner otra concepción de poder basada en el citado con anterioridad “desde un punto de
interés de la comunidad y de los derechos vista operacional, debe entenderse por cuiKXPDQRVSRUPHGLRGHODOH\ODMXVWLFLD\ GDGRGHODVDOXGPHQWDODOFRQMXQWRGHDFel derecho.
tividades basadas en un repertorio variable
Los problemas de la salud mental pue- GH FRQRFLPLHQWRV FXOWXUDOHV \ FLHQWt¿FRV
den plantearse en todos los ámbitos, aun en TXH WLHQHQ FRPR REMHWLYR IRPHQWDU SURlos más disímiles: centros de maternidad, WHJHU FRQVHUYDU UHVWDEOHFHU \ UHKDELOLWDU
nurseriesHVFXHODViPELWRVMXGLFLDOHVFHQ- ODVDOXGPHQWDOGHODVSHUVRQDV\RJUXSRV
tros de rehabilitación, de tercera edad, de KXPDQRV´ (VWD DPELFLRVD GH¿QLFLyQ SRU
enfermos crónicos, etcétera Con una suerte supuesto excede el campo de la Salud tanto
de licencia semántica, se puede decir que conceptual como operativamente e implica
Salud Mental es una aproximación mental UHFRQRFHUVXSRVLEOHDFFLyQHLQÀXHQFLDHQ
GLFKR HQ HO VHQWLGR GH OR VXEMHWLYR GH OR sectores como los de la educación, la polítiSHUVRQDO DORVSUREOHPDVGHODsalud en las FDODHFRORJtDODVRFLRORJtD\RWURVGHORV
personas en cualquiera de los contextos a que a su vez recibe importantes aportes.
TXHSHUWHQHFHQ PpGLFRGRFHQWHFRPXQLPero es en el sector Salud donde su inWDULRVRFLDO VHUFLyQHVPiVVLJQL¿FDWLYD\DTXHSRUUD]R3
Stolkiner, A. “Prácticas en Salud Mental”, 5HYOQY\(GXFHQ(QI0HGHOOtQ9,
⎛ II Salud Mental
QHVKLVWyULFDVVXUJLyFRPRH[WHQVLyQGHODV
DFWLYLGDGHVSVLTXLiWULFDV DXQFXDQGRDKRUD
son estas acciones las que corresponde sean
evaluadas y consideradas con los criterios
GH6DOXG0HQWDO (OVHFWRU6DOXGHVDPSOLR
y abarca todas las actividades públicas y
privadas, personales o institucionales referidas al cuidado de la salud de las personas
en su sentido más amplio y en ella deben
tener inserción las ideas de Salud Mental.
Dentro de este sector, la Medicina ocupa
XQOXJDUSUHSRQGHUDQWHFRPRRUJDQL]DFLyQ
LQVWLWXFLRQDODODTXHODVRFLHGDGGHOHJyHO
cuidado de la salud y la asistencia de las enfermedades.
Es en este entrecruzamiento particular
TXHVHGDHQWUHOD0HGLFLQD\OD6DOXG
Mental donde sus ideas pueden hacer
aportes valiosos en cuanto a reformuODUODWHRUtD\SUiFWLFDPpGLFD
En el sector médico puede, entre otras
cosas: evaluar cómo se cumplen los obMHWLYRV GH DVLVWLU \ SUHYHQLU R FyPR VH
GHVYLUW~DQ \ JHQHUDQ SDWRORJtD 3XHGH
contribuir al estudio de las instituciones
médicas y de sus necesidades, y al análisis de los propósitos explícitos e implícitos
GH VX IXQFLRQDPLHQWR 8QD PHMRU XWLOL]Dción de los recursos profesionales permitiría reducir sustancialmente los siempre
FUHFLHQWHV JDVWRV HQ 0HGLFLQD HO UHFXUVR
humano es relativamente económico si se
ORFRPSDUDFRQHOWHFQROyJLFRDPHQXGR
HOLQGLFDGRSRUGH¿QLFLyQ\PXFKDVYHFHV
el único efectivo. Desde Salud Mental se
pueden preparar los equipos de salud para
detectar en su tarea factores emocionales
de todo tipo y ayudarlos en su resolución.
Se puede colaborar en la disminución de
ODLDWURJHQLDJHQHUDGDSRUODXWLOL]DFLyQGH
los propios recursos asistenciales. Salud
0HQWDOSXHGHFRQWULEXLUDGHVSOD]DUHOHMH
asistencial del modelo tradicional centrado
en la enfermedad-hospital al de salud-comunidad.
39⎞
Es teniendo en cuenta la salud mental que
tienen sentido procedimientos como la pro¿OD[LV GHO SDUWR OD WpFQLFD GHO URRPLQJ LQ
los cuidados preoperatorios, los grupos de
UHÀH[LyQ para los equipos médicos y tantos
otros. Su opinión puede colaborar en enriquecer los difíciles problemas éticos que los
SURJUHVRVGHODFLHQFLDKDQSURYRFDGRODIHUtilización asistida, el tema del aborto, el maQLSXOHRJHQpWLFRODLGHQWLGDGVH[XDOHWFpWHUD
Los recursos disponibles en Salud Mental son
H¿FDFHVSDUDKDFHUterapia de la tarea.
Incluir los conceptos de Salud Mental en
HOWUDEDMRPpGLFRHVtener al médico como
su destinatario privilegiado. Le ayudará a
FRPSUHQGHU PHMRU ODV GLItFLOHV VLWXDFLRQHV
clínicas que le toca enfrentar, a operar en
ODV PHMRUHV FRQGLFLRQHV SRVLEOHV SDUD TXH
VXWDUHDUHVXOWHPHQRVGHVJDVWDQWH\SRUHO
FRQWUDULRVHDPiVJUDWL¿FDQWH
Una práctica médica inspirada en esWRVSUHFHSWRVOHD\XGDDOPpGLFRDHQWHQGHUTXHHVWDPELpQVXSURSLDVDOXG
PHQWDOODTXHHVWiHQMXHJR.
Los temas de los que se ocupa fundamentalmente Salud Mental en Medicina
JLUDQHQWRUQRD
D HOSURFHVRGHOHQIHUPDUFyPRORUHJLVWUDQORH[SHULPHQWDQ\ORUHVXHOYHQODV
personas desde su ámbito privado, íntimo,
VXEMHWLYRDTXpOTXHVHFRPSDUWHVyORSDUcialmente en la relación con los otros.
E TXpHVVDOXGFyPRODYLYHQODVSHUsonas, qué importancia le dan, qué sienten
FXDQGRVXUJHODDPHQD]DGHSHUGHUOD\TXp
hacen para recuperarla.
F FyPRVRQSHUFLELGDVSRUHO<RODVVHñales corporales, cómo se las tramita internamente, si alertan o alarman, si son compartidas, cuándo y porqué llevan a consultar
o a evitar hacerlo.
G FXiQGRVHFRQVXOWDTXpSDVDHQODHQtrevista médica, cuáles son los instrumentos
con los que el médico abarca la crisis vital
GHVSOHJDGDSRUVXSDFLHQWHFXiOHVVXUHV-
⎛40
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
puesta afectiva frente a la misma, cómo la
contiene y elabora para eventualmente ayudarlo en su resolución.
H WHQHU HQ FXHQWD OD WUDVFHQGHQFLD GHO
contacto humano y la comunicación verbal
HQHOPDUFRUHJXODGRUGHODHQWUHYLVWDPpGLFD
(VWiQHQMXHJRYtQFXORVKXPDQRVUHODFLRQHV
interpersonales, su índole intersubjetiva, en
HVSHFLDOODTXHHOSDFLHQWHGHVSOLHJDFRQVX
familia, con su médico, los equipos médicos
\OD0HGLFLQD³/DHQIHUPHGDG±GLMR%DOLQW
en una referencia siempre recordada– es
DTXHOORTXHVHGHVSOLHJDHQHOYtQFXOR´
I WHQHUSUHVHQWHODVHPRFLRQHVHQODWDrea médica: el dolor, el sufrimiento, la con¿DQ]DODGHVFRQ¿DQ]DHOGHVDPSDUR3RUque participan en el proceso de enfermar, de
UHFXSHUDUVH R GH VHJXLU HQIHUPR ODV HPRFLRQHVVRQHVWDGRVTXHFXDOL¿FDQODVH[SHriencias humanas, circulan en los vínculos a
ORVTXHOHVGDQVHQWLGR\H¿FDFLD. La participación corporal de las emociones las hace
HVSHFLDOPHQWHVLJQL¿FDWLYDVHQ0HGLFLQD
J FRQVLGHUDU SULRULWDULDPHQWH HO HIHFWR
que esta tarea tiene sobre el propio médico,
sobre su vida personal, familiar y en especial
sobre su salud. Pocas veces se ha tenido en
cuenta el efecto que el enfermar tiene sobre
el propio médico, a pesar de ser una experiencia habitual. Cuando ocurre, el médico
siente que “No nos corresponde enfermarnos. Les corresponde a ellos, los pacientes.
Necesitamos permiso para enfermarnos y reconocer que no somos sobrehumanos”.4
Hoy, uno de los temas más polémicos
en Medicina es el de la educación. Un
creciente malestar con la formación que
se brinda en las Escuelas de Medicina ha
impulsado cambios y reformas curriculares. Se trata de un problema muy comSOHMR GH QR IiFLO VROXFLyQ \ TXH WLHQH
innumerables facetas. Una de ellas fue
VHxDODGDSRU:0D\RHQSHURWLHQHYLJHQFLDDFWXDO³(OPD\RUGHIHFWRHQ
la educación médica es que le prestamos
demasiada atención a desarrollar la memoria y muy poca a desarrollar la mente; ponemos mucho esfuerzo en adquirir
conocimiento y muy poco a la aplicación
del conocimiento”.5
$OJXQDV (VFXHODV GH 0HGLFLQD SDUD
favorecer la aplicación del conocimiento
han propuesto, entre otros, el método basado en la resolución de problemas. En
cuanto a desarrollar la mente se requieUH XQD IRUPDFLyQ GLULJLGD QR VROR D PHmorizar conocimientos sino a aprender a
pensar, aprender a aprender, a emplear
ORDSUHQGLGR\DWUDQVIRUPDUORHQSURSLR.
/D PHWRGRORJtD \ ORV SULQFLSLRV VRVWHQLGRVHQ6DOXG0HQWDOVRQFRQJUXHQWHVFRQ
estos modernos postulados de educación
médica.
(QHODxROD)DFXOWDGGH0HGLFLQD
de Buenos Aires aprobó un nuevo plan de
HVWXGLRVHQFX\RVFRQVLGHUDQGRVVHGH¿QtD
HOSHU¿OGHOIXWXURPpGLFR9DOHODSHQDUHSHWLUDOJXQRVSXQWRV
³4XHHOREMHWLYRGHHVWD)DFXOWDGHVIRUmar un profesional adecuado a las necesidaEducación Médica
des del país, consustanciado con la realidad
y Salud Mental
de su comunidad lo que implica que ese
profesional:
/D0HGLFLQDSXHGHVHUDSUHQGLGDSHURQRSXHGH
- esté sensibilizado y dispuesto al bien
VHUUHDOPHQWHHQVHxDGD común,
HQIRTXHHQIRUPDLQWHJUDODOVHUKXPDDR. MARK ALTSCHULE, no al que asiste, considerando sus aspectos
0HGLFDO&RXQWHUSRLQW ELROyJLFRVSVLFROyJLFRV\VRFLDOHV
0F.HYLWW&00RUJDQ³,OOQHVVGRHV¶WEHORQJWRXV´-56RF0HG
4
0D\R:LOOLDP&ROOHFWHG3DSHUVRIWKH0D\R &OLQLFDQG0D\R)RXQGDWLRQ, 1933.
5
⎛ II Salud Mental
- sea capaz de asistir al hombre sano revalorizando su acción en lo que respecta a
la medicina preventiva y primaria,
- participe en la acción educadora de la
VRFLHGDGDFX\RVLQWHJUDQWHVGHEHFRQFLHQtizar sobre sus responsabilidades y deberes
en el cuidado de su propia salud,
- se encuentre entrenado dentro de un
equipo de profesionales de la salud, así
FRPR SDUD LQWHJUDU HTXLSRV LQWHUGLVFLSOLnarios en su acción de cuidado de la salud
comunitaria,
HVWp FDSDFLWDGR SDUD HO PDQHMR GH VLtuaciones asistenciales comunes o reversibles y para realizar interconsultas ante siWXDFLRQHVFRPSOHMDVRGHDOWRULHVJR
- desarrolle una actitud positiva permanente para la incorporación de conocimienWRFLHQWt¿FRV\WpFQLFRV
41⎞
- posea la capacidad de resolver problemas prácticos en las especialidades fundamentales de las ciencias médicas,
HVWpFDSDFLWDGRHQHOPDQHMRGHODPHWRGRORJtDFLHQWt¿FD\GHVDUUROOHXQDDFWLWXG
SRVLWLYDKDFLDODLQYHVWLJDFLyQEiVLFD\FOtnica”.
Examinando estos requisitos de la formación médica se nota la pertinencia de las
ideas de Salud Mental en el contexto de la
enseñanza de la Medicina. Por eso, ese mismo año se incorporó a la Facultad el Departamento de Salud Mental.
Pero Salud Mental no es una nueva especialidad de la Medicina buscando un luJDUHQWUHRWUDVSXHVGHHVDPDQHUDVHGHVvirtúan sus presupuestos. Sus fundamentos
son para tenerlos presentes en todo el desarrollo curricular.
III
Problemáticas en torno
a la salud mental
&RPRPpGLFRSUH¿HURVHUKXPDQRHQYH]GHHQFLFORSpGLFR
6LHPSUHSXHGREXVFDUODLQIRUPDFLyQSHUR
¢GyQGHSXHGRFRQVHJXLUKXPDQLGDG"
DR. WILLIAM CROSBY, )RUXPRQ0HGLFLQH (1980)
Dificultades con su objeto
(Q0HGLFLQDORVHVWXGLRVTXHSURYLHQHQ
GHOiPELWRGHODV&LHQFLDV%LROyJLFDVFRPR
la tasa de colesterol o los niveles de ácido
~ULFR HQ VDQJUH JDUDQWL]DQ VXV UHVXOWDGRV
FRQXQPpWRGRFLHQWt¿FREDVDGRHQODFXDQWL¿FDFLyQYHUL¿FDFLyQ\SUHGLFFLyQGHVXV
GDWRV/RVREMHWRVDORVTXHKDFHUHIHUHQFLD
6DOXG0HQWDOWLHQHQRWURHVWDWXWRFLHQWt¿FR
&RQVLGHUDGRV FRPR REMHWRV subjetivos, la
salud y la enfermedad no muestran la menVXUDELOLGDG X REMHWLYLGDG GH DTXpOORV DeEHQVHUDERUGDGRVFRQHOPpWRGRFLHQWt¿FR,
pero un método basado en una teoría y una
PHWRGRORJtD DGHFXDGD D ODV FDUDFWHUtVWLFDV
GHVXREMHWRPiVEDVDGRHQFXDOLGDGHVTXH
en cantidades, más cerca de las particularidades de las Ciencias Sociales que de la
%LRORJtD&RPRWRGDVODVYHFHVHQODVTXH
LQWHUYLHQHQFXDOLGDGHVRVLJQL¿FDFLRQHVHQ
ciencia, se plantea el problema de cómo gaUDQWL]DUODVYHUGDGHVTXHVHHQXQFLDQ.
6REUHFULWHULRVGHVDOXG\HQIHUPHGDG
FDGDVXMHWRWLHQHLGHDV\FRQYLFFLRQHVHPRcionales muy fuertes, conscientes o inconscientes, racionales o no, sostenidas además
por mitos familiares o las producidas por el
LPDJLQDULR VRFLDO /D 6DOXG 0HQWDO WLHQH
que ver con temas de ODVH[XDOLGDGLQIDQWLO
\ODVH[XDOLGDGDGXOWDODSDUHMDODIDPLOLD
la adolescencia, la vejez, la muerte en los
TXHFDGDSHUVRQD³WLHQHDOJRSHUVRQDOSDUD
decir”. Por lo tanto, las ideas que tienen que
ver con la Salud Mental no son conocimientos desapasionadamente aceptados como
otros que no requieren de tanto compromiso
personal.
(VSRUHVWDUD]yQTXHDYHFHVHOPpGLco busca poner distancia emocional en
VXWDUHD\UHIXJLDUVHHQXQHVTXHPDUHferencial básicamente biomédico donde
sólo cuente OR ELROyJLFR relativizando
ORSHUVRQDO\VXEMHWLYR.
Los conocimientos de Salud Mental
GHEHQ GHVSOD]DU D RWURV PiV DUUDLJDGRV
lo que requiere siempre de un esfuerzo de
GHVDORMR /D PLUDGD SVLFROyJLFD de cada
persona no es inocente, está compuesta de
LGHDV SUHVXSXHVWDV \ SUHMXLFLRV LPSOtFLWRV
1R HV WHVWLJR SDVLYR GH XQ HVSHFWiFXOR
VLQRVXMHWRDFWLYRGHXQDHODERUDFLyQLQWHUSUHWDWLYDHQODTXHVHMXHJDODSHUVRQDGHO
observador. Si todo método de estudio su-
⎛44
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
ble o no, etcétera. En cuestiones de salud y
enfermedad los ideales pueden operar como
YDORUHVUDFLRQDOHVRLUUDFLRQDOHVTXHOXHJR
IXQFLRQDQ FRPR PHWDV TXH VXMHWDQ D XQ
ideal normativo, personal o familiar, provenientes de la historia personal e inscriptas
socialmente en los discursos dominantes:
del orden médico, la moral convencional o
ODVFRQYLFFLRQHVUHOLJLRVDV
6H GH¿HQGHQ SRVWXODGRV FRPR PHWDV
ideales a alcanzar, se sostiene la defensa de
valores en sí como el bienestar, la felicidad,
HOGHVDUUROORODDGDSWDFLyQODLQWHJUDFLyQ
la unidad, la familia, el amor, la heteroVH[XDOLGDG OD ¿GHOLGDG (O LGHDO HV OR TXH
se propone como modelo absoluto o perfecto y supone la adhesión a un valor que se
considera único e irreemplazable. Una vez
GH¿QLGR SDVD D VHU REMHWR GH YHQHUDFLyQ
y proselitismo, es decir, a ser impuesto y
FRPSDUWLGR JUXSDOPHQWH &RQVLGpUHVH SRU
HMHPSOR HO PRGHOR HVWpWLFR GH EHOOH]D IHmenina de nuestros días.
La profesión médica es a menudo idealizada al extremo, incluso por los mismos
médicos. T. Harrison, autor de un célebre
OLEURGH0HGLFLQD,QWHUQDOHtGRSRUJHQHUDFLRQHVGHHVWXGLDQWHVORGLFHDVt³1LQJXQD
RSRUWXQLGDG UHVSRQVDELOLGDG X REOLJDFLyQ
/DV &LHQFLDV %LROyJLFDV WLHQHQ OD WHQmayor puede caer sobre el ser humano que
dencia a evacuar al sujeto del discurso,
va a ser médico. En el cuidado del que suGDGR TXH ODV YHUGDGHV TXH HQXQFLDQ
fre necesita destreza técnica, conocimiento
GHEHQ VHU LQGHSHQGLHQWHV GH TXLpQ ODV
FLHQWt¿FR \ FRPSUHQVLyQ KXPDQD $TXpO
enuncia. En Salud Mental cuenta tanto
TXHKDFHHVWRFRQFRUDMHKXPLOGDG\VDELlo observado como el observador. En
duría
proveerá un servicio único a sus seMedicina también.
PHMDQWHV\FRQVWUXLUiXQDHVWUXFWXUDGHFDrácter fuerte dentro de sí mismo. El médico
deberá pedir al destino no más que esto y
La cuestión de los ideales
deberá conformarse con nada menos”.1
(OLPDJLQDULRFROHFWLYR\ODSURSLD0HLa mente humana opera en un sector imGLFLQDHOHYDQDODFDWHJRUtDGHLGHDODOPpportante de su estructura proponiéndose
ideales sostenidos con toda la fuerza del dico que tiene que tratar de ser en su tarea
DPRUSURSLR narcisismo GHVGHORVTXHVH WRGR OR KXPDQR DEQHJDGR FRPSUHQVLYR
SUHMX]JD\GHFLGHVREUHORTXHVHFRQVLGHUD GHVSUHQGLGR \ VDFUL¿FDGR TXH SXHGD VLQ
normal o anormal, bueno o malo, acepta- intereses personales o materiales.
pone una interpretación de los hechos, en
Salud Mental la llamada ecuación personal
GHO REVHUYDGRU HV HVHQFLDO OD REMHWLYLGDG
es relativa y requiere de un procedimiento:
analizar el propio instrumento de observación. Pero, además, esto es lo que se reclama del estudiante y del médico: que en todo
momento se reconozca no sólo observador,
sino también participante y por ende se
PDQWHQJD DOHUWD D OD UHVSXHVWD HPRFLRQDO
que su paciente le provoca.
(Q0HGLFLQDXQDGHULYDFLyQGHHVWD
situación es la desvalorización de los conceptos de Salud Mental en detrimento de
RWURVVXSXHVWDPHQWHPiV³FLHQWt¿FRV\REMHWLYRV´6HGHVWDFDlo objetivo en desmedro
de lo subjetivo. Debe recordarse sin embarJRTXH³ODYLGDPHQWDOHVORTXHGDYDORUD
la vida” y que fuera de ese contexto no hay
nada que merezca ser tenido en cuenta. El
médico lo necesita como criterio en su tarea, para su persona y la de su paciente. Es
que salud sin tener en cuenta la vida mental
no es concebible. Sin estos aportes la MediFLQDFRUUHHOULHVJRGHVHUXQDSUiFWLFDWpFnicamente exitosa pero destinada a frustrar
DVXVSURWDJRQLVWDV
1
Harrison, T. Principles of Internal Medicine3KLODGHOSKLD%ODNLVWRQ
⎛ III Problemáticas en torno a Salud Mental
(QODSUiFWLFDHOH[LJHQWHWUDEDMRPpGLFRUHÀHMDODLPSRVLELOLGDGGHSURSRQHUVH
este modelo de ser humano RFXDOTXLHU
otro de perfección inalcanzable.
7DOYH]HVLPSRVLEOHSDUDHOVXMHWRKXmano prescindir de los valores, que presionan fuertemente en su conducta. El problePDFRQVLVWHHQGHWHUPLQDUGHVGHTXpOXJDU\
con qué razones son sostenidos. Además, se
advierte cómo ciertos valores tradicionales
resultan fuertemente estremecidos frente a
temas como el aborto, la homosexualidad,
las neosexualidades, el suicidio asistido, la
GURJDGLFFLyQHWFpWHUD
En el capítulo I se postuló una idea que
contenía un enunciado: “la vida mental da
valor a la vida”. Es un valor de inspiración
LQWHJUDGRUDHQ0HGLFLQDVXSRQHDUPRQL]DU
HQODFOtQLFDHOFRQMXQWRGHDVSHFWRVTXHOD
FRPSRQHQ ELROyJLFRVSVLFROyJLFRVVRFLDOHV VLQ TXH QLQJXQR SUHYDOH]FD VREUH ORV
demás. Todo este texto propone un desarrollo para fundamentarlo y una serie de conceptos para sostenerlo.
El tema del bienestar
&RPRVHDSXQWyPiVDUULEDXQDGH¿QLFLyQ
de Salud Mental proponía el bienestar como
XQD DVSLUDFLyQ GHVHDEOH SDUD HO VXMHWR KXPDQR6LQHPEDUJRVHFXHVWLRQD\WUD]DORV
límites de este supuesto porque podría caer
en su idealización. Las posibilidades de loJUDUbienestar son escasas y, además, es neFHVDULRFRQVLGHUDUHQHOVXMHWRODVYDULDGDV
fuentes de malestar. Porque:
- El bienestar propuesto como índice de
salud mental es matizado por el malestar,
VXUJLGRGHODLQVHUFLyQLUUHGXFLEOHGHOKRPbre en la cultura y por la distancia infranqueable que se da entre la satisfacción que
EXVFD\ODTXHHIHFWLYDPHQWHORJUD1RWRGR
45⎞
malestar puede ser eliminado ni siempre se
desea el bienestar.
- Los seres humanos aspiran a la felicidad o, en su versión atenuada, el bienestar
en sus dos aspectos: por un lado evitar el
dolor y el displacer, por el otro procurarse
VHQVDFLRQHVSODFHQWHUDVHVWHREMHWLYRYLWDO
TXHULJHWRGRSRGHURVRORVIXQFLRQDPLHQWRV
mentales, se conoce como principio de placer-displacer3HUR³HVWHSURJUDPDHQWUDHQ
querella con el mundo entero, con el macrocosmos tanto como con el microcosmos. Es
absolutamente irrealizable, las disposiciones del Todo –sin excepción– lo contrarían.
Se diría que el propósito de que el hombre
sea dichoso no está contenido en el plan de
la Creación. Lo que en sentido estricto se
llama felicidad corresponde a la satisfacción más bien repentina de necesidades reWHQLGDVFRQDOWRJUDGRGHHVWDVLV\SRUVX
propia naturaleza solo es posible como un
fenómeno episódico”.2
/RV REMHWRV KXPDQRV PiV VLJQL¿FDWLvos para la constitución de la mente humana, asociados a las tempranas experiencias
de satisfacción están irremediablemente
perdidos, no por un accidente de la historia
personal sino como hecho de estructura oriJLQDULD6RQSDUWHGHOSDVDGR\IXHQWHJHQHUDGRUDGHQRVWDOJLD6RQLQFRQVFLHQWHPHQWH
buscados en un deslizamiento permanente
KDFLDRWURVREMHWRV\JHQHUDQODQHFHVLGDG
de conformarse con sustitutos.
/DFRQVWLWXFLyQGHOVXMHWRFRPRKXPDno requiere de una división, de una alteriGDGRULJLQDULDTXHDOLPHQWDODVHQVDFLyQGH
la presencia de un Otro radical y extraño en
HO<RORLQFRQVFLHQWH\KDFHGLItFLOORJUDU
la sensación de identidad o coherencia en la
vida mental.
- La dinámica de los deseos inconscientes, su carácter indestructible, la imposibilidad de verlos satisfechos del todo introducen un elemento de malestar sólo atenuado
por su renuncia y por la aceptación de fuen-
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´ (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
2
⎛46
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
WHVVXVWLWXWDVGHJUDWL¿FDFLyQ0XFKRGHOD
dramática de la compulsión a la repetición
HQ OD YLGD \ OD GL¿FXOWDG GHO FDPELR WLHQH
que ver con esta problemática.
- La presencia universal en la mente de
un más allá, de aquello que por no haber
SRGLGR VHU VLJQL¿FDGR FRPSUHQGLGR HQ
las experiencias del pasado reaparece como
WUDXPiWLFR\DPHQD]DQWH\VHKDFHSUHVHQWHHQORVVXHxRVGHDQJXVWLDODFRPSXOVLyQ
a repetir lo mismo, la vivencia de lo siniestro, HWFpWHUD(O<RWHQGUiTXHWROHUDUFRQYLYLUFRQHOPDOHVWDUTXHOHJHQHUDQHVWRV
aspectos irreductibles pero no podrá eliminarlos.
- La noción de desarrollo de la personalidad no es similar a la de desarrollo evolutivo
HQELRORJtD(OSDVDGRORTXHDSDUHQWHPHQWH
parece quedar atrás, es un pasado residual
TXHOOHJDGRHOFDVRinsiste. No importa qué
JUDGR GH PDGXUH] DOFDQFH OD PHQWH OR LQfantil, lo irracional, los modos primitivos de
funcionamiento estarán siempre al acecho.
Se muestran en los sueños, en la vida cotidiana, en los síntomas neuróticos.
Cuando se plantea el bienestar de la persona como meta deseable pero difícilmente
DOFDQ]DEOHVHGDFXHQWDGHODGL¿FXOWDGGH
ORVREVWiFXORV\GHODPDJQLWXGGHODVIXHU]DVHQSXJQD&XDQGRVHSURSRQHUHLQWURGXcir en la Medicina un trato personalizado y
humano, se hace en el entendimiento de lo
FRQÀLFWLYRTXHVLJQL¿FDHOser humano. Tanto para el médico como para el paciente, es:
- alternar entre las posibilidades de pensar
UHÀH[LYDPHQWHRDFWXDULPSXOVLYDPHQWH
UHSHWLUH[SHULHQFLDVRUHFUHDUODVLQGDJDU
o reprimir, incorporar lo nuevo o expulsarlo,
- comprometerse en la búsqueda de la verdad, el conocimiento y la responsabiliGDGRGHMDUVHVHGXFLUSRUHOIDQDWLVPROD
mentira o la falsedad.
- comprender que los sentimientos no son
datos de la evidencia sino que son comSOHMRV \ SDUDGRMDOHV SUREOHPDWL]DQ FRsas tales como que la alegría no siempre
VLJXH DO p[LWR OD tristeza no es la única
respuesta frente a la pérdida ni el temor se
DVRFLDQHFHVDULDPHQWHDOSHOLJUR
- donde conocer es, en principio, conocerse.
Se funda en la búsqueda de la verdad en la
relación vincular. La verdad no es del médico ni del paciente sino del consenso que
pudieran establecer en torno al sentido y
al alcance de los hechos que les toca vivir,
de los problemas médicos que tienen que
HQIUHQWDU\TXHPDUFDQXQGHVWLQRVLQJXlar. Y aunque esta postura es básicamente
ética por su reconocimiento de la verdad,
6DOXG0HQWDOQRHVXQDpWLFDVLQRTXH
tiene una postura ética, donde lo bueno
no forma parte de un sistema ideal sosWHQLGR FRPR ¿Q ~OWLPR VLQR TXH HV HO
conocimiento de las verdaderas condiFLRQHVSRVLELOLGDGHV\OLPLWDFLRQHVGHO
ejercicio médico.
- estar permanentemente movilizado y
afectado por FRQÀLFWRV, tanto conscientes Lo inconsciente y el
llamado sentido común
como inconscientes,
- estar dividido por los enfrentamientos enAnte la actitud sorprendida de su ginetre HODPRU\HORGLRORVVHQWLPLHQWRVGH
cólogo, su paciente, una joven médica
culpa, la angustia y otras emociones no
defendía su necesidad de higienizar
menos intensas.
sus genitales antes de tener relacio- estar expuesto a las partes racionales pero
QHVVH[XDOHVFUHtDTXHHUDGHsentido
también irracionales de la mente, a las
común TXH WRGR HO PXQGR OR KDFtD R
FUHHQFLDVPiJLFDV\ORVSRVWXODGRVLGHRGHEtDKDFHUOR\ORUDFLRQDOL]DEDHQWpUOyJLFRVFRQORVTXHODparte más madura
minos de la higiene.
del Yo debe convivir,
⎛ III Problemáticas en torno a Salud Mental
El médico se enfrenta en su tarea con moPHQWRVGHJUDYHUHVSRQVDELOLGDGGRQGHVHYH
FRPSURPHWLGRHQGHFLVLRQHVFRPSOHMDVGHOD
vida de sus pacientes. Puesto ante la necesidad de intervenir a menudo queda atrapado
y a su vez responde desde la razonabilidad
del sentido común. El llamado sentido común es aquel que supuestamente comparte
el común GH OD JHQWH7LHQGH D OD JHQHUDOL]DFLyQ\DHOXGLUORSHUVRQDO\VXEMHWLYRGH
cada situación. Es aquel que va conforme al
buen juicio natural, al consenso social de valores y conocimientos, al que tiene en cuenta
las circunstancias de la realidad externa, los
GHVHRVPDQL¿HVWRVDOFRQRFLPLHQWRREYLRH
LQPHGLDWR GH ODV FRVDV HQ ¿Q WRGR DTXHOOR
que aparentemente puede estar dándole un
sentido común a una situación.
A partir de reconocer la presencia de una
otra realidad, la UHDOLGDGSVtTXLFD inconsciente y de su fuerza determinante, cada situación
VHKDFHPiVFRPSOHMDSHURVHHQULTXHFH\SURfundiza su comprensión. Para mencionar un
HMHPSORHOSURSyVLWRGHLQWHUUXPSLUXQHPEDUD]RQRGHVHDGRMX]JDGRFRPRLQFRQYHQLHQWH
\FRQHODFXHUGRIXQGDPHQWDGRGHODSDUHMD
SXHGHWHUPLQDUVLQHPEDUJRHQXQGXHORGH
imprevisibles consecuencias para la salud
mental de ambos miembros. Las decisiones
médicas, para ser más meditadas, requieren
tomar en cuenta la dimensión de la realidad
VXEMHWLYDTXHDOJXQDVYHFHVWLHQHSRFRRQDGD
que ver con el sentido común. Tiene que ver
FRQVLJQL¿FDGRVTXHSURYLHQHQGHODUHDOLGDG
psíquica inconsciente.
/DUHDOLGDGSVtTXLFDGHODSDFLHQWHPHQcionada al principio era la fantasía de
XQLQWHULRUVXFLRTXHSRGtDcontaminar
VX VH[XDOLGDG H LPSHGLUOD SRU OR TXH
debía higienizarse antes de un contacto
indefectiblemente. Por fortuna, el médico pudo detectar su propia sorpresa e
indagar más a fondo en la situación de
VXSDFLHQWH1RVLHPSUHRFXUUHDVt
47⎞
La Salud Mental como
vértice de observación
La llamada mirada médica, que observa los
fenómenos de la enfermedad y los comprende de determinada manera, se transforma y
enriquece si cambia su vértice de observación. No se trata de agregados psicobiosociales, ni de sumar aspectos psicológicos,
FRPRDPHQXGRVHSURSXJQD
Un nuevo vértice propone la reformulación de los mismos fenómenos de la
VDOXG\ODHQIHUPHGDGFRQODLQFOXVLyQ
de los conceptos integradores de Salud
Mental. Esto permite a la mirada médica colocarse en un nuevo vértice de
observación.
El concepto de vértice, introducido por
:%LRQ3VHUH¿HUHDOSXQWRGHYLVWDRSHUVpectiva desde la que se trata de comprender
primero y comunicar después una determiQDGDH[SHULHQFLDSRUHMHPSORODGHHVWDUHQfermo. Médico y paciente pueden tener cada
uno su propio vértice con respecto a la experiencia que comparten y mantener una disWDQFLD~WLOTXHOHVSHUPLWDVHJXLUHQFRQWDFWR
aun sin coincidir. Pero los vértices pueden
ser tan distantes que se hace imposible una
relación entre ellos. En este último caso, por
HMHPSORSXHGHTXHHOPpGLFRVHH[SOLTXHOD
HQIHUPHGDG GHVGH OD FDXVDOLGDG ELROyJLFD
PLHQWUDV HO SDFLHQWH PDQL¿HVWH XQD PXOWLGHWHUPLQDFLyQGHVLJQL¿FDGRV(OHQFXHQWUR
entre ambos será un no encuentro.
Cambiar de vértice implica proponer un
salto entre una concepción y otra. Se debe
plantear el problema de cómo se puede reaOL]DU HO SDVDMH FXiQWD UHVLVWHQFLD JHQHUD \
cuál puede ser la relación con otros vértices,
SRUHMHPSORHOELROyJLFRHOHFRQyPLFRHO
social o el político; si puede haber relaciones de exclusión, complementariedad o inWHJUDFLyQHQWUHORVPLVPRV
%LRQ:Atención e interpretación%XHQRV$LUHV3DLGyV
3
⎛48
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Un vértice constituye un centro de obVHUYDFLyQXQFRQMXQWRGHLGHDVGHVGHGRQGHHVSRVLEOHKDFHULQWHOLJLEOHVIHQyPHQRV
que antes no eran visibles o en los que no se
reparaba. No debe ser confundido con las
teorías que ese mismo vértice utiliza.
6DOXG0HQWDOHVXQYpUWLFHTXHREOLJDWRULDPHQWH LQFOX\H ODV UHODFLRQHV YLQculares para entender los fenómenos de
OD VDOXG \ GH OD HQIHUPHGDG 5HTXLHUH
de la escucha, no solo de la mirada médica.
eVH HV HO HMH DOUHGHGRU GHO TXH VH DUWLFXODQ \ VLJQL¿FDQ ORV GHPiV IHQyPHQRV
'H HVWD PDQHUD OD LQWHJUDFLyQ QR HV VyOR
PHQWHFXHUSRRORQRUPDO\ORSDWROyJLFR
VLQR WDPELpQ OD GHO LQGLYLGXR \ VX JUXSR
GHOJUXSR\ODVRFLHGDGHWFpWHUD
(O YpUWLFH HQ 6DOXG 0HQWDO HV HO TXH
provee una escucha de comprensión
SVLFROyJLFD WRGDDSUR[LPDFLyQFLHQWt¿FDODWLHQH QRHVSHFLDOPHQWHGLULJLGD
a ORSVLFROyJLFR sino a la manera como
VHDWULEX\HQVLJQL¿FDGRVDOSURFHVRGH
ODVDOXG\ODHQIHUPHGDG
Un problema consiste en aferrarse a un
determinado vértice y suponer que las cosas
y las causas de las cosas comienzan “en el
SXQWRGHSDUWLGDGH´HOOXJDUGHVGHGRQGHVH
las mira. La Medicina medicalizada ordena
XQDVHULHGHH[SOLFDFLRQHVGRQGHORELROyJLFRGDFXHQWDGHORELROyJLFRFRQH[FOXVLYLdad. Cierta versión deformada de PsicoloJtD HO SVLFRORJLVPR DVXPH H[SOLFDFLRQHV
cerradas en sí mismas. Una determinada
postura desde lo social postula el proceso
de salud y enfermedad desde “el acontecer
HFRQyPLFRSROtWLFRRLGHROyJLFRGHODVRFLHGDG´VLQWHQHUHQFXHQWDODVLQJXODULGDG
de otros determinantes. Fácilmente los vértices se transforman en maneras reduccio4
nistas de explicar los hechos que observan.
7RGDREVHUYDFLyQFLHQWt¿FDFRUUHHOULHVJR
GH LGHRORJL]DUVH 6LHPSUH TXH IXHUD SRVLble debería contener pautas que permitan
VXFXHVWLRQDPLHQWRHLQGDJDUHQVXVIXQGDmentos.
La Salud Mental
y las necesidades humanas
Desde su propio vértice de observación, SaOXG0HQWDOSRQHGHPDQL¿HVWRODVQHFHVLGDGHVGHODVSHUVRQDVGHORVJUXSRV\ODVFRmunidades y abre la posibilidad de escucharODV'HHVWHPRGRDVSLUDDPHMRUDUODFDOLGDG
GHYLGDQRLPSRUWDEDMRTXpFLUFXQVWDQFLDV
políticas, sociales, económicas. En Medicina
tiene en cuenta la crisis que supone el enfermar, cómo sobrellevar esa situación, cómo
movilizar todos los recursos posibles. Pero,
¿qué son las necesidades humanas, cómo se
ODVGH¿QH\FyPRVHUHVSRQGHDHOODV"VRQ
LQWHUURJDQWHVLPSRUWDQWHV
6HJ~Q OD &HSDXU las necesidades huPDQDVVRQSRFDV¿QLWDV\FODVL¿FDEOHVKDQ
sido las mismas en todas las épocas y culturas, acompañan al hombre desde el comienzo de la historia.4 Lo que cambia a través
del tiempo y las culturas es la diversidad de
los medios y maneras de satisfacerlas a los
que llama satisfactores. Éstos son formas
de ser, tener, hacer y estar, de carácter individual o colectivo conducentes a la realizaFLyQ VDWLVIDFFLyQ GHODVQHFHVLGDGHV8QR
GHORVDVSHFWRVTXHGH¿QHXQDFXOWXUDHVOD
elección y la predilección por determinados
satisfactores y la posibilidad de tener acceso
a los mismos. Lo que está culturalmente determinado no son las necesidades humanas
fundamentales sino los satisfactores de esas
necesidades y los bienes económicos disponibles para administrarlos. La interrelación
entre necesidades, satisfactores y bienes
económicos es permanente y dinámica.
Desarrollos a escala humana1XHYD<RUN)XQGDFLyQ'+DPPDUVNMROG
⎛ III Problemáticas en torno a Salud Mental
&RQORVGHELGRVUHVJXDUGRVGHPDQHUD
provisoria, las necesidades de los seres huPDQRVVHGH¿QHQDVtsubsistencia, protección, afecto, entendimiento, ocio, creación,
SDUWLFLSDFLyQ LGHQWLGDG \ OLEHUWDG. Cada
XQD GH HOODV LGHQWL¿FDGDV FRQ XQ QRPEUH
VXSRQHHOGHVDUUROORGHFRPSOHMRVSURFHVRV
HPRFLRQDOHVFX\DWUD\HFWRULDGLQiPLFRJHnética ha sido minuciosamente trazada por
el Psicoanálisis.
Cualquier necesidad humana no adecuaGDPHQWHVDWLVIHFKD \QLQJXQDQXQFDORHV
GHO WRGR UHYHOD FDUHQFLD 3LpQVHVH HQ ODV
necesidades múltiples movilizadas en torno
D ORV SUREOHPDV GH VDOXG &XDQGR DOJXLHQ
se enferma aparecen necesidades de subsistencia si se acompañan de falta de alimentaFLyQDEULJRWUDEDMRGHprotección sin una
adecuada cobertura social o profesional, de
afecto sin cuidado emocional personalizado,
de entendimiento si sus reclamos de estar al
tanto de lo que pasa no son escuchados o
son desatendidos, de participación si se lo
PDUJLQDGHGHFLVLRQHVTXHFRPSURPHWHQVX
vida, de identidad si no se lo reconoce en
VXVLQJXODULGDGFRPRSDFLHQWH\DVt3HUR
también las necesidades del médico se poQHQHQMXHJRHQVXWDUHDFRPRSRUHMHPSOR
de identidad, de entendimiento, de afecto,
etcétera. Es necesario destacar el tremendo
desafío que representa la tarea de responder
a las necesidades humanas.
(Q JHQHUDO cuando no se contemplan
ODV QHFHVLGDGHV KXPDQDV DXQTXH PiV QR
sea mínimamente se genera patología méGLFD R VH DJUDYD OD \D H[LVWHQWH. Por otra
SDUWH DVt FRPR SRU GH¿QLFLyQ ODV QHFHVLdades son sentidas como carencias –como
falta de algo–, son también movilizadoras y
PRWLYDGRUDVJHQHUDGRUDVGHUHFXUVRV
/DYLGDPHQWDOHVSDUDHO<RSHUFHSFLyQ
de carencias, realización de necesidades
\ HOHFFLyQ SRVLEOH GH VDWLVIDFFLRQHV /D
VDOXGPHQWDOWLHQHTXHYHUFRQODVQHFHVL-
49⎞
dades humanas, su modo de cumplimiento o de frustración, la manera subjetiva
de manifestarlas, destacando el valor del
YtQFXORKXPDQRFRPRHOOXJDUSDUDH[presarlas. El médico debe saber escuchar
TXHWLSRGHQHFHVLGDGHVVHSRQHQHQMXHJR\FyPRUHVSRQGHUDHOODV/DSDODEUD
es esencial para entenderlas.
Salud Mental,
una contribución del
Psicoanálisis a la Medicina
(O3VLFRDQiOLVLVLQWURGXMRVXSURSLRPRGHlo para entender el psiquismo y sus teorías
acerca de cómo y porqué enferman las personas. Como procedimiento terapéutico traEDMDFRQORVDVSHFWRVPHQWDOHVHQIHUPRV\
con ODGLVSRVLFLyQKDFLDHOFUHFLPLHQWR\OD
salud. Aún cuando no hay muchas alusiones directas a la salud mental, toda la teoría
psicoanalítica la tiene fuertemente en cuenWD9pDVHSRUHMHPSOR0HODQLH.OHLQ5 En
parte aparece aludida en términos de criterios de curación en el análisis, aunque no
sea exactamente lo mismo.
Las ideas del Psicoanálisis revolucionaron y fertilizaron amplios campos del saber,
entre otros, el movimiento en Salud Mental. Su procedencia y validez proviene de su
FRQWH[WRRULJLQDOODVHVLyQDQDOtWLFD
&XDQGR ODV LGHDV SVLFRDQDOtWLFDV se
aplicanHQXQFRQWH[WRGLIHUHQWHDOGHOD
VHVLyQSVLFRDQDOtWLFDVHKDEODGHH[WHQsión del Psicoanálisis.
Si las necesidades humanas se expresan
básicamente en el vínculo con los demás,
para su comprensión profunda en el campo de la Salud Mental, el Psicoanálisis es la
UHIHUHQFLD REOLJDGD 1R KD\ SUiFWLFDPHQWH
QLQJ~QWHPDGHODWHRUtDSVLFRDQDOtWLFDTXH
QRWHQJDDOJRTXHYHUFRQHOODEn ese sen-
.OHLQ0³6DOXGPHQWDO´(Q2EUDV&RPSOHWDV9,%XHQRV$LUHV3DLGyV
5
⎛50
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
tido Salud Mental es una contribución de
conceptos del Psicoanálisis al campo de la
salud3RUFLWDUDOJXQRVHMHPSORV
/DLGHDGHinconsciente permite tener
HQFXHQWDQRVyORHOQLYHOPDQL¿HVWRGHOD
conducta, sino el latente, aquél que está más
allá de los datos aparentes. Su inclusión resulta inevitable para comprender la compleMLGDGGHODFRQGXFWDKXPDQD
(VLPSUHVFLQGLEOHTXHHOPpGLFRUHJLVWUH RSRUORPHQRVLQWX\D ODSUHVHQFLD
de lo inconsciente en los procesos de
VDOXG\HQIHUPHGDG
/DWUDVFHQGHQFLDTXHHO3VLFRDQiOLVLV
le da a la idea de vínculo o relación con los
REMHWRV KXPDQRV &RQVLGHUD HO YtQFXOR QR
como la interacción de un sistema de conductas sino como la manifestación de una
relación intersubjetiva donde está presente
XQ PXQGR LQWHUQR GH VLJQL¿FDGRV LQFRQVcientes. Y el más importante, por antonomasia, es el vínculo temprano6, estructurante
del Yo. Más tarde, los vínculos del pasado
VHYHUiQGHVSOHJDGRVHQHOSUHVHQWHHQODGLmensión de la transferencia y de la contratransferencia. Los vínculos humanos pueden contribuir a la salud o la enfermedad y
en esta noción reside en parte el potencial
WHUDSpXWLFRRLDWURJpQLFRGHODUHODFLyQFRQ
el médico.
&XDOTXLHUDVHDQODVWHRUtDVSVLFRDQDlíticas acerca de las etapas tempranas, todas
reconocen para la salud la necesidad de que
las experiencias buenas o JUDWL¿FDGRUDV, en
especial las tempranas, puedan dar cuenta
de las malas o frustrantes. Qué es lo que
determina que una experiencia sea lo uno
o lo otro o ambas depende de muchas coVDV\ORVSVLFRDQDOLVWDVVHJ~QVXIRUPDFLyQ
acentúan los llamados aspectos internos
GHO RUGHQ GH OD GLQiPLFD GH ODV IDQWDVtDV
LQFRQVFLHQWHV RORVTXHWLHQHQTXHYHUFRQ
6
el cuidado ambiental o con una interacción
entre ambos.
Pero en lo que todos están de acuerdo es
en que la calidad, cantidad y trascendencia
GH ODV H[SHULHQFLDV FRQ ORV REMHWRV FRPR
su introyección y permanencia interna, haFHQ D OD LQWHJUDFLyQ \ OD HVWDELOLGDG GH OD
mente y son decisivas a la hora de atravesar
los inevitables sufrimientos y frustraciones
posteriores de la vida.
/DDPSOLDFLyQGHOFRQFHSWRGHVH[XDlidad y en especial, la inclusión de la VH[XDlidad infantil, las teorías sexuales infantiles
y desarrollos posteriores son conceptos
fértiles para explorar en el campo de la tarea asistencial médica. Permite entender el
cuerpo humano como cuerpo erógeno y no
sólo como una serie de mecanismos biolóJLFRV
/DWHRUtDSVLFRDQDOtWLFDGHODVSXOVLRnes, especialmente la SXOVLyQ VH[XDO, permite cuestionar la clásica disociación mente-cuerpo y abre puentes conceptuales para
H[SOLFDUVXLQWHJUDFLyQ/DOODPDGDpulsión
de muerte es un concepto altamente especulativo y no reconocido universalmente enWUHSVLFRDQDOLVWDV6LQHPEDUJRVXXWLOLGDG
para la explicación de ciertas situaciones de
OD SDWRORJtD GRQGH SUHGRPLQD OR DXWRGHVtructivo merece por lo menos ser contemplada.
/DVSXOVLRQHVLQFRQVFLHQWHVFRQGXFHQ
DODFRQVLGHUDFLyQGHODJpQHVLVHVWUXFWXUD
y funcionamientos del Yo. Interviene la diQiPLFDGHOFRQÀLFWR\HOUROGHODDQJXVWLD
/Dcompulsión a la repetición, estudiada por el Psicoanálisis, es una tendencia
presente en la mente que fuerza la reiteración de situaciones y experiencias pasadas
más allá de las circunstancias del presente.
$OJXQRVYHQHQORVIHQyPHQRVGHODUHSHtición la presencia de la pulsión de muerte. Desde la vida cotidiana a la más franca
SDWRORJtDKD\HYLGHQFLDVGHWRGRWLSRGHVX
SUHVHQFLDD~QSDUDHOOHJR
Bowlby, J. /D6DOXG0HQWDO\ORVFXLGDGRVPDWHUQRV. Buenos Aires, Humanitas, 1964.
⎛ III Problemáticas en torno a Salud Mental
En Medicina hay un campo fértil para
estudiar los frecuentes fenómenos de la reSHWLFLyQ GH ORV TXH KD\ PXFKRV HMHPSORV
FRPRHOGHOSDFLHQWHGHODSROLFLUXJtDRORV
múltiples traumatismos o el síndrome de
predilection to death.
$OJXQDVGHHVWDVLGHDVGHO3VLFRDQiOLVLV
son aplicables a la comprensión de los fenómenos del campo de la salud y sirven para
profundizar la mirada que la Medicina pueGHGDUOHDVXWDUHD6HSULYLOHJLDORVLQJXODU
frente a lo universal, la cualidad frente a la
cantidad, la verdad sobre el conocimiento.
/RVPpGLFRVVHSUHJXQWDQDFHUFDGHOPpWRGRFLHQWt¿FRTXHDYDODDO3VLFRDQiOLVLV\VL
está a la altura del que tienen las Ciencias
básicas o duras. Es necesario destacar que
se trata de campos y de saberes diferentes
que no cabe oponer sino complementar.
El Método Psicoanalítico
como instrumento
de investigación
Además de un método terapéutico, el PsiFRDQiOLVLVHVXQSURFHGLPLHQWRGHLQYHVWLJDción de la mente humana. Como tal, consta
GHWRGRVORVUHFDXGRVTXHOHDVHJXUDQXQD
ULJXURVDPHWRGRORJtDFLHQWt¿FDDGHFXDGDDO
REMHWR GH LQGDJDFLyQ HO LQFRQVFLHQWH \ VX
participación en la vida mental. El método
DVHJXUD ODV PiV HVWULFWDV FRQGLFLRQHV SDUD
la observación y la comprensión de los fenómenos mentales y sus datos vienen siendo corroborados y ampliados desde hace
más de cien años.7
51⎞
Las premisas del método en que se basa
el Psicoanálisis y que lo avalan como insWUXPHQWRGHLQYHVWLJDFLyQVRQ
D /DFRQVWDQFLDGHODVLWXDFLyQDQDOtWLFD VHWWLQJ , por la que una serie de variables
GH WLHPSR OXJDU IUHFXHQFLD GHO FRQWDFWR
actitud del analista, se mantienen relativamente estables. La constancia de las variablesGHVSHMDHOFDPSRSDUDODLQYHVWLJDFLyQ
GHOSURFHVRDQDOtWLFRTXHVHGHVSOLHJDHQVX
interior.
E /DUHJODGHODasociación libre: el paciente se permite expresar todos las ideas
y sentimientos que vienen a la mente, sin
coerción ni censuras.
F 3RU OD UHJOD GH abstinencia, el analista se abstiene de cualquier tipo de manipulación activa y responde a las necesidades y demandas del paciente sólo por el
recurso de
G ODinterpretación del sentido inconsciente que tienen las comunicaciones del
paciente, utilizado como su único instrumento de intervención. El análisis e interpretación de la transferencia es un punto
crucial de este proceso.
(VWDPHWRGRORJtDEiVLFDGHWUDEDMRSHUmite la observación detallada de un proceso
analítico, a través de un periodo de años y
de continuado contacto, a veces diario.
/DULJXURVLGDGGHOPpWRGRSVLFRDQDOtWLFRDVHJXUDODFDOLGDG\YHUDFLGDGGH
ODVKLSyWHVLVFLHQWt¿FDVTXHPDQHMDGH
ODVTXHRWURVFDPSRVGHOVDEHUVHKDQ
EHQH¿FLDGR HQ HVWH FDVR HO GH 6DOXG
Mental en Medicina.
.XELH/³3V\FKRDQDO\VLVDQGVFLHQWL¿FPHWKRG´(Q3V\FKRDQDO\VLVVFLHQWL¿FPHWKRGDQGSKLORVRSK\1HZ<RUN*URYH
7
Press, 1961.
IV
El concepto psicoanalítico
de sexualidad
Una introducción
La Medicina, con el auxilio de las Ciencias
%iVLFDV HVWXGLD ORV PHFDQLVPRV ELROyJLcos de las enfermedades. Para el médico,
conocerlos en detalle es tan esencial como
comprender las necesidades TXH PDQL¿HVtan los pacientes en la consulta. Percibir lo
TXHHOSDFLHQWHQHFHVLWD\SRUFRQVLJXLHQWH
lo que piensa, siente y hace en esa circunstancia requiere del médico entender las motivaciones que subyacen a sus necesidades,
la VLJQL¿FDFLyQ consciente e inconsciente
que les atribuye, los REMHWRV \ PRGRV que
utiliza para resolverlas, los afectos que las
DFRPSDxDQ LQFOX\pQGRVHDpOPLVPRFRPR
REVHUYDGRU SDUWLFLSDQWH (VWH FRQMXQWR GH
DFFLRQHVSRUPHGLRGHODVTXHHOVXMHWRKXmano trata de resolver las tensiones que lo
motivan y de realizar sus posibilidades se
denomina conducta o comportamiento.
3RUHMHPSORWRGRVORVGHWHUPLQDQWHVSVLFROyJLFRV FRQVFLHQWHV H LQFRQVFLHQWHV TXH
se movilizan alrededor de decidir el cómo,
cuándo y SRUTXp de una consulta médica. Y
cómo se responde a la consulta y a sus indicaciones. Es reconocido por la Medicina
que ciertos comportamientos con los que el
PpGLFRGHEHHQIUHQWDUVHVRQHQHPLJRVGHOD
salud. Por eso, comprenderlos y saber maneMDUORVHVHVHQFLDOHQODSUiFWLFDPpGLFD3HUR
¿qué determina una conducta?
3DUD H[SOLFDU HO FRPSRUWDPLHQWR KXmano, la teoría psicoanalítica introdujo hipótesis tales como el determinismo
SVtTXLFR\HOLQFRQVFLHQWH(QUHODFLyQ
FRQDPEDVSRUXQODGRDPSOLy\SURIXQGL]yHOFRQFHSWRGHVH[XDOLGDG\SRU
otro puso de relieve la importancia del
<RVXVIXQFLRQHV\GHIHQVDV
La opinión popular
de la sexualidad
¿Por qué comenzar con el estudio de la
sexualidad, en especial la sexualidad infantil, para estudiar los funcionamientos menWDOHV"¢3DUDTXpHVQHFHVDULRFRQRFHUDOJR
TXHHQDSDULHQFLDSDUHFHHVWDUWDQDOHMDGRGH
la práctica médica? Porque la sexualidad,
entendida como psicosexualidad, es uno
de los ingredientes fundamentales de la
mente humana y esencial para entenderla.
Pero para eso hay que ampliar el concepto
⎛54
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
de sexualidad de los límites estrechos que le
RWRUJDHOFRQRFLPLHQWRYXOJDU
El punto de vista popular entiende la
sexualidad normal o natural como un instintoHVGHFLUXQPRQWDMHFDUDFWHUtVWLFRGH
la especie, un comportamiento preformado
para llevar a cabo con un objeto XQDSDUHMD
GHO VH[R RSXHVWR XQ SURSyVLWR R ¿Q relaWLYDPHQWH¿MR ODXQLyQGHORVJHQLWDOHVHQ
HO FRLWR 6H FUHH TXH IDOWD HQ DEVROXWR HQ
la infancia, que se inicia en la adolescenFLDTXHVHPDQL¿HVWDHQORVIHQyPHQRVGH
DWUDFFLyQTXHXQVH[RHMHUFHVREUHHORWUR\
TXHVX¿QHVODFySXOD&XDQGRHOGLFFLRQDULRUHFRJHHVWDLGHDSRSXODUGHVH[XDOLGDG
ODGH¿QHFRPR³HOFRQMXQWRGHFRQGLFLRQHV
DQDWyPLFDV \ ¿VLROyJLFDV TXH FDUDFWHUL]DQ
a cada sexo”.1 Por lo tanto, con ese térmiQR GHVLJQD VRODPHQWH ODV DFWLYLGDGHV \ HO
placer dependiente del funcionamiento del
DSDUDWRJHQLWDO
Cualquier desviación de esta sexualidad
considerada normal HQ WpUPLQRV GH REMHWR
KHWHURVH[XDO R GHO ¿Q FRLWR VH FDOL¿FD
como una anormalidad, una perversión KRPRVH[XDOLGDGIHWLFKLVPRHWFpWHUD 3HUGXra a nivel social la connotación de lo sexual
como indecente, sucio, prohibido. También
HQ DOJXQRV LQGLYLGXRV VL SHUVLVWHQ FRPSRnentes mentales infantiles e inmaduros.
experiencias de placer siendo el coito y la
SURFUHDFLyQDOJXQDVGHVXVSRVLELOLGDGHV
&RPR OR VHxDOD )UHXG ³(Q JHQHUDO QR
carecemos de orientación acerca de lo que
los hombres llaman sexual. Para todas las
necesidades prácticas de la vida cotidiana,
EDVWDUiDOJRTXHFRPELQHODVUHIHUHQFLDVD
ODRSRVLFLyQHQWUHORVVH[RVDODJDQDQFLD
de placer, a la función de la reproducción y
al carácter de lo indecoroso que ha de mantenerse en secreto”.2 Con sus contribuciones mediante el Psicoanálisis, el concepto
de sexualidad ha sufrido una verdadera mutación, porque:
D ,QWURGXMR HO FRQFHSWR GH VH[XDOLGDG LQfantil. /D VH[XDOLGDG QR VH PDQL¿HVWD
por primera vez en la adolescencia sino
desde el comienzo de la vida. No sólo
SRU HO UHJLVWUR HQ HO QLxR GH H[FLWDFLRQHV JHQLWDOHV SUHFRFHV HUHFFLyQ PDVWXUEDFLyQ HWFpWHUD VLQR SRU OD UHJXODU
intervención de otras zonas corporales
no genitales, la boca, el ano, los pechos,
etcétera, que simbólicamente pueden
SDVDUDUHSUHVHQWDUORVJHQLWDOHV
E 3ODQWHDXQD\RWUDYH]³ODH[LVWHQFLDGH
la sexualidad como una fuerza poderosa
en la mente de los niños y de los adultos”3DODTXHGHVLJQDFRQHOQRPEUHGH
libido. Su presencia como deseos en la
sexualidad infantil y adulta y su trascenEsta idea corriente o vulgar acerca de
dencia para la vida de las personas no
ODVH[XDOLGDGHVWDPELpQVRVWHQLGDGHVSXHGHGHVFRQRFHUVH3RQHGHPDQL¿HVWR
GHODV&LHQFLDV%iVLFDV
el polo pulsional de la persona.
F 3RU RSRVLFLyQ VLUYLy SDUD GHVWDFDU XQ
El punto de vista
otro sector: el Yo, el polo defensivo de
del Psicoanálisis
la persona que se enfrenta con las experiencias de la sexualidad infantil y se
6L ELHQ HQ OD HVFDOD ELROyJLFD OD DFWLYLGDG
GH¿HQGHGHHOODVcuando le generan ansexual posibilita la reproducción de la espegustia por el mecanismo de la represión.
cie, el Psicoanálisis sostiene que en el ser
En estas condiciones la represión, como
humano la sexualidad está centrada en
una fuerza psíquica muy poderosa, las
1
'LFFLRQDULRGHOD/HQJXD(VSDxROD0DGULG(VSDVD&DOSH6$
)UHXG6³&RQIHUHQFLDVGH,QWURGXFFLyQDO3VLFRDQiOLVLV´ (Q2EUD&RPSOHWD;9,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
2
3
Meltzer, D. /RVHVWDGRVVH[XDOHVGHODPHQWH%XHQRV$LUHV.DUJLHPDQ
⎛ IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
55⎞
GHVDORMDGHODFRQFLHQFLD\SRUWDQWRGH
Es en función de los estados mentales
SRGHU PDQLIHVWDUVH FRQ REMHWRV HQ DF- que la caracterizan que es necesario ocuparFLRQHVHVSHFt¿FDV3RUORWDQWR
se de la sexualidad y no de las actividades
RFRQGXFWDVPDQL¿HVWDVDTXHGDQOXJDU1R
OD VH[XDOLGDG HV OD E~VTXHGD GH H[SHson las prácticas habitualmente llamadas
riencias de placer pero su contracara
sexuales las que aquí interesan sino la prees la angustia. Para protegerse de la
sencia movilizadora de la sexualidad en los
DQJXVWLD HO <R XWLOL]D PHFDQLVPRV GH
procesos mentales y afectivos de todo tipo.
GHIHQVDFX\RSURWRWLSRHVODUHSUHVLyQ
Desde esta perspectiva,
SDUD SHUPLWLU H[SUHVDU VX VH[XDOLGDG
GHQWURGHFLHUWRVOtPLWHV\PRGDOLGDGHV
ODVH[XDOLGDGDODTXHVHKDFHUHIHUHQcia en estos capítulos es algo a ser inFrente a la actividad defensiva del Yo,
IHULGRFRQVWUXLGRTXHQRIRUPDSDUWH
la sexualidad infantil irá quedando atrás,
necesariamente de conductas o actiLQFDSD] GH VHU FRQVFLHQWH SHUR H¿FD] SDUD
WXGHVVH[XDOHVPDQL¿HVWDVFRQODVTXH
H[SUHVDUVH SRU PHGLRV LQGLUHFWRV PiV HVhabitualmente se la relaciona.
pecialmente en ORVVXHxRVDFWRVIDOOLGRV\
síntomas neuróticos De esta manera, el concepto de sexualidad se ha transformado en H[WHQVLyQ y sigPor la represión, lo inconsciente se
QL¿FDGR3RUGLItFLOTXHVHD¿MDUVXVOtPLWHV
constituirá como un sector escindido
HQHOFDPLQRKDFLDXQDGH¿QLFLyQVHSXHGHQ
GHO <R VREUH HO TXH pVWH QR WHQGUi \D
HQXPHUDUDOJXQDVGHVXVSULQFLSDOHVFDUDFPiV LQMHUHQFLD SHUR GH FX\RV HIHFWRV
terísticas:
seguirá siendo vulnerable en todo mo &XDQGRHVFRQVLGHUDGDGHVGHODJHQHUDOLmento.
zación más amplia, ODVH[XDOLGDGVHUHSUHVHQWDFRPRXQDVHULHGHHVWDGRVGHH[FLG /D LGHD GH VH[XDOLGDG LQFOX\y IHQyPHtación asociados a estímulos corporales o
nos que no estaban previamente deSVLFROyJLFRVTXHJHQHUDQXQDWHQVLyQGLVQRWDGRV FRPR VH[XDOHV 3RU HMHPSOR
placentera que requiere ser aliviada.
mostró cómo los síntomas neuróticos
REVHVLRQHV IRELDV KLVWHULD pueden
6XEMHWLYDPHQWH HO DOLYLR VH PDQL¿HVVHUUHDOL]DFLRQHVGHGHVHRVVH[XDOHVUHWD FRPR VHQVDFLRQHV GH SODFHU R TXH
SULPLGRVFRQORVTXHHOSDFLHQWHSXHGH
orientan fuertemente al sujeto en su
H[SHULPHQWDU XQD VDWLVIDFFLyQ LQFRQVE~VTXHGD
ciente, una de las razones de por qué,
aunque le hacen sufrir, al Yo le cuesta
Al hablar de placer se incluyen sentitanto abandonarlos. Señaló la transición mientos referidos a sensualidad, a goce,
JUDGXDO HQWUH OD VH[XDOLGDG QRUPDO \ deleite, bienestar, gusto, anhelo, deseo, que
neurótica, y a ésta como al negativo de van desde una simple satisfacción hasta la
la perversión.
voluptuosidad más intensa.
H 'HVFXEULy TXH FLHUWDV SURGXFFLRQHV KXmanas como la creación artística, la
En el ser humano el abanico de sensaLQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD R la actividad
FLRQHVTXHSXHGHQGDUOXJDUDOSODFHU
profesionalKDOODQVXHQHUJtDHQODIXHUHV WDQ DPSOLRTXHLQFOX\HKDVWDDTXHza de la pulsión sexual que ha tomado el
OODV GHVDJUDGDEOHV TXH JHQHUDQ GRORU
camino de la sublimación (ver Vocación
SXQWR DO TXH HO PpGLFR QHFHVLWD HVWDU
0pGLFDFDStWXOR;;,9 .
especialmente atento.
⎛56
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
$SR\DGD RULJLQDOPHQWH HQ QHFHVLGDGHV
dad infantil con los padres, el llamado
GHO UHJLVWUR GH OR YLWDO DOLPHQWDFLyQ
&RPSOHMRGH Edipo/XHJRVHDSDFLJXD
defecación, micción y otras necesidades
SHURQRVHH[WLQJXHHQHOperíodo de laELROyJLFDV ODVH[XDOLGDGLQIDQWLOUiSLGDtencia, para irrumpir en la adolescencia
mente se independiza de ellas. %URWD por
WUDV OD PDGXUH] GH ORV yUJDQRV JHQLWDla excitabilidad de distintas zonas corpoOHV(VWDFDUDFWHUtVWLFD~QLFDGHOJpQHUR
UDOHVHQHVSHFLDOHQORVRUL¿FLRVTXHVH
KXPDQR REOLJD DO KRPEUH D FRPHQ]DU
constituyen en las llamadas zonas erósu sexualidad dos veces, con el período
genas. Es provocada por las incitaciones
de latencia de por medio. Toda esa commás o menos encubiertas provenientes
SOHMDWUD\HFWRULDVHGHQRPLQDdesarrollo
del mundo adulto, en especial por las
SVLFRVH[XDO.
manipulaciones corporales provenientes /D KLVWRULD SVLFRVH[XDO GHO VXMHWR YD D
de los cuidados y suministros parentaGHWHUPLQDU ODV FRQGLFLRQHV TXH UHJXODles. Estos cuidados ubican al niño desde
rán estrictamente la elección de objeto
el comienzo de la vida en el universo
de amor y la modalidad de la actividad
fantasmático de las aspiraciones y desexual en el adulto. Los efectos de la
seos de los padres.
sexualidad infantil se harán conocer en
6HGHVSOLHJDHQWpUPLQRVGHorganizaciola vida erótica adulta como deseos, que
nes libidinales oral, anal, uretral, fálica,
HQIRUPDPDQL¿HVWDRHQFXELHUWDSRUHO
caracterizadas por diferentes componen<R\VXVGHIHQVDVUHJLUiQODVWHQGHQFLDV
tes o pulsiones parciales, experiencias de
que aspiran a restablecer compulsivaplacer de zonas corporales, relaciones de
mente la satisfacción de las necesidades
REMHWR \ DQVLHGDGHV FDUDFWHUtVWLFDV HVGH DFXHUGR D ORV VLJQRV OLJDGRV D ODV
tructuradas como fantasías inconscientes.
primitivas experiencias de placer de la
Éstas forman el contenido de los procesos
VH[XDOLGDG LQIDQWLO \ FRQ ORV REMHWRV D
mentales más primitivos, se relacionan
ellas enlazados. Compulsivamente quieRULJLQDULDPHQWHFRQSURFHVRVFRUSRUDOHV
re decir que las experiencias tenderán
FRQREMHWRVTXHle hacen o a los que se
a repetirse en la modalidad y variedad
le hacen GHWHUPLQDGDV FRVDV 3RU HMHPconocidas en el pasado. De esa manera,
plo, en torno a la experiencia con la alila fuerza del pasado se hará sentir en el
mentación, el bebé puede experimentar
presente y determinará los fenómenos
que se traga canibalísticamente el pecho
conocidos como transferencia.
materno, que puede expulsarlo, sentirse $WUDYHVDGDHQODLQIDQFLDSRUODrepresión,
atacado por él, etcétera. /DV IDQWDVtDV
la sexualidad se asociará a lo sucio, feo,
inconscientes son organizaciones mentaDVTXHURVR. A nivel social se expresará en
OHV SULPLWLYDV DSR\DGDV LQLFLDOPHQWH HQ
los innumerables tabúes que pesan sobre
GHWHUPLQDGRVSURFHVRVFRUSRUDOHVTXHOH
ella, en el disgusto, el rechazo, el pudor
¿MDQXQGHWHUPLQDGRDUJXPHQWRRJXLyQ
TXHJHQHUD1RVHSRGUiQWUDWDUGHVDSDimaginativo.
sionadamente los temas vinculados a la
(O GHVDUUROOR GH OD YLGD HUyWLFD WLHQGH
sexualidad, ni siquiera en Medicina.
JUDGXDOPHQWH KDFLD OD XQL¿FDFLyQ GH
Se sostiene que la actitud social hacia
los componentes parciales de las disla sexualidad ha cambiado últimamenWLQWDVRUJDQL]DFLRQHVOLELGLQDOHVSUHYLDV
te, que se ha liberalizado, siendo más
\ D VHU SXHVWR HQ OD IDVH IiOLFD EDMR OD
franca y más abierta. Debe recordarse,
SULPDFtD GH ORV JHQLWDOHV PLHQWUDV VH
VLQHPEDUJRTXHOLEHUDUODFRQGXFWDQR
alcanza, aproximadamente entre los 3
VLJQL¿FDQHFHVDULDPHQWHOLEUDUDOGHVHR
y 5 años la culminación de la sexualide la represión y de sus efectos.
⎛ IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
57⎞
(VLQKHUHQWHDOGHVDUUROORSVLFRVH[XDOTXH HVSHFt¿FDPHQWH KXPDQR QR FRQVWLWX\H
ORV GHVHRV VH[XDOHV LQIDQWLOHV RUJDQL]D- todo. Siempre hay una otra cosa a la que
dos como fantasías inconscientes queden eventualmente puede estar enfrentada.
inevitablemente vinculados a lo prohibido a través de normas y admoniciones
(QSULQFLSLRDSRGHUHVSVtTXLFRVTXH
que provienen de los padres, educadores,
VH KDQ LGR LQVWDODQGR HQ HO <R HQ HO
HWFpWHUD /D UHVROXFLyQ GHO FRPSOHMR GH
WUDQVFXUVR GHO GHVDUUROOR SVLFRVH[XDO
(GLSR LQVWDODUi SDUD VLHPSUH OD LQÀXHQ\ TXH D OD PDQHUD GH GLTXHV H[LJHQ
cia parental y social como una estructurenunciar a buena parte de las maniUDGHQWURGHOSURSLR<RGHOVXMHWRTXHVH
IHVWDFLRQHVGHODVH[XDOLGDGLQIDQWLOR
denomina conciencia moral o Superyó y
le demandan transformar sus aspiraque impondrá al Yo valores e ideales. El
ciones. Esta renuncia resulta reforzaGHVHR\OD/H\ ODVQRUPDVORVOtPLWHV da por el proceso de educación parenPDUFKDUiQVLHPSUHMXQWRV
WDO6LQHPEDUJRODVH[LJHQFLDVGHODV
SXOVLRQHV QR VH DFDOODQ DXQTXH SHU1XHYDPHQWHVHKDFHQRWDUODSDUWLFLSDPDQH]FDQ LQFRQVFLHQWHV \ SUHVHUYDQ
FLyQGHO<R\VXVGHIHQVDVHQHVWDWUDQVH¿FDFLDSDUDODYLGDPHQWDOGHOVXMHWR
formación de las tendencias originarias
/DVIXHU]DVSURYHQLHQWHVGHODVH[XDGHODVH[XDOLGDGLQIDQWLO
OLGDG\ODVGHO<RVHHQIUHQWDQSHUPDQHQWHPHQWHFRPRFRQÀLFWRSVtTXLFR
(Q HO DGXOWR OD VH[XDOLGDG LQIDQWLO OOHJDUi D WHQHU DOJXQR GH HVWRV GHVWLQRV
Dentro de esta concepción más abarcaXQOXJDUHQODVDFWLYLGDGHVGHOOODPDGR dora de la sexualidad, la Medicina que se
placer preliminar GH OD VH[XDOLGDG JH- ocupa de la salud y de la enfermedad y donQLWDO FRQWHPSODUWRFDUEHVDUDOREMHWR GH OD FRQVWLWXFLyQ GHO VXMHWR SVtTXLFR HVWi
HWFpWHUD DSDUHFHUiVLPEyOLFDPHQWHHQ- presente, no puede eludir su estudio.
cubierta en los síntomas neuróticos, de
PDQHUDPDQL¿HVWDHQODVperversiones o
en actividades intelectuales o artísticas El salto a la humanización:
del instinto...
GHOUHJLVWURGHODsublimación.
Este cambio conceptual introducido por
el Psicoanálisis, que ha sido y es fuertemente resistido, permite entender por qué
la sexualidad está presente como VLJQL¿FDdo en todas las manifestaciones humanas:
en los comportamientos, en la salud, en la
SDWRORJtD HQ OD HGXFDFLyQ HQ OD FULDQ]D
GHORVQLxRVHQODPRUDOODUHOLJLyQHQODV
producciones de la cultura, en los fenómenos sociales. Todos los hechos humanos de
FDUiFWHUSVLFROyJLFRRVRFLDOWLHQHQXQDVLJQL¿FDFLyQ VH[XDO R SXHGHQ VHU HQWHQGLGRV
desde las pulsiones sexuales y las transforPDFLRQHVTXHOHVH[LJHQHO<R\ODFXOWXUD
Por otra parte, si bien la sexualidad participa en todo aquello que caracteriza a lo
(OWpUPLQRLQVWLQWRTXLHUHGHFLULPSXOVR\VLUYHSDUDGDUFXHQWDGHHVTXHPDV
de comportamiento en los animales,
TXHYDUtDQSRFRGHXQLQGLYLGXRDRWUR
TXH VH GHVDUUROODQ VHJ~Q XQD VHFXHQFLD HVWHUHRWLSDGD \ ¿MD \ TXH SDUHFHQ
UHVSRQGHU D XQD PHWD R ¿QDOLGDG VHD
preservar el individuo o la especie.
7LQEHUJHQKDGH¿QLGRODFRQGXFWDLQVWLQtiva de esta manera: “Son mecanismos del
6LVWHPD 1HUYLRVR &HQWUDO MHUiUTXLFDPHQWH
RUJDQL]DGRV VHQVLEOHV D FLHUWRV LPSXOVRV
SUHSDUDWRULRV\GHVHQFDGHQDQWHVGHRULJHQ
interno y externo, a los cuales responden
SRUPHGLRGHDFFLRQHVFRRUGLQDGDVFX\D¿-
⎛58
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
nalidad es contribuir al mantenimiento del
cialmente determinada como el instinto.
individuo y la especie”.4 Interesa observar
1RHVDOJRTXHVHDREVHUYDEOHVXSRQHen escala animal la relación entre la función
PRVVXH[LVWHQFLDGHWUiVGHORVPiVYDreproductora necesaria para la sobrevida de
riados comportamientos humanos.
la especie y las conductas sexuales. El desarrollo de la evolución hace que en los aniEl concepto de pulsión se descompone
males superiores, la actividad sexual no esté GHODVLJXLHQWHPDQHUD
asociada exclusivamente a la reproducción Empuje es el factor motor de la pulsión,
sino también forme parte de la tendencia a
OD IXHU]D TXH VLJQL¿FD SDUD OD PHQWH
ODRUJDQL]DFLyQVRFLDOTXHOOHYDDSURGXFLU
XQDH[LJHQFLDGHWUDEDMR\DOTXHVLHQWH
relaciones más permanentes entre los macomo una necesidad perentoria a la que
chos y hembras adultos, esto es, a un cierto
WLHQH TXH GDU FXUVR 6XEMHWLYDPHQWH HV
tipo de vida familiar.5
percibido como afecto.
/Dfuente de la pulsión es un estado de
excitación que proviene del interior del
...a la pulsión
cuerpo. Es un proceso somático locaOL]DGRHQXQyUJDQRRHQXQDSDUWHGHO
¢([LVWH HQ HO KRPEUH DOJR TXH GHWHUPLQH
cuerpo que produce un impulso. En
¿VLROyJLFD JHQpWLFDPHQWH VXV FRPSRUWDHVHQFLDHQODSXOVLyQKD\DOJRTXHOOHYD
mientos como en los animales? La respuesDORUJDQLVPRDDFWXDUXQDIXHU]DFDSD]
ta no puede ser unívoca. Cuando en la esde manifestarse en una conducta que lleFDODELROyJLFDVHSDVDDOQLYHOKXPDQRKD\
va a suprimir la excitación interna.
un salto cualitativo: a diferencia del mundo )LQ o meta es el acto o acción por el que
DQLPDOHQHOVXMHWRKXPDQRVLHPSUHSDUWLse suprime la excitación y a través del
cipa la vida mental y vida mental es historia,
que la pulsión se satisface. Es aqueH[SHULHQFLDFRQORVREMHWRVGHDPRUVXEMHllo por lo que la fuente se conoce, por
tividad, acceso a los lazos sociales. Para exHMHPSORODVXFFLyQFRPRPHWDDSXQWDD
SOLFDUHVWHSDVDMHDGLIHUHQFLDGHOLQVWLQWR
la boca como fuente para la pulsión de
se hace intervenir a la pulsión trieb en alealimentación. El chupeteo es la meta de
mán, driveHQLQJOpV XQFRQFHSWRIURQWHULODSXOVLyQRUDO(O¿QGHODSXOVLyQHVH[]RHQWUHORELROyJLFR\ORPHQWDO
presado en una fantasía inconsciente de
FLHUWD DFFLyQ LPDJLQDWLYD FLHUWR JXLyQ
/DSXOVLyQHVXQLPSXOVRXQDWHQGHQFLD
FDOFDGRGHDOJXQDDFWLYLGDGFRUSRUDO
una fuerza proveniente del interior del
(Oobjeto de la pulsión es aquello hacia lo
RUJDQLVPR TXH OOHJD D OD PHQWH \ D OD
que la acción apunta y le permite alcanTXHOHGHPDQGDXQWUDEDMR1RHVWiLQLzar su meta, el alivio de la tensión inter7LQEHUJHQ17KH6WXG\RI,QVWLQFW. Oxford: Clarendon, 1951.
4
(QPXFKRVDQLPDOHVODFRQGXFWDVH[XDOSDUHFHHVWDUDOVHUYLFLRH[FOXVLYRGHDVHJXUDUODIHUWLOL]DFLyQ\QDGDPiV(QPXFKRV
5
URHGRUHVODKHPEUDH[KLEHFRQGXFWDVVH[XDOHVSRUVyORDOJXQDVKRUDVLQPHGLDWDPHQWHDQWHVGHODRYXODFLyQORTXHDVHJXUD
ODVPHMRUHVFRQGLFLRQHVGHIHUWLOL]DFLyQ$GHPiVODFRQGXFWDVH[XDOVHSUHVHQWDSRUODQRFKHFXDQGRORVDQLPDOHVHVWiQPiV
DFWLYRV\DXQDKRUDHQTXHVHHQFXHQWUDQDUHVJXDUGRGHSUHGDGRUHV8QDYH]TXHODIHUWLOL]DFLyQWXYROXJDUQRKD\PiVRSRUWXQLGDGGHHVWDEOHFHUXQYtQFXORVH[XDOFRQHOPDFKRKDVWDTXHHOHPEDUD]ROOHJDDVXWpUPLQR3HURKD\PDPtIHURVHQORVTXHOD
FRQGXFWDVH[XDOVHSURORQJDPiVDOOiGHODVQHFHVLGDGHVGHODIHUWLOL]DFLyQ\HQORVTXHODUHODFLyQVH[XDOHQWUHPDFKR\KHPEUD
WLHQGHDVHUPiVHVWDEOH\ORVOOHYDDHVWDUMXQWRVWRGRHODxRFRPRSRUHMHPSORHQORVORERV(QORVSULPDWHVODWHQGHQFLDHQ
ODKHPEUDHVDSHUPDQHFHUUHFHSWLYDDLPSXOVRVVH[XDOHVSRUSHUtRGRVODUJRVGHPDQHUDTXHVXDFWLYLGDGVH[XDOQRVHOLPLWD
con exclusividad al período de celo. Compárese con la sexualidad en el hombre.
⎛ IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
QD\VXHIHFWRVXEMHWLYRHQODPHQWHOD
VDWLVIDFFLyQ (V HO REMHWR GH OD SDVLyQ
3DUD OD SXOVLyQ VH[XDO HO REMHWR SXHGH
ser una persona total, una parte de ella
o el propio Yo. Pero siempre se tratará
GHORVREMHWRVTXHLQWHUHVDQDODSXOVLyQ
sobre todo de los primeros, la madre y
los otros de su entorno, los que formarán
SDUWHGHOJXLyQIDQWDVPiWLFRLQLFLDOGHO
niño. El objeto es lo más variable de la
SXOVLyQ QR VH HQFXHQWUD RULJLQDOPHQWH
enlazado a ella como en el instinto sino
subordinado como consecuencia de su
adecuación a la búsqueda de la satisfacción. Esto quiere decir que se lo puede
FDPELDU EDMR OD VROD FRQGLFLyQ GH TXH
VLJDSURFXUDQGRVDWLVIDFFLyQ
el Yo el que, como resultado de su historia,
GHWHUPLQDTXHODSXOVLyQVH¿MHDXQREMHWR
TXHHQHOSDVDGROHKDJDUDQWL]DGRODVDWLVfacción.
El concepto de ¿MDFLyQ explica conociGRVGDWRVGHODH[SHULHQFLDWRGRVXMHWRKXmano se halla marcado por sus experiencias
LQIDQWLOHV SHUPDQHFH ¿MDGR HQ IRUPD PiV
o menos disfrazada a modos de satisfacFLyQWLSRVGHREMHWR\GHUHODFLyQDUFDLFRV
Tiende a la repetición de las experiencias
SDVDGDV\H[SOLFDODUHVLVWHQFLDGHOVXMHWRD
desprenderse de ellas.
&RQWUDULDPHQWH DO LQVWLQWR GH ORV DQLmales, en el sujeto humano el objeto es
inicialmente contingente. Pero sucesiYDVH[SHULHQFLDVFRQpOJHQHUDQIDQWDVtDVTXH¿MDQODSXOVLyQ
En tanto la pulsión es concebida como una
IXHU]D XQ LPSXOVR XQ HPSXMH IXH QHFHsario suponer una energía psíquica, que es
parte de la pulsión o deriva de ella, capaz de
JHQHUDUWUDEDMRPHQWDO6HWUDWDVyORGHXQD
formulación hipotética pero útil para explicar ciertos hechos de la clínica. /DHQHUJtD
GHODSXOVLyQVH[XDOHVODOLELGR.
Se supone que recuerdos, fantasías o
LGHDVUHODFLRQDGRVFRQREMHWRVHVWiQinvestidos GH XQ TXDQWXP GH HQHUJtD OLELGLQDO
que proviene de las pulsiones sexuales y
del que depende la importancia y trascendencia de los mismos para la vida mental
GH XQ VXMHWR VX YDORU SVtTXLFR o afectivo.
Cuanto más investidos, tanto mayor es su
valor. Cuando ocurre lo contrario se habla
de desinvestiduraORVREMHWRVQRLQWHUHVDQ
no importan.
Para el niño, la madre es un importanWH REMHWR GH VXV SXOVLRQHV SRU HVR tendrá
investidos fuertemente los pensamientos,
deseos y fantasías asociados con ella. Si el
QLxR VH GH¿HQGH FRQWUD HOORV VREUHYLHQH
XQ FRQÀLFWR FRQ OD PDGUH ORV SHQVDPLHQtos eróticos referidos a ella pueden perder
VX LQYHVWLGXUD VHU GHVDORMDGRV GHO SHQVD-
/DRULJLQDOLGDGGHODWHVLVIUHXGLDQDHV
haber señalado que, a diferencia del instinto, la pulsión o impulsión en el hombre
es una fuerza relativamente indeterminada
HQ FXDQWR DO FRPSRUWDPLHQWR TXH RULJLQD
WDQWRFRPRDOREMHWRTXHSURSRUFLRQDODVDtisfacción.
(QRWUDVSDODEUDVGH¿QHDODSXOVLyQHO
carácter poco preciso pero imperioso del
impulso motivante, la contingencia del
REMHWR\ODYDULDELOLGDGGHODVPHWDV.6
Dado el proceso de simbolización, al
REMHWRVHORSXHGHUHHPSOD]DUDORODUJRGH
los destinos que conoce la pulsión ORTXHQR
H[FOX\HTXHODSXOVLyQWHUPLQHSRU¿MDUVHD
un objeto típico o a una determinada modalidad de satisfacción /D SXOVLyQ VH ¿MD
DXQDIDQWDVtDHVGHFLUDXQJXLyQLPDJLnativo por el que busca la satisfacción. Es
6
59⎞
Freud, S. Ibidem, 1917.
La energía psíquica
y la investidura
⎛60
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
miento consciente. Este mecanismo, cuya
expresión clínica es el olvido, se denomina
represiónXQHMHPSORGHOSURFHVRPHQFLRnado más arriba.
/DSHUVRQDFRQXQDHQIHUPHGDGLQYLVWH
LQWHQVDPHQWHWRGRORTXHWLHQHTXHYHU
con ella: el malestar, el dolor, la incaSDFLGDGHOWUDWDPLHQWR\SRUVXSXHVto al médico.
La pulsión tenderá a adherirse, esto es, a
LQYHVWLULQWHQVDPHQWHGHWHUPLQDGRVREMHWRV
y modos de satisfacción a los que les cosWDUiUHQXQFLDU/RVREMHWRVGHOFRPSOHMRGH
Edipo implican fuertes investiduras que se
hace difícil abandonar. Cuanto más intensaPHQWHHVWpOLJDGRHOQLxRDODPDPiPiVOH
costará en el futuro investirRWUDPXMHU(VWR
forma parte del concepto de ¿MDFLyQ.
La pulsión y el Yo
/DSXOVLyQVH[XDOFRPRHVWtPXORHQGyJHno no se halla determinada, lo que la determina en el hombre es lo que proviene de
la vida mental, de sus experiencias, de sus
IDQWDVtDVHVGHFLUFLHUWRJXLyQLPDJLQDWLYR
TXH¿MDODPRGDOLGDG\HOREMHWRen su historia. Las pulsiones aportan desde el interior
XQÀXMRGHH[FLWDFLyQXQDWHQVLyQVHQWLGD
como tensión de necesidad de la que no se
SXHGH HVFDSDU \ TXH UHTXLHUH TXH VH KDJD
DOJR DO UHVSHFWR 6HUi HO <R OD LQVWDQFLD
HQFDUJDGD GHO FyPR FXiQGR \ FRQ TXLpQ
hacerlo. O, por el contrario, de cómo prohibirse hacerlo(QHOPHMRUGHORVFDVRVHO
UHVXOWDGR¿QDOVHUiXQDWUDQVDFFLyQHQWUHOD
pulsión y el Yo.
En la medida en que las demandas pulsioQDOHVVHOLJDQDUHSUHVHQWDFLRQHVPHQWDOHVR
LGHDV TXH VRQ WUDQVIRUPDFLRQHV GHULYDGDV
GHKXHOODVGHH[SHULHQFLDVGHVDWLVIDFFLyQ estas representaciones asumen de ahora en
PiVHO¿Q\ODGLUHFFLyQGHORVLPSXOVRVTXH
han sido delegados en ellas.
Las necesidades corporales, concebidas
como factores cuantitativos, pasan a ser
FXDOL¿FDGDV en la mente, por lo que pueden
ser reconocidas y percibidas por las ideas
que las representan. ¿Qué quiere decir que
SDVHQDVHUFXDOL¿FDGDVVLJQL¿FDGDV"4XH
ORVSULPLWLYRVLPSXOVRVRULJLQDOPHQWHSRFR
determinados son modelados por las experiencias y la socialización. Experiencias
que se han inscripto como engramas psíTXLFRV que de ahora en más van a plantear
en forma de GHVHRVHVSHFt¿FRV los modos y
ORVREMHWRVFRQTXLHQHVVHKDQGHVDWLVIDFHU
¿Cómo ocurre?
Las primerísimas experiencias son las
más importantes porque a la vez que son reJLVWUDGDVFRQWULEX\HQDODRUJDQL]DFLyQFRnocida como DSDUDWRSVtTXLFR. Es útil considerar esas experiencias tempranas como
IRUPDQGR SDUWH GH XQ HQJUDPD GH KXHOODV
asociadas solidariamente en el que intervieQH HO UHJLVWUR TXH HO EHEp KDFH GH VXV
primeras necesidades\XUJHQFLDVFRUSRUDOHVHOKDPEUHSRUHMHPSOR el modo de
ser satisfechas, lo relacionado a la succión,
SHURWDPELpQWRGRHOUHJLVWURGHVHQVDFLRQHV
asociadas placenteramente a la lactancia; y
el objetoTXHSDUDHOUHJLVWURGHOEHEpODV
hizo posible, el pecho de la madre.
Su inscripción simultánea en forma de
una triple huella conocida como vivencia de satisfacción organiza los primeURVHQJUDPDVPHQWDOHVTXHOHGDQDOVXMHWRQRVyORHOUHJLVWURGHODH[SHULHQFLD
VLQRTXHORLQLFLDQHQVXVLJQL¿FDGR
$ SDUWLU GH HQWRQFHV KD\ PHPRULD HQ
forma de archivos de huellas mnémicas que
FDGD WDQWR VH UHRUJDQL]DQ pero no neceVDULDPHQWH UHFXHUGR GH HVDV H[SHULHQFLDV.
Persiste una fuerte tendencia a reiterarlas
LQFRQVFLHQWHPHQWH VHJ~Q ORV PRGRV \ ORV
REMHWRV TXH DOJXQD YH] FRQWULEX\HURQ D OD
satisfacción de las necesidades. Eventualmente, con el tiempo y si se pudieran poner
HQSDODEUDVHOVLJQL¿FDGRVHUi³(VWDVHQVD-
⎛ IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
FLyQGHPDOHVWDUTXHWHQJRHVKDPEUHQHFHVLWRTXHUHDSDUH]FDHVHREMHWRTXHODFDOPH
HO DOLPHQWR TXH DSDFLJXD 3HUR WDPELpQ HO
SHFKRRVXEURJDGRVTXHPHJHQHUDURQHQVX
momento un placer que deseo reiterar”.
Las experiencias vividas han provocado
HOVXUJLPLHQWRGHUHSUHVHQWDFLRQHVLQWHULRrizadas en el espacio de la mente, representaciones de deseoRUJDQL]DGDVHQODIRUPD
GH XQ JXLyQ IDQWDVPiWLFR TXH GH DKRUD HQ
PiV SUHVLGLUiQ HQ HO VXMHWR OD E~VTXHGD
GH REMHWRV \ GH PRGRV TXH VH DVHPHMHQ R
evoquen a las primeras experiencias de satisfacción. En tiempo y forma, la ausencia
del objeto deseado, cuando se lo necesite,
va poner en marcha el importante proceso
de simbolización FDSDFLGDG SULYDWLYD GHO
KRPEUHGHUHSUHVHQWDUODDXVHQFLD \ODEDVH
GHVXVORJURVPiVQRWRULRV(OWpUPLQRdemandaGHVLJQDODLQVHUFLyQGHOGHVHRHQOD
relación con los demás.
/RPHQWDORHO<RTXHHVVXSDUWHRUJDnizada, asume la tarea de encontrar respuesta a las necesidades pulsionales. Lo corporal se ha desplazado a sus representantes
psíquicos, entendiendo por tal una especie
de delegado que representa los intereses de
la pulsión en la mente a los que ésta debe
GDUDOJ~QWLSRGHUHVSXHVWD
61⎞
ODVRSRUWXQLGDGHVTXHOHRWRUJDRGHODVTXH
OR SULYD OD UHDOLGDG /D UHÀH[LyQ OD RSRUWXQLGDG R OD FRQYHQLHQFLD TXH VLJQL¿FD OD
introducción del principio de realidad perPLWLUiTXHSXHGDVHUVDWLVIHFKRFRQREMHWRV
provenientes de la realidad. En conclusión,
HVHO<RTXHHQIXQFLyQGHVXH[SHULHQFLD \ VX KLVWRULD SHUPLWLUi HQ HO PHMRUGHORVFDVRVTXHODUHVSXHVWDDOD
demanda de la pulsión, inicialmente
LQHVSHFt¿FDVHHVSHFL¿TXHHQGHVHRV\
IDQWDVtDVeVWRVFRQVWLWX\HQODEDVHGH
OD VLQJXODULGDG KXPDQD TXH ORV VHUHV
humanos sean tan diferentes unos a
otros.
Pulsiones sexuales
y de autoconservación
6L ODV SXOVLRQHV VH RULJLQDQ HQ HVWtPXORV
internos, ¿cuántas son y de qué manera claVL¿FDUODV"(QXQDSULPHUDSRVWXODFLyQIUHXdiana las pulsiones de autoconservación
VHUYtDQDODVJUDQGHVQHFHVLGDGHVGHODYLGD
QXWULFLyQGHIHFDFLyQHPLVLyQGHRULQDYLVLyQGRPLQLRPXVFXODUHWFpWHUD VXPRGHOR
era el hambre, su función la alimentación,
VXREMHWRHODOLPHQWRVXPHWDODLQJHVWLyQ
5HTXLHUHQGHREMHWRVGHODUHDOLGDGSDUDVDEl conjunto de las primeras huellas de
tisfacerse, de manera más o menos imperioH[SHULHQFLDVGHVDWLVIDFFLyQODLQWHUQDsa. Tal vez en el nivel humano, las pulsiones
OL]DFLyQHLGHQWL¿FDFLyQFRQORVREMHWRV
o necesidades de la autoconservación estén
FRQ ODV TXH WXYLHURQ OXJDU FRQIRUPDQ
tan revestidas por las sexuales que se hace
los núcleos PiVSULPLWLYRVGHO<R
muy difícil su reconocimiento aislado. En la
(O FXHUSR ELROyJLFR \ VXV QHFHVLGD- DQRUH[LD QHUYLRVD SRU HMHPSOR HO KDPEUH
GHVVLJXHQUHJXODGRVSRUla tendencia a la SXHGHVHUQHJDGDDOSXQWRGHODPXHUWHSRU
homeostasis pero estarán de ahora en más inanición. Es por eso que en el ser humano el
DWUDYHVDGRVSRUHOVLJQL¿FDGRGHODVH[SH- QLYHOH[FOXVLYDPHQWHELROyJLFRQRH[LVWH(V
ULHQFLDV\SRUHOUHJLVWURTXHGHODVPLVPDV otro efecto del salto a la humanización.
Y ODVSXOVLRQHVVH[XDOHV, que pueden enocurre en el Yo. En tanto psíquicas, pasan
DHVWDUUHJXODGDVSRURWUDWHQGHQFLDODWHQ- tretenerse con la vida de fantasía durante un
dencia al placer, y a evitar el displacer, a ser ODUJRWLHPSRGHPDQHUDDXWRHUyWLFDPDQWHbuscadas por el camino que les marca el de- nerse activas en la fantasía. En realidad, la
VHRTXHVHULJHSRUHOSULQFLSLRGHSODFHU\ pulsión sexual es considerada la pulsión por
displacer. Más tarde deberá tener en cuenta excelencia. Aporta ese plus que le da a la
⎛62
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
vida mental, en más o en menos, esa notoria
característica de desmesura.
(Q HVWH HVTXHPD GXDO OD DJUHVLYLGDG
TXH RULJLQDULDPHQWH HVWDED GHVWLQDGD D
DSRGHUDUVHGHOREMHWRHVFRQFHELGDFRPR
parte de las pulsiones sexuales. El compoQHQWHDJUHVLYRGHODVH[XDOLGDGGHYLHQHHQ
sadismo(MHUFLGRFRQWUDVtPLVPRHVmaVRTXLVPR.
pulsiones de muerte. Ambas participarían
VLHPSUH HQ IRUPD FRQMXQWD DXQTXH PH]FODGDVHQJUDGRYDULDEOH/DVpulsiones de
vida incluyen ahora a las sexuales y a las
GHDXWRFRQVHUYDFLyQTXHHVWiQMXQWDV\QR
enfrentadas, como antes, todas al servicio
de la vida y de la preservación de la salud.
Freud incluye entre las pulsiones de vida, o
como parte de ellas a la “pulsión de sanar,
a la que debemos nuestras curaciones –unida a nuestros auxilios terapéuticos– quizá
El narcisismo
sea el resto de esta facultad desarrollada de
PDQHUDWDQJUDQGLRVDHQORVDQLPDOHVLQIH/D SULPHUD PRGL¿FDFLyQ GH HVWD FODVL¿FD- riores”. La Medicina siempre ha tenido en
ción de las pulsiones fue el descubrimiento cuenta el poder autocurativo presente en el
del narcisismo. Se revelaba en los fenóme- cuerpo.
QRV GH HPEHOHVDPLHQWR TXH DOJXQDV SHU/DV VHJXQGDV ODV SXOVLRQHV GH PXHUWH
sonas tienen con el propio cuerpo al que WLHQHQ SRU ¿QDOLGDG OD DXWRGLVROXFLyQ OD
DFDULFLDQEHVDQRFRQWHPSODQFRQDJUDGR DXWRGHVWUXFFLyQ\HOUHWRUQRDORLQRUJiQLWRPiQGRORFRPRXQREMHWRVH[XDO/DPLV- co. Para no sucumbir a ellas, el Yo debe
PDSXOVLyQVH[XDOGLULJLGDDORVREMHWRVH[- necesariamente proyectarlas al exterior
WHUQRVHQHVWHFDVRVHGLULJHDOSURSLR<R con el auxilio de las pulsiones de vida.
HVHODPRUDVtPLVPRDODLPDJHQGHXQR Una parte de las pulsiones de muerte sobre
mismo. Se expresa en el mito de Narciso. ORVREMHWRVH[WHUQRVVHPDQL¿HVWDHQWRQFHV
Cuando predomina sobre el amor a los de- como agresividad/DDJUHVLyQH[SUHVDUtD
PiVVHORFDOL¿FDGHegoísmo.
la fuerza de la pulsión de muerte sobre los
demás. Pero, ocurre que también tiene otro
)UHXGGHVFXEULyTXHXQDGHODVFRVDVTXH
destino:
le ocurren a la persona con la enfermeGDG FRUSRUDO HV XQD LQWHQVL¿FDFLyQ GH
/DVRFLDOL]DFLyQGHOVHUKXPDQRLPSOLVXQDUFLVLVPRVHRFXSDHQH[FOXVLYLGDG
FDODLQWUR\HFFLyQGHORVREMHWRVSDUHQde su dolencia por encima de todas sus
WDOHV\ODYXHOWDGHODDJUHVLYLGDGVREUH
RWUDVFRVDV&HVDGHDPDU\GHLQWHUHVDUsí mismo, nuevamente sobre el propio
VHSRUORVGHPiVPLHQWUDVVXIUH\VyORVH
<R &XDQGR OD PLVPD HV LQWHQVD QXSUHRFXSD SRU pO &XDQGR VH UHVWDEOHFH
merosas observaciones reconocen en
vuelve a sus intereses cotidianos.7
este movimiento un punto débil para
la salud: genera sentimientos de culpa
LQFRQVFLHQWHVPX\LQWHQVRVTXHVHPDPulsiones de vida
QL¿HVWDQ FRPR QHFHVLGDG GH FDVWLJR
y pulsiones de muerte
accidentes o alguna enfermedad grave
FRPRODPHODQFROtD\XQRGHVXVGHVHQ0iV WDUGH )UHXG LQWURGXMR RWUR GXDOLVPR
laces, el suicidio.
pulsional: las pulsiones de vida frente a las
7
Freud S. “Introducción del Narcisismo”, 1914. En: 2EUD&RPSOHWD;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
Freud, S. “Nuevas Conferencias de Introducción al Psicoanálisis”, 1933. Conf. 32 En: 2EUD&RPSOHWD;;,,$PRUURUWX
%XHQRV$LUHV
⎛ IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG
63⎞
QLYHOELROyJLFRSRUTXHGDFXHQWDGHFyPR
las necesidades internas se mediatizan a
través de complicadas representaciones de
deseo o se independizan de ellas dando luJDUDODVLQ¿QLWDVSRVLELOLGDGHVKXPDQDVGH
desarrollo. Ayuda a entender la sexualidad
KXPDQDFRPRHOGHVSOLHJXHGHXQproceso
SVLFRVH[XDO, que se inicia en la infancia en
WRUQRDODVJUDQGHVQHFHVLGDGHVGHODYLGD
pero que se autonomiza rápidamente de
ellas en la medida en que empieza a intervenir la búsqueda de placer.
La noción de pulsión sexual rompe en
el ser humano con el concepto de un orden
ELROyJLFR SXUR /D ERFD VLUYH SDUD FRPHU
SDUD LQFRUSRUDU REMHWRV SDUD H[SXOVDUORV
pero también para besar, para hablar; los
RMRVQRVRORSHUFLEHQODVPRGL¿FDFLRQHVGHO
mundo externo necesarias para la sobrevida
VLQR WDPELpQ ODV FXDOLGDGHV GH ORV REMHWRV
eróticos necesarios para la satisfacción o
para tragarseDOREMHWRFRQODPLUDGDFRPR
VLHORMRIXHUDXQDERFD
(OFRQFHSWRGHSXOVLyQELVDJUDROtPLWH
HQWUHORSVtTXLFR\ORVRPiWLFRGHMDDELHUWRXQJUDQHQLJPDFX\DUHVROXFLyQGHSHQGHGHOOXJDUGHVGHGRQGHVHORSLHQVH(Q
La importancia
HIHFWRHOSDVDMHDODKXPDQL]DFLyQSRGUtD
del concepto de pulsión
entenderse de dos maneras: 1. Desde una
RULHQWDFLyQ HWROyJLFD HQ HO PDUFR GH OD
Con la utilización del concepto de pulsión se evolución darwiniana de las especies, lo
introduce un modelo para entender ciertos FDUDFWHUtVWLFDPHQWH KXPDQR VXUJLUtD JUDhechos del nivel humano y conviene mante- dualmente desde lo corporal, la pulsión
nerlo. Como dice Laplanche “la noción de engarza al cuerpo en la mente y sus nepulsión da razón del hecho de que no somos cesidades mandan. Los animales superiocausa de nosotros mismos sino que somos UHVWHQGUtDQDOJ~QWLSRGHYLGDPHQWDO\HO
WRWDOPHQWHHPSXMDGRV´ La verdadera fuer- hombre resabios de vida instintiva animal.
]DTXHHPSXMDHVODGHODVUHSUHVHQWDFLRQHV 2. Desde una concepción más estructurade deseo desde el momento en que éstas que- lista y hermenéutica se piensa que habría
dan, en cierto sentido, separadas por haber XQVDOWRLUUHGXFWLEOHXQDUXSWXUDRQWROyJLsido reprimidas y por estar ancladas en deter- ca del hombre con su herencia animal. La
PLQDGDV]RQDFRUSRUDOHVRHUyJHQDV
SULPDFtDGHOOHQJXDMHVHUtDODLPSURQWDGHO
La pulsión como concepto ayuda a des- hombre y la clave de su socialización. El
mantelar al de instinto, a desvincularlo del GHEDWHVLJXHDELHUWR
La pulsión de muerte es un concepto altamente especulativo y rechazado hasta por
DOJXQRV SVLFRDQDOLVWDV &RPR GLFH )UHXG
“¡Rara pulsión esa que se dedicaría a desWUXLUVXSURSLDPRUDGD´\FLWDXQHMHPSOR
GHOD)LVLRORJtDODPXFRVDJiVWULFDTXHVH
GLJLHUHDVtPLVPD96LQHPEDUJRVDOYDQGR
la distancia porque pertenecen a hechos con
contextos distintos, el concepto de pulsión
GHPXHUWHKDFHSHQVDUSRUDQDORJtDHQODV
enfermedades autoinmunitarias, donde en
ocasiones, por razones que no están claras
en la actualidad, se desarrolla una respuesta
inmunitaria de DWDTXHFRQWUDODVSURSLDVFplulas de la persona, como en la enfermedad
GH*UDYHVGH+DVKLPRWRODFROLWLVXOFHURVD OD LOHtWLV UHJLRQDO HO OXSXV HULWHPDWRVR
sistémico, etcétera.
(Q%LRORJtDVHFRQRFHGHVGHKDFHPiV
de una década la presencia de procesos de
PXHUWHHQHVWUXFWXUDVRUJiQLFDVTXHVHsuicidan para preservar la vida. Se supone que
el malfuncionamiento de este mecanismo,
que se denomina apóptosis JHQHUD SDWRORJtDGHWLSRDXWRLQPXQH\WXPRUDO
9
Ibidem, 1933.
Laplanche, J. 1XHYRV)XQGDPHQWRVSDUDHO3VLFRDQiOLVLV%XHQRV$LUHV$PRUURUWX
⎛64
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Adelantando la estructura
tripartita, el Ello
nudo se expresa en términos como: “No sé
SRUTXp OR KLFH´ ³IXH DOJR VXSHULRU D PL´
“me sobrepasó”, “me vino no sé de dónde”,
En el capítulo VII se incluirá en detalle el etcétera. En ese sector, la persona no vive
punto de vista estructural del aparato psí- sino que siente que es vivida por poderes
quico. Pero corresponde cerrar éste, que es- LJQRWRVHLQYHQFLEOHVla fuerza de lo descotuvo dedicado al estudio de las pulsiones, nocido, las pasiones.
con una referencia anticipada a lo que se
En el sector del Ello reinan los represenconocerá como Ello.
tantes psíquicos inconscientes de las pulFreud11 WRPy XQD LGHD GH * *URGGHFN siones, coexistiendo de manera anárquica,
SDUD GHVLJQDU FRPR Ello al polo pulsional sin suprimirse ni excluirse mutuamente. Su
de la persona: aquello impersonal que em- modo de funcionamiento es el del proceso
SXMDTXHLPSXOVDVLQVDEHUELHQHQTXpGL- primario YHUFDStWXOR9,, . Se supone que
rección. No hay idea de un sujeto en el Ello, el Ello está disponible al nacer y que de él
por eso su denominación como pronombre VHGLIHUHQFLDUiJUDGXDOPHQWHHO<RDWUDYpV
QHXWUR7DOODVHQVDFLyQVXEMHWLYDTXHDPH- de la percepción.
)UHXG6³(O<R\HO(OOR´ (Q2EUD&RPSOHWD;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
11
V
El desarrollo
psicosexual infantil
Este capítulo contiene un breve resumen del
desarrollo de la sexualidad infantil desde el
punto de vista del Psicoanálisis. Para su
estudio completo conviene remitirse a sus
fuentes clásicas.1
$ SDUWLU GH ODV LQYHVWLJDFLRQHV GHO 3VLcoanálisis se empezó a estudiar el desplieJXHGHODVH[XDOLGDGGHVGHODWHPSUDQDLQfancia hasta la adultez. En el mismo pueden
reconocerse dos comienzos: el de la VH[XDlidad infantil que abarca los primeros años
\FXOPLQDFRQHO&RPSOHMRGH(GLSRHQWUH
ORVWUHV\FLQFRDxRV/XHJRGHXQUHODWLYR
DSDFLJXDPLHQWR OODPDGR período de latenciaUHVXUJHHQODSXEHUWDG\HQODDGROHVcencia, donde se reinicia como VH[XDOLGDG
genital adulta.
Si bien las manifestaciones de la sexualidad infantil pueden ser reconocidas por
cualquier observador, la tendencia individual y social tanto histórica como actual es
QHJDUODV\UHGXFLUODVDIHQyPHQRVDLVODGRV
Los padres, los educadores y los adultos en
JHQHUDODGRSWDQXQDDFWLWXGFRQWUDGLFWRULD
la sexualidad infantil es mala y de todas maneras no existe. Es más,
Para el mundo de los adultos la infancia está recubierta con una idealización
TXH OD SUHVHQWD FRPR LQRFHQWH SXUD \
OLPSLDPLHQWUDVTXH la sexualidad es fea
y sucia.
La amnesia infantil
En esta postura se reconoce en parte el efecto
de la llamada amnesia infantil. Fue Freud el
que llamó la atención sobre este fenómeno
desconcertante: los seres humanos no pueden recordar su infancia sino a partir de los
seis u ocho años. Antes sólo retienen en su
PHPRULD DOJXQRV UHWD]RV IUDJPHQWDULRV GH
recuerdos deformados, a menudo referido a
detalles o situaciones indiferentes pero que
encubren episodios de enorme trascendencia
SDUDHOVXMHWRTXHpVWHQRUHFXHUGD6LQHPEDUJR TXLHQ HVWi HQ FRQWDFWR FRQ QLxRV GH
&RQV~OWHVHHQHVSHFLDO)UHXG6³7UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO´ ³3XOVLRQHV\'HVWLQRVGH3XOVLyQ´ \³&RQ-
1
IHUHQFLDVGH,QWURGXFFLyQDO3VLFRDQiOLVLV´ &RQIHUHQFLDV\(Q2EUD&RPSOHWD9,,;,9\;9,$PRUURUWX
Buenos Aires, 1992.
⎛66
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
/XHJR VDWLVIHFKD OD QHFHVLGDG GH DOLmento, el chupar el seno materno se continúa con el chupetear, que inicia no porque
WHQJD\DKDPEUHVLQRSRUUHLWHUDUXQDH[periencia de placer que se suministra a sí
mismo. Se sirve de la mano, el dedo del pie
o de cualquier otra parte de su cuerpo y así
ORJUDVDWLVIDFHUVHDYHFHVDSDFLJXDUVHRWUDV
RGRUPLUVH(OSODFHU¢HVDOJRVLPSOHPHQte mecánico, rítmico, local?, ¿o interviene
El mecanismo psicológico en juego se
DOJ~Q WLSR GH DFWLYLGDG PHQWDO UXGLPHQWDGHQRPLQD UHSUHVLyQ LPSLGH TXH HVRV
ria en el recuerdoGHXQREMHWRTXHDQWHVOR
recuerdos e impresiones accedan a la
KL]R SRVLEOH" (Q JHQHUDO VH DFHSWD TXH HV
conciencia o los desaloja si han llegado a
esto último lo que ocurre.
HOOD3HURQRHYLWDTXHWHQJDQRWURVHIHFEl bebé ha comenzado a realizar actitos sobre la vida mental del sujeto en etavidades que le sirven para procurar placer,
SDVXOWHULRUHV&RPR\DIXHVHxDODGRVH
el que ha experimentado en ocasión de la
trata de un proceso de desinvestidura.
DOLPHQWDFLyQ DO SHFKR SHUR TXH OXHJR KD
separado de esa condición. Inicialmente
Como se ha mencionado varias veces, lo las sensaciones de placer se localizan en
TXHHVWiHQMXHJRHQODVH[XDOLGDGVRQH[SH- la zona bucolabial, la primera zona erógeULHQFLDVGHSODFHU(VGLItFLOGH¿QLUHOSODFHU naFRQVLGHUiQGRVHHOSODFHUORJUDGRSRUHO
aun cuando todos lo reconocen por experien- acto de chupetear como placer sexual de
cia. El placer más intenso es el que procura el la etapa oral. No tarda el niño en reemplacoito, concomitante en el adulto de la activi- zar el pecho materno por una zona de su
GDGGHORVyUJDQRVJHQLWDOHV3HURODVH[SH- propio cuerpo. De este modo se brinda a
ULHQFLDVGHSODFHUGHODGXOWRWLHQHQVXVRUtJH- sí mismo sensaciones de placer sin necenes históricos en sus experiencias infantiles VLGDG GH UHFXUULU D ORV REMHWRV GHO PXQGR
\VXHQXPHUDFLyQHVLQ¿QLWD7DPELpQORVRQ H[WHULRU LQWHQVL¿FDQGR HO HVWtPXOR GH OD
las posibilidades de displacer.
H[FLWDFLyQDOSRGHUGLVSRQHUGHXQDVHJXQGD ]RQD FRUSRUDO SRU HMHPSOR VX GHGR R
el pie, etcétera. Es como si la sexualidad,
La etapa oral
en su búsqueda de experiencias de placer,
hubiera brotado de una función vital del
Las primeras manifestaciones de la sexua- orden de la autoconservación, la alimentalidad aparecen en el niño de pecho en re- ción al pecho, se hubiera DSR\DGR en ella,
lación con otras funciones vitales y con los SDUDOXHJRLQGHSHQGL]DUVHHQXQDDFWLYLGDG
cuidados maternos y se la conoce como la autoerótica.
fase oral(OHMHPSORGHOFKXSHWHRVHWRPD
El bebé satisface así con el pecho dos
como modelo. La experiencia de la alimen- JUDQGHVQHFHVLGDGHVGHVXYLGDDWUDYpVGH
tación al pecho es el centro de la vida men- acciones cuya importancia psíquica perdutal del bebé y su principal interés.
rarán para siempre. Es, en efecto el punto
de partida de toda la vida sexual y el ideal
&XDQGR GHVSXpV GH PDPDU VH TXHGD
MDPiVDOFDQ]DGRGHWRGDVDWLVIDFFLyQVH[XDO
dormido sobre el seno materno, presenta
XOWHULRULGHDODOTXHODLPDJLQDFLyQDVSLUD
XQDH[SUHVLyQGHJRFH\SODFHUSDUHFLGD
HQPRPHQWRGHJUDQQHFHVLGDG\SULYDFLyQ
a la del adulto después de un orgasmo.
De este modo,
cualquier edad, aun la más temprana, puede
DWHVWLJXDUTXHVRQFDSDFHVGHORVPiVDOWRV
rendimientos mentales, de los que no está
excluida una excelente memoria. La conclusión es que las vivencias de la infancia se
cubren activamente en un determinado momento con un manto de olvido por el efecto
de fuerzas psíquicas muy poderosas que se
LQVWDODQSURJUHVLYDPHQWHHQHO<R
⎛ V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO
HO SHFKR PDWHUQR FRQVWLWX\H HO SULPHU
REMHWR GH OD SXOVLyQ VH[XDO \ SRVHH
FRPRWDOXQDHQRUPHLPSRUWDQFLDTXH
actúa sobre toda elección ulterior de
REMHWRVGHDPRU\HMHUFHJUDQLQÀXHQFLDHQWRGDVVXVWUDQVIRUPDFLRQHV\VXV
sustituciones.
67⎞
GHVDSDUHFHUORVREMHWRVTXHLQFRUSRUD\DVLmilándolos dentro de sí. Desplazada hacia
otras zonas, la modalidad incorporativa
SXHGH XWLOL]DUVH HQ OD YLVLyQ SRU HMHPSOR
el bebé se traga concretamente a la mamá
con la mirada. La versión atenuada, expresada verbalmente en el adulto sería: “me la
FRPHUtDFRQORVRMRV´
Es característica de esta fase y de las que
8Q PHFDQLVPR PiV SVLFROyJLFR EDVDVLJXHQHOOODPDGRautoerotismo: el chupeteo do en el mismo proceso se conoce como
es una actividad rítmica, que se satisface en introyecciónSRUpOHOVXMHWRKDFHSDVDUD
el propio cuerpo, que nace y muere en una VXLQWHULRUDREMHWRVH[WHUQRVVXVIXQFLRQHV
zona corporal determinada, que carece de o cualidades. La LGHQWL¿FDFLyQ del Yo priXQD¿QDOLGDGYLWDOSHURTXHHVWiYLQFXODGR PLWLYR FRQ HVRV REMHWRV IXQFLRQHV R FXDa la vida de fantasía del bebé. El autoero- lidades LQWUR\HFWDGDVFRQWULEX\HDPDQHMDU
tismo es un estado en que cada una de las ODVVLWXDFLRQHVGHFRQÀLFWR\DQVLHGDGRORV
pulsiones se satisface en el propio cuerpo, VHQWLPLHQWRVGHLQWHJUDFLyQ\FUHFLPLHQWR
VLQRUJDQL]DFLyQGHFRQMXQWRHQHVWDGRGH
IUDJPHQWDFLyQ GHO SODFHU PiV YLQFXODGR D
XQyUJDQRTXHDXQDIXQFLyQ3RUHVRWDP- La etapa anal
bién se lo denomina placer de órgano.
Las llamadas zonas erógenas son re- &RQ HO WLHPSR XQD VHJXQGD ]RQD HUyJHQD
JLRQHVFRUSRUDOHVFXWiQHRPXFRVDVDYHFHV toma la primacía, sin que la primera desapaRUL¿FLDOHV VXVFHSWLEOHV GH VHU DVLHQWR GH rezca del todo, y con ello se inicia la etapa
sensaciones de placer. Son las que polari- anal. El niño se ha hecho un poco más autózan los cuidados maternos por ser zonas de nomo, es menos dependiente, al mismo tiempo que reconoce a su madre como una perimportancia vital.
sona diferente y separada de él. Experimenta
sensaciones de placer con la eliminación de
Apoyo, autoerotismo y zona erógena
OD RULQD erotismo uretral \ GH ORV H[FUHGH¿QHQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH OD IDVH
PHQWRV erotismo anal \WUDWDUiGHREWHQHU
RUDO\GHODVGHPiVIDVHVGHODVH[XDOLde estos actos toda la satisfacción posible.
dad infantil: placer parcial, fragmenta%DMR OD SUHVLyQ GHO DPELHQWH LQLFLDUi HO
rio, ligado a un órgano determinado.
proceso del control de esfínteres, ocasión en
Se ha hecho referencia a una modali- que tendrá la percepción de un nuevo poder,
dad de placer de la etapa oral vinculada al el de retener las heces y oponerse a la madre
chupeteo, que se reconocerá en el adulto RGHGREOHJDUVHDODGHPDQGDSRUVXDPRU
en múltiples manifestaciones de las que el La actitud de la madre será importante para
besar es una de ellas. Hay otra caracterís- HOYDORUTXHHOQLxROHDVLJQHDORVFRQWHQLGRV
tica de esta etapa que concierne al modo corporales de su interior, si son cosas buenas,
HVSHFt¿FR GH OD UHODFLyQ GH REMHWR GH HVWH apreciadas que puede ofrecer o por el contraperíodo, la incorporación ORV REMHWRV HQ ULRREMHWRVVXFLRV\KDVWDSHOLJURVRV
El niño no siente en principio repugnanODHWDSDRUDOEXVFDQVHUWUDJDGRVLQJHULGRV
VHJ~Q HO PRGHOR SUHYDOHQWH GHO PRPHQWR cia por sus excrementos, a los que considela alimentación. Se basa en el mecanismo ra una parte de su propio cuerpo, se separa
GHODLQJHVWLyQRUDO(OEHEpVLHQWHXQJUDQ GH HOORV FRQ GL¿FXOWDG R ORV XWLOL]D FRPR
placer llevándose todo a la boca, haciendo regalo a las personas que más quiere.
⎛68
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Se entabla entonces, en torno al proceso de control de esfínteres, la lucha
entre mantener sus fuentes de placer o
renunciar a ellas en pos del amor del
objeto.
(QOXJDUGHVHQWLUSODFHUIUHQWHDORVH[crementos experimentará repugnancia, sensación que nunca lo abandonará, serán sucios
todos los contenidos del interior del cuerpo,
la limpieza y la pulcritud una de las demanGDVVRFLDOHVDODVTXHGHEHUiVXMHWDUVHFRQXQ
PHQRURPD\RUJUDGRGHVRPHWLPLHQWR(ver
FDStWXORV,;\; . El placer puede ahora provenir de mantenerse limpio, de ser ordenado
\SXOFURFRPRORGHPDQGDHOREMHWREntre
ODVHQVDFLyQGHSODFHUFRQORVH[FUHPHQWRV
\ODUHSXJQDQFLDLQWHUYLQRODUHSUHVLyQDOD
PDQHUDGHXQGLTXHSDUDFRQWHQHUOD. PosteULRUPHQWH HO GLQHUR \ VX PDQHMR DVXPLUiQ
DOJXQRGHORVVLJQL¿FDGRVFRQTXHVRQYLYLGRVORVREMHWRVGHHVWDHWDSD
La etapa fálica
7RGDVODV]RQDVHUyJHQDVQRVRQLJXDOPHQWH
excitables. Con el tiempo el niño, a fuerza
de explorar su propio cuerpo, se encuentra
FRQORVJHQLWDOHVTXHQRWDUGDQHQRFXSDU
el interés y la modalidad a través de la que
busca experiencias de placer. De esta maneUDLQJUHVDDRWUDIDVHXRUJDQL]DFLyQGHQRminada etapa genital infantil. Aun cuando
ha dado muestra precoz de curiosidad acerca de la sexualidad, es en esta etapa que la
PLVPD\ORVGHVHRVGHLQYHVWLJDFLyQVHKDFHQ PXFKR PiV PDQL¿HVWRV HO LQWHUpV GHO
niño por saber se centra apasionadamente
HQORVJHQLWDOHVSURSLRV\HQORVGHVXVKHUPDQRVKHUPDQDVDPLJXLWRV\SRUVXSXHVWR
en los de sus padres, curiosidad acompañada de una intensa actividad masturbatoria.
3DUDDOJXQRVDXWRUHVVLJXLHQGRD)UHXG
KDVWDHVHPRPHQWRHOQLxRVLELHQGLVWLQJXH
YDURQHV\PXMHUHV\HPSOHDDGHFXDGDPHQWH
HOJpQHURPDVFXOLQR\IHPHQLQRHQVXGHFLU
QRUHFRQRFHODGLIHUHQFLDGHVH[RVDWULEX\HQGR D DPERV HO LGpQWLFR yUJDQR
VH[XDOPDVFXOLQRGHWHUPLQDQGRODSULPDFtDGHXQVRORVH[R(VSRUHVRTXH
esta etapa suele denominarse también
etapa fálica.
A partir de ahora es necesario describir
separadamente qué le ocurre a los niños y
a las niñas. Cuando el varón está expuesto
D SHUFLELU HQ VXV KHUPDQDV R DPLJXLWDV OD
ausencia de pene comienza:
D 3RUQHJDUVHDOWHVWLPRQLRGHVXVVHQWLGRV
SXHVQRSXHGHLPDJLQDUVHXQVHUKXPDno desprovisto de una parte del cuerpo
al que él atribuye tan importante valor.
Desmiente sus percepciones. Crea frente
al impacto toda clase de teorías que den
FXHQWD GH HVWD VLWXDFLyQ DOJXQD GH ODV
que suelen perdurar inconscientemente
hasta la edad adulta. El falo es una de
HOODVUHSUHVHQWDORVDWULEXWRVRORVVLJQL¿FDGRV TXH VH OH RWRUJDQ DO SHQH OR
que resalta de su valor simbólico como
potencia, fecundidad, autoridad, etcétera. En principio es atribuido a todos los
VHUHVKXPDQRVYDURQHV\PXMHUHVORSRseen.
E 3HURHOQLxRWDPELpQHVWiEDMRHOHIHFWR
de ciertas amenazas externas que le fueURQ GLULJLGDV HQ RFDVLyQ GH OD DWHQFLyQ
excesiva que le dedicara a su pene y cae
de esta manera en lo que se denomina el
complejo de castración cuya evolución
y resolución determinará en parte el desarrollo de su sexualidad. Por las amena]DVWHPHOOHJDUDSHUGHUXQyUJDQRYDORrado narcisísticamente y necesario para
su satisfacción. En ese momento están
involucrados los deseos incestuosos del
FRPSOHMRGH(GLSR YHULQIUD .
/DV QLxDV TXH FRQVLGHUDQ XQ VLJQR GH
inferioridad la falta de aquello que a los vaURQFLWRVORVKDFHVHQWLUWDQRUJXOORVRVSXHden terminar envidiando la posesión de este
yUJDQR envidia del pene (O FOtWRULV SXHde reemplazar en la niña pequeña el pene
⎛ V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO
69⎞
GHOYDUyQVLHQGRHOyUJDQRGHVXDFWLYLGDG
autoerótica. La femineidad adulta requiere
que esta sensibilidad clitoridiana se traslade
HQODDGROHVFHQFLDDODYDJLQDD~QFXDQGR
el clítoris puede preservar buena parte de su
sensibilidad.
/DDPHQD]DGHFDVWUDFLyQVHPDQL¿HVWD
entonces como un aspecto de las relaciones
LQWHUVXEMHWLYDV HQ ODV TXH VH HVWUXFWXUD \
exterioriza el deseo sexual del ser humano.
/XHJRGHEHUHÀHMDUVHHQHORUGHQGHODFXOtura, donde el derechoHODFFHVRDDOJRYD
DOOHYDUVLHPSUHDSDUHMDGDXQDprohibición.
mente buscados y no hay zona o función
corporal que de una u otra manera no participe de la actividad sexual.
(QODDPHQD]DGHFDVWUDFLyQTXHFHUWL¿FDODSURKLELFLyQGHOLQFHVWRVHLQVWLWX\HODIXQFLyQGHOD/H\FRPRDTXHO
LQVWUXPHQWR TXH LQVWDXUD HO RUGHQ KXPDQR\UHJXODVXVLQWHUFDPELRV
/DV UHODFLRQHV GH REMHWR PiV LPSRUWDQWHV
MXQWRFRQODVDQVLHGDGHVWtSLFDVGHODHWDSD
IiOLFDVHDJUXSDQHQORTXHVHFRQRFHFRPR
Complejo de Edipo y son cruciales para el
GHVDUUROORSVLFROyJLFRGHOQLxR6XGHVHQODce tendrá todo tipo de consecuencias emoFLRQDOHVSDUDODYLGDDGXOWD3ULPHURDOJXnos hechos de la observación directa.
$OOOHJDUDORVGRVRWUHVDxRVGHHGDGHO
QLxROOHJDDWHQHUXQ<RPiVLQWHJUDGRPiV
experimentado, más desarrollado que antes.
3RUHMHPSORODVGLVWLQWDVpartes del cuerpo
de la madre, sus variados estados de ánimo,
sus roles opuestos de madre buenaTXHJUDWL¿FD\madre mala que frustra son reconocidos por el niño como pertenecientes al misPRREMHWR/DVUHODFLRQHVVRQPiVVRVWHQLGDV
\SHUPDQHQWHVDXQHQDXVHQFLDGHOREMHWR\
WROHUDPHMRUODVHSDUDFLyQ6HKDHVWDELOL]DGR
la capacidad iniciada en la etapa anal para
GLVWLQJXLUHQWUHpO\ORVREMHWRV\FRQFHELUORV
más totales y diferentes de él.
6LQHPEDUJRFRPRVHVHxDODPiVDEDMR
UHVWRVGHSHQVDPLHQWRPiJLFROROOHYDQWRGDYtDDDWULEXLUDORVREMHWRV\ODVFRVDVVXV
propias ideas y sentimientos. Puede tener
conocimiento más preciso de sus pasiones
y de sus sentimientos de amor y odio. Ha
mantenido hasta el momento con la madre
una relación llamada dual, esto quiere decir
exclusiva y excluyente. Con el padre también tiene esa misma característica, aunque
tal vez inicialmente no tan intensa.
Otras actividades infantiles se transforman en fuentes de intensa actividad sexual
como la de mirar o ser mirado, sufrir o
hacer sufrir, tocar o ser tocado. Se obserYDQFODUDPHQWHHQORVMXHJRVLQIDQWLOHV6H
SHUFLEHQ HQ HOODV ORV JpUPHQHV GH DOJXQDV
DFWLYLGDGHVOLELGLQDOHVTXHOXHJRGHVHUVXprimidas SRUHIHFWRGHODUHSUHVLyQGHO<R,
WHQGUiQDOJXQRGHORVGHVWLQRVVLJXLHQWHV
D IRUPDUSDUWHGHORVMXHJRVSUHSDUDWRULRV
de actividades sexuales adultas, como
un importante componente del llamado
placer preliminar del coito: besar, mirar,
ser mirado, acariciar, etcétera
E HOUHWRUQDUGHODUHSUHVLyQLQIDQWLO\PDQLfestarse de manera encubierta en VXHxRV
actos fallidos o síntomas neuróticos
F VLVHLQGHSHQGL]DQ\HMHUFHQODSULPDFtD
GH OD VH[XDOLGDG HQ JUDGR H[WUHPR \
reemplazan al coito, se conocen con el
nombre de SHUYHUVLRQHVVH[XDOHV como
voyerismo, exhibicionismo, sadismo,
masoquismo, etcétera
En realidad cualquier actividad vital
SXHGH GDU OXJDU D VHQWLPLHQWRV GH LQWHQVR
SODFHU TXH SXHGHQ OOHJDU D VHU SURIXQGD-
Se habla así de una erogeneidad general
del cuerpo, esto es, de una capacidad por
ODTXHODVH[XDOLGDGVXUJHGHFXDOTXLHra de sus áreas o actividades. El cuerpo
humano, sostenido por sus basamentos
biológicos, es un cuerpo erógeno.
El Complejo de Edipo
⎛70
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Cuando estas dos corrientes afectivas, haFLDDOSDGUH\KDFLDODPDGUHVHLQWHJUDQHQ
su mente, la relación con sus padres se empieza a triangularizar, comienza una nueva
etapa. Pues este niño quiere tener a la madre
para sí solo, con un apasionamiento sensual
GHOTXHQRFDEHQGXGDV\KDFHUODREMHWRGH
XQD FXULRVLGDG VH[XDO LQQHJDEOH /D PDGUH
OOHJDDVHUXQYHUGDGHURobjeto de amor para
HOQLxRFX\RKDOOD]JRHVWiPDUFDGRSRUODV
decisivas experiencias previas con ella, en
especial por la relación con el pecho. Desarrolla un deseo de tener su amor y admiración
H[FOXVLYRVDOJ~QWLSRGHJUDWL¿FDFLyQDVXV
GHVHRVJHQLWDOHVUHFLHQWHPHQWHGHVSHUWDGRV
VHUJUDQGHFRPRSDSi\KDFHUDOJRRVFXUDmente vislumbrado: lo que el padre le hace a
la madre, inclusive el darle bebés.
Desde esa apasionada relación con la
madre, el padre o los hermanos comienzan a ser sentidos como intrusos a quienes
se desea reemplazar, hacer desaparecer o
TXH VH PXHUDQ$O QLxR OR HQRMD FXDOTXLHU
muestra de afecto entre los padres. No debe
quedar duda de la intensidad y fuerza de los
VHQWLPLHQWRVSXHVWRVHQMXHJR
VHQWLPLHQWRVKRVWLOHVSRUHOREMHWRDPDGR\
amorosos por el odiado. Se trata entonces de
las versiones GLUHFWDHLQYHUWLGDGHO&RPSOHMR
de Edipo, que deriva en una fuerte ambivalencia del niño hacia ambos padres. La misma es
uno de los motivos de la declinación o represión del Edipo, porque el odio y el amor por el
SURJHQLWRUGHOPLVPRVH[RVHWUDVIRUPDUiHQ
XQDLGHQWL¿FDFLyQFRQpO
/RVVHQWLPLHQWRVGHO&RPSOHMRGH(GLSRHODPRUHORGLRORVFHORV\ODULYDOLGDG VHUiQ HO GUDPD PiV LQWHQVR TXH
MDPiVKD\DQYLYLGR\VXVHIHFWRVVHKDrán sentir toda la vida.
Por razones que se mencionan más adelante, se trata de una experiencia de alcances universales, QRDOJRTXHOHRFXUUHVyOR
a algunas personas. Es su resolución o su
disolución lo que marca diferencias.
Se trata de un apasionamiento sensual,
FRUSRUDOFRQODPDGUH\GHFHORVULYDOLGDG\RGLRDVHVLQRFRQHOSDGUH
3RU RWUD SDUWH FDEH PHQFLRQDU TXH
acceder a la triangularidad edípica
VXSRQHORJURVHYLWDUTXHGDUDWUDSDGR
en una situación dual narcisista con el
objeto materno ciertamente peligrosa
\VRIRFDQWHSDUDHOGHVDUUROORLQIDQWLO
DEULUDFFHVRDODSOXUDOLGDG\ODVGLIHrencias generacionales.
La niña tiene idénticos sentimientos
amorosos hacia el padre y trata de sacar
del medio a la madre. Tanto el niño como
la niña sufren mucho durante este período,
WLHQHQ VXHxRV GH DQJXVWLD R PDQLIHVWDFLRnes sintomáticas. Estos sentimientos se
DFRPSDxDQSRUORUHJXODUFRQXQDDFWLYLGDG
masturbatoria muy intensa.
/RVLPSXOVRVQXFOHDUHVGHO&RPSOHMRGH
Edipo son entonces las fantasías incestuosas
con el padre de sexo opuesto y los deseos de
muerte con el rival del mismo sexo, y lleva ese
QRPEUHHQDOXVLyQDODOH\HQGDJULHJDGH(GLpo, inmortalizada por Sófocles. La situación
GH FRQÀLFWR HV D~Q PiV FRPSOHMD SRU FXDQto, tanto la niña como el niño, tienen también
6LPXOWiQHDPHQWH DO &RPSOHMR GH (GLpo, opera el temor a la castración. Como
VH GLMR DQWHV HV XQD WHRUtD VH[XDO LQIDQWLO
que resulta de la percepción de la diferencia
de sexos y de las amenazas formuladas o
LPSOtFLWDVTXHHOQLxRVLHQWHGLULJLGDVSRU
VXVLPSXOVRVJHQLWDOHVSURKLELGRV(OWHPRU
funciona de manera diferente en los varones
y en las niñas.
El niño teme las consecuencias de que
VXV LPSXOVRV VLJQL¿TXHQ OD SpUGLGD GH VX
pene, al que valora tanto. Sus propias observaciones lo convencen de esta posibiliGDGVXVGHVHRVHGtSLFRVHQWUDQHQFRQÀLFWR
y esto lo lleva eventualmente a abandonarlos o a mantenerlos inconscientes en base a
⎛ V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO
operaciones defensivas del Yo, con lo que
sus efectos tardíos se harán efectivos más
adelante.
(QODQLxDODVLWXDFLyQHVDOJRPiVFRPplicada. De entrada no puede sino reconoFHU TXH QR KD VLGR SURYLVWD GH HVH yUJDQR
tan preciado como el del varón, lo que la
lleva a profundos sentimientos de envidia.
Se torna hostil contra la madre por haber
permitido que naciera en esas condiciones
y así, desilusionada con ella, busca al padre
FRPRVXSULQFLSDOREMHWRGHDPRU\HVSHUD
RFXSDUHOOXJDUGHODPDGUHFRQpO\WHQHU
KLMRVGHpO1RUPDOPHQWHUHFKD]DGDHQVXV
LPSXOVRVPRUWL¿FDGDSRUVXVVHQWLPLHQWRV
HQYLGLRVRV \ SRU HO WHPRU DO GDxR JHQLWDO
FRQVLJXLHQWHDOGHVHRGHVHUSHQHWUDGDHLPSUHJQDGD SRU HO SDGUH OD QHQD WDPELpQ HV
forzada a renunciar a sus deseos edípicos o
reprimirlos.
De esta manera, tanto para el varón
como para la nena, el deseo va a estar ligado a la prohibición, a la efectividad de lo
que se conoce como la Ley, en obediencia a
la ley de prohibición del incesto.
Con el declinar de los impulsos edípicos en ambos sexos, la masturbación genital que era su complemento, disminuye
o temporariamente desaparece hasta la pubertad. Las fantasías que la acompañaron
se reprimen y un importantísimo nuevo
GHVDUUROORWLHQHOXJDUODGLIHUHQFLDFLyQGH
una superestructura mental, que toma a su
FDUJR ODV IXQFLRQHV KDELWXDOPHQWH DWULEXLdas a la conciencia, en términos técnicos,
el Superyó. Estas funciones, que responden
a operaciones parcialmente inconscientes
incluyen: la autoobservación crítica, el adPLQLVWUDUSUHPLRV\FDVWLJRVLQFOX\HQGRHO
DXWRFDVWLJRODGHPDQGDGHDUUHSHQWLPLHQWR
y reparación por supuestas o reales malas
acciones, el amor propio o autoestima en
función de la conducta observada.
En el proceso de abandonar o reprimir
ORVGHVHRVLQFHVWXRVRV\DVHVLQRVYLYLdos en relación con los objetos del com-
71⎞
SOHMRGH(GLSRHOQLxRVHLGHQWL¿FDFRQ
HOORV \ VH WUDQVIRUPD VHJ~Q HO PRGHOR
GHORTXHVXVSDGUHVVLJQL¿FDQSDUDpO
$VtHQOXJDUGHGHVHDUXRGLDUDVXVSDdres, que él cree prohíben y repudian sus deseos, se torna como ellos en el rechazo de
HVRVGHVHRVFRPRUHVXOWDGRGHLGHQWL¿FDUVH
con los aspectos prohibidores de los padres.
(O6XSHU\yHQWRQFHVFRQVLVWHRULJLQDriamente en la internalización de los
aspectos morales de los padres, mienWUDVGHFOLQDHO&RPSOHMRGH(GLSRGXrante la fase fálica.
Este desarrollo supone la instalación de
una Ley interna, a la que de ahora en más,
HOQLxRVXMHWDUiVXVDFFLRQHV1RVHUH¿HUH
D OD OH\ HQ WpUPLQRV MXUtGLFRV DXQTXH HVWpQHPSDUHQWDGDVVLQRDODYLJHQFLDGHXQD
QRUPDOL]DFLyQ TXH GH KHFKR UHJXOD SDUD
FDGDVXMHWRORVIXQFLRQDPLHQWRVKXPDQRV\
determina ORTXHOHHVWiRQRSHUPLWLGR.
&XDQGR HQ OD DGROHVFHQFLD UHVXUMD HO
SUREOHPDGHODHOHFFLyQGHREMHWRGHDPRU
ODSUHVHQFLDGHOFRPSOHMRVHDWHVWLJXDUiLQconscientemente en la marca edípica que
GHWHQWDUi pO R ORV REMHWRV HOHJLGRV /D UHsolución de la crisis edípica también permiWLUi HO DFFHVR D OD JHQLWDOLGDG \ DO WLSR GH
JHQLWDOLGDG GH TXH VH WUDWH /DV LGHQWL¿FDciones cruzadas con los padres supondrán
OD LGHQWL¿FDFLyQ FRQ DVSHFWRV PDVFXOLQRV
\IHPHQLQRVHQMXHJRSHURFRQHOSUHGRPLnio de uno de ellos para la identidad sexual
adulta.
En ambas situaciones, el complejo de
Edipo resulta crucial en la orientación
GHOGHVHRVH[XDOKXPDQR\ODVPRGDOLdades de su satisfacción.
La heterosexualidad, la homosexualidad
o sus variantes polimorfas infantiles y perversas de la sexualidad no son una disposición con la que se nace, sino el resultado
⎛72
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
de la resolución de la crisis edípica y de las
LGHQWL¿FDFLRQHV UHVXOWDQWHV )LQDOPHQWH HO
FRPSOHMRGH(GLSRWLHQHXQDIXHUWHLQÀXHQcia sobre la estructuración de la personalidad, sobre la internalización de la autoridad
HQHOVXMHWRHQODFRQIRUPDFLyQGHORVLGHDles, que compartirá o confrontará con su
familia, con la sociedad, etcétera. El niño,
al atravesarlo, está en camino de la socialización.
El Complejo de Edipo
en su valor estructurante
Es posible aún entender el Edipo desde otro
iQJXOR FRPSOHPHQWDULR GHO DQWHULRU 0iV
allá de constatarlo en función de cierta evolución de la familia y en sus miembros, que
se acepte o se rechace la universalidad de
su presencia, es necesario considerarlo por
VXYDORUGHHVWUXFWXUDXQDTXHDVLJQDUROHV
y distribuye funciones y que da cuenta del
SDVDMH GH XQD VH[XDOLGDG LQIDQWLO SROLPRUID]RQDO\IUDJPHQWDULDDXQDRUJDQL]DGD
LQWHJUDGDEDMRODpJLGDJHQLWDO\HOLPSHULR
GHODGLIHUHQFLDGHORVVH[RV\GHODVJHQHraciones. Es estructurante en función de las
LGHQWL¿FDFLRQHVGHOVXMHWR\GHFLHUWDSRVLFLyQGHpVWHHQHOWULiQJXORFRQVXVSDGUHV
Como señala Laplanche, descubierto
FRPR WULiQJXOR HO &RPSOHMR GH (GLSR HV
importante como estructura de prohibición
y de intercambio. En efecto, todo el “movimiento del Edipo consiste en prohibirse a sí
mismo, en llevar en sí mismo una prohibiFLyQODSURKLELFLyQGHOLQFHVWRTXHREOLJD
a buscar en otra parte... es una estructura
que se reproduce a sí misma porque lleva
en su seno la prohibición de continuarse tal
cual”.2
En ese sentido, al decir de Freud, a la
tendencia al incesto ha de oponerse “una
H[LJHQFLDFXOWXUDOGHODVRFLHGDGWLHQHTXH
impedir que la familia absorba unos intereses que le hacen falta para establecer unidades sociales superiores, y por eso en todos
los individuos, pero especialmente en los
muchachos adolescentes, echa mano a toGRV ORV UHFXUVRV SDUD DÀRMDU ORV OD]RV TXH
mantienen con la familia, los únicos decisivos en la infancia”.3
/D UHVROXFLyQ GHO &RPSOHMR GH (GLSR
permite una salida de las relaciones primarias. La prohibición del incesto es una exiJHQFLDDODIDPLOLDSDUDTXHQRVHFLHUUHVREUHVtPLVPD\VHGLVSRQJDDOLQWHUFDPELR
que es la otra dimensión del Edipo considerado como estructura. La prohibición del
incesto es una constante de toda sociedad
humana, la posibilidad de su ordenamiento
y el acceso a la socialización.
6HKDVXJHULGRTXHHOPDQWHQLPLHQWRGH
ODH[RJDPLDOHRWRUJyDOKRPEUHXQDKHWHURJHQHLGDG \ HQWUHFUX]DPLHQWRV D HVFDOD
ELROyJLFDTXHOHSHUPLWLyGHVDUUROORVHYROXtivos nunca alcanzados por sus antecesores.
La sociedad se conformó como un espacio
GRQGHKD\OXJDUSDUDODSUHVHQFLDGHXQtercero virtual, la Ley, a la que en principio sus
LQWHJUDQWHVVHVXMHWDQ
Desde las fantasías incestuosas de todo
tipo a su represión y su reaparición en sínWRPDV R HQ WDUHDV VXEOLPDGDV GHVSOHJDGDV
en lo social hay toda una distancia marcada por la prohibición del incesto. Para sus
SURSyVLWRVODVRFLHGDGWLHQHUHJXODGRVORV
intercambios entre sus miembros, lo que les
está o no permitido hacer.
(Q HO HMHUFLFLR GH OD WDUHD PpGLFD OD
UHODFLyQ PpGLFRSDFLHQWH SXHGH OOHJDU
D WHQHU XQ SRVLEOH VLJQL¿FDGR LQFHVWXRVR3RUHVRXQDUHJODLPSOtFLWDSURKtEHD
los médicos atender a los familiares más
próximos. Con el resto de los pacientes, el
encuadre y el rol profesional preservan la
relación para que no se contamine ni se cometan abusos.
Laplanche, J. /D6H[XDOLGDG%XHQRV$LUHV1XHYD9LVLyQ
2
)UHXG6³7UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO´ (Q2EUD&RPSOHWD9,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
3
⎛ V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO
Variaciones sobre
la temática edípica
/D VDOLGD GHO FRPSOHMR GH (GLSR SODQWHD
SDUDHOQLxRRODQLxDXQDLQ¿QLWDYDULHGDG
GH SRVLELOLGDGHV DOJXQDV GH ODV FXDOHV VH
GHWHFWDUiQ HQ HO DGXOWR FRPR UDVJRV SVLFROyJLFRV PX\ LQWHQVRV TXH PDUFDUiQ VXV
relaciones interpersonales: sentimientos
inconscientes de envidia, rivalidad, celos,
LQVHJXULGDG FXOSD FRQÀLFWRV DFHUFD GHO
p[LWRHOIUDFDVRHWFpWHUD. Solo a título de
HMHPSOR
$YHFHVGL¿FXOWDGHVHQHOSHULRGRGHODV
UHODFLRQHV SUHHGtSLFDV WRGD OD HWDSDV OLELGLQDOHV SUHYLDV DIHFWDQ OD UHVROXFLyQ GHO
FRPSOHMRGH(GLSR/DQLxDTXHKDVHQWLGR
a la madre como fría, rechazante o no disponible para ella, frustrada en sus necesidades de amor y suministros maternos puede
volcarse al padre, prematura e intensamente, en una relación edípica extremadamente
HURWL]DGD FRQ pO TXH RFXOWD ORV FRQÀLFWRV
de la relación con la madre. En un esfuerzo
SRUJDQDUVHODDWHQFLyQH[FOXVLYDGHOSDGUH
puede transformarse en una niñita muy seductora, dramática, demostrativa, aniñada,
que busca su atención todo el tiempo. Estas
FDUDFWHUtVWLFDV¿QDOPHQWHVHWUDQVIRUPDQHQ
UDVJRV SHUPDQHQWHV &XDQGR DGXOWDV HVWDV
PXMHUHVVHPXHVWUDQHQFLHUWRVHQWLGRPX\
seductoras, femeninas, pero inconscientemente ponen su sexualidad y seducción al
VHUYLFLRGHORJUDUGHOYDUyQODDWHQFLyQ\HO
amor que no han tenido de su madre. Las
relaciones sexuales adultas con el hombre
se utilizan para obtener vicariamente sumiQLVWURV DIHFWLYRV VHU DOLPHQWDGD DPDGD
DWHQGLGD HQ WpUPLQRV RUDOHV 2WUR GHVWLQR
de este problema puede ser la frigidez.
Una variante del Edipo en el varón:
cuando ha sentido o ha vivido al padre
como ausente y éste no le provee un moGHOR LGHQWL¿FDWRULR VRVWHQLEOH HO QLxR VH
LQYROXFUD \ VH LGHQWL¿FD LQWHQVDPHQWH FRQ
ODPDGUHGDQGROXJDUDXQQLxRdelicado o
afeminado. Si además el varón se ha sentido
73⎞
humillado, abusado o criticado en la relación con el papá, en especial cuando éste
FRPSLWH FRQ VX KLMR SRU ORV IDYRUHV GH OD
madre, puede sentir dudas acerca de su autoestima, su masculinidad, su competencia
YDURQLO HWFpWHUD 3XHGH QHJDU HVWRV VHQWLPLHQWRV GH VHU DYHUJRQ]DGR \ KXPLOODGR
por el padre con una huida, compensando
H[DJHUDGDPHQWH VX PDVFXOLQLGDG &RPR
adultos se los puede reconocer necesitando
siempre probar su virilidad en conductas
DJUHVLYDV KLSHUVH[XDOHV R GH ULHVJR SHUR
que ocultan su debilidad.
2WURHMHPSORFOiVLFRHQHODGXOWRWDQWR
YDURQHVFRPRPXMHUHVLQYROXFUDUVHUHSHWLGDPHQWH FRQ SHUVRQDV TXH SRU DOJXQD UDzón “no están disponibles” o no se pueden
tener. Como una reiteración de la necesidad
IUXVWUDGDGHORJUDUDPRUGHOSDGUHGHOVH[R
opuesto que nunca se resolvió. Un desenlaFHWtSLFRGHORJUDUHODPRUGHHVHWDQDQKHODGRREMHWRSLHUGHQLQWHUpVGHLQPHGLDWR
y reinician la búsqueda con idénticos resultados.
El rol del objeto en la
sexualidad: la seducción
Cuando se hace referencia a lo pulsional
en la sexualidad puede suponerse erróneamente que se considera su desarrollo casi
FRQLQGHSHQGHQFLDGHOREMHWR6LQHPEDUJR
HQ OD GH¿QLFLyQ YHU FDStWXOR ,9 se hizo
mención de “las incitaciones más o menos
encubiertas del mundo adulto... habiéndose
XELFDGRHOVXMHWRHQHOXQLYHUVRIDQWDVPitico del mundo de los padres”. Es tiempo
GHYROYHUDORWURSURWDJRQLVWDHOSURJHQLWRU
TXLHQYDDVHUHOREMHWRDVHUUHSUHVHQWDGR
por el deseo del niño.
De entrada hay que mencionar que el
bebé humano está, en el límite de su prematurez, confrontado con el mundo de los
adultos, con sus deseos y pasiones. Más
concretamente con los deseos inconscientes
de los padres donde interviene, en especial
⎛74
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
la madre con sus deseos reprimidos procedentes de su propio complejo de Edipo. Reprimidos quiere decir entre otras cosas que
los desconoce conscientemente pero que se
hacen sentir en sus actos y cuidados, de la
misma manera en que los deseos reprimidos
se pueden dar a conocer de manera enmascarada en un acto fallido. También podrían
estar resueltos o sublimados.
$~Q DQWHV GH QDFHU HO EHEp HVWDUi VLJQL¿FDGR GHVGH HO XQLYHUVR SDVLRQDO GH VXV
SDGUHV\WHQGUi\DXQOXJDUDVLJQDGRHQVXV
deseos y frustraciones. Para la madre, con
frecuencia el bebé será el falo del que se
sintió carente y con él recuperará una sensación de ilusoria completud narcisista, iluVRULDSRUTXHHOEHEpHQVXVLQJXODULGDGQR
hará más que frustrarla demostrándole que
no lo es. Cuando el bebé nace la madre se
dedica a sus cuidados, de manera que pueGHQ VXV GHVHRV KDFHUVH PDQL¿HVWRV )UHXG
KD VHxDODGR TXH ³OD PDGUH GLULJH VREUH HO
niño sentimientos que brotan de su propia
vida sexual, lo acaricia, lo besa y lo mece
y claramente lo toma como sustituto de un
REMHWRVH[XDOGHSOHQRGHUHFKR´4 La madre
se horrorizaría probablemente al conocer
esta explicación. Pero, la madre, “cuando
enseña al niño a amar, no hace sino cumplir
su cometido; es que debe convertirse en un
KRPEUHtQWHJURGRWDGRGHXQDHQpUJLFDQHcesidad sexual, y consumar en su vida todo
DTXHOORKDFLDORFXDOODSXOVLyQHPSXMDDORV
seres humanos”.5
También se hizo mención antes de la
LPSRUWDQFLD GHO URO GHO REMHWR HQ OD HWDSD
4
IbidemSiJ
5
IbidemSiJ
anal. Finalmente se puede mencionar que
ODVSURSLDVWHQGHQFLDVGHOFRPSOHMRGH(GLpo positivo son reforzadas por el padre, a
TXLHQ YDQ GLULJLGDV HQ IXQFLyQ GH VX SURpia constelación edípica: la mamá preferirá
al varoncito y el papá a la niña. En todas
estas situaciones el bebé y el niño estarán
prematuramente expuestos a los deseos de
los adultos. En el borde, esta situación pueGHJHQHUDUVLWXDFLRQHVGHDEXVRVH[XDO(ver
FDStWXOR;;9,, .
6HGHQRPLQDVHGXFFLyQDOHIHFWRTXHOD
VH[XDOLGDGDGXOWDGHPDQHUDODWHQWHR
PDQL¿HVWDHMHUFHVREUHHOPHQRUHVWLmulando sus deseos.
Si se extremaran estos datos, podría suponerse que la sexualidad del niño viene
WRGDHOODHVWUXFWXUDGDFRPRDOJRSURFHGHQWH
del exterior, por la presencia de la sexualidad
GHOREMHWRSRUODUHODFLyQHQWUHORVSDGUHV\
el deseo de los mismos, que son anteriores
al niño y, en cierta medida, le dan forma.
Pero se debe tener también en cuenta todo
lo señalado en torno a la pulsión sexual y
HOSDSHOGHODV]RQDVHUyJHQDV6RORGHHVWD
manera, de la intervención de sus fuentes
LQWHUQDV\GHODDFFLyQGHOREMHWRVHSXHGH
entender la conformación de esta poderosa
fuerza que resulta ser la sexualidad, y cuya
presencia se hace sentir en todo y por todo.
7DPELpQVHKDGHMDGRFRQVWDQFLDGHHVDRWUD
fuerza proveniente del Yo que se le opone
por medio de mecanismos de defensa, en
especial la represión.
VI
Teorías sexuales
infantiles
/DPHQWHKXPDQDVHYDGHVDUUROODQGRJUDdualmente por efecto del encuentro entre
los estímulos o impulsos derivados de su
SURSLRFXHUSR SXOVLRQHV \GHODVH[SHULHQFLDVFRQORVREMHWRVGHOPXQGR(VWHHQWUHFUX]DPLHQWRWHQGUiOXJDUHQXQHVSDFLRYLUWXDO QDFLPLHQWR SURJUHVLYR GH XQD HVWUXFtura que será denominada DSDUDWRSVtTXLFR.
&RPRWRGRHVSDFLRVHOHLPDJLQDQOtPLWHV
uno interior hacia el cuerpo y otro hacia el
mundo externo.
El Yo y sus límites
En ese desarrollo, el Yo del bebé deberá
descubrir sus límites y tendrá que hacer las
primeras diferencias entre lo interno y lo H[terno, de lo que es para él Yo y no-Yo. Inicialmente esta discriminación es precaria o
LQH[LVWHQWH(QHVHSHUtRGRGDOXJDUDODimagen animistaGHOPXQGRSRUHMHPSOR&XDQdo recién comienza a hablar se nombra en
WHUFHUDSHUVRQD/XHJRORVOtPLWHVVHUiQPiV
HVWDEOHVSHURVLHPSUHVXMHWRVDTXHYXHOYDQD
ERUUDUVHWRWDORSDUFLDOPHQWH(QHOVHJXQGR
y tercer año, el sentimiento de sí mismo o self
se incrementa y el niño lo acentúa utilizando
el pronombre personal en primera persona,
\RFXDQGRVHUH¿HUHDVtPLVPR
El cuerpo, como parte sustancial de ese
VHQWLPLHQWRVHKDYXHOWRXQREMHWRGHVLJQL¿FDFLyQ SDUD VX SHUVRQD GHVGH VLHPSUH
KDVLGRHOOXJDUHQTXHUHJLVWUDH[SHULHQFLDV
GH VDWLVIDFFLyQ \ GHVFDUJDV SODFHQWHUDV GH
tensión a través de sus diferentes zonas eróJHQDV7DPELpQGHGRORU
Como fuente de placer y de dolor, el
cuerpo tiene sus propios reclamos, llama la
DWHQFLyQ VREUH Vt \ VREUH DOJXQDV ]RQDV \
yUJDQRVSULYLOHJLDGRV\VHYDWUDQVIRUPDQGRHQXQREMHWRYDOLRVR\VLJQL¿FDWLYRSDUD
HO<R (O QLxR WRPD JUDGXDO FRQRFLPLHQWR
de que es un ser humano encarnado.
(O QLxR YD LPDJLQDQGR VX FXHUSR \ HO
de los demás, cómo funciona, cómo se
VLHQWHYLYLHQGRHQpO\TXpFRVDVVXSRQH
contiene su interior.
/RVGLEXMRV\FRPHQWDULRVGHQLxRVGHHVD
edad y aun mayores, muestran que tiene una
LPDJHQ GH FDYLGDG LQWHULRU XQD HVSHFLH GH
caverna recubierta con envoltorios donde ubiFDQyUJDQRVFRQGXFWRVVDQJUHH[FUHPHQWRV
alimentos, bebés, de acuerdo a una anatomía
⎛76
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
fantasmática. Se acompaña de la sensación de
estar cerrado y sellado herméticamente, salvo
VXVRUL¿FLRVQDWXUDOHVVHQVDFLyQTXHHVSXHVWD
a prueba con cuanta herida o lesión acontece.
(QWRQFHVH[LJHTXHODPLVPDOHVHDUHSDUDGD
de inmediato, de lo contrario provoca una exSORVLyQHPRFLRQDOTXHQRJXDUGDUHODFLyQFRQ
ODPDJQLWXGGHOGDxR
El límite corporal es puesto a prueba y
HQDOJRMXHJDQDTXtODVDQVLHGDGHVGHFDVWUDción, que expresan la amenaza a un cuerpo
FX\D LQWHJULGDG QHFHVLWD VHU VRVWHQLGD FRQ
devoción de totalidad narcisista. En el adulto,
la ilusión de un continente corporal herméticamente cerrado se verá amenazada numerosas veces, en especial cuando se requiera una
RSHUDFLyQTXLU~UJLFD/DDQDWRPtDIDQWDVPitica primitiva puede reaparecer en estados de
JUDYHSDWRORJtDPHQWDORFRUSRUDO
Una paciente joven, emocionalmente
perturbada consultaba con frecuencia
DORWRUULQRODULQJyORJRSRUORTXHHOOD
denominaba IDULQJLWLV, sensación de
dolor\FRQJHVWLyQde garganta. Pedía
WUDWDPLHQWRSDUDXQPDOHVWDUTXHDWULbuía a JpUPHQHV. El médico no siemSUH HQFRQWUDED VLJQRV RUJiQLFRV TXH
avalaran los síntomas pero la mediFDED/RVHSLVRGLRVRFXUUtDQUHJXODUmente después de mantener relaciones
VH[XDOHV SRU ODV TXH H[SUHVDED XQ
GLVJXVWR PDQL¿HVWR MXQWR FRQ OD VHQsación de ser invadida en su interior
SRUHVSHUPDHOHTXLYDOHQWHGHORVJpUPHQHV£TXHOHOOHJDEDQDODJDUJDQWD
desde la vagina! En otras oportunidades consultaba cuando tenía sensaFLRQHV GH KRUPLJXHR HQ ODV PDQRV \
como presentía TXHLEDDWHQHUFLVWLWLV
consultaba al urólogo.
El deseo de saber
En un período más avanzado de la infancia vemos al niño, como al primitivo, tra-
WDQGRGHH[SOLFDUVH\DYHULJXDUWRGR&RQ
XQ PiV ¿UPH VHQWLPLHQWR GH Vt PLVPR
KDELHQGRVX<RDGTXLULGRXQPD\RUJUDGR
GH FRKHUHQFLD H LQWHJUDFLyQ FXDQGR VDEH
PHMRUTXLpQ es él, su curiosidad se abre a la
PXOWLSOLFLGDGGHORVHQLJPDVTXHHQIUHQWD
En ese momento, el niño se muestra como
XQ LQYHVWLJDGRU XQ FLHQWt¿FR XQ H[SHULmentador. Tiene una ponderable capacidad
para hacer observaciones y para tratar de
H[SOLFDUVHWRGRORTXHOHUHVXOWDHQLJPiWLco. Su actividad en la vida cotidiana y en
ORV MXHJRV OR PXHVWUD HQ OD E~VTXHGD GHO
porqué de las cosas, cómo funcionan y qué
tienen adentro.
(QSULQFLSLRHOQLxRWLHQGHDGDUVHH[plicaciones con una visión antropomór¿FD GHO PXQGR D FRPSUHQGHU ORV VXFHVRVGHODYLGDORLQH[SOLFDEOHFRPR
causado por la actividad humana, la
propia o la de algún otro. Es una visión
animista del mundo.
(VXQDSURORQJDFLyQGHFUHHQFLDVHJRFpQWULFDV R GH OD PHJDORPDQtD LQIDQWLO TXH OR
YH\HQWLHQGHWRGRDVXLPDJHQ\VHPHMDQ]D
VLVHGHWLHQHDHVWXGLDUXQiUEROVHSXHGH
sorprender de que tiene brazos pero no piernas; una tormenta es el producto de alguien
HQRMDGR HQ HO FLHOR $WULEX\H FXDOLGDGHV
humanas a la naturaleza, sus propios deseos a los fenómenos observados. Da forma
y funcionamientos corporales a todo tipo
de cosas. Utiliza en parte la causalidad del
SHQVDPLHQWRPiJLFR
Como muchos de sus conocimientos previos derivan de las observaciones hechas
en experiencias de su propio cuerpo y su
funcionamiento, extiende sus explicaciones
en base a esos conocimientos. Lo que reVXOWDGHVXDIiQLQYHVWLJDGRUHVXQDPH]FOD
FRPSOHMDGHYHUGDGHVLQWXLGDVGHGXFFLRQHV
erróneas y explicaciones que le aporta el
mundo de los adultos. Si bien con la edad
HVWDYLVLyQWLHQGHJUDGXDOPHQWHDFRUUHJLUVH
nunca se pierde del todo.
⎛ VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV
Se ha supuesto que en la base de esta acWLWXG LQYHVWLJDGRUD WHPSUDQD GHO QLxR KD\
un componente pulsional, mezcla de la necesidad de aprehender y el placer de ver a
ORV REMHWRV TXH JHQHUDQ FXULRVLGDG 6H OD
denomina pulsión de saber. Cuando la curiosidad se contamina de otras tendencias,
SRUHMHPSORViGLFDVODDFWLWXGLQYHVWLJDGRUDSXHGHLQKLELUVHORTXHUHVXOWDHQJUDYHV
SUREOHPDVGHDSUHQGL]DMHHQHOQLxR
Teorías sexuales infantiles
/RVSUREOHPDVPiVIDVFLQDQWHVGHOPRPHQWRVRQSDUDHOQLxRVDEHUFyPRIXH
HQJHQGUDGRGHGyQGHYLHQH\HOHQLJPD
GHODVGLIHUHQFLDVVH[XDOHV(QHOLQWHQto de darles respuesta irá creando sus
SURSLDV WHRUtDV TXH VH FRQRFHQ FRPR
teorías sexuales infantiles.
La aparición de otros hermanos, por los
que expresa una franca y a veces encubierta
hostilidad o la posibilidad de que esto ocuUUD OH SODQWHD DO QLxR XQ SULPHU \ PDJQR
SUREOHPD FyPR \ GH GyQGH OOHJDQ SDUD
FRPSDUWLU VX UHLQDGR (V XQ LQWHUURJDQWH
que los adultos suelen escamotear con respuestas fabuladas y que resultan poco creíbles. La curiosidad se despierta porque se
ve conmovido en su narcisismo y su pensamiento es puesto a funcionar para evitar
H[SRQHUVHDXQDQXHYDVLWXDFLyQGHVDJUDGDble. La curiosidad retoma el interés por todo
DTXHOORWDQHQLJPiWLFRTXHLPDJLQDRFXUUH
en el interior de la mamá y en el dormitorio
de los padres. El descubrimiento de que el
bebé se forma dentro del vientre de la madre
lo realiza el niño por sí mismo, casi puede
OOHJDU D UHVROYHU HO SUREOHPD \ QXPHURVDV
observaciones prueban que percibe la situación y se da cuenta de ella.
(QFLHUWRPRPHQWROHRWRUJDXQOXJDUHQ
estas fantasías al padre y a su función en
la aparición de los niños pero no acierta a
saber en qué consiste su intervención.
77⎞
La escena primaria
1RHVLPSUREDEOHTXHDOJXQDYH]VRUSUHQGD
el acto sexual de los padres, se excite frente
a la escena, vea en ella una cierta violencia y se forme una falsa concepción sádica del coito. 3HURORPiVIUHFXHQWHHVTXH
se la imagine. El interés se extiende a las
ropas íntimas de los padres, a la aparición
GH LQGLFLRV GH VDQJUH HQ ODV ViEDQDV D OD
estimulación no sólo visual sino también
acústica pues en buena medida son a veces
los ruidos que provienen del dormitorio los
que mantienen la atención del niño.
/D escena primaria es una fantasía
FUHDGD LQFRQVFLHQWHPHQWH SRU HO QLxR
basada en indicios, circunstancias o
deseos de estar presente durante la reODFLyQVH[XDOGHORVSDGUHV
De manera harto incompleta y distorsionada va acercándose al conocimiento de los
hechos sexuales y de la anatomía corporal y
GHVXVIXQFLRQDPLHQWRVKDVWDOOHJDUDWHQHU
una idea más cercana a los mismos, sin perder la impronta infantil y fantaseada, aun
de adulto. Las teorías sexuales infantiles,
aquéllas por las que los niños se responden
los dilemas que les crea la diferencia de los
VH[RV \ OD SURFHGHQFLD GH ORV QLxRV GHMDQ
XQDPDUFDSDUDVLHPSUH/DLQYHVWLJDFLyQD
que lo conduce su curiosidad se ve frustrada
por las explicaciones a las que recurre y a
errores inspirados por fantasías acerca de su
propia sexualidad.
(QSULPHUOXJDUGHVFRQRFHODVGLIHUHQFLDV VH[XDOHV GHVGH VX YLVLyQ HJRFpQWULFD
entiende que todos los cuerpos humanos o
animales están hechos de la misma manera
\VRQLJXDOHVSRVHHQXQDFDEH]DGRVEUDzos, dos piernas… ¡un pene! Tiene del pene
una especial valoración porque es sede de
intensas excitaciones y sensaciones placenteras –etapa fálica– YHU FDStWXOR 9 . EnWUHJDGR DKRUD D XQD IUDQFD DFWLYLGDG PDVturbatoria, puede que haya recibido de los
⎛78
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
adultos amenazas directas o encubiertas de
castración, amenazas que al principio no lo
convencen del todo.
Por observaciones directas de niños pequeños, se conoce que las primeras obserYDFLRQHVGHODVGLIHUHQFLDVJHQLWDOHVSURGXcen reacciones de sorpresa y shock intensos
TXHDSRVWHULRULKDFHQFUHtEOHVODVDPHQDzas previas. Si es un niño el que observa a
la niña, piensa que a ella le falta DOJR (Q
su afán de explicarlo apela a ciertos razonaPLHQWRVORSXHGHKDEHUSHUGLGRDOJXLHQVH
ORSXHGHKDEHUDUUDQFDGRHWFpWHUD,PDJLQD
TXHDOJRVLPLODUSXHGHSDVDUOHDpO3XHGH
experimentar horror al suponer mutilada a
ODPXMHUHOPLVPRKRUURUTXHVHQWLUiFXDQGR GH DGXOWR HQFXHQWUH DOJXLHQ UHDOPHQWH
mutilado o discapacitado o cuando él mismo pueda estar en esa situación.
Si es la niña la que observa, supone que
HOQLxRWLHQHDOJRTXHDHOODOHIDOWDTXHHVWi
GDxDGDTXHDOJRVHOHKDTXLWDGRRFXOSDD
la madre por traerla al mundo sin terminar.
Como comparte con el niño la elevada valoUDFLyQRWRUJDGDDOSHQHODQLxDPXHVWUDXQD
DFHQWXDGDHQYLGLDSRUDOJRTXHGHVHDWHQHU
\QRWLHQH HQYLGLDGHOSHQH 3DUD PDQWHQHU OD FUHHQFLD RULJLQDO HO
QLxRVLJXHVRVWHQLHQGRODLOXVLyQGHXQVROR
sexo: o se lo tiene o no, alternativa que se
plantea como fálico o castrado. Una posible salida para el varón es falsear, no dar
crédito a sus sentidos, renegar la percepción
GHORTXHKDYLVWR RQRKDYLVWR \GHVFRnocer la diferencia. Se consuela con que le
va a crecer. O una parte de su mente puede
aceptar la diferencia y otra mantener oculta
XQDIDQWDVtDGHPXMHUFRQSHQHRmujer fálica que aparece en los sueños y fantasías de
ORVDGXOWRVRHQODSVLFRSDWRORJtD&XDQGR
la ilusión fálica se enfrenta con los hechos
GHODDQDWRPtDHOSUREOHPDVHDJXGL]D
/DGL¿FXOWDGHQDFHSWDUODSUHVHQFLDGH
OD YDJLQD SRQH GH DOJXQD PDQHUD XQ REVWiFXOR D ODV LQYHVWLJDFLRQHV GHO QLxR TXH
QRVHLPDJLQDFyPRSXHGHODPXMHUTXHGDU
embarazada y la frustración puede alimen-
tar cavilaciones y dudas que duran toda la
vida desplazada a otros terrenos. Además,
VXVJHQLWDOHVHOSHQHHQHVSHFLDOHVVHGHGH
muy intensas excitaciones, de oscuros deseos de penetrar con él en algo que por el
momento desconoce.
Asimismo el desconocimiento de la vaJLQD OOHYD D RWUD WHRUtD OD GHO parto anal:
el niño es expulsado como un excremento,
como un bebé fecal, lo que hace que los
hombres también puedan parir por el ano
y apelando a sus conocimientos corporales
suponer que el embarazo ocurrió por imSUHJQDFLyQRUDOSRUDOJ~QDOLPHQWRTXHIXH
LQJHULGR (O SDSHO GHO SDGUH GHO VHPHQ \
de los testículos serán descubrimientos más
tardíos.
Finalmente otra de las teorías que sostiene el desconocimiento parcial del niño lo
lleva a suponer la naturaleza sádica del coito, en base a indicios y observaciones parFLDOHV FRPR XQD SDUWH YLROHQWD \ DJUHVLYD
que vence a otra, como la lucha cuerpo a
cuerpo que el niño tiene con sus compañeURVGHMXHJR/DHVFHQDVH[XDOHQWUHORVSDdres se interpreta con violencia y sadismo,
proveniente en parte de los propios impulVRVDJUHVLYRVGHOQLxR
La sexualidad infantil
en los juegos:
el juego del doctor
(O MXHJR HV XQ PRPHQWR SDUWLFXODUPHQWH
fecundo del desarrollo del niño y de la relaFLyQFRQVXPDGUH(VDOJRGHODQDWXUDOH]D
de un como si que ocupa a niños y adultos.
Es la búsqueda de placer lo que motiva a
MXJDUGHDFXHUGRFRQODWHQGHQFLDSUHGRPLnante de la vida mental.
6LQ HPEDUJR XQD REVHUYDFLyQ PiV
SUHFLVD PXHVWUD TXH ORV MXHJRV LQIDQWLOHV
tienen propósitos serios y de mucho valor
para la vida emocional de los niños: sirven
para elaborar las ansiedades habituales que
acompañan al desarrollo o para recuperarse
⎛ VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV
de situaciones dolorosas o traumáticas. Los
niños expresan sus impulsos y emociones
LQFRQVFLHQWHV HQ HO MXHJR GH XQD PDQHUD
más o menos encubierta, como si se tratara
de un sueño. Tal es el caso de jugar al papá
\ D OD PDPi \ GH MXJDU DO GRFWRU, ambos
PX\OLJDGRVHQWUHVt
6L HO GRFWRU H[DPLQD OD JDUJDQWD GHO
QLxR R OR VRPHWH D XQD SHTXHxD RSHración, con toda certeza esta vivencia
espantable pasará a ser el contenido
GHOSUy[LPRMXHJR.1
Como el rol médico está universalmenWHGLIXQGLGRHOMXHJRGHOGRFWRURFXSDFRQ
frecuencia a los niños, que tienen muchas
PDQHUDV GH MXJDUOR (O QLxR MXHJD DOWHUQDtivamente a ser médico o paciente. A veces
HOMXHJRRFXUUHGHVSXpVGHXQDSHQRVDHQIHUPHGDGRSRUDOJXQDLQWHUYHQFLyQPpGLFD
FUXHQWD(QHVWHFDVRHOMXHJR\VXUHLWHUDción tienen el propósito de ir aliviando el
efecto traumático de la experiencia hasta su
desaparición.
&XDOTXLHUHSLVRGLRVXIULGRSDVLYDPHQte es transformado por el infantil sujeto
HQXQDVLWXDFLyQTXHpOUHSLWHSHURDFtivamente, en un juego.
No es infrecuente ver cómo niños que
SDVDURQ DOJ~Q VXFHVR GHVDJUDGDEOH FRQ HO
médico, al volver a casa maltratan médicamente a sus hermanos más chicos al identi¿FDUVHFRQVXDJUHVRURFRQVXDJUHVLyQ(O
QLxRLQWURGXFHGHQWURGHVtDOJXQDFDUDFWHUtVWLFDGHODSHUVRQDTXHOHSURGXMRDQJXVWLD
\ DO HMHFXWDU HO URO GH DJUHVRU DVXPLHQGR
VXVDWULEXWRVRLPLWDQGRVXVDJUHVLRQHVSDVD
de persona amenazada a ser la que amena]D 7DPELpQ VH YHQJD VREUH XQ RWUR GH OD
experiencia sufrida.
3HURQRHVpVWHHO~QLFRVLJQL¿FDGRGHO
MXHJR2WUDVYHFHVHOMXHJRGHOGRFWRUGHORV
79⎞
niños se ocupa en especial del equivalente al
examen físico que hace el médico: se ocupa
GHLQVSHFFLRQDUH[SORUDUORVRUL¿FLRVGHVQXGDUVH\WRFDUORVJHQLWDOHV3RUORWDQWR
tratan de satisfacer su curiosidad sexual,
que les está prohibida por los mayores.
Haciendo de médico, a quien supuestamente le está permitido ver y conocerlo
todo, el niño elude las prohibiciones y al
mismo tiempo los sentimientos de culpa liJDGRVDVXWUDQVJUHVLyQ/DVIDQWDVtDVVREUH
el coito y el embarazo, los misterios de la
diferencia de sexos y el nacimiento de los
EHEpVDSDUHFHQEDMRIRUPDVGLVIUD]DGDVHQ
HOMXHJR\HQODLGHQWL¿FDFLyQGHOQLxRFRQ
DOJXLHQTXHVXSRQHsabe de esas cosas, no
sólo por ser adulto sino además por ser méGLFR $OJXQDV YHFHV OD enfermedad en el
MXHJRSXHGHUHSUHVHQWDUHOHPEDUD]RGHOD
madre, sobre la que recae el deseo de curación.
El niño se muestra apasionadamente
involucrado en su curiosidad sexual y el
MXHJRGHOGRFWRUOHVLUYHSDUDEODQTXHDUORV
sentimientos de culpa que le acarrea. Más
tarde, la curiosidad sexual sufrirá las consecuencias inevitables del olvido, pero en
parte retornará sublimada para que en el
adulto médico no sea culposa y prohibida
VLQRTXHSXHGDHMHUFHUVHFRPRXQDQHFHVLdad imprescindible del acto médico.
La concepción sádica del coito reapaUHFH HQ ORV REMHWRV GHO MXHJR MHULQJDV
termómetros, cuchillos, enemas, etcétera,
utilizados como instrumentos fálicos para
SHQHWUDU FRUWDU H[SORUDU FXDOTXLHU RUL¿FLR
HQIRUPDYLROHQWD2WUDVYHFHVODDJUHVLyQ
VHHMHUFHVREUHXQDPXxHFDTXHSXHGHSHUGHU VXV PLHPEURV R OOHJDU D SHUHFHU HQ OD
intervención TXLU~UJLFD, que es una clara
DOXVLyQDHMHUFHUDFWLYDPHQWHODFDVWUDFLyQ
o evitar sobre sí sus temidos efectos.
(QRWUDPDQLIHVWDFLyQGHOMXHJRHOQLxR
se ocupa de limpiar al enfermo, lo baña, lo
alimenta y controla sus evacuaciones. Le
)UHXG6³0iVDOOiGHO3ULQFLSLRGH3ODFHU´ (Q2EUD&RPSOHWD;9,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
1
⎛80
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
hace tomar remedios, le toma la temperatura y lo cuida como a un bebé. Lo asiste
en las múltiples modalidades que recuerdan
claramente los cuidados que recibió de la
madre en otros tiempos y que reproduce a
WUDYpV GH XQD LGHQWL¿FDFLyQ FRQ HOOD 0Xchos de estos cuidados que fueron vividos
FRPRPiJLFRVHQVXPRPHQWRUHLWHUDQHQ
HOMXHJRHVDPDJLD(OPpGLFRDOTXHMXHJD
el niño representa al padre y también a la
madre primordial.
El imaginario popular retiene estos dos
DVSHFWRVGHULYDGRVGHODVH[SHULHQFLDV
infantiles en la función médica: la proWHFFLyQ GH OD DXWRULGDG SDWHUQD \ OD
magia de los cuidados maternos.
De esta manera se pasa insensiblemente
GHOMXHJRGHOGRFWRUDOGHPDPi\SDSiFRQ
el que los niños parecen entretenerse tanto:
MXJDUDHVWDUHQIDPLOLDKDFHU\FULDUQLxRV
,PLWDQDORVSDGUHVLPDJLQDQFyPRKDFHQ
en la intimidad y por tanto satisfacen su curiosidad y la que les despierta el dormitorio, las cosas que ocurren en él y los ruidos
que de él provienen a la noche. Los niños
MXHJDQDOWHUQDWLYDPHQWHDHVWHMXHJRTXHD
veces asume características sádicas, y al del
doctor.
&XDQGRMXHJDDOPpGLFRHOQLxRVHFRORFDHQHOOXJDUGHOSDGUHGHPRVWUDQGRTXH
QROHWHPHTXHKDOOHJDGRDVHUWDQIXHUWH
tan poderoso y tan cruel como él. Disminuye así el temor que le tiene, en especial su
DQJXVWLDGHFDVWUDFLyQORVWHPRUHVDVHUKHrido, violado o amenazado por el padre.
&RPRORVXJLHUH6LPPHO2, autor de un imSRUWDQWHWUDEDMRVREUHHOWHPDHOQLxRSUH¿HUHVHUPpGLFRHQOXJDUGHSDFLHQWHHQRWUDV
palabras ser activo más que pasivo. A través
GHLGHQWL¿FDUVHFRQHOSDGUHPpGLFRQRVyOR
supera su miedo hacia éste, sino siente que
puede acercarse a su madre, que adquiere poder sobre ella. También se siente omnipotente
y omnisciente como él, con lo que borra iluVRULDPHQWHODVSHQRVDVGLIHUHQFLDVJHQHUDFLRnales y atenúa sus propios sentimientos de inIHULRULGDG(QORVMXHJRVLQIDQWLOHVVHSXHGHQ
detectar fácilmente estos temas.
(QHOMXHJRGHOGRFWRUHQWRQFHVHOLQIDQWHGRPLQDH[SHULHQFLDVWUDXPiWLFDVJUDWL¿FDDOJXQRVGHVXVLPSXOVRVUHSULPLGRVH
LGHQWL¿FiQGRVH FRQ ORV PD\RUHV VH VLHQWH
fuerte y omnipotente como ellos, superando su sentimiento de indefensión y desvalimiento. Pero cuando como adulto cae enfermo, también reaparecen esos sentimientos y la relación médico paciente tiende a
estructurarse sobre ese fondo de poder y
RPQLVFLHQFLDTXHHOSDFLHQWHRWRUJD\HVSHra que el médico asuma.
7DPSRFRHOWHPRUGHMDGHHVWDUSUHVHQte. El temor al médico en el adulto es un
sentimiento fácilmente detectable. Impide
que se lo cuestione o se trata de no contrariarlo porque no se lo puede tolerar como
HQHPLJR (O PpGLFR QR HV VyOR OD SHUVRQD
que ayuda sino también la que amenaza, en
especial en aquellas situaciones donde la
enfermedad tiene para el paciente un claro
VLJQL¿FDGR GH FDVWLJR SRU VHQWLPLHQWRV GH
culpa. Con el poder que el paciente le atribuye inconscientemente, el médico puede
conocer las faltas que el paciente se imputa
\VHUFDVWLJDGRSRUHOODV
En resumen, la otra escenaGHOMXHJRGHO
GRFWRUPXHVWUDDOQLxRMXJDQGRWDPELpQDO
papá y la mamá pero alrededor de una tarea,
ODWDUHDPpGLFDWDOFRPRpOVHODLPDJLQD
Participan todas las tendencias y las fantaVtDVTXHLQWHUYLHQHQHQHOFRPSOHMRGH(GLpo. La repetición de la llamada escena primariaLGHQWL¿FDGRHOmédico con el padre
y el paciente con la madre, pasando de la
VLWXDFLyQGHVDJUDGDEOHGHVHUWHVWLJRSDVLYR
a la de tener un rol activo, como adulto y
FRPRPpGLFR(OMXHJRSXHGHWDPELpQJUDWL¿FDUDTXLHQWLHQHXQUROSDVLYRHOOXJDU
de la madre en la escena primaria.
6LPPHO(³7KHGRFWRUVJDPHLOOQHVVDQGWKHSURIHVVLyQRI0HGLFLQH´,QW-RI3V\FKRDQ 2
⎛ VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV
Pero hay otro aspecto que merece ser tenido en cuenta. Muchos adultos continúan
³FRPRVLHVWXYLHUDQMXJDQGR´DOGRFWRUVRQ
ORV TXH DFRQVHMDQ GDQ UHFRPHQGDFLRQHV
PpGLFDVVXJLHUHQGLHWDVUHPHGLRVHWFpWHra, a los demás, pero rara vez consultan. Están literalmente al día con cuanta informaFLyQGHGLYXOJDFLyQPpGLFDDSDUHFH(QHO
MXHJRSHURFRPRDGXOWRVVLJXHQHYLWDQGR
asumirse como pacientes para eludir sentimientos de indefensión cuando los amenaza
DOJXQDHQIHUPHGDGDSHODQGRDODDXWRFXUD
Con llamativa frecuencia los médicos también tienden a tratarse a sí mismos y a automedicarse, por lo menos inicialmente.
Otro desarrollo posible: cuando la identi¿FDFLyQFRQOD¿JXUDPpGLFRSDWHUQDHVWDQ
fuerte que entra en competencia y rivalidad
FRQHOPpGLFRTXHORDVLVWHJHQHUDQGRWRGR
tipo de enfrentamientos a veces abiertos o
más a menudo encubiertos. En estos casos
el paciente se atrinchera en la postura de que
QDGLHPHMRUTXHpOPLVPRVDEHFyPRWUDWDUlo1XQFDGHMDUiGHVHUVXSURSLRPpGLFR
8QD OHMDQD UHPLQLVFHQFLD GHO MXHJR GHO
GRFWRU HQ HO DGXOWR DVt FRPR HO MXHJR HQ
los niños es una respuesta a situaciones penosas o traumáticas efectivamente vividas,
DOJXQDVYHFHVHOVXMHWRUHSLWHFRPSXOVLYDmente episodios médicos a los que impulsan efectivamente una extraña mezcla de
azar y necesidad:
Un médico pasaba episodios verdaderaPHQWH GUDPiWLFRV D ORV TXH FRQWULEXtD
MXJDQGRDOGRFWRUGHVtPLVPR (QFRQWUiQGRVHGHYLDMHVRORHQHOH[WUDQMHURHQ
una visita social a un colega aprovechó
SDUDKDFHUVHH[DPLQDUXQnevus. El coleJDSRUVXSXHVWRORH[WUDMR\ORVSULPHURV
hallazgos sugirieron la posibilidad de un
melanoma. Durante días vivió en un estaGRGHPi[LPRWHUURUVRORDLVODGRKDVWD
TXHVHDFODUyHOGLDJQyVWLFR 7UDEDMDEDHQHOKRVSLWDOGHPDQHUDTXHXQDYH]
SRUXQDWRVTXHQRVHFDOPDEDpOPLVPR
VH KL]R KDFHU XQDV SODFDV GH WyUD[ ³\
81⎞
FRPRHOUDGLyORJRQRHVWDED´ODVUHWLUy
GHODFXEHWD\GHWHFWyXQDPDQFKDHQOD
LPDJHQSXOPRQDUFX\DYLVLyQOROOHYyDO
margen de la lipotimia. Una nueva placa, esta vez con el radiólogo, demostró
TXH VyOR HUD XQD LPDJHQ VREUHLPSUHVD
³SUREDEOHPHQWHGHOSH]yQHQHOHQWUHFUX]DPLHQWRGHGRVFRVWLOODV´ 8QDOLJHUD
GL¿FXOWDG SDUD UHVSLUDU SRU OD QDUL] OR
OOHYy D KDFHUVH SODFDV TXH PRVWUDEDQ
³XQ VHQR YHODGR SUREDEOHPHQWH SRU XQ
SyOLSR´&RQVXOWyDYDULRVDPLJRVKDVWD
TXHVHFRORFyHQXQDVLWXDFLyQGRQGHOD
única posible salida era la operación del
pólipo, de naturaleza bastante cruenta e
innecesaria. Por suerte, se pudo evitar a
tiempo. El malestar desapareció en pocas
VHPDQDV(QFDGDXQRGHHVWRV\YDULRV
episodios más, MXJDEDal doctor mientras
evitaba los médicos, creaba situaciones
dramáticas para él, a veces peligrosas.
3DUHFtDTXHSDUWHGHOMXHJRFRQVLVWtDHQ
el alivio de poder salir de ellas.
Debe quedar bien en claro que el ejercicio de la Medicina no es un juego ni para el
médico ni para el paciente. Pero se mueven
en la relación entre ambos pasiones e impulsos que participan de la misma desde otro
escenario. Múltiples indicios de su presencia fantasmática se percibirán en esa relaFLyQ(OMXHJRGHOGRFWRUGHORVQLxRVSRQH
en escena esos sentimientos y da cuenta de
la procedencia de los mismos desde los propios componentes de la sexualidad infantil,
HQHVSHFLDOORVGHOFRPSOHMRGH(GLSR
Los sentimientos
de compasión y el médico
Es interesante observar cómo en ciertos moPHQWRVHOMXHJRGHOGRFWRUDVXPHRWURFDUiFWHUHOQLxRSDUHFHDQJXVWLDGRLQTXLHWRVXIUH
inconscientemente por las consecuencias de
VX DJUHVLyQ SDUHFH DSHQDGR \ GRORULGR \ HO
MXHJRPXHVWUDVXQHFHVLGDGGHUHSDUDURUHSR-
⎛82
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
ner lo dañado a través de la posibilidad que le
RWRUJDHOUROPpGLFR4XLHUHDOLYLDUHOGRORU
suturar heridas, curar enfermedades, etcétera. Aparecen los sentimientos de compasión
por el otro que sufre y a quien hay que ayudar
SDUDUHFXSHUDUVH/DFRPSDVLyQHVWiOLJDGDD
sentimientos de culpa por impulsos destrucWLYRV DFWXDGRV R LPDJLQDGRV \ VXSRQH XQD
LGHQWL¿FDFLyQFRQHORWURTXHHVHOGHVWLQDWDULR
GHODDJUHVLyQUHDORIDQWDVHDGD
Ha sido dicho que el rol médico apareFLy DQWURSROyJLFDPHQWH HQ OD KLVWRULD KXmana cuando el hombre primitivo fue capaz
GHFRQWHQHUVXDJUHVLyQHLGHQWL¿FDUVHFRQ
la víctima por compasión. Los sentimientos
compasivos son esenciales en la Medicina y
esto lo reconocen los propios médicos. En
relación con la experiencia del Internado
Médico, dice el Dr. R. Pullen:
/D FXDOLGDG PiV JUDQGH TXH HO HVWXdiante debe desarrollar es la compasión
SRU HO HQIHUPR HO DÀLJLGR HO TXH VXIUH1LQJ~QDWULEXWRLQGLYLGXDOHVPiV
GHPDQGDQWH PiV GLItFLO GH DGTXLULU \
PiV H[LJHQWH GH VRVWHQHU TXH HO OD]R
TXHH[LVWHHQWUHSDFLHQWH\PpGLFR.3
Medicina no parece incluirla entre sus preRFXSDFLRQHV3XHGHOOHJDUDFRQVLGHUDUODHQ
ORVFRQWHQLGRVDVLJQDGRVDFLHUWRVWHPDVGH
SDWRORJtD SVLTXLiWULFD R IRUHQVH SRU HMHPplo las aberraciones o perversiones o en la
consideración que le presta a las enfermeGDGHV GH WUDQVPLVLyQ VH[XDO 6LQ HPEDUJR
otros hechos de la Medicina requieren que la
sexualidad sea pensada desde la perspectiva
DPSOLDGDVXJHULGDHQFDStWXORVDQWHULRUHV
D (QOD0HGLFLQDDYHFHVHVWiSUHVHQWHOD
idea de que el paciente dispone de una
VHULHGHDSDUDWRV\PRQWDMHVELROyJLFRV
perfectamente calibrados en la salud y
que se descomponen en la enfermedad.
No se hace intervenir a la vida mental
ni a su participación en los procesos de
salud y enfermedad. Falta el TXLpQ de la
conducta y esto requiere de una concepción del paciente como una persona, de
XQ<RDFDUJRTXHVHKDHVWUXFWXUDGRHQ
estrecho contacto con las demandas pulsionales. Entonces, el desarrollo psicosexual no puede estar excluido.
E /D HOHFFLyQ GH REMHWR GH DPRU WLHQH HQ
HOVXMHWRXQDODUJDKLVWRULDTXHGHSHQGH
La compasión por su paciente es un asde sus elecciones previas en consonanpecto esencial de su tarea pero si emana de
cia con su desarrollo psicosexual y con
abrumadores sentimientos de culpa puede
la manera con que aspira recrear situaDIHFWDUOR JHQHUDQGR LPSXOVRV UHSDUDWRULRV
ciones de placer y bienestar. Determina
desmedidos e irracionales, como el que se ha
DTXLpQVHDFHSWD\VHUHFKD]DVHDPD
denominado furor curandis. También, si sus
o se odia, se confía o desconfía. En su
LPSXOVRV DJUHVLYRV QR HVWiQ DGHFXDGDPHQmomento, la elección de médico y la
WH LQWHJUDGRV ORV P~OWLSOHV SURFHGLPLHQWRV
relación con él estará condicionada por
FUXHQWRVDORVTXHORREOLJDVXSURIHVLyQVHmuchas razones conscientes e inconsUiQSDUDpOIXHQWHGHFRQÀLFWR\VXIULPLHQWR
cientes pero la misma sólo se podrá sostener en función de esa historia previa...
y de la actitud del médico.
Importancia del tema de la
sexualidad para la Medicina F /DUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWHHVXQYtQFXORGRQGHVHPDQL¿HVWDQORVFRPSRQHQWHV
Cuando la sexualidad es considerada desemocionales de la transferencia y conGH HO SXQWR GH YLVWD YXOJDU R FRUULHQWH OD
tratransferencia. No son otra cosa que
3
Roscoe Pullen. The Internship6SULQJ¿HOG,OOLQRLV&KDUOHV&7KRPDVSiJLQD
⎛ VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV
83⎞
aspectos del pasado en el presente. En H /D0HGLFLQDWUDEDMDFRQHOFRQFHSWRGH
buena medida participan los impulsos y
FXHUSRELROyJLFRSHURHQUHDOLGDGHQVX
deseos de la sexualidad infantil sin que
práctica se enfrenta permanentemente
médico y paciente sean conscientes de
FRQXQFXHUSRHUyJHQRTXHQRHVSRVLEOH
los mismos, aunque sientan la plenitud
comprender sin tener en cuenta el conde sus efectos.
cepto de sexualidad. Están naturalmente
La relación médico paciente estará exHQMXHJRODQRFLyQGHLPDJLQDULRFRUSRpuesta a las alternativas pasionales y
UDO OtPLWHV FRUSRUDOHV ]RQDV HUyJHQDV
reclamos de amor encubiertos en la
cuerpo deseante, etcétera.
PDQLIHVWDFLyQGHVtQWRPDV\H[LJHQFLDV
El Psicoanálisis sacó a la luz esa anatode cuya naturaleza libidinal caben poPtD VXEMHWLYD R IDQWDVPiWLFD 3RU RWUD
cas dudas. Los deseos y demandas del
parte, el examen físico pondrá al médico
paciente estarán permanentemente en
y al paciente en condiciones de explorar
escena, explícita o implícitamente y hay manipular el cuerpo, contacto que moblar de deseos es referirse a sexualidad
vilizará en ambos deseos cuya naturaleinfantil. Los reclamos que un paciente le
]D VHQVXDO VHUi UHJXODUPHQWH FRQWHQLGD
hace al médico pueden parecer adultos
por el encuadre profesional que permite
pero a veces conllevan un contenido lala tarea médica.
WHQWH GH RULJHQ LQIDQWLO TXH HQ DOJXQRV
casos pueden alcanzar una dimensión I (O WRPDU FRQRFLPLHQWR GH ODV GLIHUHQpsicótica. Muchas de las querellas por
cias sexuales corporales supone un
mala prácticaSXHGHQWHQHUHVWHRULJHQ
proceso cuya elaboración atraviesa
ansiedades muy intensas vinculadas
G (Q RFDVLRQHV SXHGHQ VXUJLU HQ OD UHODcon la amenaza de castración, ansieción médico paciente, por efecto de una
dades que quedan incluidas en el reactitud seductora proveniente de uno
JLVWURFRUSRUDOGHO<RFRPRXQSRVWHo de ambos, sentimientos abiertamenULRUSHOLJURSDUDVXLQWHJULGDG\HQOD
te eróticos, compartidos o no.4 Cuando
IRUPDFRPRGHDKRUDHQPiVVHGLEXMH
HQ DOJXQD FLUFXQVWDQFLD VH SDVD D XQD
VX DQDWRPtD LPDJLQDULD ,QJUHVDUiQ
abierta erotización de la tarea no hace
inevitablemente en exploraciones y
más que mostrar por vía de excepción
manipulaciones corporales médicas,
los componentes latentes de la sexualiVREUHWRGRTXLU~UJLFDV
GDG HQ MXHJR +DELWXDOPHQWH IUHQWH D
la actitud francamente seductora de una J (OSUREOHPDGHODUHODFLyQmente-cuerpaciente, el médico puede responder con
po WDQ DQWLJXR FRPR LUUHVXHOWR SXHun intenso malestar personal, sufrir un
GH VHU DERUGDGR HQ PHMRUHV WpUPLQRV
VHULR FRQÀLFWR LQWHUQR TXH OR DPHQD]D
cuando se incluye el concepto de pulen su identidad personal y médica.
sión PHFDQLVPR TXH H[SUHVD HO JUDOtras veces, puede pasar al acto y comdo de la demanda que el cuerpo hace
prometerse en relaciones sexuales abiersobre el Yo para que éste dé cuenta de
tas. Cuando esto ocurre, los efectos son
la misma. El Yo, además, está relaciodeteriorantes para la tarea que ambos
QDGRFRQORVREMHWRV&RQHOFRQFHSWR
comparten, en un sentido similar a conde pulsión se trasciende al nivel estricVXPDUHOLQFHVWRVHYLRODXQD/H\ GLFKR
tamente humano sin desprenderse del
HQVHQWLGRpWLFR VHGHVWUX\HODWDUHD
nivel corporal.
4
)UHXG6³3XQWXDOL]DFLRQHVVREUHHO$PRUGH7UDQVIHUHQFLD´ (Q2EUDV&RPSOHWDV;,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛84
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
K (O3VLFRDQiOLVLVPXHVWUDTXHORVVtQWRble para la satisfacción. La existencia y
mas de las neurosis son realizaciones
la frecuencia de las perversiones sexuales
de deseos sexuales, de procedencia
PXHVWUDQTXHH[LVWHXQDJUDQYDULDELOLGDG
infantil y que cuando están claramenHQFXDQWRDODHOHFFLyQGHREMHWRVH[XDO\
te estructurados requieren tratamiento
en cuanto al modo de utilizarlo para loHVSHFt¿FR 3HUR ORV DVSHFWRV QHXUyWLJUDUODVDWLVIDFFLyQ
cos de la conducta normal aparecen reJXODUPHQWH HQ OD FRQVXOWD PpGLFD /D
En general, por las cualidades con las
expresión de los síntomas por parte del
TXHVHDVRFLDODVH[XDOLGDG DOJRVXFLR
paciente acarrea demandas infantiles y
\YHUJRQ]DQWH ODHQWUHYLVWDPpGLFDHOXdeseos insatisfechos que van a compliGHORVWHPDVUHIHULGRVDODYLGDVH[XDO
car inevitablemente la tarea del médidel paciente.
FR /RV SDFLHQWHV H[LJHQ DPRU DWHQción, protección, exclusividad, pero M $FWXDOPHQWH HO WHPD GH OD LGHQWLGDG
también ser rechazados, maltratados o
sexual se plantea en numerosas circunsDJUHGLGRV
tancias en las que el médico es llevado a
intervenir profesionalmente. Para poner
L /D FOtQLFD VH HQIUHQWD FRQ VLWXDFLRQHV GH
un caso extremo, el llamado transexual
transición entre la sexualidad normal y
primario se siente por errorDORMDGRHQ
la perversa: aparición de perversiones
un cuerpo que sexualmente no le correstemporales cuando resulta imposible una
SRQGHVLQTXHVHOHGHWHFWHQLQJXQDDQRsatisfacción habitual, actividades que
PDOtD RUJiQLFD TXH OR MXVWL¿TXH +DFH
preparan el coito como placer prelimiestallar el criterio meramente anatómico
nar, las mismas que se encuentran en las
RJHQLWDOFRQTXHSUHWHQGDHQWHQGHUVHOD
perversiones como condición indispensasexualidad.
VII
El Yo, estructura
y funcionamiento (I)
En capítulos anteriores se hizo una reseña
de la presencia de las pulsiones sexuales
como determinantes del desarrollo mental.
Se demostró que OD VH[XDOLGDG FRQVWLWX\H
originariamente el eje pulsional del mismo.
Se mencionó también la presencia de otras
fuerzas o poderes psíquicos, los que a manera de GLTXHV tratan de contener o imponer a las pulsiones ciertas transformaciones
DVFR SXGRU YHUJHQ]D WDE~ GHO LQFHVWR
PRUDOLGDG (OQ~FOHRGHHVDVIXHU]DVFRQVtituyen el Yo que mantiene relaciones básiFDPHQWHFRQÀLFWLYDVFRQHOSRORSXOVLRQDO
(O <R HV HO SROR SHUVRQDO GHIHQVLYR
D YHFHV UDFLRQDO GHO VXMHWR &RQWUDVWD
con el polo pulsional, impersonal, pasional, irracional.
Éste es el momento de ocuparse un poco
más en detalle del Yo, de su estructura y funcionamiento. La idea de un Yo tiene instalaGDHQVXFHQWURODPDUFDGHORSHUVRQDO mi
persona GH OD LQWHULRULGDG mi intimidad ODVXEMHWLYLGDG mí mismo <RHVHOWpUPLQR
SRUHOTXHHOVXMHWRVHGHQRWDDVtPLVPR(Q
ODYLGDFRWLGLDQDGHVLJQDSXUD\VLPSOHPHQte al individuo en primera persona.
(O <R HV VXMHWR SRU RSRVLFLyQ D REMHWR
como experiencia interior a H[WHULRU. Pero a
VXYH]VLHQGRVXMHWRHO<RVHWRPDDVtPLVPRFRPRREMHWRHQODPHGLGDHQTXHWLHQH
conciencia de sí. El Yo deviene parcialmente
consciente de sí mismo y de sus contenidos
fundamentalmente por la operación del lenJXDMHVHUH¿HUHDVtPLVPRFRPRDXQREMHto. Puede hablar acerca de su hablar, pensar
acerca de lo que está pensando, darse cuenta
GHORTXHSHUFLEHRVLHQWH\DVt3RUHMHPSOR
³(VWDED <R SHQVDQGRFRPR <R PHVHQWtD
con relación a estudiar Medicina”.
En sentido amplio, el Yo se asume como
representante de los intereses, de las necesidades de toda la persona y del intercamELR FRQ VXV VHPHMDQWHV 3DUHFH UHVSRQGHU
por la totalidad. El Yo se experimenta a sí
mismo, es aproximadamente el sí mismo,
el self GH ORV DQJORVDMRQHV (O<R SHUFLEH
siente, interpreta, recuerda y responde a las
experiencias que le toca vivir, incluyendo
sus propias vivencias corporales.
3RUHMHPSORHO<RHVODLQVWDQFLDTXH
WUDPLWDLQWHUQD\H[WHUQDPHQWHODVDODUPDVFRUSRUDOHVSDUDVHUH[SUHVDGDVDO
médico en calidad de síntomas.
⎛86
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
+D\ QHFHVDULDPHQWH DPELJHGDGHV HQ
HVWDGH¿QLFLyQGHO<RTXHDSXQWDQDOQ~FOHR
GHVXSUREOHPiWLFD8QDSULPHUDDPELJHdad: HOUHSUHVHQWDUDXQDSDUWH\DVXYH]DO
WRGRHOHVWDUHQUHODFLyQFRQORVREMHWRV\
a su vez, considerarse a sí mismo como un
objeto. También situarse en esa doble condición en relación con el cuerpo: HO<RHVHO
FXHUSR\DVXYH]ORUHSUHVHQWD.
(VWR FRQGXFH D XQD VHJXQGD DPELJHdad. En el sentido amplio del término, el Yo
aparece como el centro de todas las expeULHQFLDVGHOVXMHWR\DFDUJRGHHOODV3HUR
el descubrimiento de lo inconsciente pone
de relieve que el Yo es sólo parcialmente
consciente, está descentrado del núcleo de
las experiencias inconscientes y a menudo
a merced de ellas. Se ilusiona creyéndose
dueño de sí mismo pero no lo es.
(O<RQRORHVWRGRQLHVWiDFDUJR GH
todo, pero se asume como el todo. Está diYLGLGR\HQGLVFRUGLDFRQVLJRPLVPR(VWi
vinculado con otros tres sectores con los
TXHDYHFHVHQWUDHQFRQÀLFWR(VWRVRWURV
VHFWRUHVVRQ ODVGHPDQGDV\UHVWULFFLRnes que la realidad y el mundo H[WHULRU le
SODQWHDQ¢TXpKDUiFRQHOODV"¢LJQRUDUODV
R PRGL¿FDUODV" ¢DGHFXDUVH R DGDSWDUVH"
¢KXLURHQIUHQWDUODV" ODVXUJHQFLDVGHVXV
propias pulsiones a las que está expuesto y
de las que no puede escapar. Frente a este
ÀDQFRLQWHUQRFXHQWDFRQODVHxDOGH angustia para alertarse y una variedad de defensas
TXHVHPHQFLRQDQPDVDGHODQWH\ FRQODV
H[LJHQFLDVTXHOHSODQWHDQORVLGHDOHV\ORV
valores de su propia conciencia o 6XSHU\y.
(O <R HVWi HQ DUPRQtD R HQ FRQÀLFWR FRQ
esas otras partes y las más de las veces lo
desconoce. Es en su condición de referente
PDQL¿HVWRGHODSHUVRQDHQVXFDUiFWHUR¿cial y a su vez descentrado de sus motivaFLRQHVLQFRQVFLHQWHVTXHOOHJDDODFRQVXOWD
médica. Es importante saber que
(O<RTXHVHSUHVHQWD\KDEODHQODFRQVXOWDQRHVVLHPSUHHOGXHxRGHVtPLVPR
QLHVWiWRWDO\DEVROXWDPHQWHDFDUJRGH
VXVLWXDFLyQ5HVSRQGHSRUpO\SRUHO
UHVWRGHODVRWUDVSDUWHVDODVTXHHVWi
HQIUHQWDGR \ D ODV TXH D PHQXGR TXHda sometido. Solo conoce parcialmente
sus motivaciones.
Esto explica al médico que escucha porqué a veces percibe discrepancias entre lo
que el paciente dice y lo que hace, entre lo
que dice una vez y lo que dice otra, entre
lo que QRGLFH\ parece decir3RUHMHPSOR
DTXpOTXHGH¿HQGHDSDVLRQDGDPHQWHSDUDVt
una postura ética a ultranza, que denuncia
las faltas de los demás, mientras relata sin
escrúpulos su doble vida amorosa.
En esto hay una invitación al médico a
escuchar, más allá de lo que dice el Yo R¿cial del paciente, lo proveniente del inconsciente. Pero con una nota de prudencia: recordar que si el paciente es enfrentado con
ORTXHSDUHFHGHFLU\QRGLFH, puede que lo
UHFKDFHDLUDGDPHQWH LQWHUYLHQHQlas resistenciasDODWRPDGHFRQFLHQFLD Estructura
y funciones del Yo
$OJXQDGHODVIXQFLRQHVGHO<RTXHORUHODcionan con el medio son:
D ODDGTXLVLFLyQJUDGXDOGHFRQWUROYROXQtario sobre la musculatura, control motor que le acerca autonomía y posibilidad de desplazamiento para alcanzar lo
que necesita.
E IXQFLRQHV sensoperceptivas que le irán
informando de las posibilidades y riesJRV GHO PHGLR DPELHQWH OD LPSRUWDQWH
cualidad de concienciaTXHVHOHDJUHJD
y la posibilidad de atención que el Yo
les presta o que no les presta.
F LUFRQWDQGRFRQXQDUFKLYRGHKXHOODVGH
las experiencias ya vividas y que le permitirán por lo menos la posibilidad de la
IXQFLyQGHODPHPRULD\GHODSUHQGL]DMH
ORVUHFXHUGRVPiVWHPSUDQRVVRQORVGH
⎛ VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,
las primitivas experiencias de satisfacFLyQ G HO GHVDUUROOR GH afectos que utilizará
como señales de comunicación para él y
para los demás.
H LUJUDGXDOPHQWHPRGL¿FDQGRHOWRGRSRderoso principio de placer en el principio de realidad. Inicialmente la actitud
del primitivo Yo hacia el medio y los
REMHWRVSDUHFHGHFLU³TXLHURORTXHQHcesito, lo quiero ya, lo quiero como sea,
hasta lo puedo alucinar”. Esa tendencia
VH WHQGUi TXH LU PRGL¿FDQGR GH IRUPD
JUDGXDOFRQHVER]RVSULPLWLYRVGHSHQsamiento: “quiero pero puedo esperar,
me puedo conformar con otras cosas,
con lo disponible, con lo que pueda encontrar”.
I ODDSDULFLyQGHXQDSDXVDHQWUHVXVQHcesidades apremiantes y la satisfacción,
entre deseos y alucinación, para que en
DXVHQFLDGHOREMHWRGHVHDGRVXUMDODFDpacidad de simbolizar y con ella la función del pensamiento. El pensamiento
reemplazará a la alucinación, contendrá
ODVXUJHQFLDV\D\XGDUiDXWLOL]DUHOPHGLRSDUDHQFRQWUDUFRQWLHPSRDOJRSDrecido a lo que se necesita. La capacidad
para pensar alcanzará su plenitud con el
acceso a la palabra y la adquisición del
lenguaje, el medio de comunicación humano por excelencia.
Todas estas funciones del Yo comienzan de una manera primitiva, rudimentaria
y evolucionan, maduran en la medida que
el niño crece y es sostenido en un vínculo
VLJQL¿FDWLYR
87⎞
estrecha que se establece entre el Yo y el
cuerpo permite hablar de un <R FRUSRUDO
YHUFDStWXOR9,,, .
Más allá de las controversias acerca del
momento de su aparición, el Yo nace en el
contexto emocional del vínculo temprano
YHU FDStWXOR ;,9 . Para resumirlo en una
fórmula,
Entre las urgencias pulsionales proYHQLHQWHV GHO LQWHULRU GHO FXHUSR \ ODV
H[SHULHQFLDVJHQHUDGDVHQUHODFLyQFRQ
ORV REMHWRV SULPDULRV GHO PXQGR H[WHULRUHODGHQWUR\HODIXHUD SDUDHOREVHUYDGRUH[WHUQR VHLUiHVWDEOHFLHQGR
una organización particular, una insWDQFLDSVtTXLFDTXHHQORVXFHVLYRGHberá mediar entre ambas. A ese distrito
de nuestra vida anímica le llamamos
<RFX\DHVWUXFWXUD\IXQFLRQHVFREUDUiQFUHFLHQWHLPSRUWDQFLD'HVGHHO<R
WHQGUi OXJDU OD VLJQL¿FDFLyQ GH XQD
serie de sensaciones provenientes del
FXHUSR TXH VH LQWHJUDUiQ HQ pO FRPR
imagen corporal.
(O <R FRPR HVWUXFWXUD LUi SURJUHVLYDPHQWH GLIHUHQFLiQGRVH GH ORV REMHWRV HQ
la medida en que se fortalecen los límites
HQWUHHO<R\HOQR<R (QFLHUWDVFRQGLciones, como en la psicosis, esta discriminación se puede volver a perder. Y se
irá diferenciando del propio cuerpo en el
que está encarnado. Podrá establecer una
inadecuada relación con él como en la hipocondría.
¢&yPR VH ORJUD HO FUHFLPLHQWR \ PDduración del Yo? Si bien hay factores conJpQLWRV \ FRQVWLWXFLRQDOHV )UHXG HVWDED
Génesis del Yo
interesado en señalar los que tienen que
ver con las experiencias. Una de ellas es la
(O <R GHEH VX JpQHVLV D ODV H[SHULHQFLDV relación con el cuerpo, que ocupa y ocupaFRQORVREMHWRV\FRQsu cuerpo. Por lo tan- Ui XQ OXJDU PX\ HVSHFLDO HQ OD IRUPDFLyQ
to el concepto de Yo permite modelizar una del Yo. La otra tiene que ver con ser el Yo
LQWHJUDFLyQ WDQ QHFHVDULD D WHQHU HQ FXHQ- XQSUHFLSLWDGRGHLGHQWL¿FDFLRQHVFRQORV
ta en Medicina, donde el cuerpo tiene una REMHWRV$PERVWHPDVVHDQDOL]DQDFRQWLpresencia predominante. Esa relación tan nuación:
⎛88
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
1. EL YO Y EL CUERPO
En relación a su inserción en el cuerpo,
Freud dice “El Yo deriva en última instancia de sensaciones corporales, principalPHQWH ODV TXH SDUWHQ GH OD VXSHU¿FLH GHO
cuerpo. Cabe considerarlo, entonces, como
OD SUR\HFFLyQ SVtTXLFD GH OD VXSHU¿FLH GHO
cuerpo, además de representar, como se ha
YLVWRDQWHVODVXSHU¿FLHGHODSDUDWRSVtTXLco”.1 Lo visual permite al Yo aprehender su
cuerpo como otro objeto y tener de él, por
las percepciones táctiles, dos sensaciones,
percibir a la vez del interior y del exterior.
Por último, la vivencia de dolor participa
GHODRUJDQL]DFLyQGHO<RSRUTXHHOGRORU
es irrupción y presencia de un límite corporal. Cuando hay dolor, el cuerpo VLHQWH\
se siente. El dolor, o necesidades corporales como el hambre de las que no se puede
escapar, llevan a que sea necesario al Yo,
LPSHULRVDPHQWHKDFHUDOJRFRQHOODV
PRGL¿FDWRWDORSDUFLDOPHQWHVHJ~QHOPRdelo del otro.
(O <R WLHQH TXH YHU FRQ OD LGHQWL¿FDFLyQ XQ PHFDQLVPR TXH OR FRQIRUPD
\ HVWUXFWXUD D LPDJHQ \ VHPHMDQ]D GH
ORVREMHWRVFRQORVTXHHVWiRHVWXYRHQ
contacto emocional.
,GHQWL¿FDFLRQHV PX\ SUHFRFHV FRPR
parte de las experiencias más tempranas, con
ORVREMHWRVSULPLWLYRVTXHORYDQDGLHVWUDQdo en la instrumentación y maduración de
las funciones que lo sostienen: percepción,
atención, memoria, pensamiento, coordinaFLyQ PRWRUD HWFpWHUD (Q LGHQWL¿FDFLRQHV
concebidas como límite, como envoltura,
aportando a la creciente diferenciación entre su adentro y el afuera.
En la matriz del vínculo temprano, se
aprecian las evidencias de esta tendencia: el
EHEpHPSLH]DDVRQUHtUDMXJDUDKDFHUJHVtos, sonidos parecidos a los de las personas
TXHDPD$GRPLQDU\GLULJLUVXVPRYLPLHQ(O <R HV HO TXH HVWDUi HQFDUJDGR GH
WRV
\ VX FXHUSR HQ DFFLRQHV VLJQL¿FDWLYDV
RFXSDUVHGHTXpHVORTXHKD\TXHKDpara
el entorno. Y muy importante, cuando
cer con las necesidades, con la tensión
OOHJDHOPRPHQWRODDGTXLVLFLyQGHOOHQJXDTXH SODQWHDQ GH FyPR FXiQGR \ FRQ
MHDSUHQGHDhablar con el acento, el timbre,
TXLpQUHDOL]DUOR
la pronunciación, la entonación de los adulHay partes del cuerpo que adquieren tem- WRVTXHORURGHDQ,GHQWL¿FDFLRQHVTXHVXUpranamente una importancia especial para el JHQHQHOPDUFRGHUHODFLRQHVGRQGHDPDHV
GHVDUUROORGHO<RSRUTXHVRQIXHQWHGHJUD- amado y se ama a sí mismo. Con el tiempo se
WL¿FDFLyQFRPRODV]RQDVHUyJHQDVTXHLUiQ QRWDUiTXHWDPELpQOOHJDDLGHQWL¿FDUVHFRQ
DVRFLDGDVDLPSRUWDQWHVORJURVHQHOiUHDGH REMHWRVTXHRGLDRTXHORRGLDQ.
/DVLGHQWL¿FDFLRQHVGHO<RFRQHOHQWRUODFRRUGLQDFLyQVHQVRULDO\PRWRUDDORVUHQR
\ VXV REMHWRV VH PDQWLHQH WRGD OD YLGD
FXHUGRV\HOUHFRQRFLPLHQWRGHORVREMHWRV,
pero
cada época le marcará características y
HWFpWHUDSRUHMHPSORODTXHVHHVWDEOHFHHQPRGDOLGDGHVGLIHUHQWHVSRUHMHPSORHQWUH
tre la boca, la mano y la mirada.
ORV\DxRVORVREMHWRVSDUHQWDOHVSDVDQ
DIRUPDUSDUWHGHO<RSRULGHQWL¿FDFLyQ(O
2. EL YO Y LAS IDENTIFICACIONES
GHVWLQRGHOFRPSOHMRGH(GLSRHVVXWUDQVPero en el desarrollo del Yo no sólo inter- IRUPDFLyQSRULGHQWL¿FDFLyQHQXQDQXHYD
vienen las experiencias corporales sino la subestructura del Yo, el Superyó. En la adoLGHQWL¿FDFLyQ FRQ ORV REMHWRV /D LGHQWL¿- OHVFHQFLD OD LGHQWL¿FDFLyQ RFXUUH FRQ ORV
FDFLyQHVXQSURFHVRSRUHOTXHHOVXMHWRVH SHUVRQDMHVLGRODWUDGRVGHOPRPHQWR
)UHXG6³(O<R\HO(OOR´ (QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHVQRWD
1
⎛ VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,
/DLGHQWL¿FDFLyQSXHGHRFXUULUWDPELpQ
GHVSXpV GH OD SpUGLGD GHO REMHWR HQ FXDOquier momento de la vida, pero las más tempranas son las más importantes. La muerte
RODGHVDSDULFLyQGHMDQXQDIXHUWHWHQGHQFLD
D LGHQWL¿FDUVH FRQ HO REMHWR SHUGLGR 3RU
HMHPSORHOKLMRVHSXHGHWRUQDUXQDUpSOLFD
del padre después de su fallecimiento.
&XDOTXLHUD VHD OD VLWXDFLyQ HQ OD TXH
RFXUUH HO SURFHVR GH LGHQWL¿FDFLyQ HO
UHVXOWDGRVHUiTXHHO<RVHPRGL¿FD\VH
WUDQVIRUPD VLJQL¿FDWLYDPHQWH VLJXLHQdo el modelo del objeto.
El Yo y el narcisismo
89⎞
3DUDOD0HGLFLQDHQWRQFHVHVWRVLJQL¿ca que enfermar o curar, no sólo es función
GHODDJUHVLyQGHGLYHUVRVDJHQWHVHWLROyJLcos contra las condiciones vitales o biolóJLFDVsino también efecto del estado de los
OD]RVOLELGLQDOHVGHO<RFRQVLJRPLVPR\FRQ
sus objetos. Tendrá esto una consecuencia
importante en la evolución de los procesos
SDWROyJLFRV GH tQGROH FRUSRUDO 0iV WDUGH
el estado y la calidad de los vínculos entre
HOPpGLFR\HOSDFLHQWHLQÀXHQFLDUiQGHFLdidamente en el curso de la enfermedad.
'HHVWDPDQHUDSXHGHQWHQHUOXJDUPHMRUtDVLQHVSHUDGDVRGHUUXPEHVLUUHFXSHUDbles. Como dice Freud “es muy posible que
el designio de sanar o la voluntad de morir
QR GHMHQ GH LQÀXLU VREUH HO GHVHQODFH LQFOXVRHQFDVRVJUDYHV\GHOLFDGRV´2 LWiOLFDV
GHO DXWRU (Q DPERV HVWiQ LQYROXFUDGRV
entre otras cosas, los sentimientos de amor
DVtPLVPR ODDXWRHVWLPD El amor al Yo, si es excesivo, tiene su patoORJtDDOLPHQWDODPHJDORPDQtD\ODRPQLSRWHQFLDHQODVSVLFRVLVRUHFDUJDOLELGLQDOPHQWH
DORVyUJDQRVGHOFXHUSR KLSRFRQGUtD El estudio del narcisismo aportó una nueva
GLPHQVLyQDODJpQHVLVGHO<R(O<RQRVyOR
DPDDVXVREMHWRV\QHFHVLWDVHUDPDGRSRU
ellos, sino que se instituye él mismo como
XQ REMHWR GH DPRU 7RGR OR TXH OH RFXUUD
es dimensionado en función del amor o del
RGLRTXHVHWHQJDDVtPLVPR3RUHMHPSOR
ODV IXQFLRQHV YLWDOHV ELROyJLFDV GpELOHV H
LQPDGXUDV DO SULQFLSLR VRQ JUDGXDOPHQWH
asumidas por el Yo y mantenidas con su La tendencia a la síntesis
y a la coherencia en el Yo
sustento libidinal.
En la medida en que se desarrolla y madura, el Yo se trasforma en una estructura que
WLHQGH D GDU FRKHUHQFLD H LQWHOLJLELOLGDG D
VXVYLYHQFLDVLQWHJUDUODVDVXRUJDQL]DFLyQ
y sintetizarlas aun a costa de perder credibilidad. Es interesante reconocerlo en el paciente. La experiencia de enfermar lo toma
Desde temprano, no sólo come por ham- a menudo por sorpresa y de improviso, por
bre para preservar la vida sino por amor a la ORTXHHO<RGHLQPHGLDWRFRPLHQ]DDDVLJvida, a la vida del Yo, lo que éste representa QDUOH VLJQL¿FDGRV SHUVRQDOHV SDUD KDFHUOD
\SRUHODPRUGHORVREMHWRV(O<RKDWR- comprensible: la enfermedad pasa a reprePDGRDVXFDUJRYLFDULDPHQWHFRQDSR\R VHQWDU XQ FDVWLJR SDUD VXV FXOSDV XQ HQHlibidinal narcisista, los intereses vitales. Si PLJRFRQTXLHQHQRMDUVHDOJXLHQFRQTXLHQ
VHTXLHUHVHFXLGD\GHMDTXHORFXLGHQ2 pelear, una parte débil que hay que ocultar o
GHODTXHKD\TXHDYHUJRQ]DUVHXQDSpUGLGD
se deja morir por desamor u odio.
Desde el inicio, el bebé no sólo vive o
sobrevive por el soporte de las pulsiones de autoconservación sino por las
vicisitudes de sus vínculos de amor, por
HODPRUDVtPLVPR\SRUHODPRUGHORV
GHPiV\DORVGHPiV
)UHXG6³7UDWDPLHQWRSVtTXLFR´ (QObras completas,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
2
⎛90
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
que entristece, un esfuerzo para vencer, una
excusa para evitar los desafíos temidos, etFpWHUD/DHQIHUPHGDGVHLQWHJUDGHQWURGHO
<RDXQPXQGRGHVLJQL¿FDGRVSHUVRQDOHV\
relaciones vinculares.
La tendencia del Yo a dar unidad y coherencia a sus experiencias es ilusoria. El Yo
debe responder a tendencias contrapuestas,
DSHODUDVROXFLRQHVGHFRPSURPLVR(VOyJLFR
y racional, pero también inconscientemente
XVDODUD]yQSDUDHQJDxDURHQJDxDUVH
El Yo y el lenguaje
eOQDFHGHQWURGHXQOHQJXDMHTXHORDQWHFHGH OD OHQJXD PDWHUQD \ TXH GHEH DSUHQGHU
GHORVREMHWRVSDUHQWDOHV(O<RVHHQFDUJDGH
HVWHDSUHQGL]DMHGHOOHQJXDMHTXHDVXYH]OH
va a dar expresión verbal al Yo en sus ideas,
demandas y deseos. Sin las palabras del lenJXDMHHOYHUGDGHURFDPSRGHOVLJQL¿FDGRQR
existiría. El Yo no solo debe aprender el lenJXDMHVLQRhabitarlo, sentirlo y hacerlo propio.
Las palabras posibilitan al Yo tomar conciencia de las cosas, pero en especial de sí mismo,
de sus propios pensamientos y afectos.
Las palabras permiten nombrar y representarVLPEyOLFDPHQWHDORVREMHWRV3HURD
veces se las usa de manera concreta, como
SRUHMHPSORHQORVFKLVWHVRFRPRORKDFHQ
los niños. Para conocer su estado de ánimo
OHSUHJXQWDQDXQDQLxDHQIHUPDGHDxRV
³¢&yPRHVWiV"´\UHVSRQGH³6HQWDGD´
&RQHOOHQJXDMHODFRPXQLFDFLyQKXPDQD
DOFDQ]DVXH[SUHVLyQPiVUH¿QDGDasí como
ODPi[LPDSRVLELOLGDGGHOPDOHQWHQGLGR. El
OHQJXDMHIDFXOWDODSRVLELOLGDGGHFRPXQLFDUVHXRFXOWDUVHSHUPLWHORVMXHJRVGHSDODEUDV
la metáfora, los chistes... y la mentira.
El Yo, la angustia
y los mecanismos de defensa
Durante el proceso de su desarrollo, el Yo
ha vivido pasivamente situaciones de inma-
durez e indefensión. Ha debido pasar por
verdaderas situaciones traumáticas que
OR KDQ GHVERUGDGR GH DQJXVWLD DQJXVWLD
WUDXPiWLFD FX\R SURWRWLSR LQLFLDO KD VLGR
la situación del nacimiento. Ha sufrido la
SURJUHVLYDGHOLPLWDFLyQGHXQVHFWRUFRQHO
que el Yo se enfrenta, lo reprimido inconsciente.
Más tarde, a favor de su creciente maGXUH] H LQWHJUDFLyQ KD SRGLGR DQWLFLSDUVH
D ODV VLWXDFLRQHV TXH SRGUtDQ OOHJDU D VHU
SHOLJURVDV 8WLOL]D HQWRQFHV XQD SHTXHxD
PXHVWUD GH DQJXVWLD FRPR señal, lo que
SHUPLWHDO<RLQKLELUORVLPSXOVRVREMHWDGRV
si supone que lo expondrán a una situación
traumática.
6LHO<RMX]JDTXHDOJXQRVLPSXOVRVVHUiQ SHOLJURVRV FRQ OD D\XGD GHO SULQFLSLR
GHSODFHUGLVSODFHULQWHQWDUiSURWHJHUVHSRU
medio de distintas modalidades defensivas.
3DUDHVRDSUHQGHDXWLOL]DUODDQJXVWLDFRPR
señal, la señal de angustia.
(QHOFXUVRGHVXGHVDUUROORHO<RDSUHQGHDUHFRQRFHUVLWXDFLRQHVSHOLJURVDV\
ODVVLJQL¿FDFRPRXQSHOLJURSRWHQFLDO
SDUDpO&XDQGRDQWLFLSDXQDVLWXDFLyQ
peligrosa dispone de la capacidad de
SURGXFLU DQJXVWLD HQ SHTXHxDV GRVLV
para poder defenderse.
Hay una secuencia característica de siWXDFLRQHV GH SHOLJUR HQ OD LQIDQFLD TXH HO
Yo aprenderá a temer y que persistirán inconscientemente a través de la vida: temor
a la ausencia del objeto, a la pérdida de su
DPRU D OD FDVWUDFLyQ \ D OD FUtWLFD GH OD
conciencia moral.
3RUHMHPSORHOFDVRGHXQQLxRGHGRVR
tres años al que le nace un hermano. Es espeUDEOHODHPHUJHQFLDGHRGLR\KRVWLOLGDGFRQHO
UHFLpQOOHJDGRTXHUHUKDFHUTXHGHVDSDUH]FD
\DHVDHGDGSDUDODPHQWHLQIDQWLOVLJQL¿ca TXHVHPXHUD VDWLVIDFHUHVWRVLPSXOVRV
HQ DFWLWXGHV GLUHFWDPHQWH DJUHVLYDV FRQWUD
él. Pero, pronto percibirá que estas actitudes
son severamente penadas por sus padres y
⎛ VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,
91⎞
SRUODVLPiJHQHVLQWHUQDOL]DGDVTXHWLHQHGH
caso lo reprimido puede retornar como
ellos. El niño se sentirá amenazado y vivirá
síntomas neuróticos. Es un síntoma, deFRQDQJXVWLDODSRVLELOLGDGGHODSpUGLGDGH
rivado de la represión que un paciente
VXDPRUVLVHHQWUHJDDVXVLPSXOVRVRVLPolvide tomar una medicación imprescinplemente sentirá que condenan sus deseos
dible para su vida.
DXQTXH QR ORV PDQL¿HVWH 8QD SRVLELOLGDG
La actividad represiva del Yo tames que excluya de su conciencia esos deseos
bién es inconsciente, de manera que
por el mecanismo de la represión, no pensará
HOFRQÀLFWRHQWUHORUHSULPLGR\ORTXH
más en ellos lo que le impedirá llevarlos a la
lo reprime es desconocido para él. Es
DFFLyQ7DOYH]LQWHQVL¿TXHFRQVFLHQWHPHQWH
sólo consciente de sus resultados, por
su amor por el bebé en actitudes cuidadosas,
HMHPSOR TXH QR UHFXHUGD DOJR /R UHFDULxRVDV LGHQWL¿FiQGRVH FRQ ORV FXLGDGRV
primido es separado funcionalmente
maternos y con la obvia aprobación de los
del Yo, como las memorias, fantasías
SDGUHV4XHGHVSODFHHORGLRDREMHWRVVXVWLy emociones íntimamente asociadas a
tutos. Habrá utilizado la represión, la formala pulsión rechazada. Así, el Yo pierde
ción reactiva, la LGHQWL¿FDFLyQ y el desplaSDUWHGHVXRUJDQL]DFLyQ\HODFHUYRGH
zamiento(QVXLQFRQVFLHQWHVLQHPEDUJR
experiencias de que podría disponer.
ORVLPSXOVRVUHSULPLGRVKRVWLOHVVHJXLUiQDFPor eso, si bien la represión puede ser
WLYRV\WDOYH]UHVXUMDQHQHOIXWXURHQDOJXQD
una defensa exitosa contra la pulsión,
DFWLYLGDGFRPSHWLWLYDHQWUHSDUHV/OHJDUiD
el resultado es que el Yo sale debilitasentirse personalmente responsable de su dedo, pierde libertad de acción, se restrinVDSDULFLyQVLDOJXQRGHHOORVPXHUH
JHHQSRVLELOLGDGHV
El Yo puede usar cualquier cosa que formación reactiva: cuando coexisten
esté a su alcance que le sirva para evitar siXQSDUGHDFWLWXGHVRSXHVWDVSRUHMHPWXDFLRQHV GH SHOLJUR TXH OR DPHQDFHQ FRQ
plo amor y odio, una se mantiene repriDQJXVWLD VXSULPLU LGHDV FRQVFLHQWHPHQWH
PLGDHQODPHGLGDTXHODRWUDVHH[DJHUD
desviar la atención, etcétera. Pero la mayoconscientemente. La crueldad resulta
ría de las veces recurre automática e inconsreemplazada por la gentilezaH[DJHUDGD
cientemente a mecanismos de defensa. Es
el placer por la suciedad por la obsesión
EXHQRUHSDVDUDOJXQRGHHOORV
con la limpieza, el desorden por el orden
represión:HVGHVDORMDUGHODFRQFLHQFLD
H[WUHPR, el sometimiento por la rebellas ideas que representan a un impulso
día, la pasividad por la actividad. Pero
inconciliable con otras tendencias del
en cualquiera de estos casos puede ser al
Yo. También las emociones, deseos o
UHYpVVHJ~QTXpVHDORPiVWHPLGRSRU
fantasías asociados con él que no van
el Yo. Este mecanismo se detecta por su
a poder pasar a la acción. Una idea reH[DJHUDFLyQ
primida es una idea olvidada. El deseo aislamiento: común en los obsesivos,
reprimido se supone activo y dispuesto
en especial con el afecto. En estos casos
a entrar en la conciencia en cuanto el Yo
una fantasía o idea, un recuerdo proveVH GHVFXLGH SRU HMHPSOR HQ HO GRUPLU
niente del inconsciente puede acceder a
Por eso, el Yo no sólo reprime al impulla conciencia, pero la emoción, dolorosa
so sino que también se le opone en foro erótica, no aparece. La idea es consma permanente. Si amenaza con reapaFLHQWHSHURGHMDDODSHUVRQDfría Se trata
recer en la conciencia, deberá renovar la
GH VXMHWRV TXH JHQHUDOPHQWH H[SUHVDQ
represión o apelar a otros mecanismos y
poco los sentimientos. Pero también hay
restablecer la defensa. La represión pueOXJDU SDUD OD XWLOL]DFLyQ VDOXGDEOH GH
de ser exitosa o fracasar. En este último
este mecanismo.
⎛92
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Cualquier médico involucrado en procedimientos cruentos necesita utilizar
esta defensa dentro de ciertos límites
para poder realizar adecuadamente su
WDUHD$VtORH[SUHVDXQFLUXMDQR³(QOD
sala de operaciones el paciente debe ser
anestesiado para que no sienta dolor.
(OFLUXMDQRWDPELpQGHEHHVWDUDQHVWHsiado, aislado del calor emocional del
hecho, de manera que pueda realizar
el acto de abrir el cuerpo humano, que
VL VH OR GHVSRMDUD GHO SURSyVLWR SRU HO
cual se lleva a cabo, no es otra cosa que
dañar y violentar. Un acto de barbarie.
$VtHOFLUXMDQRSRQHXQDFRUD]DTXHOH
LPSLGH VHQWLU (V OR TXH RWRUJD D PXFKRVFLUXMDQRVODDSDULHQFLDGHLQVHQVLbilidad”.3
Un otro sentido del aislamiento: un pensamiento es separado del que lo preceGH\GHOTXHORVLJXH/DLGHDHVWUDWDGD
como intocable, no causa consecuencias.
$OJXQDVSHUVRQDVFXDQGRVHHQWHUDQGH
que padecen cáncer, parecen aceptar la
idea sin mucha repercusión emocional,
sin darse del todo cuenta de lo que eso
VLJQL¿FD
anulación: se realiza una acción que tiene el propósito de desmentir o anular las
intenciones dañinas, sexuales u hostiles
TXHHOVXMHWRKDLPDJLQDGRLQFRQVFLHQWHPHQWHFRQWUDDOJXLHQ(VWHPHFDQLVPR
WLHQH XQD EDVH PiJLFD LQIDQWLO (VWi HQ
el proceder de innumerables rituales que
las personas realizan para protegerse de
las enfermedades.
desmentida o renegación: un mecanismo por el que se desmienten hechos,
VLWXDFLRQHV R UHDOLGDGHV GHVDJUDGDEOHV
al Yo. Si esos aspectos fueran reconocidos, producirían una ansiedad intolerable. Clásicamente se sostiene que el Yo
puede apelar a ella frente al problema
que le plantea la diferencia de sexos y
ODDQJXVWLDGHFDVWUDFLyQdesconoce los
3
KHFKRV KDFH FRPR TXH ODV GLIHUHQFLDV
QRH[LVWHQ(VXQPHFDQLVPRPX\JUDYH
por sus consecuencias, porque aunque
con cualquier defensa que utilice el Yo
SDJDXQSUHFLRFRQpVWHVHDIHFWDVXUHlación con la realidad. En consecuencia
aparece en las psicosis y en las perversiones.
El Yo puede también tratar de desmentir
sus alarmas corporales, esto es, no presWDUDWHQFLyQDVLJQRVTXHVHxDODQDOJXna afección corporal con las previsibles
consecuencias para la salud.
proyección: HOVXMHWRDWULEX\HXQGHVHRR
un impulso reprimido propio a otra persona. Es habitual en todo tipo de situaciones normales, culpar, imputar, acusar
a otro de impulsos propios no tolerados.
/RVQLxRVUHFXUUHQUHJXODUPHQWHDpO(Q
los celos es común atribuir los impulsos
GHLQ¿GHOLGDGDODSDUHMD&RPRPHFDnismo extremo interviene en los delirios
paranoicos.
conversión: un mecanismo por el que un
FRQÀLFWRLQFRQVFLHQWHVHH[SUHVDVLPEyOLFDPHQWH HQ HO FXHUSR R HQ DOJXQR GH
sus funcionamientos.
6H SRGUtDQ VHJXLU HQXPHUDQGR YDULRV
más, pero en lo esencial todos parecen mostrar esta situación: lo reprimido inconsciente
TXLHUHH[SUHVDUVHLPSRQHUVXVH[LJHQFLDV\
pasar a la acción. El <R amenazado por la
DQJXVWLDVHGH¿HQGHGHYDULDVPDQHUDVXWLlizando mecanismos SDUDGHFLUTXHQR QR
se entera, se entera pero no lo siente, siente
lo contrario de lo que debería, lo desconoFHVLHQWHTXHHVGHRWURORPDQL¿HVWDHQHO
FXHUSRHWFpWHUD (VWDVLWXDFLyQGHFRQÀLFWRHQWUHODVSXOVLRQHV\HO<RVHFRPSOHML]DD~QPiVSRUque siempre interviene la conciencia moral
o Superyó, una nueva discriminación funcional dentro del Yo.
Selzer, Richard. The Surgeon as Writer 6SHHFKJLYHQWRWKH+XPDQLWLHV6\PSRVLXP 'DOKRXVLH8QLYHUVLW\+DOLID[&DQDGD
⎛ VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,
93⎞
WLHUQD FRQ HOORV ,QWHUYLHQH OD DQJXVWLD GH
castración que amenaza al pene del niño y
FRQGDxRJHQLWDODODQLxDSDUDTXHUHQXQFLH
DORVREMHWRVLQFHVWXRVRV(QOXJDUGHDPDU\
El ser humano tiene una dimensión desco- odiar a sus padres, que él creía que se oponían
nocida para el resto de los animales: la de \FDVWLJDEDQHVRVGHVHRVXQDSDUWHGHVX<R
HYDOXDU VX FRPSRUWDPLHQWR \ HO DMHQR HQ VHWUDQVIRUPDVHJ~QHOPRGHORSDUHQWDO
términos de lo que está bien y de lo que está
mal. Buena parte de su bienestar y de su
(O 6XSHU\y R FRQFLHQFLD VH FRQVWLWX\H
VDOXGJLUDHQWRUQRDORVUHVXOWDGRVGHHVWD
SRU ORV DVSHFWRV PRUDOHV \ SURKLELGRRSHUDFLyQHQHOTXHHQWUDQHQMXHJRvalores.
res de las imágenes internalizadas de
La cría humana no nace con un sentimienORV SDGUHV &RQ HO 6XSHU\y ORV SDGUHV
to innato de lo que está bien y lo que está
están alojados de manera permanente
mal. No hay una facultad natural de discerHQODPHQWH\DVHJXUDQODSURKLELFLyQ
QLUOR VLQR TXH HV DOJR TXH VH DGTXLHUH HQ
sin su presencia.
ORVSULPHURVDxRV\SRUODLQÀXHQFLDGHORV
padres:
/RVSDGUHVGLVFLSOLQDQDVXVKLMRVFRPR
ellos fueron educados. El niño internaliza el
(QHOSHUtRGRGHGHSHQGHQFLD\GHVDP6XSHU\y GH ORV SDGUHV VXV YDORUHV \ H[Lparo lo malo es originariamente, aqueJHQFLDV \ GH HVWD PDQHUD VH WUDQVPLWHQ
llo por lo que uno es amenazado con la
FyGLJRV PRUDOHV GH JHQHUDFLyQ HQ JHQHUDpérdida de amor, se debe evitar comeción. (O 6XSHU\y HV XQ EDOXDUWH GH OD WUDterlo por temor a esa pérdida.4
GLFLyQ\GHOSDVDGR. Con este desarrollo, el
Superyó ayuda al Yo en su lucha contra los
Desde los primeros tiempos, el Yo ha LPSXOVRV VH[XDOHV \ DJUHVLYRV SURKLELGRV
sido requerido por las demandas y prohibi- pero pierde independencia y libertad para
FLRQHVGHORVSDGUHVIUHQWHDODVH[LJHQFLDV VXVJUDWL¿FDFLRQHVKDDGTXLULGRXQDOLDGR
SXOVLRQDOHV SRU HMHPSOR ODV UHIHULGDV DO pero tiene un dueño a quien de ahora en más
control de esfínteres. Hasta entonces ha de- debe dar cuenta no sólo de sus acciones sino
pendido de su presencia externa para obe- también de sus pensamientos.
decer y demostrar buena conducta.
Hacia los 3 ó 4 años, la moral pasará a
(O<RGHEHVRPHWHUVHDORVLPSHUDWLYRV
VHU XQD H[LJHQFLD LQWHUQD \ HO QLxR VHQWLUi
de su conciencia moral como a las deque las acciones por las que tiene que arrePDQGDVGHODUHDOLGDGH[WHUQD\GHODV
pentirse y sentirse culpable provienen de él.
pulsiones.
Ha internalizado la autoridad y el control de
los padres en forma permanente, en espeLa severidad con que el Yo es tratado por
FLDOFRPRDGPRQLFLRQHVYHUEDOHV ODvoz de el Superyó no es la exacta réplica de cómo
OD FRQFLHQFLD TXH OH H[LJHQ REHGLHQFLD \ los padres trataron al niño sino la medida de
sometimiento a los valores morales que cir- sus propios deseos agresivos contra ellos.
culan en la familia y en la sociedad.
De esta manera, el Superyó del niño puede
$ODEDQGRQDUORVREMHWRVGHODVSDVLRQHV OOHJDUDVHUPX\ViGLFR\FUXHOFRQSDGUHV
edípicas, el amor incestuoso y el odio asesi- que lo trataron amorosamente. Más tarde
QRODUHODFLyQVHWUDQVIRUPDHQLGHQWL¿FDFLR- VH OH DJUHJDQ DO 6XSHU\y RWUDV LQÀXHQFLDV
nes mientras perdura el resto de la relación como los maestros, los líderes, etcétera.
El desarrollo
de la conciencia del Yo:
el Superyó
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´ (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
4
⎛94
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
A partir de la consolidación del Superyó entonces, el adulto se controla, se
FULWLFDVHYLJLODSRUWHPRUDSHUGHUDPRU
de su conciencia, su bienestar depende de
VHURQRDSUREDGRSRUHOOD ³HVWDUHQSD]
FRQODFRQFLHQFLD´ (VWRVIXQFLRQDPLHQWRV JHQHUDQ ORV GRORURVRV sentimientos
de culpa y remordimiento inconsciente,
H[LJHQH[SLDFLyQDWUDYpVGHOFDVWLJRDXWRLQÀLJLGR
El Superyó evoluciona en el transcurso
de la vida, pero retiene aspectos primitivos
TXH IXQFLRQDQ VHJ~Q OD OH\ GHO WDOLyQ GHO
RMR SRU RMR ³OR TXH PH KLFLVWH WH KDJR´
6HGHEHSDJDUSRUORKHFKRFRQXQFDVWLJR
similar, un concepto primitivo infantil de
MXVWLFLD
Con el Superyó no hay posibilidades de
que el Yo se oculte, aun sus deseos inconscientes son detectados y se sufren las consecuencias. Como para los primitivos niveles
infantiles tampoco hay discriminación entre
HOGHVHR\HODFWRHO6XSHU\yFDVWLJDWDQWRD
lo uno como a lo otro: a veces la persona no
sabe que desea, ni que lo que desea está proKLELGRSHURHO6XSHU\yORFDVWLJDSRULJXDO
SRU OD RPQLSRWHQFLD GHVHDU DOJR HV GDUOR
por realizado.
/DQHFHVLGDGLQFRQVFLHQWHGHFDVWLJRHO
FULPLQDOTXHEXVFDTXHORDWUDSHQODV
neurosis de destino, la accidentología,
etcétera, son parte de la patología de
HVWDLQVWDQFLDTXHGHEHVHUUHFRQRFLGD
SRUHOPpGLFRFRPRFXDOTXLHURWUDHQfermedad.
Con el transcurso de la vida, la evolución
\ OD LQWHJUDFLyQ FRQ DVSHFWRV PiV PDGXURV
de la mente, el Superyó se puede mostrar
más tolerante, menos implacable, más racional y justo en sus relaciones con el yo y con
ORVGHPiV/DOH\GHOWDOLyQDWHQ~DVXYLJHQcia. Un desarrollo que, cuando ocurre, habla
en favor de la salud mental del individuo.
La profesión médica es fuente de fuertes
sentimientos de responsabilidad y culpa: “Nosotros los médicos nadamos en un mar de culpa... Es porque tenemos que darle una mano
D OD JHQWH \ WHPHPRV TXH VXUMDQ FRPSOLFDciones como resultado de nuestra acción. Un
FLUXMDQRVHKDFHVREUHORVUHVWRVGHXQPRQWyQ
de pacientes que han sobrevivido a sus errores. Si bien odiamos nuestra culpa y es difícil
sobrellevarla día a día, la necesitamos. Porque
VLQHVDFXOSDHVWDUtDPRVH[SXHVWRVFRPRJUXSRDOGHVHQIUHQRGHODJHQWH´5
7UDXWPDQQ- HG Healing Arts in Dialogue6RXWKHUQ,OOLQRLV8QLYHUVLW\3UHVV
5
VIII
El Yo, estructura
y funcionamiento (II)
Consciente, preconsciente
e inconsciente
El más audaz y revolucionario de los descubrimientos freudianos fue el postular que
ORSVtTXLFR no es sinónimo de consciente y
que la mayoría de los funcionamientos psíquicos transcurren más allá de la conciencia. Descriptivamente, se hizo necesario
GLVWLQJXLU HQ SULPHU OXJDU HQWUH SURFHVRV
psíquicos conscientes e inconscientes. La
conciencia RWRUJD FXDOLGDG D FLHUWRV SURcesos psíquicos que se hacen accesibles a
nuestra percepción interna, pero la cualidad
GH FRQFLHQFLD HV XQD H[FHSFLyQ HQ OXJDU
GH XQ DWULEXWR UHJXODU GH ORV PLVPRV /RV
procesos inconscientesVRQGHXQDVLJQL¿cación aún mayor que los conscientes. Lo
verdaderamente psíquico es inconsciente
porque de su contenido proviene su máxiPDH¿FDFLD
Pero, si solo tenemos acceso a los procesos psíquicos conscientes, ¿cuál es la
comprobación de la presencia de procesos
psíquicos inconscientes? Del estudio de los
sueños, los actos fallidos y los síntomas
QHXUyWLFRV TXH VXUJHQ FRPR HOHPHQWRV
aparentemente absurdos, sin sentido, sin
explicación pero que están determinados y
pueden ser explicados, encontrarles sentido recurriendo a la noción de inconsciente.
¿Qué quiere decir determinados?
)UHXGVHDSR\yHQODKLSyWHVLVGHO principio del determinismo SVtTXLFR SDUD
SRVWXODUTXHFRPRHQODUHDOLGDGPDWHULDOFDGDDFRQWHFLPLHQWRSVtTXLFRHVWi
relacionado con otros, la discontinuiGDGQRH[LVWHQLQJ~QIHQyPHQRPHQWDO
por absurdo o irracional es accidental
RVHH[SOLFDSRUHOD]DU
(O VXMHWR HVWi GHWHUPLQDGR R PXOWLGHterminado por eventos previos, no hay libre
DOEHGUtR3HVHDTXHORGHWHUPLQDQHOVXMHWR
desconoce sus motivaciones más profundas
de las que no es consciente ni puede serlo
porque una serie de fuerzas o tendencias
mentales contrarias se lo impide. Pero sus
efectos se hacen sentir de muchas maneras.
Los datos mentales aparentemente absurdos
WLHQHQH[SOLFDFLyQ3RUHMHPSORORVolvidos
accidentales son provocados por un deseo o
intención inconsciente. Un caso habitual, el
paciente que parece olvidar una cita importante con el médico. Los VXHxRV, más allá
⎛96
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
de su aparente contenido absurdo, tienen
VHQWLGR \ XQD UHODFLyQ VLJQL¿FDWLYD FRQ HO
resto de la vida del soñante. Los síntomas
neuróticos también.
La aparente discontinuidad de la vida
mental se debe a la presencia de procesos
psíquicos inconscientes que no tienen cuaOLGDGGHFRQFLHQFLD\HQDOJXQRVFDVRVQROD
van a tener nunca. No hay manera de observarlos directamente, no se descubren, sólo
VH LQ¿HUHQ /DV resistencias a aceptarlos
por parte de la conciencia son intensas. Se
SRQHQGHPDQL¿HVWRFRQXQSURFHGLPLHQWR
especial como el Psicoanálisis:
Si un sujeto, en las condiciones metodológicas especiales del tratamiento analítico, se coloca en la situación de asociar
OLEUHPHQWHVLHYLWDODGLUHFFLyQ\HOFRQtrol consciente de sus pensamientos, lo
TXHSLHQVD\GLFHEDMRHVDVFLUFXQVWDQcias está determinado por la dinámica
de los procesos inconscientes.
Para una mayor precisión es necesario
hacer una nueva diferenciación. Dentro de
los procesos mentales inconscientes los
KD\D preconscientes, pensamientos, propósitos y recuerdos que son inconscientes
pero pueden hacerse conscientes espontáneamente o por el esfuerzo de la atención.
Todo el mundo tiene experiencia directa de
HOORVE inconscientes propiamente dichos
o reprimidos, aquéllos que nunca fueron
conscientes o que si lo fueron han sido
GHVDORMDGRVGHODFRQFLHQFLDSRUXQDIXHUza poderosa. Pueden hacerse conscientes
en ciertas circunstancias, con un esfuerzo
FRQVLGHUDEOH SRU HMHPSOR FRQ HO PpWRGR
psicoanalítico. La hipótesis del inconscienWHVHVRVWLHQHHQEDVHDXQDVHULHGHFRQMHturas derivadas de una experiencia analítica
sólida de más de cien años.
Las ideas, fantasías o recuerdos inconscientes reprimidos HMHUFHQ XQD LQÀXHQFLD
SRUGHPiVVLJQL¿FDWLYDVREUHSHQVDPLHQWRV
y sentimientos conscientes que expresa el
VXMHWRVLQTXHpVWHORDGYLHUWDQLTXLHUDDGvertirlo y menos aún cuando un otro se lo
señala. Así ocurre:
‡ (QORVVXHxRVFXDQGRGXUDQWHHOGRUPLU
la actividad inconsciente de la mente reFRJHVHQVDFLRQHVGHODYLJLOLD\ODDFWLYLdad de deseos pretéritos, realiza un sutil
\ FRPSOHMR WUDEDMR HODERUDWLYR GHO TXH
el durmiente no se entera, transforma
HVRVGDWRVHQXQDVHULHGHLPiJHQHVYLsuales que constituyen el sueño, del que
HOVXMHWRWRPDFRQFLHQFLDPLHQWUDVVLJXH
durmiendo.
‡ (Q OR FRWLGLDQR OR LQFRQVFLHQWH HVWi
siempre presente como funcionamiento mental pero se expresa en errores,
equivocaciones, accidentes y olvidos en
IRUPDPDQL¿HVWD\DFFHVLEOHDFXDOTXLHUD(QWUHLQQXPHUDEOHVHMHPSORV)UHXG
menciona el caso de un médico que en
varias ocasiones indicó Belladona en
GRVLVSHOLJURVDVSRUerrorDPXMHUHVGH
HGDG\GHELyVDOLUFRUULHQGRDFRUUHJLUOR
3XGRDO¿QGDUVHFXHQWDGHTXHHOHUURU
QR HUD DMHQR D OD UHODFLyQ DPELYDOHQWH
que tenía con su anciana madre ni con el
nombre al que la medicación hacía referencia.1
/DFRQFLHQFLD\ORSVtTXLFRQRVRQVLQyQLPRV QL VLTXLHUD SHUWHQHFHQ D OD
PLVPDFDWHJRUtDORSVtTXLFRVHUH¿HUH
a procesos, la conciencia es sólo una
FXDOLGDGGHORVPLVPRVTXHSXHGHHVWDU
o no estar presente.
(VWD GLYLVLyQ HVWD HVFLVLyQ GHMD IXHUD
del Yo un sector reprimido inconsciente devenido extraterritorial sobre el que no tenGUiFRQWUROQLLQÀXHQFLDSHURGHVGHHOTXH
se verá afectado. Además, tendrá un tipo de
funcionamiento diferente al de lo consciente y lo preconsciente.
)UHXG6³3VLFRSDWRORJtDGHODYLGDFRWLGLDQD´ (Q2EUD&RPSOHWD VII. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
1
⎛ VIII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,,
97⎞
Funcionamiento primario
y secundario
Es un pensamiento comúnmente utilizado en la poesía, en los chistes, en los juegos
de palabras, en la propaganda comercial
cuando está sutilmente encubierta con el
proceso secundario. El predominio y exclusividad del proceso primario sobre el Yo lo
KDFHSDWROyJLFR
Pertenecen al proceso primario dos meFDQLVPRVTXHVHKDFHQHFHVDULRGH¿QLU el
desplazamiento, la sustitución de una idea o
LPDJHQSRURWUDTXHODUHSUHVHQWD\DODTXH
está asociativamente enlazada, como la parte
SRU HO WRGR la condensación, un proceso por el que se representan varias ideas o
LPiJHQHVSRUXQDSDODEUDRSRUXQDLPDJHQ
Ambos mecanismos son comunes en los sueños y otras formas del inconsciente.
Lo reprimido inconsciente funciona con proceso primario. Se llama así por aparecer primariamente en el desarrollo. Las pulsiones
\ VXV UHSUHVHQWDQWHV SVtTXLFRV WUDEDMDQ GH
acuerdo con él. También el Yo en los primeros
WLHPSRVFXDQGRVXRUJDQL]DFLyQHVUHFLHQWHH
LQPDGXUD\HVWUHFKDPHQWHOLJDGDDODVPLVPDV
\HQDWHQFLyQDOSULQFLSLRGHSODFHU/XHJRHO
Yo, en el sector consciente y preconsciente
VHPDQHMDFRQHOproceso secundario cuando
respeta el principio de realidad. De todas maneras por momentos vuelve a ser copado por
el efecto de las pulsiones reprimidas y reaparece el proceso primario en el funcionamiento
de productos del inconsciente como los sueños, actos fallidos y síntomas.
(Q OR HVHQFLDO VH UH¿HUH D GRV WLSRV R Los principios del
modos de pensamiento:
funcionamiento psíquico
D el proceso secundario es familiar a todos porque está próximo a la experiencia cotidiana, en los modos consciente
y preconsciente de funcionamiento, básicamente verbal\TXHVLJXHODVUHJODV
habituales de la VLQWD[LV y de la lógica.
E HO proceso primario es típico y normal
de lo reprimido inconsciente, de los oríJHQHVGHO<RSULPLWLYRSXHGHPiVWDUGH
SHUVLVWLUHQDOJXQDPHGLGDHQHODGXOWR\
MXJDUXQSDSHOLPSRUWDQWHSHURVXERUGLnado. El proceso primario produce una
LPSUHVLyQ GH DOJR H[WUDxR \ DEVXUGR
porque es un pensamiento donde
KD\DXVHQFLDGHQHJDWLYRFRQGLFLRQDOHVX
RWUDVFRQMXQFLRQHVFDOL¿FDGRUDV7HQGHQcias opuestas pueden persistir lado a lado,
LGHDVFRQWUDGLFWRULDVSXHGHQFRH[LVWLUSDFt¿FDPHQWH/DUHSUHVHQWDFLyQSRUDQDORJtDHVIUHFXHQWHXQDSDUWHSXHGHVLJQL¿FDU
al todo. Varios pensamientos pueden estar
UHSUHVHQWDGRVSRUXQRVROR/RYLVXDOSUHYDOHFH1RKD\VHQWLGRGHWLHPSRRGHSDVR
GHOWLHPSRKD\XQHWHUQRSHUSHWXR
/RSVtTXLFRVHUHJXODSRUprincipios generales o tendencias que presiden y orientan
su funcionamiento. Con el primero se introduce una polaridad que va del placer al displacer. Se conoce como principio de placer
– displacer.
Desde los orígenes, el conjunto de la
DFWLYLGDG SVtTXLFD WLHQH SRU ¿QDOLGDG
SURFXUDUVHQVDFLRQHVGHSODFHU\HYLWDU
el displacer.
(VWH SULQFLSLR JRELHUQD OD DFWLYLGDG GH
las pulsiones, de los procesos inconscientes
asociados a ellas, residuo de una fase del
GHVDUUROORFXDQGRHUDQORV~QLFRV SURFHVRV
SULPDULRV 7DPELpQORVHVWDGLRVWHPSUDQRV
e inmaduros del Yo cuando estaba discriminándose de ellos. Cuando el bebé siente disSODFHU WUDWD GH DQXODUOR JULWDQGR OORUDQGR
pataleando. Puede recurrir a la alucinación
SDUDODVDWLVIDFFLyQGHVHDGD ODTXHWXYRFRQ
HOREMHWRTXHORFDOPy (OPDQWHQLPLHQWR
de este funcionamiento a ultranza no puede
sino terminar en la decepción.
⎛98
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
/DHPHUJHQFLDVLPXOWiQHDGHODVSXOVLRnes de autoconservación plantea demandas
SHUHQWRULDVDOHQWRUQRDOUHTXHULUREMHWRVGH
la realidad esenciales para la sobrevida. La
realidad entonces no se puede eludir. Pero
con las pulsiones sexuales el Yo se puede
entretener un tiempo más porque la fantasía
\ HO DXWRHURWLVPR SHUPLWHQ VHJXLU IXQFLRnando en base al principio de placer-displacer. En la fantasía, las pulsiones sexuales se
GDQHOJXVWRGHGDUVHHOJXVWR
Con el desarrollo y la madurez corresponde un aumento de la importancia de la
realidad exterior, también para las pulsiones
VH[XDOHV(OSULQFLSLRGHSODFHUVHPRGL¿FD
WHQGHUi D ORV PLVPRV ¿QHV SHUR adecuándose a las condiciones impuestas por el
PXQGR H[WHUQR. El placer inmediato será
abandonado en favor de un placer ulterior
PiV VHJXUR SRU XQ URGHR D WUDYpV GH ODV
condiciones que impone la realidad. Y el Yo
³\DQRVHUHSUHVHQWDUi VRODPHQWH ORTXHHV
DJUDGDEOH VLQR OR TXH HV UHDO DXQTXH VHD
GHVDJUDGDEOH´2 El principio de realidad
PRGL¿FDSHURQRGHVWURQDDOWRGRSRGHURVR
principio de placer.
(QHVWDPRGL¿FDFLyQHO<RHVDX[LOLDGR
por la maduración de las funciones que lo
conectan con la realidad: la percepción, la
conciencia, la atención, la memoria, el juicio, la acción adecuadaD¿QHV<WDPELpQ
por el pensamiento:
El pensamiento está dotado de cualiGDGHV FRQ ODV TXH HO <R SXHGH WROHUDU
ODWHQVLyQTXHOHFUHDQODVQHFHVLGDGHV
SXHGH GLIHULUODV \ DQWLFLSDU OD DFFLyQ
motora para buscar el modo, el moPHQWR\HOREMHWRPiVDSURSLDGRSDUD
conseguir lo deseado.
ODV LPSUHVLRQHV GHVDJUDGDEOHV DOHMDUVH GH
la realidad si es insoportable, calmarse con
HQVXHxRVGLXUQRVRVRxDUFRQDOJRPiVSODcentero.
Si una persona detecta un malestar
corporal puede inicialmente desear que
desaparezca, olvidarse de él, atribuírselo
DDOJXLHQTXHOHTXLHUHKDFHUXQGDxRilusionarseFRQORVSRGHUHVPiJLFRVGHDOJXQD
autoprescripción, etcétera. Puede buscar a
un curador que le prometa hacer desaparecer el malestar por medio de la creencia en
DOJXQD VXVWDQFLD FRQ SRGHUHV VREUHQDWXUDles, etcétera. En todo caso, tratará de evitar
el displacer de la noticia y aliviarse recuUULHQGR D OR TXH OD PHQWH OH VXJLHUH FRPR
deseable.
Si en cambio esta persona se atiene más
al principio de realidad tendrá que tolerar el
GLVSODFHUTXHOHJHQHUDODDPHQD]DGHHVWDU
enfermo, darle crédito a las señales de alarPD \ HYHQWXDOPHQWH HOHJLU D DOJXLHQ TXH
pueda ayudarlo a resolverlas.
El principio de placer ilusiona con la
IHOLFLGDG\HOJRFHSHURKDFHYXOQHUDEOHDO
VXMHWR\ORH[SRQHDODLQIHOLFLGDG/DWDUHD
SURJUHVLYD GHO SULQFLSLR GH UHDOLGDG QR HV
XQLIRUPHQLJHQHUDOORVLPSXOVRVTXHJHQHran ilusiones son muy poderosos, la necesidad de evadir el displacer muy fuerte.
Por otra parte, es necesario consignar
TXH FXDQGR VH KDEOD GH SULQFLSLR GH
UHDOLGDGODUHDOLGDGTXHLPSRUWDHV la
VLJQL¿FDFLyQ SVLFROyJLFD TXH HO <R OH
DWULEX\H(QRWUDVSDODEUDVODUHDOLGDG
TXHWRPDHQFXHQWDHO<RHVSHUVRQDO\
cabe esperar, lo más consensuada posible con el resto de los otros.
(QFLHUWRVFDVRVHO<RSXHGHVHJXLUUHIXEn el adulto que respeta el principio de JLDGRHQVXHxRVSODFHQWHURVFRPRHQODQHXrealidad, el principio de placer se puede se- rosis o crear autocráticamente su propia reaJXLUPDQLIHVWDQGRSRUODWHQGHQFLDDQHJDU lidad, como en los delirios de las psicosis.
)UHXG6³)RUPXODFLRQHVVREUHORVGRVSULQFLSLRVGHODFDHFHUSVtTXLFR´ (Q2EUD&RPSOHWD;,,$PRUURUWX%XHQRV
2
Aires, 1992.
⎛ VIII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,,
99⎞
Acerca de un Más allá del
Principio de Placer y
la repetición
(O FRQÀLFWR SVtTXLFR H[SUHVD IXHU]DV
LQWHUQDV FRQWUDGLFWRULDV SRU HMHPSOR HQWUH
un deseo proveniente de lo pulsional y su
SURKLELFLyQ GHVGH OD H[LJHQFLD PRUDO $
veces se oponen deseos contrarios entre sí,
otras veces se enfrentan con lo prohibido.
/D VH[XDOLGDG \ VXV H[LJHQFLDV VRQ SDUD
Freud uno de los polos dinámicos de todo
FRQÀLFWR/RVFRQÀLFWRVSVtTXLFRVPiVLPportantes son inconscientes y se conocen
por sus consecuencias, en la formación de
síntomas, sueños, actos fallidos, etcétera.
(OWpUPLQRGLQiPLFRVLUYHSDUDFDOL¿FDU
especialmente al funcionamiento inconsFLHQWHTXHHMHUFHXQDDFFLyQGXUDGHUDTXH
REOLJDDIXHU]DVGHRWURVVHFWRUHVTXHVHOH
RSRQJDQ SDUD LPSHGLU VX DFFHVR D OD FRQFLHQFLDVLpVWDJHQHUDUDGLVSODFHU
Es ciertamente una sorpresa detectar a
YHFHVTXHHO<RQRVyOREXVFDORGHVHDble, lo placentero, lo posible. También
lo indeseable, lo doloroso, lo traumático, en ocasiones con una tenacidad
UHSHWLWLYDTXHDVRPEUD
Contra todas las evidencias, no aprende
de las experiencias del pasado, las reitera. A
veces la repetición tiene que ver con sentimientos de culpa, con la posibilidad de dominar experiencias penosas, etcétera. Pero
otras veces, parece KDFHUORSRUTXHVt. Así se
pueden explicar la reincidencia de conducWDVLQDGDSWDGDVTXHVHUHSLWHQWUiJLFDPHQWH
la reproducción de fracasos, de accidentes,
de enfermedades. Se habla entonces de
compulsión a la repetición, revelando una
necesidad de repetir que trasciende, que va
más allá del principio de placer. A menudo
la persona lo atribuye al destino, al azar, a la
presencia de lo fatídico en la vida.
Al médico estos hechos lo confrontan
diariamente en la clínica: cómo explicar la
WHQGHQFLDGHOVXMHWRDOVXIULPLHQWRDOGRORU
DODXWRFDVWLJRDOPDVRTXLVPRDODXWRGHVprecio, la insistencia en el fracaso, el rechazo del éxito, la evocación melancólica de
ORVGHVDVWUHVGHOSDVDGRHOJXVWRSRUODGHcepción, lo atractivo del suicidio, en suma
la insistencia de la repetición de lo displacentero. ¿Qué se puede hacer frente a ello?
El punto de vista
económico
Cuando se dice “esta idea es más fuerte que
yo, se me impone, no puedo contra ella”,
FXDQGR DOJ~Q DFRQWHFLPLHQWR TXH GHEHUtD
KDEHU FRQPRYLGR GHMD indiferente, cuando por el contrario un hecho en apariencia
DQRGLQRJHQHUDXQDUHDFFLyQDIHFWLYDFDWDVWUy¿FDFXDQGRVHORJUDDOLYLRdescargando
en palabras un suceso traumático retenido
en la memoria, cuando en el duelo se retira
transitoriamente el interés por el mundo y
WRGD OD HQHUJtD VH FRQVXPH HQ HODERUDU OD
SpUGLGDGHOREMHWRHQWRGDVHOODVKDFHPRV
mención a experiencias cotidianas, que
GDQODLPSUHVLyQGHKDFHUUHIHUHQFLDDDOJR
cuantitativoFLHUWDHQHUJtDRSHUDQGRGHQWUR
El punto de vista dinámico
GHO DSDUDWR PHQWDO TXH LQWHQVL¿FD DOJXQDV
ideas, se retira de otras, se distribuye de maLos fenómenos psíquicos son la resultan- nera inapropiada, etcétera. Parece provenir
te por un lado, de fuerzas –en especial de de excitaciones desde el mundo exterior
RULJHQ SXOVLRQDO TXH HMHUFHQ SUHVLyQ± D FRQORVREMHWRVVLJQL¿FDWLYRV RHQHVSHlas que se le oponen otras. Por lo tanto, las cial, desde el interior derivada de las pulfuerzas o tensiones que se movilizan a me- siones. Esta cantidad es la que fuerza al psiQXGRHQWUDQHQSXJQDHQWUHVt\VXUHVXOWDGR quismo a trabajarSDUDKDFHUDOJRFRQHOOD\
es el FRQÀLFWRSVtTXLFR.
PDQWHQHUHVDFDQWLGDGHQHOQLYHOPiVEDMR
⎛100
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
posible, salir del displacer de su aumento al
bienestar de su disminución.
sus experiencias con el cuerpo. Representa
lo personal, la historia, la racionalidad, la
OyJLFD\ODH[SHULHQFLD. Su actividad es en
El punto de vista económico es una hiSDUWHFRQVFLHQWH SHUFHSFLyQDWHQFLyQPHpótesis según la cual en los procesos
moria, pensamiento, acceso a la motilidad,
SVtTXLFRV FLUFXOD \ VH GLVWULEX\H XQD
ORV DIHFWRV \ HQ SDUWH LQFRQVFLHQWH SRU
cierta cantidad de energía de origen
HMHPSORORVPHFDQLVPRVGHGHIHQVD\FLHUSXOVLRQDO TXH SXHGH DXPHQWDU GLVPLtos afectos. En el Yo predomina el principio
nuir, trasladarse, transformarse, etcéde realidad sin que el principio de placer lo
tera.
abandone del todo. Al Yo le corresponde
mediar entre los otros sectores del aparato
Se introduce así en el modelo del psi- psíquico, entre el Ello y la realidad exterquismo la referencia a una cantidad, que es QDHQJHQHUDOHQFRQGLFLRQHVHQODVTXHQR
hipotética, porque aunque tiene todas sus VLHPSUH SXHGH LPSRQHUVH /XHJR WDPELpQ
características, no es mensurable. Se trata debe enfrentar al Superyó.
del punto de vista económico del funcionaEl SuperyóHVXQDPRGL¿FDFLyQGHO<R
miento mental.
provocada por la internalización de las fuerzas represoras que han actuado en el curso
del desarrollo psicosexual, en especial los
El punto de vista estructural: SDGUHVGHOFRPSOHMRGH(GLSR$SDUWLUGHVX
Yo, Ello y Superyó
discriminación, una parte del Yo, en calidad
GH FRQFLHQFLD YLJLOD DFXVD REVHUYD SUREn 1923 Freud expuso el punto de vista es- KtEH FULWLFD DO UHVWR 6L HQWUD HQ FRQÀLFWR
tructural del funcionamiento mental.3 Re- con el Yo, su presencia se hace sentir como
DJUXSy ORV GLVWLQWRV HVSDFLRV \ IXQFLRQHV sentimiento de culpa/DD¿QLGDGSURIXQGD
psíquicas de una manera que aquí conviene que tiene con el Ello se debe a que es el
repasar someramente.
SURGXFWR GH OD LGHQWL¿FDFLyQ GHO QLxR FRQ
'H¿QLyDOElloFRPRHOOXJDUGHGRQGH ORV LPSXOVRV VH[XDOHV \ DJUHVLYRV GH ORV
proviene lo más impersonal, involuntario, SDGUHV $PERV UHSUHVHQWDQ ODV LQÀXHQFLDV
pasional e inconscienteGHOVXMHWR(VODIRU- del pasado, el Ello la herencia, el Superyó
ma primitiva del funcionamiento psíquico, ODV LQÀXHQFLDV SDUHQWDOHV IDPLOLDUHV \ VRtal como se supone en el recién nacido, tal ciales.
YH]WDPELpQHQODYLGDLQWUDXWHULQD/XHJR
expuesto al mundo exterior sufre sucesivas
diferenciaciones de donde derivan ulterior- Una referencia al concepto
mente el Yo y el Superyó. Dinámicamente de aparato psíquico
está compuesto por las pulsiones, sexuales
\ DJUHVLYDV \ SRU ORV GHVHRV UHSULPLGRV Se puede intentar dar una cierta visión de
Domina con exclusividad en este sector del FRQMXQWRGHORVP~OWLSOHVHOHPHQWRV\IXQaparato psíquico el proceso primario y el cionamientos psíquicos mencionados en
éste y en capítulos anteriores haciendo refeprincipio de placer.
El Yo se diferencia del Ello por el con- rencia al llamado aparato psíquico. Se trata
tacto con la realidad, por el predominio del GHXQPRGHORXQD¿FFLyQXQDFRQVWUXFFLyQ
SURFHVRVHFXQGDULR\FUHFHSRUODLGHQWL¿FD- auxiliar. Plantea el supuesto de un aparato,
FLyQFRQORVREMHWRVPLHQWUDVVHHQFDUQDSRU extendido en un espacio virtual, compuesto
)UHXG6³(O<R\HO(OOR´ (Q2EUD&RPSOHWD;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
3
⎛ VIII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,,
FRQDUUHJORDFLHUWRV¿QHVTXHVRORHQGHWHUPLQDGROXJDU\EDMRFLHUWDVFRQGLFLRQHVGD
nacimiento a los fenómenos de la concienFLDORV~QLFRVFRQRFLGRVSRUHOVXMHWR2WUD
de sus denominaciones es aparato anímico
porque el núcleo de su actividad es anímico
H LQFRQVFLHQWH OD TXH HVWi DJLWDGD SRU SDsiones o fuerzas difícilmente dominables.
Ambas son preferibles a aparato mental,
TXHVHUH¿HUHPiVDORLQWHOHFWXDODORTXH
WLHQHIRUPD\RUJDQL]DFLyQ
La referencia a un aparato es metafórica.
3UHWHQGH KDFHU LQWHOLJLEOH OD FRPSOHMLGDG
del funcionamiento psíquico, dividiéndolo y atribuyendo cada función a una parte
constitutiva de dicho aparato. Da idea de
FLHUWD GLVSRVLFLyQ X RUJDQL]DFLyQ LQWHUQD
con lugares HVSHFt¿FRV \ DVLJQD XQ RUGHQ
FURQROyJLFRGHVXFHVLyQHVSHFt¿FROXJDUHV
que no deben interpretarse en sentido anatómico aunque su soporte es sin duda el sistema nervioso central.
Se representa como un aparato o un
LQVWUXPHQWR FDSD] GH UHDOL]DU XQ WUDEDMR D
partir de sucesivas transformaciones que
RFXUUHQHQVXLQWHULRUSRUHMHPSORHOWUDEDMR GHO GXHOR HV OD HODERUDFLyQ TXH KDFH
101⎞
DQWH OD SpUGLGD 3RU OD QRFKH SDUD VHJXLU
GXUPLHQGRUHDOL]DXQDODERUHOWUDEDMRGHO
sueño, para que los estímulos que lo perturEHQVH¿JXUHQHQODSDQWDOODGHOVXHxRVLQ
despertarlo. A través de sueños repetitivos
que retornan al momento del trauma realiza
HO WUDEDMR GH HODERUDU VLWXDFLRQHV WUDXPiWLFDV 6XJLHUH OD LGHD GH HPSUHQGHU WDUHDV
FX\DIXQFLyQHVPDQWHQHUDOQLYHOPiVEDMR
SRVLEOHODHQHUJtDLQWHUQD
(O DSDUDWR HVWi FRPSXHVWR GH OXJDUHV
cuya sistematización explica cómo se hacen conscientes ciertos contenidos mentaOHVRVHUHSULPHVXHPHUJHQFLD lo tópico cómo el aparato funciona entre la tensión
que le plantean los deseos que quieren reali]DUVHDWRGDFRVWD\ODSRVLELOLGDGGHORJUDU
DOJR HTXLYDOHQWH HQ OD UHDOLGDG principios
de funcionamiento FyPR VXV GLVWLQWRV
FRPSRQHQWHV VH HQIUHQWDQ FRPR FRQÀLFWR
\ HPHUJHQ FRPR VtQWRPDV lo dinámico FRPRWRGRDSDUDWRTXHUHDOL]DWUDEDMRVXSRQHXWLOL]DUHQHUJtDHQHUJtDSVtTXLFDTXHJHQHUD ODV LQYHVWLGXUDV \ GHVLQYHVWLGXUDV lo
económico VHGHVFULEHQHQpOODVFDUDFWHrísticas de cada una de sus subestructuras y
ODUHODFLyQHQWUHVXVSDUWHV la estructura IX
El Yo en su relación
con el cuerpo
El Yo corporal
El motivo de consulta médica más frecuente
tiene que ver con malestares y preocupaciones referidas al cuerpo. El cuerpo es fuente
de dolor y sufrimiento, también de placer
y bienestar. En especial, el dolor corporal
es un sentimiento imperativo que reclama
medidas inmediatas. Por el contrario, el
silencio de los órganos es apreciado como
VLJQRGHVDOXG
Por cierto, los signos de alarma que provienen del cuerpo informan de su vulnerabilidad somática, de las amenazas a la vida,
del transcurrir irreversible del tiempo, de la
limitación de la existencia, etcétera. Será de
mucha importancia saber cómo y cuándo el
Yo de la persona percibe y da cuenta de esos
VLJQRVGHalerta, cómo los atenúa hasta reQHJDUGHHOORVRFyPRORVDPSOL¿FDDOSXQWR
de la alarma.
Una parte de la tarea médica es decodi¿FDU HVWDV VLWXDFLRQHV \ SDUD HVR HO PpGLco necesita toda la sutileza de su escucha
FOtQLFD/RTXHSULPHURHVWiHQMXHJRHVOD
VHPLRORJtDFRUSRUDO\VHJXQGRODLQWHUSUH-
WDFLyQTXHSXGLHUDOOHJDUDWHQHUHOVtQWRPD
en términos vinculares.
El cuidado médico, en especial por el
FRQWDFWRFRUSRUDOTXHLPSOLFDPRYLOLza en el paciente el anhelo primitivo de
compartir el cuerpo del otro, de restablecer la díada con el objeto materno
SDUDDWHQXDUHOPDOHVWDU\SURFXUDUVH
alivio.
Los momentos más tempranos en los
TXH HO FXHUSR GHO VHPHMDQWH VH DUULPy DO
SURSLR SDUD FXLGDU SURWHJHU \ DWHQGHU GXrante ODH[SHULHQFLDGHGHVDPSDURGHMDQOD
vivencia de un cuerpo para dos, de una piel
en común, de un anhelo de fusión.1 En el
contacto corporal con el médico está la viva
PDWHULDOLGDGGHXQVHPHMDQWH\VXLQFLGHQcia en la realidad psíquica.
Ciertos pacientes se desilusionan si el
médico no los toca u omite revisarlos. Es
bueno recordar las palabras de un destacado
FOtQLFR ³eVWH HV SLHQVR HO PiV DQWLJXR \
más efectivo acto del médico, el tocar. A alJXQDVSHUVRQDVQROHVJXVWDVHUPDQRVHDGDV
0F'RXJDOO-Teatros del cuerpo. -<HEHQHV0DGULG(VSDxD
1
⎛104
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
XQGHVRUGHQRUJiQLFR/DSDWRORJtDVRPiWLFD
H[SOLFD HO HQIHUPDU KXPDQR VHJ~Q ORV WUHV
modos cardinales de su constitución: el inPXQLWDULRHOIXQFLRQDO\HOPHWDEyOLFRGHJHnerativo, entendido desde la coexistencia de
ODVWUHVJUDQGHVPHQWDOLGDGHVGHOSHQVDPLHQto médico: ODDQDWRPRFOtQLFDOD¿VLRSDWROyJLFD\ODHWLRSDWRJpQLFD. Una alteración bioTXtPLFD\ELRItVLFDGDOXJDUHQODVFpOXODV\
ORVKXPRUHVDDOWHUDFLRQHVPRUIROyJLFDVPiV
RPHQRVGXUDGHUDV SDUDHOSDWyORJRODVlesiones \DWUDVWRUQRVIXQFLRQDOHVPiVRPHQRVJUDYHV SDUDHOFOtQLFRORVsíntomas TXH
transcurren hacia la curación o la muerte del
WHUULWRULRRUJiQLFRDIHFWDGRRGHORUJDQLVPR
entero, lesiones que pueden ser resueltas con
mecanismos de carácter biofísico y bioquíPLFR SDUDHOFOtQLFRODterapéutica En esta concepción de la enfermedad
FRPR GHVRUGHQ RUJiQLFR PXFKRV PpGLFRV
DFWXDOHVYHQHOIXQGDPHQWRFLHQWt¿FRSDUDVX
tratamiento. Se la ha denominado el modelo
biomédicoGLULJLGRDORVDVSHFWRVELROyJLFRV
de la enfermedad con prescindencia de quién
es aquél que la sufre. Pero, ¿puede decirse
que esto sea toda la enfermedad y más aún
siendo un hombre quién la padece?
/DVHJXQGDPDQHUDGHHQWHQGHUODSDUticipación del cuerpo en la enfermedad inWHQWD UHVSRQGHU HVD SUHJXQWD 'LFH /DtQ
³DGHPiVGHVHUXQGHVRUGHQRUJiQLFRODHQfermedad es siempre y por esencia un modo
de vivir, de vivir claro está, humanamente”.
'H HVWD PDQHUD VH SDVD GHO RUJDQLVPR HQ
El conocimiento
TXH VH LQVWDOD OD HQIHUPHGDG DO VXMHWR TXH
científico de la
la padece.
enfermedad y del cuerpo
/D LQWURGXFFLyQ GHO VXMHWR HQ 0HGLFLna no es nueva si se tiene en cuenta que la
6HJ~Q/DtQ(QWUDOJRHOFRQRFLPLHQWRFLHQ- misma siempre consideró la dimensión perWt¿FR PRGHUQR GH OD HQIHUPHGDG FRUSRUDO VRQDOHQODFOtQLFD$OJXLHQYHQtDDFRQWDU
puede entenderse de dos maneras: como acerca de la enfermedad y el médico intuía
desorden orgánico o como modo de vivir.3
que tenía mucho que ver con ella. Pero lo
Para el primero, la enfermedad es siempre que es relativamente reciente como postudel cuerpo, primaria y fundamentalmente es ODFLyQFLHQWt¿FD es la idea de
por otros, pero nunca, o casi nunca a los enfermos. Ellos necesitan ser tocados y parte
del desánimo de estar enfermo es la falta de
un contacto humano estrecho”.2
También es necesario tener presente el
cuerpo del médico en la consulta. Se dice a
veces que el médico le pone el cuerpo a su
paciente, como función de sostén, de amor y
protección. Se acerca para cuidar, aliviar, asistir. El cuerpo del médico representa la posibiOLGDGGHFRQWDFWR\JDUDQWtDGHVREUHYLYHQFLD
La formación médica, que comienza con
la anatomía del cadáver, se ocupa poco del
cuerpo humano vivo como un ser de deseos. Al estudiante, el impacto de la clínica
lo enfrenta con su propio cuerpo, a menudo
expresado en los conocidos síntomas hipoFRQGUtDFRV TXH SDGHFH HQ DOJ~Q PRPHQWR
GH VX FDUUHUD $OJXQRV WLHQHQ GL¿FXOWDGHV
SDUDLQLFLDUVHHQHODSUHQGL]DMHGHOH[DPHQ
físico o para tocar al paciente, que no siemSUHVHUHVXHOYHFXDQGROOHJDQDPpGLFRV$
YHFHVHOFRQÀLFWRYLQFXODGRDWRFDUHOFXHUpo toma la forma disfrazada de discusión
FLHQWt¿FD SRU HMHPSOR KDVWD QR KDFH PXcho tiempo se debatía si se debía o no se deEtDKDFHUWDFWRYDJLQDODXQDHPEDUD]DGD
(Q0HGLFLQDODIRUPXODFLyQFLHQWt¿FDGH
la enfermedad está íntimamente asociada a
una determinada concepción de cuerpo y de
cuál es la relación que este cuerpo tiene con
su titular. Por eso es importante entender.
Lewis, T. 7KH<RXQJHVW6FLHQFH1RWHVRID0HGLFLQH Watcher9LNLQJ1HZ<RUN
2
/DtQ(QWUDOJR3Historia de la Medicina6DOYDW%DUFHORQD
3
⎛ IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
incluir al sujeto como sujeto de la enIHUPHGDG\QRDOJXLHQH[WUDxRRDMHQR
a ella.
Sin duda esta innovación provino de
varios campos del saber, incluido el de la
Salud Mental y se extendió, no sin resistencias, a toda la Medicina como concepción
del enfermar. Cuando se dice que la enfermedad es además un modo de vivir, se debe
entender como un modo de vivir en víncuORVFRQORVRWURVVLJQL¿FDWLYRV
El problema central de esta manera de
HQWHQGHUODSDWRORJtDFRUSRUDO³FRQVLVWHHQ
VDEHU ULJXURVD \ FLHQWt¿FDPHQWH GH TXp
modo se personaliza el cuerpo, cómo los
SURFHVRV VRPiWLFRV VH LQWHJUDQ HQ OD YLGD
personal de su titular, así en la salud como
HQODHQIHUPHGDG´ /DtQ(QWUDOJRS o, en otras palabras:
(OVXMHWRGHOSDGHFLPLHQWRHOTXHYLYH
DTXHOORDTXHGDPRVHOQRPEUHGHHQfermedad, puede ser visto como un verdadero quién \QRVyORXQ qué sustantivado.
Pero entonces se requiere una concepWXDOL]DFLyQ GRQGH VH SXHGD LQWHJUDU OD HQfermedad simultáneamente como proceso
RUJiQLFR \ FRPR H[SHULHQFLD GH YLGD 5Hquiere repensar la concepción de enfermedad y del cuerpo de quien la padece.
El Yo y el cuerpo
(QXQDSULPHUDDSUR[LPDFLyQVLJXLHQGRD
J. Laplanche4, se podría pensar al Yo en su
UHODFLyQFRQHOFXHUSRFRPRHQGRVUHJLVWURVUHODWLYDPHQWHKHWHURJpQHRV
D HQ HO SULPHUR VH FRQVLGHUD TXH HO <R
VH YD GLIHUHQFLDQGR SURJUHVLYDPHQWH
D SDUWLU GH OD VXSHU¿FLH GHO RUJDQLVPR
4
105⎞
como una parte especializada, verdadera
SURORQJDFLyQ GHO LQGLYLGXR HQFDUJDGR
de ciertas funciones adaptativas, en especial las de mediar las relaciones con el
HQWRUQR DWHQFLyQ PHPRULD PRWLOLGDG
SHQVDPLHQWRHWFpWHUD /DVH[SHULHQFLDV
con la realidad tendrían importancia en
esta diferenciación funcional a través de
los aparatos de la percepción en las viYHQFLDVFRQHOREMHWR
En esta concepción, no hay saltos cualitativos de lo corporal a lo mental sino una
FLHUWDUHODFLyQGHFRQWLJLGDGDXQTXHGH
naturaleza desconocida. De esta maneUDHO<RWLHQHXQDUHODFLyQGHVHUFRQVX
cuerpo: el Yo esFXHUSR\FXDQGRVXUJHHO
malestar corporal, HOPDOHVWDUHV<R.
E HQHORWURUHJLVWURHO<RQRHVFRQFHELGR
FRPR XQD SURORQJDFLyQ GHO LQGLYLGXR
sino como un desplazamiento metafóriFRGHpORGHVXLPDJHQDXQRWUROXJDU
virtual. En este sentido el Yo sería una
HVSHFLHGHPHWiIRUDGHORUJDQLVPRFRQ
XQDLPDJHQGHVtKHFKDDVHPHMDQ]DGHO
IXQFLRQDPLHQWR GHO RUJDQLVPR (O <R
tiene acá una relación mediatizada con
VXFXHUSRWLHQHDVXFXHUSRVHUH¿HUHD
él, habla de él, transmite lo que siente su
FXHUSRHWFpWHUD\FXDQGRVXUJHHOPDlestar corporal, es del cuerpo. Los dos
UHJLVWURV H[SUHVDQ XQD GREOH UHODFLyQ
VLPXOWiQHDGHVHU\GHWHQHU entre el Yo
y su cuerpo.
En el capítulo anterior se hizo referencia a un modelo para pensar la génesis del
<RHQVXYtQFXORVLPXOWiQHRFRQHOFXHUSR
\FRQORVREMHWRV. Se estudió cómo el Yo se
HVWUXFWXUDHQVXH[SHULHQFLDFRQORVREMHtos mientras se encarna al mismo tiempo
en el cuerpo. En este capítulo se estudia
más especialmente OD UHODFLyQ TXH HO <R
tiene con su cuerpo, tan estrechamente liJDGR D pO TXH PHUHFH VHU GHQRPLQDGR Yo
corporal.
Laplanche, J. 9LGD\PXHUWHHQ3VLFRDQiOLVLV Amorrortu, Buenos Aires, 1973.
⎛106
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Cabe reiterar una cita de Freud: “El yo es
sobre todo una esencia cuerpo; no es sólo una
HVHQFLDVXSHU¿FLHVLQRpOPLVPRODSUR\HFFLyQGHXQDVXSHU¿FLH´53RUHVRVHGLMRTXH
/DVH[SHULHQFLDVWHPSUDQDVGHOFXHUSR
con los objetos primarios determinan
OD HPHUJHQFLD GH XQ <R GHVGH HO FXDO
WLHQHOXJDUODVLJQL¿FDFLyQGHXQDVHULH
de sensaciones provenientes del cuerpo
TXHVHLQWHJUDUiQDpOFRPRVX,PDJHQ
&RUSRUDO
En todo este proceso de la incorporación
del cuerpo al Yo interviene la simbolización,
que hace que los estímulos provenientes del
cuerpo sean VLJQL¿FDGRV por el Yo.
De esta manera, los estímulos corpoUDOHVQRWLHQHQQXQFDPiVTXHYHUGLrectamente con el cuerpo como cosa en
sí sino con su metaforización, con los
VLJQL¿FDGRVTXHHO<ROHVDWULEX\H\FRQ
ORVTXHORVUHFXEUHGHVHQWLGR
D GHOFXHUSRGHOD%LRORJtDDOcuerpo humano
(OEHEpYLHQHSURYLVWRGHPRQWDMHVFX\R
funcionamiento de base es la homeostasis SRU OD TXH D¿QDGRV VLVWHPDV ELROyJLFRV VH DXWRUUHJXODQ FRQ HO DSRUWH GH
ORVLQWHUFDPELRVTXHWLHQHQOXJDUFRQHO
medio ambiente. Forman parte de variaEOHVQHXUR¿VLROyJLFDVHQGRFULQDV\KRUmonales que se apoyan en una serie de
UHVSXHVWDVUHÀHMDVLQQDWDVGHODVTXHHO
EHEpGLVSRQH(OUHÀHMRGHsucción y los
movimientos mano-boca aparecen ya en
HO~WHURFRPRORVSUHFXUVRUHVGHDOJXQDV
de las actividades y movimientos posnatales.
3HURHVWDVFRQVWDQWHVELROyJLFDVVRQLPperfectas en el lactante, su estabilización
HVJUDGXDO\HQEXHQDPHGLGDHVRVHORJUDFRQXQDDGHFXDGDpresencia materna. Desde el vamos, los mecanismos y
ORVULWPRVELROyJLFRVTXHWLHQHQFLHUWR
JUDGRGHDXWRQRPtDGHSHQGHQGHODSUHVHQFLD\VXPLQLVWURVGHOREMHWRPDWHUQR
para su funcionamiento y equilibrio.
(QVLWXDFLRQHVSDWROyJLFDVHVWDVLJQL¿cación del cuerpo por el Yo puede perderse
(QHOFXHUSRKXPDQRKD\XQRUGHQELRWHPSRUDOPHQWHGDQGRRULJHQDVHQVDFLRQHV
OyJLFRHQMXHJRTXHORVVHUHVKXPDQRV
de H[WUDxDPLHQWR y ajenidad corporal. En
comparten con el resto de los animales,
los trastornos de despersonalización, el
SHURTXHHVWiGHVGHHOFRPLHQ]RUHJXpaciente siente cambios en su cuerpo, por
ODGR\HVWDELOL]DGRHQHOYtQFXORFRQHO
HMHPSOR TXH VXV H[WUHPLGDGHV VRQ PiV
objeto materno.
JUDQGHVRPiVSHTXHxDVTXHORQRUPDO(Q
casos extremos, que VX \R HVWi WRWDOPHQWH E HO FXHUSR KXPDQR \ el desamparo oriIXHUD GH VX FXHUSR TXH QR OH SHUWHQHFH \
ginario
TXHSXHGHREVHUYDUORDGLVWDQFLD.
El bebé nace en estado prematuro. Por más
TXHGLVSRQJDGHPRQWDMHVDGDSWDWLYRV\GH
mecanismos homeostáticos que funcionan
Reiterando un itinerario
FRPRGHUHORMHUtDDOFRPLHQ]R
$QWHVGHSURVHJXLU\DXQDULHVJRGHUHSHtir, se hace necesario mencionar temas ya
desarrollados pero que ahora pueden ser
vistos a la luz de las relaciones entre el Yo
y el cuerpo:
el cuerpo del lactante es el de un ser
desvalido, profundamente dependiente
de los cuidados maternos. Es la condiFLyQGHXQVHULQFDSD]GHD\XGDUVHGH
DX[LOLDUVHGHVRVWHQHUVHDVtPLVPR
)UHXG6³(O<R\HO(OOR´ (QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
5
⎛ IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
107⎞
7LHQHQHFHVLGDGGHD\XGDDMHQDH[SHULmentada, para la sobrevida. Inicialmente
GpELO \ YXOQHUDEOH HO FXHUSR ELROyJLFR
requiere del auxilio de un otro humano.
F HQWUHHOGHVDPSDUR\la omnipotencia
La mamá sabe qué necesita su bebé o
por lo menos cree poder saber sus necesidades. Lo sabe además por su historia,
cuando su madre hizo lo propio con ella.
*ULWRV OODQWR PRYLPLHQWRV XQD DJLWDción desordenada que la madre aprende
rápidamente a reconocer e interpretar en
VXHVSHFL¿FLGDG\GRQGHWDPELpQLQWHUvienen sus propios deseos.
Por sus cuidados frente al estado de
desamparo, la madre representa la omnipotencia frente a la impotencia del bebé.
(YHQWXDOPHQWHHQWUDHQMXHJRODLGHQWL¿FDFLyQGHOEHEpFRQHOVHQWLPLHQWRGH
RPQLSRWHQFLD DORMDGR HQ HO REMHWR PDterno, en especial el pecho nutricio. El
bebé no podría soportar su indefensión
HLQVLJQL¿FDQFLDVLQDSHODUDVHQWLPLHQWRVGHRPQLSRWHQFLDTXHHQHOPHMRUGH
los casos, se atenuarán con el tiempo sin
OOHJDUDGHVDSDUHFHUQXQFDGHOWRGR/D
VLWXDFLyQGHMDUiODKXHOODGH
un estado afectivo, mezcla de desampaUR\RPQLSRWHQFLDTXHQXQFDORDEDQGRQDUiJHQHUDGRUGHVHQWLPLHQWRVTXH
lo dividirán en el futuro entre permitir
UHFLELUDX[LOLRDMHQRRUHFXUULUGHIHQVLYDPHQWHDXQDDXWRVX¿FLHQFLDLOXVRULD
la más de las veces.
tica. Estudió 164 niños en dos instituciones, comparados con 34 criados en
VXV KRJDUHV (O UHVXOWDGR PiV LPSRUtante fue que el cociente de crecimiento
de los niños en una de las instituciones
cayó a la mitad el primer año de vida y
DODPLWDGGHHVRHOVHJXQGR/RVEHEpV
eran además muy susceptibles a las enIHUPHGDGHV \ PRVWUDURQ XQ DOWR JUDGR
de mortalidad. En ambas instituciones
se les proveía con buena comida, cuidado médico y de enfermería. Pero en
una de ellas el cuidado principal quedaba en manos de las madres y en el
RWUR D FDUJR GH GLOLJHQWHV HQIHUPHUDV
Spitz concluyó que el deterioro y la falWD GH GHVDUUROOR GH XQR GH ORV JUXSRV
se debían a la ausencia de los cuidados
maternos.
La satisfacción de las necesidades no
puede pasar solamente por los suministros y cuidados básicos para que funcioQHQ ORV PRQWDMHV FRUSRUDOHV VLQR TXH
aquéllas deben desde el principio ser adPLQLVWUDGDVSRUODPDGUHRSRUDOJXLHQ
que la sustituya en la recreación de un
vínculo emocional. Las experiencias de
Spitz demostraron el valor de la asistencia para la salud y la sobrevida pero no
de cualquier ayuda.
3HUR¢TXpWLHQHGHHVSHFL¿FRHOFXLGDGR
materno en relación al crecimiento corporal, la salud y el sostenimiento del orden vital? Fundamentalmente los deseos
maternos hacia su bebé.
H HOFXHUSRKXPDQRHVun cuerpo erógeno
G ORHVSHFt¿FRGHOcuidado materno
3DUD HQWHQGHU HO SDVDMH GH FXHUSR ELREl bebé necesita asistencia pero no le sirOyJLFR D FXHUSR KXPDQR HV QHFHVDULR
ve cualquier ayuda. El cuidado no sólo
señalar que éste es un cuerpo erógeno,
debe provenir de persona experimentada
como tal asiento de deseos y fantasías.
VLQR GH DOJXLHQ HPRFLRQDOPHQWH VLJQL6X JpQHVLV HV OD VH[XDOLGDG LQIDQWLO
¿FDWLYR OD PDGUH R OD TXH FXPSOH HVD
cuyo desarrollo se estudió con más detafunción.
OOHHQRWUROXJDU$FiVHORPHQFLRQDSRU
En este punto son relevantes los estusu relación al cuerpo del bebé y por su
dios de R. Spitz de 1945 en adelante
relación con los deseos maternos.
sobre KRVSLWDOLVPR\GHSUHVLyQDQDFOt-
⎛108
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
/DVH[XDOLGDGDSDUHFHFRPRXQ efecto
PDUJLQDO de zonas corporales privilegiadas, en especial las de los alrededoUHVGHORVRUL¿FLRVFRUSRUDOHVODERFD
el ano, los genitales, etcétera, por la
acentuación de los aportes e intercamELRVIXQFLRQDOHVTXHRFXUUHQHQHOSDVDMHGHOH[WHULRUDOLQWHULRU\YLFHYHUVD
junto con los manipuleos maternos.
I HOFXHUSR\RWURVLQWHUHVHVde la sexualidad infantil
Buena parte de la actividad sexual fanWiVPDWLFD WHQGUi FRPR HMH WHPiWLFR la
curiosidad por el interior del cuerpo
PDWHUQRHORULJHQGHORVQLxRVODDFWLYLGDGVH[XDOGHORVSDGUHV, etcétera. En
HOQLxRVHKDFHPDQL¿HVWDHQODE~VTXHGD
de actividades placenteras en zonas del
cuerpo propio y en el de los otros, pero
también en HOPLUDU\VHUPLUDGRWRFDU
\ VHU WRFDGR SURYRFDU \ H[SHULPHQWDU
dolor, de lo que la observación de cualTXLHUDFWLYLGDGGHMXHJRGDFXHQWD
Por su importancia en Medicina es útil
volver a referirse a la actividad infantil
del tocar o ser tocado. En un primer momento el bebé tiene un acceso irrestricto
a su cuerpo y al de la madre, en especial en coincidencia con la función de la
lactancia. La madre lo toca, lo mece, lo
DFDULFLDORVRVWLHQH¿UPHPHQWHDEUD]Ddo a su cuerpo, hay un contacto piel a
SLHOGHXQDGLPHQVLyQVHQVRULDO\HUyJHQDPX\LQWHQVD DXQTXHWDPELpQSXHGH
VHUIUtD\GLVWDQWH (OWLHPSRLQWURGXFH
XQDVHJXQGDHWDSDHODFFHVRDOSHFKRVH
UHVWULQJHPiVWDUGHORTXHVHFRQVLGHUD
sucioQRVHWRFDFRQODVKHFHVQRVHMXHJDORVJHQLWDOHVQRVHDFDULFLDQ
,QWHUYLHQHXQFyGLJRTXHSDVDDUHJODPHQWDUODVFDWHJRUtDVGHORTXHVHSXHGH\ORTXHQRVHSXHGHWRFDUORTXHVH
SXHGH \ OR TXH QR VH SXHGH PLUDU )LQDOPHQWHDTXHOORHQORTXHQLVLTXLHUD
se puede pensar.
El placer de tocar o tocarse resulta atraYHVDGRSRUORTXHGHVGHHOREMHWR\GHVGH
la propia actividad fantasmática del niño
estará permitido o prohibido de ahora en
más. Estas situaciones se preservan inFRQVFLHQWHPHQWH WRGD OD YLGD \ UHJXODQ
las relaciones del adulto con su cuerpo.
No tienen porqué sorprender entonces las
GL¿FXOWDGHV \ FRQÀLFWRV GHO DGXOWR TXH
VHPDQL¿HVWDQHQWRUQRDODDFWLYLGDGGHO
tocar o ser tocado, mirar o ser mirado, de
las que nadie está exento, por supuesto
el paciente pero también el médico, que
necesita recurrir a ella como parte de su
rutina. La Medicina tiene que tener en
cuenta zonas y actividades del cuerpo
HUyJHQR HVSHFLDOPHQWH VHQVLEOHV SDUD HO
manipuleo como ORVRUL¿FLRVODVPDPDV
HOURVWURORVJHQLWDOHV\]RQDVDG\DFHQtes3RUHMHPSORHOFDVRGH
XQ SDFLHQWH TXH GHVDUUROOy XQD LPSRWHQFLD VH[XDO IXQFLRQDO \ WUDQVLWRULD
GHVSXpV GH XQD LQWHUYHQFLyQ TXLU~UJLca por hernia inguinal. Una operación
TXLU~UJLFDSXHGHVHUWUDXPiWLFDSRUVX
SUR[LPLGDGDOD]RQDJHQLWDOiUHDVHQVLEOHDFXDOTXLHUPDQLSXODFLyQ
La imagen corporal del Yo
El cuerpo, como preocupación, es traído verbalmente a la consulta. El Yo de la persona
GLDORJDFRQVXPpGLFR\mete el cuerpo en la
conversación, hace referencias a él, lo describe con sus propias palabras, introduce imáJHQHV\H[SOLFDFLRQHVGHVXIXQFLRQDPLHQWR
Lo imagina de una manera personal.
/Dimagen del cuerpo es el cuerpo senWLGR SRU HO <R GHVGH DGHQWUR GHVGH OD
subjetividad. Tiene profundas raíces
inconscientes con su contenido de fanWDVtDVSUHMXLFLRV\DQVLHGDGHV(VGHVGHHVHOXJDUTXHVHKDFHSUHVHQWHHQOD
consulta.
⎛ IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
109⎞
(Q DOJ~Q PRPHQWR GH OD HQWUHYLVWD HO
PHQHVSDUDLQYHVWLJDUXQDSRVLEOHOHVLyQ
médico se dispone a examinar de cerca el
cardiaca, entre otros a una cinecorocuerpo del que el paciente habla, tocarlo,
QDULRJUDItD &XHQWD FyPR ORV PpGLmirarlo, auscultarlo, etcétera. Ahora el cuercos, para WUDQTXLOL]DUOR \ HQWUHWHQHUOR
po asume corporeidad, con características
OH DFHUFDURQ OD SDQWDOOD FRQ OD LPDJHQ
concretas, palpables, mensurables. También
cardiaca. Al paciente le parecía ver una
es abordado por instrumentos y exámenes
SHTXHxD ¿JXUD QR UHFRQRFLEOH DOJR GH
GH ODERUDWRULR FDGD YH] PiV VR¿VWLFDGRV
color pulsando mientras era asaltado por
SDUD GLDJQRVWLFDU TXp SDVD HQ VX LQWHULRU
un miedo terrible a que el mecanismo
3HURHQHOSDFLHQWHVHJXLUiWHQLHQGRYLJHQque veía en movimiento “pudiera llecia la imagen de su cuerpo con todos los
JDU D SDUDUVH´ < PLHQWUDV HO UHJLVWUR
VHQWLPLHQWRV\SUHMXLFLRVDFHUFDGHOSHOLJUR
de su presión arterial se incrementaba
con que lo ve amenazado. Es parte de una
LPDJLQDEDTXH³DOJRGHODQDWXUDOH]DGH
EXHQDWDUHDPpGLFDHOSURFXUDULQWHJUDUHVla maldad que siempre temía ser parte
tos dos sectores de la experiencia médica. A
GHPtSXGLHUDOOHJDUDYLVXDOL]DUVHHQOD
PDQHUDGHHMHPSORV
pantalla”. No sólo intervenía el temor a
XQD MRYHQ PDPi FRQVXOWD SRU VHJXQGD
ODPXHUWHODIDQWDVtDGHOGDxRDXWRLQÀLvez al pediatra porque le parece “que su
JLGR VLQR WDPELpQ HQFRQWUy H[SUHVLyQ
bebé de cuatro semanas de edad tiene
su preocupación por la potencia sexual,
HOYLHQWUHÀRMRÀiFLGRFRPRGHIRUPDDIHFWDGDVHJ~QpOVXSRQtDSRUODPHGLFDdo...”. El examen del bebé no mostraba
ción hipotensora que recibía.
QLQJXQR GH ORV DODUPDQWHV VLJQRV FRQ OD LPDJHQ FRUSRUDO FDPELD GUDPiWLFDque lo percibía la mamá. El pediatra se
mente durante el embarazo, en especial
SUHJXQWDED GH TXp YLHQWUH HVWDED KDla percepción de su forma y de sus líEODQGRHVWDPXMHU/XHJRGHXQSDUWROD
mites. Una primípara de 33 años, sin
puérpera pasa por momentos de incertisobrepeso, comenzó a sentirlo de un
dumbre y preocupación en relación a su
día para otro: la hacían sentir deforme,
FXHUSR 3XHGH TXH VH SUHJXQWH ³¢TXHenorme, torpe como una foca, no podía
GDUpELHQ HVWpWLFDPHQWHVHJXLUpVLHQGR
calcular sus desplazamientos, se tropedeseable sexualmente?” Pero lo interezaba con las personas, no podía medir
sante del caso es que esta madre lo exbien por dónde podía pasar, no podía
presase a través del cuerpo del bebé, al
PDQHMDU HO DXWR SRUTXH VHQWtD TXH ORV
que se sentía unida aún y del que el parto
RWURVFRFKHVVHOH³DFHUFDEDQ´SHOLJURla había separado recientemente.
samente y se sentía encerrada. Además,
XQPpGLFRFDUGLyORJRVHGHVSORPDV~ELsentía los cambios con la sensación de
tamente en la calle, con un dolor intenque afeaban y deformaban su cuerpo al
sísimo que no puede localizar al prinTXH QXQFD UHFXSHUDUtD VX LGHDOL]DGR \
cipio y sensación de muerte inminente.
admirado cuerpo infantil, ilusoriamente
Todavía en el suelo, le parece reconocer
vivido como irresistible el dolor en la zona precordial y tiene el XQD MRYHQ PXMHU FXHQWD TXH HQ VX SULconvencimiento de haber padecido un
mer embarazo tuvo mellizos, que sentía
infarto. Se levanta y cae nuevamente
que no daba abasto con la lactancia, los
SRU XQ QXHYR GRORU TXH ¿QDOPHQWH VH
bebés requerían tanta alimentación al
GHPXHVWUD RULJLQDGR SRU XQD UXSWXUD
pecho TXH YDULDV YHFHV VH GHVYDQHFLy
traumática del talón de Aquiles.
mientras los amamantaba. El desmayo
XQ SDFLHQWH FRQ KLSHUWHQVLyQ HVHQFLDO
es la pérdida involuntaria y transitoria de
acentuada, fue sometido a varios exála conciencia del Yo. En este caso, pro-
⎛110
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
EDEOHPHQWHODPXMHUVHVHQWtDH[SXHVWD LPDJHQFRUSRUDOFRQPiVGUDPDWLVPR$Vt
ante la sensación de ser vaciada corpo- SRUHMHPSOR
ralmente, a quedar “exprimida como un
OLPyQ´VHJ~QGHFtD
'HVGHTXHIXHUHFRQRFLGRSRUHOFLUXMDQR
XQD SDFLHQWH DQRUp[LFD GH DxRV FRQ
$PEURVLR3DUpHQHOVLJOR;9,FRQRFHmenos de 45 kilos, después de morder
mos el tema del miembro fantasmaOXHJR
DSHQDVXQDJDOOHWLWDVHVLHQWHgorda, dice
de una amputación, el paciente continúa
TXHORVGHPiVWDPELpQODYHUiQJRUGDSRU
teniendo sensaciones de la parte perdida,
lo que termina provocándose vómitos.
siendo a menudo fuente de intensos do XQDPXMHUGHDxRVYLYHVXFXHUSRORV
lores. Es también común en operaciones
días previos a su menstruación de esta
de mama, nariz, etcétera. El fenómeno
manera: “Estoy toda hinchada, llena de
puede durar meses y hasta años y señala
OtTXLGRVFRQJHVWLRQDGDSRUWRGRVODGRV
la necesidad del Yo de mantener la inteORV JHQLWDOHV \ HO DEGRPHQ OD JDUJDQJULGDGGHVXVOtPLWHVFRUSRUDOHVPiVDOOi
WDODYLVWDVHPHQXEODQRPHGHMDYHU
de su permanencia física.
bien, no puedo enfocar las letras, como
si tuviera los vidrios empañados”. La
/DLPDJHQGHOFXHUSRGDFXHQWDGHXQOtPLWH
sensación de ser una bolsa hinchada de
SVLFROyJLFRHQWUHHODGHQWUR\HODIXHUDTXH
líquidos en el premenstruo disparaba
SXHGHRQRFRLQFLGLUFRQHOTXHOHPDUFDOD
numerosas consultas, incluyendo al ofVXSHU¿FLHFRUSRUDO ODSLHO\ODVPXFRVDV WDOPyORJRTXHQRGDEDFRQODFRUUHFFLyQ
visual adecuada.
/DVHIUDFFLRQHVYLROHQWDVGHODVXSHU¿FLH
corporal constituyen situaciones traumáti(VWRV HMHPSORV PXHVWUDQ OD GLPHQVLyQ cas y la experiencia de miembro fantasma
PDQL¿HVWDGHODimagen corporal, cuyas raí- UHVWLWX\HGHPDQHUDGHOLUDQWHVXLQWHJULGDG
ces profundas son inconscientes. El nombre $YHFHVRFXUUHXQDVLWXDFLyQSDUDGyMLFDHO
GHLPDJHQSXHGHOOHJDUDGHVDFUHGLWDUHOFRQ- PLHPEUR IDQWDVPD PDQWLHQH XQD LPDJHQ
FHSWRFRPRDOJRirreal o meramente inven- SDWROyJLFDOXHJRGHUHFXSHUDGDODVDOXG
tado. Nada más equivocado. Para entender a
ese cuerpo que trae el paciente a la consulta
'HVSXpV GH VHU RSHUDGR H[LWRVDPHQhay que tener en cuenta una otra realidad
te de una tenosinovitis palmar (dedo
que incluye pero trasciende la material y que
JDWLOOR XQ SDFLHQWH VRxDED UHLWHUDGDconstituye la realidad psíquica, desde la que
PHQWHTXHSDGHFtDODPLVPDOLPLWDFLyQ
se experimentan e interpretan los fenómenos
IXQFLRQDOTXHKDEtDWHQLGRKDVWDHOPRdel mundo externo y del mundo interior, inmento de la operación.
cluyendo los del propio cuerpo.
3DUDODOODPDGDhisteria de conversión)UHXGSXGRGLVWLQJXLU\DD¿QHVGHO
Ciertas enfermedades
VLJORSDVDGRODGLIHUHQFLDHQWUHODHVWUXFla ponen en primer plano
WXUDFRUSRUDOWDOFRPRORUHYHODHOGLDJUDPD DQDWyPLFR \ ¿VLROyJLFR \ HO IXQFLR$OJXQDV SDWRORJtDV FXHVWLRQDQ OD FRQFHSQDPLHQWR QRUPDO R SDWROyJLFR TXH PiV
FLyQ GH FXHUSR ELROyJLFR FRQ TXH WUDEDMD
responde a una anatomía fantasmática,
la Medicina e introducen la temática de la
ilusoria.6 Puede tratarse de una ceguera
)UHXG 6 ³$OJXQDV FRQVLGHUDFLRQHV FRQ PLUDV D XQ HVWXGLR FRPSDUDWLYR GH ODV SDUiOLVLV PRWULFHV RUJiQLFDV H KLVWpULFDV´
6
(QObras completas Tomo I. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
⎛ IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
histérica, parálisis musculares o áreas
de anestesia o hiperestesia sin que se encuentren alteraciones somáticas reconocibles ni que coincidan con el trazado de
ODVYtDVQHXUROyJLFDVGHLQHUYDFLyQ
A partir del estudio de la histeria,
se pudo conceptualizar al cuerpo como
un FXHUSRVLJQL¿FDGR SRUTXHHOIXQFLRnamiento de sus partes no es sólo bioOyJLFR VLQR WDPELpQ SDVD D UHSUHVHQWDU
H[SHULHQFLDV socializado SRUTXHHVHO
resultado de vivencias con los otros huPDQRV \VH[XDOL]DGR HQWDQWRHVFHQDULRGHIDQWDVtDVGHVHRV\IUXVWUDFLRQHV 8QDMRYHQVROWHUDTXHGDHPEDUD]DGD\
VXUHDFFLyQHVGHVRUSUHVD\FRQVWHUQDFLyQSRUTXHQRORHVSHUDEDQLGHVHDED
4XHUtD WHUPLQDU FRQ pO FXDQWR DQWHV
QRSDUHFtDTXHVHOHKXELHUD instalado
en ningún momento en su mente, con
las connotaciones emocionales consiguientes. 1RSRGtDWRPDUVHWLHPSRSDUD
pensar ni considerar sus sentimientos.
5HDOL]yHODERUWRLPSXOVLYDPHQWH\VLQ
remordimientos. Varias semanas después, cuando comenzó a conectarse
FRQVXVVHQWLPLHQWRVGXUDQWHXQ¿QGH
semana tuvo un episodio de un terrible
dolor HQODIRVDLOtDFDGHUHFKDTXHGXUR
varias horas, necesitó de una consulta
FRQXQFLUXMDQRTXHODWXYRLQWHUQDGD
HQREVHUYDFLyQYDULDVKRUDVKDVWDTXH
GHFLGLyQRLQWHUYHQLUODSRUTXHQRKDEtD
QLQJ~QRWURVLJQR/HFRQWyDVXFOtQLFRXQVXHxRGHHVDQRFKHTXHODPRVWUDEDUHYLVDQGR\WUDWDQGRGHRUGHQDU
cajones del ropero con ropa sucia para
WLUDU&XDQGRSXGRSRU¿QWRPDUFRQtacto con sus sentimientos dolorosos, el
síntoma desapareció.
/DPLVPDQRFKHGHVXUHJUHVRGHYDFDciones, un hombre joven tropieza mientras bajaba una escalera de su casa,
XQ WUD\HFWR TXH KDEtD UHFRUULGR DQWHULRUPHQWH LQ¿QLGDG GH YHFHV 6H KDFH
111⎞
XQDKHULGDSURIXQGDHQXQSLHTXHUHTXLHUHVXWXUDHLQPRYLOL]DFLyQSRUGRV
VHPDQDV(VWDEDPX\HQRMDGRFRQVLJR
PLVPR SRUTXH QR VH SRGtD H[SOLFDU OR
VXFHGLGR /H FRQWy DO PpGLFR TXH KDbía pasado bien sus vacaciones, salvo
los últimos días, cuando retornaron sus
preocupaciones por ciertos problemas
TXH KDEtD GHMDGR SHQGLHQWHV 5HFRUGy
TXH HQ XQ PRPHQWR VH GHEDWtD HQWUH
enfrentarlos dolorosamente o patear
las cosas para adelante. Estaba en ese
dilema cuando le ocurrió el accidente,
HMHPSOR GH FyPR VH SXHGHQ H[SUHVDU
VLPEyOLFDPHQWHVLWXDFLRQHVGHFRQÀLFto a través de la vía corporal.
6LODKLVWHULDH[SUHVDSDWRORJtDVLQOHVLyQ
somática, por el contrario, severa patoORJtDFRUSRUDOSXHGHOOHJDUDVHUQHJDGD
RLJQRUDGDSRUHOSDFLHQWH(Q0HGLFLQD
se conocen estas situaciones desde que
Babinski describió pacientes con severa
KHPLSOHMtDTXH³FUHtDQSRGHUPRYLOL]DUVH
sin problemas”. Desde entonces, sabemos
TXHORVSDFLHQWHVSXHGHQQHJDUFRQFRQvicción cualquier tipo de discapacidad
FRUSRUDO FRPR DIDVLD VRUGHUD FHJXHUD
\ RWUDV SDWRORJtDV VRPiWLFDV VHYHUDV (O
paciente puede estar convencido de que
la pierna que no se mueve le pertenece
a otro o la describe reduplicada. En otro
caso puede admitir que no mueve las
SLHUQDV SHUR QHJDU TXH HVWpQ SDUDOL]Ddas. El paciente con severas quemaduras
SXHGHQHJDUTXHHVWpGHV¿JXUDGR7RGRV
esos fenómenos se conocen en Medicina
como anosognosia y, si bien inicialmente
se los atribuyó a daño del lóbulo temporal, se pueden interpretar como un intento
GHUHRUJDQL]DUVLPEyOLFDPHQWHODLPDJHQ
corporal dañada. Es más fuerte la necesiGDG GH SUHVHUYDU XQD LOXVRULD LQWHJULGDG
GH OD LPDJHQ FRUSRUDO TXH HO UHFRQRFLmiento de su pérdida.
El desconocimiento por el Yo de un trasWRUQRFRUSRUDOPDQL¿HVWRHVVyORSRVLEOH
⎛112
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
SRU OD SXHVWD HQ MXHJR GH PHFDQLVPRV
defensivos muy primitivos como la reQHJDFLyQ R desmentida GH XQ IUDJPHQWR
de realidad dolorosa con un simultáneo
sentimiento de omnipotencia que permite
una reconstrucción ilusoria del daño. El
fenómeno del miembro fantasma puede
VHUXQDIRUPDWHPSRUDULDGHDQRVRJQRVLD
(QODPLVPDOtQHDFDEHFRQVLGHUDUDORV
fenómenos de la hipocondría: brevemente se trata de un paciente, visitante
asiduo de los médicos, que hace de sus
TXHMDVFRUSRUDOHVXQFXOWRVLQTXHVHUHYHOHSDWRORJtDRUJiQLFDDORVH[iPHQHV
FOtQLFRV P~OWLSOHV 6LJQRV \ VHQVDFLRnes corporales son interpretadas como
anormales: un dolor leve, una molestia,
latidos del corazón, movimientos de los
LQWHVWLQRV HWFpWHUD FRQ OR TXH MXVWL¿FD
ODLGHDGHSDGHFHUJUDYHVHQIHUPHGDGHV
/D DQVLHGDG TXH DOJXQDV YHFHV GLVPLQX\H IUHQWH D ORV UHVXOWDGRV QHJDWLYRV
GH ODV SUXHEDV GLDJQyVWLFDV UHDSDUHFH
VLHPSUH D SHVDU GH ORV UHDVHJXURV GHO
médico.
/DVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHODKLSRcondría varían desde la simple tendencia
D RFXSDUVH H[DJHUDGDPHQWH GHO FXHUSR
y sus funcionamientos hasta verdaderos
delirios somáticos: el paciente hace pasar todas sus preocupaciones alrededor
GH DOJXQD TXHMD VRPiWLFD 6H SDVD OD
vida observándose y consultando por alJXQDVLQJXODULGDGFRUSRUDOXQDFLFDWUL]
XQD YHUUXJD OD IRUPD \ WDPDxR GH ORV
pechos, de la nariz, etcétera. En casos
extremos dice que no tiene pulmones o
que sus vísceras están podridas, etcétera
6tQGURPHGH&RWDUG (OOODPDGR6tQGURPH)DFWLFLR R)LFWLFLR ODYROXQWDULDSURGXFFLyQGHVLJQRV
VtQWRPDV R HQIHUPHGDGHV VLQ QLQJ~Q
motivo aparente, salvo el de actuar el rol
de paciente. Los síntomas parecen estar
EDMRFRQWUROYROXQWDULR\VRQVLPXODFLRQHV R PHQWLUDV GHVWLQDGDV D HQJDxDU D
ORV PpGLFRV (Q JHQHUDO SHUHJULQDQ GH
consulta en consulta y hay una historia
previa de múltiples hospitalizaciones.
Cuando un adulto impone esta situación
clínica en un niño, los pediatras se encuentran ante un Síndrome Facticio por
procuración.
La imagen corporal en
Medicina y en Salud Mental
8Q YpUWLFH H[FOXVLYDPHQWH ELROyJLFR GH OD
Medicina propone pensar el cuerpo desde
la vertiente de su realidad material como un
REMHWR FRQFUHWR VHSDUDGR GH OtPLWHV SUHcisos, capaz de ser abordado y medido en
VXV YDULDEOHV ELROyJLFDV IXQGDPHQWDOHV (O
cuerpo de esa Medicina es un cuerpo público que puede ser explorado como un cuerpo
ItVLFR TXH IXQFLRQD VHJ~Q ODV OH\HV FLHQWt¿FRQDWXUDOHV \ GRQGH HO PpGLFR HVSHUD
corroborar una enfermedad o su ausencia.
/RVHMHPSORVPHQFLRQDGRVPXHVWUDQFyPR
FLHUWDSDWRORJtDJUDYHFX\DLPDJHQFRUSRUDO
introduce el paciente en la consulta ha problematizado esta concepción.
La imagen corporal o esquema corporal, como se la denominó otras veces, fue
estudiada en Medicina por muchos autores.
Se la ha tenido en cuenta en especial en sus
DVSHFWRV HPEULROyJLFRV QHXUR¿VLROyJLFRV
QHXUROyJLFRV SVLFROyJLFRV \ SVLTXLiWULFRV
También el valor de las percepciones de los
yUJDQRV GH ORV VHQWLGRV SDUD VX FRQWRUQR
el efecto de las sensaciones táctiles y cinestésicas, las provenientes de la postura y
de los movimientos, etcétera, así como la
participación de las experiencias familiares
y el efecto que tiene lo cultural en sus manifestaciones.
Desde la perspectiva de Salud Mental, la
llamada imagen corporal remite a las fantasías conscientes e inconscientes que el Yo
de la persona tiene de su cuerpo y funcio-
⎛ IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR
namientos, de cómo está instalado en él, de
los límites que determinan un adentro y un
DIXHUDGHODVHQVDFLyQGHLQWHJULGDG\XQLdad que aporta al sentimiento de identidad
del Yo cuando esos límites están preservados y de la facilidad con que se pierden, tanWR HQ OD QRUPDOLGDG FRPR HQ OD SDWRORJtD
6HWUDWDGHODLPDJHQGHXQFXHUSRprivado
RSVLFROyJLFRHQWDQWRVyORHOSDFLHQWHWLHQH
DFFHVR\SXHGHGDUFXHQWDGHpOHQVXVLQJXlaridad. Es en esta doble condición del cuerSRFRPRREMHWRS~EOLFR\VLPXOWiQHDPHQWH
privado, que la tarea médica de corroborar
XQDHQIHUPHGDGVHKDFHPX\FRPSOHMD
/DLPDJHQFRUSRUDOVXSRQHHOHVWDEOHFLmiento de un adentro y un afuera, separados
por un límite psicológico que en el tiempo
tiende a coincidir, aunque no siempre, con el
TXHLPSRQHQORVWHJXPHQWRVFRUSRUDOHV/D
LPDJHQFRUSRUDOQRVHDMXVWDHVWULFWDPHQWH
ni al contorno ni a la estructura somática.
'DGR TXH VX RULJHQ HV IUDJPHQWDULR \
con asiento en distintas zonas corporales,
las primeras vivencias con el cuerpo son
WDPELpQ SDUFLDOHV \ QR LQWHJUDGDV HQ XQ
todo. Tendrá que pasar un tiempo para que
se constituya en una totalidad con límites
PiVGH¿QLGRV\SUHFLVRV
Simultáneamente a su estructuración,
HO<ROHDSRUWDDODVH[SHULHQFLDVFRUSRUDOHVXQDVHQVDFLyQGHXQLGDG\WRWDOLGDGDWUDYpVGHODPRU\GHODIHFWRFRQ
TXHORWUDWD/HRWRUJDDVXFXHUSRXQD
envoltura narcisista.
Sueños y experiencias psicóticas aportan una semblanza impactante del estadio
SUHYLRDVXXQL¿FDFLyQGHcuerpo fragmentado en que se experimenta la sensación de
desmembramiento y estallido corporal. Lo
mismo ocurre en pacientes que van a estar
H[SXHVWRVDFLUXJtDPD\RU\YLYHQODRSHUDción con la ansiedad de una intrusión violenta que los va a despedazar. Estas situaciones
son las que hacen necesaria la preparación
SVLFROyJLFDSUHTXLU~UJLFD
113⎞
(Q HO FDPLQR KDFLD XQD PD\RU LQWHJULGDG\XQLGDGODLPDJHQFRUSRUDOQHFHVLWDUi
atravesar el resto del desarrollo psicosexual:
el momento crucial de la FRQÀLFWLYDHGtSLca, en cuyo curso el cuerpo deberá ser asumido en términos de identidad masculina o
femenina; durante la adolescencia, donde
ODLPDJHQFRUSRUDOVXIULUiXQDUHRUGHQDFLyQ
GH¿QLWLYD QR VLQ DQWHV SDVDU SRU HSLVRGLRV
FUtWLFRV HO UHFXUVR GH ODV GLHWDV ODV DOWHUnativas del peso corporal, el pedido de ciruJtDHWFpWHUD en la mitad de la vida donde
recrudecerán los problemas estéticos, en la
vejez, cuando el cuerpo entrará en decadencia, etcétera.
En pocas palabras, el Yo vive instalado
en un cuerpo del que tiene toda clase de referencias y estimulaciones. El Yo es parte
\GHVWLQDWDULRGHHVHUHJLVWURFRUSRUDOHVWi
HQFDUJDGR GH UHFLELUOR H interpretarlo y,
si es necesario, traerlo a la consulta. Pero,
para reiterar, así como no se concibe un Yo
sin cuerpo, el Yo es también, sobre todo una
esencia cuerpo con lo que damos cuenta de
XQDFRPSOHMDLQWHUUHODFLyQ
El examen médico
del cuerpo
En un momento de la consulta, el méGLFR VH GLVSRQH D H[DPLQDU HO FXHUSR
del paciente. Se le invita a desvestirse
WRWDORSDUFLDOPHQWH\SRUORJHQHUDOD
DFRVWDUVHHQXQDFDPLOOD5HTXLHUHFRQGLFLRQHVGHFRQIRUW\SULYDFLGDG(QHVWD
posición el paciente se siente totalmenWHH[SXHVWRYXOQHUDEOH\HOVHQWLPLHQWR
GH LQFRPRGLGDG HV Pi[LPR (O PpGLFR
WRFDPLUDH[SORUDHOFXHUSR\H[DPLQD
ORV RUL¿FLRV (O SDFLHQWH WLHQH VX DWHQFLyQSXHVWDHQHOURVWURGHOPpGLFR\HQ
VXVH[SUHVLRQHVDODHVSHUDGHSRGHULQterpretarlas. Mientras tanto, el diálogo
verbal entre ambos puede continuar o
no. Algunos médicos lo transforman en
algo intrascendente con la idea de dis-
⎛114
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
SRQLELOLGDG R GL¿FXOWDG D H[SORUDU WRFDU
PDQLSXODUFLHUWDViUHDV6HGLMRSHURFRQviene recordar que hay médicos a quienes
cuesta más que a otros el examen físico, no
WROHUDQODLQWLPLGDGTXHSURYRFDROHVJHnera un rechazo apenas disimulable.
Pero el examen físico puede tener otras
VLJQL¿FDFLRQHV VL DOJXLHQ REVHUYDUD HVD
parte del acto médico sin saber de qué se
trata, una persona desnuda siendo atentamente mirada, tocada, manipulada dentro
Aparte de ser un instrumento al servicio GHORVRUL¿FLRVPiVVHQVLEOHVSRGUtDVXSRGHOWUDEDMRPpGLFRGHOTXHHOPpGLFRHVSHUD ner la naturaleza sexual de la escena y la
datos, el examen físico tiene otras connota- SUHVHQFLDHQODPLVPDFRPRXQHFROHMDQR
ciones. Puede tener en sí un efecto terapéuti- de todas las tendencias de la sexualidad inFRSRVLWLYROHMDQDPHQWHHQOD]DGRDODVFDUL- fantil. El observador inadvertido supondría
FLDVPDWHUQDVTXHDOJXQDYH]WUDMHURQDOLYLR ELHQSXHVDOJXQDVRWRGDVHVWDUtDQSUHVHQal sufrimiento. La mayor parte de las formas tes operando como fantasías, las más de las
de la Medicina tradicional incluyen el acto YHFHV GHVFRQRFLGDV SRU ORV SURWDJRQLVWDV
de tocar dentro de sus ritos por el efecto má- JHQHUDQGRVHQVDFLRQHVGHSODFHUSHURVREUH
JLFRTXHFRQOOHYD3DUDRWURVHOVHUWRFDGR WRGRGHGRORURDQJXVWLD
puede ser amenazante, seductor, intolerable,
Estos sentimientos, si bien presentes,
HWFpWHUD$OJXQRVSDFLHQWHVVHVLHQWHQGHFHS- son contenidos por el encuadre profesiocionados cuando no son examinados.
nal TXH ¿MD D OD UHODFLyQ PpGLFR SDFLHQWH
¿QHV\REMHWLYRVPX\HVWULFWRV(OHQFXDGUH
8Q SDFLHQWH TXH OXHJR GH GRV SDURV
IXQFLRQDFRPRXQUHVJXDUGRGHODDFWLYLGDG
cardiorrespiratorios estuvo en terapia
adulta, a la manera como la ley de prohibiLQWHQVLYDHQWUHODYLGD\ODPXHUWHUHción del incesto impidió las manifestaciocordaba una vez recuperado, como en
QHVHQGRJiPLFDV GHODVH[XDOLGDGLQIDQWLO
XQVXHxRHOYDORUGHVHUWRPDGRGHOD
Esto no evita en ciertos casos que la relamano por una enfermera en momentos
ción médico paciente se vuelva a sexualiTXHVHQWtD³TXHODYLGDVHPHLED´
zar, que aparezcan elementos francamente
eróticos como reacción a situaciones menTambién importan los sentimientos del tales de dolor y sufrimiento frente a la tarea
médico en relación al examen físico, su dis- que tienen que realizar.
traer al paciente. En esos casos sucede
TXHHVpOTXLHQQRSXHGHWROHUDUHOJUDGR
GHFRQWDFWRTXHSDVDDKRUDSRUHOFXHUpo de ambos. Es, sin embargo, recomenGDEOHTXHHOGLiORJRSXHGDVHJXLUFRPR
VLHPSUHFHQWUDGRHQODWDUHDH[SUHVDQGRORTXHKDFHHQSDODEUDVDQWLFLSDQGR
PDQLREUDV\GDQGRUHDVHJXURVPtQLPRV
SDUDODDQVLHGDGTXHGHVSLHUWDODH[SORración de áreas sensibles.
X
El Yo y el cuerpo
en relación con los afectos (I)
Introducción al tema
tiva a impresiones, ideas o recuerdos, que
produce fenómenos viscerales que percibe
En la relación médico-paciente se movilizan HOVXMHWR\FRQIUHFXHQFLDVHWUDGXFHHQJHVafectos, emociones y sentimientos, que van tos, actitudes u otras formas de expresión...”.
VXUJLHQGRHQWRUQRDOYtQFXORTXHHVWDEOHFHQ El sentimiento, o lo que se siente, expresa
y a la tarea que comparten. El médico no HQFLHUWDPHGLGDHOUHJLVWURGHVHQVDFLRQHV
sólo percibe lo que siente su paciente sino SHUFLELGDVSRUHOVXMHWREl humor, ánimo o
que anticipa lo que va a sentir. Evalúa si la talante es un estado emocional sostenido y
respuesta emocional es o no adecuada, si es dominante en el tiempo, como ser irritable,
intensa, débil o ausente. En Medicina, el es- H[SDQVLYRGHSUHVLYRMXELORVRHWFpWHUD(V
tudio de las emociones es indispensable.
una tendencia persistente a percibir, interpretar y responder de manera selectiva a los
/RV DIHFWRV HPRFLRQHV R VHQWLPLHQWRV
estímulos en términos de dicho estado.
VRQSURFHVRVTXHOHDSRUWDQDODVH[SH$OJXQDVWHRUtDVSVLFRDQDOtWLFDVVRVWLHQHQ
riencias de la vida mental una cualidad
que los afectos son el resultado de procesos
R WRQR VLQJXODU 6LQJXODU TXLHUH GHFLU
que acompañan los movimientos pulsionaODPDQHUD~QLFDSHUVRQDO\SULYDGDGH
OHV \ TXH MXQWR D VX WUiQVLWR PHQWDO WLHQH
ser vividas. Son parte esencial de la reHIHFWRHVWDGHVFDUJDLQWHUQDGHORVPLVPRV
ODFLyQ TXH HO <R WLHQH FRQVLJR PLVPR
en dirección al cuerpo, acompañados de la
FRQVXFXHUSR\FRQORVRWURV
cualidad placer-displacer. Cuanto mayor y
más profunda sea la elaboración mental que
/RVVXFHVRVGHODYLGDDGTXLHUHQVLJQL- HOVXMHWRKDFHGHVXVH[SHULHQFLDVDIHFWLYDV
¿FDGR SRU VX FXDOLGDG HPRFLRQDO (Q WpU- más capaz será de mentalizarlas, simboliminos estrictos, el afecto es lo que afecta zarlas y expresarlas en palabras. Cuanto
la vida mental, la resonancia emocional de más sean matizadas y contenidas, menor el
las experiencias, cuánto importan las cosas SRVLEOHHIHFWRSDWyJHQRTXHSXGLHUDQWHQHU
vividas. /DHPRFLyQ es “un estado de ánimo sobre el cuerpo, menor la posibilidad de dacaracterizado por una conmoción consecu- ñarlo. El efecto de emociones fuertes como
⎛116
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
la ira, el odio, la angustia crónica, la culpa,
LQDGHFXDGDPHQWHSURFHVDGDVSRUHOVXMHWR
ha sido señalado como partícipe de cierta
SDWRORJtDFRUSRUDO
Los afectos acompañan las experiencias
YLWDOHV GHO VXMHWR ([SUHVDQ OD SUHVHQFLD
emocional de los vínculos del pasado que se
reactivan en el presente con sus concomiWDQWHVFRUSRUDOHV(OOHQJXDMHUHFRJHHOVHQtido concreto y metafórico de esta relación
FRQHOFXHUSR3RUHMHPSORVHQWLPLHQWRVGH
UHPRUGLPLHQWR PRUGHU GHGLVJXVWR JXVWRIHR GHOiVWLPD ODVWLPDGXUD GHSXGRU
SDUWHVJHQLWDOHV HWFpWHUD
Los afectos son experiencias psicolóJLFDV FRPSOHMDV GH ORV TXH SDUWLFLSDQ WUHV
componentes:
D XQWRQRRPDWL]TXHOHDSRUWDXQDFXDOLdad distintiva a la experiencia: traduce
HO DVSHFWR VXEMHWLYR GHO DIHFWR 'HVGH
este punto de vista,
los afectos se han ordenado en una seULH R VHFXHQFLD TXH YD GHVGH OD H[SHULHQFLD GH GLVSODFHU H[WUHPR KDVWD OD
GHPi[LPRSODFHUFRQYDORUHVLQWHUPHdios ubicados entre ambos pero no de
PDQHUD¿MD
3RUHMHPSORHOGRORUFRQXQDFXDOLGDG
de displacer muy especial puede correrse hacia el placer si se erotiza. El dolor
SXHGHLQWHQVL¿FDUVHFRQDQJXVWLD/DDQJXVWLD WDPELpQ SXHGH HQ FLHUWRV FDVRV
OOHJDUDerotizarse.
E XQDLGHDRVHULHGHLGHDVDVRFLDGDVTXH
dan cuenta a la conciencia del tipo o calidad del afecto sentido. Implica la lectura y reconocimiento que el Yo hace de
sus sentimientos y emociones. El sentiGRTXHHOVXMHWROHGDDVXVDIHFWRVGHSHQGHGHFyPRIXHURQFRGL¿FDGRVHQVX
historia personal y familiar. Por el efecto
de procesos defensivos, puede interpretarlos adecuada o inadecuadamente. Por
HMHPSORHVFRQRFLGRFyPRHODIHFWRGH
la depresión puede estar enmascarado o
sólo estar expresado en sus equivalentes
FRUSRUDOHV FRPR IDWLJD DSDWtD LQVRPnio. Ciertos ideales culturales valoran la
libre expresión de los afectos, otros su
control.
3RUGH¿QLFLyQORVDIHFWRV\VHQWLPLHQtos son sentidosSRUHOVXMHWRDIHFWDQOD
FRQVFLHQFLD3RUHVRQRGHMDGHVHUXQ
contrasentido cuando a menudo se habla
de sentimientos inconscientes, donde al
sujeto lo afectan los efectos de las emociones sin enterarse de ellas conscientemente.3RUHMHPSORHOVXMHWRQRVHSHUcata de sus sentimientos de culpa sino
GH VX QHFHVLGDG GH FDVWLJR TXH SXHGH
manifestarse por una reiterada disposición a accidentarse.
Se denomina DOH[LWLPLDDODGL¿FXOWDGR
incapacidad en expresar o darse cuenta
de una emoción, un sentimiento o un estado de ánimo determinado. Estos temas
son relevantes en Medicina porque toda
una corriente de observaciones da cuenWD GH HVWD SDWRORJtD GH ODV HPRFLRQHV
participando en las enfermedades de la
Clínica Médica.1
F ODV PDQLIHVWDFLRQHV FRUSRUDOHV HQ ODV
emociones. Casi todos los estados afectivos de una persona se exteriorizan como
WHQVLyQRUHODMDPLHQWRGHVXPXVFXODWXUD
SRUODRULHQWDFLyQGHVXVRMRVODLQJXUJLtación de su piel, la actividad de su aparato vocal, de sus miembros, ante todo de
sus manos... “En ciertos estados anímicos
denominados afectos, la coparticipación
GHO FXHUSR HV WDQ OODPDWLYD \ WDQ JUDQGH TXH PXFKRV LQYHVWLJDGRUHV GHO DOPD
dieron en pensar que la naturaleza de los
afectos consistiría sólo en estas exteriorizaciones corporales suyas. Es cosa sabida
6LYDN5\$:LDWHU$OH[LWLPLDODGL¿FXOWDGSDUDYHUEDOL]DUDIHFWRV. Paidós, Buenos Aires, 1997.
1
⎛ X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,
117⎞
cuan extraordinarias alteraciones se producen en la circulación, en las secreciones, en los estados de excitación de los
P~VFXORVYROXQWDULRVEDMRODLQÀXHQFLD
SRUHMHPSORGHOPLHGRGHODLUDGHODV
cuitas del alma, del arrobamiento sexual
y de otras emociones”.2
Estas manifestaciones corporales del
afecto lo hacen evidente a los demás, a
YHFHVPX\DSHVDUGHOVXMHWR/DVHPLRORJtDPpGLFDVHGHWLHQHHQHVWRVVLJQRV
FRUSRUDOHV WUDQVSLUDFLyQ FRORU GH OD
SLHO HUHFFLyQ SLORVD HWFpWHUD SDUD FRQRFHUORVDIHFWRV6LQHPEDUJRHOSULQcipal mecanismo de acceso a las emociones del otro es la empatía.
FR(OGLFFLRQDULRUHFRJHHVWDVGRVDFHSFLRnes, entre otras: el dolor es una “sensación
PROHVWD\DÀLFWLYDGHXQDSDUWHGHOFXHUSR
por causa interior o exterior… es un sentiPLHQWRSHQD\FRQJRMDTXHVHSDGHFHHQHO
ánimo...”. Nótese que para el dolor corporal
se habla de sensación y para el otro de estados afectivos.
Si bien la Medicina necesita a menudo
GLVWLQJXLU DPERV HVWDGRV FRPR SDUWH GH
ORV SURFHGLPLHQWRV GLDJQyVWLFRV WUDWDQGR
GH YHUL¿FDU HO RULJHQ R OD IXHQWH GH GRORU
FRPR mental o corporal SRU DKRUD FRQYHQGUtD PDQWHQHU DPERV VHQWLGRV GHMiQdolos abiertos, sin discriminarlos. El dolor
HVWiPXFKRPHMRULQWHUSUHWDGRHQHVWDFRQcepción abarcativa, aunque sea de límites
imprecisos.
/D HPSDWtD R LGHQWL¿FDFLyQ HPSiWLFD
permite resonar emocionalmente en
simpatía FRQ HO RWUR 6LJQL¿FD XELFDU
psicológicamente al otro en uno, vincuOiQGRVHFRQORTXHVLHQWH\ODPDQHUD
cómo lo siente.
La experiencia de dolor
Dolor es un término que remite a una experiencia humana universalmente reconocida y compartida. En efecto, cuando una
SHUVRQD VH TXHMD GH GRORU WRGR HO PXQGR
sabe de qué se trata, reconoce en él una de
ODVFDXVDVGHVXIULPLHQWRPiVJHQHUDOL]DGD
6LQ HPEDUJR VH SODQWHDQ QXPHURVDV SUHJXQWDVDFHUFDGHOGRORUGHVXQDWXUDOH]DGH
VXVPHFDQLVPRVGHVXHQLJPiWLFDDUWLFXODción entre la mente y el cuerpo, etcétera. A
ODKRUDGHH[SUHVDUORVHUHFXUUHDLPiJHQHV
RUHFXHUGRVGHDOJ~QGDxRFRUSRUDOSDVDGR
duele como XQDTXHPDGXUDHVDJXGRFRPR
XQDSXxDODGD, se siente como una presión,
como una brasa caliente, etcétera.
(O OHQJXDMH FRP~Q XVD LQGLVWLQWDPHQWH
el término dolor para lo corporal o lo aními-
(OGRORUHVH[SHULPHQWDGR\UHJLVWUDGR
FRPRXQIHQyPHQRHPRFLRQDO\SVLFRlógico de sufrimiento donde casi siempre lo corporal está representado, pero
no siempre involucrado.
El dolor tiene “una cualidad muy partiFXODUTXHVHKDFHUHFRQRFHUMXQWRDOGLVSODcer... es el más imperioso de todos los procesos...”.3 Es decir, reclama medidas inmediatas, hay que ocuparse de él sin dilaciones,
tanto el que lo padece como el que lo asiste,
lo que introduce una tensión muy especial
entre médico y paciente. En atención al principio de placer-displacer hay una decidida
tendencia mental a huir del dolor. Pero si se
erotiza se lo puede buscar y disfrutar.
'HVGH HO SXQWR GH YLVWD ELROyJLFR HO
GRORU IRUPD SDUWH GH PRQWDMHV SURWHFWRUHV
GHORUJDQLVPRTXHDGYLHUWHQVREUHODSRVLbilidad de daños o pérdidas de la estructura
corporal, en especial en lo que hace a sus límites. El dolor es una señal de que han sido
sobrepasados, y en ese sentido tiene valor
para la sobrevida.
)UHXG6³7UDWDPLHQWRSVtTXLFR´ (Q2EUD&RPSOHWD7RPR,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
2
)UHXG6³3UR\HFWRGH3VLFRORJtD´ (Q2EUD&RPSOHWD Tomo I. Amorrortu, Buenos Aires, 1992;351 y 365.
3
⎛118
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Para el médico, el dolor es una experiencia de encuentro cotidiano con el sufrimiento, pero que también tiene un enorme valor
SDUD VX WUDEDMR 'LFH &KDUOHV 0D\R GH OD
Clínica Mayo “De todos los síntomas por
los que el médico es consultado, el dolor, de
una forma u otra, es el más común y el más
XUJHQWH $SURSLDGDPHQWH YDORUDGR VREUHsale entre los fenómenos sensoriales como
JXtDGLDJQyVWLFDGHODHQIHUPHGDG´4
3HURVLHVLQWHQVRSURORQJDGR\QRVH
SXHGHFDOPDUSXHGHDFHOHUDUHO¿QGHXQD
HQIHUPHGDG WHUPLQDO +D\ LQYHVWLJDFLRQHV
FOtQLFDV \ GH ODERUDWRULR TXH VXJLHUHQ TXH
FXDQGR HV PX\ IXHUWH \ SURORQJDGR SXHGH
acelerar el crecimiento tumoral o la aparición de metástasis.5
Las experiencias de dolor están presentes desde el comienzo de la vida. Para el Yo
LPSOLFDQDPHQD]DDODLQWHJULGDGFRUSRUDO
OD JHQHUDFLyQ GH XQ HVWDGR DIHFWLYR PX\
HVSHFLDOFDUDFWHUL]DGRSRUODXUJHQFLDXQD
tendencia a huir de la fuente de dolor y la
imperativa presencia y participación de obMHWRVTXHFDOPHQRDOLYLHQ$VXYH]HOGRlor parece desempeñar un importante papel
HQ OD JpQHVLV FRUSRUDO GHO<R ³\ HO PRGR
en que a raíz de enfermedades dolorosas
XQRDGTXLHUHQXHYDQRWLFLDGHVXVyUJDQRV
es quizá arquetípico del modo en que uno
OOHJD HQ JHQHUDO D OD UHSUHVHQWDFLyQ GH VX
propio cuerpo”.6
El dolor va a formar parte de un sistema
de comunicaciones que reclama asistencia
para el sufrimiento, tanto aquél provocado
GHVGHIXHQWHVFRUSRUDOHVFRPRHOTXHVHJHnera en las relaciones humanas. Dolor y alivio entran en la formación de experiencias
interpersonales tempranas, sentimientos a
los que se van a asociar conceptos de bueQRPDORSUHPLRFDVWLJRH[SLDFLyQp[LWR
fracaso(OGRORUVHPDQL¿HVWDFRPRXQPHGLR H[FHOHQWH SDUD DOLYLDU R JHQHUDU FXOSD
(V XQ LQVWUXPHQWR SDUD LQÀXLU PDQLSXODU
H[LJLUHQORVYtQFXORV(OGRORUSXHGHWHQHU
XQDVLJQL¿FDFLyQJUXSDO
&XDQGRHQXQDFRQJUHJDFLyQUHOLJLRVD
XQDGHVXVPLHPEURVFD\yHQIHUPDGH
cáncer, la comunidad trató de alentaría
FRQHODUJXPHQWRGHTXH³LEDDWDUGDU
HQPRULU\VXIULUtDPXFKRGRORU´£$Vt
VHLEDDJDQDUHO&LHOR
3RUORGHPiVHOVXMHWRVHTXHMDGHGRORU
OD TXHMD H[SUHVD HO PDOHVWDU FRUSRUDO SHUR
WDPELpQ HO UHFODPR R DFXVDFLyQ GLULJLGR D
DOJXLHQ (Q FDVR H[WUHPR HVWH ~OWLPR DVpecto suele transformarse en TXHUHOOD. Así,
el dolor expresa siempre los dos sentidos en
TXHHVXVDGRHQODGH¿QLFLyQSRSXODU
Tempranamente, el dolor se acompaña de
IDQWDVtDV GH DJUHVLyQ \ GDxR (Q RFDVLRQHV
se presta a ser erotizado, todo esto por suSXHVWRHQUHODFLyQFRQORVREMHWRVSULPLWLYRV
de amor y odio. El dolor está tan relacionado
con los vínculos tempranos que inevitablemente está fuertemente expuesto a los efecWRVGHODVXJHVWLyQFRPRVHFRPSUXHEDFRQ
el resultado terapéutico de la utilización de
placebos y de la hipnosis. El dolor es también asociado a experiencias de pérdida, reaOHVRIDQWDVHDGDVGHHVRVREMHWRV
El dolor del duelo es el prototipo del
GRORUPHQWDO\DYHFHVHOGXHORSXHGH
pasar a estar representado por algún
dolor corporal.
8QPpGLFRJLQHFyORJRUH¿HUHHVWDH[SHULHQFLD HQWUD XQD MRYHQ PXMHU GRFHQWH D
la que él conocía por haberla atendido previamente. Camina torcida y con muestras
GHJUDQVXIULPLHQWRFXHQWDTXH³GHVGHKDFH
varios días está contracturada y que tiene un
JUDQGRORUTXHOHFRUUHSRUODHVSDOGDKDVWD
0D\R&K³3URF,QWHUVWDWH3RVWJUDGXDWH´0HG$VVRF1RUWK$P
4
5
“Can pain kill?” Editorial revista Pain
)UHXG6³(O<R\HO(OOR´ (Q2EUD&RPSOHWD7RPR;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
6
⎛ X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,
119⎞
los ovarios que le impide deambular”. No
pudo dar más detalles de las condiciones en
que apareció el dolor. Había sido medicada
GtDV DQWHV SRU VX FOtQLFR VLQ VHQWLU QLQJ~Q
DOLYLR (O JLQHFyORJR VH VLQWLy LQFOLQDGR
a ocuparse del malestar, pese a que no lo
sentía de su incumbencia. Decidió examinarla y al presionar ambas manos sobre la
espalda, la paciente se sacudió como en una
convulsión mientras exclamaba: “¡Se me
murió un alumno, se me murió un alumno...!” Llorando desconsoladamente contó
la muerte accidental de un adolescente hacía una semana. El dolor le había empezado
cuando abandonó el velatorio del chico. El
médico pudo recordar con ella pérdidas pasadas. La había empezado a atender por dos
abortos espontáneos porque no podía retener el feto, de los que sufrió mucho y que la
OOHYDURQDDGRSWDUXQQLxR/XHJRHOODWXYR
otro niño sano. Dos años atrás había sufrido
la pérdida de un bebé a término por estranJXODPLHQWRGHOFRUGyQ'XUDQWHODHQWUHYLVta lloró mucho, se alivió un tanto y el dolor
comenzó a desaparecer. ¡El médico tenía la
impresión de haber participado involuntariamente de un exorcismo!
SXHGH GHMDU DO SDFLHQWH indiferente,
FRPRHQODKLVWHULDRH[DJHUDQGRHOVXIULmiento hasta la tortura, como en ciertos delirios somáticos;
VH OR SXHGH desconocer al punto de
SDVDU GHVDSHUFLELGR FRPR HQ DOJXQRV LQfartos de miocardio;
HVreferido a otras zonas que aparentemente no le corresponden sin que se comSUHQGDGHOWRGRVXUHFRUULGRRVHPDQL¿HVWD
diferido en el tiempo, a veces mucho después del suceso al que se lo atribuye;
VHORsufre o se lo gozaVHJ~QLQWHUYHQJDODVH[XDOLGDGVHtransforma en otros
DIHFWRVFRPRDQJXVWLDGHSUHVLyQRDOUHYpV
Puede el dolor ser provocado o H[DFHUEDGR
GLULJLHQGRODDWHQFLyQVREUHpOSHURWDPELpQ
desaparecer al apartarse ésta: el soldado no
siente el dolor de sus heridas en el ardor del
FRPEDWHVLQRFXDQGRpVWH¿QDOL]D
ORV SURFHGLPLHQWRV TXLU~UJLFRV QR
VLHPSUHORJUDQVHUHIHFWLYRVHQsuprimirlo a
pesar de haberse seccionado las vías anatómicas del dolor en distintos puntos de toda
su trayectoria.
(O GRORU HV XQ VHQWLPLHQWR TXH D PHQXGR GHMD SHUSOHMR DO SDFLHQWH TXH OR
VXIUH\DOPpGLFRTXHORDWLHQGH
El problema teórico
Los hechos de la clínica son tan variados,
polimorfos y desconcertantes que es difícil
SRVWXODU XQD WHRUtD JHQHUDO GHO GRORU (Q
efecto,
DOJXQDVYHFHVDSDUHFHdesproporcionadoDOHVWtPXORPDQL¿HVWRFRPRHQODFDXVDOJLDXQVtQGURPHGHGRORUSRVWUDXPiWLFR
que se presenta después de una lesión nerviosa. Se lo siente más intenso e insoportable cuando va asociado a una enfermedad
terminal como el cáncer;
no se registra cuando debería, como
en ciertas mutilaciones que el psicótico se
DXWRLQÀLJH
GXUDQWH XQ ODUJR WLHPSR SXHGH VHU
fantasma de un miembro amputado;
El dolor en la práctica
psicoterapéutica
La práctica psicoanalítica permite la
REVHUYDFLyQ \ HO VHJXLPLHQWR GH H[SHULHQFLDV GH GRORU FRQ JUDQ SUHFLVLyQ (O
cuerpo se mete HQ HO GLiORJR FRQ FLHUWD
UHJXODULGDG\FRQpOODH[SHULHQFLDGHGRlor. No hay semana en la que no aparezca
DOJ~Q GRORU VHYHUR R WULYLDO 1R KD\ SDFLHQWH TXH QR WUDQVLWH SRU DOJ~Q WLSR GH
H[SHULHQFLDGHGRORUIXJD]RSHUVLVWHQWH
$PHQXGRHOGRORUSXHGHVHULQWHJUDGRDO
resto de las experiencias personales que
el paciente está viviendo, en especial con
el analista. En este caso,
⎛120
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
HOGRORUHVVLJQL¿FDGR ORTXHQRTXLHUH
GHFLUFDXVDGR GHVGHODVYLFLVLWXGHVGHOD
relación transferencial con el analista.
En este contexto psicoterapeútico el dolor siempre es, no se plantea necesariamente
HOSUREOHPDGHYHUL¿FDUORRQR(VWRPDGR
por lo que es, un dato privado, personal, inWHJUDGRDODYLGDIDQWDVPiWLFDGHOSDFLHQWH
La mayor parte de estos dolores desaparecen si son elaborados por el proceso dentro
GHOTXHWLHQHQOXJDU
/D SUHJXQWD HVHQFLDO HQ HVWH PDUFR HV
TXLpQHVHOVXMHWRGHOGRORUHQUHODFLyQFRQ
VXVFRQÀLFWRVSHUVRQDOHV\DTXLpQYDGLULJLGDODTXHMD(VWDSUHRFXSDFLyQQRVHGHVHQWLHQGHGHOSRVLEOHRULJHQFRUSRUDOGHOGRORU
requiere del analista estar atento a esta posiELOLGDGSDUDTXHHOSURSLRSDFLHQWHODWHQJD
en cuenta y consulte si es necesario.
Un breve pasaje por
la fisiología del dolor
/D0HGLFLQD\HQHVSHFLDOOD)LVLRORJtDUHDOL]DQSHUPDQHQWHVLQYHVWLJDFLRQHVVREUHORV
mecanismos del dolor, su percepción periférica, los nociceptores, las vías de conducFLyQ\ORVFHQWURVHQFDUJDGRVGHVXUHFHSción, el dolor lento y el rápido, el tema del
dolor referido, etcétera. Quizá uno de los
descubrimientos recientes más fascinantes
VHD HO GH ORV RSLiFHRV HQGyJHQRV 3HUR HO
conocimiento de la conducción del dolor es
todavía en parte especulativo.
(OWHPDGHOD¿VLRORJtDGHOGRORUQRHVWi
FHUUDGR (Q 5 0HO]DFN \ 3 :DOO7
propusieron la teoría del control de entradaFRPRXQLQJHQLRVRGLVSRVLWLYRTXHIXQFLRQDDQLYHOGHODVXVWDQFLDJHODWLQRVDGH
la médula, que modula el input periférico,
abriendo o cerrando las compuertas a los
HVWtPXORVGRORURVRV(OVLVWHPDVHUtDUHJXlado a su vez por un mecanismo de control
central, que desde las estructuras neurolóJLFDVVXSHULRUHVDFWLYDRGHVDFWLYDODVFRPpuertas.
Más recientemente se mencionan diferentes nociceptores que reacionan a los
estímulos y transmiten a la médula espinal
DWUDYpVGHODV¿EUDV& GHVPLHOLQL]DGDV\
SDUDUHVSXHVWDOHQWD \ODV$G PLHOLQL]DGDV
\SDUDUHVSXHVWDPiVUiSLGD /XHJRWRPDQ
las vías espinotalámica y espinorreticular.
Después de ser procesadas las señales en el
WiODPR\RWUDViUHDVOOHJDQDOVLVWHPDOtPbico y la corteza somatosensorial, involucrados en lo que se supone son los aspectos
cualitativos del dolor. Muchas sustancias
químicas modulan la experiencia del dolor a nivel local de los nociceptores: prosWDJODQGLQD VHURWRQLQD KLVWDPLQD SRWDVLR
etcétera. Pero todo el sistema funciona en
ambas direcciones y los niveles superiores
SXHGHQ QHXWUDOL]DU GLVPLQXLU R DPSOL¿FDU
el dolor que proviene de la periferia.
La necesidad de esclarecer los mecanismos y las vías de transmisión del dolor en
Medicina es importante por cuanto en Clínica Médica se observa que cada proceso
SDWROyJLFR YD DFRPSDxDGR GH FLHUWR WLSR
UHODWLYDPHQWH HVSHFt¿FR GH GRORU $Vt HO
dolor del infarto de miocardio es diferente
al del cólico renal o al de una úlcera perforada. La descripción del dolor por el paciente contiene estos elementos que le dan
su marca periférica, le aportan características de intensidad, frecuencia, modalidad y
localización, lo que los hace relativamente
LGHQWL¿FDEOHV SDUD HO GLDJQyVWLFR 3DUD OD
Medicina, los estímulos serán traducidos o
expresados en función de los mecanismos
de recepción central, para el caso entiéndase el sistema nervioso central. La crítica a
esta concepción pasa por saber qué es peri-
0HO]DFN53:DOO³3DLQPHFKDQLVPVDQHZWKHRU\´Science
7
%URVH:'6SLHJHO³1HXURSV\FKLDWU\DVSHFWVRISDLQPDQDJHPHQW´(Q+DOHV5 HG 7H[WERRNRI1HXURSV\FKLDWU\. Ameri-
FDQ3V\FKLDWULF3UHVV86$
⎛ X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,
121⎞
férico, pero sobre todo qué es central para
entender las características y modalidades
del dolor.
)UHXG TXH IXH XQ QHXUyORJR EULOODQWH
SURSXVRHQXQPHFDQLVPRGHSURWHFción del Yo frente a los estímulos externos,
una especie de pantalla protectora que
reduciría drásticamente su intensidad, un
PRGHORWHyULFRTXHDQLYHOSVLFROyJLFRUHcuerda al de Melzack. La ruptura puntual o
limitada de este mecanismo periférico daría
OXJDUDOGRORU9
Frente a la experiencia de dolor, el Yo se
GH¿HQGHRFXSiQGRVHWRGRHOWLHPSRGHpO\
absorbiendo todos sus intereses. Dice Freud
³OD SHUVRQD DÀLJLGD SRU XQ GRORU RUJiQLFR
\SRUVHQVDFLRQHVSHQRVDVUHVLJQDVXLQWHrés por todas las cosas del mundo exterior
que no se relacionen con su sufrimiento...”
lo que empobrece el resto de sus intereses
vitales y no se ocupa sino del dolor y de
DTXHOORVREMHWRVTXHSXHGHQDOLYLDUOR(O<R
establece una especie de nuevo límite interno y se ocupa de sostenerlo a expensas del
empobrecimiento del resto de sus funcionamientos. Esta acción central del Yo frente
al dolor también recuerda las propuestas de
ORVPRGHORV¿VLROyJLFRV
Considerar ODH[SHULHQFLDGHGRORU como
XQDIHFWRVXSRQHSHQVDUODFRPRD XQHVWDGR HPRFLRQDO FRQ XQD FXDOLGDG HVSHFt¿FD
de sufrimiento, a menudo intolerable pero
TXH SDUDGyMLFDPHQWH SXHGH OOHJDU KDVWD HO
JRFHE ODUHSUHVHQWDFLyQVLPXOWiQHDGHXQ
área corporal DIHFWDGD F MXQWR FRQ HO UHJLVWURGHVXVLJQL¿FDGRHQXQDH[SHULHQFLD
vincular.
¢4Xp WLHQHQ HQ FRP~Q HO GRORU DJXGR
consecutivo a la pérdida de una persona
amada con el dolor lacerante de una perfoUDFLyQ GH HVWyPDJR" $SDUHQWHPHQWH SRFR
TXHYHU6LQHPEDUJR)UHXGVHSODQWHDHOLQWHUURJDQWHGHSRUTXpHOOHQJXDMHKDFUHDGR
el concepto de dolor interior o anímico que
tiene que ver con experiencias de pérdida
GHOREMHWRHTXLSDUiQGRORDOGHGRORUItVLFR
UHODFLRQDGR FRQ DPHQD]DV D OD LQWHJULGDG
/RFHQWUDOVHUH¿HUHDOVLVWHPDQHUYLRVR
central. Pero central es también lo perWLQHQWHDO<RGHODSHUVRQDTXLpQHVHO
TXHGLFH³PHGXHOH´HVGHFLUHOTXLpQ
GHOGRORUDTXLpQVHORGLFHTXHHVSHUD
de él.
Una comprensión más
abarcativa para el dolor
Se hace necesario trascender el esquema
PHUDPHQWHQHXUR¿VLROyJLFRSDUDFRPSUHQder el dolor. Para ello se requiere entender
que el dolor no es una sensación que proYLHQH VLPSOHPHQWH GHO FXHUSR ELROyJLFR
VLQRTXHVHWUDWDGHXQDIHFWRFRPSOHMRTXH
remite a un Yo corporal. El Yo percibe, interpreta y localiza un estímulo displaciente
que denomina dolor, en función de su historia y experiencias previas. Para eso lo compara con sus vivencias pasadas de dolor y
reclama el alivio que otrora provino de sus
REMHWRVGHDPRU7DPELpQGLVSRQHGHPHFDQLVPRV SVLFROyJLFRV GHULYDGRV GH DTXHOOD
UHJXODUH[FOXVLyQGHORSHQRVR TXHORSXHGHQOOHYDUDSHUFLELUORLQWHUSUHWDUORH[DJHrarlo, anularlo y localizarlo bien o mal. Por
la misma razón las personas varían en su
capacidad de tolerarlo y sobrellevarlo.
(O<RHPHUJHGHVGHODVH[SHULHQFLDVGHO
FXHUSRFRQORVREMHWRV\DODYH]VLJQL¿FD
los estímulos provenientes del cuerpo, en
un proceso simultáneo y recíproco. Este
Yo se percibe a sí mismo como una unidad,
SURWHJLGRSRUHQYROWRULRVRWHJXPHQWRVTXH
IRUPDQSDUWHGHVXVXSHU¿FLHFRUSRUDO
(O GRORU HV XQD DODUPD TXH FXHVWLRQD R
DPHQD]DODLQWHJULGDG\ODXQLGDGGHO<R
)UHXG6³3UR\HFWRGH3VLFRORJtD´ (Q2EUD&RPSOHWD Tomo I. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
9
)UHXG6³,QWURGXFFLyQGHO1DUFLVLVPR´ (Q2EUD&RPSOHWD7RPR;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛122
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
FRUSRUDO 6XJLHUH DO UHVSHFWR TXH HO GRORU
físico nace de una elevada investidura del
OXJDUGRORURVRTXHDXPHQWDFDGDYH]PiV\
vacía por así decirlo al resto del Yo. Sabido
es que cuando se padecen intensos dolores
HQ ORV yUJDQRV LQWHUQRV VXUJHQ UHSUHVHQWDciones de tales partes en el Yo, inexistentes
en el representar consciente.
7DPELpQ HO KHFKR VLQJXODU GH TXH ORV
GRORUHVItVLFRVQRDOFDQFHQMDPiVVXPi[Lma intensidad cuando la atención se halla
acaparada con otros intereses se explica por
la elevada concentración de la investidura
HQODUHSUHVHQWDFLyQSVtTXLFDGHOOXJDUGRloroso. En este punto parece insertarse la
DQDORJtD TXH KD SHUPLWLGR OD WUDQVIHUHQFLD
GH VLJQL¿FDGR GH OD VHQVDFLyQ GRORURVD DO
terreno anímico. La representación de un
REMHWRLQWHQVDPHQWHQHFHVLWDGR \DXVHQWH que crece de continuo, crea las mismas conGLFLRQHVSVLFROyJLFDVTXHODLQYHVWLGXUDGHO
OXJDUGHOFXHUSRKHULGR11
(QRWUDVSDODEUDVHO<RHVWiWDQGRORURsamente ocupado en el duelo con el objeto perdido como cuando se ocupa tan
SULRULWDULDPHQWHGHOFXHUSRGDxDGR
El paciente
propenso al dolor
importante en estos casos y su resultante, el
GRORU FRPR FDVWLJR 1R HV UDUR HQFRQWUDU
historias de maltrato, o padres que también
sufren de dolor. El dolor tiende a aparecer
cuando las circunstancias vitales comien]DQDPHMRUDU\QRVDWLVIDFHQODVQHFHVLGDdes inconscientes de sufrimiento. También
frente a pérdidas, reales o fantaseadas, en el
duelo o en los aniversarios. La localización
GHOGRORUSXHGHWHQHUTXHYHUFRQDOJXQDGH
estas circunstancias: haber sido experimenWDGRSRUDOJXLHQVLJQL¿FDWLYRRHOSDFLHQWH
KDEHUGHVHDGRTXHORVXIULHUDHQLGHQWL¿FDción con él.
(VWDFRQFHSFLyQKDVLGRFRQ¿UPDGDSRU
DOJXQRV\FULWLFDGDSRURWURV(VGLItFLOLPDJLQDUXQSHU¿OHVSHFt¿FRGHXQSDFLHQWHGH
dolor tipo. En todo caso, cualquier persona
comparte mecanismos que la hacen propensa al dolor y al sufrimiento. Con frecuencia
las cosas ocurren así: una persona con una
vida poco exitosa sufre un daño corporal, a
YHFHVLPSRUWDQWHDYHFHVLQVLJQL¿FDQWH$O
tiempo aparecen dolores relacionados o no
FRQHVHDQWHFHGHQWH<FRQHOGRORUOOHJDDO
médico.
El médico frente
al dolor crónico
El dolor considerado como un afecto es un
*(QJHOVGHVFULELyHQXQJUXSRGHSDFLHQ- dato privado. El médico frente al dolor cróWHV FLHUWDV FDUDFWHUtVWLFDV TXH ORV GH¿QtDQ QLFRVHSURSRQHUHFRQRFHUORLGHQWL¿FDUOR\
como de dolor propenso pain prone 12 En YHUL¿FDUOR/RUHPLWHDXQFXHUSRELROyJLFR
su mayoría, estos pacientes sufren repe- para pesquisar alteraciones somáticas que
tidamente de uno u otro trastorno doloro- GHQFXHQWDGHpO([SORUDLQYHVWLJDXVDSURVRDOJXQDVYHFHVFRQ\DYHFHVVLQQLQJ~Q FHGLPLHQWRVDX[LOLDUHVGLDJQyVWLFRVFDGDYH]
FDPELRSDWROyJLFRUHFRQRFLEOH$HVWRV~O- PiVVR¿VWLFDGRV/RVUHVXOWDGRVSXHGHQVHU
WLPRVVHORVFODVL¿FDFRPRVXIULHQGRGHdo- QHJDWLYRVRGHVFRQFHUWDQWHV/DUHVSXHVWDD
lor psicógeno.13 Los sentimientos de culpa ODWHUDSpXWLFDHVHUUiWLFD(ODOLYLRQROOHJD
FRQVFLHQWHVRLQFRQVFLHQWHVMXHJDQXQSDSHO HOSDFLHQWHVHTXHMD$OJXQDVYHFHV
)UHXG6³,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD´ (Q2EUD&RPSOHWD7RPR;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
11
12
(QJHO*/³3V\FKRJHQLF´SDLQDQGWKHSDLQSURQHSDWLHQW$P-0HG
13
(O'60,9KDEODGH7UDVWRUQRSRU'RORUVLHOGRORUHVFOtQLFDPHQWHSUHGRPLQDQWHVLFDXVDDQJXVWLDGHPDQHUDVXV-
WDQFLDO\VLORVIDFWRUHVSVLFROyJLFRVWLHQHXQUROHQHOFRPLHQ]RRHQODPDQLIHVWDFLyQGHOGRORU
⎛ X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,
el médico termina sintiéndose frustrado
HLPSRWHQWHLQFDSD]\SRFRH[LWRVR(O
dolor, desvinculado o no de sus fuentes corporales, pasa a tramitarse en la
relación. El alivio solicitado puede ser
SHUPDQHQWHPHQWH VDERWHDGR SRUTXH
PiVLPSRUWDQWHHVTXHMDUVH\FXOSDUD
TXLHQ³ORGHMDVXIULU´
Ahora, el dolor se incrementa o se alivia
al compás que le marca la relación. En su
desconcierto, el médico puede reiterar conVXOWDV \ RWURV SURFHGLPLHQWRV GLDJQyVWLFRV
RTXLU~UJLFRVDPHQXGRFUXHQWRVTXHSXHGHQVHUELHQYHQLGRVHQDOJXLHQTXHHVSHUDHO
DOLYLRDOGRORUSRUHOVXIULPLHQWR/DVTXHMDV
por el dolor se han transformado en TXHUHOODV
DYHFHVSDVDQDOWHUUHQROHJDO ODUHODFLyQ
FRQHOPpGLFRHQXQDSHOHDHQODTXHDOJXQR
de los dos puede resultar derrotado.
Esta situación se puede FURQL¿FDU o una
derivación posibilita que se reitere en otro
YtQFXOR/DQHFHVLGDGGHOPpGLFRGHYHUL¿FDUHWLROyJLFDPHQWHHOGRORUVHKDWUDQVIRUmado en una trampa. El tan frecuente dolor
GH HVSDOGD ORZ EDFN SDLQ HV XQ HMHPSOR
entre muchos de este desarrollo.
Asco y repugnancia:
la fantasía de suciedad
El asco es una sensación displacentera de
UHFKD]RGHGLVJXVWR gusto feoHQODERFD acompañada de una tendencia a sentir náuseas o vomitar como reacción corporal,
DQWHFRVDVXREMHWRV/DUHSXJQDQFLD es una
aversión que se siente ante situaciones o
personas.
En ambos casos, la tendencia del Yo
es a expulsar o poner distancia. Como en
otros afectos, una fantasía inconsciente
anuda experiencias corporales y vinculaUHV ³HVWHWLSRPHGDDVFR´³HVWRPHUHSXJQD´ 123⎞
En general, el asco o la repugnancia
aparecen como reacción ante situacioQHV HQTXHHVWiLPSOLFDGDODVXFLHGDG
como fantasía.
La saliva limpia de una persona, que
VyOR FRQWLHQH DJXD VDOHV HQ]LPDV \ FpOXlas, es sucia para otra. El moco es sólo un
montón de células descamadas de la nariz
TXHORVGHGRVQRGHEHQKXUJDU/DFRPLGD
SXHGHHVWDUSUHSDUDGDGHORPHMRUSHURORV
restos en el plato no se toleran y hay que
cambiarlo si se sirve otra comida. Hay partes de los animales que no se utilizan para la
comida: la cabeza, los testículos, el trasero,
etcétera.
Hay rituales religiosos que llevan al extremo la separación entre lo que está permitido comer y lo que está prohibido y las
condiciones a las que debe someterse su
preparación. Separan así lo que está sucio o
contaminado de lo que no lo está. Cuando
un estudiante se descuida y absorbe en una
pipeta orina para un examen, el asco que le
provoca puede durar semanas. Pero la orina
HV VyOR DJXD VDOHV \ DOJXQDV FpOXODV 8QD
persona dudaría en usar el mismo cepillo de
dientes de la persona amada. Cabellos en la
bañera la ensucian.
Todo lo que entra en el cuerpo sale sucio
\ FRQWDPLQDGR /RV DJXMHURV \ DEHUWXUDV
corporales son sucios, ensucian y conducen a un interior sucio como los productos
corporales, el sudor, la transpiración, la piel
descamada, la cera del oído, la orina, las
heces, el semen. Hay toallas para la cara y
otras para el resto del cuerpo. En las fantasías infantiles, los contenidos corporales
se trasforman en instrumentos malévolos
de destrucción, quemando, corroyendo, estallando.
Es como si el cuerpo todo funcionara
como una fábrica de suciedad14, además,
FRQ FRQWHQLGRV SHOLJURVRV FDSDFHV GH VHU
XWLOL]DGRV HQ ORV YtQFXORV FRQ ORV REMHWRV
.XELH/³/DIDQWDVtDGHVXFLHGDG´Rev. de Psicoanálisis7RPR91ž 14
⎛124
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
de dañarlos o dañar al Yo. En estas fantasías basan las madres que tienen un control
WLUiQLFRVREUHVXVKLMRVFLHUWDVSUiFWLFDVREVHVLYDVHQUHODFLyQFRQODUHJXODULGDGGHOD
HYDFXDFLyQ SDUD TXH PDQWHQJDQ limpio el
intestino y de paso, limpia la mente y que
FRQGXFHDORVULWXDOHVHVFDWROyJLFRVXQLYHUVDOHVTXHWLHQHQOXJDUHQHOEDxR/DVSDUWHV
descubiertas del cuerpo son más limpias que
las que se cubren para ocultar la sexualidad
\ORVRUL¿FLRV3HURDTXHOODVHVWiQH[SXHVWDVDUHSUHVHQWDUDODVRFXOWDV SRUHMHPSOR
ODQDUL]DOSHQH 1RHVDMHQDDWRGDHVWDWHPiWLFDODQHFHVLGDGHQHVSHFLDOHQODPXMHUGHOXVRGH
cosméticos y perfumes. La menstruación
ensuciaDODPXMHUSRUORTXHHQRWUDVFXOturas se la aislaba durante el periodo. Pero,
D~Q KR\ PXFKDV SDUHMDV HYLWDQ OD VH[XDOLdad esos días con los supuestos más extraYDJDQWHV/DFLUFXQFLVLyQVHUDFLRQDOL]DFRQ
ODWHRUtDGHTXHHOSUHSXFLRMXQWDVXFLHGDG
+D\FLUXMDQRVTXHODSUDFWLFDQSDUDSUHYHQLUFiQFHU £ $PHQXGRVHLGHDOL]DHOFXHUpo como lindo SHUR ORV JHQLWDOHV VRQ IHRV
y sucios.
/D 0HGLFLQD GHQRPLQD D ORV yUJDQRV
JHQLWDOHV H[WHUQRV FRPR ODV SDUWHV SXGHQdas, y lo pudendo son las “partes secretas,
siniestras del ser humano… torpe, feo, que
FDXVDYHUJHQ]DSXGRU´/DVDOXGKDVLGR
GH¿QLGD GHVGH OR OLPSLR SRUTXH OR VXFLR
la sexualidad, la masturbación enferman.
Es por lo menos curioso que en este último
sentido, el movimiento precursor de la Salud Mental se llamara Higiene Mental.
Pero también se pueden recordar ciertas teorías médicas que preconizan una
supuesta DXWRLQWR[LFDFLyQ intestinal como
explicación de innumerables males y los rePHGLRVFRQVLJXLHQWHV XVRULWXDOGHHQHPDV
LUULJDFLRQHV\SXUJDVHWFpWHUD /D0HGLFLna hipocrática racionalizó el sentido de la
medicación catártica, el remedio catártico
VHFRQYLUWLyHQSXUJDQWH\ODSXUJDFLyQHQ
15
SXUL¿FDFLyQ. Por el contrario, a veces los
excrementos y líquidos corporales pueden
ser idealizados y valorados. Osler, un clínico famoso, encontró en documentos antiJXRVTXHVHDFRQVHMDEDHOXVRGHH[FUHFHQcias corporales como recursos terapéuticos
para todo tipo de males: la saliva, la orina,
la bilis, las heces, etcétera.
No se reconocen situaciones innatas entre lo sucio y lo limpio sino que es el Yo
quien inviste de esas cualidades a su cuerpo,
DVXVFRQWHQLGRV\DORVREMHWRVGHOPXQGR
Inicialmente la madre tiene un contacto desprovisto de asco con las secreciones de su
bebé, las heces, la orina, los vómitos. Pero
no ocurre siempre con todas las madres.
Las experiencias infantiles tienen mucho
que ver en este desarrollo entre suciedad y
limpieza: la educación de los esfínteres, la
prohibición de observar las funciones excretoras, el curiosear todo menos el cuerpo,
mirar o fantasear la salida de los líquidos
misteriosos, la secreta curiosidad por los
RUL¿FLRV\SRUORTXHVDOHGHHOORVORVRORres frente a la ropa interior de los padres,
ODVHQVDFLyQGHSHOLJURTXHDFRPSDxDIDQWDVtDVFRSURIiJLFDVFDQLEDOtVWLFDV\ODYHUJHQ]DHODVFR\ODDPHQD]DTXHVLJQL¿FDQ
En relación con los impulsos canibalísticos
y el asco, véanse estos dos casos.
Una nena de 12 años, a quien le habían
H[WLUSDGR HO KtJDGR HQIHUPR SUHJXQWDED
qué harían con él. ¿Se lo comerían? ¿Lo
tirarían a la basura? ¿Lo conservarían en
formol? ¿Lo incinerarían? Sentía que era un
pedazo de ella.15
En un conocido hospital pediátrico de
Buenos Aires, para entrenarse en la ciruJtDGHWUDQVSODQWHVGHKtJDGRORVPpGLFRV
practican previamente con cerdos de veinte
a veinticinco kilos: la anatomía de la cavidad abdominal es parecida a la de los puercos. Después de la operación, el personal no
come la carne de esos cerdos, aduce motivos tóxicos, el anestésico, los antibióticos...
$OJXQRVSDFLHQWHVTXHYDQDVHUDPSXWDGRVIDQWDVHDQFRQDUUHJORVIXQHUDULRVSDUDHOPLHPEURVHFFLRQDGR
⎛ X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,
125⎞
como si la carne comprada no contuviera
DGLWLYRVWy[LFRV³3LHQVRTXHODUHSXJQDQcia proviene de la ceremonia médica: no se
puede comer lo que fue puesto sobre una
mesa de operaciones, es carne interdicta, un
acto de canibalismo”.16
A partir de un severo sistema de advertencias familiares y a favor de una dispoVLFLyQ RUJiQLFD HO QLxR DSUHQGH D KXLU GH
DTXHOORTXHVHVLJQL¿FDFRPRsucio y a tratar de cultivar lo limpio, lo que puede tocar,
oler, llevar a la boca, o sólo mirar. La sensación de limpieza UHVXOWD GHO SURJUHVLYR
DEDQGRQR GH ODV DQWLJXDV ]RQDV HUyJHQDV
que han devenido sucias y de todas aquellas
experiencias a las que están asociadas, en
especial la masturbación.
(OJXDUGDSROYREODQFRHVVXHPEOHPD\OD
ULJXURVD DVHSVLD GHO TXLUyIDQR VX Pi[LPD
expresión.
El examen físico pone al médico en
contacto con el cuerpo del paciente y sus
productos. Está expuesto a tocar, oler,
SDOSDU VXV VHFUHFLRQHV VDQJXLQROHQWDV
SXUXOHQWDVPDOROLHQWHVDXUJLUVXVFDYLGDGHV\ORVRUL¿FLRVDVHUVDOSLFDGRFRQ
vómitos incoercibles, secreciones nauseaEXQGDVRWHMLGRVSXWUHIDFWRV(OJUDGRGH
tolerancia a estas situaciones marcará su
desempeño. Es comprensible que haya
médicos a quienes les cueste sobrellevar
esta parte de su tarea. Son parte de las situaciones movilizadas de la relación médico-paciente.
/DOLPSLH]DDSDUHFHFRPRXQDUHDFFLyQ
antagónica frente al interés previo por
ODV FRVDV VXFLDV PHFDQLVPR TXH FRnocemos con el nombre de formación
reactiva, tendencia psicológica de sentido opuesto a un deseo, en este caso
HO GH HQVXFLDU R HQVXFLDUVH \ TXH VH
FRQVWLWX\HFRQWUDpVWHSDUDUHIRU]DUVX
represión.
8QDPpGLFDUHODWDTXHFXDQGRFXUVDED
*LQHFRORJtDQRSRGtDWROHUDUORV³ÀXLdos densos, las lesiones desagradables
GHO H[DPHQ JLQHFROyJLFR´ 5HFRUGDED
HO FDVR GH XQD PXMHU FRQ ³XQ WXPRU
TXHOHVDOtDGHODYDJLQDWRGRSRGULGR
XQDSRUTXHUtD´FX\RUHFXHUGROHLPSLGLyDOLPHQWDUVHSRUXQWLHPSR³/DYDJLQD HV PX\ IHD FXDQGR HVWi DIHFWDGD
SRU DOJR SRU ÀXLGRV PDOROLHQWHV 1R
PH H[SOLFR FyPR ORV JLQHFyORJRV SXHGHQ WHQHU UHODFLRQHV VH[XDOHV GHVSXpV
GHODVFRVDVTXHYHQ´
Lo que una vez fue placentero para el
niño es vivido ahora con repulsión y asco.
La limpieza, como el orden, es una medida
de las imposiciones de la cultura y del propio
desarrollo libidinal: “en la naturaleza no hay
nada que pueda denominarse limpieza”.17
La necesidad de preservarse limpio y de
FXLGDU OD KLJLHQH SHUVRQDO IXH DEULpQGRVH
camino en la historia cultural de la humanidad y los descubrimientos fundamentales
GHO VLJOR SDVDGR \ GH pVWH VREUH PLFURRUJDQLVPRVSDWyJHQRV\VXLPSRUWDQFLDHQOD
0HGLFLQDOHRWRUJDURQXQDDPSOLD\PHUHFLGDFUHGLELOLGDGDODKLJLHQHTXHOD0HGLFLQDHULJLyHQIXQGDPHQWRGHODSUHYHQFLyQ
3DUD WHUPLQDU FRQ HVWD SDUWH GHVDJUDdable de la tarea médica, que suele causar
tanto rechazo, vale la pena recordar las palabras de T. Harrison: “El paciente no es
XQD PHUD FROHFFLyQ GH VtQWRPDV VLJQRV
IXQFLRQHVDOWHUDGDVyUJDQRVGDxDGRV\SHUturbaciones emocionales. Es un ser humano
atemorizado, esperanzado, buscando alivio,
D\XGD \ UHDVHJXUR 3DUD HO PpGLFR FRPR
SDUDHODQWURSyORJRQDGDKXPDQRGHEHVHU
extraño o repulsivo”.
Relato del Dr. Carlos Chernov, en &ODUtQVXSOHPHQWROLWHUDULRGHOGHDJRVWRGH
16
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´ (Q2EUD&RPSOHWD7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
17
Harrison, T. Principles of Internal Medicine.%ODNLVWRQ3KLODGHOSKLD
XI
El Yo y el cuerpo
en relación con los afectos (II)
La angustia:
el Yo frente al peligro
Aparece como una desazón, un malestar,
una incomodidad SURJUHVLYD TXH SHUWXUED
ODYLGDGHUHODFLyQ2WUDVYHFHVODDQJXVWLD
/DSURIHVLyQPpGLFDHVQREOH LQXQGDDOVXMHWREUXVFD\GUDPiWLFDPHQWH\
\SODFHQWHUDSHURWUDEDMRVD no le resulta posible escapar de este senti\OOHQDGHDQJXVWLD miento de desgarramiento interior, profunGR\SHQHWUDQWH(OVXMHWRQROOHJDDFRPA. SYMINTON, prender bien lo que le pasa ni sabe a qué
)DPLOLDU0HGLFDO4XRWDWLRQV atribuirlo. A veces, hasta desconoce que eso
TXHVLHQWHVHOODPDDQJXVWLD(VDOJRSDUHFLdo al miedo pero a menudo se acompaña de
La angustia GHOODWtQangustiaDQJRV- una cualidad especial que se describe como
WXUDGL¿FXOWDG HVXQDH[SHULHQFLDKXPDQD H[WUDxDWHUURUt¿FDRHVSDQWRVD.
universal. Es uno de los afectos más reconocidos, participa tanto de la salud como
de la enfermedad. De los afectos quizá sea Miedo y angustia
HOPiVLQHVSHFt¿FRPiVUXGLPHQWDULRPiV
RULJLQDOPiVOLJDGRDPDQLIHVWDFLRQHVFRU- (O<RHVVLQGLFDGRQRVyORFRPROXJDUGHOD
SRUDOHV6HFRQRFHTXHODDQJXVWLDVHWUDV- DQJXVWLDVLQRFRPRFDXVDSRVLEOHGHpVWD
forma en otros afectos, pero no que otros en efecto, en el curso de su desarrollo, el
DIHFWRVVHWUDVIRUPHQHQDQJXVWLD
Yo estuvo expuesto a sufrir experiencias de
angustia traumática frente a estímulos ex/DDQJXVWLDHVXQDVHQVDFLyQGHGLVSODternos pero en especial internos, es decir, de
FHUFRQXQDWRQDOLGDGHVSHFt¿FDFXDQsus propias demandas pulsionales. Aprende
do alcanza intensidad es un malestar
JUDGXDOPHQWHDXWLOL]DUXQDSHTXHxDPXHVLQTXLHWDQWH XQ SHOLJUR DPHQD]DGRU
tra de angustia VHxDO para alertarse y activadesconocido, el anuncio de una fatalimente prepararse frente a los distintos pelidad inminente.
JURVTXHGHEHHQIUHQWDUHQEDVHDmecanis-
⎛128
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
mos de defensa a los que puede recurrir, en
especial la represión.
/DDQJXVWLDSRGUiVHUXWLOL]DGDHQDGHODQte por el Yo como señal anticipada y evitar
HVWDUH[SXHVWRDHOODGHPDQHUDFDWDVWUy¿FD
Si la represión y otros mecanismos son exiWRVRVHO<RSXHGHFRQWHQHUORVFRQÀLFWRVTXH
OHJHQHUDQDQJXVWLD\HYLWDUOD/RKDELWXDOHV
que las demandas pulsionales se renueven y
estos mecanismos no alcancen, en cuyo caso
ODDQJXVWLDSXHGHVHUODSULPHUDPDQLIHVWDción del fracaso de la lucha del Yo. Es posiEOHTXHVHPDQL¿HVWHHQXQSULPHUPRPHQWR
como DQJXVWLD OLEUHPHQWH ÀRWDQWH, esto es,
VLQHVWDUOLJDGDDQLQJXQDLGHDRUHSUHVHQWDción en especial. Éste sería el estadio clínico
de la llamada crisis de angustia y puede tomar proporciones importantes.
/DDQJXVWLDHVWiUHODFLRQDGDFRQHOmiedo, que es un fenómeno corriente y al que
es útil compararla.
El miedo, llamado a veces angustia
ante lo real, es la reacción frente a un
SHOLJURH[WHUQRUHDODXQGDxRHVSHUDGRSUHYLVWRTXHDPHQD]DDOVXMHWR
3RU HMHPSOR FXDQGR XQD SHUVRQD GHEH
DIURQWDU XQD JUDYH RSHUDFLyQ DSDUHFH FRPR
DOJR UDFLRQDO \ FRPSUHQVLEOH \ HQ JHQHUDO
KDFLD DKt VH GLULJH OD DFWLYLGDG GHO PpGLFR
para atenuar el miedo. Pero no es infrecuente
QRWDUTXHHOPLHGRGHVHPERFDHQDOJRLQGRmable, incontrolable, cuya presencia ya exceGHODPDJQLWXGHVSHUDEOH\VHxDODODSUHVHQFLD
de componentes fantasmáticos inconscientes
TXHWUDQVIRUPDQHOPLHGRHQDQJXVWLD(VLPportante para el médico recordar:
FLyQXQGHVJDUURDODLQWHJULGDGFRUSRUDO
XQD SRVLEOH GHVLQWHJUDFLyQ GHO <R HWFpWHUD +DVWD HO FLUXMDQR SXHGH VHU HO UHSUHVHQWDQWH GH XQD ¿JXUD PXWLODGRUD GHO
pasado. Por eso, cuando el miedo tiene
una dimensión inconsciente, el paciente
no siempre responde a las intervenciones
UHDVHJXUDGRUDV GHO PpGLFR EDVDGDV HQ
apelaciones a la razón. En ocasiones se
observa una transición del miedo a una siWXDFLyQIyELFDDOJXQRVSDFLHQWHVQRSXHden tolerar la sensación de encierro que
JHQHUDHOSURFHGLPLHQWRGHODUHVRQDQFLD
PDJQpWLFD
&XDQGRHO<RQRSXHGHOOHJDUDFRQWHQHUODVLWXDFLyQTXHJHQHUDDQJXVWLDRHO
sostén que podría provenir de un vínculo
PpGLFRRIDPLOLDUQRHVVX¿FLHQWHSXHGH
OOHJDU D VHU GHVERUGDGR SRU HO GHVDUUROOR
GHDQJXVWLDTXHSRUVXPDJQLWXGVHFRnoce como pánico o terror (ver más adeODQWH .
3DUD HO <R HO SiQLFR VLJQL¿FD KDEHU
sido desbordado en sus defensas e inFOX\HHOIDFWRUGHIDOWDGHSUHSDUDFLyQ\
sorpresa: la angustia, devenida en pánico puede llegar a ser desorganizante
para la mente.
A menudo la vivencia de haber pasado
o tener que pasar por un terror sobrecoJHGRU QR VH SXHGH LQLFLDOPHQWH H[SUHVDU
HQSDODEUDV(VSDUWHGHHVDGHVRUJDQL]Dción la imposibilidad de pensar. El poder
SRQHUORJUDGXDOPHQWHen palabras ayuda
a superarlo y a elaborar la experiencia.
A su vez, con palabras se puede ayudar
a prevenirlo: mientras médico y pacienDetrás de cada temor ante lo real se
te anticipan un posible suceso penoso,
GLEXMDXQDDQJXVWLDPiVDUFDLFDFX\D
FLHUWD VHQVDFLyQ GH DQJXVWLD SURWHJH DO
presencia le pone una nota irracional
paciente del pánico en la medida en que
al miedo.
ayuda a hablar sobre lo peor. De ahí la
importancia de las preparaciones previas
3RU FDVR XQD RSHUDFLyQ TXLU~UJLFD para todo tipo de procedimiento médico
puede pasar a ser vivida como una pene- R TXLU~UJLFR TXH SRWHQFLDOPHQWH UHVXOWH
tración violenta, una amenaza de castra- traumático.
⎛ XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,,
El ataque de angustia
129⎞
mecimiento y cosquilleo de pies y manos,
con menos frecuencia contracciones muscu/DV FULVLV DJXGDV GH DQJXVWLD VRQ GH WDO lares, incluso tetania, mareos. Los síntomas
PDJQLWXG FRPR SDUD TXH DSDUH]FDQ HQ OD JDVWURLQWHVWLQDOHV WDPELpQ HVWiQ SUHVHQWHV
práctica médica de manera relativamente como diarreas, espasmos o dolores cólicos,
frecuente. Sus manifestaciones se hacen etcétera. Todas estas manifestaciones de la
sentir en especial en el cuerpo. A veces de DQJXVWLDTXHUHPLWHQDVtQWRPDVFRUSRUDOHV
XQDPDQHUDV~ELWDVLQOOHJDUDVHUUHFRQRFL- pueden aparecer con relativa frecuencia en
GDFRPRDQJXVWLDHOSDFLHQWHVLHQWHFUHFHU ODFRQVXOWDPpGLFD\KDVWDGL¿FXOWDUOHGLDJun intenso terror asociado a la percepción QyVWLFR3RURWURODGRFRPRVHGHMyGLFKR
GH XQ SHOLJUR LQPLQHQWH DFRPSDxDGR GH
DOJXQRGHORVVLJXLHQWHVVtQWRPDVVXGRUDinducen en el médico una tendencia imFLyQPDUHRVYpUWLJRVRLQHVWDELOLGDGHQOD
SHULRVDDUHVROYHUDOJRXQDH[SHFWDWLYD
marcha, dolor precordial, temblor, paresteDQVLRVDXQDGL¿FXOWDGSDUDSHQVDU\XQD
VLDVSDOSLWDFLRQHVGL¿FXOWDGSDUDUHVSLUDU
WHQGHQFLDDDFWXDUHQOXJDUGHUHÀH[LRetcétera. El miedo a morir, a enloquecer o a
QDUTXHQROHKDFHELHQDODWDUHDPpGLFD
perder el control son situaciones típicas. El
Debe ocuparse en modular la ansiedad
SDFLHQWH VH VLHQWH FRPSHOLGR D KDFHU DOJR
del paciente, hacerla manejable.
VLQVDEHUTXpWLHQHXQDVHQVDFLyQGHXUJHQFLD\SUHPXUDTXHWLHQGHDFRQWDJLDUDORV
(O VLJXLHQWH HV XQ HMHPSOR GH XQD WUDdemás, incluyendo al médico.
\HFWRULD FOtQLFD VLQJXODU FX\D HYROXFLyQ
/RVHSLVRGLRVGHDQJXVWLDVHPDQL¿HVWDQ GLROXJDUDVHQVDFLRQHVGHGHVFRQFLHUWRHQ
FRPRDJXGRVRFUyQLFRVSXHGHQFRPHQ]DU los médicos tratantes. Hace pensar en la
de manera brusca o solapada, típicamente FRPSOHMLGDGGLDJQyVWLFDGHFLHUWDVVLWXDFLRHQ DGXOWRV MyYHQHV HQ PXMHUHV HVSHFLDO- nes donde la presencia de la ansiedad o su
PHQWH /D DQJXVWLD HV XQ DIHFWR DO TXH HO ausencia aparente son determinantes:
SDFLHQWH WUDWD GH DVLJQDU VHQWLGR UiSLGD8QSDFLHQWHPpGLFRFOtQLFRGHDxRV
mente, en especial en sus manifestaciones de edad, hacía varios años que estaba concorporales: le parece estar ante la muerte WURODGR SRU XQ QyGXOR GH WLURLGHV EHQLJQR
inminente, siente que se puede caer pero no y moderado hipertiroidismo. Cuando su
se cae, siente la cabeza vacía, va a tener un FOtQLFR UHJLVWUy XQ VHJXQGR QyGXOR OD LQataque al corazón. Los síntomas cardiacos GLFDFLyQ TXLU~UJLFD QR VH KL]R HVSHUDU 6H
son la percepción que el paciente tiene de practicó una tiroidectomía parcial, en vista
los cambios que percibe en el funciona- GH TXH HO DQiOLVLV DQDWRPRSDWROyJLFR RSHmiento cardiaco, a medida que su corazón UDWRULRFRUURERUDEDHOQyGXOREHQLJQR6LQ
late con mayor frecuencia. La sensación HPEDUJRGtDVGHVSXpVHODQiOLVLVSDWROyJLpuede ser de vacío en el pecho o de opre- co posterior mostró la presencia inesperada
VLyQ/RVGRORUHVSUHFRUGLDOHVVRQDJXGRV\ GHWHMLGRFDQFHURVR(OSDFLHQWHIXHUHDVHpunzantes, pueden irradiarse al hombro y al JXUDGRSRUVXFOtQLFR\SRUVXHQGRFULQyORbrazo izquierdo como si fuera a tener un in- JRSURIHVLRQDOHVDPERVPX\SUHVWLJLRVRV
IDUWR/RVVtQWRPDVUHVSLUDWRULRVVHUH¿HUHQ acerca de que el resultado no alteraba para
D GL¿FXOWDG SDUD UHVSLUDU GLVQHD VXVSLURV nada el pronóstico inicial, dadas las caracfrecuentes y la sensación de no poder contar WHUtVWLFDVGHHVWHWLSRGHFDUFLQRPDGHEDMD
con plenitud inspiratoria.
PDOLJQLGDG\VLQPHWiVWDVLV
Estas condiciones llevan a menudo a un
El paciente pareció recibir bien los resíndrome de hiperventilación donde la alca- sultados, no dio indicios de estar demasiaORVLVDJUHJDVHQVDFLRQHVDGLFLRQDOHVHQWX- do afectado por el impacto emocional de
⎛130
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
la noticia. Respondió razonablemente bien
\VHGLVSXVRDOSDVRVLJXLHQWHTXHFRQVLVtía en barrerHOUHVWRGHWHMLGRWLURLGHRFRQ
yodo radioactivo. Unos días después del
procedimiento comenzó a tener molestias
precordiales que lo alarmaron crecientePHQWH 8Q (&* LQLFLDO UHJLVWUy DOWHUDFLRnes de conducción por las que fue medicado con vasodilatadores y su actividad
ItVLFD VHYHUDPHQWH UHVWULQJLGD PLHQWUDV
ORVHSLVRGLRVGHDQJRUVHKDFtDQPiV\PiV
HVSHFt¿FRV LUUDGLDFLyQDOEUD]RL]TXLHUGR
HWFpWHUD 9DULRV GtDV GHVSXpV WXYR OXJDU
XQ (&* GH HVIXHU]R FRQ UHVXOWDGR QRUPDO 6LQ HPEDUJR ODV FULVLV FRQWLQXDEDQ
los dolores no cedían, por momentos reTXLULyPHGLGDVGHHPHUJHQFLD(&*HQHO
momento de la crisis, amenaza de internación, etcétera. Un mes después de haber
FRPHQ]DGRVHUHDOL]yXQQXHYR(&*FRQ
FiPDUD JDPPD TXH UHVXOWy GH DEVROXWD
normalidad. A partir de ese momento, las
crisis desaparecieron. Una interconsulta
SVLFROyJLFDVHSUHJXQWDEDVLODPDQHUDGH
vivir los acontecimientos médicos y quiU~UJLFRVGHHVWHSDFLHQWHVLQWLHPSRSDUD
una elaboración o contención efectiva, dio
OXJDUDHSLVRGLRVGRQGHODDQJXVWLDYLYLGD
sin tiempo para ser procesada mentalmenWHVHH[SUHVDEDHQGHVFDUJDVTXHVHPDQLfestaron por su contenido corporal.
Otro tema interesante para la Medicina: la
DQJXVWLDSXHGHDVRFLDUVHUiSLGDPHQWHDLGHDV
o situaciones nuevas que pasan a ser temidas
y evitadas a la manera de las fobias. De tiempo en tiempo, ciertas enfermedades pasaron
socialmente a ser consideradas con pánico y
terror: en su momento fue la VL¿ORIRELD, lueJR ODV cancerofobias y más recientemente,
las fobias al SIDA. En estos casos, el miedo
natural a exponerse a cualquier enfermedad,
por terrible que sea, se transforma en una
fobia desde la que se reclaman cuidados esSHFLDOHVPpWRGRVH[DJHUDGRV\WDQIXHUDGH
OXJDUTXHGHODWDQVXFRQWHQLGRLUUDFLRQDO
CONSIDERACIONES TEÓRICAS
SOBRE LA ANGUSTIA
/DDQJXVWLDHVXQDIHFWRTXHWLHQHXQOXJDU
FHQWUDO HQ OD GLQiPLFD PHQWDO GHO VXMHWR \
en sus relaciones con los demás. La actual
WHRUtD GH OD DQJXVWLD HQ 3VLFRDQiOLVLV GDWD
de 1924.1 Se plantea en la perspectiva del
<R IUHQWH DO SHOLJUR LQWHUQR R HQ OD SUHSDración para enfrentarlo. Freud consideraba
OD DQJXVWLD FRPR XQD GLVSRVLFLyQ LQQDWD
GH EDVH ELROyJLFD HO RUJDQLVPR KXPDQR
HVWi FRQJpQLWDPHQWH SURYLVWR FRQ OD FDSDcidad para reaccionar psíquica y corporalPHQWH FRQ DQJXVWLD 3URSXVR UHODFLRQDU OD
DSDULFLyQGHODDQJXVWLDFRQGRVPRPHQWRV
SVLFROyJLFRV la situación traumática y la
situación de peligro.
D HQXQSULPHUWLHPSRHOEHEpGHVDUUROOD
DQJXVWLD automáticamente cuando su Yo
débil e inmaduro es desbordado por un
LQÀXMR GH H[FLWDFLyQ WDQ JUDQGH TXH QR
SXHGHPDQHMDUQLGRPLQDU8QDVLWXDFLyQ
así se denomina traumática. El prototipo
GHHVWDVLWXDFLyQHVODDQJXVWLDGHOQDFLmiento cuando el bebé resultó inundado
de estímulos en el momento culminante
de su inermidad.
/DDQJXVWLDDXWRPiWLFDHVFDUDFWHUtVWLFDGH
la infancia por la inmadurez \ GHELOLGDG
GHO <R que lo expone a situaciones traumáticas. Éstas pueden proceder de fuentes
H[WHUQDV SHUR JHQHUDOPHQWH SURYLHQHQ GH
las pulsiones. El niño que siente amena]DGDVXVJUDWL¿FDFLRQHVSXOVLRQDOHVVHYH
GHVERUGDGRSRUDQJXVWLD6LELHQODDQJXVtia traumática es esperable en los primeros
años del desarrollo, dadas las condiciones
de debilidad yoica, puede reaparecer en
cualquier momento de la vida si esas mismas condiciones se reiteran.
E FRQ HO WUDQVFXUVR GHO WLHPSR HO<R GHO
bebé se fortalece y aprende a anticipar el
)UHXG6³,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD´ (QObra completa7RPR;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
1
⎛ XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,,
131⎞
DGYHQLPLHQWRGHXQDVLWXDFLyQSHOLJURVD al servicio del Yo y de su fortalecimiento
y reacciona ante ella con una pequeña aunque si excede su función puede caer en
VHxDOGH angustia. Como la señal de an- IUDQFDSDWRORJtD3RUHVRVHVRVWLHQHTXH
JXVWLDHVGLVSODFHQWHUDOHVLUYHDO<RGH
la angustia, en condiciones óptimas, faalarma para prepararse ante situaciones
FLOLWDHOGHVDUUROORHPRFLRQDOGHO<R HV
\DUHFRQRFLGDVSRUpOFRPRSHOLJURVDV<
PRWRUGHOFUHFLPLHQWR SHURORDIHFWDVL
¿cuáles son aquellas experiencias que ha
VXLQWHQVLGDGHVWDOTXHORGHVERUGD\OR
HPSH]DGR D VLJQL¿FDU FRPR SHOLJURVDV"
desorganiza.
Las más importantes y que irá viviendo
en el transcurso del desarrollo son:
En primer término, la angustia por la
DXVHQFLDGHOREMHWR PDGUH ODDQJXVtia por la pérdida del amor del objeto,
la angustia ante la posibilidad de la
SpUGLGD FRUSRUDO FDVWUDFLyQ R DOJXQD PXWLODFLyQ HTXLYDOHQWHOD DQJXVWLD
ante la pérdida del amor de la concienFLDPRUDOR6XSHU\y FXOSD /D SULPHUD GH HOODV FURQROyJLFDPHQWH
es la separación de la persona que es imporWDQWH SDUD HO EHEp FRPR IXHQWH GH JUDWL¿FDFLyQHVODDQJXVWLDTXHVHVLHQWHIUHQWHD
la pérdida de objeto/DVLJXLHQWHVLWXDFLyQ
GHSHOLJURSDUDHO<RHVODSpUGLGDGHODPRU
proveniente de la persona amada. Aun cuando ella esté presente, el niño puede temer la
pérdida de su amor/DVLWXDFLyQGHSHOLJUR
TXHVLJXHHVSDUDHOYDUyQODSpUGLGDGHVX
SHQHHQODPXMHUXQDPXWLODFLyQHTXLYDOHQWH /D ~OWLPD HV OD DPHQD]D R FDVWLJR SRU
el Superyó y el sentimiento de culpa conVLJXLHQWH
(VWDVVLWXDFLRQHVGHSHOLJURVRQSURSLDV
del desarrollo infantil pero su presencia perdurará inconscientemente toda la vida y la
importancia relativa de cada una dependerá
de las características emocionales de cada
persona. En la clínica pueden detectarse
FRQFLHUWDUHJXODULGDG
Pero también es de destacar el rol de la
DQJXVWLD HQ HO GHVDUUROOR LQIDQWLO DO SHUPLtir al Yo contener o inhibir sus impulsos,
lo que es necesario para su crecimiento, su
madurez y por lo tanto para su salud mental.
/DDQJXVWLDHVODFRQWUDFDUDGHOGHVHRHVWi
El pánico, el terror,
el horror, lo siniestro
+D\DOJXQDVH[SHULHQFLDVHPRFLRQDOHVTXH
JHQHUDQ VLWXDFLRQHV GH JUDQ DQJXVWLD TXH
VRQYLYLGDVGHPDQHUDPX\DJXGDPX\LQtensa y que tienen matices diferenciales que
ODVGLVWLQJXHQ
$VtSRUHMHPSORORVDWDTXHVGHpánico
GHO GLRV 3DQ D TXLHQ DWULEXtDQ ORV UXLGRVTXHUHWXPEDEDQHQPRQWHV\YDOOHV JHQHUDQKR\ORVFRQRFLGRVSDQLFDWWDFNV
YHUVXSUD .
2WUDV VLWXDFLRQHV VH YLYHQ FRQ horror o
espanto WHUURU DVRPEUR FRQVWHUQDFLyQ o resultan espeluznantes DTXHOODVTXHSRQHQORVSHORVGHSXQWD El espanto se anuda al complejo de castración. El horror a
OD PXMHU R HO PHQRVSUHFLR D HOOD GHULYDQ
del convencimiento acerca de la carencia
GHSHQH/RVJHQLWDOHVGHODPXMHUmutilados, despiertan horror en el varón, que
en la adolescencia pueden ser fuente de
LPSRWHQFLDKRPRVH[XDOLGDG\PLVRJLQLD
Las formaciones hermafroditas casi siemSUHJHQHUDQWHUURU(OKRUURUDODFDVWUDFLyQ
se desplaza a sus equivalentes simbólicos,
FRPRSRUHMHPSORHOHVSDQWRDODPXWLODción corporal, el miedo a las heridas, en esSHFLDODSHUGHUODYLVWDHWFpWHUD1LQJXQD
PXWLODFLyQHVSDQWDPiVTXHODGHORVRMRV
El horror se puede provocar en el otro para
evitar el propio, caso del exhibicionista al
PRVWUDUORVJHQLWDOHVEl horror a la sangre
se expresa en especial en el temor supers-
⎛132
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
ticioso a la menstruación y a la necesidad
de aislarla durante la misma y de evitar
las relaciones sexuales. Pero también en
la frecuencia con que las personas se desYDQHFHQIUHQWHDXQDH[WUDFFLyQGHVDQJUH
DXQTXHVHDPtQLPD$OJXQRVtabúes tienen
SRU REMHWR HO HYLWDU FDHU HQ HVWRV HVWDGRV
emocionales de terror, como el tabú del
LQFHVWRFRQORVPXHUWRVGHODYLUJLQLGDG
etcétera. Cuando el tabú se rompe, el hoUURUVHSRQHGHPDQL¿HVWR
+D\RWUDVYLYHQFLDVTXHWLHQHQXQQ~FOHR
emocional particular y propio, que se de¿QHFRPRsiniestro u ominoso. Freud2 observó que ciertas situaciones familiares y
FRQRFLGDVSDUDXQVXMHWROHSRGtDQJHQHUDU
súbitamente espanto o terror con un matiz siniestro u ominoso. Señala numerosos
REMHWRV\VLWXDFLRQHVGRQGHHVHVHQWLPLHQWRHPHUJHSRUHMHPSORFXDQGRVHGXGDVL
DOJXLHQHIHFWLYDPHQWHHVXQDSHUVRQDRXQ
autómata, si una muñeca está animada o
inanimada, los fenómenos de sensación del
doble, la percepción de un otroVHPHMDQWH
a uno, de su desdoblamiento. También es
conocido el impacto siniestro que causa la
repetición de lo similar que tiene un tinte
demoníaco, el retorno involuntario a un
PLVPROXJDUORVSUHVHQWLPLHQWRVTXHaparentementeVHFRQ¿UPDQ1LTXpKDEODUGH
la visión de los miembros separados, una
cabeza cortada, una mano desprendida. La
UHSUHVHQWDFLyQ RPLQRVD GH DOJR DQLPDGR
en lo inanimado reaparece en la representación del terror a ser enterrado vivo tras
una muerte aparente.
El médico, el paciente y su familia se
enfrentan cotidianamente con vivencias
emocionales siniestras de este tipo, derivadas de la práctica médica y que en lo
esencial tienen que ver con la enfermedad
SRU OD PXWLODFLyQ HO GDxR FRUSRUDO OD
VH[XDOLGDG SRUODFDVWUDFLyQODGLIHUHQFLDGHVH[RV ODPXHUWH SRUHOFDGiYHUHO
PiVDOOiODVREUHYLGD )UHXGVHSUHJXQWyEDMRTXHFRQGLFLRQHV
ODVFRVDVIDPLOLDUHVFRWLGLDQDV\FRQRFLGDVSXHGHQUHVXOWDUWDQH[WUDxDVWDQ
ajenas, tan siniestras o espantosas.
Es desde los años de la represión infantil
de donde retornan sentimientos que alimentan lo siniestro: retornan de la represión las
FUHHQFLDVHQHODQLPLVPRODPDJLDODRPnipotencia del pensamiento. En cuanto nos
VXFHGHDOJRTXHSDUHFHFRQ¿UPDUODVYLHMDV
convicciones abandonadas experimentamos
lo siniestro. En los años infantiles, el niño
no suele trazar límites muy precisos entre lo
animado y lo inanimado.
El sentimiento de vergüenza:
la expulsión del Paraíso
La vergüenza es un sentimiento que se expresa en forma de humillación, de estar en
falta, con culpa, etcétera, por ideas o acciones deshonrosas, reales o fantaseadas referidas a la propia persona y que ésta teme que
otros conozcan. En ese sentido se acompaña de la necesidad de aislarse, ocultarse
R SRQHUVH D UHVJXDUGR GH OD PLUDGD DMHQD
$YHUJRQ]DUVH HV QR TXHUHU VHU YLVWR (V
como sentir el cuerpo expuesto, por lo tanto
está relacionado con la desnudez corporal.
Nuevamente, como con otros afectos,
OD YHUJHQ]D H[SUHVD VLPXOWiQHDPHQWH
un sentimiento vincular (por ejemplo,
³GHEHUtDVDYHUJRQ]DUWH´ \XQDDFWLWXGFRUSRUDO RFXOWDPLHQWR (QODYHUJHQ]DODPDUFDFRUSRUDOPiV
YLVLEOHHVHOHQURMHFLPLHQWRGHODVPHMLOODV
TXHGHODWDDOVXMHWRDSHVDUGHVtPLVPR(Q
el límite se puede transformar en un síntoma temido que se conoce en Medicina como
eritrofobia6LELHQHOURVWURHVHOOXJDUPiV
GHVFXELHUWRDODPLUDGDGHORWURODYHUJHQ-
)UHXG6³/RRPLQRVR´ (QObra completa7RPR;9,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
2
⎛ XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,,
za está asociada con las partes habitualmenWHFXELHUWDVGHOFXHUSRORVJHQLWDOHV\RWUDV
]RQDVHUyJHQDVHQHVSHFLDOODVGHOHURWLVPR
uretral.
/RV VHQWLPLHQWRV GH YHUJHQ]D GHULYDQ
por lo tanto, de componentes de la sexualidad infantil que habiendo sido una vez placenteros fueron reprimidos. Al principio, el
QLxRSHTXHxRQRWLHQHGL¿FXOWDGHVHQSDVHDU
VXGHVQXGH]JR]DUGHHOOD\HQH[SRQHUSODFHQWHUDPHQWHVXFXHUSRHQHVSHFLDOVXVJHnitales, a la mirada de los adultos. Le encanta mostrarse y ser mirado. Inicialmente no
FRQRFHQDGDGHORUHIHULGRDODYHUJHQ]D
Esta situación evoca al mito del Paraíso
original donde la desnudez no avergon]DEDKDVWDTXHVHSHUGLyODLQRFHQFLD
LQWHUYLQR OD VH[XDOLGDG \ VH GHELHURQ
tapar los genitales.
En determinado momento de la infancia,
VHHULJHHOVHQWLPLHQWRGHYHUJHQ]DTXHUHclama desde el interior del niño y desde los
padres cubrirse. De esta manera se contiene
el deseo de andar desnudo aun cuando se
PDQL¿HVWHPiVWDUGHHQVXHxRV\IDQWDVtDV
En efecto, el sueño de merodear desnudo y
DYHUJRQ]DGRHQWUHXQDPXOWLWXGGHH[WUDxRV
e indiferentes es universal.
&XDQGRODVH[XDOLGDGVHRUJDQL]DFRPpulsivamente en el adulto alrededor de la
QHFHVLGDGGHPRVWUDUORVJHQLWDOHVVHKDEOD
de H[KLELFLRQLVPR y se trata de una perversión. El par complementario es el YR\HXULVmoHOSODFHUGHPLUDUHOFXHUSR\ORVJHQLWDOHVDMHQRV
)LORJHQpWLFDPHQWH VH KD SODQWHDGR XQ
tiempo mítico relacionado con la aparición
GHOVHQWLPLHQWRGHYHUJHQ]DHQHOKRPEUH
ocurrió supuestamente con el abandono de
la posición cuadrúpeda y la adopción de la
SRVLFLyQHUHFWDGHMDQGRDOGHVFXELHUWRVXV
JHQLWDOHV7DPELpQVHSXHGHWHQHUHQFXHQWD
que el animal humano es uno de los pocos
PDPtIHURV FDUHQWHV GH SHODMH HQ HO FXHUSR
y que cubrirse fue una necesidad de los
133⎞
PHFDQLVPRV GH DXWRUUHJXODFLyQ 3HUR VHD
TXHQHFHVLWHRQRDEULJDUVHORFLHUWRHVTXH
VLHPSUHUHVXOWDQFXELHUWRVORVJHQLWDOHV(O
ocultamiento, aunque sea reducido a su mínima expresión, incentiva el deseo, encubre
HOREMHWRDODPLUDGD
Un momento decisivo de la entrevista
médica, el examen físico. El médico necesita mirar, tocar, palpar el cuerpo del paciente
para lo que éste es invitado a desnudarse.
En este ceremonial tan necesario pueden
HVWDUSUHVHQWHVORVVHQWLPLHQWRVGHYHUJHQ]D TXH UHTXLHUHQ GH XQ PDQHMR GLVFUHWR
7DPELpQHOPpGLFRSXHGHWHQHUGL¿FXOWDGHV
personales ante la desnudez, evitarla hasta
OD H[DJHUDFLyQ SDUD HYLWDU GHVHRV YR\HULVWDVLQFRQVFLHQWHVTXHOOHJXHQDVH[XDOL]DUHO
vínculo. Numerosos chistes circulan frente
a esta posibilidad, a la que el encuadre profesional le pone límites.
En otro orden de cosas, el testimonio de
pacientes que han pasado por Terapia Intensiva da cuenta del malestar que han sentido
por haber estado expuestos desaprensivamente a la desnudez.
La agresividad
No hay duda de que los impulsos agresivos
tienen en los vínculos humanos una presencia básica, universal y permanente y sus
consecuencias son determinantes para la
VDOXGPHQWDOGHODVSHUVRQDVORVJUXSRVODV
FRPXQLGDGHV2ULJLQDULDPHQWHODDJUHVLYLdad está vinculada al cuerpo por los dispositivos musculares y osteoarticulares pero
VXVLJQL¿FDFLyQH[FHGHHVHiPELWR3RUHPSH]DUXQLQWHQWRGHGH¿QLFLyQ
/DDJUHVLYLGDGHVODWHQGHQFLDGLULJLGD
D GDxDU GHVWUXLU SHUMXGLFDU ODVWLPDU
arruinar a un otro, en realidad o en
fantasía.
Puede tratarse de conductas motoras activas u otras equivalentes: por la palabra o
⎛134
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
por el silencio, por la actividad o la pasividad, por el sarcasmo, la ironía, la burla, el
chiste, el desprecio.
Lo que la caracteriza es su intención latente u oculta y no la forma en que se mani¿HVWD8QDFRQGXFWDDSDUHQWHPHQWHSURWHFWRUDGHXQDPDGUHSXHGHUHVXOWDUDJUHVLYDR
GDxDUDVXKLMR6LELHQORTXHVHGHQRPLQD
agresión tiene estatus propio, también forPD SDUWH GH HPRFLRQHV GH GLVWLQWR VLJQR
como ira, rabia, celos, odio, hostilidad, envidia. Comparten el carácter destructivo o
GDxLQR KDFLD HO REMHWR TXH VH WHPDWL]D HQ
forma diferente en cada una.
En los celosODDJUHVLyQYDGLULJLGDDXQ
tercero en una relación amorosa; en la envidiaKD\TXHGHVWUXLUDTXLHQSRVHHDOJRYDlioso para uno. A su vez, el sarcasmo puede
ser una versión atenuada de la envidia. Se
SXHGHFRQVLGHUDUODDJUHVLyQXQDIXHU]DSXOVLRQDOQRHVSHFt¿FDTXHVXE\DFHDWRGDVHVtas emociones: por eso se habla de impulsos
agresivos.
&RQ OD DJUHVLyQ QR VH SXHGH GHMDU GH
mencionar la ambivalencia de los sentimientos, es decir, la presencia simultánea
HQODUHODFLyQFRQXQPLVPRREMHWRGHWHQdencias y actitudes opuestas, en especial de
amor y odio (V XQ LQJUHGLHQWH XQLYHUVDO
en las relaciones humanas y de importancia
fundamental en la salud y la PsicopatoloJtD$VLPLVPRODDJUHVLyQLQWHUURJDVREUH
ODYLJHQFLDGHla maldad en la constitución
GHOVXMHWRKXPDQR\VXSDUWLFLSDFLyQHQORV
IHQyPHQRV VRFLDOHV PX\ FRQRFLGRV JHQRcidio, exterminio, matanza, etcétera.
La separación, el abuso y el abandono
JHQHUDQ QR VyOR DQVLHGDG VLQR KRVWLOLGDG \
odio en los niños. Para ellos una salida posible es LGHQWL¿FDUVHFRQHODJUHVRU, pasar de
víctima a victimario, de sufrir pasivamente
DKDFHUVXIULU&XDQGROOHJDQDDGXOWRVPDOWUDWDQDVXYH]2WURGHVWLQRHOQLxRGLULJHOD
DJUHVLyQUHFLELGDHQFRQGXFWDVGHGDxRDXWRLQÀLJLGDV\se castiga como lo castigan.
(OWHPDGHODDJUHVLYLGDGHVFRPSOHMRH
LQDEDUFDEOH 3DUD UHÀH[LRQDU VH SURSRQHQ
tres puntos dilemáticos de particular relevancia para ser considerados en Salud Mental.
1. En favor de la vida o de la muerte
En la vida cotidiana se observan dos aspecWRVGHODDJUHVLYLGDG
D ODDJUHVLyQDOLDGDDO<RXWLOL]DGDDOVHUvicio de la sobrevida, de la autodefensa,
GH OD DXWRD¿UPDFLyQ SHUVRQDO R VRFLDO
TXH SDUHFH DMXVWDGD \ UD]RQDEOH D ODV
causas que la desatan. Hay momentos
en que resulta ser la única respuesta saludable frente a una amenaza. Tiende a
frenar la violencia de los otros y brinGDU SURWHFFLyQ IUHQWH D ODV LQMXVWLFLDV
VLQ HOOD HO VXMHWR TXHGDUtD H[SXHVWR \
vulnerable. Está al servicio de la vida,
GH DXWRD¿UPDUVH \ GH QR HQWUHJDUVH D
las propias partes malas cuando amenazan tomar control y seducenDOVXMHWRD
abandonarse o someterse. Alimenta los
PRYLPLHQWRVVRFLDOHVFRQWUDODLQMXVWLFLD
y el maltrato. Es una parte importante de
la lucha por la vida y contra las adversidades.
6HJ~Q FLHUWRV HVWXGLRV HO VHQWLPLHQWR GH
UDELDD\XGDSRUHMHPSORDVREUHSRQHUVH
a las penurias de una enfermedad crónica.
También, el médico debe poder aceptar el
HQRMRTXHVXUJHHQHOSDFLHQWHIUHQWHDVLtuaciones o prácticas médicas que resultan
ser inevitablemente humillantes para él.
E ODYLROHQFLDODKRVWLOLGDG\ODDJUHVLYLGDG
KDFLD ORV RWURV TXH VRQ ORV LQJUHGLHQWHV
FRWLGLDQRVGHODYLGDDOJXQRVYLYLGRVFRQ
una intencionalidad destructiva placentera. Aparecen como deseos destructivos
y tienen XQ VLJQL¿FDGR SDUD HO VXMHWR \
para quien los padece. Cuando la sexualiGDGLQWHUYLHQHORVLPSUHJQDHOVDGLVPR
Pero, más allá de estas situaciones también está la furia destructiva que termina
en el crimen cruel, depravado, violento,
carente de sentido, desvinculado, desproporcionado a las causas que lo desenca-
⎛ XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,,
denaron. Está al servicio de la muerte y
del sin sentido.
(VWDDJUHVLYLGDGQRHVDMHQDDOWHPDGHO
narcisismo. Dice Freud “aun en la más
FLHJDIXULDGHVWUXFWLYDQRVHSXHGHGHMDU
de reconocer que su satisfacción se acompaña de extraordinario placer narcisista,
pues ofrece al Yo la realización de sus
más arcaicos deseos de omnipotencia”.3
Reparar en ciertos crímenes recientes
de esos adolescentes que matan porque
“quieren ser famosos” impone una nota
de precaución hacia esas vastas síntesis
TXH SURSRQHQ FLHUWRV JUXSRV HVRWpULFRV
ciertas sectas, donde los vínculos narciVLVWDVWHUPLQDQHQDJUHVLyQ\PXHUWH/D
DJUHVLyQDFiHVEiVLFDRULJLQDOQRUHVXOta del contraataque o de la frustración. El
RWURHOVHPHMDQWHHVWiVLHPSUHDKtFRPR
SRORGHODDJUHVLYLGDGGHFDGDXQR
Estos dos aspectos son como los dos
extremos en que se moviliza la inmensa
JDPDGHODDJUHVLyQKXPDQD\SURSRQHQ¿QHV LQFRQFLOLDEOHV (Q HO PHGLR OD LQ¿QLWD
variedad de instrumentos que utilizan los
seres humanos para sobrevivir, molestarse
y lastimarse mutuamente. Es difícil suponer
cómo ambos pueden responder a un mismo
mecanismo.
2. Dos direcciones: contra el objeto
o contra el sujeto
/RVLPSXOVRVDJUHVLYRVLQWHUYLHQHQSUHFR]PHQWHHQHOGHVDUUROORGHOVXMHWRHQWUHRWUDV
FRVDVSDUWLFLSDQGHXQFRPSOLFDGRMXHJRGH
unión y discriminación con la sexualidad,
WLHQHQFRPRGHVWLQDWDULRVREMHWRVDORVTXH
KDFHUYtFWLPDGHDWDTXHVUHDOHVRLPDJLQDrios, a veces con instrumentos corporales:
con la boca, los dientes, con el ano o los
JHQLWDOHV
135⎞
3HUR KD\ TXH GHVWDFDU DOJR FDUDFWHUtVWLFDPHQWH KXPDQR OD DJUHVLyQ WDPELpQ VH
UHSOLHJDVREUHHOVXMHWRTXLHQVHWRPDDVt
PLVPRFRPRREMHWRGHODDJUHVLyQDODYH]
TXH GHWLHQH OD DJUHVLYLGDG KDFLD HO REMHWR
ODGLULJHVREUHVtPLVPRFRQFRQVHFXHQFLDV
para él y para su salud.
De este modo, en un determinado moPHQWR GHO GHVDUUROOR LQIDQWLO OD DJUHVLYLGDGHVLQWUR\HFWDGDLQWHUQDOL]DGDGLULJLGD
contra el propio Yo, vuelta en realidad al
OXJDU GH GRQGH SURFHGH ,QFRUSRUiQGRVH D
una parte de éste, en calidad de Superyó,
se opone a la parte restante y asumiendo la
función de conciencia moralYDDGHVSOHJDU
IUHQWHDO<RODPLVPDGXUDDJUHVLYLGDGTXH
pOGHEXHQJUDGRKDEUtDVDWLVIHFKRHQLQGLviduos extraños.4
Si bien esta internalización es un proceso muy complicado cuyos detalles son menFLRQDGRVHQRWUROXJDUWLHQHFRQVHFXHQFLDV
SDUD OD VDOXG PHQWDO \ OD SDWRORJtD \ UR]D
temas importantes de la Medicina: el maQHMRGHODDJUHVLyQ\ODKRVWLOLGDGGLULJLGRV
hacia el propio sujeto, los sentimientos inFRQVFLHQWHV GH FXOSD \ VXV FRQVHFXHQFLDV
la necesidad de castigo, el duelo patológico,
la melancolía, el suicidio, las tendencias al
DXWRGDxRORVDFFLGHQWHVHOUHIXJLDUVHHQ
ODHQIHUPHGDGHOPDVRTXLVPRFLHUWDSDWRlogía corporal, etcétera.
3RUHMHPSORHQla enfermedad coronaria, el paciente tipo A es el que se supone tieQHPD\RUULHVJRSRUVHUFRPSHWLWLYRDJUHVLYRHQODE~VTXHGDGHOp[LWRFRQFRQÀLFWRV
para triunfar.5 La hipertensión esencial se
REVHUYD HQ SHUVRQDV TXH WLHQHQ FRQÀLFWRV
entre sus deseos pasivo-dependientes y la
sofocación de impulsos hostiles y coléricos.
En la alergia, el prurito generalizado y en
la artritis reumatoidea también participa el
FRQÀLFWRFRQODKRVWLOLGDG\ODDJUHVLYLGDG
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´ (QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
3
4
Ibidem
'HPEURVNL70\FRO³&RPSRQHQWVRIW\SH$KRVWLOLW\DQGDQJHULQUHODWLRQVKLSWRDQJLRJUDSK\F¿QGLQJV´3V\FKRVRP0HG.
5
⎛136
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
3. Dos orígenes: ¿pulsional o vincular?
Se han planteado dos teorías sobre los oríJHQHVGHODDJUHVLYLGDGKXPDQDla primera
SRQHHODFHQWRHQORVYtQFXORVODDJUHVLyQ
VXUJLUtD HQ UHVSXHVWD D ODV IUXVWUDFLRQHV D
las pruebas y sufrimientos a las que somete
la vida, desde las experiencias más tempranas hasta las más recientes. No se trata sólo
GHODVFRWLGLDQDVVLQRTXHVXRULJHQVHUHmonta a una frustración fundamental, en el
inicio de la vida, la reacción por un medio
ambiente temprano que inevitablemente resultará frustrante.
/D DJUHVLyQ VHUtD OD UHDFFLyQ D OD GHSHQGHQFLDDEVROXWDGHOREMHWRPDWHUQR\D
las alternativas de la relación, entre las que
más cuentan están las separaciones. La reODFLyQFRQORVREMHWRVHQWRQFHVFRQVWLWX\H
el determinante esencial que contribuye o
perturba la salud mental de la persona. Esta
WHRUtDSXHGHGDUFXHQWDGHODDJUHVLyQFRPR
VLJQR GH YLGD FRPR GHIHQVD \ SURWHFFLyQ
de las tendencias a preservar la vida, como
autodefensa.
Pero esta teoría no explica del todo la
destructividad extrema que a diario se conoce en la forma de la violencia más despiadada, de crímenes bestiales, de destrucción
extrema, donde las circunstancias proponen
la excusa pero no la explican. ¿Es necesario
DSHODUDDOJXQDH[SOLFDFLyQPiVUDGLFDO"
Por eso, la segunda teoría pone el acento
HQODVSXOVLRQHVVXUJLUtDGHPDQHUDLQQDWD
en todos los individuos, de manera pulsional: como destructividad originariamente
GLULJLGD DO SURSLR LQGLYLGXR GHO TXH EXVFD
su aniquilación. En su versión extrema se
la conoce como pulsión de muerte.6 Para
evitar la autodestrucción, al nacer sería deÀH[LRQDGD SRU OD SXOVLyQ GH YLGD KDFLD HO
H[WHULRUSDUDSRGHUVREUHYLYLU&RQORVREMHtos externos se da a conocer como impulsos
agresivos6XLQWURGXFFLyQKDGDGROXJDUD
interminables polémicas, pero la sostienen
DOJXQRVKHFKRVGHODFOtQLFDGHORVTXHOD
0HGLFLQDQRHVDMHQD6XJLHUHTXHHOEHEp
QRVyORHVDJUHVLYRFRQORVREMHWRVTXHOR
frustran sino £WDPELpQFRQDTXHOORVTXHOR
TXLHUHQ \ TXH OR TXLHUHQ ELHQ, que puede
querer atacar y arruinar sus fuentes de vida,
VXVREMHWRVGHDPRUFRQXQVHQWLPLHQWRTXH
toma la forma de envidia.
Entonces, la agresividad, ¿es la respuesta del bebé a una falla ambiental
o es una falla del bebé en hacer uso del
DPRUGHTXHGLVSRQH"3RUHOPRPHQWR
es necesario considerar ambas teorías
FRPRFRPSOHPHQWDULDVQRFRPRH[FOX\HQWHV
La agresión en
la relación médico-paciente
$YHFHVDOJXQRVSDFLHQWHVUHDFFLRQDQFRQ
UDELD\KRVWLOLGDG cuando se enferman. La
GLULJHQHQWRGDVGLUHFFLRQHVFXOSDQDOGHVtino, a Dios, a la mala suerte, a miembros
de la familia, a los ancestros, a las personas sanas. También a los médicos por las
restricciones que imponen, al malestar que
VXUJHGHORVSURFHGLPLHQWRVGLDJQyVWLFRV\
terapéuticos, a sus limitaciones humanas,
HWFpWHUD (YHQWXDOPHQWH SXHGHQ GLULJLU HO
odio contra sí mismos. Estas situaciones
complican el cuidado médico y en ocasiones el destino de la enfermedad. Con todo,
DOJXQRVHVWXGLRVVXJLHUHQXQPHMRUSURQyVtico cuando el paciente reacciona con rabia
que cuando se deprime.
$OJXQRV FUtWLFRV FXOSDQ D OD 0HGLFLna de ser un poder hegemónicoHMHUFLHQGR
violencia sobre el paciente por un hecho
de estructura: el de asumir un conocimienWRFLHQWt¿FRFRPRVDEHUDEVROXWRDOTXHHO
paciente debe rendirse y someterse sin contemplaciones. En ocasiones individuales,
SDUDSRQHURWURHMHPSORHQHOPpGLFRSXHden aparecer conductas, sutil o abiertamen-
)UHXG6³0iVDOOiGHOSULQFLSLRGHOSODFHU´ (QObra completa7RPR;9,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
6
⎛ XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,,
te hostiles, encubiertas con propósitos terapéuticos o altruistas que se conocen como
furor curandis.
3HURFRQYLHQHUHFRUGDUTXHVLKD\YLRlencia en la relación médico-paciente, no
tiene una sola dirección DOJXQRV HVWXGLRV
revelan que una de las principales fuentes
GHHVWUpVGHOWUDEDMRPpGLFRHVODSRVLELOLdad de ataque físico contra el médico \VX
familia.7 Otra forma de amenaza reciente es
ODGHORVMXLFLRVGHPDODSUiFWLFD7DPELpQ
el paciente que responde con una recaída
cuando está a punto de recuperarse incluye
al médico en un circuito de odio, culpa y
FDVWLJRGRQGHODDJUHVLyQQXQFDIDOWD)LQDOmente, está en la experiencia de todo clínico
HODVLVWLUDDOJ~QSDFLHQWHTXHQRUHVSRQGHD
QDGD\TXHORKDFHWHVWLJRLPSRWHQWHGHVX
predilección para la muerte \ OR VXPHUJH
HQXQDQJXVWLRVRUHSODQWHRGHVXLGHQWLGDG
médica.
La dimensión estética
del cuerpo:
de lo bello a lo deforme
Uno de los factores más tenidos en cuenta
SRUHOVXMHWRHQVXVUHODFLRQHVSHUVRQDOHVHV
la apreciación estética que hace del cuerpo
SURSLR\DMHQRVHQWLPLHQWRVTXHFRQFLHUQHQ
a la belleza, la fealdad o la deformidad corporal. Es mucho lo que está involucrado en
esa dimensión, ya sea como fuente de bienHVWDU\FRQIRUWRGHPDOHVWDU\PRUWL¿FDFLyQ
especialmente en estos tiempos en que el
cuidado de la estética corporal asume socialmente proporciones de delirio colectivo.
Pero, por empezar, es difícil precisar
TXp HV EHOOH]D SXHV DXQTXH VH OD GH¿QH
FRPR³ODFXDOLGDGRDJUHJDGRGHFXDOLGDGHV
en una cosa, que da placer a los sentidos o
exalta placenteramente la mente o el espíri-
137⎞
tu”, son atributos que el sujeto le otorga a
ODVFRVDVHQWUHRWUDVDVXFXHUSR\DOGHORV
demás. Por lo tanto, la apreciación estética
TXHHOVXMHWRKDFHGHVXFXHUSRHVDOWDPHQWH
LQGLYLGXDO \ VXEMHWLYD FRQ HO DJUHJDGR GH
los valores que provienen de factores familiares y sociales.
Belleza y fealdad tienen relación con
sentimientos de autoestima donde entran en
MXHJR LQYHVWLGXUDV QDUFLVLVWDV 8Q DVSHFWR
del mito de Narciso es el embelesamiento
con el propio cuerpo. Narcisismo es una paODEUD TXH 1lFNH LQWURGXMR D SULQFLSLRV GH
VLJOR SDUD UHIHULUVH D OD DFWLWXG GH DOJXQDV
personas con respecto a su cuerpo, al que
tratan como otras tratan el cuerpo de aquellos con el que tienen una relación sexual.
/R PLUDQ DFDULFLDQ \ PLPDQ FRPR DOJR
plenamente satisfactorio.
(V SRVLEOH TXH DTXHOOR D OR TXH VH OH
asigna la cualidad de bello provenga,
HQ OR SURIXQGR GH ODV H[SHULHQFLDV
erógenas de la relación más temprana
FRQHOREMHWRTXHOHRWRUJDURQDOJRGHO
RUGHQ GH OD IDVFLQDFLyQ UHYHODFLyQ \
misterio.
Para Freud, la belleza deriva del camSR GH ORV VHQWLPLHQWRV VH[XDOHV 2ULJLQDriamente belleza y atracción son atributos
GHO REMHWR VH[XDO ORV encantos GHO REMHWR
son estimulantes y resultan sexualmente
excitantes.9 También participan los encanWRVTXHHOVXMHWRDVLJQDDVXSURSLRFXHUSR
para, través de ellos, sentirse aceptado, reconocido, valorizado, etcétera. Pero cuando
faltan aparecen sentimientos referidos a la
fealdadTXHVHDWULEX\HDOFXHUSRRDDOJXQD
de sus partes.
La Medicina participa en estos temas
cuando por una de sus especialidades es llamada a remediar el sentimiento de fealdad:
7
Mawardi, B “Satisfaction, dissatisfaction and causes of stress in medical practice”. -$0$
:HEVWHU¶V1HZ&ROOHJLDWH'LFWLRQDU\ 2ndHG6SULQJ¿HOGV0DVV86$
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´ (QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
9
⎛138
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
ODFLUXJtDHVWpWLFD+D\DFXHUGRJHQHUDOGH
que el éxito de sus procedimientos depenGH GH SRGHU FRPSUHQGHU OD SVLFRORJtD GHO
paciente y de una buena relación paciente
FLUXMDQRSOiVWLFR
(O FLUXMDQR SOiVWLFR HV OODPDGR D LQWHUvenir para aliviar cierto malestar emocional
que una persona tiene en relación con la
HVWpWLFD GH VX FXHUSR 3RU WRPDU XQ HMHPplo frecuente, la rinoplastia. El paciente
reclama corrección para un defecto que supuestamente lo afecta en su capacidad para
vivir una vida confortable. Inclusive puede
VHUTXHQROHSDUH]FDDOFLUXMDQRXQSURFHdimiento necesario, que reconozca un síntoma en el pedido pero que consienta a él. El
VHJXLPLHQWRSRVWHULRULQGLFDFRQIUHFXHQFLD
que la operación ayudó a restablecer cierta
sensación de bienestar y autoestima, más en
PXMHUHVTXHHQKRPEUHV3HURSXHGHWDPbién desenmascarar una depresión latente o
precipitar una psicosis.
Una alta proporción de pacientes operados padecen de trastornos emocionales posTXLU~UJLFRVUHODFLRQDGRVFRQODPDQHUDHQ
TXH VRQ YLYLGRV ORV FDPELRV GH OD LPDJHQ
FRUSRUDO(QDOJXQRVFDVRVODLQWHUYHQFLyQ
HVWpWLFDSRQHGHPDQL¿HVWRun delirio somático.
(V OR TXH RFXUULy FRQ XQD MRYHQ GH DxRV TXH UHTXLULy LPSXOVLYDPHQWH XQD
plástica de mamas. Durante su adolescencia se había pasado todo el tiempo
SHQVDQGR TXH HUD chata TXH WHQtD ORV
pechos chiquitosTXHQRHUDGHVHDEOHDO
QRYLR &UHtD TXH LED D WHQHU DOLYLR FRQ
posterioridad a la operación pero nunca
OH OOHJy /RV PHVHV VLJXLHQWHV D OD RSH-
ración se pasaba el día entero controlándose la cicatriz, para ella ostensible
\GHFRQVLGHUDEOHJURVRU6HTXHMDEDGH
TXHOHKDEtDTXHGDGRHQXQOXJDU visible,
la veía deforme, le aplicaba todo tipo de
cremas para hacerla desaparecer, vigilaED³SDUDTXHQRVHHVFDSDUDQ´ODVVLOLFRQDVVHLPDJLQDEDTXHODSUyWHVLVVHOH
VDOtD GH OXJDU ³SRU HO PRGR HQ TXH PH
TXHGy OD FiSVXOD´ 9LYtD REVHVLRQDGD
FRQ³HVHH[WUDxRFXHUSRTXHWHQJREDMR
ODV PDPDV´ \ VL OR LED D SRGHU WROHUDU
WRGDODYLGD&RPSDUDEDWRGRHOWLHPSR
ODVIRWRVSUHYLDV\SRVWHULRUHVDODLQWHUYHQFLyQ7HUPLQyH[LJLHQGRQXHYDVRSHraciones. Una evaluación psicológica
WDUGtDUHYHOyTXHFRQVLGHUDEDDWRGRVX
cuerpo como deforme, desproporcionado
HQDOWXUDFRQODVFDGHUDVWRUFLGDV³PH
YHRSHURQRWHQJRSURSRUFLRQHVTXHUUtD
VHU\RSHURFRQRWURFXHUSR´6XLOXVLyQ
era cambiarlo totalmente con cirugía.
(O SUREOHPD HV PiV FRPSOHMR FXDQGR
HVWiHQMXHJRXQDGHIRUPLGDGFRUSRUDOPiV
notoria o mutilante, pérdida de miembros,
quemaduras o cicatrices deformantes, etcétera. El impacto emocional es de horror,
asociado a veces con sentimientos demoníacos que tienen que ver con un ancestral
temor a la castración. La literatura de terror
GHPXHVWUD HQ XQD YDULHGDG GH SHUVRQDMHV
HO LPSDFWR DPHQD]DQWH \ WHUURUt¿FR GHO
DPSXWDGR (O$KDE GH 0HOYLOOH HO /RQJ
-RKQ 6LOYHU GH 6WHYHQVRQ HO JHQHUDO $
6PLWK GH 3RH (V QXHYDPHQWH HO FXHUSR
esta vez mutilado, el provocador de afectos muy intensos del orden de lo siniestro
YHUVXSUD .
0H\HU(³0RWLYDWLRQDOSDWWHUQVLQSDWLHQWVVHHNLQJSODVWLFVXUJHU\´3V\FKRVRP0HG;;,,
XII
Vínculo temprano:
Embarazo y Parto (I)
De todos los vínculos humanos, el del bebé
con sus padres es, quizá, el más importante, en especial el que tiene con su madre.
'H pO VXUJHQ ODV SULPLWLYDV HVWUXFWXUDV
mentales que lo van constituyendo como
VXMHWR \ GHVGH ODV TXH VH UHODFLRQDUi FRQ
ORVREMHWRVSDUHQWDOHV$VXYH]ODPDGUH
vive la maternidad y la crianza del bebé
como experiencias que tendrán para ella
profundas consecuencias y que le darán
una nueva dimensión a su propia vida
mental. La función del padre ocupará un
OXJDU GH FUHFLHQWH LPSRUWDQFLD MXQWR D OD
GtDGDPDGUHKLMR
El vínculo temprano es un proceso emoFLRQDO FRPSOHMR VXV SURWDJRQLVWDV HVWiQ
inmersos en una interacción recíproca muy
intensa. En el bebé serán años cruciales para
el desarrollo de su personalidad: ciertas funciones del Yo como la percepción, el pensamiento, la formación de símbolos, la verbalización, la movilidad, las emociones, etcétera,
DSDUHFHUiQJUDGXDOPHQWHHQHOFRQWH[WRGHOD
UHODFLyQFRQORVREMHWRVSDUHQWDOHV
Es sorprendente que hasta hace poco
no se tuviera en cuenta el vínculo tempra-
QR SDUD VX HVWXGLR FLHQWt¿FR VH GHVFXLGDra tanto este tramo de la vida y se dedicara
tan poca atención al tipo de cuidados que
EULQGDQORVSDGUHV$OJRKDWHQLGRTXHYHU
HQHVWRHOPHFDQLVPRSVLFROyJLFRGHODrepresión y su consecuencia, la llamada amnesia infantil que cubre las experiencias de
los primeros años de la vida con un manto
de olvido.1 Hoy hay más conciencia de los
efectos del maltrato en los niños, del abuso
sexual o del abandono.
6LQ HPEDUJR QR VRQ ODV JUDQGHV GHVviaciones de la conducta adulta con los
niños lo que convoca su estudio sino el
análisis minucioso y microscópico de un
vínculo que en su habitualidad muestra
toda su trascendencia para la vida mental:
para el bienestar, el crecimiento y la salud
o para el malestar, el deterioro y la enferPHGDG 'HVGH OXHJR QR WRGR SXHGH VHU
remitido a los primeros tiempos. Muchas
FRVDVPiVOHVXFHGHQDOVXMHWRHQVXYLGD
pero la impronta de las experiencias tempranas nunca perderá el valor que tuvieron
inicialmente.
)UHXG6³7UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO´ (QObra completa Tomo VII. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
1
⎛140
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Ha sido un aporte fundamental del PsiFRDQiOLVLV\GHRWUDVGLVFLSOLQDV FRPR
la Pedagogía, la Puericultura, la PeGLDWUtDHWFpWHUD KDEHUHVWDEOHFLGRTXH
ORVSULPHURVDxRVGHODYLGDPHQWDOGHO
QLxRVRQGHFLVLYRVSDUDODVDOXGPHQWDO
del adulto.
La relación madre bebé es, primero y
principal, una relación de intimidad, quizá la de mayor intimidad en la vida puesto
que nace de la experiencia de compartir un
cuerpo. El desarrollo corporal y la salud
mental del bebé dependerán básicamente
de lo que ocurra en la intimidad de esta relación. En el vínculo temprano, es la madre
quien auxilia al bebé para que las emocioQHV TXH JHQHUDQ ODV H[SHULHQFLDV SXHGDQ
OOHJDUDVHUVHQWLGDVSHQVDGDV\HYHQWXDOmente verbalizadas. Es una matriz vincular
capaz de transformar las experiencias viviGDV HQ QLYHOHV FUHFLHQWHV GH VLJQL¿FDFLyQ
\ VR¿VWLFDFLyQ KDVWD TXH HO QLxR OR SXHGD
hacer de manera autónoma por sí mismo.
En el vínculo temprano, el bebé humano
desarrolla los instrumentos mentales que lo
FDSDFLWDQSDUDHOLQWHUFDPELRVLJQL¿FDWLYR
FRQVXVVHPHMDQWHV
Para la Medicina, el estudio del vínculo
temprano importa porque:
D ORVVXFHVRVHPRFLRQDOHVTXHHQpORFXUUHQ
determinan en buena medida el futuro de
los procesos de salud y enfermedad, menWDORFRUSRUDO)XHDSDUWLUGHOD,,*XHUUD
Mundial donde se multiplicaron las invesWLJDFLRQHVWHQGLHQWHVDGHPRVWUDUHOHIHFto que tienen los sucesos infantiles sobre
la vida adulta. Precisamente, las secuelas
GHYDVWDGRUDVGHODJXHUUDLPSXOVDURQDOD
Comisión Social de las Naciones Unidas
\DOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG
D HQFDUJDU HVWXGLRV VREUH ORV HIHFWRV GH
la privación de los cuidados maternos,
HVWXGLRV UHDOL]DGRV EDMR OD GLUHFFLyQ GH
un psicoanalista, el Dr. John Bowlby. Los
2
resultados son ya clásicos y ampliamente
difundidos.2
E HQ VHJXQGR WpUPLQR HQ OD UHODFLyQ Ppdico paciente, el médico verá reaparecer procesos emocionales primitivos, a
menudo irracionales, que provienen de
vivencias tempranas, aparentemente superadas. Pero es más, se sentirá él mismo involucrado en esos procesos de los
que participará inconscientemente. La
tarea clínica le demostrará la turbulencia
emocional a la que está expuesto y que se
HVFDSDGHODREMHWLYLGDGFLHQWt¿FDSRVLWLYLVWDDODTXHGHVHDUHGXFLUVXWUDEDMR6L
el estudio de la relación médico paciente
es inevitable en la Medicina de hoy, el
vínculo temprano le aporta su dimensión
esencial. La relación médico-paciente no
VyORSRQHGHPDQL¿HVWRORVDVSHFWRVDGXOWRV GH VXV LQWHJUDQWHV ORV TXH VH KDFHQ
FDUJRGHODWDUHDPpGLFDGHXQDPDQHUD
u otra, los vínculos más primitivos nunca
GHMDQGHHVWDUSUHVHQWHVFRPRtransferencia y contratransferencia. Así, el médico
SXHGH FRPSUHQGHU PHMRU ORV HOHPHQWRV
más pasionales de la relación y sus manifestaciones más irracionales. Por tanto,
ODH[SHULHQFLDSVLFROyJLFDTXHVXSRQHHO
HQIHUPDUSXHGHSHUGHUDOJRGHVXQDWXUDleza inquietante si pasa a ser entendida y
contenida en la relación con el médico.
Algunas consideraciones
metodológicas
Una somera observación de una madre sosteniendo a su bebé los muestra a ambos suPHUJLGRVHQXQDLQWHQVDUHODFLyQHPRFLRQDO
compartiendo momentos mutuos de intimidad, necesidades y afectos. Las palabras y
DFWLWXGHV XVDGDV SRU OD PDGUH LUiQ VLJQL¿FDQGRJUDGXDOPHQWHODYLGDPHQWDOGHOEHEp
y contribuyendo a conformar su estructura
mental. El estudio de cualquier vínculo se
Bowlby, J. /RVFXLGDGRVPDWHUQRV\ODVDOXGPHQWDO Ed. Humanitas, Buenos Aires, 1964.
⎛ XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR ,
ORJUD D WUDYpV GHO WHVWLPRQLR YHUEDO GH VXV
SURWDJRQLVWDV/DVOLPLWDFLRQHVGHHVWHDERUGDMH VRQ FRQRFLGDV /DV GL¿FXOWDGHV SDUD
LQYHVWLJDUHOYtQFXORWHPSUDQRVRQPD\RUHV
porque es de naturaleza básicamente pre verbal, por lo menos para el bebé y por lo tanto
inaccesible para la comunicación por el lenJXDMH¢&yPRGDUFXHQWDGHWRGDODVXWLOH]D\
FRPSOHMLGDGGHHVWHFOLPDHPRFLRQDO"
Para comprenderlo, es necesario no
tomar al bebé aisladamente sino junto
DODPDGUH\VXVFXLGDGRVFRPRVLVH
WUDWDUDGHXQDXQLGDGLQGLVROXEOH+D\
TXHFRQVLGHUDUODYLGDPHQWDOGHODPDGUH\GHOEHEp\SRUWDQWRODLQWHUDFFLyQ
fantasmática entre ambos.
Cuidado materno no es sólo darle de comer, cambiarlo y ponerlo a dormir. El cuidado materno tiene importancia en tanto está
LQVFULSWRHQXQXQLYHUVRSOHWyULFRGHVLJQL¿FDGRV SURYHQLHQWH GH OD SURSLD YLGD PHQtal de la madre. Son sus deseos y emociones
ORTXHHVWiHQMXHJRTXpGLFH\FyPRVHOR
transmite al bebé. Cómo estimula en él sus
apetencias y competencias, mientras inhibe
otras. El bebé comienza a participar y responder a la mamá, pero también a estimularODFRQVXGHVDUUROORLPDJLQDWLYRLQFLSLHQWH
Cuando se habla de interacción en el
YtQFXORWHPSUDQRQRVHUH¿HUHDOVLPSOHHIHFto de una conducta sobre la otra, sino de los
VLJQL¿FDGRV LQWHUFDPELDGRV +D\ TXH WHQHU
en cuenta la dimensión mental de los protaJRQLVWDV'HPRGRTXHFRPRORGLFH/HERYLci, “el ámbito psíquico del bebé se constituye
sobre la creación del deseo de la madre y por
VXSDUWHODYLGDPHQWDOGHODPDGUHFDHEDMROD
LQÀXHQFLDGHOGHVHQYROYLPLHQWRGHVXEHEp´3
Ubicado en esta perspectiva, los conocimientos del vínculo temprano provienen de
estudios que tienen fuentes múltiples:
141⎞
1. Estudios directos de observación de
bebés: en las últimas décadas se han multiplicado los estudios de la díada madre bebé
DWUDYpVGHREVHUYDFLRQHV\VHJXLPLHQWRGH
todo tipo, con el invalorable auxilio de métodos audiovisuales. El momento de la lactancia es uno de los más interesantes. Son
especialmente importantes los realizados por
HTXLSRV LQWHUGLVFLSOLQDULRV LQWHJUDGRV SRU
psicoanalistas.4 En nuestro país el Dr. MiJXHO +RIIPDQQ $VRFLDFLyQ 3VLFRDQDOtWLFD
GH%XHQRV$LUHV KDWUDEDMDGRPXFKR\WLHQH
numerosas contribuciones en este campo. El
REMHWLYRHVHOHVWXGLRGHODLQWHUDFFLyQWHPprana tratando de inferir el nivel fantasmático que sólo un observador especialmente
FDOL¿FDGRSXHGHGHWHFWDU6HEDVDQHQREVHUvaciones directas que se realizan sobre el llamado bebé realFXDOTXLHUDVHDHOVLJQL¿FDGR
que se le quiera dar a este término. Por cierto, si bien se trata de observaciones directas,
es obvio que requieren de la interpretación
del observador.
Una mamá tiene su bebé al pecho,
TXLHQ HVWi FKXSDQGR UHJXODU \ YLJRURVDPHQWH 6LQ TXH DO SDUHFHU PHGLH
QLQJ~QLQGLFLRPDQL¿HVWRODPDGUHLQWHUUXPSH\OHUHWLUDHOSHFKR(OEHEp
UHVSRQGHOORUDQGR&XDQGRHOODTXLHUH
reanudar el amamantamiento, el bebé
VLJXHIDVWLGLDGR\QRVHTXLHUHYROYHU
DSUHQGHU&XDQGRVHOHSUHJXQWDSRU
VXDFWLWXGODPDPiH[SOLFDTXHWHQtD
WHPRU TXH HO EHEp VH DWUDJDQWDUD. Ha
reaccionado con angustia ante su propia avidez. El bebé perdió súbitamenWH OD FRQWLQXLGDG GH XQD H[SHULHQFLD
SODFHQWHUD\OHFXHVWDUHDQXGDUtD/D
madre, frente a la respuesta del bebé,
FUHH FRQ¿UPDU VX WHRUtD HO PDOHVWDU
GHOKLMRVHGHEtDDTXH chupaba H[FHsivamente.
Lebovici, S. (OODFWDQWHVXPDGUH\HOSVLFRDQDOLVWD$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
3
9HUSRUHM%LFN(³1RWDVVREUHODREVHUYDFLyQGHODFWDQWHVHQODHQVHxDQ]DGHO3VLFRDQiOLVLV´,QW-RI3V\FKRDQ;/9
4
³1RWHVRQLQIDQWREVHUYDWLRQLQSV\FKRDQDO\WLFWUDLQLQJ´HQ,QW-3V\FKR$QDO
⎛142
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
2. La teoría psicoanalítica: el psicoanálisis de adultos pero en especial el de niños
KDWUDWDGRGHUHFRQVWUXLUORVRUtJHQHVGHOD
vida mental. Se basa en dos postulados: primero, nada de lo que ha sucedido en el paVDGRVHERUUDMDPiVQRLPSRUWDFXDQWHPSUDQRKD\DRFXUULGR\VHJXQGRHOSDVDGR
cuando no puede recordarse, en circunstancias apropiadas tiende a repetirse, en este
caso en la propia situación analítica. Han
VLGRORVSDFLHQWHVJUDYHVHQDQiOLVLVHVSHcialmente los psicóticos los que más han
contribuido a formulaciones que dan cuenta
de los desarrollos mentales más precoces.
Las teorías del desarrollo temprano han llevado a reconstruir lo que se conoce como
el bebé del psicoanálisis. Por este procedimiento se accede a estados mentales y
emocionales primitivos vividos en relación
DREMHWRVDUFDLFRV
FLHQWt¿FDVFRPRODEtología, la Psicología
Comparada, la Antropología, etcétera.
En los orígenes del vínculo
temprano:
el período prenatal
El deseo de maternidad aparece tempranamente como un fuerte impulso a concebir,
a procrear, a dar vida a la vida. En la edad
DGXOWD VH FRQFUHWD HQ OD JHVWDFLyQ FXLGDGR \ FULDQ]DGH ORV KLMRV$XQTXH SDUD DOJXQRVVHWUDWDGHXQDSXOVLyQXQLYHUVDOVH
FRUUHVSRQGHFRQXQGHVHRTXHVHJHQHUDHQ
las experiencias tempranas de la niña, pero
también del varón.
Con la fantasmática propia de las teorías
sexuales infantiles, este deseo atraviesa los
PRPHQWRVFUXFLDOHVGHOFRPSOHMRGH(GLSR
Cuando la niña se compara con el varonciImportante: cuando más adelante se
to, percibe su falta de pene. Su decepción
haga referencia a la participación
la aparta de la madre y la acerca al padre.
GHIDQWDVtDV\GHVHRVGHOEHEpRGHOD
Su situación edípica culmina en una identimadre, es para mostrar algunas situa¿FDFLyQFRQODPDGUH\en el deseo de tener
ciones prototípicas, de ninguna maneun hijo del padre.56HJ~QRWURVDXWRUHVVX
UD ~QLFDV R H[FOXVLYDV VH PHQFLRQDQ
decepción con la madre es aún más tempracomo ejemplo a título ilustrativo. Aunna y conduce a la niña a desear tener dentro
TXH OD SUHVHQFLD GH IDQWDVtDV SULPLWLde sí un bebé que representa el pene paterno
vas es determinante de toda conducta
FRPRREMHWRGHDPRU6 El jugar a la familia,
humana, los niveles de funcionamiento
que la niña comparte con sus hermanos y
LQFRQVFLHQWHVQRVHPDQL¿HVWDQGLUHFWDDPLJRVKDFHUcomo si fueran papá y mamá,
mente en los comportamientos cotidiaconstituye en la infancia un referente maniQRVVLQRDWUDYpVGHWUDQVIRUPDFLRQHV\
¿HVWRPiVGHOdeseo de ser madre.
GHULYDGRVFRPRORVVXHxRVDFWRVIDOOL1R GHMDQ GH HVWDU SUHVHQWHV IDQWDVtDV
GRV \ VtQWRPDV TXH ORV WRUQDQ LUUHFRprimitivas de la sexualidad y el parto, por
QRFLEOHVVDOYRSDUDPpWRGRVPX\HVSHHMHPSORXQDFRQFHSFLyQYLROHQWDGHOFRLWR
cializados como el Psicoanálisis.
FRPR LPSUHJQDFLyQ RUDO R FRPR SHQHWUDción anal forzada, y tampoco de persistir la
3. Las observaciones que provienen WHRUtDLQIDQWLOGHODFORDFDMXQWRDIDQWDVtDV
de los aportes de la Psicología Infantil, de parto anal. A veces el bebé fantaseado
cuyo representante más destacado fue Jean por la niña puede ser equiparado incons3LDJHW \ GH RWUD GLVFLSOLQDV FLHQWHPHQWH D KHFHV VXFLDV \ SHOLJURVDV OR
)UHXG6³$OJXQDVFRQVHFXHQFLDVSVtTXLFDVGHODGLIHUHQFLDDQDWyPLFDHQWUHORVVH[RV´ (QObra completa Tomo
5
;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
.OHLQ0(O3VLFRDQiOLVLVGHQLxRV. Cap. 9 Paidós, Buenos Aires, 1932.
6
⎛ XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR ,
TXHODFRQGXFHDWHPRUHVGHOOHJDUDWHQHU
un niño horrible y malformado.
Con la elaboración de estas fantasías, y
la culpa y ansiedad que la acompañan, el
deseo de maternidad, que forma parte inWHJUDO GH OD femineidad, se abrirá camino
hacia formas más adultas, realistas y conscientes en la adolescencia, cuando la niña
ya esté en condiciones de tener acceso a la
VH[XDOLGDGUHDODXQDHOHFFLyQH[RJiPLFD\
a quedar embarazada.
Con este recorrido previo y como todo
GHVHR QR HVWi QXQFD OLEUH GH FRQÀLFWRV \
ambivalencias. Su elaboración forma parte
de la problemática del acceso a la femineiGDG TXH OH UHTXLHUH D OD PXMHU HQWUH RWUDV
cosas, renunciar o transformar sus aspectos
PDVFXOLQRV 3RU pVWH R DOJ~Q RWUR PRWLYR
SXHGHTXHHOGHVHRGHPDWHUQLGDGQROOHJXH
DKDFHUVHXQOXJDUHQODFRQFLHQFLDRTXHGH
SRVWHUJDGRFRQWRGRWLSRGHUDFLRQDOL]DFLRnes. Por otra parte, su concreción puede esWDULQKLELGDFRPRVXFHGHHQDOJXQDVVLWXDciones de infertilidad. La posibilidad real de
ODPDWHUQLGDGHQIUHQWDDODMRYHQPXMHUFRQ
tener que renunciar o aplazar otros intereses personales o profesionales. Si estas situaciones no se resuelven a tiempo, la edad
puede sorprenderla en el límite de las posiELOLGDGHVELROyJLFDVSDUDSURFUHDU
3RUORJHQHUDOHOGHVHRVHDEUHSDVR¿nalmente por las estructuras mentales más
adultas con una fuerte intensidad. Los sueños, a veces, dan cuenta del deseo de maternidad o anuncian el embarazo. Freud
UHODWD TXH OD HVSRVD GH XQ DPLJR UHFLpQ
casada, soñó que estaba teniendo su perioGR PHQVWUXDO OR TXH HQ HO OHQJXDMH GH ORV
sueños más allá de otros determinantes, sigQL¿FDED no tener el periodo, es decir, estar
embarazada.7
En el varoncito, el deseo de maternidad con el tiempo encontrará sustitutos. En
ciertas culturas primitivas el hombre acompañará la situación padeciendo los mismos
7
143⎞
VLJQRVGHHPEDUD]RGHVXPXMHU couvade El deseo infantil de dar un bebé a la madre
advendrá cuando adulto, deseo de paternidad SDUD SRGHU FRPSDUWLU FRQ VX SDUHMD HO
embarazo.
El embarazo
&XDQGRODPXMHUTXHGDHPEDUD]DGDLPSUHYLVWDPHQWHRFRPRUHVXOWDGRGHXQDSODQL¿FDFLyQ OD SRVLELOLGDG GHO KLMR IXWXUR FREUD
vida y el deseo de maternidad se hace deseo
GHKLMR$OJXQDVPXMHUHVHVSHFLDOPHQWHODV
multíparas se dan cuenta de su embarazo
tempranamente, porque lo reconocen en senVDFLRQHV FRUSRUDOHV (O KLMR imaginario, el
TXHSURYLHQHGHVXVIDQWDVtDV\MXHJRVLQIDQtiles inviste rápidamente su embarazo hasta
el momento en que el hijo real comienza a
hacer sentir su presencia dentro de ella. Un
momento importante de este encuentro ocurre cuando siente los primeros movimientos
del feto alrededor del cuarto o quinto mes.
Una embarazada lo describía con senVDFLRQHVPX\SODFHQWHUDV³HOEHEpPH
WRFDSRUGHQWURHVFRPRXQDFDULFLD´
/R LPDJLQDED QDGDQGR WUDWDQGR GH
FRQVHJXLUVH XQ OXJDU &XDQGR WXYR XQ
HSLVRGLRGHGLDUUHDV\HOIHWRFRPHQ]yD
PRYHUVHPiVGHORKDELWXDOVHQWtDTXHOH
SURWHVWDEDSRUVXVH[FHVRVDOLPHQWLFLRV
\FXDQGRWHQtDERUERULVPRV\RWURVUXLGRV DEGRPLQDOHV SHQVDED TXH HO EHEp
VH VHQWtD ³FRPR HQ HO PHGLR GH XQD
WRUPHQWD´&XDQGRLQLFLyORVHMHUFLFLRV
para aprender a pujar se le endurecía
HOYLHQWUHGHWDOPDQHUDTXHWHPtDTXH
el bebé se sintiera amenazado por una
SUHPDWXUDH[SXOVLyQ6XSURSLDPDGUH
SRUHOFRQWUDULROHKDEtDFRQWDGRTXH
FXDQGR OD HVWDED JHVWDQGR ³VH PRYtD
WDQWRTXHOHKDFtDSHUGHUHOHTXLOLEULR\
XQDYH]ODWLUyDOVXHOR´ £ )UHXG6³/DLQWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV´ (QObra completa Tomos V y IV. Amorrortu, Buenos Aires,1992.
⎛144
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
/DSUiFWLFDUXWLQDULDGHODHFRJUDItDEULQGDHQODVLPiJHQHVQXHYDVSRVLELOLGDGHVGH
¿JXUDFLyQ /DV PDGUHV dibujan al feto en
OD SDQWDOOD \ OR LPDJLQDQ GH ODV PDQHUDV
más diversas. Las posibilidades actuales de
conocer tempranamente el sexo del bebé
le permiten incluirlo en sus ensoñaciones.
Mientras transcurre el embarazo, la madre
WLHQHXQGLiORJRtQWLPRFRQVXEHEpSUHYp
VXDVSHFWRSDUHFLGRDDOJXLHQVLJQL¿FDWLYR
para ella, le predice una vida, anticipa cómo
OR YD D WUDWDU VH LPDJLQD FULiQGROR VHJ~Q
sus propias experiencias infantiles, el tipo
de cuidados que tendrá con él y cómo el
bebé le responderá. En todo momento la
PDGUHPDQWHQGUiUHODFLRQHVUHDOHVRLPDJLnarias con el bebé de su embarazo. Sus deseos, tanto como los del padre, tendrán una
presencia decisiva en la futura vida mental
del niño.
Ambos padres, al darle un nombre, lo
ubican dentro de su constelación familiar y
HVWDDVLJQDFLyQHVDVLPLVPRDSURSLDGDSDUD
SHUFLELUTXpOXJDURFXSDUiODFULDWXUDHQOD
vida fantasmática de los padres.
0XFKDV PXMHUHV YLYHQ EXHQD SDUWH GH
su embarazo con una creciente sensación de
ELHQHVWDU$OJXQDVGHVXVDQJXVWLDVSUHYLDV
parecen desaparecer, ciertos síntomas neuróticos también. Retrospectivamente dicen
TXH QXQFD VH VLQWLHURQ PHMRU TXH FXDQGR
HVWDEDQ HPEDUD]DGDV (Q DOJXQDV VH GLUtD
que el embarazo funciona a la manera de
una histeria de conversiónVHDOHJUDQGHVX
HVWDGRGHSOHQLWXGGHVXFDSDFLGDGLQWHJUDdora. Como también subyacen movimientos
hormonales y metabólicos necesarios para
el crecimiento del bebé, se ha mencionado
DODLQWHQVL¿FDFLyQGHODIDVHGHODSURJHVterona como contribución al bienestar de la
embarazada.9 Pero,
sin duda son las renovadas investiduras
QDUFLVLVWDV\REMHWDOHVTXHOHGDQDODIXWXUD
madre una sensación de creciente vitalidad.
Se siente plena, radiante, completa...
6LQ HPEDUJR PXFKRV WHPRUHV \ DQJXVtias le acechan: la expectativa de cómo le irá
en el parto, si será capaz de ser buena madre,
VLVHUiPHMRUGHORTXHIXHFRQHOODVXSURSLD
madre, cómo se ocupará del bebé, si se va a
dar cuenta de lo que éste necesite, etcétera.
(QWDQWRSUHGRPLQHQWHQGHQFLDVUHJUHVLYDV
se va a sentir vulnerable y expuesta y con
una creciente necesidad de cuidado. Su renovada relación temprana con su propia madre
la sensibiliza y le marca el sendero por donde debe recorrer su identidad como futura
madre. Se acrecientan sus necesidades oraldependientes de suministros narcisistas que
SXHGHQOOHJDUDGDUDOJXQRVVtQWRPDVFRPR
vómitos, pica*, etcétera.
Los cambios corporales que se suceden
OH DSRUWDQ VHQVDFLRQHV QXHYDV VH PRGL¿FD
HQVXFRQWRUQRXQDLPDJHQSODFHQWHUD\RUJXOORVDFRPRPDPiSXHGHDOWHUQDUFRQRWUD
YXOQHUDEOH \ GHVYDORUL]DGD FRPR PXMHU 6H
SXHGH VHQWLU LQVHJXUD GH VX VH[XDOLGDG WHmer que no volverá a ser deseable, que su
cuerpo se arruinará por culpa del embarazo.
Por otra parte experimenta sensaciones nuevas en relación con la preparación para la
lactancia, como el crecimiento de los pechos
o la erotización de los pezones. La preocupación con su cuerpo, pero en especial por
su vientre y por lo misterioso que sucede en
su interior moviliza sus ansiedades acerca
del cuerpo materno y sus contenidos. Si tuvo
abortos previos puede revivirlos con tristeza
FRPRSpUGLGDVLPSRUWDQWHVTXHDORPHMRUQR
sintió en su momento. Pueden aparecer preocupaciones inconscientes de cómo quedó
.XELH/&RPXQLFDFLyQSHUVRQDO4XLHUHGHFLUHOHPEDUD]RIXQFLRQDQGRFRPRXQDGHIHQVDSVLFROyJLFDTXHSURWHJHGHFRQ-
ÀLFWRVSUHYLRV\DOLYLDODDQJXVWLDTXHSRGUtDGHULYDUGHHOORV
9
Benedek, T. “Sexual functions in women”. En: Arieti, S. American +DQGERRNRI3V\FKLDWW\, Basic Books, New York, 1959.
* PicaHVHODSHWLWRSRUVXVWDQFLDVQRFRPHVWLEOHV HMFDUEyQWLHUUDWL]D RXQDSHWLWRDQRUPDOSRUDOJXQRVSURGXFWRVFRPHVWLEOHVTXHVHFRQVLGHUDQSHOLJURVRV
⎛ XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR ,
su interior después de los abortos, si sucio o
dañado y si le afectará al bebé.
La ambivalencia con el bebé estará presente en tanto la maternidad sea un deseo
ODUJDPHQWH DFDULFLDGR \ XQD DPHQD]D HQ
acecho. Con el amor podrá también sentir
rechazo y hostilidad por él. InconscientementeORVLJQL¿FDUiFRPRHOSHQHGHVHDGR
de su infancia, como la belleza envidiada de
la madre, como una parte de ella buena e
idealizada, como una parte mala, persecutoria, devoradora o como las heces de un embarazo anal. &RQVFLHQWHPHQWH alimentará
fantasías de tener un tumor o un monstruo
deforme que aparecerá en sueños y fantasías
ROHH[LJLUiDOPpGLFRHVWXGLRVSDUDGHWHFWDU
SRVLEOHVGHIHFWRVFRQJpQLWRVPiVDOOiGHOR
UD]RQDEOH3RUHOFRQWUDULRLPDJLQDUiSDUD
VXKLMRXQIXWXURJUDQGLRVRTXHFROPDUiWRdas sus expectativas y la recompensará por
todas sus decepciones pasadas.
'HVGH XQD FRPSOHMD FRQVWHODFLyQ HPRFLRQDO OD HPEDUD]DGD HQWDEOD HVWD VLQJXODU
UHODFLyQ FRQ HO KLMR D OD TXH JUDGXDOPHQWH
HVWDUiSREODQGRGHVLJQL¿FDGRV\TXHWHQGUi
tanta trascendencia para la vida mental del
EHEp/RHQYXHOYHHQWRGRXQWUDEDMRGHHQsoñación consciente e inconsciente, le habla
\DYHFHVFRPSDUWHFRQHOSDGUHHVWHGLiORJR
eVWHSDUWLFLSDUiGHOPLVPRVHVHQWLUiRUJXlloso de su futura paternidad y en disponibiOLGDGSDUDHMHUFHUODRVHVHQWLUiH[FOXLGR\
FHORVRVHJ~QVXSURSLDFRQVWHODFLyQHGtSLFD
La relación entre ambos padres necesitará de
XQOXJDUWHUFHURKDVWDHQWRQFHVYLUWXDOSDUD
TXHHOIXWXURKLMRSXHGDLURFXSiQGROR(VWD
UHXELFDFLyQ QR GHMDUi GH SURYRFDU WHQVLRQHVHQODSDUHMD\KDVWDFDPELRVHQVXYLGD
sexual. Podrán manifestarlo como falta de
GHVHRRGHRUJDVPR/DSUHVHQFLDGHOKLMRVH
KDUiVHQWLUGHVGHWHPSUDQRHQODSDUHMDGH
una u otra manera.
8QD HPEDUD]DGD FRQWDED TXH FXDQGR
WHQtD UHODFLRQHV VH[XDOHV HVWDED PX\
atenta a los movimientos del feto, noWDQGRTXHHQHVDVVLWXDFLRQHVHOEHEpVH
145⎞
TXHGDED³TXLHWLWRGXUDQWH\GHVSXpV´
Otra paciente en su último mes de embarazo, realizó un monitoreo fetal de
rutina: durante el mismo observó con
VRUSUHVD FyPR FDGD YH] TXH HOOD \ HO
HVSRVRTXHHVWDEDWDPELpQSUHVHQWHVH
EHVDEDQ \ DEUD]DEDQ ORV PRYLPLHQWRV
fetales aumentaban, mientras el ritmo
FDUGLDFRGHOIHWRSDVDEDGHD
SXOVRV /D VHFXHQFLD VH UHSLWLy YDULDV
YHFHV (O IXWXUR SDSi FRPHQWy TXH VX
hijo estaba celoso.
La vida prenatal
y el vínculo con la madre
Mientras tanto, ¿qué está pasando en el
útero con el bebé? ¿Cuánto de vida mental
SRGHPRVLPDJLQDUHQpOTXpSHUFLEHGHVX
ámbito, qué características tiene la interacción con la mamá, qué consecuencias le trae
para su vida futura?
Los adultos comparten fantasías universales de su primera morada. De ellas
se alimenta el mito del paraíso perdido,
FRPROXJDUDSDFLEOH\VLOHQFLRVRXQDHVpecie de Nirvana, prototipo de un estado
narcisista donde se ven colmados todos
los deseos y necesidades. El dormir se
suele representar como una vuelta nocturna al seno materno. Sueños y fantasías
DWHVWLJXDQHVWHGHVHRGHYROYHUDOVLOHQFLR
de la vida intrauterina, a su quietud, a veces con la esperanza de un renacimiento a
XQDYLGDPHMRU
Como puede advertirse, hay mucho de
no vida en esta fantasía o directamente de
muerte. Freud dice sobre este tema: “No fue
sino hasta hace poco que aprendí a apreciar
la importancia de fantasías y pensamientos
inconscientes acerca de la vida en el vientre
materno. Contiene una explicación de los
WHUURUHV TXH PXFKD JHQWH WLHQH D VHU HQWHrrada viva; también aporta las bases inconscientes más profundas para la creencia en la
sobrevida después de la muerte, la cual me-
⎛146
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
ramente representa una proyección al futuro
de esa vida ominosa previa al nacimiento.
Por lo tanto, el acto del nacimiento es la priPHUD H[SHULHQFLD GH DQJXVWLD GH HVWD PDQHUD HO RULJHQ \ HO SURWRWLSR GHO DIHFWR GH
DQJXVWLD´ Le llama vida ominosa, esto es,
infausta o siniestra YHUFDStWXOR;, .
Pero, más allá de las ideas o fantasías con
TXHORVDGXOWRVVHUH¿HUHQDVXYLGDSUHQDWDO
la evidencia de la vinculación en esos momentos de la madre con el feto está fuera de
cuestión. Como lo dice Lebovici, “la riqueza
GH ORV LQWHUFDPELRV HQ ORV LQPHQVRV ODJRV
VDQJXtQHRVIHWRSODFHQWDULRVSURGXFLUiLPSRUtantes consecuencias en la madre y en quien
KDEUiUHVXOWDGRVHUVXKLMR´11 El feto se pone
GHPDQL¿HVWRSXHGHSHUFLELUVHHQORVPRYLmientos que produce, por la relación que se
nota entre su actividad y las circunstancias de
ODYLGDGHODPDGUH3RUHMHPSORODPDGUHFRmienza a notar cuando su bebé tiene hipo y le
GDDOKHFKRWRGRWLSRGHVLJQL¿FDFLRQHV
3RU LQYHVWLJDFLRQHV UHFLHQWHV VH VDEH
que el bebé es incitado por múltiples estímulos, táctiles, térmicos, de equilibrio. El
IHWRGHJOXWH\HVVHQVLEOHDGLVWLQWRVHVWtPXORVJXVWDWLYRV2\HGLVWLQJXH\UHVSRQGHD
numerosos ruidos que produce la madre o
que vienen del exterior. Por supuesto, la poVLELOLGDGGHSHUFLELUQRDEUHMXLFLRVREUHVX
HVWDWXVFRPRVXMHWRGHODSHUFHSFLyQ
Desde los 6 meses es posible advertir
PRGL¿FDFLRQHVGHOULWPRFDUGLDFRDQWHGHterminados sonidos: responde con una aceleración frente a los ruidos que se trasmiten
SRUORVWHMLGRVPDWHUQRV6HKDQKHFKRH[periencias para tratar de precisar cómo sería
escuchar la voz humana desde la cavidad
materna. También se conocen otras con la
música o el canto. Habrá que ser naturalmente cauteloso con la interpretación de
los resultados.12 Pero como también señala
Lebovici, “la voz humana constituye una de
las modalidades de la impresión sonora que
SUHSDUDDOIXWXUREHEpSDUDODHVSHFL¿FLGDG
de la relación con la madre”.13 Los bebés
reconocen la voz materna a los 5 días de
QDFHU VH FKXSDQ PiV HO SXOJDU FXDQGR OD
escuchan que con la voz de un extraño.14
Se conocen los efectos que sobre los movimientos fetales y el ritmo cardíaco del feto
tienen ciertos acontecimientos emocionales
VXIULGRV SRU OD PDGUH SRU HMHPSOR OD SpUdida del esposo, la muerte de un familiar, un
accidente violento, etcétera. En estos casos,
el efecto sobre el feto, medido sobre variaEOHVFRUSRUDOHVHVPiVLQWHQVR\SURORQJDGR
que sobre la madre.15 La clínica da cuenta de
ODVFRQVHFXHQFLDVTXHSXHGHQOOHJDUDWHQHU
HQODPDGUHODPXHUWHGHOHVSRVRRDOJXQRGH
sus padres, el impacto sobre su embarazo y
ODFULDQ]DVXEVLJXLHQWHGHOQLxR(VSRVLEOH
suponer en estos casos que el duelo materno
SXHGHOOHJDUDGHVLQYHVWLUODLQWHQVtVLPDFRnexión emocional que mantenía con su bebé
y a desvincularla de él.
El periodo prenatal es muy importante
en el establecimiento de los fundamentos de
la salud mental para el bebé que va a nacer. El cuidado del estado emocional de la
madre, de sus temores y esperanzas es una
parte esencial de la tarea médica. Su deseo
GHPDWHUQLGDGKDFXOPLQDGRHQODJHVWDFLyQ
GH XQ KLMR HVSHUDGR DGRUDGR LGHDOL]DGR
pero también desconocido, temido, fuente
GHPDOHVWDU\GHDQJXVWLD(OSHULRGRVLJXH
)UHXG6³/D,QWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV´ (QObra completa Tomo V. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
11
Lebovici, S. Ibidem
12
8QDPDPiOHDGYHUWtDDVXKLMDHPEDUD]DGDTXHVHFXLGDUDGHSURQXQFLDUSDODEUDVREVFHQDV£SRUTXHHOEHEpODVSRGtDHVFX-
char!
13
Lebovici, S. Ibidem
14
0HKtHU-\RWURV³,QIDQWUHFRJQLWLRQRIPRWKHUV¶YRLFH´Percepcion 15
6RQWDJ/:3RVVLEOHUHODWLRQVKLSRISUHQDWDOHQYLURPHQWWRVFKL]RSKUHQLDHQ(WLRORJ\RI6FKL]RSKUHQLD, Don Jackson, Basic
%RRNV1HZ<RUN
⎛ XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR ,
FRQODLQLFLDFLyQGHOWUDEDMRGHSDUWR\FXOmina con el alumbramiento.
La experiencia del parto
y su significado
para la salud mental
(O YtQFXOR TXH OD PXMHU HPEDUD]DGD WLHQH
con su bebé sufre un cambio dramático al
atravesar la experiencia del parto. Para la
madre se trata de una vivencia extrema,
intensa, profundamente dolorosa pero también muy placentera y de la que nunca se
ROYLGDUi(OQDFLPLHQWRGHOEHEpOHRWRUJDrá sentido a esta situación límite por la que
está atravesando.
Durante el embarazo ha sentido crecienWHVWHPRUHVSRUODOOHJDGDGHHVWHPRPHQWR
TXH DQWLFLSD OD HPHUJHQFLD GH HPRFLRQHV
YLROHQWDV\GHULHVJRGHPXHUWHSDUDHOOD\
para el bebé. Ahora que ha comenzado el
WUDEDMRGHSDUWR\ODVFRQWUDFFLRQHVVHKDFHQFDGDYH]PiVIUHFXHQWHVODDQJXVWLDHV
considerable.
(QHOSDUWRGRORUSODFHU\DQJXVWLDVH
potencian recíprocamente. Dolor insoportable, despedazante, pero también
RUJiVPLFRTXHPRYLOL]DIDQWDVtDVUHIHUHQWHV DO FXHUSR \ D VX LQWHJULGDG GH
YDFLDPLHQWR\GHFDVWUDFLyQ/DDFWLWXG
\ODSDODEUDFiOLGD\DIHFWXRVDGHOREVWHWUD\ODSDUWHUDVHUiQHVHQFLDOHVSDUD
D\XGDUOD D DWUDYHVDU HVWRV PRPHQWRV
cruciales.
0XFKDV GH HVWDV VLWXDFLRQHV JHQHUDQ
FRPSOLFDFLRQHVHQHOWUDEDMRGHSDUWR3RU
eso la introducción de procedimientos previos que preparan a la embarazada para tolerar la experiencia y en especial el dolor.
Una vez pasado, la parturienta describe los
PRPHQWRV SRVWHULRUHV FRPR ³XQ GHVJDUUR
un desprendimiento, una ruptura, un perder
16
147⎞
XQDSDUWHGHVt´RFRPRDOJRSDUHFLGRHQ
el límite a vivencias de despersonalización o
de quiebra del sentido de continuidad existencial. Frente a esta situación, de fuertes
dolores y emociones intensas, el bebé será
su recompensa por la experiencia pasada o
el culpable de lo que le pasa. Pero con todo,
preferirá no perderse la experiencia: la anesWHVLDSRUHMHPSOROHSULYDGUDPDWLFLGDGD
VXVYLYHQFLDV\OHJHQHUDODVHQVDFLyQGHQR
haber participado activamente en el parto.
$ RWUDV VLQ HPEDUJR QR KDEUi PDQHUD GH
convencerlas de no recurrir a ella.
Como fue ya mencionado, se ha asociado
HO GHVDUUROOR GH DQJXVWLD HQ HO VHU KXPDQR
a la experiencia del trauma del nacimiento.
Al bebé recién nacido se lo supone inundado
por estimulaciones que lo sobrepasan, que no
SXHGHGHULYDURFRQWURODU6HMXVWL¿FDLJXDOmente considerar a la experiencia del parto
como traumática para la madre. Se trata de
un verdadero estado de shock emocional que
tendrá consecuencias duraderas por el resto
GH VX H[LVWHQFLD &XDQGR OR HODERUH MXQWR
DODH[SHULHQFLDGHOFXLGDGRGHVXVKLMRVOH
permitirá crecer y profundizar el sentido de
su vida. Como con otros impactos emocioQDOPHQWHIXHUWHVHQODYLGDGHODPXMHUQDGD
VHUiLJXDOGHVGHHQWRQFHV
El parto inicia el precocísimo vínculo
GH OD PDGUH FRQ VX KLMR IXHUD GHO YLHQWUH
El bebé participa con su grito inaugural. A
partir de ese llanto se empiezan a atribuir
VLJQL¿FDGRVDODVPDQLIHVWDFLRQHVGHOEHEp
lo que lo va humanizando tempranamente,
incluyéndolo en el proceso de socialización.
El momento inicial frente al hijo real recién
QDFLGRJHQHUDXQSURFHVRUHODFLRQDOQXHYR
DOJRGLVWLQWRGHOHPEDUD]RGDFRPLHQ]RKD\
TXH KDFHUOH OXJDU PHQWDO DO EHEp GLIHUHQWH
del que se pensó que sería. El dolor y el parto
KDQ SXHVWR ¿Q D OR LPDJLQDGR OR UHDO KDFH
irrupción. Familiarizada con su bebé dentro
de ella, también lo tiene ahora como un obMHWRUHDOGHVFRQRFLGRHLQLFLDOPHQWHDMHQR16
8QDHPEDUD]DGDVHLPDJLQDEDGLFLpQGROHDVXEHEpFXDQGRVHORHQWUHJDUDQ³$VtTXHHUDVDVtSRU¿QVpFyPRVRV´
⎛148
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
+DVWDSXHGHLPDJLQDUTXHQRHVVXEHEpTXH
VHORKDQFDPELDGRRUREDGR&LHUWRJUDGRGH
desilusión es inevitable.
La madre al principio parece desconcerWDGD VXHOH H[SHULPHQWDU GL¿FXOWDGHV HPRcionales antes de percibirlo como propio,
VH VLHQWH DOHMDGD H[KDXVWD QR LQWHUHVDGD
Mientras el bebé, en las horas inmediatas,
pasa un tiempo en calma, durmiendo para
recuperarse, ella siente su cuerpo dolorido,
quiere descansar. Pero es llamada a cuidar
del bebé, que pronto tiene hambre, llora,
debe ser cambiado. Si hasta el parto estuvo
DQJXVWLDGD SRU VX LQWHJULGDG FRUSRUDO \ OD
GHVXEHEp UHLWHUDGDPHQWHSUHJXQWDVLHVWi
completo, si no está despedazado y necesita
YHUOR SDUD FHUWL¿FDU TXH HVWi LQWDFWR DKRUD
está inquieta por los primeros contactos con
él. Para la madre el nacimiento de un bebé
VDQR VLJQL¿FD TXH HO LQWHULRU GH VX FXHUSR
y los bebés que contiene están ilesos y bien
hechos, lo que es para ella sumamente reconfortante porque refuta muchos de sus temores previos.
Tiene muchos motivos para amarlo, para
FXLGDUOR SDUD SURWHJHUOR \ WDPELpQ SDUD
odiarlo &RPR VXJLHUH :LQQLFRWW HO EHEp
“no es la propia concepción mental de la
PDGUHQRHVHOGHVXVMXHJRVLQIDQWLOHVQR
HVSURGXFLGRPiJLFDPHQWHLQWHU¿HUHHQVX
YLGDSULYDGDHVXQSHOLJURSDUDVXFXHUSR
le hace daño en los pezones, la muerde... etcétera”.17 Lo ama, pero inconscientemente
OR RGLD SRU ORV DJUDYLRV TXH HO QLxR OH LQÀLJHDVX<R\DVXQDUFLVLVPR/DPDGUH
VLQHPEDUJRWLHQHODSRVLELOLGDGGHVREUHponerse a esos sentimientos y canalizar su
amor a través de los cuidados del bebé, con
ORVTXHpVWHFUHFH\VHEHQH¿FLD
De esta constelación emocional se nutre
HQ DOJXQDV FLUFXQVWDQFLDV OD DÀLFFLyQ SRV
parto, con su sensación de vacío y pérdida
que reedita carencias tempranas con la proSLDPDGUH6HJ~Q/HERYLFL
la puérpera atraviesa un proceso de
GXHORSRUVXJUDYLGH]SHUGLGD\SRUHO
KLMRLPDJLQDULRTXHHUDSHUIHFWRLGHDO
FRPSOHWR YDUyQ \ PXMHU 'HEH DKRUD
hacer un espacio al hijo recién nacido,
UHLQYHVWLUHQpOVXVDQKHORV\GHVHRVOR
cual implica un fuerte cambio en su dinámica mental.
Y con esto hace una fuerte recomendaFLyQ³(QYLUWXGGHHVWHWUDEDMRGHUHRUJDQLzación es importante que en el periodo sensible de conmoción psicoafectiva del posSDUWRODPDGUHWHQJDSRUORPHQRVODRSRUtunidad de brindar sus cuidados al recién
QDFLGR´ SiJ &REUDQDVtLPSRUWDQFLD
las prácticas del rooming-in, que consisten
HQGHMDUDOEHEpHQODKDELWDFLyQGHODPDGUH
\RUJDQL]DUFRQWDFWRVFXWiQHRVSLHODSLHO
durante varias horas al día, el recién nacido
es colocado sobre el vientre de la madre.
El padre
ÒOWLPDPHQWHFRQFLHUWRDWUDVRORVLQYHVWLJDdores se han ocupado de estudiar las reaccioQHVGHOSDGUHDQWHHOHPEDUD]RGHVXSDUHMD\
HOQDFLPLHQWRGHVXKLMR/DPDWHULDOL]DFLyQ
de su paternidad conmueve profundamente
VXYLGDHPRFLRQDO\FRPSDUWHFRQODPXMHU
muchas de las expectativas favorables, pero
WDPELpQDYHFHVORVWHPRUHVGHOOHJDUDWHQHU
un bebé anormal, monstruoso, como consecuencia de deseos sádicos no conscientes,
que en su infancia pudo haber tenido contra
el vientre materno. Es posible que se preJXQWHLQFRQVFLHQWHPHQWHGXUDQWHHOHPEDUDzo sobre el destino de los contenidos que él
LQWURGXMRHQHOYLHQWUHGHODPXMHUVXSHQH
su esperma. También el tener un bebé sano
representa para el padre un alivio. Con el hecho de salir el bebé del vientre también sienWHTXHUHFXSHUD³DOJRGHVtPLVPR´GHORTXH
17
:LQQLFRWW'³2GLRHQODFRQWUDWUDQVIHUHQFLD´(Q(VFULWRVGH3HGLDWUtD\3VLFRDQiOLVLV(G/DLD%DUFHORQD
Lebovici, S. Op. cit.
⎛ XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR ,
estuvo separado a pesar de que él también lo
había hecho posible.
Estas condiciones y otras tal vez expliquen las vivencias que los padres expresan
DUDt]GHOQDFLPLHQWRGHVXKLMRUH¿HUHQXQ
sentimiento de exaltación extrema, de pleQLWXG FRQ XQ JUDQ DXPHQWR GH VX DXWRHVWLPDHVWiQOOHQRVGHHQHUJtDGHIXHU]DGH
SUR\HFWRV HWFpWHUD $OJXQRV LQYHVWLJDGRUHV VH SUHJXQWDQ VREUH XQD SRVLEOH GHSUHsión subyacente a estas manifestaciones, el
HTXLYDOHQWH GH OD DÀLFFLyQ SRVSDUWR HQ OD
madre. También se ha detectado frente a la
H[SHULHQFLD GHO SDUWR FLHUWR JUDGR GH GHVSHUVRQDOL]DFLyQVHPHMDQWHDOVXIULGRSRUOD
madre.19
6HDFRPRVHDKD\FRQVHQVRJHQHUDOL]Ddo sobre el valor trascendente de la función
del padre durante este periodo: el de pro-
19
149⎞
veer apoyo, sostén y contención a la díada
madre-bebé para que ésta se desarrolle en
ODVPHMRUHVFRQGLFLRQHVSRVLEOHV
Inmediatamente después del parto, la
PDPi SXHGH WHQHU XQD GL¿FXOWDG LQLFLDO
SDUDOOHJDUDVHQWLU\YLYLUDVXEHEpFRPR
SURSLR$OJRSDUHFLGRFRQRWURVLJQRVXcede con el padre. A partir de ese momento, se empiezan a recomponer los vínculos.
No mucho después, el bebé participará activamente, sobre todo por medio de la mirada, en marcar su presencia, dar muestras
de reciprocidad en el vínculo con ellos y
empezar el intercambio de afectos. Para la
PDGUH\HOSDGUHVLJQL¿FDFRPHQ]DUDVHU
UHFRQRFLGRV HQ VX LGHQWLGDG FRPR SURJHnitores. Este sentimiento tranquiliza y predispone favorablemente para la etapa que
VLJXH
*UHHQEHUJ010RUULV³(QJURVVPHQWWKHQHZERUQLPSDFWXSRQGHIDWKHU´$P-RI2UWKRSV\FK 1974;V,44.
XIII
Aspectos manifiestos
del vínculo temprano (II)
En el estudio del vínculo temprano entre
HO EHEp \ VXV SDGUHV HV SRVLEOH GLVWLQJXLU
D VXVaspectosPDQL¿HVWRV\IHQRPHQROyJLFRV\E ODSRVLEOHUHFRQVWUXFFLyQGHORV
estados subjetivos más primitivos del bebé,
sus vivencias mentales más tempranas. El
modelo teóricoTXHGDFXHQWDGHODJpQHVLV
y desarrollo de las estructuras mentales fue
estudiado en capítulos anteriores (ver capíWXORV,9D; .
Lo observable
en la relación temprana
Cuando la madre sostiene por primera vez
a su recién nacido en brazos, le sonríe, lo
toca, lo acaricia, lo mima, lo arrulla, le
brinda su calor, su olor. Son estímulos que
el bebé puede recibir porque, desde el período fetal y más a partir del nacimiento,
está en condiciones de hacerlo. Las experiencias de los primeros momentos del
bebé son de vivencias y sensaciones corporales.
1
A su vez, el bebé también es fuente de
estímulos para la madre, aunque más no
sea por el hecho de dormir, llorar o mamar. Es de suponer que el bebé no está
HQFHUUDGR RULJLQDULDPHQWH HQ XQD mónada narcisista sino, por el contrario, abierWR HQ VX VXEMHWLYLGDG DO PXQGR GH ORV
REMHWRV VXV VHPHMDQWHV 6LHQGR TXH HQ
pO DOWHUQDQ ORV HVWDGRV GH YLJLOLD FRQ ORV
GHOVXHxRVHVXSRQHTXHWHQJDGHHQWUDda por lo menos, un estado rudimentario
de conciencia perceptiva, una especie de
sensación de presencia en el mundo.1 Lo
interesante de señalar
es el nacimiento del bebé a la vida menWDOODVSULPHUDVVHxDOHVGHODSUHVHQFLD
GHXQ<RSRUGpELO\IUiJLOTXHLQLFLDOmente pudiera ser.
Desde él se entabla las precocísima relación entre el bebé y su madre, ya fuera del
ámbito uterino. La madre lo recibe y desde
VX SURSLD DWULEXFLyQ GH VLJQL¿FDGRV YD UHconociendo TXLpQ es su bebé:
/DJDFKH'³/DSV\FKDQDO\VHHWODVWUXFWXUHGHODSHUVRQDOLWH´(Q/DSODQFKH-1XHYRVIXQGDPHQWRVSDUDHO3VLFRDQiOLVLV.
$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛152
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Una mamá notó en los primeros días de
ODFWDQFLDTXH³DSDUWLUGHOPRPHQWRHQ
TXH OD OHFKH UHHPSOD]y DO FDORVWUR £PL
nena empezó a sonreírme cuando mamaED´&UHtDTXHODEHEDOHHVWDEDUHFRQRFLGD\VHORKDFtDVDEHUFRQXQDVRQULVD
Se puede suponer que esta mamá deseaba saber, porque tenía dudas, si ella había
estado alimentando satisfactoriamente bien
a su bebé. Este dato no iba a tardar en hacerse sentir en la forma en que se iría orJDQL]DQGRODUHODFLyQHQWUHDPEDV/DVLQquietudes maternas siempre encuentran la
manera de expresarse:
Otra mamá probó su leche para saber si
era dulce. Había escuchado en el grupo
GHHPEDUD]DGDVGHOTXHSDUWLFLSyTXHDOgunos bebés pueden recibir de sus madres
leche salada \PRULUSRUGHVKLGUDWDFLyQ
Se conocen estudios2 sobre los primeros
PRPHQWRVTXHVLJXHQDOQDFLPLHQWRFXDQGR
OHHQWUHJDQHOEHEpDODPDGUH$XQFXDQGR
las observaciones pueden ser muy diferentes, las madres comienzan a tocar a sus bebés con la punta de los dedos, pasando a un
FRQWDFWRFRQODSDOPDGHODPDQR\OXHJRDO
LQWHUpVSRUODPLUDGDGHOEHEp(QJHQHUDOHO
contacto corporal inicial con la madre apaciJXDDOEHEp6LpVWDOHRIUHFHHOSHFKRORTXH
el bebé hace es lamer el pezón de la madre
varias veces. De ahí en más, el contacto corSRUDOHQWUHDPERVVLJQDUiXQDUHODFLyQGHXQ
DOWRJUDGRGHLQWLPLGDG\TXHVHUiSRUWDGRUD
de precoces procesos de comunicación.
Otros estudios han señalado la importancia del contacto inicial con la madre: dos peGLDWUDVQRUWHDPHULFDQRV.ODXV\.HQQHO3 hicieron una experiencia que demostró que las
madres que podían tener más contacto con
VX EHEp \ WHQHUOR HQ OD FDPD MXQWR D HOODV
ORVGtDVTXHVHJXtDQDOSDUWRFXDQGRHUDQHQtrevistadas con el bebé, pasados treinta días,
QRWDEDQVLJQL¿FDWLYDVGLIHUHQFLDVVHPDQWHQtDQPiVFHUFDGHOEHEpWHQGtDQDDSDFLJXDUlo, mostraban más interés y participación. Es
decir, habían establecido un vínculo con el
bebé de más cuidado. Al año, la tendencia se
había acentuado. Con éstas y otras observaciones nacieron las técnicas del rooming in.
Entre los animales, se denomina impronta DO DSUHQGL]DMH UHDOL]DGR GXUDQWH XQ
determinado período sensible de la vida del
individuo, que se conserva toda la vida y no
VH ROYLGD MDPiV 'LFKR DSUHQGL]DMH QR VH
realiza fuera de los períodos sensibles, de
ahí su importancia. En el nivel humano, al
período que comprende las primeras horas
y días después del parto se le ha llamado el
período sensible de la relación madre-bebé.
Se ha explicado esta sensibilidad en base a
PRGHORVHWROyJLFRV\DOLPSDFWRWUHPHQGR
que tiene la experiencia del parto y los moPHQWRVTXHOHVLJXHQTXHGHMDQXQOD]RLQLFLDO¿UPHPHQWHHVWDEOHFLGRSDUDHOIXWXUR
/DPDGUHWRPDDVXFDUJRODWDUHDGHFULDU
a su bebé, alimentarlo, cuidarlo, proveer a sus
necesidades con una especial predisposición
emocional que se ha ido acentuando desde los
últimos meses del embarazo. Es de recordar
TXpFRPSOHMRSXHGHOOHJDUDVHUHOOD]RDIHFtivo de la madre con su bebé, compuesto de
intensos impulsos de amor, odio y temores,
UDFLRQDOHVHLUUDFLRQDOHV(QHOPHMRUGHORV
FDVRV VH HQWUHJD SRU HQWHUR D OD FULDQ]D FRQ
DSDVLRQDPLHQWR\GHGLFDFLyQUHOHJDQGRWRGD
otra preocupación personal, en un estado
como de sensibilidad exaltada, adaptándose
delicada y sensiblemente a su bebé.
Winnicott denomina a este estado mental de la madre preocupación maternal
.ODXV\FRO³'RHVKXPDQPDWHUQDOEHKDYLRUDIWHUGHOLYHU\VKRZDFKDUDFWHULVWLFSDWWHUQ"´(QParent-infant interaction.
2
Ciba Foundation, 1976.
.ODXV0\-.HQQHO0DWHUQDOLQIDQWERQGLQJWKHLPSDFWRIHDUO\VHSDUDWLRQRUORVVRIDPLO\GHYHORSPHQW. Mosby, Saint
3
Louis, 1976.
⎛ XIII $VSHFWRVPDQL¿HVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR ,
primaria \ORGHVFULEHFRPRXQDVXHUWH
GHUHSOHJDUVHVREUHHOODPLVPDTXHOH
aporta al bebé el marco emocional en
HOTXHVXVWHQGHQFLDVDOGHVDUUROORFRmenzarán a desplegarse.
6XFHGHTXHODVYLYHQFLDVUHJUHVLYDVSUHsentes desde el comienzo del embarazo se
han ido acentuando y le permiten ocuparse
de esta tarea con XQLQWHUpVGRPLQDQWH\H[clusivo. Pasado unos meses, la madre se recupera de este estado tan parecido a una obsesión y hasta se olvida de él por completo.
3DUDTXHVHSXHGDDGDSWDUDODVLQ¿QLWDV
sutilezas de los cuidados maternos, la maGUH GLVSRQH GHO PHFDQLVPR SVLFROyJLFR GH
ODLGHQWL¿FDFLyQRGHXQDGHVXVYDULHGDGHV
que se conoce como empatía, por el que pueGHSRQHUVHLPDJLQDULDPHQWHHQHOOXJDUGHO
bebé, intuir sus necesidades y responder a
ellas recurriendo inconscientemente a su propio repertorio de experiencias tempranas.
Se llama empatía a un tipo particular
GH LGHQWL¿FDFLyQ SDUFLDO \ WHPSRUDULD
FRQRWUD SHUVRQD \TXHGHVHPSHxDXQ
papel central en la comprensión de los
sentimientos del objeto. Sin perder su
identidad ni confundirse con él, puede
WROHUDUTXHVHERUUHQSDUFLDOPHQWHORV
OtPLWHVHQWUHHOOD\VXEHEp
Este mecanismo es esencial para manteQHUHOFRQWDFWRSHURDOJXQDVPDGUHVHPRFLRQDOPHQWHLQHVWDEOHVQRSXHGHQORJUDUOR
temen descompensarse y ponen distancia
prematuramente con su niño.
La experiencia
de la lactancia
y el ser tenido en brazos
De todos los momentos por los que pasa el
vínculo temprano, tal vez el de la lactancia
4
153⎞
sea el que lo muestra en todo su esplendor
porque reúne de manera natural los componentes esenciales de la interacción entre la
madre y su bebé. La postura adoptada por la
madre y la manera como lo sostiene expresa
VXDFWLWXGKDFLDHODPDPDQWDPLHQWRVXJUDdo de comodidad o incomodidad, su mayor
o menor distancia afectiva con la experiencia, su capacidad para contribuir a que sea
una vivencia de bienestar o malestar para su
bebé.
(O PRGR HQ TXH OD PDGUH PDQHMD ORV
DVSHFWRVHVSHFt¿FRVGHODODFWDQFLD±FyPR
sostiene al bebé, cómo le ofrece el pezón,
FyPRVHDGDSWDDODIUHFXHQFLD\UHJXODULdad del ritmo de succión, si interrumpe en
el momento adecuado, su paciencia o impaciencia, etcétera– depende de su capacidad
de contacto, nivel de ansiedad y experiencia
previa. Esta situación la remite inconscientemente a la relación que tuvo al pecho con
su propia madre.
El momento de la lactancia incluye miradas, caricias y sonrisas recíprocas, palabras de la madre y sonidos del bebé, siempre y cuando la relación transcurra armoniosamente. Lo habitual es que la situación
permita momentos compartidos de profundo placer y bienestar, signados por su alto
FRQWHQLGRVHGXFWRU\HUyWLFR.
3RU RWUD SDUWH OD WDUHD HV DJRWDGRUD OD
demanda del bebé es permanente, los afectos
tiernos se mezclan por momentos con frustración y rabia. Toda esta relación requiere
de un fuerte sostén ambiental, en especial por
parte del padre, que debe, sorteando sus sentimientos de exclusión, contener a ambos.
Pero fuera de la situación alimentaria,
queda el resto de las actividades de la madre, en situaciones más o menos típicas, por
HMHPSORHOFDPELRGHSDxDOHVHOEDxRHO
tranquilizarlo y hacerlo dormir, el levantarlo y tenerlo en brazos. Sobre esto último, se
han observado formas diferentes de tener el
bebé en brazos.
:LQQLFRWW'3UHRFXSDFLyQPDWHUQDOSULPDULDHQ(VWXGLRVGH3HGLDWUtD\3VLFRDQiOLVLV. Ed. Laia, Barcelona, 1956.
⎛154
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Pero lo que interesa, más que el comportamiento en sí, es el diálogo corporal
TXHPDGUHHKLMRPDQWLHQHQDWUDYpVGHGLVtintas posturas \ WRQR PXVFXODU HO JUDGR
de bienestar o malestar que interviene, los
sentimientos y los afectos que circulan por
la relación. El sostenimiento y el manipuleo corporal materno han sido metaforizados con un término que se ha popularizado
como holding.
+ROGLQJes la manera de aludir a una
situación donde el bebé se puede sentir
adecuadamente contenido en los bra]RVGHODPDGUHTXHLQWHUQDOL]DFRPR
EUD]RV LPDJLQDULRV TXH OR DEDUFDQ \
lo sostienen emocionalmente. Un holGLQJDGHFXDGRSHUPLWHTXHWHQJDOXJDU
la integración de los primeros estados
mentales del bebé.
Importantes referencias teóricas se desprenden de este concepto, no sólo para el
vínculo temprano, sino para la relación
médico-paciente. En momentos críticos,
el médico tendrá que asumir la función de
sostener y contener al paciente, de hacer de
holding YHUFDStWXOR;;9,, .
la nursery. El llanto es el medio por el que,
LQLFLDOPHQWHGHXQDPDQHUDLQHVSHFt¿FDHO
EHEpH[SUHVDVXPDOHVWDUPHGLDQWHJULWRV\
pataleos. La madre, atenta a su bebé, irá individualizando y discriminando sus estados
HPRFLRQDOHVDWUDYpVGHDVLJQDUOHVXQDVLJQL¿FDFLyQ HQ IXQFLyQ GH VX SURSLR PXQGR
de experiencias. En ese sentido, la madre se
DQWLFLSD\JUDGXDOPHQWHLQWURGXFHDVXEHEp
en la posibilidad de nominar o poner palabras a sus necesidades, mucho antes de que
el bebé pueda entenderlas.
/RV JULWRV GHO EHEp YDUtDQ GHVGH XQD
TXHMDGHLQWHQVLGDGUHJXODUDORVTXHWUDQVPLWHQXQDLQWHQVDDÀLFFLyQ3RUDOJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVVHVDEHTXH
los lactantes en condición de riesgo por
alguna enfermedad lo delatan por la
calidad del sonido del llanto: más aguGR ODVWLPRVR SHQHWUDQWH \ JHQHUDGRU
de sensaciones de malestar en el obserYDGRUORTXHSDUDXQHTXLSRSHGLiWULFR
tiene un valor incalculable.5
Pero no sólo importa la calidad del llanWRGHOEHEpVLQRHOKHFKRGHTXHODUHJXODridad y prontitud de la respuesta materna se
asocia a la disminución de su frecuencia y
duración, sobre todo cuando es el indicio de
En el origen de la
una actitud profunda y comprometida de la
comunicación: el llanto,
madre frente a su bebé.
la sonrisa, la mirada
Vale la pena citar las conclusiones a que
OOHJD /HERYLFL HQ EDVH D FLHUWRV HVWXGLRV
Se diferencian tres niveles de la naciente la prontitud de la respuesta de la madre a
comunicación entre la madre y su bebé: el ORVJULWRVGHVXEHEpHVWLPXODHQpVWHHOGHllantoRJULWRGHOODFWDQWHTXHDOHUWDVREUH sarrollo de modalidades de comunicación
VXDÀLFFLyQODsonrisa, que marca su bien- más ricas y variadas. Los lactantes a quieestar; y la miradaTXHUHÀHMDHOFOLPDHPR- nes durante los meses iniciales sus madres
cional de la relación.
dispensaron un holding rico y tierno parece
/RVDGXOWRVVRQPX\VHQVLEOHVDORVJUL- TXHVHGLHUDQSRUVDWLVIHFKRVKDFLDHO¿QDO
tos de un lactante. Los padres mucho más, del primer año, con contactos físicos de freen especial las madres que pueden recono- cuencia asombrosamente escasa. Aunque
FHUHQWUHORVGHPiVORVJULWRVGHVXEHEpHQ VLJXHQ HQFRQWUDQGR DJUDGDEOH TXH VH ORV
=HVNLQG3\%/HVWHU³$FRXVWLFIHDWXUHVDQGDXGLWRU\SHUFHSWLRQVRIWKHFULHVRIQHZERUQVZLWKSUHQDWDODQGSHULQDWDO
5
complications”. &KLOGGHYHORSPHQW9
⎛ XIII $VSHFWRVPDQL¿HVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR ,
155⎞
alce, también son capaces de apartarse de
la madre para explorar el ambiente con independencia.
A la inversa, los bebés que durante sus
meses iniciales no disfrutaron de un holding
VHPHMDQWHWLHQGHQKDFLDHO¿QDOGHVXSULmer año, a mostrarse ambivalentes hacia los
contactos físicos. No tienen una reacción
IDYRUDEOHFXDQGRVHORVGHMDHQHOVXHOR\
QRPDQL¿HVWDQLQGHSHQGHQFLDEstas obserYDFLRQHVFKRFDQFRQODPX\GLIXQGLGDVXSRVLFLyQGHTXHORVHVIXHU]RVGHODVPDGUHV
por consolar a sus lactantes terminan por
PDOFULDUORV\SRULQWHQVL¿FDUVXVOODQWRV.6
La mirada, en especial la mirada recíproca, es uno de los medios de comunicación más emotivos entre la madre y su bebé.
'HVGHPHGLDGRVGHODVHJXQGDVHPDQDORV
EHEpVWLHQGHQD¿MDULQWHQVDPHQWHODPLUDGD
en el rostro de la madre. Forma parte del
PRPHQWRGHODODFWDQFLD\ODPDGUHDVLJQD
JUDQLPSRUWDQFLDDOKHFKRGHTXHVXEHEpOD
mire durante la misma. Las madres miran
mucho a sus bebés. Pero es el momento en
que el bebé la mira “como si la reconocieVH´FXDQGRODPDGUHSDUHFHGH¿QLWLYDPHQWH
familiarizada con él, lo siente una persona y
se disipan los restos del sentimiento de ajenidad que la inquietaban desde el nacimiento. Pasarán unos meses hasta que el bebé dé
LQGLFLRVGH¿QLWLYRVGHSRGHUUHFRQRFHUDVX
mamá. A partir de la mirada mutua se disponen a compartir sentimientos amorosos
muy intensos. La sonrisa entre la mamá y su
bebé es uno de los desenlaces más felices.
Es durante la cuarta semana de vida que
OD PLUDGD UHFtSURFD HV OR HVSHFt¿FR SDUD
provocar la sonrisa.7 Al principio se maQL¿HVWD GH PDQHUD UHJXODU DQWH FXDOTXLHU
rostro humano que se muestre de frente.
,QLFLDOPHQWHORVRMRV\ODIUHQWHGHOREMHWR
pueden provocarla. Al aparecer la primera
sonrisa, los padres sienten que su bebé es un
ser humano que ya es capaz de expresarse.
&XDQGRODPDGUHEXVFDODPLUDGDGHVXKLMR
\OHRWRUJDVHQWLGRODPLUDGDGHOEHEpHPpieza a tener para ella valor de palabra.
No hay un modelo típico de mirada mutua: existen múltiples variaciones pero nunca pierde su valor afectivo y comunicacional
primario. Un bebé que mira intensamente a
su mamá la incorporaHQVXLQWHULRUMXQWR
con su mirada, su sonrisa, el bienestar del
momento.
(VLQWHUHVDQWHSUHJXQWDUVHTXpve el bebé
HQHOURVWURGHVXPDGUH':LQQLFRWWVXJLHUHTXH³SRUORJHQHUDOVHYHDVtPLVPR
En otras palabras, la madre lo mira y lo que
ella expresa fácilmente se relaciona con lo
TXHYHHQpO´XQURVWURTXHORUHÀHMH\TXH
contribuya a encontrar a su persona, poder
existir y sentirse real. El rostro de la madre
HVHOSUHFXUVRUGHXQHVSHMRGRQGHUHÀHMDUVH &RPR HV GH VXSRQHU FRQ QLxRV FLHJRV
de nacimiento se perturba esta modalidad
comunicativa con la madre. Pero también
con madres que no pueden dar de vuelta lo
TXHUHFLEHQRVyORUHÀHMDQVXSURSLRHVWDGR
de ánimo y no el del bebé. “Si el rostro de
la madre no responde [la madre como], un
HVSHMRVHUiDOJRTXHVHPLUDQRDOJRGHQWUR
de lo cual se mira”.
(O JULWR \ HO OODQWR VHUiQ VLHPSUH PDneras de expresar el sufrimiento y el dolor.
La mirada y la sonrisa permiten el reconoFLPLHQWRPXWXR6HUiQLQJUHGLHQWHVIXQGDmentales de toda vinculación posterior. Su
DXVHQFLDVLJQL¿FDUiIDOWDGHFRQWDFWRHPRcional y empobrecimiento de la relación.
En las manifestaciones habituales de la
relación médico-paciente, éste necesitará
encontrar en el médico una persona sensible
6
Lebovici, S. (OODFWDQWHVXPDGUH\HOSVLFRDQDOLVWD$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
7
:ROII3³2EVHUYDWLRQVRQWKHHDUO\GHYHORSPHQWRIVPLOLQJ´(Q)RVV%HG'HWHUPLQDQWVRILQIDQW%HKDYLRU:LOH\1HZ
York, 1963.
:LQQLFRWW'³3DSHOGHOHVSHMRGHODPDGUH\ODIDPLOLDHQHOGHVDUUROORGHOQLxR´(Q5HDOLGDG\MXHJR*UDQLFD(GLWRU
Barcelona, 1972.
⎛156
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
a su escucha, capaz con su actitud de atenuar su sufrimiento. A menudo el paciente escruta silenciosamente en el rostro del
PpGLFRVHxDOHVTXHFRQ¿UPHQRGLVLSHQVXV
temores. La mirada mutua le dará sentido,
profundidad y tranquilidad a la relación. La
sonrisa favorecerá la empatía YHUVXSUD y
el acercamiento. La calidad de la relación
que se establezca dependerá de la presencia
GHHVWRVFRPSRQHQWHVJHQHUDGRVHQODPDWUL]RULJLQDULDGHODFRQVWLWXFLyQGHOSVLTXLVmo, la relación temprana.
Más sobre los afectos
durante el primer año de vida
/DPLUDGDORVJHVWRVODPtPLFDODYRFDlización, las manos y el contacto corporal
son los medios más expresivos para que la
madre y el bebé intercambien sus estados
emocionales casi de una manera exclusiva y excluyente. Los afectos no son el resultado de la interacción entre ambos sino
PiVELHQDOJRTXHORVDFRPSDxDHLQFOXVR
los determina. Lo sustancial de la comuQLFDFLyQVHUH¿HUHEiVLFDPHQWHDVXVSURWDJRQLVWDV OR TXH PiV DWUDH HO LQWHUpV GH
ambos son ellos mismos. El bebé expresa
VXVDIHFWRVGHPDQHUDGLUHFWDOORUDJULWD
VHDJLWDVHVRQUtHVHWUDQTXLOL]DHWFpWHUD
y estos estados tienden a dibujarse en el
rostro, y así pueden empezar a ser reconocidos.
La madre resulta plenamente activada
por la expresión visible de esta afectividad;
y por estar en condiciones de ponerse en el
OXJDUGHVXEHEpORVUHÀHMDHQVXSURSLRURVtro FRPR VL IXHUD VX HVSHMR /D madre lo
UHFRQRFHDpOHQHOOD\HOEHEpVHUHFRQRFH
en ellaeVWHHVHOFDPLQRTXHVLJXHODPDGUH SDUD GHFLUOH D VX KLMR TXH HVWi DOHJUH
contento, furioso, molesto, etcétera, y poder
actuar en consecuencia. Para la madre, hay
una palabra que nomina cada uno de esos
sentimientos y una respuesta asistencial
que el bebé irá lentamente incorporando,
UHJLVWUDQGRPHQWDOPHQWH6XPXQGRVHLUi
SREODQGR GH SDODEUDV TXH JUDGXDOPHQWH
con el tiempo él aprenderá a utilizar.
Al comienzo, las emociones del bebé son
intensas, y poco discriminadas y de alto conWUDVWH$SDUWLUGHOVHJXQGRPHVSDUHFHQH[perimentar una evolución hacia la aparición
de sentimientos cada vez más sutiles y variaGRV\HVRVHPDQL¿HVWDHQORVjuegos que la
mamá tiene con el bebé. Una vez concluida
OD DOLPHQWDFLyQ SUDFWLFDQ XQ GLiORJR HVHQcialmente afectivo como una de las primeras
IRUPDVGHOOHQJXDMHKXPDQR<PLHQWUDVHQ
las primeras semanas no parece reconocer a
su madre como una persona separada de él
que satisface sus necesidades, participa de
experiencias e impresiones con ella donde
YDQDVRFLDGDVVXLPDJHQFRQVHQWLPLHQWRVGH
placer y protección. Una prueba de que no
reconoce aún a su mamá como persona total
es que responde, con una sonrisa cuando está
satisfecho y contento, a FXDOTXLHUURVWURKXmano que se le acerca.
Con el correr de los meses, a favor de
SURFHVRVGHLQWHJUDFLyQLQWHUQDTXHVHGHVcriben más adelante, todos los que le rodean
advierten que el bebé empieza a reconocer a
su madre: en el último trimestre del primer
año, cuando es más consciente de la distinción entre él y la madre, y entre la madre y
los otros, puede representarse la separación
con ella como una eventual posibilidad.
Un nuevo afecto viene a notarse con
nitidez: el miedo frente a la presencia
GHXQH[WUDxRODOODPDGDangustia del
octavo mes.
A diferencia de lo que venía ocurriendo
hasta ese momento, que el bebé podía estar
HQEUD]RVGHFXDOTXLHUDDKRUDVHDQJXVWLD\
llora con un desconocido. Podría suponerse que su reacción es de miedo frente a un
H[WUDxR6LQHPEDUJRes la ausencia de la
PDGUH OD TXH OR DQJXVWLD. La aparición de
una persona extraña tiene el efecto de conYHUWLUDODPDGUHDXVHQWHHQHOREMHWRSUR-
⎛ XIII $VSHFWRVPDQL¿HVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR ,
tector que anhela tener con él. No sólo llora
sino que experimenta un intenso sufrimiento cuando la madre no está.
/D DQJXVWLD GHO RFWDYR PHV HV XQR GH
ORVUHIHUHQWHVFOtQLFRVPDQL¿HVWRVGHOR
TXHIXHWHPDWL]DGRHQRWUROXJDUFRPR
angustia ante la pérdida de objeto.
3RU HVD pSRFD ORV MXHJRV GH OD PDGUH
FRQHOEHEpJLUDQHQWRUQRDODH[SHULHQFLD
de separación y su elaboración por el bebé.
La madre aparece y desaparece hasta que
el niño puede atenuar y dominar los efecWRVGHODOHMDPLHQWRPDWHUQR(OSURSLREHEp
MXHJDDKDFHUDSDUHFHU\GHVDSDUHFHUFRVDV
Este momento puede coincidir con el destete y el comienzo de la alimentación sólida.
Mientras come, el bebé tira al suelo todo lo
que tiene a mano y celebraFRQM~ELORTXHHO
DGXOWRMXHJXHDVXUHDSDULFLyQ
Un poco más adelante, con sus precarios
medios de locomoción inicia la época en
TXH WDPELpQ HVWi WUDWDQGR GH DOHMDUVH ItVLcamente de la madre, empezando a H[SORrarHLQYHVWLJDUHOPXQGRTXHHVWiPiVDOOi
de su relación con ella. Si la madre puede
aceptar estos primeros intentos de autonomía sin sentirse abandonada, el bebé estará
libre para interesarse por otras cosas de su
ambiente y actuará en consecuencia.
Stern llama sintonía emocional a la caSDFLGDG HPSiWLFD TXH VH GHVSOLHJD HQ HO
vínculo entre la madre y el bebé y que es
tan necesario para un adecuado desarrollo
HPRFLRQDO\FRJQLWLYR9 Si la madre responde en sintonía permitirá al bebé internali]DU UHFXUVRV SVLFROyJLFRV HVHQFLDOHV SDUD
VX YLGD PHQWDO 3RU LGHQWL¿FDFLyQ ORV QLños aprenden de sus padres, en el seno del
entorno familiar, a modular, a contener y a
FXDOL¿FDU VXV HPRFLRQHV D SRGHU UHFRQRFHUODV\QRPLQDUODV (QHVWDVFRQGLFLRQHV
la posibilidad de pensar, discriminar y an9
157⎞
WLFLSDUVH UHÀH[LYDPHQWH D OD DFFLyQ SXHGH
GHVSOHJDUVHDGHFXDGDPHQWH
Acerca del bebé
El bebé que recibe en sus brazos la mamá
HV XQ RUJDQLVPR SURYLVWR GH XQD VHULH GH
PRQWDMHV TXH OH DVHJXUDQ HQ HO PRPHQWR
del nacimiento un mínimo de autonomía y
IXQFLRQDPLHQWR UHJXODGR SRU PHFDQLVPRV
homeostáticos, que mantienen el equilibrio
o el retorno a él. Dispone de aparatos de la
percepción, de la memoria, de la motriciGDG QLYHOHV GH GHVFDUJD GH QHFHVLGDGHV \
afectos, tolerancia a la frustración, fuerza de
ORVLPSXOVRVOLELGLQDOHV\DJUHVLYRVHWFpWHUD6LUYHQDODJUDWL¿FDFLyQGHODVSXOVLRQHV
\ EULQGDQ FLHUWD JDUDQWtD GH DGDSWDFLyQ DO
ambiente y a la sobrevida. Intervienen:
ORVSURJUDPDVJHQpWLFRVORVQLYHOHVHWROyJLFRV ORV GLVSRVLWLYRV KHUHGLWDULRV \
constitucionales. Se le supone también
una disposición mental innata que puesta
en contacto con las realizaciones de la experiencia puede representarse y reconocer
REMHWRVHQHVSHFLDOHOSHFKRPDWHUQRHQ
su capacidad continente.
PRQWDMHVGHQLYHO¿VLROyJLFRSDUDHOPDQWHQLPLHQWR GH ODV FRQVWDQWHV ELROyJLFDV
FRPRSRUHMHPSORODVWDVDVGHVXVWDQFLDV
HQ VDQJUH JDV FDUEyQLFR JOXFRVD UHJXladas por mecanismos bien conocidos de
IHHGEDFN/DUHJXODFLyQKRPHRVWiWLFDFRPLHQ]DHQHOSODQRGHORYHJHWDWLYR\FRPSUHQGHODVJUDQGHVUHJXODFLRQHVDOLPHQWLcia, cardiovascular, respiratoria, del sueño,
\OXHJRSXHGHLQFOXLUODUHJXODFLyQGHORV
movimientos corporales, el nivel de alerta
y atención, etcétera. Es importante reiterar
ORGLFKRHQRWUROXJDU FDStWXOR,; TXH HVDV FRQVWDQWHV VRQ LPSHUIHFWDV H
inestables en un organismo biológica-
Stern, D. The Interpersonal World of the Infant%DVLF%RRNV1HZ<RUN
0RQH\.\UOH5³&RJQLWLYHGHYHORSPHQW´,QW-3V\FKRDQDO
⎛158
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
PHQWH LQPDGXUR TXH VX UHJXODFLyQ HV
SURJUHVLYD\GHSHQGHHQEXHQDPHGLGD
de la capacidad homeostática del bebé
\GHODLQWHUQDOL]DFLyQGHODHVWDELOLGDG
TXHSURSRUFLRQDODSUHVHQFLDGHOREMHWR
PDWHUQR\ODWROHUDQFLDDVXDXVHQFLD
IXQFLRQDPLHQWRVLQVWLQWLYRVSVLFR¿VLROyJLFRVSUHFRQVXPDWRULRVTXHSRUHMHPSOR
participan en la lactancia.11 En la conceptualización psicoanalítica, estos niveles
están en la base de las llamadas pulsiones
de autoconservaciónTXHGHVLJQDQDOFRQMXQWRGHODVQHFHVLGDGHVFRUSRUDOHVTXHVH
precisan para la conservación de la vida
del individuo.
8QODFWDQWHQRHVXQRUJDQLVPRTXHHVWi
FHUUDGRVREUHVtPLVPRQLGHQLQJXQDPDnera una tabula rasa. Pero está desadaptaGRRWLHQHXQJUDGRGHLQPDGXUH]Rprematuración importante. Está enfrentado
DWDUHDVGHXQJUDGRGHH[LJHQFLDTXHOR
superan para el nivel de desarrollo de que
GLVSRQH DO QDFHU 1HFHVLWD D\XGD DMHQD
de lo contrario no podría sobrevivir. En
cierto sentido, en toda la escala animal la
cría nace inmadura, tarda horas o días en
valerse por sí misma, pero la cría humaQD WDUGD DxRV HQ ORJUDU FLHUWR JUDGR GH
autonomía.
Diferencias individuales
en el recién nacido
Todo bebé interviene de entrada en la relación con la madre, pero no todos lo hacen
de la misma manera. Esto tendrá importantes consecuencias sobre la respuesta materQD$OJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVWLHQ-
den a demostrar la presencia de diferencias
LQGLYLGXDOHV VLJQL¿FDWLYDV HQ HO FRPSRUWDPLHQWRGHORVEHEpVDOQDFHUSRUHMHPSOR
en relación con el llanto, la irritabilidad, la
motricidad, la fuerza de la succión, las capacidades sensoriales, etcétera.12
Lo importante sobre el llanto no es sólo
que hay bebés que lloran o son más irritables
TXHRWURVVLQRHOJUDGRGHconsolabilidad, la
aptitud de un bebé para ser reconfortado y
tranquilizado por un adulto. Y en este factor
hay también diferencias marcadas. Un estudio demostró, con bebés de 2 ó 3 días, que
FXDQGRXQDWpFQLFDGHDSDFLJXDPLHQWRWHQtD
p[LWR SRU HMHPSOR XQ FKXSHWH HQGXO]DGR
también lo tenía con otros procedimientos.
A la inversa, al bebé que no se tranquilizaba con un medio, tampoco le resultaban los
otros.13
Para la madre, tener un bebé que responde a sus intentos de consolarlo, contribuye
favorablemente a su relación con él porque
LQFUHPHQWDODFRQ¿DQ]DTXHVHRWRUJDFRPR
madre y eso va a incidir favorablemente en
el vínculo. También se han señalado diferencias importantes en la capacidad del bebé
para el autoconsuelo, esto es, para tranquiOL]DUVHSRUVXVSURSLRVPHGLRVSRUHMHPSOR
por la succión espontánea de la mano o el
SXOJDU \ VREUHSRQHUVH D VXV YLYHQFLDV GH
malestar, por lo menos transitoriamente.
Se han señalado también distintos niveOHV GH FRQFLHQFLD YLJLODQFLD R DOHUWD HQ HO
recién nacido, en número de seis estados:
VXHxRSURIXQGRVXHxROLJHURVRPQROLHQWR
despierto y tranquilo, despierto e intranquilo y de máxima excitación.14 Hay bebés que
duermen casi todo el tiempo, otros están
somnolientos o irritables o pasan de un esWDGRDRWURIiFLOPHQWH'HVGHOXHJRTXHOD
3RUHMHPSORVHOODPDrooting KRFLFDU DXQFRPSRUWDPLHQWRSURJUDPDGRGHORVPDPtIHURV\HOKRPEUH(QORVEHEpVKX-
11
manos se caracteriza por el hecho de que un niño tenido en brazos contra el pecho de un adulto vuelve la cabeza en busca del
pezón, paso previo a la succión.
12
/HERYLFL62SFLW
13
%LUQV%\FRO³7KHHIIHFWLYLQHVVRIYDULRXVVRRWKLQJWHFKQLTXHVRQKXPDQQHRQDWHV´3V\FKRVRP0HG9
14
:ROI3³2EVHUYDWLRQVRQQHZERUQLQIDQWV´3V\FKRVRPDWLF0HG 9 ⎛ XIII $VSHFWRVPDQL¿HVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR ,
conexión de la madre con el bebé y su capacidad de ir amoldándose en cada una de
estas situaciones es también diferente.
(O RULJHQ GH pVWDV \ RWUDV GLIHUHQFLDV
LQGLYLGXDOHV SDUHFH GHEHUVH DO HTXLSDPLHQWRJHQpWLFR\DLQÀXHQFLDVGHOD
vida intrauterina, no sólo por condicioQHV LQIHFFLRVDV WUDXPiWLFDV R Wy[LFDV
del medio, sino también por efectos dependientes del estado emocional de la
madre.
Lo importante es que, más allá de reconocer el valor de estas diferencias al nacer, que
no hacen más que demostrar lo obvio, estas
159⎞
variables inmediatamente interactúan con la
madre y sus respuestas determinarán su ulterior destino. La relación con la madre, en
la que las diferencias individuales del bebé
se hacen sentir inicialmente, se internaliza
OXHJRFRPRHVWUXFWXUDPHQWDO3RUHMHPSOR
ODSUHVHQFLD\IRUWDOH]DGHXQREMHWRLQWHULRU
que consuela tendrá profundas consecuencias cuando se trate de enfrentar un dolor.
/RV UXGLPHQWRV RULJLQDULRV GH OR TXH IXH
denominado consolabilidad VH LQWHJUDUi HQ
numerosas experiencias posteriores y se hará
SUHVHQWHSRUHMHPSORHQODPDQHUDHQTXH
un futuro paciente afrontará los sufrimientos
de su enfermedad y como responderá a los
intentos del médico para llevarle alivio.
XIV
Vínculo Temprano (III)
Algunos estados
subjetivos del bebé
El recorrido realizado hasta ahora de la relación de la madre con su niño fue hecho en
EDVH D OD VHOHFFLyQ GH DOJXQRV GH VXV PRmentos más destacados, recurriendo sobre
todo a los métodos de observación directa.
El bebé es estudiado en sus expresiones
PDQL¿HVWDVPLHQWUDVVHDOLPHQWDDOSHFKR
FXDQGROORUDFXDQGRHQEUD]RVVHDSDFLJXD
cuando se duerme, etcétera. Mientras tanto
VHUHJLVWUDFyPRODPDPiUHVSRQGH\SDUWLcipa con él. De la observación de la interacFLyQVHKDFtDQFRQMHWXUDVDFHUFDGHORTXH
podría estar pasando entre ambos.
Acceder a la intimidad de los estados mentales de la madre en esos momentos es más
sencillo, por lo menos a aquellos de los que
tiene conciencia. Pero, para las vivencias del
bebé hay que hacer suposiciones y plantear
hipótesis acerca de cómo vive sus emociones,
FyPR ODV SHUFLEH FyPR UHJLVWUD VXV HVWDGRV
GHPDOHVWDURELHQHVWDUFyPRYDRUJDQL]DQGR
VXVXEMHWLYLGDGFyPRVRQVXVSULPLWLYDVUHODFLRQHVFRQORVREMHWRVGHsu mundo.
1
6RQSUHJXQWDVFUXFLDOHVGHQRIiFLOUHVSXHVWD55ROODQGLPDJLQDEDSRpWLFDPHQWHDOJXQRVGHORVVHQWLPLHQWRVSRUORVTXH
puede pasar el niño después de nacer:
(OEHEpVHGHVSLHUWD\OORUDVXPLUDGD
LQGHFLVD VH DJLWD £4Xp HVSDQWR /DV
tinieblas, el brutal resplandor de las
lámparas, las alucinaciones de un cerebro apenas libre del caos, el hervidero
GHODQRFKHDEUXPDGRUDTXHOHURGHD
la sombra sin fondo de donde surgen,
como cegadores destellos de luz, senVDFLRQHVDJXGDVGRORUHV\IDQWDVPDV
DTXHOORV HQRUPHV URVWURV TXH VH LQFOLQDQ VREUH pO DTXHOORV RMRV TXH OR HVFXGULxDQ TXH SHQHWUDQ HQ VX VHU \ pO
QRSXHGHFRPSUHQGHU1RWLHQHIXHU]D
para gritar. El terror lo deja inmóvil...1
(QEDVHDGDWRVFLHQWt¿FRVGLVSRQLEOHVHV
SRVLEOHPHQFLRQDUDOJXQRVSURFHVRVGHODLQcipiente vida mental del bebé tal como pueden
ser inferidos. Pero como se trata de hacer inWHUYHQLUODVXEMHWLYLGDGGHOEHEpKD\TXHUHFXUULUDPRGHORVWHyULFRVTXHGHDOJXQDPDQHUD
Romain Rolland, -XDQ&ULVWyEDO. Librería Hachette, Buenos Aires, 1947.
⎛162
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
GHQFXHQWDGHODHPHUJHQFLDGHODYLGDPHQWDO
en el lactante. Intervienen métodos muy especializados como el Psicoanálisis, por necesiGDGVHDSHODDWHRUtDVPX\VR¿VWLFDGDV
Para dar una idea del cambio con esta
perspectiva, más que de las experiencias
madre-bebé se habla de la relación del bebé
con el pecho.
&RQ HVWH QRPEUH VH KDFH UHIHUHQFLD D
un conjunto de engramas emocionales
\SHUFHSWLYRVTXHVHVXSRQHRFXSDQLQLcialmente toda la vida mental del bebé
\ TXH LUiQ FRQ HO WLHPSR LQWHJUDQGR
RWURVDVSHFWRVGHODLPDJHQTXHpOWLHQH
de la madre.
FDRVODOX]GHXQRVRMRVTXHOHVRQUtHQ
amistosamente, el torrente del placer
TXH VDOLHQGR GHO FXHUSR PDWHUQR GHO
seno hinchado de leche, se difunde por
VX FXHUSR OD IXHU]D TXH KD\ HQ pO OD
IXHU]DHQRUPHHLQFRQVFLHQWHTXHVHYD
DPRQWRQDQGR HO KLUYLHQWH RFpDQR TXH
UXJHHQODHVWUHFKDSULVLyQGHDTXHOGpELO FXHUSR GH QLxR 4XLHQ SXGLHUD OHHU
en él, vería mundos medio sepultados en
ODVRPEUDQHEXORVDVTXHVHRUJDQL]DQ
un universo en vías de formación. Su ser
QRWLHQHOtPLWHV(VWRGRORTXHHV
Precisamente aludiendo a los conceptos mencionados en esta última frase, R.
5ROODQG OH KDEOy D )UHXG HQ XQD FDUWD Para el bebé es la parte de la mamá con GHXQVHQWLPLHQWRTXHFRPSDUWHQ
la que tomará inicialmente contacto. Es por VHJ~QpOWRGRVORVVHUHVKXPDQRVde etereso denominado el primero de los objetos nidad, de algo sin límites ni barreras, en
parciales.2 El bebé necesita del pecho entre cierto modo oceánico, de una unión mística
otras cosas porque lo alivia de malestares con el mundo, lo que para él estaría en la
de los que al principio no tiene mucha no- EDVHGHORVVHQWLPLHQWRVUHOLJLRVRV
Por el contrario, para Freud3 se trataría
ción. En la medida en que el pecho es vivido
GHOVHQWLPLHQWRRULJLQDULRGHmismidad
o de
como capaz de tolerarlos y le devuelve una
sí
mismo.
Inicialmente,
en
el
bebé,
ese
sensensación que los hace más soportables, el
lactante puede ir reconociendo la naturaleza timiento es de abarcarlo todo, de no tener
de los mismos. Es como si el pecho pensa- OtPLWHVGHVHUWRGRORTXHHVWDOFRPR5Rra inicialmente por él que no puede, hasta lland lo describe, pero en el adulto estaría
TXHDSURSLiQGRVHGHpOHLQWHJUiQGRORFRPR considerablemente reducido. En el enamoparte de las experiencias de su incipiente nú- ramiento, al menos mientras dura, se tiene
cleo del Yo, puede el bebé empezar a reco- esa vivencia de unión total con el mundo y
nocer qué le sucede mientras se siente cada VXVREMHWRV$OJXQRVUHFXUVRVGHODV0HGLvez más fortalecido. En el capítulo anterior cinas Alternativas intentan recuperarlo para
se hizo referencia a la capacidad innata del VXV¿QHV YHUFDStWXOR;;, .
+D\ DOJXQRV SXQWRV GH FRQWURYHUVLD HQ
bebé para reconocerHVWHREMHWRWDQHVHQFLDO
las
teorías que postulan modelos de víncuSDUDpO+HDTXtFRPR55ROODQGLPDJLQDOD
los
tempranos y que marcan diferencias en
relación con el pecho:
la interpretación de las observaciones. Por
HMHPSOR
&ODPRUHV PRYLEOHV VRPEUDV IRUPDV
TXH KDFHQ KRUULEOHV PXHFDV GRORUHV
1R HV IXHQWH GH SROpPLFD HO HIHFWR
WHUURUHV ULVDV VXHxRV \ XQD VXFHVLyQ
que tienen las experiencias con el obGHGtDV\QRFKHV<HQPHGLRGHDTXHO
2
Se trata de una parte desde el punto de vista del adulto, no para el bebé, y basada en percepciones parciales en razón de la
LQPDGXUH]QHXUR¿VLROyJLFD\GHOGHVDUUROORHPRFLRQDOSULPLWLYR
3
)UHXG6³(O0DOHVWDUHQODFXOWXUD´ (QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XIV 9tQFXORWHPSUDQR ,,,
163⎞
MHWR PDWHUQR SDUD OD YLGD PHQWDO GHO
ODVH[SHULHQFLDVIUXVWUDQWHVFRQHOREMHWR
EHEp+D\DFXHUGRJHQHUDOL]DGRGHVX
externo, sino de fuentes pulsionales de
impacto sobre las vivencias infantiles
su propio interior, en especial las que lo
y su trascendencia en la salud mental
amenazan con la destrucción. Un Yo temGHO QLxR 3HUR SDUD DOJXQRV DXWRUHV
prano interpreta sus experiencias en base
FRPR ' :LQQLFRWW HV OD FDOLGDG GHO
a recursos tan primitivos que las distormedio ambiente que rodea al niño y el
siona de manera fantasmática. Como lo
cuidado que provee lo que él denomina
refería R. Rolland:
una madre suficientemente buena condición para un desarrollo en salud. Los
&ODPRUHV PRYLEOHV VRPEUDV IRUPDV
SUREOHPDV VXUJHQ FRQ ORV IDOORV GH OD
TXH KDFHQ KRUULEOHV PXHFDV GRORUHV
crianza.4
WHUURUHVULVDVVXHxRV
Por el contrario, otros autores, especialPHQWH0.OHLQVLQGHVFRQRFHUHOHIHFWR 0XQGRGHOTXHODVYLYHQFLDVFRQHOREMHde las experiencias con la madre, rescatan
to materno van a rescatarlo:
el efecto de las fantasías tempranas que
van a interactuar con las experiencias ex\HQHOPHGLRGHDTXHOFDRVXQRVRMRV
WHUQDVSDUDDOWHUDUPRGL¿FDURFRUUHJLUVX
TXHOHVRQUtHQDPLVWRVDPHQWH
VLJQL¿FDGR(QHVSHFLDOHOSDSHOGHWHUPLQDQWHTXHMXHJDla envidia temprana (ver
y del que depende imperiosamente. Aún
FDStWXOR;, .
DVtVHSXHGHOOHJDUDVXSRQHUHQHOEHEp
sentimientos encontrados de amor, odio o
En este caso, no está en juego sólo la
envidia hacia:
conducta de la madre, sino cómo la interpreta el bebé en base a sus propias
HOWRUUHQWHGHSODFHUTXHVDOLHQGRGHO
situaciones internas.
cuerpo materno, del seno hinchado de
leche, se difunde por su cuerpo, la fuer (VWR TXLHUH GHFLU SRU HMHPSOR TXH XQD
]DTXHKD\HQpO
madre puede concretamente maltratar a
su bebé durante la crianza. Pero el bebé 2WURVDXWRUHVFRPR:LQQLFRWWVXSRQHQ
puede inconscientemente maltratar a una
TXH OD DFWLYLGDG GHO<R FRPLHQ]D DOJ~Q
madre que lo trata bien \SRUSUR\HFFLyQ
tiempo después del nacimiento, pasa priFUHHUTXHWLHQHXQDPDGUHTXHORPDOWUDmero por un período inicial de dependenta. Entiéndase que buen trato y mal trato
cia absoluta de la madre, ocupado por acson términos relativos. Esta diferencia
tividades autoeróticas. En esta posición,
HVWiHQUHODFLyQFRQHOVLJXLHQWHSXQWR
el destino emocional del bebé está totalPHQWHOLJDGRDORVFXLGDGRVPDWHUQRV\D
(OPRPHQWRGHODDSDULFLyQGHO<R$Oque no habiendo un Yo de inicio, no hay
JXQRVDXWRUHVFRPR0HODQLH.OHLQ\VXV
UHODFLyQGHREMHWR
VHJXLGRUHV GH OD OODPDGD (VFXHOD ,QJOHsa de Psicoanálisis, postulan un Yo muy (QODPLVPDOtQHDVHGLVFXWHVLODDJUHVLtemprano, presente desde el momento
YLGDGVXUJHHQHOEHEpFRPRXQDUHVSXHVdel nacimiento, que tiene que defenderta a las inevitables frustraciones de toda
VHGHHQWUDGDGHODDQJXVWLDTXHOHJHQHíndole a las se verá invariablemente exran situaciones que provienen no sólo de
puesto durante la crianza o por el contra4
:LQQLFRWW2(OSURFHVRGHPDGXUDFLyQHQHOQLxR. Ed. Laia, Barcelona, 1965.
⎛164
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
rio forma parte de impulsos innatos, del
orden de una pulsión agresiva GHULYDGD
GHXQDSXOVLyQGHPXHUWH (QHVWHFDVR
ODDJUHVLYLGDGMXJDUtDFRPRXQDYDULDEOH
independiente en la conducta, aunque en
interacción con el medio.
Por importantes que parezcan las diferencias teóricas entre autores, se ha acumulado
una impresionante cantidad de datos provenientes de la reconstrucción de las experiencias tempranas de personas en análisis,
en especial de aquellas severamente perturEDGDVTXHSHUPLWHQFRQMHWXUDVFRQXQDOWR
JUDGRGHFUHGLELOLGDG(VHQEDVHDHVDVVylidas observaciones que se pueden sostener
ODVSRVWXODFLRQHVVLJXLHQWHV
Acerca del nacimiento
del Yo
Se ha mencionado que desde el nacimiento, y aún en la vida intrauterina, el bebé
tiene todos los aparatos disponibles para
devenir una persona y que en realidad,
como dice Freud en una cita muy recordada, “existe mayor continuidad entre la vida
intrauterina y la primera infancia de lo que
nos permite creer la impresionante cesura
del nacimiento”.5
Es importante determinar el momento del
nacimiento del bebé a la vida psicológica, el
momento mítico pero no menos trascendente
HQTXHSDVDDVHUVXMHWRGHsus experiencias
\SRUHQGHODLQWURGXFFLyQGHODVXEMHWLYLGDG
HQGH¿QLWLYDODDSDULFLyQGHO<RHQHOLQIDQWH
Todo hace suponer que, si no antes, por lo
PHQRV DO QDFHU KD\ VX¿FLHQWH<R UXGLPHQWDULR\IUiJLOFRPRSDUDVXIULUHOSHVRGHOD
experiencia del nacimiento y del cambio imSUHVLRQDQWHTXHVLJQL¿FDHQVXVFRQGLFLRQHV
GH YLGD /RV REVWHWUDV \ QHRQDWyORJRV KDQ
tomado debida nota de esta situación al instrumentar medidas que atenúan en el bebé el
LPSDFWRGHHVHSDVDMH
5
El estado de desamparo
y el sentimiento
de omnipotencia
La amenaza de cualquier enfermedad, soEUHWRGRVLUHYLVWHFLHUWDJUDYHGDGVXSRQH
una situación prototípica donde se revive un
sentimiento de indefensión, desvalimiento e
impotencia y que reclama la actuación de
REMHWRVTXHDVLVWDQD\XGHQ\SURWHMDQVHD
médico, enfermera o familiar.
2ULJLQDULDPHQWH HO EHEp KXPDQR QDFH
incapaz de emprender acciones coordinadas
\H¿FDFHVSDUDSRQHU¿QDODVQHFHVLGDGHV
TXHHPHUJHQGHVXLQWHULRURGHORVSHOLJURV
que lo acechan del exterior. Es totalmente
GHSHQGLHQWHGHRWUDSHUVRQDHOREMHWRPDternal, para la satisfacción y la asistencia de
sus necesidades básicas, sin cuyo cuidado
no podría sobrevivir.
Es posible relacionar el sentimiento de
GHVDPSDURFRQXQIDFWRUELROyJLFRODprematuridad del ser humano, denominado neotenia, que lo hace dependiente de la asistencia
DMHQDSRUXQWLHPSRLQXVXDOPHQWHODUJR\GHMD
inscripta en su vida mental, de manera indeleble, la importancia que para él va a tener,
GHDKRUDHQPiVHOOXJDUGHOVHPHMDQWHFRPR
DVLVWHQWH SDUD DX[LOLDUOR SURWHJHUOR \ GHIHQderlo.
Más tarde, ese lugar tan importante de
asistente lo ocupará el médico, como
SHUVRQD SURIHVLRQDOPHQWH H[SHULPHQtada para responder con acciones méGLFDVHVSHFt¿FDV
El estado de desamparo, propio de la dependencia total de la cría humana, es una
situación evidente para el observador. Pero
al ser humano le llevará tiempo y dolor el
reconocerse necesitado. Por el contrario,
RULJLQDULDPHQWHUHLQDQsentimientos de omnipotencia TXH GH DOJXQD PDQHUD VRQ VX
contra réplica:
)UHXG6³,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD´ (QObra completa7RPR;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XIV 9tQFXORWHPSUDQR ,,,
Una parte de la primitiva organización
PHQWDORSHUDEDMRHOVXSXHVWRGHTXHOR
TXHTXLHUHORJUDUORORJUDTXHQRKD\
OtPLWHVDVXVGHVHRVTXHVXSRGHUVREUH
ORVRWURVTXHORIUXVWUDQ\VREUHODQDWXUDOH]DLQGyPLWDHVLQ¿QLWR
Renunciar a esta suerte de megalomanía
no será sencillo y la clínica muestra que nunFDVHODDEDQGRQDGHOWRGR HOHTXLYDOHQWHH[tremo en el adulto es el delirio de grandeza Simultáneamente, implica la creencia ilusoria del niño en la omnipotencia de aquellos a
FX\RFXLGDGRHVWXYRHQSULPHUOXJDUODPDdre, quien le dio la impresión de que conocía y cubría todas sus necesidades mientras
HOSDGUHORFXLGDED\SURWHJtD&XDQGRHVWR
ocurre, la relación está expuesta al temor que
JHQHUDQHVWDV¿JXUDVTXHSRUSUR\HFFLyQVH
han hecho tan poderosas y de cuyo amor se
QHFHVLWDWDQWR6HFUHDXQHQJUDPDGHUHSUHsentaciones nacidas en la necesidad de hacer
tolerable la indefensión humana, la que se
siente ante el infortunio, la crueldad del destino, el dolor y el sufrimiento, que inevitablemente va a reaparecer ante la experiencia
del enfermar.
Se puede pensar una estructura mental
primitiva RUJDQL]DGD DOHJyULFDPHQWH HQ
XQHMHvertical una parte de sí impotente y
GHVYDOLGD DEDMR XQD ¿JXUD RPQLSRWHQWH \
todopoderosa arriba. Freud ha visto en esta
situación el núcleo que alimenta los sentiPLHQWRV UHOLJLRVRV FRQVLGHUDED TXH HQ OD
creencia de un Dios padre al que se teme y
QHFHVLWDDODYH]TXHSXHGHSURWHJHUFRPpensar las frustraciones, aliviar las penas, se
H[SUHVDODQRVWDOJLDGHOSDGUHWRGRSRGHURVR
de la infancia.6
Los sentimientos de extremo desvaliPLHQWRSRUXQODGR\GHQHJDFLyQRPQLSRtente por otro son de aparición frecuente en
el vínculo médico-paciente. La omnipotencia no es exclusividad del médico ni la Me-
165⎞
GLFLQDXQDUHOLJLyQFRPRORVXJLHUHQFLHUWDV
FUtWLFDV OLJHUDV 6RQ SDUWH GH XQD UHODFLyQ
TXHVHHVWUXFWXUDVHJ~QVXVSUHFXUVRUHVUHPRWRV\GHFX\RVLQJUHGLHQWHVSXHGHQXWULUse el deseo de verse auxiliado en el desamSDURSRUXQD¿JXUDWRGRSRGHURVDSRUTXLHQ
simultáneamente se busca ser querido y se
teme ser abandonado. Idénticos sentimientos son vividos por el médico.
Los momentos iniciales del
Yo no están integrados
Se ha dicho anteriormente lo difícil que es
reconstruir los estados mentales más primitivos, que se pierden en la penumbra de
los primeros tiempos. Como decía Rolland:
“Quién pudiera leer en él [bebé] vería mundos medio sepultados en la sombra, nebuloVDVTXHVHRUJDQL]DQXQXQLYHUVRHQYtDVGH
formación...”
Otras líneas teóricas en Psicoanálisis
han contribuido a dar su propia versión de
los estadios iniciales y a profundizar en la
reconstrucción de los hechos. Y aunque no
son del todo coincidentes con otras de este
WH[WRYDOHODSHQDPHQFLRQDUDTXtDOJXQDV
LGHDVSURFHGHQWHVGHHVDVIXHQWHV3RUHMHPSOR0HODQLH.OHLQ\OD(VFXHOD,QJOHVDGH
Psicoanálisis7 suponen en el bebé un Yo
WHPSUDQRVX¿FLHQWHPHQWHGpELO\H[SXHVWR
desde el nacimiento a fuertes sensaciones
de ansiedad provenientes de sus impulsos y
de la realidad, capaz de utilizar mecanismos
de defensa muy primitivos. Por estar precaULDPHQWHLQWHJUDGRSHUFLEHVXVH[SHULHQFLDV
HPRFLRQDOHV\FRJQLWLYDVGHPDQHUDSDUFLDO
\IUDJPHQWDULD
La temprana vida fantasmática del Yo
LQWHUSUHWD VXEMHWLYDPHQWH OD H[SHULHQFLD \
en consecuencia, los cuidados maternos son
vividos de acuerdo a la misma. Sensaciones de todo tipo serán objetos a los que se
)UHXG6³(OSRUYHQLUGHXQDLOXVLyQ´ (QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
6
6HJDO$³,QWURGXFFLyQDODREUDGH0HODQLH.OHLQ´(Q.OHLQ0Obras completas. Paidós, Buenos Aires, 1977.
7
⎛166
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
experiencias buenas y malas, para mantenerlas lo más apartadas posible, escindidas.
3RU RWUD SDUWH \ FRQ HO PLVPR ¿Q XWLOL]DU
los mecanismos de proyección e introyecFLyQEDVDGRVHQHOPRGHORELROyJLFRGHOD
LQJHVWLyQ\ODHOLPLQDFLyQ(OEHEpVHOOHYD
todo a la boca, el pezón, el pecho, la mamá,
VXVRQULVDVXVJHVWRVVXVRVWpQel mundo
entero. Pero también incorpora a través de
VXPLUDGDGHVXVRUL¿FLRVGHODSLHO$VX
vez expulsa fuera de su Yo todo lo que le
UHVXOWDLQWROHUDEOHPDORRSHOLJURVR
Al principio habrá muchas mamás para
el bebé con quien relacionarse: la mamá que
le alivia el hambre, la que lo hace esperar,
la que parece HQRMDGD R FRQWHQWD FXDQGR
pO HVWi HQRMDGR R FRQWHQWR /D LQWHJUDFLyQ
temprana del Yo, que trata de sobreponerse
DODVH[SHULHQFLDVGLVRFLDGDVRQRLQWHJUDdas es un proceso de maduración emocional
TXHVHYDORJUDQGRDIDYRUGHOFUHFLPLHQWR\
desarrollo del bebé y por las repetidas expeULHQFLDVFRQODPDGUHTXHUHVXOWDQVX¿FLHQtemente interiorizadas y recordadas como
para perdurar dentro de él.
$ IDYRU GH XQD PD\RU LQWHJUDFLyQ HO
bebé empieza a ser capaz de reconocer que
la madre ausente reaparece, que le demuesWUDTXHHVWHPSRUDULD\QRGH¿QLWLYDTXHVX
amor y cariño por ella es más fuerte que su
RGLRSRUVXDXVHQFLDTXHHVSHUDUQRVLJQL¿6H WUDWD GH XQ WLSR GH DQVLHGDG TXH
ca morirse de hambre, que la mamá a la que
YLVWDGHVGHHODGXOWR VHSRGUtDOODPDU
atacaba y la que sentía que lo atacaba cuanpersecutoria SRUTXHHVORPiVFHUFDQR
GRHVWDEDHQRMDGRHVODPLVPDTXHTXLHUH\
a sentirse abrumado por un peligro
necesita.
proveniente de un objeto malo, agresiEl bebé también irá adquiriendo la senYR\KRVWLO
sación de continuidad temporal de sus exEl adulto puede vivenciar a veces este SHULHQFLDV &RQ HO SURFHVR GH LQWHJUDFLyQ
tipo de ansiedad cuando trasforma su en- HPRFLRQDO WLHQH OXJDU XQD VLPXOWiQHD \
IHUPHGDG FRUSRUDO HQ XQ HQHPLJR TXH OR JUDGXDOGLVFULPLQDFLyQ(MHPSORVGHVGHOD
WRUWXUD \ SHUVLJXH LQWHUQDPHQWH ,GpQWLFRV sensación indistinta de unidad bocapezón a
sentimientos persecutorios puede vivir el una lenta diferenciación que le permita reFRQRFHUHOTXpGHpO\HOTXpGHOREMHWRGH
hipocondríaco con su cuerpo.
El bebé necesita entonces defenderse, quién la boca y de quién el pezón.
Más tarde podrá discriminar el malestar
SRQHU GLVWDQFLD SURWHJHUVH FRQ ORV UHFXUsos primitivos de que dispone. Por un lado, que proviene de su cuerpo del que provieextremar la disociación en su mente entre ne de sus estados mentales. El proceso de
atribuyen intenciones hostiles o protectoras.
Un malestar, un dolor, una molestia, el frío,
pasan a ser objetos malévolos, como algo
que provoca daño intencionalmente; por
el contrario, la leche, el cuidado, el cariño,
HODOLYLRVRQREMHWRVEXHQRV\UHTXHULGRV
TXHSURWHJHQ\GDQYLGD/DVXUJHQFLDVGHO
KDPEUH SXHGHQ VHU VHQWLGDV FRPR DJHQWHV
H[WUDxRV TXH PXHUGHQ FDUFRPHQ GHVJDrran dentro de sí y frente a los que el Yo está
indefenso.
(VWR SXHGH H[SOLFDU DOJXQRV FDVRV GH
trastornos tempranos de la alimentación.
La observación directa ha mostrado bebés
FRQ WRGR WLSR GH GL¿FXOWDGHV DOLPHQWLFLDV
inclusive que interrumpen la lactancia, que
no se pueden prender al pecho, aun cuando la asistencia materna parece óptima. La
interpretación de la experiencia depende
entonces no sólo de la calidad del cuidado
materno sino de la intensa vida emocional
del bebé y de lo que percibe internamente
como amenazas.
'HVGHVXHVWDGRGHPX\GpELOLQWHJULGDG
responde a ellas con ansiedad muy intensa,
que le requiere precoces defensas para ateQXDUOD6HVLHQWHDPHQD]DGRSRUORVREMHWRV
que él mismo siente hostiles, que puedan
OOHJDUDGHVWUXLUOR
⎛ XIV 9tQFXORWHPSUDQR ,,,
LQWHJUDFLyQ \ GLVFULPLQDFLyQ TXH LQLFLD HO
Yo al nacer estará expuesto de por vida a
distintas vicisitudes, tanto normales como
SDWROyJLFDV
(O<RVHKDEUiLGRLQWHJUDQGRFUHFLHQGR
a partir de que sus experiencias buenas superen a las malas. La capacidad de tolerar la
frustración, de disminuir el malestar, de calmarse o ser calmado reaparece en momentos
críticos cuando amenaza una enfermedad y
VH QHFHVLWD GH XQ REMHWR interior estable y
fuerte como para enfrentar las penurias del
VXIULPLHQWR/DVDOXGPHQWDOHVXQUHÀHMRGHO
desarrollo favorable de este proceso.
6LQHPEDUJRDVSHFWRVGLVRFLDGRVHQHO
<RGHODGXOWRVRQXQKDOOD]JRSHUPDQHQWH
quien tuvo una pérdida personal que por un
ODGR UHFRQRFH \ VLPXOWiQHDPHQWH QLHJD
aquél que admite que tiene una enfermedad fatal y al mismo tiempo está convencido de su inmortalidad. A veces aparecen
como puntos de vista contradictorios que
conviven, separados e incompatibles sin
FRQÀLFWR(QFDVRVH[WUHPRVODLQWHJUDFLyQ
se pierde y el Yo vive la experiencia de senWLUVHIUDJPHQWDGRRHQSHGD]RVHQFDVRVGH
HVWDUH[SXHVWRDJUDQDQVLHGDGFRPRVXFHGHHQFLHUWDSDWRORJtDFRUSRUDO
En la práctica médica, el paciente puede
excluir de la relación con el médico los aspectos críticos o amenazantes, transformarORHQXQD¿JXUDLGHDOL]DGDSHURGLVWDQWH\
GHGLItFLODFFHVR8QHMHPSOR
Una paciente, después de cierto tiempo
de atenderse con su médico le hace este
FRPHQWDULR ³<R VLHPSUH SHQVp TXH
WRGRV ORV KRPEUHV VRQ XQD SRUTXHUtD
TXHVHDEXVDQGHXQD8GQR8GHV
PpGLFRHVXQSURIHVLRQDO\PHVLHQWR
VHJXUDSDUDPtXVWHGHVSHUIHFWR´
$WUDYpVGHXQDJHQHUDOL]DFLyQLQFOXtDHQ
WRGRVORVKRPEUHVDVSHFWRVSHOLJURVRVFRQFHUnientes a la sexualidad. Lo excluía al médico
GLVRFLDQGRVXLPDJHQPLHQWUDVLGHDOL]DEDVX
¿JXUD SURIHVLRQDO 6LPXOWiQHDPHQWH DO DWUL-
167⎞
buirle un ideal de perfección se le hacía muy
difícil el trato con él, le temía y lo eludía.
(QHOSURFHVRGHVXLQWHJUDFLyQ\GLIHrenciación, el Yo requiere comenzar a diIHUHQFLDUVXVH[SHULHQFLDVGHODVDMHQDVlo
TXHHV<RGHORTXHQRORHV. Se trata nada
más ni nada menos de adquirir una noción
de límite con el exterior, una especie de piel
SVLFROyJLFD TXH UHFUHH XQ HVSDFLR LQWHULRU
donde ubicar sus experiencias, que le dé
una noción de adentro y afuera, una especie
de envoltorio. Se trata de un proceso que ya
fue mencionado al hablar de imagen corpoUDO YHUFDStWXOR,; .
(V XQ ORJUR TXH YD D FRQVHJXLU HQ HO
transcurso de múltiples experiencias: cuando está en brazos de la madre, cuando es
arropado o envuelto, cuando es sostenido.
Pero es a partir de imaginarle un espacio a
la madre que el bebé interioriza uno similar
para sí mismo, en el que contener sus viYHQFLDVLQWHUQDVPDQWHQHUODVMXQWDVHYLWDU
que se desparramen como ocurre a veces en
momentos de extrema tensión.
/DLQWHJUDFLyQLQLFLDOGHO<RVHKDFHHQ
base a la introyección de experiencias con
XQ REMHWR PDWHUQR bueno que lo sostiene,
que mantiene su cohesión, contiene sus experiencias y puede tal vez pensar por él si
es necesario.
Pero el Yo del adulto en situaciones de
HVWUpV IDWLJD R HQIHUPHGDG SXHGH SHUGHU
ese sentimiento de unidad y cohesión y
tener la sensación de que se desploma, se
GHUUXPED\VHGHVLQWHJUD&XDQGRODHQIHUmedad corporal amenaza los límites del Yo,
OD DQJXVWLD GHVERUGD \ WLHQH TXH HQWUDU HQ
MXHJRFRPRODPDGUHHQVXPRPHQWRODFDpacidad contenedora del médico para poner
QXHYDPHQWH³FDGDFRVDHQVXOXJDU´
El objeto aparece
y desaparece
El niño ha vivido los primeros meses como
un ir y venir un tanto caótico de experiencias,
⎛168
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
GH REMHWRV TXH DSDUHFHQ \ GHVDSDUHFHQ HQ
el marco de procesos mentales de creciente
LQWHJUDFLyQ\GLIHUHQFLDFLyQ&RQHOWLHPSR
comienza a haber cambios en lo que hace al
UHFRQRFLPLHQWRGHOREMHWRPDWHUQR
Empieza a relacionarse no sólo con el
pezón, el pecho, el rostro o las manos
separadamente, sino con la mamá como
XQ WRGR (VWR VXSRQH TXH OD UHFRQRFH
como objeto total, discriminándose de
ella gradualmente.
Es el momento en que la extraña y se
DQJXVWLD HQ SUHVHQFLD GH XQ GHVFRQRFLGR
6LJQL¿FDUHFRQRFHUODFRPRSHUVRQDVHSDUDda, con vida propia, con otras relaciones, el
SDGUHHQSULPHUOXJDU\VHQWLUVHGHVDPSDrado sin ella. La madre como persona total
quiere decir que puede ser sentida a veces
como buena, a veces como mala, que puede
estar presente o ausente.
La tendencia hacia la totalización en la
SHUFHSFLyQGHOREMHWRVHDFRPSDxDFRQXQ
cambio fundamental en el Yo del bebé, que
WDPELpQWLHQGHKDFLDODLQWHJUDFLyQ\XQL¿cación de sus estados mentales, escindiéndose cada vez menos. La fuerza de sus exSHULHQFLDVEXHQDVORFRQGXFHJUDGXDOPHQWH
KDFLDXQDVLPXOWiQHDLQWHJUDFLyQGHVX<R
\ GHO REMHWR 6H GLFH TXH WROHUD PHMRU VXV
propios sentimientos destructivos y con eso
tiende al crecimiento y desarrollo. Disminuye así las distorsiones y deformaciones con
que había interpretado sus experiencias preYLDV\SXHGHWHQHUXQDPHMRUUHODFLyQFRQ
la realidad, en especial su propia realidad
psíquica ya que empieza a distinguir entre
VXVIDQWDVtDV\ODUHDOLGDGH[WHUQD.
Las experiencias con la madre, su reaparición después de cada ausencia, su atención y
cuidados reducen la creencia del bebé en la omnipotencia y destructividad de sus impulsos.
Al percibir a la mamá como objeto total, el bebé puede tenerla presente en la
DXVHQFLD UHFRUGDU JUDWL¿FDFLRQHV DQ-
teriores cuando ahora parece frustrarOR &DGD YH] UHFRQRFH PiV \ PiV TXH
pO HV OD SHUVRQD TXH DPD \ RGLD D OD
SHUVRQDTXHHVODPLVPDODPDGUH
6H HQIUHQWD DVt FRQ FRQÀLFWRV YLQFXODdos con su propia ambivalencia. Teme la
SpUGLGDGHVXPDPiGHVXDPRU\VHDQJXVtia si no está. Es aquí donde puede ubicarse
rudimentos del sentimiento de culpa y precursores del Superyó, por un cierto reconocimiento de haber atacado aquello que más
quería YHUFDStWXOR9,, .
(VWH SURFHVR GH JUDGXDO LQWHJUDFLyQ \
fortalecimiento del Yo, está relacionado con
ODLQWUR\HFFLyQHLGHQWL¿FDFLyQFRQODPDGUHFRPRREMHWREXHQRTXHQHFHVLWDWHQHU\
JXDUGDUGHQWURGHVtDOWLHPSRTXHGHVFXbre cuánto depende de ella, cuan pendiente
está de su presencia y su ausencia. Siendo
parte de su propio Yo, la ausencia materna
SXHGHOOHJDUDKDFHUSHOLJUDUODWUDQTXLOLGDG
y armonía de su mundo interior, en la meGLGD HQ TXH VLHQWD WULVWH]D \ QRVWDOJLD SRU
lo perdido, y experimente culpa frente a la
pérdida, como si fuera responsable de ella.
(VWD DQJXVWLD WLHQH XQ PDWL] GH WULVWH]D \
constituye un aspecto del duelo por la desaSDULFLyQGHOREMHWRDPDGR
/DVHQVDFLyQGHKDEHUGDxDGRDOREMHWR
querido impulsa sentimientos reparadores
que tratan de compensar lo perdido y desWUXLGRGHYROYHUOHYLGDHLQWHJULGDG(OGRORUGHOGXHORLPSXOVDDUHFRPSRQHUDMXQWDU
y restaurar lo perdido (ver su relación con
HOWHPDGHOD9RFDFLyQFDStWXOR;;9 . Este
desarrollo, que es vivido con ansiedades
muy intensas, permite a su vez una creciente
capacidad de simbolización, de pensamienWR\DEVWUDFFLyQTXHDFHOHUDODLQWHJUDFLyQ\
el desarrollo de la mente del bebé.
/DVDQVLHGDGHVGHHVWDHWDSDFRQHOWLQWHGHSUHVLYRTXHODVFDUDFWHUL]DVHFRQRcen comoDQJXVWLDVGHSUHVLYDV\PXFKR
WLHQHQTXHYHUFRQODVH[SHULHQFLDVTXH
HO<RYLYHIUHQWHDFDGDVHSDUDFLyQ
⎛ XIV 9tQFXORWHPSUDQR ,,,
Pueden reconocerse más tarde en el
DGXOWR SRU HMHPSOR DSDUHFHQ FXDQGR YD
culminado la entrevista médica o frente a
XQDLQWHUUXSFLyQSRUYLDMHRYDFDFLRQHV/D
necesidad de la cercanía del médico, de reTXHULUVXSUHVHQFLDGHWHPHUVXDOHMDPLHQto, su enfado o indiferencia son sentidos
FRPR OD DPHQD]D GH SHUGHU XQD ¿JXUD D
la que se necesita imperiosamente. Para el
PpGLFRVLJQL¿FDFXLGDUHVSHFLDOPHQWHHVRV
momentos, atenuar su impacto, brindar reaVHJXURVGLVSRQHUSUy[LPRVHQFXHQWURVHWcétera.
169⎞
1RHVLQIUHFXHQWHREVHUYDUTXHODSDWRlogía corporal de un paciente se agrava en situaciones donde ve peligrar la
HVWDELOLGDG\FRQWLQXLGDGGHODUHODFLyQ
con su médico.
/RVHVWDGRVHPRFLRQDOHVVLJQDGRVSRUOD
ansiedad frente a la separación y las pérdiGDV MXQWR D ORV VHQWLPLHQWRV GH VROHGDG \
de aislamiento, están asociados al conocido
LQFUHPHQWRGHODXUJHQFLDV\FRQVXOWDVPpGLFDVGXUDQWHORVGtDVIHULDGRV\ORV¿QHVGH
semana.
XV
Adolescencia:
una etapa de la vida,
un estado de la mente
Introducción
Los profundos y tormentosos cambios
HPRFLRQDOHVTXHVHPDQL¿HVWDQHQODDGRVista desde el ciclo vital humano, la adolescencia es la edad que sucede a la niñez lescencia, por momentos de una dimensión
y que transcurre desde los inicios de la SDUHFLGD D OD GH XQD SVLFRVLV JHQHUDQ LQpubertad hasta la edad adulta. Abarca un TXLHWXG SRU OD VDOXG PHQWDO GHO MRYHQ \ OD
período de rápido crecimiento corporal y necesidad de consultas. Por otro lado, las
GH FDPELRV SVLFROyJLFRV SURIXQGRV TXH UiSLGDV PRGL¿FDFLRQHV FRUSRUDOHV OH SURdeben ser elaborados en el curso de unos vocarán malestares físicos donde el médico
será llamado a intervenir. Trastornos de la
pocos años.
&DGD VXMHWR SDVDUi SRU HVWD HWDSD GH DOLPHQWDFLyQHPEDUD]RQRGHVHDGRGURJDturbulencia emocional, su familia resultará dicción y el HIV serán los principales moticomprometida por este momento crítico y vos de preocupación.
la sociedad se verá enfrentada con los fenómenos derivados del mundo adolescente y no podrá permanecer indiferente ante El período de latencia
HOORV(QVXUDt]HWLPROyJLFDDGROHVFHQFLD
quiere decir crecimiento y padecimiento. Por sus características, el contraste mayor
El adolescente sufre SRUWRGRORTXHGHMD de la adolescencia se pone de relieve cuande su infancia y SRU WRGR OR TXH WRGDYtD do se la compara con la etapa anterior, la laadolece SDUD OOHJDU D VHU DGXOWR GH ado- tencia, que aproximadamente coincide con
lecer, penar y padecer por lo que a uno le el período de escolaridad primaria.
'HVSXpVGHOWRUPHQWRVRSDVDMHHPRFLRIDOWD nal por los decisivos momentos del comSOHMRGH(GLSRHQWUHORV\DxRVDSUR[L/D DGROHVFHQFLD HV XQD FULVLV FRQ XQ
madamente, el desarrollo psicosexual del
enorme potencial de desarrollo para la
QLxR VH DSDFLJXD \ HQFXHQWUD UHIXJLR HQ
VDOXG\WDPELpQXQPRPHQWRGHYXOQHmecanismos mentales que le traen una paz
rabilidad para la enfermedad.
⎛172
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
procreación. Las estructuras mentales del
púber sienten un fuerte impacto y deben
FRQVDJUDUVH D ODV WUDQVIRUPDFLRQHV QHFHsarias para ponerse al día con los cambios.
El desafío es tremendo.
La etapa previa e inmediata, la latencia,
culminación del mundo infantil en que vivía
y crecía cuidado por sus padres, es la que
resulta conmovida. Pasarán varios años anWHVTXHSXHGDHODERUDUDOJXQRVGHORVFDPbios sufridos. En ese tiempo, el adolescente
se dedicará a cuestionar todo lo que la sociedad tiene de cuestionable. La sociedad le
RWRUJDXQWLHPSRDODGROHVFHQWHDODHVSHUD
GHTXHGHYHQJDXQPLHPEURUHVSRQVDEOHGH
la misma, comparta sus ideales y acepte las
UHJODVGHMXHJRHVWDEOHFLGDV/DDGROHVFHQcia es una moratoria:LQQLFRWW GHFtD TXH
HODGROHVFHQWHWHQtDTXHQDYHJDUDWUDYpVGH
los doldrumsHQVXGREOHVHQWLGRHQLQJOpV
transitar en el desánimo y la tristeza como
en los tranquilos mares ecuatoriales, donde
prevalece la calma chicha.1
Cada adolescente enfrenta los cambios
asociados a la pubertad con el equipamiento emocional que deriva de sus experiencias
previas, su capacidad de tolerar el malestar
\ODVVLWXDFLRQHVGHDQJXVWLD7DPELpQLPporta con qué tipo de comprensión y conLa adolescencia
tención familiar cuenta; pero aun en las
como etapa...
circunstancias ambientales más favorables,
La adolescencia es una etapa que pertenece el adolescente tiene muchas situaciones
D OD VHJXQGD GpFDGD GH OD YLGD \ XQ esta- personales que resolver por su cuenta, aundo mentalTXHSXHGHHPHUJHUHQFXDOTXLHU que por necesidad involucre a los otros, en
momento de la vida. Como etapa, cubre el especial a sus familiares más próximos.
Pero, al cabo de esta etapa, la adolescenperíodo de crecimiento corporal, donde el
cia,
por lo menos en sus manifestaciones
cuerpo infantil se transforma hasta alcanzar
PiVUXLGRVDVVHDSDFLJXD\HOVXMHWRSDVDUi
UiSLGDPHQWHVXIRUPDGH¿QLWLYD\DGXOWD
Concomitantemente se producen im- a ser un joven adulto, tratando de hacerse
portantes cambios endocrino-metabólicos, XQOXJDUHQHOPXQGRDGXOWRFRQORVDGXOWRV
aparecen los FDUDFWHUHV VH[XDOHV VHFXQ- Cuando culmine con esta etapa, el adolesdarios, etcétera. El pleno desarrollo del FHQWHKDEUiDWUDYHVDGRSRUHOGHVDItRGH DSDUDWRJHQLWDOODmenarca en las niñas y desprenderse emocionalmente de los pala H\DFXODFLyQ en el varón, los acerca a la dres de la infancia que fueron su fuente de
posibilidad de UHODFLRQHV VH[XDOHV \ D la cuidado y amparo y a su vez destinatarios
relativa frente al sufrimiento de los celos, la
envidia y la exclusión.
3DUDHOODWHQWHORVSDGUHVVLJXHQVLHQGR
VXVREMHWRVPiVLPSRUWDQWHVORVDGPLUDOHV
debe obediencia y si se porta bien y les hace
caso, supone que todo va a andar en la vida
\YDDOOHJDUDVDEHUWRGRORTXHHOORVVDEHQ
La escolaridad primaria refuerza estas tendencias: el saber proviene de los mayores,
los que saben y pueden y de esta posición se
alimenta una ilusión de certeza acerca de un
conocimiento que no se cuestiona.
Para mantenerla, el latente debe tener
HQVXPHQWHIXHUWHPHQWHVHSDUDGDVFDWHJRrías fundamentales tales como: VH[XDOQR
VH[XDO, QLxRDGXOWR, bueno-malo, masculino-femenino en el sentido de que o se es lo
uno o se es lo otroVLQOXJDUSDUDODDPELJHGDGQLSDUDODGXGD6LHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVVRQOOHYDGDVDODH[DJHUDFLyQKDFHQGHO
niño de la latencia un pseudoadulto porque
su ideal infantil es la imitación obsesiva de
sus padres. Es un mundo de relativa calma,
orden y cordura que la pubertad hace estaOODU\FRQODSXEHUWDGVHLQDXJXUDODDGROHVcencia temprana.
1
:LQQLFRWW'³6WUXJJOLQJWKURXJKWKHGROGUXPV´1HZ6RFLHW\ abril 25, 1963.
⎛ XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente
173⎞
QLxDVORORJUDQXQSRFRDQWHVTXHORVYDURnes. La menarca hace su aparición: la niña
revive la relación temprana con su madre,
ODVIDQWDVtDVWHPLGDVGHGHVÀRUDFLyQ\SHnetración de su cuerpo y la ansiedad en torno a la femineidad y la maternidad futuras.
El desvelo por las inevitables variaciones
del ciclo menstrual, por el desarrollo de los
VHQRV SRU OD ¿JXUD \ VL VHUi VH[XDOPHQWH
deseable, etcétera.
Entre los varones preocupan las variacioQHVGHGHVDUUROORVH[XDOODSRWHQFLDJHQLWDO
y con el advenimiento de la fuerza física los
LPSXOVRVDJUHVLYRVVHWRUQDQSHOLJURVRV\OD
violencia una posibilidad de matar. La H\Dculación, sentida al principio como pérdida
vaciamiento GHEHUiJUDGXDOPHQWHVHUUHVLJQL¿FDGDHQVXYDORUJHQLWDO\FRQpOGH
penetración y paternidad potencial.
Los cambios corporales son marcados
y amenazantes. El adolescente se siente tan
extraño que puede pasar horas frente al esCon la pubertad cambia todo, SHMRDEDQGRQDUVHDODVXFLHGDGQRTXHUHU
en especial el cuerpo
FDPELDUGHURSDGHVFXLGDUVXKLJLHQH3XHGHQVXUJLUP~OWLSOHVTXHMDVKLSRFRQGUtDFDVR
Los cambios corporales se suceden de ma- PDOHVWDUHVHUUiWLFRVRDOJXQDSUHRFXSDFLyQ
nera impresionante y para el púber pare- SXQWXDOSRUDOJ~QDVSHFWRGHVXFXHUSRHO
cen no terminar nunca. El cuerpo del niño DFQpFRPRSDWRORJtDHVWpWLFDGHV¿JXUDWLYD
desaparece y tras ciertas transformaciones varias formas de dismenorrea y trastornos
adopta el tamaño y forma adulta. La estatu- de la alimentación por la experimentación
ra, peso, musculatura, contextura, forma y con todo tipo de dietas. El cuerpo le sirve
el desarrollo de caracteres sexuales vienen GH PHGLR GH H[SUHVLyQ SULYLOHJLDGR FRQ
acompañados de fuerte impacto emocional ODV SHUVRQDV PiV DOOHJDGDV HQ VXV IRUPDV
HQODLPDJHQFRUSRUDO(Vla imagen de un extremas como intentos de suicidio o auto
FXHUSRLQIDQWLOTXHVHSLHUGH, como fuente mutilación.
TXH DOJXQD YH] IXH GH VHQWLPLHQWRV LOXVR(OGHVDUUROORItVLFRQRVLHPSUHSURJUHVD
rios de FRPSOHWXG\ELVH[XDOLGDG.
en la forma esperada. A veces asume características transitorias del sexo opuesto: a
(O DGROHVFHQWH SHUFLEH TXH VX FXHUSR
DOJXQRVYDURQHVOHVSUHRFXSDSRUHMHPSOR
VHYDWUDQVIRUPDQGRPLHQWUDVWLHQHTXH
HOFUHFLPLHQWRSDVDMHURGHORVSH]RQHVROD
hacer el duelo por el cuerpo perdido de
DGLSRVLGDGHQHOWRUVREDMRTXHDFHQW~DXQ
la infancia.
FRQWRUQR IHPHQLQR TXH OXHJR GHVDSDUHFH
A las niñas se les tolera más un transitorio
Lo toman por sorpresa la aparición del estilo de WRPER\.
vello pubiano, el aumento de los senos, el
Los cambios corporales movilizan incambio de la voz, la barba, etcétera. El cre- conscientemente ansiedades de castración
FLPLHQWRFRUSRUDOHVUiSLGR\GHVLJXDOODV y requieren ser procesados emocionalmende sus fantasías sexuales. Su mundo infanWLOGHEHUiDGTXLULUXQQXHYRVLJQL¿FDGR GH¿QLU XQD LGHQWLGDG sexual dentro de las
adquisiciones de una nueva identidad como
adulto y en el marco de los cambios corpoUDOHV\HPRFLRQDOHVTXHVRVWHQJDQODHIHFtiva capacidad de realizar una vida erótica,
asumir la sexualidad y la posibilidad de la
SURFUHDFLyQ pasar de una situación de
dependencia a la de una relativa autonomía
mental y emocional, al iniciar los preparativos para insertarse en la vida adulta, resuelto entre otros temas por la elección de una
pareja y de encontrar los medios materiales
para sustentarse en el mundo.
0LHQWUDV WDQWR \ SRU DOJXQRV DxRV HO
adolescente estará tironeado entre volver a
ser el niño que fue, ser uno entre otros adolescentes, comenzar a ser un miembro del
mundo adulto... o permanecer aislado.
⎛174
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
WH(OVXMHWRVHYDDGHFXDQGRDHOORVQRVLQ
padecer sensaciones corporales penosas,
erráticas, que pueden terminar en consultas
que parecenQRHVWDUMXVWL¿FDGDV(ODGROHVcente percibe no ser ya el mismo ni habitar
un cuerpo que le pertenece. ¢'H TXLpQ HV
este cuerpo?SDUHFHSUHJXQWDUVHVLQVDEHUlo. Pasará un tiempo antes de hacerlo suyo
PLHQWUDVYDGH¿QLHQGRVXLGHQWLGDGVH[XDO
y su cuerpo presiona para ser sentido, como
masculino o femenino, como lo uno o lo
otroVLQDPELJHGDGHV
La adolescencia reactiva
situaciones del pasado
La crisis adolescente moviliza situaciones
GHODVH[XDOLGDGLQIDQWLOTXHJLUDQHQWRUQR
a la bisexualidad, la diferencia de los sexos
\HOHQLJPDGHODSURFUHDFLyQ/DE~VTXHGD
HPHUJHQWHGHORVSULPHURVREMHWRVVH[XDOHV
del adolescente muestra la marca incestuosa
GHODVUHODFLRQHVWULDQJXODUHVQRUHVXHOWDVGHO
FRPSOHMRGH(GLSR³(OKHFKRGHTXHHOSULPHUHQDPRUDPLHQWRVHULRGHOMRYHQFRPRHV
WDQIUHFXHQWHVHGLULMDDXQDPXMHUPDGXUD\
el de la muchacha a un hombre mayor, dotado de autoridad, es un claro eco de esta fase
del desarrollo: pueden revivirles en efecto, la
LPDJHQGHODPDGUH\GHOSDGUH´2
Partiendo de la relativa quietud sexual
de la latencia, el adolescente recibe el pleno
impacto de los requerimientos pulsionales
JHQLWDOHV $O SULQFLSLR SHUFLEH HO HPSXMH
GH ORV GHVHRV JHQLWDOHV FRPR H[FLWDFLyQ
SRFR HVSHFt¿FD HQ HO VHQWLGR GH TXH GLYHUVDVHPRFLRQHVFRPRODLUDODDQJXVWLD
o el miedo pueden excitarlo o confundirlo.
Tampoco sabe bien cómo canalizar sus imSXOVRV3HQHWUDUVHUSHQHWUDGRODDQJXVWLD
GH FDVWUDFLyQ VH PDQL¿HVWDQ FRPR SUREOHmas con repercusiones corporales.
La reactivación inconsciente de deseos
HGtSLFRV JHQHUD SUREOHPDV FRQ ORV SDGUHV
en dos frentes: con los padres reales, de los
que necesita desprenderse y diferenciarse y
con los padres internos, de los que no puede
UHSOHJDUVHVLQSHOLJURSXHVORFRQHFWDQFRQ
los impulsos y prohibiciones del pasado.
$OJXQRV DGROHVFHQWHV QR YDQ D WROHUDU
esta exacerbación edípica y volverán menWDOPHQWH D UHIXJLDUVH HQ ORV WLHPSRV PiV
tranquilos de la latencia. O en la confusión
TXHVXSRQHODUHHPHUJHQFLDGHDVSHFWRVGLsociados en la mente que se movilizan frenWHDODHQRUPHRODGHGHVHRVJHQLWDOHV(Q
otros casos, puede que la crisis se soslaye
RVHSRVWHUJXH/DHPHUJHQFLDSOHQDGHGHVHRV\HOYDFtRTXHJHQHUDHOGXHORSRUORV
padres de la infancia impulsará esa hambre
de objetos TXH VH PDQL¿HVWD FRQ DQJXVWLD
TXH UHFODPD HPSDUHMDUVH DWUDtGRV DO SULQFLSLRSRUODQHFHVLGDGGHHQFRQWUDU¿JXUDV
LGHDOHVDOJXQDVGHHOODVLQDOFDQ]DEOHVtGRORVGHOPRPHQWRKpURHVREMHWRGHLQWHQVR
apasionamiento y devoción.
$ODROHDGDGHLPSXOVRVJHQLWDOHVVHVXman los que perduran de la sexualidad infantil: los deseos orales que aparecen en la
bulimia, la anorexia, la toxicomanía, los deVHRVDQDOHVGHODVXFLHGDGHOYDJDEXQGHROD
violencia y el sadismo, las perversiones que
SURYLHQHQGHODHWDSDIiOLFRJHQLWDODFHQWXDdas por la liberalización de las costumbres.
(OFRQVLJXLHQWH\QHFHVDULRGHVSHJXHGH
ODV¿JXUDVSDUHQWDOHVSXHGHOOHYDUDODUHDFtivación de otras modalidades de relación
aún más tempranas, las llamadas diádicas
o narcisistas:
A la espera de encontrar en el mundo
H[WHUQR ¿JXUDV TXH UHHPSODFHQ D ORV
padres edípicos, el adolescente se puede recoger sobre sí mismo, remontarse
DpSRFDVGRQGHHUDODMR\DODSHUODD
los ojos de su madre: buscar recuperar
la completud narcisista, la perfección,
ser el único, el ideal, el más fuerte, el
más hermoso, el mejor.
)UHXG6³7UHV(QVD\RVSDUDXQD7HRUtD6H[XDO´ (QObra completa7RPR9,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
2
⎛ XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente
175⎞
Se retrae, se esconde en su mundo iny aceptación de la diferencia de sexos, el
WHULRU\SDVDODUJDVKRUDVHQH[TXLVLWDVHQDVXPLUHOSURSLR\HOGHODSDUHMD<FRQ
soñaciones. Cuando sale, vuelca estos cala aceptación de la alteridad, el reconoUDFWHUHVHQVXVYtQFXORVFRQVXVREMHWRVORV
cimiento del sexo opuesto en uno y el de
que han de ser vistos como XQGREOHFRQ¿Uuno en el otro, como aceptación simbólimatorio de sí mismo. Se anda buscando en
ca de la sexualidad de ambos padres.
los compañeros, en los ídolos, en el amor E /DSOHQDUHDOL]DFLyQGHOcoito, su culmio en cualquier actividad. $PDU OR TXH VH
nación en un orgasmo pleno y la posibidesea ser$VtVHFRQVDJUDDXQDPLJRGHO
lidad de la procreación. El apareamiento
DOPDFRPRXQGREOHJHPHODUTXHORHVWRGR
HV QHFHVDULR SDUD JHQHUDU XQ FOLPD GH
y único, con quien se hace un pacto de por
LQWLPLGDGHQODSDUHMDGRQGHFRPLHQFHD
vida3RVHVXHxDFRQXQDSDUHMDDPHQXGR
WHQHU OXJDU HVD PL[WXUD GH VHQWLPLHQWRV
inalcanzable, lo que por el momento puede
tiernos y sensuales, en una atmósfera de
HQWRUSHFHU HO KDOOD]JR GH XQD RSFLyQ PiV
SDWHUQLGDGIXWXUDTXHGpOXJDUDOGHVDUURrealista.
llo y al crecimiento mental.
Lo que caracteriza a estos vínculos idea- (OHQFXHQWURFRQHVWHQXHYRREMHWRTXHVH
lesHQORVTXHHOVXMHWRVHWRPDFRPRPRbusca es en parte un reencuentro que viedelo, es su intensidad pasional, ser todo o
QHDUHSUHVHQWDUORVREMHWRVGHOSDVDGR\
nada, posesivos, exclusivos, sin matices. Y
DOLYLDUiHOGXHORSRUORVREMHWRVSHUGLGRV
HQHVRHVWULEDVXH[WUHPDIUDJLOLGDG
de la infancia. Pero antes tendrá que recorrer un camino de experiencias, pleno
/RV YtQFXORV QDUFLVLVWDV D ORV TXH HO
de incertidumbres, sobresaltos y dudas:
adolescente recurre defensivamente, se
¢WHQGUi XQ SDUHMD SRGUi UHWHQHUOD VHUi
pierden ante la más mínima decepción
heterosexual, homosexual o sólo se queRGHVHQFDQWRUHDOR¿JXUDGD3RUHVR
rrá a sí mismo?
VXHOHQ VHU WUDQVLWRULRV IUXVWUDQWHV \
dolorosos.
(OUHVROYHUHVWHFRQÀLFWR\DFFHGHUDOD
VH[XDOLGDGSOHQDVLJQL¿FDSDUDHODGROHVFHQWH SRGHU UHQXQFLDU D OD VH[XDDe la sexualidad infantil
lidad fantaseada con la pareja de los
a la sexualidad adulta
SDGUHVGHVXVFRPSRQHQWHVLQIDQWLOHV\
en su lugar aceptarla como fuente insAl principio de la adolescencia reaparece en
SLUDGRUD GH OD TXH GH DKRUD HQ PiV
SOHQRODRUJDQL]DFLyQJHQLWDOTXHYDDWHQHU
será la propia.
TXH LU GHVSRMiQGRVH GH VXV FRQQRWDFLRQHV
&RQHOWLHPSRWHQGUiTXHOOHJDUDDFHSWDU
infantiles para ponerse al servicio de nuevas
las diferencias, el asumir el propio sexo y el
metas de la sexualidad adulta:
UHFRQRFLPLHQWRGHORSXHVWRHQHOHMHUFLFLR
D /D WUDEDMRVD IXVLyQ GH OD FRUULHQWH VHQ- GHXQDVH[XDOLGDGTXHSRVLELOLWHODLQWHJUDsual y tierna de la sexualidad permitirá ción y recreación de los aspectos masculiHO KDOOD]JR GH XQ objeto erótico con el nos y femeninos de ambosHQODSDUHMD
La masturbación reaparece en la adoTXH VH WHQJD XQ YtQFXOR QR VROR VH[XDO
sino amoroso. La apertura hacia la rela- lescencia como una manifestación de los
FLyQDPRURVDSOHQDH[LJHODHODERUDFLyQ FRQÀLFWRV HQ WRUQR D OD VH[XDOLGDG 3UR3
0DQW\NRZ%6GH³(ODPLJRtQWLPRGHODDGROHVFHQFLDVXOXJDUHQHOSURFHVRSVLFRDQDOtWLFR´Psicoanálisis;,,,
4
Meltzer, D. (VWDGRVVH[XDOHVGHODPHQWH.DUJLHPDQ%XHQRV$LUHV
⎛176
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
YLHQH GH XQD ODUJD KLVWRULD GH VHQVDFLRQHV
autoeróticas y experiencias de la infancia.
(VXQDDFWLYLGDGHVSHFt¿FDGHHVWDHWDSD\
WLHQHDVXIDYRUHOFRQWULEXLUDODLQWHJUDFLyQ
GHODVGLVWLQWDVSXOVLRQHVSUHJHQLWDOHVEDMR
ODSULPDFtDJHQLWDO53HURSRUHVWDUOLJDGDD
ORVREMHWRVLQFHVWXRVRVVHWUDVIRUPDHQXQD
DFWLYLGDGTXHJHQHUDDQVLHGDG\VHQWLPLHQWR
de culpa inconsciente, lo que puede derivar
entre otras cosas en todo tipo de síntomas
neuróticos e hipocondríacos o en una tendencia a accidentarse.
Más que una manera de satisfacción
sexual es una forma de liberarse de la excitación o de los variados afectos con que
inicialmente el adolescente la confunde.
Cuando trata de evitar el dolor que implica la renuncia a los padres y a la sexualidad infantil, la masturbación aparece como
consuelo. Le aporta la ilusión de ser todo
D OD YH] HO QLxR DXWRVX¿FLHQWH \ HO DGXOWR
sin todavía serlo. La masturbación tiene un
propósito experimental, pronto se da cuenWDGHTXHJHQHUDLQWHQVRVFRQÀLFWRV\WUDWD
de controlarla. Entonces se torna fácilmente
compulsiva por lo que aparece como un sin
sentido más en su vida. Si insiste en evitarla, entabla una batalla que se puede expresar como extrema ansiedad o de otra manera en síntomas corporales o equivalentes
FRPSXOVLYRVFRPRMXJXHWHDUFRQWRGRWLSR
GH REMHWRV KXUJDUVH OD QDUL] OD URSD ORV
útiles, etcétera.
La adolescencia es una
crisis, una crisis de identidad
En la mayoría de los adolescentes, la identiGDGHQWUDUHJXODUPHQWHHQFULVLV3HUR¢TXp
es la identidad? En cualquier etapa de la
vida,
la identidad es un sentimiento complejo
TXHEULQGDXQDVHQVDFLyQGHFRQWLQXL5
Bios, P. “On Adolescence”. 7KH)UHH3UHVV 1962;159.
GDGH[LVWHQFLDOSRUODTXHHOVXMHWRVH
UHFRQRFHDVtPLVPR\ORUHFRQRFHQD
SHVDU GH ORV FDPELRV TXH VLPXOWiQHDPHQWHH[SHULPHQWD
Le permite sentirse el mismo que fue y
que previsiblemente será, proyectado al fuWXUR/DLGHQWLGDGGH¿QHODVXPDGHODVH[SHULHQFLDVGHOVXMHWRFRQORVREMHWRVSRUODV
TXHVHLGHQWL¿FDDVtPLVPR\ORLGHQWL¿FDQ
Por lo tanto,
HOVHQWLPLHQWRGHLGHQWLGDGVHFRQVWUX\H
HQ EDVH D LGHQWL¿FDFLRQHV TXH HQ SDUWHVHPDQWLHQHQLQYDULDEOHV\HQSDUWH
FDPELDQ\VHPRGL¿FDQ
/DLGHQWL¿FDFLyQHVXQPHFDQLVPRPHQtal automático e inconsciente que admite dos
PRGDOLGDGHV HO<RGHOVXMHWRVHWUDQVIRUPDVHJ~QHOPRGHORGHOREMHWR VHLGHQWL¿FD
al otro en uno 6LHQODEDVHGHHVWHPHFDnismo predomina un lazo de amor, lo que se
WRPHGHOREMHWRVHDVLPLODUiDO<R\ORKDUi
crecer. Si en cambio predomina el odio, el
<RVHLGHQWL¿FDUiFRQDOJ~QDVSHFWRFRQHO
TXHHVWDUiHQFRQÀLFWR HO<RGHOREMHWRHV
WUDWDGRFRPRHOGHOVXMHWRHO<RVHFRQIXQGH
GHIHQVLYDPHQWHFRQpO VHLGHQWL¿FDDXQRHQ
el otro, una de cuyas consecuencias es emSREUHFHUDO<R 8QHMHPSORGHHVWD~OWLPD
PRGDOLGDGVHPDQL¿HVWDHQODGLQiPLFDGHO
DGROHVFHQWHHQORVJUXSRV YHULQIUD .
La identidad sufre distintas alternativas
DORODUJRGHODYLGD\HQWUDHQFULVLVFXDQGR
VHYHQDPHQD]DGDVODVLGHQWL¿FDFLRQHVTXH
la sustentan.
En el adolescente, por los cambios
FRUSRUDOHVTXHH[SHULPHQWD\SRUORV
TXH VXIUH VX UHODFLyQ FRQ ORV REMHWRV
parentales, entran en crisis las idenWL¿FDFLRQHV OR TXH HQ RFDVLRQHV VLJQL¿FD GHVLGHQWL¿FDUVH \ FRQ HOODV OD
identidad.
⎛ XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente
En efecto, pierde el sentimiento de sí
PLVPR self FRQ HO TXH HVWDED IDPLOLDULzado, cambia la naturaleza del lazo con los
SDGUHVGHODLQIDQFLD\ORVVLJQL¿FDGRVFRQ
que investía su propio cuerpo. Tiene que
terminar de resolver su sexualidad infantil y
QHFHVLWDDFFHGHUDDOJRUDGLFDOPHQWHQXHYR
que aún no conoce. Aspira a salir del espacio familiar y está aún perdido en un medio
social que no domina.
Debe abandonar modelos del pasado
PX\OLJDGRVDORVSDGUHV\FUHDUORVVX\RV
propios. &RQVFLHQWHPHQWH, el adolescente
parece rechazar casi todo lo proveniente de
los padres mientras que inconscientemente
está abocado al doloroso dilema de lo que
YDDDFHSWDUUHFKD]DURPRGL¿FDUGHFDGD
uno de ellos como parte de sí. A veces se
YDDGH¿QLUSRUORRSXHVWRDORTXHVXSRQH
que se espera de él en una especie de identidad negativa. En el borde, la anorexia del
DGROHVFHQWH WHVWL¿FD VX WHUFD YROXQWDG GH
no ser.
Los cambios súbitos e inesperados que
experimenta hacen que su identidad entre
en crisis, se desconozca a sí mismo y experimente fuertes sentimientos de H[WUDxDmiento en su persona al punto de que no lleJXHDVDEHUTXLpQHVQLORTXHVHHVSHUDGH
él, una especie de identidad difusa.6 A veces
el adolescente no siente en él esa continuiGDGHQWUHHOTXHVHFRPSURPHWLyDDOJR\HO
que no lo pudo cumplir.
177⎞
3UR\HFWD HQ ORV LQWHJUDQWHV GHO JUXSR
ORVFRQÀLFWRVUHIHUHQWHVDODGHQWUR\HO
DIXHUDORPDVFXOLQR\IHPHQLQRDGXOWR
\QLxRDFWLYR\SDVLYRGHSHQGHQFLD\
DXWRQRPtDOREXHQR\PDORHQHOPDUco del despliegue de impulsos grupales
TXHSXHGHQOOHJDUDVHUDQWLVRFLDOHVR
francamente delictivos.
Las diversas tendencias presentes en el
JUXSRSXHGHQVHUDVXPLGDVSRUHOPLHPEUR
DGROHVFHQWHPiVHQIHUPR&XDQGRHQHOJUXSROOHJDQDOH[WUHPRDOOtPLWHHVFXDQGRVH
sienten vivir. Cada uno sostiene al miembro
TXHDFW~DSRUORVGHPiV(OJUXSROHDSRUWD
conocimientos que el adolescente no quiere
recibir de otros, menos de los padres u otros
adultos. Comparten entre ellos las primeras
experiencias: la menarca, las salidas, los
manoseos corporales, la masturbación, las
UHODFLRQHVVH[XDOHVODVGURJDV
(OJUXSRDGROHVFHQWHHVXQJUXSRGHLQGLYLGXRVDLVODGRVVRVWHQLGRSRUDOJXQRVLQtereses en común, pero con poca dinámica
LQWHUQDORTXHQRTXLHUHGHFLUTXHHQDOJXQRVFDVRVORVYtQFXORVTXHHQpOVHJHQHUDQ
no puedan durar toda la vida.
(QJHQHUDODOSULQFLSLRORVLQWHJUDQWHV
GHOJUXSRSHUWHQHFHQDOPLVPRVH[RSRUORV
temores que la sexualidad despierta. Pero
SURQWRHOSDVDMHSRUFLHUWDUHODFLyQKRPRsexual en las pandillas se disuelve en favor
del apareamiento heterosexual. Entonces,
GHOJUXSRHPHUJHQODVSDUHMDVDODVXSHU¿FLH
GHODYLGDDGXOWD$OJXQRVVHDQLPDQDQWHV
El adolescente en el grupo
el resto puede considerarlo como traición y
y el grupo adolescente
DEDQGRQRKDVWDTXHRWURVORVVLJXHQSRUHO
camino que los más audaces abrieron a los
Al comienzo, el adolescente tiende a in- demás.
WHJUDU XQD YLGD VRFLDO HQ JUXSRV EDUUDV R
/RV SULPHURV HPSDUHMDPLHQWRV SODQpatotas que es útil porque le brinda límites tean toda clase de dudas repetidas hasta la
al desborde emocional que no puede conte- obsesión. Se instalan inicialmente como
ner en su mente. Lo alivia depositar en sus HMHPSORGHYtQFXORVQDUFLVLVWDV YHUVXSUD ,
compinches aspectos mentales contradicto- están sostenidos por toda clase de idealizarios no resueltos aún en él.
FLRQHVTXHKDFHQDSDUHFHUDOREMHWRGHDPRU
(ULNVRQ(³7KH3UREOHPRIHJRLGHQWLW\´-RXURIWKH$P3V\FK$VV 6
⎛178
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
FRPR³HO~QLFRHQHOPXQGR´³DO¿QHQFRQtré la perfección”, para desilusionarse en el
mayor de los desconsuelos y reanudar poco
GHVSXpV OD E~VTXHGD (Q DOJXQRV FDVRV OD
E~VTXHGD GH REMHWR SXHGH VHU GHIHQVLYD
ante la soledad o como huida prematura de
ODyUELWDGHORVSDGUHVDODTXHVLHQWHQDJRbiante.
que cuestiona lo establecido aporta un inJUHGLHQWH FXHVWLRQDGRU D OD GLQiPLFD \ DO
FDPELRVRFLDO:LQQLFRWVHxDODTXHHVLPportante que esta sociedad le brinde al adolescente un tiempo a la espera de las transIRUPDFLRQHVTXHOHRWRUJDUiQHOHVWDWXVGH
adulto.
3HURQRHVXQDDFWLWXGJUDWXLWDHODGXOto debe aceptar el elemento de tensión que
supone el mundo adolescente en su seno, el
El adolescente en el mundo SUHFLRTXHSDJDSRUHVWDFRQFHVLyQHVTXH
debe aprender a convivir y aceptar que hay
La sociedad, en distintas épocas y contextos, un potencial violento en ella. La sociedad
ha enfrentado los cambios que la conmocio- SXHGHWHQHUPXFKDVYHQWDMDVHQWROHUDUHVWH
nan por medio de rituales o ceremonias de mundo que convive en su seno si no se enSDVDMHTXHGHDOJXQDPDQHUDDWHQ~DQHOLP- trampa en esa mezcla de desafío y depenpacto emocional en la medida que resulta dencia que le propone el adolescente.7 Para
UHJODPHQWDGR6RQritos de iniciación o de el adolescente, este tiempo de espera puede
tránsito donde el propósito es pasar de un UHVXOWDUDQJXVWLRVRSRUTXHQRSXHGHWROHUDU
estado a otro sin solución de continuidad: el ODVGXGDV\ODVLQFHUWLGXPEUHVGHORTXHVLJQLxRHVDGXOWRGHJROSHRDGTXLHUHXQDLGHQ- QL¿FDHVWDUHQWUiQVLWR&RPRQRVRSRUWDOD
WLGDGVH[XDO~QLFDHLQHTXtYRFDTXHORGHMD espera, el remedio es la acción.
a salvo del doloroso periodo de transición
con sólo pasar una ceremonia.
&RPR HMHPSOR GH ULWRV LQLFLiWLFRV HQ Para el adolescente,
Medicina, hasta hace poco, se realizaban la vida es acción
HQ ODV JXDUGLDV FHUHPRQLDV FRQ ORV SUDFWLFDQWHVUHFLpQLQJUHVDGRVHQFX\DQRFKHGH /DDGROHVFHQFLDH[WHULRUL]DVXVFRQÀLFWRVHQ
EDXWLVPR GHEtDQ SDVDU SRU DOJXQD SUXHED la acción e involucra en ello a los que tiene
PX\H[LJHQWHDIURQWDUXQSHOLJURRDOJXQD a su lado. Tiene poca capacidad para conVLWXDFLyQOtPLWHTXHOHRWRUJDEDDOLQLFLDGR tenerlos con el pensamiento y poco tiempo
si pasaba, el peldaño inferior en la escala SDUDODUHÀH[LyQSXHVOHUHVXOWDLQWROHUDEOH
hacia el estatus de médicoDQWHVDODGHOR¿- SRUORGRORURVD3RUHMHPSORVXVQHFHVLGDFLDOTXHRWRUJDEDOD)DFXOWDGGH0HGLFLQD des infantiles de dependencia por un lado y
(OFDQGLGDWRDGTXLUtDGHJROSHORVEODVRQHV sus deseos de autonomía por otro se ponen
de una nueva hermandad, la médica y tenía GHPDQL¿HVWRHQXQDOXFKDGHVSLDGDGD\VLQ
desde entonces, el derecho de hacer lo mis- cuartel con los adultos en torno a los límites
GHKRUDULRGLQHURFRPSDxtDHWFpWHUD PRDORVTXHOOHJDEDQGHVSXpVGHpO
Puede utilizar el espacio social con conLa sociedad occidental ha perdido la
FRVWXPEUHGHULWXDOL]DUHOSDVDMHDGROHVFHQ- ductas francamente antisociales que pareWH /H RWRUJD XQ WLHPSR D OD HVSHUD GH VX cen inconscientemente destinadas a provocrecimiento y maduración. El mundo adul- FDUDDOJXQDDXWRULGDGH[WHUQDTXHORD\XGH
to puede preservar los limites del mundo DUHFXSHUDUORVOtPLWHV$OJXQDVYHFHVHVWDV
adolescente, cuidar el desarrollo de lo que conductas aparatosas ceden pronto con ayucontiene como torbellino. El adolescente, da psicoterapéutica.
7
:LQQLFRWW'Op. cit. 1963.
⎛ XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente
Solo parece sentirse real y él mismo si
se pone a prueba, si rechaza el rol que, él
VXSRQH ORV DGXOWRV OH DVLJQDQ 6ROR DFHSta pasar por todo lo que hay que pasar, sin
TXH QLQJ~Q RWUR SXHGD YLYLUOR SRU pO QL OH
indique qué tiene que hacer. Por supuesto,
la transición a formas fronterizas de acción
está siempre presente, tanto en los desarrollos en salud cuanto en los que bordean la
SDWRORJtDGHODGHOLQFXHQFLDRODGURJDGLFción.
...y la adolescencia
como estado mental
Pero la adolescencia no es sólo una crisis
que se vive en un período circunscrito de
la vida. Es un estado mental de turbulencia
emocional, de cambios imprevisibles y de
crecimiento potencial que confronta con los
valores establecidos. Como estado mental
puede cuestionar la estabilidad de la identidad en cualquier momento de la vida. En ese
sentido, la adolescencia, como potencial de
la mente para crecer y renovarse nunca termina y en buena hora. Retroactivamente,
el adulto vive la adolescencia como la
siempre renovada posibilidad de camELRUHMXYHQHFLPLHQWR\FUHFLPLHQWRHQ
ODYLGDGHMDUHOSDVDGR\FRPHQ]DUGH
vuelta.
$OJXQDVWHQGHQFLDVDFWXDOHVIDPLOLDUHV
y sociales tienden a anticipar la adolescenFLDDDFHOHUDUVXSDVDMH3XHGHQFRQVHJXLU
una adolescencia prematura. Cuando no
culmina adecuadamente, la vida entera se
trasforma en una adolescencia interminable 3RU HO FRQWUDULR DOJXQRV VXMHWRV SRVWHUJDQODFULVLVSRUGL¿FXOWDGHVHPRFLRQDOHV
\PiVWDUGHSXHGHQUHFDHUHQDOJRSDUHFLGR
a ella, pero a destiempo, en la mitad de la
YLGD \ FRQ VXV SURSLRV KLMRV DGROHVFHQWHV
179⎞
El adulto racionaliza estas conductas adolescentes con el “solo se vive una vez”. Se
trata de una adolescencia tardía: esta situaFLyQHVWDOODIUHQWHDIUXVWUDFLRQHVOLJDGDVD
la vida amorosa o profesional, donde no se
WROHUD HO YHUVH UHGXFLGR D OR TXH VH HV D
WHQHUTXHSRQHUOtPLWHDODVIDQWDVtDVQDUFLsistas de renovación perpetua, mientras la
irreversibilidad del paso del tiempo se hace
sentir.
Para la Medicina se trata de una situación importante porque marca la disposiFLyQ D OD DSDULFLyQ GH SDWRORJtD FRUSRUDO
RPHQWDOHVSHFt¿FDGHODHGDGPHGLDGHOD
vida –hipertensión, úlcera, depresión o actuaciones– YHUFDStWXOR;9,, .
Muestra cuán necesario es que los adoOHVFHQWHVWHQJDQVXDGROHVFHQFLDHQVXPRmento, cuando los cambios corporales lo
requieren y la familia y la sociedad se lo
SHUPLWHQ DXQTXHVHDDUHJDxDGLHQWHV El adolescente
y la Medicina
La adolescencia es un momento del ciclo
YLWDOFRQULHVJRVHVSHFt¿FRVSRUORVTXHOD
Medicina es llamada a intervenir con freFXHQFLD6RORVHPHQFLRQDQDOJXQRV
Es un período crítico para iniciarse en
ODH[SHULPHQWDFLyQFRQGURJDVDYHFHVHQ
una típica secuencia: tabaco, alcohol, marihuana, sedantes, psicofármacos, cocaína,
HWFpWHUD (O DELHUWR GHVDItR \ OD QHJDFLyQ
omnipotente de la muerte llevan a altas tasas de muerte por accidentes y suicidio.
Embarazos cada vez más tempranos se
han convertido en un verdadero problema
de salud por la morbilidad física, psicoOyJLFD VRFLRHFRQyPLFD LQYROXFUDGD HQ OD
adolescencia. Casi un cuarto de todas las
adolescentes en Estados Unidos se embaUD]D DQWHV GH ORV DxRV VROR OD PLWDG
de esos embarazos resultan viables. De
%URRNV*XQQ-³&KDVH/DQVGDOH3O&KLOGUHQKDYLQJFKLOGUHQHIIHFWVRQWKHIDPLO\V\VWHP´Pediatr Ann
⎛180
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
acuerdo a un estudio reciente, de los estudiantes adolescentes sexualmente activos,
VyORHOGHODVPXMHUHV\HOGHORV
varones usaban métodos anticonceptivos.9
Las complicaciones médicas del embarazo
adolescente son 4 ó 5 veces mayores. La
prevención de los embarazos no deseados
es un tema frecuente en la adolescencia:
cuando ocurren requieren sostén emocional y ayuda para explorar opciones como
el aborto, adopción, matrimonio o maternidad soltera.
7DPELpQHVFRPSOHMRHOPDQHMRGHODV
enfermedades de transmisión sexual, como
HOKHUSHV\HO+,9'DGRHOODUJRSHULRGR
de incubación del HIV, muchos adultos
MyYHQHV HQIHUPRV VH SUHVXPHQ LQIHFWDGRV
durante los años de su adolescencia. El número de casos entre los adolescentes auPHQWy GUDPiWLFDPHQWH HQ ((88 XQ HQWUH\\HVODVpSWLPDFDXVDGH
muerte entre los 15 y los 24 años. ProporFLRQDOPHQWH FRQ UHODFLyQ DO JUXSR DGXOWR
YDURQHV HO ULHVJR GH LQIHFFLyQ HV
PD\RUHQWUHODVPXMHUHVDGROHVFHQWHV YDURQHV El adolescente
frente al médico
El adolescente mira con recelo al mundo
de los adultos y sus representantes: por un
WLHPSROOHJDDFUHHUTXHellos lo tienen todo,
dinero, poder, sexualidad y no lo quieren
compartir con ellos.
Con el médico puede establecer un
vínculo donde muestre una fuerte tendencia a desconocerlo en su rol profesional o una tendencia a utilizarlo en el
cumplimiento de sus ideales. Puede sentir una especial intolerancia a la asimetría de la relación médico-paciente, que
9
si se impone con fuerza será vivida como
una muestra de desamor. Lo puede senWLU FRPR DOJXLHQ TXH TXLHUH DUUDQFDUOH
información o secretos sobre la masturbación. Otras veces podrá proponer una
relación como entre pares y se sentirá
ofendido si no se la acepta. Puede que
desconfíe de un médico que él crea que
“se lo sabe todo”.
El adolescente no siempre desea ser
comprendido porque está en una etapa de
descubrimiento personal, comprometido
en una experiencia de vida. No quiere soluciones y menos soluciones falsas, acepta sólo aquello que siente real: encontrar
VXSURSLR<RDTXLHQVHUOH¿HO1RWROHUD
ayuda porque todavía no acepta compromisos. Rechaza lo que se le ofrece como
sustitutos vicarios. Debe empezar por
el comienzo, como si no pudiera tomar
nada de nadie. Lo del otro no sirve y es
rechazado. Para él, la experiencia no es
WUDQVPLVLEOH SRUTXH OD YLGD HV DOJR SDUD
ser vivida, no contada por los demás. “La
buena onda no se mide, se vive”.11 Es útil
que el médico recuerde que el adolescente
en ocasiones,
QHFHVLWDGHVD¿DUHQXQFRQWH[WRGRQGH
SXHGD FRQ¿DU HQ TXH VXV QHFHVLGDGHV
VHUiQ UHVSRQGLGDV \ FRQWHQLGDV SRU HO
mundo de los adultos.
El adolescente quiere tomar una resSRQVDELOLGDGFUHFLHQWHHQHOPDQHMRGHVX
cuerpo y su salud. La pérdida de la autonomía y la privacidad que la enfermedad supone le es especialmente dolorosa. Cuando es crónica e inhabilitante, se
siente humillado y diferente. Puede evitar cumplir los requisitos del tratamiento
o sabotearlos, a veces con ayuda de los
pares.
³&HQWHUIRUGLVHDVHFRQWUROVH[XDOEHKDYLRUDPRQJKLJKVFKRROVWXGHQWV´-$0$
%RZOHU\FRO³+,9 $LGVGXULQJDGROHVFHQFHLQ86WDWHVLQFULVLQJULVN´-$GROHVFHQFH 1992;15:345,371.
'HXQDDGROHVFHQWH3DRODOXHJRGHOWUiJLFRLQFHQGLRHQXQDGLVFRWHTXH/D1DFLyQ;,,
11
⎛ XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente
El médico frente
al adolescente
El médico puede responder al adolescente
desde su rol profesional, pero inconscientePHQWHGHVGHHOOXJDUTXHIXHVXSURSLDDGROHVFHQFLD3XHGHD HVWDUWHQWDGRDjugar el
rol de autoridad y ayudar a enderezar al adolescente o querer funcionar en alianza con
ORVSDGUHVE LQYHUWLUODVJHQHUDFLRQHV\IDQtasear que su paciente adolescente representa
XQD¿JXUDSDUHQWDOSURKLELGDF SXHGHWUDtarlo como un adulto y no detectar sus neceVLGDGHVGHGHSHQGHQFLD\GHVYDOLPLHQWRG incentivar inconscientemente una actividad
sexual, normal o promiscua, o condenarla
VXWLOPHQWHH SXHGHHQYLGLDUTXHOHOOHJXHQ
DOMRYHQORVPHMRUHVDxRVGHODYLGDFXDQGR
pOGHMyDWUiVORVVX\RVKDFHWLHPSRI SXHGH
WUDWDU GH DSODFDUOR DSDFLJXDUOR LGHDOL]DUOR
suponerlo fuerte, sexualmente poderoso.
(Q WRGR FDVR OD JUDQ DPHQD]D SDUD HO
médico es la parte del adulto que no tuvo su
adolescencia, que lo lleve a sentirse resenWLGRFRQHVWRVMyYHQHVTXHVHWRPDQWLHPSR
para encontrar una solución para ellos. El
WHPDHVFyPRHQIUHQWDUHOGHVDItRHQOXJDU
GH VXSRQHU TXH WLHQH TXH KDFHU DOJR SDUD
tratar de curarlo de la adolescencia.
Por todas esas consideraciones, el trato
del médico con el adolescente no es cosa
fácil:
/RV WHPDV SRU ORV TXH HO DGROHVFHQWH
FRQVXOWD GURJDV VH[XDOLGDG HPEDUDzo, aborto, etcétera, obligan al médico
181⎞
a una profunda revisión de sus ideales,
FRQYLFFLRQHV\YDORUHVFRPRSDVRSUHvio a decidir si está en condiciones de
tratarlo.
El final de la adolescencia,
el comienzo de la adultez
(OWUiQVLWRDODDGXOWH]HVJUDGXDO\GLItFLO
de precisar. El proceso de la adolescencia
DOFDQ]DDOJXQDGHVXVPHWDV\GHMDLQFXPSOLGDVRWUDV/RVLQWHQWRVUHJUHVLYRVDOSDsado que intentaron soslayar el sufrimiento
VHUHVXHOYHQHOLPSXOVRSURJUHVLYRDOFUHcimiento se reanuda, asoman los primeros
ORJURVHQHOiUHDGHODYLGDDPRURVD\YRFDcional, indicadores de los cambios internos
ocurridos.
/RV REMHWRV SDUHQWDOHV LQWHUQRV SRU
haber atenuado sus atributos todopoderosos, permiten LGHQWL¿FDFLRQHV PDWL]DGDV,
LQWHJUDFLyQ \ DVLPLODFLyQ GH FXDOLGDGHV
anteriormente incompatibles en una nueva
\RULJLQDOFRQ¿JXUDFLyQTXHGDOXJDUHQHO
MRYHQ D una nueva identidad, dentro de la
que sentirse “como en casa”.
Al cuestionar las relaciones basadas en
ODYHUWLFDOLGDGHOMRYHQTXHYDFDPLQRDOD
adultez se inspira ahora en ideales propios,
no en la obediencia y el temor a los padres.
(QHOPHMRUGHORVFDVRVpVWRVVHWUDQVIRUPDQLQWHUQDPHQWHHQ¿JXUDVGHSURWHFFLyQ
TXHDOLHQWDQHOGHVSOLHJXHGHODVFDSDFLGDGHV\WDOHQWRVGHOVXMHWRTXHVHSRQGUiQHQ
MXHJRHQXQSUR\HFWRYLWDOGHIXWXUR.
XVI
Acerca del dormir
y del soñar
6LHOVXHxRIXHUD FRPRGLFHQ
una tregua, un puro reposo
GHODPHQWH¢SRUTXpVLWHGHVSLHUWDQ
bruscamente, sientes
TXHWHKDQUREDGRXQDIRUWXQD"
Pero no es sólo su carácter de necesidad
somática la que convoca su estudio. El dormir, un período que abarca un tercio de la
H[LVWHQFLDKXPDQDGHQLQJXQDPDQHUDSXHde ser indiferente para la Medicina y sus
cuidados.
J. L. BORGES, “El Sueño”
El dormir es un estado normal, recurrente, reversible y espontáneo, caracteLa alternancia periódica entre vigilia UL]DGR SRU YDULDEOHV ¿VLROyJLFDV FRQGXFy reposo es la manifestación más llama- tuales y subjetivas. Durante el estado de
WLYDGHFLHUWRVFLFORVELROyJLFRV&RPROD UHSRVR HPHUJHQ sueños que expresan astemperatura, los procesos metabólicos y SHFWRVVLJQL¿FDWLYRVGHODYLGDPHQWDOGHO
endocrinos forman parte de los llamados soñante.
ritmos circadianos. En distintos momentos del día hay diferencias en los niveEn este capítulo se hace referencia al
les de alerta, atención y concentración,
GRUPLU FRPR H[SHULHQFLD VXEMHWLYD \
GRQGH DOJXQDV SHUVRQDV ULQGHQ PHMRU
a la importancia de la función de los
TXHRWUDV WUDEDMRHVWXGLRHWFpWHUD 3RU
VXHxRVSDUDODVDOXGPHQWDOGHODVSHUla noche también varían los niveles de
sonas.
profundidad del reposo. Por lo tanto, el
UHSRVR\ODYLJLOLDVRQHVWDGRVTXHPiV
allá de sus obvias diferencias deben ser El dormir
FRQVLGHUDGRVHQFRQMXQWRFRQXQDYLVLyQ como estado subjetivo
LQWHJUDGRUD
'HVGHODGpFDGDGHOVHFRQRFHTXHHO 3DUD HO LPDJLQDULR SRSXODU HO GRUPLU
dormir es un fenómeno activo, no pasivo, tiene que ver con la necesidad de un
FX\D ¿VLRORJtD FDUGLRYDVFXODU UHVSLUDWRULD descanso reparador por la actividad de
\ QHXURTXtPLFD GL¿HUH GH OD GH OD YLJLOLD XQDYLJLOLDGHODTXHKD\TXHUHFXSHUDU-
⎛184
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
se. 1(VYLYLGRFRPRHOHQWUHJDUVHSDVLYD
y placenteramente al reposo. Parece ser
una necesidad corporal aunque no está
claro aún del todo de qué tipo. 2 Como
TXLHUD TXH VHD HOOD VH H[SUHVD VXEMHWLvamente como deseo de dormir, a instancias del cual el ser humano se permite diariamente el reposo.
/DUHODFLyQVXHxRYLJLOLDQRWLHQHHOVHQtido de una exclusión total y recíproca. Aparentemente las diferencias entre dormir y estar despierto parecen obvias: como opuesto
DODYLJLOLDHOGRUPLUUHPLWHDODDXVHQFLDGH
conciencia, a la interrupción de los estímulos
perceptivos y a la parálisis de la motilidad
voluntaria. Pero no hay que extremar estas
diferencias pues existen hechos que la atenúan: en la noche, los sueños despiertan al
VXMHWRPRPHQWiQHDPHQWHPLHQWUDVOHSHUPLWHQ VHJXLU GXUPLHQGR &RPR OR GLFH )UHXG
SiJ ³WRGRHOWLHPSRTXHGXUDHOGRUPLU
sabemos que soñamos con la misma certeza
con que sabemos que dormimos”.3
Pero, ¿cómo es que se puede tener conciencia estando dormido? En el estado de
reposo la vida mental inconsciente es capaz
GH H[WHQVRV UHQGLPLHQWRV SDUD OD YLJLOLD
de los que la actividad onírica revela sólo
IUDJPHQWRV $ VX YH] PXFKRV HVWDGRV GH
YLJLOLDSRVHHQSRUPRPHQWRVXQDFXDOLGDG
onírica especial con un trasfondo de ensoxDFLyQ FDUDFWHUtVWLFD TXH ORV XELFD MXQWR
al sueño, entre los fenómenos de la mente
que comparten un estado de transición entre
el estar plenamente dormido o plenamente
despierto/DODERUFLHQWt¿FDRODFUHDFLyQ
OLWHUDULDSXHGHQVXUJLUHQHVDVFRQGLFLRQHV
ySWLPDVSDUDODSURGXFFLyQLPDJLQDWLYDGH
la mente.
'HQWURGHOD3VLFRSDWRORJtDVHVDEHGHO
SVLFyWLFR TXH QR SXHGH GLVWLQJXLU SRU PRmentos si está dormido o despierto, una de
las razones por las que no sueña. Puede teQHUDOXFLQDFLRQHVHQOXJDUGHVXHxRV&XDQGRVHUHFXSHUDGHVXHSLVRGLRDJXGRYXHOYH
D VRxDU (VWRV HMHPSORV SHUPLWHQ PDWL]DU
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDVXEMHWLYRODVGLIHrencias entre vida diurna y nocturna. Señala, además, que la conciencia no es sinónimo de lo psíquico, sino uno de sus atributos
posibles y que de hecho puede faltar.
El estado mental del Yo cuando duerme se caracteriza por un retiro casi total
del mundo que lo rodea y el cese de todo
interés por él. Se clausura a los estímulos
perceptivos que provienen del exterior, no
hace caso para nada de las sensaciones que
le sobrevienen mientras duerme. Cuando
por su intensidad no puede menos que reconocerlos, busca interpretarlos de tal modo
que los estímulos aparezcan en una situación deseada como parte de un sueño, comSDWLEOH FRQ VHJXLU GXUPLHQGR XQ WLHPSR
PiV 3DUDGyMLFDPHQWH DOJXQRV HVWtPXORV
externos poco audibles, si son VLJQL¿FDWLYRV
SXHGHQGHVSHUWDUFRPRDODPDGUHXQOLJHUR
movimiento del bebé. Asimismo la motilidad activa está excluida, adoptándose una
postura acorde con la necesidad de reposo.
'HPDQHUDTXHHO<RFODXVXUDSHUFHSFLyQ\PRWLOLGDGVHFLHUUDVREUHVtPLVPR\VHHQWUHJDDOUHSRVRDQKHODGRSRU
un deseo consciente de dormir.
$VtORIXHWDPELpQSDUDORVFLHQWt¿FRVKDVWDTXHODLQWURGXFFLyQGHO((*\HOHVWXGLRGHORVIHQyPHQRV5(0 UDSLGH\H
1
movement HQODGpFDGDGHOFLQFXHQWDGHVFXEULHURQHQHOGRUPLUSHUtRGRVTXHVHDVHPHMDEDQPiVDODYLJLOLDODOODPDGDIDVH
paradojal VXHxRSDUDGRMDO PLHQWUDVHOQR5(0HVWDEDPiVOLJDGRDOUHSRVRUHSDUDGRU VXHxROHQWR 6HFRPSUREyWDPELpQ
TXHORVVXHxRVRFXUUHQHQHOSHUtRGR5HPHQHODGHORVFDVRV
/DGHSULYDFLyQSURORQJDGDGHOGRUPLUHQUDWDVSRUDGtDVFRQPRYLOLGDGIRU]DGDKDUHVXOWDGRHQGHELOLWDFLyQVHYHUD\
2
PXHUWHGHORVDQLPDOHVSHURQRGHORVWHVWLJRVeVWDV\RWUDVH[SHULHQFLDVDSR\DQODLGHDGHTXHHOGRUPLUHVXQDIXQFLyQ¿VLROyJLFDYLWDO6HFRQRFHXQDH[SHULHQFLDGHXQHVWXGLDQWHGHDxRVTXHHVWXYRKVVLQGRUPLUOXHJRGXUPLyKVVHJXLGDV
/RVHVWXGLRVGHSULYDFLyQGHOVXHxRQRUHYHODQHIHFWRVHVSHFt¿FRVDODUJRSOD]R
)UHXG6³/DLQWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV´ (QObra completa Tomo V y VI. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
3
⎛ XVI $FHUFDGHOGRUPLU\GHOVRxDU
Todo deseo es un intento de recrear una
situación pasada vivida de forma placentera. En relación con el deseo de dormir,
)UHXGGLFHTXH³DOQDFHUVHKDHQJHQGUDGRXQDSXOVLyQDUHJUHVDUDODYLGDLQWUDXterina abandonada, una pulsión de dormir.
(O GRUPLU HV XQ UHJUHVR WDO DO VHQR PDWHUQR´ SiJ 4 Cumple las condiciones de
estado de paz, de calidez y de apartarse de
los estímulos. Muchos hombres vuelven a
adoptar dormidos una posición fetal.
(O <R VH HQWUHJD DO GHVHR GH GRUPLU \
lo realiza produciendo en su interior las
alteraciones que lo hacen posible. En el
dormir se recrea un estado donde todos los
intereses del Yo estarán volcados sobre sí
PLVPR QDUFLVLVPR 7DPELpQ VH YXHOYH D
un funcionamiento primitivo de realización
alucinatoria de los deseos, lo que permite
la transformación de ideas abstractas de
ODYLJLOLDHQODVLPiJHQHVFRQFUHWDVGHORV
sueños: los pensamientos se representan en
LPiJHQHVTXHVHSUR\HFWDQHQXQDHVSHFLH
de pantalla, ODSDQWDOODGHOVXHxR.
Tratando de
conciliar el sueño
El deseo de dormir, por placentero que sea
a la hora de realizarse, no está exento de
FRQWUDULHGDGHV $O LUVH D GRUPLU DOJXQDV
personas cuidan que se establezcan determinadas condiciones: cada noche repiten
de la misma manera una serie de actos cuyo
incumplimiento les molesta. Se conocen
como ceremoniales del dormir. Son rituales
que denuncian el período sensible que hay
TXH WUDQVLWDU GH OD YLJLOLD DO GRUPLU FRPR
SRWHQFLDOPHQWH JHQHUDGRU GH DQVLHGDG (O
ULWXDO HV XQD GHIHQVD TXH VH JHQHUD DQWH
una situación temida. Una persona normal
SXHGH FDPELDUORV OOHJDGR HO FDVR SHUR HO
neurótico no, los realiza compulsivamente
y los cubre de racionalizaciones. Cuando el
185⎞
temor es muy intenso, el ceremonial puede convertirse en una manifestación de una
fobia al dormir la persona no puede irse a
dormir, una condición común en los niños.
$OJXQDVSHUVRQDVVHGXHUPHQGHJROSH
caen de una manera súbita, otras lo sienten
GHPDQHUDJUDGXDOFRQGHVSHUWDUHVLQWHUPLtentes.
&RQHOGRUPLUVHUHODMDVLQGHVDSDUHFHU
del todo la censura GHO<RTXHGXUDQWH
el día ha permanecido operante automáticamente en todo momento impidiendo la aparición de ideas o deseos
incompatibles con él.
Por esa razón, puede que el Yo experiPHQWH WHPRUHV D HQWUHJDUVH DO GRUPLU SRU
sentirse expuesto a tentaciones prohibidas: a
GHVHRVOLELGLQDOHVRDJUHVLYRVLQFRQVFLHQWHV
y su correlato, la masturbación, poluciones
nocturnas o lo que a veces son su equivalente
en los niños, la enuresis. Por momentos, la
persona puede temer dormir por terror a soxDUDODVSHVDGLOODVDOFDVWLJRTXHVXSRQHQ
FLHUWRV GHVHRV 'RUPLU SXHGH VLJQL¿FDU QR
despertar, una variación del temor a la muerte. O por el temor a los cambios regresivos
que le ocurren al Yo en el adormecimiento
TXHVHH[SUHVDQFRPRVHQVDFLRQHVGHFDHUVH KXQGLUVH IXHUWHV VDFXGRQHV HO GRUPLU
puede ser vivido como la posibilidad de un
temido descontrol cercano a la psicosis.
Durante el adormecimiento pueden
HPHUJHU LGHDV TXH VH PXGDQ HQ LPiJHQHV
visuales y acústicas, alucinaciones hipnagógicas TXH VXHOHQ DSDUHFHU HQ DOJXQDV
SHUVRQDVD~QGHVSXpVGHDEULUORVRMRV/RV
WHPDVGHHVWDVLPiJHQHVOXHJRVHFRQWLQ~DQ
HQORVVXHxRV$OJXQRVinsomnios llamados
de comienzo son típicos del inicio del dorPLUPiVIUHFXHQWHVHQSHUVRQDVMyYHQHV\
tienen que ver con situaciones de ansiedad.
Las experiencias del despertar también
merecen ser comentadas. A una paciente de
)UHXG6³(VTXHPDGHOSVLFRDQiOLVLV´ (QObra completa7RPR;;,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
4
⎛186
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
DxRVFDVDGDVLQKLMRVSRUXQDHVWHULOLGDG
que no pudo superar, se le descubrió inesperadamente un cáncer de mama. Fue operada
y a continuación empezó a recibir quimioterapia, que le ocasionaba mucho malestar
y le provocaba trastornos con el reposo (ver
VXVVXHxRVLQIUD .
Otras personas, por el contrario, utilizan
el dormir como una defensa frente a una
UHDOLGDG GHVDJUDGDEOH /RV DGROHVFHQWHV
WLHQHQ GL¿FXOWDGHV FRQ HO GHVSHUWDU HQ OD
PDxDQD\VLJXHQGXUPLHQGRWRGRHOGtD(Q
ellos puede tener que ver con demarcar su
propio mundo, el nocturno, como diferente
al de los adultos.
Al despertar en esos días, percibía un
Cuánto necesita dormir una persona es
FXHUSR GXUPLHQGR DO ODGR VX\R TXH
DOJR VXMHWR D YDULDFLRQHV LQGLYLGXDOHV \ DO
creía HUDHOGHVXPDGUHDTXLHQDxRUDmomento del ciclo vital.5 También importa
la calidad del reposo y sus trastornos. ¿Qué
EDLQWHQVDPHQWHHVHVRVPRPHQWRV/D
VLJQL¿FD GRUPLU bien, pesado, ligero, proPDGUHKDEtDPXHUWRPXFKRVDxRVDWUiV
fundoHWFpWHUD"¢'HTXpGHSHQGHHOJUDGR
GH FiQFHU /H OOHYDED YDULRV PLQXWRV
VXEMHWLYR GH SURIXQGLGDG GHO UHSRVR" 6H
darse cuenta FRQWHUURUGHTXHVHWUDWDKD VXJHULGR TXH OD VDWLVIDFFLyQ VH[XDO HV
ba del esposo, la sensación de perpleHO PHMRU VRPQtIHUR \ OD SRVLELOLGDG GH XQ
MLGDG \ GHVFRQFLHUWR OH GXUDED YDULDV
VXHxRSURIXQGR HQODOtQHDGHOPRGHORGH
horas. También revivía los momentos
ODVDWLVIDFFLyQRUDOGHOEHEpDOSHFKR 3RU
HQTXHVHLEDDODFDPDGHVXVSDGUHV
el contrario, la insatisfacción sexual sería
FXDQGRGHQLxDHVWDEDHQIHUPD
como la imposibilidad de conciliarlo. Hay
A menudo es un sueño el que anuncia pacientes que sufren de pseudo insomnio:
HOGHVSHUWDU\ODVLPiJHQHVVXHOHQSHUGXUDU VHTXHMDQGHTXHQRGXHUPHQSHURDOJXQRV
\DFRQORVRMRVDELHUWRValucinaciones hip- indicios demuestran que sí lo hacen.6
Toda una serie de manifestaciones clíninopómpicas. A veces es también un sueño
que trata de evitar el despertar y el Yo pue- FDVVHxDODQXQGRUPLULQWUDQTXLORD apnea
GHDXQTXHVHDWHPSRUDOPHQWHVHJXLUFXP- del sueño, durante el reposo se notan paupliendo su deseo de dormir. Aunque no se VDVSURORQJDGDVGHODUHVSLUDFLyQURQTXLGRV
lo recuerde, el afecto con que fue vivido un VRQRURV YRFDOL]DFLyQ QRFWXUQD DV¿[LD Ftclica que puede derivar en arritmias cardíasueño puede perdurar durante todo el día.
Una relativa inhibición motora que so- cas, sudoración profusa, cefalea matinal. El
breviene al despertar suele aterrorizar a paciente se despierta varias veces, el reposo
ciertas personas cuando por unos instantes es pobre, la somnolencia diurna su resultano pueden recuperar el control de su cuer- do. Se deterioran las relaciones personales
po. El comienzo del día es particularmente GHOSDFLHQWH\HOUHQGLPLHQWRFRJQLWLYRE difícil para aquellos con tendencia a la de- somniloquios, la persona habla en sueños,
presión que suelen despertarse muy tem- GLFH FRVDV FRKHUHQWHV R LQFRKHUHQWHV F prano, los llamados insomnios del trans- bruxismo, contraer la mandíbula y rechiFXUVR GHO VXHxR, más frecuentes en edad QDUGHORVGLHQWHVORTXHDODODUJDGHULYD
HQ GDxR GHQWDO G mioclonías nocturnas,
avanzada.
/DFDQWLGDGGHWLHPSRGHGLFDGRDGRUPLUHVPD\RUHQODLQIDQFLDHVWDEOHHQODYLGDDGXOWD\GLVPLQX\HKDFLDODYHMH](O
5
SRUFHQWDMHGHSHULRGRV5(0\HOHVWDGLRGHOQR5(0 VXHxRSURIXQGR HVPD\RUHQODLQIDQFLD\GHFOLQDFRQODHGDG6WRXGHmire, A. +XPDQ%HKDYLRU/LSSLQFRWW&R)LODGHOSKLD86$
(QWpUPLQRVVXEMHWLYRVORVGXUPLHQWHVDTXLHQHVVHGHVSLHUWDHQSHULRGR5(0GHVFULEHQHOGRUPLUFRPRprofundo y los no-
6
REM como ligeroORTXHSDUHFHSDUDGyMLFRGHOVXHxRSDUDGRMDO7DOYH]WHQJDTXHYHUODVHQVDFLyQGHSURIXQGLGDGFRQHVWDU
VXPHUJLGRHQVXHxRVPX\YtYLGRVHQHVHPRPHQWR
⎛ XVI $FHUFDGHOGRUPLU\GHOVRxDU
SDWHDURWRUFHUODVH[WUHPLGDGHVFDGDy
VHJXQGRVGHVSHUWDUUHSHWLGRKLSHUVRPQROHQFLDGLXUQDH piernas inquietas, ocurre antes de ir a dormir, los pacientes notan
sensaciones en las piernas que los incomodan y empiezan a patear, estirar las piernas
WUDWDQGRGHFDOPDUVHI VRQLPSRUWDQWHVGH
FRQVLJQDUODVpesadillas y el pavor nocturno, etcétera.7
De relevancia médica es la irrupción duUDQWHHOVXHxRGHDWDTXHVGHDQJLQDGH
pecho, úlcera duodenal, asma nocturna,
descargas epilépticas, hemoglobinuria
SDUR[tVWLFD /D KLSHUVRPQLD FRPR
síntoma de la tensión premenstrual junto a un apetito voraz. El período previo
a la psicosis puede ser precedido por la
LUUXSFLyQGHSHVDGLOODV/RVWUDVWRUQRV
del reposo aumentan la vulnerabilidad
DODVHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHV\
el riesgo de muerte.
187⎞
GLPLHQWRPHQWDO\FRJQLWLYRVRQLPSRUWDQWHVSXHGHQJHQHUDUSUREOHPDVGHWUDEDMRR
accidentes de tránsito; ciertos estados emocionales como la depresión o la ansiedad la
disminuyen.
0XFKDVGURJDVFDXVDQH[FHVLYDVRPQRlencia diurna, como los ansiolíticos, el alFRKROODVGURJDVDQWLKLSHUWHQVLYDVDOJXQRV
antidepresivos, etcétera. Se puede padecer
VRPQROHQFLD\JDQDVLUUHVLVWLEOHVGHGRUPLU
GXUDQWHHOGtD(QJUDGRH[WUHPRVHGHQRmina narcolepsia: adormecimiento diurno
persistente acompañado de siestas breves
que despiertan, cataplexia, alucinaciones,
parálisis del sueño, dormir intranquilo.
Acerca de los sueños
De todas las molestias que le provocaba el
tratamiento con quimioterapia, la paciente
mencionada anteriormente sufría mucho
con la pérdida del cabello. En esos días coneVWRV\RWURVHMHPSORVPiVVHxDODQFRQ tó un sueño:
toda claridad que ciertos procesos relativos
6RxpTXHPHLEDDGRUPLU\FXDQGRDOD
DOGRUPLU\HOWUDEDMRHODERUDWLYRGHOVXHxR
PDxDQD PH GHVSHUWDED PH PLUDED HQ
SXHGHQHVWDULQYROXFUDGRVHQODSDWRORJtDGH
HO HVSHMR \ PH YHtD FRQ XQD FDEHOOHUD
la clínica médica y psiquiátrica. En palabras
hermosa, de color plateado, me ponía
de Aldous Huxley “que no estemos más enPX\FRQWHQWD$OPLUDUPiVDWHQWDPHQfermos y más locos de lo que estamos es
WH YHtD TXH ORV FDEHOORV QR PH QDFtDQ
debido exclusivamente a la más bendita y
KDVWDODVLHQ\PHGHMDEDQXQFDVTXHWH
EHQGHFLGDGHWRGDVODVJUDFLDVQDWXUDOHVHO
superior pelado...
dormir”.
/DVLPiJHQHVH[SUHVDEDQHOGHVHRGHOD
YLJLOLDGHTXLWDUGHODYLVWDPiJLFDPHQWHOD
calvicie que la martirizaba, de recuperar el
&RPR IXH FRQVLJQDGR DQWHV ODV SHUVRQDV cabello, de que le creciera rápido, como “de
ÀXFW~DQVXQLYHOGHDOHUWD\GHFRQFLHQFLD la noche a la mañana”. Que también desapadurante el día. A veces tiene que ver con reciera, por supuesto, el cáncer que padecía.
OD FDOLGDG GHO UHSRVR ORJUDGR GXUDQWH HO La expresión “no me nacían” se refería a la
GRUPLUORVHIHFWRVQHJDWLYRVVREUHHOUHQ- interrupción de dos embarazos previos que
La vigilia y sus problemas
7
El pavor nocturno se produce al comienzo del dormir, durante la activación de la fase 4 del noREM: el niño suele despertarse
FRQXQJULWRGHWHUURUVLQUHFRUGDUORTXHVRxDED/DVSHVDGLOODVTXHRFXUUHQHQSHUtRGRV5(0WDPELpQGHVSLHUWDQDOVXMHWR
TXHUHFXHUGDVXFRQWHQLGRFDWDVWUy¿FR
Huxley, A. En: Coren, S. Sleep Thieves. The Free Press, New York, 1996;175.
⎛188
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
WHUPLQDURQHQDERUWRV6HYHtDHQHOHVSHMR
con el color de cabellos de la madre, muerta también de cáncer años antes. Recordó
que la sesión del día anterior el médico le
había dicho cosas que le parecieron tiradas
de los pelos, que se quería sacar de la cabeza. El casquete calvo también tenía que ver
con estar expuesta, a la intemperie, como
en otros momentos de desamparo: cuando
en su infancia tuvo varias internaciones
SDUD FRUUHJLU TXLU~UJLFDPHQWH XQ GHIHFWR
FRQJpQLWR 5HFRUGy TXH FXDQGR QDFLy XQ
hermano menor y se sintió despechada en
sus impulsos edípicos, también GHVHy TXH
él desapareciera. Hubo muchas otras asociaciones...
En este sueño, como en otros, la paciente continúa en el reposo las ideas, preocuSDFLRQHV \ WHPRUHV GH OD YLJLOLD 6H OODPD
restos diurnos a esta presencia de lo reciente que busca en el sueño una expresión. El
VXHxRORVUHFRJH\HQDVRFLDFLyQFRQGHVHRV
disfrazados por la censura y recuerdos infantiles traumáticos son expresados visualmente en una especie de escenario.
XQDVXFHVLyQGHLPiJHQHVYLVXDOHVTXH
las representan de manera enmascarada de modo de resultar irreconocible.
(OFRQWHQLGRPDQL¿HVWRHVHOTXHVHUHcuerda al despertar y el que se relata. Por
efecto de la censura, que se recupera al despertar, el sueño puede olvidarse en parte o
del todo. Por el contrario, ciertos sueños
se recuerdan toda la vida. Mientras sueña,
HO VRxDQWH FUHH ¿UPHPHQWH HQ OD UHDOLGDG
de lo que sueña porque intervienen restos
perceptivos que se hacen creíbles al Yo.
A veces, esta credibilidad puede ser puesWDGHIHQVLYDPHQWHHQWHODGHMXLFLR\VLUYH
para desacreditarlo con un “esto no es
PiVTXHXQVXHxR´(O<RFRQVLJXHDVtQR
SUHRFXSDUVHSRUpO\SRUORTXHVLJQL¿FD
El contenido latente está constituido
SRU D LPSUHVLRQHV VHQVRULDOHV QRFWXUQDV
TXHOOHJDQDORVDSDUDWRVSHUFHSWLYRVFODXsurados en el dormir. Provienen del exterior
–como los ruidos, la luz, el frío, el calor– o
GHOLQWHULRU±FRPRHOKDPEUHODVXUJHQFLDV
urinarias, sexuales, el dolor, etcétera. Si son
LQWHQVRV SXHGHQ OOHJDU D GHVSHUWDU DXQTXH
(OVXHxRHVHOUHVXOWDGRGHODDFWLYLGDG
HV QRWDEOH FyPR DOJXQDV SHUVRQDV SXHGHQ
SVtTXLFDLQFRQVFLHQWHHQHOUHSRVRDFWLVHJXLU GRUPLGDV HQ PHGLR GH JUDYHV FRQYLGDGTXHDPHQD]DFRQLQWHUUXPSLUOR(Q
mociones.
OXJDUGHGHVSHUWDUVHHOVXMHWRVXHxD
&LHUWRV HVWtPXORV VLQ HPEDUJR ORJUDQ
incluirse en el contenido latente del sueño:
Se llama FRQWHQLGRPDQL¿HVWR del sue- E ORVSUREOHPDVWHPRUHVGHVHRVORVSHQño a la experiencia alucinatoria consciente samientos inconclusos, los intereses y las
TXHHOVXMHWRWLHQHGXUDQWHHOUHSRVR\TXH preocupaciones del día, WRGR DTXHOOR TXH
recuerda total o parcialmente al despertar. interesa a la actividad diurna actual del soLos deseos y pensamientos inconscientes xDQWHF HOHOHPHQWRPiVLPSRUWDQWHSDUDOD
constituyen el contenido latente o, en otras formación del sueño: los deseos reprimidos
SDODEUDV OR TXH HO VXHxR VLJQL¿FD &RPR infantiles que provienen del pasado, están
estos deseos e ideas están reprimidos no DFWLYRVWRGRHOWLHPSR\SURYHHQODHQHUJtD
pueden manifestarse directamente salvo de SDUDJHQHUDUHOVXHxR
una manera disfrazada o encubierta.
/RV GHVHRV UHSULPLGRV SXJQDQ SRU H[presarse todo el tiempo y despertar al durUn trabajo de elaboración transforma
PLHQWH(QHOWUDEDMRGHOVXHxRHQFXHQWUDQ
HOFRQWHQLGRODWHQWHGHOVXHxRXQDVHULH
una fantasía realizadora de deseo cuya
GHLGHDV\SUHRFXSDFLRQHVGHODYLJLOLD
JUDWL¿FDFLyQSHUPLWHVXGHVFDUJD\GHHVWD
D ODV TXH OHV VRQ WUDQVIHULGRV GHVHRV
PDQHUD SLHUGHQ SDUWH GH VX XUJHQFLD \ VX
UHSULPLGRVHQHOFRQWHQLGRPDQL¿HVWR
poder de despertar. Como la motilidad está
⎛ XVI $FHUFDGHOGRUPLU\GHOVRxDU
bloqueada, para que los deseos se cumplan
encuentran una fantasía como sustituto que
ORVUHDOL]DHQLPiJHQHV
3HURSRUORJHQHUDOHOVXHxRTXHVHUHFXHUGDQRWLHQHQDGDGHJUDWL¿FDQWHVLQRWRGR
lo contrario, no parece expresar deseos cumplidos. Más bien, parece absurdo, irreconoFLEOH\DPHQXGRQRUHWLHQHQLQJ~QFDUiFWHU
SODFHQWHUR (O WUDEDMR GHO VXHxR OHV FUHD D
los deseos un disfraz, una distorsión que los
KDFHLUUHFRQRFLEOHV¢&yPRORORJUD"
D SRU SHUWHQHFHU D OR UHSULPLGR SDUWH GHO
contenido latente del sueño ya está expresado de manera tal que resulta irreconocible. Las ideas y preocupaciones del
día, los otros componentes del contenido
ODWHQWH VH WUDQVIRUPDQ HQ LPiJHQHV YLVXDOHVVHJXLGDVSRUODcondensación y el
desplazamiento de todos los elementos de
la fantasía realizadora de deseos.
E HO <R HVWi LQWHUHVDGR HQ QR SHUPLWLU OD
HPHUJHQFLD GH GHVHRV UHSULPLGRV R GH
ideas que causen displacer. Por lo tanto,
DXQGXUPLHQGRHMHUFHVREUHHOVXHxRXQD
especie de censura que aunque disminuida por el reposo, ayuda a que el deseo se
exprese pero de manera irreconocible.
F ¿QDOPHQWHFXDQGRHOVXHxRVHPDQL¿HVta como tal, el Yo puede tratar de hacerlo
FRPSUHQVLEOH DJUHJDUOH sentido OyJLFR
racional, tornarlo menos absurdo, lo que
se conoce como elaboración secundaria.
Los sueños comparten con la transferenciaXQDVLQJXODUPDQHUDGHKDFHUXQD
puesta al día del pasado, recreando vivencias traumáticas y deseos infantiles
con las circunstancias del presente que
interesan y preocupan al soñante. En los
sueños del análisis, el analista siempre
está incluido en el contenido latente.
6HORVUHFXHUGHRQRHVPX\LPSRUWDQWH
TXH XQD SHUVRQD SXHGD VRxDU SXHV OH
9
189⎞
SHUPLWHXQDHODERUDFLyQGHVXVFRQÀLFWRV\GHVXVWHQVLRQHV(QSULQFLSLRVRxDUHVH[SUHVLyQGHXQDIXQFLyQPHQWDO
TXHHVWiGHOODGRGHODVDOXG
Si bien para Freud HOVXHxRHVHOJXDUdián del reposo, también tiene una importante función elaborativa, esencial para la
salud de la mente. El insomnio, el sonambulismo, las pesadillas, los VXHxRVEODQFRV
DWHVWLJXDQHOIUDFDVRGHOWUDEDMRGHOVXHxR\
su puesta fuera de circulación en cuyo caso
no cumple su función protectora de la salud.
Todo este tema se relaciona con las experiencias de deprivación onírica, donde a los
VXMHWRV VH ORV SRQH HQ FRQGLFLRQHV H[SHULmentales en que no pueden soñar.9
De particular importancia para la MediFLQDVRQODVVLWXDFLRQHVWUDXPiWLFDVJUDYHV
SHUVRQDVH[SXHVWDVDJUDYHVDFFLGHQWHVH[plosiones, conmociones, choques, etcétera.
A continuación la persona tiene VXHxRVWUDXmáticos que al principio lo despiertan cada
noche. Pueden hacerle revivir el momento
del trauma con la posibilidad de elaborarlo
JUDGXDOPHQWHKDVWDKDFHUGHVDSDUHFHUVXLPpacto inicial. La secuencia de estos sueños
PXHVWUDXQDSURJUHVLyQHQHOVHQWLGRGHXQD
PHMRUtDWHUDSpXWLFD7DPELpQODVVLWXDFLRQHV
GHJUDYHVHQIHUPHGDGHVDJXGDVTXHDSDUHFHQ
súbitamente, operaciones mayores, etcétera,
SXHGHQJHQHUDUVXHxRVTXHVHUHSLWHQQRFKH
tras noche, como intentos de elaborar su imSDFWRVRUSUHVLYR\GHVRUJDQL]DQWH
(VSRVLEOHTXHHOVRxDQWHWHQJDXQVDEHU
sobre el sueño que hay que permitirle que
descubra. Se ha mencionado el valor pronóstico y terapéutico del sueño en las enIHUPHGDGHV(Q*UHFLDORVSDFLHQWHVLEDQD
soñar en el templo, durmiendo en espera de
un dios para curarse. Es útil mencionar la
FDSDFLGDG GLDJQyVWLFD GHO VXHxR FRQRFLGD
GHVGHODDQWLJHGDGHQHOVXHxRORVSDGH-
Deprivación de los sueños: ahora se sabe que también se sueña en los noREM y la supresión de los REM no son perturbadores
y hasta pueden ser positivos para la depresión: si se utiliza como terapéutica la abstinencia de dormir, tras una noche sin reposo
VHPHMRUDODGHSUHVLyQ
⎛190
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
cimientos corporales incipientes se sienten
antes muchas veces y con mayor nitidez que
HQODYLJLOLDWRGDVODVVHQVDFLRQHVFRUSRUDOHVVHUHSUHVHQWDQDJLJDQWDGDVDODPDQHUD
de la hipocondría; permite el conocimiento
anticipado de alteraciones corporales que
HQ OD YLJLOLD SDVDUtDQ GHVDSHUFLELGDV 8QD
enfermedad mental puede comenzar con un
sueño y retener una idea delirante proveniente de éste.
/XHJRGHODTXLPLRWHUDSLDODPLVPDSDciente del sueño anterior empezó con aplicaciones de rayos. En un momento le apareció una erisipela en un pie por lo que se le
indicó tres aplicaciones de benzetadil. Con
OD VHJXQGD WXYR XQD FRPSOLFDFLyQ GHULYDda de la inyección: un dolor lacerante en la
QDOJDLUUDGLDGRDODSLHUQDTXHQROHSHUPLtía tenerse en pie y la inmovilizó por varias
semanas. La paciente pensaba en la próxima aplicación con terror. Unas horas antes
de ir al médico para la inyección, mientras
HVSHUDEDDQJXVWLDGDGRUPLWyXQRVPLQXWRV
y soñó:
Mi mamá estaba barriendo el balcón de
PL FDVD \R GHVGH HO OLYLQJ OD PLUDED
PHDJDUUDEDSRUTXHPHUHWRUFtDDOFDPLQDU\PHSRGtDFDHUGHVSXpVLEDDO
PpGLFRSDUHFtDPX\SDWHUQDOPHVRQUHtD GXOFHPHQWH PH TXHUtD VHGXFLU
0H GHVSHUWp PiV WUDQTXLOD \ PH IXL D
GDUODLQ\HFFLyQ
(O VXHxR DOXGH SOiVWLFDPHQWH D GL¿FXOtades que había tenido últimamente para
sostenerse frente a esta adversidad. Contó
que evitaba el balcón porque tenía miedo a
caerse, una referencia a ideas de suicidio.
Comentó que la mamá cuando vivía siempre la contenía y en el sueño parecía estar
entre ella y el vacíoSURWHJLpQGROD5HFRUGy
palabras del médico que le estaban aplicando rayos para barrer la presencia de restos
de células cancerosas, la tarea que la mamá
realizaba en el sueño. La relación temida
FRQHOPpGLFRTXHOHJHQHUDEDWDQWDDQJXV-
tia se erotizaba en el sueño al transformarlo
HQXQD¿JXUDSDWHUQDO\VHGXFWRUD6HPXHVtra el delicado trabajo de elaboración que
el sueño realiza con la ayuda del funcionaPLHQWRGHOSURFHVRSULPDULR FRQGHQVDFLyQ
GHVSOD]DPLHQWR HWFpWHUD \ FRPR SXGR
contener, por lo menos en parte los temores
\DQJXVWLDVGHODSDFLHQWH
(OVXHxRHVXQHQLJPDDGHYHODUTXHLQWHUURJDDFHUFDGHVXVSRVLEOHVVLJQL¿FDGRV
a quién van destinados y quién puede entenderlos. Los sueños reciben una particular
atención en Psicoanálisis donde su contenido puede ser descifrado con un método muy
ULJXURVR
$XQTXHHOPpGLFRQRQHFHVLWHLQWHUSUHtarlos, debe prestar su escucha cuando
DSDUHFHQ\UHFRUGDUHOHQRUPHVLJQL¿FDGRTXHODIXQFLyQGHVRxDUWLHQHSDUD
la salud mental del paciente.
Desde los años cincuenta, los investiJDGRUHVGHVFXEULHURQGXUDQWHHOUHSRVRORV
períodos de movimientos rápidos de los
RMRV 5(0 DOWHUQDQGR FRQ RWURV GRQGH
QRVHSURGXFtDQ QR5(0 &RQHO((*VH
SXGLHURQGLVWLQJXLUGLVWLQWRVWUD]DGRVHOpFtricos que demuestran diferentes etapas del
dormir, caracterizadas por su nivel de profundidad. Se puede hablar de una verdadera
DUTXLWHFWXUD GHO HVWDGR GH UHSRVR que ha
SHUPLWLGR LGHQWL¿FDU DXQTXH QR VLHPSUH en qué momentos se sueña, cuándo no y qué
HIHFWRVJHQHUDHOLQWHUUXPSLUH[SHULPHQWDOmente el reposo y el soñar.
Sin embargo, a pesar de todos los datos
TXHDSRUWDQODV1HXURFLHQFLDVVREUHHO
GRUPLU\ORVVXHxRVSDUDVDEHUFRQTXp
VXHxDXQSDFLHQWHSDUDFRPSUHQGHUVX
VLJQL¿FDGR\HOVHQWLGRTXHWLHQHSDUD
VXYLGDHVQHFHVDULRTXHVHGHVSLHUWH
TXHORUHFXHUGHTXHDVRFLHOLEUHPHQWH
VXVLGHDVDOVXHxR\ORFXHQWHDXQDQDOLVWDFDOL¿FDGRTXHORSXHGDD\XGDUD
interpretarlo.
XVII
Salud Mental
en la etapa adulta de la vida:
la adultez
Cuando culmina la adolescencia el ser huPDQRLQJUHVDHQODetapa adulta de la vida,
ODTXHHQHOPHMRUGHORVFDVRVSRGUiGXUDU
varias décadas. Para la Medicina el prototipo de paciente en esa etapa es una persona
de sexo masculino y reserva la niñez, la muMHURODYHMH]DODVHVSHFLDOLGDGHV&RQIRUme a un modelo de pensamiento prevalente,
adulto es aquel individuo que ha alcanzado
VXIRUPDFRUSRUDOGH¿QLWLYDPDGXUH]ELROyJLFD\SOHQLWXGUDFLRQDO6LQHPEDUJRKDFH
\DWLHPSRTXHVHUDGXOWRQRVHKRPRORJDD
madurez o a racionalidad.
Las fases anteriores del desarrollo corSRUDO KXPDQR QR VH FRQVHUYDQ HQ QLQJ~Q
sentido, desembocan en las posteriores, a
las que le sirven de material. Por el contrario, las adquisiciones mentales correspondientes a épocas pasadas no desaparecen
del todo. “En la vida anímica no puede sepultarse nada de lo que una vez se formó,
WRGRVHFRQVHUYDGHDOJ~QPRGR\SXHGHVHU
traído a la luz de nuevo en circunstancias
DSURSLDGDV SRU HMHPSOR HQ YLUWXG GH XQD
UHJUHVLyQGHVX¿FLHQWHDOFDQFH´1
(Q OD HWDSD DGXOWD SXHGHQ FRH[LVWLU
funcionamientos infantiles e inmaduros
con otros más maduros e integrados.
&XDQGRHVWRV~OWLPRVOOHJDQDWHQHUHO
predominio, sostienen un estado mental
propiamente referido como de adultez.
Si bien la adultez, como estado de la
mente se esboza muy tempranamente y se
detecta hasta en los niños pequeños2, es en
la etapa adulta de la vida donde enfrenta sus
GHVDItRVHVSHFt¿FRV&RPRWRGDDGTXLVLFLyQ
UHFLHQWHGHOGHVDUUROORUHVXOWDIUiJLOHLQHVWDble, por lo que puede perderse o sucumbir a
estados previos, en especial frente a situaciones adversas. A veces se la menciona como
parte adulta de la personalidad en atención
a su necesaria convivencia con aspectos infantiles y adolescentes. En ocasiones puede
resultar contaminada con elementos de la
SVLFRSDWRORJtDD~QGHQDWXUDOH]DSVLFyWLFD
Hasta no hace mucho tiempo se pensaba
que con la adultez se alcanzaba un estado
de relativa estabilidad de las estructuras
PHQWDOHVDOTXHVHOOHJDEDOXHJRGHOFUHFL-
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´ (QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
1
2
Harris M, D Meítzer. )DPLOLD\FRPXQLGDG6SDWLD
⎛192
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
miento de la niñez y la adolescencia. Hoy
se la reconoce como un devenir de transIRUPDFLRQHV \ UHJUHVLRQHV XQ SHUtRGR GH
profundos cambios y posibilidad de nuevos
ORJURV 5HVXOWD FRQPRFLRQDGD SRU FRQÀLFWRVUHIHULGRVDOHPSDUHMDPLHQWRODVUHODFLRnes sexuales adultas, el establecimiento de
la familia, la paternidad, la elaboración de
un proyecto de vida, la reacción frente a las
SpUGLGDV\DOSDVDMHGHOWLHPSRODLQVHUFLyQ
laboral o profesional, etcétera. Inclusive se
SXHGHGLVWLQJXLUXQPRPHQWRPX\HVSHFLDO
como el de la crisis de la mitad de la vida.
Éstos son algunos de los puntos de la
HWDSDDGXOWDTXHVRQSRVLELOLGDGGHFUHFLPLHQWRRGHYXOQHUDELOLGDG\GRQGHOD
adultez es puesta a prueba. A menudo
se pueden generar en ellos problemas
GHVDOXGSRUORVTXHOD0HGLFLQDHVOODmada a intervenir.
A diferencia de los cambios rápidos y
profundos de la infancia y los turbulentos
de la adolescencia, la adultez aspira a darle
continuidad, estabilidad y profundidad a la
existencia. Depende de la vitalidad de las
experiencias pasadas y presentes con los
REMHWRVGHODYLGDLQWHULRU\H[WHULRU&RPR
lo señala Meltzer “la parte o estado mental
adulto que es capaz de aprender de la experiencia crece en fuerza de manera constante
con el paso del tiempo, instalándose ‘en el
PXQGR FRPR HQ VX FDVD¶ &RPR VX VHJXridad y estabilidad está construida internamente, puede tolerar cambios extremos en
HO PHGLR DPELHQWH OD JXHUUD \ OD SD] OD
IHOLFLGDG\ODWUDJHGLDODVDOXG\ODHQIHUmedad”3 VXEUD\DGRSURSLR salud mental. No es fácil precisar las caracWHUtVWLFDVTXHODGH¿QHQ1LHYLWDUSURSRQHU
XQDVXHUWHGHSHU¿OLGHDORGHVHDEOHVLQKDFHU LQWHUYHQLU WHRUtDV YDORUHV R LGHRORJtDV
a priori. Alcanzar la adultez no es efecto
GHO VLPSOH SDVDMH GHO WLHPSR7DPSRFR GH
transitar meramente por las experiencias de
la vida.
/RV FDPLQRV TXH FDGD SHUVRQD WLHQH
para recorrer su vida de adulto son sinJXODUHVHLQ¿QLWRV/DDGXOWH]HVXQHVWDGRPHQWDOSRVLEOH(VHVSHUDEOHTXHFDVL
QXQFDVHODDOFDQFHSOHQDPHQWH\PXFKR
PHQRVGHXQDYH]\SDUDVLHPSUH
El tema de la adultezGHMDSHQGLHQWHXQ
sinnúmero de problemas que no pueden teQHU XQD GH¿QLFLyQ FRQFUHWD $ PDQHUD GH
XQD DSUR[LPDFLyQ JHQHUDO \ VLHPSUH FRQsiderándola como estado mental, la adultez
supone una serie de transformaciones en las
estructuras mentales del pasado. Es,
D HOUHVXOWDGRGHFDPELRVTXHKDQHVWDdo ocurriendo en las relaciones internas con
ORVREMHWRVGHOSDVDGRTXHH[SOLFDODWUDQVIRUPDFLyQJUDGXDOTXHVHREVHUYDHQODUHODFLyQPDQL¿HVWDFRQORVSDGUHVDQWHVORV
padres internos habían sido sentidos como
una relación autoritaria ante la que sólo cabría someterse o rebelarse, que proponían
metas idealizadas que debían ser cumplidas
LQH[RUDEOHPHQWH RSHUDQGR EDMR WHPRU DO
FDVWLJRRODQHFHVLGDGGHDPRU
Este tipo de relación alcanzó su punto crítico durante la adolescencia. Ahora,
ORVFRQÀLFWRVFRQORVSDGUHVHQWRUQRDOD
dependencia se calman y mientras se atenúan los reproches del pasado se insinúa
una mayor tendencia a la autonomía, a la
Una aproximación general
emancipación, a una relación de mutualidad y de comprensión hacia ellos. De ver
Ciertamente, en la etapa adulta de la vida, el mundo desde la perspectiva de los valoadultezVHDSUR[LPDSHURQRVHKRPRORJDD res parentales, de suponer que si se cum3
Harris M, D Meítzer. Op. cit
⎛ XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez
ple con ellos, automáticamente vienen los
premios, se pasará a tener que asumir los
propios.
(OTXHORVSDGUHVQRJDUDQWLFHQPiVOD
VHJXULGDG HQ WpUPLQRV DEVROXWRV LQWURGXFH
XQD VHQVDFLyQ GH IUDJLOLGDG SRGHU VHU VRbrellevada requiere aceptar de ahora en más
la dependencia de una buena relación interna con ellos. Sin que las polémicas del paVDGRHVWpQFODXVXUDGDVGH¿QLWLYDPHQWHORV
FDPELRVSHUPLWHQHVWDUHQPHMRUHVWpUPLQRV
con ellos. De esta manera,
en la adultez los objetos parentales pasan a ser fuente de inspiración, de anKHORV\GHUHFRQRFLPLHQWRSRUORTXHVH
les adeuda. El sujeto comienza a sentirse motivado por un creciente sentimiento de responsabilidad personal hacia su
SURSLDYLGD\ODVFRVDVTXHHPSUHQGH
OR TXH VH FRQVWLWX\H HQ OD SULQFLSDO
fuente de su autoestima.
Se diría que, con la adultez, la relación
FRQ¿JXUDVGHDXWRULGDGSDVDGHWHQHUXQD
impronta de verticalidad como la vivida
con los padres, a una de mayor horizontalidadPiVIUDWHUQDPiVVLPpWULFDHLJXDOLtaria, donde circule menos el poder del autoritarismo y más el reconocimiento de la
necesidad de la autoridadRWRUJDGD\HMHUcida entre los hermanos YHUFDStWXOR;9, .
5HFRUGDU VLQ HPEDUJR TXH ODV FDUDFWHUtVWLcas pasadas nunca se pierden del todo y reaparecen en cualquier momento: momentos
de autoritarismo y autoridad se renuevan en
la mente sin cesar.
/RV DxRV XQLYHUVLWDULRV GHO SDVDMH GHO
DGROHVFHQWH DO DGXOWR MRYHQ UHYHODQ ORV
cambios internos a los que se hizo referenFLD YDUtD OD SHUVSHFWLYD GH OD ¿JXUD RPnisciente del profesor que sabe todo a otra
más próxima, más fraterna, más falible, que
D\XGD a pensar. Los estudiantes de Medici-
193⎞
QDSRUHMHPSORSHUFLEHQFyPRVHPRGL¿FD
VXUHODFLyQFRQHODSUHQGL]DMHHQHVRVDxRV
pasan de una posición de pasividad, con un
SURIHVRUDOTXHOHDVLJQDQWRGRHOVDEHU\HO
FRQRFLPLHQWRPRWLYDGRVSRUODVH[LJHQFLDV
de las notas y los exámenes, a una relación
más madura, a considerarlo el tutor de una
IRUPDFLyQHOJDUDQWHHQHOFDPLQRDUHFRUUHUKDFLDXQFRQRFLPLHQWRTXHQRVHDJRtará nunca.
(QHOSDVDMHde ser estudiante a ser médicoODLGHQWL¿FDFLyQFRQHOPHQWRU4, marcada por los cambios en la relación parenWDODOLPHQWD\PRGL¿FDHOLGHDOLVPRGHORV
primeros tiempos y ayuda en la transición
hacia formas más realistas pero también
más personales de funcionamiento clínico.
&RQORVDxRVGHH[SHULHQFLDPpGLFDHO
alcance de este cambio aparecerá reÀHMDGR HQ XQ FUHFLHQWH sentimiento de
responsabilidadTXHSHUPLWLUiDOPpGLco sentirse DFDUJRGHXQSDFLHQWH\QR
sólo de una enfermedad.
Mientras tanto, como estudiante de
0HGLFLQD GLVSRQH GH WRGR XQ ODUJR SHULRGR GH DSUHQGL]DMH H[SHULPHQWD GLVWLQWDV
técnicas y va conformando su propio estilo
SHUVRQDO &RPR GLMHUD XQ GHVWDFDGR FOtQLco “Los conocimientos le pueden permitir
DOHVWXGLDQWH PHPRUL]DUODWRWDOLGDGGHOD
AnatomíaGH*UD\RHO3ULQFLSLR\3UiFWLca de la Medicina de Osler, pero solo cierWDVDELGXUtD ZLVGRP SXHGHHQVHxDUOHTXp
hacer con lo aprendido”.5 Aunque sabiduría
o madurez no sean términos apropiados, la
cita alude a la transformación interior y silenciosa que debe ocurrir en el médico entre
la mera incorporación de conocimientos y
HOGHVDUUROORGHXQDGHFXDGRMXLFLRFOtQLFR
que le demanda la profesión.
6HQWLGRFRPRDOJRGLVUXSWLYRHVDYHFHV
la tendencia de estos momentos a cambiar
4
0HQWRUFRQVHMHURRJXtD0pQWRUDPLJRGH8OLVHVFX\D¿JXUDWRPy0LQHUYDSDUDJXLDUHLQVWUXLUD7HOpPDFR
5
Robertson, D. “Can a Doctor be a Humanist?” En: 7KH0HUU\+HDUW. McClelland & Stewart, Toronto, 1994.
⎛194
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
de una tarea a otra, de un interés apasionado a otro, de enamorarse transitoriamente
de una especialidad médica y pasar rápidamente a otra.
El retraso en iniciar las transformaciones que demandan estos momentos de la
YLGD LQGLFD FRQÀLFWRV TXH QR KDQ SHUPLtido una buena resolución emocional del
YtQFXOR FRQ ODV ¿JXUDV SDUHQWDOHV (Q OR
PDQL¿HVWR HO MRYHQ VH SXHGH LU GHO KRJDU
establecerse solo para intentar su indepenGHQFLDRSHUPDQHFHUFRQORVSDGUHVVHJ~Q
su propio tiempo personal. A veces, el desprendimiento es forzado, como cuando tiene que distanciarse de la familia para iniciar
ODFDUUHUD\ODVLWXDFLyQJHQHUDVtQWRPDV
GHQ MXJDU QL WHQHU RFLR HQ HO HVWXGLR R HO
WUDEDMRDOTXHVRQDGLFWRV0iVWDUGHVHUiQ
sobreadaptados a la realidad, pero vulnerables a la enfermedad somática.6 El síndroPHGH3HWHU3DQHVODKLVWRULDGHXQVXMHWR
que se fabrica una falsa identidad de adulto
mientras la verdadera es la de un chico que
no quiere crecer.7(QHOFDStWXOR;;9,,,VH
señala la relación entre pseudomadurez y
anorexia nerviosa.
E D OD HWDSD DGXOWD OOHJDQ UHPDQHQWHV
del narcisismo infantil, con sus expectativas
RPQLSRWHQWHV VXV GHPDQGDV HJRtVWDV \ VX
FDUJD GH LGHDOL]DFLRQHV (QWUH RWUDV FRVDV
son aquellos aspectos mentales que hacen
VHQWLUDO<RPX\VREHUELR\DUURJDQWHSUHWHQGHUVHUXQR\~QLFR/HFRQ¿HUHQXQSRPermanezca o no con los padres, si la
der ilusorio, como estando por encima de
separación no ha sido elaborada intertodo lo demás y sin importarle los demás.
QDPHQWHVHYHUiUHÀHMDGDHQGHSUHVLyQ
Sostiene creencias enraizadas en conviccioSUREOHPDV FRQ HO HVWXGLR GL¿FXOWDGHV
nes personales poco sustentadas pero que
en establecer una pareja, no poder emresisten nuevos conocimientos y el aprendipezar a tener ingresos propios. Puede
]DMHSRUODH[SHULHQFLD
RULJLQDUFRQGXFWDVUHJUHVLYDVGHPD\RU
(Q HO DGXOWR KDFH TXH OOHJXHQ D FRQYLGHSHQGHQFLD\FXLGDGRLQIDQWLOROOHJDU
vir ideas y prácticas razonables con otras
hasta el abandono de los estudios.
poco fundamentadas y hasta irracionales.
2WUDV YHFHV HO FRQÀLFWR VH UHVXHOYH /RV FLHQWt¿FRV HQWUH ORV TXH VH FXHQWD HO
por el contrario, disparando una búsqueda médico, no están exceptuados de esta poprecoz de supuesta autonomía e indepen- sibilidad.
dencia, más allá de lo que las condiciones
La adultez supone alejarse de los funemocionales pudieran sostener. Ya desde
FLRQDPLHQWRV QDUFLVLVWDV GHO <R DWHODLQIDQFLDDOJXQRVMyYHQHVKDQDSHODGRD
QXDUVXVH[LJHQFLDVWRUQDUVHPiVPRconductas basadas en la ilusión inconscienGHVWR \ PiV FRQVFLHQWH GH ODV SURSLDV
te de ser sus propios padres y han aparecido
limitaciones. Aceptar, las más de las vecomo adultos precoces.
FHVFRQGRORUTXH los datos TXHSURYLH/D SVLFRSDWRORJtD VXE\DFHQWH SXHGH
QHQGHODH[SHULHQFLDSXHGHQFRQPRYHU
ser variada pero estos pseudo adultos o
\ GHVSOD]DU FRQYLFFLRQHV SHUVRQDOHV D
pseudomaduros que han perdido sus raíces
ODVTXHVHYLYHDIHUUDGRVLQVXVWHQWR
LQIDQWLOHV FXDQGR OOHJDQ D OD HWDSD DGXOWD
aparecen como responsables, competentes,
3HUPLWH RWRUJDU PD\RU UHFRQRFLPLHQWR
autónomos pero sin vida interior. Parecen
DXWyPDWDV LGHQWL¿FDGRV FRQ XQD ¿JXUD y libertad a los otros con los que se vincula,
LGHDO GH WRWDO DXWRVX¿FLHQFLD SHUR QR SXH- en la medida que se percibe más discrimiLiberman D. y otros. 'HOFXHUSRDOVtPERORVREUHDGDSWDFLyQ\HQIHUPHGDGSVLFRVRPiWLFD(7ULHE/XJDU
6
.LOH\'7KH3HWHU3DQV\QGURPH'RGG0HDG1HZ<RUN
7
⎛ XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez
nado y separado de ellos. Cuando los celos
y la envidia disminuyen se puede recibir
de los demás y darles en retribución. En la
adultez, “la persona no es obediente, pero sí
puede acceder a recibir órdenes, no puede
LJQRUDUXQDREVHUYDFLyQGHVDJUDGDEOHDXQque sí puede perdonar fácilmente a la persona en cuestión; no olvida, pero sí puede
GHMDUGHODGRORSDVDGRSRUFRQVLGHUDUTXH
ya no es más relevante”.
&RPRSDUWHGHODVWUDQVIRUPDFLRQHVGHO
narcisismo, se debe incluir la pérdida
JUDGXDOGHODLOXVLyQLQIDQWLOGHTXHVH
HVGXHxRGHOFXHUSRGHTXHODPXHUWH
\ODVHQIHUPHGDGHVVRQVLHPSUHDMHQDV
3HUPLWH XQD PD\RU DFHSWDFLyQ GH OR
D]DURVRRLPSUHYLVLEOHTXHDFRQWHFHHQ
la vida, como por ejemplo enfermar.
F VLELHQODWHQGHQFLDDODintegración y
la simultánea diferenciación de las estructuras mentales del Yo está presente desde la
infancia, en la etapa adulta se acentúa y en
FRQMXQFLyQDUPRQLRVDSHURLQHVWDEOHGH¿QH XQR GH ORV LQJUHGLHQWHV GH la madurez
emocional.
,QWHJUDU \ GLVFULPLQDU VXSRQH SDUD HO
<R WRPDU FRQFLHQFLD GH ORV FRQÀLFWRV
conciliar deseos contradictorios o arPRQL]DUDVSHFWRVGHVFRQRFLGRV\DOD
vez, tolerar las diferencias, entre sí misPR\ORVRWURV
(V SRU HMHPSOR DVXPLU XQD LGHQWLdad sexual adulta con componentes de la
sexualidad infantil, incluyendo remanentes
GHODELVH[XDOLGDGRULJLQDULDTXHVHSXHGD
UHWHQHU DOJR GH ORV DVSHFWRV PHQWDOHV LQIDQWLOHVVLQWUDQVIRUPDUVHHQXQQLxR SRU
HMHPSORXQDPRPHQWiQHDLQFOLQDFLyQDOD
VHQVRULDOLGDGDODGHVSUHRFXSDFLyQDOMXJXHWHRDHYLWDUHOGRORU GLVSRQHUGHXQD
noción de tiempo que aúne y discrimine el
pasado del presente y de un proyecto de
futuro; poder conciliar los aspectos pasionales con los más racionales de la mente;
discriminar lo que le corresponde a uno y
lo que corresponde a los demás con los que
XQRVHLGHQWL¿FDVLQFRQIXQGLUVHLQWHJUDU
la idea de la muerte propia en uno y discriPLQDUOD GH OD DMHQD OD TXH SRU HMHPSOR
VHUiSDUDHOPpGLFRODGHOSDFLHQWH FRQvivir y atenuar con el amor los impulsos
destructivos, los aspectos buenos y malos
de sí mismo y de los demás; tolerar la existencia de múltiples realidades coexistiendo
dentro de cada uno.
/D LQWHJUDFLyQ HV SRVLEOH FXDQGR VH
puede atravesar la angustia destinaGDDHYLWDUTXHVHSRQJDQHQFRQWDFWR
DVSHFWRV GH OD PHQWH TXH HQ SULQFLSLR
parecían inconciliables.
8QD WHQGHQFLD FUHFLHQWH D OD LQWHJUDción permite asumir responsabilidad por la
realidad psíquica de cada uno, hacerse más
FDUJRGHXQRPLVPR\GHOPXQGRH[WHUQR
En el médico este proceso es esencial. El
sentimiento de responsabilidad alimenta un
profundo contenido éticoDOHMHUFLFLRGHVX
profesión. “La formación ética del médico
QRSXHGHTXHGDUOLPLWDGDDHQVHxDUOHDOJXQDVSRFDVUHJODVSUHYLDPHQWHHVWDEOHFLGDV
debe alentar una lúcida comprensión interna de la relación entre el médico y el paFLHQWHGHODGLJQLGDGGHpVWH\GHODOFDQFH
de los servicios que aquél puede brindarle.
3RU HVWH PHGLR PiV VHJXUDPHQWH TXH SRU
XQFyGLJRGHpWLFDVHGHVDUUROODUiXQSURfundo sentimiento de responsabilidad, esencial para cada médico”.9
/R FRQWUDULR D LQWHJUDFLyQ HV PDQWHQHU
DVSHFWRVPHQWDOHVGLVRFLDGRVQRLQWHJUDGRV
RSHRUGHVLQWHJUDGRVFRPRHQORVIXQFLRnamientos neuróticos y psicóticos.
Harris M, D Meítzer. Op. cit.
+DPEXUJHU-(Q:ROVWHQKROPH (G Ethics in Medical Progress. Ciba Foundation Symposium, 1966.
9
195⎞
⎛196
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
G OD VDOXG PHQWDO R OD SVLFRSDWRORJtD
del adulto, depende de la fuerza emocional
FRQ TXH VH VRVWHQJDQ ODV HVWUXFWXUDV GH la
adultezHQHO<RGHTXHPDQWHQJDQVXSULPDFtDVREUHRWUDVSDUWHVLQIDQWLOHV\HJRtVtas. Está relacionado con lo que a menudo
se denomina la fuerza GHO <R. Esta fuerza
GHULYDGHODLQWHJUDFLyQ\ODLGHQWL¿FDFLyQ
FRQODSDUHMDGHORVSDGUHVQRVyORFRQFDGD
uno de ellos, y de las experiencias buenas
OLJDGDVDODDXWRHVWLPDHOELHQHVWDU\ODVDtisfacción.
(O SUHGRPLQLR GH HVWDV H[SHULHQFLDV
consolida unVHQWLPLHQWRGHLQWHJUDFLyQ
HQ OD PHQWH TXH VH YD SURIXQGL]DQGR
con el tiempo, esencial para enfrentar
ODVGHPDQGDVORVORJURV\ORVLQIRUWXnios de la vida.
H ODVWUDQVIRUPDFLRQHVGHla adultez suSRQHQXQDJUDGXDOWHQGHQFLDKDFLDODVH[SHriencias interiores, profundas, a la búsqueda de sentido de la propia vida, correlato de
tomar contacto con el paso del tiempo y la
¿QLWXGGHODYLGD(YLWDTXHHOp[LWRH[WHUQR
se transforme en el centro exclusivo de las
VDWLVIDFFLRQHV (O VXMHWR GHMD GH GHSHQGHU
WDQWRGHORVGHPiV\HVWiPiVDJXVWRHQVX
VROHGDGRODWROHUDPHMRU
Tal como fue señalado en un apartado
anterior, estos cambios permiten tener aspiraciones de carácter ético, basado en un
sentimiento de responsabilidad personal en
OXJDUGHHVWDUUHJLGRSRUXQDmoralOLJDGD
DODVH[LJHQFLDVSDUHQWDOHV'HVGHXQOXJDU
de adultez se puede evitar echar sistemáticamente culpas al otro, al Destino o a las
calamidades.
Esto requiere que pasen a predominar
ORV SURFHVRV SVLFROyJLFRV LQWUR\HFWLYRV HQ
OXJDU GH ORV SUR\HFWLYRV FRQ WRGR DTXHOOR
del mundo que pasa a formar parte de la
propia interioridad. Las experiencias buenas
LQWUR\HFWDGDVEULQGDQELHQHVWDUFRQ¿DQ]D\
estabilidad a la mente. Cuando el mundo externo no es sólo un mundo de percepciones
VLQRWDPELpQGHVLJQL¿FDGRVTXHOHRWRUJD
la realidad interior, se crea una sensación de
profundidad que contribuye a darle sentido
DODYLGD3RUHOFRQWUDULRODVXSHU¿FLDOLGDG
impide el contacto con la vida interior y el
conocimiento de los demás.
6RQ SpUGLGDV UHDOHV R IDQWDVHDGDV \
SURFHVRV GH GXHOR ORV TXH LQWHUYLHQHQ
DFi &DGD QXHYR SDVR HQ OD YLGD UHTXLHUHGHVXHODERUDFLyQ\DVLPLODFLyQ
Su eventual superación supone la posiELOLGDGGHQXHYRVORJURV\XQDSURIXQdización del sentido de la vida propia.
I ODVH[XDOLGDGDGXOWDHVXQFRPSRQHQWH
esencial de la adultez que debe mencionarse aquí. En atención a su importancia, su
FRQVLGHUDFLyQVHUiDPSOLDGDHQODVHJXQGD
parte YHUFDStWXORVLJXLHQWH .
Ya desde la adolescencia y los primeros
tiempos de la etapa adulta, la experimentación acompaña intentos de establecer relaciones de intimidad FRQ REMHWRV VH[XDOHV
GRQGHODSRVLELOLGDGGHFRQMXJDUVHQWLPLHQtos sensuales y afectuosos está puesta a prueba. Mientras la pareja ideal con la marca edípica del pasado espera ser hallada en la realidad, la sexualidad y el amor son explorados
en relaciones variadas donde intervienen el
enamoramiento y la desilusión.
Es toda una tarea poder sostener un
YtQFXOR DIHFWLYR H[RJiPLFR GH FLHUWD HVtabilidad que tolere la intimidad y la cotidianidad, el amor y el deseo, donde se abra
OD H[SHFWDWLYD QHFHVDULD SDUD LPDJLQDU OD
FRQIRUPDFLyQGHXQDIDPLOLDHQTXHWHQJD
OXJDUODSURFUHDFLyQ\FULDQ]DGHORVKLMRV
RGHDOJ~QRWURSUR\HFWRYLWDOHQHOTXHOD
JHVWDFLyQLQWHUYHQJD
3DUDODDGXOWH]ODJHVWDFLyQ\FULDQ]D
GHORVKLMRVVHUiQSUHRFXSDFLyQ\FHQtro de la vida emocional durante las
GpFDGDV PHGLDV GH OD YLGD DXQTXH QR
siempre resulten logrados ni reconocidos por el individuo.
⎛ XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez
197⎞
Tolerar OD WHQVLyQ HQWUH OR GHVHDEOH \
lo alcanzable en el mundo permite ver las
situaciones displacenteras en una luz más
optimista. Adecuarse no es adaptarse, sino
vivir en el mundo con la posibilidad de inWHQWDUPRGL¿FDUORHQlo posible más que en
lo deseable YHU3ULQFLSLRGH3ODFHU\3ULQFLSLRGH5HDOLGDG .
Las fantasías y deseos infantiles persisWHQHQODDGXOWH]SHURVLKDQWHQLGRDOJ~Q
tipo de elaboración, pueden ser fuente de
intereses y actividades que enriquecen a
J ODV LGHDV VHQWLPLHQWRV \ H[SHULHQ- la persona. Esto requiere aceptar sustitutos
FLDV LQWHUQDV GHO VXMHWR FRQ VX GLPHQVLyQ adecuados, renunciar a lo que no va a poder
inconsciente tienen una presencia tan con- VHUORTXHTXHGyDWUiVORTXHQRVHORJUy
creta, tan inexorable, tan real, que son +DEUiSRUHVRHQHODGXOWRDOJRGHGRORU\
comparables a las experiencias que tiene QRVWDOJLDSRUSODFHUHVSHUGLGRVSURYHQLHQcon la realidad material del mundo que lo tes de fantasías infantiles pero posibilidad
rodea. Se la denomina UHDOLGDG SVtTXLFD, GH UHHQFRQWUDUORV HQ RWURV REMHWRV \ VLWXDpara diferenciarla de la UHDOLGDG H[WHUQD. ciones más adecuados a esta etapa de la
Ambas están presentes siempre en la vida. vida.
6LQHPEDUJR
/D FDSDFLGDG GH DFHSWDU VXVWLWXWRV
así como es notorio el predominio de la
SHUPLWHDEULUQXHYRVFDPSRVGHH[SORUHDOLGDGSVtTXLFDHQODVHVWUXFWXUDVLQUDFLyQGHLQWHUHVHV\ODJUDGXDOUHVLJIDQWLOHVHQODDGXOWH]ODUHDOLGDGH[WHUnación de posibilidades irrealizables,
QD\ODUHVSRQVDELOLGDGIUHQWHDOPXQGR
SRUTXH todo no se puede.
FREUDQXQQXHYRVLJQL¿FDGR
K SXHGHVHUXQORJURGHODDGXOWH]SRGHU
(VWR VXSRQH XQD JUDGXDO DFHSWDFLyQ GH sobrellevar la soledad y los dolorosos senlas condiciones y limitaciones que impone timientos que la acompañan. Tiene que ver
al Yo la realidad externa, que impulsa no con la capacidad de estar a solas o, de lo
una adaptación sumisa sino proyectos via- contrario, con su fracaso.
bles que pueden recrearla y transformarla.
/DVROHGDGWLHQHXQODUJRUHFRUULGRHQOD
La realidad psicosocial del adulto desplaza mente, resultado de las experiencias con la
a la vida de la fantasía y de los ensueños in- VHSDUDFLyQGHORVREMHWRVGHDPRU\RGLR\
IDQWLOHV\WLHQHPiVYLJRUFRPRYDVWRFDP- lo que ocurrió con ellos: ¿se pudo sobrevivir
po para las realizaciones concretas.
sin su presencia, sin su ayuda, sin su amor?
¿Qué se hizo de ellos, se los hizo desapare/RVDVSHFWRVLQIDQWLOHVTXHSHUVLVWHQHQ
cer, se los atacó, se los mató? ¿Qué quedó
HO <R GHO DGXOWR LPSXOVDQ D OD UHSHWLGHHOORVGHQWURGHOVXMHWR"6LSUHGRPLQDURQ
FLyQ GHO SDVDGR QR LPSRUWD EDMR TXp
los sentimientos hostiles en la separación,
FLUFXQVWDQFLDV/RVDVSHFWRVPiVDGXOla soledad se hace intolerable por la perseWRV DSUHQGHQ GH ODV H[SHULHQFLDV GHO
FXFLyQ TXH JHQHUD R ELHQ VL IXH HO DPRU
SDVDGR OR TXH SHUPLWH HO FUHFLPLHQWR
VHUHSDUyDUUHJOy\UHVWDXUyODUHODFLyQFRQ
HPRFLRQDO OD HVWDELOLGDG \ ORV FDPHOREMHWR\VXSpUGLGDODVROHGDGWHQGUiXQ
bios.
tinte más depresivo.
El compañerismo afectivo en la sexuaOLGDGJHQHUDHOLQWHUpVSRUODIDPLOLDSRGHU
SHQVDUHQORVKLMRVSULPHURHQVXVORJURV
más tarde en su bienestar y felicidad. Sin
HPEDUJR HV QHFHVDULR WDPELpQ UHFRQRFHU
el creciente número de personas que están
satisfechas con acceder a otras formas de
sexualidad o con conformar otro tipo de familias que no son las tradicionales, o para
TXLHQHVWHQHUKLMRVQRVXSRQHXQDPHWDGHseable.
⎛198
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
/DFDSDFLGDGGHHVWDUDVRODVHVODSRVLbilidad de sentirse internamente acomSDxDGRD~QFXDQGRODSHUVRQDHVWpVROD
5HÀHMDODPDQHUDTXHWLHQHHOREMHWRGH
SHUGXUDUHQDUPRQtDGHQWURGHO<RHVWp
o no presente afuera. Permite tolerar la
soledad o hacerla más llevadera.
En la adolescencia, la soledad puede ser
WDQ SHQRVD FRPR GHVJDUUDGRUD OOHYDU GHO
aislamiento extremo a estar colgado de los
DPLJRV WRGR HO WLHPSR KDFHU LPSRVLEOH HO
estudiar a solas, tener que recurrir a activiGDGHV GHVWUXFWLYDV D OD DOLDQ]D FRQ DOJ~Q
REMHWR FRPR ODV GURJDV SDUD ORJUDU FLHUWD
protección ilusoria contra ella, a la masturbación compulsiva, etcétera.
8QDJUDGXDOHODERUDFLyQGHODVSpUGLGDV
en especial en ocasión de la crisis de la miWDGGHODYLGDD¿DQ]DDODGXOWRHQODFDSDcidad de estar solo, de tolerar una soledad
con un tinte depresivo, que pueda sostener
FDPELRV \ WUDQVIRUPDFLRQHV ORJURV \ UHVponsabilidad con uno y los demás, evaluar
lo alcanzado, tener respeto por la vida, si es
SRVLEOHKDVWDJUDWLWXGSRUVXEHOOH]D
Cierta necesidad saludable de estar a solas
es fácilmente contrastada con la arrogancia
de quien no quiere estar con los demás o se
MDFWDGHQRQHFHVLWDUORV2GHTXLpQVHpega
compulsivamente a los demás, se derrumba
sin ellos, no puede rendir a solas, tolerar el
RFLRVROLWDULRRSUHVFLQGLUGHOWUDEDMR
consultas. También él mismo conocerá la
soledad que implican en su tarea los momentos de asumir decisiones fundamentales para su paciente, como internarlo, intervenirlo, etcétera. En ese caso, cuando está
VROR D TXLpQ UHPLWLUVH VLQR D VXV REMHWRV
FRQ¿DEOHVVXIRUPDFLyQVXVPDHVWURVVXV
¿JXUDV GH LGHQWL¿FDFLyQ SHUR TXH SXHGHQ
no estar presentes en ese momento.
He aquí cómo un médico describe la soledad de la profesión: “La soledad esencial
GHOPpGLFRTXHHVFRQFLHQWHWUDEDMDQGRHQ
lo que de necesidad es un rol altamente individual, abrumado por los secretos de sus
pacientes, imposibilitado de compartir sus
SHQVDPLHQWRVHLGHDVFRQDOJXLHQSHURSRU
VREUH WRGR HQFRQWUDQGR SRFD R QLQJXQD
comprensión de su función tan particular o
GHORHVHQFLDOGHVXWUDEDMRHQWUHVXVDPLJRVDXQHQVXSURSLDIDPLOLDH[FHSWRHQDOJXQDDIRUWXQDGDVLWXDFLyQFRQVXSDUHMD´
La adultez y algunos
momentos específicos
de la etapa adulta
/DDGXOWH]FRQODVFDUDFWHUtVWLFDVGH¿QLGDV
más arriba, se acentúa y consolida como estado mental con el transcurso de los años.
/DVROHGDGHVXQVHQWLPLHQWRGHOTXHHO
sujeto puede necesitar defenderse, del
TXHQRSXHGHOLEUDVHQLD~QHQSUHVHQcia de otras personas, o por el contrario
SXHGHWROHUDUFRPRSDUWHGHVXVDOXG\
logros productivos.
/D PD\RU SDUWH GH ORV DXWRUHV GLVWLQgue: la adultez tempranaGHVGHOD¿QDlización de la adolescencia hasta proPHGLDUORVWUHLQWDTXHFXOPLQDFRQOD
crisis de la mitad de la vida./HVLJXHla
adultez madura, TXHDEDUFDODGpFDGD
GH ORV FXDUHQWD \ FLQFXHQWD GRQGH VH
D¿UPDQ VXV ORJURV \ OXHJR la adultez
tardíaHQWUHORVVHVHQWD\VHWHQWD
El médico se va a enfrentar muchas
veces con la soledad en sus pacientes, las
coartadas que utilizan para eludirla, inclusive a través de múltiples e interminables
La mayoría de las decisiones importantes que afectarán al individuo el resto de
su vida se toman en la adultez temprana.
$ JUDQGHV UDVJRV VH OD KD YLVWR FRPR XQ
6FDUOHW(*5RODQG(Q6LFNQHVVDQG+HDOWK5HÀHFWLRQVRQWKH0HGLFDO3URIHVVLRQ. McClelland & Stwart, Toronto, 1972.
⎛ XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez
momento caracterizado por el idealismo, el
optimismo, por la creencia en la bondad inherente al hombre. Un problema que tiene
para resolver es el de la capacidad de intiPDUFRQODSDUHMDVH[XDO\HQYtQFXORVGH
amistad adultos.
6HJ~Q *RXOG11 HO DGXOWR MRYHQ YLYH OD
ilusión de la seguridad absoluta basado en
una serie de presupuestos como: “siempre
perteneceré a mis padres y, si creo en su
YHUVLyQ GH OD UHDOLGDG VL KDJR ODV FRVDV D
su manera, con poder y perseverancia conVHJXLUpUHVXOWDGRVODYLGDHVVLPSOHQRKD\
fuerzas desconocidas en mí, no hay realidades contradictorias coexistiendo en mi
vida; no hay demonio en mí ni muerte en el
mundo”. Supuestos de los que deberá desprenderse lentamente. Hay apoyos apasionados a causas idealistas y oposición a todo
lo que parece malo XUJHQFLD LPSDFLHQFLD
por realizar las metas propuestas. Está muy
ocupado en realizar las opciones acerca de
la profesión y la familia sin detenerse demasiado por el sentido de las mismas.
Durante la adultez temprana parece
más evidente la negación de la muerte
SURSLD\GHORVFRPSRQHQWHVGHVWUXFWLvos de la personalidad.
Promediando la tercera década la identidad adulta tiende a consolidarse, a manifestarse externamente en instalar una familia
y coronar una actividad ocupacional o proIHVLRQDO /RV ULWRV GH SDVDMH SXHGHQ VHU HO
PDWULPRQLRRODJUDGXDFLyQTXHIRUPDOL]D
XQDQXHYDDFWLYLGDGSRUHMHPSORODPpGLFD
y cancela la de estudiante. Los estudiantes
GHPHGLFLQDRHOPpGLFRMRYHQHPSLH]DQD
VHQWLUVHVHJXURVHQWRPDUVXVSURSLDVGHFLsiones clínicas y necesitan menos al mentor.
(OWUDEDMRFOtQLFRFRPLHQ]DDVHUJUDWL¿FDQte por una nueva sensación de competencia
199⎞
en la tarea. La imposibilidad de hacer este
SDVDMHUHVXOWDDYHFHVHQSRVWHUJDFLRQHVGRlorosas.
6L ELHQ FRPR VH GLMR DQWHV la adultez
puede empezar a formarse muy temprano, es
posible que no se consolide hasta no haber
experimentado una pérdida, especialmente
la muerte de uno o ambos padres. Cuando
pVWDOOHJDSRUGRORURVDTXHIXHUHD\XGDD
alcanzar el sentimiento de ser responsable
SRUHOPXQGRFRPRDOJRSURSLRDFDUJRGH
VXSURSLDIDPLOLDVLQHVWDUPiVEDMRHODPSDURGHODV¿JXUDVSDUHQWDOHVYLYLHQWHV
Pese a los cambios en el transcurso de la
adultez temprana, la mayoría de los adultos
VLJXH VLHQGR DGROHVFHQWH HQ VX HVWUXFWXUD
personal hasta la mitad de la vida donde
ODQHFHVLGDGGHXQDPD\RULQWHJUDFLyQFRmienza y dispara una crisis. Entonces, o se
YXHOYHDODULJLGH]GHODODWHQFLDRVHDFHQtúa la estructura adolescente, o el desafío
impulsa nuevos crecimientos. Es,
La crisis de la mitad
de la vida
En la mitad de la vida, “el individuo ha deMDGRGHFUHFHU\HPSLH]DDHQYHMHFHUGHEH
enfrentar una nueva serie de circunstancias
externas, la primera fase de la adultez ha sido
vivida. La familia y la ocupación estableciGD RGHEHUtDKDEHUORVLGR DPHQRVTXHOD
DGDSWDFLyQ GHO LQGLYLGXR KXELHVH IDOODGR ORV SDGUHV KDQ HQYHMHFLGR ORV KLMRV HVWiQ
HQHOXPEUDOGHVHUDGXOWRVODMXYHQWXG\OD
niñez están en el pasado, fueron y demandan ser duelados. La meta de una adultez
independiente y madura se presenta como
ODWDUHDSVLFROyJLFDPiVLPSRUWDQWH´12
La mayoría de los estudios sobre adultez,
FRQFXHUGDQHQXQDJUDGXDOSpUGLGDGHODVLOXsiones y del sentimiento de invulnerabilidad
*RXtG5³7UDQVIRUPDWLRQDOWDVNVLQDGXOWKRRG´(QThe course of life9RO,,,$GXOWKRRGDQGWKHDJLQJSURFHVV1,0+
11
1HZ<RUN86$
12
Jaques, E. “The midlife crisis”. En: The course of life9RO,,,$GXOKRDGDQGWKHDJLQJSURFHVV1,0+1HZ<RUN
⎛200
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
SURPHGLDQGRODGpFDGDGHORVDxRV6HDOFDQ]DXQDHGDGGRQGHVHKDQORJUDGRSRVLFLRQHVHQHOPXQGRTXHIXHURQLPDJLQDGDVFRPR
satisfactorias una década antes y que ahora no
lo son tanto o han perdido su atractivo. Los hiMRVHVWiQSUy[LPRVDVHUDGROHVFHQWHV\SODQtean su propia visión del mundo.
Al adulto lo alcanza la idea de que “ya
QR VR\ PiV MRYHQ´ 3UHJXQWDV DFHUFD GHO
sentido de lo hecho, valores, estilos de vida
son abordadas por la parte de la mente más
adulta y más madura. ¿Qué ha hecho de su
vida y qué VLJQL¿FDGR tiene? El tiempo hace
sentir su apremio.
La idea de la mortalidad personal limita el pacto de inmunidad creado en torno al
WUDEDMR,QWHUYLHQHHOJUDGXDOHQYHMHFLPLHQWR GH ORV SDGUHV TXH H[LJH UHYHUWLU HO FXLdado hacia ellos o tal vez su muerte. Ya no
VHSXHGHGHFLU³WHQJRWRGDODYLGDSRUGHlante”. El “compromiso con el matrimonio,
la profesión y los roles están todos íntimaPHQWHOLJDGRVDXQDGH¿QLFLyQGHVtPLVPR
que es el único self que hemos conocido,
pero que puede no ser el único que todavía
es posible”.13
6XUJHQKHFKRVTXHLQWHUUXPSHQODVLOXsiones previas, nuevas realidades hacen su
DSDULFLyQ VLJQRV GH HQYHMHFLPLHQWR UHVSRQVDELOLGDGHVKDFLDORVSDGUHV\ORVKLMRV
Es una época donde una enfermedad, el infarto de miocardio, puede hacer su aparición
y acentúa la idea de que la muerte propia es
inevitable. Enfrentarse cara a cara con éstas y otras heridas narcisistas ayuda a que
cedan las fantasías de que la vida brinda poVLELOLGDGHVLQ¿QLWDVORTXHQHFHVDULDPHQWH
lleva a revisarla. Así, cada aspecto de ella
será cuestionado en términos de los límites
DVRFLDGRVFRQOD¿QLWXG
La crisis requiere elaborar una nueva
LQWHJUDFLyQ GH SRODULGDGHV FRQÀLFWLYDV GHO
VXMHWRFRPRDPRU\RGLRPDVFXOLQRIHPHnino, éxito o fracaso, hasta hacerlas parcial-
mente reconciliables. La visión de la vida
VH WRUQD PiV WUiJLFD PiV sagrada, menos
romántica de lo que era en los primeros
tiempos de la adultez.
Sin embargo, muchos adultos pueden
seguir con sus progresos personales
\ SURIHVLRQDOHV H[WHUQRV LQPHUVRV HQ
FRPSURPLVRV VXSHU¿FLDOHV VLQ WLHPSR
SDUDODUHÀH[LyQVLQWRPDUFRQFLHQFLD
GHORVFRQÀLFWRVRGHVXVHIHFWRV
La crisis puede mostrarse en los intentos
GHSHUSHWXDUVHMRYHQHQSUHRFXSDFLRQHVKLpocondríacas con la salud y la apariencia,
HQ OD HPHUJHQFLD GH SURPLVFXLGDG VH[XDO
SDUDUHFXSHUDULOXVRULDPHQWHSRWHQFLD\MXventud, en el vacío y la falta de disfrute en
ODYLGDHQODDSDULFLyQGHFUHHQFLDVUHOLJLRsas, místicas y desarrollos esotéricos.
(O VLJQL¿FDGR \ UHFRQRFLPLHQWR GH OD
muerte personal como parte de la realidad
psíquica es tema central y crucial de este
momento de la vida. La idea de inmortalidad
LQIDQWLOOLJDGDDORVREMHWRVSULPDULRVLGHDOL]DGRV H LQGHVWUXFWLEOHV WLHQH TXH PLWLJDUVH
Su atenuación es un alivio que trae cambios
IDYRUDEOHV3RUHMHPSORHQHOPpGLFR
XQPD\RUUHFRQRFLPLHQWRGHODSURSLD
PXHUWH OH SHUPLWH SURIXQGL]DU \ HQULTXHFHUHOWUDEDMRFOtQLFRWHQHUXQDFHUFDPLHQWRPiVUHDOLVWD\FRPSURPHWLGR
con su tarea, un menor grado de omnipotencia e idealización. También un
PD\RUJUDGRGHLGHQWL¿FDFLyQODFDStación sutil de las posibilidades vitales
del paciente, un sentimiento más profundo de su responsabilidad, tolerancia
a las manifestaciones desesperanzadas,
no abandonarlo en su soledad, hacerse
FDUJRLQWHJUDOPHQWHGHpO\OOHJDGRHO
FDVRD\XGDUORDPRULUHQOXJDUGHQHgar su muerte.14
13
Ibidem
14
Luchina, I. “Identidad médica y relación médico paciente”. Revista de Psicoan;;9\
⎛ XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez
La transición a la adultez
tardía y la vejez
/DWUDJHGLDGHODYHMH]QRHVTXHXQR
HVYLHMRVLQRTXHXQRHVMRYHQ
OSCAR WILDE,
(OUHWUDWRGH'RULDQ*UD\
En las últimas décadas de la vida los soportes familiares y sociales hasta entonces
SUHVHQWHVVHGHVYDQHFHQRGHVDSDUHFHQJUDGXDOPHQWH /RV VDFUL¿FLRV GH HVWH SHULRGR
en términos de pérdidas, enfermedades y
GHWHULRURItVLFRVRQJUDQGHV6LQHPEDUJR
DOJXQDVSHUVRQDVUHVSRQGHQDHVWDVFLUFXQVtancias como a un desafío que requiere la
búsqueda de nuevos recursos para restablecer la autoestima, que permitan mantener la
LGHQWLGDG DPHQD]DGD$OJXQRV SXHGHQ KDFHUGHHVWDVSpUGLGDVORJURVTXHOHGDQD~Q
más profundidad al sentido de la vida. Una
tarea de esta etapa consiste en mantener una
sensación de integridad o de entereza interna YHUVXSUD frente a las adversidades.
El sentimiento de integridad implica
mantener un cierto grado de dignidad
personal, de reconciliación con uno
mismo, de poder contemplar su ciclo
YLWDO FRQ VXV ORJURV \ IUDFDVRV GH WRPDU FRQFLHQFLD GH ORV OtPLWHV \ GH OR
GLItFLOTXHKDVLGRUHQXQFLDUDHOORV
'HMDULUODRPQLSRWHQFLDGHXQDYH]\SDUD
siempre da un sentido de orden, de unidad
y de haber tenido una vida única. Se toma
QRWDGHOFDPELRJHQHUDFLRQDO\ODQHFHVLGDG
de reconstruir nuevas funciones y un nuevo
OXJDUHQODYLGDSDUDQRVHUPHUDPHQWHGHVplazado. Se hace sentir la necesidad de ser
transmisor de la experiencia y de aportar una
cierta sabiduría a los avatares de la vida.
Lo que le ocurra en esta época a la persona también depende de cuanto la socie15
201⎞
GDGHVWLPXODRYLYL¿FDDVXVPLHPEURVPiV
adultos. Los años requieren la recreación de
una nueva red social de soporte para la perVRQDTXHHQYHMHFH/DSRVLELOLGDGGHHMHUFHU
el rol de abuelo permite recrear la relación
FRQORVKLMRVGHVGHRWUDSHUVSHFWLYD
/RV IUDFDVRV SHUVRQDOHV ODV SpUGLGDV
el retiro laboral, el no poder delegar el
poder, el prestigio o la responsabilidad a
la nueva generación inciden fuertemente
HQODVDOXG\UHVXOWDQHQGHSUHVLRQHV
El aislamiento familiar y social o la disminución de las capacidades perceptivas y
mentales son una amenaza al sentimiento
GH LQWHJULGDG JDQDGR (Q HO PHMRU GH ORV
FDVRV OD JHQWH PD\RU SXHGH H[SHULPHQWDU
las múltiples enfermedades a que expone
la edad como una especie de desafío que
SRQH D SUXHED VX LQWHJULGDG VX FDSDFLGDG
de superar la pasividad y el desamparo que
lo acompañan.
(VPXFKRORTXHSXHGHKDFHUHOPpGLFR
en estos casos para poder sostener el
sentimiento de integridad amenazado,
\SUHVHUYDUXQDYLGDGLJQDPiVDOOiGH
ODVSHQXULDV\PLVHULDVGHODVP~OWLSOHV
HQIHUPHGDGHVGHHVDpSRFD3XHGHD\Xdar a corregir o revertir los efectos de
ODSpUGLGDRGLVPLQXFLyQGHIXQFLRQHV\
KDELOLGDGHV \ HQFRQWUDU FRPSHQVDFLRQHVH[SORUDUQXHYRVLQWHUHVHV
En esta etapa de la vida, a veces manWHQHU OD LQWHJULGDG SHUVRQDO HV VHQWLGR
como dar batalla contra la adversidad; y
SXHGH JHQHUDU XQ VHQWLPLHQWR GH ELHQHVWDU
SRU OR DOFDQ]DGR HQ OD YLGD \ JUDWLWXG SRU
su belleza. O por el contrario, sumir en la
desesperación 6HJ~Q (ULNVRQ integridad
vs. desesperación es el dilema de la última
fase de la vida.15 El aislamiento es la ameQD]DPiVJUDQGHGHODJHQWHPD\RUIUHQWHD
Erikson, E. &KLOGKRRGDQGVRFLHW\::1RUWRQ1HZ<RUN
⎛202
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
la enfermedad y la muerte. La hipocondría,
XQD GH ODV VDOLGDV SRVLEOHV +D OOHJDGR HO
PRPHQWR HQ TXH FRPR OR GLFH %RUJHV GH
manera poética,
'HWXVSRVWULPHUtDV\DJRQtDV
\DWHFHUFDOR~OWLPR(VODFDVD
GRQGHWXOHQWD\EUHYHWDUGHSDVD
\ODFDOOHTXHYHVWRGRVORVGtDV
<DSXHGHVYHUHOWUiJLFRHVFHQDULR
\FDGDFRVDHQHOOXJDUGHELGR
J. L. BORGES,
³$TXLHQ\DQRHVMRYHQ´
XVIII
Logros y desafíos
en la etapa adulta de la vida
(Q OD HWDSD DGXOWD VH OH SODQWHDQ DO VXMHWR
humano una serie de situaciones especí¿FDV HQWUH ODV TXH IXQGDPHQWDOPHQWH VH
cuentan:
(ODVXPLUODVH[XDOLGDGJHQLWDOODSRsibilidad de formar una familia, la proFUHDFLyQ\DFFHGHUDODIXQFLyQSDUHQWDO HO WHQHU TXH WHQHU XQD RFXSDFLyQ
VHDODERUDOSURIHVLRQDORGHFXDOTXLHU
RWUDtQGROHFRQODTXHVRVWHQHUVHHFRnómicamente.
La sexualidad del adulto lo acerca a las
experiencias del embarazo, el parto y la
crianza de los niños. Sus necesidades afecWLYDV OR HPSXMDQ DO HPSDUHMDPLHQWR D OD
IRUPDFLyQGHXQDIDPLOLDFRQVXVORJURV\
sus crisis, que pueden desembocar en la seSDUDFLyQRHOGLYRUFLR/DH[LJHQFLDGHXQ
LQJUHVR GLJQR SDUD VRVWHQHUVH OR H[SRQH D
condiciones laborales cada vez más precarias o a los efectos devastadores que podría
tener el desempleo sobre su autoestima.
Son alternativas de la vida con las que
el adulto se va a encontrar, que lo pondrán a
SUXHED\DODVTXHGHEHUiGDUDOJ~QWLSRGH
respuesta. A su vez, cada una de ellas es un
desafío para la mente: la adultez detenta las
condiciones de salud mental más apropiadas para la elaboración favorable de estas
FLUFXQVWDQFLDV \ D VX YH] VH YHUi EHQH¿FLDGDFRQVXVORJURVGHORFRQWUDULRVHUiQ
áreas de funcionamiento perturbado o sintomático.
La sexualidad
genital adulta
/D HWDSD DGXOWD GH OD YLGD SHUPLWH HO
DFFHVR D XQD VH[XDOLGDG TXH SXHGH
VHU HQ OR PDQL¿HVWR JHQLWDO \ KHWHURVH[XDO
Pero en el recorrido que se hizo de la
VH[XDOLGDG HQ HO VXMHWR KXPDQR TXHGy HQ
claro que ésta no obedece a un instinto bioOyJLFR QL D XQ HVTXHPD SUHIRUPDGR QL D
una maduración natural ni viene soldada a
XQREMHWRGHOVH[RRSXHVWR
Con el soporte de la fantasía y de los deVHRV LQIDQWLOHV HQ OD LQIDQFLD HVWi GLULJLGD
DODSRVLELOLGDGGHJR]DUFRQFXDOTXLHUREMHWR \ GH OD PDQHUD TXH VHD 3DUD FRQRFHU
el placer, debe transitar por diferentes zo-
⎛204
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
nas corporales y atravesar distintas etapas. F XQ SRFR PiV DGHODQWH GXUDQWHla etapa
Pero también enfrentar obstáculos, padecer
genital infantil WHQGUi OXJDU la elección
FRQÀLFWRVPRPHQWRVTXHVHUiQVHxDOL]DGRV
de objetoH[WHUQRSHURHQGRJiPLFRSXHV
SRU HO <R FRQ DQJXVWLD. Se dice entonces
VHWUDWDGHORVSDGUHVHOFRPSOHMRGH(GLque en su recorrido inicial la sexualidad es
po y de castración que en lo fundamental
LQIDQWLO \ SROLPRUID. Sólo ulteriormente se
va a enlazar el deseo a la Ley. Su resoluVLUYHGHORVJHQLWDOHVVLQTXHHOUHVWRGHOR
ción tiene un alcance estructural decisivo
TXHIXHURQVXVSUHFXUVRUHVLQIDQWLOHV\SROLSDUDODGH¿QLWLYDRULHQWDFLyQGHOGHVHR\
morfos desaparezcan del todo.
OD LGHQWLGDG VH[XDO HO ³VR\ XQ YDUyQ´
Además, hablar de acceso a lo genital
³VR\XQDQHQD´ \ KHWHURVH[XDO supone un destino posible
entre otros, incierto en la mayoría de los G HQ la adolescencia reaparecen inconsFDVRV/DHOHFFLyQGHREMHWRTXHGDVXSXHVcientemente en escena por un tiempo
tamente acotada al sexo opuesto y la mayor
ORVREMHWRVLQFHVWXRVRVGHOSDVDGRHVHO
SDUWH GH ODV DFWLYLGDGHV H[WUDJHQLWDOHV VRQ
tiempo en el que la corriente tierna de
prohibidas como perversiones. Pero hasta el
DPRU \ GHO GHVHR GHEHQ LQWHJUDUVH HQ
DPRU JHQLWDO \ KHWHURVH[XDO ~QLFR TXH KD
XQ REMHWR H[WHULRU DO VXMHWR \ DGHPiV
escapado a la proscripción, es limitado por
externo al círculo familiar. Para eso la
las restricciones que le imponen la legitimiJUDQWDUHDFRQVLVWLUiHQVHSDUDUVHGHORV
GDGVRFLDO\ODPRQRJDPLD.
padres transformando la relación interEl Psicoanálisis se ha referido a la culna que se tiene con ellos. El sentimiento
minación del desarrollo psicosexual humade soledad proviene de la elaboración de
no como a la etapa genital del adulto. Sería
ORVGXHORVFRQORVREMHWRVGHOSDVDGR\
XQ ORJUR SRVSXEHUDO XQD ~OWLPD IDVH GHO
es la que impulsa en parte la búsqueda
desarrollo libidinal que de todas maneras
de nuevos vínculos de amor.
llevará la marca de las anteriores:
/DHWDSDDGXOWDSHUPLWHHQHOPHMRUGH
D GHOautoerotismo: el tránsito de la sexua- ORVFDVRVTXHVHORJUHXQQXHYRUHFRQRFLOLGDGSRU]RQDVFRUSRUDOHVHUyJHQDVSUH- miento de las diferencias sexuales, que lo
JHQLWDOHVPDUFDGDSRUHOUHSOLHJXHVREUH masculino y lo femenino adquieran pleno
VtPLVPD QDUFLVLVPR \OLJDGDDREMHWRV VLJQL¿FDGRTXHVHSHUPLWDXQDHOHFFLyQGH
de la fantasía que de ahora en más orien- SDUHMD QR LQFHVWXRVD GRQGH VH LQWHJUH XQ
tan el camino cuando de la búsqueda de REMHWRGHDPRUFRQTXLHQWHQHUYLGDVH[XDO
placer se trata.
apareciendo la reproducción como la posiELOLGDGGHXQQXHYR¿QHQODYLGD6RQWRE PiV R PHQRV VLPXOWiQHDPHQWH HO VXMHWR GRVORJURVTXHD¿DQ]DUiQla adultez como
va a tomar a toda su persona LQFOX\HQGR estado mental. Por sobre todo, en el adulto,
VXFXHUSR FRPRPHWDOLELGLQDO\REMHWRGH ³ODQHFHVLGDGGHXQREMHWRGHDPRUGHOVH[R
amor, lo que se constituye como narcisis- RSXHVWR VH DUUDLJD HQ XQ SURIXQGR VHQWLGR
mo, estado que no lo abandonará nunca del GH VROHGDG \ XQD LQFOLQDFLyQ WUiJLFD TXH
WRGR 3RVWHULRUPHQWH D OD KRUD GH HOHJLU SXHGH VRFDYDU OD DOHJUtD GH YLYLU KDFLHQREMHWRGHDPRU\GHGHVHRWHQGHUiDSUH- GR TXH UHVXOWH GLItFLO HQFRQWUDU XQ REMHWR
IHULUDDOJXLHQFRQIRUPHa lo él supone fue de amor con necesidades equivalentes para
en el pasado, es ahora o desearía ser en el una exclusiva intimidad”.1 Encontrarlo no
es nada fácil, como se verá a continuación.
IXWXUR HOHFFLyQQDUFLVLVWDGHREMHWR 1
Harris M, D Meltzer. )DPLOLD\FRPXQLGDG6SDWLD(G%XHQRV$LUHV
⎛ XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
En torno a lo masculino
y lo femenino
En lo esencial, lo masculino y lo femenino no son reducibles al sexo anatómico.2 3RU HVR XQD GH¿QLFLyQ HQ WpUPLQRV
SVLFROyJLFRV HV PX\ GLItFLO OD virilidad,
la actividad, la agresividadQRVRQUDVJRV
exclusivamente masculinos ni su presenFLD GH¿QH DO KRPEUH 1L OD pasividad, la
receptividad, la delicadeza son femeninos
QLGH¿QHQODPXMHU7DPSRFRHOGHVHRGH
penetrar o ser penetrado puesto que pueden formar parte en ambosGHVXVXEMHWLvidad y no pueden ser caracterizados desde su rol social, cambiante en cada época
y en cada cultura.
Lo masculino y lo femenino son parte
GHORVSURFHVRVLGHQWL¿FDWRULRVHQWRUQRDOD
VDOLGDGHOFRPSOHMRGH(GLSRHQVXYHUVLyQ
SRVLWLYD\QHJDWLYD/DFRQVWLWXFLyQGHHVWD
identidad está articulada con la fase fálica y
HOFRPSOHMRGHFDVWUDFLyQ
Pero es cierto también que reconocerse
YDUyQRPXMHUGHSHQGHGHODVLPEROL]DFLyQ
HVWR HV GH OD DWULEXFLyQ GH XQ VLJQL¿FDGR
la sexualidad implica, en su despertar y desarrollo la relación con un otro, TXHFXDQGR
habla desea. Cada ser humano viene a ocuSDUXQOXJDUTXHOHKDVLGRDVLJQDGRSRUHO
GHVHRSDUHQWDO\TXHORVLW~DFRPRDOJXLHQ
que en el mundo se ha de reconocer como
YDUyQRPXMHU
+DFHDOJXQDVGpFDGDVVHLQWURGXMRGHVGH
OD JUDPiWLFD HO FRQFHSWR GH género, como
un suplemento al concepto de sexualidad.
Con él también se hace referencia a lo masFXOLQR\ORIHPHQLQR.
/DGH¿QLFLyQPiVVHQFLOODGHJpQHURHV
ODGHDTXHOVH[RDVLJQDGRFRQVWUXLGR
FRQ¿JXUDGRHQHVSHFLDOSRUORVSURJHnitores, a partir de la forma de los órJDQRVJHQLWDOHVH[WHUQRVGHOEHEp
2
205⎞
Es el inicio de la construcción de la
LGHQWLGDG VH[XDO D WUDYpV GHO OHQJXDMH ODV
actitudes, los deseos, las expectativas de los
padres y de los otros en el entorno social, en
EDVHDOGLPRU¿VPRGHODUHVSXHVWDKXPDQD
a los caracteres sexuales del individuo. MuFKRV WUDEDMRV HVWDEOHFLHURQ OD SUHFRFLGDG
GHODGLVWLQFLyQGHJpQHURTXHUHDOL]DWRGR
niño o niña en su desarrollo. El sentimiento
que se instala tempranamente en el niño y
ORDFRPSDxDWRGRHOWLHPSR ³VR\XQQHQH´
R³VR\QHQD´ VHGHQRPLQDidentidad de género.
6L HVWD LGHQWLGDG GH JpQHUR \ HO VH[R
DQDWyPLFR FRLQFLGHQ PHMRU SDUD pO SXHVWR
que en ese caso, la diferenciación anatómiFDYDOGUiFRPRFRQ¿UPDFLyQGHVXLGHQWLGDG(OSUREOHPDDTXtSODQWHDGRVHUH¿HUH
DDTXHOORTXHKDFHTXHFDGDFXDOVRVWHQJD
una identidad sexual y del encuentro que de
este modo se posibilita a su deseo en una
UHODFLyQ /D LGHQWLGDG GH JpQHUR OD IHPLneidad o masculinidad construida en la reODFLyQKXPDQD\SRUPHGLRGHOOHQJXDMHHV
tan fuerte que puede tener el poder de torcer
los destinos anatómicos que la naturaleza le
KDEtD¿MDGR SRUHMHPSORHQORVWUDQVH[XDOHVSULPDULRV La cuestión
de la relación sexual
La relación sexual consiste en una serie de
actividades preliminares que conducen en
FDGD XQR GH ORV LQWHJUDQWHV GH OD SDUHMD D
una fase de incremento de la excitación, el
DSDUHDPLHQWR GH ORV JHQLWDOHV HQ el coito
que culmina en la plenitud de la excitación
en una experiencia conocida como orgasmo
DO TXH VLJXH XQ SHULRGR GH GHWXPHVFHQFLD
\UHODMDFLyQ0iVTXHODDFWLYLGDGHQVtHV
LPSRUWDQWHVHJXLUORVFRPSRQHQWHVPHQWDles de esta experiencia.
Una prueba contundente son los llamados WUDQVH[XDOHVSULPDULRV donde no hay correspondencia entre el sexo anatómico y
la identidad sexual.
⎛206
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
La actividad sexual del adulto no proYLHQHGHXQDSUHQGL]DMHFRJQLWLYRQRQHFHsita ser enseñada en su dimensión de comSRUWDPLHQWR(ODGXOWRVHLGHQWL¿FDFRQVXV
SDGUHVLQWHUQRVFRQHOJXLyQHVFpQLFRTXH
le aportan sus fantasías, en sus papeles masculino y femenino, actividad y pasividad de
por medio, como los remanentes de una biVH[XDOLGDGELHQLQWHJUDGD(VHVHQFLDOPHQWHXQHVWDGRPHQWDOGHO<RTXHVHPDQL¿HVWD
en determinadas conductas que dan expresión al deseo sexual o lo impiden.
/DH[SHULHQFLDTXHHODPRUJHQLWDODVHgura al ser humano adulto es la de una
intensa vivencia de satisfacción. El erotismo genital se coloca así en el centro
de la vida interior.
3HURSRUORSURQWRFDEHSUHJXQWDUVHVL
hay una relación en la relación sexual o es,
HQ HO PHMRU GH ORV FDVRV XQ DFWR SHUVRQDO
meramente compartido. Como fue señalado
PiVDUULEDSDUDODUHODFLyQVH[XDOJHQLWDOHO
VXMHWR GHEH DWUDYHVDU HVWRV DQXGDPLHQWRV
D HOGHOautoerotismoTXHOLJDODVH[XDOLdad a las fantasías y a las zonas corporales
propias para poder pasar al cuerpo de un
REMHWRajenoE HOQDUFLVLVPRDOTXHOHUHVXOWD QHFHVDULR EXVFDU OR LGpQWLFR HQ OXJDU
de lo diferenteF ODDWUDFFLyQKHWHURVH[XDO
a la que también hay que encontrarle explicación.
$OJXQRV GH ORV HVWDGLRV VHUiQ SUHYLDmente recorridos durante la fase preliminar
del coito con la ayuda de actividades que a
la manera de ritos de la sexualidad infantil
revividos del pasado contribuyan a incrementar la excitación: es el momento del
placer preliminar mutuo, en el mirar, besar,
tocar, explorar o sus equivalentes pasivos,
ser mirado, tocado, etcétera. De esta manera, la vida sexual está irremediablemente contaminada por las experiencias de la
sexualidad infantil porque la mayor parte de
sus tendencias se incorporan en el momento
de los necesarios juegos preliminares que
preceden las relaciones sexuales, pero que
imponen ciertas modalidades al recorrido
de la excitación.
&DGD FXDO VHJ~Q HO PRPHQWR \ OD SDUHMDWLHQHVXVcondiciones para sostener su
GHVHR \ FRQVXPDU HO JRFH OX] RVFXULGDG
silencio, música, determinada postura o
]RQD FRUSRUDO HQ XQ UHSHUWRULR LQ¿QLWR GH
posibilidades.
&XDQGR FXDOTXLHUD GH HVWDV FRQGLFLRnes pasa de ser mera preferencia a necesaria imposición (debe ser de esa manera \QRSXHGHVHUGHQLQJXQDRWUD VH
HQWUDHQHOFDPSRGHODQHXURVLV&XDQdo esas condiciones violentan la subjetividad de la pareja, se puede entrar
directamente en el de la perversión.
/D SDUHMD HV HQ SDUWH UHSUHVHQWDQWH GH
ORV REMHWRV GHO SDVDGR 'DGD OD FRQVWUXFFLyQ VXEMHWLYD GH OD VH[XDOLGDG HV GLItFLO
ODYLYHQFLDGHFRPSOHWXGHQODSDUHMDROD
relación de complementariedad que permita
ODXQLyQTXHFDGDXQRGHHOORVSDUHFHH[LJLU
con frecuencia para la vida sexual: más parece una versión idealizada que los testimoQLRVFOtQLFRVVHHQFDUJDQGHGHVPHQWLU
3RUTXHHOSODFHUHVODPHWDUDGLFDOGH
ODVH[XDOLGDG\ORVGHVHRVVRQGLIHUHQtes, no complementarios o idénticos al
GHORWUR(QHODFWRVH[XDOHVWiQMXQWRV
\DVXYH]FDGDXQRHQORVX\R
Como parte de la vida adulta, el coito es
DOJRYLYLGRFRPRVHULRYLJRUL]DQWHUHQRYDGRU(QODPHGLGDHQTXHKD\HQHORUJDVPR
una experiencia de pérdida momentánea de
ORVOtPLWHVSVLFROyJLFRVXQDLGHQWL¿FDFLyQ
FRQ HO FRVPRV VH DSRGHUD GHO VXMHWR HQ HO
VHQWLGRGHDOJRTXHORWUDVFLHQGH\ORFRPpromete de manera total.
6LQHPEDUJRODVSRVLELOLGDGHVGHDFFHVRDpOVRQOLPLWDGDVEDMRHOLPSHULRGHOD
moral social actual y los condicionamientos
que plantea el desarrollo psicosexual hasta
⎛ XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
su culminación en el adulto, no son de exWUDxDUODVGL¿FXOWDGHVTXHWLHQHHOYDUyQFRQ
VX SRWHQFLD JHQLWDO \ OD PXMHU HQ DOFDQ]DU
HORUJDVPR/DLPSRWHQFLD\ODIULJLGH]VRQ
síntomas relativamente frecuentes.
(Q HO PRPHQWR GHO RUJDVPR VH H[SHULmenta una pérdida de límites yoicos. Para
DOJXQRVHVWDSpUGLGDHVXQDDPHQD]DWDOTXH
VH DVHPHMD D OD PXHUWH \ SXHGH QR VHU WRlerada. Cuanto más débiles las estructuras
PHQWDOHV GHO VXMHWR PiV IUiJLOHV VXV OtPLWHV PiV GLItFLO OD HQWUHJD D OD H[SHULHQFLD
GHO RUJDVPR (V SDUWLFXODUPHQWH GLItFLO GH
ORJUDU HQ DTXHOODV SHUVRQDV HQ ODV TXH HO
SODFHUVLJQL¿FDXQSHOLJURLQWROHUDEOH
El orgasmo SHUPLWH OD UHODMDFLyQ \ HO
descanso. Por el contrario, dada las caracteUtVWLFDVGHODVH[XDOLGDGTXHLQWHJUDDYHFHV
SXHGHGDUOXJDUDXQVHQWLPLHQWRLQFRQIRUWDble de haber perdido un deseo muy valioso,
DOJR TXH OR PDQWHQtD DO VXMHWR WDQ OLJDGR D
ODYLGD$YHFHVKDVWDGDOXJDUDFLHUWDVHQVDFLyQGHYDFtR\GHWULVWH]D8QYLHMRSURverbio romano lo expresa: post coitum omne
animal triste. Por otra parte, la insatisfacción
FRQHORUJDVPRSXHGHUHDSDUHFHUHQODQHFHVLGDGSRVWHULRUGHUHFDHUHQDOJXQDDFWLYLGDG
masturbatoria o polución nocturna.
207⎞
DTXHOORVTXHSRUDOJXQDFDUDFWHUtVWLFDHVWiQ
DVRFLDGRV D REMHWRV GHO SDVDGR 1R IDOWD D
YHFHVDOJXQDcondición fetichista como un
UDVJR DQDWyPLFR R GH FDUiFWHU HQ OD HOHFción, tan imprescindible como absolutaPHQWHLQFRQVFLHQWHSDUDHOVXMHWR
/DYLGDHUyWLFDGHODGXOWRGHPXHVWUDOR
GLItFLOTXHHVKDFHUTXHDPRU\GHVHRVH
DQXGHQHQHOPLVPRFRPSDxHUR
Estarán aquellos entonces, que sólo pueden desear a quién no aman, lo que revela las
GL¿FXOWDGHVHQIXVLRQDUODVFRUULHQWHVWLHUQD
y sensual de la vida amorosa. La discordia
HQWUH DPRU \ GHVHR WDPELpQ VH PDQL¿HVWD
FRPRVREUHHVWLPDFLyQGHOREMHWRGHDPRU\
GHQLJUDFLyQ GHO DPRU VH[XDO HO KRPEUH VH
PRVWUDUiSRWHQWHFRQPXMHUHVTXHGHVSUHFLD
con quienes se permitirá experimentar el deseo y placer pero impotente con la que ama.
Con aquellas consentirá modalidades perversasTXHQRVHWROHUDFRQPXMHUHVDODVTXH
respeta. Por último, está la situación donde la
PXMHUSDUDVHUREMHWRGHDPRUQRGHEHHVtar libre, se desea a aquella sobre la que otro
hombre puede hacer valer derechos. El amor
DODSURVWLWXWDDODGRQFHOODRDODYLUJHQHV
todo uno, la variedad de libretos escénicos
que intervienen para ubicar la coexistencia
El objeto de amor y de deseo del amor y el deseo en personas diferentes.3
Es importante para la salud de los inteSimultáneamente al recorrido de la sexuali- JUDQWHVGHODSDUHMD\HOJRFHGHODH[SHULHQdad, el Yo vive experiencias con las perso- cia que el peso de la fantasía y del autoeroQDVFRPRREMHWRVGHDPRU/DQHFHVLGDGGH tismo no se introduzca con violencia en la
XQREMHWRGHDPRUORYXHOYHGHSHQGLHQWHGH mente del compañero, que se respete su inPDQHUDULHVJRVDORH[SRQHDVXDEDQGRQR WLPLGDG\VXSURSLDFDSDFLGDGGHJR]DU
DODLQ¿GHOLGDGRDVXPXHUWH
En la adolescencia es cuando se incluirá
DXQREMHWRGHDPRUH[RJiPLFRHQHOFDPSR La sexualidad
GHOGHVHRVH[XDO¢$TXLpQYDDHOHJLU"$TXt en la entrevista médica
el pasado también hará sentir sus condicioQHV\ODVLPSRQHVLQTXHDPHQXGRHOVXMHWR Dadas las actuales condiciones de la práctica
OR VRVSHFKH 6H HOLJH LQFRQVFLHQWHPHQWH D médica parece cada vez más difícil la intro)UHXG6³6REUHXQWLSRSDUWLFXODUGHHOHFFLyQGHREMHWRHQHOKRPEUH´ \³6REUHODPiVJHQHUDOL]DGDGHJUDGDFLyQGH
3
ODYLGDDPRURVD´ (QObra completa ;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛208
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
YHUGDGHUDPHQWH LPSRUWD HV VX VLJQL¿FDGR
HQ HVSHFLDO LQFRQVFLHQWH 3DUD GDU DOJXQD
ilustración: una actividad heterosexual muy
activa puede expresar necesidades homosexuales o encubrir otras fantasías perversas;
HV HO PpGLFR TXLHQ SXHGH HVWDU SRFR
un coito puede tener el sentido de una masGLVSXHVWRDWRFDUWHPDVTXHVHUH¿HUHQ
WXUEDFLyQVHSXHGHGHFODUDUWHQHURUJDVPRV
D OD VH[XDOLGDG SRU QR FRQVLGHUDUOD
sin saber en realidad de qué se trata.
pertinente a su tarea.
3RU WDQWR OD FRQVXOWD TXH VXUJH HQ
ocasiones acerca de la normalidad o anorNo se trata sólo de incluir los aspectos malidad de XQD FRQGXFWD VH[XDO debe ser
HVSHFt¿FRVRQRYHGRVRVGHDFWXDOLGDGFRPR evacuada con prudencia. Casi siempre hay
el HIV o la prevención del embarazo no de- FRQÀLFWRVGHSRUPHGLRTXHQRSXHGHQVHU
seado, sino de estar alerta a las condiciones resueltos fácilmente por el médico, pero es
de la vida sexual del paciente sin tal vez ni imprescindible que los sepa y que los tome
VLTXLHUDSUHJXQWDUORV, tales como
en cuenta. Por lo mismo, tampoco se coUULJHQ solamente con técnicas o prácticas
OD HGDG GH FRPLHQ]R GH OD SXEHUWDG \
TXHPRGL¿TXHQFRQGXFWDVFRPRVXJLHUHOD
GH OD VH[XDOLGDG ODV FDUDFWHUtVWLFDV
VH[RORJtD SDUD DOJXQDV GLVIXQFLRQHV FRPR
GH ORV SULPHURV YtQFXORV DPRURVRV \
ODLPSRWHQFLDRODIULJLGH]+D\FRQÀLFWRV
de los actuales, la actitud acerca de la
emocionales de por medio.
masturbación, historia de enfermedades venéreas, episodios de seducción
Un hombre de mediana edad, de esRYLROHQFLDVH[XDOLQIDQWLOSUHGRPLQLR
FDVRVUHFXUVRVSVLFROyJLFRV\OLPLWDGD
de pautas de atracción hetero u hoeducación, desarrolló una impotencia
PRVH[XDO IUHFXHQFLD GH OD DFWLYLGDG
UHSHQWLQD FRQ VX HVSRVD FRQ OD TXH
VH[XDO \ FRQVHFXHQFLDV HPRFLRQDOHV
QXQFDKDEtDWHQLGRSUREOHPDV/RDWULplacer o dolor, métodos de control de
EXtDDTXHHOODKDEtDFRPHQ]DGRDWRla natalidad, actitud de los padres hamar píldoras anticonceptivas, para él
FLDHOVH[RFRQÀLFWRVFRQODSDUHMDHQ
una especie de hormonas TXH absorbía
UHODFLyQ FRQ OD VH[XDOLGDG HO HVWDGR
SRUODYDJLQDHQHOFRLWR\ORSRGtDQOOHHPRFLRQDOSRVWHULRUDOFRLWR/DFUHHQgar a femineizar. Participaban diversos
cia sobre la interferencia de alguna enFRQÀLFWRVLQFRQVFLHQWHVUHIHULGRVDGHfermedad o medicación sobre el deseo.
VHRVSDVLYRVDQJXVWLDGHFDVWUDFLyQ\
Para el varón, problemas con lograr o
el tabú del contagio.
mantener la erección, el momento de la
H\DFXODFLyQODFDSDFLGDGGHORJUDUHO
La función parental
RUJDVPR\ODVFRQGLFLRQHVTXHORKDFHQ
en la adultez
posible. Para la mujer, la posibilidad de
H[FLWDUVHODOXEULFDFLyQHODOFDQ]DUHO
(QDOJ~QPRPHQWRHVHVSHUDEOHGHODGXOWR
orgasmo, la presencia de dolor, etcéteque esté dispuesto a asumir la procreación
UD/DHGDGGHODPHQDUFD\ODKLVWRULD
y la crianza de los niños, esto es, el deseo
menstrual, abortos, pérdidas.
GHDOLPHQWDUSURWHJHU\DVXPLUHOFXLGDGR
Con todo, lo que el médico debe recor- de un infante dependiente y desamparado.
GDUHVTXHORTXHSXHGHUHJLVWUDUVRQSDXWDV En otros casos, es posible que un embaraPDQL¿HVWDV GH FRQGXFWD VH[XDO TXH OR TXH ]RELROyJLFRVRUSUHQGDFXDQGRD~QQRVHKD
ducción de la problemática de la sexualidad
en el marco de la entrevista médica. Para que
aparezca se requiere tiempo y que el paciente
pueda sortear sus resistencias. Pero,
⎛ XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
abierto a la conciencia el espacio necesario
SDUDSHQVDUHQORVKLMRV
La paternidad supone la oportunidad de
revivir acontecimientos pasados; de revertir
el rol con los padres con la posibilidad de
VHQWLUVHUPHMRULJXDORSHRUTXHHOORVGH
tener la posibilidad única de una relación
íntima con un ser humano totalmente dependiente que representará su propia indeIHQVLyQ GH SRGHU LGHQWL¿FDUVH FRQ HO QLxR
y disfrutar vicariamente de cosas que no se
dieron o no se recibieron en su momento.
/D SDWHUQLGDG H[LJH XQD FRPSOHPHQWDFLyQ DGLFLRQDO HQ OD SDUHMD (O KLMR HV XQD
irrupción en su intimidad que debe ser tramitada. La paternidad será otra de las profesiones imposibles donde la adultez será
SXHVWDDSUXHEDGHVGHRWURVÀDQFRVTXHOH
SODQWHDUiQFRQÀLFWRVODLQHUPLGDGGHOEHEp
SXHGHDFWLYDUODDJUHVLyQGHORVSDGUHVGHVpertar envidia por tener que proveer a las
necesidades infantiles si las propias no fueron adecuadamente satisfechas, ser vivido
como una amenaza y experimentar celos
y sentimientos competitivos, interferir con
ORVGHVHRVGHTXHUHUVHJXLUVLHQGRXQDQHQD
o un nene, de ser incapaz de tolerar una reJUHVLyQFRQWURODGDTXHWROHUHODLGHQWL¿FDción con su bebé.
1RVHGHEHGHMDUGHPHQFLRQDUSRUVXV
FRQVHFXHQFLDVODSHUVLVWHQFLDHQHOLPDJLnario social de la idealización sacrosanta de
la función parental, en especial la materna,
WDQH[DJHUDGDGHIHQVLYDUHDFWLYD(VWiEDsada en un reconocimiento de la perdurabilidad de por vida del lazo afectivo con los
padres, de su irracionalidad a veces cercana
a la crueldad. Alimenta el tema de los padres como dedicados o devotos, de la madre
GHORVVDFUL¿FLRVDOWUXLVWDVTXHGHMDGHODGR
intereses y actitudes personales al servicio
del amor por el niño. En sus ideales maternales está cercana a un deslizamiento masoquista en el rol parental, como ser sufriente
que debe tolerar cualquier cosa.
La madre y el padre también tienden a
continuar el vínculo parental más allá de su
209⎞
necesidad irreemplazable de los primeros
tiempos. El niño aparece también como proSLHGDGGHORVSDGUHVDTXLHQHVVHJ~QHOFyGLJRUHOLJLRVRdeberá honrar pero a quien sólo
recientemente se le reconocen derechos.
(VWD LPDJHQ SXHGH HQFXEULU GHVHRV
DVHVLQRV TXH VH DOEHUJDQ FRQWUD ORV EHEpV
como resultado de la culpa edípica, como
una necesidad de ocultar las pruebas del
incesto y el crimen edípico. El niño debe
ser amado y necesita ser educado por sus
SDGUHV SHUR HQ HO tQWHULQ HVWi VXMHWR D VXV
impulsos posesivos, crueles o antisociales.
Lo que conduce a...
El niño maltratado
/RV VRFLyORJRV FRQVLGHUDQ TXH OD IXQFLyQ
primaria y fundamental de la familia es la
crianza de los niños en un clima de afecto
y tolerancia. Los psicoanalistas estarían de
acuerdo en esa postura: para el niño es una
JDUDQWtD GH VX IXWXUD VDOXG PHQWDO SDUD HO
DGXOWR VX YLGD PHQWDO JLUD HQ WRUQR DO VLJQL¿FDGRTXHWLHQHODFULDQ]D\HOFXLGDGRGH
los niños, no sólo en su actitud sino como
XQDGLVSRVLFLyQPHQWDO(QHOFDStWXOR;,,,
se hizo referencia a la importancia de la sintonía emocional de los padres que brinda las
PHMRUHVFRQGLFLRQHVSDUDHOGHVDUUROORHPRcional de niño. El síndrome del niño maltraWDGR WKH EDWWHUHG FKLOG V\QGURPH HV SDUDGyMLFDPHQWHODSHUYHUVLyQGHHVDIXQFLyQ
Se trata del maltrato intencional y maQL¿HVWRGHXQDGXOWRSDGUHRVXVWLWXWRTXH
provoca dolor y sufrimiento en el niño. El
QLxRSXHGHVHUGHVFXLGDGRLJQRUDGRDEDQGRQDGR R FDVWLJDGR 3XHGH VHU WUDWDGR SRU
sus padres de manera inconsistente, irracional o directamente psicótica. La crueldad o
el abuso pueden administrarse de muchas
maneras: violencia física o verbal, seducción sexual, incesto o violación, deprivación de necesidades básicas, entre otros.
También pueden ser víctimas de rituales
VDWiQLFRV\VDFUL¿FLRV
⎛210
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
+D\XQHOHPHQWRHVHQFLDOHQHVWDWUiJLFDVLWXDFLyQHOQLxRTXHHVH[WUHPDGDmente dependiente de los cuidados de
XQIDPLOLDUDGXOWRDOTXHTXLHUH\QHFHsita, resulta abusado por él.
Se supone que la frecuencia es muy alta4
pero no se conocen datos precisos porque
HQVXJUDQPD\RUtDHVDOJRTXHQRVHGHQXQFLD7LHQGHDVHUQHJDGR\RFXOWDGRFRQOD
FRPSOLFLGDGGHODSDUHMDGHORVDPLJRVGH
los docentes y hasta del propio pediatra.
+D\HQJHQHUDOXQDFRQVSLUDFLyQGHVLlencio en torno al problema. Se ha observaGRTXHDOJXQRVSDGUHVFDVWLJDQDVXVQLxRV
cuando están sobrepasados y descontrolados por sus propias situaciones de ansiedad
e intentan inconscientemente recuperar el
control imponiéndolo sobre el niño indeIHQVR GH PDQHUD YLROHQWD $OJXQRV HVWXdios recientes demuestran que son padres
que han sido maltratados en su propia inIDQFLD\ORUHLWHUDQFRQVXVKLMRVFUH\HQGR
TXHHVWiQHMHUFLHQGRXQGHUHFKRSDUHQWDODO
FDVWLJDUORV2WUDVYHFHVLPSOLFDQGHPDQGDV
tiránicas sobre el niño que pudo haber sido
deseado para compensar o restituir ideales
imposibles de ser cumplidos.
El abuso del poder parental puede estar
tratando de revertir el Yo desamparado del
DGXOWR,GHDOHVFRQÀLFWLYRVVHWUDVPLWHQHQ
actitudes contradictorias, permisivas o excesivamente prohibitivas, que alternan entre
HOFDVWLJR\ODVHGXFFLyQWHQHUORHQFXHQWD
y rechazarlo. Valores opuestos de protecFLyQ \ FDVWLJR EDVDGRV HQ LGHQWL¿FDFLRQHV
QRLQWHJUDGDVFRH[LVWHQFRQVXQHJDFLyQ(O
niño maltratado puede representar no sólo
los aspectos alienados de la madre sino los
de la madre de la madre.
El niño maltratado queda expuesto en
estas condiciones a una situación traumática que tiene una serie de manifestaciones
FOtQLFDV SLHUGH HQ SDUWH OD FDSDFLGDG
de controlar sus respuestas emocionales,
VH[XDOHV \ DJUHVLYDV \ TXHGD H[SXHVWR D
responder con explosiones afectivas de
JUDQ LQWHQVLGDG TXH OR GHVERUGDQ (VWRV
episodios son a menudo expresión, en otro
contexto y ante el menor estímulo, de la reSHWLFLyQ GH OD VLWXDFLyQ WUDXPiWLFD VXV
procesos de pensamiento, su posibilidad de
concentrarse, de prestar atención o memorizar quedan afectados o desbordados por la
emocionalidad. Por lo tanto tiene problemas
FRQHODSUHQGL]DMHHQODHVFXHOD WLHQGHD
volcar violencia sobre sí mismo, en conducWDV DXWRGHVWUXFWLYDV R GDxR DXWRLQÀLJLGR
GLFHSDUDGyMLFDPHQWH³FXDQGRPHODVWLPR
PHKDFHVHQWLUELHQPHVLHQWRYLYR´ D
menudo tiene serios problemas en su capaFLGDGSDUDMXJDU RVHUHWUDH\VHDtVODRHV
YLROHQWR\DWHPRUL]DDORVRWURVQLxRV \VH
SLHUGHORVHIHFWRVEHQH¿FLRVRVTXHHOMXHJR
EULQGD WLHQHGL¿FXOWDGHVHQH[SUHVDUYHUbalmente sus emociones, sus necesidades
corporales o poder describir sus sentimientos, lo que lo expone a problemas somáticos
D UHSHWLFLyQ OD GL¿FXOWDG HQ FRQVRODUVH
o tener padres que lo consuelen lo expone
a explorar en el futuro con el alcohol y las
GURJDV TXHGD FRQ XQD WHQGHQFLD D SDdecer estados disociados de conciencia o
amnesia para las situaciones traumáticas viYLGDV VHKDVXSXHVWRUHFLHQWHPHQWHTXH
la situación traumática tiene efectos somátiFRVFRPRWUDVWRUQRRGDxRQHXURELROyJLFR
elevados niveles de cortisol circulando que
GDxDQ FpOXODV GHO KLSRFDPSR R VH JHQHUD
lateralización hemisférica con predominio
del lóbulo derecho.
$ ODUJR SOD]R ORV HIHFWRV GHO PDOWUDWR
HQODLQIDQFLDSXHGHQVHUORVVLJXLHQWHV HIHFWRVVREUHODSHUVRQD\FLHUWRVUDVJRVGH
SHUVRQDOLGDG GHVFRQ¿DQ]D VHQVLELOLGDG
GL¿FXOWDG HQ DSDFLJXDUVH VHQWLUVH WUDLFLRnado o traicionar. Puede estar relacionado
con manifestaciones neuróticas, psicóticas
o con lo que en la actualidad se denomina
Trastorno Postraumático D YHFHV ORV
7KH86'HSDUWPHQWRI+HDOWK +XPDQ6HUYLFHVLQIRUPyHQGHQLxRVJUDYHPHQWHPDOWUDWDGRV
4
⎛ XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
recuerdos de las escenas traumáticas retorQDQDORODUJRGHODYLGDVRUSUHVLYDPHQWHD
la conciencia con una cualidad sensorial y
perceptiva muy vívida, sin poder ser ubicaGDVHQWLHPSR\OXJDU PXFKRVHVWXGLRV
muestran la relación entre haber sido abusado y la tendencia a victimizar a los otros.
Los criminales tienen historias de abuso y
YLROHQFLDIDPLOLDUHQXQD JUDQ SURSRUFLyQ
Por el contrario, las personas abusadas en
su infancia pueden tender a ubicarse nueva
HLQFRQVFLHQWHPHQWHHQHOOXJDUGHYtFWLPD
3RU HMHPSOR HVWDGtVWLFDPHQWH ODV PXMHUHV
que sufren violación o intentos de violación,
en la niñez han sido víctimas de incesto familiar y no relacionan ambas situaciones.5
(OGHVHRGHSDWHUQLGDGLQVSLUD\DVSLra hacia el cumplimiento de los ideales
parentales, pero sin una mente adulta
TXHFXOWLYHHOFXLGDGR\ODSURWHFFLyQ
HO QLxR SXHGH VXIULU HO HPEDWH GH ODV
QHFHVLGDGHVQDUFLVLVWDV\GHORVLPSXOVRVVH[XDOHV\DJUHVLYRVGHORVSDGUHV
provenientes de sus propias situaciones
infantiles de maltrato.
211⎞
$OJXQDV SHUVRQDV HQIUHQWDQ HVWH GHVDfío con éxito, pero pocas sin experimentar
el sobre esfuerzo adicional que representa
atender en soledad las necesidades del niño
que a menudo entran en contradicción con
las propias. En estas condiciones se puede
VREUHFDUJDUDOQLxRFRQH[LJHQFLDVRKDFHUlo el centro de las necesidades del adulto.
En todo caso, se hará notar la falta de un
otro que pueda funcionar para la crianza
FRPR XQ WHUFHUR 6LQ HPEDUJR FDUHFHPRV
GHGDWRVVREUHORVHIHFWRVDODUJRSOD]RVRbre la salud mental de los niños criados en
estas condiciones.
(QODDFWXDOLGDGSDUHMDVGHOHVELDQDVR
JD\VKDQGHFLGLGRDGRSWDU\FULDUKLMRV$OJXQRV QLxRV SURYLHQHQ GH XQ PDWULPRQLR
anterior heterosexual interrumpido y son
FULDGRV SRU OD QXHYD SDUHMD KRPRVH[XDO
Por el momento, no existe evidencia o inGLFDFLyQ GH¿QLWLYD GH TXH OD RULHQWDFLyQ
homosexual de un adulto le impida per
se brindar cuidados parentales adecuados
a un niño.6 6LQ HPEDUJR VRQ GH HVSHUDU
QXHYRV HVWXGLRV H LQYHVWLJDFLRQHV HQ HVWH
campo.
Nuevas formas
de parentalidad
El significado del trabajo
para la salud mental
La familia nuclear típica, padre, madre y sus
QLxRV ELROyJLFRV FRQWLQ~D VLHQGR FDGD YH]
menos frecuente. Recientemente se conocen nuevas formas de acceder a la parentalidad. Estas situaciones han venido a poner
en cuestión valores tradicionales referidos al
PDWULPRQLRODSDUHMD\ODFULDQ]DGHORVKLMRV$OJXQDVSHUVRQDVHQHVSHFLDOPXMHUHV
GHFLGHQVHUPDGUHVVROWHUDVHQJHQGUDUKLMRV
y enfrentar la crianza del niño sin la presencia del padre. Otras veces, como resultado de
un embarazo no deseado, la madre excluye
al padre de la crianza o éste desaparece.
(O DGXOWR RFXSD JUDQ SDUWH GH VX WLHPSR
y de su mente en actividades laborales o
profesionales (V IXHQWH GH XQD JUDQ SDUWH
de su bienestar o de su malestar. Por consiJXLHQWHHOWUDEDMRWLHQHPXFKRTXHYHUFRQ
la salud mental y no sólo por su condición
GHVRVWpQHQODYLGD3DUDDOJXQRVHOWUDEDMR
es sometimiento y obligación. Por el contrario, una profesión puede permitir que la
tarea que demanda la vocación sea vivida
con carácter de DSDVLRQDPLHQWR \ GLVIUXWH
personal. Otros se relacionan con el trabaMRGHPDQHUDFRPSXOVLYDFRPRSDUWHGHOD
Russell, D. 7KH6HFUHW7UDXPD,QFHVWLQWKH/LYHVRI*LUOV :RPHQ%DVLF%RRNV1HZ<RUN
5
3DWWHUVRQ&-³&KLOGUHQRIOHVELDQVDQGJD\SDUHQWV´&KLOG'HY
6
⎛212
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
FRQÀLFWLYLGDGTXHJHQHUD\RWURVGHPDQHUD
DGLFWLYD ZRUNDKROLF (VGHGHVWDFDUHOVLJQL¿FDGRTXHSDUDOD
PHQWHWLHQHXQDDFWLYLGDGRXQWUDEDMR\OD
relación que implica con el mundo exterQR6HJ~Q)UHXG7³QLQJXQDRWUDWpFQLFDGH
FRQGXFFLyQGHODYLGDOLJDDOLQGLYLGXRWDQ
¿UPHPHQWH D OD UHDOLGDG FRPR OD LQVLVWHQFLDHQHOWUDEDMRTXHORLQVHUWDVHJXURHQOD
comunidad humana”. La persona desplaza
VREUHHOWUDEDMR\VREUHORVYtQFXORVFRQpO
HQOD]DGRVFRPSRQHQWHVOLELGLQDOHVDJUHVLYRV FRPSHWLWLYRV HJRtVWDV R HUyWLFRV SURvenientes de su vida interior. Por ellos tranVLWDQFRQÀLFWRVTXHORSHUWXUEDQLQKLEHQR
LPSLGHQHQHOWUDEDMR
(QORVSULPHURVDxRVHOQLxRMXHJDPHtido en su mundo, como en los sueños, a la
HODERUDFLyQ GH VXV FRQÀLFWRV LQWHUQRV /D
GLVSRVLFLyQDORTXHHVFRQVLGHUDGRWUDEDMR
a rendir en tareas serias, hacia el afuera, se
inicia tempranamente en la latencia con la
UHVROXFLyQ GHO FRPSOHMR GH (GLSR \ OD LQtroyección de los ideales y valores parenWDOHV TXH LPSRQHQ ODV SULPHUDV H[LJHQFLDV
de producción, la tarea escolar, ordenar el
cuarto, etcétera. Desde estos comienzos se
YDDFHQWXDQGRODGLVSRVLFLyQDOWUDEDMR\D
GHVSOD]DUJUDGXDOPHQWHHOMXHJR
Con el transcurso de los años variará su
motivación: inicialmente la tarea impulsada
por un principio infantil basado en la obeGLHQFLD HO WHPRU DO FDVWLJR R OD QHFHVLGDG
GHDPRUGHREMHWRVLGHDOL]DGRVTXHH[LJHQ
la perfección para responder más tarde, en
ODDGXOWH]DXQRWURSULQFLSLREDVDGRHQ¿delidad a métodos, capacidades y responsabilidad propia.
Para la adultez, el trabajo o la profeVLyQUHÀHMDXQDLPDJHQGHDFWLWXGSDUHQWDO GH µSDGUHV EXHQRV WUDEDMDQGR
MXQWRVSDUDVRVWHQHU\DOLPHQWDUDORV
KLMRV¶7LHQHTXHYHUFRQSURYHHUDODV
necesidades, asumir responsabilidad
UHVSHFWR DO PXQGR \ OD FRRSHUDFLyQ
DPLVWRVD TXH KDFH SRVLEOH HO WUDEDMR
Tiende a ser una actividad útil para
TXLHQODUHDOL]DSHURQHFHVLWDWDPELpQ
VHUSRUORPHQRVDOJRJUDWL¿FDQWH
(OWUDEDMRSURYHHHVWDWXVGLQHURDXWRHVWLPD JUXSR VRFLDO \ GH SDUHV &RPR WRGD
WDUHDKXPDQDVLJQL¿FDPXFKDVFRVDVSDUD
DOJXQRVVHWUDQVIRUPDHQXQDDFWLYLGDGTXH
YDDRWRUJDULQPXQLGDGPiJLFDSDUDGHIHQderse de lo azaroso de la condición humana.
6XH[SUHVLyQH[WUHPDHVFLHUWDSDWRORJtDOD
DGLFFLyQGRQGHHOWUDEDMRQRHVDOJRTXHse
KDFHVLQRDOJRTXHVHHV.
Por otro lado, la interrupción de la
actividad laboral o la amenaza de su
pérdida tienen consecuencias devastadoras para la salud mental del adulto.
/DFDSDFLGDGSDUDHOWUDEDMRSXHGHYHUse afectada de diferentes maneras y resultar
en su inhibición D FXDQGR LQWHUYLHQH XQD
HURWL]DFLyQ IXHUD GH OXJDU FRPR D YHFHV
VXFHGHHQFLHUWDVVLWXDFLRQHVQHXUyWLFDVE cuando el Yo está absorbido en una labor
psíquica de particular intensidad, como por
HMHPSORHQXQGXHOR\F FXDQGRORVORJURV
\ p[LWRV TXH SRGUtDQ REWHQHUVH GHO WUDEDMR
son evitados por ser sentidos con culpa y
remordimiento.
...y algunas notas
referidas al trabajo médico
6H KD HVWXGLDGR PXFKR HO JUDGR GH VDWLVIDFFLyQHLQVDWLVIDFFLyQTXHJHQHUDODWDUHD
PpGLFD /RV PpGLFRV VH TXHMDQ XQLYHUVDOmente de falta de tiempo para estar con sus
SDFLHQWHV H[FHVR GH WUDEDMR R GHO VRPHWLmiento que imponen los sistemas asistenciales por una práctica actual alienante. De
tener que priorizar técnicas de laboratorio
)UHXG6³(O0DOHVWDUHQODFXOWXUD´ (QObra completa ;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
7
⎛ XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
y máquinas nuevas que no permiten involucrarse con el paciente. La ruptura de la
tradicional relación médico paciente no les
permite una buena resolución de las ansiedades intervinientes en el acto médico. En
las actuales condiciones de su práctica,
HO PpGLFR UHVXOWD H[FHVLYDPHQWH FDUJDGRGHODVSUR\HFFLRQHVHLQTXLHWXGHV
del paciente sin tener el tiempo, ni poder hacérselo, para contenerlas, elaboUDUODV\GHYROYHUODVWHUDSpXWLFDPHQWH
3HUR WDPELpQ ORV PpGLFRV WLHQHQ GL¿cultades especiales con el ocio. Un estudio
LQGLFD TXH OD UHDFFLyQ JHQHUDO GHO PpGLFR
frente a una situación de estrés personal es
incrementar su tarea profesional HQ OXJDU
de hacerse un tiempo libre y descansar. Se
siente culpable de abandonar a sus pacienWHV\HQWUDHQFRQÀLFWRFRQODVQHFHVLGDGHV
no atendidas de su propia familia.
6H KDQ VHxDODGR ORV UDVJRV FRPSXOVLvos de la personalidad médica en la triada
GHGXGDFXOSD\H[DJHUDGDUHVSRQVDELOLGDG
como dando cuenta de un cierto sometimiento a su tarea clínica.9 Como también de
FLHUWRVUDVJRVTXHHQVXHMHUFLFLRORKDFHQ
un profesional exitoso, pero que en su trato con la familia constituyen un handicap:
SRUHMHPSORODWHQGHQFLDDOFRQWURODOSHUfeccionismo, a contener los sentimientos,
mantener distancia emocional, a competir,
a dedicarse completamente a sus pacientes
y retacearse a los suyos.
La insatisfacción con la Medicina como
profesión ha llevado a estudiar el tema del
suicidio entre los médicos: en comparación
FRQ OD SREODFLyQ JHQHUDO KD\ XQD PD\RU
213⎞
tasa de suicidios, sobre todo entre las médicas solteras en la edad media de la vida. Se
lo ha asociado a un trastorno afectivo predominante. También es alta en los médicos
YDURQHVSHURPHQRUDOGHODVPXMHUHV11
Es necesario ocuparse también de la relación entre la Medicina y la familia del médico. A menudo el médico proviene de una
familia de médicos, a veces hasta de la misma especialidad que constituyen una estirpe. En este caso la Medicina ha sido sentida
IXHUWHPHQWH FRPR REMHWR GH XQ GHVHR GHO
SDGUHTXHHOKLMRGHEHKDFHUSURSLR6XSRQH
LGHQWL¿FDUVHFRQHOSDGUH\FRPSHWLUFRQpO
También es interesante el efecto que tiene
VREUHHOGHVWLQRSURIHVLRQDOGHORVKLMRVXQD
SDUHMD GH SDGUHV PpGLFRV VL OD SDVLyQ GH
ORV SDGUHV SRU OD 0HGLFLQD HV WDO ³QXQFD
VHKDEOyGHRWUDFRVDHQPLFDVD´ TXHGHben convertirse en médicos para participar
HQSDUWHHQORVLQWHUHVHVGHODSDUHMD$YHFHVODVSDUHMDVTXHFRPSDUWHQOD0HGLFLQD
como profesión se conocieron en la carrera
y se unieron como para acompañarse sobre
el modelo de un vínculo fraterno y darse
apoyo emocional frente a una carrera que
JHQHUDLQTXLHWXGHV
Se ha reconocido que los estudiantes de
Medicina que mantienen una relación de
SDUHMDHVWDEOHVRSRUWDQPHMRUHOestrés indudablemente asociado a los años de estudios
médicos por sobre los que no la tienen. Se
KDSUHJXQWDGRVLHVHOUHVXOWDGRGHODFRQtención que la experiencia de vida familiar
posibilita o simplemente que HOPD\RUJUDdo de adultez le permite enfrentar el costo
HPRFLRQDO GH OD FDUUHUD \ OOHJDU DO HPSDUHMDPLHQWR $OJXQRV HVWXGLRV VXJLHUHQ OR
primero.12
.UDNRZVNL $ ³6WUHVV DQG WKH SUDFWLFH RI 0HGLFLQH ,, 6WUHVVRUV VWUHVVHV DQG VWUDLQV´ 3V\FKRWKHU 3V\FKRVRP
*DEEDUG*³7KHURORIFRPSXOVLYHQHVVLQWKHQRUPDOSK\VLFLDQ´-$0$
9
(OOLV-',QERG\³3V\FKRWKHUDS\ZLWKSK\VLFLDQV¶IDPLOLHVZKHQDWWULEXWHVLQPHGLFDOSUDFWLFHEHFRPHVOLDELOLWLHVLQIDPLO\
life”. $P-3V\FKRWKHU ;/,, 11
Steppacher A, J Mausner. “Suicide in male and female physicians”. -$0$ 12
Comms A, E Fawzy. “The effect of marital status on stress in medical school”. $P-3V\FKLDWU\
⎛214
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
WLHQH XQ VLJQL¿FDGR \ XQ YDORU personal
para cada uno. Es en este sentido que está
UHODFLRQDGR FRQ ORV REMHWRV \ DFWLYLGDGHV
de la fase sádicoanal del desarrollo psicosexual. En este plano, el dinero es tratado
con el mismo falso pudor e insinceridad
FRQTXHVHWUDWDDODVH[XDOLGDGDOJRVXFLR
\YHUJRQ]DQWH
Entonces, el dinero no es sólo importanWH SRU OR TXH YDOH VLQR SRU OR TXH VLJQL¿ca, por lo que hace y por la manera como
Algunas consideraciones
interviene en las relaciones personales: es
sobre dinero
XVDGRFRPRKHFHV HOURxRVR, para dominar,
FRUURPSHUVRERUQDU el cagador UHWHQLGR
por avaricia, evacuado en el despilfarro,
Mucha gente ambiciosa se pasa la primera parte utilizado en la apropiación del otro por el
de la vida arruinando su salud GLQHURHOUHJDWHRODPDQLSXODFLyQ(OGLQHSDUDJDQDUGLQHUR\ODVHJXQGDSDUWHJDVWDQGR URDGHPiVSXHGHHVWDUVLJQL¿FDGRFRQXQD
ese dinero para recuperar la salud. marca personal:
Se ha hecho notar la participación creFLHQWHGHODPXMHUHQOD0HGLFLQD\HOHVWUpV
a que se expone, en especial referido al cuidado de los niños si queda embarazada. La
médica puede experimentar mayor tensión
SVLFROyJLFDFXDQGRVRVSHFKDTXHVXVVXSHriores médicos le pierden el respeto porque
consideran que la maternidad reduce su
compromiso con la Medicina.13
DR. BASHIR QURESHI,
-RXUQDORIWKH5R\DO6RFRI0HGLFLQH, 1997
(V LPSRVLEOH GHMDU HO WHPD GH OD etapa
adulta VLQ KDFHU DOJXQD UHIHUHQFLD VREUH
dinero. El individuo tiene una importante
relación con el tema del dinero. En parte se
YLQFXODFRQpODWUDYpVGHOWUDEDMR\VXVLQJUHVRV9DOHODSHQDVHxDODUORVLJXLHQWH
(O GLQHUR WLHQH XQD GREOH YHUWLHQWH D considerado desde las necesidades de la
autoconservación es un medio de intercambio que le provee a la persona sustento
para sus requerimientos básicos. El valor
TXH VH OH DVLJQD HV DUELWUDULR impersonal
\ HV ¿MDGR SRU XQD DXWRULGDG HFRQyPLFD
&RQ pO SDJD \ OH SDJDQ (V UHÀHMR GH OD
realidad material donde cuenta el nivel de
LQJUHVRVODHVWDELOLGDGRODDPHQD]DGHVX
pérdida, el desempleo, el despido, etcétera. La salud mental se ve directamente
afectada por cada una de estas situaciones,
HVSHFLDOPHQWHFXDQGRVHWUDWDGHOMHIHGHOD
IDPLOLDE VLPXOWiQHDPHQWHHOPDQHMRGHO
dinero es siempre libidinizado, es decir,
13
Una paciente con una incapacitante
artritis reumatoidea tenía un empleo en
HOTXHVHVHQWtD maltratada \PDOSDJD
Terminó debiendo al médico una imporWDQWHVXPDSRUFRQVXOWDVTXHUHTXHUtD
UHJXODUPHQWH HQ ODV TXH VH VHQWtD PDO
DWHQGLGD &XDQGR FRQVLJXLy RWUR HPSOHR GRQGH HUD PiV YDORUDGD \ PHMRU
retribuida, siguió arrastrando la deuda,
SDJDQGRDOPpGLFRH[FOXVLYDPHQWHFRQ
ORV LQJUHVRV OLPLWDGRV TXH SURYHQtDQ
del primero, con dinero marcado como
GHPDOWUDWR$VtH[SUHVDEDDOPpGLFRVX
propio maltrato hacia él.
Un último punto: hay una creciente tenGHQFLDHQ0HGLFLQDDTXHLQWHUYHQJDQWHUFHURV HQ UHODFLyQ FRQ HO SDJR GH VHUYLFLRV
PpGLFRV LQVWLWXFLRQHV JUHPLRV SUHSDJDV
HWFpWHUD (O tercero pagador impone sus
propias condiciones en relación a la asistencia misma, que a menudo poco o nada tienen que ver con las necesidades del médico
y del paciente, lo que constituye una fuente
de malestar en ambos. A veces es para ellos
.HOQHU025RVHQWKDO³3RVWJUDGXDWHPHGLFDOWUDLQLQJ6WUHVV 0DUULDJH´&DQ-3V\FK ⎛ XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD
casi imposible no entrar en una especie de
pacto perverso FRQ PDQLSXODFLyQ GH ERQRVWLHPSRGLQHURHWFpWHUD QRSDUDHQJD-
215⎞
xDU D TXLHQ ORV SHUMXGLFD VLQR SDUD SRGHU
llevar adelante la tarea en condiciones honorables.
XIX
El final de la vida:
La Muerte
9HUVRV)DPD\%HOOH]DVRQGHYHUGDG
intensos pero la Muerte es más intensa.
/D0XHUWHHVHODOWRSUHFLRGHOD9LGD
&RPR HV QRWRULR VX GH¿QLFLyQ YD DVRciada a la de vida, la que a su vez, en situaciones límite, tampoco es fácil de precisar.
JOHN KEATS
“¿Por qué me he reído esta noche?”,
El significado de la muerte
En Salud Mental se estudian las experiencias emocionales por las que el ser humano transita en su ciclo vital. Éste comienza
con las expectativas y deseos parentales
GXUDQWH OD YLGD LQWUDXWHULQD VLJXH FRQ HO
nacimiento y el establecimiento de los
vínculos tempranos; el desarrollo psicosexual de la primera infancia que culmina
con la problemática edípica; la crisis de la
adolescencia, las realizaciones de la edad
adulta, la formación de la familia y la proFUHDFLyQ&XDQGROOHJDDODYHMH]\GHQR
KDEHURFXUULGRDQWHVHOFLFORYLWDO¿QDOL]D
con la muerte.
/DPXHUWHHVFRQVLGHUDGDFRPRODFHVDFLyQRH[WLQFLyQGHODYLGD7DPELpQ
como la pérdida irreversible de las funFLRQHVTXHODVRVWLHQHQ
Desde el vértice de la salud mental, la muerWHHVPXFKRPiVTXHXQSUREOHPDELROyJLFRODPXHUWHVLJQL¿FDGHMDUGHH[LVWLUDOJR
que al ser humano le resulta difícilmente
pensable. Requiere representarse la nada,
HOYDFtRORQHJDWLYRORLQH[LVWHQWHORTXH
deja de ser)LJXUDWLYDPHQWHVHODPHQFLRna como tránsito a un otro estado, trance o
partida, un retorno al comienzo. Alude a lo
perecedero, a lo que tiene término.
3DUDGyMLFDPHQWH VX SUHVHQFLD PDUFD
una ausencia y como tal está asociada a
sentimientos muy fuertes que implican falta, separación, desaparición o abandono,
como también fugacidad del tiempo, inerPLGDG\SHTXHxH] nihil TXHVHH[SUHVDQHQ
los sueños y fantasías de las personas y en
ODVFUHDFLRQHVGHODPLWRORJtDSRSXODU
,JXDO TXH FRQ DTXHOODV RWUDV FLUFXQVWDQcias del ciclo vital que conmocionan violenWDPHQWH OD PHQWH KXPDQD ±OD JHVWDFLyQ HO
⎛218
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
nacimiento, la sexualidad–, las sociedades de
todos los tiempos se han servido de rituales
y tradiciones para atenuar el impacto de su
presencia y tratar de dominarla con creencias
en el más allá y en la vida después del ¿QGHO
mundo$~Q DVt MDPiV HV VHQWLGD FRPR XQ
IHQyPHQRQDWXUDOVLJXHVLHQGRXQDGHVJUDcia que podría haberse evitado: para la mente
KXPDQD DSDUHFH UHJXODUPHQWH DVRFLDGD DO
pecado, al mal y a la enfermedad. Es imporWDQWHFRQVLJQDUTXHHOKXPDQRHVHO~QLFRVHU
viviente que entierra a sus muertos.
)XHUHSUHVHQWDGDHQOD0LWRORJtDFOiVLFD
SRUODV0RLUDVGLYLQLGDGHVJULHJDVWHPLEOHV
WUHVEHOODVPXMHUHVRKHUPDQDVTXHDOQDFHU
DVLJQDEDQ DO QLxR HO GRQ TXH LED D FRUUHVponderle en la vida.1 6LJQL¿FDEDQ SDUD HO
hombre el Destino inexorable, la Fatalidad.
7DQDWRVKLMRGHODQRFKH\KHUPDQRJHPHORGHOVXHxRHVVXPHQVDMHUR(Q5RPDODV
Parcas, aunque en principio parecen ser las
divinidades del nacimiento, acaban siendo
ODVGLRVDVGHO'HVWLQR\FRPRODVJULHJDVVRQ
WUHVPXMHUHVKLODQGHUDVTXHSUHVLGHQHOQDFLmiento, el matrimonio y la muerte. La Parca
HVWDPELpQ$IURGLWDDPHQXGRXQDPXMHUMRYHQ\KHUPRVD-RKQ.HDWVODGHVFULEHDVtHQ
su poema “La Bella Dama sin Piedad”:
La erotizaciónGHOVLJQL¿FDGRGHODPXHUWH OH DJUHJD ORV LQJUHGLHQWHV PyUELGRV HO
sufrimiento se mezcla con el placer, la agonía con el orgasmo, con la voluptuosidad la
muerte(QHODUWHVHPDQL¿HVWDQHVWRVWHPDV
TXH UHYHODQ OD PXHUWH MXQWR DO JRFH HO GHseo y al sufrimiento. En la literatura, el Marqués de Sade es su expresión más acabada.
/RV p[WDVLV UHOLJLRVRV OR VRQ GH DPRU \ GH
PXHUWH(QORVOtPLWHVGHODSDWRORJtDHVWiHO
VDGRPDVRTXLVPR y cuando el cuerpo muerto
VH FRQYLHUWH HQ REMHWR GH GHVHR DSDUHFH OD
QHFUR¿OLD como perversión.
En el funcionamiento de las partes más
primitivas de la mente, la muerte no aparece como un estado total y absoluto, sino
más bien como un estado mixto, mezcla
GHYLGD\PXHUWHDOJRGHODQDWXUDOH]DGH
lo muertovivoTXHFXDQGRVHPDQL¿HVWDHQ
IDQWDVtDV\OH\HQGDVJHQHUDVHQVDFLRQHVGH
lo siniestro.
/RVPpGLFRVGHOVLJOR;9,,HPSH]DURQ
DLQWHUYHQLUHQODFHUWL¿FDFLyQGHODVLQKXPDFLRQHV DQWH HO SiQLFR TXH JHQHUDED HO
SHOLJUR GH OD PXHUWH DSDUHQWH \ HO WHUURU D
VHUHQWHUUDGRYLYR(QHOVLJORSDVDGRORV
médicos pusieron mucha pasión en determinar que la muerte era un estado absoluto
que ocurre cuando se detiene la máquina
Encontré a una dama en los campos
ELROyJLFD\TXHQRSXHGHKDEHUHVWDGRVLQPX\KHUPRVDFRPRGRQFHOODGHXQFXHQWR
termedios. El cuerpo se descompone y la
su cabello era largo,
SXWUHIDFFLyQHVHO~QLFRVLJQRGHPXHUWHGH
VXVSLHVOLJHURV\VXVRMRVVDOYDMHV«
WRGRHORUJDQLVPR(QFDPELRHQODVFRQcepciones populares el alma quedó para el
/XHJR GH UHVDOWDU OD EHOOH]D \ IDVFLQD- más alláODWUDQVPLJUDFLyQODUHOLJLyQ
ción de su presencia, aparece la inmiseriHasta hace unas décadas, la Medicina
cordia, la impiedad de la muerte representa- que se había dedicado tanto al estudio cienGDFRPRRWURDVSHFWRGHODPXMHUPDGUHHQ Wt¿FR GH OD HQIHUPHGDG OH KDEtD DVLJQDGR
cuyo seno se teme quedar atrapado:
SRFROXJDUDODPXHUWH3RUVXSXHVWRGHVGH
mucho tiempo atrás se había ocupado del
<DOOtPHDUUXOOyKDVWDTXHGDUGRUPLGR
cadáver, sobre todo a partir del descubri\DOOtVRxp£$KDGLyVGRORU
miento de la importancia de la anatomía paHO~OWLPRVXHxRTXHMDPiVVRxp
WROyJLFD\GHODQHFHVLGDGGHLUDODPHVDGH
HQODIUtDODGHUDGHODFROLQD«
autopsia a aprender de los errores.
/DSUHVHQFLDIHPHQLQDHQODYLGD\HQODPXHUWHVHUHÀHMDHQHVWHUHYHODGRUFRPHQWDULRGHXQHVWXGLDQWHIUHQWHDXQFDGiYHU
1
HQODPRUJXHSHQVDUTXHHVWHFXHUSRIXHXQDYH]HOGHXQQLxRDOTXHODPDPiOROOHYDEDGHODPDQR
⎛ XIX (O¿QDOGHODYLGDODPXHUWH
6LQHPEDUJRel cadáver no es la muerte, es sólo su constatación. En una crítica tal
YH]H[DJHUDGDVHKDVHxDODGRTXH³VLELHQHO
DQiOLVLVGHOFDGiYHUOHHQVHxDDOJROD0HGLFLQDLJQRUDODPXHUWHHQVXHVSHFL¿FLGDG
y sólo se ocupa de sus causas, esto es, de
las enfermedades... no es el cuerpo muerto
lo que le interesa, sino lo que en él puede
leer... El cuerpo es el sitio donde se inscribe
la enfermedad”.2 La Medicina tampoco ha
tomado muy en cuenta las perturbaciones
emocionales que la experiencia de la morJXHSURYRFDHQVXVHVWXGLDQWHV3 La muerte
en Medicina todavía se considera un fenóPHQRPDUJLQDOGHVXSUiFWLFDDOJRPROHVWR
hasta un fracaso. Lo que debería estar presente entre los presupuestos médico-asistenciales ha sido remitido recientemente a
XQD QXHYD HVSHFLDOLGDG OD 7DQDWRORJtD \
sus cuidados.
(Q OD ~OWLPD SDUWH GHO VLJOR ;; QXHYRV
desarrollos en el área de cuidados intensivos
\HPHUJHQFLDVKDQWRUQDGRLQHYLWDEOHTXHOD
Medicina se ocupara de la muerte y de preciVDUODGH¿QLFLyQGHmuerte cerebral.4 La moGHUQD WHFQRORJtD PpGLFD KD VDOYDGR PXFKDV
YLGDV SHUR KD GHMDGR DOJXQRV SDFLHQWHV FRQ
muerte cerebral. Los transplantes también han
PXOWLSOLFDGRORVSUREOHPDVpWLFRV\OHJDOHVHQ
torno a constatar la muerte del donante.
La experiencia
de la muerte en Medicina
(V GHVGH OXHJR FLHUWR TXH OD HQIHUPHGDG
puede tener en la muerte uno de sus desenlaces. Pero, como dice el Dr. Matko MaruVLF ³1LQJXQDHQIHUPHGDGHVPRUWDO
la vida es mortal”. En Medicina,
2
219⎞
QRHVVyORSRUODHQIHUPHGDGTXHFDEH
RFXSDUVHGHODPXHUWHVLQRSRUORTXH
VLJQL¿FD SDUD OD YLGD GH OD SHUVRQD \
SRU OR TXH OH DFRQWHFH D ORV VREUHYLvientes.
La muerte, como expresión inevitable
GHO¿QGHOFLFORYLWDOHVWiLQFOXLGDHQDOJXna de estas tres perspectivas:
D OD SUHVHQFLD HPRFLRQDO TXH WLHQH FRPR
representación o idea, HOVLJQL¿FDGRGHOD
muerte propia para la vida, aquella que
FRPRSRVLELOLGDGYDDSDUHFLHQGRJUDGXDOPHQWH HQ OD FRQFLHQFLD VHJ~Q SDVDQ ORV
años.
E HQHOHIHFWRTXHFRPRdueloGHMDFDHUOD
muerte sobre los sobrevivientes cuando
pierden un ser querido. Los procesos de
duelo y la manera como se elaboren tendrán importantes efectos y consecuencias
sobre su vida mental y su salud.
F FXDQGR OD PXHUWH QR HV VyOR XQD SRVLELOLGDG OHMDQD R DMHQD VLQR XQD DPHQD]D
verdadera, como en el padecimiento de
enfermedades terminales. En este caso,
la muerte es una experiencia próxima y
son los sentimientos de la persona que va
a morir y los de su entorno los que están
HQMXHJRODGLJQLGDGGHODPXHUWHIUHQWH
al proceso de medicalización que la vida
que ha sufrido en los últimos tiempos.
La muerte
para el sentido de la vida
Aun cuando las personas estén dispuestas a
admitir que la muerte es el desenlace natural y universal de la vida, en realidad suelen conducirse de manera muy diferente. El
Clavreul, Jean. El Orden Médico.$UJRW%DUFHORQD
3RU HMHPSOR DQRUH[LD WUDQVLWRULD LQKLELFLyQ SDUD FRPHU FDUQH TXH GXUD D YHFHV GH¿QLWLYDPHQWH DEDQGRQR GH OD FDUUHUD
3
etcétera.
4
Por una parte, la muerte es un procesoQRWRGRVORVDSDUDWRVRIXQFLRQDPLHQWRVFRUSRUDOHVFHVDQDOPLVPRWLHPSRDOJXQRV
VREUHYLYHQODPXHUWHGHORUJDQLVPRXQWLHPSRYDULDEOHRSXHGHQVHUPDQWHQLGRVSRUPHGLRVDUWL¿FLDOHV3HURKD\XQSXQWRGH
no retorno, un momento crítico cuya presencia marca la irreversibilidad del proceso: The brain death sindrome.
⎛220
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
“todos hemos de morir” termina por ser una
D¿UPDFLyQ FRQYHQFLRQDO +D\ XQD SDWHQte inclinación a prescindir de su aparición
inoportuna, a eliminarla de la vida, a no
querer saber nada de su molesta presencia.
Cuando el testimonio de su cercanía
HV LUUHEDWLEOH VH VXHOH LQWHUURJDU VREUH VX
causa. Parece que siempre tiene que haberla
SDUDODPXHUWH ODHQIHUPHGDGXQDFFLGHQWHODLQIHFFLyQODYHMH]HWFpWHUD DVtVHOH
TXLWDDOJRGHORIDWtGLFRHQVXDSDULFLyQ
Freud dice que nuestro inconsciente es
tan inaccesible a la representación de la
PXHUWH SURSLD WDQ VDQJXLQDULR FRQWUD ORV
extraños, y tan ambivalente en cuanto a las
personas queridas como lo fue el hombre
primordial.5 La experiencia de la muerte
DMHQDOOHJyWHPSUDQDPHQWHDFRQRFLPLHQWR
del hombre. Es más, él mismo la provocó,
SDUWLFLSy GH HOOD FRPR VHU VDQJXLQDULR \
violento que era. La muerte, la de los dePiVVXVH[WUDxRV\HQHPLJRVOHHUDJUDWD
se complacía en matar.
$~Q KR\ HO LQFRQVFLHQWH VLJXH DOEHUJDQGR GHVHRV DVHVLQRV WDQ LQWHQVRV FRPR
los que tuvieron nuestros antepasados. El
problema se le presentó al hombre con la
muerte de sus seres queridos, con las personas de su entorno que perdía, a las que
quería intensamente pero también odiaba.
/D DPELYDOHQFLD SULPRUGLDO JHQHUDED VHQtimientos de culpa muy intensos frente a
la persona que la muerte le arrancaba. Los
mismos sentimientos perduran en las estructuras profundas del hombre actual.
/RVGHVHRVGHPXHUWHFRQWUDORVGHPiV
VRQ UHFRQRFLEOHV \ RSHUDWLYRV WRGR HO
WLHPSRHQHOLQFRQVFLHQWHGHIRUPDGRV\
transformados por procesos defensivos.
/RV QLxRV ORV PDQL¿HVWDQ DELHUWDPHQWH
Cuando el adulto los detecta en sí mismo le
JHQHUDDQJXVWLDSRUTXHODGLPHQVLyQPiJLFD
de la mente lo lleva a confundir deseo con
realidad. La socialización humana ha imSXHVWRFRQPXFKDGL¿FXOWDGHOno matarás.
De la ambivalencia de los sentimientos
VXUJLyODFUHHQFLDHQHOmás allá, la idea de
la sobrevida, el temor a los muertos. Todavía perviven creencias populares de que los
PXHUWRVVRQHQHPLJRVGHORVYLYRV
8QDPpGLFDFDVDGDFXHQWDTXHHVWDQGR
en cama por un malestar pasajero la viVLWyODPDPiPXMHUPX\VXSHUVWLFLRVD
YLXGDGHVGHKDFtDDxRVTXLHQQRTXHría sentarse en la cama para charlar
FRQ HOOD ³SRUTXH SRGtD FRQWDJLDUOH OD
YLXGH]´6LORKDFtDODYLGDGHO\HUQR
SHOLJUDED/DFDPDGHXQDSDUHMDMRYHQ
es también el lugar de la tentación para
una viuda, ejemplo de la dimensión máJLFD GH OD UHODFLyQ FRQ ORV PXHUWRV \
del tabú del contacto.
/D UHODFLyQ FRQ OD PXHUWH RULJLQD VHQtimientos siniestros: ante la presencia del
cadáver, la posibilidad del retorno de lo
muerto vivo, los espíritus y los fantasmas.
&RPRHQHOVDOYDMHHQHOKRPEUHFLYLOL]DGR
el temor a la muerte es tan primitivo que
toca aquellos residuos de actividad mental
DQLPLVWDFRPRORPiJLFR\ODRPQLSRWHQFLD TXH YXHOYHQ D OD VXSHU¿FLH FRPR VHQtimientos ominosos.6(ODFFLRQDUFLHQWt¿FR
de los médicos no es una excepción:
En una sala de un hospital general, los
residentes de clínica médica trataban
de sobreponerse a una inusual epidemia de fallecimientos, algunos tan inesperados como desconcertantes. Escaseando los soportes especiales para la
DGPLQLVWUDFLyQ GH OtTXLGRV SDUHQWDOHV
se comenzó por necesidad a utilizar
)UHXG6³'HJXHUUD\PXHUWH7HPDVGHDFWXDOLGDG´ (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
5
$OJXQRVHVWXGLDQWHVWROHUDQPHMRUODH[SHULHQFLDGHODPRUJXHFXDQGRHOFDGiYHUHVWiGHVFXELHUWR&XDQGRHVWiFXELHUWROD
6
sensación siniestra frente a la muerte es mayor que cuando no lo está.
⎛ XIX (O¿QDOGHODYLGDODPXHUWH
uno improvisado de madera en forma
GHFUX](PSH]DURQDREVHUYDUTXHDO
SDFLHQWH D TXLHQ VH OR FRORFDEDQ HUD
candidato a morir e hicieron todo tipo
GHSUXHEDV\FRQWUDSUXHEDVFLHQWt¿FDV
SDUDYHUL¿FDUOR7RGRGHQWURGHXQFOLPDIHVWLYRQRH[HQWRGHSUHRFXSDFLyQ
La idea de la propia muerte
Si bien la persona reconoce la experiencia
GHODPXHUWHDMHQDRGHSpUGLGDVHTXLYDOHQtes, en cambio la propia muerte, la idea de
cesar de existir, aparece como mero conoFLPLHQWRLQWHOHFWXDODOJR LQFUHtEOHR DIHFtivamente distante. Cuando se lo intenta se
puede observar que se continúa siendo mero
HVSHFWDGRUSHURQRVXMHWRGHODPLVPD/D
persona no hace más que desdoblarse en alJXLHQTXHVHimagina cómo sería morirse.
Para Freud no puede haber idea de la
muerte propia en el inconsciente porque
nuestras representaciones mentales provienen de experiencias efectivamente ocurridas o derivadas de ellas. ¿Cuál sería la
KXHOODGHODH[SHULHQFLDTXHOOHJDUtDDUHpresentar a la muerte propia si nunca fue
experimentada? Con la palabra muerte aluGLPRVDDOJRGHORTXHQRSRGHPRVWHQHU
QDGDUHJLVWUDGRFRPRH[SHULHQFLDHPRFLRnal, sino tan sólo un mero conocimiento.
El QRKD\YLGDFRPRODQHJDFLyQRODQDGD
serían pensables como meras palabras del
RUGHQGHOOHQJXDMHSHURQRDVRFLDGDVDUHpresentaciones inconscientes.
Pero también desde la Medicina se reconoce esta situación en términos similares:
³1LQJXQR GH QRVRWURV DSDUHFH SVLFROyJLcamente capaz de enfrentarse con el pensamiento de su propia muerte, con la idea
de una permanente inconciencia en la cual
no hay ni vacío ni hueco, en el cual simplemente hay nada”.7
221⎞
Este hecho irrefutable de la mente alimentaría la creencia ilusoria en la propia inmortalidad e invulnerabilidad, sentimientos
RULJLQDGRVHQH[SHULHQFLDVWHPSUDQDV3XHGHFRQWULEXLUMXQWRDRWURVIDFWRUHVGLQiPLcos a sentimientos omnipotentes de que “a
mí no puede pasarme nada” y manifestarse
en actitudes que más que heroicas son suicidas. Piénsese en el obstáculo que esto puede
VLJQL¿FDUSDUDHOUHFRQRFLPLHQWRGHODVDODUmas corporales que preanuncian una enfermedad. O la actitud de abierto desafío suicida que el paciente adopta cuando desoye
DGYHUWHQFLDVPpGLFDVIUHQWHDSHOLJURVFRPR
el de una posible muerte súbita.
De los orígenes
del miedo a la muerte
$PXFKRVPpGLFRVQRVDWHUURUL]DODPXHUWH\HO
PRULU/DVSHUVRQDVQHFHVLWDQXQLQFUHtEOHPRQWR
GHDSR\RFXDQGRVHPXHUHQ
<XQPpGLFRDWHUURUL]DGRQRVHORSXHGHEULQGDU
DR. PHILIP ROTH,
7KH$QDWRP\/HVVRQ
Si la idea de la muerte propia es tan inYHURVtPLO¢TXpOXJDURFXSDHQWRQFHVHOWDQ
frecuente temor a la muerte? ¿Se puede, seJ~QXQDH[SUHVLyQFRUULHQWHHVWDUmuerto de
miedo R SHRU OOHJDU D PRULU GH PLHGR" 6H
recuerdan los casos de muerte voodu donde
una persona con una mentalidad primitiva al
URPSHUXQDSURKLELFLyQSXHGHSDJDUFRQVX
muerte.)UHQWHDXQDLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFD
importante temores incontrolables de muerte
SXHGHQVHUDXJXULRGHFRPSOLFDFLRQHVSRV
operatorias si no son tenidos en cuenta.
/DDQJXVWLDTXHSXHGHWRPDUODIRUPD
de miedo a la muerte es un elemento
GLDJQyVWLFR\SURQyVWLFRFOtQLFRLPSRU-
Nuland, S. +RZZHGLH5HÀHFWLRQVRQ/LIH)LQDO&KDSWHU.QRSI1HZ<RUN
7
&DQQRQ:³9RRGXGHDWK´Amer Anthrop 1942;44:169.
⎛222
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
tante. Debe ser escuchado atentamente
\WHQLGRPX\HQFXHQWD
&OiVLFDPHQWH OD DQJXVWLD IUHQWH DO GRlor del infarto cardiaco va acompañada de
sensaciones descritas como de muerte inminente (VWi OLJDGD D OD DPHQD]D GH IDQWDVtDVSULPLWLYDVGHGHVLQWHJUDFLyQFRUSRUDO
del Yo que toman la forma de vivencia de
muerte propia.
Que una persona pueda sobrellevar exSHULHQFLDV WUDXPiWLFDV JUDYHV FRPR XQD
enfermedad o una operación, con sus terroUHVFRQVLJXLHQWHVHOWHPRUDODPXHUWHHQWUH
otros, depende de la FRPSDxtD interna y exWHUQDFRQTXHFXHQWDHQODIRUPDGHREMHWRV
GHDPRUTXHORDPSDUHQ\SURWHMDQ(ver el
VXHxR GH OD SDFLHQWH FRQ FiQFHU FDStWXOR
;9, . Así puede atenuar el posible impacto
GHVRUJDQL]DQWH GH XQD HQIHUPHGDG WROHUDU
el miedo a la muerte y en consecuencia meMRUDUHOSURQyVWLFR
El temor consciente a la muerte, tan común y difundido expresa miedos referidos,
SRUHMHPSORDIDQWDVtDVFODXVWURIyELFDVRGH
FDVWLJRSRUHOGHVWLQRUHSUHVHQWDQWHGHORV
padres que amenazan con equivalentes de
ODFDVWUDFLyQ(QHVWHVHQWLGRODDQJXVWLDde
muerte puede encubrir otros miedos y estar
reforzada desde sus raíces inconscientes.
Pero no todos los psicoanalistas estarían de acuerdo con la idea de que en el
LQFRQVFLHQWHIDOWDUHJLVWURGHPXHUWH2WURV
VRVWLHQHQ TXH \D HQ HO EHEp MXQWR FRQ OD
SHUFHSFLyQGHODYLGDSXHGHKDEHUDOJRGH
la naturaleza de un reconocimiento de la
muerte en la forma de un terror que amena]DODH[LVWHQFLD6HWUDWDUtDGHXQDDQJXVWLD
tan intensa y primitiva que conmociona el
SUHFDULR VHQWLPLHQWR GH LQWHJULGDG GHO <R
con la sensación de su aniquilamiento.
6HJ~Q-DTXHV³HVXQDIDQWDVtDLQFRQVciente de inmovilización y desamparo, en
la cual el self HV VXMHWR GH XQD IUDJPHQ9
tación violenta, mientras retiene la capacidad de experimentar la persecución y el
tormento a la que es sometido”.9$OJXQRV
analistas sostienen que es la manifestación
GH XQD IXHU]D VDOYDMH \ GHVWUXFWLYD TXH
llaman pulsión de muerte y que en lucha
con los impulsos vitales, pulsión de vida,
JHQHUDQ XQ SULPLWLYR WHPRU D OD PXHUWH
en la forma de terror al aniquilamiento. En
este caso, el temor a la muerte es consideUDGRXQDDQJXVWLDSULPRUGLDOTXHGHDOJXQDPDQHUDVLJQDODYLGDHPRFLRQDOGHODV
personas YHU 6H[XDOLGDG ,QIDQWLO . Es la
mamá la que con su capacidad de estar en
FRQWDFWR HQVLQWRQtDDIHFWLYD FRQVXEHEp
SXHGH DWHQXDU HVDV DQJXVWLDV GH PXHUWH
hasta hacerlas tolerables y eventualmente
pensables.
(OKRPEUHHODERUDJUDGXDOPHQWH\KDVWD
donde se lo permiten sus temores la idea de
ODPXHUWHSURSLD&RQHOWLHPSRSXHGHORJUDU
una cierta aceptación no meramente intelectual de la misma. La actitud hacia la muerte
HMHUFH XQD SRGHURVD LQÀXHQFLD ³OD YLGD VH
empobrece, pierde interés, cuando la máxiPDDSXHVWDHQHOMXHJRGHODYLGDTXHHVOD
YLGDPLVPDQRSXHGHDUULHVJDUVH´
Admitir la muerte dentro de las posibiOLGDGHVGHODYLGDSHUPLWHSURIXQGL]DU\
valorar el sentido de la misma.
(VWRVHPDQL¿HVWDSRUORJHQHUDOHQHOSHriodo medio de la etapa adulta, cuando la llamada crisis de la mitad de la vida, como culminación de la manera como vienen siendo
elaboradas las pérdidas. Sucede que la aceptación emocional de la muerte permite valorizar
la vida, darle una dimensión más profunda.
7RPDU FRQFLHQFLD GH OD ¿QLWXG GH OD
YLGDSHUPLWHDSUHFLDUOD\HQULTXHFHUOD
SHUGLpQGRVHODLOXVLyQGHTXHODPLVPD
es eterna.
Jaques, E. “The midlife crisis”. En: The course of life9RO,,,$GXOWKRRGDQGWKHDJLQJSURFHVV1,0+1HZ<RUN
)UHXG6³'HJXHUUD\PXHUWH7HPDVGHDFWXDOLGDG´ (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛ XIX (O¿QDOGHODYLGDODPXHUWH
En otras palabras, se necesita que la
persona, promediando su ciclo vital, lo reconozca como propio, el que le ha tocado
vivir, que será ese y no otro, que no podrá
UHLQLFLDUOR QL UHHPSOD]DUOR QL SURORQJDUOR
PiV DOOi GHO ¿QDO TXH VH DYLVRUD 3DUD HVR
se requieren varias cosas, incluso una cierta
asimilación de las pérdidas pasadas que se
dieron en la forma de heridas narcisistas u
REMHWDOHV(OGXHORDVHPHMDQ]DGHOSURFHVR
GLJHVWLYRHODERUDODVSpUGLGDV\ODVWUDVIRUPDFRQHOWLHPSRHQDOJRFRQYDORUnutritivo
para la vida mental. Y con él, la admisión de
que ORTXHKDFHYDOLRVDODYLGDHVSDUDGyMLcamente su transitoriedad.11 Por eso es necesario analizar cómo operan los procesos
de duelo en la mente.
223⎞
cionales. La pérdida de la salud también
puede disparar un proceso de duelo.
El Yo temprano e indefenso sufre el
efecto de las pérdidas cuando su estructuración es aún precaria y pasa por situaFLRQHV GRQGH HO REMHWR QHFHVLWDGR VH GHVvanece de su campo de experiencia emocional. Tiende a vivir las pérdidas como
experiencias malas FRQ REMHWRV malos o,
por el contrario, a superarlas en un proceso
GH FUHFLHQWH LQWHJUDFLyQ FRQ H[SHULHQFLDV
\REMHWRVbuenos. El destete marca un hito
fundamental para las experiencias de pérdida.
0iVWDUGHORVREMHWRVSDUHQWDOHVVHSLHUGHQFRPRREMHWRVHGtSLFRVVHGXHODQ\VH
transforman en estructuras superyoicas que
YLJLODQ\FRQWURODQDO<R(QODDGROHVFHQFLDVHYXHOYHQDKDFHUGXHORVSRUORVREMHWRV
Procesos de duelo:
parentales de la infancia. Pero no hay mosu importancia en la salud
mento de la vida mental donde no se esté
y la enfermedad
SDVDQGRSRUDOJ~QWLSRGHSpUGLGDODMXYHQtud, la menstruación, el cuerpo, la capaciLa constitución de las estructuras mentales GDGGHWHQHUKLMRVODOOHJDGDGH¿QGHDxR
GHO<RVXSRQHVXJUDGXDOHVWDEOHFLPLHQWRD etcétera. Lo importante es determinar cómo
partir de experiencias vitales en el vínculo hace la mente para elaborar esas pérdidas, si
FRQORVREMHWRVHQWUHODVTXHRFXSDXQOXJDU sucumbe a ellas o puede transformarlas en
importante la elaboración de las pérdidas. FUHFLPLHQWR\ORJURV
El Yo las siente como carencias, privación o
IDOWDGHDOJRTXHVHWHQtD\FRQORTXHFRQ(OWUDEDMRSRUHOTXHHO<RWUDWDGHVRtaba previamente.
breponerse a sus pérdidas se denomina
GXHOR/DVDOXGPHQWDOGHSHQGHHQWUH
Toda la vida mental supone un interjueotras cosas, de la resolución de los proJRGLQiPLFRSHUPDQHQWHHQWUHORTXHVH
cesos de duelo.
YDSHUGLHQGRRGHMDQGRDWUiV\ORTXH
VHYDDGTXLULHQGR\DVLPLODQGR
El duelo es la respuesta a todo tipo de
pérdidas, pero las más intensamente sen/R VLQJXODU HV TXH SDUWH GH OR SHUGLGR WLGDV VH UH¿HUHQ D REMHWRV TXHULGRV TXH VH
ayuda a conformar las estructuras menta- SLHUGHQ7DPELpQVHGXHODSRUREMHWRVRGLDles del Yo por procesos de internalización dos. Se pueden perder otras cosas, ideales o
HLGHQWL¿FDFLyQHQPRPHQWRVFUXFLDOHVGHO materiales, partes del cuerpo u otros valores.
desarrollo. Las pérdidas pueden ser de todo (OWUiPLWHGHODYLGDUHTXLHUHTXHVHKDJDQ
tipo, pero no hay duda que las que son deci- microduelos diarios. Pero no todos tienen el
VLYDVVHUH¿HUHQDREMHWRVKXPDQRVFRQORV carácter tan irreversible que tiene la muerte,
que había lazos previos intensamente emo- TXHRULJLQDORVJUDQGHVGXHORV
)UHXG6³/DWUDQVLWRULHGDG´ (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
11
⎛224
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
El duelo ante la muerte se expresa con
excesivas, complica el proceso de duelo.
PDQLIHVWDFLRQHVGHGRORUDÀLFFLyQWULVWH]D
La relación previa era ambivalente. Amor
(OVXMHWRVLHQWHODIDOWDGHOREMHWRVXDEDQy odio entablan un combate: duelo es tamdono. Si lo pone en palabras suele exprebién lucha o pelea a consecuencia de un
VDUORDVt³3RUTXpPHGHMDVWHSRUTXpPH
desafío. En ese caso el duelo puede eterDEDQGRQDVWH´$SDUHFHQODVTXHMDVVHTXHnizarse en lo que conocemos como duelo
MDGHOGRORUTXHORFRQVXPH\VHTXHMDGH
patológico \ HV SXHVWR GH PDQL¿HVWR HQ
aquél que lo provoca. El duelo permite que
ORV DXWRUUHSURFKHV ³0H GHMDVWH SRUTXH
estos sentimientos de pérdida sean procesaQRWHFXLGpORVX¿FLHQWHWHIXLVWHSRUTXH
GRVHQHOWLHPSRSRUXQWUDEDMRLQWHUQRHQ
no te merezco, soy responsable, lo hubieel que está profundamente comprometida
ra podido evitar...”. Predomina el temor
la mente y que, para hacer esa labor, retiSRUHOKDEHUGDxDGRDOREMHWRODFXOSD\
ra transitoriamente sus intereses del mundo
UHSURFKHVFRQVLJXLHQWHV\ODQHFHVLGDGGH
externo. Si parece deprimido es porque se
restaurarlo a través de un duelo que pueestá ocupando de otra cosa: qué hacer con
de eternizarse porque simultáneamente se
ese vínculo afectivo que perdura internalo odia.
mente, mientras la realidad le muestra la E FXDQGRHOREMHWRSHUGLGRKDEtDVLGRHOHinexorabilidad de su pérdida. Mientras tanJLGR SRU UHSUHVHQWDU DO VXMHWR PLVPR
to, el mundo parece vacío.
cosa que se conoce como elección narci(O WUDEDMR GHO GXHOR SRQH HQ HYLGHQFLD
sista. La naturaleza narcisista previa del
OD VROLGH] GHO OD]R FRQ HO REMHWR \ OR TXH
YtQFXORJHQHUDQRXQDHODERUDFLyQGHVX
es puesto a prueba con su pérdida. Pero la
pérdida sino su introyección en el Yo. El
UHDOLGDGQRSUHYDOHFHGHJROSHODPHQWHVH
REMHWRHQWHURSHUGLGRFDHHQHO<R\ORV
OLEHUDGHDSRFRDWUDYpVGHXQWUDEDMRTXH
autorreproches que sobrevienen a su pérdebe realizarse en detalle: ocuparse de cada
GLGDYDQHQUHDOLGDGGLULJLGRVDpO³VR\
uno de los innumerables recuerdos, recorrer
FXOSDEOHGHORTXHSDVyVR\LQGLJQRQR
las experiencias pasadas compartidas y con
sirvo para nada, no merezco perdón...”.
el tiempo liberarse en una especie de desLa manifestación clínica es la melancolía
PDQWHODPLHQWRGHODLPDJHQGHOREMHWRSHUy el suicidio puede ser uno de los desenGLGR,QWHULQDPHQWHSXHGHLGHQWL¿FDUVHFRQ
laces.
DOJXQRGHVXVUDVJRVItVLFRVRSVLFROyJLFRV
RHYRFDUORDOSXQWRGHODDOXFLQDFLyQ DYH/DV IDQWDVtDV FDQLEDOtVWLFDV LQFRQVFHVOHSDUHFHYHUORXRtUOR RQHJDUVXSpUFLHQWHVPX\SULPLWLYDVTXHDFRPSDxDQ
GLGDGHPDQHUDGHOLUDQWH vive, está por ahí,
el duelo son parte de los fenómenos de
HQDOJ~QOXJDU (QFRQGLFLRQHVQRUPDOHVOD
LQWUR\HFFLyQRLQFRUSRUDFLyQGHORVRElabor termina en unos meses o años.
MHWRV DO <R \ FOtQLFDPHQWH SXHGHQ GDU
OXJDUDODDQRUH[LDRODEXOLPLDFDUDF/R TXH FRPSOLFD HO SURFHVR GH GXHOR
terística del mismo.
es la naturaleza del vínculo previo con
HOREMHWRSHUGLGR¢3RUTXpVHORHOLJLy
A veces ocurre que frente a la naturaleza
como objeto de amor, cuánto odio predolorosa del duelo, éste puede ser retardaYLRFRH[LVWtD YtQFXORDPELYDOHQWH RVL
do, inhibido o negado, esto último al punto
HVHREMHWRORUHSUHVHQWDEDDO<RPLVPR
de una falsa euforia o de la exaltación maYtQFXORQDUFLVLVWD "
níaca. En todo caso, hay ausencia de manifestaciones de duelo donde era esperable.
D ODSUHVHQFLDVLPXOWiQHDQRVyORGHDPRU En otras situaciones se presentan duelos
sino de odio, este último en cantidades anticipados SRU HMHPSOR HQ ODV SHUVRQDV
⎛ XIX (O¿QDOGHODYLGDODPXHUWH
R IDPLOLDUHV TXH HVWiQ D FDUJR GH SDFLHQtes que van a morir. En estos casos, ocurre
un lento desasimiento afectivo previo a la
muerte. Pero al duelo pueden complicarlo
los deseos inconscientes de muerte frente a
la espera dolorosa.
El proceso de duelo puede estar perturbado por mecanismos defensivos que nieJDQODSpUGLGDORTXHSXHGHVHUSRWHQFLDOPHQWH SDWyJHQR SDUD OD VDOXG (Q DOJXQRV
casos, en especial en los niños, la mente
por un lado parece aceptar, reconocer la
pérdida, hacer el duelo, y simultáneamente
mantener la convicción ilusoria de que la
SHUVRQDSHUGLGDVLJXHFRQYLGD(VFRPRVL
IUHQWHDODPDJQLWXGGHODSpUGLGDODPHQWH
VHGHVJDUUD\VLQGDUVHFXHQWDPDQWLHQHIXQcionamientos incompatibles como efecto de
una escisión. Esta situación puede perdurar
toda la vida.
/RVGXHORV\DVHDQUHFLHQWHVRDQWLJXRV
mal elaborados tienen mucha importancia
en Medicina. El comienzo de cierta patoloJtDFRUSRUDOVXHOHHVWDUHQOD]DGDDORVPLVmos. La llamada reacción aniversario es el
GHVHQFDGHQDPLHQWR GH DOJ~Q WLSR GH WUDVtorno mental o corporal que aparece con la
fecha del fallecimiento o a la edad que tenía
la persona que murió. Puede conducir por
LGHQWL¿FDFLyQDWUDVWRUQRVVLPLODUHVDORVGH
la persona muerta o a reacciones aparentemente inexplicables.
En los duelos recientes, el sobreviviente, en especial el viudo, está en una situación particularmente vulnerable.12 3DUHMDV
casadas por décadas pueden morir con pocos meses de separación. Por el contrario, la
muerte de uno de ellos puede llevar a cambios espectaculares.
8QDSDFLHQWHGHPiVGHDxRVKDEtD
estado enferma de una gravísima neurosis obsesiva casi toda la vida. Mantenía
con el esposo una relación dependiente
225⎞
\PXWXDPHQWHLQYDOLGDQWH(QORV~OWLPRVGRVDxRVFRPHQ]yFRQPRYLPLHQWRV PXVFXODUHV LQYROXQWDULRV \ FRQ XQ
profundo deterioro mental, medido con
SUXHEDV SVLFROyJLFDV 8Q H[KDXVWLYR
H[DPHQ GLDJQRVWLFy XQD HQIHUPHGDG
QHXUROyJLFD GHPHQFLDQWH &XDQGR VH
FRQVLGHUDED VX LQWHUQDFLyQ GH¿QLWLYD
SRU OR TXH SDUHFtD XQD VLWXDFLyQ FUHcientemente irreversible perdió al marido en circunstancias trágicas. Ambos
IXHURQDWDFDGRV\HOPDULGRDVHVLQDGR
&RQWUDWRGRVORVSURQyVWLFRVODSDFLHQte asombró por su capacidad de recibir
\ HODERUDU HO LPSDFWR WUDXPiWLFR FRQ
el tiempo desaparecieron los síntomas
SUHVXPLEOHPHQWHRUJiQLFRV\UHFXSHUy
un grado de lucidez previamente desconocido en ella.
A menudo se malinterpreta el duelo normal que una persona debe pasar como si fuera
una clase de enfermedad que hay que tratar.
$GHPiVGHODVGHIHQVDVSVLFROyJLFDVTXHHO
VXMHWRHPSOHDHOHQWRUQRHQJHQHUDOHVSRFR
propicio al duelo. Se ha hecho notar que en
la actualidad, el duelo es tan poco aceptable
por la sociedad como la sexualidad lo fue en
ODpSRFDYLFWRULDQD'HVGHODVLPSOL¿FDFLyQ
GHORVULWXDOHVIXQHUDULRVFRPRSRUHMHPSOR
HOVHSHOLRIXHUDGHOKRJDUHQOXJDUHVHVSHFLDles, la desaparición del luto, la incineración
HQ OXJDU GH OD LQKXPDFLyQ (O VLOHQFLR HQ
torno al sobreviviente y la sutil imposición,
de la que a veces participan los médicos en
el sentido de que el dolor no debe manifestarse o de que se necesita ser fuerte, tienden
a aislar a la persona en duelo y son factores
TXHMXHJDQDIDYRUGHQHJDUORFRQODVFRQVHFXHQFLDVSDWROyJLFDVTXHSXHGHWUDHU(OPpdico puede colaborar en legitimar el duelo,
HQOXJDUGHQHJDUOR
Un proceso de duelo requiere de condiciones externas e internas para un desarro-
8QDHQFXHVWDGHHQ*DOHVPRVWUyTXHODPRUWDOLGDGGHORVYLXGRVDVFHQGtDDOHOSULPHUDxRFRQWUDGHOD
12
PXHVWUDWHVWLJRHVGHFLUHUDGLH]YHFHVPD\RU5HHV\/XWNLQV³0RUWDOLW\RI%HUHDYPHQW´%ULW0HG-RXUQDO, 4.
⎛226
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
llo favorable y hace a la salud mental de
la persona. Cuando culmina al cabo de un
WLHPSRPiVRPHQRVSURORQJDGRpVWDSXHde salir emocionalmente renovada y hasta
cierto punto enriquecida por la experiencia.
Como parte de su tarea, del trato que tuvo
con los familiares de su paciente fallecido,
el médico debería cuando puede y es necesario, estar atento al proceso de duelo de los
sobrevivientes.
El paciente que va a morir:
la medicalización
de la muerte
En un momento de la vida, frente a una
enfermedad terminal o en circunstancias
JUDYHVHO¿QGHODH[LVWHQFLDVHWUDQVIRUPD
HQDOJRFRQFUHWR\SRVLEOHSDUDODSHUVRQD
¿Cómo se transitan esos momentos?
Hasta poco más o menos la primera
JXHUUDPXQGLDOODPXHUWHHUDXQDFRQWHFLmiento público, social, del que participaba
la comunidad entera. El paciente en trance
de morir era avisado, sabía de su destino y
tomaba sus últimas disposiciones. Hasta había un momento de despedida que le daba a
la muerte un sentido postrero. Podía tener
IUHQWHDVXPXHUWHXQURODFWLYR\GLJQR6H
hacía caso a la muerte, el momento suprePR JUDYH \ WHUULEOH QR HUD WUDWDGR D OD OLJHUD1RVHDSDUWDEDDODSHUVRQDGHHOODQL
VH IDOVL¿FDEDQ VXV DSDULHQFLDV (O SHULRGR
GHGXHOROHVHJXtDFRQYLVLWDVDOFHPHQWHULRDODIDPLOLDHWFpWHUD7RGRHOJUXSRVRcial se conmocionaba: no sólo una persona
desaparecía, sino que la sociedad también
había sido alcanzada por la pérdida que
necesitaba cicatrizar. Había una relación
permanente entre la muerte y la sociedad.
1RHVVHJXURTXHHVWHPRGHORTXHD~QWLHQH
YLJHQFLDHQYDVWRVOXJDUHVGHOPXQGRYD\D
a desaparecer.
Pero, un tipo absolutamente nuevo de
morir ocupa nuestra época, en las zonas
técnicamente avanzadas del mundo occi-
dental. Frente a la muerte, la sociedad no
WLHQH SDXVDV SDUHFH TXH WRGR VLJXH LJXDO
Inadvertidamente, la Medicina ha participado de estos cambios.
Hoy en día la Medicina interviene activamente en la vida diaria y cotidiana con
VXVFRQVHMRV\RSLQLRQHV1RKD\QDGDGHOD
vida moderna de las personas que no haya
merecido su intervención: recomienda dieWDV RSLQD VREUH HO WUDEDMR ODV UHODFLRQHV
sexuales, el dormir. La opinión médica se
busca activamente para todo, modela nuestro modo de vivir, nuestra concepción de la
vida, como debemos comportarnos, etcéteUD6HKDFULWLFDGRHVWDH[DJHUDGDSUHVHQcia, en especial de sus aspectos técnicos,
que se inmiscuye en la intimidad de la vida
cotidiana con el nombre de medicalización
de la vida. El efecto de su presencia en el
cuidado del paciente terminal ha determinado la llamada medicalización de la
muerte.
(QSULPHUOXJDUHOSDFLHQWHQRHVDGYHUtido ni puesto al tanto de su situación. En
JHQHUDOQRVHOHGLFHFXiOHVVRQODVFLUFXQVtancias por las que está pasando. El enfermo
no parece con necesidad de ser avisado de
VXJUDYHGDG/DIDPLOLDHOPpGLFR\KDVWDHO
propio paciente son cómplices de un ocultamiento que comienza y que va a enviar la
mención de la muerte a la clandestinidad.
&RQIUHFXHQFLDVHFXHQWDFRPRXQORJUR
el que la persona haya muerto “sin que se
hubiera dado cuenta...”. Se terminaron las
GHVSHGLGDV\HOGLiORJRHVUHHPSOD]DGRSRU
la mentira y el disimulo. Todos saben que
VDEHQSHURMXHJDQDTXHQRFRQRFHQORTXH
va a pasar. El enfermo terminal es tratado y
cuidado como un niño, forzando aun más
ODVWHQGHQFLDVUHJUHVLYDVTXHODHQIHUPHGDG
LPSRQH1RVHWROHUDODJUDYHGDGGHVXHVWDGRVHUHEDMDHODFWRVROHPQHGHORTXHHUDOD
muerte. Antes que cuidado de una persona
TXHYDDPRULUODWpFQLFDPpGLFDVHGLULJH
a tratar las manifestaciones de una enfermedad y se recubre la muerte próxima por los
cuidados de la misma.
⎛ XIX (O¿QDOGHODYLGDODPXHUWH
El proceso de medicalización de la
PXHUWH VH DFHQWXy D SDUWLU GH ORV DxRV cuando el paciente fue, cada vez con mayor
IUHFXHQFLDDPRULUDOKRVSLWDO/RVSURJUHVRVWpFQLFRVGHWRGRWLSRODFLUXJtDODVWpFnicas de reanimación, las de supresión del
dolor, etcétera, han facilitado este desarrollo
HQODPHGLGDTXHDOLYLDEDQODVDJRQtDV\HO
VXIULPLHQWR ([SOLFD OD LPDJHQ ODPHQWDEOH
del moribundo rodeado de tubos y aparatos,
en la soledad de su espléndido aislamiento,
con cuidados profesionales asépticos y contactos familiares efímeros.
Pero también la familia contribuyó a
este desarrollo: no pudo tolerar los cuidados
terminales, la suciedad, los excrementos y
RORUHV GH ORV PRPHQWRV ¿QDOHV OD UHSXJnancia de una muerte próxima que se ha
hecho fea y sucia que chocan con un mundo
aséptico que hace de la limpieza un valor
TXHOD0HGLFLQD\HOKRVSLWDOGH¿HQGHQ/D
IDPLOLDGHMyGHWROHUDUODSUR[LPLGDGGHOVXfrimiento y la posibilidad de aliviarlo con
su presencia. Se ha acentuado “la inconveQLHQFLDGHODHQIHUPHGDGJUDYHGHODUHSXJnancia física que provoca, de la necesidad
de ocultarla a los demás y a uno mismo. En
su conciencia moral la familia confunde su
intolerancia inconfesada con los aspectos
VyUGLGRVGHODHQIHUPHGDGFRQODVH[LJHQFLDVGHODOLPSLH]D\ODKLJLHQH´13
El hospital es el asilo donde se oculta la
PXHUWHGHVFDUJDQGRDODIDPLOLDHQEXHQD
FRQFLHQFLD GH XQD DVLVWHQFLD GHVJDQDGD14
Se terminó la muerte compartida, la desSHGLGD ORV PRPHQWRV ¿QDOHV HQ HO KRJDU
(OKRVSLWDOHVHOOXJDUGHODPXHUWHSUHYLVWD
\ DQXQFLDGD \ FRPR HQ JHQHUDO HVWi RUJDnizado para tratar enfermedades tolera mal
HVWRVGHVHQODFHV/DLPDJHQTXHFLUFXODS~blicamente es la del paciente en Terapia Intensiva, rodeado de tubos, canalizado, con
13
227⎞
alimentación parenteral, lleno de aparatos
PpGLFRV GH JUDQ SUHFLVLyQ SHUR aislado.
Con la familia sólo permitida de visita por
pocos minutos en el día. Para el personal
médico, es deseable que el paciente pueda
morir sin darse cuenta.
Hay una manera prevista y esperable de
PRULU QR HPRFLRQDUVH VHJXLU LJQRUiQGRla, no molestar las rutinas hospitalarias. La
muerte ideal es la de aquel que parece que
QRYDDPRULU\TXHGLVLPXODPHMRUFXDQWR
menos sabe que va a morir. “La muerte es
UHJXODGD \ RUJDQL]DGD SRU XQD EXURFUDFLD
cuya competencia y humanidad no pueden
impedirle tratar a la muerte como cosa, una
cosa que debe molestarle lo menos posible,
SDUDHOLQWHUpVJHQHUDO´15
/D 0HGLFLQD GHO VLJOR ;,; LPSXVR OD
YHUVLyQ GH OD PXHUWH ELROyJLFD OD PXHUte como un instante, donde la máquina se
detiene y se inicia la descomposición. Los
nuevos adelantos médicos han extendido lo
que antes se consideraba la muerte como un
instanteHQXQSURFHVRWHPSRUDOFX\R¿QDO
HOPpGLFRSXHGHSRVWHUJDUDODUJDURDFRUWDU
(O IDOOHFLPLHQWR VLJXH VLHQGR XQ LQVWDQWH
SHURHOWLHPSRGHODPXHUWHVHKDDODUJDGR
a expensas del más acá y subdividido: está
ODPXHUWHFHUHEUDOELROyJLFDFHOXODUODGHO
((* HWFpWHUD 3RU ORV DGHODQWRV PpGLFRV
el momento de la muerte se puede extenGHUSRUDOJXQDVKRUDVGtDVRDxRVLQFOXVLYH
con la esperanza de que una embarazada
con muerte cerebral pueda dar a luz. LaPHQWDEOHPHQWH D YHFHV HVWD SURORQJDFLyQ
se ha transformado en una meta en sí. Esta
HVFHQDVX¿FLHQWHPHQWHGLIXQGLGDHVWiUHFLbiendo una crítica creciente en términos de
ODGLJQLGDGGHODPXHUWHTXHSURSRQH\GH
quitarle a la fase terminal de la vida el sentido que ésta tiene. Se la denomina encarnizamiento terapéutico.
Aries, P. El hombre ante la muerte7DXUXV0DGULG
(QVHGHWHFWyHQ1HZ<RUNTXHHOGHODVSHUVRQDVPRUtDQHQHOKRVSLWDO\VyORHOWHQtDQXQIDPLOLDUSUHVHQWH
14
en esos momentos. Aries, P. Op.citSiJ
15
Aries, P. Op. cit.SiJ
⎛228
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
También se interviene en el sentido de
acortar la vida de manera encubierta con el
eufemismo de desconectar al paciente con
DQDOJpVLFRV\WUDQTXLOL]DQWHVTXHGHSULPHQ
los centros respiratorios.
Una médica se involucró personalmente mucho en el cuidado médico de su
padre, afectado por un mieloma termiQDO )UHQWH D GRORUHV DWURFHV LPSRVLEOHV GH VRSRUWDU DFHSWy TXH UHFLELHUD
XQSRWHQWHVHGDQWHDVDELHQGDVGHTXH
OH SURYRFDUtD XQD XUHPLD IDWDO &XDQGRVHORDSOLFDURQ\HQWUyHQHVWXSRUVH
GHVHVSHUy \ TXLVR VDOYDUOR FRQ HO HPSOHRGHXQDVRQGD YHVLFDO\£DGPLQLVtrándole diuréticos!
Todo esto puede ocultar el hecho de que
la muerte, si bien inevitable, puede tener su
tiempo personal donde también participe
el paciente, como cuando hace esperar a la
PXHUWHKDVWDODOOHJDGDGHXQIDPLOLDUFX\D
presencia para ese momento era muy deseaGD +D\ PXFKRV DVSHFWRV HQ MXHJR GHVGH
OXHJR FRQVLGHUDFLRQHV pWLFDV LPSRUWDQWHV
que pueden ser pensadas desde los criterios
de la Salud Mental.
¿Es posible hablar de preservar la salud
mental de quien está atravesando esas penosas circunstancias y de quienes lo acompañan? En principio es tratar de que la Medicina y el médico tomen en cuenta la calidad
de vida del paciente que va a morir y las experiencias de los que le sobreviven, los que
le asistieron una vez que la muerte ocurre.
3DUD GH¿QLU FDOLGDG GH YLGD HV QHFHVDrio incluir al paciente y no sólo los intereses
médicos o la conveniencia de la familia. No
hay porqué tener a un equipo especializado
para estas circunstancias, sino respetar los
estados mentales por los que se pasa en estas
FRQGLFLRQHVGHDJUHVLyQGHGHVHVSHUDQ]D
GHQHJRFLDFLyQ\GHVSUHRFXSDFLyQ$FHSWDU
su necesidad de contacto o de desvinculación, de conocer su estado o de ocultarlo,
GHUHFRQRFHUORRGHQHJDUOR$PHQXGRVLPXOWiQHDPHQWHDFHSWDODPXHUWH\ODQLHJD
Como siempre es la verdad la que está en
MXHJR \ FyPR DGPLQLVWUDUOD 6L HV SRVLEOH
que el médico pueda elaborar con el paciente el advenimiento de una buena muerte.
8QDEXHQDPXHUWHUHTXLHUHTXHHVHVXjeto sea deseado hasta su último suspiURTXHHORWURLQWHUHVDGRHQpOVHSUHVWH
a devolverle una imagen estimada de sí
\ VRVWHQJD XQ JHQXLQR GHVHR GH HVFXcharlo o de estar con él en su tránsito
a la muerte.
Empezar entre médico y paciente a
nombrar OD PXHUWH HQ VXV P~OWLSOHV VLJQL¿FDFLRQHVSHURWDPELpQKDFLpQGRODFLUFXODU
en silencio: en la mirada, en compartir sentimientos, en el reconocimiento mudo de la
SURSLD¿QLWXG
Como respuesta a la medicalización de
la muerte han aparecido tendencias en favor
de devolverle a los momentos de la muerte
ODGLJQLGDG\HOVHQWLGRTXHKDEtDHPSH]DGRDSHUGHU$OJXQRVWUDEDMRVFDSLWDOHVVREUHHOWHPDFRPRHOGH(.XEOHU5RVVKDQ
sido esenciales en esta dirección. Ella también dice: “Aquellos que tienen la valentía
y el amor de sentarse con el paciente que
va a morir en ‘el silencio que va más allá
GHODVSDODEUDV¶VDEUiQTXHHVHPRPHQWRQR
HVDWHUURUL]DGRUQLGRORURVRVLQRODSDFt¿FD
cesación de las funciones vitales”.17
Pero también son los médicos y los
equipos médicos los que están expuestos,
lo quieran o no, a los efectos de la cercanía de la muerte. La modalidad del duelo
VRSRUWDGRSRUHOPpGLFRQRGL¿HUHDXQTXH
DPHQXGRSUHYDOHFHQSURFHVRVGHQHJDFLyQ
muy intensos. La muerte del paciente suele
ser un acontecimiento conmocionante para
16
Alizade, A. “El paciente por morir”. Psicoanálisis1ž ;9 17
.XEOHU5RVV(2QGHDWKDQGG\QJ McMillan, New York, 1969.
⎛ XIX (O¿QDOGHODYLGDODPXHUWH
el médico. Cuando las pérdidas son reiteUDGDVFRPRHQDOJXQDVHVSHFLDOLGDGHVORV
HIHFWRV SXHGHQ VHU PDQL¿HVWRV \ FXHVWLRnarse la vocación. Una especialidad crítica
HQHVHVHQWLGRHVOD2QFRORJtD
El llamado burnout KD VLGR GH¿QLdo como el resultado del estrés en la vida
profesional del médico derivando en apatía, desinterés en la práctica, aburrimiento,
desilusión y depresión que no sólo afecta el
cuidado asistencial sino su vida personal.
Fue estudiado en otras áreas críticas de la
Medicina, como la atención de niños con
¿EURVLV TXtVWLFD SHUR SRFR HQ 2QFRORJtD
En un estudio reciente, sobre una muestra
GHPLORQFyORJRVFRQVXOWDGRVUHVSRQGLyHO
229⎞
PiVGHODPLWDGHOUHSRUWyODH[periencia de burnout en su vida profesional.
Para aliviarlo, la mayoría reclamaba más
tiempo personal o más vacaciones u otros
factores. 1LHQODVUHVSXHVWDVGHORVFRQVXOtados ni en los comentarios de los autores
se hacía mención de la muerte reiterada
como un elemento a considerar en la especialidad.
En Medicina, enfermedad y muerte son
SDUWH GH VX WUDEDMR FRWLGLDQR $ PHQXGR
conviven y sólo el vértice de la salud, de
la salud mental atenúa sus efectos para pacientes y médicos. Desde su perspectiva, la
PXHUWHHVHO¿QDOGHODYLGDSHURQRHVOD
¿QDOLGDGGHODYLGD.
:KLSSHQ'*&DQHOORV³%XUQRXWV\QGURPHLQWKHSUDFWLFHRIRQFRORJ\´-&OLQ2QF XX
Del ciclo vital humano
en Salud Mental
/DVDOXGPHQWDOQRHVWDQVyORXQSURGXFWRGHOD
SHUVRQDOLGDGPDGXUDVLQRTXHHQFLHUWRPRGR
se aplica a cada momento
del desarrollo del individuo.
M. KLEIN1
La consideración del paciente como persona ha tornado imprescindible incorporar
el estudio del ciclo vital humano y sus estadios: la infancia, la niñez, la latencia, la
adolescencia, la adultez temprana, la mitad
de la vida, la madurez.
Se denomina Ciclo Vital a la serie de
cambios o estadios que el ser humano pasa
HQHOFDPLQRTXHWUDQVFXUUHGHVGHVXJHVWDFLyQKDVWDODPXHUWH(QDOJ~QPRPHQWR
del mismo, tiene posibilidad de reproduFLUVH HV GHFLU HQJHQGUDU \ FULDU QXHYRV
seres que reinician un nuevo ciclo y que
conviven con otros en una secuencia de
JHQHUDFLRQHV(VLPSRUWDQWHTXHHOPpGLFR
sepa ubicar a su paciente en las compleMLGDGHVELROyJLFDVSVLFROyJLFDV\VRFLDOHV
de cada estadio del ciclo vital. El considerarlos, relativiza los conceptos de salud
y enfermedad y los contextualiza en la dimensión del tiempo en que la persona vive.
Los momentos de transición del ciclo vital
son especialmente vulnerables para la aparición de enfermedades.
En parte, la salud mental es la capaFLGDG GH DGHFXDUVH \ VREUHSRQHUVH D
ORVFDPELRV\ORVYDULDGRVGHVDItRVTXH
proponen distintos momentos del ciclo
YLWDO\DVXYH]VRQVXUHVXOWDGR/DHQfermedad puede ser su fracaso.
El estudio del ciclo vital no lleva más
GH FLHQ DxRV +DVWD HO VLJOR SDVDGR QL OD
infancia era reconocida con necesidades
propias.2 Freud fue el primero en ocuparse
GH HVWH FDPSR FXDQGR LQWURGXMR OD QRFLyQ
de IDVHV GH XQ GHVDUUROOR SVLFRVH[XDO que
culminaban en la adolescencia.3 Mahler
ordenó sus observaciones de la infancia en
términos de procesos de separación e indi-
.OHLQ0³6DOXG0HQWDO´(QObra completa9,3DLGyV%XHQRV$LUHV
1
/HYLQ5³(O3VLFRDQiOLVLV\VXUHODFLyQFRQODKLVWRULDGHODLQIDQFLD´;9,6LPSRVLR,QWHQ$SGHED%XHQRV$LUHV
2
)UHXG6³7UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO´ (QObra completa VII. Amorrortu, Buenos Aires. 1992.
3
⎛232
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
viduación.4:LQQLFRWWGHVFULEHXQDVHFXHQcia que va desde la dependencia absoluta,
pasando por una etapa de dependencia relativa hasta la independencia.5 Supone además que entre el potencial heredado por la
FULDWXUDTXHQROOHJDUiDVHUXQDFULDWXUDD
PHQRVTXHYD\DOLJDGDDOFXLGDGRPDWHUQR
KD\XQDWHQGHQFLDDOGHVDUUROOR\DOFUHFLmiento.6 Erikson estudió el sentimiento de
identidad en cada momento del ciclo vital
y fue el primero en considerar su totalidad
FRPRXQSURFHVRFRQWLQXRHQHOSDUDGLJPD
de las ocho edades del hombre.7
Últimamente, la etapa adulta y en especial la edad media de la vida, comenzó a relacionarse con desafíos, tareas y crisis: ocupación, matrimonio, embarazo, paternidad,
HQIHUPHGDGHV\PXHUWHV/DYHMH]WDPELpQ
ha recibido mucha atención.
En conclusión, se fue haciendo cada vez
más claro que el desarrollo continúa de una
manera activa a través de toda la vida y que
los cambios en las funciones y las estructuras mentales no se detienen una vez alcanzada la adolescencia.
El modelo del desarrollo
para la salud mental
Para comprender los cambios que ocurren
HQODYLGDPHQWDODORODUJRGHOFLFORYLWDO
humano se ha recurrido al concepto de desarrollo: las personas se desarrollan en el
curso de su vida en una secuencia ordenada
de etapas FURQROyJLFDV TXH YDQ VXUJLHQGR
VREUHODVSUHYLDVSRUHMHPSORDODODWHQFLD
OHVLJXHODDGROHVFHQFLD\DpVWDODDGXOWH]
temprana. Lo que suceda en una será deciVLYRSDUDODVLJXLHQWH$VtDSDUWLUGHOQDFLmiento, las personas crecen, cambian, reali-
zan sus potencialidades, adquieren nuevas
funciones, maduran hacia formas adultas.
Evolucionan desde niveles simples haFLD QLYHOHV GH GLIHUHQFLDFLyQ H LQWHJUDFLyQ
FDGDYH]PiVFRPSOHMRV6HJ~QHVWHPRGHlo, el desarrollo sería un proceso lineal de
FUHFLPLHQWR LQWHJUDFLyQ \ GLIHUHQFLDFLyQ
de funciones y estructuras. Aunque pasa a
través de una serie de estadios que son reJXODUPHQWHFRQVWDQWHVSDUDWRGRVVHUtDXQ
desarrollo personal y único. Cada etapa tiene sus propias condiciones y recursos, sus
propias pruebas y demandas, distintas de
las otras. Un ciclo vital normal sería sinónimo de crecimiento y desarrollo, aunque
también puede detenerse o inhibirse.
Como en parte este modelo ha sido tomaGR SUHVWDGR GH OD %LRORJtD UHVXOWD QRWRULDPHQWHLQVX¿FLHQWHSDUDDEDUFDUODFRPSOHMLGDGGHOQLYHOKXPDQR$OJXQRVHMHPSORV
La idea de desarrollo supone nuevas adquisiciones, crecimiento y tendencia hacia
DGHODQWH3HURKDFLDDGHODQWHSXHGHVLJQL¿car anticiparse, en ciertos casos saltear etapas, como el niño precoz que se transforma
prematuramente en un pseudomaduro, o el
púber que elude la crisis de la adolescencia
SDUD YLYLUOD OXHJR HQ OD HGDG PHGLD GH OD
vida.
En todo momento hay movimientos
SURJUHVLYRV SHUR WDPELpQ UHJUHVLYRV /D
regresión es la reaparición de conductas
tempranas o infantiles para enfrentar situaFLRQHV GH DQJXVWLD 3RU HMHPSOR FXDQGR
nace un nuevo niño en la familia, el hermano mayor puede adoptar actitudes del
recién nacido. También el padre puede seFUHWDPHQWHFHODUDVXKLMRSRUODDWHQFLyQ
que recibe de la madre y ésta a su vez,
puede estar más necesitada de ser cuidada
y nutrida que el bebé que alimenta. Otros
0DOKHU03LQH)%HUJPDQ$7KHSV\FKRORJLFDOELUWKRIWKHKXPDQLQIDQW. International Press, New York, 1975.
4
:LQQLFRWW'³'HODGHSHQGHQFLDDODLQGHSHQGHQFLDHQHOGHVDUUROORGHOLQGLYLGXR´(QEl proceso de maduración en el
5
QLxR E Laia, Barcelona, 1963.
:LQQLFRWW'³/DWHRUtDGHODUHODFLyQSDWHUQR¿OLDO´Ibídem, 1963.
6
7
Erikson, E. El ciclo vital completado3DLGyV
⎛ XX Del ciclo vital humano en Salud Mental
HMHPSORV HO VXMHWR TXH HQ OD HGDG PHGLD
de la vida apela a recursos más propios de
la adolescencia, el adulto pseudomaduro
que retiene características de la latencia y
TXHQRTXLHUHFUHFHUHOYLHMRTXHUHLWHUDOD
problemática adolescente.
7HQGHQFLDV UHJUHVLYDV SXHGHQ H[SUHVDU
SDWRORJtD JUDYH SHUR WDPELpQ si son temporales una disposición al servicio de adeFXDUVHDXQDVLWXDFLyQQXHYDSRUHMHPSOR
el paciente que ante una enfermedad puede permitirse expresar conductas infantiles
como modo de ser cuidado y atendido. A
veces, el paciente que tiene una enfermedad
puede expresar sus necesidades de una maQHUD LQIDQWLO GHPDQGDV H[FHVLYDV LUUDFLRQDOHVFDSULFKRVDVHWFpWHUD (Q RWUR OXJDU VH KD PHQFLRQDGR OD
transferencia como modos pasados de
relación que se reiteran, que impiden el
cambio y repiten modos inadecuados de
UHVROXFLyQ GH FRQÀLFWRV 3HUR SDUDGyMLcamente, la transferencia también puede
ser entendida como un intento de repetir
HOSDVDGRSDUDFDPELDUORSDUDPRGL¿FDUOR HQ HO SUHVHQWH &RPR HMHPSOR GH HVWR
último, el adolescente puede apelar a conductas de acción, propias de épocas más
WHPSUDQDV HQ OXJDU GH OD comunicación
verbal como manera de expresar sus nuevas necesidades.
En conclusión, no siempre cambios en
HO VHQWLGR SURJUHVLYR VLJQL¿FDQ VDOXG QL
HQ VHQWLGR UHJUHVLYR HQIHUPHGDG 3RU HVR
DOJXQRV DXWRUHV HQ OXJDU GH GHVDUUROOR VH
UH¿HUHQDORVDFRQWHFLPLHQWRVGHOFLFORYLWDO
como a un proceso en el que conviven una
sucesión de estados mentales.
9LVWDV GHVGH OD WUD\HFWRULD GH VX FLFOR
vital, las personas a veces cambian,
FRQ IUHFXHQFLD UHSLWHQ \ QR VLHPSUH
DSUHQGHQGHVXVH[SHULHQFLDV
233⎞
El ciclo vital es el presente
Como indica su nombre, ciclo implica un
SHUtRGR GH WLHPSR (O <R GH FDGD VXMHWR
procede de acuerdo a su propio tiempo personal. Lo que caracteriza al ciclo vital humano es el transcurrir simultáneamente en
diferentes escalas de tiempo FURQROyJLFR
ELROyJLFRSVLFROyJLFR
7DPELpQ WUDQVFXUUH HQ DTXHOOD GLPHQsión de la vida mental donde paradóMLFDPHQWHQRKD\UHJLVWURGHWLHPSRHO
inconsciente.
En cada tramo de la vida de una persona están presentes las situaciones y acontecimientos de la realidad de su momento actual. Pero, también están los modos
y vivencias de relación del ciclo vital ya
vividos en el pasado como la infancia y la
adolescencia y también los por venir para
pO GHULYDGRV GH ODV H[SHULHQFLDV TXH HO
sujeto ha tenido con las etapas del ciclo
YLWDO GH VXV SDGUHV TXH pO WRGDYtD QR KD
vivido (con la madurez, la vejez, la muerWHGHVXVSDGUHV . La transferencia repite y
revive parte de sus relaciones pasadas, con
expectativas y afectos apropiados a esos
tiempos. Así, por la transferencia, la vida
PHQWDOGHXQDSHUVRQDDORMDHQHOSUHVHQWH
la multiplicidad de las etapas YLYLGDV\SRU
vivir de su ciclo vital. Las mismas consideraciones cuentan para el momento del
ciclo vital del médico.
Un concepto que rompe la concepción
de la linealidad del tiempo mental es el de
retroactividad. En varias partes del texto
se ha hecho mención a la importancia de la
historia de la persona, a la acción del pasado sobre su presente. Anterioridad es la
precedencia temporal de un acontecimiento
FRQUHVSHFWRDRWUR,JXDOPHQWHLPSRUWDQWH
es destacar como,
.LQJ3³7KHOLIHF\FOHDVLQGLFDWHGE\WKHQDWXUHRIWKHWUDQVIHUHQFHLQ7KHSV\FKRDQDO\VLVRIWKHPLGGOHDJHGDQGWKHHOGHU-
ly”. ,QW-3V\FKDQDO
⎛234
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
SRUDFFLyQUHWURDFWLYD UHWURDFWLYLGDG YLYHQFLDV LPSUHVLRQHV \ UHFXHUGRV GHO
SDVDGR VRQ PRGL¿FDGRV XOWHULRUPHQWH
HQIXQFLyQGHODVH[SHULHQFLDVDFWXDOHV
o del acceso a un nuevo período del ciFORYLWDO(QWRQFHVHOSDVDGRDGTXLHUH
QXHYRVHQWLGR\DVXYH]XQDQXHYDH¿cacia para el presente.
Ciclo vital es concepción de temporalidad pero no sólo como desarrollo y maduraFLyQFURQROyJLFDVLQRFRPRanterioridad o
posterioridad, repetición o cambio, lentitud
o precipitación, retrospección o anticipación.
¿Qué promueve, estimula
o inhibe los cambios?
/DYLGDPHQWDOHVXQSHUPDQHQWHMXHJRGLnámico entre la tendencia a preservar la esWDELOLGDGORJUDGD\ODWHQGHQFLDDOFDPELR
La estabilidad es inestable y los cambios, a
menudo, resistidos.
Se denomina identidad de una persona
DO VHQWLPLHQWR GH SHUFLELUVH \ UHFRQRcerse igual a sí misma a través de los
P~OWLSOHVFDPELRVTXHOHSURSRQHFDGD
época de su ciclo vital.
¿Qué cosa motiva los cambios que se
GDQDORODUJRGHODYLGD"3RUORFRPSOHMD
VHUtD LPSRVLEOH UHVSRQGHU HVD SUHJXQWD$
OR VXPR VH SRGUtDQ HMHPSOL¿FDU ORV DFRQWHFLPLHQWRV PiV VDOLHQWHV \ FDWHJRUL]DUORV
como provenientes de los vínculos psicolóJLFRVGHODUHODFLyQFRQHOFXHUSR\GHODV
GHPDQGDV\H[LJHQFLDVVRFLDOHV:
D HQ WRGR PRPHQWR el rol del objeto:
desde la temprana relación madre bebé y
GHPiVUHODFLRQHVVLJQL¿FDWLYDVHOGHVDUURllo y crecimiento mental supone por intro\HFFLyQ H LGHQWL¿FDFLyQ OD DGTXLVLFLyQ GH
nuevas estructuras y funciones, promovidos
SRUODSUHVHQFLDGHOREMHWR7DPELpQVRQHO
resultado de renunciar a la madre y que la
PDGUHUHQXQFLHHQWLHPSR\IRUPDDHMHUFHU
VXUROGHREMHWRDVLVWHQWHSDUDSHUPLWtUVHOR
JUDGXDOPHQWH DO QLxR /D IXQFLyQ SDWHUQD
HV FUXFLDO HQ HVD HQFUXFLMDGD /D LQFRUSRración de funciones, habilidades y talentos
aumentan la fuerza y la autonomía del Yo
HQ UHODFLyQ FRQ ORV REMHWRV (O SURFHVR GH
aprendizaje cumple un rol esencial.
Tras la renuncia a los padres del compleMR GH (GLSR VREUHYLHQH VX LQWHUQDOL]DFLyQ
en la estructura del Yo conocida como el
6XSHU\y\ODVLQVWDQFLDVpWLFDV/XHJRGHOD
relativa quietud del púber, en el adolescente
los cambios y el crecimiento mental responGHQ DO LQWHQWR GH UHIRUPXODU HVDV LGHQWL¿FDFLRQHVWHPSUDQDVHQXQDQXHYDFRQ¿JXración de identidad. Más tarde la adultez
temprana supone el intento de desprenderse
GH HVDV LGHQWL¿FDFLRQHV GHVLGHQWL¿FDUVH y asumir cualidades y talentos propios inspirados pero no impuestos SRU ORV REMHWRV
VLJQL¿FDWLYRVGHOSDVDGR
(OUROGHODLGHQWL¿FDFLyQ\GHODVSpUGLdas como formadoras de nuevas estructuras
psíquicas es conocido desde que Freud dio
cuenta del proceso de duelo.9 En el curso de
la vida, las pérdidas –y hay innumerables
oportunidades de padecerlas– promueven
cambios o los incitan, siempre y cuando se
permita un dejar irDOREMHWRSHUGLGR3XHGH
tratarse de pérdidas esperables o no: personas amadas, pérdida de una función, de la
salud, de una parte corporal.
No siempre es posible determinar porqué las respuestas personales frente a las
SpUGLGDVSXHGHQVHUWDQGLIHUHQWHV$OJXQDV
personas responden a los duelos con crecimiento y se revitalizan y otras sucumben a
la depresión, se retraen o se inhiben.
E ORV cambios biológicos demandan
a las estructuras mentales que se adecuen
y acompañen sus desarrollos, en especial
)UHXG6³'XHOR\PHODQFROtD´ (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
9
⎛ XX Del ciclo vital humano en Salud Mental
LPSRQHQ H[LJHQFLDV HQ ORV SULPHURV DxRV
de vida. Se ha propuesto que la represión
RULJLQDULDSRUODTXHVHLQVWDODODYLGDPHQWDOHVXQGHVDUUROORELROyJLFR¿MDGRSRUOD
herencia. También el recorrido corporal
SRUODV]RQDVHUyJHQDVSDUHFHHVWDUHQSDUWH
ELROyJLFDPHQWHGHWHUPLQDGR
Las consecuencias psíquicas de las diferencias sexuales anatómicas tienen un
impacto decisivo para los desarrollos en torno a la femineidad y la masculinidad. Pero
también, años después, con la menarca, la
eyaculación, los caracteres sexuales secundarios imponen en la adolescencia la tarea de
acompañar y procesar los cambios. Cuando
en la etapa de la adultez tardía las funciones
ELROyJLFDVGHFOLQDQSXHGHQVHUXQLQFHQWLYR
para el crecimiento mental y la búsqueda de
QXHYRVORJURVRXQDQHFHVLGDGSDWROyJLFDGH
retornar a estructuras del pasado.
F WRGRVORVGHVDItRVGHPDQGDV\H[SHFtativas que vienen del entorno social: el destete en el bebé, el control de esfínteres del
niño, el inicio de la escolaridad y la adaptaFLyQDOFROHJLRGHOS~EHUHODGROHVFHQWHTXH
inicia las relaciones sexuales, el adulto que
VH UHFLEH \ GHEH EXVFDU XQ WUDEDMR TXH VH
casa, que debe pensar una familia, la crian]DGHORVQLxRVHOYLHMRTXHVHGHEHDGHFXDU
a un rol de relativa pasividad. Estas situaciones proponen cambios que requieren ser
UHVSRQGLGRVRULJLQDQFRQÀLFWRV\FULVLV
En conclusión, los estímulos que promueven los cambios del desarrollo perturban las condiciones de equilibrio previas y
estimulan a adecuarse a las nuevas condiciones o, de lo contrario, desestabilizan y
JHQHUDQXQDFULVLV
Los estadios del ciclo
y las crisis vitales
Hay determinados momentos del ciclo vital relativamente apacibles y estables. Un
235⎞
periodo de transición entre períodos o estadios es necesario para adecuarse a nuevas
H[LJHQFLDV \ GHPDQGDV 5HTXLHUH WLHPSR
poder desprenderse de una situación pasada
y adaptarse a otra nueva.
Otras veces los cambios, por el contraULR UHÀHMDQ WXUEXOHQFLD HPRFLRQDO \ SVLFROyJLFD \ VHxDODQ XQ SHUtRGR GH FULVLV
ya sean internos como externos enfrentan
a la estructura mental y emocional del Yo
FRQ H[LJHQFLDV TXH VREUHSDVDQ OD FDSDFLdad de adecuarse a ellos y sobreviene una
crisis. En Medicina crisis es el momento
de cambio en una enfermedad que indica
VLHOUHVXOWDGRVHUiSDUDPHMRUDURHPSHRrar, un momento decisivo para el proceso
SDWROyJLFR
El concepto de crisis como modelo es
utilizado para dar cuenta de situaciones
particularmente críticas del ciclo vital huPDQR$OJXQDV FULVLV VRQ HVSHUDEOHV RWUDV
inesperadas o imprevisibles. Los momentos
del ciclo vital de una persona se cruzan con
ODGHORVIDPLOLDUHVSUy[LPRV3RUHMHPSOR
la turbulencia emocional del adolescente se
enfrenta con la problemática de la mitad de
la vida de los padres.
Los cambios posibles del desarrollo, a
VX YH] GHVHDGRV \ WHPLGRV JHQHUDQ FRQÀLFWRV GHO WLSR WHPRU D OD DSUREDFLyQ R
GHVDSUREDFLyQDODSpUGLGDGHODVHJXULGDG
experimentada previamente, al fracaso o la
DQJXVWLD SRU OD SRVLELOLGDG GH p[LWR D ORV
efectos que tendrán sobre los otros, a los loJURVFRPRWULXQIRVWHPLGRVDODFXOSDSRU
VREUHYLYLUSRUJR]DUGHOp[LWRSRUDEDQGRnar a los padres, etcétera.
$ORMDGDHQXQFXHUSRTXHVHDWLHQHDODV
UHJODV\OLPLWDFLRQHVGHOGHVDUUROORELRlógico, la vida mental de las personas
puede ser pensada como una estructura
TXH D OR ODUJR GHO FLFOR YLWDO \ HQ UHODFLyQFRQORVREMHWRVVLJQL¿FDWLYRVGH
VXYLGDDODVGHPDQGDV\H[SHFWDWLYDV
)UHXG6³7UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO´ (QObra completa VII. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
⎛236
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
sociales, crece o se detiene, progresa o
regresa, se estabiliza o cambia, aprenGHGHODVH[SHULHQFLDVRODVUHSLWHVXIUH
FULVLVRODVVXSHUD6DOXG\HQIHUPHGDG
se gestan en el interior de este tejido
vital.
XXI
Dinámica de la estructura
y de las relaciones familiares
Dr. Héctor A. Ferrari
Dra. Mónica Serebriany
7RGDVRFLHGDGWLHQHRUJDQL]DGDDOJXQDIRUPDGHSDUHMDPDWULPRQLDO/DIDPLOLDTXH
VHRULJLQDHQHOODHVXQDGHODVLQVWLWXFLRQHVKXPDQDVPiVDQWLJXDV\KDSHUGXUDGRD
través de los tiempos y de las culturas más
GLIHUHQWHV )DPLOLD GHO ODWtQ KRJDU R FDVD
y de famulus, sirviente. También hacía reIHUHQFLDHQWUHORVURPDQRV\HQ,QJODWHUUD
KDVWDKDFHSRFRVVLJORVDOJUXSRTXHFRQYLYtDEDMRXQPLVPRWHFKR
emocionales de los miembros y mantener
y trasmitir los contenidos de la cultura a la
que pertenecen. Más allá de cómo aparece
HQ OR PDQL¿HVWR VHD FRPR IDPLOLD XQLGD
DXWRULWDULD WUDQVJUHVRUD GLVJUHJDGD SRVHVLYDDEDQGRQDQWHHWFpWHUD /DIDPLOLDQXFOHDUVHGH¿QHFRPRFRQVtituida por sujetos relacionados entre sí
por dos tipos diferentes de vínculos: uno
de ellos denominado de alianza (entre
PDULGR\PXMHU GLVWLQWRGHOGHconsanguinidad TXHDEDUFDHOGH¿OLDFLyQTXH
OLJD D SDGUHV H KLMRV \ HO fraterno TXH
OLJDDORVKHUPDQRVHQWUHVt La combinación de vínculos familiares
inconscientes explica la estructura original
por un lado y las características que apareFHQHQORPDQL¿HVWRSRURWURla unión o la
disgregación, la estabilidad o la inestabilidad, la tendencia a invadirse, a aislarse, a
abandonar o sostenerse los miembros recíprocamente. Esto quiere decir que, aunque
lo desconoce, parte de lo que siente, dice
R KDFH XQ VXMHWR HVWi VLJQL¿FDGR GHVGH VX
pertenencia familiar inconsciente.
La descripción familiar a la que se hace
referencia en este capítulo es un modelo.
Otros distintos suelen ser pensados como
derivados del anterior: el constituido en
segundas nupcias, con hijos de matrimonios anteriores, por un solo progenitor, la
La llamada familia ampliada incluye
otros vínculos del parentesco: ORVTXHSURvienen de las familias de origen de los padres, transformados por la nueva familia en
abuelos, tíos, primos, etcétera. La familia
VLUYHDORVSURSyVLWRVGHOLJDUDORVFyQ\XJHV\SURFUHDUFXLGDUORVQLxRVVRFLDOL]DUlos, sostener las necesidades materiales y
lo importante es la estructura de víncuORVTXHHQOD]DLQFRQVFLHQWHPHQWHDVXV
integrantes.
⎛238
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
/XHJR GH DWUDYHVDU \ GHMDU DWUiV VX
DGROHVFHQFLD HO<R GHO MRYHQ GHEH UHFRrrer el camino hacia estructuras mentaOHV PiV DGXOWDV \ KDFHUVH XQ OXJDU HQ HO
PXQGR3RUPRPHQWRVHVWHSDVDMHSXHGH
VHU GRORURVR \ HO VXMHWR TXHUHU IUHQWH DO
FUHFLPLHQWR GHIHQGHUVH HQ XQD UHJUHsión hacia períodos ya vividos, como por
HMHPSORXQDODWHQFLDUtJLGD3HURVLORJUD
atenuar el remanente de la omnipotencia del pasado y elaborar el resto de su
sexualidad infantil, a la vez que le hace
XQOXJDUHQWUHORVUHFODPRVGHODQDFLHQWH
VH[XDOLGDGDGXOWDVHQWLUiMXQWRFRQODXUJHQFLD GHO DSDUHDPLHQWR OD LOXVLyQ GH OD
paternidad potencial.
Sobreviene entonces un estado mental
GHLQWHQVDE~VTXHGDGHREMHWRVTXHUHHPplacen a los primarios y que sean aptos para
TXHHQFRQMXQWRSXHGDFUHDUVHXQYtQFXOR
TXH FRQWHQJD OD SRVLELOLGDG GH UHHQFRQWUDU HV GHFLU UHHGLWDU UHSHWLU DOJR GH OR
conocido en el marco de una experiencia
vincular inédita y novedosa. Aparece en el
KRUL]RQWHXQDSDUHMDHQXQDHOHFFLyQH[RDe la familia de origen
JiPLFDTXHSXHGHRQROOHJDUDHVWDELOL]DUa la actual
se en un vínculo de alianza y formar una
1LQJXQDFXOWXUDSUHVFLQGHGHDOJXQDIRUPD nueva familia.
de estructura familiar. En 1949, el antropóEl pasaje de la familia de origen a la
ORJR*HRUJH0XUGRFNVREUHODEDVHGHXQ
QXHYDRGHODHQGRJDPLDDODH[RJDPLD
HVWXGLRTXHLQFOXtDDVRFLHGDGHVSXEOLHVWiUHJXODGRSRUODOH\GHSURKLELFLyQ
có un informe en el que constataba la uniGHO LQFHVWR TXH LPSLGH ODV UHODFLRQHV
versalidad de la familia nuclear.2 Aun con
VH[XDOHV HQ ORV YtQFXORV FRQVDQJXtexcepciones, una persona nace y crece en
neos.
un medio familiar, su núcleo familiar de origen al que está unida por vínculos consanSe trata de una Ley no formulada explíguíneos1DFHWDPELpQSVLFROyJLFDPHQWHHQ
el seno de su familia y su vida mental será citamente pero cuyo alcance simbólico es
en parte la internalización de la experiencia LQDSHODEOH /D SDUHMD KHWHURVH[XDO OD TXH
WHPSUDQDFRQHOOXJDUTXHOHHVDVLJQDGRHQ puede procrear, es “desde el punto de vista
HOFRQMXQWR\HQSDUWHUHVXOWDGRGHVXSDX- psicoanalítico la manera de vincular de forlatina transformación por el crecimiento y ma estable y complementaria la diferencia
de sexos”.3
cambios de su propio ciclo vital.
PDGUHVROWHUDODPXMHUVROWHUDTXHVHHPbaraza sólo para ser madre, la pareja de
KRPRVH[XDOHVTXHDGRSWDQQLxRVODIDPLOLD
FRPSXHVWD FRQFRQFXELQDV HWFpWHUD
$OJXQDV HVWDGtVWLFDV DFWXDOHV PXHVWUDQ
que más de la mitad de los matrimonios
termina en divorcio1 KHFKR TXH MXQWR FRQ
otros como el cambio de la situación soFLRHFRQyPLFD GH OD PXMHU GXUDQWH HO VLJOR
;; GLR OXJDU D QXHYDV IRUPDV GH XQLyQ
(Q ORV FDVRV GH VHJXQGRV PDWULPRQLRV ODV
propuestas teóricas clásicas para entender la
familia y explicar su estructura y funcionamiento necesitan ser ampliadas y reformuladas.
Por otro lado, una tendencia creciente de
la sociedad actual sobre todo en la población
urbana, es la de la no convivencia en pareMDUHVXOWDGRGHXQDE~VTXHGDGHDXWRQRPtD
LQGLYLGXDO R GH XQD PD\RU GL¿FXOWDG SDUD
la construcción y estabilización de vínculos
que incluyan la intimidad sexual.
1
Stoudemire, A. Human behavior. An introduction to medical students-%/LSSLQFRWW&)LODGHOSKLD86$
0XUGRFN*(Q³6RFLDOVWUXFWXUH´FLWDGRHQOD(QFLFORSHGLD%ULWiQLFD, 1994.
2
3XJHW-,%HUHQVWHLQPsicoanálisis de la pareja matrimonial3DLGyV%XHQRV$LUHV
3
⎛ XXI 'LQQiPLFDGHODHVWUXFWXUD\GHODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV
239⎞
En los primeros tiempos una condición
Lo central del problema de la consoPX\HVSHFLDOSRVLELOLWDODUHODFLyQGHSDUHMD lidación matrimonial consiste en la neceHQXQHVWDGRTXHIXVLRQDODVXEMHWLYLGDGGH VLGDG GHO SURJUHVLYR HQVDPEOH HQWUH ODV
ambos:
HVWUXFWXUDV IDPLOLDUHV GH RULJHQ GH FDGD
PLHPEUR GH OD SDUHMD TXH YDQ D GHVSOHel enamoramiento, un estado mental
JDUVHHQODQXHYDHVWUXFWXUDYLQFXODU/D
TXHLPSOLFDQHFHVDULDPHQWHXQDFLHUWD
RWUDSDUWHUHVLGHHQODHOHFFLyQGHREMHWR
FXRWDGHFRQIXVLyQHQHOTXHHOVXMHWR
que se ha hecho y su aptitud para favorecae fascinado ante los encantos del obcer y estimular los cambios psíquicos que
MHWR \ HQ XQ HVWDGR GH H[DOWDFLyQ PX\
LPSOLFDHOSDVDMHSURJUHVLYRGHOSUHGRPLHVSHFLDO TXH VH SDUHFH PXFKR D XQD
QLRGHODHVWUXFWXUDIDPLOLDUGHRULJHQDOD
REVHVLyQPDJQL¿FDVXVYDORUHVHOHYiQDFWXDO \ HO GHVSOLHJXH GH ODV HVWUXFWXUDV
dolo a la categoría de único e impresmentales de la adultez. Pero si la estruccindible.
WXUDIDPLOLDUGHRULJHQSHUVLVWHPiVRPHQRVLQWDFWDVLGHVGHHOSDVDGRUHJXODORV
Con el enamoramiento, retorna la idea- QXHYRVLQWHUFDPELRVHOYtQFXORGHSDUHMD
OL]DFLyQGHORVREMHWRVGHOSDVDGR\VHOHV WHQGUi SRFD YLGD R OD WHQGUi SODJDGD GH
HQFXHQWUDXQQXHYRGHVWLQRHQODSDUHMD(O FRQÀLFWRV
REMHWR HOHJLGR JHQHUDOPHQWH IRUPD SDUWH
GHOPLVPRJUXSRVRFLDOpWQLFRRUHOLJLRVR
El llamado vínculo avunculado YHU
TXHHOGHRULJHQ\VLQRORHVVHORSXHGH
infra GH¿QHHOSHVRGHODVHVWUXFWXUDV
YLYLU FRPR XQD WUDVJUHVLyQ 6LQ HPEDUJR
familiares de origen, en especial la macon cierta frecuencia se observa que una
terna, sobre la nueva alianza.4
WUDVJUHVLyQ GH HVH X RWUR RUGHQ HV FRQGLComo se mencionó en el capítulo anteción necesaria para que se consolide la
ULRUFRQODSDUHMDVHHVWDEOHFHUiXQHVSDFLR
unión.
&XDQGRHOVXMHWRGHVSLHUWHGHVXHQFDQ- YLQFXODUDFRPSDUWLUTXHVHYDDGHVSOHJDU
dilamiento, y esto sucederá tarde o tem- en la clínica de ODVUHODFLRQHVVH[XDOHVGH
prano, el vínculo pasará por un momento ODYLGDFRWLGLDQDHQFRP~Q\GHXQSUR\HFWR
critico: puede perdurar transitando del ena- compartido de futuro, fundamentalmente la
moramiento al amor, puede sucumbir a la SRVLELOLGDG GH WHQHU R QR WHQHU KLMRV5 Los
decepción que implica aceptar los límites detalles provenientes de estas áreas sumique la realidad impone a la omnipotencia QLVWUDUiQORPiVVLJQL¿FDWLYRGHODVHPLRORinfantil o puede ser abandonado por las ca- JtDGHOFRQÀLFWRPDWULPRQLDO\hacia ellos
racterísticas que hicieron posible su com- debe dirigir el médico su escucha en la enbinación. Si ésta no favorece los cambios trevista.
QHFHVDULRVSDUDHOFUHFLPLHQWRGHODSDUHMD
la repetición queda como funcionamiento
predominante, desvitalizando la relación, lo Acerca de los mitos sobre
que puede terminar o no en una separación. los posibles orígenes
6LHVWDGL¿FXOWDGHQFDPELRHVVXSHUDGDHO de la familia
vínculo de amor perdurable pone de mani¿HVWRHOYLJRUGHOSUR\HFWRRULJLQDOFRPSDU- &XDQGR ORV HWyORJRV HVWXGLDQ OD FRQGXFWD
de los animales superiores mencionan un
tido.
4
Ibídem.
5
Ibídem.
⎛240
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
FLHUWRWLSRGHRUJDQL]DFLyQsocial.6 Sin emEDUJRDHVFDODKXPDQDVXVDOFDQFHVVRQLQcomparables. Siendo una producción social,
¢FyPRGDUFXHQWDGHVXVRUtJHQHV"(OSDVDMHGHODQDWXUDOH]DDODFXOWXUDDIRUPDVGH
RUJDQL]DFLyQVRFLDO\IDPLOLDUFRPRODVTXH
FRQRFHPRVKR\HVDOJRTXHVHSLHUGHHQOD
OHMDQtDGHORVWLHPSRV3XHGHKDEHUVLGRXQ
desarrollo del Neolítico, donde parece haEHU H[LVWLGR HQ VXV IRUPDV PRQRJiPLFD \
SROLJiPLFD7
Los mitos son creaciones colectivas
que la humanidad utiliza a la manera de suexRVSDUDH[SOLFDUVHORVHQLJPDVTXHODKDQ
perturbado desde siempre y también para
GDUFXHQWDGHOSDVDMHGHXQDIRUPDGHRUJDQL]DFLyQVRFLDODRWUDGLIHUHQWH(QDOJXQRV
FDVRVODH[SOLFDFLyQVHUH¿HUHDDOJ~QDQKHORUHPDQHQWHYLQFXODGRFRQODRUJDQL]DFLyQSULPLWLYD3RUHMHPSORHOPLWRGHOandróginoFRPRXQVHU~QLFRTXHLQWHJUDHQ
sí los opuestos y en un cuerpo ambos sexos,
está representado en numerosas deidades
KHUPDIURGLWDVSRUHMHPSORHQ(JLSWRHQOD
India o en México en Quetzacóatl.
También en (O EDQTXHWH, Platón dice
que los dioses formaron primitivamente al
KRPEUH HQ ¿JXUD HVIpULFD LQWHJUDQGR HQ
un cuerpo los dos sexos. Cualquiera sea la
versión de la leyenda, cuando se separaron
las partes se buscaron nuevamente porque
HOLQGLYLGXRVHPDQL¿HVWDH[LVWHQFLDOPHQWH
HQ IRUPD HVFLQGLGD RULJHQ GH VXIULPLHQWR
H LQTXLHWXG \ ³QLQJXQD IHOLFLGDG VH SXHGH
satisfacer mientras no se halle completada
SRUHOPDWULPRQLR TXHHVXQDLPDJHQLPSHUIHFWDGHODQGUyJLQR ´
/RVDQWLJXRVJULHJRVH[SOLFDEDQHORULJHQGHOPDWULPRQLRDWUDYpVGHOPLWRGH&pcrope, a su vez, su padre ancestral y primer
rey de los atenienses, a quien se atribuía la
institución del matrimonio. Se suponía que
no sabía quién había sido su propio padre
ya que en aquella época la cópula era promiscua y al azar. El advenimiento del matrimonio tendría que ver con el reconocimiento de que los seres humanos nacían de
dos personas y limitando la sexualidad de
ODVPXMHUHVORVKRPEUHVSXGLHURQDFFHGHU
DODIXQFLyQSDGUHSDUDFRQVXVKLMRV³/RV
KRPEUHVVHFDVDEDQGHPDQHUDGHDVHJXUDU
DDOJXQRVGHVXVKLMRVTXHIXHUDQFRQVLGHUDGRVOHJtWLPRV\DVtSRGHUFHGHUOHVSURSLHGDdes en la forma de dote”.9 Incluye aspectos
del contrato social que va más allá del intercambio sexual.
6HJ~Q XQD HODERUDGD KLSyWHVLV GHO SVLFRDQiOLVLV OD FRQVWLWXFLyQ RULJLQDULD GH
la familia estuvo vinculada a la evolución
sufrida por el deseo sexual del hombre primitivo TXHGHMyGHVHUXQDXUJHQFLDFtFOLFD
u ocasional para instalarse como una necesidad permanente. El macho comenzó a
tener motivos para retener a una hembra a
su lado la que a su vez, no queriendo sepaUDUVHGHVXSUROHLQGHIHQVDVHYLRREOLJDGD
DSHUPDQHFHUMXQWRDOPDFKRPiVIXHUWH(O
poder y la fuerza de este padre primitivo era
(OPRQRFKLOOyQSRUHMHPSORYLYHHQJUXSRHQORViUEROHVGHDPEXOD\VHDOLPHQWDMXQWRDORVGHPiV/DUHODFLyQPiVSUR-
6
PLQHQWHGHOJUXSR\OD~QLFDHVSHFt¿FDHVHQWUHODKHPEUD\su cría. La lleva a todas partes con ella, la alimenta hasta los dos
años, la levanta cuando se cae de un árbol, está dedicada a su cuidado personal. Cuando la hembra está en celo, se aproxima a
cualquier macho cercano e inicia una actividad sexual. Cuando éste está saciado ella se aproxima a otro, pero no hay evidencia
GHFHORVRGHTXHXQPDFKRVHDSUHIHULGRDRWUR/DUHODFLyQVH[XDOHVSRUORWDQWRWHPSRUDULD\QRHVSHFt¿FD(QFRQWUDVWH
HOPDQGULOPDFKRHVIHUR]PHQWHSRVHVLYRGHODKHPEUD3HOHDQHQWUHHOORVKDVWDODPXHUWHWUDWDQGRGHUHWHQHUOD(QDOJXQRV
primates, existe una tendencia considerable en ciertos machos a permanecer asociados a ciertas hembras. La actividad sexual
SDUHFHVHUYLUSDUDDOJRPiVTXHODUHSURGXFFLyQ\SHUPLWLUUHODFLRQHVPiVHVWDEOHV\SHUPDQHQWHVHQWUHORVVH[RV/RVPHQFLRQDGRVQRVRQPiVTXHLQGLFLRVUXGLPHQWDULRVGHRUJDQL]DFLyQIDPLOLDUSULPLWLYDDQLYHODQLPDO
7
Mc Nalí Burns, E. Western civilizations::1RUWRQ &R1HZ<RUN
Cirlot, JE. Diccionario de símbolosDUWtFXOR³(O$QGUyJLQR´(/DERU%DUFHORQD
9
IbídemQRWD
⎛ XXI 'LQQiPLFDGHODHVWUXFWXUD\GHODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV
ilimitado. En celosa custodia retenía para sí
DWRGDVODVPXMHUHV\H[SXOVDEDDORVKLMRV
varones conforme iban creciendo.
/DIDVHVLJXLHQWHFRQVLVWLyHQODVDOLDQzas fraternas: los hermanos descubrieron
que podían, asociados, ser más poderosos
que el padre a quien asesinaron y devoraURQ SRQLHQGR DVt ¿Q D OD KRUGD SDWHUQD
Después de haberle suprimido y de haber
satisfecho sus sentimientos de odio tenían
que imponerse los sentimientos cariñosos
hacia él.
A consecuencia de este proceso afectivo
nació el remordimiento y la conciencia de
culpa y de esta manera el padre muerto adquirió un poder mayor del que había poseído en vida. Entonces, lo que el padre había
impedido anteriormente se lo prohibieron
ORVKLMRVDVtPLVPRV11
La fase totémica de la cultura se basa en
las restricciones que los hermanos hubieron
de imponerse mutuamente para consolidar
este nuevo sistema basado en la prohibición de matar al padre y tener relaciones
incestuosas. Ambos deseos coinciden con
ORV TXH IRUPDQ HO Q~FOHR GHO FRPSOHMR GH
Edipo en el inconsciente individual. De esta
manera los hombres primitivos, si querían
YLYLU MXQWRV GHVSXpV GH KDEHU SDVDGR SRU
JUDQGHVGLVFRUGLDVQRWHQtDQRWUDVROXFLyQ
que la prohibición del incesto, con lo que
asumían colectivamente la función de reQXQFLDU SDUD Vt D ODV PXMHUHV GHVHDGDV GHO
SURSLRJUXSRIDPLOLDU
Los hermanos que se habían reunido
SDUD FRQVXPDU HO FULPHQ DEULJDEDQ HO GHseo de ser tan fuertes y poderosos como el
desaparecido padre. Pero nadie podía ni
debía alcanzar nunca más el poder paterno,
REMHWR GHO GHVHR GH WRGRV /D SULPLWLYD
LJXDOGDGGHPRFUiWLFDGHWRGRVORVKHUPDQRV
QRSXGRVHUPDQWHQLGDDODODUJD\HQWRQFHV
VXUJLyXQDWHQGHQFLDDUHVXFLWDUHODQWLJXR
ideal del padre.12 Su desaparición había
provocado una DxRUDQ]D que encontró su
H[SUHVLyQHQOD¿JXUDGHXQ'LRVHQORVVLVWHPDV UHOLJLRVRV &RQ OD LQVWDODFLyQ GH ODV
divinidades paternas fue transformándose
la sociedad huérfana de padre hasta reaparecer en un orden patriarcal.
La familia pasó a constituir una reproducción de la horda primitiva y devolvió al
SDGUHSDUWHGHVXVDQWLJXRVGHUHFKRV+XER
pues, nuevamente padres, pero las conquistas sociales del clan fraternal no se perdieron y la distancia de hecho que existió entre
el nuevo padre de familia y el padre soberano absoluto de la horda primitiva era lo basWDQWHJUDQGHFRPRSDUDJDUDQWL]DUODSHUVLVWHQFLDGHODQHFHVLGDGUHOLJLRVD\GHODPRU
¿OLDOVLHPSUHGHVSLHUWRHLQVDWLVIHFKR13
La familia y los lazos
de parentesco
7RGD RUJDQL]DFLyQ JUXSDO KXPDQD HV XQD
creación de alto valor simbólico. Se basa
HQODSRVLELOLGDGGHGLVFULPLQDUVHPHMDQ]DV
GHGLIHUHQFLDVHQODDWULEXFLyQGHVLJQL¿FDGRVHQODLQVWLWXFLyQGHUHJODVTXHULJHQORV
intercambios, en su observación tanto en el
VHQWLGRGHREHGHFHUODVFRPRGHWUDQVJUHGLUlas. La familia es una de esas creaciones.
La diferencia entre los vínculos consanJXtQHRV\ORVTXHQRORVRQDEUHHOHVSDFLR
necesario para la aparición de una prohibición: la del incesto y con ella el reconociPLHQWRGHORVKLMRVFRPRWDOHVMXQWRFRQHO
LPSHUDWLYRVRFLDOGHODH[RJDPLDODSDUHMD
VH[XDOIXHUDGHOJUXSRIDPLOLDU(Otabú del
incesto es universal porque todas las sociedades lo reconocen. La forma que adopta en
cada una de ellas es diferente: los parientes
)UHXG6³(O0DOHVWDUHQODFXOWXUD´ (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
)UHXG6³7RWHP\WDE~´ Ibídem;,,,
11
12
Freud, S. Ibídem ;,,,
13
Freud, S. Ibídem ;,,,
241⎞
⎛242
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
considerados cercanos que quedan proscritos para el intercambio sexual varían de una
cultura a otra.
El parentesco es un sistema de vínculos
entre personas conectadas por el matriPRQLR\RSRUDQWHSDVDGRVFRPXQHV
Pero dentro de la estructura de parentesco de cada cultura, el límite a menudo pasa
por lo que se consideran primos cruzados
que son proscritos o prohibidos para el matrimonio. El tabú del incesto es considerado
FRPRXQDUHJODJHQHUDO\HVFRQVWLWXWLYRGH
la cultura humana.
Visto desde el punto de vista individual
este tema está relacionado con el destino
de los deseos incestuosos en el marco de la
UHVROXFLyQ GHO FRPSOHMR GH (GLSR 6HJ~Q
la teoría psicoanalítica, los primeros deVHRVVRQGLULJLGRVDORVREMHWRVSULPDULRV\
solamente al incorporar la prohibición con
el crecimiento y la madurez emocional se
JHQHUD OD SRVLELOLGDG GH OD VDOLGD H[RJiPLFD6HJ~Q)UHXGODVDOLGDGHO(GLSRHV
GLIHUHQWHHQHOYDUyQ\HQODPXMHU(OFRPSOHMRGHFDVWUDFLyQHQHOYDUyQHVXQYHFWRU
sumamente poderoso que lo impulsa a la
renuncia a las aspiraciones incestuosas en
relación a la madre; en cambio en la niña
ODVDOLGDHVPiVJUDGXDOHLQDFDEDGD4XHdan en posiciones diferentes de tal modo
que resulta coherente que en una mayoría
GHFDVRVVHDHOKRPEUHTXLHQSXHGDHMHUFHUXQDIXQFLyQGHFRUWHHQWUHVXPXMHU\
ODIDPLOLDGHRULJHQGHpVWDUHWHQLGDPiV
cerca de sus padres por su propio desarroOORSVLFRVH[XDODOTXHVHDJUHJDQIDFWRUHV
WUDQVXEMHWLYRV FRPR ORV FXOWXUDOHV \ OD
educación.
/DSRVLELOLGDGGHTXHHOWUDEDMRPpGLFR
se complique por estar expuesto emocionalmente a las demandas de la dinámica familiar es el fundamento por el que la Medicina sostiene como un principio ético que el
14
médico se abstenga de tratar a sus familiares directos. La experiencia demuestra que
este principio no es siempre respetado. Para
PHQFLRQDUXQHMHPSOR
un médico recién recibido fue operado
de hemorroides por su propio padre,
FLUXMDQR D TXLHQ OR XQtD XQD UHODFLyQ
GH VRPHWLPLHQWR \ VXPLVLyQ $PERV
KDEtDQ FRLQFLGLGR HQ TXH QLQJ~Q RWUR
podría reemplazar al padre como médiFR(QORVPHVHVTXHVLJXLHURQDOSRV
operatorio el paciente desarrolló una
LPSRWHQFLD VH[XDO TXH UHTXLULy D\XGD
SVLFRWHUDSpXWLFD /D H[SHULHQFLD IXH
YLYLGDFRPRXQDYLRODFLyQ\HOHTXLYDlente de una castración.
Este caso sirve para ilustrar cómo una
situación en un determinado vínculo pasa
D WHQHU XQD VLJQL¿FDFLyQ LQFHVWXRVD VL VH
WUDVJUHGHQFLHUWRVOtPLWHVORVGHOHQFXDGUH
SURSLRV GH HVH YtQFXOR MXVWDPHQWH SRUTXH
es vivida como el equivalente de una violación, aunque no se realice concretamente.
8QDQWURSyORJR&/pYL6WUDXVVSURSXVR OD KLSyWHVLV GH OD UHJOD GH LQWHUFDPELR
basado en la idea de la circulación de las
PXMHUHV14 Puso de relieve el contrato social inconsciente por el que se intercambian
PXMHUHV$GLIHUHQFLDORVKRPEUHVGHVSUHQdidos de sus familias serian tomadores de
PXMHUHV/DLPSRVLFLyQGHODSHOOLGRSDWHUQR D ORV KLMRV \ QR GHO PDWHUQR VDOYR HQ
VHJXQGROXJDU DSR\DHVWDKLSyWHVLVFRPR
una necesidad de la función de corte del
YLQFXORHQGRJiPLFRGHODPXMHUFRQVXIDPLOLDGHRULJHQ
Su hipótesis enfatiza el papel de un luJDUSDUWLFXODUHOGHOavunculado. En latín,
el avunculus era el tío materno, para el que
QR H[LVWH XQD GHQRPLQDFLyQ HVSHFt¿FD HQ
castellano. La descripción inicial del papel
del hermano de la madre la hizo Radcliffe
Brown en 1924 y Lévi-Strauss la toma de él
Lévi-Strauss, C. /DVHVWUXFWXUDVHOHPHQWDOHVGHSDUHQWHVFR. Paidós, Buenos Aires, 1946.
⎛ XXI 'LQQiPLFDGHODHVWUXFWXUD\GHODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV
incluyéndolo en la estructura de parentesco.
&RPR OXJDU HQ OD WUDPD GH SDUHQWHVFR HO
vínculo avunculado quedaría en oposición
al vínculo de alianza matrimonial. En calidad de representante de la familia materna
GHRULJHQVXIXQFLyQHVODGHFHGHUDVXKHUmana a un hombre en función de un contrato social inconsciente.
/D UHJOD GH LQWHUFDPELR VH UH¿HUH D XQ
SDVDMH TXH YD GH OD IDPLOLD GH RULJHQ
hacia un vínculo de alianza, asiento de
XQQXHYRQ~FOHRIDPLOLDU\TXHVXHOHQR
cumplirse en forma totalmente acabada.
6HWUDWDGHXQSDVDMHFRPSOHMR\GLItFLO
que implica cambios muy profundos en la
YLGDDIHFWLYDGHVXVSURWDJRQLVWDV
El avúnculo, el dador en la estructuUDRULJLQDULDTXHSHUPLWHRGL¿FXOWDXQD
nueva alianza podría ser un otro, no sólo
15
243⎞
el tío materno. I. Berenstein piensa que
debería entenderse desde el punto de vista
de la totalidad de la estructura familiar y
no solamente como un vínculo aislado.15
Desde esta óptica podría pensarse en el
pariente de más peso en la estructura familiar inconsciente como el avunculado
TXHIDFLOLWDRGL¿FXOWDODVDOLDQ]DVGHOVXMHWR
/DFOtQLFDPXHVWUDVLWXDFLRQHVGRQGHHO
YtQFXORPX\IXHUWHGHXQSDFLHQWHFRQ
un representante de la familia de origen
puede facilitar o entorpecer la necesaria alianza de trabajo con su médico.
Aunque actualmente esta hipótesis del
avúnculo ha sido relativizada, explica la
PD\RULQÀXHQFLDTXHVXHOHHMHUFHUODIDPLlia materna en los núcleos familiares de reciente formación.
Berenstein, I. )DPLOLD\HQIHUPHGDGPHQWDO, Psicoanálisis de la estructura familiar inconsciente, Psicoanalizar una familia,
3DLGyV%V$V\UHVSHFWLYDPHQWH
XXII
La Familia y la Pareja
en la práctica médica
Dr. Héctor A. Ferrari
Dra. Mónica Serebriany
La familia
en la práctica médica
ciones, casamientos, muertes, etcétera, y
de cómo esas situaciones incidían sobre
ORVGHPiV'HVGHHVDSRVLFLyQSULYLOHJLDGD
En la actualidad, cierto tipo de práctica pro- podía observar cómo los procesos de safesional médica tiende a hacer desaparecer lud y enfermedad estaban incluidos en sila persona del paciente o transformarlo en WXDFLRQHVGHFULVLVIDPLOLDUHLQWXLUDOJXQD
mero portador de una enfermedad. Des- clase de asociación con ellas. La asistencia
de esta óptica, tampoco el familiar parece médica actual, en especial por el efecto de
WHQHU XQ OXJDU LPSRUWDQWH HQ OD PHQWH GHO la especialización ha hecho que se pierda
médico.
esa perspectiva y por tanto la riqueza de
observaciones que permite.1
/DIDPLOLDSDVDDVHUPHUDREVHUYDGRNo es sólo una buena asistencia la que
UDGHODVLWXDFLyQXQDX[LOLDUSDUDFRQHVWiHQMXHJR+D\WDPELpQXQDIXHUWHMXVfeccionar una historia clínica o peor
WL¿FDFLyQ FLHQWt¿FD SDUD UHFXSHUDU HVH URO
aún, una presencia molesta.
perdido:
No siempre fue así. En distintas épocas se han hecho intentos para recuperar
un rol perdido: médico de familia. En otros
tiempos, el médico de cabecera era el médico de toda la familia. Los conocía personalmente y en su intimidad. Solía hacer
visitas a domicilio. Estaba al tanto de la
historia de cada uno y de las alternativas
de su ciclo vital: embarazo, parto, opera-
Observando a la familia como una
unidad, teniendo en cuenta a sus
PLHPEURV\DVHDTXHHVWpQSUHVHQWHVR
TXHQRORHVWpQHOPpGLFRWLHQHODSRsibilidad de integrar las emergencias
corporales individuales a las circunsWDQFLDVYLWDOHVSRUODVTXHDWUDYLHVDHO
Q~FOHRIDPLOLDU\GHHVWDPDQHUDFRPprenderlas mejor.
(Q86$HQODGpFDGDGHOKDEtDVRORXQGHPpGLFRVJHQHUDOHVHOUHVWRHUDQHVSHFLDOLVWDVPLHQWUDVTXHKDFHFLHQ
1
años era al revés.
⎛246
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
IDPLOLDOHDVLJQD\SRUPRPHQWRVOHLPSRQH
y que lo apartarían del encuadre médico que
necesita mantener. Esto es particularmente
importante, ya que el simple mantenimienWRFODURGHOHQFXDGUHPpGLFRWLHQHH¿FDFLD
psicoterapéutica.
Como parte de su evaluación del conWH[WR IDPLOLDU HO PpGLFR SXHGH LGHQWL¿FDU
DDOJ~QPLHPEURFRQTXLHQWUDEDMDUFRQHO
propósito de movilizar a la familia en torno
a las metas del tratamiento y neutralizar el
VDERWHR ¿MR R PRPHQWiQHR GH DOJ~Q RWUR
miembro.
Esta disposición mental del médico
como observador puede estar obstaculizada por defensas que bloquean su capacidad
para percibir los vínculos familiares y que
SURFHGHQ D VHSDUDU DOJR TXH IRUPD SDUWH
de una totalidad mayor que los abarca. Así
como existe una disociación mente-cuerpo,
en este caso puede operar una disociación
mente-mente que impide captar y entender
los fenómenos producidos por el conjunto de los vínculos familiares en su enorme
FRPSOHMLGDG
+D\XQUHFRQRFLPLHQWRJHQHUDOL]DGRGH
que toda enfermedad corporal pone en crisis la estructura personal y familiar de quien
Es necesario tener en cuenta la estrucla padece y que ello incide sobre el curso
WXUD\ODGLQiPLFDIDPLOLDUHQORVSURGHODPLVPD$OJXQRVHVWXGLRVPXHVWUDQOD
FHVRV GH VDOXG \ HQIHUPHGDG \ FyPR
LQÀXHQFLDGHODIDPLOLDHQODHYROXFLyQGH
tanto en situaciones leves como graves,
una enfermedad crónica, como el asma, el
ODIXQFLyQ\ODWDUHDGHOPpGLFRVHSXHFiQFHUODLQVX¿FLHQFLDUHQDO3RUHMHPSOR
de ver favorecida o complicada por el
FRPRWRGRGLDEHWyORJRVDEHODGLVIXQFLyQ
contacto con ella.
IDPLOLDU FRQÀLFWRV FUyQLFRV URO SDUHQWDO
inadecuado, padre ausente, falta de comproSi el médico puede reconocer sus pro- PLVRIDPLOLDU VHFRUUHODFLRQDFRQHOFXUVR
pios sentimientos en relación con el trato desfavorable del control de la diabetes.2
A su vez, distintas características de la
TXHODIDPLOLDOHRWRUJDSXHGHGDUVHFXHQta de que lo que pasa con él también pasa evolución de la enfermedad plantean soentre los miembros de la familia. De esta EUHODIDPLOLDLPSDFWRVGLIHUHQWHVD VLHV
PDQHUDSXHGHVRVWHQHUVXOXJDUSURWHJHUVX aguda como en el infarto de miocardio, la
función de proveedor de cuidados y evitar hernia de disco o gradual como en el SIDA,
asumir inconscientemente los roles que la ODDUWULWLVUHXPDWRLGHE VLHVincapacitante
Le permite tener un importante lugar de
proveedor de cuidados GH RUJDQL]DGRU GH
un campo de tarea y contribuir a los desarrollos en salud. La familia es transmisora
de YDORUHV\ creencias profundamente arraiJDGRVHQWRUQRDVDOXG\HQIHUPHGDG(VHQ
la familia donde los hábitos y actitudes acerca de la salud son incorporados: el valor de
los alimentos, la actitud hacia las dietas, el
cuidado corporal, la importancia de la actividad física, del descanso, del alcohol, del
tabaco, etcétera. Hay familias inclinadas a
ODH[SUHVLyQGHVXVFRQÀLFWRVDWUDYpVGHODV
TXHMDV FRUSRUDOHV \ GHO lenguaje hipocondríaco 2WUDV WLHQGHQ D QHJDU WRGR OR TXH
WHQJDTXHYHUFRQHOFXLGDGRGHOFXHUSR
Cuando el médico se acerca con una disposición receptiva en relación a la familia
del paciente, notará también cómo queda
expuesto a los efectos de la dinámica familiar: será reconocido, respetado, recibirá
PXHVWUDVGHJUDWLWXGSXHGHYHUVHPDQLSXlado, expulsado, endiosado, rechazado, traJDGRLJQRUDGRRVXIULUWRGRWLSRGHFRQVHcuencias como un miembro más y esto por
haber sido ubicado inconscientemente en
un lugar al que la familia lo ha habilitado.
:KLWH..ROPDQ0/:H[OHU/3³8QVWDEOHGLDEHWHVDQGXQVWDEOHIDPLOLHV$SV\FKRVRFLDOHYDOXDWLRQRIGLDEHWLFFKLOGUHQ
2
with recurrent ketoacidosis”. Pediatrics
⎛ XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD
247⎞
como en el Parkinson, la esclerosis múltiple
o si no lo es, como el lupus, la hipertensión;
F VLHVconstante, como en una malformaFLyQFRQJpQLWDRG VLHVrecurrente como
OD JRWD OD PLJUDxD /D SUHVHQFLD IDPLOLDU
en cuanto a la necesidad de su participación
activa en tareas concretas es más evidente
HQODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVFRQDJXGL]DFLRQHVSHULyGLFDVSRUHMHPSORFROLWLVXOFHrosa, hipertensión, asma.3
Se reconoce menos que, a veces, la enfermedad corporal sea el desenlace de una
crisis familiar y que la padezca el miembro más vulnerable HQ VHQWLGR JHQpWLFR
ELROyJLFR R HPRFLRQDO R HO más vulnerado GHVGHODSURSLDGLQiPLFDIDPLOLDU 3RU
HMHPSORXQRGHORVPLHPEURVGHODIDPLOLD
puede necesitar considerarse el más fuerte y
además soportar la presión familiar inconsFLHQWHGH WHQHU TXH VHUOR 3DUDGyMLFDPHQWH
el permitirse percibir alarmas corporales
que lo declaren vulnerable y enfermo puede
ser un indicio de salud de su parte y posibilitará un reacomodamiento de roles en el
resto.
estar cumpliendo un síntoma para la familia. Esto es observado especialmente en el
caso de los trastornos mentales, en el asma
de los niños, etcétera.
Por último vale la pena tener presenWH VLWXDFLRQHV TXH SXHGDQ DOHUWDU DO
clínico a tener en cuenta a la familia
\HYHQWXDOPHQWHKDFHUTXHFRQFXUUDD
ODFRQVXOWDD XQDHQIHUPHGDGTXHQR
responde de la forma prevista o lo hace
GHPDQHUDSDUDGRMDOE DTXHOODVSUHYLDPHQWHEDMRFRQWURO\TXHV~ELWDPHQWHVHKDQKHFKRGLItFLOHVGHPDQHMDUF muchas visitas médicas por síntomas
P~OWLSOHV \ GLIXVRV G DOJXQRV VtQWRPDVTXHOODPHQODDWHQFLyQSRUVXSHUsistencia como dolor crónico, fatiga,
insomnio, depresión, angustia permanente, etcétera.
Algunos ejemplos
Un paciente de 43 años estaba siendo atendido por su clínico desde hacía dos años
FXDQGRWXYRXQDJUDYHFULVLVKHSiWLFDDFRQ(VWUXFWXUD\GLQiPLFDIDPLOLDUSRUXQ
secuencia de su alcoholismo y una diabetes.
ODGR \ HQIHUPHGDG FRUSRUDO DXQTXH
Últimamente su situación había estado compVWD LQFOX\D OD SUHGLVSRVLFLyQ RUJiSHQVDGD (O PpGLFR FRQRFtD ORV FRQÀLFWRV
QLFD OD LQÀXHQFLD JHQpWLFD HWFpWHUD matrimoniales del paciente a pesar de que la
por otro, se involucran recíprocamente,
PXMHU UDUDPHQWH OR DFRPSDxDED HQ ODV YLtanto en la aparición de la enfermedad
sitas médicas. Imprevistamente, un análisis
como en las alternativas de su evolude rutina mostró un aumento considerable
FLyQ\SURQyVWLFR
GHODJOXFHPLDVLQDSDUHQWHMXVWL¿FDFLyQ(O
(QDOJXQRVFDVRVODHQIHUPHGDG\DOJX- paciente no hacía más que insistir en que
nos síntomas somáticos tienen una función “todo estaba bien”. Al médico le llamaba la
DGDSWDWLYD GHQWUR GH OD IDPLOLD \ HVWiQ DO atención, mientras escuchaba al paciente,
servicio de mantener una precaria esta- que reiterara una y otra vez “que no había
bilidad. Así, la enfermedad de uno de sus KHFKRQDGDSDUDDEDQGRQDUHOUpJLPHQ´H
PLHPEURV SXHGH VHU DOJR GH OR TXH OD ID- LQGDJyVREUHHOSRUTXpGHODLQVLVWHQFLDHQ
milia no quiera o no pueda desprenderse OD SDODEUD DEDQGRQR &XDQGR OH SUHJXQWy
porque en la interacción familiar le sirve a por la familia, rompió en llanto y contó que
su propia homeostasis. El médico hace bien ODHVSRVD\VXVGRVKLMRVORKDEtDQGHMDGR
HQWRQFHVHQSUHJXQWDUVHTXpIXQFLyQSXHGH varias semanas atrás.
3
5ROODQG-³7RZDUGDSV\FKRORJLFDOW\SRORJ\RIFKURQLFDQGOLIHWKUHDWHQLQJLOOQHVV´)DP6\VW0HG
⎛248
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
8QHMHFXWLYRGHDxRVUHFLEtDDWHQFLyQ
PpGLFDSRUXQDKLSHUWHQVLyQDUWHULDOJUDYH
con medicación hipotensora. Un tiempo
después apareció con la esposa en la consulta, contando que no tenían relaciones
sexuales por la impotencia de él, que adMXGLFDURQLQLFLDOPHQWHDODPHGLFDFLyQ(Q
una exploración más profunda de la intimiGDGGHHVWDSDUHMDVXUJLyTXHFXDQGRLEDQD
iniciar relaciones sexuales, él tenía erección
\VHDJLWDEDYLVLEOHPHQWH(OODOHKDEtDGLFKR DOJXQD YH] ³TXH VH FXLGDUD TXH WHQtD
miedo que él se pudiera morir en el coito”.
(QUHDOLGDGHVWDPXMHUWHQtDVHULDVGL¿FXOtades sexuales y los temores de muerte eran
expresión de su terror frente a la pérdida de
OtPLWHVTXHOHVLJQL¿FDEDODSUR[LPLGDGGHO
RUJDVPRGHIHQVLYDPHQWHSUR\HFWDGRHQpO
como temor a la muerte.
8QPDWULPRQLRFRQPiVGHDxRVGH
FDVDGRVFRQGRVKLMRVFRQVXOWDDXQUHFRQRcido clínico porque el marido sentía dolores
SUHFRUGLDOHVXQDJUDQDQVLHGDG\VHQVDFLyQ
de muerte inminente. El clínico los conocía
de años por haberlos atendido muchas veces. El paciente es dueño de una estancia y
SDVDODPD\RUSDUWHGHOWLHPSR³WUDEDMDQGR
GHVRODVROHQHOOD´9LDMDFDGDWUHVRFXDWUR
semanas a Buenos Aires y se queda uno o
GRVGtDVFRQVXPXMHU\XQKLMRVROWHURTXH
YLYHFRQHOOD(VWHKLMRWLHQHVHULRVHQIUHQtamientos con el padre.
El clínico sabía que tenían esta situación
matrimonial estable, un tipo de vínculo de
FDUDFWHUtVWLFDVIXVLRQDOHVWROHUDGRJUDFLDVD
ODGLVWDQFLDJHRJUi¿FD&DGDXQRWHQtDHVWLlos y proyectos individuales sin referencia
el uno para el otro ni tener nada en común,
VDOYRORVKLMRV6LQHPEDUJRVHJXtDQFRQsiderándose casados. La falta de cotidianeidad y aparente carencia de proyecto compartido encubría una unión muy particular.
Llamaba la atención la presencia de ambos
en la consulta.
El clínico consideró que el paciente deEtDVHULQWHUQDGRGHXUJHQFLDSRUTXHSUHVXmía la posibilidad de que tuviera o fuera a
tener un infarto. Pero ante su sorpresa, todos los exámenes clínicos y de laboratorio
UHVXOWDURQ QHJDWLYRV \ OXHJR GH XQRV GtDV
GH LQWHUQDFLyQ \ FLHUWD PHMRUtD GHO FXDGUR
clínico, el hombre fue dado de alta y derivado a un psicoterapeuta a quien también se
SUHVHQWDURQMXQWRV
(QODHQWUHYLVWDFRQHOWHUDSHXWDVXUJLy
que durante años habían mantenido una
apariencia de estabilidad vincular pero a
distancia, de dependencia mutua extrema
DXQFXDQGRHQODVXSHU¿FLHHORWURQRHVWDba ni existía. Él, de 65 años, era un “hombre
GHDFHURGHDFDEDOOR´GHJUDQGHVSOLHJXH
físico, pero últimamente había empezado a
tener ideas de ruina, sentimientos de tristeza
y soledad, acompañado con amenazas muy
concretas de suicidio. También expresaba el
GHVHRGHYHQGHUHOFDPSRMXELODUVH\WUDVODGDUVHD%XHQRV$LUHVDYLYLUFRQVXPXMHUH
KLMRHQIRUPDSHUPDQHQWH(QODHQWUHYLVWD
ODPXMHUGLH]DxRVPHQRUTXHpOQRVHGDED
por enterada de estos planteos aunque por
su actitud se notaba un violento rechazo. Se
mostraba fría y distante, con odio conteniGR/DDQJXVWLDGHVERUGDQWHGHOPDULGRODV
ideas de suicidio claramente expresadas y
ODSRFDFRQWLQHQFLDIDPLOLDUDXJXUDEDQXQD
catástrofe inminente. Se paseaba inquieto,
no podía estar sentado, se frotaba las manos
con ansiedad y se apretaba la zona precordial.
Para el terapeuta la sensación que le
trasmitía el paciente era de que podía tener
un infarto en cualquier momento aunque los
más exhaustivos análisis recientes habían
UHVXOWDGRQHJDWLYRV7RPyPHGLGDVWHUDSpXWLFDVDGLFLRQDOHV\FLWyDODSDUHMDSDUDGRV
días después. Pero no concurrieron: cuando
el terapeuta se comunicó con el clínico, le
informó que la esposa había fallecido al día
VLJXLHQWHGHODHQWUHYLVWD£GHXQLQIDUWRPDsivo de miocardio!
8QRVGtDVGHVSXpVORVKLMRVDQWHODLQsistencia del padre, le permiten volver al
FDPSRGRQGHLQHVSHUDGDPHQWHVHGHVFDUJD
un tiro de escopeta en el área precordial,
⎛ XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD
VLHQGR GH QXHYR LQWHUQDGR /XHJR GH GRV
semanas de internación el clínico recurre
una vez más al terapeuta, quien ve al paciente antes del alta. El paciente está calmo, arrepentido de lo hecho, ni una palabra
DFHUFDGHODPXHUWHGHODPXMHUKDFHSURmesas de volver a la actividad y rechaza de
plano la propuesta de hacer un tratamiento
SVLFRWHUDSpXWLFR/XHJR\DHQODFDVDORV
acontecimientos se precipitan: llueven llamadas telefónicas al clínico y al terapeuta,
³TXHHVWDEDPX\DQJXVWLDGRPX\GRORULGR
HQ OD ]RQD SUHFRUGLDO WRGDYtD WHQtD UHVWRV
GH OD SHUGLJRQDGD QR GRUPtD GH QRFKH \
tenía crisis convulsivas”.
Ambos fueron a visitarlo esa noche:
estaba muy mal, se levantaba, transpiraba
profusamente, caminaba de forma errática
SUHVD GH XQD DQJXVWLD GHVERUGDQWH &DGD
tanto se contraía en un espasmo convulsivo mientras se sostenía el pecho con las dos
manos en una mueca de dolor muy intenso. Todo duraba unos minutos y se repetía
UHJXODUPHQWH GHMiQGROR H[KDXVWR &RQ HO
transcurrir de la entrevista,
249⎞
les vulnerables en el límite de la vida y la
PXHUWH1LHOGLDJQyVWLFRPpGLFRFRPSOHWR
QL HO GLDJQyVWLFR SVLFRSDWROyJLFR DLVODGDmente dan cuenta de la situación. Decir que
HO SDFLHQWH GHO HMHPSOR SDGHFtD XQD PHODQFROtD FRQ WHQGHQFLDV VXLFLGDV GHVGH OD
SVLFRSDWRORJtD QRDJRWDODVFDUDFWHUtVWLFDV
de esta relación vincular, ni la sutileza de
los mecanismos proyectivos e introyectivos
de impulsos asesinos que culminaron en un
doble suicidio-homicidio inconscientemenWHFRPSDUWLGR6HUHTXLHUHGHXQGLDJQyVWLco de situación que incorpore a la persona
del paciente, que incluya a la familia y a la
sutileza de los mecanismos familiares involucrados.
8Q PpGLFR MRYHQ KHPDWyORJR EULOODQWHUHFLELyXQDSDFLHQWHGHDxRVDODTXH
GLDJQRVWLFy XQ FDUFLQRPD GH PpGXOD yVHD
GH JUDQ PDOLJQLGDG (VWD PXMHU HVWDED GLYRUFLDGD \ WHQtD WUHV KLMRV GH ORV TXH HO
menor era un médico de carrera en ascenGHQFLD(OKHPDWyORJRWHQtDGL¿FXOWDGHVHQ
establecer contacto con ellos salvo con el
PD\RU HO ~QLFR TXH SDUHFtD KDFHUVH FDUJR
GHODVLWXDFLyQ$ODJUDYDUVHHOFXDGUR\VHU
ORVHVSDVPRVFRQYXOVLYRVTXHSDUHFtDQ
internada la paciente, el médico dio orden a
H[SUHVDUHOPRPHQWRWUDXPiWLFRGHOLQORVKLMRVGHQRGHMDUODVRODSRUORTXHGHIDUWRGHODPXMHU\GHVXSURSLRLQWHQWR
bían turnarse para acompañarla. Una noche,
de suicidio se fueron espaciando hasVLQHPEDUJRHOODORVFRQYHQFLyGHTXHSUHWD TXH SXGR GRUPLUVH DOFDQ]DGR SRU
fería la compañía de una enfermera. Insistió
ODPHGLFDFLyQVHGDQWHTXHORVFOtQLFRV
hasta que, contraviniendo la indicación del
venían administrando. Horas después
PpGLFR OD GHMDURQ$ OD PDGUXJDGD OODPy
IDOOHFtDHQHOVXHxR
desesperada al médico sintiendo que se moría. Mientras la trasladaban a Terapia IntenLos médicos estuvieron llamados a siva, decía al personal de enfermería que la
VHU SRFR PiV R PHQRV WHVWLJRV SDVLYRV GH llevaba: “Estoy totalmente sola, ustedes son
XQ GHVHQODFH HQ VX WUDPR ¿QDO HO GH XQD mi única familia...”
doble muerte en un vínculo matrimonial
$OJXQRVGDWRVGHODKLVWRULDLQIDQWLOSRamenazado por la inminencia de cambios. nen luz sobre los acontecimientos relatados.
En toda estructura vincular, y en especial 3RUORSURQWRDOQDFHUKDEtDVLGRHQWUHJDGD
la familiar, se intercambian y estabilizan por su propia madre, aduciendo que tenía
e inmovilizan aspectos no reconocidos de GHPDVLDGRVKLMRVSDUDFULDUDXQDKHUPDQD
cada uno y proyectados en el otro. Cuando WtD GH OD SDFLHQWH 5HVXOWD VRUSUHQGHQWH
sobreviene una movilización que amenaza pensar que así como comenzó su vida, con
HOHTXLOLEULRVXUJHQVLWXDFLRQHVFUtWLFDVTXH una sustitución de sus verdaderos padres
pueden comprometer estructuras corpora- por sus tíos, debía terminarla llamando mi
⎛250
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
única familiaDTXLHQHVHVWDEDQHQFDUJDGRV
de atenderla pero que no eran sus familiaUHV(OMRYHQKHPDWyORJRDFXGLyDOOODPDGR
sintiendo que él debía salvarla, pero no sólo
FRPRPpGLFRVLQRFRPRKLMR+DEtDWHQLGR
una pelea con el clínico que la atendía sobre
aspectos del tratamiento, en un momento
de desborde para ambos, que reproducía las
FDUDFWHUtVWLFDV TXH WHQtDQ ORV KLMRV GH HVWD
PXMHU HQ SDUWH DOUHGHGRU GH XQD PDUFDGD
preferencia hacia el menor. Clínico y hemaWyORJR VLQ DGYHUWLU TXH HVWDEDQ GHMiQGRVH
WUDJDU SRU XQD HVWUXFWXUD IDPLOLDU VLJQDGD
por la ausencia de un orden paterno, que
quedaba reemplazada por los celos y rivaOLGDGHQWUHKHUPDQRVOLJDGRVDODSUHIHUHQcia materna, quedaron impedidos de poder
FRQIRUPDU XQ HTXLSR GH WUDEDMR PLHQWUDV
peleaban entre ellos. La paciente falleció
poco después, acentuándose la desunión en
la familia, con reproches y acusaciones recíprocas entre los hermanos.
El vínculo de pareja
y su patología
'HVGH KDFH DOJR PiV GH PHGLR VLJOR HO
Psicoanálisis extendió sus formulaciones
teóricas al ámbito de los vínculos, trascendiendo el terreno en que Freud inició sus
descubrimientos: la perspectiva del psiquisPRLQGLYLGXDO$¿QHVGHODGpFDGDGHO
los psicoanalistas empezaron a asistir teraSpXWLFDPHQWHDJUXSRV\XQRVDxRVGHVSXpV
WDPELpQDSDUHMDV\IDPLOLDV)XHQHFHVDULR
estudiar y entender la dinámica de cada tipo
de vínculo. Creados los encuadres terapéuticos correspondientes y desarrolladas técQLFDV GH DERUGDMH DGHFXDGDV VH SXGR GDU
respuesta a las necesidades de tratamiento
de estos nuevos pacientes ORV JUXSRV ODV
SDUHMDVODVIDPLOLDV
La ampliación de los conocimientos psicoanalíticos teóricos, clínicos y técnicos,
además de los resultados terapéuticos asisWHQFLDOHVWXYLHURQXQDLQÀXHQFLDLPSRUWDQte en la comprensión de los vínculos, en la
prevención en salud mental, en la educación
\HQODFXOWXUDHQJHQHUDO
El vínculo que se constituye en una reODFLyQGHSDUHMDHVDOJRPiVTXHODVXPDGH
las características personales de cada uno de
VXVLQWHJUDQWHV(QWUHORVPLHPEURVGHXQD
SDUHMDVHHVWDEOHFHXQHVSDFLRYLQFXODU~QLFRHLQpGLWRGHULYDGRGHODFRQMXQFLyQGHOD
totalidad de los elementos que deben compartir y que se van a detectar especialmente
en la clínica de ODVUHODFLRQHVVH[XDOHVGH
ODYLGDFRWLGLDQDHQFRP~Q\GHXQSUR\HFto compartido de futuro.4 /RV HPHUJHQWHV
provenientes de estas áreas suministrarán
OR PiV VLJQL¿FDWLYR GH OD VHPLRORJtD GHO
YtQFXORGHSDUHMD\hacia ellas debe dirigir
el médico su escucha en la entrevista.
Freud consideró a la relación amorosa
heterosexual como la más amplia, variada y
rica de las posibilidades eróticas del individuo: mucho más que la satisfacción de tener
XQREMHWRVH[XDO\HOSODFHUTXHpVWHSXHGH
EULQGDU(OYtQFXORHQVXFRQMXQWRLPSOLFD
un contacto físico y psíquico, en forma de
LQWHUFDPELRVFRPSOHMRVTXHPRGL¿FDQDORV
PLHPEURVGHODSDUHMD\FRQWULEX\HDVXGHsarrollo mental o a su empobrecimiento y
D~QVXGHVWUXFFLyQVHJ~QVHDODFDOLGDGGHO
vínculo. La armonía entre los componentes
SRVLWLYR\QHJDWLYRGHODHVWUXFWXUDFLyQHGtSLFDRVXUHODFLyQFRQÀLFWLYDVHUiQGH¿QLWRULRVWDQWRHQODHOHFFLyQGHOREMHWRGHDPRU
como en las características del vínculo.
(O YtQFXOR GH SDUHMD DORMD FRPSRUWDPLHQWRVGHOSDVDGRUHJUHVLYRVUHWRxRVGH
la sexualidad infantil de cada uno de sus
miembros mientras la parte adulta crece y
se desarrolla. El vínculo puede ser entendido como una institución y como tal requiere
GHXQHQFXDGUHGHQWURGHOTXHVHGHVSOHJDUi
el proceso emocional que relaciona a los inWHJUDQWHVGHODSDUHMD
3XJHW-,%HUHQVWHLQPsicoanálisis de la pareja matrimonial3DLGyV%XHQRV$LUHV
4
⎛ XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD
(OYtQFXORLQVWLWX\HXQFRQMXQWRGHUHJODVH[SOtFLWDVHLPSOtFLWDVTXHDQLYHO
consciente e inconsciente regulan las
FRQGXFWDVPDQL¿HVWDVGHXQRSDUDFRQ
el otro.
251⎞
atenúa y expone al compañero a la soledad.
Ambos tipos de territorio, los compartibles
\ORVQRFRPSDUWLEOHVSXHGHQVHURULJHQGH
FRQÀLFWRV
/RV YtQFXORV VH ULJHQ SRU UHJODV R HVtipulaciones inconscientes que son las que
El encuadre matrimonial ha sido pacta- dan cuenta del funcionamiento de la paredo de inicio y de manera inconsciente, esto MD 6RQ HTXLYDOHQWHV D XQ FRQWUDWR ODV GHHV VLQ TXH VXV SURWDJRQLVWDV FRQR]FDQ ORV nominamos acuerdos YHUVDQ DFHUFD GH OR
FRPSRQHQWHVPiVVLJQL¿FDWLYRVGHOYtQFXOR FRPSDUWLEOH \pactos DFHUFDGHORLQFRPque los une. Lo que ocurra de allí en más SDUWLEOH VHUiREMHWRGHVXFHVLYDVHODERUDFLRQHVHQODV
TXHODSUHVHQFLDHLQÀXHQFLDGHODVHVWUXFWX(OFRQMXQWRGHORVSDFWRV\DFXHUGRVGH
UDVIDPLOLDUHVGHRULJHQVHLUiQDWHQXDQGRR
un vínculo da cuenta de su estructura,
por el contrario, acentuando, contribuyendo
TXH QR HV FRQRFLGD SRU ORV PLHPEURV
DODVWHPiWLFDVTXHDOLPHQWDQORVFRQÀLFWRV
de la pareja, es inconsciente. Ha sido
En cada caso pueden predominar afectos
llamado zócalo inconsciente.
tanto amorosos como hostiles, y variar esa
FDUDFWHUtVWLFDRQRDORODUJRGHOWLHPSR
Los acuerdos provienen del deseo de
+DEUiOXJDUSDUDHOFUHFLPLHQWRGHDP- combinarse en lo que pueden compartir,
ERV PLHPEURV GH OD SDUHMD SRU LJXDO R GH permiten el desarrollo de proyectos y faciliuno a expensas del otro o para la repetición WDQODHODERUDFLyQ\VROXFLyQGHFRQÀLFWRV
de pautas pasadas. El tratamiento de lo sen- )DYRUHFHQXQDRUJDQL]DFLyQYLQFXODUVREUH
WLGRFRPRVHPHMDQWH\GHORGLIHUHQWHVHUi la base de una complementariedad, que declave de este desarrollo. Demasiado de lo EHUtDVHUH¿FD]SDUDVRVWHQHUXQFUHFLPLHQdiferente puede llevar a la distancia y a la to vincular. Lo contrario sería la repetición
incomunicación y de lo semejante a la con- LQGLYLGXDOGHPRGHORVSULPLWLYRV8QHMHPfusión e indiscriminación.
plo de esto es cuando un miembro de la
En todo vínculo es posible compartir SDUHMD GH¿HQGH XQ PRGHOR SURYHQLHQWH GH
DOJXQRV WHUULWRULRV PHQWDOHV \ FRUSRUDOHV VXIDPLOLDGHRULJHQ\SUHVLRQDDORWURSDUD
RWURVVyORHQSDUWH\DOJXQRVVRQLQFRPSDU- TXHVHDGDSWHDVXIXQFLRQDPLHQWRHQOXJDU
WLEOHV $OJXQRV HMHPSORV GH OR TXH SXHGH GH EXVFDU OD FUHDFLyQ GH SDXWDV FRQMXQWDV
compartirse: proyectos, ideas y sentimien- que sean nuevas para ambos y diferentes de
tos, en la comunicación verbal y afectiva, las que cada uno tenía antes del estableciya sean de uno o de ambos; el cuerpo en miento del vínculo.
las relaciones sexuales aunque solo hasta
Los pactosSXHGHQHQDOJXQRVFDVRVUHcierto punto. Son incompartibles: las sensa- forzar los acuerdos. Pero el intento de comciones corporales aunque se pueda comuni- SDUWLUORLQFRPSDUWLEOHREOLJDDORVVXMHWRVD
car acerca de ellas, la historia previa al es- realizar concesiones para satisfacer el deseo
tablecimiento del vínculo, los vínculos con del otro poniéndose en posición favorable.
otros, pasados o presentes, que podrán com- Es decir, que hay adaptación para no crecer,
partirse en cierta medida pero nunca com- QRFDPELDUTXHQRDSDUH]FDDOJRQXHYRHQ
pletamente, etcétera. El reconocimiento de el vínculo.
lo incompartible, al poner en contacto con
los límites del vínculo, expone a la soledad
6L VRQ SDFWRV OR TXH SUHGRPLQD HQ OD
y el desamparo, ya que el vínculo no puede
estructura de un vínculo, el deseo no
evitarlos. En ese sentido, el otro del vínculo
HVFRPSDUWLGRVLQRTXHVHWUDWDGHGRV
⎛252
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
deseos distintos realizados merced a la
D\XGDGHORWURLQWHJUDQWHGHODSDUHMD
&DGDXQRFRPRSUyWHVLVGHORWUR
$XQTXHORVPLHPEURVGHODSDUHMDQROR
puedan saber conscientemente, están unidos
SRUDOJRGHORUGHQGHODFRQYHQLHQFLDHVWRV
YtQFXORVVHURPSHQFXDQGRSRUDOJ~QPRWLvo la ayuda que se intercambia no se puede
sostener. La ayuda de la que hablamos tiene que ver muchas veces con la realización
IDQWDVHDGDGHDOJ~QGHVHRLQFRQVFLHQWH
8QHMHPSORSRGUtDVHU³VpSDUDPtHVH
REMHWRGpELO\GHVDPSDUDGRDOTXH\RSXHGD
SURWHJHUSDUDVHQWLUPHGHHVHPRGRSRGHroso, un verdadero salvador”. Una enferPHGDGHQHVHPLHPEURGHODSDUHMDSRGUtD
acentuar esta situación. Un vínculo así se
URPSHUtDVLHOTXHRFXSDEDHOOXJDUGHOGpELO
FRPLHQ]DSRUHMHPSORDIRUWDOHFHUVHFRPR
VXFHGHUtDVLREWLHQHp[LWRVHQDOJ~QWHUUHQR
VLJQL¿FDWLYR 3UHGRPLQD OD LOXVLyQ GH SRVHHUXQREMHWR HOotroGHODSDUHMD TXHGHEH
OXHJRUHVSRQGHUPiVDHVDLOXVLyQTXHDVX
propia realidad. En estos casos, los choques
en el vínculo son en base a las particularidaGHVUHDOHVGHOREMHWRVHOHUHSURFKD\FULWLFD
TXHQRUHVSRQGDDODLOXVLyQTXHGH¿QLyOD
elección. La base son sentimientos intensos
GHFHORV\HQYLGLDTXHVHLQWHQVL¿FDQFXDQGRODH[FOXVLyQ\ORVOtPLWHVHQJHQHUDOVRQ
vividos como una dolorosa exposición al
vacío, al pánico y al desamparo.
Modelos de vínculos
&XDQGR GRV VXMHWRV VH XQHQ SDUD IRUPDU
XQDSDUHMDORKDFHQVHJ~QXQPRGHORTXH
HQDOJRHV~QLFRHLUUHSHWLEOH6LQHPEDUJR
se pueden estudiar los modelos de vínculos
TXH XQHQ D ODV SDUHMDV D SDUWLU GH GH¿QLU
\HVWXGLDUORVSDUiPHWURVPHQWDOHV LQGLYLGXDOHV \ YLQFXODUHV GH VX IXQFLRQDPLHQWR
que se consideran esenciales. Se observan
maneras o modalidades de relación que
VH UHSLWHQ VLVWHPiWLFDPHQWH D OR ODUJR GHO
tiempo y ponen en evidencia la estructura
del vínculo.
/DV SDUHMDV FRQ PD\RU SRVLELOLGDG GH
maduración y cambios pueden acceder a
PiVPRGL¿FDFLRQHVGHOYtQFXORDWUDYpVGHO
WLHPSR(QHOSRORRSXHVWRODULJLGH]GHXQ
YtQFXOR\ODGL¿FXOWDGHQFDPELDUSDUDKDcerlo más profundo, más satisfactorio y más
adecuado a las necesidades y condiciones
de cada momento son índices de inmadurez
o directamente de enfermedad.
$PRGRGHHMHPSORSRGHPRVFRQVLGHrar en forma muy esquemática tres modelos
GH YtQFXOR FODVL¿FDGRV VHJ~Q VX IXQFLRQDPLHQWR SUHGRPLQDQWH 6H KDQ GHVLJQDGR
FRPRD WHUFHULGDGDPSOLDGDGHFDUDFWHUtVticas casi ideales, inalcanzables en su totaliGDGORVRWURVGRVPX\SDWROyJLFRVVRQE WHUFHULGDGOLPLWDGD\F HVWUXFWXUDGXDO
TERCERIDAD AMPLIADA
Se trata de un vínculo en el que se pueden
REVHUYDUGRVVXMHWRVIXQFLRQDQGRFRQEXHQ
nivel de discriminación, en el que cada uno
tiene a la vez una representación de sí mismo y del otro pudiendo diferenciar lo semeMDQWH\ORGLIHUHQWHHQWUHDPERV(OOHQJXDMH
adquiere su máximo valor: pueden hablar
satisfactoriamente de cada situación que se
plantea entre ambos. Los desacuerdos o diferencias son un estímulo para crear nuevas
pautas.
&DGD XQR DFHSWD DOJR GHVFRQRFLGR HQ
el otro y que se produzcan cambios en lo
conocido. Admiten sin hostilidad que haya
espacios terceros y sentimientos de exclusión. Las emociones circulantes son las
pertenecientes a la resolución del Edipo y
a la serie de la ternura y el cariño. Hay interés por el otro, reciprocidad y capacidad
GHKDFHUVHFDUJRGHORTXHDORWUROHVXFHGHSUHGRPLQDQODLGHQWL¿FDFLyQHPSiWLFD
y los sentimientos protectores de cada uno
hacia el otro. Se toleran y aceptan la soledad y aun el desamparo como un aspecto
inevitable de la vida; se busca, se reconoce
⎛ XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD
253⎞
\VHDJUDGHFHOREHQp¿FRGHOYtQFXORFRPR
solución siempre parcial del sufrimiento.
La sexualidad es plena, fuente renovada de
placer y vía de comunicación profunda. El
KLMRRORVKLMRVVRQSDUDVHUFRPSDUWLGRV
aceptando ser excluido de una parte de su
vida.
funciones como anticipación y adivinación.
'HVHRGHVHUHOXQRODLPDJHQHVSHFXODUGHO
otro, la mirada sirve para descartar diferencias, y para mirar sólo lo que ilusoriamenWHHVVHPHMDQWHDO\R. Ofrecen a la mirada
DTXHOOR TXH D VX YH] HV VHPHMDQWH DO RWUR
(O OHQJXDMH HV PtQLPR ,PSRVLELOLGDG GH
FRPSDUWLUXQHVSDFLRWHUFHUR XQKLMRXRWUR
WLSR GH HVSDFLR WHUFHUR &DGD XQR SXHGH
HVWDUFRQHFWDGRFRQXQREMHWRLPDJLQDGR\
rechazar al real permanentemente cuando
VHDFHUFDSRUTXHQRFRLQFLGHFRQHOLPDJLnado.
Frente a lo diferente, el equilibrio emocional se hace inestable. Con frecuencia:
YLROHQFLD DJUHVLyQ HQ IRUPD GH UHSURFKHV
FRQVWDQWHVRELHQGLVWDQFLDHPRFLRQDO\R
JHRJUi¿FD HVFDVRV LQWHUFDPELRV (O SDVR
del tiempo está anulado. Soledad y desamSDURHVWiQGHVPHQWLGRV+LMRSDUDVHUQHJDGR/RVKLMRVTXHRFXSDQHVHOXJDUHQOD
familia presentan enfermedades mentales
JUDYHV
A veces, cuando sobreviene una crisis o
VHSDUDFLyQDOJXQRRDPERVLQWHJUDQWHVGH
ODSDUHMDDSDUHFHGHVFRQRFLGRRVHYHUDPHQte perturbado. Previo a eso la estructura vincular hace síntoma, mostrando y expresando
HOGHWHULRURXQHQFXDGUHHQWHODGHMXLFLR
UHVTXHEUDMDPLHQWR GHO DFXHUGR EiVLFR TXH
ORVXQtD \GHEHKDEHUFLHUWRDFXHUGRKDVWD
SDUD ORV GHVDFXHUGRV (Q DOJ~Q PRPHQWR
SXHGHTXHHVWDVVLWXDFLRQHVGHFRQÀLFWRHQ
ODSDUHMDOHOOHJXHQDOPpGLFR
(MHPSOR XQ SDFLHQWH MRYHQ GHVDUUROOD
una miastenia gravis e internado, sus crisis
YDQVLHQGRGRPLQDGDVJUDGXDOPHQWHHOXVR
de medicación es cada vez menor. En un
momento y contra todos los pronósticos, se
UHDJXGL]DQVXVFULVLVGHGHELOLGDGPXVFXODU
incapacidad para sostenerse, etcétera. Atemorizado reclama a la enfermera a su lado
y se hace necesario un uso creciente de medicación. Un residente comenzó a notar que
HVDVFULVLVQRSDUHFtDQVHUDMHQDVDODVYLVLtas que su esposa le hacía y a cierta actitud
de FRTXHWHR con otros pacientes varones in-
TERCERIDAD LIMITADA
Se trata de un vínculo donde no pueden deMDUGHVHUVLHPSUHWUHVHQODUHDOLGDGFRQFUHWD R HQ OD LPDJLQDFLyQ /DV VLWXDFLRQHV
GHODSDUHMDVRQXQDHVFHQDGHVWLQDGDDXQ
WHUFHURTXHSXHGHHVWDUSHURHQHOOXJDUGHO
excluido. El sentimiento predominante es el
de celos, y se confunde con el amor: si es
muy intenso, se toma por un amor apasionaGR(OUROGHOTXHJHQHUDORVFHORVSXHGHVHU
¿MRRDOWHUQDGRHQWUHDPERVPLHPEURVGHOD
SDUHMD+D\XQDSHUPDQHQWHHURWL]DFLyQGH
la situación de a tres. No se toleran la soOHGDGQLHOGHVDPSDURTXHHVWiQQHJDGRV
la excitación sexual y los celos casi permanentes sirven para llenar el vacío, así como
las conductas perversas cuando las hay. La
ausencia, en vez de ser entendida y sentida
como tal, es vivida como una presencia inWUXVDTXHHVWLPXODHOVXUJLPLHQWRGHH[FLWDción y celos.
Existen varios subtipos de este tipo de
vínculo: pervertidor-pervertido, celoso-ceOyJHQRLQKLELGRULQKLELGRHWF(OKLMRSDUD
ser aliado de uno u otro, para ser excluido.
ESTRUCTURA DUAL
En esta estructura predomina la fusión de
ORVLQWHJUDQWHVGHODSDUHMDSRULGHDOL]DFLyQ
PXWXD GH DOJ~Q UDVJR SDUFLDO 6H IXHU]D
XQDVLPHWUtDHQHOYtQFXORTXHVHPHMDDORV
PHOOL]RV HQ RSRVLFLyQ D OD DVLPHWUtD TXH
LPSOLFDODFRPSOHPHQWDULHGDG (OYtQFXOR
funciona con la menor cantidad de indicios
diferenciales. Se desmienten las particulariGDGHVGHFDGDXQR(OFyGLJRSDUDLQVWDODU
OD FRPXQLFDFLyQ HV PtQLPR 6H DGMXGLFDQ
⎛254
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
ternados a quienes, decía, “quería llevarles
alivio”. Esto ponía al paciente en un estado
GH IXULD VLOHQFLRVD /D PXMHU QR RFXOWDED
un comportamiento hostil hacia el paciente
desde que éste enfermara. En una entrevista con ella, el médico tratante percibía que
HVWDPXMHUHVWDEDWHUULEOHPHQWHDQJXVWLDGD
TXH HURWL]DED GHIHQVLYDPHQWH VX DQJXVWLD
frente a este hombre enfermo e impotente a
causa de su enfermedad. Le terminó confesando que ella necesitaba a un hombre a su
lado, no a un niño, a un hombre que la cuiGDUDTXHODKLFLHUDVHQWLUPXMHU\OHUHODWy
VXHxRVGHPXHUWH6LQOOHJDUDGDUVHFXHQWD
GLVSXWDEDFRQVXPDULGRHQIHUPRXQOXJDU
de cuidado infantil. Resentida, saboteaba
los cuidados y la medicación mientras coqueteaba con otros pacientes.
(OPpGLFRLGHQWL¿FDGRFRQHOSDFLHQWH
sentía un rechazo hacia ella, se aliaba con
él, la excluía en el trato. Pero las medidas
que tomaba con su paciente no daban el
UHVXOWDGR HVSHUDGR SRU OR TXH H[SHULPHQtaba un molesto sentimiento de impotencia
terapéutica. El médico requirió de todo un
WUDEDMR DGLFLRQDO SDUD UHFRPSRQHU OD UHODción con el paciente, incluir a la esposa en el
SURFHVRDVLVWHQFLDO\UHFXSHUDUVXOXJDUGH
médico con los límites y distancia adecuada
hasta que las crisis volvieron a ser cada vez
más esporádicas y requerir menos medicación.
El Yo corporal en la pareja
(QRWUROXJDU YHUFDStWXOR9,,, se hizo referencia a primitivas experiencias corporaOHVGHLQWHUFDPELRFRQORVREMHWRVGDQGROXJDUDOVLPXOWiQHRSURFHVRGHVLPEROL]DFLyQ
GHXQDLPDJHQFRUSRUDO\GHXQ<RTXHVH
FRQ¿JXUD\GHVDUUROODDSDUWLUGHHOODVDOD
YH]TXHODVUHJLVWUD
(O YtQFXOR GH SDUHMD LQFOX\H HQWUH ORV
adultos un intercambio de experiencias
5
Ibídem.
corporales íntimas y reiteradas, apoyadas
en necesidades y deseos. La principal: las
relaciones sexuales, que culminan en una
YLYHQFLDIXVLRQDORUJLiVWLFDTXHVXSRQHXQD
momentánea pérdida de límites. La demanda de ternura por medio de las caricias, los
abrazos que representan sostén, la satisfacción de necesidades mutuas y los cuidados
KDFHQ TXH FRQ OD FRQYLYHQFLD SURORQJDGD
los límites del Yo corporal de uno se amplíen para incluir al cuerpo del otro y se
construya en parte como representación de
un cuerpo compartido, un cuerpo Yo que inFOX\HDOGHODSDUHMD/DDSDULFLyQGHORVKLMRVKDFHPiVLQWHQVDHVWDIDQWDVtDGHXQ<R
corporal compartido. En realidad, se apoya
a la vez que se diferencia de las experiencias vinculares de fusión y de sostén con el
REMHWRSULPDULR
Este Yo corporal que incluye la repreVHQWDFLyQ YLQFXODU FRQ OD SDUHMD VXIUH ODV
irrupciones de la realidad provenientes del
DGHQWURRGHODIXHUD3RUHMHPSORVLODSDUHMDVHVHSDUDGHPDQHUDWHPSRUDULDRGH¿QLWLYDSXHGHQDSDUHFHUHQDOJXQRVFDVRVPDnifestaciones de H[WUDxDPLHQWR FRUSRUDO,
de partes faltantes, equivalente a miembro
fantasma después de una amputación.5
Cuando el cuerpo de uno de los miembros sufre una enfermedad, un daño o un
GRORU FRUSRUDO LPSRUWDQWH GD OXJDU D XQD
WHQVLyQ FRQÀLFWLYD TXH QR VLHPSUH HV ELHQ
elaborada por el otro de la relación. La situación de soledad frente al desamparo, el
tomar contacto con la experiencia del límite
LQIUDQTXHDEOHGHOFXHUSRELROyJLFRGHORWUR
la amenaza que el daño del otro sea vivido
como propio hace que puedan ocurrir funFLRQDPLHQWRVYLQFXODUHVUHJUHVLYRVTXHVH
PRYLOLFHODUHODFLyQHQHOHMHH[FOXVLYRGHO
amparo y del desamparo, que se desmienta
ODVLQJXODULGDGGHORVFXHUSRVTXHVHSDVH
a una relación fusional en que uno se mete
totalmente en el otro, hasta hacerlo desapaUHFHU9pDVHHVWHHMHPSOR
⎛ XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD
255⎞
8QDPXMHUMRYHQVHKDEtDFDVDGRFRQXQ
GLDEpWLFRMXYHQLODPERVFDVLDGROHVFHQWHV
Ella fue advertida de las posibles complicaciones de un casamiento con una persona
tan enferma, pero “decidí que eso era lo que
TXHUtD´7HQtDDKRUDDxRV\KDEtDSHUGLdo a la madre cuando tenía sólo 5 años, lueJRGHXQDSHQRVDHQIHUPHGDGH[SHULHQFLD
TXHODGHMyFRQXQDGLVSRVLFLyQTXHUHVXOWy
inconscientemente atractiva para su futuro
marido, dada su propia enfermedad.
Él, de 32 años, padecía en ese momento
XQD GLDEHWHV FRQ JUDYHV FRPSOLFDFLRQHV \
XQDFHJXHUDLQFLSLHQWH/DKLVWRULDHUDTXH
ella se había dedicado a él y a su cuidado
SRUFRPSOHWR7XYLHURQGRVKLMRV\HOODGH
PRGR JUDGXDO OOHJy D FRQWURODU WRWDOPHQte la situación familiar, desplazándolo y
reduciéndolo a la pasividad, mientras iba
asumiendo un rol cada vez más activo, enFDUJiQGRVHGHWRGR\GHWRGRV(OSDFLHQWH
TXH KDEtD ORJUDGR SHVH D VX HQIHUPHGDG
XQSXHVWRHMHFXWLYRPX\LPSRUWDQWHHQXQD
HPSUHVDWXYRTXHVHUMXELODGRSRULQYDOLGH]
&XDQGR HOOD RFXSy HVH FDUJR, el paciente
WXYR XQD FULVLV KLSRJOXFpPLFD JUDYtVLPD
FRQULHVJRGHPXHUWH\GHELyVHULQWHUQDGR
El médico pudo reconocer en esta actitud aparentemente abnegada GH OD PXMHU
una tendencia a asumir férreamente el conWURO IDPLOLDU TXH KDEtD ORJUDGR VRPHWHU \
UHGXFLUDOPDULGRHQIHUPRDXQOXJDUFDGD
YH]PiVGHSHQGLHQWH/XHJRGHUHFXSHUDUVH
HOSDFLHQWHGHODFULVLVHOPpGLFRWUDEDMyHQ
el sentido de poder introducir medidas de
rehabilitación y recuperación ya que su muMHUORKDEtDUHGXFLGRSUiFWLFDPHQWHDOUROGH
LQYiOLGR3HURVHHQFRQWUyFRQ¿UPHVUHVLVtencias de su parte, con amenaza de separa-
ción y eventualmente requirió ser derivada
a un psicoterapeuta. El médico percibía alJXQDUHODFLyQHQWUHODSpUGLGDVXIULGDHQOD
infancia y su actitud ante la enfermedad del
marido.
(VWH FDVR PXHVWUD XQD SDUHMD XQLGD DOrededor de las vivencias de desamparo y
desvalimiento provenientes de la historia
personal de cada uno. Pero ella imponía a la
enfermedad de él sus propios aspectos neFHVLWDGRVDORVTXHOXHJRWUDWDEDGHFRQWURlar férreamente en el vínculo matrimonial.
En estas condiciones la diabetes no podía
VLQRDJUDYDUVH
La Medicina expande
los límites de la biología
Los modernos procedimientos anticonceptivos han tenido un impacto importante en
ODIRUPDFLyQ\SODQL¿FDFLyQIDPLOLDU([LVWHQ FOtQLFDV HVSHFt¿FDPHQWH GHGLFDGDV D
HVH¿Q$GHPiVKDQFRQWULEXLGRDFDPELRV
referidos a modos y costumbres de vivir la
VH[XDOLGDG OD SDUHMD HO PDWULPRQLR HWFpWHUD3RURWUDSDUWHSDUDODVSDUHMDVTXHQR
SRGtDQ WHQHU KLMRV R WHQtDQ GL¿FXOWDGHV OD
Medicina dispone de una serie de procedimientos que han extendido las posibilidaGHVELROyJLFDVKDVWDOtPLWHVGRQGHVHFXHVtionan sus fundamentos éticos y se debaten
QRUPDVOHJDOHV
$OJXQRV HMHPSORV OD LQVHPLQDFLyQ DUWL¿FLDOEHEpVGHSUREHWDPDGUHVVXEURJDdas, alquiler de vientre, bancos de esperma,
plantean problemas entre pater SDGUH VRFLDO \ JHQLWRU SDGUH ELROyJLFR \ PDGUH
ELROyJLFDQXWULHQWH\VRFLDO
XXIII
El grupo humano, la sociedad,
la cultura y la salud
Introducción
Es importante considerar la salud y la enfermedad no solo desde el punto de vista de la
SVLFRORJtDGHOLQGLYLGXR VLDFDVRHVRIXHUD
SRVLEOH VLQRWDPELpQGHVGHODSHUVSHFWLYD
GHORVJUXSRVHLQVWLWXFLRQHVHQORVTXHHVWi
incluido. La salud de las personas depende
HQSDUWHGHVXSHUWHQHQFLDDHVWDVRUJDQL]Dciones sociales.
6HJ~Q)UHXG³HQODYLGDDQtPLFDGHOLQGLYLGXRHORWURFXHQWDFRQWRWDOUHJXODULGDG
FRPR PRGHOR FRPR REMHWR FRPR DX[LOLDU
y como rival, y por eso desde el comienzo
PLVPR OD SVLFRORJtD LQGLYLGXDO HV VLPXOWiQHDPHQWH SVLFRORJtD VRFLDO HQ HVWH VHQWLGR
PiVODWRSHURHQWHUDPHQWHOHJtWLPR´<PiV
DGHODQWH DJUHJD ³/D 3VLFRORJtD FROHFWLYD
VRFLDO FRQVLGHUDDOLQGLYLGXRFRPRPLHPbro de una tribu, un pueblo, de una casta, de
una clase social, de una institución o como
elemento de una multitud humana, que en un
PRPHQWRGDGR\FRQXQGHWHUPLQDGR¿QVH
RUJDQL]DHQXQDPDVDRFROHFWLYLGDG´1
/D6RFLRORJtDHVWXGLDORVJUXSRVKXPDQRV JUDQGHV R SHTXHxRV SULPDULRV R VH-
FXQGDULRVIRUPDOHVRLQIRUPDOHVRUJDQL]Ddos o no. La sociedadHVHOPD\RUJUXSRGH
referencia del individuo. Dentro de la misma pertenece a una clase económico social,
vive en ciertas comunidades, participa de
una determinada cultura WUDEDMD HQ equipos LQWHJUD grupos formales o informales, se asocia a corporaciones, es miembro
de instituciones PpGLFDV GRFHQWHV JUHPLDOHV VHLQFOX\HHQcongregaciones VRFLDOHVSROtWLFDVUHOLJLRVDV HWFpWHUD
(QORVJUXSRVQXPHURVRVFDUDFWHUtVWLFRV
GHORVJUDQGHVPRYLPLHQWRVGHmasas, pueGHOOHJDUDVHQWLUSHQVDU\DFWXDUGHPDQHUD
muy diferente de lo que lo haría en soledad.
(QODPDVDODTXHVHFRQIRUPDSRUHMHPSOR
en un estadio deportivo, su afectividad está
LQWHQVL¿FDGD\VXDFWLYLGDGLQWHOHFWXDOVHYH
reducida.
(QFDGDXQRGHHVWRVOXJDUHVHOVXMHWR
es atravesado por valores, normas, creenFLDV LGHRORJtDV WUDGLFLRQHV HVWLORV GH
YLGDHWFpWHUDTXHHQGH¿QLWLYDORFRQ¿JXUDQ1LQJXQDGHHVWDVVLWXDFLRQHVJUXSDOHV
HV DMHQD D ORV SURFHVRV GH VDOXG \ HQIHUmedad.
)UHXG6³3VLFRORJtDGHODV0DVDV\$QiOLVLVGHO<R´ (QObra completa;9,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
1
⎛258
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
/D LGHD FHQWUDO GH HVWDV FRQVLGHUDFLRQHV HV TXH XQ JUXSR KXPDQR HQ
FXDOTXLHUD GH ODV FRQ¿JXUDFLRQHV TXH
DGRSWHHVDOJRPiVTXHODVXPDGHVXV
integrantes considerados individualPHQWH\TXHHVWDPDQHUDGHDJUXSDUVH
\GHRUJDQL]DUVHLQFLGHHQORVSURFHVRV
GHVDOXG\HQIHUPHGDG
El grupo humano
/RVVHUHVKXPDQRVVRQDQLPDOHVJUHJDULRV
tienden a estar en compañía, a permanecer
unidos, a reunirse formal o informalmente,
HVSRQWiQHD R GHOLEHUDGDPHQWH 6H FRQJUHJDQHQgruposJUDQGHVRSHTXHxRV/RVLQWHJUDQWHVGHXQJUXSRWLHQGHQDLGHQWL¿FDUVH
recíprocamente entre ellos por ideas, intereses, valores, creencias, acciones en común,
etcétera, y en torno a un líder que los represente. Los individuos también pueden
DLVODUVHPDUJLQDUVHRH[FOXLUVHGHORVJUXpos, sea defensivamente por temor a perder
VXLGHQWLGDGVHDSDUDSURWHJHUVXQHFHVDULD
DXWRQRPtD'HHVWDPDQHUDVHJHQHUDXQD
FLHUWDWHQVLyQHQWUHSHUWHQHFHUDORVJUXSRV
\SRGHUORJUDULQGHSHQGHQFLDGHHOORV
¢3RUTXpVHDJUXSDQORVVHUHVKXPDQRV"
Se supone que a nivel humano no existe un
LQVWLQWR JUHJDULR VLQR lazos psicológicos
TXH KDFHQ TXH ODV SHUVRQDV VH MXQWHQ \ VH
DJUXSHQ(OEHEpKXPDQRKDFUHFLGR\VHKD
GHVDUUROODGRSVLFROyJLFDPHQWHHQPHGLRGH
una trama de intensos vínculos con sus obMHWRVSULPDULRV(QODPHGLGDHQTXHVHYD
VRFLDOL]DQGRGHVSOLHJDOD]RVDIHFWLYRVFRQ
REMHWRVGHQWUR\OXHJRIXHUDGHOHQWRUQRIDPLOLDU7DPELpQVHYDLQWHJUDQGRDGLVWLQWRV
JUXSRVVRFLDOHVDORVTXHVHYLQFXODSRUHO
amor que cohesiona entre sí a sus miembros.
/DHVHQFLDGHODIRUPDFLyQJUXSDOUHSRsa en el establecimiento de lazos libidinales
HQWUH ORV LQWHJUDQWHV \ HQWUH FDGD XQR GH
HOORV\HOOtGHU/DLGHQWL¿FDFLyQHVRWUDIRUma de enlace afectivo, que aspira a confor-
PDU HO SURSLR<R GHO VXMHWR DQiORJDPHQWH
DORWURWRPDGRFRPRPRGHOR(QHOJUXSR
HOLQGLYLGXRGHVFXEUHXQUDVJRFRP~QFRQ
RWUDSHUVRQDTXHQRHVREMHWRGHVXVSXOVLRnes sexuales.
El grupo es una reunión de individuos
TXH KDQ UHHPSOD]DGR VX LGHDO GHO <R
por el mismo objeto, el líder, a consecuencia del cual se ha establecido entre
HOORV XQD LGHQWL¿FDFLyQ SDUFLDO \ UHFtproca.
La camaradería, el compañerismo, la
DPLVWDG VXUJHQ HQ ORV JUXSRV SRU LGHQWL¿cación recíproca entre los miembros. La
hostilidad, presente en todo tipo de vínculo,
se reprime y se establecen lazos sociales.
La rivalidad, los celos desaparecen por lo
PHQRV HQ OR PDQL¿HVWR SRU LGHQWL¿FDFLyQ
7RGRV VRQ LJXDOHV \ VH UHFRQRFH XQ ~QLFR
MHIH&RPSDUWHQODLOXVLyQGHTXHWRGRVVRQ
DPDGRVSRULJXDOFRQDPRUMXVWR\HTXLWDWLYRSRUHOOtGHUGHOJUXSRRTXLHQRFXSHVX
OXJDU/DKRVWLOLGDG\ODULYDOLGDGFRQWHQLGD
y transformada en amistad están en la base
de los sentimientos sociales.
La teoría psicoanalítica supone que la
vida en sociedad reposa sobre la renuncia
a las necesidades pulsionales, sexuales y
DJUHVLYDVDODHQGRJDPLDDODVSHUYHUVLRnes. Todos los esfuerzos de la educación
HVWiQGHWUiVGHHVWRVREMHWLYRV\HQODH[DOtación de ciertos valores compartidos. Por
HMHPSORQXHVWUDVRFLHGDGWUDWDGHLPSRQHU
VLQ PXFKR p[LWR HO LGHDO GH TXH HO DPRU
GHEH VHU KHWHURVH[XDO H[RJiPLFR JHQLWDO
PRQRJiPLFR\OHJtWLPR
Debe asimismo reconocerse al hombre
XQDEXHQDFXRWDGHDJUHVLYLGDG\XQDSURverbial hostilidad. Los preceptos culturales
\UHOLJLRVRVLPSRQHQHYLWDUODDQLTXLODFLyQ
HQWUH ODV SHUVRQDV H[LJHQ LGHQWL¿FDFLRQHV
entre ellos, y que se entablen vínculos amisWRVRV ³$PDRV ORV XQRV D ORV RWURV´ (V
SRVLEOHTXHRULJLQDULDPHQWHODYLGDKXPDna en común solo se tornara posible cuando
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
VHOOHJyDUHXQLUXQDPD\RUtDPiVSRGHURVD
que cada uno de los individuos, que permitió
sostener la idea de la Justicia y el Derecho
SDUDWRGRVHQOXJDUGHGLULPLUORVFRQÀLFWRV
individualmente por la fuerza bruta.
Al servicio de la libido, la cultura se impone sobre la humanidad para contener la
OXFKD GH WRGRV FRQWUD WRGRV 6LQ HPEDUJR
ese ideal se rompe permanentemente y los
seres humanos tienden a resolver sus conÀLFWRV SRU HO SRGHU GH OD IXHU]D HQ OXJDU
GHOSRGHUGHODMXVWLFLD'HVGHVXOXJDUHQ
OD IDPLOLD ORV QLxRV VH LGHQWL¿FDQ HQWUH Vt
\ GHVGH DKt FODPDQ SRU MXVWLFLD VL XQR QR
HV HO SUHIHULGR GH ORV SDGUHV TXH QLQJXQR
ORVHD(OVHQWLPLHQWRGHMXVWLFLDVRFLDOVLJQL¿FDTXHQRVUHKXVDPRVFRVDVDQRVRWURV
mismos para que los demás tampoco puedan reclamar.
La sociedad se vale de un poderoso reFXUVRSDUDQHXWUDOL]DUODDJUHVLyQHQWUHVXV
PLHPEURVHVLQWHUQDOL]DGDGLULJLGDFRQWUD
el propio Yo, incorporándose al Superyó el
PLVPR JUDGR GH DJUHVLYLGDG GLULJLGR SUHviamente a las otras personas. El precio que
VHSDJDHVHOVHQWLPLHQWRGHFXOSD\ODQHFHVLGDGGHFDVWLJR3HRUD~QSRUTXHODFRQciencia moral o Superyó equipara el deseo
con su realización.
259⎞
OLGDGHV6HJHQHUDQOD]RVSHUVRQDOHVLQWHQsos, emocionales, donde todos se conocen.
/D IDPLOLD HV IXQGDPHQWDOPHQWH XQ JUXSR
primario.
Los grupos secundariosSHUVLJXHQ¿QHV
determinados con una estructura de funcioQDPLHQWRTXHULJHQODVUHODFLRQHVHQWUHODV
partes y determinan los roles de las personas. Tienen una tarea de por medio. Son los
JUXSRV TXH LQWHJUDQ ODV JUDQGHV RUJDQL]DFLRQHV R LQVWLWXFLRQHV PpGLFDV MXUtGLFDV
SROtWLFDVUHOLJLRVDVHWFpWHUD $GLIHUHQFLD
GHORVJUXSRVSULPDULRVHQORVVHFXQGDULRV
las relaciones entre los individuos son más
formales o impersonales. Uno de los riesJRV HV TXH VH EXURFUDWLFHQ R TXH XQ JUXSRVHFXQGDULRRGHWUDEDMRVHWUDQVIRUPHD
YHFHVHQJUXSRSULPDULR&XDQGRHOORRFXrre, los vínculos se contaminan, se viven
LQFRQVFLHQWHPHQWHFRPRREMHWRVIDPLOLDUHV
ORTXHSURYRFDWRGRWLSRGHFRQÀLFWRV$Vt
VXFHGHDYHFHVSRUHMHPSORHQORVHTXLSRV
médicos.
El ejemplo de grupo
en Medicina:
el equipo interdisciplinario
En la Medicina moderna, el crecimiento
de las Ciencias Básicas y el formidable deVDUUROORWHFQROyJLFRKDQJHQHUDGRHOIHQymeno de la sobre especialización y la consiJXLHQWHIUDJPHQWDFLyQGHOFXLGDGRPpGLFR
Atrás ha quedado la asistencia individual y
artesanal del paciente.
Hoy es cada vez más necesario que el
Grupo primario
médico entre a formar parte de equipos iny secundario
terdisciplinarios, conformados por varios
especialistas y distintos auxiliares de la
6H GLVWLQJXHQ ORV grupos primarios y se- PHGLFLQD6HWUDWDGHXQJUXSRVHFXQGDULR
cundarios. Los primariosVRQJUXSRVHQORV que debe funcionar de manera estable, tieque la relación entre sus miembros es di- QHGH¿QLGRFODUDPHQWHXQSURSyVLWR\XQD
recta. Se caracterizan por una asociación y tarea en común y con un líder. Otras veces
cooperación íntima, de fusión de individua- VHLQWHJUDGHPDQHUDLQIRUPDO\SRULPSR3RUHVDVFRQVLGHUDFLRQHVHVTXHODLQserción del hombre en la cultura le genera inevitablemente malestar, puesto
TXHGHEHHYLWDUDTXHOORTXHPiVGHVHD
\FRQIRUPDUVHFRQVXVWLWXWRV2
2
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´ (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
⎛260
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
sición de las circunstancias. Las relaciones
entre los miembros tienden a profundizarVHFRQHOWLHPSR\WRUQDUVHFRQÀLFWLYDV$
PHQXGR VH JHQHUDQ OXFKDV HQWUH GLVWLQWRV
sectores que no comparten el mismo esTXHPD UHIHUHQFLDO HO PpGLFR \ HO SVLFROyJLFR RGLVWLQWRVHQIRTXHV JHQHUDOLVWDR
HVSHFLDOLVWD R VXSXHVWDV MHUDUTXtDV PpGLFRV R SDUDPpGLFRV R WDUHDV LQVDOXEUHV
FXLGDGRVLQWHQVLYRVXRQFROyJLFRV RSURblemas institucionales. En todas estas cirFXQVWDQFLDVVHSXHGHQJHQHUDUFRQÀLFWRV\
luchas de poder donde el narcisismo de los
PLHPEURVKDFHHVWUDJRV
(O WLSR GH OLGHUD]JR PpGLFR GHPRFUiWLFR PHVLiQLFR DXWRULWDULR HWFpWHUD GHEH
ser analizado porque en buena medida
dará cuenta del funcionamiento y del renGLPLHQWR GHO HTXLSR 1XPHURVRV WUDEDMRV
FLHQWt¿FRVGHPXHVWUDQODLQFLGHQFLDGHHVRV
FRQÀLFWRV HQWUH SDUHV \ FRQ HO OtGHU VREUH
ODWDUHDPpGLFD$VXYH]FRPRHOWUDEDMR
PpGLFR HQ HVRV FDVRV HV GH DOWD FRPSOHMLGDG VX UHVXOWDGR VH UHÀHMDUi VREUH HO IXQcionamiento del equipo.3 También se hace
PHQFLyQDOVXIULPLHQWRGHVXVLQWHJUDQWHV\
la pérdida de su calidad de vida. Un destino
posible: el burnout.
Se han propuesto numerosos procedimientos para superar los problemas que se
JHQHUDQ HQ ORV HTXLSRV LQWHUGLVFLSOLQDULRV
El enfoque tradicional es el del llamado
grupo Balint: un analista se reúne perióGLFDPHQWH FRQ ORV LQWHJUDQWHV GHO HTXLSR
SDUDH[SORUDU\UHVROYHUORVFRQÀLFWRV\ODV
DQVLHGDGHVTXHVHJHQHUDQHQHOWUDQVFXUVR
de la tarea médica. Más recientemente, en
nuestro país hay una experiencia muy rica
\ YDULDGD JHQHUDGD FRQ OD OODPDGD Interconsulta médico psicológica4: el servicio
GH3VLFRSDWRORJtDGHOKRVSLWDOJHQHUDOWLHQH
DVXFDUJRODWDUHDGHDVLVWLUGHPDQHUDHVWD-
ble o esporádica, a los equipos médicos, en
VXVQHFHVLGDGHV\FRQÀLFWRV
&RQOD,QWHUFRQVXOWDPpGLFRSVLFROyJLFD VH FRQWULEX\H D EULQGDU XQD PHMRU
DVLVWHQFLD \ D FXLGDU OD VDOXG PHQWDO
GHOHTXLSRPpGLFR\GHVXVLQWHJUDQWHV
Factores sociales y salud
El llamado modelo biopsicosocial sostiene
TXHORVSURFHVRVELROyJLFRVHPRFLRQDOHV\
sociales están involucrados en el desarrollo, curso y pronóstico de las enfermedaGHV \ TXH VH UHTXLHUH XQ DERUGDMH FOtQLFR
LQWHJUDOGHOSDFLHQWH/DVYDULDEOHVVRFLDles son tan importantes en los procesos de
VDOXG\HQIHUPHGDGFRPRODVELROyJLFDV\
SVLFROyJLFDV
Una manera de corroborar esta hipótesis
es recurrir al estudio de la relación de daWRV HSLGHPLROyJLFRV HQWUH JUXSRV VRFLDOHV
y pautas de salud y enfermedad. Se cruzan
YDULDEOHV HSLGHPLROyJLFDV GH HGDG VH[R
raza y variables socioeconómicas. Pero
WDPELpQKD\JUDQFDQWLGDGGHHVWXGLRVTXH
UHODFLRQDQ ODV YDULDEOHV ELROyJLFDV FRQ ODV
psicosociales.
Edad: La incidencia de enfermedades
depende de la edad. En la infancia prevaleFHQODVHQIHUPHGDGHVDJXGDVHLQIHFFLRVDV
Entre las personas mayores de 65 años, el
SDGHFH HQIHUPHGDGHV HQ ODV TXH SUHvalecen las crónicas –artritis, hipertensión,
enfermedad cardíaca, cataratas.5
La edad y la mayor expectativa de vida:
&DGDYH]HVPD\RUODSURSRUFLyQGHJHQWH
GH HGDG HQ XQ QRUWHDPHULFDQR YLYtD
XQSURPHGLRGHDxRVDKRUDPiVGH
*pQHUR/DVPXMHUHVYLYHQPiVTXHORV
hombres; al nacer tienen una expectativa
&DIIDUDWWL1)HUUDUL+/XFKLPQD1³$VSHFWRV3VLFROyJLFRVHQOD8QLGDG&RURQDULD´(Q%HUWRODVL&-7URQJpUnidad
3
&RURQDULD5ROGHOD(QIHUPHUD Intermédica Ed., Buenos Aires, 1972.
4
Ferrari H, Luchina I, Luchina N. Interconsulta Médico Psicológica en el Marco Hospitalario. Nueva Visión, Bs. As., 1971.
&RFNHUKDPP:&0HGLFDO6RFLRORJ\(GJOHZRRG&OLIIV1-3UHQWLFH+DOO
5
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
GH YLGD GH FRPSDUDGD FRQ GH
ORV YDURQHV /RV KRPEUHV WLHQHQ
PD\RUWDVDGHPRUWDOLGDGTXHODVPXMHUHV
pero éstas tienen mayor morbilidad e índices de consulta a los servicios médicos.
¿Por qué? El estilo de vida del hombre,
RFXSDFLRQHV PiV ULHVJRVDV PiV GURJDV \
alcohol. En cualquier edad, los hombres
tienen mayores tasas de enfermedades
del corazón, cáncer, accidentes cerebroYDVFXODUHV MXQWR D KRPLFLGLRV VXLFLGLRV
\ DFFLGHQWHV /D PXMHU UHVWULQJH PiV VXV
actividades por problemas de salud, pierde
PiVGtDVGHWUDEDMRHVWiPiVHQFDPDTXH
HOKRPEUH/DPXMHUGREODODVYLVLWDVDORV
médicos y pasa más días internada que el
KRPEUH VL VH H[FOX\HQ ORV SUREOHPDV GH
UHSURGXFFLyQHVHO 8VDPiVUHFHWDV
y psicofármacos que el hombre.6 Pero, a
diferencia del hombre, tiende a estar más
OLJDGDDXQVRORPpGLFR
&RQUHODFLyQDODSDUHMDHOKRPEUHVROWHUR WLHQH XQ ULHVJR PD\RU VREUH VX VDOXG
TXHODPXMHUVROWHUD(OHVWLORGHYLGDFDPbia para el hombre dramáticamente con la
SDUHMD\FRQODSDWHUQLGDG/DPXMHUQRSDUHFHGHULYDUHVWRVEHQH¿FLRVSDUDVXVDOXG
La decisión y
el momento de consultar
Para un paciente que está sufriendo un infarto consultar tempranamente es decisivo.
La mortalidad de las consultas tempranas
HQHOLQIDUWRHVGHXQ\ODVWDUGtDVGH
2SHUDQIDFWRUHVSVLFROyJLFRVFRPRHO
PHFDQLVPR GH OD QHJDFLyQ SHUR WDPELpQ
factores sociales: se recurre más rápido si
ODSDUHMDHVWiSUHVHQWHVLRFXUUHGXUDQWHOD
VHPDQDPiVHQHOWUDEDMRTXHHQFDVDPHQRVVLHVHQHO¿QGHVHPDQDVLHOSDFLHQWH
SHUWHQHFHDXQDFODVHVRFLRHFRQyPLFDEDMD
o a una sociedad que valora el estoicismo
frente al dolor.
El acceso a los servicios médicos se ha
deteriorado en los últimos años para las perVRQDVFRQEDMRVLQJUHVRV7LHQHQPHQRVUHFXUVRVQRSXHGHQSDJDUHOWUDQVSRUWHUHFRnocen menos los síntomas, no pueden salir
GHOWUDEDMRROHVFXHVWDFRQFXUULUDVHUYLFLRV
públicos sobresaturados. Muchos de ellos
ya vienen tratados por un curador o healer.
(Q((88XQDGHFDGDSHUVRQDVFDUHFH
de cobertura médica y depende de hospitaOHVS~EOLFRVPDODWHQGLGRV(QOD$UJHQWLQD
los índices son peores.
&XDQGR ODV SHUVRQDV WLHQHQ DOJ~Q PDlestar lo comentan primero a sus familiares,
DPLJRV FRPSDxHURV GH WUDEDMR 6H HVWDblece toda una red social de personas que
UHDFFLRQDQ±KDFHQVXJHUHQFLDVLQGLFDQPHdicamentos, recomiendan curadores, médicos, etcétera– a través de la que se evacua
el problema y se le da respuesta. Si es una
FRQJUHJDFLyQVHDRQRUHOLJLRVDVXSHVRHV
GHFLVLYR D OD KRUD GH ODV GH¿QLFLRQHV SRU
HMHPSORGLULJLUDOSDFLHQWHKDFLDOD0HGLFLQDR¿FLDORDDOJXQRGHORVFDPLQRVTXH
ofrecen las Medicinas Alternativas. Si el
SDFLHQWHOOHJDDOPpGLFRHQHVWDVFRQGLFLRnes, es esencial que éste conozca todo ese
entorno social, pueda que necesite incluirlo
más que excluirlo, mientras su relación con
HOSDFLHQWHVHD¿DQ]D
Rol social de enfermo
)XH GHVFULWR SRU HO VRFLyORJR 7DOERWW 3DUson, en 1951: en las sociedades occidentaOHVODSHUVRQDTXHHQIHUPDWLHQHRWRUJDGRV
dos derechos: está exceptuada de actividaGHVVRFLDOHVGHWUDEDMRGHUHVSRQVDELOLGDG
y no puede ser culpabilizada ni responsabilizada por su condición de enferma. A camELRODVRFLHGDGHVSHUDTXHQRVHUHVLJQHD
su enfermedad, que colabore con el médico
y la familia en ponerse bien. Los pacientes
que no cooperan son FDxRV lo que a veces
9HUEUXJJH/0³*HQGHUDQG+HDOWKDQXSGDWHRQK\SRWKHVHVDQGHYLGHQFH´-+HDOWK6RF%HKDY
6
261⎞
⎛262
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
DXWRUL]D DO PpGLFR D KDFHUOR REMHWR GH VX
hostilidad.7
¿Cómo sienten las personas el cuidado
VRFLDOGHVXVDOXG"+DPHMRUDGRPXFKROD
H[SHFWDWLYD GH YLGD OD WHFQRORJtD PpGLFD
hay un menor índice de mortandad, pero los
síntomas y el malestar con el cuidado de la
salud es creciente. Tiene que ver con proEOHPDVFUyQLFRV\FRQFLHUWDUHGH¿QLFLyQGH
TXHMDVRPDOHVWDUHVLQHVSHFt¿FRVFRPRenfermedadSRUHMHPSORORZEDFNSDLQ.
Intervenciones
psicosociales y salud
El valor de incluir variables sociales en el estudio de las enfermedades es su respuesta favorable a intervenciones psicoterapéuticas. Proveer
WUDWDPLHQWRSVLFROyJLFRDSDFLHQWHVFRQSUREOHmas de salud mental reduce el uso de cuidados
médicos, especialmente primarios. Lo mismo
ocurre con enfermedades como diabetes, hipertensión y enfermedades crónicas respiratorias con menor costo médico.
+D\XQWUDEDMRFOiVLFRGH6SLHJHOVREUH
HOWHPDWRPDURQSDFLHQWHVFRQFiQFHUGH
SHFKR \ PHWiVWDVLV HQ JUXSRV WHUDSpXWLFRV
GHDSR\RGXUDQWHXQDxRFRQXQJUXSRGH
SDFLHQWHVFRQWURO$ORVDxRVGHOHVWXGLRODVPXMHUHVGHOSULPHUJUXSRKDEtDQYLvido 36,6 meses de promedio, tuvieron una
PHMRUFDOLGDGGHYLGDPLHQWUDVHQHOJUXSR
FRQWUROODVREUHYLGDIXHGHPHVHV
La presencia de los valores
de la cultura en la salud y
la enfermedad
6HJ~Q)UHXGODFXOWXUDGHVLJQD³ODVXPDGH
operaciones y normas que distancian nues7
tra vida de nuestros antepasados animales
\ TXH VLUYHQ D GRV ¿QHV OD SURWHFFLyQ GHO
VHUKXPDQRIUHQWHDODQDWXUDOH]D\ODUHJXlación de los vínculos recíprocos entre los
hombres”.9 Cultura y civilización son distintos nombres con los que se denomina al
proceso de humanización que nos aparta de
la naturaleza. Aunque hay diferencias entre
ellos no es esencial a nuestro propósito hacer distinciones.
/DFXOWXUDVHGH¿QHFRPRODFDSDFLGDG
exclusivamente humana de crear y transmiWLUGHJHQHUDFLyQHQJHQHUDFLyQXQPHGLR
distinto al natural y en el que el individuo
transita su existencia, como diversidad de
ideas, criterios y conductas de diferentes
JUXSRV GH VHUHV KXPDQRV DTXHOOR TXH ORV
caracteriza. Son los modos predominantes
de vida en una sociedad dada, marca sePHMDQ]DV\GLIHUHQFLDVHQWUHFRPXQLGDGHV
JUXSRVVRFLDOHVHWQLDVHWFpWHUDIXQGDPHQtalmente valores.
Los valores culturales circulan ampliamente en la sociedad sin que nos demos
cuenta cuán atrapados estamos en ellos.
Pero, ¿cómo se instalan los valores en la
mente y cómo nos determinan? Fue menFLRQDGRHQRWUROXJDUTXHHQODFXOPLQDFLyQ
GHO&RPSOHMRGH(GLSRVHLQWUR\HFWDDORV
padres como Superyó o conciencia moral y
con ellos los valores sociales y familiares
que representan. Una parte del mismo, denominado Ideal del Yo, incorpora los valoUHVRLGHDOHVDORVTXHHO<RGHEHUiVXMHWDUVH
en adelante, los atesora como valiosos porTXHHVWiQFDUJDGRVGHOQDUFLVLVPRLQIDQWLO
Los valores funcionan como fundamento de
la concepción del mundo y de la vida.
Los valores de la cultura se comunican
GH JHQHUDFLyQ HQ JHQHUDFLyQ GH SDGUHV D
KLMRVDWUDYpVGHORVPRGHORVLGHQWL¿FDWRULRVIDPLOLDUHV\SRUORJHQHUDOVLQFXHVWLR-
Parsons, T. The Social Sistem. The Free Press, New York, 1951.
6SLJHO'.UDHPHU+&%ORRP-5³(IIHFWRISV\FKRVRFLDOWUHDWPHQWRQVXUYLYDORISDWLHQWVZLWKPHWDVWDWLFEUHDVWFDQFHU´
/DQFHW
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´ (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
9
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
namientos. La transmisión es inconsciente,
SURYHHXQFRQWH[WRGHVLJQL¿FDGRVTXHDWUDYLHVDQDORVVXMHWRVTXHODFRPSRQHQFRPR
YtQFXORV WUDQVXEMHWLYRV 6H FRPSDUWHQ FRQ
los otros a través del lenguaje, principal
instrumento de comunicación de valores
FXOWXUDOHV (O OHQJXDMH SUHH[LVWH DO LQGLYLduo y lo trasciende después de su muerte.
En tanto se despliega en el tiempo, la
cultura es historia: el hombre es un ser
VRFLDO GH YDORUHV FXOWXUDOHV \ GH KLVtoria.
&DGD FXOWXUD GH¿QH \ SULRUL]D FLHUWRV
valores sociales: las creaciones ideales del
KRPEUH3RUHMHPSORODLGHDGHODSHUIHFción del individuo o de la humanidad enteUDGHOSURJUHVRFXOWXUDOODVLOXVLRQHVUHOLJLRVDVR¿ORVy¿FDVORVPDQGDPLHQWRVFXOturales, qué sentido tiene la vida, la muerte, los derechos humanos o la salud para
FDGD FRPXQLGDG ¢4Xp YDORU VH OH RWRUJD
a la vida humana o a la vida mental, como
consideración fundamental o como valor
supremo? ¿Qué valores tienen prioridad en
la relación médico paciente, los éticos o los
económicos?
Los procesos de salud y enfermedad
WLHQHQOXJDUHQHOVHQRGHXQDGHWHUPLQDGD
FXOWXUDTXHOHVDVLJQDYDORUHVGHWHUPLQDGRV
,QFOX\H FUHHQFLDV \ FRQYLFFLRQHV DUUDLJDGDV DFHUFD GH OR TXH HV VDOXG \ HQIHUPHGDG OR TXH HV QRUPDO R SDWROyJLFR R TXp
importancia se le debe dar a la prevención.
$ YHFHV HQWUDQ HQ FRQÀLFWR SRU HMHPSOR
durante bastante tiempo, las convicciones
UHOLJLRVDVVHHQIUHQWDURQFRQORVQHFHVDULRV
planes de prevención del SIDA.
Además, cada cultura tiene pautas de
vida referidas a la crianza de los niños, las
dietas, la actitud frente al cuidado corpoUDOHOFLJDUULOORHODOFRKROODVGURJDVOD
sexualidad, el duelo, etcétera, la decisión
de consultar, a quién, cuándo, el tipo de
WUDWDPLHQWR 6X SUHVHQFLD VH PDQL¿HVWD
en la pluralidad de procedencias étnicas
y niveles socioculturales en los hospitales
públicos. La cultura tiene también valores
sobre lo que es útil, como las manifestaciones del orden y la limpieza, o aparentemente inútil, como la belleza. El orden
permite el máximo aprovechamiento del
espacio y del tiempo. La limpieza sustenta
ODVSUiFWLFDVKLJLpQLFDVGHOD0HGLFLQD¢<
la belleza?
Se han señalado ciertos valores culturaOHVUHOLJLRVRVUHODFLRQDGRVFRQODVDOXGSRU
HMHPSOR ORV GH la ética judeocristiana de
UHVLJQDFLyQ\VRPHWLPLHQWRDOVXIULPLHQWR
para la salud y la enfermedad suponen que
Dios ama a los necesitados, a los humildes
y enfermos, a los que le temen. Si uno está
enfermo, Dios lo va a tratar con consideración, será perdonado, ayudado, le estará
permitido ser pasivo, dependiente, ser relevado de su responsabilidad. El desamparaGRWLHQHXQYDORUPHULWRULR KD\UHIHUHQFLDV
HQHO$QWLJXR\1XHYR7HVWDPHQWR Variadas culturas proveen modelos explicativos diferentes para la salud y la enIHUPHGDG )RVWHU KD GLVWLQJXLGR HQWUH sistemas médicos personalísticos y naturalísticos basados en la orientación predominante de la teoría de la enfermedad. En los
primeros, la enfermedad es entendida como
el resultado de fuerzas sobrenaturales que
DWDFDQFRQPDJLDREUXMHUtDROLJDGDDXQ
destino malévolo, donde el tratamiento consiste en rituales o trance para sobreponerse
a esas fuerzas. Los sistemas naturalísticos,
que incluyen las medicinas tradicionales, se
basan en el balance de los elementos corporales, la pérdida de equilibrio en la enfermedad; la responsabilidad es del paciente, el
examen de los síntomas y la terapia tienden
a restaurar el balance natural del cuerpo. La
concepción cultural predominante se asocia
a la interpretación personal que el paciente
le da a la enfermedad.
)RVWHU*0³'LVHDVHHWLRORJLHVLQQRQ:HVWHUQ0HGLFDO6\VWHPV´Am Anth
263⎞
⎛264
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Hay variaciones culturales en la actitud Salud Mental
frente al dolor y la manera de comunicar- y Medicinas Alternativas
OR6LELHQORVSDFLHQWHVLWDOLDQRV\MXGtRV
A menudo los tratamientos no convencionales
norteamericanos se describen como emohacen sentir mejor a la gente, aun cuando
tivos frente al dolor, los primeros parecen
ODVWHRUtDVTXHORVDFRPSDxDQVHDQLQJHQXDV
más preocupados por un alivio inmediato
PLHQWUDVORVVHJXQGRVHVWiQPiVDQVLRVRV
DR. E. CAMPION,
por las implicancias del dolor para la salud
1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH, 1993
y el bienestar de la familia. Los norteameULFDQRV HQ FDPELR SUH¿HUHQ QR TXHMDUVH
Las llamadas Medicinas Alternativas,
porque “no vale la pena” y se limitan a coQRFRQYHQFLRQDOHVRQRR¿FLDOHVVRQGLmunicar el dolor.11
ItFLOHVGHGH¿QLUSRUTXHDEDUFDQXQJUXSR
El modelo biomédico, tal como se lo PX\JUDQGH\KHWHURJpQHRGHSUiFWLFDV\
conoce en las naciones industrializadas, FUHHQFLDV$OJXQDV ELHQ FRQRFLGDV RWUDV
funciona también como una subcultura, un misteriosas o esotéricas, unas inocuas,
FyGLJR TXH LQFOX\H FUHHQFLDV YDORUHV \ RWUDVSHOLJURVDV6HUH¿HUHQDDFWLYLGDGHV
prácticas que sus cultores creen absoluta- en torno a la salud y las enfermedades con
mente FLHQWt¿FDV\REMHWLYDV6LQHPEDUJR ODV TXH OD FRPXQLGDG PpGLFD HQ JHQHUDO
ORV HVWXGLRV GH $QWURSRORJtD 0pGLFD KDQ no está de acuerdo, ni se las enseña sisdemostrado que este modelo biomédico pre- temáticamente en las escuelas médicas.
dominante hoy en Medicina es el producto 6LQHPEDUJRODPLWDGGHVXVSUDFWLFDQWHV
de un contexto cultural especial similar al VRQPpGLFRVHOUHVWRQRHVWiR¿FLDOPHQWH
GHRWURWLSRGHFUHHQFLDV6HRULJLQyFXDQ- acreditado. Se incluyen, para mencionar
GRHOGXDOLVPRPHQWHFXHUSRLQ¿OWUyEXHQD solo unas pocas:
SDUWHGHOSHQVDPLHQWRGH2FFLGHQWH\MXQWR
/DVTXHUHTXLHUHQHOR¿FLRGHXQ curacon el positivismo formó parte esencial de
dor FRPR OD DFXSXQWXUD TXLURSUiFla tradicional teoría biomédica. Una de sus
tica, técnicas de relajación, hipnosis,
ideas, sostenida como un valor no demostramasajes, homeopatía, cura espiritual,
do, es que la enfermedad es un proceso que
bioenergética, cura religiosa etcétera.
DWDFDHOFXHUSRELROyJLFRFRQH[FOXVLYLGDG
/DVTXHSXHGHQautoadministrarse, una
\pVWHGHEHVHUVRORHOREMHWRGHO¿QWHUDSpXvariedad de recursos supuestamente
tico. Pero el propio sistema biomédico no
terapéuticos FRPR ODV ÀRUHV GH %DFK
es uniforme en occidente: hay culturas biola macrobiótica, las megavitaminas,
PpGLFDVGLIHUHQFLDOHVVHJ~QGLVWLQWRVSDtVHV
\HUEDV PHGLFLQDOHV VXSOHPHQWRV GLHy tradiciones médicas, como se nota en la
téticos.
distinta aproximación clínica y terapéutica
FRQ TXH HQ GLIHUHQWHV OXJDUHV VH WUDWDQ ODV
Estas prácticas están sumamente difunmismas enfermedades.
Las llamadas Medicinas Alternativas y didas. Un estudio reciente12 reveló que soODVFXUDFLRQHVUHOLJLRVDVVRQXQHMHPSORGH EUHHQWUHYLVWDGRVGHFDGDPDQLla presencia cultural de valores y creencias festó haber utilizado por lo menos una terapia no convencional el año anterior y un
en torno a la salud y la enfermedad.
=ERURZVNL0³&XOWXUDOFRPSRQHQWVLQUHVSRQVHWRSDLQ´-6RF,VVXHV
11
12
(LVHQEHUJ'0\RWURV³8QFRQYHQWLRQDO0HGLFLQHLQWKH8QLWHG6WDWHV3UHYDOHQFHFRVWVDQGSDWWHUQVRIXVH´1(QJO-
Med ⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
tercio de ellos había visitado a un curador
no médico. La mayoría usaba las terapias
no convencionales para malestares cróniFRV GRORUGHHVSDOGDDOHUJLDVDUWULWLVLQsomnio, dolor de cabeza, presión arterial,
PDOHVWDUHV JiVWULFRV PHQRV SDUD SURFHsos que amenazan la vida, como cáncer
o tumores. De los que utilizaban terapias
QRFRQYHQFLRQDOHVHQGROHQFLDVJUDYHVHO
WDPELpQEXVFDEDWUDWDPLHQWRPpGLFR
6LQHPEDUJRel 72% de éstos no informaEDDOPpGLFRTXHVHJXtDRWURVWUDWDPLHQWRV
alternativos. Las proyecciones del estudio
DODSREODFLyQJHQHUDOHQ((88PXHVWUDQ
que se recurre más a los curadores que a
ORVPpGLFRV\TXHVHJDVWDPiVGLQHURHQ
ellos que en todas las hospitalizaciones
PpGLFDV XQ VHJXLPLHQWR UHFLHQWH GH HVWH
HVWXGLR DFHQWXDED ODV FLIUDV (O WUDEDMR
VXJLHUHTXHHOPpGLFRGHEHLQWHUHVDUVHSRU
el uso de recursos no convencionales, entender de estas prácticas y discutirlas con
su paciente.
¿Por qué son atractivas
las Medicinas Alternativas?
265⎞
YHJHWDULDQDV FXDOTXLHUFRVDTXHVHDPHQRVDUWL¿FLDOPHQRVHODERUDGRORFUXGR
sobre lo cocido. Hablan de estar en paz
con la naturaleza y unido a ella de una
manera trascendente. Los remedios son
naturales ODV KLHUEDV HO FDUWtODJR GH WLburón, la crotoxina, las Flores de Bach, el
/DHWULOHHWFpWHUD<DORVJUDQGHVPpGLFRV
hacían referencia a los poderes curativos
GH OD QDWXUDOH]D +LSyFUDWHV $& GHFtD³(OPpGLFRDVLVWHODQDWXUDleza cura”.
En esta visión optimista y favorable de
lo natural se desmienten sus aspectos
SHOLJURVRV Wy[LFRV \ DPHQD]DQWHV TXH
KD\ TXH DSODFDU QHXWUDOL]DU DSDFLJXDU
FRQ FRQMXURV (Q OD GHIHQVD VDFUDOL]DGD
de la naturaleza contra la cultura reenFRQWUDPRV HO PDOHVWDU TXH JHQHUD YLYLU
en sociedad por el renunciamiento pulsional que nos impone.14 /D LGHD GH OD
madre tierra bondadosa, nutritiva, sabia,
TXH FUtD FXLGD \ SURWHJH VXVWHQWD HVWDV
creencias(QWUHORVHFRORJLVWDVHQFRQWUDmos una pasión similar puesta al servicio
de una noble causa.
/D LGHD GHO vitalismo, la creencia en
HQHUJtDVFDPSRVPDJQpWLFRVRQGDVSRderes, a veces cósmicos o astrales, que
favorecen la vida o la atacan. Con esta
FRQFHSFLyQUHQDFHHOYLHMRYLWDOLVPRGH
OD 0HGLFLQD GHO VLJOR SDVDGR 3DUD HO
LPDJLQDULRSRSXODUHVWDVfuerzas pueden
provenir de la propia mente como enerJtDVpositivas, que tienen un poder curativo que hay que cultivar, o como fuerzas negativas provenientes del entorno
GHODVTXHKD\TXHSURWHJHUVH6HWUDWD
$SHODQDODLGHDGHlo natural porque es
tal vez de XQDRVFXUDDXWRSHUFHSFLyQ\
LQRFHQWHSXURRUJiQLFRUXGRHQOXJDUGH
HODERUDFLyQ GH OD OXFKD TXH OLEUDQ HQ
ORWy[LFRVLQWpWLFRWHFQROyJLFRRSURFHFDGDXQRGHQRVRWURVORTXH)UHXGWHRVDGR3URSXJQDQODDOLPHQWDFLyQnatural,
rizó como las míticas pulsiones de vida
ODVPHJDYLWDPLQDVODVGLHWDV HQHVSHFLDO
o muerte.
La mayoría de las llamadas Medicinas AlWHUQDWLYDVVHFRQJUHJDQDOUHGHGRUGHODGHfensa de una serie de ideas que las hacen
atractivas para la mente humana.13 El poder
persuasivo de estas ideas no es meramente intelectual sino básicamente emocional,
de fuerte raíces inconscientes, por lo tanto,
GLItFLOPHQWH UD]RQDEOHV 6RQ LGHDV OLJDGDV
a deseos poderosos, tanto para el paciente
FRPRSDUDDOPpGLFR$OJXQDVGHHOODVVRQ
.DSWFKXN7(LVHQEHUJ'³7KH3HUVXDVLYH$SSHDORI$OWHUQDWLYH0HGLFLQH´Ann Intern Med
13
)UHXG6³(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD´ (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
14
⎛266
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
(OXVRGHORFLHQWt¿FRRPHMRUGHOciendel sentirse enfermo y le dan un sentido
WL¿FLVPR –Ciencias de la Homeopatía,
que, se supone, contribuye a la curación;
Ciencias Psíquicas, Ciencias de la Mente,
aluden al sentido último de las experienCiencias Ocultas, etcétera– refuerza su
FLDVTXHHQJHQHUDOQRWLHQHQUHVSXHVWD\
FUHGLELOLGDG OHJLWLPD \ DXWRUL]D VX HMHUPHQRVGHVGHOD0HGLFLQDR¿FLDOODYLGD
cicio. Pero es una apelación a ORFLHQWt¿FR
la muerte, la enfermedad, la sexualidad,
muy particular. La verdad está centrada
etcétera. Mientras las Medicinas Alternaen la experiencia personal, última e intivas dan VLJQL¿FDGR a la enfermedad, la
GLVFXWLEOH 6XV VXSXHVWRV QR JHQHUDQ XQ
R¿FLDOOHDVLJQDVRORcausas.
escepticismo radical y las evidencias conUn paciente contaba de su experiencia
WUDULDVVRQGHQHJDGDV6LODFLHQFLDWUDGLcuando enfermó de un linfosarcoma y
FLRQDOH[FOX\HDOVXMHWRGHVXGLVFXUVROD
se involucró con Medicinas Alternati0HGLFLQD$OWHUQDWLYD HQWURQL]D DO VXMHWR
vas: “Buscaba un porqué, un para qué,
de la experiencia, a sus creencias y conun sentido de la trascendencia, superar
YLFFLRQHVVLQQHFHVLGDGGHGDWRVREMHWLHVWD YLGD KDFHU DOJR LQPDQHQWH LQPRUvos ni refutación. Sus recomendaciones
tal, buscaba superpoderes, eternizar lo
no provienen de experiencias randomizaconocido, un universo donde me sintiera
GDV FRQWURODGDV FRQ PXHVWUDV D FLHJDV
cómodo, iba a charlas, quería tener una
2SHUD OD SDUWH PiJLFD GH OD PHQWH \ HO
visión más abarcativa de las cosas, hacia
poder de la certeza. La falta de evidencias
FDXVDV PiV JOREDOHV 8QR QR VH EDQFD
GHODH¿FDFLDVHJXULGDGREHQH¿FLRHQODV
lo transitorio, lo inestable, busca a Dios
Medicinas Alternativas no parecen alterar
VLQLQWHUPHGLDULRV.ULVKQDPXUWLHOKLQDOS~EOLFRTXHODVVLJXHFRQVXPLHQGR
GXLVPR FRQVHJXLU XQ HVWDGR VXSHULRU DO
El éxito de las Medicinas Alternativas
servicio de la templanza, evitar la carne
pone en cuestión el modelo biomédico
SRUTXHSURGXFHDJUHVLYLGDGTXHDJUDYDOD
LPSHUDQWH FRPR LQVX¿FLHQWH \ UHGXFenfermedad”.
cionista. Por otro lado, en la Medicina
R¿FLDOKDFUHFLGRXQPRYLPLHQWRTXHYD /D0HGLFLQDR¿FLDOVHRFXSDGHODVHQIHUen busca de evidencias para su práctica.
medades, poco de los padecimientos y meEs un reconocimiento de que no siempre
nos de la salud. La curación es el restablelos médicos actúan en base a datos cienFLPLHQWRGHODVHVWUXFWXUDVELROyJLFDVFRQ
Wt¿FRV
WHUDSpXWLFDV ELROyJLFDV /DV $OWHUQDWLYDV
salen en defensa de la salud y la preven /DGHIHQVDGHODespiritualidad: ofrecen
ción. El acento está puesto en sanar más
XQD FRQFHSFLyQ FXDVL UHOLJLRVD QR FRQque en curar, sobre todo en la autocura y
YHQFLRQDOTXHGDVLJQL¿FDGRDORRPLQRpromoción de la salud. Sanar es recuperar
so y desconocido del enfermar, acercan
la salud, es reconocer que en el proceso
DODH[SHULHQFLDGHORVDJUDGR\ODXQLyQ
intervienen muchos más factores que los
mística con el universo y con lo divino.
DJHQWHVELROyJLFRVORVGHODSHUVRQDWRWDO
0HGLWDFLyQ \RJD \ YHJHWDULDQLVPR VRQ
KROLVPR GHOKDFHUVHFDUJRGHODVDOXGD
adoptados en un deseo de perfección y
través de prácticas de autoayuda. Para ellas,
trascendencia, el triunfo del espíritu sobre
la salud es vivir en armonía, en equilibrio
el cuerpo. Las ideas sobre salud van de
FRQODQDWXUDOH]DSUDFWLFDUHMHUFLFLRVOOHOD PDQR GH VLVWHPDV UHOLJLRVRV HO WDRtVvar una vida sin estrés. “Por un mundo sin
mo, el hinduismo, etcétera. Las ideas,
cáncer” dicen los defensores del Laetrile;
ORV YDORUHV \ ODV FUHHQFLDV UHOLJLRVDV R
DVtFRQVLJXHQFDSWDUODDFHSWDFLyQGHXQD
PHWDItVLFDV UHRUJDQL]DQ OD H[SHULHQFLD
JUDQFOLHQWHOD
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
267⎞
7RGRSDFLHQWHWLHQHXQDLGHDRfantasía
FLyQ GH SHOLJURV DQJXVWLD WUDXPiWLFD \
consciente e inconsciente de la enferGHSHQGHQFLDGHXQREMHWR~QLFRDVLVWHQWH
medadTXHSDGHFHJHQHUDOPHQWHDOHMDGD
para sacarlo de este estado. En el adulto
del modelo biomédico y más cerca del
se recurre a un médico, un sanador o un
que proponen las Medicinas Alternativas.
curador.
Cobran fuerza creencias como “me enIHUPp SRUTXH PH EDMDURQ ODV GHIHQVDV´ -XQWR DO GHVDPSDUR HO narcisismo, el
³ODV PHJDYLWDPLQDV VRQ GHIHQVRUDV GH
DPRUDODLPDJHQGHXQRPLVPRHQWHUD
PL FXHUSR´ ³QHFHVLWR TXH HO KtJDGR PH
VLQ ¿VXUDV 2ULJLQDULDPHQWH FRQVWLWXLGR
desintoxique de la polución ambiental”,
en interiorización de una relación con
³ORVDQWLR[LGDQWHVPHSURWHJHQODVFpOXun otro al que se le proyecta omnipotenlas”, “la oxidación de las membranas hace
FLD JHQHUD HQ HO DGXOWR XQD WHQGHQFLD D
TXH pVWDV VH GDxHQ \ JHQHUHQ FiQFHU´
creer en las totalidades ilusorias, en las
³KD\TXHSURWHJHUHOHTXLOLEULRLQHVWDEOH
experiencias oceánicas HO<RVHVXPHUJH
GHO FXHUSR \ KD\ TXH YLJLODUOR´ ³FRPHU
VLQOtPLWHVHQHO&RVPRV 6LUYHGHIHQVLFDUQHPHKDFHDJUHVLYR´HWFpWHUD
YDPHQWH SDUD QHJDU OD IDOWD OD YXOQHUDbilidad, la carencia, la precariedad de la
/DV0HGLFLQDV$OWHUQDWLYDVGDQXQOXJDU
H[LVWHQFLD OD ¿QLWXG \ HO SHOLJUR GH OD
PiVDPSOLRDOSRGHU\H¿FDFLDGHODpalaenfermedad. Promueve una vuelta hacia
bra y a la persona que la emite, al poder
uno mismo: autoayuda, autosanación, auterapéutico de la relación que se entabla,
totransformación. La realidad psíquica se
aunque a menudo se torne abusivo, con
impone a la realidad de los hechos dolotécnicas de sometimiento y dominación.
rosos.
3HUR DWUDHQ SRUTXH RWRUJDQ PiV WLHPSR
Con el narcisismo, la omnipotencia de las
más participación en el proceso de la saideas que tiende a creer que los deseos
QDFLyQ healing PiV DWHQFLyQ SHUVRQDVRQPiVIXHUWHVTXHORVKHFKRV ³VLORGHOL]DGD /D 0HGLFLQD R¿FLDO GHEH UHSODQVHRFRQPXFKDIXHU]DPHYR\DFXUDU´ \
tearse el proceso de la curación no solo
ODPDJLDFRPRXQDWpFQLFDSDUDGRPLQDU
FRPRXQSURFHVRGHODELRORJtD5HFXSHPHQWDOPHQWH HO PXQGR HQ OXJDU GH TXHrar la salud con la asistencia de un otro
dar expuestos y a merced de poderes que
VLJQL¿FDWLYRHOPpGLFR\VXSDODEUD
nos trascienden. El narcisismo apunta a
la ampliación del campo de la conciencia
como causa de transformaciones positi¿Qué nos dispone para las
vas para la salud, instaura un Yo de un increencias en las Medicinas
terior perfecto, sabio, completo, sano, arAlternativas?
mónico y un exterior no-Yo amenazante,
hostil, enfermo; coincide con el estadio
/DH[SHULHQFLDLQIDQWLOGHOGHVDPSDURVH
QDUFLVLVWDGHO<RGHSODFHUSXUL¿FDGR15
A través de distintos procedimientos y
UHDQLPDDQWHHOSHOLJURTXHWRGDHQIHUPHtécnicas, las Medicinas Alternativas prodad supone. El desamparo es una expemueven la reconstitución de un estado
riencia universal, prototipo de situación
narcisista ilusorio de búsqueda de uniWUDXPiWLFDJHQHUDGRUDGHDQJXVWLD(OLQGDG WRWDOLGDG HTXLOLEULR FRKHUHQFLD \
fante depende totalmente de otra persona
armonía. Para aquellos amenazados por
para satisfacer sus necesidades o para la
la enfermedad es un consuelo que aporta
sobrevida por su prematuridad, percep)UHXG6³3XOVLRQHV\GHVWLQRVGHSXOVLyQ´ (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
15
⎛268
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
bienestar, a menudo transitorio e ilusorio,
SHURQRPHQRVH¿FD]
(Oobjeto único. Con la amenaza del enfermar se renueva el reclamo de un obMHWRRPQLSRWHQWH\RPQLVFLHQWHTXHQRV
VDTXHGHOGHVDPSDUR\GHOSHOLJUR2XQR
HV HVH REMHWR TXH OR SXHGH WRGR único
TXH HV XQR PLVPR R OR GHOHJD HQ XQR
de los innumerables curadores que tiene
a mano. El narcisismo instala relaciones
GH REMHWR IXHUWHV PDVLYDV SHUR HItPHras, por eso la autoestima que alimentan
ODV0HGLFLQDV$OWHUQDWLYDVVHDJRWDUiSLdamente, sus cultores la consumen sucesivamente. No se desilusionan de ellas ni
HQWDEODQMXLFLRVGHPDODSUiFWLFD
/XHJRHOWHPDGHOcuerpo erógeno. La
Medicina solo tiene en cuenta el cuerpo
ELROyJLFR1RVHSXHGHHQWHQGHUHODWUDFtivo de la mesoterapia sin reconocer la
FXDOLGDGHUyJHQD GHOFXHUSR DWUDYHVDGR
por deseos referidos a la sexualidad inIDQWLO \ D ODV ]RQDV HUyJHQDV \ OD IDFLlidad con que por esta razón puede ser
estimulado.
El médico frente a
las Medicinas Alternativas
El atractivo de las Medicinas AlternatiYDVQRWLHQHTXHYHUFRQVXHILFDFLD SRcas veces han sido científicamente evaOXDGDV VLQRFRQHOSRGHUGHODVFUHHQFLDV
culturales y personales. La necesidad de
incorporar poder fálico a través de meJDYLWDPLQDVHQXQDVRFLHGDGHPDVFXODGD
o el beneficio de suprimir las carencias
emocionales con suplementos alimenWLFLRV TXH HQ JHQHUDO HVWiQ GH PiV HV
muy fuerte.
16
Su extendida utilización tiene que ver
FRQODLQVDWLVIDFFLyQGHOFXLGDGRR¿FLDOHO
PDOHVWDUFRQODSUiFWLFDPpGLFDWHFQL¿FDGD
y la diferencia entre el modelo explicativo
del paciente y del médico, además, con la
disposición mental de los pacientes a prácWLFDV LOXVRULDV VXJHVWLYDV TXH PRYLOL]DQ
necesidades primitivas de resoluciones máJLFDV EDVDGDV HQ XQD ¿JXUD RPQLSRWHQWH
La oscura autopercepción del inconsciente
se proyecta al mundo en estas concepciones. Los aspectos narcisistas primitivos de
la mente hacen el resto.
Recientemente se ha tratado de evitar
OD LQFRPXQLFDFLyQ \ FLHUWD DFWLWXG R¿FLDO
ante las medicinas alternativas: de esto no
VHKDEOD(LVHQEHUJ16SRUHMHPSORSURSRQH
TXH HO PpGLFR GLDORJXH \ SUHJXQWH DFHUFD
del empleo de las terapias que el paciente
estaría interesado en usar y que lo aconseMH<TXHHOPpGLFRODVVXSHUYLVHGHDOJXQD
manera, pero que no se desentienda, que
comprenda la actitud del paciente cuando
rechaza terapias convencionales: a veces
ULHVJRVDVQRVLHPSUHH¿FDFHV\FDGDWDQWR
SHRUTXHODHQIHUPHGDG5HFRJLyLQQXPHUDEOHVFUtWLFDVGHVXVFROHJDVPpGLFRV17
.OHLQPDQ \ DVRFLDGRV han tratado de
KDFHU PDQL¿HVWR OR TXH OODPDQ HO Modelo
H[SOLFDWLYR GH HQIHUPHGDG TXH HO SDFLHQte tiene, que en buena medida responde a
FUHHQFLDVSHUVRQDOHV\FXOWXUDOHV6XJLHUHQ
TXHSDUDSRQHUORGHPDQL¿HVWRHQODHQWUHYLVWDVHKDJDQHVWDVSUHJXQWDVDOSDFLHQWH
¢4XpSLHQVDTXHKDFDXVDGRVXSUREOHPD"¢SRUTXpHPSH]yFXDQGRHPSH]y"
¢TXp OH KDFH OD HQIHUPHGDG D XVWHG"
¢FyPR"¢TXpSLHQVDGHODJUDYHGDGGH
VXHQIHUPHGDG"¢FXiOHVHOPD\RUSUREOHPDTXHOHFDXVD"¢TXpHVORTXHPiV
WHPHGHVXHQIHUPHGDG"¢TXpFODVHGH
tratamiento le gustaría recibir?
(LVHQEHUJ'³$GYLVLQJSDWLHQWVZKRVHHNDOWHUQDWLYHVPHGLFDOWKHUDSLHV´Ann of Int Medicine 1997;127:61-69.
17
Letters, Annals of Internal Medicine,IHEUHUR
.OHLQPDQ$(LVHQEHUJ/*RRG%³&XOWXUH,OOQHVVDQG&DUH´Ann Int Med
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
269⎞
PDJQHWL]DDORVFUH\HQWHV\TXHLQYRFDQGRD
DOJXQDGHHVDV¿JXUDVVHDUURJDSRGHUHVGH
cura. La fe de los participantes se potencia
HQ UHXQLRQHVJUXSDOHV/D,JOHVLDFDULVPiWLFDHVXQHMHPSOR7DPELpQFDEHPHQFLRQDUDJUXSRVHVRWpULFRVFRPROD(VFXHODGH
9LGDORVJUXSRVGH,QVLJKWOD7HRVRItD
Todos estos sistemas comparten la misPD LGHRORJtD HVWiQ FHQWUDGRV HQ HO FXLGDdo de sí mismo, hay que quererse mucho,
por encima de todo lo demás, expandir los
límites de la conciencia. El hombre es su
propio Dios. No hay límites con la realidad
FyVPLFD$OJXQRV WRPDQ HO FDPLQR GH ORV
DVWURV OD DVWURORJtD +D\ TXH FRQRFHU HO
cuerpo y su interior y prestarse para eso a
WRGRWLSRGHSURFHGLPLHQWRVDOJXQDVYHFHV
SHUYHUVRVDPDQRVGHOOtGHUGHODFRQJUHJDción. Se supone que toda enfermedad puede
curarse, que solo falta tener voluntad para
ORJUDU XQD EXHQD YLGD KD\ TXH WHQHU DUmonía para tener salud, si se pierde, uno se
enferma. “Creamos nuestras enfermedades
–dicen– podemos curarnos con la voluntad.
Hay que pensar en positivo”. Se acompañan
GH LGHDV DFHUFD GH OD UHHQFDUQDFLyQ DOJXQDVFHUFDQDVDORVFXUDQWLVPRRODEUXMHUtD
RWUDVPiVEHQLJQDVEDVDGDVHQHOSRGHUGH
la naturaleza que lo cura todo. Se trata de
entrar en trance, en p[WDVLV o en un estado
místico. En la unión o fusión mística con
XQ REMHWR LGHDOL]DGR WRGRSRGHURVR VH UHconoce la persistencia de un estado mental
infantil omnipotente que sacó inicialmente
del desamparo.
Curaciones religiosas
/RV SXHEORV SULPLWLYRV \ OD SDUWH SULy mágicas
PLWLYD GH OD PHQWH SXHEODQ HO PXQGR GH
LQ¿QLWRVHVStULWXVEHQp¿FRVRPDOp¿FRV6H
(Q DOJXQRV HVWUDWRV FXOWXUDOHV \ D WUDYpV está expuesto a ellos. Es una interpretade todas las clases sociales, predominan las ción animista de la naturaleza y está en
explicaciones de la enfermedad basadas en la base de las supersticiones. La creencia
el predominio de fuerzas sobrenaturales. La en los espíritus es una proyección al mundo
enfermedad es vista como pérdida del alma, externo de nuestros propios pensamientos y
SRVHVLyQSRUIXHU]DVGHPRQtDFDVRPiJLFDV GHVHRV/DHVWUDWHJLDGHODFRQFHSFLyQDQLDODVTXHVHWUDQVJUHGLy3XHGHQUHFXUULUD PLVWDGHOPXQGRHVODKHFKLFHUtD\ODPDJLD
cultos curativos que apelan a Cristo, al Es- es la técnica para controlar las ánimas, los
píritu Santo o a Satán. Hay un mediador que PDOH¿FLRVORVGHPRQLRVHWFpWHUD
Es interesante que el clínico, durante la
FRQVXOWDWHQJDHQFXHQWDHVWDVSUHJXQWDV\
otras similares pues le ayudarán a entender
FyPRVHLPDJLQDHOHQIHUPRVXSDGHFLPLHQto y su idea de curación. Reforzará su relación con él y evitara consultas alternativas.
El médico debe tenerlas presente ante
VLWXDFLRQHVJUDYHVWHUPLQDOHVSRUHMHPSOR
RQFROyJLFDV3XHGHSUHJXQWDUVREUHHOFRQsumo de Medicinas Alternativas porque su
presencia es una evidencia o un síntoma que
remite al estado de la relación con él, y al
momento que está atravesando el paciente:
de desamparo, de necesidad de una relación
totalizadora, de compensar las carencias, de
TXpVLJQL¿FDVXHQIHUPHGDG
El impacto de la enfermedad en el hePDWyORJR OR SXHGH OOHYDU D UHQHJDU GH OD
situación emocional por la que atraviesa el
paciente. Necesita tomar conciencia de que
administra tratamientos paliativos, no curaWLYRV (O RQFyORJR WLHQH GHQWUR GH OD 0Hdicina que practica, alternativas en sus deFLVLRQHVXQDVPiVJUDYHVTXHRWUDVORTXH
supone que aquello que no puede darle a un
paciente terminal, éste lo buscará en otros
lados. Necesita pensar en lo que sí puede
darle, no un cuidado sobrenatural sino un
cuidado asistencial adecuado a su situación,
\WHQHUFRQ¿DQ]DHQORTXHSXHGHGDUOHHO
efecto terapéutico de su persona, el poder
de su palabra, estar, acompañar, comprender, asistir, cuidar, etcétera.
⎛270
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
8QD SUiFWLFD PiJLFD FRQVLVWH HQ UHSUHVHQWDU DO HQHPLJR SRU XQD SDUWH XQD IRWR
una prenda o por el nombre y operar sobre ella. Es parte del proceso primario de
la mente creer que se puede reemplazar
concretamente una parte por el todo. En la
PDJLDLPLWDWLYDVHUHDOL]DXQDFWRSDUHFLGR
DOTXHVHSUHWHQGHLQÀXLUSRUHMHPSORORV
FOtQLFRV DQWLJXRV DFRQVHMDEDQ KDFHU FRUUHU
HODJXDGHXQDFDQLOODDXQSDFLHQWHTXHQR
SRGtDRULQDU&RQODPDJLDVHLQWHQWDLPSRQHUDORVREMHWRVGHODUHDOLGDGH[WHUQDODV
leyes de la vida psíquica.
Es parte de cierto acervo cultural creer
que los seres humanos están animados por
almasTXHSXHGHQDEDQGRQDUHOFXHUSR FDVR
GHOVXVWR PLJUDUWUDQVPLJUDURUHDSDUHFHU
en otras vidas como reencarnación. Se trata
de sortear la inevitabilidad de la muerte.
Los afroamericanos en Estados Unidos
parecen más inclinados a suponer que las
enfermedades pueden ser sobrenaturales,
LQFOX\HQGRODEUXMHUtD\ODVLQÀXHQFLDVVDtánicas, buscando el auxilio de curadores
UHOLJLRVRV 7DPELpQ SUHVWDQ DWHQFLyQ D OD
FRQGLFLyQGHODVDQJUH/DHQIHUPHGDGHPSLH]DFXDQGR³ODVDQJUHVHVXEHDODFDEH]D´
provocando la muerte. Es malo que la sanJUH VHD PX\ HVSHVD y puede afectar el coUD]yQ0XFKDVPXMHUHVGHFRORUGHVFRQItDQ
de la Medicina tradicional y no aceptan que
el HIV es un virus que se transmite sexualmente sino parte de una conspiración para
destruirlos.
Entre nosotros, se puede mencionar el
empacho, el susto, el ataque, las creencias
HQHOHVSLULWLVPRHOPDOGHRMRHOUHFXUVRD
los curanderos, etcétera, elementos relativamente constantes de ciertos estratos cultuUDOHV$FRQWLQXDFLyQVHH[DPLQDQDOJXQDV
creencias:
JUHGLGRXQWDE~GHODFRPXQLGDGRFXDQGR
WHPHHVWDUHPEUXMDGR/DPXHUWHSRUWHPRU
no es desconocida en Occidente. Es difícil
VXSRQHUHOPHFDQLVPRELROyJLFRDXQTXHVH
KDVXSXHVWRDOJXQDIDOODGHORVPHFDQLVPRV
adaptativos. Es útil recordar lo que ocurre
FXDQGRXQDQFLDQRHVVHJUHJDGRGHOJUXSR
IDPLOLDUSRUXQDLQWHUQDFLyQJHULiWULFD\VH
muere.
Demonio: Las creencias en el demonio
están sumamente extendidas. Los hay buenos y malos. Sirven para explicar la posesión y las enfermedades. En la Edad Media
menudeaban las acusaciones de relaciones
VH[XDOHVHQWUHODPXMHU\HOGHPRQLR'RV
PRQMHV GRPLQLFRV SXEOLFDURQ HQ HO
0DOOHXV0DOH¿FRUXP, un libro que demuesWUD OD H[LVWHQFLD GH ODV EUXMDV VX GLDJQyVWLFR FOtQLFR HO SURFHGLPLHQWR OHJDO SDUD
procesarlas y el tratamiento correspondienWH$VtIXHFRPRPXFKDVPXMHUHVIXHURQD
SDUDUDODKRJXHUD$OGHPRQLRVHOHDWULEXyeron y se le atribuyen enfermedades menWDOHV ODORFXUDODHSLOHSVLDODFDWDOHSVLDHO
p[WDVLV $~QHQQXHVWURVGtDVVHSUDFWLFDQ
exorcismos; a veces el demonio toma la forPDGHXQDQLPDOODOLFDQWURStD OREL]yQHQ
QXHVWURPHGLR Chamanismo: Son prácticas milenaULDVFRQRFLGDVGHVGHHOSDOHROtWLFROLJDGDV
a la atención de la salud y la enfermedad,
FRQ SURFHGLPLHQWRV OLJDGRV D OD FD]D \ OD
UHFROHFFLyQ DO PXQGR VLOYHVWUH VX ÀRUD \
fauna. Las prácticas son parecidas a pesar
de aparecer en culturas muy distantes. El
chamán se relaciona con las potencias de
ODQDWXUDOH]DYLUJHQODVSODQWDV\DQLPDOHV
que habitan un mundo indómito. Se identi¿FDFRQORVSRGHUHV\HMHUFHVXFRQWURO(V
XQR¿FLDQWHFHUHPRQLDOFRQXQFRQWDFWRGLMuerte vudú: Ocurre en ciertas cultu- recto o indirecto con lo sobrenatural y sus
ras primitivas que viven en ambientes muy SRGHUHVEHQp¿FRV6XYRFDFLyQprofesional
UHOLJLRVRV R VXSHUVWLFLRVRV (O SDFLHQWH VH se le revela con ciertas experiencias extraPXHUH VLQ QLQJXQD FDXVD RUJiQLFD GLVFHU- sensoriales, sueños, visiones extraordinanible cuando se da cuenta de que ha trans- rias, fenómenos insólitos o la aparición de
⎛ XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG
una enfermedad iniciática. Su profesión es
GHRULJHQGLYLQRRSRUODWUDQVPLVLyQKHUHGLWDULDGHOVDEHU UDUDYH]SRUGHFLVLyQSURSLD 6HORUHFRQRFHSRUVXVFDUDFWHUtVWLFDV
personales, su conocimiento de las yerbas
medicinales.
Un chamán de mayor experiencia le otorJDHOJUDGRGHVSXpVGHXQFRPSOHMRSURFHVR
LQLFLiWLFR (V DJHQWH GH VDOXG KHUERODULR
PLWyORJR VDFHUGRWH OtGHU ULWXDO SURIHWD
Su principal rol es medicinal. Puede curar
enfermedades, asistir a los que mueren y escoltar a los difuntos al mundo de los muertos. Es un intermediario entre la comunidad
y los seres sobrenaturales; los dioses y los
espíritus hablan por su boca. Se desprende de su cuerpo, inicia un viaje místico y
va al encuentro de seres sobrenaturales en
quienes renueva su poder. La comunidad
ORVRVWLHQHHQVXVFUHHQFLDV\pOODGH¿HQGH
GHIDFWRUHVPDOp¿FRVYLJLODORVULWXDOHVORV
fenómenos atmosféricos, controla el parto,
anticipa el futuro, etcétera. En el Chaco el
chamán sopla o succiona el cuerpo del enfermo para curarlo.
271⎞
HVSDQWRV SRU HO SRGHU WHO~ULFR GH OD WLHUUDODVPRQWDxDVRORVSUHFLSLFLRV HODOPD
TXHGDDSULVLRQDGD\GHEHSDJDUXQUHVFDWH También puede suceder por la violación de
XQWDE~ OXJDUHVVDJUDGRVFDVDVDEDQGRQDGDVFHPHQWHULRV (OGLDJQyVWLFRVHOOHYDD
cabo por la mirada del curandero o por procedimiento de la limpiada: se usa un animal
TXHVHIURWD\OXHJRVHORVDFUL¿FDSDUDYHU
las vísceras.
El mal de ojo: El ojeado sufre una dolencia o daño causado por la mirada de otra
SHUVRQD(ORMHDGRUSXHGHVHUFRQVFLHQWHR
no de su poder. Se supone que lo hace por
envidia. Los niños lo sufren, especialmente
los bellos. Muestran inquietud, sueño intranquilo, extenuación, etcétera. La cura es
una limpiada similar al susto. Se previene
con brazaletes o collares de coral que atraen
ODIXHU]DPDOp¿FD
El daño: Es una creencia universal en
XQ PDO FDXVDGR SRU DUWH GH PDJLD (V HO
GHVHR LQIDPH GH GDxDU DO RWUR SHUMXGLFDUORSRUPHGLRVPiJLFRVRFXOWRVHVRWpULFRV
El susto (espanto o pasmo): Es conoci- Atacan el cuerpo de la persona, lo enferman,
do en Hispanoamérica desde la Colonia. La otras veces afectan su entorno, sus medios
LGHDHVODSpUGLGDGHODOPDTXHGHMDDOFXHU- HFRQyPLFRV3LQFKDUXQDIRWRRXQDLPDJHQ
po con vida pero desprovisto de fuerza, áni- FRQDO¿OHUHVHVHOSURFHGLPLHQWRTXHLOXVWUD
PR\HQHUJtD(OVXMHWRTXHGDYDFtRGHDOPD HOPHFDQLVPRPiJLFRGHODPHQWHdel par
\HOOXJDUHVRFXSDGRSRUHOHPHQWRVGDxL- pro toto.
nos. El espanto invade al cuerpo y cuando
OOHJDDOFRUD]yQHOVXMHWRPXHUH7LHQHVtQtomas corporales y psíquicos, extenuación y
Este capítulo merece cerrarse con las
sueño sobresaltado. Se inicia bruscamente y palabras de un destacado médico: “A través
marcha hacia la cronicidad o la muerte. En de la historia y con cualquier nivel de civilos niños ocurre especialmente en aquellos lización, la estructura de la Medicina ha esdestacados por su belleza física. El alma se tado determinada no solo por el desarrollo
separa del cuerpo por temor súbito e intenso de la ciencia sino también por las creencias
o conmociones.
UHOLJLRVDV \ ¿ORVy¿FDV (V WDQ FLHUWR GH ODV
El susto sobreviene por sufrir experien- sociedades urbanas e industriales más evoFLDV LQWHUSHUVRQDOHV GRORURVDV KXPLOOD- lucionadas como de las poblaciones más priFLyQYHUJHQ]D SRULQWHUYHQFLyQGHVHUHV mitivas. Como sus ancestros de la Edad de
VREUHQDWXUDOHV HVStULWXVPDOLJQRViQLPDV Piedra, el hombre moderno vive de mitos”.19
19
Dubos, R. Man, Medicine and Enviroment)UHGHULFN3UDHJHU1HZ<RUN
XXIV
Acerca de la
vocación médica
/DSUiFWLFDGHOD0HGLFLQDHVXQDUWH
no un comercio, un llamado, no un negocio,
µXQOODPDGR¶SRUHOFXDOWXFRUD]yQ\WXFDEH]D
serán puestos en juego por igual.
WILLIAM OSLER,
The Master Word in Medicina
(Q DOJ~Q PRPHQWR GH OD DGROHVFHQFLD VL
no antes y en el camino hacia la adultez, el
MRYHQHVOOHYDGRDUHDOL]DUuna elección de
carrera profesional, entre la que puede contarse la Medicina. Desconoce los motivos
TXHHVWiQHQMXHJRHQVXHOHFFLyQ\DTXHOD
misma obedece en parte a determinaciones
LQFRQVFLHQWHVFX\RVHIHFWRVVRQYDJDPHQWH
percibidos. Con su decisión busca ocupar
XQOXJDUSDUDVXVUHDOL]DFLRQHVHQHOPXQGRDGXOWRHQODIRUPDGHXQWUDEDMRHQHVWH
caso el trabajo médico, que le brinde un
sustento económico y que le dé respuesta
DQHFHVLGDGHVHPRFLRQDOHVRULJLQDGDVPX\
tempranamente, las que en su totalidad se
dan a conocer con el nombre de vocación
médica. Aunque van indisolublemente unidas, se debe discriminar entre vocación,
HOHFFLyQ\WUDEDMRSURIHVLRQDO
/DYRFDFLyQHV un llamadoSRUHOTXH
el joven sujeto se siente convocado a
UHDOL]DU DOJR VLJQL¿FDWLYR HQ OD YLGD
7LHQHXQFDUiFWHULPSHUDWLYRTXHUHFODma ser escuchado. A menudo implica
XQD GHGLFDFLyQ DSDVLRQDGD \ VH SRQH
GHPDQL¿HVWRHQXQHVIXHU]RPDQWHQLGR
a lo largo de toda la vida.
(Q VX DFHSFLyQ RULJLQDULD OD YRFDFLyQ
es la misión con la que supuestamente Dios
convoca a sus adeptos. Aparece como una
DVSLUDFLyQHQODYLGDSDUDGLULJLUVHHQFLHUta dirección, pero sin saber adónde, para
realizar una tarea importante en el mundo
FRQODTXHVHHVWpDJXVWR\TXHDOPLVPR
WLHPSRVHDXQDUHVSXHVWDVLJQL¿FDWLYDSDUD
QHFHVLGDGHV GHO VXMHWR TXH UHFODPDQ VHU
atendidas.
Si bien el llamado es sentido como una
voz interna impersonal, aspectos vincuODUHV FRQ ORV REMHWRV SULPDULRV HVWiQ HQ
MXHJR GHVGH WHPSUDQR +DFH FULVLV HQ OD
adolescencia, cuando se aproxima la decisiva elección profesional. Otras veces, una
auténtica vocación puede hacer eclosión
en la mitad de la vida o aún más tarde. No
VH HOLJH XQD YRFDFLyQ OD YRFDFLyQlo lla-
⎛274
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
maDXQRDFXPSOLUXQGHVWLQRXQRHOLJH
una carrera tratando de dar cuenta de esa
vocación.
([LVWH HQ WRGR VXMHWR XQD GLVSRQLELOLdad potencial que tiende a ayudar, socorrer, colaborar, cuidar a un otro en necesiGDG6HODSRGUtDGH¿QLUFRPRcapacidad o
función asistencial. Cuando se sobrepone
D WRGD XQD VHULH GH IDFWRUHV SVLFROyJLFRV
que tienden a impedirla o neutralizarla, se
muestra como una disposición que iniciada en las etapas más tempranas de la vida
puede alcanzar su culminación y madurez
HQODDGXOWH]OXHJRGHXQVLQJXODUUHFRUULdo por las diferentes etapas del ciclo vital.
(VSRVLEOHLPDJLQDUXQPRPHQWRIXQGDQWH
de dicha función en el establecimiento de
XQ FRQÀLFWR FHQWUDO GH FDUDFWHUtVWLFDV GHpresivas:
DTXpOTXHJLUDDOUHGHGRUGHODIDQWDVtD
de atacar o haber atacado a los objeWRVGHODLQIDQFLD\GHTXHUHUUHFREUDU
VXDPRUDWUDYpVGHVXUHSDUDFLyQ/D
YLGDRWRUJDUiLQ¿QLWDVSRVLELOLGDGHVGH
UHVROYHURSHUSHWXDUHVWHFRQÀLFWRLQFOXVLYHDWUDYpVGHDOJXQDVGHDTXHOODV
SURIHVLRQHVTXHEULQGDQservicios a los
demás.
(Q DOJXQDV SHUVRQDV HVWD FDSDFLGDG
asistencial podrá ponerse claramente de
PDQL¿HVWR\HQRWUDVQRKDEUiQLDWLVERVGH
VXSUHVHQFLD3RUFLHUWRHODGXOWRMRYHQTXH
percibe dentro de sí dicha función y está
GLVSXHVWR D GHVSOHJDUOD SXHGH RSWDU SRU
profesionalizarla HOLJLHQGR DOJXQDV GH ODV
carreras del campo de la salud que se ocupan de darle a la misma un soporte de conocimientos teóricos y técnicos apropiados:
medicina, enfermería, asistencia social, kiQHVLRORJtDHWFpWHUD
6HGLFHGHTXLHQHOLJHODFDUUHUDGH0Hdicina que tiene que tener una auténtica
YRFDFLyQGHVHUYLFLRORTXHVLJQL¿FDHVWDU
GLVSXHVWRDUHVSRQGHU\DWHQGHU a servir D
las necesidades que le plantean los demás.
La elección de carrera
profesional
/DFDUUHUDVHHOLJHHQIXQFLyQGHHVDVH[LJHQFLDVYRFDFLRQDOHVTXHVHLPSRQHQSHUR
FDGDXQRWLHQHXQDPDQHUDVLQJXODURSHUVRnal de asumir la elección. La carrera provee
los medios FRQTXpKDFHUOD\DODPDQHUD
GHTXLpQKDFHUOD. La profesión le permite a
la vocación una instrumentación socialmenWHDGHFXDGDXQWUDEDMRDFRUGH\XQPHGLR
de subsistencia.
En el caso de la Medicina, mientras la
YRFDFLyQQXWUHVXWUDEDMRDVLVWHQFLDOHOPpGLFRSRGUiOOHJDUDVHQWLUVHHQSRVHVLyQGH
una identidad médicaTXHKDJDVLJQL¿FDWLva su vida profesional, compartiéndola con
XQ FXHUSR GH FROHJDV FRPSURPHWLGR FRQ
una institución milenaria.
El estudio de las múltiples variables
conscientes e inconscientes que intervienen
en los aspectos vocacionales que participan
en la elección de una carrera sólo puede
VHJXLUVH HQ GHWDOOH HQ OD LQWLPLGDG GH XQ
proceso analítico. A distancia de esta poVLELOLGDG\SDUDLOXVWUDUDOJXQRVGHVXVGHterminantes, por lo que de él se conoce, se
PHQFLRQDDTXLHQOOHJDUtDDVHUXQRGHORV
PpGLFRVPiVIDPRVRVGHOVLJOR;;
Al terminar sus estudios secundarios, el
MRYHQ)UHtGGHDxRVWHQtDTXHHQIUHQWDU
como los adolescentes de su edad, el proEOHPDGHHOHJLUXQDFDUUHUD(UDPX\DPELFLRVRVHVDEtDOODPDGRDXQJUDQGHVWLQR\
WHQtDSDGUHVTXHOHDXJXUDEDQJUDQGHVFRVDV
en la vida. Cuando niño, se había devorado
OD KLVWRULD GH 1DSROHyQ LGHQWL¿FDGR FRQ
el Mariscal Massena o el Duque de RivoOL 3HUR VXV VXHxRV GH OOHJDU D VHU SRGHURVR FRPR XQ JUDQ JHQHUDO R XQ SUHVWLJLRVR
ministro habían quedado atrás. Sentía que
sus ambiciones de poder debían ahora encontrar otra expresión, más acorde con su
UHDOLGDGSVLFROyJLFD\VRFLDO
Poco después de terminar sus estudios
secundarios, Freud renuncia a su afán de
alcanzar el poder por el poder a través de
⎛ XXIV Acerca de la vocación médica
una carrera en la política. Cambia y se interesa por un poder más sublime, aquél que la
FLHQFLDSXHGHHMHUFHUVREUHODQDWXUDOH]D\
VXVHQLJPDV\VHGHFLGHDHVWXGLDUhistoria
natural, lo que son hoy en día las ciencias
ELROyJLFDV6XSRQtDTXHHOSRGHUHOSUHVWLJLR\ODULTXH]DVyORSRGUtDQVHUDOFDQ]DGRV
HQpODFRQGLFLyQGHFRQYHUWLUVHHQXQJUDQ
hombre de ciencia.
)UHXGVHIXHGDQGRFXHQWDGHTXHSDUD
él, el secreto del poder no estaba en la
fuerza sino en la comprensión, en el entender las cosas, en especial los asuntos humanos.
3DUD XQ MXGtR YLHQpV GH VX pSRFD OD
elección estaba entre industria y comercio, prontamente descartados, y Derecho
o Medicina. Parece que hubo, por un tiempo, cierta posibilidad de estudiar Derecho,
como un eco de sus ambiciones políticas,
“pero sus impulsos profundos lo estaban
conduciendo en otra dirección”.1
En el momento de su decisión, cuando
GHMDEDDWUiVODLGHDGHHVWXGLDU'HUHFKROH
GHFtDDXQDPLJR³-X]JDW~PLVPRKHGHFLGLGRFRQYHUWLUPHHQXQFLHQWt¿FRQDWXUDO
examinaré los documentos milenarios de la
QDWXUDOH]DTXL]i¿VJRQHDUpSHUVRQDOPHQWH
HQVXVOLWLJLRV\FRPSDUWLUpPLVFRQTXLVWDV
con todo el que quiera aprender”.2 En lenJXDMHjurídicoEXUOyQ\DSRQtDGHPDQL¿HVto su futuro interés por la historia enterraGD GH ODV H[SHULHQFLDV WHPSUDQDV ODV TXH
SURQWRORRFXSDUtDQHQVXDXWRDQiOLVLV ORV
FRQÀLFWRVLQKHUHQWHVDODVUHODFLRQHVKXPDnas y el deseo de darlas a conocer a los dePiVFRPRIRUPXODFLRQHVFLHQWt¿FDV
Tampoco sentía por ahora una atracción
PX\¿UPHKDFLDOD0HGLFLQDFRPRORGLUtD
más tarde: “Si bien vivíamos en una situa-
275⎞
FLyQQDGDKROJDGDPLSDGUHPHH[KRUWyD
JXLDUPH H[FOXVLYDPHQWH SRU PLV LQFOLQDciones en la elección de carrera. En aquellos años no había sentido una particular
preferencia por la posición y la actividad
del médico; por lo demás tampoco la sentí
más tarde. Más bien me movía una suerte
de apetito de saber, pero dirigido más a la
FRQGLFLyQ KXPDQD TXH D ORV REMHWRV QDWXrales; tampoco había discernido el valor de
la observación como medio principal para
VDWLVIDFHUHVHDSHWLWR%DMRHOSRGHURVRLQÀXMRGHXQDDPLVWDGFRQXQFRPSDxHURGH
HVFXHODDOJRPD\RUTXH\R\TXHKDOOHJDGR
a ser un conocido político, nació en mí el
deseo de estudiar Derecho como él y lanzarme a la actividad pública.
Entretanto, la doctrina de Darwin, reFLHQWH HQ DTXHO WLHPSR PH DWUDMR SRGHURsamente porque prometía un extraordinario
avance en la comprensión del universo, y
fue el hecho de haber conocido el hermoVR HQVD\R GH *RHWKH 'LH 1DWXUH Sobre
OD 1DWXUDOH]D OHtGR HQ YR] DOWD GXUDQWH
una conferencia popular del profesor Carl
Bruhl, exactamente antes de abandonar el
bachillerato, lo que me decidió a inscribirme en Medicina”3 LWiOLFDVGHODXWRU Se destaca en este párrafo esa pasión sentida en términos pulsionales como un hambre insaciable para conocer y dar respuesta
a los secretosTXHOHJHQHUDEDQlos asuntos
humanos. La relación entre vocación y pasión ha sido señalada muchas otras veces.
Freud “sentía una verdadera pasión por
comprender”.4 Es de hacer notar que Freud
FRQVLJQDODIXHUWHSUHVHQFLDGHODPLJRGHOD
adolescencia YHU FDStWXOR ;9 aunque no
IXHVX¿FLHQWHSDUDWRUFHUHVDSRGHURVDYRcación que lo llevaba en otra dirección. El
respeto por la observación cuidadosa como
otra de sus preocupaciones, lo llevó a in-
Jones, E. 9LGD\2EUDGH6LJPXQG)UHXG7RPR,(+RUPH%XHQRV$LUHV
1
)UHXGD)OXVVGHPD\R6HOEVWGDUVWHOOXQJ
2
)UHXG6³3UHVHQWDFLyQDXWRELRJUi¿FD´ (QObra completa;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
3
4
Jones E. Op. cit.
⎛276
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
FOLQDUVHSRUODPHWRGRORJtDGHODFLHQFLD\
evitar las especulaciones insustanciales de
OD¿ORVRItD$SHVDUGHTXHpOGHFtDVHQWLUse poco inclinado hacia la Medicina, nadie
QHJDUtDTXHORVLQWHUHVHVPHQFLRQDGRVSRU
Freud sean centrales para la construcción de
XQDJHQXLQDLGHQWLGDGPpGLFD
(Q FXDQWR DO HQVD\R GH *RHWKH HV XQ
cuadro romántico de la naturaleza, como
PDGUH JHQHURVD HURWL]DGD RPQLSRWHQWH
TXH FRQFHGH D VXV KLMRV IDYRULWRV HO SULYLOHJLRGHH[SORUDUVXVVHFUHWRV6HFUHHTXH
ORTXHDWUDMRD)UHXGQRIXHVyORHOVHQWLGR
de lo bello en la Naturaleza sino también lo
TXHVHUH¿HUHDVXVLJQL¿FDFLyQ\VXSURSysito. Hay en el ensayo una visión maternal
GHSURWHFFLyQDIHFWXRVDFDOLGH]DFRJHGRUD
\DOLPHQWRQXWULWLYRLQDJRWDEOH+DVWDGRQde podía vislumbrar, Freud necesitaba comSUHQGHUDOJXQRVGHORVHQLJPDVGHOXQLYHUVR
pero en especial los de la existencia humana
\VXSURSLRRULJHQ/DFXULRVLGDGTXHVHQWtD
SRGtDUHVSRQGHUVHRSRUODHVSHFXODFLyQ¿ORVy¿FDRSRUODLQYHVWLJDFLyQFLHQWt¿FDeO
se inclinaba por este último camino. El estudiante de Medicina actual podría sentirse
IiFLOPHQWHLGHQWL¿FDGRFRQpO
0iVWDUGH)UHXGSVLFRDQDOLVWDD¿UPDUtD
que la verdadera fuente del interés inquiVLWLYR GHO FLHQWt¿FR HV GHULYDGD GH OD FXriosidad sexual infantil. Freud parecía uno
de aquellos hombres en quienes la especulación abstracta puede ser tan intensa que
temen verse dominados por ella y sienten
la necesidad de contrarrestarla dedicándose
DO HVWXGLR GH GDWRV FLHQWt¿FRV FRQFUHWRV5
Solo en las décadas posteriores de su vida
se permitió lanzarse resueltamente a la especulación.6
Es de suponer que su incansable búsqueda del sentido de las relaciones humanas se
KD\DJHVWDGRFRQODVGHVFRQFHUWDQWHVVLWXD-
ciones que le tocó vivir en los primeros años
de su vida familiar: tener un padre añoso,
KHUPDQDVWURV FX\RV KLMRV WHQtDQ VX PLVPD
HGDG VHU HO KLMR SUHIHULGR GH XQD PDGUH
MRYHQ HQWHQGHU ODV GLIHUHQFLDV DQDWyPLFDV HQWUH KRPEUH \ PXMHU FRPSUHQGHU GH
dónde vienen los niños... Le era necesario
DSUHQGHUDOJRVREUHOD1DWXUDOH]DHOOXJDU
del hombre dentro de la misma y su constitución física. Sabía que poseía una mente muy ordenada, tenía la necesidad de un
disciplina intelectual y todo le señalaba a la
FLHQFLDFRPRVXRSRUWXQLGDGSRUVXREMHWLvidad y exactitud. La Medicina le ofrecía en
ODELRORJtDODFRPSUHQVLyQGHODHYROXFLyQ
GHODYLGDOD¿VLRORJtD\ODDQDWRPtDDOJR
de la constitución corporal del hombre.
3HURODDPELFLyQGH)UHXGHUDODE~VTXHGDGHOFRQRFLPLHQWRGHORVVHFUHWRV
de la naturaleza interior del hombre,
KDFLD OD TXH VH VHQWtD OOHYDGR SRU VXV
impulsos más profundos.
(OLJLy 0HGLFLQD FRPR OR TXH PiV VH
aproximaba a sus intereses aun cuando deELy HVSHUDU D GDU XQ ODUJR URGHR SDUD HQFRQWUDU OR TXH ¿QDOPHQWH VX YRFDFLyQ OH
reclamaba.
En este momento tan especial, “en medio de las incertidumbres propias del proceso de esta decisión, un episodio amoroso
YLQR D SUHVHQWDUVH \ SXHGH KDEHU LQÀXLGR
realmente en su elección de carrera”.7 En
esa época, como recompensa por haber
completado sus estudios secundarios, por
única vez en su vida, volvió a visitar el luJDU GH VX QDFLPLHQWR )UHLEHUJ HQ 0RUDYLDOXJDUTXHKDEtDGHMDGRDORVWUHVDxRV
y medio por problemas laborales del padre
para trasladarse a Viena. En esa visita perPDQHFLyHQODFDVDGHDPLJRVGHVXVSDGUHV
5
Jones, E. 9LGD\REUDGH6LJPXQG)UHXG7RPR,,,(3DLGyV%XHQRV$LUHV
6
9HU HQ HVSHFLDO 6 )UHXG ³0iV DOOi GHO SULQFLSLR GHO SODFHU´ (QObra completa ;9,,,$PRUURUWX %XHQRV
Aires, 1992.
7
Jones E. Op. cit.
⎛ XXIV Acerca de la vocación médica
y se enamoró por primera vez en su vida,
GH*LVVHODODKLMDPHQRUGHODIDPLOLDVLQ
hacer que este enamoramiento trascendiera.
3HUROROOHYyDYDJDUGHVFRQVRODGRSRUORV
KHUPRVRV ERVTXHV GH XQD UHJLyQ TXH DxRraba intensamente, con la fantasía de cuán
feliz hubiera sido su vida si sus padres no
KXELHUDQDEDQGRQDGRHVHOXJDUWDQLGtOLFR
hasta se hubiera casado con la muchacha de
sus sueños. Era por culpa de su padre que se
perdía a la muchacha. Fantaseaba además
que éste quería apartarlo de sus andanzas
intelectuales, ubicarlo en otras más práctiFDV\FDVDUORFRQXQDFRPSDxHUDGHMXHJRV
de la infancia. La experiencia constituyó un
apasionamiento edípico tardío porque, en
realidad, se sabe por cartas que le envió a
XQDPLJRTXHHUDSRUODPDGUHGHODPXchacha por quien estaba deslumbrado. Con
estos hechos tenemos asociado un delicioso
recuerdo encubridor que enlaza esta experiencia con fantasías tempranas vividas en
su ciudad natal.
Pero además sabemos que en esa ciudad,
cuando Freud tenía 2 años y medio, falleció
un hermano menor de seis meses de edad y
OHQDFLHURQVXVVLJXLHQWHVGRVKHUPDQDV6H
KD VXJHULGR TXH HVWH HSLVRGLR GH OD YLVLWD
D )ULHEHUJ WXYR FRPR UHVXOWDGR XQD LPSHtuosa ola de represión sexual, responsable
HQSDUWHGHXQYLUDMHHQ)UHXGGHODVDPELciones mundanas a la llama del idealismo
TXHSURPHWtDQODLQWHOLJHQFLD\ORVHVWXGLRV
FLHQWt¿FRV
9XHOWR GH ODV YDFDFLRQHV HQ )UHLEHUJ
Freud terminó de decidirse por la Medicina
y no volvió a enamorarse hasta diez años
más tarde, cuando conoció a Marta Bernays, su futura esposa.
La carrera médica se desarrolló después
GHXQDPDQHUDLUUHJXODU\ODUJD(QODFXOminación de su vida, con cuarenta años de
profesión, lo cuenta de esta manera: “...Me
KHKHFKRPpGLFRDOYHUPHREOLJDGRDGHV-
277⎞
YLDUPH GH PL SURSyVLWR RULJLQDO \ HO p[LWR
de mi vida consiste en el hecho de que, lueJRGHXQDODUJDMRUQDGDTXHUHSUHVHQWyXQ
rodeo, he vuelto a encontrar el camino que
PHUHFRQGXMRDPLSULPHUDVHQGD1RWHQJR
noticia de haber tenido en mis años tempraQRVDQVLDDOJXQDGHD\XGDUDODKXPDQLGDG
doliente. Mi disposición innata al sadismo
no era muy fuerte... Tampoco me dio nunca
SRU MXJDU DO GRFWRU (Q PL MXYHQWXG KDEtD
sentido la incontenible necesidad de comprender algo de los enigmas del mundo en
TXHYLYLPRV\GHFRQWULEXLUDFDVRHQDOJR
a su solución. Lo que más esperanzas parecía conceder a este aspecto era inscribirme
en la Facultad de Medicina. Después de eso
continué experimentando aún infructuosaPHQWHFRQOD]RRORJtD\ODTXtPLFDKDVWD
TXHSRU~OWLPREDMRODLQÀXHQFLDGH%UFNH
±ODPiVJUDQGHGHODVDXWRULGDGHVTXHMDPiV
WXYLHURQLQÀXHQFLDHQPt±PHD¿QTXpHQOD
)LVLRORJtDVLELHQpVWDHQDTXHOORVWLHPSRV
no pasaba de los estrechos limites de la HisWRORJtD(QHVDpSRFD\R\DKDEtDDSUREDGR
mis exámenes médicos, pero no demostré
QLQJ~QLQWHUpVHQKDFHUQDGDUHDOPHQWHUHlacionado con la Medicina hasta el día en
que el maestro a quien respetaba tanto me
GLMRTXHHQYLVWDGHPLVHVFDVDVSRVLELOLGDdes materiales, no me sería posible dedicarme a una carrera puramente teórica. Así fue
FRPRSDVpGHODKLVWRORJtDGHOVLVWHPDQHUYLRVRDODQHXURSDWRORJtD\PiVWDUGHEDMR
OD LQFLWDFLyQ GH QXHYDV LQÀXHQFLDV OOHJXp
a ocuparme de las neurosis”9 LWiOLFDV GHO
DXWRU $QWHVGHHVHSDVDMHUHDOL]yLPSRUWDQWHV LQYHVWLJDFLRQHV HQ HO ODERUDWRULR GH
%UFNHUHODWLYDVDODKLVWRORJtDGHOVLVWHPD
nervioso, descubrió las propiedades de la
coca y publicó varias contribuciones sobre
QHXURORJtDLQIDQWLO
,QLFLDEDDVtHOODUJRFDPLQRKDFLDHOGHVFXEULPLHQWRGHO3VLFRDQiOLVLVOXHJRGHHQIUHQWDUHOFRQÀLFWRTXHVHOHDSDUHFtDFRPR
)UHXG6³6REUHORVUHFXHUGRVHQFXEULGRUHV´ (QObra completa III. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.
9
Citado en Jones, E. 9LGD\REUDGH6LJPXQG)UHXGWRPR,SiJ
⎛278
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
a otros adolescentes: de tener que optar
entre los aspectos útiles o prácticos y los
agradables o deseables de una profesión.
Debió dar, como muchas veces ocurre, un
largo rodeo para encontrar la senda que le
marcaban sus intereses vocacionales.
$ORVDxRV)UHXGHOLJLyODFDUUHUDGH
Medicina, la transitó y aprovechó. Con el
tiempo, abrió un espacio dentro de ella, absolutamente inédito, fruto de su creación y
EDMRODSDVLyQGHVXGHVDUUROORYRFDFLRQDO
HO 3VLFRDQiOLVLV 3HUR HVWR OOHJy D RFXUULU
recién cuando tenía entre cuarenta y cuaUHQWD\FLQFRDxRVSDUDHQFRQWUDUXQOXJDU
desde donde empezar a dar respuestas “de
ORV HQLJPDV GHO PXQGR HQ TXH YLYLPRV \
de contribuir acaso con su solución”. Para
eso tuvo que innovar y crear su instrumento
GHLQYHVWLJDFLyQHOPpWRGRSVLFRDQDOtWLFR
Después de su muerte, la mirada del Psicoanálisis se volcó sobre muchos campos del
saber, la Medicina inclusive.
Para entender la vocación se recurre a
OD SDUWLFLSDFLyQ DLVODGD R FRQMXQWD GH GRV
PHFDQLVPRV SVLFROyJLFRV OD UHSDUDFLyQ \
la sublimación, y a los sentimientos que se
SRQHQHQMXHJR$XQTXHSHUWHQHFHQDPDUcos teóricos de referencia diferentes no necesariamente se excluyen uno al otro.
El impulso a la reparación
+HOOHJDGRDGDUPHFXHQWDTXHHOWLHPSR
\HOOXJDUSDUDHQVHxDUFRPSDVLyQHVHOWLHPSR
\OXJDUHQHOTXH
WRGDOD0HGLFLQDHVHQVHxDGD
DR. J. LOWENSTEIN,
7KH0LGQLJKW0HDODQG2WKHU(VVD\V, 1997
/RHVSHFt¿FRGHOFXLGDGRPpGLFRHVSUHVXmir que se está en presencia, real o fantaseada, de un daño corporal. Justamente, la voMecanismos psicológicos
FDFLyQKDVLGRGH¿QLGDFRPR³ODH[SUHVLyQ
que sostienen la vocación
GHUHTXHULPLHQWRVUHSDUDWRULRVVXUJLGRVHQ
médica
respuesta a la preocupación inconsciente
GH REMHWRV LQWHUQRV GDxDGRV REMHWRV TXH
/RVSURFHVRVTXHYDQDGH¿QLUODYRFDFLyQ UHFODPDQ H[LJHQ VXSOLFDQ SRU DWHQFLyQ \
médica se estructuran en las etapas tempra- cuidado”. Se denomina objeto interno a la
nas de la vida y son el resultado de expe- UHSUHVHQWDFLyQ SVtTXLFD GH ORV REMHWRV GHO
riencias emocionales muy primitivas, en PXQGR H[WHULRU ORV SDGUHV SRU HMHPSOR intercambio con un ámbito familiar. Freud FRQORVTXHHOVXMHWRVHUHODFLRQD(VXQDUHseñala que sus padres respetaron su incli- presentación internalizada con las caractenación vocacional, cosa que no siempre UtVWLFDVSURSLDVGHOREMHWRPiVDTXpOODVTXH
HOVXMHWROHDWULEX\HHQEDVHDVXVLPSXOVRV
ocurre.
$XQFXDQGRHVGLItFLOKDFHUJHQHUDOL]DFLR- y sentimientos. El Superyó o conciencia es
XQHMHPSORWtSLFRGHREMHWRLQWHUQR
nes sobre lo esencial y hacia donde tiende,
Las fantasías de daño corporal son
concomitantes inevitables de los procesos
VHSXHGHGHFLUTXHODYRFDFLyQPpGLFD
anímicos tempranos en el camino hacia
WLHQHDOJRTXHYHUFRQHODVLVWLUD\XGDU
HVWDGLRV PiV LQWHJUDGRV \ HYROXFLRQDGRV
cuidar a un otro en necesidad. Se va a
del Yo. Se ha supuesto, además, que en su
instrumentar en el despliegue de la funnúcleo, conforman lo que ha venido a deción asistencial en un marco profesionominarse una fantasía de enfermedad, la
QDO\FLHQWt¿FRDSURSLDGR
:HQGHU/³3VLFRDQiOLVLVGHODYRFDFLyQ´Rev Psicoan. 22, 1965.
⎛ XXIV Acerca de la vocación médica
PDQHUDFRPRHO<RWLHQHRUJDQL]DGRVHQOD
mente sus aspectos dañados, representación
de enfermedad, vivida como cuerpo extraño
y hostil y a la que se tiende a expulsar como
un escíbalo. Estas fantasías no necesariamente necesitan de experiencias traumáticas o daños efectivamente ocurridos, aún
cuando éstos puedan haber sido parte de las
vivencias infantiles.
Simultáneamente, también se puede reconocer la presencia de intensa ansiedad
frente a las manifestaciones de la propia
DJUHVLyQ\GHVXVUHVXOWDGRV0.OHLQXQD
SVLFRDQDOLVWDGHQLxRVREVHUYyODDQJXVWLD
TXH PXHVWUDQ ORV QLxRV HQ MXHJRV \ IDQWDsías frente a su destructividad. El deseo de
restaurar las cosas dañadas y de sentir lástima por ellas fue su observación sistemática
\UHÀHMDEDQVLWXDFLRQHVPHQWDOHVGRQGHVH
SRQtDGHPDQL¿HVWRXQDIXHUWHWHQGHQFLDUHparatoria. Reconoció cómo, una y otra vez,
impulsos de crueldad y violencia extrema
HUDQVHJXLGRVSRUHPRFLRQHVGRQGHVHKDcían presentes el remordimiento y la lástima.11
LástimaHVXQVHQWLPLHQWRTXHHOVXMHWR
VLHQWHSRULGHQWL¿FDFLyQFRQXQREMHWRlastimado por su culpa, sea real o fantaseada.
-XVWDPHQWH HO UHPRUGLPLHQWR UHFRJH HVH
componente de culpa y de reproche más
claramente.
Un sentimiento cercano al de lástima
es el de la compasiónTXHVLJQL¿FDHWLPROyJLFDPHQWH VXIULU XQR PLVPR FRQ. Para
Freud la compasión tiene que ver con un
VHQWLPLHQWR TXH VH RULJLQD DQWH OD LPDJHQ
IDQWDVHDGDGHOSDGUHFDVWUDGR RGDxDGR \
la referencia a uno mismo delata un componente narcisista.12
$PHQXGRHOMXHJRGHOQLxRPXHVWUDHO
LQWHQWR GH UHVWDXUDU OR GDxDGR MXQWD XQH
DWD FRPSRQH DUUHJOD ORV REMHWRV TXH pO
mismo destruyó.
279⎞
/D UHSDUDFLyQ HV XQ PHFDQLVPR SRU
HO TXH VH LQWHQWD UHFRPSRQHU UHKDFHU
restaurar los efectos de impulsos destructivos ejercidos sobre los objetos de
amor.
Las tendencias reparatorias de la mente implican haber evolucionado a un nivel
de preocupación y responsabilidad por
ORV REMHWRV VHQWLU FXOSD SRU ORV DWDTXHV \
TXHUHU DOLYLDU HQ DFFLRQHV TXH VLJQL¿TXHQ
KDFHUDOJRSRUHOORVRSRUDTXHOORVTXHGHVSXpV VRQ VXV UHSUHVHQWDQWHV SRU HMHPSOR
SDFLHQWHV 3URYLHQH GH OD FRQVLGHUDFLyQ \
DPRUTXHVHWLHQHDORVREMHWRVGHOPXQGR
interno pero se expresa simultáneamente
como una fuerza para acciones constructivas en el mundo externo.
Estos impulsos pueden manifestarse a
WUDYpV GH DOJXQDV GH ODV SURIHVLRQHV DVLVWHQFLDOHV DSXQWDOiQGRODV FRQ JHQXLQDV
WHQGHQFLDV KXPDQLWDULDV (O VXMHWR SXHGH
enfrentar con éxito sus sentimientos de culpa merced a la compasión frente al sufriPLHQWR VH LGHQWL¿FD FRQ HO TXH VXIUH \ VH
ve impulsado a ayudarle. La posibilidad de
D\XGDU\KDFHUVDFUL¿FLRVSRUHORWURVLJQL¿FDHQHVHQFLDODFRQWHQFLyQGHODDJUHVLyQ
propia y una manera relativamente exitosa
GHPDQHMDUOD8QDSDUWHGHO<RSXHGHWHQHU
RUJDQL]DGDXQDIDQWDVtDFRQHVWDHVWUXFWXUD
TXHIXQFLRQHFRPRLPDJHQWHUDSpXWLFDuna
fantasía de curación a la manera de un obMHWRSURWHFWRURLGHDOL]DGRFDSD]GHKDFHUVH
FDUJRGHla enfermedad con simpatía y lástima.13 Los aspectos vocacionales médicos se
apuntalan fuertemente en ese núcleo.
Pero las tendencias reparatorias pueden,
a veces, ser utilizadas como un mecanismo
de defensa, de manera compulsiva. Así, tal
disposición en el ámbito asistencial pueGHHVWDURSHUDQGREDMRHOHIHFWRGHIXHUWHV
fantasías omnipotentes, de querer restaurar
.OHLQ0³(OFRPSOHMRGH(GLSRDODOX]GHDQVLHGDGHVWHPSUDQDV´,QW-3V\FKRDQDO. 1945;26:143-152.
11
)UHXG6³'HOD+LVWRULDGHXQD1HXURVLVLQIDQWLO´ (QObra completa;9,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
12
13
Luchina, L. “Identidad médica y relación médico paciente”. Rev de Psicoan ;;9 ⎛280
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
daños ad integrum cuando en la realidad no
hay la menor posibilidad de que así sea. A
veces, ciertas acciones médicas tienen ese
matiz demostrable como furor curandis,
cuando la reparación se excede en sus límiWHV\SRVLELOLGDGHVPiVEDVDGDHQODPDJLD
que en la realidad. Denuncia una tendencia
D FRPSRQHU VLWXDFLRQHV LQWHUQDV FRQÀLFWLvas del médico que se tornan imparables.
Constituye una fuente de malestar para su
WDUHDQRGHJUDWL¿FDFLyQSRUTXHORVUHVXOtados nunca lo satisfacen. Esta pseudo reparación SXHGH GDU OXJDU D XQD H[DJHUDGD
instrumentación de los recursos médicos,
sobremedicación, visitas reiteradas por ansiedad, etcétera.
Aun cuando se desenvuelva sin conÀLFWRV DSDUHQWHV OD DFWLYLGDG YRFDFLRQDO
médica siempre tendrá un aspecto de acerFDPLHQWR D ORV REMHWRV TXH FRQYRFDQ D OD
tarea y, por su naturaleza, también un aspecto evitativo que trata de poner distancia
por ansiedad. Esta dinámica determina, con
IUHFXHQFLD HO WLSR GH HVSHFLDOLGDG HOHJLGD
HO HVWLOR GH WUDEDMR PpGLFR HO GHGLFDUVH D
tareas clínicas, administrativas o de laboratorio. La especialidad implica un recorte
de las tareas del médico, que puede permitir
TXHFLHUWRVDVSHFWRVDQVLyJHQRVGHODUHODción con el paciente queden excluidos. Un
HMHPSORSXHGHVHUHOGHOPpGLFRTXHIUHQWH
a las ansiedades que le despierta el contacto
corporal, se dedica a la mente, o a la inversa; o poner distancia de la clínica dedicándose a tareas administrativas.
&XDQGRODSURIHVLyQHVWiUHJXODGDPX\
UtJLGDPHQWHSRUPHFDQLVPRVGHGHIHQVDTXH
tratan de controlar la ansiedad, la tendencia
HVDGLVRFLDUHOFDPSRPpGLFRDWHQHUGL¿cultad en captar al paciente en su totalidad
y a obrar en consecuencia.
en su infancia le interesaron, le despertaban mucha curiosidad y que, como a todos,
le estaban prohibidas. Puede hacer que la
JHQWH VH GHVQXGH HQ VX SUHVHQFLD SXHGH
explorar los misterios del funcionamiento
FRUSRUDOGDUUHVSXHVWDDOHQLJPDGHORULJHQ
de los niños, examinar los excrementos,
WRFDU HO FXHUSR ODV ]RQDV HUyJHQDV PLUDU
DWUDYpVGHORVRUL¿FLRVYLVXDOL]DUVXLQWHULRUFRQVR¿VWLFDGRVLQVWUXPHQWRV&XDQGR
QLxRDOJXQDYH]SXGRDFHUFDUVHDDOJXQDGH
HVWDVDFWLYLGDGHVFXDQGRMXJDEDel juego del
doctor.
Con la represión y transformación de
las estructuras libidinales se supone que en
parte esos impulsos infantiles serán vueltos
~WLOHVSDUD¿QHVVRFLDOHVRSDUDXVDUXQWpUmino del Psicoanálisis, sublimados.
/Dsublimación es la transformación de
impulsos libidinales infantiles como miUDUWRFDUH[SORUDUSDOSDULQWURGXFLUVH
HQORVRUL¿FLRVHWFpWHUDHQDFWLYLGDGHV
PiVDGXOWDV\VR¿VWLFDGDVHQHVWHFDVR
SURIHVLRQDOHV &RPR OD UHSDUDFLyQ OD
sublimación es un mecanismo capaz
GH FRQWULEXLU HQ WDUHDV SURGXFWLYDV \
socialmente valoradas a partir de las
SXOVLRQHV VH[XDOHV LQIDQWLOHV WUDQVPXtadas.
/D YRFDFLyQ WLHQH XQD YHQWDMD \ D VX
YH]XQULHVJRLPSRUWDQWHPDQWLHQHLQWHUHses apasionados de un valor narcisista muy
JUDQGHSDUDHOVXMHWR/OHYDGRVDOH[WUHPR
SXHGHQOOHJDUDRFXSDUOHODYLGDHQWHUDFRQ
SUHVFLQGHQFLDGHWRGRORGHPiV+D\HMHPplos de médicos casados con su profesión y
TXHGHVFXLGDQWRGRORTXHQRWHQJDTXHYHU
con ella.
Conclusiones finales
Las actividades sublimatorias
La vocación funciona como un polo de inte$O PpGLFR D WUDYpV GH VX WUDEDMR OH HVWi UHVHVSDUDHOVXMHWRLQLFLDOPHQWHFRPRPHpermitida toda una serie de actividades que WDVTXHODV¿JXUDVSDUHQWDOHVLQWHUQDOL]DGDV
⎛ XXIV Acerca de la vocación médica
fuerzan a cumplir, como un principio motivacional infantil que está basado en la obediencia y el sometimiento, la recompensa y
HOFDVWLJR6LHVWDVLWXDFLyQQRVHPRGL¿FD
ODSURIHVLyQSXHGHOOHJDUDVHUVHQWLGDFRPR
XQMXHJRFX\R¿QHQODYLGDHVVHUun hombre de verdad como papá.
Pero cuando se suceden las transformaciones adultas que se inician en la latencia,
WUDVODUHVROXFLyQGHOFRPSOHMRGH(GLSR\
se profundizan durante la crisis de la adolescencia, entonces se suman cualidades nueYDVDODLPDJHQGHORVSDGUHVGH¿GHOLGDG
DGHWHUPLQDGRVSULQFLSLRVKDFLDHOWUDEDMR
con responsabilidad que supone colocarse
EDMR OD pJLGD GH OD IHUWLOLGDG SDUHQWDO /D
vocación se irá sintiendo no como metas a
cumplir, sino como intereses o aspiraciones
propias.14 Este desarrollo está mostrado en
esta anécdota de Freud, relatada por uno de
VXVPiVLPSRUWDQWHVELyJUDIRV15
&LHUWDYH]OHFRQWpODKLVWRULDGHXQFLUXMDQRTXHGHFtDTXHVLDOJXQDYH]KDbría de tener acceso al trono del Altísimo, iría allá con un hueso canceroso,
SDUDSUHJXQWDUOHDO7RGRSRGHURVRTXp
HVORTXHWHQtDTXHGHFLUDOUHVSHFWR6L
me tocara a mí encontrarme en semeMDQWHVLWXDFLyQGLMR)UHXGORTXH\ROH
reprocharía al Altísimo sería el no haberme concedido un cerebro mejor.
$ GLIHUHQFLD GHO FLUXMDQR TXH WRGDYtD
HVSHUDEDGHOUHSUHVHQWDQWHGHXQD¿JXUDSDWHUQDTXHOHRWRUJDUDHOFRQRFLPLHQWRFRPR
una revelación, Freud aspiraba a recibir de
VXVSDGUHV LQWHUQRV ODFDSDFLGDGHPRFLRnal y mental para encontrarlo por sí mismo.
/DSURGXFWLYLGDG\ORVORJURVVHSHUWXUEDQ
FXDQGRODUHODFLyQFRQODV¿JXUDVFLHQWt¿FDV
DGPLUDGDVGHODSURIHVLyQ FRPRUHSUHVHQWDQWHVGHORVREMHWRVSDUHQWDOHV VHPDQWLHQH
EDMRODDGXODFLyQ\HOVRPHWLPLHQWRVLQSR-
281⎞
der pasar a un nivel de admiración y respeto
que permita la crítica y el cuestionamiento.
El ambiente familiar y social es también
importante en la manera en que se despleJDUi HO SRWHQFLDO YRFDFLRQDO /RV GHVHRV
parentales están en operación aun antes de
QDFHUHOVXMHWR/DVLGHQWL¿FDFLRQHVFRQORV
DVSHFWRVSURIHVLRQDOHVGHORVSDGUHVMXHJDQ
su parte silenciosamente. Los padres de
)UHXGHVSHUDEDQJUDQGHVFRVDVGHpOSHUR
pOUHFRQRFLyTXHQRLQÀXHQFLDURQSDUDQDGD
HQVXGHFLVLyQ ORTXHQRTXLHUHGHFLUTXH
QRORKLFLHUDQ (QRWURVFDVRVHVQRWDEOHOD
LQÀXHQFLDIDPLOLDUVHFRQRFHQIDPLOLDVGH
médicos que en la forma de una verdadera
dinastía preservan la misma profesión por
JHQHUDFLRQHV
(O GHVDUUROOR YRFDFLRQDO HV FRPSOHMR
la infancia aporta los componentes básicos
de naturaleza reparatoria y sublimatoria; la
adolescencia será el momento de la elección profesional y la salida hacia su consolidación; la crisis de la mitad de la vida,
con el reconocimiento de la propia muerte,
le podrá dar a la profesión la riqueza, proIXQGLGDG \ VHQWLGR TXH WDQWR EHQH¿FLD HO
WUDEDMRFOtQLFR&XDQGRORORJUDHOPpGLFR
estará menos a la defensiva, más abierto a
las posibilidades de un contacto más sutil
y menos expuesto con sus pacientes. En el
ínterin, se sentirá llamado en el sentido de
su verdadera inclinación.
(Q)UHXGDTXLHQVHXWLOL]yFRPRHMHPplo, la Medicina le ofrecía los primeros pasos en la dirección de comprender algo de
los enigmas del mundo que también eran
los suyos propios. El resto lo fue encontranGRHQHOFDPLQRGHVSXpVGHVRUWHDUDOJXQRV
DWDMRV DUUDVWUDGR SRU XQD IXHUWH FRUULHQWH
de intereses personales y por su aspiración
a dejarse guiarSRUREMHWRVSRVLEOHVGHDGmiración y de pasión.
(QDOJXQRVGHORVDFWXDOHVVLVWHPDVGH
SUHVWDFLyQ PpGLFD OD RUJDQL]DFLyQ HP-
14
Meltzer, D. /RVHVWDGRVVH[XDOHVGHODPHQWH&DS(G.DUJLHPDQ%XHQRV$LUHV
15
Jones, E. Op. cit.
⎛282
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
presarial tiende a funcionar a predominio
GHODJDQDQFLDODXWLOLGDG\HOOXFURDXQ
paso, como decía Osler hace cien años, del
comercio y el negocio. Pero, el paciente y
VXV QHFHVLGDGHV OH VLJXHQ UHFODPDQGR DO
PpGLFRTXHHQVXHMHUFLFLRSURIHVLRQDOUHdoble la apuesta por su vocación y por su
arte.
XXV
La entrevista médica:
consideraciones generales
JDWRULD6HSLHQVDTXHHOnúcleo duro del conocimiento médico son los datos objetivos
GHOIXQFLRQDPLHQWRELROyJLFRPLHQWUDVORV
de la entrevista se desacreditan como subjetivos\VHFXQGDULRV(OHMHUFLFLRSURIHVLRQDO
FRQSDFLHQWHVKDTXHGDGROLEUDGRDOPDQHMR
Declaración de Edimburgo, LQWXLWLYRGHOPpGLFR\DOHIHFWRTXHGHMDURQ
&RQI0XQGLDOVREUH(GXFDFLyQ0pGLFD HQpOODVLGHQWL¿FDFLRQHVLQFRQVFLHQWHVFRQ
ODV¿JXUDVDGPLUDGDVFRQTXLHQHVHVWXYRHQ
contacto durante los años de su formación
Introducción
clínica.
$OJXQRV HVWXGLRV UHDOL]DGRV VREUH OD
Cualquier clínico podría dar testimonio de entrevista en Medicina han apuntado a melo difícil que es cumplir con los propósitos MRUDUHOQLYHOGHGHVWUH]DWpFQLFDGHOGLiORSODQWHDGRV HQ OD GHFODUDFLyQ GHO HStJUDIH JR1 Pero, lo que se necesita no es un disLa Entrevista Médica es el instrumento con SRVLWLYRPHFiQLFRTXHGLVSDUHODVPHMRUHV
el que el médico puede acercarse a ellos. intervenciones verbales sino desarrollar la
Hay razones teóricas para preferir hablar de capacidad de captar lo que pasa emocioHQWUHYLVWDPpGLFDHQOXJDUGHconsulta mé- nalmente entre el médico y el paciente.
dica, un término más popular que pone el Porque
acento en la demanda que viene por el lado
del paciente.
la entrevista médica pone de relieve la
La Medicina se ha ocupado poco de esLPSRUWDQFLDGHOYtQFXORTXHVHHVWDEOHWXGLDU OD HQWUHYLVWD WDQWR D QLYHO GH JUDGR
FHHQWUHPpGLFR\SDFLHQWHDSDUWLUGHO
FRPRGHSRVJUDGRDSHVDUGHTXHHOWUDEDTXHWLHQHVHQWLGRHOGLiORJRYHUEDOTXH
MRFOtQLFRODWLHQHFRPRVXUHIHUHQFLDREOLDFRPSDxDODWDUHD
El paciente debería contar con un médico
TXHIXHUDFDSD]GHHVFXFKDUFRQDWHQFLyQ
de observar cuidadosamente,
de comunicarse con comprensión
\TXHWDPELpQIXHUDXQFOtQLFRHIHFWLYR
1
Coolehan J, M Block. Principios del interrogatorio médico(G(O0DQXDO0RGHUQR0p[LFR
⎛284
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Se puede enseñar y aprender a realizar
HQWUHYLVWDVVLQGHMDUODVOLEUDGDVDXQGRQR
YLUWXG LPSRQGHUDEOH (O HVWXGLR FLHQWt¿FR
de la entrevista médica puede reducir su
proporción de arte e incrementar su operaWLYLGDG\PDQHMRHQFRQGLFLRQHVPHWRGROyJLFDVPiVHVWULFWDV
nal y debe procurar condiciones internas
\ H[WHUQDV TXH JHQHUHQ XQ VHQWLPLHQWR GH
intimidad. A diferencia de relaciones contractuales o casuales, “la salud mental y el
desarrollo de la mente derivan de relaciones de intimidad en las cuales los eventos
primordiales son las experiencias emocionales”.2 Con el sostén que brinda una buena entrevista, el médico puede contener y
¿Qué es una entrevista?
eventualmente elaborar los elementos emoFLRQDOHVTXHVXUJHQGHODWDUHD\OHSHUPLWHQ
/DHQWUHYLVWDHVODIRUPDOL]DFLyQGHXQ
KDFHU ELHQ VX WUDEDMR QR SRU REOLJDFLyQ D
HQFXHQWURTXHVHUHDOL]DSDUDGHWHUPLun ideal difícil de sostener, VLQRSRUTXHHV
QDGRV ¿QHV X REMHWLYRV GH WUDEDMR ,QJUDWL¿FDQWHSDUDVXWDUHD.
FOX\HSDUiPHWURVGHWLHPSROXJDU\HO
Cualquier tipo de entrevista médica parrol de los protagonistas.
WLFLSDGHHVWRVOLQHDPLHQWRVJHQHUDOHV3HUR
KD\FLHUWDVYDULDFLRQHVSRUHMHPSORODSUL&RPR OD GH¿QH HO GLFFLRQDULR HV ³YLV- PHUDHQWUHYLVWDVHGLIHUHQFLDGHODVLJXLHQWH
ta, concurrencia y conferencia de dos o más \ GH ODV TXH SXHGDQ VHJXLU FRQIRUPDQGR
SHUVRQDV HQ OXJDU GHWHUPLQDGR SDUD WUDWDU un proceso que se irá profundizando con
R UHVROYHU XQ SUREOHPD´ VXJLHUH PLUDGD el tiempo. Las que realiza un clínico tienen
mutua, una vista entre, encuentro frente a matices diferentes a las de cada especialista,
frente, consulta formal.
también las que realiza la enfermera u otros
Hay tanta variedad de entrevistas como miembros del equipo médico. Empero, totareas propuestas: de admisión a un empleo, das tienen en común la relación vincular
GHHYDOXDFLyQSVLFROyJLFDFRQ¿QHVGRFHQ- puesta en juego.
WHV OHJDOHV HWFpWHUD /D HQWUHYLVWD HV XQ
LQVWUXPHQWR GHO WUDEDMR SURIHVLRQDO &DGD
tipo de entrevista tiene características en El modelo teórico
común que comparte con las demás y ele- de la entrevista médica
PHQWRVHVSHFt¿FRVDFDGDXQD'DGRVXFDrácter de encuentro interpersonal, en todas /DHQWUHYLVWDPpGLFDHVHOOXJDUGRQGHODUHintervienen factores o dinamismos psicoló- ODFLyQPpGLFRSDFLHQWHVHPDQL¿HVWDFRPR
JLFRV3HURVHGLVWLQJXHQXQDVGHRWUDVSRU un vínculo, una experiencia emocional compartida que se estructura de una manera parVXVREMHWLYRV
ticular en torno a una demanda. Considerada como un vínculo intersubjetivo, incluye
/R TXH GH¿QH D XQD HQWUHYLVWD FRPR
ORV DVSHFWRV VLQJXODUHV \ HPRFLRQDOHV TXH
médica es su carácter asistencial: reciOR DFRPSDxDQ \ TXH HQ JHQHUDO KDQ VLGR
ELU\UHVSRQGHUDODGHPDQGDGHXQRWUR
excluidos de las formulaciones teóricas de
preocupado por su salud.
la Medicina pero que siempre, de una maEl paciente consulta y el médico respon- nera explícita o implícita forman parte de
de formalizando su tarea en una entrevista VXHMHUFLFLR
¿Qué es un vínculo"(VDOJRTXHSHUPLWH
de carácter profesional. La entrevista médico paciente enmarca una relación emocio- OLJDU XQLU R UHODFLRQDU FRVDV X REMHWRV GH
2
Meltzer, D. Vida onírica7pFQLSXEOLFDFLRQV0DGULG
⎛ XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
una manera estable. El Yo de la persona,
HQ WDQWR VXMHWR GH VX GHYHQLU SVLFROyJLFR
HVWDEOHFHWRGRWLSRGHYtQFXORVFRQREMHWRV
animados o inanimados con los que se siente atado emocionalmente. Los primeros son
los más importantes y conforman el mundo propiamente humano. El tipo de vínculo
que se establece depende de las caracterísWLFDVGHORVREMHWRVYLQFXODGRV\GHOWLSRGH
interrelación que establecen entre sí. Por lo
WDQWRFDGDYtQFXORHV~QLFRHQVXVLQJXODULdad. (Para el vínculo de pareja, ver capítuOR;;,
Equivocadamente, hay médicos que dicen tratar a sus pacientes de la misma maQHUD FRPR VL IXHUDQ WRGRV LJXDOHV R FRPR
si él pudiera ser el mismo con todos. Cada
vínculo va a depender de las características
GHORVREMHWRVYLQFXODGRV
¢3RU TXp LQWHUVXEMHWLYR" , %HUHQVWHLQ
GLVWLQJXH XQiUHDPHQWDOintrasubjetiva
FDUDFWHUL]DGD SRU ODV UHODFLRQHV GH REMHWR
internas que conforman las experiencias acWXDOHV\SDVDGDVORVOLJiPHQHVHQWUHUHSUHsentaciones del cuerpo y su conexión con los
RWURV LPSUHJQDGDV GH HPRFLRQDOLGDG /R
LQWUDVXEMHWLYRWUD]DXQDLQWHULRULGDGIXQGDda en la internalización de las experiencias
pasadas y a las que el otro no puede tener
DFFHVRGLUHFWRVyORSXHGHKDFHUFRQMHWXUDV
“Para conocer qué pasa en el interior del Yo,
\WDPELpQHQHOGHORWURKDEUiTXHUHVLJQDUse a deducirlo y no se podrá tener una total
certeza”.3 Es el área de la intimidad para
uno, área de opacidad para el otro. El soñar
HVXQWtSLFRSURFHVRLQWUDVXEMHWLYR
Cuando las personas se relacionan, se
establecen entre ellas vínculos que se conIRUPDQ HQ HO iUHD GH OR intersubjetivo,
a la que cada uno aporta un universo de
VLJQL¿FDGRVSHUVRQDOHVGHULYDGRVGHKLVWRrias, intereses y experiencias diferentes. El
prototipo de este tipo de vínculo es el de la
familia, con las denominaciones del parenWHVFR SDGUH PDGUH H KLMR 7RGD UHODFLyQ
3
285⎞
KXPDQD TXH VH PDQL¿HVWD HQ OD VXSHU¿FLH
como comportamientos, tiene que tener en
cuenta la resonancia que sobre sus protaJRQLVWDVWLHQHODGLPHQVLyQLQFRQVFLHQWHGHO
YtQFXOR LQWHUVXEMHWLYR (O FRQWDU HO PLVPR
VXHxRDXQDPLJRDODSDUHMDRDODQDOLVWDOR
hace único para cada situación vincular.
Por último, un tercer territorio es el de
las representaciones socioculturales que
DWDxHQDODLGHRORJtDODSROtWLFDODUHOLJLyQ
TXH FRPSRUWD HO iUHD GH ORV vínculos
transubjetivos cuyos contenidos le vienen
DOVXMHWRFRPRSDUWHGHOGLVFXUVRVRFLDO(Q
Medicina se destacan las referidas a las representaciones sociales sobre la salud y la
HQIHUPHGDG TXH LPSUHJQDQ \ VRPHWHQ DO
SRGHUGHVXVLJQL¿FDGRDODPHQWHGHOPpdico y del paciente, también qué estatus se
OHRWRUJDDOVXHxRHQFDGDFXOWXUDHQFDGD
época y en cada sociedad.
La relación médico paciente es prototipo
GH YtQFXOR LQWHUVXEMHWLYR GD FXHQWD GH OR
TXHVLJQL¿FDQHOXQRSDUDHORWUR\HOOXJDU
que uno tiene en la mente del otro. Incluye
ODV VLJQL¿FDFLRQHV TXH SURYLHQHQ GHO iUHD
LQWUDVXEMHWLYDGHFDGDXQR\ODVUHSUHVHQWDFLRQHVGHOFRQWH[WRVRFLDOWUDQVXEMHWLYRTXH
los abarca.
&RQODVFRVDVXREMHWRVGHOPXQGRLQDQLmado se puede entablar un tipo de relación
EiVLFDPHQWH VLJQL¿FDGD SRU SUR\HFFLyQ
GHVGHORLQWUDVXEMHWLYR$VtLQVWUXPHQWRVR
máquinas se animan como si con ellos se esWDEOHFLHUDXQDUHODFLyQSHUVRQDOSRUHMHPSORODTXHHOSDFLHQWHSXHGHOOHJDUDWHQHU
con los aparatos de una unidad de cuidados
intensivos. Por el contrario, forma parte de
la experiencia humana que los vínculos entre personas se FRVL¿TXHQ, que pasen a ser
tratados como entes inanimados. En este
sentido, cabe recordar cierta práctica médica deshumanizada por las condiciones del
contexto institucional en que se realiza.
(O WUDEDMR PpGLFR HQIRFDGR GHVGH HO
estudio de los vínculos humanos permite
Berenstein, I. “Reconsideración del concepto de vínculo”. Psicoanálisis1ž ;,,, ⎛286
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
articular la polaridad salud-enfermedad por
XQ ODGR \ HO HMH PHQWHFXHUSR SRU HO RWUR
6DOXG\HQIHUPHGDGSXHGHQVHULQWHJUDGRV
de manera complementaria en la experienFLDFRQMXQWDPpGLFRSDFLHQWH/RPHQWDO\
FRUSRUDO TXH FXDOL¿FD H[SHULHQFLDV \ IXQcionamientos diferentes encuentran la posiELOLGDGGHXQDPDQLIHVWDFLyQLQWHJUDGDHQOD
medida que se expresan en ese vínculo.
Interrogatorio,
Anamnesis, Consulta,
Prestación, Entrevista
El llamado Interrogatorio Médico fue un
procedimiento históricamente recomendaGRSDUDOOHYDUDFDERHOWUDEDMRFOtQLFR(V
la base de la Anamnesis recuerdo WpUPLQR
con que en Medicina se conoce el recopilar datos para hacer la historia clínica de
una enfermedad y formular un diagnóstico.
Como su nombre indica, consiste en preJXQWDUSXQWXDO\PHWLFXORVDPHQWHVHJ~QXQ
FyGLJRPpGLFRFRQRFLGRGHDQWHPDQR'HMD
poco espacio para la espontaneidad; quien
KDFH SUHJXQWDV VyOR UHFLEH UHVSXHVWDV SXGLHQGRTXHGDUORPiVLPSRUWDQWHDOPDUJHQ
GHODVPLVPDV³1RSUHJXQWHV\QRWHGLUiQ
mentiras”.4
(QHIHFWRVLOD¿QDOLGDGUHVLGHVyORHQ
MXQWDU GDWRV HO SDFLHQWH TXHGD UHGXFLGR D
ser un mediador entre su enfermedad, por
un lado, y el médico, por otro. Con este criterio se supone que si el paciente no entrega
los datos esperados hay que H[WUDHUORV de
él. La anamnesis opera con el supuesto de
que el paciente conoce su vida, los síntomas
de su enfermedad y que está capacitado para
LQIRUPDUVREUHHOOD1DGDPiVDOHMDGRGHOD
realidad de la experiencia clínica. Con este
criterio, todo aporte espontáneo del paciente
es considerado como una perturbación de la
anamnesis, es poco tolerado y considerado
VXSHUÀXR(OInterrogatorio o la Anamnesis
.KDQ0Passion, solitude et folie*DOOLPDUG3DUtV
4
se cierran sobre sí mismos y quieren sortear
la ecuación personal del portador de los síntomas. Todavía hoy se reserva la técnica del
LQWHUURJDWRULRSDUDODSDUWHGHODHQWUHYLVWD
que se ocupa de los aparatos y sistemas.
La +LVWRULD &OtQLFD es un documento
HVFULWRTXHRUJDQL]DODLQIRUPDFLyQTXHVH
ORJUD GHO LQWHUURJDWRULR PpGLFR \ OOHYD VX
impronta. Con frecuencia sólo contiene el
UHJLVWUR GH GDWRV ELROyJLFRV \ ORV GHWDOOHV
que dan cuenta del desarrollo de la historia
natural de la enfermedad, como si ésta evolucionara al margen de la historia de una
vida. La Historia Clínica, que tiene un enorPHYDORUOHJDOHVDGHPiVXQDKHUUDPLHQWD
PX\ LPSRUWDQWH SDUD OD LQYHVWLJDFLyQ Ppdica.
En Medicina, a la Entrevista también se
la llama &RQVXOWD 0pGLFD. El término de
Consulta tiene más en cuenta el deseo del
paciente en busca de ayuda y los motivos
de consulta son las causas implícitas o explícitas que lo llevan a consultar. El término
pone el énfasis en la demanda del paciente
sobre el médico.
ÒOWLPDPHQWH ORV VHUYLFLRV GH VHJXUR
VRFLDO VLVWHPDVSUHSDJRVHWFpWHUD KDQLQtroducido el término de Prestación Médica,
que hace referencia a los aspectos contractuales recíprocos establecidos entre el méGLFR HO SDFLHQWH \ HO DVHJXUDGRU PpGLFR
En este caso, el médico es un prestador que
brinda un servicio, el paciente un cliente
TXHORUHFLEHDPERVYLQFXODGRVEDMRFLHUWDV FRQGLFLRQHV LPSXHVWDV SRU HO DVHJXUDdor. La elección de los términos no es nada
inocente.
$GLIHUHQFLDGHOLQWHUURJDWRULRODDQDPnesis, la consulta o la prestación, la Entrevista Médica toma en cuenta la relación inWHUVXEMHWLYDTXHVHHQWDEODHQWUHHOPpGLFR
y el paciente como marco de la tarea que
se está realizando. La entrevista médica es
una relación de índole particular donde amERVLQWHUYLHQHQGHVGHVXVXEMHWLYLGDGFRPR
⎛ XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
personas, cada uno en un rol diferente. Se
puede decir que la entrevista consiste en
XQDUHODFLyQGRQGHXQRGHVXVLQWHJUDQWHV
el médico, debe intentar saber lo que está
SDVDQGR HQ OD PLVPD \ GHEH DFWXDU VHJ~Q
ese conocimiento mientras simultáneamente está dedicado a realizar los pasos que le
indica su intervención técnica.
Los protagonistas
de la entrevista médica
1LQJXQDHQIHUPHGDGSXHGHH[LVWLU
VLQXQDSHUVRQDTXHODVXIUD
/DHQIHUPHGDGHVXQDDEVWUDFFLyQ
El paciente es la realidad concreta.
DR. A. CLARK-KENNEDY,
Archives of Internal Medicine, 1962
(OSDFLHQWH GHpatisSDGHFHU HVHOTXH
sufre, corporal o anímicamente, “el que toOHUDGRORUHVVLQTXHMDVRFRQSDFLHQFLD´(Q
el contexto de la entrevista médica, “aquél
TXH HVWi EDMR WUDWDPLHQWR SRU XQ PpGLFR
FLUXMDQRRHQXQKRVSLWDO´3HURWDPELpQDOJXLHQTXHHVWiafectado porTXHHVHOREMHto recipiente de/DGH¿QLFLyQVXJLHUHDOJR
vivido pasivamente: por un lado el tener
TXHVRSRUWDUXQHVWDGRSURYRFDGRSRUDOJR
H[WHUQRDODSHUVRQD HOSDGHFLPLHQWR \SRU
RWURQHFHVLWDUUHFLELUD\XGD PpGLFD El paciente necesitado de ayuda, aunque
no siempre la pida, dispone de una variedad
de ofertas para su reclamo, desde aquellas
GH FRQQRWDFLRQHV PiJLFRUHOLJLRVDV KDVWD
ODVUHFRQRFLGDVR¿FLDOPHQWHFRPRSXHGHQ
ser los circuitos en cuyo tránsito está el méGLFReVWHSRUWDORVDWULEXWRVTXHORHULJHQ
socialmente como el principal responsable
GHODIXQFLyQUHSDUDWRULDTXHOHIXHDVLJQDda. Responde por él y en nombre de esa formidable institución que es la Medicina, que
5
287⎞
también entra en la entrevista de manera invisible con su poder silencioso e inefable.
He aquí cómo desde la Medicina, FeinsWHLQGH¿QHDOSDFLHQWHHQHOKRVSLWDO³(OSDciente no es, ni una enfermedad a discutir, ni
XQHVSHFWiFXORGHLQWHUpVSDWROyJLFRQLXQ
espectador desapasionado. Es una persona
enferma en el ambiente alienante del hospital, perturbado por su enfermedad y comprometido con ella tanto como sus médicos.
Está ansioso por conocer qué está pasando,
WLHQHGHUHFKRDVDEHU\JHQHUDOPHQWHHVFDpaz de hacer contribuciones útiles en todos
ORVDVSHFWRVGHVXPDQHMRFOtQLFR´5
El médico HV HO RWUR JUDQ SURWDJRQLVWD
de la relación. Ha sido a veces reconocido
por su estilo personal de relacionarse profeVLRQDOPHQWH\GHHVDPDQHUDVHORVKDDJUXSDGRVHJ~QXQDVHULHGHYDULDEOHV$VtHVWiQ
D DTXHOORV TXH WLHQHQ XQ PDUFDGR estilo
autoritario HOPpGLFRWRPDODVGHFLVLRQHV
de una manera paternalista, brinda solo la
información necesaria, cuando lo desea y
HQODPHGLGDTXHpOORFRQVLGHUHRSRUWXQR E HOestilo democrático HOPpGLFRFRPSDUte hasta donde es posible la dirección del
SURFHVR PpGLFR \ JHQHUD XQ FOLPD GH WUDEDMR FRPSDUWLGR \ F HO estilo basado en
el paciente \ VXV QHFHVLGDGHV HO PpGLFR
EULQGDRSFLRQHV\HOSDFLHQWHHOLJH $IRUWXQDGDPHQWHDOJXQRVPpGLFRVSXHGHQYDULDU
su estilo entre éstas y otras posibilidades
de acuerdo a las necesidades del paciente.
2WURV ODPHQWDEOHPHQWH PHQRV ÀH[LEOHV
WUDWDQDWRGRVVXVSDFLHQWHVSRULJXDO
0pGLFR \ SDFLHQWH VRQ SURWDJRQLVWDV
principales pero no únicos. También pueden
SDUWLFLSDUORVIDPLOLDUHVGHOSDFLHQWH\RHO
UHVWRGHORVLQWHJUDQWHVGHOHTXLSRGHVDOXG
Es útil pensarlos a todos como participantes
GHXQSHTXHxRJUXSRse reúnan o no.
El rol del paciente y del médico, en lo
HVHQFLDO GH¿QLGRV PiV DUULED WLHQHQ WDPbién una dimensión social, en la que interYLHQHQODVUHSUHVHQWDFLRQHVGHOLPDJLQDULR
Feinstein, A. &OLQLFDO-XGJPHQW:LOOLDPV :LONLQV%DOWLPRUH
⎛288
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
social, propio de cada cultura y cada momento histórico de la misma. Incluye las
características del sistema de prestación
médica en el que están incluidos.
El motivo de consulta
Entre el momento en que una persona reconoce las primeras preocupaciones sobre su
salud y el que decide consultar puede pasar
XQWLHPSRYDULDEOHGHVGHXQDODUJDHVSHUD
HQODFRQ¿DQ]DGHXQDHYROXFLyQHVSRQWiQHD
hasta el apuro de una resolución inmediata.
3XHGH H[DJHUDU VXV PROHVWLDV R DWHQXDUODV
hasta restarles toda importancia. De esta
PDQHUDFRQVXOWDVSHGLGDVGHXUJHQFLDSXHGHQUHVXOWDUVLQKDOOD]JRVFOtQLFRVRSRUHO
FRQWUDULRSDWRORJtDFRUSRUDOJUDYHWUDQVLWDU
aparentemente asintomática durante cierto
tiempo, como sucede a veces con el infarto.
Este tipo de respuesta dependerá de varias
cosas: de la historia personal y familiar en
relación con los padecimientos, de reconoFHUVHRGHQHJDUVHFRPRHQIHUPRGHSRGHU
HQWUHJDUVHHQPDQRVGHXQRWURSDUDTXHOR
FXLGHGHODVSRVLELOLGDGHVSVLFROyJLFDVFRQ
TXHFXHQWD HVSHUDQ]DFRQ¿DQ]DHWFpWHUD Para entender cómo responde un paciente es necesario tener en cuenta los determinantes conscientes e inconscientes de
la conducta. Junto a los primeros indicios
preocupantes referidos al cuerpo se activan fantasías primitivas de enfermedad
que pueden alertar o alarmar, hacen que
las personas consulten demasiado pronto o
demasiado tarde, nunca cuando es cronoOyJLFDPHQWHHVSHUDEOHFRPRUHVXOWDGRGHO
impacto que las señales corporales puedan
hacer en el Yo y con qué mecanismos éste
responde.
Se llama fantasía inconsciente de enfermedad al conjunto de ideas, prejuicios
\HPRFLRQHVUHODFLRQDGDVFRQODH[SHriencia del estar enfermo, ideas acerca
GH OR TXH HV GDxR VRPiWLFR DPHQD]D
a la integridad física, de terror al desPHPEUDPLHQWR R GH WRGR DTXHOOR TXH
SRQJD HQ ULHVJR OD XQLGDG \ VXSHUYLvencia del cuerpo. Esta fantasía se activa ante la presencia de alarmas corpoUDOHV\SXHGHOOHJDUDWHQHUDOJ~QWLSR
GHPDQLIHVWDFLyQHQODFRQFLHQFLDTXH
lleve reconocer la necesidad en algún
momento de consultar.
6H DJUHJDQ DGHPiV VHQWLPLHQWRV GH
desamparo y la movilización de situaciones
inconscientes de culpa con que se vive la
enfermedad. Derivan de estados mentales
PX\SULPLWLYRVOLJDGRVDYLYHQFLDVGHYLRlencia sádica, destructividad y el sufrimienWRLPDJLQDGRFRPRSURYHQLHQWHGHREMHWRV
persecutorios. Es un momento en el que
sólo se esperan malas noticias del médico
y de la Medicina. La alarma y el terror que
SXHGHQ OOHJDU D SURYRFDU GDQ OXJDU D XQD
VHULH GH DFWLYLGDGHV SVLFROyJLFDV GHIHQVLYDVTXHVHPDQL¿HVWDFRQWRGDFODULGDGHQ
la forma, la modalidad y el momento de
OD FRQVXOWD &XDQGR SRQHQ DO VXMHWR HQ HO
límite de su tolerancia, puede intervenir el
mecanismo mental de la desmentida o renegaciónSRUHOTXHGHVFRQRFHHLJQRUDODV
señales provenientes de su cuerpo con los
ULHVJRVFRQVLJXLHQWHV
Simultáneamente también se pueden
JHQHUDUVHQWLPLHQWRV\H[SHFWDWLYDVGHDOLvio, esperanza y curación puestas en las
LPiJHQHVGHREMHWRVEXHQRV\SURWHFWRUHV
a la espera de buenas noticias, que le lleven
calma, paz y tranquilidad.
En función del impacto de estos sentimientos encontrados y las defensas puestas
HQ MXHJR HO VXMHWR GHWHUPLQD HQ SDUWH LQconscientemente, HOFXiQGR\HOFyPR de la
consulta. Mientras tanto puede haber transFXUULGR XQ WLHPSR HQ DOJXQD DXWRSUHVFULSción casera o consulta informal con amistades o familiares.
&XDQGR¿QDOPHQWHODFRQVXOWDVHUHDOL]D
el paciente no siempre conoce los motivos
que lo llevaron a la misma. El motivo mani-
⎛ XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
¿HVWR es aquél que se explicita verbalmente
en la entrevista. Pero también hay otros más
ocultos de los que el paciente nada parece
saber. Son las demandas latentes o inconscientes de la consulta con las que el médico, tarde o temprano, se va a enfrentar. Las
estadísticas de consultas en consultorios
externos de toda institución dan cuenta de
TXHSRUORPHQRVHOGHORVTXHFRQVXOWDQQRWLHQHQSDWRORJtDFRUSRUDOGHWHFWDEOH
DOJXQRVGHpVWRVSDVDUiQDOJUXSRGHORTXH
se conoce como patología funcional. Y el
resto, ¿por qué consulta?
Lo hacen por sus preocupaciones corporales o supuestamente corporales. Pero
encubren necesidades y malestares de todo
WLSR GH RULJHQ IDPLOLDU SHUVRQDO ODERUDO
etcétera, que también traen a la consulta. El
médico puede dudar en cuanto a lo que cae
dentro de su tarea estrictamente médica y se
plantea cuáles son los límites de su responsabilidad frente a la misma.
289⎞
atender los síntomas corporales, la médica
SXGR LQWHJUDU XQ QXHYR IRFR GH SUHRFXSDciones del momento vital de esta paciente.
Toda consulta tiene innumerables motivaciones pero es necesario detectar el punto
de urgencia6XUJHDOSUHJXQWDUVHHOSRUTXp
de la consulta, el porqué ahora y porqué a
mí y no a otro. En este caso, sin desmerecer
ORV GHPiV PRWLYRV OD YHUGDGHUD XUJHQFLD
SDVDEDSRUHOKLMRGLVFDSDFLWDGR
Las expectativas
previas a la entrevista
Las más variadas expectativas se crean ya
durante los contactos previos a la entrevisWDSRUHMHPSORODUHIHUHQFLD\FRQRFLPLHQto anterior del médico a través de terceros,
HO WLSR \ PRGR GH GHULYDFLyQ HO GLiORJR
telefónico para solicitar turno, las recomenGDFLRQHVDWUDYpVGHFROHJDVHWFpWHUD(OHmentos todos presentes a la hora de hacer
el primer contacto y a los que importa no
8QDSDFLHQWHREHVDGHDxRVUHLWHUD
GHVHVWLPDU\WHQHUHQFXHQWDHQHOPDQHMR
una consulta por un recrudecimiento
de los momentos iniciales del encuentro. Es
sintomático de su úlcera gástrica con
posible que, dadas las actuales condiciones
ODHVSHFLDOLVWDTXHODDWLHQGHKDELWXDOde la práctica médica, tan acotada en tiempo
mente. Dedicó los primeros minutos de
\ SRVLELOLGDGHV HO PpGLFR VXSRQJD TXH R
la entrevista a relatar su malestar gásno es necesario tenerlas presentes o simpleWULFRHQHVSHFLDOORVGRORUHVPX\LQWHQmente no son importantes. Por lo menos por
VRVTXHWHQtDHQHOHSLJDVWULR'HJROSH
parte del paciente no es así.
se levantó la ropa, mostró su abdomen
6XSRQJDPRV TXH SDUD OD SULPHUD HQ\ FRQ XQD ODSLFHUD VH PDUFD XQD FUX]
trevista no se conozcan personalmente. La
HQ OD SLHO PLHQWUDV GHFtD ³$Fi HV HO
H[SHFWDWLYDLQLFLDOSXHGHHVWDUVLJQDGDSRU
dolor tan fuerte, doctora, es esta cruz,
esa situación de mutuo desconocimiento
¢OD YH"´ $O SURPHGLDU OD HQWUHYLVWD
\KDVWDSRUDOJ~QJUDGRGHGHVFRQ¿DQ]D\
todo su relato giraba en torno al sufrirecelo. Por el contrario, pueden ponerse de
PLHQWRTXHOHDFDUUHDEDHOFXLGDGRGH
PDQL¿HVWR HVSHUDQ]DV LQIXQGDGDV (O SDXQ KLMR GLVFDSDFLWDGR TXLHQ VH KDEtD
FLHQWH OOHJD D OD FRQVXOWD GHVHDQGR VHU OLtransformado para ella en su verdadera
berado del dolor y del sufrimiento, a veces
FUX]SDUDORTXHWDPELpQHVWDEDQHQHJDQGRODSUHVHQFLDGHVLJQRVDODUPDQWHV
FHVLWDGDGHRULHQWDFLyQ\FRQVXHORSRU
de enfermedad, teniendo creencias de curaORVLQWHQVRVVHQWLPLHQWRVKRVWLOHVTXHOH
FLyQ UHDOLVWDV R PiJLFDV SRU ODV DPHQD]DV
generaba su cuidado.
TXHSHQGHQVREUHpO1LQJXQDSHUVRQDGHMD
(VWH HMHPSOR LOXVWUD OD FRPSOHMLGDG GH de experimentar fantasías omnipotentes de
los motivos de una consulta. Sin descuidar resolución ilusoria de su malestar aun cuan-
⎛290
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
do comprenda qué irracionales pueden ser.
(OWHPRUTXHOHJHQHUDQORVSURFHGLPLHQWRV
médicos puede llevarlo a desacreditarlos de
HQWUDGDRDFHSWDUORVVLQUHÀH[LyQ
3HURWDPELpQVHJXUDPHQWHEXVFDDOJXLHQ
TXHORHVFXFKH\ORFRQWHQJDTXHFRPSDUWD
su dolor. Será también parte de las expectativas previas ser querido o aceptado, no
sentirse rechazado. Podrán aparecer temoUHVGHVHULQFXOSDGRRUHFULPLQDGREDMRHO
supuesto de que la entrevista se hace para
DGMXGLFDU FXOSDV HWFpWHUD 3RGUi VXUJLU DOJ~QWHPRUDVHUDEDQGRQDGRDQRWHQHUUHmedio, a no ser merecedor de ser cuidado...
(VWRV VHQWLPLHQWRV VLJQDQ HO GHVDUUROOR GH
la entrevista, en especial en sus primeros
tramos. Forman parte de las fantasías inconscientes con que el paciente se acerca al
HQFXHQWUR\WHQGUiQSHVRDODKRUDGHGH¿QLU
la relación con el médico.
Pero por el lado del médico también
se producen expectativas y hasta temores.
Tienen que ver con el desafío que implica
su rol profesional, la incertidumbre de su
HMHUFLFLRHOUHVXOWDGRGHVXVH[SHULHQFLDV
más recientes, si será útil en su tarea, en especial si debe enfrentar un paciente difícil.
En todo caso es su autoestima la que está
HQMXHJR1RHVTXHHVWROHRFXUUDVLHPSUH
o a cada momento, pero es útil tenerlo en
cuenta.
/RVWHPRUHVTXHVHSXHGHQJHQHUDUHQHO
PpGLFRDQWHHOGHVDItRGHOSURFHVRGHGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRVRQGLJQRVGHFRQVLJnar. Cuanta menos experiencia tiene, más
puede tratar de orientarse inicialmente en la
FRQVXOWD RUJDQL]DQGR GH IRUPD SUHPDWXUD
XQGLDJQyVWLFR\DFRPRGDQGRVXVREVHUYDciones a él.6 Con el tiempo, podrá tolerar
más la incertidumbre y la ansiedad inicial
SDUD DUULEDU D XQ GLDJQyVWLFR DVt FRPR ODV
dudas que se le plantean frente a una situación inicialmente desconocida.
Desde una orientación básicamente biomédica, el médico centra buena parte de su
WUDEDMRHQDUULEDUDOGLDJQyVWLFRGHODHQIHUPHGDGSHQVDGRFRPRXQDHQWLGDGGH¿QLGD
\FRQFUHWD<HVLQREMHWDEOHTXHDVtVHD6LQ
HPEDUJR GHVGH OD PLVPD 0HGLFLQD VH OH
UHFXHUGDTXH³(OGLDJQyVWLFRHVXQVLVWHPD
GHFRQMHWXUDVPiVRPHQRVSUHFLVDVFX\R
SXQWR ¿QDO HV XQ QRPEUH (VWRV QRPEUHV
DSOLFDGRVDODHQIHUPHGDGYLHQHQDDVLJQDU
LPSRUWDQFLDDHQWLGDGHVHVSHFt¿FDVFXDQGR
en realidad, en su mayoría, son concepcioQHVLQVHJXUDV\WHPSRUDULDV´7
(O SURFHVR GH DUULEDU D XQ GLDJQyVWLFR
clínico y de descartar otros es un momento particularmente difícil para el médico,
JHQHUDGRUGHDQJXVWLDHLQTXLHWXGVLQTXH
a veces cuente el caudal de su experiencia
previa.
El lugar del médico
y su doble función
/D WDUHD PpGLFD VXSRQH HO HMHUFLFLR GH XQ
URO XQ OXJDU GHVGH GRQGH UHDOL]DUOR \ HO
GHVSOLHJXH GH IXQFLRQHV SDUD FRQFUHWDUOR
Uno de los problemas más difíciles para el
médico lo constituye el tener que asumir simultáneamente dos funciones.
Reclamado por problemas donde por lo
menos inicialmente está involucrada la saOXGFRUSRUDOWUDEDMDFRQVXSDFLHQWHVREUH
la base de sus conocimientos médicos, los
HOHPHQWRVTXHQHFHVLWDSDUDHOGLDJQyVWLFR
y tratamiento de las enfermedades. Tiene
detrás de él toda la información médica que
ORKDKDELOLWDGRHQHOPDQHMRFRQVFLHQWH\
computarizado de los datos que observa.
/DPHQWHGHOPpGLFREDMRORVDXVSLFLRV
GH VX HGXFDFLyQ FLHQWt¿FD GLULJH VX DWHQción como hacia afuera de élVREUHHOREMHto de su preocupación, mientras trata hacia
+D\LQYHVWLJDFLRQHVTXHSUXHEDQTXHODPD\RUtDGHORVFOtQLFRVLQWHUUXPSHDOSDFLHQWHDORVSRFRVPLQXWRVGHLQLFLDGDOD
6
entrevista.
7KRPDV/³5HÀHFWLRQVXSRQ5HIRUPLQ0HGLFDO(GXFDWLRQ´/DQFHW 1944;1:619-21.
7
⎛ XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
adentroGHFHUUDUVXVXEMHWLYLGDGSDUDTXH
QRLQWHU¿HUDFRQORTXHIXQGDPHQWDVXSURSXHVWDGHREMHWLYLGDG(VWiDELHUWRDFDSWDU
la mayor cantidad de datos posible, pero en
HVSHFLDO DTXHOORV TXH MHUDUTXL]D HQ SULPHU
OXJDU ODV YDULDEOHV FRUSRUDOHV HO H[DPHQ
físico, los resultados de laboratorio, los
exámenes complementarios y hasta la posiELOLGDGGHGHWHFWDUDOJ~QVLJQRFRUSRUDOTXH
desde afuera denuncie un estado emocioQDOFRPRODSRVWXUDORVJHVWRVORVVLJQRV
físicos de ansiedad, etcétera.
Pero simultáneamente está expuesto a
tener que conocer a la persona con quien
está, a conectarse con sus posibilidades
vinculadas a la intuición con un otro desconocido con el que comienza a estar involucrado, lo quiera o no, en una experienFLDYLQFXODULQWHUVXEMHWLYDORTXHUHTXLHUH
SRQHU DWHQFLyQ \ REVHUYDU ORV SURFHVRV
SVLFROyJLFRV TXH VH PXHYHQ GHQWUR GH pO.
El impacto de este tipo de observación hacia su propio interior para conocer al otro
HVHQSULPHUOXJDUHPRFLRQDO\HOPpGLFRVHYHH[SXHVWRDIXQFLRQDUHQHOOXJDU
de tener que captar el VLJQL¿FDGR de esta
experiencia, que inicialmente lo impacta
desde el desconocimiento. Ya no son datos
a evaluar sino VLJQL¿FDGRV emocionales a
FRPSUHQGHU TXH OH YDQ D OOHJDU YtD LGHQWL¿FDFLyQFRQVXSDFLHQWH³8QYHUGDGHUR
médico no puede permanecer por fuera de
los numerosos sucesos que observa”.
6LFRQORVGDWRVVHSRQtDHQHOOXJDUGH
XQREVHUYDGRUIUHQWHDXQREMHWRGHHVWXGLR
ORTXHSXHGHOOHYDUORDFRVL¿FDUDODSHUVRQDTXHSRUWDORVGDWRV QRSXHGHGHMDUGH
estar, lo quiera o no, involucrado en las peULSHFLDVGHXQDUHODFLyQYLQFXODU$QWHDOJXQRGHORVVtQWRPDVHOPpGLFRVHSUHJXQWDUi
³¢FyPRPHVHQWLUtDVLSRUHMHPSORHQFRQWUDUDVDQJUHHQPLVHYDFXDFLRQHV"´FRPR
OH UH¿HUH HO SDFLHQWH 7DO YH] UHFRQRFHUtD
miedo en él y de esta manera, lo asustado
que puede estar su paciente.
En otras palabras, esta doble función,
simultánea en su cumplimiento, permite al
PpGLFRTXHPLHQWUDVLQYHVWLJDORVVtQWRPDV
\VLJQRVSXHGDWUDEDMDUHQXQFRQWH[WRGRQde se va a sentir involucrado y va a poder
tratar al paciente como persona. Esta doble
IXQFLyQ PpGLFD HMHUFLGD GHVGH XQ PLVPR
OXJDUQHFHVLWDGHODFDSDFLGDGGHOPpGLFR
GHGLULJLUVLPXOWiQHDPHQWHVXDWHQFLyQKDcia adentro y hacia afuera, a la información
que proviene de su paciente tanto como a la
observación de sus propios estados psicolóJLFRVHQUHODFLyQFRQpO&RQHVWRVHD\XGD
a frenar la tendencia a hacer cosas por él y
se estimula a pensar más sobre él. De esta
manera estará más en condiciones de dialoJDUFRQVXSDFLHQWHSDUDVXJHULUOHQRSDUD
convencerlo, para mostrarse autorizado, no
necesariamente infalible. En otras palabras,
HVWD GREOH IXQFLyQ OR XELFD HQ HO OXJDU GH
observador participante.
El médico actúa como observador parWLFLSDQWH3DUWLFLSDUTXLHUHGHFLUHVWDU
HPRFLRQDOPHQWHHQFRQWDFWR\REVHUYDU
es estar atento a las características del
YtQFXOR\VXVHPHUJHQWHV
Estos dos aspectos de su función deben
HVWDULQWHJUDGRV\FRQPRPHQWRVHQTXHVH
acentúe uno sobre el otro aunque siempre
ambos presentes. De lo contrario apareceUi SDWRORJtD HQ HO YtQFXOR OD REVHUYDFLyQ
VLQSDUWLFLSDFLyQOOHYDDODFRVL¿FDFLyQ\OR
contrario, participación sin observación, a
los procesos donde el médico pierde límites
y distancia y se confunde con su paciente.
6HU SDUWLFLSDQWH VLJQL¿FD DFHSWDU TXH
se es parte del campo de observaciones y
de que en cierta medida, uno va a condiFLRQDUORVIHQyPHQRVTXHVHYDQDUHJLVWUDU
en el mismo. Esta postura implica, a veces,
para el médico contradecir sus convicciones
FLHQWt¿FDV GHULYDGDV GH ODV FLHQFLDV GH OD
QDWXUDOH]DEDVDGDVHQSRVWXODGRVGHULJXUR-
*UHJJ$³+XPDQLVPDQG6FLHQFH´%XOO1<$FDG6FL
291⎞
⎛292
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
VDREMHWLYLGDGTXHVXSXHVWDPHQWHH[FOX\HQ
las impresiones y sensaciones personales.
Desde este punto de vista parecería que
OD0HGLFLQDSUHWHQGLHUDERUUDUDOVXMHWRGH
VX GLVFXUVR 6LQ HPEDUJR HQ ODV FLHQFLDV
sociales, donde el estudio de la Medicina
FDEHSRUGHUHFKRSURSLRODPi[LPDREMHWLvidad se cumple cuando se incorpora al observador como variable de campo. Dice J.
%OHJHU³+XERTXHUHFXUULUDFLHUWD¿FFLyQ
SDUDHOGHVDUUROOR\HMHUFLFLRGHOD3VLFRORJtD\GHOD0HGLFLQDRFXSDUVHGHVHUHVKXmanos como sino no lo fueran. El contacto
directo con ellos, como tales, enfrenta al
técnico con su propia vida, su propia salud
\HQIHUPHGDGVXVSURSLRVFRQÀLFWRV\IUXVtraciones”.9
La disociación con que tiene que operar el médico es funcional u operativa, le
SHUPLWH JUDGXDU VX GLVWDQFLD SVLFROyJLFD
con el paciente sin aislarse emocionalmente
de él. El médico necesita percibir los sentimientos que en él son promovidos por el
paciente pero sin necesariamente actuarlos.
3RUHMHPSORVLOHJHQHUDLUULWDFLyQRIDVWLdio, hallar los elementos que lo provocan,
comprenderlo en sus motivos sin necesariamente mostrarlos como rechazo.
(QJHQHUDOODV)DFXOWDGHVGH0HGLFLQD
QR FRQWHPSODQ HVWD FODVH GH DSUHQGL]DMH
6LQ HPEDUJR ORV PpGLFRV SHUFLEHQ OD QHcesidad de su enseñanza. En palabras de
un clínico destacado: “Tomar una historia
clínica, realizar un examen físico y llevar a
cabo procedimientos médicos son consideUDGDVKDELOLGDGHVµDSUHQGLEOHV¶(QFDPELR
expresar empatía y escuchar a los pacientes
R D VXV IDPLOLDV VRQ FRQVLGHUDGRV µUDVJRV
LQQDWRV¶6HVXJLHUHTXHHVWRV~OWLPRVVHUtDQ
FDUDFWHUtVWLFDVGHSHUVRQDOLGDGQRLQÀXLGDV
por la educación. Hay crecientes evidenFLDVGHORFRQWUDULRGHTXHHVWRVµUDVJRV¶
SXHGHQPHMRUDUVHDWUDYpVGHODHGXFDFLyQ
médica”.
Para poder formarse en esta capacidad
operatoria tan sutil, el médico y el estudiante,
además de todos los otros componentes de
VXDSUHQGL]DMHFOtQLFRSRGUtDQGHWHQHUVHHQ
la observación de las madres en su vínculo
temprano con sus bebés. Salvando la distancia que esta situación tiene con su tarea, le
sería útil observar la sutileza de una relación
que en cierta medida pasa por lo no verbal y
su comprensión por medio de la intuición.
El cumplimiento
de las indicaciones médicas
El análisis de la entrevista permite poner
GH UHOLHYH DOJXQR GH VXV DVSHFWRV YDOLRsos. Para el médico, una buena entrevista
determina las condiciones óptimas que le
SHUPLWHQ RSHUDU FRQ VX PHMRU MXLFLR FOtQLFR\DSOLFDUORHQHOSURFHVRGHGLDJQyVWLFR
y tratamiento. De esta manera, las instituciones de la salud disminuyen costos y el
uso indiscriminado de recursos técnicos.
Pero quien más lo nota es el paciente que se
EHQH¿FLD GHO HQRUPH SRWHQFLDO WHUDSpXWLFR
que tiene la relación médico-paciente. Entre
RWUDVYHQWDMDV
una buena entrevista mejora el cumplimiento por parte del paciente de
ODV LQGLFDFLRQHV \ UHFRPHQGDFLRQHV
médicas.
El cumplimiento de las indicaciones
médicas es un problema mayor en Medicina. Es uno de los indicadores que señalan la
calidad de la entrevista médica. Se calcula
TXH HO GH ORV SDFLHQWHV QR FXPSOH QL
total ni parcialmente con los tratamientos o
con indicaciones vitales como, después de
XQLQIDUWRVHJXLUXQDGLHWDEDMDUGHSHVR
GHMDUGHIXPDU\GLVPLQXLUODDFWLYLGDGItsica, etcétera.
%OHJHU-³/D(QWUHYLVWD3VLFROyJLFD´(Q(QWUHYLVWD\*UXSRV, Nueva Visión, Bs. As., 1971.
9
'XII\'³'LDORJXHWKHFRUHFOLQLFDOVNLOO´Ann Internal Medicine
⎛ XXV /DHQWUHYLVWDPpGLFDFRQVLGHUDFLRQHVJHQHUDOHV
Se puede mencionar como factores que
GL¿FXOWDQ HO FXPSOLPLHQWR GH ODV VXJHUHQFLDV PpGLFDV HO EDMR QLYHO GH PDOHVWDU
VXEMHWLYR SRUHMHPSORHQODKLSHUWHQVLyQ QHJDFLyQ GH OD HQIHUPHGDG EHQH¿FLRV VHFXQGDULRVGHVHRGHVHJXLUHQIHUPRHIHFWRV
indeseados de la medicación, instrucciones
médicas complicadas o poco claras, etcéte-
11
293⎞
ra. Pero, por sobre todas las cosas, por una
mala o inadecuada relación médico-pacienWH(OSDFLHQWHHQWRQFHVGHMDODHQWUHYLVWD
frustrado y resentido con el médico, y su
FRQVHFXHQFLD HV HO DEDQGRQR GH ODV VXJHrencias médicas. Para el médico también es
desmoralizador enfrentarse con estos resultados de su práctica.11
Un estudio reveló que un tercio de los pacientes cumple las indicaciones médicas, un tercio lo hace a medias, un tercio no las
cumple. Estas cifras no cambian con mayor severidad de la enfermedad. Sackett DL, RB Haynes. &RPSOLDQFHVZLWKWKHUDSHXtic regimens. The John Hopkins, Baltimore, 1976.
XXVI
Psicodinamismos
fundamentales de la
entrevista médica
El paciente no es una mera colección de síntomas,
VLJQRVIXQFLRQHVDOWHUDGDVyUJDQRVGDxDGRV
o emociones perturbadas. Es un ser humano
atemorizado, esperanzado, buscando alivio,
D\XGD\UHDVHJXUR3DUDHOPpGLFRFRPRSDUDHO
DQWURSyORJRQDGDKXPDQRHVH[WUDxRRUHSXOVLYR
TINSLEY HARRISON,
Principles of Internal Medicine
SURWDJRQLVWDV(VHOSUREOHPDGHJHQHUDU
\FRPSUHQGHUVLJQL¿FDGRVORTXHHVWiHQ
MXHJR\VyORHQODHQWUHYLVWDSRGUiGLVWLQJXLUVH FRQ DOJ~Q JUDGR GH FRQ¿DELOLGDG
entre ORTXHVHGLMRORTXHVHTXLVRGHFLU
\ QR VH GLMR \ FyPR IXH LQWHUSUHWDGR OR
TXHVHGLMR. La manifestación de un dolor,
VX DOFDQFH \ VLJQL¿FDGR SHUVRQDO VyOR
adquiere sentido en el marco de una relaFLyQLQWHUVXEMHWLYDTXHSXHGDKDFHUGHpO
una lectura siquiera aproximada.
3DUDUHDOL]DUVXWDUHDDVLVWHQFLDOHMH\SURSyVLWR GH VX WUDEDMR HO PpGLFR XWLOL]D OD E /DHQWUHYLVWDJHQHUDHQWUHPpGLFR\SDciente una relación emocional que el
entrevista. La entrevista es un todo indisotiempo tiende a profundizar. Está impliOXEOHSHURGHOTXHSXHGHQGLVWLQJXLUVHSDUD
cado un vínculo afectivo GHVSOHJDGR HQ
su análisis psicológico, estos elementos: el
torno
a la tarea médica, pero complicado
nivel de intercambio comunicativo, la natupor
el
inevitable arrastre del pasado que
raleza del vínculo y el marco de referencia
tomará
forma en lo que conocemos como
profesional.
WUDQVIHUHQFLD \ FRQWUDWUDQVIHUHQFLD. La
tarea médica, en el centro de las preocuD /DHQWUHYLVWDWLHQHFRPRXQDGHVXVPHpaciones de médico y paciente, recibirá
WDV ORJUDU LQIRUPDFLyQ VREUH ORV SUREOHORVHIHFWRVGHODVYHQWDMDV\GHVYHQWDMDV
mas por los que el paciente consulta y
que propone la naturaleza afectiva de los
conocerlo como persona en un diálogo
vínculos. Empezará a tener importancia
TXH UHVXOWH VLJQL¿FDWLYR 3DUD HVWH SURno sólo lo que ambos se dicen sino lo que
pósito, no podría ser reemplazada por
VLJQL¿FDQ inconscientemente el uno para
RWURV SURFHGLPLHQWRV TXH QR WHQJDQ DO
el otro.
médico y al paciente como sus naturales
⎛296
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
F /DHQWUHYLVWDWLHQHXQDGLPHQVLyQGHencuadre o setting profesional que enmarca
la tarea y que tiene características sostenedoras del propio proceso terapéutico y
le dan un importante valor pronóstico al
desarrollo y evolución de la enfermedad.
A su vez, desde el encuadre se pueden
hacer consideraciones éticas sobre la relación médico paciente.
A continuación se amplían estos tres
componentes de la entrevista.
A. De la técnica
de la entrevista
No hay fórmulas técnicas absolutas para
la entrevista sino propuestas orientadoras,
VLPSOHVFRQVHMRVEDVDGRVHQnormasJHQHrales. En última instancia, para el médico,
su técnica es la manera estratégica de poQHUHQMXHJRVXSHUVRQDHQODWDUHDSURIHVLRnal mientras respeta los principios o reglas
generales de una buena entrevista. Toda
técnica de entrevista está aplicada a ciertos
REMHWLYRV TXH HO PpGLFR FRQVLGHUD GHEHQ
VHUORJUDGRV FRPRLGHQWL¿FDUORVVtQWRPDV
KDFHU XQ GLDJQyVWLFR FOtQLFR TXH LQFOX\H
XQ GLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO \ SURSRQHU XQ
SURFHGLPLHQWR WHUDSpXWLFR 3HUR GHVGH HO
SXQWRGHYLVWDSVLFROyJLFRHVWRVREMHWLYRV
VRQVyORSDUWHGHDOJRPiVDEDUFDWLYRPiV
amplio, más asistencial.
La entrevista puede ser de dos tipos:
abierta y cerrada. En esta última, las preJXQWDV \D HVWiQ SUHYLVWDV WDQWR HO RUGHQ
como la forma de plantearlas. La entrevista
FHUUDGDVHDFHUFDDORTXHIXHGH¿QLGRFRPR
interrogatorio médico. En la abierta, por el
contrario, el entrevistador tiene amplia liEHUWDGSDUDODVSUHJXQWDVRLQWHUYHQFLRQHV
SHUPLWLpQGRVHWRGDODÀH[LELOLGDGQHFHVDULD
en cada situación o momento determinado.
6LQHPEDUJRVHJ~Q-%OHJHUORTXHFDUDF-
teriza a una entrevista como abierta no es
VyORODOLEHUWDGSDUDSODQWHDUSUHJXQWDVVLQR
el intervenir de una manera tal que “el camSRGHODHQWUHYLVWDVHFRQ¿JXUHDOPi[LPR
posible por las variables que dependen de la
personalidad del entrevistado”.1 Considerada de esta manera, la entrevista abierta posibilita un contacto más cercano, más íntimo.
Recuérdese la importancia que tiene para la
salud mental posibilitar y respetar vínculos
de intimidad.
Por las características especiales de la
HQWUHYLVWDPpGLFDHVQHFHVDULRTXHWHQJD
momentos en que sea lo más abierta posiEOHSDUDTXHHOSDFLHQWHWHQJDHOHVSDFLR
QHFHVDULR GRQGH GHVSOHJDU VXV QHFHVLGDdes con la mayor libertad posible, y otros
GRQGH VHD OR VX¿FLHQWHPHQWH dirigida
como para permitirle al médico completar
VXWDUHD3RUVXSXHVWRUHJXODUODSUHVHQcia de ambos momentos no es sencillo: se
WUDWDGHUHDOL]DUXQDHQWUHYLVWDJXLDGDKDFLD ORV REMHWLYRV GHO PpGLFR SHUR GRQGH
la iniciativa del paciente pueda también
expresarse.
6HSXHGHOOHJDUDVXSRQHU\GHKHFKR
muchos médicos y estudiantes lo hacen,
que la entrevista abierta conduce a recoOHFWDU XQD LQ¿QLGDG GH GDWRV GH OD YLGD
del paciente, irrelevantes para la tarea.
(Q UHDOLGDG FXDQWR PHQRV GLULJLGD SRU
el médico, más dirigida por el paciente,
quien va seleccionando inconscientemenWHHOPDWHULDOPiVUHOHYDQWHVHJ~QVXVLQquietudes y nivel de ansiedad. El médico
SXHGHUHFRQRFHUHVWRVVLJQRVDIHFWLYRV\
JXLDUVH SRU HOORV HQ VXV SUy[LPDV LQWHUvenciones.
El estar en contacto con la ansiedad del
paciente y atento a la selección espontánea que éste hace de sus comunicaciones
le permite al médico ir abriendo o cerrando con sus intervenciones el campo de la
HQWUHYLVWD VHJ~Q ODV QHFHVLGDGHV GHO PRmento.
%OHJHU-³/DHQWUHYLVWDSVLFROyJLFD´(QTemas de Psicología, Nueva Visión, Bs. As., 1971.
1
⎛ XXVI Psicodinamismos fundamentales de la entrevista médica
El supuesto teórico de la entrevista, con
sus momentos más o menos abiertos, es el
GH TXH FDGD VHU KXPDQR WLHQH RUJDQL]DGD
una versión de la historia de su vida y un esquema de su presente, que incluye un relato
IUDJPHQWDULR\GLVRFLDGRGHVXHQIHUPHGDG
expresado en términos de malestares corpoUDOHVDPHQXGRSOHQRGHODJXQDV\FRQWUDdicciones. De todo esto,
HOPpGLFRKDEUiGHHVFXFKDUORTXHVX
SDFLHQWHGLFH\GHGXFLUORTXHQRGLFH
no sabe o no puede decir.
En todo momento estos datos no deben ser evaluados en función de que sean
ciertos o erróneos sino como provenientes
de distintos sectores de su personalidad.
&RPR OR GLFH )LQHVLQJHU ³/D HQIHUPHGDG
frecuentemente cuenta sus secretos en un
paréntesis casual”.2 Por el contrario, otras
YHFHV HO SDFLHQWH SXHGH WHQHU UtJLGDPHQWH
RUJDQL]DGR VX UHODWR UHSLWLpQGROR GH PDnera estereotipada, plena de detalles irrelevantes, con lo que el contacto emocional
se empobrece y aburre. Por otra parte hay
que tener en cuenta que la historia se va haciendo en cada momento, retroactivamente,
VLJQL¿FDQGRHOSDVDGRGHVGHHOSUHVHQWHGH
manera de que cada época da una versión
que puede coincidir o diferir con otras (ver
FDStWXOR5HWURDFWLYLGDG .
¿Cuánto tiempo dura una entrevista? No
KD\XQYDORU¿MRHVWDEOHFLGRSHURXQDEXHna entrevista de primera vez no puede durar
menos de media hora a cuarenta y cinco minutos. Es que el contacto emocional lleva
su tiempo aun cuando la información que se
necesita pueda obtenerse antes.
El tiempo es la moneda de cambio más
valiosa para la salud.
/RV PpGLFRV VH TXHMDQ XQLYHUVDOPHQWH
de falta de tiempo y lo atribuyen a facto-
res externos que presionan en el sentido de
REOLJDUORDWHQHUFRQWDFWRVHItPHURV(VWRV
factores están presentes como así también
las necesidades personales del médico de
poner distancia en su tarea. No sólo importa
el tiempo sino la calidad del vínculo. A veFHVQRHVWLHPSRORTXHIDOWDVLQRYLGD HQ
forma de atención, interés, preocupación,
HWFpWHUD INICIANDO LA ENTREVISTA
Los momentos iniciales son decisivos y
dedicados a establecer una alianza de trabajo (Q JHQHUDO SUHGRPLQD HQ DPERV OD
ansiedad frente al encuentro relacionada
con el mutuo desconocimiento. El paciente
ha buscado al profesional para ser asistido,
trae a la consulta sus temores, reacciona a
las características personales del médico y
al entorno físico sin tener conciencia de lo
TXHVLJQL¿FDSDUDpO7RGRVORVFRPHQWDULRV
HQ DSDULHQFLD WULYLDOHV TXH KDJDQ DOJXQD
referencia a estas cuestiones, requieren ser
UHJLVWUDGRVFXLGDGRVDPHQWHSRUTXHVRQORV
que marcan los primeros indicios de la relación: la derivación, la atención médica preYLDVXVp[LWRV\IUDFDVRVODVGL¿FXOWDGHVGH
ORJUDUXQWXUQRHWFpWHUDSHUPLWLUiQFRQHFtarse con el nivel de ansiedad del paciente,
QR SDUD UHDVHJXURV SUHPDWXURV VLQR SDUD
monitorear la capacidad de iniciar y mantener el contacto.
La idea de alianza entre médico y paFLHQWHVXSRQHTXHKD\XQWUDEDMRSDUDKDFHU
HO WUDEDMR PpGLFR SDUD HO TXH VH UHTXLHUH
colaborar en una tarea y mantenerla a pesar
de que va a estar permanentemente expuesWDDORVFRQÀLFWRVDQVLHGDGHV\GHIHQVDVGH
ORVHQFDUJDGRVGHUHDOL]DUOD
Una paciente de unos 45 años, con epiVRGLRVGHGRORUHVHQHSLJDVWULRVRVSHFKRVRV
GH~OFHUDFRQVXOWDDODPpGLFDJDVWURHQWHUyORJDGHODLQVWLWXFLyQGRQGHODKDQYHQLGR
asistiendo varios médicos. Entra y dice:
)LQHVLQJHU-³3V\FKLDWULFLQWHUYLHZLQJ´$P-3V\FK 2
297⎞
⎛298
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Paciente: +DFHRFKRDxRVTXHXVWHGPH
DWHQGLyHQHOVDQDWRULR«KLFLHURQXQD
MXQWDPpGLFDVDOLyTXHWHQtDXQDKHUnia hiatal. ¿Se acuerda...?
Médica GXGDQGR : Ah, sí, me resulta
cara conocida...
Paciente: (VWR\FRQHOGRORURWUDYH]
Médica: ¢/R WXYR RWUDV YHFHV GHVGH
DTXHOODYH]"
Paciente: 9DULDVFDGDGRVRWUHVDxRV
HO DxR SDVDGR PH DJDUUy RWUD YH] OD
YH] TXH XVWHG QR HVWDED GLMHURQ TXH
QRWHQtDWXUQR«VHWHQtDTXHLUHVHGtD
DODVQXQFDPHORYR\DROYLGDU
WXYHTXHDWHQGHUPHFRQXQPpGLFR\R
FRQODVGRFWRUDVPHVLHQWRPiVWUDQTXLla para hablar, los doctores me cohíEHQFRQORVDxRVTXHWHQJRWRGDYtDORV
KRPEUHVPHLQKLEHQXQSRFR\EXHQR
antes también tuve otro episodio...
Médica: ¢4XpOHGLRHOPpGLFRDTXHOOD
vez?
En pocos minutos y con pocas palabras
la paciente demuestra su necesidad de coQHFWDUVHFRQXQREMHWRTXHOHUHVXOWHIDPLOLDU
y conocido para emprender la tarea y que a
su vez la reconozca, sin importar los ocho
años transcurridos. No se priva de hacerle
un velado reproche por su ausencia pasada
\ GH PDQLIHVWDUOH GH SDVR DOJR DFHUFD GH
sus inhibiciones sexuales.
Para iniciar la entrevista, rara vez se
hace necesario un intercambio verbal de comentarios intrascendentes. Por el contrario,
se requiere que una actitud claramente profesionalPDUTXHGHVGHHOFRPLHQ]RHOSHU¿O
de la entrevista. Profesional no quiere decir
IUtD \ GLVWDQWH VLQR FiOLGD \ DWHQWD /XHJR
de los saludos respectivos el paciente pueGHHPSH]DUHOGLiORJRGHPRGRHVSRQWiQHR
pero si esto no ocurre el médico podrá utili]DUXQJiPELWRGHDSHUWXUDVX¿FLHQWHPHQWH
JHQHUDO\DEDUFDWLYR
(QWRQFHVTXpFRVDVORWUDHQSRUDFi
¢4XpOHSDVDTXHSHQVyHQFRQVXOWDUPH"
%XHQRFXpQWHPHDOJRGHORTXHOHVXcede...
¢4XpOHKDHVWDGRSDVDQGR~OWLPDPHQWH"
¢&yPRVHVLHQWH"
2 DOJXQD IRUPXODFLyQ SDUHFLGD TXH
DEULHQGR HO GLiORJR SHUPLWD PDQWHQHUOR
ÀXLGDPHQWH3DUDHVHSURSyVLWRHOHQWUHYLVtador puede emplear recursos verbales o no
verbales que alienten al paciente a hablar
PiV VLQ HVSHFL¿FDU R VHxDODU WRGDYtD VRbre qué. Esto permite al paciente hacer un
muestreo de los temas de su preocupación y
HOHJLUORVGHVXLQWHUpV
Los recursos no verbales incluyen la
H[SUHVLyQ IDFLDO OD PLUDGD ORV JHVWRV OD
SRVWXUDODLQÀH[LyQYRFDOHOHPHQWRVGHOD
conducta del médico que permanentemente están afectando la comunicación con
el paciente. Los recursos verbales que el
médico puede emplear para facilitar que el
SDFLHQWH VLJD KDEODQGR \ QR VH LQWHUUXPpa son señales que demuestren interés, repetición de las últimas palabras o frases,
como:
...dijo estar algo caído
...mencionó Ud. algo acerca de dolor
en el pecho...
Durante la parte inicial de la entrevista
convendrá que el médico utilice el principio
de mínima actividad, aquél compatible con
XQGHVDUUROORÀXLGRGHODPLVPD\FRQORV
REMHWLYRVSURSXHVWRV0LHQWUDVVHHVWDEOHFH
XQPDUFRGHPXWXDFRQ¿DQ]D\SRVLELOLGDG
GHWUDEDMRFOtQLFRHVUHFRPHQGDEOHXQDDFtitud de base atenta y empática, a sabiendas
de que no siempre puede ser mantenida.
Empatía VLJQL¿FD HVWDU HQ FRQWDFWR
con los sentimientos del paciente, comSUHQGHUORV \ DFHSWDUORV FXDOHVTXLHUD
sea su naturaleza. Sin embargo, esta
SURSXHVWDHVWDQH[LJHQWHTXHHQJHQHUDOH[FHGHODSRVLELOLGDGHPRFLRQDOGH
FXDOTXLHUVHUKXPDQR
⎛ XXVI Psicodinamismos fundamentales de la entrevista médica
La capacidad del médico de percibir y
comprender sus reacciones emocionales
cuando éstas tienden a afectarlo en su actitud empática puede ayudarlo en recuperarla.
Puede intervenir o permanecer en silencio,
SXHGH RULHQWDU HO GLiORJR R HVSHUDU SXHGH
FRQIURQWDU DOJ~Q GDWR R EULQGDU XQ PtQLPRGHUHDVHJXURVSDUDTXHODFRQYHUVDFLyQ
SURVLJD /DV SRVLELOLGDGHV VRQ PXFKDV \
requieren del médico mantener el contacto
emocional con su paciente a sabiendas de
que no siempre es posible.
299⎞
qué pudo contribuir a enfermarlo, cómo va
DLQÀXLUHQVXUHFXSHUDFLyQRHQVXFURQL¿cación. De la misma manera conocerá los
llamados antecedentes familiares y los
vínculos familiares actuales: con éstos determinará puntos de sostén o desamparo en
relación a la enfermedad.
El médico construye mentalmente una
KLVWRULD FOtQLFD FRQ ORV GDWRV TXH RUJDQL]D
en torno a estos tres elementos: el motivo
de consulta, la historia del padecimiento
DFWXDO \ OD FULVLV SHUVRQDO \ IDPLOLDU TXH
condiciona. Todo este itinerario mental es
parte del llamado criterio clínico y su estuESTRUCTURANDO LA ENTREVISTA
GLRHVWiIXHUDGHORVOtPLWHVGHHVWHWUDEDMR
aunque condiciona fuertemente el recorrido
La entrevista se va estructurando entre la de la entrevista.
necesidad de asistencia del paciente y la
Con los intereses que le marca la clínica
de asistir del médico. El paciente propone MXJDGRV HQ HVD GLUHFFLyQ HO PpGLFR QHFHVXVPDOHVWDUHVHOPpGLFRUHGH¿QHDOJXQRV VLWD HPSOHDU SUHJXQWDV DELHUWDV TXH DGPLFRPRVtQWRPDV(OWUDEDMRPHQWDOGHOPpGL- tan una variedad de respuestas de las que el
FROHYDVXJLULHQGRDSDUWLUGHORVVtQWRPDV SDFLHQWH SXHGD HOHJLU DOJXQD D OD PDQHUD
GLVWLQWDV SRVLELOLGDGHV GLDJQyVWLFDV \ SRU de un múltiple choice. Pero puede necesiahí desliza sus intereses. Estructura la en- WDUKDFHUSUHJXQWDVGLUHFWDV\WDPELpQOOHtrevista de una manera sutil, semidirectiva. JDGR HO FDVR DOJXQDV TXH VyOR SXHGDQ VHU
Promueve o inhibe ciertos tópicos con sus respondidas por un sí o un no. Aún en estas
SUHJXQWDV R VX VLOHQFLR HQ EXVFD GH GLDJ- circunstancias cierto cuidado técnico puede
nósticos presuntivos que ya funcionan en su ser de utilidad.
cabeza como hitos orientadores. El contenido de la entrevista se va centrando cada vez
¿Siente el dolor en el pecho como una
más en los temas médicos, en especial los
SUHVLyQFyPRXQDTXHPDGXUDFyPRXQD
referidos al cuerpo y sus avatares.
ODVWLPDGXUDRFyPRDOJRLQGH¿QLGR"
/D QDWXUDOH]D GHO WUDEDMR PHQWDO GHO
¢/RTXHWXYRIXHXQGRORUODFHUDQWH"
PpGLFR OR OOHYD JUDGXDOPHQWH D RUJDQL]DU
la entrevista alrededor del llamado motivo
0pGLFR \ SDFLHQWH KDEODQ HO OHQJXDMH
de consulta R TXHMD SULQFLSDO \ D GHVD- corporal. El cuerpo se mete en la converrrollar lo que se denomina en Medicina la VDFLyQ 7pQJDVH SUHVHQWH TXH QR VLHPSUH
historia del padecimiento actual, que es KDEODQGHOPLVPRREMHWR(OSDFLHQWHVHUHuna elaboración muy completa del síntoma ¿HUHDpOVHJ~QVXFDSDFLGDGGHVLPEROL]Dprincipal y otros añadidos, mezclados por ción. Hay pacientes que tienen una riqueza
el paciente con circunstancias vitales que YHUEDOPX\JUDQGHSDUDH[SUHVDUVXVPROHVHQPDUFDURQVXDSDULFLyQ/RSUHJXQWHRQR tias en términos más o menos metafóricos,
tiene en mente conocer el dónde, el cómo RWURVHQFDPELRODVUH¿HUHQHQXQOHQJXDMH
\ HO TXp GHO VtQWRPD FRQ OR TXH VH MXHJD muy concreto. El médico tiene en mente un
LQWHUQDPHQWHVREUHFLHUWDVSLVWDVGLDJQyVWL- FXHUSR ELROyJLFR QR PHWDIRUL]DGR /D GLcas mientras va conociendo el estilo de vida sociación mente-cuerpo se desliza por ese
del paciente y haciendo hipótesis acerca de KLDWR 6RQ PX\ LPSRUWDQWHV ODV LPiJHQHV
⎛300
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
\H[SOLFDFLRQHVFRQTXHHOSDFLHQWHUH¿HUH les sirven para conocer aspectos de la relasus síntomas, los detalles que emplea, las ción con el médico. Es la preservación de
DOHJRUtDVTXHXWLOL]D
la identidad profesional y de la privacidad
lo que marca los límites del sinceramiento
Paciente:...continuaba con el dolor...
personal del médico.
VHPHGLVLSyHQODSDQ]D\SDVyDOD
ERFDGHOHVWyPDJRFRPRTXHVHPXH8QDSDFLHQWHHPEDUD]DGDGHDxRV
YHGHDFi VHVHxDODHODEGRPHQ SDUD
FRQXQKLMRQRUPDOGHDxRVSVLFRSHacá... fui a la guardia...
GDJRJD TXH DWHQGtD FKLFRV GLVFDSDFLMédica: ¢<PHMRUy"
tados, comenzó con fantasías de dar a
Paciente: 1RPHVLJXLyVLHPSUHVHPH
OX]XQEHEp'RZQ\TXHUtDGHVXREVWHmovía todo como si estuviera embaraWUD TXH OH LQGLFDUD XQD DPQLRFHQWHVLV
zada, ¿vio? como cuando la criatura se
DSHVDUGHVDEHUGHVXVULHVJRV\GHOD
da vuelta...
RSRVLFLyQ GHO HVSRVR &RPR HO REVWHtra dejaba enteramente en manos de
Un hecho especial y frecuente en el
la pareja la decisión, ella lo empezó a
WUDEDMRPpGLFRHVHOUHODFLRQDGRFRQVLWXDDSUHPLDU FRQ SUHJXQWDV TXp KXELHUD
ciones penosas, dolorosas o terminales. El
hecho él con su esposa en una situaPpGLFRSXHGHWHQHUGL¿FXOWDGHVHQPDQHMDU
FLyQVLPLODUDORTXHpOOHFRQIHVyTXH
esos momentos críticos y una tendencia frehabría preferido hacerla por las dudas.
FXHQWHHVHOXGLUORVWHPDVLJQRUDUORVEDMRHO
A la paciente este dato le sirvió como
VXSXHVWRPiJLFRGHTXHVLDOJRQRHVGLFKR
VXJHUHQFLDVLJXLyODLQGLFDFLyQ\WXYR
no existe, que tocar un tema emocionante es
FRPSOLFDFLRQHVFRQHOWHVWTXHGHWRGDV
despertar afectos incontrolables. El cuidado
maneras fue negativo. El médico debió
técnico de situaciones sensibles implica el
responder no desde una posición perreconocimiento del valor de la verdad, de la
VRQDOVLQRFRQWHQLHQGR\DWHQXDQGRORV
franqueza y del respeto que el otro necesita
WHPRUHVGHODSDFLHQWHH[DJHUDGRVHQ
en tiempos de necesidad. Y que
su dimensión fantasmática.
la verdad UHTXLHUHVHUGLFKDHQORVPHjores términos posibles, en el momento
oportuno, con las palabras más adeFXDGDV\HQODPHGLGDGHORQHFHVLWDGR
por el paciente.
1RHVLQIUHFXHQWHTXHHOSDFLHQWHOHKDJD
SUHJXQWDV SHUVRQDOHV DO PpGLFR HQ FX\R
FDVRVHSODQWHDVXPDQHMRWpFQLFR3UHJXQtas referidas a su edad, su familia o sus preIHUHQFLDVSHUVRQDOHV(QJHQHUDOHOGLiORJR
que transcurre en la entrevista los involucra
a los dos pero está centrado en el paciente.
&XDOTXLHUSUHJXQWDSRULQRFHQWHTXHSDUH]ca, tiene connotaciones emocionales fuertes
SDUDHOSDFLHQWH\VHUtDSUXGHQWHVDEHUDOJR
de su motivación antes de responderla. Más
TXH SDUD FRQWHVWDU ODV SUHJXQWDV SHUVRQD-
LA TERMINACIÓN DE LA ENTREVISTA
Otro momento especial de la entrevista es su
terminación. El momento debería, más allá
GHFRQVLGHUDFLRQHVKRUDULDVGHMDUHQDPERV
ODVHQVDFLyQGHTXHODHQWUHYLVWDKDOOHJDGR
a su conclusión natural, que los motivos que
ODSURGXMHURQKDQVLGRHQSDUWHUHVSRQGLGRV
y la ansiedad por lo menos se ha atenuado.
No es infrecuente que aparezcan con la culminación señales de ansiedad referidas a la
separación inminente, a quedar nuevamente
VRORFRQORVSUREOHPDVGHVSURWHJLGRVLQOD
¿JXUDUHDVHJXUDGRUDHQODTXHHOPpGLFRVH
constituyó en la entrevista.
1RHVWiGHPiVSUHJXQWDUOHDOSDFLHQWHVL
le quedaron cosas sin responder, no con el
ánimo de abrir nuevos frentes sino de com-
⎛ XXVI Psicodinamismos fundamentales de la entrevista médica
301⎞
pletar lo hecho y dar señales de que la entreGH³(OKDEHUWHQLGRXQHPEDUD]RSUHYLVWDHVWiOOHJDQGRDVX¿Q/RVPRPHQWRV
YLDPHQWH PH GLR XQD H[SHULHQFLD PX\
GH OD GHVSHGLGD VRQ GLItFLOHV SDUD DOJXQRV
LPSRUWDQWH \D YD D YHU XVWHG FXDQGR
pacientes sensibles a la separación. Pueden
ORVWHQJD´(YLGHQWHPHQWHODHPSH]y
utilizar cualquier recurso para demorar la
DWUDWDUFRPRDXQDKLMDDTXLHQWHQtD
partida. Lo mismo puede pasarle al médico
TXHFXLGDU\WUDQVPLWLUXQDH[SHULHQFLD
VLODWDUHDOHJHQHUyLQFHUWLGXPEUHRQRVHOH
En realidad se relacionaba como sentía
DUPDXQGLDJQyVWLFRHQODFDEH]D
TXH VX SURSLD PDGUH OD KDEtD WUDWDGR
/RVFRPHQWDULRV¿QDOHVHVWiQDFDUJRGHO
DHOODODPD\RUGHWUHVKHUPDQRV5HPpGLFRXQDDSUHFLDFLyQJHQHUDODFHUFDGH
petía así un vínculo emocional pasado
lo ocurrido, a la manera de una síntesis en
en el presente, cuando en función de
la forma de palabras que el paciente se llesu embarazo la relación madre-hija se
va con él hasta el próximo encuentro. Debe
movilizaba dentro de ella.
contener una breve referencia a los pasos a
VHJXLUGHDKRUDHQPiV3DUDHOSDFLHQWHHO
Los sentimientos frente a la entrevista
tener indicaciones concretas del próximo VRQSDUWHGHUHODFLRQHVSUHYLDVFRQREMHWRV
encuentro, días y horas, como también el del pasado que son transferidas al presente
saber qué hacer en situaciones de necesi- \JUDYLWDQHQODQXHYDUHODFLyQ
GDGDFHQW~DODFRQ¿DQ]D\ODFDSDFLGDGGH
espera.
Por transferencia entendemos la actuaOL]DFLyQGHHPRFLRQHVDFWLWXGHV\FRQGXFWDVLQFRQVFLHQWHVTXHFRUUHVSRQGHQ
B. El vínculo emocional:
a pautas establecidas en el curso del
transferencia
desarrollo histórico, en especial con
y contratransferencia
los objetos primarios.
En el apartado anterior se mencionaron los
aspectos técnicos verbales de la entrevista
por los que médico y paciente pueden dialoJDUHQORVPHMRUHVWpUPLQRVSRVLEOHVDFHUFD
de la tarea que tienen en común. El énfasis estaba puesto en lo que se dicen uno al
otro.
3HURHOGLiORJRVHLQVFULEHHQHOPDUFR
de una relación emocional en la que lo que
médico y paciente se dicen depende de lo
que piensa uno del otro, o de quién es uno
SDUDHORWUR/RTXHHVWiHQMXHJRHVHOVLJQL¿FDGRLQFRQVFLHQWHGHHVDUHODFLyQ
8QDSDFLHQWHGHDxRVHPEDUD]DGD
por segunda vez, le dice a su obstetra,
XQD PpGLFD D TXLHQ UHFLpQ FRQRFH
³4Xp VRUSUHVD QR SHQVp HQFRQWUDUPH
DOJXLHQWDQMRYHQ´\GXUDQWHHOWUDQVcurso de la entrevista acentúa la diferencia de edad en cuanta ocasión pue-
/D GH¿QLFLyQ HQIDWL]D OD UHODFLyQ DIHFtiva o emocional que tiene connotaciones
o raíces en el pasado y que distorsiona las
situaciones del presente. En la paciente del
HMHPSOR LQÀX\y HQ OD IRUPD HQ TXH pVWD
SHUFLELyLQWHUSUHWy\DFWXy en la nueva relación. Repitió o trasladó sin darse cuenta
pautas del pasado a una realidad presente y
desconocida. Podía haber tenido en cuenta
que la médica tenía una edad aproximada a
la de ella y que podía tener ya entonces la
H[SHULHQFLDGHVHUPDPi FRPRHQUHDOLGDG
WHQtD 7RGRYtQFXORHPRFLRQDOLQWHJUDORV
componentes de la realidad actual y la fantasía enraizada en el pasado. Es importante
destacar que
En la transferencia se repiten vínculos
tempranos, por ejemplo con los padres.
Pero no con los padres tal como éstos
IXHURQ H[DFWD R realmente FRQ HO QLxR
⎛302
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
VLQRFRQORVSDGUHVWDOFRPRHOQLxRORV
vivió, los imaginó, inclusive con las caUDFWHUtVWLFDVTXHOHVDWULEX\y
DFHUFD GH TXp VLJQL¿FD \ GH FyPR HV VHU
D\XGDGRSRUREMHWRVWRGRSRGHURVRVLQFOXLGDV IDQWDVtDV SDWROyJLFDV GH FXUDFLyQ SRU
las demandas y expectativas irracionales
La transferencia es un fenómeno uni- que expresan.4
Las ideas y emociones con que inevitaversal, presente en todos los vínculos humanos, pero en especial en aquellos que blemente se tiñe cualquier situación nueva
JHQHUDQ FRQGLFLRQHV GH LQWLPLGDG 6H RE- derivan de fantasías inconscientes que se
serva con más intensidad en momentos vivencian como acontecimientos muy conHPRFLRQDOPHQWHVLJQL¿FDWLYRVFRPRORVRQ cretos y reales. Por lo tanto
las situaciones de enfermedad por las que
es importante para el médico, en lo
transitan las personas en cierto momento de
posible, tomar distancia del carácter
sus vidas. En casos extremos muestran los
transferencial de los sentimientos de
DVSHFWRV LQPDGXURV GHVDMXVWDGRV \ KDVWD
su paciente, sin desconectarse de los
irracionales en la conducta. Pero además,
intensos apasionamientos, tanto de
cuando la transferencia es intensa, tiende a
DPRU \ RGLR GH ODV LGHDOL]DFLRQHV R
suscitar en el interlocutor una respuesta que
GHVYDORUL]DFLRQHV H[WUHPDV TXH apaFRQFXHUGHFRQVXVLJQL¿FDGRLQFRQVFLHQWH\
rentemente tienen como destinatario a
así cerrar un círculo de malentendidos.
su persona.
/D WUDQVIHUHQFLD PXHVWUD OD LQÀXHQFLD
Para comprender a su paciente más le
GHOSDVDGRVREUHHOSUHVHQWH\ODIXHU]D
vale conocer la percepción e interpretación
de los fenómenos de la repetición en la
que éste hace de su realidad, más que la de
vida mental.
él como observador médico. A diferencia de
La transferencia es uno de los descubri- la situación analítica donde la transferencia
mientos más importantes del Psicoanálisis se interpreta, del médico se requiere que la
\ HO LQVWUXPHQWR TXH SHUPLWH LQYHVWLJDU HO WHQJDHQFXHQWD\TXHODFRQWHQJDHVWRHV
pasado de las personas y actuar terapéutica- WUDWDUGHQRDFWXDUHQFRPSOLFLGDGQLGHMDUmente.3 También tiene hipótesis acerca del se manipular por las expectativas irreales
porqué de la repetición transferencial y sus del paciente.
consecuencias, pero no son necesariamente
SHUWLQHQWHVDOiPELWRGHHVWHWUDEDMR
/D FRQWUDWUDQVIHUHQFLD FRPSUHQGH WRLos intensos sentimientos transferendas las respuestas emocionales del méciales que se suscitan tienen menos que
dico a las manifestaciones del paciente,
YHU FRQ OD SHUVRQD D OD TXH YDQ GLULJLGRV
HOHIHFWRTXHWLHQHQVREUHpO
que con la situación donde se reactivan. Si
ELHQ OD WUDQVIHUHQFLD GD OXJDU D FXDOTXLHU
/DFRQWUDWUDQVIHUHQFLDGHVLJQDORVVHQWLtipo de relación emocional derivada de los mientos que el médico aporta desde su pavínculos del pasado, en Medicina, las expe- sado, que pueden perturbar la comprensión
riencias del estar enfermoDFWLYDQUHJXODU- de su paciente e interferir en su relación con
mente vivencias primitivas de desamparo, pO3URJUHVLYDPHQWHVHKDOOHJDGRDFRQVLdesatención e inermidad propias de los vín- derarla un instrumento valioso si el médico
culos tempranos, que propician fantasías puede conectarse con las emociones que
)UHXG6³0iVDOOiGHOSULQFLSLRGHOSODFHU´ (QObra completa;9,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
3
4
Ferrari, H. “Una resistencia al psicoanálisis”. Psicoanálisis ;9 ⎛ XXVI Psicodinamismos fundamentales de la entrevista médica
VXUJHQGHODUHODFLyQFRQVXSDFLHQWHFRPSUHQGHUODVHLQVWUXPHQWDUODVHQVX WUDEDMR
3RUHMHPSORODREVWHWUDGHOFDVRFRPHQ]yD
VHQWLUVHLUULWDGDFRQHOUROGHKLMDGHSHQGLHQWHTXHOHDGMXGLFDEDODSDFLHQWH1HFHVLWDED
rastrear sentimientos de su historia personal
TXHORH[SOLFDEDQUHJLVWUDUORVFRPRHPHUJHQWHVGHODVLWXDFLyQDFWXDO\JUDGXDOPHQWH
SHUPLWLUTXHVXUJLHUDRWURWLSRGHYtQFXORHQ
el que la paciente le permitiera asistirla en
sus aspectos necesitados.
7DO FRPR VXJLHUH ,VFD 6DO]EHUJHU HQ
una situación asistencial es necesario preJXQWDUVH³¢&yPRPHKDFHVHQWLUHVWHLQGLviduo?, y ¿qué me dice esto acerca de él,
de la naturaleza de la relación y del efecto
TXHpOHMHUFHHQORVGHPiV"´5 Este tipo de
FRQRFLPLHQWRVHJHQHUDDSDUWLUGHFRQWHQHU
primero y comprender después los sentiPLHQWRV VXUJLGRV HQ HO VHQR GH OD UHODFLyQ
FRQHOSDFLHQWH6HREMHWDUiTXHpVWDHVXQD
WDUHD GHPDVLDGR H[LJHQWH SDUD HO PpGLFR
Pero más lo son las demandas emocionales
del paciente cuando recaen sobre él sin poder ser entendidas.
(QODH[WHQVDJDPDGHUHDFFLRQHVDIHFtivas posibles de desarrollarse, la ansiedad
RFXSDXQOXJDUHVSHFLDO&RQVWLWX\HXQLQGLcador de la marcha de la entrevista. Debe ser
UHJLVWUDGDHQVXJUDGRHLQWHQVLGDGSRUTXH
GHQWURGHGHWHUPLQDGRVOtPLWHVHVXQDJHQWH
motor de la relación. Cuando es excesiva, la
entrevista puede perturbarse en su desarrollo, y si está muy sofocada puede detenerla.
Cumple la importante función de motivar al
paciente a comunicar sus cosas. El transcurso de la entrevista dependerá de la ansiedad
GHOSDFLHQWHTXHÀXFW~DGHPRPHQWRDPRmento, de las defensas que utiliza y de la
tolerancia del médico a la misma.
El médico puede modular la ansiedad
FRQVXHPSDWtDVXFRQWHQFLyQ\VXDFWLWXGFRPSUHQVLYDVLQUHFXUULUDODSR\R
directo o a los consejos prematuros.
Hay matices de la ansiedad donde priPDQODGHVFRQ¿DQ]D\HOUHFHORIUHQWHDXQ
vínculo con un desconocido, como sucede al
FRPLHQ]RGHODHQWUHYLVWDRVXUJHPDWL]DGD
por la tristeza y la pena porque el encuentro
se interrumpe, como sucede al terminar la
misma. El médico necesita entender cómo
se enfrenta el paciente con los momentos
iniciales de contacto y cómo tolera las separaciones. El encuadre médico sirve de fuerte continente a los avatares del contacto, la
VHSDUDFLyQ\ODVDQVLHGDGHVTXHVHJHQHUDQ
en la entrevista. Por eso es importante ahora
referirse a él.
C. El encuadre médico
Las necesidades humanas son múltiples
como múltiples las respuestas que la soFLHGDG RUJDQL]D SDUD UHVSRQGHUODV GH XQD
manera institucional. Cada demanda tiene
respuesta desde un determinado encuadre
que delimita un campo, propone un proFHVDPLHQWR GH¿QH HO PDUFR GH VX WDUHD
WUDEDMD FRQ WHRUtDV TXH IXQGDPHQWDQ VX
práctica.
No hay tarea profesional sin un encuadre
TXH OD GH¿QD 6L XQD SHUVRQD HV JROSHDGD
SRUVXSDUHMD\VXIUHWUDXPDWLVPRVP~OWLSOHV
puede necesitar sucesiva o simultáneamenWH FRQVXOWDV PpGLFDV SDUD VX OHVLRQHV HQFXDGUHPpGLFR LQLFLDUXQDGHPDQGDHQOD
MXVWLFLD HQFXDGUHMXUtGLFR VROLFLWDUD\XGD
SVLFROyJLFD HQFXDGUHDQDOtWLFR HWFpWHUD
(O HQFXDGUH DVLJQD D ORV SURWDJRQLVWDV XQ OXJDU PHQWDO GHVGH GRQGH XELFDU OD
problemática y permite delimitar una determinada situación. Podemos reconocer y
GLVWLQJXLUXQDVLWXDFLyQMXUtGLFDGHXQDVLtuación analítica o de una situación médica
y así sucesivamente.
El estudio del encuadre proviene del
Psicoanálisis, donde es estudiado y utilizado en términos muy estrictos, como una
6DO]EHUJHU,/DUHODFLyQDVLVWHQFLDO$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
5
303⎞
⎛304
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
parte muy importante del método.6 Pero sus
consideraciones pueden ser aplicadas para
comprender su función en otros campos del
saber humano. El encuadre coloca a dos o
PiVSHUVRQDVHQUROHVELHQGH¿QLGRVHQXQD
VLWXDFLyQ GRQGH VH DWLHQHQ D FLHUWDV UHJODV
para una tarea determinada y deben comSDUWLU XQ FyGLJR HQ FRP~Q (Q OD PHGLGD
HQ TXH GH¿QH XQD WDUHD H[FOX\H RWUDV SRU
lo que prescribe qué se puede o no se puede
hacer.
$VLPLVPRHOHQFXDGUHJHQHUDXQDcierta asimetría en la relación que es inherente
DODDVLJQDFLyQGHOXJDUHV\IXQFLRQHV\SRU
ODTXHHOFOLHQWHRWRUJD\HOSURIHVLRQDODVXme la autoridad necesaria para cumplir su
tarea. Si la asimetría se pierde, habrá confusión en los roles y pérdida de la relación
profesional. Pero si la asimetría se extrema,
HOUROSURIHVLRQDOSDVDDHMHUFHUVHFRQautoritarismo.
¿Cuáles son los elementos del encuadre
médico que están presentes en la entrevista? La relación médico-paciente se instala
como un proceso en un encuadre del que
IRUPDSDUWH6LFDGDHQFXDGUHSURSRQH¿QHV
XREMHWLYRV¢FXiOHVVRQORVGHODWDUHDPpGLFD"(QSULQFLSLRORVREMHWLYRVGHODWDUHD
médica son dar una respuesta asistencial a
las necesidades que las personas plantean
en términos de salud y enfermedad. Esta
IRUPXODFLyQGHODVPHWDVGHOWUDEDMRPpGLco pone énfasis en la asistencia.
AsistirVHJ~QHOGLFFLRQDULRHV³DFRPpañar, estar presente, socorrer, favorecer,
ayudar. Tratándose de enfermos cuidarlos,
procurar su curación...” Viene de ad sistere
TXHVLJQL¿FDdetenerse. Asistir es estar preVHQWH HQ HO OXJDU \ GHWHQHUVH eVWH HV SDUD
HOPpGLFRHOPDUFRJHQHUDOGHVGHGRQGHHO
encuadre contextualiza su tarea, que incluye la historia clínica, el examen corporal, el
GLDJQRVWLFDU HO PHGLFDU 3HUR HO HQFXDGUH
es también
la actitud de poner su mente en disponibilidad para las necesidades emocionales movilizadas en torno al pedido de
consulta.
Los encuadres profesionales están sosteQLGRVSRUIXQGDPHQWRVFLHQWt¿FRVWHyULFRVH
LGHROyJLFRV(QODPHGLGDHQTXHIXQFLRQDQ
como conceptos a priori pueden producir
cierta deformación en la tarea y alimentar
DOJ~QUHGXFFLRQLVPRRSHUDWLYR(Q HOiUHD
GH OD VDOXG GLIHUHQWHV SURIHVLRQDOHV IUDJmentan el campo en función de sus marcos
WHyULFRVUHIHUHQFLDOHVGHRULJHQ/RVPpGLcos aportan una concepción decididamente
ELRORJLFLVWD H[FOX\HQGR OR HPRFLRQDO 3RU
su parte, los que provienen del campo de lo
SVLFROyJLFR SXHGHQ RPLWLU OR ELROyJLFR HQ
base a su propio marco teórico. Un mismo
REMHWR GH HVWXGLR H LQWHUURJDFLyQ UHVXOWD
separado. Buena parte de lo que se conoce
como disociación mente-cuerpo es el efecto del encuadre operando sobre situaciones
asistenciales que no deberían ser abordadas
separadamente.7
EL ENCUADRE COMO ORGANIZADOR
En el curso de la entrevista médica, el encuadre, en tanto esté presidido por una actitud
DVLVWHQFLDORIUHFHODSRVLELOLGDGGHRUJDQLzar y atenuar el malestar que acompaña la
consulta. Cuando la salud se ve amenazada,
ODDQJXVWLDSRUODVLWXDFLyQSXHGHDOFDQ]DU
QLYHOHVGHVRUJDQL]DQWHV\OOHJDUDVHUYLYLGD
en términos siniestros. Nada sino malas noticias impactan al paciente.
El encuadre de la consulta médica, en
WDQWR RUJDQL]D HO FDPSR GH SHUFHSFLRQHV
\ VLJQL¿FDFLRQHV GHO SDFLHQWH SHUPLWH HO
GHVSOLHJXHGHXQDWDUHDOH¿MDVXVOtPLWHV\
VRSRUWDODVDQVLHGDGHVOLJDGDVDODSUHVXQWD
HQIHUPHGDG4XHDOJRVHQWLGRLQLFLDOPHQWH
FRPRYDJRHLQGH¿QLGRSXHGDVHUXELFDGR
(WFKHJR\HQ+)XQGDPHQWRVGHODWpFQLFDSVLFRDQDOtWLFD$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
6
,VDDF/XFKLQDGHFtDTXHVRQORVHQFXDGUHVPpGLFR\SVLFROyJLFRORVTXHJHQHUDQODGLVRFLDFLyQPHQWHFXHUSR
7
⎛ XXVI Psicodinamismos fundamentales de la entrevista médica
305⎞
LGHQWL¿FDGR\SDVDUDVHUSDUWHGHORFRQRFLdo atenúa la incertidumbre. El hecho que el
paciente supone que el médico sabe lo que
OHSDVDFDOPDVXDQJXVWLD\DEUHXQFRPSiV
de espera que introduce la esperanza.
8QDHQWUHYLVWDOOHJDDEXHQWpUPLQRSRU
KDEHURUJDQL]DGR\WUDQVIRUPDGRXQPDOHVWDU GHVFRQRFLGR \ DPHQD]DQWH HQ DOJR FRQRFLGR \ PDQHMDEOH 6H GLFH HQWRQFHV TXH
el encuadre pudo contener los elementos
disruptivos de la mente del paciente y atenuarlos, lo que lleva a considerar los aspectos terapéuticos del encuadre médico por su
capacidad continente.
mamá ante el llanto de su bebé necesitado
y la contención emocional que le brinda el
VHQWLUVH ¿UPHPHQWH VRVWHQLGR HQ EUD]RV
Implica naturalmente que la madre comSUHQGD H LQWHUSUHWH ORV WHPRUHV GH VX KLMR
y responda con un contacto corporal que lo
DSDFLJH/DLPDJHQGHVRVWpQVHKDGLIXQGLGRFRQODSDODEUDLQJOHVDholding, literalmente “retener con amor o afecto, recibir
\ FRQWHQHU VRSRUWDU VRVWHQHU ¿UPHPHQWH
mantenerse en una posición o relación determinada...”
En Psicoanálisis, el concepto se lo debePRV SULQFLSDOPHQWH D ' :LQQLFRWW con el
que señalaba un aspecto de la función que
EL ENCUADRE COMO CONTINENTE
una madre desempeña en el desarrollo emoFLRQDOGHVXKLMR6HWUDWDGHFXLGDUDOEHEp
La función terapéutica del encuadre consiste de servirle de sostén y de contener sus mieen contener y sostener el dolor emocional y GRVSHUPLWLpQGROHODLQWHJUDFLyQ\HOFUHFLotros afectos que se movilizan en torno a la miento. Nótese que ello requiere que la maenfermedad. La actitud del médico situado GUHFRPSUHQGDHOWHPRUGHVXKLMR\OHGHXQD
HQ VX OXJDU DVLVWHQFLDO HV LQWHUSUHWDGD SRU respuesta en términos de contacto afectivo y
el paciente como que “esta persona se pre- FRUSRUDO3RUHMHPSORDOHVFXFKDUHOOODQWR
ocupa, tolera mi desesperación y no le teme, DWHUURUL]DGR GH VX KLMR OD PDGUH UHVSRQGH
puede contenerla sin afectarse... entonces levantándolo, sosteniéndolo, calmándolo
también yo puedo tolerarla”. Así incorpora con palabras. Sus brazos son una especie de
la posibilidad que se le brinda de sostén para DSR\RTXHGLFHQDOEHEpTXHQRVHORGHMDUi
sus aspectos necesitados o desesperados. La FDHUTXHVHORPDQWHQGUitQWHJUR\DVDOYR
DQVLHGDGVHOHKDFHPDQHMDEOHSXHGHHPSH- La actitud materna capaz de contener el tezar a tolerar la espera, el alivio aparece en la PRUGHVXKLMRSHUPLWHDpVWHFRQVROLGDUXQD
medida en que siente que alguien está a car- experiencia interna de que el mismo es soJRGHODVLWXDFLyQOHD\XGDDOLEUDUVHGHOGR- SRUWDEOH\TXHDOGHELGRWLHPSRDOJRSRGUi
ORU\VHRFXSDDOJXLHQTXHQRLJQRUDRQLHJD KDFHUVH FRQ pO 'H HVWH PRGR MXQWR DO GRla realidad de sus temores sino que los com- ORU\ODGHVHVSHUDFLyQVXUJHODHVSHUDQ]D(O
SDUWHOHVDVLJQDGLPHQVLRQHVUD]RQDEOHVVLQ hecho de no responder en forma apropiada,
DOLYLRVIDOVRVVLQHQJDxRVVLQDEDQGRQDUOR produce la sensación de que el otro no puede
Si el médico no está en contacto emo- VRSRUWDUODDJUHVLyQHOGRORURODVDPHQD]DV
cional no brinda esta posibilidad de alivio o y hace cundir la desesperanza.
el paciente puede sentir que sus peores sospechas son fundadas y que sus temores son
En el médico, la capacidad de tolerar el
WDQJUDYHVTXHQRSXHGHQVHUVRSRUWDGRVQL
sufrimiento ajeno es uno de los baluarpor el médico.
WHV GH VX IXQFLyQ DVLVWHQFLDO \ GRQGH
La función continente del encuadre se
más resulta puesta a prueba su aptitud
puede modelar comparándolo con el de la
continente.
:LQQLFRWW'/DSRVLFLyQGHSUHVLYDHQHOGHVDUUROORSVLFROyJLFRQRUPDO(VFULWRVGH3HGLDWUtD\3VLFRDQiOLVLV. Ed. Laia,
Barcelona, 1955.
⎛306
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
3HUR IXH : %LRQ XQ SVLFRDQDOLVWD LQJOpV HO TXH FRPSOHWy HVWH PRGHOR TXH HV
también útil para pensar por analogía el
rol asistencial del médico.9 Se trata de la
capacidad de los padres, no sólo de cuidar,
VRVWHQHUDVXKLMR\SUHRFXSDUVHSRUpOVLQR
GHSHQVDUFODUL¿FDUGLVFULPLQDUGDUOHVLJQL¿FDGRDODVH[SHULHQFLDVUHJXODQGRDVtHO
GRORU\ODDQJXVWLD(OLGHQWL¿FDUHPRFLRQHV
y sentimientos y darles nombres apropiados
produce cierto orden, disminuye la amenaza, calma la ansiedad. Las situaciones se
KDFHQPiVPDQHMDEOHVSRUTXHalguien pueGHHPSH]DUDUHÀH[LRQDUVREUHHOODV
2ULJLQDOPHQWHODPDGUHORKDFHSRQLHQGR
su mente en contacto con la de su bebé, en un
estado de ensoñación o reverie para meditar
cariñosamente en él, comprender su estado
emocional y transformar con su actitud y su
PLUDGDFRQWHQLGRVPHQWDOHVGHWHUURUHQDOJR
capaz de ser tolerado y eventualmente pensado. Así como el bebé puede, a través de
procesos mentales muy primitivos, evacuar
el dolor y la frustración en la madre y ésta
se los restituye más soportables, el paciente
SXHGH DORMDU VXV DODUPDV VXV PLHGRV \ WHPRUHV PiJLFDPHQWH HQ HO PpGLFR \ FRQ VX
ayuda empezar a tolerarlos.
El encuadre recrea en el vínculo médico-paciente la posibilidad de que una mente
en contacto y puesta a disposición de otra
HMHU]DXQYHUGDGHURHIHFWRDVLVWHQFLDO/DV
posibilidades terapéuticas del encuadre son
sostenedoras de la esperanza en tanto transmiten al paciente la idea de que no importa cuán difícil es el momento actual, vale
la pena enfrentarlo a la espera de tiempos
mejores...
LA DIMENSIÓN ÉTICA DEL ENCUADRE
/D%LRpWLFDVHGH¿QHFRPRODDSOLFDFLyQGH
principios éticos al ámbito de la Medicina y
de la salud. Dentro de un vasto campo tiene
FRPRXQRGHVXVREMHWRVGHHVWXGLRODUHODción médico-paciente. La Bioética entiende
ORV SUREOHPDV VXUJLGRV HQ GLFKD UHODFLyQ
desde los llamados principios de autonomía UHVSHWDU ODV GHFLVLRQHV GHO SDFLHQWH
con respecto a la realización u omisión de
XQWUDWDPLHQWR GHEHQH¿FHQFLD HOPpGLFR
GHEHSURFXUDUHOELHQGHOSDFLHQWH \de justicia GLVWULEXFLyQHTXLWDWLYDGHORVUHFXUVRV
GHODVDOXG 6LQHPEDUJRXQDGHODVFUtWLFDVTXHVH
le hacen es que estos principios son demaVLDGRJHQHUDOHV\TXHDSDUHFHQDOHMDGRVGH
las problemáticas clínicas concretas: ¿cómo
respetar las decisiones de un paciente que
van en contra de su salud?, ¿cómo y quién
GH¿QHHOELHQ"¢FyPRSXHGHHOPpGLFRDGPLQLVWUDU FRQ MXVWLFLD ORV UHFXUVRV SDUD OD
salud?
Raymod Tallis plantea así sus dudas en
esta cuestión: “La brecha entre el discurso
de los bioéticos profesionales y los proceVRV GH WRPD GH GHFLVLRQHV HQ OD FRPSOHMLdad del mundo real de la práctica médica
cotidiana, explica porqué pocos médicos
que conozco leen libros sobre Ética Médica. Muy pocos consultan esos libros para
UHVROYHU GLOHPDV pWLFRV HVSHFt¿FRV 0iV
bien en estos temas se avanza estrechando
el análisis del contexto dentro del cual se
GH¿QHXQDSUiFWLFDFOtQLFDOHJtWLPD´ Esta
FLWD VXJLHUH WHQHU HQ FXHQWD HO FRQWH[WR o
HQFXDGUHGHVGHGRQGHGH¿QLUODOHJLWLPLGDG
ética de una práctica.
6LJXLHQGRHVWHFRQVHMRHQHVWHDSDUWDGR
se considera el tema de la ética desde esta
SHUVSHFWLYDTXH LQFOX\HHVWDSUHJXQWD(Q
una situación clínica determinada, ¿se resSHWyRVHWUDQVJUHGLyHOHQFXDGUHSURIHVLRnal médico?
/RVSUREOHPDVVXUJLGRVHQODUHODFLyQ
médico-paciente pueden ser analizados
GHVGHORVIXQGDPHQWRVpWLFRVTXHSUR-
%LRQ:$SUHQGLHQGRGHODH[SHULHQFLD. Paidós, Buenos Aires, 1969.
9
Tallis, R. 7KH7LPHV/LWHUDU\6XSSOHPHQW
⎛ XXVI Psicodinamismos fundamentales de la entrevista médica
pone el propio encuadre profesional
\ GHVGH HO TXH SXHGHQ VHU HQWHQGLGRV
FRPRXQUHVSHWRRXQDWDTXHDODWDUHD
médica profesional.
307⎞
la situación y las condiciones emocionales
TXHGHHOODVXUJHQSDUDVXSURSLREHQH¿FLR
/D UHODFLyQ PpGLFRSDFLHQWH HV SRU GH¿QLFLyQ DVLPpWULFD JHQHUD XQ SRGHU TXH HO
SDFLHQWHRWRUJDDOPpGLFRDQWHTXLHQSXHComo se mencionó más arriba, el en- de someterse o contra el que a menudo no
FXDGUHPpGLFRFRPRWRGRHQFXDGUHGH¿QH puede rebelarse. El médico puede usar ese
qué se puede hacer y qué no se puede hacer SRGHU FRQ DXWRULGDG SDUD SURWHJHU OD WDUHD
HQIXQFLyQGHVXVREMHWLYRV(QHOFDVRGH TXHDPERVWLHQHQHQWUHVtRSXHGHLGHQWL¿OD UHODFLyQ PpGLFRSDFLHQWH ORV REMHWLYRV carse con ese poder para sacar provecho de
son claramente asistenciales y deben ser la situación.
atendidos de una manera profesional. En
la medida en que se preserva el encuadre
Una paciente había tenido una opeprofesional, la relación personal, familiar
ración estética con óptimo resultado,
RVRFLDOHQWUHVXVSURWDJRQLVWDVGHEHUtDHVVDOYR XQ SHTXHxR HQJURVDPLHQWR GH
WDUSDUDEHQH¿FLRGHDPERV\HQWpUPLQRV
XQDSDUWHGHODFLFDWUL]\XQTXHORLGH
JHQHUDOHV H[FOXLGD (VWH SULQFLSLR HV XQD
SRU OR TXH HO FLUXMDQR OH SURSRQH XQD
fuerte ayuda para que el médico evite caer
SHTXHxDLQWHUYHQFLyQSDUDFRUUHJLUODV
en abusos.
Para la paciente se trataba de cirugía
Cuando un médico utiliza a su paciente
PHQRU\RSWDWLYD7HQtDPXFKDVGXGDV
SDUD JUDWL¿FDU VXV SURSLDV QHFHVLGDGHV GH
tardó mucho en decidirse, pero lo hizo
la naturaleza que éstas sean, como usar al
cuando le pidió al cirujano anestesia
SDFLHQWHPDQLSXODUORVHGXFLUORRHQJDxDUORFDO\pVWHDXQTXHOHSODQWHyUHSDURV
lo, se expone a ser cuestionado éticamente.
DFFHGLy(OGtDGHODRSHUDFLyQ\DHQ
6HSXHGHWUDWDUGHSHTXHxDVRJUDYHVWUDQVOD &OtQLFD VH HQFRQWUy FRQ TXH HO PpJUHVLRQHV(QJHQHUDOHOPpGLFRQROOHJDD
dico le había reservado una habitación
extremos, pero suele bordear una zona popara pasar la noche internada, llegó
WHQFLDOPHQWH SHOLJURVD UDFLRQDOL]DQGR VX
DFRPSDxDGR SRU HO DQHVWHVLVWD \ DPaccionar de muchas maneras, a veces con la
bos insistiendo en las ventajas de la
excusa de que “el paciente lo consiente” o
DQHVWHVLDJHQHUDO/DSDFLHQWHVHVLQWLy
“el paciente lo necesita”.11
DFRUUDODGDVLQSRGHUGHGHFLVLyQ\VR(MHPSORVTXHSXHGHQGHULYDUHQSUREOHmetida a dar su consentimiento contra
PDVpWLFRVHOWHPDGHORVUHJDORVUHODFLyQ
VXYROXQWDG\D~OWLPRPRPHQWR
sexual entre ellos, abuso o usufructo de la
relación, tuteo, verdad o mentira, preservar
3DUDLPSRQHUVXFULWHULRTXHVHJXUDPHQODFRQ¿GHQFLDOLGDGRYLRODFLyQGHODSULYD- te en este caso era adecuado, el médico debió
FLGDG (Q WRGRV HVWRV HMHPSORV VH SODQWHD apelar a su autoridad, aquella que proviene
dónde está puesto el límite y cuál es su fun- del cuerpo de conocimientos de la Medicina
damento.
como ciencia y de la práctica de sus cole/DpWLFDGHOHQFXDGUHH[LJHTXHODWDUHD JDV6XDXWRULGDGGHULYDGHXQSRGHUTXH³OH
sea preservada ante cualquier otra conside- RWRUJDOD0HGLFLQD´GHEHSUHVWDUOHRtGRV\
ración. Las estipulaciones profesionales del KDFHUORRtUDOSDFLHQWH³1RVHORGLJR\RHV
encuadre funcionan sobre ambos con fuerza a la Medicina a la que tiene que escuchar”.
GHOH\SHURHVHOPpGLFRHOSULQFLSDOVRVWpQ Su actitud, por el contrario fue autoritaria,
de esa defensa. El médico no puede utilizar asumió un poder personal, manipulando la
*DEEDUG*&1DGHOVRQ³3URIHVLRQDOERXQGDULHVLQWKHSK\VLFLDQSDWLHQWUHODWLRQVKLS´-$0$ 11
⎛308
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
situación y forzando la voluntad de la paciente para poder operarla como consideraba
que era necesario. Pero ni siquiera la tarea
VHSXGRUHDOL]DUHQORVPHMRUHVWpUPLQRVSR-
sibles: Dado el modo como se planteó la siWXDFLyQWDPSRFRVHFXPSOLyFRQHOUHTXLVLWR
GHORVH[iPHQHVGHODHYDOXDFLyQSUHTXLU~Ugica6HFRUULHURQULHVJRV
XXVII
Temáticas específicas
en Salud Mental
Dra. María Lea Kuperman de Kuitca
Dra. Ana Coll
Dr. Héctor Ferrari
Nora Barugel
Abuso Sexual
infanto-juvenil
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
(OPDOWUDWRLQIDQWRMXYHQLOVHKDPDQLIHVWDGRDORODUJRGHODKLVWRULDGHODKXPDQLGDG
como: maltrato físico propiamente dicho,
HPRFLRQDOQHJOLJHQFLDRDEXVRVH[XDO(Q
el campo de la Pediatría, se creó en el Hospital de Clínicas de Buenos Aires la primera
FiWHGUDDFDUJRGHO'U'XUDQGHQDO
SUHGRPLQDUHOFRQFHSWRELROyJLFRVHFRQVLderaban las enfermedades sólo desde una
concepción biomédica. Mucho después, en
ODSULPHUDPLWDGGHOVLJOR;;VHGLRFDELGD
DO IDFWRU SVLFROyJLFR \ DVt UHFRUGDPRV ORV
HVFULWRV GH 6LJPXQG )UHXG VREUH VH[XDOLdad infantil. En nuestro país, los doctores
Arnaldo Rascovsky y Florencio Escardó
fueron renovadores del enfoque pediátrico,
aportando el concepto bio-psico-social de
todas las enfermedades.
3HURKDQVLGRHO'U&+HQU\.HPSH\
sus colaboradores, quienes en el año 1962
-RXUQDORIWKH$PHULFDQ0HGLFDO$VVRFLDtion SURSXVLHURQ XQD HQWLGDG FOtQLFD D OD
que denominaron %DWWHUHG &KLOG 6\QGUR-
me. Se trataba de cuadros derivados de la
violencia hacia los niños, aportando la descripción del Abuso Sexual.
(Q$UJHQWLQDODSLRQHUDHQODGHWHFFLyQ
de estos casos fue la Dra. Diana Becher de
*ROGEHUJ TXH GHVGH HO +RVSLWDO GH 1LxRV
³'U 5LFDUGR *XWLpUUH]´ KL]R VXV REVHUYDciones con un enfoque psicoanalítico, tema
HQHOTXHWUDEDMDPRVMXQWDVGHVGH(Q
HOJUDQSHGLDWUDDUJHQWLQR'U&DUORV
*LDQDQWRQLR OH VROLFLWy HO HVWXGLR SVLFROyJLFR GH OD IDPLOLD GH XQ ODFWDQWH TXH SUHsentaba fracturas múltiples; su apoyo constituyó un aporte clave, pues la idea de que
los adultos podían ser los que maltrataran a
VXVSURSLRVKLMRVHUDUHFKD]DGDD~QSRUORV
pediatras.
El reconocimiento del maltrato a los niños sería otra herida al narcisismo del ser
humano, además de las ya descritas por
)UHXG VXPRUDGDOD7LHUUDQRHVHOFHQWUR
del Universo; pertenece al mundo animal y
desconoce mucho de lo que sucede en su
PHQWH (QVH¿UPyOD'HFODUDFLyQGHORV
Derechos del Niño; en nuestro país, se le
dio curso en 1994 a través de la Ley sobre
9LROHQFLD)DPLOLDU1žUHJODPHQWDGD
⎛310
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
en 1996; esta ley continúa siendo estudiada
permanentemente pues el abuso sexual es
XQSUREOHPDPX\FRPSOHMRSDUDODMXVWLFLD
LA CONCEPCIÓN PSICOANALÍTICA
DEL ABUSO SEXUAL
*UDQGHV VHFWRUHV GH OD VRFLHGDG UHFKD]DQ
PLQLPL]DQ\FUHHQTXHVRQH[DJHUDGDVODV
denuncias de Abuso Sexual: este término
debe ser reservado para un determinado
WUDWRGHDGXOWRVVLJQL¿FDWLYRVKDFLDXQQLxR
RS~EHU\VXFHGHPXFKRPiVGHORTXHVH
cree.
La presencia en el ser humano de la pulsión incestuosa, que se concreta como pulsión destructiva, sólo es contrarrestada por
el impulso de vida; las buenas experiencias
LGHQWL¿FDWRULDV FRQ ODV SHUVRQDV TXH FUtDQ
DOQLxRSHUPLWHQODUHVROXFLyQGHOFRQÀLFWR
HGtSLFR\ODLQWHJUDFLyQGHODSHUVRQDOLGDG
Es decir, que dicha resolución se ve favoUHFLGDRSHUWXUEDGDVHJ~QHOGHFXUVRGHOD
primacía del amor o de la violencia, respectivamente, en el núcleo que convive con del
pequeño.
/D PD\RUtD GH ORV DXWRUHV GH¿QHQ HO
Abuso Sexual como la participación de un
niño en actividades sexuales que no comprende totalmente, que por lo tanto no está
preparado para aceptar o rechazar y que
violan los tabúes sociales.
El concepto de horror al incesto, desFULWR SRU 6LJPXQG )UHXG QRV LOXVWUD HQ OD
comprensión de esta problemática que al
VHU UHFKD]DGD LQWHU¿HUH HQ VX UHFRQRFLmiento y por lo tanto en la intervención preFR]SVLFRVRFLDOTXHHYLWHHQHOIXWXURJUDYHV
consecuencias.
/RVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGHQJHQHUDO
incluyendo los de la Salud Mental, no tieQHQGL¿FXOWDGHVHQUHFRQRFHUVtQWRPDVTXH
VH FRQVLGHUDQ GHULYDGRV GHO FRQÀLFWR HGtpico en los niños, como rivalidades, celos,
DJUHVLYLGDG VRPDWL]DFLRQHV GL¿FXOWDGHV
LQWHOHFWXDOHV HWFpWHUD (Q FDPELR QLHJDQ
la existencia de la conducta sexual abusiva
adulta o suponen que tal conducta, de existir, se haría fácilmente evidente con lo que
HOGLDJQyVWLFRVHUtDVHQFLOOR1RVHQFRQWUDPRVDVtIUHQWHDVHYHUDVGL¿FXOWDGHVLQWHUH
intradisciplinarias para abordar esta problemática.
Los pediatras y los maestros son las personas que pueden actuar para la prevención
primaria pues el estar asiduamente con los
niños les permite detectar el maltrato. Pero
muchas veces no lo hacen.
*HQHUDOPHQWH FXDQGR XQ QLxR QRUPDO
PDQL¿HVWDDOJ~QWLSRGHFRPSURPLVRVH[XDO
con un adulto se desvirtúa su testimonio
considerándolo como fabulación, en tanto
que se fuerza la credibilidad del testimonio
del adulto.
Para que me puedan acompañar en la
comprensión del tema, debemos diferenciar
Violación de $EXVR 6H[XDO. Son términos
que implican situaciones PX\ GLIHUHQWHV
pero que al ser usados consensuadamente
SXHGHQFRQIXQGLUFRQGXFLHQGRDXQJUDYH
error clínico.
El concepto de Violación debe reservarse para una situación accidental, pues se trata de un episodio con una persona extraña al
PHGLRGHOQLxR3RUORJHQHUDOHVWiQFRPSURPHWLGRVORVJHQLWDOHVGHDPERVSDUWLFLSDQWHV \ SXHGH VHU VHJXLGR GH VLWXDFLRQHV
muy dramáticas como la muerte de la víctima. En estos casos, el niño no tiene reparo
en recurrir inmediatamente a pedir ayuda
a su familia que, a su vez, también recurre
inmediatamente en busca de la autoridad
competente. Esto hace que la situación se
conozca, se difunda, y el niño se sienta
acompañado, pudiendo de ese modo recibir
los tratamientos indicados rápidamente.
Muy por el contrario, el término de
Abuso Sexual se reserva para un hecho reiterativo, con intervención de la seducción,
que ocurre dentro de un medio íntimo; se
puede tratar de uno de los miembros de la
familia nuclear o de la familia extendida
±SDULHQWHV DPLJRV PDHVWURV R SHUVRQDV
DFDUJR±HVGHFLUGHWRGRDTXHOTXHSDVD
⎛ XXVII 7HPiWLFDVHVSHFt¿FDVHQ6DOXG0HQWDO
ODUJR WLHPSR FRQ HO QLxR HQ TXLHQ UHFRQRFHHOGHSyVLWRGHFRQ¿DQ]DSRUSDUWHGH
los padres y con el que hay un vínculo de
afecto; esto nos hace comprender el por
qué puede recaer sobre dichas personas la
proyección de fantasías edípicas incestuosas normalmente presentes en el desarrollo
psicosexual de todo niño.
5HVXOWD OODPDWLYR HO DMXVWH GHO QLxR D
la situación abusiva. Su conducta frente al
SUREOHPDFUHDSUHMXLFLRHQVXVSURJHQLWRUHV
\ SHUVRQDV GH FRQ¿DQ]D 5RODQG 6XPPLW
GHVFULEHHOSíndrome de Acomodación proponiendo cinco características: 1º
el secreto, 2º sentimiento de desprotección,
3º acomodación a la situación, 4º denuncia
tardía y 5º retracción de la denuncia.
El secreto del incesto es mantenido
consciente o inconscientemente por
WRGRV ORV SDUWLFLSDQWHV GHO FRQÀLFWR
UD]yQSRUODTXHSUHIHULPRVSHQVDUHQ
términos de grupo incestuoso.
El Abuso Sexual no tiene una motivaFLyQ JHQLWDO HQ HO VHQWLGR GHO GHVDUUROOR
SVLFRVH[XDO GHO DGXOWR \ ORV JHQLWDOHV VRQ
utilizados como instrumentos de la sexuaOLGDGUHJUHVLYDHLQIDQWLOGHODGXOWR\DVHD
oral u anal.
El Abuso Sexual puede comenzar muy
tempranamente, hacia los 2 ó 3 años de edad
\FRQWLQXDUSRUODUJRVDxRV'HVGHHOSXQWR
de vista psicoanalítico también consideramos que hay abuso sexual, aun cuando no
VHWUDWHGHSHQHWUDFLyQDQDORYDJLQDOHQORV
casos en que encontramos toqueteos, masturbación, felación, exhibicionismo, parWLFLSDFLyQ HQ HVSHFWiFXORV SRUQRJUi¿FRV
HWFpWHUD $OJXQDV DFFLRQHV QR UHSUHVHQWDQ
violencia física propiamente dicha pues interviene la seducción, pero el trato violento
SXHGH DJUHJDUVH VHFXQGDULDPHQWH D WUDYpV
de coacción para que el niño no revele lo
que está sucediendo.
<DGLMLPRVTXHHOKHFKRGHOOD]RDIHFWLvo proporciona la comprensión de porqué
311⎞
el niño no denuncia los hechos inmediatamente. A veces la denuncia es indirecWDFRPRFXDQGRXQSHTXHxRVROLFLWDDXQ
DGXOWRFHUFDQRUHSHWLUORTXHOHKDFHRWUR
SXHVOHKDUHVXOWDGRSODFHQWHUR\QRGHVHD
TXHVHVXVSHQGD; sólo denuncia tardíamente
cuando las acciones han superado el tono
HUyJHQR QRUPDO JUDWL¿FDQWH KD UHFLELGR
amenazas o bien en la pubertad, cuando comienza a luchar por su independencia que
VHYHFRDUWDGDDSDUWLUGHODVH[LJHQFLDVTXH
VXHOH LPSRQHU OD IDPLOLD HQGRJiPLFD$OOt
la denuncia es tardía, rechazada y confundiGDFRQDFFLRQHVGHUHEHOGtDMXYHQLO
Aun más dramáticamente, cuando la
oposición a la denuncia es muy fuerte o se
temen las consecuencias de la revelación
–separación de los padres y hasta prisión de
ODSHUVRQDVLQGLFDGDFRPRWUDQVJUHVRUD±el
QLxRODWHQWHRS~EHUSXHGHUHWUDFWDUVH.
SINTOMATOLOGÍA
(OKHFKRGHTXHQRKD\DVLJQRVPDQL¿HVWRV
QRVLJQL¿FDTXHHODEXVRQRKD\DRFXUULGR
\TXHXQDYDULDGDVLQWRPDWRORJtDDSDUH]FD
más tarde, aun después de muchos años, en
forma de enfermedades psicosomáticas o
PHQWDOHVGHPD\RURPHQRUJUDYHGDG3RFRV QLxRV SUHVHQWDQ OHVLRQHV HQ JHQLWDOHV
enfermedades venéreas o embarazo; en la
QLxD S~EHU DSUR[LPDGDPHQWH XQ /D
mayoría de las veces se trata de formas que
llamamos abuso mediano, por lo tanto el
médico debe estar dispuesto a considerar el
cuadro como una entidad clínica dentro de
VXVGLDJQyVWLFRVGLIHUHQFLDOHV
En los niños preescolares encontramos
fundamentalmente síntomas psicosomáticos, como dolor abdominal recurrente y ceIDOHDVHQOD]RQDJHQLWRXULQDULDVLQWRPDWRORJtDTXHQRHYLGHQFLDOHVLyQSRUDFFLGHQWH
/DPDVWXUEDFLyQTXHHOQLxRUHDOL]DFRQVLJR
mismo no produce hematomas. Otros indiFDGRUHV VRQ SLFD]yQ GRORU R KHPRUUDJLD
TXHQRWHQJDQH[SOLFDFLyQFOtQLFDFXHUSRV
H[WUDxRV HQ YDJLQD R DQR GLODWDFLyQ DQRU-
⎛312
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
PDO GH XUHWUD DQR R YDJLQD WHPSHUDWXUD
elevada recurrente sin explicación clínica,
etcétera.
Los niños latentes suelen presentar repentinos trastornos en su conducta tales
FRPRUHWUDLPLHQWRRDJUHVLyQ\XQPDUFDGR
descenso en su rendimiento intelectual, razón por la que muchos padres pueden consultar al pediatra.
Los púberes presentan fundamentalPHQWH SUREOHPDV VRFLDOHV VHYHURV GURJDGLFFLyQGHOLQFXHQFLDDJUHVLYLGDG7DPELpQ
DQRUH[LDEXOLPLD\WRGRWLSRGHDXWRDJUHVLyQOOHJDQGRDOVXLFLGLRFRPRFRQVHFXHQFLDGHDFFLRQHVDEXVLYDVGHODUJDGDWDTXH
recién hacia la pubertad comprenden en su
totalidad.
$OLJXDOTXHORVUHFXHUGRVGHODSULPHUD
infancia el abuso sexual temprano está destinado al olvido; más al tratarse de hechos
profundamente traumáticos se continúan
en la vida adulta con variada sintomatoloJtDPDQLIHVWDGDHQODVGLVWLQWDViUHDVGHOD
personalidad, soma, mente o mundo exterQR'HVGHKDFHDOJXQRVDxRVVHHQWDEOyXQD
discusión entre profesionales que aceptan
la posibilidad de la memoria recuperada
del abuso sexual infantil, a través de un traWDPLHQWR SVLFRDQDOtWLFR R GH DOJ~Q KHFKR
emocional, y profesionales que lo consideran como un hecho de nivel hipnótico o de
PDOPDQHMRWHUDSpXWLFR 6H[XDO$EXVH5Hcalled-XGLWK/$OSHUW\FRO la violación y otras acciones delictivas. No
es posible considerar la reconexión vincular
de los niños abusados con estas personas.
Nosotros desarrollamos este tema conVLGHUDQGRODH[LVWHQFLDGHFXDGURVUHJUHVLvos a partir de núcleos psicóticos en personalidades melancólicas o psicopáticas.
En los cuadros melancólicos encontramos
que, frente a determinadas situaciones tales como duelos por la muerte de personas
cercanas, divorcios, pérdida de autoestima,
HWFpWHUD DOJXQDV SHUVRQDV SXHGHQ FDHU HQ
cuadros depresivos y actuar de variadas
maneras. Las personalidades de acción, es
GHFLUDTXHOODVTXHSRVHHQUDVJRVSVLFRSiWLcos, incluyen lo sexual dentro de una modalidad abusiva del poder pero lo limitan a la
IRUPDHQGRJiPLFDVLQOOHJDUDORVFXDGURV
de violación antes descritos.
(O DEXVR VH[XDO LQIDQWRMXYHQLO \D VHD
GHWLSRPHGLDQRRJUDYHVLHPSUHUHVSRQGH
a la búsqueda de realimentación libidinal
del adulto en el cuerpo del niño. Éste puede,
por amor, curiosidad o por sufrir carencia y
desprotección, aceptar incondicionalmente
dicho trato.
1RH[LVWHPD\RUGHVLOXVLyQSDUDXQQLxR
TXHODGHVHUDEXVDGRSRUODVSHUVRQDV
HQODVTXHWLHQHSXHVWDVH[SHFWDWLYDVGH
FXLGDGRV\DPRU
([LVWH JHQHUDOPHQWH XQD FRDOLFLyQ LQconsciente de los padres a través de una fanPSICODINAMISMOS
tasía proyectiva de su propio anhelo edípico
EN EL GRUPO ABUSADOR
cumplido y por lo tanto atribuyen al niño
un poder persecutorio; en ese caso lo odian
'HVGH HO YpUWLFH SVLFRSDWROyJLFR VRQ WDP- y lo atacan, aunque conscientemente creen
ELpQGLIHUHQWHVODVSHUVRQDOLGDGHVWUDQVJUH- amarlo.
soras y las constelaciones familiares donde
El niño entre los 2 y 3 años cursa el cenit
ocurre el abuso. Una primera aproximación de la etapa anal, accionando sobre el medio
HVGLVWLQJXLUODVDFFLRQHVDEXVLYDVEDViQGR- familiar, desarrollando una conducta sádiQRVHQWUDVWRUQRV¿MDGRVRUHJUHVLYRV$ORV ca y exhibicionista; si en esta situación enSULPHURVORVGHQRPLQR3DLGRItOLFRV¿MDGRV FXHQWUDXQDGXOWRHQHVWDGRUHJUHVLYRDQDO
WUDWiQGRVH GH SVLFyWLFRV R SVLFySDWDV JUD- se puede formar una coalición que intenta
YHVTXHSRUFRQVWLWXLUXQSHOLJURVRFLDOUH- GHQLJUDU D XQ REMHWR PDWHUQR SULPDULR GHTXLHUHQHODFFLRQDUMXUtGLFRVRFLDOIUHQWHD SULYDGRULJXDOiQGRORDODVKHFHV
⎛ XXVII 7HPiWLFDVHVSHFt¿FDVHQ6DOXG0HQWDO
313⎞
De acuerdo a las series complementa(VWD GHVRUJDQL]DFLyQ IDPLOLDU EiVLFD
rias estos hechos pueden ser más o menos JHQHUD HO VHQWLPLHQWR GH desprotección,
contenidos por la mente del niño, manifes- componente del Síndrome de Acomodación
WiQGRVHGLVWLQWDVSDWRORJtDVFX\RJUDGLHQWH antes mencionado.
puede ser:
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
FXDQGRORJUDGHVDUUROODUXQDFLHUWDFDSDFLGDG UHSUHVLYD SRU OR JHQHUDO OR HV eVWRVWLHQHQFRPRHMHFHQWUDOla seguridad
GH VXV LPSXOVRV DQDOHV FRQ QHJDFLyQ física y psíquica del niño&RPRGLMLPRV
GH ORV DIHFWRV GDQGR OXJDU D XQD SHU- HO GLDJQyVWLFR GH $EXVR 6H[XDO HV PX\
sonalidad obsesiva, pseudoadulta, de- FRPSOLFDGRSXHVHQXQGHORVFDVRVQR
nominada Personalidad como si As if KD\VLJQRVRKXHOODVHYLGHQWHV\ORVTXHOR
VRQSDUDXQD3VLFRORJtD3URIXQGDFRPRHO
SHUVRQDOLW\ FXDQGRFRQVHUYDXQYtQFXORREMHWDOTXH 3VLFRDQiOLVLV±GHWHFWDGRV\FRQ¿UPDGRVHQ
OH RWRUJD XQD PtQLPD FDSDFLGDG GH GH- KRUDV GH MXHJRV GLEXMRV R WHVW± QR OR VRQ
ÀH[LyQ GH VX LQVWLQWR GH PXHUWH SXHGH para otras disciplinas; es por eso que la dedesarrollar sentimientos de persecución y nominación que utilizamos es la de Presunconductas defensivas desplazadas a la so- FLyQGH$EXVR6H[XDO.
Desde el Psicoanálisis proponemos no
ciedad; entonces encontramos conductas
FRQVLGHUDU FRPR XQ JUXSR PRQROtWLFR GH
psicopáticas.
FXDQGRHOLQWHUMXHJRGHOVDGLVPRRUDO\ GHOLQFXHQWHV D ODV SHUVRQDV WUDQVJUHVRUDV
anal se une a una historia de temprana y Realizadas las acciones para suspender el
constante sobreestimulación y depriva- maltratoVHGHEHHQFDUDUHOHVWXGLRGHOGLDJFLyQVHSURGXFHODQHJDFLyQGHOSHOLJUR QyVWLFR\WUDWDPLHQWRSVLFROyJLFRFRQJUDQ
GHODDQJXVWLDGHDQLTXLODPLHQWR\HOUH- detenimiento para ver qué es conveniente
sultado es una conducta de complacencia implementar en cada caso y cómo conserFRQ HO REMHWR HVWH YtQFXOR HV GLVRFLDGR var el mínimo de vinculación recomendable
HQXQREMHWREXHQR\XQVXMHWRPDORTXH FRQHOJUXSRWUDVJUHVRU
Estos aspectos deben ser estudiados por
OROOHYDDODDXWRDJUHVLyQ\KDVWDDOVXLprofesionales especializados y por medio
cidio.
de un equipo interdisciplinario; éste no se
&XDOTXLHUDVHDHOFXDGURSVLFRSDWROyJL- constituye de una sola vez sino que debe esco subyacente en la personalidad de los pa- tar permanentemente en proceso; también
dres se observa como alteración principal GHVGHOROHJDOODVOH\HV\VXUHJODPHQWDFLyQ
TXHORVUROHVGHPDGUH\SDGUHVHOLPLWDQD están cambiando pues el tema de la violenXQDQRPLQDFLyQHVGHFLUTXHQRFXPSOHQ cia familiar es una preocupación que ha aula funcionalidad necesaria; los vértices de mentado en nuestra sociedad.
&RQVWLWX\H XQ JUDQ DYDQFH HO TXH DFODWULDQJXODFLyQHGtSLFDQRVHPDQWLHQHQ\
VHSXHGHJUD¿FDUFRPRXQWULiQJXORDSODV- WXDOPHQWH SRU OH\ WRGRV ORV MX]JDGRV GHtado donde los personajes conforman una EHQSHGLUHOHVWXGLRSVLFROyJLFR\SVLTXLilínea con lugares intercambiables, típica trico de las personas comprometidas en el
tema.
del incesto.
⎛314
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
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DQG1HJOHFW
Embarazo
en la adolescencia
económicas: cada vez con más frecuencia
estamos asistiendo a adolescentes embarazadas que cursan la escuela secundaria y pertenecen a estratos sociales más acomodados y
con mayor nivel educacional de sus padres.
(Q OD 5HS~EOLFD $UJHQWLQD KD\ GHKDELWDQWHVFRQXQDSREODFLyQWRWDOGH
DGROHVFHQWHVGHDDxRVGH
FRUUHVSRQGLHQGRDYDURQHV\
DPXMHUHVVHJ~QHOFHQVRGH
(QORVQDFLPLHQWRVHQPDGUHVPHQRUHV GH DxRV UHSUHVHQWDEDQ HO del total de nacimientos, y en 1993 constiWX\HURQHO(VWH~OWLPRSRUFHQWDMHUHSUHVHQWDXQRVQDFLGRVYLYRVKLMRV
GHPDGUHVPHQRUHVGHDxRV
INTRODUCCIÓN
/D PDWHUQLGDG HQ OD DGROHVFHQFLD VH GH¿QH
como aquella que ocurre dentro de los dos años
GHHGDGJLQHFROyJLFD\RDQWHVGHTXHODMRYHQ
haya alcanzado la independencia socioeconóPLFDGHVXQ~FOHRIDPLOLDUGHRULJHQ
Es un hecho de proporciones variables
VHJ~Q GH TXp SDtVHV VH WUDWH \ VHJ~Q VHDQ
poblaciones urbanas o rurales, pero lo importante es que muestra una proporción
creciente en el número total de nacimientos
DORODUJRGHORVDxRV7DPELpQVHDGYLHUWH
un mayor número de nacimientos a edades
FDGDYH]PiVMyYHQHV
ASPECTOS PERINATALES
En la actualidad, ya no podemos limitarnos a verlo como un hecho asociado a secto- Vamos a considerar aquellas complicacioUHVVRFLDOHVPiVPDUJLQDOHV\FRQFDUHQFLDV nes que se presentan con mayor frecuencia
⎛ XXVII 7HPiWLFDVHVSHFt¿FDVHQ6DOXG0HQWDO
en el embarazo durante la adolescencia,
pero teniendo en cuenta la importancia de
los factores psicosociales que pueden incidir en su aparición.
D PDWHUQDV Mayor incidencia de compliFDFLRQHVHQHOHPEDUD]R DQHPLDLQIHFción urinaria, hipertensión-eclampsia,
rotura prematura de membranas, amenaza de parto pretérmino, mayor tasa
GHPRUWDOLGDGPDWHUQD \HOSDUWR SDUWR
PiVSURORQJDGRSUHVHQWDFLyQSHOYLDQD
RSHUDFLyQFHViUHDGHVJDUURV E GHO UHFLpQ QDFLGR %DMR SHVR DO QDFHU
depresión neonatal, malformaciones, di¿FXOWDGHV SDUD OD ODFWDQFLD DFFLGHQWHV
maltrato.
Existen ya numerosas publicaciones en
ODVTXHVHSXHGHFRPSUREDU \HVRWDPELpQ
KDVLGRKHFKRHQQXHVWURPHGLR TXHHOHPEDUD]R HQ OD DGROHVFHQFLD QR VLJQL¿FD XQ
PD\RUULHVJRREVWpWULFRQLSHULQDWDOVLHVH
embarazo ha tenido un control prenatal más
o menos satisfactorio.
ALGUNOS ASPECTOS PSICOSOCIALES
1. El embarazo en las diferentes etapas
de la adolescencia
D $GROHVFHQFLDWHPSUDQD DDxRV Los cambios corporales recientes la hacen sentir como una desconocida y se vuelcan hacia su interior. El impacto de los cambios que impone el embarazo se sumará a
los que está sintiendo por la aparición de la
pubertad. También por la etapa tan cercana
aún de la niñez, tiene un intenso temor al
dolor y al sufrimiento. Esto debe ser tenido
en cuenta cuando se la atiende, explicando
claramente todos los procedimientos que se
deban realizar.
Se debe tener en cuenta que la mayoría
de los embarazos a esta edad son el resultaGRGHODEXVRVH[XDO \DOPHQRVDVtGHEHVHU
FRQVLGHUDGROHJDOPHQWHHQPXFKRVFDVRV Quizás es en esta etapa en la que se parece
más a una niña, y el pretender que se com-
315⎞
porte como una adulta simplemente porque
va a ser madre es por completo contraproducente e inefectivo.
E $GROHVFHQFLDPHGLD DDxRV El embarazo es muchas veces el fruto
de los sentimientos de invulnerabilidad y la
experimentación, que tan exacerbados están
en esta etapa de la adolescencia. Las sorprende porque habían supuesto que “a ellas
MDPiVOHVSRGUtDSDVDU´
Se deben tener en cuenta estos sentimientos de omnipotencia para su atención,
porque son los que hacen que no concurran
al control prenatal, o no realicen los estudios solicitados. Tampoco parecen tenerle
miedo al parto, pero el comienzo de las contracciones puede asustarlas mucho.
F $GROHVFHQFLDWDUGtD DDxRV La identidad sexual se ha estructurado y
entran en una etapa de relativa estabilidad
afectiva que favorece la búsqueda de una
SDUHMDTXHVHDPiV¿UPH\GXUDGHUD(QJHneral, quedarán embarazadas porque ésa es
su meta, y por lo tanto, no diferirá mucho
GHOHPEDUD]RGHFXDOTXLHUPXMHUMRYHQTXH
deseaba ser madre.
(OVLJQL¿FDGRGHOKLMRVHJ~Q
los diferentes sectores sociales
El embarazo en la adolescencia y los
problemas que se puedan presentar tienen
GLIHUHQWHVFDUDFWHUtVWLFDVVHJ~QHOVHFWRUVRcial donde éste ocurra: no es lo mismo la
adolescente de un medio rural que la de uno
XUEDQRQLODGHVHFWRUHVPDUJLQDOHVDODGH
estratos sociales pudientes.
De acuerdo con la adaptación hecha por
1HFFKLDODWLSRORJtDHVWDEOHFLGDSRU6WHUQ
SRGHPRVGLVWLQJXLU
D 6HFWRUUXUDOWUDGLFLRQDO
Es el contexto social referido a pequeñas poblaciones o familias rurales, que
mantienen un estilo de vida tradicional.
La adolescencia como etapa a recorrer casi
⎛316
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
no existe y se asumen responsabilidades
familiares y laborales a edades más tempranas. El embarazo se da con frecuencia
DQWHVGHORVDxRV\FRQGXFHDXQLRQHV
tempranas. Es un “evento normal, no problemático, aceptado dentro de sus normas
y costumbres”.
E 6HFWRUXUEDQRPDUJLQDO
&RUUHVSRQGH D ODV JUDQGHV FLXGDGHV
en contextos familiares y socioculturales
FRQÀLFWLYRV HQ ORV TXH VH HQFXHQWUDQ OD
LQVHJXULGDG ODERUDO OD YLROHQFLD IDPLOLDU
el abuso sexual y la deserción escolar temprana.
Las implicancias sanitarias para estas
embarazadas son las derivadas de las pobres
FRQGLFLRQHV GH YLGD HQ JHQHUDO 3RU RWUR
ODGRVHLQFUHPHQWDQODVXQLRQHVFRQ\XJDOHV LQHVWDEOHV GH HVWDV MyYHQHV TXH WHUPLnan siendo madres solteras abandonadas.
F 6HFWRUXUEDQRSRSXODU
El contexto de estas adolescentes son
VHFWRUHV VRFLDOHV SRSXODUHV R PHGLREDMRV
TXHDVSLUDUiQDTXHVXVKLMRVFRPSOHWHQOD
HVFXHODVHFXQGDULD\SRVSRQJDQHOHPEDUD]RRODXQLyQKDVWDGHVSXpVGHORVDxRV
(O VLJQL¿FDGR TXH VH SXHGH DWULEXLU DO
embarazo en estos sectores es “un evento
inesperado que puede coartar las aspiraciones de ascenso social de la familia”.
3HU¿OGHODPDGUHDGROHVFHQWH
en nuestro país
En nuestro país, como en el resto de
Latinoamérica, las adolescentes que han
WHQLGRXQKLMRSHUWHQHFHQHQVXPD\RUtDD
VHFWRUHV VRFLDOHV GH EDMRV LQJUHVRV HFRQyPLFRVFRQEDMRQLYHOGHHVFRODUL]DFLyQHVtán presentes con frecuencia la disfunción y
la violencia familiar, y los roles femeninos
VRQ GHVYDORUL]DGRV$ HVWR GHEH DJUHJDUVH
que se están viendo adolescentes embarazadas a edades cada vez más tempranas, en
las que el abuso sexual tiene un peso nada
despreciable.
Creemos importante reiterar que, anWHV TXH HPEDUD]DGD OD MRYHQ VLJXH VLHQGR
adolescente: todas las características de
maduración emocional e intelectual se mantendrán acordes a la etapa que está atravesando; por lo tanto, no debemos hablar de
embarazadas adolescentes sino de adolescentes embarazadas.
ATENCIÓN DEL EMBARAZO,
PARTO Y PUERPERIO
Dadas las características de la maternidad
HQ OD DGROHVFHQFLD HV DFRQVHMDEOH TXH OD
atención de todo el proceso sea llevado a
cabo por un equipo interdisciplinario capacitado en la atención de adolescentes. En la
constitución de un equipo deseable debieran
LQWHUYHQLUXQPpGLFRDREVWHWUDXQDREVWpG 6HFWRUPHGLRPHGLR\PHGLRDOWR
Las familias de estos sectores sociales WULFD XQD HQIHUPHURD XQD WUDEDMDGRUD
DVSLUDQ D TXH VXV KLMRV WHUPLQHQ OD XQL- VRFLDO\XQDSVLFyORJRD
A la adolescente se le explicarán las
versidad y en ellas la dependencia econóPLFD GH ORV KLMRV VXHOH SURORQJDUVH KDV- funciones de los miembros del Equipo y
ta bien avanzada la tercera década de la las características de la atención, utilizanvida. Tienen acceso a una educación y a GR XQ OHQJXDMH FRPSUHQVLEOH \ DPDEOH
la prevención del embarazo, con lo que, Las exploraciones físicas deberán ser preFXDQGR pVWH RFXUUH WLHQH XQ VLJQL¿FDGR cedidas por el consentimiento de la adolescente para llevarlas a cabo, explicánde accidente.
(QJHQHUDOHVWRVHPEDUD]RVWHUPLQDQHQ dole previamente en qué consisten y para
abortos inducidos, o en uniones tempranas qué se realizan. El equipo de salud deberá
QRVLHPSUHVDWLVIDFWRULDVSDUDODMRYHQSD- OOHYDUDFDERODVVLJXLHQWHVDFWLYLGDGHVHVSHFt¿FDV
UHMD
⎛ XXVII 7HPiWLFDVHVSHFt¿FDVHQ6DOXG0HQWDO
1. Un diagnóstico bio-psico-social
GHODMRYHQVXSDUHMD\VXIDPLOLD
(VWHGLDJQyVWLFRHYDOXDGRHQUHXQLyQGH
equipo, permitirá establecer las diferentes esWUDWHJLDVSDUDXQDPHMRUDWHQFLyQHQIXQFLyQ
GHOULHVJRTXHSXHGHFRUUHU(VLPSRUWDQWHTXH
HVWHGLDJQyVWLFRVHDUHHYDOXDGRDODV\D
ODVVHPDQDVGHHPEDUD]RRVLVXUJHDOJ~Q
FDPELRVLJQL¿FDWLYRELROyJLFRRSVLFRVRFLDO\
HQHOSRVSDUWRLQPHGLDWR\DOHMDGR
%ULQGDUDWHQFLyQSVLFROyJLFD
\RULHQWDFLyQIDPLOLDU
$ODDGROHVFHQWHVXIDPLOLD\VXSDUHMD
si son necesarias. Estas tareas estarán en lo
SRVLEOHDFDUJRGHODSVLFyORJRD\GHODWUDEDMDGRUD VRFLDO \ HV LPSRUWDQWH TXH VHDQ
comentadas en las reuniones del equipo que
asiste a la adolescente.
/OHYDUDFDERODSUHSDUDFLyQ
SVLFRItVLFDSDUDHOSDUWR\ODPDWHUQLGDG
De ser posible, la preparación para el
SDUWRVHOOHYDUiDFDERHQXQJUXSRDSDUWH
del de las adultas, y en el que pueda partiFLSDUDFWLYDPHQWHHOSDSiGHOEHEpRDOJ~Q
otro miembro de la familia, si así lo desea
ODMRYHQ
UN CASO A MODO DE EJEMPLO
0DULDQD XQD MRYHQ GH DxRV FRQFXUUH
al Servicio acompañada de su madre, con
un embarazo de 5 meses. Relata que su novio de 17 años fue muerto por un balazo en
un episodio confuso. Viene derivada de un
&HQWUR GH$WHQFLyQ 3ULPDULD FRQ GLDJQyVWLFRGHPDOIRUPDFLyQIHWDO(QODHFRJUDItD
realizada se comprueba un importante mieORPHQLQJRFHOHFRQKLGURFHIDOLD\H[FHVRGH
líquido amniótico.
6H FRPLHQ]D HO WUDEDMR DVLVWHQFLDO /DV
asistentes sociales se reúnen con la familia
de Mariana para reforzar los vínculos que
317⎞
OHSHUPLWDQDFRPSDxDUPHMRUDODMRYHQHQ
WDQ GLItFLO VLWXDFLyQ \ OD SVLFyORJD FRQ OD
SDFLHQWH WUDEDMDQGR VREUH HO GXHOR SRU VX
SDUHMDPXHUWDVXVIDQWDVtDVDFHUFDGHOHPbarazo y el hecho de que, en realidad, era
muy difícil que el bebé pudiera sobrevivir
al parto.
El parto se adelanta y a los 7 meses nace
un varón con malformaciones múltiples que
fallece a los pocos días.
0DULDQDVLJXHDVLVWLHQGRDODVHQWUHYLVWDV SVLFROyJLFDV SHUR UHFKD]D HO SODQ SURpuesto de anticoncepción “porque no quiere
saber más nada con los hombres”.
A los pocos meses le comunica a la psiFyORJD TXH QR SXHGH VHJXLU FRQFXUULHQGR
SRU ODV GL¿FXOWDGHV SDUD YLDMDU \ VH FLHUUD
el tratamiento, con la invitación a concurrir
cuando sienta la necesidad.
Al año, Mariana concurre con su hermana menor embarazada, solicitando
atención por el equipo y de la conversaFLyQFRQHOODVXUJHTXHKDHVWDGRVDOLHQGR
con un chico en un vínculo sin compromiso, pero que tuvieron relaciones y tiene
un atraso.
Se comprueba su embarazo y ella mani¿HVWDTXHQROHYDDGHFLUQDGDDOPXFKDFKR
de su embarazo, pues quiere su bebé “para
PtVROD´'XUDQWHXQWLHPSRVHWUDEDMDHVWD
GHFLVLyQ FRQ OD SVLFyORJD \ OD WUDEDMDGRUD
social y se la respeta.
Concurre puntualmente a todas las enWUHYLVWDV VRFLDOHV SVLFROyJLFDV \ PpGLFDV FRQJUDQWHPRUGHUHSHWLUVXKLVWRULD
por lo que se establece un estricto control
GHOHPEDUD]RSDUDUHDVHJXUDUOHODQRUPDOLGDG&XDQGRVXUJHHQXQDHFRJUDItDXQD
GLODWDFLyQ SLHORFDOLFLDO XQ KDOOD]JR JHQHUDOPHQWH VLQ LPSRUWDQFLD VH UHIXHU]DQ
VXVWHPRUHV6LQHPEDUJRSXHGHKDFHUHO
curso de preparación para el parto con las
otras adolescentes y relatar lo que le ocuUULy PRVWUiQGRVH FRQ¿DGD \ HVSHUDQ]DGD
OR TXH IXH LQWHUSUHWDGR FRPR XQD VREUH
DGDSWDFLyQSDUDSURWHJHUDVXVFRPSDxHUDV
GHOJUXSR ⎛318
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
A los 9 meses, tiene una nena de término completamente sana, a quien amamanta
hasta el año.
Este caso ocasionó una intensa movilización entre los miembros del equipo: una
adolescente temprana que había vivido
previamente situaciones tan dramáticas, el
ULHVJRGHXQQXHYRHPEDUD]RQRSODQL¿FDGR ORTXHGHKHFKRRFXUULy \HOGHVHRGH
que las cosas salieran bien en esta nueva
oportunidad. En muchas ocasiones costaba
EDVWDQWHWRPDUGLVWDQFLD VREUHWRGRDODV
REVWHWUDV \ OD SDUWHUD VLWXDFLyQ TXH HUD
constantemente analizada en las reuniones
de equipo.
Las profesionales intervinientes fueron
ODSVLFyORJD/LF$OHMDQGUD&DVVLQODVWUDEDMDGRUDVVRFLDOHVOLFHQFLDGDV6LOYLQD5DIID
y Stella de la Fuente, la partera Sra. Silvana
/ySH] =DEDOHWD \ ODV PpGLFDV 6LOYLQD 9Dlente y quien relata el caso.
Consideramos que lo más importante
SDUDHVWHWUDEDMRIXHHOSHUPDQHQWHDFFLRQDU
interdisciplinario, las reuniones de equipo
en las que, además de relatar lo que le iba
ocurriendo a Mariana, se hablaba de los
VHQWLPLHQWRVGHORVLQWHJUDQWHVORTXHSHUPLWLy HVWDEOHFHU HVWUDWHJLDV RSHUDWLYDV TXH
UHGXQGDURQHQHOPHMRUPDQHMRGHOFDVR
CONCLUSIÓN
Como se puede ver, el embarazo en la adoOHVFHQFLD HV XQD VLWXDFLyQ FRPSOHMD TXH
merece un análisis que contemple todos los
aspectos que hacen al ser humano, y que
tiene que ver con las posibilidades futuras
GHGHVDUUROORGHODMRYHQSDUHMD\VXEHEp
3DUDXQFRUUHFWRDERUGDMHHVDFRQVHMDble constituir un equipo interdisciplinario
o que pueda llevar adelante las diferentes
tareas para que la atención sea lo más adecuada posible a la situación.
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Social, Subsecretaría de Atención ComunitaULD
‡ 5XEDUWK * /D DGROHVFHQWH HPEDUD]DGD. Ed.
*(/%XHQRV$LUHV
⎛ XXVII 7HPiWLFDVHVSHFt¿FDVHQ6DOXG0HQWDO
La anorexia nerviosa
y la bulimia
ANOREXIA NERVIOSA
La anorexia nerviosa tiene, como manifesWDFLyQ FOtQLFD XQD SUHVHQFLD PX\ DQWLJXD
en la historia, con antecedentes que datan
desde la Edad Media. Con el tiempo, la
entidad fue adquiriendo sus características
diferenciales, y a partir de las descripciones
de Hilde Bruch, la anorexia nerviosa pudo
ser entendida con mayor claridad como un
VtQGURPH LQVFULSWR HQ OD SVLFRSDWRORJtD
7DPELpQDORODUJRGHODKLVWRULDVXWUDWDmiento fue evolucionando desde la atención
individual a un enfoque multidisciplinario.
(QWUH PXFKRV RWURV * 5XVVHOO \ WDPELpQ
)HLQVWHLQ\6KDURVN\DERJDURQSRUHODERUGDMHFRPELQDGRGHODWHUDSLDLQGLYLGXDOOD
WHUDSLD IDPLOLDU \ OD LQFOXVLyQ VHJ~Q ORV
casos, de distintos miembros del equipo
PpGLFRFRPRJLQHFyORJRVFOtQLFRVHQXQ
WUDEDMRGHFRQMXQWR
Este trastorno de la alimentación ocurre
casi exclusivamente en la adolescencia, a
veces en la pubertad y resulta más frecuenWHHQODVPXMHUHV6XVVtQWRPDVSULQFLSDOHV
son:
- adelgazamiento, una pérdida acenWXDGD GH SHVR HQWUH XQ \ XQ SRU
GHEDMR GH OR HVSHUDEOH JHQHUDGD DFWLYDPHQWH PHGLDQWH OD UHGXFFLyQ GH OD LQJHVWD HO HMHUFLFLR ItVLFR H[FHVLYR HO UHFXUULU
a diuréticos, laxantes o la provocación del
vómito;
- amenorrea, ausencia de por lo menos
tres ciclos consecutivos;
- un terror intenso, irracional a aumentar
de peso.
*HQHUDOPHQWH DSDUHFH XQ WHPRU D SHUder el control de la comida, por lo que las
pacientes luchan contra el deseo de comer
\DTXHDOSULQFLSLRWLHQHQDSHWLWR HQUHDOLdad no hay DQRUH[LDHQODDQRUH[LD DXQTXH
OXHJRORSLHUGHQDFRQVHFXHQFLDGHODLQDnición.
319⎞
A veces se notan síntomas de depresión.
6L ELHQ FRQ XQD LQJHVWD HVFDVD R QXOD SRQHQHQULHVJRVXYLGDHVWRQRVHGHEHDXQ
GHVHRGHPRULUVLQRDODH[WUHPDQHJDFLyQ
de la emanciación debido a un trastorno de
la imagen corporal (Q UHDOLGDG QR OOHJDQ
D HYDOXDU OD JUDYHGDG GH VX VLWXDFLyQ QR
VH UHFRQRFHQ HQ VX GHOJDGH] ni en peligro
clínico.
Las observaciones provenientes de
WUDWDPLHQWRV SVLFRDQDOtWLFRV KDQ LGHQWL¿FDGRDOJXQRVGHORVIDFWRUHVSVLFROyJLFRV
que contribuyen a esta situación (ver MelW]HU' .
$OJXQDVSDFLHQWHVKDQWHQLGRXQDFULDQza donde la madre, sea debido a una depresión posparto más o menos presente en todas ellas u otros problemas personales, no
pudo responder afectivamente al bebé. El
bebé ha enfrentado esta situación tratando
GHHYLWDUHOGRORUPHQWDO\HOFRQÀLFWRTXH
le produce la falta de respuesta y de atención emocional de la mamá. Pero evitándolo reduce la contribución que el dolor y el
FRQÀLFWR DSRUWDQ D OD HVWUXFWXUDFLyQ GH VX
personalidad que no se desarrolla adecuadamente.
Necesita huir de la situación con el
DOHMDPLHQWRHPRFLRQDOGHOSHFKRQHJDQdo su dependencia de él, desvalorizándolo en su capacidad nutricional y reduciéndolo a la condición de cosa. Entonces, el
interés libidinal del bebé puede desviarse
a la zona anal y sus funcionamientos, a
UHHPSOD]DUHOSHFKRSRUODVQDOJDVDODV
que ahora presta más atención y con las
TXH HO EHEp VH LGHQWL¿FD (Q HVWD GLUHFción pasa a idealizar el recto y sus contenidos fecales. El alimento se confunde
inconscientemente con heces.
Una paciente, cuando era presa de un
DWDTXHGHYRUDFLGDGVHGLULJtDDODKHODGHUD\FRQXQDFXFKDULWDGHFtDFRQ
VXVSURSLDVSDODEUDV³FRPRXQDUDWLWD
TXHUHYXHOYHHQWUHORVGHVSHUGLFLRVGHO
WDFKRGHEDVXUDUDVSDEDXQSRTXLWRGH
⎛320
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
WRGRORTXHHQFRQWUDEDPH]FODEDWRGR
lo dulce, lo amargo, lo agrio, lo salado,
\OXHJRLEDDOEDxRDYRPLWDU´
/D LPDJHQ GH OD PDPi VXV SHFKRV VX
YLHQWUH VRQ GHVFDOL¿FDGRV \ QHJDGRV SRU
ataques envidiosos en su posibilidad de dar
y alimentar. Siente, no siempre conscientemente, “mamá y su cuerpo son un asco,
HOODHVXQDJRUGDFKDQFKD´<HVWRHVSUHcisamente lo que HOODSLHQVDTXHSLHQVDQGH
HOOD TXH HVWi JRUGD TXH VX FXHUSR HV XQ
asco´ 6H FRQ¿JXUD XQ YHUGDGHUR delirio
somático.
Este corrimiento, esta huida del pecho
y la búsqueda de un objeto espurio que lo
UHHPSODFH JHQHUD XQ SDVDMH D XQ HVWDGR
mental que se conoce como de pseudomadurez, basado en la confusión entre el bebé
y la mamá. Esto quiere decir que pasan a
ser y actuar como si fueran adultas, es decir, niñas y adolescentes particularmente
VXPLVDVEXHQDVDQWHODVH[LJHQFLDVGHORV
padres, impecables en la casa y excelentes
DOXPQDVHQHOFROHJLR/DQLxDpseudomadura es una niña que parece una caricatura
de un adulto ocultando una profunda inmadurez emocional.
Con el tiempo, desde la pseudomadurez,
OD IXWXUD DQRUp[LFD H[DFHUEDUi HO PDQHMR
RPQLSRWHQWHVREUHORVREMHWRV/DDQRUH[LD
es un intento de controlar el cuerpo para
SRGHUDVtD¿UPDUVHHQODFRQYLFFLyQGHTXH
“el cuerpo de uno es de uno, que uno mismo lo hizo, no es de los padres ni ellos lo
hicieron”. Como es de esperar, la anorexia
HVWiWDPELpQPX\OLJDGDDODVWtSLFDVFRQIXsiones corporales de la adolescencia y a la
temática edípica con el cuerpo.
(O FRQWURO REVHVLYR \ UtJLGR VREUH ORV
alimentos la “alimenta” en la ilusión de
que es ella la que hace aparecer el pecho
y que lo crea cuando autocráticamente lo
desea. Con esta ilusión próxima al delirio
evita el dolor de aceptar que el pecho es de
la mamá y que en realidad es ésta la que
dispone de él.
Las consideraciones precedentes marcan
ODVGL¿FXOWDGHVTXHSODQWHDVXWUDWDPLHQWR
ya que la anoréxica es traída a la consulta y
no reconoce estar enferma. No acepta que
QHFHVLWD D\XGD QL TXH DOJXLHQ SXHGD EULQGiUVHOD 6H DXWRD¿UPD HQ OD QHJDFLyQ GH
ODQHFHVLGDG\GHVGHHVHOXJDUDSDUHFHFRQ
HVRVUDVJRVTXHODKDFHQYHUindómita e ingobernable $OJXQRV WUDWDPLHQWRV PpGLFR
SVLFROyJLFRV MXVWDPHQWH VH EDVDQ HQ WUDWDU
de TXHEUDUVXDFWLWXGLQÀH[LEOHFRQOtPLWHV
SUHPLRV\FDVWLJRV6LQHPEDUJRFRQWRGD
ODGL¿FXOWDGTXHVXSRQHel tratamiento de
elección es la terapia analítica en el conWH[WRGHXQDERUGDMHLQWHUGLVFLSOLQDULR.
BULIMIA
La bulimia es otro cuadro clínico que puede alternar muchas veces con el de la anorexia nerviosa. Sus características suelen
sumarse a las de la anorexia, constituyendo
XQ VtQGURPH TXH VH PDQL¿HVWD SRU FRPELnar períodos de restricción alimentaria, con
HSLVRGLRVFRPSXOVLYRVHQORVTXHODLQJHVta es desmesurada y en un corto período de
WLHPSR (Q HO SURJUHVR GHO FXDGUR FOtQLFR
HVIUHFXHQWHVXFRPLHQ]REDMRODIRUPDGH
una anorexia nerviosa restrictiva o muchas
YHFHVDSDUWLUGHXQLQWHQWRLQLFLDOGHEDMDU
GHSHVRTXHOXHJRHYROXFLRQDKDFLDXQFXDdro de bulimia, y que adquiere un compoQHQWHFRPSXOVLYRLQPDQHMDEOH
+DELWXDOPHQWH VH DJUHJDQ HSLVRGLRV GH
vómitos autoinducidos u otros intentos de
GHVHPEDUD]DUVHGHODOLPHQWRDVtLQJUHVDGR
como pueden ser el uso de diuréticos o de
OD[DQWHV/D¿QDOLGDGGHGLFKRVUHFXUVRVHV
ODGHGHVKDFHUVHGHODFRPLGDTXHVHLQJLrió, para atemperar los efectos del atracón
TXH WUDH DSDUHMDGR IDQWDVtDV TXH JHQHUDQ
DQVLHGDGDOVXMHWR(VWRVLJQL¿FDTXHHOPRtivo de la búsqueda del vómito no debe ser
entendido solamente como el deseo aparente de combatir las consecuencias inmediaWDVGHODLQJHVWDFRPRVHUtDHODXPHQWRGH
peso.
⎛ XXVII 7HPiWLFDVHVSHFt¿FDVHQ6DOXG0HQWDO
La bulimia va acompañada por el temor
DHQJRUGDUSHURWDPELpQLQLFLDXQSURFHVR
que se halla directamente relacionado con
el momento del atracón: se desencadena un
ciclo de remordimiento y diversos procedimientos para anular lo que es sentido como
un vínculo de maltrato con el alimento, reSUHVHQWDQWHGHXQREMHWRLQWHUQRWUDWDGRFRQ
GHVFRQVLGHUDFLyQ /XHJR GHO DWUDFyQ DSDrece la culpa y el autorreproche, siendo el
vómito el recurso de elección destinado a
ERUUDUORVUDVWURVGHODFWRFRQÀLFWLYR
Otro elemento característico de la bulimia es que todo el ciclo transcurre en un
plano secreto, puesto que se trata de prácWLFDV VHQWLGDV FRPR HJRGLVWyQLFDV \ HQ XQ
VHJXQGRPRPHQWRUHFKD]DGDVSRUODSURSLD
VXEMHWLYLGDG$ODPDQHUDGHOSHQVDPLHQWR
y de las conductas del obsesivo, el ciclo
bulímico es sentido como impuesto desde
el exterior en forma compulsiva. También
en el caso del bulímico, como con el pensamiento del obsesivo, hay una persistente
preocupación, en este caso por la comida,
HOWHUURUPyUELGRDODJRUGXUD\HOUHVXOWDGR
del atracón.
En relación a la consulta, el paciente
bulímico suele recurrir a la búsqueda de
321⎞
D\XGD SVLFROyJLFD OXHJR GH XQ SHUtRGR GH
ocultamiento. Pueden acudir a la consulta
DYHUJRQ]DGDVSRUORTXHFRQVLGHUDQKiELWRV
incorrectos y no manifestaciones de una paWRORJtD(QWDOVHQWLGR\FRPRODSDFLHQWH
bulímica no suele presentar siempre emanciamiento, puede ser necesario un período
SUHYLRGHORJURGHFRQ¿DQ]DHQHODQDOLVWD
como para así poder hacerlo partícipe de los
VtQWRPDV TXH OD DTXHMDQ$~Q DVt \D GHVde las primeras consultas la temática de la
alimentación y las ideas obsesivas que aparecen en relación a ella pueden orientar al
terapeuta al respecto. Aparecen también en
muchos casos problemas físicos debido al
vómito inducido, como son las alteraciones
del esmalte dentario por efecto químico del
iFLGRJiVWULFRRHURVLRQHVHQODVPDQRVTXH
son usadas en el acto de vomitar.
En el caso de los bulímicos es importanWHXQGLDJQyVWLFRORPiVSUHFR]SRVLEOH\D
que muchas veces, además del tratamiento
psicoterapéutico es imprescindible recurrir a
un equipo médico para atender los diversos
trastornos que el paciente puede presentar y
a una eventual terapia familiar que enfoque
de manera interdisciplinaria, los problemas
del entorno simultáneamente.
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XXVIII
Enfermedades psicosomáticas
y Medicina psicosomática
/DH[SHULHQFLDFOtQLFDUHYHODTXHPXFKDV
tal vez todas las enfermedades,
VRQH[SUHVLyQGHIDFWRUHVSVtTXLFRV\RUJiQLFRV
DR. RENE DUBOS,
Man, Medicine and Enviroment
Desde tiempos remotos, el dilema de la relación mente-cuerpo ha apasionado a los
FLHQWt¿FRV ¿OyVRIRV WHyORJRV HWFpWHUD
Planteado en términos de salud y enfermedad, el problema reaparece en la llamada
Medicina Psicosomática. A partir de los
años treinta
se viene aplicando el término Psicosomática con cierto grado de ambigüedad
a ciertos síntomas, tipo de pacientes,
determinada estructura de personalidad o de carácter. Pero también a una
FRQFHSFLyQGHODWHRUtD\GHODSUiFWLFD
médica en busca de un cuidado asistencial centrado en el paciente, no en la
enfermedad.
Este capítulo no es un relevamiento exhaustivo del campo de la Psicosomática,
TXH VHUtD LQDEDUFDEOH 6H OLPLWD D DOJXQRV
desarrollos ilustrativos provenientes de la
Medicina y el Psicoanálisis (ver capítuOR ;;,; \ D PRVWUDU FLHUWDV GLYHUJHQFLDV
teóricas. Desde el punto de vista didáctico
conviene que sean examinados por separado aunque se entiende que históricamente
han sido fruto de una producción simultáQHDRFRQMXQWD
La concepción de
enfermedad psicosomática
en Medicina:
el eje mente-cuerpo
'XUDQWHVLJORVORVPpGLFRVGHMDURQFRQVWDQcia del rol de las emociones sobre la salud
\ODHQIHUPHGDG+DVWDHOVLJOR;,;WRGRV
los tratados de Clínica Médica daban cuenta
del efecto que tenían las pasiones sobre la
salud de las personas. En especial al duelo,
HO RGLR HO PLHGR OD LUD VH OHV DGMXGLFDED
HOUROGHQRVyORLQÀXLUVREUHODVIXQFLRQHV
corporales sino también de provocar enfermedades, probablemente por ser los afectos
lo más somático y reconocible de los fenómenos mentales.
⎛324
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
(OWUDWRSHUVRQDOL]DGR\SURORQJDGRTXH
el clínico tenía con el enfermo y su familia
HO YDORUL]DGR médico de familia OR KDFtD
UHFHSWLYR D LQFOXLU HO SHU¿O SVLFROyJLFR \
HPRFLRQDOGHVXVSDFLHQWHVFRPRGDWRVLJQL¿FDWLYR3HURHOSHQVDPLHQWRSRVLWLYLVWD
ODWHFQL¿FDFLyQPpGLFD\ODFUHFLHQWHHVSHcialización acentuaron la disociación menWHFXHUSR\HOUHGXFFLRQLVPRDORELROyJLFR
por lo que el médico comenzó a reparar menos en la persona y más en la enfermedad.
'HVGH DOJXQRV VHFWRUHV GH OD 0HGLFLQD
se trató de atenuar este desarrollo y reconsiderar al enfermo como totalidad. La necesidad de incluir los factores emocionales y
SVLFRVRFLDOHVHQODHWLRORJtDGHODVHQIHUPHdades corporales se fue haciendo cada vez
más notoria en las primeras décadas del siJOR;;6HWUDWDEDGHVXSHUDUODdisociación
mente-cuerpo por medio de una concepción
XQL¿FDGD
Este intento prevaleció en numerosas
LQYHVWLJDFLRQHV TXH WUDWDURQ GH FRUUHODFLRQDU YDULDEOHV SVLFROyJLFDV FRQ YDULDEOHV¿VLROyJLFDVHQODOtQHDGHODrelación
mente-cuerpo. Desde el propio campo de la
Medicina se fueron incorporando modelos
WHyULFRV SDUD GDU FXHQWD GH OD LQWHJUDFLyQ
psicosomática en la búsqueda de una idea
totalizadora u holística del paciente. Es lo
que propuso la homeostasis de Cannon, el
estrés de Selye o la OXFKD\IXJD de LaboULW(QJHOSURSLFLyXQVLVWHPDLQWHJUDGRTXH
denominó psicobiosocial.1$OJXQRGHHVWRV
PRGHORVKDVLGR\VLJXHVLHQGRHOVRSRUWH
WHyULFR GH ODV LQYHVWLJDFLRQHV QRPEUDGDV
PiVDEDMR
En esta concepción psicosomática de los
primeros tiempos, las emociones pasaron a
VHUWUDWDGDVFRPRFDXVDVHWLROyJLFDVORTXH
de hecho revitalizó el concepto de psicogénesis, OD KLSyWHVLV TXH VXSRQH TXH FLHUWRV
IDFWRUHVSVLFROyJLFRV\HPRFLRQDOHVSXHGHQ
provocar, agravar o perpetuar enfermeda-
des. En esta noción había implícita una idea
causalista, lineal y determinista, claramente
afín al modelo biomédico.
3RQHQ GH PDQL¿HVWR XQD FRQFHSFLyQ
EDVDGDHQHOHMHPHQWHFXHUSR/DLGHD
GHFDXVDOLGDG\GHWHUPLQLVPR HQDPEDVGLUHFFLRQHVGHOHMH LPSUHJQDIXHUtemente este pensamiento.
(Q ORV DxRV VHVHQWD HQ OD FODVL¿FDFLyQ
GHODVHQIHUPHGDGHVPHQWDOHV '60,, GH
la Asociación Psiquiátrica Americana, se
denominaban 7UDVWRUQRV SVLFR¿VLROyJLFRV
a aquellos donde las tensiones emocionaOHVVHH[SUHVDEDQDWUDYpVGHyUJDQRVLQHUYDGRV SRU HO VLVWHPD QHUYLRVR YHJHWDWLYR2
0iV UHFLHQWHPHQWH HQ HO '60,9 VH FODVL¿FDQ \ GHQRPLQDQ FRPR )DFWRUHV
SVLFROyJLFRV TXH DIHFWDQ FRQGLFLRQHV Ppdicas (VWH GLDJQyVWLFR UHTXLHUH SRU XQ
lado, la presencia de una condición médica
VRPiWLFD\SRURWUR³GHIDFWRUHVSVLFROyJLcos que afecten adversamente la condición
PpGLFD´(VXQHMHPSORGHXQDFRQFHSWXDOL]DFLyQSHQVDGDHQHOHMHPHQWHFXHUSR
Este vértice de observación es limitado
porque no siempre considera la experienFLDVLQJXODUGHFDGDSHUVRQDParticipa una
idea abstracta de mente basada en funcioQDPLHQWRVFHUHEUDOHVXQLYHUVDOHV\QRODGH
XQ<RVLQJXODU\~QLFR.
'HVGH ORV DxRV ODV LQYHVWLJDFLRQHV
sobre Psicosomática en Medicina se amSOLDURQ\PRGL¿FDURQSDUDLQFOXLUXQPRGHORGHHQIHUPHGDGPiVFRPSOHMR\DEDUcativo. Se empezó a considerarla como el
resultado de un proceso de factores biolóJLFRV \ SVLFRVRFLDOHV HQ LQWHUDFFLyQ TXH
tienden a preservar la salud o provocar su
pérdida. Tal como se enunció en el Capítulo I como una hipótesis fundamental muFKRV HVWXGLRV HSLGHPLROyJLFRV \ FOtQLFRV
demostraron que
(QJHO*/³7KHQHHGIRUDQHZPHGLFDOPRGHODFKDOOHQFHIRUPHGLFLQH´Science 1977;196:129-136.
1
2
0DQXDO'LDJQyVWLFR\(VWDGtVWLFRGH7UDVWRUQRV0HQWDOHV '60,, $&7$)RQGRSDUDOD6DOXG0HQWDO
⎛ XXVIII (QIHUPHGDGHVSVLFRVRPiWLFDV\0HGLFLQDSVLFRVRPiWLFD
habría una relación entre ciertos hechos personales sufridos por un sujeto,
sus condiciones de vida, sus vínculos,
VXVFRPSRUWDPLHQWRV\HOGHVHQFDGHQDmiento o agravación de algunas enferPHGDGHVTXHSDGHFH
(VWDVLQYHVWLJDFLRQHVWXYLHURQHQFXHQta, en la aparición de una enfermedad, factores tales como: mecanismos maladaptativos, pérdidas y duelos, estrés psicosocial,
vulnerabilidad y resistencia, mecanismos
SVLFR¿VLROyJLFRV\VXHVSHFL¿FLGDG/DVLQYHVWLJDFLRQHVHQWRQFHVFRPHQ]DURQDSODQtearse en la dirección de elucidar las vías
QHXUR¿VLROyJLFDV LQPXQROyJLFDV R QHXURELROyJLFDV TXH VHUYtDQ GH SXHQWH HQWUH HO
cuerpo y la mente. Es decir, se hizo intervenir a los datos cada vez más numerosos
provenientes de las Neurociencias. Solo
SDUDFLWDUDOJXQRVHMHPSORV
3DUDFRPHQ]DUFRQODFLWDGHDOJXQRVFOiVLFRV+DUROG:ROIIHVWXGLyXQDYDULHGDGGH
WUDVWRUQRV SVLFR¿VLROyJLFRV \ OD VLPXOWiQHD
observación directa de estados emocionales
HQUHODFLyQFRQFDPELRV¿VLROyJLFRVGHOFXHUpo. Postuló que la capacidad de una persona
de responder a amenazas simbólicas derivadas de la interacción social la hacían vulneraEOHDUHVSXHVWDVSVLFR¿VLROyJLFDVPDODGDSWDWLvas y a las enfermedades.3(QJHOOOHYyDFDER
importantes estudios sobre hiperventilación,
FROLWLVXOFHURVDGRORUSVLFyJHQR4
6HREVHUYyTXHODVSHUVRQDVGHEDMRQLYHO
social tienen una alta prevalencia de enfermedades como la hipertensión esencial, la enfermedad coronaria, la obesidad, la mortalidad
325⎞
infantil, la tuberculosis, el cáncer de cuello
de útero, el alcoholismo. Los solteros, viudos y divorciados están más expuestos a las
enfermedades que los casados. Se demostró
TXHODSpUGLGDGHWUDEDMRHVWiDVRFLDGDFRQHO
aumento de la presión arterial o la amenaza de
desempleo con el aumento del ácido úrico en
ODVDQJUHVLQDIHFWDUORVQLYHOHVGHFROHVWHURO5
8QD LQYHVWLJDFLyQ TXH JDQy WHUUHQR HQ
Medicina fue el estudio del Tipo A de conGXFWDFRPRIDFWRUGHULHVJRSDUDODHQIHUPHdad coronaria.6 3DFLHQWHV GH HVWD FDWHJRUtD
muestran una combinación de extrema comSHWLWLYLGDG E~VTXHGD GH ORJURV KRVWLOLGDG
FRQWHQLGDWHQVLyQPXVFXODUOHQJXDMHH[SORVLYRLPSDFLHQFLD\ODVHQVDFLyQGHYLYLUEDMR
la presión del tiempo. Un panel del 1DWLRQDO
Institute of Health en Estados Unidos reviVyODHYLGHQFLD\FRQFOX\yTXHORVUDVJRVGH
personalidad del Tipo A constituyen un facWRULQGHSHQGLHQWHGHULHVJRHQODHQIHUPHGDG
FRURQDULD7UDEDMRVPiVUHFLHQWHVGHVWDFDURQ
el efecto adverso de la hostilidad y el odio
contenido, no expresado.7
(VWXGLRV FOtQLFRV \ HSLGHPLROyJLFRV GH
individuos que sufrían una pérdida objetal
LPSRUWDQWH\RWURVKHFKRVJUDYHVGHPRVWUDURQTXHHUDQUHJXODUPHQWHVHJXLGRVSRUXQD
enfermedad. Se observó que con la muerte
GH XQ FyQ\XJH DSDUHFtD OD VXSUHVLyQ GH OD
respuesta a la estimulación linfocítica. Los
HVWXGLRVGH$GOHUVXJLULHURQTXHHOVLVWHPD
LQPXQROyJLFRPHGLDWL]DODSUHGLVSRVLFLyQ\
la precipitación de una variedad de enfermedades, incluyendo el cáncer.
El impacto de ciertos hechos personaOHVVREUHODVDOXGVHPDQL¿HVWDHQHVWXGLRV
:ROI+*³/LIH6WUHVVDQG%RGLO\'LVHDVHDIRUPXODWLRQ´(Q³/LIH6WUHVVDQG%RGLO\'LVHDVH9RO&DStWXOR/;,;
1
$5HV1HU 0HQWDO'LV:LOOLDPV :LONLQV%DOWLPRUH
(QJHO*/3V\FKRORJLFDOGHYHORSPHQWLQKHDOWK GLVHDVH:%6DXQGHUV&R3KLODGHOSKLD
4
.DVO69&REE6%URRNV*:³&KDQJHVLQVHUXPXULFDFLGDQGFKROHVWHUROOHYHOVLQPHQXQGHUJRLQJMREORVV´-$P0HG
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⎛326
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
FRPRHOGHORVLQYHVWLJDGRUHVGH5RFKHVWHU9
6XJLHUHQTXHHQIHUPHGDGHVFRPRODFROLWLV
XOFHURVDHOOLQIRPDODOHXFHPLDSRUHMHPplo, tienden a manifestarse después de un
HYHQWRTXHWLHQHHOVLJQL¿FDGRGHXQDSpUGLda para el sujeto. Desarrollaron una teoría
por la que suponen que un estado emocional especial, que llaman JLYLQJXSFRPSOH[,
es un factor facilitador en el comienzo de
enfermedades para las que el individuo estaba predispuesto. Se trata de un estado de
desesperanza relacionada con el renunciar a
PHWDV R DPELFLRQHV LUUHDOL]DEOHV DOJR SDrecido a un darse por vencido, un contexto
propicio para enfermarse.
Últimamente se ha puesto atención soEUH IDFWRUHV TXH SXHGHQ UHVXOWDU protectores FRQWUDORVHIHFWRVDGYHUVRVTXH
otros pueden tener sobre la salud de las
personas.
$OJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVPRVWUDURQODUHlación entre tipo de personalidad y resistencia a la enfermedad. Muchas observaciones
GLHURQ FXHQWD GH TXH DOJXQRV VXMHWRV SUHservan su salud mental y corporal a pesar de
atravesar por intensas crisis vitales. Se trató
GHLGHQWL¿FDUDOJXQRVIDFWRUHVUHVSRQVDEOHV
3RUHMHPSOR.REDVDSURSXVRXQDVHULHGH
FDUDFWHUtVWLFDV TXH HQ FRQMXQWR GHQRPLQD
hardiness SHUVRQDV TXH PXHVWUDQ IXHUWHV
UDVJRV GH FRPSURPLVR SHUVRQDO FRQWURO \
desafío TXH SXHGHQ DFWXDU SDUD GLVPLQXLU
HO HIHFWR SDWyJHQR GH FLHUWDV VLWXDFLRQHV
vitales. Todavía requiere ser corroborado.
En nuestro medio también se conoce como
resiliencia la capacidad que demuestran al-
JXQDVSHUVRQDVGHVREUHSRQHUVHDWRGRWLSR
de adversidad.11
8Q HMHPSOR GH HVWXGLRV GH ORV HIHFWRV
que tienen los factores emocionales sobre el
curso de una enfermedad fue dado por PetWLQJDOHGHPRVWUyTXHHOJUXSRGHPXMHUHV
con cáncer de mama que tiene un mayor período libre de recurrencias es el de aquellas
que reaccionaron a la enfermedad con una
DFWLWXGGHQHJDFLyQRGHSHOHDDGLIHUHQFLD
de otras que mostraban aceptación o sentimientos de desesperanza.12
Últimamente se empieza a correlacionar
las enfermedades no sólo con circunstanFLDVJUDYHVGHODYLGDVLQRWDPELpQFRQHO
efecto que puede provenir de lo que llaman
vínculos sociales. Han intentado considerar
el impacto que tiene la calidad y cantidad
de relaciones de sostén disponibles para el
VXMHWR/DHYLGHQFLDSURYHQLHQWHGHQXPHURVDVLQYHVWLJDFLRQHVHVTXHODSHUVRQDTXH
FXHQWD FRQ YtQFXORV SHUVRQDOHV VLJQL¿FDtivos y está satisfecho con ellos, tiene una
menor incidencia de enfermedades corporaOHVODVDWUDYLHVDPHMRU\DOFDQ]DXQDPD\RU
ORQJHYLGDG13
Datos recientes demuestran que las exSHULHQFLDVWHPSUDQDVFRQHOREMHWRQRVyOR
determinan las estructuras mentales primitivas sino también los funcionamientos
corporales YHU&DStWXOR9,,, (OUHJXODGRU
último del sueño, el ritmo respiratorio y cardiaco en la rata recién nacida es la madre
que provee la leche.14(VWDUHJXODFLyQHVWi
RFXOWD SHUR VH SRQH GH PDQL¿HVWR FXDQGR
se interrumpe la interacción por una separación. El punto es que la madre, actuanGR FRPR XQ UHJXODGRU SVLFRELROyJLFR GH
6FKDPDOH$+³*LYLQJXSDVD¿QDOFRPPRQSDWZD\LQFKDQJHVLQKHDOWK´(Q/LSRVZVNL=/3V\FKRVRFLDODVSHFWVRI
9
SK\VLFDOLOOQHVV6.DUJHU%DVHO
.REDVD60DGGL6.KDQ6³+DUGLQHVVDQGKHDOWKDSURVSHFWLFVWXG\´-3HUVRQ6RF3V\FKRO
11
Seminario Internacional sobre el concepto de Resiliencia, Colección Salud Comunitaria, 1997.
12
3HWWLQJDOH.:³&RSLQJ &DQFHUSURJQRVLV´-3V\FKRVRP5HVHDUFK
13
6DUDVRQ ,* 6DUDVRQ %5 3RWLHU (+ $QWRQL 0+ ³/LIH HYHQWV VRFLDO VXSSRUW DQG LOOQHVV´ 3V\FKRVRP 0HG
+RIIHU0$³+LGGHQUHJXODWRU\SURFHVVHVLQHDUO\VRFLDOUHODWLRQVKLSV´(Q%DWHVRQ33*3+.ORSIHU HGV Perspectives
14
⎛ XXVIII (QIHUPHGDGHVSVLFRVRPiWLFDV\0HGLFLQDSVLFRVRPiWLFD
la conducta y las funciones corporales del
bebé, es crucial para la maduración y deVDUUROORGHOKLMRKDVWDTXHORVPHFDQLVPRV
VHDXWRUUHJXOHQHQDOJ~QPRPHQWRGHOGHVDUUROOR SRU HMHPSOR GHVSXpV GHO GHVWHWH
Pero “¿qué pasa si no lo hacen?, ¿y si los
funcionamientos de los sistemas corporales
y de la conducta continuaran dependiendo
GHO OD]R VRFLDO" /D SpUGLGD TXH VLJQD HO
frecuente comienzo de una enfermedad, ¿es
SRUTXHODSHUVRQDVLJXHGHSHQGLHQGRGHXQ
UHJXODGRU H[WHUQR"´ VH LQWHUURJD :LHQHU
FRQWRGDUD]yQ SiJ 15
$OJXQDV LQYHVWLJDFLRQHV FRQWHPSRUiQHDV KDQ GHPRVWUDGR TXH HO HMH FHUHEUR
PHQWH UHVSRQGH D YHFWRUHV ELROyJLFRV \
sociales \ HV FRQVWUXLGR FRQMXQWDPHQWH
por ambos lados.16 Aportaron una cantiGDG LPSRUWDQWH GH GDWRV TXH VXJLHUHQ TXH
HOGHVDUUROORELROyJLFRGHOHMHFHUHEUDOHVWi
relacionado también con la calidad e intenVLGDG GH ODV H[SHULHQFLDV VRFLDOHV. Hasta
un nivel sorprendente, son las interacciones
con el medio ambiente las que estimulan la
LQVWDODFLyQ ZLULQJ SUHFLVDGHODVFRQH[LRnes neuronales.
$VXYH]ODLQÀXHQFLDGHOPHGLRVREUH
las estructuras cerebrales en crecimiento se
HMHUFHVREUHWRGRHQSHUtRGRVVHQVLEOHVHVSHFt¿FDPHQWH GHWHUPLQDGRV 3RU HMHPSOR
de 6 meses a un año para el desarrollo de
circuitos en la corteza prefrontal que sirven
SDUD DXWRUUHJXODU HVWDGRV DIHFWLYRV17 Además, la estimulación ambiental incremenWDHOQ~PHURGHQHXURQDVSRUHMHPSORGHO
hipocampo, involucrado en la memoria de
ODUJRSOD]R
1RHVSRVLEOHFHUUDUHVWHWHPD TXHSHUPDQHFHUi VLQJXODUPHQWH DELHUWR VLQ XQD
mención a la Psicoinmunoendocrinología,
327⎞
que también es una concepción psicosomáWLFD TXH VH GHVOL]D HQ HO HMH mente-(cereEUR FXHUSR. Supone que el sistema nervioso central, el sistema endocrino y el sistema
LQPXQROyJLFR WLHQHQ P~OWLSOHV FRQH[LRQHV
que funcionan con mecanismos de IHHGEDFN
y se modulan recíprocamente. Se asocia al
estrés y su efecto sobre los mecanismos
inmunitarios. El estrés ha sido asociado a
ciertas enfermedades como el asma, las
infecciones estreptocócicas y la artritis, involucrando a los sistemas de células B, en
especial las células T.19 La importancia en la
UHJXODFLyQGHODVFpOXODV7HQODUHVSXHVWD
LQPXQROyJLFDWRWDOVHSXVRGHPDQL¿HVWRHQ
ODUHFLHQWHHSLGHPLDGH+,9/DVLQYHVWLJDciones continúan...
Comentarios y críticas
$OJXQDVGHODVSUHJXQWDVTXHORVLQYHVWLJDdores se hacen en este tipo de estudios son:
D VLHVFLHUWRTXHORVIDFWRUHVSVLFRVRFLDOHV
DIHFWDQODVDOXGGHXQVXMHWRFXiOHVGHHOORV
son HVSHFt¿FRVE FXiOHVVRQORVHYHQWRVR
situaciones vitales que incrementan el riesJR GH HQIHUPDU F FXiOHV VRQ ORV UDVJRV
de personalidad que aumentan la vulnerabilidad o pueden favorecer la resistencia a
HQIHUPDUG TXpUHVSXHVWDSVLFR¿VLROyJLFD
se desencadena ante ciertos hechos vitales,
SRU TXp YtDV \ GH TXp PRGR HV HVSHFt¿FD
SDUD HVD SHUVRQD H FXiO HV HO HIHFWR TXH
tiene la enfermedad sobre las funciones psiFROyJLFDVGHODSHUVRQD\GHTXpPDQHUDOD
DIHFWDHQVXFDSDFLGDGSDUDHQIUHQWDUOD coping behavior I FXiO HV HO HIHFWR GH ORV
llamados vínculos de sostén para prevenir
enfermedades o para atenuar sus efectos;
:HLQHU+³7KHSURVSHFWVIRU3V\FKRVRPDWLF0HGLFLQHVHOHFWHGWRSLFV´3V\FKRVRPDWLF Med9
15
(LVHQEHUJ/³7KHVRFLDOFRQVWUXFWLRQRIWKHKXPDQEUDLQ´$P-3V\FK 1995;152:11-15.
16
17
Schore, AN. Affect Regulation and the Origen of the Self. Hillsdale NJ, L Erlbaum, 1994.
.HPSHUPDQ*et al³0RUH+LSSRFDPSDOQHXURQVLQDGXOWOLIHOLYLQJLQDQHQULFKHGGRJPD´1DWXUH 1997.
19
Stein, M et al³%UDLQEHKDYLRUDQGLPPXQHSURFHVV´(Q0LFKHOV5-&DYHQDU HGV 3V\FKLDWU\ JB Lippincott, Philadel-
SKLD
⎛328
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
J SRUTXpODHQIHUPHGDGDSDUHFHHQFLHUWR
momento de la vida y no en otros, a veces
en relación con acontecimientos psicolóJLFRV VLJQL¿FDWLYRV FRQ DQLYHUVDULRV R D
ODHGDGTXHHQIHUPyDOJXQRGHORVSDGUHV
HWFpWHUD RELROyJLFRVFRPRFLHUWRVULWPRV
SDFLHQWHVTXHVyORWLHQHQDODQRFKHDVPD
GRORUGH~OFHUDRLQIDUWRGHPLRFDUGLR (VWD OtQHD GH LQYHVWLJDFLRQHV HQ SVLFRVRPiWLFDKDORJUDGRDYDQFHVQRWDEOHVSHUR
TXHGDQ SODQWHDGDV FLHUWDV FUtWLFDV SHUsiste en ellas tanto la psicogénesis como la
somatogénesis VHGH¿QHHVWD~OWLPDFRPR
el efecto de los procesos corporales sobre la
PHQWH \SRUORWDQWRVHYXHOYHDODGLVRciación mente-cuerpo, que era lo que había
TXHULGR HYLWDUVH D YHFHV VH ROYLGD TXH
las emociones son una parte de la reacción
JOREDOGHODSHUVRQDDXQKHFKRRXQHYHQWR
vital, no la causa de esa reacción, tampoco
deben ser confundidas con sus componentes
SVLFR¿VLROyJLFRV WDPELpQVHROYLGDTXH
ODV HPRFLRQHV VH FXDOL¿FDQ HQ ODV UHODFLRQHVYLQFXODUHVFRQORVREMHWRVTXHHVGRQGHHVWiODYHUGDGHUDVLWXDFLyQFRQÀLFWLYD cada enfermedad, en términos estructurales
o funcionales, tiene una heterogeneidad
psicobiológicaHQVXHWLRORJtD\SDWRJpQHsis, por lo que en estos estudios se deberían
FRQVLGHUDUVXEJUXSRV1RKD\KLSHUWHQVLyQ
arterial o artritis reumatoidea sino variedad
y multiplicidad en cada una de estas entidaGHV SRU~OWLPRTXL]iHOSXQWRPiVLPportante. Esta concepción relaciona hechos
o circunstancias vitales importantes pero
GHMD DIXHUD HO VLJQL¿FDGR GH ORV HYHQWRV
que sólo cobran sentido en los vínculos.
1RVRQVyORORVKHFKRVHQVtORTXHLPSRUWD VLQR VX VLJQL¿FDFLyQ SHUVRQDO HQ FDGD
caso$GHPiVODVLJQL¿FDFLyQLQFRQVFLHQWH
de los hechos es crucial y solo accesible a
REVHUYDGRUHVFDOL¿FDGRV6HWUDWDGHXQDOLmitación importante difícilmente superable
HQHOFRQWH[WRGHHVWDVLQYHVWLJDFLRQHV
Aun así, en los últimos años se ha producido un desarrollo impresionante de los
FRQRFLPLHQWRV UHIHULGRV D OD LQWHJUDFLyQ
de factores emocionales y sociales en un
número cada vez mayor de enfermedades.
6HHYROXFLRQyGHODSVLFRJpQHVLVRULJLQDOD
un modelo del enfermar como un proceso
FDGD YH] PiV FRPSOHMR 6H HPSH]DURQ D
tener en cuenta los factores que hacen a la
salud mental como condición para evitar la
enfermedad o atenuar sus efectos. La PsicoVRPiWLFDVHGHVSOHJyHQODGLUHFFLyQGHXQD
concepción de la Medicina que, partiendo
de la salud, pudiera abarcar todas las formas
GHOHQIHUPDUQRVyORDOJXQDV
La Psicosomática en el eje de
la relación médico-paciente
7RGRV HVWRV WUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ HVtán sustentados por las observaciones de la
propia práctica clínica de los médicos. Se
UH¿HUHQ D OD HQIHUPHGDG FRPR XQ SURFHVR
FRPSOHMR\PXOWLGHWHUPLQDGRGRQGHODVYLcisitudes de la vida de las personas nunca
queda afuera del proceso de enfermar ni de
curar. Y más aún, los problemas que plantean la salud y la enfermedad imponen la
necesidad de incluir el eje de la relación
médico-paciente 3RU HMHPSOR ORV SDFLHQtes con una buena continencia en la relación
médico-paciente enferman menos, cumplen
más las indicaciones, recurren menos a la
medicación o a costosos procedimientos
WpFQLFRVRGLDJQyVWLFRV'HHVWDPDQHUD
/D3VLFRVRPiWLFDSDVyDVHUXQLQWHQWR
GHUHIRUPXODUXQDWHRUtD\XQDSUiFWLFD
médica diferente: frente a la biologización de su ejercicio volver a darle un
contenido personalizado.
La introducción de servicios de PsicoSDWRORJtDHQORV+RVSLWDOHV*HQHUDOHVVLUYLy
para recordar al médico la imposibilidad de
prescindir del vínculo en los problemas de
VDOXG \ HQIHUPHGDG $ WUDYpV GHO WUDEDMR
FOtQLFR FRQMXQWR VH GHYROYLy D OD UHODFLyQ
médico-paciente toda la trascendencia que
⎛ XXVIII (QIHUPHGDGHVSVLFRVRPiWLFDV\0HGLFLQDSVLFRVRPiWLFD
329⎞
tenía y con los conocimientos del PsicoanáHQ SUREOHPDV GH VDOXG \ HQIHUPHGDG
lisis se profundizó su estudio. El instrumen(VSHQVDQGRHQHVWHHMHTXH9DODEUHJD
to utilizado fue la Interconsulta médico psiSXGRGHFLUTXH³HQIHUPHGDGHVWRGROR
FROyJLFD HQ XQD LQVWLWXFLyQ JHQHUDOPHQWH
TXHSDVDHQXQYtQFXOR´(VWRVSRVWXODKRVSLWDODULDXQPpGLFRRXQLQWHJUDQWHGH
dos son coincidentes con los de Salud
un equipo de salud pide asistencia a un inMental.
WHJUDQWHGHO6HUYLFLRGH6DOXG0HQWDOHVSHFLDOPHQWHHQWUHQDGRSDUDHOPDQHMRGHXQD
Este breve recorrido demuestra, en lo
VLWXDFLyQFOtQLFDGRQGHVHDQDOL]DHOVLJQL¿- esencial, que la llamada Medicina Psicocado de la interacción médico paciente.
somática termina siendo una reformulación
de la teoría y la práctica médica, una maEl valor enorme asignado a la relación
nera de aproximarse a problemas de salud
médico paciente permite vincular la
\ HQIHUPHGDG GH DSOLFDU OD PHMRU \ PiV
relación mente cuerpo en el eje sujetomoderna comprensión psicodinámica del
objeto, donde pueden ser estudiados e
funcionamiento de la persona, en todas las
integrados factores psicobiosociales
fases de la práctica médica.
Ferrari H, Luchina L, Luchina N. /DLQWHUFRQVXOWDPpGLFRSVLFROyJLFDHQHOPDUFRKRVSLWDODULR y Asistencia Institucional
Nueva Visión, Buenos Aires, 1979 y 1971, respectivamente.
XXIX
Algunas contribuciones
del Psicoanálisis
a la Medicina psicosomática
Las observaciones que provienen del proceso
SVLFRDQDOtWLFRHQSDFLHQWHVFRQSDWRORJtDFRUSRUDORUJiQLFDFRQVWLWX\HQXQDSRUWHYDOLRVR
para la teoría y la práctica de la concepción
psicosomática. Es necesario tener en cuenta
TXH VXUJHQ GH OD XWLOL]DFLyQ GH XQ SURFHGLmiento diferente, el método psicoanalítico,
GRQGH VH MHUDUTXL]DQ OD HVFXFKD \ OD SDODbra. Como se detalló en el capítulo anterior,
HQ0HGLFLQDVHSULRUL]DHOHMHPHQWHFXHUSR
donde se habla de causas\SDUDODLQWHJUDFLyQ
se apela básicamente a las Neurociencias.
con los estudios que valorizan el vínculo,
se observa que los pacientes en tratamiento
psicoanalítico enferman menos.
La posibilidad de participar de un proceVRWHUDSpXWLFRGHODUJDGXUDFLyQ\HQFRQGLciones óptimas de observación ha permitido
hacer importantes inferencias sobre el paFLHQWHTXHWLHQHXQDLQWHUFXUUHQFLDRUJiQLFD
\ VX FRPSRUWDPLHQWR /D PHWRGRORJtD GHO
tratamiento analítico admite formular hipóWHVLV QRH[HQWDVGHSROpPLFDV VREUHODVUHODFLRQHVREMHWDOHVWHPSUDQDV\ORVSUHFRFHV
SURFHVRVGHLQWHJUDFLyQPHQWHFXHUSR
En Psicoanálisis, la mirada está puesta
HQHOHMHVXMHWRREMHWRR<RREMHWR DQDOLVWDSDFLHQWH \HQFRQVHFXHQFLDHQORV
IHQyPHQRVGHODWUDQVIHUHQFLD\FRQWUDtransferencia. En este eje circulanVLJQL¿FDGRV/DLQWHJUDFLyQPHQWHFXHUSR
HVSDUWHGHOWUDEDMRTXHVHORJUDHQHO
transcurso del proceso analítico.
/DSUHJXQWDFODYHTXHHQWRQFHVVHIRUmula es cómo incluir las alternativas de
la enfermedad orgánica (su aparición,
UHPLVLyQDJUDYDPLHQWRFURQLFLGDG HQ
el vínculo con el objeto, sea éste el analista o el médico tratante.
$OJXQRVSDFLHQWHVFRQSDWRORJtDFRUSRral consultan por su cuenta, otros son derivados por el médico clínico al analista. A
veces, la enfermedad aparece en el análisis
como una interferencia que a menudo se
reitera. Un dato importante: en coincidencia
El problema consiste en determinar de
qué manera y hasta dónde, el VLJQL¿FDGR de
UHODFLRQHVYLQFXODUHVSDWyJHQDVFRQVXFRrrelato emocional, puede tener efecto sobre
los funcionamientos corporales, además de
las causasItVLFDVELROyJLFDVRGHFXDOTXLHU
otra naturaleza que intervienen.
⎛332
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
Se sabe que en el período preverbal, la
SUHVHQFLDRODDXVHQFLDGHOREMHWRHVWDELOL]DRGHVHVWDELOL]DDOJXQRVIXQFLRQDPLHQWRV
FRUSRUDOHV (O SDVDMH GHO FXHUSR ELROyJLFR
D FXHUSR HUyJHQR SHUPLWH VXSRQHU TXH ORV
funcionamientos somáticos están expuestos a los vínculos primarios, y por ende a
OD VLPEROL]DFLyQ \ DO GLiORJR 6H FRQRFH GHVGH KDFH WLHPSR HO URO GHO REMHWR HQ
OD HVWUXFWXUDFLyQ GH OR ELROyJLFR &XDQGR
falta o su cuidado es inadecuado, el equipo
ELROyJLFRVHGHWLHQHVHGHVRUJDQL]DRLQYRluciona. Es posible que queden inscripcioQHVELROyJLFDVFRPRSXQWRVYXOQHUDEOHVD
UHLWHUDUVHHQHOIXWXUR6XGp¿FLW¿MDUtDXQD
falta corporal, a la manera de desarrollos
autistas separados del resto pero capaces de
repetir síntomas más tarde en una relación
de características simbióticas.1 Se supone
entonces que
OR TXH IXH VDQFLRQDGR HQ HO YtQFXOR
se desliza a la anatomía imaginaria,
como en la histeria, o a veces hasta a
OD LQWLPLGDG VRPiWLFD &XDOTXLHUD VHD
su origen, el síntoma corporal termina
estructurándose en el diálogo con el
objeto.
la idea de que el cuerpo puede resultar invoOXFUDGRVLPEyOLFDPHQWHHQHOFRQÀLFWRSVtTXLFR \ GLVWLQJXLy GLIHUHQWHV PHFDQLVPRV
la conversión, la VRPDWL]DFLyQ \ OD KLSRcondría(OHMHPSORPiVFODURHVODKLVWHULD
de conversión donde los síntomas corporales expresan simbólica y plásticamente
HO FRQÀLFWR HQ OD DQDWRPtD LPDJLQDULD GHO
cuerpo.
Una paciente en análisis conoció por
azar una circunstancia personal de su
DQDOLVWD TXH UHYLYLy HQ HOOD XQD VLWXDFLyQ LQIDQWLO TXH OD OOHQy GH IXULD SRU
KDFHUODVHQWLUH[FOXLGD$OGtDVLJXLHQWH
OHDSDUHFLyXQGRORUDJXGR\SHQHWUDQWHGHEDMRGHODHVFiSXODL]TXLHUGDSRU
HOTXHWXYRTXHFRQVXOWDU\SHVHDORV
calmantes le duró varios días. En el ínWHULQWXYRXQVXHxRGHDQJXVWLDHQTXH
DSDUHFtDHQXQSLVRDOWR\XQGHVFRQRFLGR OD SHUVHJXtD \ OD HPSXMDED SRU
atrás arrojándola escaleras abajo. El
trabajo analítico le permitió ir reconoFLHQGRORVFHORV\HQYLGLDSRUKDEHUVH
VHQWLGRWUDLFLRQDGD\ apuñalada por la
espalda.
La conversión es un mecanismo de forPDFLyQGHVtQWRPDVSRUHOTXHXQFRQÀLFWR
psíquico reprimido se expresa y se resuelve
en síntomas somáticos: motores, como por
HMHPSORSDUiOLVLVWHPEORUHVFULVLVFRQYXOsivas, o sensitivos, como dolores, zonas de
anestesia, parestesias, etcétera. El síntoma
KLVWpULFRJXDUGDXQDUHODFLyQVLPEyOLFDSUHFLVDFRQODKLVWRULDSHUVRQDOGHOVXMHWR\VX
conformación está mediatizada por el SNC
La enfermedad corporal
cuya estructura íntima no está compromey el problema
tida.
de la simbolización
6H GLVWLQJXH OD FRQYHUVLyQ GH OD somatización XQD SDWRORJtD TXH LQYROXFUD D
Este tema plantea el problema de la simbo- las estructuras corporales profundas, en la
lización en la enfermedad corporal. Freud forma de daño estructural o funcional. Sin
SRVWXOyGHVGHORVRUtJHQHVGHO3VLFRDQiOLVLV HPEDUJRHQPXFKRVFDVRVODGHOLPLWDFLyQ
Entonces, en relación con un paciente
RUJiQLFR HQ DQiOLVLV FDEH SUHJXQWDUVH ODV
alternativas libidinales del proceso analítico, sus vicisitudes vinculares y emocionales
FRQHOREMHWR \VXUHLWHUDFLyQFRQHODQDOLVWD
RFRQHOPpGLFR ¢LQWHUYLHQHQHQHOSURFHVR
RUJiQLFR"<¢FyPR"
1
Luchina, I. Comunicación personal.
⎛ XXIX Algunas contribuciones del Psicoanálisis a la Medicina psicosomática
con la conversión no es siempre posible. En
OD DFWXDOLGDG HVWD GLYLVLyQ KD JHQHUDGR XQ
SXQWRGHFRQWURYHUVLDVLODSDWRORJtDVRPitica tiene sentido, esto es, si expresa simbóOLFDPHQWHHOFRQÀLFWRSVtTXLFRDODPDQHUD
de una conversión o si por el contrario es el
efecto LQHVSHFt¿FR sobre el cuerpo de afectos no tramitados.
8QSDFLHQWHHVWDEDSUy[LPRDWHUPLQDU
XQDQiOLVLVGHXQDPX\EXHQDHYROXFLyQ
(UDXQDSHUVRQDGHDxRVFDVDGRFRQ
tres hijos. Tenía un negocio en un barrio
SRUORTXHHUDPX\FRQRFLGR\PX\TXHULGR8QHSLVRGLRGHLQ¿GHOLGDGGHODHVposa con un vecino lo sorprendió abrupWDPHQWH &XDQGR HOOD UHKXVy FRQWLQXDU
OD UHODFLyQ HVWH LQGLYLGXR PX\ SHUturbado hizo toda clase de escándalos
S~EOLFRV SDUD HQIUHQWDUOR \ KXPLOODUOR
TXHGXUDURQVHPDQDV(OSDFLHQWHKDFtD
esfuerzos sobrehumanos para mantener
ODFDOPDSRUTXHDVtOHSDUHFtDSURWHJHU
PHMRUDVXVKLMRV/HSUHRFXSDEDSHUGHU
HOFRQWURO\FDHUHQXQDIXULDGHVWUXFWLYD&XDQGRODVFRVDVVHFDOPDURQPHVHV
después, intervención policial de por medio, le apareció un temblor en la mano
TXH VH IXH H[WHQGLHQGR \ DFHQWXDQGR D
WRGRVXODGRGHUHFKR\TXHIXHGLDJQRVWLFDGRFRPRHQIHUPHGDGGH3DUNLQVRQ
&RQ HO WLHPSR UHVXOWy YHUGDGHUDPHQWH
invalidante a una edad inesperadamente
joven. El paciente reconocía la participación de este episodio en el desencaGHQDPLHQWR GHO 3DUNLQVRQ \ D PHQXGR
PDQLIHVWDED TXH ³VL OH KXELHUD PHWLGR
un tiro en el cerebro las cosas hubieran
VLGR GLIHUHQWHV´ (O SDFLHQWH WHPtD TXH
VLODH[SUHVDEDVXLUDVHUtDH[SORVLYD\
DVHVLQD +D\ LQGLFLRV VREUH ODUHODFLyQ
HQWUHODFRQWHQFLyQGHODDJUHVLyQ\FLHUta patología corporal. Pero la pregunta
es ¿cómo, cuál es el mecanismo?
En cuanto a la hipocondría: los síntomas
y las ansiedades hipocondríacas están ampliamente difundidas en la medida en que se
nutren de los sentimientos universales de la
indefensión humana, de la precariedad corporal y de la amenaza de muerte. Los mecaQLVPRVSVLFRSDWROyJLFRVGHODKLSRFRQGUtD
no han sido enteramente esclarecidos del
WRGRSHURODPD\RUtDGHORVLQYHVWLJDGRUHV
piensan que se asienta en una estructura
básicamente narcisista y que su estudio es
esencial para el entendimiento profundo de
los fenómenos del narcisismo.2
De acuerdo con esta manera de pensar,
se postula una retracción libidinal desde los
REMHWRVGHOPXQGRH[WHUQRKDFLDHO<R$Vt
FRPRHOIyELFRKDSUR\HFWDGRVXDQJXVWLDD
XQREMHWRGHOPXQGRH[WHULRUHOREVHVLYRVRbre una idea y el histérico sobre una función
corporal relacional, el hipocondríaco desSOD]DVXVDQVLHGDGHV\FRQÀLFWRVVREUHobjetos de su propio cuerpo, involucrando los
yUJDQRV\ODVIXQFLRQHVSURIXQGDV&XDQGR
forma parte de una incipiente psicosis, los
VtQWRPDVKLSRFRQGUtDFRVVHPDQL¿HVWDQHQ
forma simultánea a una YLYHQFLD GH ¿Q GH
mundo(OPXQGR\VXVREMHWRVKDQSHUGLGR
sentido para el paciente, lo siente destruido,
extraño, cambiado YHUFDStWXOR;;; .
Pero además, el Yo normalmente inviste las sensaciones y estímulos provenientes
GHOFXHUSR\OHVRWRUJDVLJQL¿FDGR3 La hipocondría sería en parte la pérdida patolóJLFDGHOVHQWLGRGHODVSHUFHSFLRQHVFRUSRUDOHV PiV LQWHJUDGDV PHGLDWL]DGDV SRU OD
VLPEROL]DFLyQ \ HQ VX OXJDU OD E~VTXHGD
de un nuevo sentido, a menudo bizarro o
delirante, derivado de fantasías arcaicas.
Las representaciones corporales del Yo en
OD KLSRFRQGUtD DOEHUJDQ FUHHQFLDV SULPLWLvas de mutilación y daño sobre la base de
XQDDQDWRPtDH[WUDYDJDQWH)UHXGSHQVDED
que esta retracción iba acompañada de alteraciones de la economía libidinal de los
)UHXG6³,QWURGXFFLyQGHOQDUFLVLVPR´ (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
2
)UHXG6³(O<R\HOHOOR´ (QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
3
333⎞
⎛334
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
yUJDQRVDSDUWLUGHORVTXHVHRULJLQDEDQORV SRU VXV WUDQVJUHVLRQHV WLHQGH D FRQIHVDUODV
síntomas.4
y a reconciliarse forzadamente con ella. Se
VXJLULy WDPELpQ TXH HO DVPD HUD XQ LQWHQWR
SULPLWLYRGHOSDFLHQWHGHSURWHJHUVHRPQLSRAlgunas escuelas
tentemente de la pérdida del amor materno
psicoanalíticas
por la introyección de una madre amada y
en Psicosomática
odiada a la vez.
Recientemente aparecieron desarrollos
)$OH[DQGHUXQDQDOLVWDGH&KLFDJR\VXHV- WHyULFRVTXHHQOXJDUGHDVLJQDUSULRULGDG
FXHODHVWXGLyXQJUXSRHQIHUPHGDGHVFRPR a los psicodinamismos de cada enfermedad
el asma bronquial, la hipertensión esencial, psicosomática por separado, estudian la esla úlcera péptica, la artritis reumatoide, la tructura psicopatológica particular, la tratirotoxicosis, la colitis ulcerosa.5 Se trataba ma vincular inconsciente, las modalidades
de enfermedades crónicas, remitentes, de GHIHQVLYDV\ODFXDOLGDGGHODVDQVLHGDGHV
ODUJDGXUDFLyQTXHDPHQXGRDPHQD]DQOD que determina un tipo de funcionamiento
YLGD\HQODVTXHHOFOtQLFRWUDEDMDEDMROD mental, en especial en lo que hace D Gp¿amenaza de que “el único pronóstico es la cit en la simbolización, que expone o hace
incertidumbre”.6 Esta concepción psicoso- YXOQHUDEOH DO VXMHWR DO GDxR FRUSRUDO 6H
mática estaba en la línea de
orientaron a estudiar cierta forma particular de pensamiento, de expresión afectiva o
ODSVLFRJpQHVLVTXHVXSRQtDXQDFRUUHmodalidad de vida.
lación regular entre una constelación di3RUHMHPSOR/LEHUPDQ\VXJUXSRIXHnámica inconsciente, con estados emoron pioneros de estos desarrollos en la ArFLRQDOHVHVSHFt¿FRV\FLHUWDVUHVSXHVWDV
JHQWLQD(QHVSHFLDOSXVLHURQGHPDQL¿HVWR
¿VLROyJLFDVTXHGDxDQHOFXHUSR
el estilo de vida caracterizado por la sobreadaptación. Son personas que están enferDenominaba a estas enfermedades físicas mas de cordura\FRQXQDPDQL¿HVWDIDOWD
como órgano neurosisSDUDGLVWLQJXLUODVGHO de vida interior.7 6HJXUDPHQWH HO PpGLFR
mecanismo de la histeria de conversión y las FOtQLFR UHFRQRFH FRQ IUHFXHQFLD HVWH SHU¿O
suponía como las consecuencias vegetativas en lo inmediato de su práctica.
La llamada Escuela Psicosomática de
no simbolizables de estados emocionales paWROyJLFRV3RUHMHPSORVRVWHQtDTXHODKLSHU- París ha estudiado pacientes con una caVHFUHFLyQGHMXJRJiVWULFRHQHOSDFLHQWHFRQ rencia de actividad fantasmática y onírica,
úlcera duodenal podía ser entendida como el que revela un tipo especial de pensamiento
GHVHR SDVLYR GH VHU DOLPHQWDGR VHU DPDGR diferente al normal al que denomina pensainconscientemente, enlace establecido en la miento operatorio. El pensamiento normal
SULPLWLYDUHODFLyQPDGUHEHEp (QHODVPD WLHQH HQWUH RWUDV IXQFLRQHV OD GH LQWHJUDU
bronquial, el paciente tiene temores de ofen- las demandas pulsionales con las posibilider a la madre interna, miedo a sus repro- dades que ofrece la realidad, la de exploches, a perder su amor y es muy vulnerable a rar alternativas, adecuarse plásticamente a
la amenaza de separación. Se siente culpable HOODV LPDJLQDU DOWHUQDWLYDV 7DPELpQ SHU)UHXG6³,QWURGXFFLyQGHOQDUFLVLVPR´ (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
4
5
Alexander, F. 3V\FKRVRPDWLF0HGLFLQH1RUWRQ1HZ<RUN
6
Meyer, E. “The psycosomatic concept, use and abuse”. -&KURQLF'LV1ž 7
Liberman, D y otros. Del cuerpo al símbolo(G7ULHE%XHQRV$LUHV
/D3VLFRVRPiWLFDGHO$GXOWR. Amorrortu, Buenos Aires, 1991.
⎛ XXIX Algunas contribuciones del Psicoanálisis a la Medicina psicosomática
mite contener las tensiones, elaborarlas,
canalizarlas adecuadamente. En su máxima
expresión es simbólico, abstracto, metafórico. Pero en el pensamiento operatorio, el
VXMHWR H[SRQH VXV WUDVWRUQRV SHUVRQDOHV R
corporales al médico como hechos aislados,
VLQHVWDEOHFHUHQWUHHOORVQLQJXQDUHODFLyQ
Se aferran estrictamente a lo concreto,
no se permiten un cierto juego imagiQDWLYRQRKD\UHVRQDQFLDIDQWDVPiWLFD
HQVXVH[SUHVLRQHVQRSXHGHQVRxDU\
VHKDVXJHULGRTXHVXSHQVDPLHQWR duplica la vida.
Una paciente con colitis ulcerosa decía
que pensaba para adentro del cuerpo: quería
decir que su vida emocional, sus experiencias
YLWDOHVVXVFRQÀLFWRVVyORSRGtDH[SUHVDUORV
D WUDYpV GH KDFHU UHIHUHQFLD D VXV yUJDQRV
sus funcionamientos, etcétera. No comenWDED LPDJLQDWLYDPHQWH OR TXH HO DQDOLVWD OH
interpretaba, lo repetía 6XV GLiORJRV HUDQ
pobres y aburrían, una reacción emocional
habitual con este tipo de paciente.
2WUR SXQWR LPSRUWDQWH VH UH¿HUH D OD
dinámica de los afectos en pacientes con
SDWRORJtD FRUSRUDO /DV HPRFLRQHV RFXSDQ
XQOXJDUUHOHYDQWHFRPRYLOODQRVGHOGUDPD
psicosomático. Se sostiene que la desaparición del afecto de la conciencia conlleva
HIHFWRV SHOLJURVRV VREUH HO FXHUSR /D HVcuela de Boston ha denominado alexitimia
al trastorno que padecen estos pacientes que
no pueden nombrar sus emociones, ni discriminar unas de otras.9
3DUD:LQQLFRWWXQSHGLDWUDTXHOXHJRVH
formó como psicoanalista, la enfermedad
SVLFRVRPiWLFDHVHOQHJDWLYRGHXQGHVDUUROOR SRVLWLYR OD WHQGHQFLD D OD LQWHJUDFLyQ
ODSHUVRQDOL]DFLyQDORJUDUXQDXQLGDGXQD
identidad entre la psiquis y el funcionamiento corporal. El Yo se basa en un Yo corporal
335⎞
y en la salud retiene esta identidad con el
cuerpo y sus funcionamientos. Por la activiGDGGHODPDGUHWLHQHOXJDUODLQWHJUDFLyQR
HOORJURGHODORMDPLHQWRGHODSVLTXLVHQHO
FXHUSR VHJXLGR GHO H[SHULPHQWDU HO SODFHU
de la unidad psicosomática. Este placer refuerza las funciones yoicas, las que a su vez
ORKDFHQFRQODVFRUSRUDOHV IDYRUHFHHOWRQR
corporal, la coordinación, la adaptación a
ORVFDPELRVGHWHPSHUDWXUDHWFpWHUD 'HOR
contrario, la psiquis no termina de sentirse
“como en su casa” en el cuerpo, o viceversa. El trastorno psicosomático ocurriría en
XQ<RGpELOVLQXQDPDGUHVX¿FLHQWHPHQWH
EXHQDTXHSHUPLWLUtDXQDEXHQDLQWHJUDFLyQ
Pero la enfermedad psicosomática tendría
sus aspectos positivos: mantiene una tendencia a no perder del todo el enlace psicoVRPiWLFRFRQHOFXHUSRODGHIHQVDSURWHJH
al psique-soma contra una huida hacia una
existencia intelectualizada, o impide que se
LJQRUHQORVUHFODPRVGHXQDSVLTXLVTXHVH
instala y se mantiene sobre la base del funcionamiento somático.
Otros aportes del
Psicoanálisis de utilidad
para la Medicina
)UHQWH D GHWHUPLQDGDV SDWRORJtDV JUDYHV
clásicamente denominadas psicosomáticas,
el Psicoanálisis ha hecho observaciones que
UHVXOWDQ GH XWLOLGDG SDUD HO WUDEDMR FOtQLFR
en Medicina:
D HOSDFLHQWHHQDQiOLVLVFRQXQFRPSURPLVR
RUJiQLFR JUDYH VH LQVWDOD IXHUWHPHQWH HQ
un encuadre médico. /D UHODFLyQ FRQ HO
médico clínico es una variable obligatoria
del proceso analítico. Se ha sostenido que
la inclusión de la relación médico-paciente
en un nuevo campo dinámico es la única
1HPLDK-36LIJQHRV³$IIHFWDQGIDQWDV\LQSDWLHQWVZLWKSV\FKRVRPDWLFGLVRUGHUV´(QModern trends in Pschosomatic
9
Medicine2+LOOHGLWRU/RQGUHV
:LQQLFRWW'³3V\FKRVRPDWLFLOOQHVVLQLWVSRVLWLYHDQGQHJDWLYHDVSHFWV´,QW-3V\FKRDQ
⎛336
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
posibilidad de analizar a estos pacientes.11
(ODQDOLVWDGHEHLQFOXLUHOYtQFXORUHJUHVLvo con connotaciones transferenciales que
el paciente tiene con el médico. El análisis
OHVLUYHGHVRVWpQGUHQDMH\HODERUDFLyQGH
ese vínculo, necesario para mantener la esSHUDQ]D TXHWDQWDVYHFHVSDVDSRUH[SHFtativas ilusorias que enturbian la relación
FRQHOPpGLFR De esta manera, el paciente puede fortalecer la relación con el médico, atenuar
el impacto de una dependencia que lo
KDFH VHQWLU PX\ YXOQHUDEOH \ PHMRUDU
su capacidad para enfrentar y tolerar su
enfermedad. Además, con el análisis, se
SXHGHORJUDUODFRPSUHQVLyQGHHOHPHQWRVSVLFRSDWROyJLFRVUHODFLRQDGRVFRQOD
HWLRORJtDGHODHQIHUPHGDG
que el paciente hace de los recursos terapéuticos disponibles.
El paciente utiliza la asistencia de una
PDQHUDGLVRFLDGDKX\HGHXQOXJDUDRWUR
de un médico a otro, de un especialista a
RWURQXQFDHVWiHQXQOXJDUGHXQDYH]\
en contacto con cada aspecto de los cuiGDGRVTXHOD0HGLFLQDRUJDQL]D6HTXHMD
GHTXHORVPpGLFRVQRFRRSHUDQHQWUHVt
SHURVHSRQHPX\DQVLRVRFXDQGRpVWRVVH
reúnen a tratar su caso. Las conductas diVRFLDWLYDV GHO SDFLHQWH RULJLQDQ D YHFHV
de forma inconsciente, enfrentamientos
HQWUHPLHPEURVGHOJUXSRPpGLFR
(OHTXLSRPpGLFRQRWLHQHPiVUHPHGLR
TXH GLVRFLDUVH SRU PRWLYRV SUiFWLFRV
\ GH GLYLVLyQ GH WDUHDV SHUR QHFHVLWDPDQWHQHUVHLQWHJUDGR\XQLGRHQOD
conducción asistencial.
E SHURHVQHFHVDULRFRQWDUFRQODSHUVRQDOLdad del analista: maduro, con antecedenWHVGHWUDEDMRPpGLFRTXHSXHGDHQIUHQWDU G ODV DEXQGDQWHV UHIHUHQFLDV D OD SDUWLFLconductas médicas a veces arbitrarias que
pación de estructuras psicóticas y narcino pasan desapercibidas a un paciente en
VLVWDVHQODHQIHUPHGDGFRUSRUDOVXJLHUHQ
DQiOLVLV QR FRQWUDLGHQWL¿FDUVH FRQ HVDV
HO SRVLEOH GHVSOLHJXH GH WUDQVIHUHQFLDV
medidas, tolerar los celos y la envidia que
psicóticas, fusionales e indiscriminadas
SXHGHQVXUJLUHQWUHpO\HOPpGLFRHQWRUcon fenómenos restitutivos de naturaleza
no al paciente. Para esta tarea, el analista
GHOLUDQWH\PHJDORPDQtDFDTXHORVPpGLdebe tener bien analizada su vocación,
cos fácilmente reconocerían en la clínica.
VXVDQJXVWLDVGHPXHUWH\SRGHUFRQWHQHU
Estas características abren la posibilidad
DQVLHGDGHVPX\JUDYHVDPHQXGRGHQDde incluir el desamparo como correlato
turaleza psicótica.
inevitable del padecimiento corporal y las
UHODFLRQHVSULPLWLYDVFRQHOREMHWR~QLFR
F HV~WLOSDUDHOPpGLFRUHFRUGDUODVP~O(OIHQyPHQRGHODWUDQVIHUHQFLDVHIUDJtiples disociaciones del Yo de estos pamenta aquí, en correspondencia con su
FLHQWHV6HWUDWDGHXQDRUJDQL]DFLyQGHnaturaleza psicótica, se divide el campo
fensiva con fuerzas determinantes muy
asistencial, se distribuye entre los que se
poderosas. El uso de la disociación en el
ocupan del paciente y hace difícil manteentorno social en que convive se expresa
QHUORXQL¿FDGR
FRPR DQWDJRQLVPRV HQWUH HO SDFLHQWH \
los padres, la familia, la escuela, el tra- H DYHFHVOD0HGLFLQD\VXVFXLGDGRVRWRUEDMR 3HUR ORV PpGLFRV SXHGHQ WDPELpQ
JDQ OD H[FXVD SDUD HYLWDU HO FDPLQR GHO
SDUWLFLSDUHQODPLVPD:LQQLFRWWXVDOD
3VLFRDQiOLVLVDDOJ~QSDFLHQWHTXHSXGLHexpresión dispersión de los agentes resUDEHQH¿FLDUVHGHpO3RUHMHPSOR)UHXG
ponsables para describir el uso múltiple
FXHQWDHOHMHPSORGHXQDPXMHUDODTXH
11
Luchina, L Comunicación personal.
⎛ XXIX Algunas contribuciones del Psicoanálisis a la Medicina psicosomática
GHMRYHQDQDOL]yFRQp[LWRSRUXQDGROHQcia histérica. En edad avanzada, a raíz de
XQDPHWURUUDJLDWXYRXQDKLVWHUHFWRPtD\
un recrudecimiento de sus síntomas psiFROyJLFRV/XHJRGHODRSHUDFLyQVHHQDPRUyGHOFLUXMDQR\UHFKD]yWRGRWLSRGH
D\XGDSVLFROyJLFD.12
337⎞
/D 3VLFRVRPiWLFD HVWi DWUDYHVDGD SRU
HO HQWUHFUX]DPLHQWR TXH SODQWHD SRU
XQODGRODUHODFLyQPHQWHFXHUSR\SRU
HORWURODUHODFLyQ<RREMHWRSHQVDGRV
DODPDQHUDGHHMHVTXHVHFUX]DQHQOD
clínica.
(O HMH DO TXH VH OH DVLJQH SULRULGDG VH
FRQVWLWXLUi HQ XQ YpUWLFH TXH YD D GH¿QLU
A manera de síntesis
para la salud y la enfermedad una teoría y
sobre Psicosomática
una clínica diferente. El primero enfatiza
relaciones de causalidad, el otro de signiEl problema a que se hace referencia en Psi- ¿FDGR. Se trata de puntos de vista, maneras
cosomática es el de dar respuesta a la idea de entender los hechos, no necesariamente
GHLQWHJUDFLyQGHODSHUVRQDHQWRWDOLGDGHQ H[FOX\HQWHV $PERV HMHV VRQ QHFHVDULRV
la forma de un modelo teórico que abarque Ambos se entrecruzan en un punto virtual
la salud y la enfermedad y evite el reduccio- \HMHUFHQHIHFWRVUHFtSURFRVDWUDYpVGHPHQLVPRGHODELRORJtDRODSVLFRORJtD3HUR canismos cuya naturaleza íntima por ahora
LQWHJUDUQRHVVXPDU
se desconoce.
12
Ferrari, H. “Una resistencia al Psicoanálisis”. Psicoanálisis ;9 XXX
LA Salud Mental
y la Psicopatología
Normalidad
y Psicopatología
premenstrual debe estar o no incluido entre
los trastornos psiquiátricos.
(QDOJXQDVFRQFHSFLRQHVSVLTXLiWULFDVWUD1XPHURVDV REVHUYDFLRQHV KHFKDV D OR
dicionales se oponen los fenómenos de la
ODUJR GH HVWH WH[WR KDFHQ DFRQVHMDEOH
SVLFRSDWRORJtDFRQORVGHXQDVXSXHVWDnorreemplazar el eje normalidad versus enmalidad. Pero el concepto de normalidad no
fermedad por el de salud-enfermedad.
WLHQHXQDUHVSXHVWDREYLDQLXQDGH¿QLFLyQ
unívoca. Puede referirse a norma o a desviación estadística o del promedio. Puede Salud mental
querer decir sin patología. En la mayoría de y Psicopatología
los casos
También se hizo notar la imposibilidad y la
la llamada normalidad es una construcinconveniencia de trazar una distinción claFLyQRFRQYHQFLyQVRFLDOTXHYDUtDDOR
ra y precisa entre la salud y la enfermedad.
ODUJRGHpSRFDV\FXOWXUDVGLVWLQWDV
&RPRVHGLMRHQHOFRPLHQ]RQXQFDVHHVWi
totalmente ni sano ni enfermo. Más bien
Por contraste a normalidad, lo que se hay un predominio de lo uno o lo otro.
FRQVLGHUD SVLFRSDWRORJtD UHSUHVHQWD XQD
El médico estará llamado en ocasiones
GHVYLDFLyQ VLJQL¿FDWLYD GH ORV FRPSRUWD- DGLDJQRVWLFDUFDVRVGHODPiVIUDQFDSVLFRPLHQWRV HVSHUDEOHV HVWR ~OWLPR GHVLJQD- SDWRORJtD3HURORTXHSXHGHLPSRUWDUOHHV
do también como psiquiátrico o psicopa- detectar en su tarea asistencial cotidiana la
WROyJLFR 3RU DxDGLGXUD OD GH¿QLFLyQ GH presencia sutil y enmascarada de elementos
normalidad puede funcionar como niveles QHXUyWLFRV SVLFyWLFRV R SHUYHUVRV GL¿FXOsutiles de presión o de control social. Para WDQGRHOPDQHMRFOtQLFRGHOSDFLHQWH
PHQFLRQDU XQ HMHPSOR OD SROpPLFD DFWXDO
Este capítulo intenta hacer una aproxiacerca de considerar o no enfermedad a la PDFLyQDOD3VLFRSDWRORJtDQRSDUDPRVWUDU
homosexualidad o si el síndrome de tensión lo radicalmente distinta que es de la norma-
⎛340
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
lidad sino, como se vio en numerosas opor- expresarse en este caso de un modo defortunidades, ORSUy[LPD\DODYH]OROHMRVTXH PDGRHQHOFRQÀLFWRPDQL¿HVWR\WUDGXFLUVH
está de la salud.
especialmente por la formación de síntomas
neuróticos.
$GLIHUHQFLDGHODDSDULFLyQGHFRQÀLFIntroducción
tos en épocas muy tempranas del desarrollo
a las neurosis
que activan defensas primitivas como la
SUR\HFFLyQODGLVRFLDFLyQODQHJDFLyQ, etLas neurosis o más exactamente, las psico- cétera y que más tarde formarán parte de la
neurosis constituyen en la nomenclatura psi- SDWRORJtDGHODVSVLFRVLV
TXLiWULFD\SVLFRDQDOtWLFDXQDFDWHJRUtDPDyor, como las psicosis y las perversiones.
HO FRQÀLFWR WtSLFR GH OD QHXURVLV DSDrece relativamente tarde en la historia
Desde el punto de vista descriptivo,
infantil del sujeto estando compromedesigna un síntoma o un grupo de síntidas defensas del tipo de la represión,
WRPDVTXHVHPDQL¿HVWDQHQHOiUHDGH
la formación reactiva, la conversión, el
ORV SHQVDPLHQWRV VHQWLPLHQWRV \ FRQdesplazamiento, para la temática cenductas, no comprometen groseramente
tral de ese momento: el complejo de
el juicio de realidad ni alteran la vida
Edipo, llamado el complejo nuclear de
VRFLDOSHURKDFHQVXIULU\SHUWXUEDQDO
la neurosis.
LQGLYLGXRTXLHQQRORVFRQVLGHUDFRPR
propios sino como ajenos (ego distó(O WpUPLQR QHXURVLV DJUXSD XQ Q~PHUR
QLFRV /D DOWHUDFLyQ HV UHODWLYDPHQWH
GH HQWLGDGHV SVLFRSDWROyJLFDV FRQ XQ WLSR
GXUDGHUDRUHFXUUHQWHVLQWUDWDPLHQWR\
determinado de síntomas especiales: pueno se encuentra una etiología orgánica
GHQVHUWUDVWRUQRVGHDOJXQDVIXQFLRQHVFRUdemostrable.
porales, como en la histeria de conversión,
pensamientos o acciones incontrolables, en
6L VH GH¿QH FRPR proceso neurótico, la neurosis obsesivo compulsiva, temores
VH WUDWD GH ³XQD DIHFFLyQ SVLFyJHQD FX\RV irracionales como en las fobias, ataques de
síntomas son la expresión simbólica de un DQJXVWLD \ GHSUHVLyQ FRPR HQ la neurosis
FRQÀLFWR SVtTXLFR TXH WLHQH VXV UDtFHV HQ de angustia, sensación de abandono, pérODKLVWRULDLQIDQWLOGHOVXMHWR\FRQVWLWX\HQ dida y desvalimiento como en la neurosis
un compromiso entre el deseo y la defen- depresiva, preocupaciones referidas al funsa”.1 Se habla de FRQÀLFWR SVtTXLFR cuando cionamiento del cuerpo como en la neurosis
VHHQIUHQWDQDVSHFWRVRH[LJHQFLDVLQWHUQDV hipocondríaca.
FRQWUDGLFWRULDV TXH VH GHVSOLHJDQ FRPR
7RGRV FRPSDUWHQ XQD HWLRORJtD HQ FRIXHU]DV HQ SXJQD GHQWUR GH ODV HVWUXFWXUDV mún: derivan de impulsos inconscientes
GHODYLGDPHQWDOGHOVXMHWRTXHVRQUHODWL- SURYHQLHQWHV GHO FRPSOHMR GH (GLSR FX\D
YDPHQWHFRQWHQLGRVSRUpVWHVLQGHMDUSRU SHUFHSFLyQHO<RDQWLFLSDFRPRSHOLJURVD\
HVR GH SHUWXUEDU VXV YtQFXORV FRQ REMHWRV que conduce a los mecanismos de defensa
H[WHUQRV (O FRQÀLFWR SXHGH VHU PDQL¿HV- \D PHQFLRQDGRV TXH VH PDQL¿HVWDQ FRPR
to o las más de las veces latente, pudiendo síntomas neuróticos.2
1
Laplanche J, J Pontalis. Diccionario de Psicoanálisis. Labor, 1971.
2
Con un criterio ciertamente polémico, en el DSM-III los Trastornos Neuróticos están incluidos y distribuidos entre los Tras-
tornos Afectivos, los Estados Ansiosos, los Trastornos Somatoformes, los Disociativos y los Psicosexuales, desapareciendo la
1HXURVLVFRPRFDWHJRUtDGLDJQyVWLFD
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD
Cuando las neurosis están claramente
GH¿QLGDVHQODFOtQLFDVHSXHGHIXQGDPHQWDU VX GLDJQyVWLFR HQ EDVH D ORV VLJXLHQWHV
datos:
D DXQ FXDQGR HQ WpUPLQRV JHQHUDOHV OD
SHUVRQDOLGDG WRGD QR GHMD GH HVWDU FRPprometida, la neurosis es un perturbación parcial del funcionamiento mental
DOWHUDGR SRU FRQÀLFWRV LQWUDSVtTXLFRV H
interpersonales que permite otras áreas
de funcionamiento normal. En estas últimas, el Yo funciona a predominio del
proceso secundario: las representaciones
son investidas de manera estable, se tiene en cuenta la realidad interna y externa, la satisfacción es aplazada hasta que
VHHYDO~HQGLVWLQWDVYtDVGHJUDWL¿FDFLyQ
posibles, el pensamiento es preparatorio
GHODDFFLyQ\KD\DSUHQGL]DMHSRUODH[periencia.
(QODQHXURVLVHOVHFWRUGHO<RDIHFWDdo funciona a predominio del proceso
SULPDULRTXHVHFDUDFWHUL]DSRUXQGHVSOD]DPLHQWR \ FRQGHQVDFLyQ LQFHVDQWH
GHO VHQWLGR TXH WLHQGH D OD GHVFDUJD
DOXFLQDWRULDTXHQRWLHQHHQFXHQWDOD
UHDOLGDGQLDSUHQGHGHODH[SHULHQFLD
El síntoma neurótico, en su sobredeterminación, esto es, en sus múltiples sentidos,
HVXQHMHPSORGHOIXQFLRQDPLHQWRSURSLR
GHO LQFRQVFLHQWH VREUH DOJ~Q DVSHFWR GH
OD YLGD GLXUQD GHO <R 3RU HO FRQWUDULR
HQHOWUDQVFXUVRGHOUHSRVRHOWUDEDMRGHO
SURFHVRSULPDULRVHPDQL¿HVWDHQla vida
onírica PLHQWUDV HO<R GXHUPH (Q ODV
parapraxias o actos fallidos, la actividad
del proceso primario sorprende al Yo con
DOJ~QHUURURHTXLYRFDFLyQ.
E HQODQHXURVLVHOOODPDGRjuicio de realidad está preservado, la relación con la
341⎞
UHDOLGDG HVWi JOREDOPHQWH FRQVHUYDGD
3RU HO FRQWUDULR HQ OD SVLFRVLV HO MXLFLR
GHUHDOLGDGHVWiSHUWXUEDGR6LQHPEDUJR
XQDQiOLVLVPiV¿QRGHPXHVWUDTXHHQOD
neurosis se evita, como huyendo de él, un
trozo de realidad.
/D QHXURVLV QR GHVPLHQWH OD UHDOLGDG
VH OLPLWD D QR TXHUHU VDEHU QDGD GH
HOOD/DSVLFRVLVODGHVPLHQWH\SURFXUD
sustituirla.3
El contenido del pensamiento en el neurótico puede sufrir fuertes restricciones por
ideas sobrevaloradas que necesita, entre
RWUDV FRVDV SDUD MXVWL¿FDU ORV VtQWRPDV
pero sin formaciones delirantes ni trastornos del pensamiento. El Yo está afectado
HQDOJXQRGHVXVIXQFLRQDPLHQWRV3RUHO
FRQWUDULRHQODSVLFRVLVHO<RHVWiGHVRUJDnizado o destruido tratando de restituirse
de manera delirante o alucinatoria.
F FRQFLHQFLDGHHQIHUPHGDGORVVtQWRPDV
son sentidos por el Yo del paciente como
H[WUDxRVDQRUPDOHVHLQLQWHOLJLEOHVPiV
allá de la esfera de su control consciente,
LPSRWHQWHSDUDFRUUHJLUORVSRUVXYROXQtad, perturbando sus posibilidades adaptativas. Comprometen funcionamientos en
áreas de su vida cotidiana, en la relación
FRQ ORV RWURV FRQVLJR PLVPR \ FRQ VX
cuerpo. Con los síntomas experimenta un
JUDGR FRQVLGHUDEOH GH VXIULPLHQWR PHQWDOSRUHOTXHSXHGHOOHJDUDUHFRQRFHUVH
HQIHUPR/XHJRGHXQSHULRGRGHHVSHUD
YDULDEOH \ SUHVLRQDGR SRU VXV GL¿FXOWDGHVFUHFLHQWHVOOHJDDSHGLUXQDFRQVXOWD
6LPXOWiQHDPHQWH GH¿HQGH VXV VtQWRPDV
racionalizándolos esto es, dándose toda
clase de razones para hacerlos comprenVLEOHVMXVWL¿FDGRV\HOXGLUVXWUDWDPLHQto psicoterapéutico. Cuando permite que
pVWHVHLQVWDOHHVWDDFWLWXGVHPDQL¿HVWD
)UHXG6³/DSpUGLGDGHUHDOLGDGHQODQHXURVLV\ODSVLFRVLV´ (QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
3
1992;195.
⎛342
Salud Mental en Medicina - Héctor A. Ferrari⎞
como una de las formas de la resistencia
a su análisis.
/DGHIHQVDTXHHO<RKDFHGHVXVVtQWRPDVSRQHGHPDQL¿HVWRTXHOHKDFHQVXfrir pero los necesita: es el llamado beQH¿FLRSULPDULRGHOVtQWRPDQHXUyWLFR
/D WHQGHQFLD GHO <R HV DSHODU UiSLGDmente a defensas, crear productos susWLWXWRVTXHH[SUHVHQVLPEyOLFDPHQWH\D
VXYH]HQFXEUDQHOFRQÀLFWRLQFRQVFLHQWHTXHJHQHUDDQJXVWLD(VRVSURGXFWRV
sustitutos son los síntomas neuróticos.
H HQ JHQHUDO OD QHXURVLV FOtQLFD WLHQH XQ
G HOVtQWRPDSRUH[FHOHQFLDHVODangustia:
comienzo del que el paciente puede dar
XQ DIHFWR GLVSODFHQWHUR VXEMHWLYDPHQWH
cuenta, una evolución en el tiempo con
experimentado como muy similar a un tecambios dinámicos de una variedad a otra
PRUIUHQWHDXQSHOLJURRDVXDQWLFLSDFLyQ
y una culminación. En la historia previa
(OSDFLHQWHODPDQL¿HVWDFRPRXQPLHGR
es posible detectar una personalidad reLQGH¿QLGRFX\DFDXVD\RULJHQQRSXHGH
ODWLYDPHQWHDMXVWDGDSHURVRPHWLGDDLQORFDOL]DU/DDQJXVWLDHVRULJLQDULDPHQWH
WHQVRV FRQÀLFWRV FRQ UDVJRV GHIHQVLYRV
un producto del estado de desvalimiento
típicos que se van a acentuar cuando la
emocional del lactante, la contrapartida
QHXURVLVVHPDQL¿HVWH
GHVXGHVDPSDURELROyJLFR/DUHVSXHVWD
Se puede determinar su aparición en relaGHO VXMHWR IUHQWH D HVWD VLWXDFLyQ R D VX
ción con un momento critico, como resrepetición ulterior es conocida como anpuesta a una crisis vital previsible, como
gustia traumática, un estado donde el Yo
la adolescencia, la edad media de la vida
VH YH GHVERUGDGR SRU XQ DÀXMR GH H[FLo la menopausia o imprevisible, como
taciones internas o externas y cae en una
una pérdida, un accidente, una enfermesituación traumática.
dad corporal, etcétera. Se conocen como
3RVWHULRUPHQWHHO<RDQWHHOSHOLJURSRQH
los factores desencadenantes o actuales
en funcionamiento un dispositivo para
GH OD QHXURVLV H LQYROXFUDQ GH DOJXQD
evitar ser sobrepasado: OD VHxDO GH DQmanera lo que se denomina privación o
gustia que reproduce en forma atenuada
frustración. Se trata de una condición de
ODUHDFFLyQGHDQJXVWLD\TXHOHSHUPLWH
UHKXVDPLHQWRSRUODTXHXQVXMHWRYHQHponer en marcha anticipadamente operaJDGDRVHQLHJDpOPLVPRXQDVDWLVIDFFLyQ
ciones defensivas.4
emocional.
Se la denomina DQJXVWLD OLEUHPHQWH ÀRtante cuando no hay una referencia cons- I ORV HOHPHQWRV FRQVWLWXFLRQDOHV TXH HO
FLHQWH D XQ SHOLJUR HQ HVSHFLDO DXQTXH
VXMHWR WUDH DO QDFHU VXV H[SHULHQFLDV LQesta acepción merezca ciertos reparos
fantiles y los factores desencadenantes,
SXHV OD DQJXVWLD HQ FLHUWR VHQWLGR VLHPse ordenan en lo que se denomina series
pre aparece tematizada. La sensación del
complementarias6LHOVXMHWRQRWXYLHUD
DIHFWRDQJXVWLRVRVHDFRPSDxDKDELWXDOuna cierta predisposición, podría responmente con manifestaciones corporales de
der a los factores desencadenantes de una
la órbita del sistema nervioso autónomo,
manera apropiada y atenuando su imque resulta en palpitaciones, sudoración
SDFWR3RUHMHPSORGHVSXpVGHXQFLHUWR
profusa, taquipnea, diarrea, etcétera.
WLHPSRUHHPSOD]DUXQREMHWRSHUGLGRSRU
Cuando es así, el paciente trata de H[SOLotro.
carla en término de funcionamientos corEn la neurosis no lo hace con base en una
porales alterados.
apreciación realista de la situación actual
)UHXG6³,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD´ (QObra completa;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
4
⎛ XXX /D6DOXG0HQWDO\ODSVLFRSDWRORJtD
343⎞
ni a demandas razonables de su Superyó,
FRPRHOFRPSOHMRQXFOHDUGHODQHXURVLV
sino a fantasías inconscientes y recuerdos
En la actualidad se toman en cuenta los
de experiencias infantiles del desarroFRQÀLFWRVSUHHGtSLFRV
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Responde con una retracción parcial del J ODQHXURVLVVXSRQHHQWRQFHVXQWUDVWRUQR
interés por el mundo externo y un aumenen el desarrollo de un Yo relativamente
to de la actividad de la fantasía, se replieORJUDGRFRQFLHUWRJUDGRGHLQWHJUDFLyQ
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